BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Personal Hygiene 1.

Pengertian Personal Hygiene Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk

mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis (Alimul, 2006). Personal hygiene adalah perawatan diri dimana individu mempertahankan kesehatannya, dan dipengaruhi oleh nilai serta keterampilan (Mosby, 1994 dalam Pratiwi, 2008). Menurut Mubarak (2008), Personal hygiene adalah upaya seseorang dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan fisik dan psikologis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan kebutuhan personal hygiene juga diperlukan baik pada orang sehat maupun pada orang sakit (Tarwoto, 2004). Praktik personal hygiene bertujuan untuk peningkatan kesehatan dimana kulit merupakan garis tubuh pertama dari pertahanan melawan infeksi.dan menambah tingkat kesembuhan pasien (Potter & Perry, 2005).

1.1 Jenis-Jenis Personal Hygiene dan Manfaatnya Pemeliharaan personal hygiene berarti tindakan memelihara kebersihan dan kesehatan diri seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikisnya. Seseorang dikatakan memiliki personal hygiene baik apabila, orang tersebut dapat menjaga kebersihan tubuhnya yang meliputi kebersihan kulit, gigi dan mulut, rambut, mata, hidung, dan telinga, kaki dan kuku, genitalia, serta kebersihan dan kerapihan pakaiannya (Tarwoto & Wartonah, 2006). Menurut Potter dan Perry (2005), macam-macam personal hygiene dan tujuannya adalah: a. Perawatan kulit Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai pelindung dari berbagai kuman atau trauma, sekresi, eksresi, pengatur temperature, dan sensasi, sehingga diperlukan perawatan yang adekuat dalam mempertahankan fungsinya.

Kulit

memiliki 3 lapisan utama yaitu epidermis, dermis, dan subkutan. Ketika pasien tidak mampu atau melakukan perawatan kulit pribadi maka perawat memberikan bantuan atau mengajarkan keluarga bagaimana melaksanakan personal hygiene. Seorang pasien yang tidak mampu bergerak bebas karena penyakit akan beresiko terjadinya kerusakan kulit. Bagian badan yang tergantung dan terpapar tekanan dari dasar 4 Universitas Sumatera Utara

5 permukaan tubuh (misalnya, matrasi gips) tubuh atau lapisan linen yang berkerut), akan mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena sehingga dapat menyebabkan dekubitus. Pelembab pada permukaan kulit merupakan media pertumbuhan bakteri dan menyebabkan iritasi lokal, menghaluskan sel epidermis, dan dapat menyebabkan maserasi kulit. Keringat, urine, material fekal berair, dan drainase luka dapat mengakumulasikan pada permukaan infeksi. Pasien yang menggunakan beberapa jenis alat eksternal pada kulit seperti gips, baju pengikat, pembalut, balutan, dan jaket ortopedik dapat menimbulkan tekanan atau friksi terhadap permukaan kulit sehinggga menyebabkan kerusakan kulit. Tujuan perawatan kulit adalah pasien akan memiliki kulit yang utuh, bebas bau badan, pasien dapat mempertahankan rentang gerak, merasa nyaman dan sejahtera, serta dapat berpartisifasi dan memahami metode perawatan kulit. b. Hygiene mulut Pasien immobilisasi terlalu lemah untuk melakukan perawatan mulut, sebagai akibatnya mulut menjadi terlalu kering atau teriritasi dan menimbulkan bau tidak enak. Masalah ini dapat meningkat akibat penyakit atau medikasi yang digunakan pasien. Perawatan mulut harus dilakukan setiap hari dan bergantung terhadap keadaan mulut pasien. Gigi dan mulut merupakan bagian penting yang harus dipertahankan kebersihannya sebab melalui organ ini berbagai kuman dapat masuk. Hygiene mulut membantu mempertahankan status kesehatan mulut, gigi, gusi, dan bibir, menggosok membersihkan gigi dari partikel-partikel makanan, plak, bakteri, memasase gusi, dan mengurangi ketidaknyamanan yang dihasilkan dari bau dan rasa yang tidak nyaman Beberapa penyakit yang mungkin muncul akibat perawatan gigi dan mulut yang buruk adalah karies, gingivitis (radang gusi), dan sariawan. Hygiene mulut yang baik memberikan rasa sehat dan selanjutnya menstimulasi nafsu makan. Tujuan perawatan hygiene mulut pasien adalah pasien akan memiliki mukosa mulut utuh yang terhidrasi baik serta untuk mencegah penyebaran penyakit yang ditularkan melalui mulut (misalnya tifus, hepatitis), mencegah penyakit mulut dan gigi, meningkatkan daya tahan tubuh, mencapai rasa nyaman, memahami praktik hygiene mulut dan mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan benar. c. Perawatan mata, hidung, dan telinga Perhatian khusus diberikan untuk membersihkan mata, hidung, dan telinga selama pasien mandi. Secara normal tidak ada perawatan khusus yang diperlukan

Universitas Sumatera Utara

6 untuk mata karena secara terus-menerus dibersihkan oleh air mata, kelopak mata dan bulu mata mencegah masuknya partikel asing kedalam mata. Normalnya, telinga tidak terlalu memerlukan pembersihan. Namun, pasien dengan serumen yang terlalu banyak telinganya perlu dibersihkan baik mandiri pasien atau dilakukan oeh perawat dan keluarga. Hygiene telinga mempunyai implikasi untuk ketajaman pendengaran. Bila benda asing berkumpul pada kanal telinga luar, maka akan mengganggu konduksi suara. Hidung berfungsi sebagai indera penciuman, memantau temperature dan kelembapan udara yang dihirup, serta mencegah masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan. Pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat. d. Perawatan rambut Penampilan dan kesejahteraan seseorang seringkali tergantung dari cara penampilan dan perasaan mengenai rambutnya. Penyakit atau ketidakmampuan mencegah seseorang untuk memelihara perawatan rambut sehari-sehari. Menyikat, menyisir dan bersampo adalah cara-cara dasar hygienis perawatan rambut, distribusi pola rambut dapat menjadi indikator status kesehatan umum, tertentu atau obat obatan dapat mempengaruhi karakteristik rambut. Rambut merupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi sebagai proteksi serta pengatur suhu, melalui rambut perubahan status kesehatan diri dapat diidentifikasi. Penyakit atau ketidakmampuan menjadikan pasien tidak dapat memelihara perawatan rambut sehari-hari. Pasien immobilisasi rambutnya cenderung terlihat kusut. Menyikat, menyisir, dan bersampo merupakan dasar hygiene rambut untuk semua pasien. Pasien juga harus diizinkan bercukur bila kondisi mengizinkan. Pasien yang mampu melakukan perawatan diri harus dimotivasi untuk memelihara perawatan rambut sehari-hari. Sedangkan pada pasien yang memiliki keterbatasan mobilisasi memerlukan bantuan perawat atau keluarga pasien dalam melakukan hygiene rambut. Tujuan perawatan rambut adalah pasien akan memiliki rambut dan kulit kepala yang bersih dan sehat, pasien akan mencapai rasa nyaman dan harga diri, dan pasien dapat berpartisipasi dalam melakukan praktik perawatan rambut. e. Perawatan kaki dan kuku Kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatian khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Tetapi seringkali orang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atau ketidaknyamanan. Menjaga


7 kebersihan kuku penting dalam mempertahankan Personal hygiene karena berbagai kuman dapat masuk kedalam tubuh melalui kuku. Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam keadaan sehat dan bersih. Perawatan dapat digabungkan selama mandi atau pada waktu yang terpisah. Tujuan perawatan kaki dan kuku adalah pasien akan memiliki kulit utuh dan permukaan kulit yang lembut, pasien merasa nyaman dan bersih, pasien akan memahami dan melakukan metode perawatan kaki dan kuku dengan benar.

2.

Asuhan Keperawatan pada masalah Personal Hygiene

2.1 Pengkajian Tahap pengkajian dalam proses keperawatan merupakan proses dinamis yang terorganisasi dan, meliputi tiga aktivitas dasar yaitu, mengumpulkan data secara sistematis, memilah dan mengatur kembali data dan mendokumentasikan data (Tarwoto & Wartonah, 2006).

2.1.1 a.

Faktor yang Berhubungan

Citra tubuh (Body Image) Penampilan umum pasien dapat menggambarkan pentingnya Personal hygiene pada orang tersebut. Citra tubuh merupakan konsep subjektif seseorang tentang penampilan fisiknya. Personal hygiene yang baik akan mempengaruhi terhadap peningkatan citra tubuh individu (Stuart & Sudeen, 1999 dalam setiadi, 2005). Body image seseorang berpengaruhi dalam pemenuhan personal hygiene karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli terhadap kebersihannya (Departemen kesehatan RI/Depkes RI, 2000)

b.

Praktik sosial Kelompok-kelompok sosial wadah seorang pasien berhubungan dapat mempengaruhi bagaimana pasien dalam pelaksanaan praktik personal hygiene. Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan akan terjadi perubahan pola personal hygiene (Depkes RI, 2000).

c.

Status sosial ekonomi Menurut Friedman (1998) dalam Pratiwi (2008), pendapatan keluarga akan mempengaruhi kemampuan keluarga untuk menyediakan fasilitas dan kebutuhankebutuhan yang diperlukan untuk menunjang hidup dan kelangsungan hidup keluarga. Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkatan praktik personal


8 hygiene. Untuk melakukan Personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi, peralatan mandi, serta perlengkapan mandi yang cukup (mis. sabun, sikat gigi, sampo, dan lain-lain) (Depkes RI, 2000). d.

Pengetahuan Pengetahuan tentang personal hygiene sangat penting, karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan dan pengetahuan tentang pentingnya hygiene dan implikasinya bagi kesehatan akan mempengaruhi praktik hygiene (Depkes RI, 2000). Kendati demikian, pengetahuan itu sendiri tidaklah cukup, pasien juga harus termotivasi untuk memelihara personal hygiene sebab individu dengan pengetahuan tentang pentingnya personal hygiene dan memiliki motivasi akan selalu menjaga kebersihan dirinya untuk mencegah diri dari keadaan sakit (Notoatmodjo, 1998 dalam Pratiwi, 2008).

e.

Kebudayaan Kebudayaan dan nilai pribadi mempengaruhi kemampuan perawatan personal hygiene sebab seseorang dari latar belakang kebudayaan yang berbeda akan mengikuti praktik perawatan personal hygiene yang berbeda (Depkes RI, 2000). Dalam merawat pasien dengan praktik higiene yang berbeda, perawat menghindari pembuat keputusan atau mencoba untuk menentukan standar kebersihannya (Potter & Perry, 2005).

f.

Kebiasaan dan kondisi fisik seseorang Menurut Potter & Perry (2005), setiap pasien memiliki keinginan akan pilihan untuk mandi, bercukur, dan melakukan perawatan rambut. Orang yang menderita penyakit tertentu atau yang menjalani operasi seringkali kekurangan energi fisik atau ketangkasan untuk melakukan personal hygiene. Seorang pasien yang menggunakan gips pada tangannya atau menggunakan traksi membutuhkan bantuan untuk mandi yang lengkap. Kondisi jantung, neurologis, paru-paru, dan metabolik yang serius dapat melemahkan atau menjadikan pasien tidak mampu dan memerlukan perawatan personal hygiene total.

2.1.2 Pemeriksaan Fisik Menurut Tarwotoh dan Wartonah (2006), pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada masalah personal hygiene adalah: 1. Rambut a. Keadaan kesuburan rambut b. Keadaan rambut yang mudah rontok


9 c. Keadaan rambut yang kusam d. Keadaan tekstur 2. Kepala a.

Botak atau alopesia

b. Ketombe c.

Berkutu

d. Adakah eritema e.

Kebersihan

3. Mata a.

Apakah sclera ikterika

b. Apakah konjugtiva pucat c.

Kebersihan mata

d. Apakah gatal atau mata merah 4. Hidung a.

Adakah pilek

b.

Adakah alergi

c.

Adakah perdarahan

d.

Adakah perubahan penciuman

e.

Kebersihan hidung

f.

Bagaimana membrane mukosa

g.

Adakah septum deviasi

5. Mulut a.

Keadaan mukosa mulut

b.

Kelembapannya

c.

Adakah lesi

d.

Kebersihan

6. Gigi a.

Adakah karang gigi

b.

Kelengkapan gigi

c.

Pertumbuhan

d.

Kebersihan

7. Telinga a.

Adakah kotoran

b.

Adakah lesi


10 c.

Bagaimana bentuk telinga

d.

Adakah infeksi

8. Kulit a.

Kebersihan

b.

Adakah lesi

c.

Keadaan turgor kulit

d.

Temperature

e.

Teksturnya

f.

Pertumbuhan bulu

9. Kuku tangan dan kaki a.

Bentuknya bagaimana

b.

Warnanya

c.

Adakah lesi

d.

Pertumbuhannya.

10. Genetalia a.

Kebersihan

b.

Pertumbuhan rambut pubis

c.

Keadaan kulit

d.

Keadaan lubang uretra

e.

Keadaan skrotum, testis pada pria

f.

Cairan yang dikeluarkan

11. Tubuh secara umum a.

Kebersihan

b.

Normal

c.

Keadaan postur tubuh

2.2 Analisa Data Analisa data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya.

Pengumpulan data merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari

informasi yang terkumpul didapatkan data dasar dan data fokus.

Data dasar adalah

kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan


11 lainnya.

Data fokus adalah tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap

kesehatan dan masalah kesehatanya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Data dasar akan digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intial assessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) serta pengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re-assesment) (Sigit, 2010).

2.2.1 Tipe Data 1.

Data Subjektif Menurut Sigit (2010), data subjektif adalah yang didapatkan dari klien sebagai

suatu pendapat terhadap suatusituasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. 2.

Data Objektif Data objektif adalah data yang didapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/raba) selama pemeriksaan fisik, kemudian mengkaji batasan karakteristik dan faktor yang berhubungan (Wilkinson, 2013)

2.3 Rumusan Masalah Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendiskripsikan masalah apa yang akan dicapai. Masalah keperawatan yang akan dicapai dilihat berdasarakan teori kebutuhan dasar dan hasil pengkajian kasus klien. Pada kasus teori kebutuhan dasar yang dibahas adalah kebutuhan dasar personal hygiene. Masalah keperawatan yang sering muncul pada kebutuhan dasar tersebut dijelaskan dengan menggunakan skema yakni sebagai berikut :


12


13


14


15 2.4 Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Kebutuhan Dasar Menurut Fortinash dan Holoday-Worret (2000), diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA (2012), yang mungkin muncul, yakni: 1. Hambatan komunikasi verbal 2. Keputusasaan 3. Konstipasi 4. Koping defensif 5. Ketidakefektifan koping individu 6. Ketidakberdayaan 7. Defisiensi pengetahuan 8. Ketidakseimbangan nutrisi 9. Defisit perawatan diri : mandi 10. Defisit perawatan diri : berpakaian 11. Defisit perawatan diri : makan 12. Distress spiritual 13. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri 14. Risiko perilaku kekerasan terhadap orang lain 15. Disfungsi seksual Pada masalah kebutuhan dasar personal hygiene diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut Potter dan Perry (2005) dalam adalah sebagai berikut: 1. Resiko kerusakan integritas kulit 2. Kerusakan integritas kulit 3. Perubahan perfusi jaringan perifer 4. Defisit perawatan diri : mandi 5. Kerusakan integritas jaringan 6. Nyeri 7. Resiko infeksi 8. Defisiensi pengetahuan perawatan kaki dan kuku 9. Perubahan membrane mukosa mulut 10. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh 11. Defesiensi pengetahuan tentang hygiene oral 12. Gangguan citra tubuh 13. Defesit perawatan diri : eliminasi 14. Defisit perawatan diri : makan


16 2.5 Perencanaan Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.

2.5.1

Kriteria Hasil

Hasil (NOC) yang mungkin diharapkan dengan indikator 5 pada setiap hasil berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data yaitu: Perawatan diri: aktivitas kehidupan

kemampuan untuk melakukan tugas fisik

sehari-hari (AKS)

paling dasar dan aktivitas perawatan pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan diri: mandi

kemampuan untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu.

Perawatan diri: hygiene

kemampuan

untuk

mempertahankan

kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri atau dengan alat bantu. Perawatan diri: hygiene oral

kemampuan untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan diri: berpakaian

kemampuan untuk mengenakan pakaian sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Perawatan diri: Makan

kemampuan

untuk

menyiapkan

dan

memakan makanan dan cairan secara mandiri dengn atau tanpa alat bantu. Perawatan diri: eliminasi

kemampuan untuk melakukan aktivitas eliminasi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

Sumber: Maas, 2004.


17 2.5.2 Intervensi Rencana tindakan (NIC) yang mungkin akan dilakukan berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data yaitu: Mandi

Membersihkan tubuh yang berguna untuk relaksasi, kebersihan, dan penyembuhan

Perawatan kesehatan mulut

Pemeliharaan dan promosi hygiene oral dan kesehatan gigi untuk pasien berisiko mengalami lesi mulut atau gigi.

Bantuan perawatan diri, mandi/hygiene

Membantu

pasien

untuk

melakukan

hygiene pribadi Berpakaian

Memilihkan, mengenakan pakaian untuk orang yang tidak dapat melakukannya sendiri

Perawatan rambut

Adanya peningkatan penampilan rambut yang rapi, bersih dan menarik

Bantuan perawatan diri:

Membantu pasien dalam berpakaian dan

berpakaian/berhias

berhias

Makan

Member asupan nutrisi untuk pasien yang tidak mampu makan sendiri.

Bantuan perawatan diri : makan

Membantu individu untuk makan

Konseling nutrisi

Penggunaan yang

proses

berfokus

bantuan kepada

interaktif kebutuhan

modifikasi diet. Pemantauan nutrisi

Pengumpulan dan

analisis data pasien

untuk

dan

mencegah

meminimalkan

masalah gizi Manajemen defekasi

Penetapan dan pemeliharaan pola eliminasi fekal yang teratur

Manajemen lingkungan

Modifikasi lingkungan untuk

keperluan

sekitar pasien

terapeutik,

stimulasi

sensorik, dan kesejahteraan psikologis Bantuan perawatan diri: eliminasi

Membantu individu untuk eliminasi

Sumber : Dochterman, 2008.


18 B. Asuhan Keperawatan Kasus Pengkajian dalam laporan karya tulis ilmiah ini menggunakan format yang telah ditentukan seperti berikut ini.

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DR.PIRNGADI MEDAN

I.

BIODATA INDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Ny. O

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 60 tahun

Status Perkawaninan

: Belum Menikah

Agama

: Kristen Katolik

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Teluk GONG Jl. D .GG. F/8

Tanggal Masuk RS

: 17/05/2014

No. Register

: 00.92.60.44

Ruangan/Kamar

: RRG

Golongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 02 Juni 2014

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Keperawatan

: Gangguan Afek Bipolar

KELUHAN UTAMA Ny.O dibawa ke rumah sakit dengan keadaan depresi berat dan ada luka tusukan dibagian dada karena pencobaan bunuh diri yang pertama kali dilakukan dirumah klien.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit serius sebelumnya.


19 B. Pengobatan /tindakan yang dilakukan : Klien tidak pernah mendapatkan tindakan pengobatan. C. Pernah dirawat/dioperasi Klien pernah mengalami kecelakaan yang mengakibatkan luka ringan. D. Lama dirawat Klien dirawat selama 2 hari di rumah sakit. E. Alergi Klien alergi makanan seafood seperti udang dan kerang.

IV.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Kedua orang tua klien meninggal karena penyakit hipertensi dan Diabetes Millietus/ DM B. Saudara Kandung Klien mempunyai saudara kandung yang juga menderita penyakit DM. C. Penyakit keturunan yang ada Keluarga klien mempunyai penyakit keturunan DM D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yang sudah meninggal F. Penyebab meninggal Tidak ada

V.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi tentang penyakitnya Klien mengatakan bahwa penyakitnya dapat segera disembuhkan, jika terus melakukan pengobatan dirumah sakit. B. Konsep diri −

Gambaran diri : Klien merasa malu karena fungsi tubuh kaki kanannya yang melemah hanya menyusahkan orang lain.


20 −

Ideal diri

:

Klien berprilaku baik terhadap orang lain dan tidak ingin lagi mengakhiri hidupnya. −

Harga diri

:

Klien mengatakan apa yang menjadi haknya harus kembali padanya dan orang yang menipu dirinya mendapatkan hukuman. −

Peran diri

:

Klien berharap dapat kembali berkerja dan berguna bagi masyarakat. −

Identitas diri

:

Klien menyadari keputusan mengakhiri hidup itu adalah salah dan ingin menjalani kehidupannya dengan baik. C. Keadaan emosi

:

Labil, klien terkadang merasa senang, kadang juga merasa sedih. D. Hubungan sosial: −

Orang yang berarti: Orangtua klien

−

Hubungan dengan keluarga: kurang baik, karena klien mengatakan sudah ditipu oleh keluarganya sendiri yaitu adik kandunngnya.

−

Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain: Cukup baik, karena klien mau berinteraksi dengan orang di ruangan klien dirawat.

E. Spritual −

Nilai dan keyakinan: klien menganut agama Kristen Katolik

−

Kegiatan ibadah: selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah beribadah karena ketidakmampuan fisik klien

VI.

STATUS MENTAL −

Tingkat kesadaran

: Compos mentis, pasien dalam keadaan sadar ketika di beri pertanyaan

−

Penampilan

: Tidak rapi, klien berpenampilan acak-acakan

−

Alam perasaan

: Lesu, saat diajak berbicara klien tampak lemah dan putus asa

−

Pembicaraan

: Cepat, klien menjawab pertanyaan dengan cepat sehingga apa yang klien ucapkan kadang tidak jelas.


21 −

Afek

: Labil, klien tampak sedih, tetapi kadang senang.

−

Interaksi selama wawancara

: Mudah tersingung, klien mudah sedih ketika diingatkan masalah lalunya.

−

Proses piker

: Flight of ideas, klien sering tidak mau melanjutkan dibahas,

pembicaraan dan

yang

langsung

masih

membuka

pembicaraan yang baru. −

Isi piker

: obsesi, klien selalu berkeinginan untuk menemui adiknya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Klien sulit untuk mengerakkan kakinya sehingga hanya dapat terbaring di tempat tidur dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun tanpa bantuan orang lain. B. Tanda-tanda Vital −

Suhu tubuh

: 36,5 0C

−

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

−

Nadi

: 74x/i

−

Pernafasan

: 14x/i

−

TB

: 150 cm

−

BB

: 60 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala −

Bentuk

: Simetris,

−

Kulit kepala

: kurang bersih, ditemukan banyak ketombe

Rambut −

Penyebaran dan keadaan rambut

: penyebaran

rambut

subur,

mudah rontok, rambut kusam −

Bau

: berbau apek

−

Warna rambut

: warna rambut putih


22 Wajah −

Warna kulit

: putih

−

Struktur wajah

: struktur wajah bulat

Mata −

Kelengkapan dan kesimetrisan

: kedua

mata

lengkap

dan

simetris −

Konjungtiva dan sclera

: konjungtiva tidak anemis, sclera bewarna putih dan tidak ikterik

−

Pupil

: tidak dilakukan pemeriksaan

−

Cornea dan iris


−

Visus


−

Tekanan bola mata

: tidak ada

Hidung −

Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung dan septum nasi berada dalam posisi normal

−

Lubang hidung

: tidak

ada

perdarahan,

kebersihan kurang baik −

Cuping hidung

: tidak ada

Telinga −

Bentuk telinga

: normal dan simetris

−

Ukuran telinga

: ukuran

telinga

dalam

batas

normal −

Lubang telinga

: ada kotoran, tidak ada infeksi

−

Ketajaman pendengaran


Mulut dan Faring −

Keadaan bibir

: mukosa bibir kering,

−

Keadaan gusi dan gigi

: menggunakan gigi palsu, tidak ada perdarahan pada gusi

−

Keadaan lidah

: tidak ada lesi dan perdarahan pada lidah

−

Orofaring

: tidak ada peradangan


23 Leher −

Posisi trachea

: dalam posisi normal

−

Thyroid

: tidak ada pembesaran thyroid

−

Suara

: klien dapat berbicara dengan jelas

−

Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran kelenjar

−

Vena jugularis

: tidak ada pembesaran

vena

jugularis −

Denyut nadi karotis

: denyut nadi teraba

Pemeriksaan integumen −

Kebersihan

: kurang bersih, kulit kotor

−

Kehangatan

: kulit hangat

−

Warna

: putih

−

Turgor

: kulit kembali cepat

−

Kelembaban

: lembab

−

Kelainan pada kulit

: lecet pada kaki, pungung.

Pemeriksaan payudara dan ketiak −

Ukuran dan bentuk

: normal

−

Warna payudara dan areola

: putih kemerahan, areola cokelat

−

Kondisi payudara dan putting

: benjolan

tidak

ada,

putting

bewarna cokelat Pemeriksaan thoraks/dada −

Inspeksi thoraks

: dada simetris

−

Pernafasan (frekuensi, irama)

: 14x/i, irama normal

−

Tanda kesulitan bernafas

: tidak ditemukan kesulitan

Pemeriksaan paru −

Palpasi getaran suara

: getaran suara sama

−

Perkusi

: bunyi resonan

−

Auskultasi

: vesikular

Pemeriksaan Abdomen −

Inspeksi

: tidak ada benjolan, dan tidak ada distensi pada abdomen

−

Auskultasi

: peristaltik 5x/i


24 −

Palpasi

: nyeri tekan tidak dirasakan oleh klien.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya −

Genetalia

: rambut pubis sedikit, kebersihan kurang baik,

−

Anus dan perineum

: tidak

dilakukan

pemeriksaan

karena kelemahan fisik klien

Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas Fungsi motorik

: pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada ektremitas atas kekuatan otot : 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi

Fungsi sensorik

: Klien dapat mengindentifikasi sentuhan tes tajam , tumpul, panas, dingin, getaran.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.

Pola makan dan minum −

Frekuensi makan/hari

: 3x/hari

−

Nafsu/ selera makan

: baik, klien memakan habis porsi makanannya.

−

Nyeri ulu hati

: tidak ada

−

Alergi

: seafood seperti udang dan kerang

−

Mual dan muntah

: tidak ada

−

Tampak makan memisahkan diri

: klien makan bersama dengan teman sekamarnya

−

Waktu pemberian makan

: pagi pukul 07.00 wib, siang pukul 12.00 wib, malam pukul 18.00 wib

−

Jumlah dan jenis makanan

: 1 porsi jenis makanan nasi

−

Waktu pemberian minum

: sesering mungkin

−

Masalah makan dan minum

: tidak ada masalah


25 II. Perawatan diri/Personal Hygiene −

Kebersihan tubuh

: kurang bersih, kotor

−

Kebersihan gigi dan mulut

: mulut berbau, gigi kotor, ada caries pada gigi

−

Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku panjang dan kotor

III. Pola kegiatan/aktivitas −

Uraian aktivitas klien pasien untuk mandi makan,eliminasi,ganti pakaian dilakukan secara mandiri,sebagian, atau total : Klien melakukan aktivitas makan secara sebagian dikarenakan klien tidak mampu untuk mengambil makanannya sendiri, untuk aktivitas eliminasi urine klien menggunakan kateter urine dan eliminasi fekal dibantu secara total, aktivitas mandi dilakukan secara total dikarenakan klien sama sekali tidak mampu untuk mengakses kamar mandi ganti pakaian dilakukan klien secara sebagian dengan bantuan orang lain.

−

Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Selama dirawat dirumah sakit klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah

IV. Pola eliminasi 1.

2.

BAB −

Pola BAB

: 1x/hari

−

Karakter feses


−

Riwayat pendarahan

: tidak ada perdarahan

−

BAB terakhir

: sehari yang lalu

−

Diare

: tidak pernah

−

Penggunaan laksatif

: tidak ada

BAK −

Pola BAK

−

Karakter urine

−

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada

: warna urine kuning pekat

V. Mekanisme koping Adaptif

: bicara dengan orang lain


26

2.

Analisa Data

No. 1.

Data DS: sulit

klien

Keperawatan

mengatakan Gangguan Muskuloskletal Defisit perawatan diri :

untuk

sehingga

Masalah

Penyebab

berjalan

hanya

dapat

terbaring ditempat tidur

Mandi Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat

DO: − kebersihan

tubuh: berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada

kurang baik − kuku

kaki

dan

otot: 3 dimana otot klien

tangan panjang − mulut:

ektremitas atas kekuatan

mukosa

dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat

kering, berbau − gigi : kotor

melawan gravitasi

− Rambut : berbau, ketombe (+) − Kulit : ada lecet pada

punggung,

dan

gatal-gatal

Ketidakmampuan mengakses kamar mandi

pada kaki. − Fungsi motorik/kekuatan otot

:

pada

eksteremitas bawah kekuatan

otot:

1

dimana otot klien tidak

dapat

berpindah

tetapi

kontraksi otot dapat dirasakan.

Pada


27 ektremitas

kekuatan

atas

otot:

3

dimana otot klien dapat

bergerak

secara bebas dan hanya

dapat

melawan gravitasi

2

DS:

klien

mengatakan Gangguan Muskuloskletal Defisit perawatan diri:

tidak mampu mengambil

makan

makanannya sendiri.

Pada eksteremitas bawah

DO:

kekuatan otot: 1 dimana

−

otot klien tidak dapat

Fungsi

berpindah tetapi kontraksi

motorik/kekuatan otot

pada otot dapat dirasakan. Pada

:

eksteremitas bawah


kekuatan


otot:

1

dimana otot klien

dapat bergerak secara

tidak

dapat

bebas dan hanya dapat

berpindah

tetapi

melawan gravitasi


Pada

ektremitas

atas

kekuatan

otot:

3

Ketidakmampuan mengambil makanan


bergerak

secara bebas dan hanya. − Klien

tampak

lemah dan hanya dapat

terbaring

ditempat tidur


28 3

DS:

klien mengatakan Gangguan Muskuloskletal Defisit perawatan diri:

tidak dapat mengenakan pakaian

tanpa

bantuan

orang lain

berpakaian Pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat

DO :

− Klien tampak tidak berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada

rapi − Rambut klien aca-

ektremitas atas kekuatan otot: 3 dimana otot klien

acakan − Klien tidak mampu


mengambil pakaian

bebas dan hanya dapat melawan gravitasi

sendiri − Fungsi motorik/kekuatan otot

:

pada

eksteremitas bawah kekuatan

otot:

1

Ketidakmampuan mengenakan atribut pakaian

dimana otot klien tidak

dapat

berpindah

tetapi


Pada

ektremitas

atas

kekuatan

otot:

3


bergerak


tampak


terbaring

ditempat tidur


29 4.

DS:

klien

mengatakan Gangguan Muskuloskletal Defisit perawatan diri:

tidak mampu berpindah

eliminasi

ke kamar mandi untuk

Pada eksteremitas bawah

melakukan eliminasi

kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat

DO: − Fungsi

berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan. Pada

motorik/kekuatan pada


eksteremitas bawah


otot

:

1


dimana otot klien

bebas dan hanya dapat

kekuatan

otot:

tidak

dapat

berpindah

tetapi

kontraksi otot dapat

melawan gravitasi

Ketidakmampuan naik

dirasakan.

Pada

ketoilet, melakukan

ektremitas

atas

hygiene eliminasi yang

kekuatan

otot:

3

tepat


bergerak


tampak


terbaring

ditempat tidur − Klien tidak mampu membersihkan diri setelah melakukan eliminasi

tanpa

bantuan orang lain


30 DS:

5.

sulit

klien

mengatakan

untuk

sehingga

Imobilisasi Fisik

berjalan

hanya

Kerusakan

integritas

kulit

dapat

terbaring ditempat tidur

Penekanan tubuh yang terlalu lama

DO: − Terdapat luka lecet pada lapisan kulit (epidermis)

yang

terkelupas

pada

bagian punggung.

Kerusakan pada permukaan kulit

− Warna kulit yang

(epidermis)

terkelupas bewarna merah. − Kehangatan

kulit

normal − Tekstur kulit kasar

3.

4.

Masalah Keperawatan a.

Defisit perawatan diri: mandi

b.

Defisit perawatan diri: berpakaian

c.

Defisit perawatan diri: eliminasi

d.

Defisit perawatan diri: makan

e.

Kerusakan integritas kulit

Diagnosa Keperawatan 1.

Defisit perawatan diri: mandi b/d gangguan muskuloskletal d/d pada ekstremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi, klien tidak mampu untuk mandi sendiri,


31 2.

Defisit perawatan diri: berpakaian b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , klien

1.

Defisit perawatan diri : eliminasi b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , ktidak mampu berpindah ke toilet

2.

Defisit perawatan diri : makan b/d gangguan muskuloskletal d/d pada eksteremitas bawah kekuatan otot: 1 dimana otot klien tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dirasakan, pada ektremitas atas kekuatan otot 3 dimana otot klien dapat bergerak secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi , klien tidak mampu makan sendiri.

3. Kerusakan integritas kulit b/d imbobilisasi fisik d/d adanya luka lecet dan kulit terkelupas pada lapisan kulit (epidermis) di bagian punggung.


32

5. Perencanaan Hari/

No.

Tanggal

Dx

Selasa

1

03-06-2014

Perencanaan keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Tujun dan Kriteria Hasil : Dalam 1x8 jam klien akan mampu mendemonstrasikan Mobilitas dengan indikator 2 pada kriteria hasil: •

Klien akan mampu melakukan pergerakan otot dan sendi.

Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri mandi dengan indikator 5 pada kriteria hasil : •

Klien akan menerima bantuan atau perawatan total dtari pemberi asuhan, jika diperlukan

•

Klien akan mampu membersihkan dan mengeringkan tubuh

•

Klien akan mampu melakukan perawatan mulut

•

Klien akan mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan

untuk

kamar

mandi

dan

menyediakan

perlangkapan mandi 2

Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri berpakaian dengan indikator 5 pada kriteria hasil :

3

•

Klien akan menerima perawatan dari pemberi asuhan

•

Mengenakan pakain secara rapi

•

Menunjukkan rambut yang dan bersih.

Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri makan dengan indikator 5 pada kriteria hasil : •

Klien akan mampu makan secara mandiri ; memasukkan makanan ke dalam mulut

•

Klien akan mengungkapkan kepuasan makan dan terhadap kemampuan untuk makan sendiri


33

4

Tujuan dan Kriteria Hasil Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan Perawatan diri eliminasi dengan indikator 5 pada kriteria hasil : •

Klien akan menerima bantuan dari pemberi asuhan

•

Klien akan mampu mengenali dan mengetahui kebutuhan untuk eliminasi

•

Klien akan mengenali dan berespon terhadap urgensi untuk berkemih dan/atau defekasi

• Selasa

No.

03-06-2014

Dx 1

Klien akan mampu memebersihkan diri setelah eliminasi Rencana tindakan

Rasional

NIC : Terapi latihan fisik; mobilitas

1. Range of motion

sendi/

Exercise

theraphy;

joint

berguna

melatih

mobility

kekuatan otot dan

Dengan aktivitas:

persendian klien

1. Mendorong klien untuk melakukan

2. Agar klien dapat

aktivitas range of motion secara

melakukan

terartur.

aktivitas

2. Memperagakan aktivitas range of motion

kepada

klien,

dengan

bantuan sesuai indikasi

ROM

secara mandiri atau dengan

bantuan

dengan orang lain

NIC:Bantuan perawatan mand/ Self assistance bathing Dengan aktivitas: 1. Pertimbangkan

budaya

pasien

1. Kebudayaan

dan

ketika mempromosikan aktivitas

nilai

pribadi

perawatan diri.

mempengaruhi kemampuan perawatan Personal sebab

hygiene seseorang


34 dari latar belakang kebudayaan

yang

berbeda

akan

mengikuti praktik perawatan Personal

higiene

yang berbeda. 2. Pertimbangkan usia klien ketika mempromosikan

aktivitas

perawatan diri.

2. Perubahan

fisik

karena faktor usia membuat seseorang

tidak

perduli

akan

kebersihan tubunhya 3. Pertimbangkan privacy klien ketika melakukan aktivitas perawatan diri.

3. Tanpa memperhatikan kecacatannya, klien

harus

mendapatkan privasi

yang

diperlukan dengan hormat

saat

melakukan perawatan diri. 4. Tentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan.

4. Perawatan

diri

tidak berarti klien harus

melakukan

segala

sesuatu

untuk

dirinya

sesuai

dengan

rencana perawat. 5. Pantau integritas kulit.

5. Kerusakan mungkin

kulit terjadi


35 karena imobilisasi tubuh yang terlalu lama. 6. Letakkan

handuk,

sabun

dan

6. Mengurangi resiko

peralatan lain yang diperlukan di

cidera

didekat kamar mandi.

kelemahan saat

karena fisik

melakukan

perawatan diri. 7. Pantau pembersihan kuku sesuai

7. Kebersihan

dengan kemampuan perawatan diri.

penting

gigi untuk

meningkatkan kenyamanan,

dan

selera makan klien. 8. Kebersihan

8. Fasilitasi sikat gigi yang sesuai.

kuku

sangat

penting

dalam

mencegah

resiko

terjadinya

penyakit. 9. Fasilitasi klien untuk mandi sendiri.

9. Meningkatkan kemandirian pasien dalam

melakukan

perawatan diri. 10. Pertahankan ritual kebersihan

10. Mempertahankan rutinitas perawatan diri klien.

2

NIC:Bantuan

perawatan

diri

berpakaian/Self assistance dressing Dengan aktivitas: 1. Fasilitasi

klien

untuk

pakaian yang tersedia.

memilih

1. Memberi kepada

pilihan individu

dan melibatkannya dalam

rencana

perawatannya


36 sendiri

akan

mengurangi perasaan

tidak

berdaya. 2. Sediakan pakaian pasien ditempat

2. Mengurangi resiko

yang mudah untuk dijangkau.

cidera

karena

kelemahan saat

fisik

melakukan

perawatan diri. 3. Beri bantuan dalam berpakaian jika

3. Meningkatkan

diperlukan.

kemandirian pasien dalam

melakukan

perawatan diri. 4. Fasilitasi

klien

untuk

menyisir

4. Meningkatkan kemandirian pasien

rambutnya sendiri.

dalam

melakukan

perawatan diri. 5. Pertahankan privasi klien ketika klien

5.

Klien

harus

mendapatkan

berpakaian

privasi

yang


saat

melakukan perawatan diri. 3

NIC

:

Bantuan

perawatan

diri

makan/ Self care assistance feeding Dengan aktivitas: 1. Buka penutup makanan

1. Memudahkan klien untuk

memulai

makan. 2. Beri

tempat,

dan

posisi

yang

nyaman kepada klien untuk makan

2. Memberikan kenyamanan kepada klien saat


37 mengkonsumsi makanannya. 3. Gunakan peralatan makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan

3. Mencegah

terjadi

kecelakaan

yang

berakibat

resiko

kecelakaan. 4

NIC

:

Bantuan

perawatan

diri

eliminasi/ Self assistance toileting 1. Bantu pasien ke kamar mandi

1. Memudahkan klien untuk

melakukan

eliminasi 2. Bantu membuka pakaian klien saat melakukan eliminasi

2. Kelemahan

fisik

yang dialami klien akan

membuat

kesulitan membuka pakaian

sebelum

melakukan eliminasi. 3. Pertahankan privacy klien selama melakukan eliminasi

3. Klien

harus

mendapatkan privasi

yang


saat

melakukan perawatan diri. 4. Fasilititasi alat kebersihan eliminasi setelah selesai melakukan eliminasi

4. Mempertahankan kebersihan

diri

klien 5. Bantu untuk membersihkan atau menyiram selesai.

kamar

mandi

setelah

5. Mempertahankan kebersihan lingkungan disekitar klien.


38 Selasa 03-06-2014

5.

Tujuan:. Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan integeritas jaringan : kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator 5 dengan kriteria hasil: •

Klien akan mampu menunjukkan rutinitas perawatan kulit atau perawatan kulit yang optimal

• Selasa 03-06-2014

Keutuhan kulit membaik. Rencana tindakan

Rasional

NIC : Surveilans kulit/ Skin Surveillance Dengan aktivitas: 1. Observasi perbedaan warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture,

edema

adanya ruam dan luka lecet pada kulit

1. Perbedaan warna, kehangatan yang abnormal dll, menunjukkan adanya kerusakan pada integritas kulit.

2. Periksa kesesakan dari dari pakaian

2. Kesesakan pakaian akan meningkatkan keperahan dari kerusakan kulit.

3. Bersihkan kulit dengan sabun anti bakteri yang cocok.

3. Mencegah terjadinya resiko infeksi


39 NIC: Manajemen area penekanan/ Pressure management Dengan aktivitas: 1. Berikan tindakan untuk mencegah

1. Terlalu lama

keparahan yang lebih lanjut seperti

berbaring

terlalu lama berbaring, membuat jadwal

meningkatkan

perpindahan posisi.

kerusakan pada kulit.

2. Jaga tempat tidur klien tetap bersih dan kering

2. Kebersihan tempat tidur berpengaruh terhadap.

3. Ubah imobilisasi pasien setiap 2 jam menurut jadwal yang telah ditentukan.

3. Mobilisasi mencegah terjadinya kerusakan kulit.

NIC : Pemberian obat/ Skin care; topical treatment 1. Mempercepat

Dengan aktivitas: 1. Memberikan obat kulit anti inflamasi

penyembuhan

yang cocok, pada area kulit yang

luka dan

rusak.

mencegah infeksi


40 6.

Pelaksanaan Keperawatan No. Dx 1

Hari/Tanggal

Implementasi Keperawatan

Rabu

Bantuan

04-06-2014

mandi :

Evaluasi (SOAP)

diri S: Klien mengatakan merasa

perawatan

segar dan nyaman setelah

1. Mempertimbangkan budaya mandi pasien

ketika O:

mempromosikan

aktivitas

perawatan diri.

berpakaian dengan

2. Mempertimbangkan

usia

klien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri.

ketika

melakukan

jenis

jumlah

bantuan

− Ketombe pada rambut − Kulit klien terlihat bersih. − Klien mampu

aktivitas perawatan diri 4. Menentukan

rapi dan bersih.

berkurang.

3. Mempertimbangkan privacy klien

− Klien tampak

dan

melakukan perawatan

yang

mulut secara mandiri

dibutuhkan

− Klien masih sangat

5. Memantau integritas kulit.

membutuhkan bantuan

6. Meletakkan

pemberi asuhan.

dan

handuk,sabun

peralatan

lain

yang A: Masalah teratasi diperlukan di didekat kamar sebagian mandi P: Dalam 1x8 jam klien akan 7. Memantau pembersihan kuku

mampu menunjukkan

sesuai dengan kemampuan

perawatan diri: mandi

perawatan diri.

dengan indikator 5.

8. Memfasilitasi sikat gigi yang Rencana tindakan sesuai selanjutnya: 9. Memfasilitasi

klien

untuk 1. Bantuan perawatan diri

mandi sendiri 10. Mempertahankan

mandi ritual

kebersihan


41 2

Rabu

Bantuan

perawatan

04-06-2014

berpakaian:

diri S: O: − Klien terlihat rapi

1. Memfasilitasi klien untuk memilih

pakaian

yang

setelah dibantu

tersedia.

mengenakan pakaian

2. Menyediakan pasien

− Rambut tertata

pakaian

ditempat

yang

dengan baik − Klien masih belum

mudah untuk dijangkau 3. Memberi bantuan dalam

berpakaian secara

berpakaian jika diperlukan

mandiri

4. Memfasilitasi klien untuk A: masalah teratasi menyisir

rambutnya

sendiri

sebagian P: Dalam 1x8 jam klien

5. Mempertahankan klien

privasi

ketika

akan mampu

klien

menunjukkan perawatan

berpakaian

diri: berpakaian dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri:

berpakaian 3

Rabu

Bantuan

04-06-2014

eliminasi :

perawatan

diri S: klien mengatakan ingin melakukan eliminasi

1. Membantu

pasien

ke O: − Eliminasi klien

kamar mandi 2. Membantu pakaian

membuka klien

saat

melakukan eliminasi

klien selama melakukan eliminasi

kebersihan

setelah dibantu berpindah ke kamar

3. Mempertahankan privacy

4. Memfasilitasi

berjalan dengan baik

mandi − Klien belum mampu melakukan hygiene

alat eliminasi

eliminasi dengan benar


42 − Klien belum mampu

setelah selesai melakukan eliminasi

menyiram toilet

5. Membantu

untuk

membersihkan

setelah melakukan

atau

eliminasi

menyiram kamar mandi A: masalah teratasi setelah selesai.

sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: eliminasi dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri :

eliminasi 4

Rabu

Bantuan

04-06-2014

makan:

perawatan

diri S: O:

1. Membuka penutup makanan 2. Memberi tempat, dan posisi yang nyaman kepada klien

porsi makanannya dengan baik − Klien masih

untuk makan. 3. Menggunakan

− Klien menghabiskan

peralatan

makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan

memerlukan bantuan orang saat makan A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: makan dengan indikator 5. Rencana tindakan selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri:

makan


43 5

Rabu 04-06-2014

Surveilans kulit :

S: -

1. Mengobservasi warna,

perbedaan O: − Perbedaan warna kulit

kehangatan,

bengkak, pulsasi, teksture,

masih tampak.. − Lecet pada kulit

edema dan ulkus. 2. Memonitor

adanya

ruam

belum sembuh, kulit

dan luka lecet pada kulit

yang terkelupas mulai

3. Memeriksa kesesakan dari dari pakaian

membaik. A: masalah teratasi

4. Membersihkan kulit dengan

sebagian

sabun anti bakteri yang P: cocok.

Dalam 1x8 jam klien akan mampu

Manajemen area penekanan: 1. Memberikan tindakan untuk

menunjukkan integritas jaringan : kulit dan

mencegah keparahan yang

membran mukosa yang

lebih lanjut seperti terlalu

dibuktikan oleh indikator

lama berbaring, membuat

5

jadwal perpindahan posisi.

Rencana tindakan

2. Menjaga tempat tidur klien selanjutnya: tetap bersih dan kering 3. Mengubah

1. Survelians kulit.

imobilisasi 2. Manajemen area

pasien setiap 2 jam menurut jadwal

yang

penekanan

telah 3. Pemberian obat

ditentukan.

Pemberian Obat: 1. Memberikan obat kulit anti radang hidrocortisol sesuai dengan resep dokter, pada area kulit yang rusak.


44 No.

Hari/

Dx

Tanggal

1

Implementasi keperawatan

Kamis

Bantuan

05-06-2014

mandi:

perawatan

Evaluasi ( SOAP )

diri S: klien merasa senang karena diberi bantuan asuhan dalam

1. Meletakkan handuk, sabun perawatan tidurnya dan

peralatan

lain

yang O:

diperlukan di didekat kamar

− Klien tampak berpakaian

mandi

dengan rapi dan bersih

2. Memantau pembersihan kuku

− Ketombe pada rambut

sesuai dengan kemampuan

berkurang. − Kulit klien terlihat

perawatan diri 3. Memfasilitasi sikat gigi yang

bersih. − Klien mampu

sesuai 4. Memfasilitasi

klien

untuk

melakukan perawatan

mandi sendiri

mulut secara mandiri

5. Mempertahankan

ritual

− Klien masih sangat

kebersihan

membutuhkan bantuan pemberi asuhan. A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: mandi dengan indikator 5. Rencana

tindakan

selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri mandi 2.

Kamis

Bantuan

05-06-2014

berpakaian:

perawatan

diri S: O:

1. Memfasilitasi klien untuk memilih tersedia.

pakaian

yang

-

Klien terlihat rapi setelah dibantu mengenakan pakaian


45 2. Menyediakan pasien

pakaian

ditempat

-

yang

Rambut tertata dengan baik

mudah untuk dijangkau

-

3. Memberi bantuan dalam

Klien masih belum berpakaian secara

berpakaian jika diperlukan

mandiri

4. Memfasilitasi klien untuk A: masalah teratasi menyisir rambutnya sendiri 5. Mempertahankan klien

sebagian

privasi P: Dalam 1x8 jam klien akan

ketika

klien

mampu menunjukkan

berpakaian

perawatan diri: berpakaian dengan indikator 5. Rencana

tindakan

selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri: berpakaian 3.

Kamis

Bantuan

05-06-2014

eliminasi :

diri S: klien mengatakan ingin

perawatan

melakukan eliminasi

1. Membantu

pasien

ke O: − Eliminasi klien berjalan

kamar mandi 2. Membantu pakaian

membuka klien

saat

melakukan eliminasi

dengan baik setelah dibantu berpindah ke kamar mandi

3. Mempertahankan privacy

− Klien belum mampu

klien selama melakukan

melakukan hygiene

eliminasi

eliminasi dengan benar

4. Memfasilitasi kebersihan

alat eliminasi

setelah selesai melakukan eliminasi 5. Membantu membersihkan

− Klien belum mampu menyiram toilet setelah melakukan eliminasi A: masalah teratasi

untuk

sebagian

atau P: Dalam 1x8 jam klien akan

menyiram kamar mandi

mampu menunjukkan


46 setelah selesai.

perawatan diri: eliminasi dengan indikator 5. Rencana

tindakan

selanjutnya: 1.

Bantuan perawatan diri : eliminasi

4.

Kamis

Bantuan

05-06-2014

makan:

perawatan

diri S: O:

1. Membuka penutup makanan.

− Klien menghabiskan

2. Memberi tempat, dan posisi

porsi makanannya

yang nyaman kepada klien

dengan baik − Klien masih

untuk makan. 3. Menggunakan

peralatan

memerlukan bantuan

makan yang tidak mudah pecah jika diperlukan

orang saat makan A: masalah teratasi sebagian P: Dalam 1x8 jam klien akan mampu menunjukkan perawatan diri: makan dengan indikator 5. Rencana

tindakan

selanjutnya: 1. Bantuan perawatan diri: makan 5.

Kamis 05-06-2014

Surveilans kulit : 1. Mengobservasi

S: perbedaan O:

warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, teksture, edema dan ulkus. 2. Memonitor adanya ruam dan luka lecet pada kulit 3. Memeriksa kesesakan dari

− Perbedaan warna kulit masih tampak, − Lecet pada kulit belum sembuh, kulit yang terkelupas mulai utuh dengan baik.

dari pakaian


47 4. Membersihkan kulit dengan A: masalah teratasi sabun

anti

bacteri

yang

cocok.

sebagian P : Dalam 1x8 jam klien

Manajemen area penekanan: 1. Berikan

tindakan

untuk

akan mampu menunjukkan integritas

mencegah keparahan yang

jaringan : kulit dan

lebih lanjut seperti terlalu

membran mukosa yang

lama

dibuktikan oleh indikator

berbaring,

membuat

jadwal perpindahan posisi 2. Jaga tempat tidur klien tetap bersih dan kering. 3. Ubah

imobilisasi

5 Rencana tindakan selanjutnya:

pasien

1. Survelians kulit.

setiap 2 jam menurut jadwal

2. Manajemen area

yang telah ditentukan. Pemberian Obat:

penekanan 3. Pemberian obat

Memberikan obat kulit anti radang hidrocortisol sesuai dengan resep dokter pada area kulit yang rusak.


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents