BAB II Pengelolaan Kasus

BAB II Pengelolaan Kasus 2.1 Konsep Dasar Mobilisasi Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Alimul. A, 2009). Jenis mobilitas antara lain: 1. Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang. 2. Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu: a. Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma reversibel pada sistem muskuloskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan tulang. b. Mobilitas permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomilitis karena terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

Universitas Sumatera Utara

Faktor yang mempengaruhi mobilitas seseorang antara lain: 1. Gaya hidup Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari. 2. Proses penyakit/cedera Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh, orang yang menderita fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah. 3. Kebudayaan Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat; sebaliknya ada orang yang mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu dilarang untuk beraktivitas. 4. Tingkat energi Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat melakukan mobilitas fisik dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup. 5. Usia dan status perkembangan Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan perkembangan usia. 2.2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi 2.2.1. Pengkajian Pengkajian

keperawatan

adalah

proses

sistematis

dari

pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup yang dilakukan klien (Potter & Perry, 2005).


Menurut Alimul Aziz (2006), Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas adalah sebagai berikut : a. Riwayat keperawatan sekarang Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam mobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas. b. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas, misalnya adanya riwayat penyakit sistem neurologis (kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit kardiovaskular (infark miokard,

gagal

jantung

kongestif),

riwayat

penyakit

sistem

musculoskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat penyakit pemakaian obat seperti sedativa, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain. c. Kemampuan fungsi motorik Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan atau spastis. d. Kemampuan mobilitas Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut :


Tingkat aktivitas/Mobilisasi

Kategori Mampu merawat diri sendiri secara

Tingkat 0

penuh Tingkat 1

Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2

Memerlukan

bantuan

atau

pengawasan orang lain Memerlukan bantuan, pengawasan

Tingkat 3

orang lain, dan peralatan Sangat tergantung dan tidak dapat

Tingkat 4

melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan e. Kemampuan rentang gerak Pengkajian rentang gerak (Range of Motion – ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul dan kaki.

Derajat Rentang

Gerak Sendi

Normal

Bahu Adduksi : gerakan lengan ke lateral dari

180

posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh Siku Fleksi : angkat lengan bawah kea rah depan

150

dan ke arah atas menuju bahu Pergelangan tangan Fleksi : tekuk jari-jari tangan ke arah bagian

80-90

dalam lengan bawah Ekstensi : luruskan pergelangan tangan dari

80-90

posisi fleksi Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan 12 ea

70-90


rah belakang sejauh mungkin Abduksi : tekuk pergelangan tangan ke sisi

0-20

ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas Adduksi : tekuk pergelangan tangan kea rah

30-50

kelingking, telapak tangan menghadap ke atas Tangan dan jari Fleksi : buat kepalan tangan

90

Ekstensi : luruskan jari

90

Hiperekstensi : tekuk jari-jari tangan ke

30

belakang sejauh mungkin Abduksi : kembangkan jari tangan

20

Adduksi : rapatkan jari tangan dari posisi

20

adduksi

f. Perubahan intoleransi aktivitas Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernafasan, antara lain : suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian perubahan intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi. g. Kekuatan otot dan gangguan kordinasi Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan :


Skala

Presentase

Karakteristik

Kekuatan Normal

0

0

Paralisis sempurna

1

10

Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat

2

25

Gerakan

otot

penuh

melawan

gravitasi dengan topangan 3

50

Gerakan yang normal melawan gravitasi

4

75

Gerakan

penuh

yang

normal

melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal 5

100

Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

h. Perubahan psikologis Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme tulang, dan lain-lain.


2.2.2. Analisa Data Analisa

Data

menampilkan

kelompok

data

yang

mengidentifikasikan ada atau resiko terjadinya masalah ( Potter & Perry, 2005). Kemungkinan data yang ditemukan : ‐

Gangguan dalam pergerakan

‐

Keterbatasan dalam pergerakan

‐

Menurunnya kekuatan otot

‐

Nyeri saat pergerakan

‐

Kontraksi dan atrofi otot

‐

Kesulitan membolak-balik posisi

‐

Dispnea setelah beraktivitas

‐

Gerakan bergetar

‐

Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus

‐

Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar

‐

Keterbatasan rentang pergerakan sendi

‐

Ketidakstabilan postur

‐

Pergerakan lambat

‐

Pergerakan tidak terkoordinasi

‐

Tremor akibat pergerakan (NANDA, 2012)


Patofisiologi fraktur Takanan/kekerasan langsung/stres berulang Pergeseran tulang

Kerusakan fragmen tulang, cedera jaringan lunak

Deformitas

Pembuluh darah terputus

Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik

Pengeluaran bradikinin dan berkaitan dengan nociceptor Pengeluaran mediator kimia (histamin)

Perdarahan

Gangguan Mobilitas Penatalaksanaan Medis Prosedur pemasangan fiksasi

Reaksi inflamasi

Pengumpulan darah (hematoma) Devitaslisasi Hb↓, Ht↓

Nyeri ↑ Nyeri akut

Dilatasi pembuluh kapiler Gangguan integritas

Tekanan kapiler otot naik

Gangguan body image

Pembengkakan (tumor) dan rubor

Histamin menstimulasi otot Resiko tinggi infeksi

Spasme otot Vasokontriksi pembuluh darah Metabolisme anaerob Penumpukan asam laktat Nyeri

Darah banyak keluar Hb↓ Perfusi jaringan↓ Gangguan perfusi jaringan


2.2.2

Rumusan Masalah Diagnosa

keperawatan

mengidentifikasi

perubahan

kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan

data

selama

pengkajian.

Analisa

menampilkan

kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah ( Potter & Perry, 2005 ). Diagnosa keperawatan NANDA untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi : Intoleransi

yang Gangguan integritas kulit yang

aktivitas

berhubungan dengan :

berhubungan dengan : ‐

Kesejajaran tubuh yang buruk

‐

Keterbatasan mobilisasi

‐

Penurunan mobilisasi

‐

Tekanan permukaan kulit

Resiko cedera yang berhubungan ‐ dengan : ‐

Gaya gesek

Gangguan eliminasi urine yang mekanika berhubungan dengan :

Ketidaktepatan tubuh

‐


‐

Ketidaktepatan posisi

‐

Resiko infeksi

‐

Ketidaktepatan

teknik ‐

pemindahan

Retensi urin

Resiko

yang

infeksi

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan : berhubungan dengan :

‐

Stasisnya sekresi paru

‐

Penurunan rantang gerak

‐

Kerusakan integritas kulit

‐

Tirah baring

‐

Stasisnya urin

‐

Penurunan kekuatan

Inkontinensia

yang

total

Ketidakefektifan bersihan jalan berhubungan dengan : napas yang berhubungan dengan ‐

Perubahan pola eliminasi

:


‐

‐

Stasis sekresi paru

Resiko

‐

Ketidaktepatan posisi tubuh

cairan yang berhubungan dengan

Ketidakefektifan

pola

kekurangan

volume

napas :

yang berhubungan dengan :

‐

Penurunana asupan cairan


‐

Penurunan

pengembangan Ketidakefektifan

koping

yang

berhubungan

paru

individu

‐

Penumpukan sekresi paru

dengan :

‐

Ketidaktepatan posisi tubuh

‐

Gangguan pertukaran gas yang ‐ berhubungan dengan : ‐

Pola napas tidak simetris

‐

Penurunan

2.2.3

Isolasi social

Gangguan

pola

tidur

yang

berhubungan dengan :

pengembangan ‐

paru ‐

Pengurangan tingkat aktivitas

‐

Keterbatasan mobilisasi Ketidaknyamanan

Penumpuka sekresi paru

Perencanaan Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik. (Potter & Perry, 2005) Diagnosa keperawatan : Hambatan mobilitas fisik Faktor yang berhubungan : ‐

Intoleran aktivitas

‐

Ansietas

‐

Kontraktur

‐

Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia

‐

Fisik tidak bugar

‐

Penurunan ketahanan tubuh

‐

Penurunan kendali otot


‐

Penurunana massa otot

‐

Penurunan kekuatan otot

‐

Kurang pengetahuan tentang nilai aktivitas fisik

‐

Ketidaknyamanan

‐

Kaku sendi

‐

Kerusakan integritas struktur tulang

‐

Gangguan muskuloskeletal

‐

Gangguan neuromuskuloskeletal

‐

Nyeri

‐

Program pembatasan gerak

‐

Keengganan memulai pergerakan

‐

Gangguan sensoriperseptual ( NANDA, 2012) Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil : ‐

Meningkatkan/mempertahankan

mobilitas

pada

tingkat

paling tinggi yang mungkin ‐

Mempertahankan posisi fungsional

‐

Meningkatkan

kekuatan/fungsi

yang

sakit

dan

mengkompensasi bagian tubuh ‐

Menunjukkan

teknik

yang

memampukan

melakukan

aktivitas Intervensi

Rasional

Mandiri Kaji

derajat

imobilitas

yang Pasien mungkin dibatasi oleh

dihasilkan oleh cedera/pengobatan pandangan keterbatasan fisik dan perhatikan persepsi pasien actual, terhadap imobilisasi

memerlukan

informasi/intervensi meningkatkan

untuk kemajuan

kesehatan Dorong partisipasi pada aktivitas Memberikan

kesempatan


terpeutik/rekreasi.

Pertahankan untuk mengeluarkan energi,

rangsang lingkungan (contoh : memfokuskan radio,

tv,

Koran,

kembali

kunjungan perhatian, meningkatkan rasa

keluarga/teman)

kontrol diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial

Instruksikan pasien untuk/bantu Meningkatkan aliran darah ke dalam rentang gerak pasif/aktif otot

dan

tulang

pada ekstremitas yang sakit dan meningkatkan yang tak sakit

tonus

untuk otot,

mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktur/atrofi

Bantu/dorong

perawatan Meningkatkan kekuatan otot

diri/kebersihan (contoh : mandi, dan mencukur)

sirkulasi

dan

meningkatkan kesehatan diri langsung

Awasi TD dengan melakukan Hipotensi aktivitas

postural

adalah

masalah umum menyertai tirah baring

lama

dan

dapat

memerlukan intervensi khusus Auskultasi bising usus

Tirah

baring,

analgesik,

dan

penggunaan perubahan

dalam kebiasaan diet dapat memeperlambat peristaltik dan menghasilkan konstipasi Kolaborasi Konsul dengan ahli terapi fisik

Sebagai program latihan dan mempertahankan/meningkatka n mobilitas


2.3 Asuhan Keperawatan Kasus 2.3.1. Pengkajian Keperawatan I. BIODATA IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn.R

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 42 tahun

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Karya No. 58

Tanggal Masuk RS

: 5 juni 2013

No. Register

: 53 30 35

Ruangan/kamar

: RB2B/III5

Golongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 18 juni 2013

Tanggal Operasi

: 10 juni 2013

Diagnosa Medis

: Fraktur femur sinistra

II. KELUHAN UTAMA Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri karena luka pasca operasi yang menimbulkan rasa sakit saat melakukakn pergerakan III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Pasca operasi ORIF pada femur sinistra 2. Hal-hal yang memperbaiki --


B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan saat bergerak timbul nyeri pada paha kiri, nyeri terasa seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri setempat tidak menyebar, klien mengatakan skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat 2. Bagaimana dilihat Klien tampak kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri, keluarga dan perawat tampak membantu klien. C. Region 1. Dimana lokasinya Pada femur sinistra 2. Apakah menyebar -D. Severity Klien mengatakan kesulitan bergerak pada paha kiri mengakibatkan klien sulit untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari E. Time -IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat, hanya demam dan flu biasa saja kalau lagi kelelahan B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien mengatakan kalau demam ataupun flu klien hanya membeli obat warung C. Pernah dirawat/dioperasi Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit D. Lama dirawat --


E. Alergi Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat, makanan, binatang maupun lingkungan F. Imunisasi -V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Klien mengatakan bapak dari klien menderita asam lambung dan rematik sedangkan ibu dari klien menderita asam lambung B. Saudara kandung Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit berat C. Penyakit keturunan yang ada Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang mengalami gangguan jiwa E. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan belum ada anggota keluarga yang meninggal F. Penyebab meninggal -VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien dapat menerima kondisinya sekarang dan yakin bahwa ini cobaan dari Tuhan B. Konsep diri 1. Gambaran diri

: Klien bersemangat ingin segera sembuh

2. Ideal diri

: Klien percaya bahwa ia akan segera sembuh

3. Harga diri

:

Klien

tidak

malu

dengan

kondisinya

sekarang 4. Peran diri

: Klien seorang bapak dalam keluarga


5. Identitas

: Klien pribadi yang sabar dan tenang

C. Keadaan emosi Keadaan emosi klien baik D. Hubungan social 1. Orang yang berarti Klien mengatakan saat ini orang yang berarti adalah ibu, istri dan anak-anaknya 2. Hubungan dengan keluarga Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik 3. Hubungan dengan orang lain Klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain baik 4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Tidak ada hambatan, keluarga dan tetangga sering menjenguk klien selama di rawat di rumah sakit E. Spiritual 1. Nilai dan keyakinan Klien beragama islam 2. Kegiatan ibadah Klien mengatakan selama dirawat klien tidak melakukan sholat hanya berdoa saja untuk kesembuhannya VII.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Kesadaran komposmentis B. Tanda-tanda vital 1. Suhu tubuh

: 36,20 C

2. Tekanan darah

: 120/80 mmhg

3. Nadi

: 80 x/menit

4. Pernafasan

: 20 x/menit

5. Skala nyeri

:5

6. TB

: 165 cm

7. BB

: 54 kg


C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut  Bentuk

: bulat simetris

 Ubun-ubun

: keras dan tertutup

 Kulit kepala

: kulit kepala bersih

2. Rambut  Penyebaran dan keadaan rambut

:

penyebaran

rambut

merata, warna hitam agak sedikit kusam, tekstur sedikit kasar  Bau

: agak sedikit bau apek

 Warna kulit

: normal

3. Wajah  Warna kulit

: normal , sawo matang

 Struktur wajah

: simetris

4. Mata  Kelengkapan dan kesimetrisan

: lengkap, simetris antara

kiri dan kanan  Konjungtiva dan sclera

: konjungtiva tidak pucat,

sclera berwarna putih  Pupil

: pupil normal, bentuk

bulat, letak sentral, isokor ± 3mm  Cornea dan iris

: cornea transparan, halus,

bersinar dan jernih; iris berwarna hitam  Tekanan bola mata

: tidak ada peningkatan

tekanan bola mata 5. Hidung  Tulang hidung dan posisi septum nasi  Lubang hidung

:

: keras dan stabil simetris

antara

keduanya, tiadak ada sekret  Cuping hidung

: tidak ada pernafasan

cuping hidung 6. Telinga  Bentuk telinga

: simetris antara kiri dan kanan


 Ukuran telinga

: normal , sama ukurannya antara

kiri dan kanan  Lubang telinga

: bersih, tidak tampak serumen

 Ketajaman pendengaran

: baik

7. Mulut dan faring  Keadaan bibir

: merah muda, lembab, simetris dan

halus  Keadaan gusi dan gigi : gusi berwarna merah muda, halus dan lembab; gigi tampak sedikit kotor dan adanya karang gigi di beberapa gigi bagian belakang  Keadaan lidah

: berwarna merah pudar, lembab,

sedikit kasar pada bagian permukaan  Orofaring

:-

8. Leher  Posisi trachea

: normal, teraba pada keduan sisi

 Thyroid

: tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid

 Suara

: normal dan jelas

 Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe

 Vena jugularis

: vena jugularis dapat teraba

 Denyut nadi karotis : denyut nadi teraba 9. Pemeriksaan integument  Kebersihan

: kebersihan klien kurang

 Kehangatan

: kulit klien teraba hangat

 Warna

: sawo matang , tidak pucat

 Turgor

: baik, < 3 detik

 Kelembapan

: baik

 Kelainan pada kulit

: tidak ada kelainan

10. Pemeriksaan thoraks/dada  Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis) : normal  Pernafasan

: frekuensi 20 x/menit, irama reguler


 Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas 11. Pemeriksaan paru  Palpasi getaran suara

: getaran merata di paru-paru kanan

dan kiri  Perkusi

: resonan

 Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) : bronkovesikuler, suara nafas normal, tidak ada suara tambahan 12. Pemeriksaan jantung  Inspeksi

: warna kulit dada normal seperti warna kulit

tubuh, tidak ada kebiruan atau pucat  Palpasi

: tidak teraba massa atau benjolan

 Perkusi

: dullnes

 Auskultasi : 80x/menit 13. Pemeriksaan abdomen  Inspeksi (bentuk, benjolan) Bentuk normal dan simetris, tidak terlihat adanya benjolan  Auskultasi Frekuensi peristaltik usus : 9x/menit  Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) Tidak ada nyeri tekan, benjolan maupun acites, tidak ada pembesaran hepar  Perkusi (suara abdomen) Timpani 14. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya  Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) Tidak ada kelainan  Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) Tidak ada kelainan 15. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)  Ekstremitas atas


Tidak ada edema, tangan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/menit, jumlah jari lengkap, kekuatan otot kanan 5, kiri 4  Ekstremitas bawah Tidak ada edema, femur sinistra fraktur dan dibidai, jumlah jari kaki lengkap, kekuatan otot kaki kanan 4, kaki kiri 2 16. Pemeriksaan neorologi (nervus cranialis)  NI

: Fungsi indera penciuman baik

 N II

: Fungsi indera penglihatan baik

 N III, IV, VI

: Baik

 NV

: Baik

 N VII

: Persepsi pengecapan baik

 N VIII

: Keseimbangan klien baik

 N IX, X

: Klien mampu menelan dengan baik

 N XI

: Baik

 N XII

: Lidah simetris, indera pengecapan baik

17. Fungsi motorik Fungsi motorik pada bagian yang fraktur terganggu, klien belum mampu menggerakkan kaki kiri khususnya paha kiri karena apabila digerakkan akan terasa sakit. Fungsi motorik pada organ yang lain baik. 18. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Klien dapat mengetahui area kulit yang diberi sentuhan, klien mampu mengidentifikasi benda tajam dan tumpul, klien mampu membedakan rasa panas dan dingin, pasien mampu merasakan getaran yang diberi pada daerah wajah. 19. Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plantar) Refleks bisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks trisep terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks brachioradialis terangsang dengan baik kanan dan kiri, refleks patelar, tendon


achiles, dan plantar pada kaki tidak dilakukan karena kondisi klien yang tidak memungkinkan untuk duduk dengan kaki menggantung. VIII.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum 1. Frekuensi makan/hari Klien makan 3x sehari 2. Nafsu/selera makan Nafsu makan baik 3. Nyeri ulu hati Tidak terdapat nyeri ulu hati 4. Alergi Tidak ada makan yang membuat alergi atau makanan yang tidak disukai 5. Mual dan muntah Klien tidak mengalami mual ataupun muntah 6. Waktu pemberian makanan Pagi, siang, malam dan kadang diselingi dengan cemilan 7. Jumlah dan jenis makanan Setiap kali makan klien menghabiskan 1 porsi makanan ; klien makan makanan yang disediakan dari rumah sakit dan kadang membeli makanan dari luar untuk makanan selingan 8. Waktu pemberian cairan/minum Dalam sehari klien dapat menghabiskan 9-10 gelas sedang 9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Tidak ada masalah dalam makan dan minum, tidak ada kesulitan ,menelan dan mengunyah B. Perawatan diri/personal hygiene 1. Kebersihan tubuh Klien tidak mandi selama habis operasi, hanya dilap saja pada pagi hari oleh perawat atau keluarga


2. Kebersihan gigi dan mulut Klien melakukan oral hygiene pada pagi hari dengan batuan perawat dan keluarga namun tidak rutin setiap hari, gigi tampak sedikit kotor dan terdapat sedikit karang gigi 3. Kebersihan kuku dan kaki Kuku klien terlihat sedikit panjang dan kotor C. Pola kegiatan/aktivitas 1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total. Klien mandi 1x sehari, oral hygiene dilakukan pada pagi hari, klien makan 3x sehari, ganti pakaian 1x sehari. Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi jika melakukan pergerakan. 2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Klien melakukan ibadah hanya berdoa saja selama dirawat di rumah sakit. IX. Pola eliminasi A. BAB 1. Pola BAB

: 1x sehari

2. Karakter feses

: berwarna kuning kecoklatan, konsistensi

padat, bau khas feses 3. Riwayat pendaharan

: tidak ada riwayat pendarahan

4. BAB terakhir

: tanggal 18 juli 2013, pagi hari

5. Diare

: tidak ada

6. Penggunaan laktasif

: tidak ada

B. BAK 1. Pola BAK

: 6-7 kali sehari

2. Karakteristik urine

: kuning terang, bau khas

urine 3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: tidak ada nyeri , rasa

terbakar atau kesulitan saat berkemih


4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

: tidak ada

5. Penggunaan diuretik

: tidak ada

6. Upaya mengatasi masalah

: tidak ada masalah BAK

X. Pola tidur dan kebiasaan 1. Waktu tidur

: klien tidur pukul 22.00 wib

2. Waktu bangun : klien bangun 06.00 wib 3. Masalah tidur

: klien mengatakan sering terbangun karena merasakan

nyeri 4. Hal-hal yang mempermudah tidur Klien mengatakan biasanya ia membaca koran pada saat sulit untuk tidur 5. Hal-hal yang mempermudah bangun Klien mengatakan sering terbangun pada saat terasa nyeri pada paha kiri dan terdengar suara berisik


2.3.2. Analisa Data No 1.

Data

Masalah

Etiologi

DS :

Keperawatan

Tekanan/kekerasan

Klien mengatakan sulit untuk

langsung

bergerak khususnya pada paha

↓

sebelah kiri

Hambatan mobilitas fisik

Terputusnya kontinuitas tulang

DO :

↓

Tampak klien tidak mampu

Deformitas

melakukan aktivitas sehari-hari

↓

secara mandiri, semua aktivitas Ektremitas tidak dapat klien dibantu oleh keluarga dan berfungsi dengan baik perawat

↓ Keterbatasan Mobilitas

2.

DS :

Tekanan/kekerasan

Klien mengatakan timbul nyeri

langsung

pada luka post ORIF saat

↓

bergerak,

nyeri

seperti

Gangguan

rasa

nyaman : nyeri

Terputusnya

berdenyut, hilang timbul, nyeri

kontinuitas tulang

tidak menyebar, skala nyeri 5,

↓

nyeri akan berkurang jika klien

Nyeri

beristirahat DO : a. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit


T : 36o C b. Tampak

klien

menahan

rasa sakit saat beraktivitas 3.

DS :

Tekanan/kekerasan

Klien mengatakan tidak mampu melakukan

perawatan

langsung

diri

Kurang perawatan diri

↓

secara mandiri

Terputusnya

DO :

kontinuitas tulang

Tampak perawat dan keluarga

↓

membantu dalam perawatan diri

Deformitas

klien, kuku klien panjang dan

↓

tampak kotor, gigi klien terlihat Ektremitas tidak dapat kotor

dan

sedikit

terdapat berfungsi dengan baik

karang gigi

↓ Hambatan mobilitas ↓ Kurang perawatan diri


2.3.3. RUMUSAN MASALAH 1. Hambatan mobilitas fisik 2. Gangguan rasa nyaman : nyeri 3. Kurang perawatan diri 2.3.4. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal ditandai dengan Klien mengatakan sulit untuk bergerak khususnya pada paha sebelah kiri, tampak klien tidak mampu melakukan aktivitas seharihari secara mandiri, semua aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat. 2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan klien mengatakan timbul nyeri pada luka post ORIF saat bergerak, nyeri seperti berdenyut, hilang timbul, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 5, nyeri akan berkurang jika klien beristirahat, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 36o C, tampak klien menahan rasa sakit saat beraktivitas. 3. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan kemampuan fisik ditandai dengan klien mengatakan tidak mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, tampak perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri klien, kuku klien panjang dan tampak kotor, gigi klien terlihat kotor dan sedikit terdapat karang gigi.


2.3.5. Perencanaan Keperawatan No.

Perencanaan Keperawatan

Dx 1


Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin

‐

Mempertahankan posisi fungsional

‐

Meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh

‐

Menunjukkan teknik yang memampukan melakukan aktivitas Intervensi

Rasional

Mandiri Kaji

derajat

imobilitas

yang Pasien

mungkin

dihasilkan oleh cedera/pengobatan pandangan

dibatasi

keterbatasan

dan perhatikan persepsi pasien actual, terhadap imobilisasi

oleh fisik

memerlukan

informasi/intervensi

untuk

meningkatkan kemajuan kesehatan Dorong partisipasi pada aktivitas Memberikan kesempatan untuk terpeutik/rekreasi.

Pertahankan mengeluarkan

energi,

rangsang lingkungan (contoh : memfokuskan kembali perhatian, radio,

tv,

Koran,

kunjungan meningkatkan

keluarga/teman)

rasa

kontrol

diri/harga diri, dan membantu menurunkan isolasi sosial

Instruksikan

pasien

untuk/bantu Meningkatkan aliran darah ke otot

dalam rentang gerak pasien/aktif dan tulang untuk meningkatkan pada ekstremitas yang sakit dan tonus otot, mempertahankan gerak yang tak sakit Bantu/dorong

sendi, mencegah kontraktur/atrofi perawatan Meningkatkan kekuatan otot dan

diri/kebersihan (contoh : mandi, sirkulasi mencukur)

dan

meningkatkan

kesehatan diri langsung


Awasi

TD

dengan

melakukan Hipotensi postural adalah nasalah

aktivitas

umum menyertai tirah baring lama dan dapat memerlukan intervensi khusus

Auskultasi bising usus

Tirah

baring,

penggunaan

analgesik, dan perubahan dalam kebiasaan

diet

memeperlambat

dapat

peristaltic

dan

menghasilkan konstipasi Kolaborasi Konsul dengan ahli terapi fisik

Sebagai

program

latihan

dan

mempertahankan/meningkatkan mobilitas 2


Menyatakan nyeri hilang

‐

Menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan cepat

‐

Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik sesuai indikasi untuk situasi individual Intervensi

Rasional

Mandiri Kaji

keluhan Mempengaruhi

pilihan/

nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan pengawasan keefektifan intervensi. lokasi dan karakteristik, termasuk Tingkat nyeri dapat mempengaruhi intensitas (skala 0-10). Perhatikan persepsi/reaksi terhadap nyeri petunjuk

nyeri

nonverbal

(perubahan pada tanda vital dan emosi/perilaku) Lakukan dan awasi latihan rentang Mempertahankan gerak pasif/aktif

kekuatan/

mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cedera


Berikan

alternatif

tindakan Meningkatkan

sirkulasi

umum;

kenyamanan (contoh : pijatan, menurunkan area tekanan lokal pijatan

punggung,

perubahan dan kelelahan otot

posisi) Dorong

menggunakan

teknik Memfokuskan kembali perhatian,

manajemen nyeri ( contoh relaksasi meningkatkan rasa kontrol, dan progresif, latihan napas dalam, dapat meningkatkan kemampuan imajinasi

visualisasi,

sentuhan koping dalam manajemen nyeri,

terapeutik)

yang mungkin menetap untuk periode lebih lama

Selidiki adanya keluhan nyeri yang Dapat

menandakan

terjadinya

tidak biasa/tiba-tiba atau dalam, komplikasi lokasi progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi

Untuk

menurunkan

nyeri

dan

spasme otot 3


Mendemonstrasikan

teknik/perubahan

gaya

hidup

untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri ‐

Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri

‐

Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan Intervensi

Rasional

Mandiri Kaji

kemampuan

kekuatan

(skala

dan 0-4)

tingkat Membantu dalam mengantisipasi/ untuk merencanakan

melakukan kebuthan sehari-hari

pemenuhan

kebutuhan secara individual

Hindari untuk melakukan sesuatu Meningkatkan kemandirian dan untuk pasien yang dapat dilakukan harga diri sendiri, tetapi berikan bantuan


sesuai kebutuhan Pertahankan

mobilisasi,

kontrol Mendukung kemandirian fisik

terhadap nyeri dan program latihan Berikan umpan balik yang positif Meningkatkan

perasaan

makna

untuk setiap usaha yang dilakukan diri, menigkatkan kemandirian dan atau keberhasilannya

mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu


2.3.6. Implementasi Keperawatan No.

Hari/tanggal/

Dx

pukul

1

Selasa

Implementasi Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

18 juni 2013 14.45 WIB

Mengkaji tingkat mobilisasi S : yang

dihasilkan

cedera/pengobatan perhatikan

oleh Klien mengatakan sulit dan beraktivitas

persepsi

pasien O:

terhadap imobilisasi

‐

Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg

15.00 WIB

Mendorong partisipasi pada

RR : 20 x/menit

aktivitas

Nadi : 74 x/menit

terpeutik/rekreasi.

Mempertahankan

Suhu : 37o C

rangsang

lingkungan (contoh : radio, tv, ‐

Peristaltik usus : 8

Koran,

x/menit

kunjungan

keluarga/teman)

‐

Tampak beraktivitas

15.05 WIB

Menginstruksikan

dan

klien dengan

bantuan perawat

mengajarkan latihan rentang ‐

Tingkat mobilitas : 3

gerak aktif dan pasif pada ‐

Kekuatan ekstremitas

ekstremitas yang sakit dan

atas kanan 5, kiri 4

yang tidak sakit

Kekuatan ekstremitas bawah kanan 4, kiri 2

15.25 WIB

Mengukur tanda-tanda vital ‐

Klien

dan

antusias

mengauskultasi

usus

bising

tampak

memperhatikan latihan rentang gerak yang

diajarkan

perawat


A: Masalah

hambatan

mobilitas

fisik

belum

teratasi P: Tindakan

keperawatan

lanjutkan 2

15.40 WIB

Mengkaji

keluhan S :

nyeri/ketidaknyamanan, memperhatikan

lokasi

karakteristik, intensitas

Klien mengatakan timbul dan nyeri

pada

termasuk ORIF

saat

(skala (perubahan

pada tidak

tanda vital dan emosi/perilaku) Memberikan

nyeri

nyeri

menyebar,

skala

5,

nyeri

akan

jika

klien

alternatif beristirahat

tindakan kenyamanan (pijatan Klien punggung

bergerak,

timbul,

berkurang 15.50 WIB

post

0-10). nyeri seperti berdenyut,

Memperhatikan petunjuk nyeri hilang nonverbal

luka

dan

perubahan merasa

posisi)

mengatakan setelah

relax

dilakukan

perubahan

posisi : semi fowler 16.10 WIB

Mendorong menggunakan dan mengajarkan manajemen

teknik O: nyeri

(relaksasi ‐

dan latihan napas dalam)

Muka klien tampak meringis

kesakitan

ketika klien bergerak 16.20 WIB

Menyelidiki adanya keluhan ‐

Klien

mampu

nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba

melakukan

latihan

atau

yang

dalam,

lokasi

progresif/buruk tidak hilang dengan analgesik

diajarkan

perawat ‐

Tidak ada keluhan nyeri tiba-tiba


17.00 WIB

Memberikan

obat

sesuai ‐

Injeksi

indikasi

IV

telah

diberikan : ketorolac 1 amp A: Masalah gangguan rasa nyaman

nyeri

belum

teratasi,

tujuan

belum

tercapai P: Tindakan

keperawatan

dilanjutkan 3

17.10 WIB

Kaji kemampuan dan tingkat S : kekuatan (skala 0-4) untuk Klien mengatakan tidak melakukan kebutuhan sehari- mampu hari

melakukan

perawatan

diri

secara

mandiri 17.20 WIB

Hindari

untuk

melakukan O :

sesuatu untuk pasien yang Tampak

perawat

dapat dilakukan sendiri, tetapi keluarga berikan

bantuan

kebutuhan Membantu

sesuai dalam

dan

membantu perawatan

diri

klien, kuku klien panjang melakukan

oral dan tampak kotor, gigi klien terlihat kuning dan

hygiene

Membantu klien mandi diatas sedikit terdapat karang tempat tidur

gigi

Berikan umpan balik yang A : positif untuk setiap usaha yang Masalah dilakukan

atau perawatan

keberhasilannya

defisit diri

belum

teratasi P: Tindakan

keperawatan

dilanjutkan


BAB II Pengelolaan Kasus

Recommend Documents