BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperaawatan Dengan Masalah Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pengertian Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi resepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang berbicara (Kusumawati, 2010 dalam Fitria, 2009). Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi: merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, perabaan pengecapan dan penghiduan (Keliat, 2009 dalam Fitria, 2009) Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara sederhana sampai suara yang berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara atau bunyi tersebut (Stuart, 2007 dalam Fitria, 2009). Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai halusinasi di atas, maka dapat diambil kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata. Sedangkan halusinasi pendengaran adalah kondisi dimana pasien mendengar suara, terutamanya suara–suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu. Rentang Respon Halusinasi Halusinasi merupakan salah satu respon maladptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiligist (Stuart & Laraia, 2001 dalam Purba, 2008). Ini merupakan persepsi paalinng maladaptif. Jika individu yang sehat persepsinya akuraat, mampu mengidentifikasi dan mengiterprestasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indera (pendengaran, penglihatan, 4 Universitas Sumatera Utara

penghidu, pengecapan dan perabaan), pasien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun sebenarnya stimulus tersebut tidak ada. Diantara kedua respon tersebut adalah respon individu yang karena suatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang diterimanya yang disebut sebagai ilusi. Pasien mengalami ilusi jika interprestasi yang dilakukan terhadap stimulus panca indera tidak akurat sesuai stimulus yang diterima. Rentang respon halusinasi dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Adaptif

Maladaptif

1.pikiran logis 2.persepsi akurat 3.emosi konsisten dengan pengalaman 4.perilaku sesuai 5.hubungan sosial positif

1.kadang pikiran terganggu

1.gangguan proses pikir/delusi

2.ilusi

2.halusinasi

3.emosi berlebihan/kurang

3.tidak mampu mengalami emosi

4.perilaku yang tidak biasa

4.perilaku tidak terorganisir

5.menarik diri

5.isolasi sosial

Jenis Halusinasi serta data objektif dan subjektif. Berikut ini akan dijelaskan mengenai ciri-ciri yang subjektif dan objektif pada klien dengan halusinasi. No

Jenis

Data Objektif

Data Subjektif

halusinasi 1.

Halusinasi Dengar suara

Bicara atau tertawa sendiri, Mendengar suara-suara atau / marah marah tanpa sebab, kegaduhan, mendengar suara menyedengkan kearah

tertentu,

telinga yang menutup cakap,

mengajak

bercakap-

mendengar

suara

5 Universitas Sumatera Utara

telinga

menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya

2.

Halusinasi

Menunjuk-nunjuk

kearah Melihat

bayangan,

penglihatan tertentu, ketakutan dengan cahaya, sesuatu yang tidak jelas

bentuk

sinar/

geometris,

bentuk kartun, melihat hantu, monster,atau panorama yang luas

dan

kompleks,

menyenangkan

bisa atau

menakutkan 3

Halusinasi

Menghidu

seperti

sedang Membaui

penghidu

membaui bau-bauan tertentu, busuk, amis dan bau yang menutup hidung.

bau-bauan

yang

menjijikan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan

4.

Halusinasi

Sering meludah, muntah

pengecapan

Mengatakan

merasakan

sesuatu yang busuk, amis atau menjijikan seperti rasa darah, urin atau feses.

5.

Halusinasi

Mengaruk-garuk permukaan Mengatakan rasa sakit atau

perabaan

kulit

tidak

enak

tanpa

adanya

stimulus yang terlihat Contoh : Merasakan

sensasi

listrik

datang dari tanah, bemda mati atau orang lain, mengatakan ada

serangga

dipermukaan

kulit, merasa seperti tersengat listrik. 6.

Halusinasi

Memverbalisasi

dan

senestetik

obsesi

terhadfap

tubuh,

menolak

atau Mengatakan merasakan fungsi proses tubuh seperti darah mengalir untuk melalui

menyelesaikan tugas yang makanan

vena

dan

arteri,

dicerna,

atau


memerlukan bagian tubuh pembentukan urin. pasien yang diyakini pasien tidak berfungsi

Proses Terjadinya Halusinasi Bentuk gangguan persepsi sensori yang paling sering terjadi pada klien dengan gangguan jiwa adalah halusinasi pendengaran dan penglihatan.Bentuk halusinasi ini dapat berupa suara-suara dan gambaran-gambaran. Tetapi paling sering berupa kata-kata yang tersusun dalam bentuk kalimat yang mempengaruhi tingkah laku klien sehingga klien menghasilkan respon tertentu seperti: bicara sendiri bertengkar atau respon lain yang membahayakan. Bisa juga klien bersikap mendengarkan suara halusinasi tersebut dengan mendengarkan penuh perhatian pada orang lain yang tidak bicara atau pada benda mati. Halusinasi pendengaran dan penglihatan merupakan suatu tanda mayor dari gangguan sikijoprenia dan suatu syarat diagnostik minor untuk metaklia involsi, psikosa mania depresi dan sindroma otak organik.


Tahapan, karakteristik, dan perilaku yang ditampilkan Tahap Tahap I

Karakteristik  Mengalami ansietas,

Memberi rasa nyaman

kesepian rasa bersalah

tingkat ansietas sedang

dan ketakutan.

secara umum halusinasi

 Mencoba berfokus

merupakan suatu

pada pikiran yang

kesenangan

dapat menghilangkan

Perilaku klien  Tersenyum tertawa sendiri.  Mengerakan bibir tanpa suara.  Pergerakan mata yang cepat.  Respon verbal yang

ansietas.  Pikiran dan pengalaman sesnsori masi ada dalam

lambat.  Diam dan berkonsentrasi

kontrol kesadaran (jika kecemasan dikontrol ).

Tahap II Menyalahkan, tingkat kecemasan berat secara umum halusinasi menyebabkan rasa antipati

 Pengalaman sensori menakutkan.  Mulai merasa kehilangan kontrol.  Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut.  Menarik diri dari orang lain.  Nonpsikotik.

 Peningkatan SSO, tanda-tanda ansietas peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.  Rentang perhatian menyempit.  Konsentrasi dengan pengalaman sensori.  Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita.


Tahap III

 Klien menyerah dan

Mengontrol tingkat

menerima pengalaman

kecemasan berat

sensorinya.

pengalaman sensori tidak dapat ditolak lagi

 Isi halusinasi menjadi

 Perintah halusinasi ditaati.  Sulit berhubungan dengan orang lain.  Rentang perhatian

antraktif.  Kesepian bilam pengalaman sensori

hanya beberapa detik / menit.  Gejala sisa ansietas

berakhir.  Psikotik.

berat, berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti perintah.

Tahap IV Menguasai tingkat kecemasan panik secara

 Pengalaman sensori menjadi ancaman.  Halusinasi dapat

 Perilaku panik.  Potensial tinggi untuk bunuh diri atau

umum diatur dan

berlangsung beberapa

dipengaruhi oleh waham.

jam atau hari ( jika

 Tindakan kekerasan,

tidak di intervensi).

agitasi, menarik diri

 Psikotik.

membunuh.

atau ketakutan.  Tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks.  Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.


2.1.1 Pengkajian 2.1.1.1 Faktor Predisposisi a. Biologi Abnormalitas

yang

menyebabkan

respon

neurologi

yang

maladaptif termasuk hal hal berikut. •

Penelitian pencitran otak yang nenunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia, lesi pada area frontal, temporal dan limbic.

•

Beberapa kimia otak di kaitkan dengan skizofrenia seperti dopamine neurotransmiter yang berlebihan dan masalah pada respon dopamine.

b. psikologi Teori psikodinamika yang menggambarkan bahwa halusinasi terjadi karena adanya isi alam tidak sadar yang masuk alam sadar sebagai suara respon terhadap konflik psikologis dan kebutuhan yang tidak terpenuhi, sehingga halusinasi merupakan gambaran dan rangsangan keinginan dan ketakutan yang di alami oleh klien. Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran dan koping destruktif.

c. perkembangan jika

perkembangan

mengalami

hambatan

dan

hubungan

interpersonal, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan. d. sosial budaya kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti kemiskinan,konflik sosial budaya dan kehidupan yang terisolasi disertai stress,isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis dan tuntunan lingkungan yang terlalu tinggi. 10 Universitas Sumatera Utara

e. faktor genetik adanya pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota keluarga terdahulu yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot.

2.1.1.2 Faktor presipitasi Faktor presipitasi adalah stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman, atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan, seperti partisipasi klien dalam kelompok, terlalu lama tidak di ajak komunikasi, objek yang ada di lingkungan, dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi pencetus tejadinya halusinasi, hal tersebut dapat meningkatkan stress dan kecemasan yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik. 2.1.1.3 Perilaku Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa rasa curiga, takut, tidak aman, gelisah dan bingung, berperilaku yang merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, serta tidak dapat membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Pasien yang mengalami halusinasi sering kecewa karena mendapatkan respon negatif ketika mereka menceritakan halusinasinya kepada orang lain. Oleh sebab itu, banyak pasien kemudian enggan untuk menceritakan pengalaman pengalaman aneh halusinasinya. Pengalaman halusinasi menjadi masalah untuk dibicarakan dengan orang lain. Kemampuan untuk bercakap cakap tentang halusinasi yang dialami oleh pasien penting untuk memiliki ketulusan dan perhatian yang penuh untuk dapat memfasilitasi percakapan tentang halusinasi. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasinya. Validasi informasi tentang halusinasi yang di perlukan meliputi:


1. Isi halusinasi yang di alami pasien 2. Waktu dan frekuensi halusinasi 3. Situasi pencetus halusinasi 4. Respon pasien 2.1.1.4 Status emosi Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negatif dan bermusuhan, kecemasan berat atau panik, dan suka berkelahi. 2.1.1.5 Sumber koping Sumber koping merupakan suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan ansietas dengan menggunakan sumber koping yang ada dilingkunganya. Sumber koping tersebut dijadikan sebagai modal untuk menyelesaikan masalah. Dukungan sosial dan keyakinan budaya dapat membantu seseorang mengintregrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang efektif.

2.1.1.6 Mekanisme koping Mekanisme koping merupakan tiap upaya yang

di arahkan pada

pengendalian stress, termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan lain yang digunakan untuk melindungi diri. Mekanisme koping adalah sebagai berikut: a. Regresi, menghindari stress,

kecemasan dan

kembali seperti seperti pada perilaku

menampilkan perilaku

perkembangan anak

atau

berhubungan dengan masalah proses proses informasi dan upaya untuk menanggulangi ansietas. b. Proyeksi, keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri ( sebagai upaya untuk menjelaskan keracunan persepsi ).


c. Menarik diri, reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu menghindar dari stresor, misalnya menjauhi polusi, sumber infeksi, gas beracun dan lain - lain, sedangkan reaksi psikologis individu menunjukkan perilaku apatis dan isolasi diri, tidak berminat, sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

2.1.2 Analisa Data Langkah selanjutnya dari proses keperawatan pada pasien dengan masalah Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi adalah dengan melakukan analisa data yang terdiri dari data subjektif dan data objektif. Data yang perlu dikaji adalah sebagai berikut:

Masalah keperawatan Perubahan

Data yang perlu dikaji

persepsi Subjektif:

sensori: halusinasi

•

Klien mengatakan mendengar sesuatu

•

Klien mengatakan melihat bayangan putih

•

Klien mengatakan dirnya seperti disengat listrik

•

Klien mencium bau bauan yang tidak sedap, seperti feses

•

Klien mengatakan kepalanya melayang diudara

•

Klien mengatakan dirinya merasakan ada sesuatu yang berbeda pada dirinya

Objektif: •

Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri saat dikaji

•

Bersikap seperti mendengarkan sesuatu

•

Berhenti bicara di tengah tengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu

•

Disorientasi


•

Konsentrasi rendah

•

Pikiran cepaat berubah-ubah

•

Kekacauan alur pikiran

2.1.3 Rumusan Masalah Masalah yang mungkin muncul pada pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran adalah sebagai berikut: 1. Resiko tinggi perilaku kekerasan 2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi 3. Isolasi sosial 4. Harga diri rendah kronis. Dari masalah tersebut di atas dapat di susun pohon masalah sebagai berikut: Effect

Resiko tinggi perilaku kekerasan

Core problem

Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

Defisit perawatan diri

Etiologi

Kerusakan interaksi sosial

Intoleransi aktifitas

Harga diri rendah kronis

Tabel 2.1.3 dikutip dari ( Asfi, 2012 ).


2.1.4 Perencanaan Langkah selanjutnya dari proses keperawatan adalah perencanaan dimana perawat akan menyusun rencana yang akan dilakukan pada klien untuk mengatasi masalahnya, perencanaan di susun berdasarkan diagnosa keperawatan. 1. Tindakan keperawatan untuk klien A. Tujuan tindakan untuk klien adalah sebagai berikut. a. Klien mengenali halusinasi yang di alaminya. b. Klien dapat mengontrol halusinasinya. c. Klien mengikuti program pengobatan secara optimal. B. Tindakan keperawatan. a. Membantu klien mengenali halusinasi. Untuk membantu pasien mengenali halusinasi, kita dapat melakukan cara berdiskusi dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar dan dilihat), waktu terjadinya halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi muncul dan perasaan pasien saat halusinasi muncul. b. Melatih pasien mengontrol halusinasi, untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi kita dapat melatih pasien empat cara yang sudah terbukti dapat

mengendalikan

halusinasi. Keempat cara tersebut adalah: -

Menghardik halusinasi

-

Bercakap cakap dengan orang lain

-

Melakukan aktifitas terjadwal

-

Menggunakan obat secara teratur.

Latihan satu. Melatih menghardik halusinasi (SP 1). Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara menolak halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk mengatakan tidak pada halusinasi yaang muncul atau tidak memperdulikan halusinasinya. Kalau ini bisa di lakukan, pasien akan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul.


Mungkin halusinasi tetap ada namun dengan kemampuan ini pasien tidak akan larut untuk mengikuti apa yang ada dalam halusinasinya. Tahapan tindakan meliputi: a. Menjelaskan cara menghardik halusinasi. b. Memperagakan cara menghardik halusinasi. c. Meminta pasien memperagakan ulang. d. Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku ini. Latihan dua. Melatih pasien bercakap cakap dengan orang lain (SP 2) Untuk dapat mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap cakap dengan orang lain. Ketika pasien bercakap cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi, fokus perhatian pasien akan beralih dari halusinasi kepercakapan yang dilakukan dengan orang lain tersebut. Sehingga salah satu cara yang efektif untuk mengontrol halusinasi adalah dengan bercakap cakap dengan orang lain.

Latihan tiga. Melatih pasien beraktifitas secara terjadwal (SP 3). Untuk mengurangi resiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri dengan aktifitas secara teratur. Dengan demikian pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri yang sering kali mencetuskan halusinasi. Untuk itu pasien yang mengalami halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi halusinasinya dengan cara beraktifitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu. Tahapan intervensinya sebagai berikut: 1. Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinai. 2. Mendiskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien. 3. Melatih pasien melakukan aktifitas.


4. Menyusun jadwal aktifitas sehari hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih. 5. Memantau pelaksanaan pelaksanaan jadwal kegiatan, memberi penguatan terhadap perilaku pasien yang positif. Latihan empat. Melatih pasien menggunakan obat secara teratur (SP4) Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Pasien gangguan jiwa yang dirawat dirumah sering kali mengalami putus obat sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila kekambuhan terjadi maka untuk mencapai kondisi semula akan lebih sulit. Untuk itu pasien perlu dilatih menggunakan obat sesuai program dan berkelanjutan. Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat: 1. Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa. 2. Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program. 3. Jelaskan akibat bila putus obat. 4. Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat. 5. Jelaskan penggunaan obat dengan prinsip lima benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, dan benar dosis).

2. Tindakan keperawatan untuk keluarga a. Tujuan untuk keluarga adalah keluarga dapat merawat pasien dirumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien. b. Tindakan keperawatan Keluarga merupakan faktor vital dalam penanganan klien gangguan jiwa di rumah. Hal ini mengingat keluarga adalah sistem pendukung terdekat dan orang yang bersama sama dengan klien selama 24 jam. Keluarga sangat menentukan apakah klien akan kambuh atau tetap sehat. Keluarga yang mendukung klien secara konsisten akan membuat klien mampu mempertahankan program pengobatan secara optimal. 17 Universitas Sumatera Utara

Namun demikian, jika keluarga tidak mampu merawat maka klien akan kambuh bahkan untuk memulihkanya kembali akan sangat sulit. Oleh karena itu perawat harus melatih keluarga agar mampu merawat klien gangguan jiwa dirumah. Pendidikan kesehatan keluarga dapat dilakukan melalui tiga tahap: Tahap I adalah menjelaskan tentang masalah yang dialami oleh klien dan pentingnya peran keluarga untuk mendukung klien. Tahap II adalah melatih keluarga untuk merawat klien. Tahap III adalah melatih keluarga untuk merawat klien langsung. Informasi yang perlu disampaikan kepada keluarga meliputi pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang dialami oleh klien, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, cara merawat klien halusinasi (cara berkomunikasi, pemberian obat, dan pemberian ektifitas pada klien), serta sumber sumber pelayanan kesehatan yang bisa di jangkau.


2.2 Asuhan Keperawatan Kasus 2.2.1 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.Biodata Identitas Pasien Nama

: Tn.J

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 25 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Kristen

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

:-

Alamat

:Jln. Sedia Dusun v, Desa Tanjung Rejo, Kec.Percut Sei Tuan, Kab.Deli Serdang.

Tanggal Masuk RS

: 06 juni 2013

No. Register

: 03 15 45

Ruangan/Kamar

: Sorik Marapi

Galongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 18 juni 2013

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: Skizofrenia

II. Keluhan Utama Pasien mengatakan sejak satu bulan yang lalu sering mendengarkan suara suara yang memintanya untuk tidak berteman dengan semua orang apalagi orang yang tidak baik, pasien juga merasakan susah tidur, gelisah, pergi tanpa tujuan, dan sering marah marah tanpa sebab. III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 19 Universitas Sumatera Utara

1. Apa Penyebabnya : Sejak satu bulan yang lalu pasien mendengarkan suara suara yang memintanya untuk tidak berteman dengan semua orang apalagi dengan orang yang tidak baik. 2. Hal hal yang memperbaiki keadaan: Pasien mengatakan hanya berbicara dengan sendirinya. B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan

:

Klien

mengatakan

merasakan

halusinasi pada saat klien akan tidur pada siang dan malam hari. 2. Bagaimana dilihat berbicara

sendiri,

: Klien terlihat gelisah, tampak klien

tampak

terdiam

sejenak

dan

mengarahkan telinga kesatu arah.

C. Region 1. Dimana lokasinya

:-

2. Apakah menyebar

:-

D. Severity

: Halusinasi klien sudah berada pada

tahap ke-2. E. Time

: Klien merasakan halusinasinya 2-3

kali/hari. IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

: Pasien pernah mengalami gangguan

jiwa B. Pengobatan yang di lakukan

: Proses pengobatan pasien kurang

berhasil karena pasien tidak rutin mengkonsumsi obat C. Pernah di rawat/di operasi

: Pernah di rawat di rumah sakit jiwa

D. Lama dirawat

: Kurang lebih 1 bulan

E. Alergi

: Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan

F. Imunisasi

: Pasien mengatakan imunisasi lengkap.


V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua

: Pasien mengatakan terdapat orang tua yang

mengalami gangguan jiwa (ibu). B. Sudara kandung

: Terdapat saudara kandung yang mengalami

gangguan jiwa yaitu adik kandung dengan gejala suka marah marah, susah tidur, selalu murung dan gelisah. C. Penyakit keturunan yang ada : Terdapat penyakit keturunan gangguan jiwa pada keluarga klien. D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Pasien mengatakan terdapat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Jika ada, hubungan keluarga : Adik kandung Gejala : Suka marah marah, susah tidur, selalu murung dan gelisah. E. Anggota keluarga yang meninggal : Tidak ada F. penyebab meninggal

: Tidak ada

VI. RIWAYAT OBSTETRIK Tidak ada masalah pada riwayat obstetrik pasien.

VII.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya: Pasien merasa rendah diri dengan keadaan penyakit yang di derita dan ingin cepat sembuh. B. Konsep diri •

Gambaran diri

: Pasien menyukai seluruh bentuk tubuh nya

•

Ideal diri

: Pasien berharap dirinya cepat sembuh dan

pulang agar dapat berkumpul dengan keluarga.


•

Harga diri

:Pasien

merasa

rendah

diri

dengan

penyakitnya. •

Peran diri

:Pasien berperan sebagai anak di rumah.

•

Identitas

:Pasien seorang anak laki laki dan anak

ketiga dari 4 bersaudara. C. Keadaan emosi

: Stabil

D. Hubungan sosial •

Orang yang berarti

: Orang tua.

•

Hubungan dengan kel;uarga

: Pasien mengatakan

hubungan dengan keluarga terjalin dengan baik, keluarga perhatian dengan keadaan pasien sekarang. •

Hubungan dengan orang lain

: Pasien mengatakan

tidak dapat berhubungan dengan orang lain disekitarnya karena sakit. •

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : hambatan dalam berhubungan dengan orang lain kerena pasien mengalami gangguan jiwa dan dijauhi oleh orang sekitarnya.

E. Spiritual •

Nilai dan keyakinan : pasien menganut agama kristen katolik.

•

Kegiatan ibadah

:

pasien tidak

dapat

mengikuti

kegiatan ibadah karena sakit. VIII. STATUS MENTAL Setelah dilakukan pengkajian status mental pada pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran, maka didapatkan pasien dengan tingkat kesadaran terorientasi, penampilan tidak rapi, pembicaraan keras, alam perasaan lesu, afek klien datar, interaksi selama wawancara baik, klien dengan persepsi pendengaran, proses pikir baik, isi pikir baik, tidak terdapat waham tertentu pada klien, dan memori klien dengan gangguan ingat jangka panjang.


IX. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum

: Baik

B. Tanda tanda vital -

Suhu tubuh

: 37°C

-

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

-

Nadi pernafasan

: 82x/i

-

Skala nyeri

: 20x/i

-

TB

: 167 cm

-

BB

: 59 kg

C. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut -

Bentuk

: Simetris

-

Ubun ubun

: Normal

-

Kulit kepala

: Bersih

Rambut -

Penyebaran dan keadaan rambut: penyebaran rambut merata dan keadaan rambut kurang bersih

-

Bau

: Sedikit berbau

-

Warna kulit

: Sawo matang

-

Warna kulit

: Sawo matang

-

Struktur wajah

: Simetris

-

Kelengkapan dan kesimetrisan : terdapat dua buah mata dan

Wajah

Mata

simetris antara ka/ki -

Palpebra

: Tidak ada edema

-

Konjungtiva dan sklera

: Konjungtiva merah muda,

bersih dan bebas eritema -

Pupil

: Diameter ± 3 cm

-

Cornea dan iris

: Sicatieks (+), iris: coklat 23 Universitas Sumatera Utara

-

Visus

:-

-

Tekanan bola mata

:-

Hidung -

Tulang hidung dan septun nasi: Terdapat tulang hidung dan septum nasi normal

-

Lubang hidung

: Simetris, bersih dan tidak

ditemukan tanda infeksi -

Cuping hidung

: Tidak ada cuping hidung

-

Bentuk telinga

: Simetris antara ka/ki

-

Ukuran telinga

: Normal, simetris antara

Telinga

ka/ki -

Lubang telinga

: Bersih, tidak ada serumen

di dalam telinga -

Ketajaman pendengaran

: Tidak ada gangguan

pendengaran Mulut dan faring -

Keadaan bibir

: Normal/lembab

-

Keadaan gusi dan gigi

: Tidak ada tanda peradangan

pada gusi -

Keadaan lidah

: Baik, dapat membedakan

asam dan manis -

Orofaring

: Normal

-

Posisi trakea

: Normal, medial

-

Thyroid

:Tidak

Leher

ada

pembesaran

kelenjar tyroid -

Suara

: Normal

-

Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelanjar limfe

-

Vena jugularis

: Teraba, tidak ada distensi

-

Denyut nadi karotis : Terdapat denyut nadi karotis


Pemeriksaan integumen -

Kebersihan

: Cukup

-

Kehangatan

: Normal

-

Warna

: Sawo matang

-

Turgor

: Normal, kembali dengan cepat

-

Kelembaban

: Kulit sedikit kering

-

Kelainan pada kulit: Tidak ada

Pemeriksaan payudara dan ketiak -

Ukuran dan bentuk

-

Warna payudara dan aerola

-

Kondisi payudaraa dan puting

-

Produksi asi

-

Aksila dan klavikula

: Pada aksila tidak ada pembesaran

Pemeriksaan thoraks/dada -

Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliosis) : Normal

-

Pernafasan (frekuensi, irama)

: frekuensi (20x/i), irama:

(teratur dan reguler) -

Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas

Pemeriksaan paru -

Palpasi getaran suara

: Tidak ada getaran suara

-

Perkusi

: Resonan

-

Auskultasi

: Suara nafas (vesikuler), suara

ucapan (jelas), suara tambahan (Tidak ada).

Pemeriksaan jantung -

Inspeksi

: Normal, pembengkakan tidak ada

-

Palpasi

: Normal

-

Perkusi

: Bunyi tympani

-

Auskultasi

:Bunyi jantung: normal (lup-dup), frekuensi:

teratur(82x/i), murmur(-), bunyi tambahan(-)


Pemeriksaan abdomen -

Inspeksi (bentuk, benjolan): supel, simetris, tidak ada pembesaran

-

Auskultasi

: Peristaltik usus normal

-

Palpasi

: Normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

tanda ascites. -

Perkusi

: Bunyi tympani

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) : Normal, ekstremitas simetris antara ka/ki, tidak terdapat edema.

Pemeriksaan neruologi (nervus cranialis): a. Nervus olfacktorius/N1 b. Nervus optikus/N II c. Nervus okulomotorius/N III, Troklearis/N IV, Abdusen/N VI d. Nervus trigeminus/N V e. Nervus fasialis/N VI f. Nervus vestibulochoclearis/N VIII g. Nervus glossopharingeus/N IX, Nervus vagus/N X h. Nervus assesorius/N XI i.

Nervus hipoglossus/N XII

X. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI I. Pola makan dan minum -

Frekunsi makan per hari

: 3x sehari

-

Nafsu/selera makan

: Nafsu makan baik

-

Nyeri ulu hati

: Tidak ada

-

Alergi

: Tidak ada

-

Mual dan muntah

: Tidak ada


-

Tampak makan memisahkan diri(pasien gangguan jiwa): pasien masih terlihat menyendiri saat makan

-

Waktu pemberian makan

: Pagi, siang dan sore

-

Jumlah dan jenis makan

: Jumlah dan jenis makanan

sudah ditentukan oleh rumah sakit -

Waktu pemberian cairan/minum

-

Masalah makan dan minum

: Sesuai kebutuhan pasien

(kesulitan mengunyah dan menelan) : Tidak ada II. Perawatan diri/personal hygine -

Kebersihan tubuh

-

Kebersihan gigi dan mulut

: Baik

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan

:Kuku kaki dan tangan pasien

tampak panjang III. Pola kegiatan /aktifitas -

Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian di lakukan secara mandiri, sebagian atau total : Semua kegiatan di atas dilakukan oleh pasien secara mandiri

-

Uraikan aktifitas ibadah pasien selama dirawat/sakit: Pasien tidak melakukan aktifitas ibadah tetapi pasien hanya berdoa.

IV. Pola eliminasi 1. BAB -

Pola BAB

: Satu kali dalam 3 hari sekali

-

Karakteristik feses

: Konsistensi (keras), warna (kuning

kehitaman) -

Riwayat pendarahan : Tidak ada

-

BAB terakhir

: 3 hari yang lalu

-

Diare

: Tidak ada

-

Penggunaan laktasif : Tidak ada


2.BAK -

Pola BAK

: 4 kali dalam sehari

-

Karakter urine

: Warna (kuning), konsistensi (cair)

-

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: Tidak ada

-

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

: Tidak ada

-

Penggunaan diuretik

: Tidak ada

-

Upaya mengatasi masalah

: Tidak ada

V. Mekanisme koping -

Adaptif •

Bicara dengan orang lain

•

Mampu menyelesaikan masalah

o Teknik releksasi o Aktivitas kontruksi o Olah raga -

Maladaptif o Minum alkohol o Reaksi lambat/berlebihan o Bekerja berlebihan •

Menghindar

o Mencederai


2.2.2 Analisa Data No

Data

1.

DS:

Masalah keperawatan

Pasien

mengatakan

mendengarkan

suara-suara

sering Halusinasi Pendengaran yang

tidak tampak wujudnya. DO: Pasien tampak berbicara sendiri, gelisah, klien

tampak diam sejenak

dan mengarahkan telinga kesatu arah.

2.

DS: Pasien mengatakan merasa malu Harga Diri Rendah dengan

penyakitnya

dan

merasa

dirinya tidak berguna. DO: Pasien tampak selalu diam dan menyendiri, tidak mau berbicara

dengan

teman-temanya,

kontak mata kurang.

3.

DS: Pasien mengatakan malas untuk Defisit perawatan diri: Kebersihan Diri

membersihkan diri terutama memotong kuku. DO: Kuku kaki dan tangan pasien tampak panjang dan kotor.


2.2.3 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran, adalah: 1. Halusinasi pendengaran 2. Harga diri rendah 3. Defisit perawatan diri: Kebersihan Diri Diagnosa keperawatan (prioritas) adalah: 1. Halusinasi Pendengaran.


2.2.4 Perencanaan Keperawatan Dan Rasional Hari/tanggal

No.

Perencanaan keperawatan

Dx Rabu, 19 juni 2013

1

Tujuan dan kriteria hasil: Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan kriteria hasil: a. Ekspresi wajah bersahabat. b. Menunjukan rasa senang. c. Klien bersedia diajak berjabat tangan. d. Klien bersedia menyebutkan namanya. e. Ada kontak mata. f. Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat. g. Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya. Membantu klien mengenali halusinasinya. Mengajarkan klien mengontrol halusinasinya dengan menghardik halusinasi. Rencana tindakan

Rasional

Bina hubungaan saling percaya

Dengan

dengan prinsip komunikasi terapeutik.

komunikasi

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

terapeutik akan memudahkan

b. Perkenalkan diri dengan

perawat mendekatkan diri

sopan. c. Tanyakan nama lengkap klien

dengan pasien.

dan nama panggilan yang disukai. d. Jelaskan tujuan pertemuan. e. Jujur dan menepati janji. f. Tunjukan sikap empati dan


menerima klien apa adanya. g. Beri perhatian kepada klien dan memperhatikan kebutuhan dasar klien. -Bantu klien mengenali halusinasi

Dapat membantu

yang meliputi isi, waktu terjadi

menentukan

halusinasi, frekuensi,situasi pencetus,

intervensi yang

dan perasaan saat terjadi halusinasi.

tepat untuk klien.

-Latih klien untuk mengontrol

Dengan

halusinasi dengan cara menghardik

menghardik dapat

(SP 1), meliput i hal hal sebagai

membantu

berikut:

mengurangi

a. Jelaskan cara menghardik

halusinasi klien

halusinasi. b. Peragakan cara menghardik halusinasi. c. Minta klien memperagakan ulang. d. Pantau penerapan cara ini dan beri penguatan pada perilaku klien yang sesuai. e. Masukkan pada jadwal kegiatan pasien.

Rabu, 19 juni 2013

2

Tujuan dan kriteria hasil: a. Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek yang di miliki. b. Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat di gunakan.


c. Pasien dapat menetapkan/memilih kegiatan yng sesuai kemampuan. d. Pasien dapat berlatih kegiatan yang sudah dipilih, sesuai kemampuan. e. Pasien dapat merencanakan kegiatan yang sudah di latih nya. Rencana tindakan:

Rasional:

a.bina hubungan saling percaya.

-Dapat mememberikan kepercayaan bagi pasien.

b. identifikasi kemampuan dan aspek

-Memudahkan

positif yang dimiliki pasien.

intervensi yang akan diberikan.

c. bantu pasien menilai kemampuan

-membantu

yang masih dapat digunakan.

pasien memilih aspek positif pasien.

d. bantu pasien dapat memilih/menetapkan kegiatan sesuai dengan kemampuan. e. latih kegiatan pasien yang sudah

-dapat

dipilih sesuai kemampuan

membiasakan pasien melakukan kegiatan yang

f. bantu pasien untuk dapat

sudah dilatih

merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuannya dan


menyusun rencana kegiatan.

Rabu, 19 juni 2013

3

Tujuan dan kriteria hasil: a.

klien dapat membina hubungan saling percaya.

b. mengidentifikasi kebersihan diri: membersihkan dan memotong kuku. c. menjelaskan pentingnya kebersihan diri. Rencana tindakan:

Rasional:

1.Bina hubungan saling percaya

-Dapat memudah

dengan prinsip komunikasi terapeutik.

Kan pendekatan kepada pasien.

2. Identifikasi kemampuan klien

- Dapat

dalam melakukan kebersihan dan

mengetahui batas

memotong kuku.

kemampuan pasien.

3. jelaskan pentingnya kebersihan diri

- Dapat

dengan cara memberikan penjelasan

memotivasi klien

terhadap pentingnya kebersihan diri,

untuk melukukan

selanjutnya meminta klien

kebersihan diri

menjelaskan kembali pentingnya

secara mandiri.

kebersihan diri. 4. jelaskan peralatan yang di butuhkan. 5. jelaskan cara cara melakukan kebersihan diri: memotong kuku 6. latih pasien mempraktekan cara cara memotong kuku. 7. masukkan dalam jadwal kegiatan.


kamis, 20 juni 2013

1

Tujuan dan kriteria hasil: a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil ekspresi wajah bersahabat, dan menunjukan rasa senang. b. Mengajarkan klien mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap cakap dan melakukan aktivitas terjadwal. Rencana tindakan:

Rasional:

a. Bina hubungan saling percaya dengan komunikasi terapeutik.

- Dengan komunikasi terapeutik akan memudahkan perawat mendekatkan diri dengan pasien

b. Latih klien untuk mengulangi

-dengan

kembali cara menghardik

mengulangi,klien

halusinasi.

akan terbiasa untuk melakukan latihan tersebut.

c. Latih klien untuk mengontrol

- Dengan

halusinasi dengan cara SP 2

mengajarkan

dan SP 3 yaitu :

latihan tersebut

- Bercakap cakap dengan

akan mengurangi

orang lain dan melakukan

halusinasi pada

aktivitas terjadwal (menyapu

klien.

dan membersihkan tempat tidur).


- Peragakan cara tersebut. - Minta klien memperagakan kembali. - Masukan dalam jadwal kegiatan

Jumat, 21 juni 2013

1

Tujuan dan kriteria hasil: 1. Mengajarkan pasien tentang cara meminum obat dengan kriteria hasil pasien mengerti cara meminum obat.

Rencana tindakan:

Rasional:

a. Jelaskan pentingnya

-Dengan

penggunaan obat pada

menkonsumsi

gangguan jiwa.

obat secara teratur

b. Jelaskan akibat bila obat tidak

dapat mengurangi

digunakan sesuai program.

halusinasi yang di

c. Jelaskan akibat bila putus obat. alami pasien. d. Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat. e. Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip lima benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, dan benar dosis).


2.2.5 Pelaksanaan Keperawatan Hari/tanggal No.

Implementasi keperawatan

Evaluasi (SOAP)

Dx Rabu,

SP 1.

1

19juni 2013

S: klien menjawab

1. Membina hubungaan saling

salam dan

percaya dengan prinsip

mengatakan

komunikasi terapeutik

senang setelah

2. Membantu klien mengenali

melakukan latihan

halusinasi yang meliputi isi,

tersebut.

waktu terjadi halusinasi,

O: klien tampak

frekuensi,situasi pencetus, dan mempraktekan perasaan saat terjadi

kembali cara

halusinasi.

menghardik halusinasi.

3. Melatih klien untuk mengontrol halusinasi dengan

A: masalah

cara menghardik halusinasi.

teratasi sebagian.

4. Menganjurkan pasien

P: intervensi

memasukkan caara

dilanjutkan.

menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan pasien.

2

S: Klien

1. Membina hubungan saling

2.

3.

percaya

menjawab salam

identifikasi kemampuan dan

dan

aspek positif yang dimiliki

mengungkapkan

pasien.

kemampuan dan

membantu pasien menilai

aspek positif yang

kemampuan yang masih dapat

dimiliki.

digunakan. 4.

membantu pasien dapat

O: Klien tampak

memilih/menetapkan kegiatan

tenang


sesuai dengan kemampuan 5. melatih kegiatan pasien yang

6.

A:Masalah teratasi

sudah dipilihsesuai

sebagian

kemampuan

P: intervensi di

membantu passien untuk

lanjutkan

dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuannya dan menyusun rencana kegiatan.

3

1. membina hubungan saling

2.

S: Klien

percaya dengan prinsip

mengatakan

komunikasi terapeutik.

mengerti tentang

Identifikasi kemampuan klien penjelasan yang dalam melakukan kebersihan

diberikan.

dan memotong kuku. 3. Menjelaskan pentingnya

O: klien tampak

kebersihan diri dengan cara

mempraktekkan

memberikan penjelasan

latihan yang telah

terhadap pentingnya

di ajarkan.

kebersihan diri, selanjutnya meminta klien menjelaskan

A: Masalah

kembali pentingnya

teratasi

kebersihan diri. 4. Menjelaskan peralatan yang di P: Intervensi di butuhkan.

hentikan.

5. Menjelaskan cara cara melakukan kebersihan diri: memotong kuku. 6. Melatih pasien mempraktekan cara cara memotong kuku.


7. Memasukkan dalam jadwal kegiatan harian.

Kamis,

1

20 juni 2013

SP 2 dan SP 3

S: klien menjawab

1. Membina hubungan saling

salam dan

percaya dengan komunikasi

mengatakan akan

terapeutik.

melakukan

2. Melatih klien untuk

latihan yang telah

mengulangi

di ajarkan.

kembali cara menghardik halusinasi.

O: Klien tampak

3. Melatih klien untuk

mempraktekan

mengontrol halusinasi dengan

cara mengontrol

cara SP 1 dan SP 2 yaitu:

halusinasi yang

- Bercakap cakap dengan

telah diajarkan.

orang lain dan melakukan aktivitas terjadwal (menyapu

A: Masalah

dan membersihkan tempat

teratasi sebagian.

tidur) - Peragakan cara tersebut.

P: Intervensi

- Minta klien memperagakan

dilanjutkan.

kembali. 4. Memasukan dalam jadwal kegiatan

Jumat, 21 juni 2013

1

SP 4

S: klien menjawab

a. Membina hubungan saling

salam dan

percaya dengan komunikasi

mengatakan

terapeutik.

mengerti dengan

b. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

penjelasan yang diberikan.

c. Menjelaskan pentingnya


penggunaan obat pada gangguan jiwa.

O: Klien tampak

d. Menjelaskan akibat bila obat

senang

tidak digunakan sesuai program.

A: Masalah

e. Menjelaskan akibat bila putus

teratasi.

obat. f. Menjelaskan cara

P: intervensi

mendapatkan obat/berobat.

dihentikan.

g. Menjelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip lima benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, dan benar dosis).


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents