BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi 1.1 Pengertian Kebutuhan Oksigenasi Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh, secara fungsional, mengalami kemunduran atau bahkan kematian. Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama dan sangat vital bagi tubuh. Oksigenasi adalah penambahan O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel (Mubarak, 2007). Kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan. Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya. Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter&Perry, 2006). Oksigen merupakan gas yang sangat vital dalam kelangsungan hidup sel dari jaringan tubuh karena oksigen diperlukan untuk proses metabolisme tubuh secara terus menerus. Oksigen diperoleh dari atmosfer melalui proses bernapas (Wartonah& Tarwoto, 2010). Pemenuhan kebutuhan oksigen tubuh ditentukan oleh adekuatnya sistem pernapasan, sistem kardivaskuler, dan sistem hematologi. Sistem pernapasan atau respirasi berperan dalam menjamin ketersedian oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh dan pertukaran gas. Melalui peran sistem respirasi oksigen diambil dari atmosfer, di transfusi masuk ke paru-paru dan terjadi pertukaran gas oksigen dengan karbondioksida di alveoli, selanjutnya oksigen akan di difusi masuk kapiler darah untuk dimanfaatkan oleh sel dalam proses metabolisme. Selain untuk jalan masuknya udara ke organ pernapasan bagian bawah, organ pernapasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda asing yang akan masuk ke pernapasan bagian bawah, menghangatkan, filtrasi, dan melembabkan gas. Sedangkan fungsi organ pernapasan bagian bawah, selain sebagai tempat masuknya oksigen berperan juga dalam proses difusi gas (Wartonah&Tarwoto, 2010).

Universitas Sumatera Utara

1.2 Proses Oksigenasi Ventilasi Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi di pengaruhi oleh beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah, demikian sebaliknya, semakin rendah tempat tekanan udara semakin tinggi. Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah complienci dan recoil. Complience merupakan kemampuan paru untuk mengembang. sedangkan recoil adalah kemampua CO2 atau kontraksi menyempitnya paru. Difusi Gas Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial (keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan). Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagai mana O2 dari alveoli masuk kedalam darah oleh karena tekanan O2 dalam rongga alveoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam darah secara difusi). Transportasi Gas Transportasi Gas merupakan proses pendistribusian O2 kapiler ke jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kaviler. Transportasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu curah jantung (kardiak output), kondisi pembulu darah, latihan (exercise), perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hemoatokrit), serta eritrosit dan kadar Hb. (Hidayat, 2006).


1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Oksigenasi Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan (Wartonah&Tarwoto , 2010). 1. Faktor Fisiologi a. Menurunnya kapasitas O2 seperti anemia. b. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. c. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O2 terganggu. d. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. e. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti TB paru. 2. Faktor Perkembangan a. Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. b. Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut. c. Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. d. Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru. e. Dewasa tua: adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun. 3. Faktor Perilaku a. Nutrisi: misalnya pada obsesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis. b. Latihan: dapat meningkatkan kebutuhan oksigen. c. Merokok: nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner. d. Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake nutrisi/ Fe menurun

mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol

menyebabkan depresi pusat pernafasan. e. Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.


4. Faktor Lingkungan a. Tempat kerja (polusi) b. Temperatur lingkungan. c. Ketinggian tempat dari permukaan laut

2.2 Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia, dan gagal napas. Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri. 1. Hipoksemia Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO2) atau saturasi O2 arteri (SaO2) di bawah normal (normal PaO2 85-100 mmHg, SaO2 95%). Pada dewasa, anak, dan bayi, PaO2 < 60 mmHg

atau SaO2 < 90%. Keadaan ini disebabkan oleh gangguan ventilas, perfusi, difusi,

pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang oksigen.

Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan pernapasan, meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh darah, dan peningkatan nadi. Tanda dan gejala hipoksemia di antaranya sesak napas, frekuensi napas 35 x/menit, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis. 2. Hipoksia Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan. Penyebab lainnya adalah menurunnya hemoglobin, berkurangnya konsentrasi oksigen, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, dan kerusakan atau gangguan ventilasi.Tanda-tanda hipoksia di antaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, serta clubbing.


3. Gagal napas Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan CO2 dan penurunan O2 dalam darah secara signifikan. Gagal napas dapat disebabkan oleh gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol sisterm pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat, gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas.

4. Perubahan pola napas Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar 18-22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi. Pernapasan normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat berupa: dispnea, apnea, takipnea, bradipnea, kussmaul, cheyne-stokes, dan biot (Hidayat,2006).

2.3 Perubahan Fungsi Pernafasan Perubahan fungsi pernapasan terbagi dua, yaitu hiperventilasi dan hipoventilasi. a. Hiperventilasi Hiperventilasi adalah upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi disebabkan karena:

kecemasan,

infeksi/

sepsi,

keracunan

obat-obatan

dan

ketidakseimbangan asam basa.Tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi, disorientasi, dan tinnitus. b. Hipoventilasi Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru).Tanda dan gejala pada hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdisritmia, keseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak arrest (Wartonah & Tarwoto,2006).


2.4 Terapi Oksigen Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau FiO2>21%. Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan dan

mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja napas

dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO2 > 60% mmHg atau SaO2 > 90%.Indikasi terapi okseigen diberikan pada: perubahan frekuensi atau pola napas,

perubahan atau gangguan pertukaran gas atau penurunan, hipoksemia, menurunnya kerja napas, menurunnya kerja miokard, dan trauma berat. Pemberian oksigen/ terapi oksigen dapat dilakukan melalui dua metode yaitu: sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi 1. Sistem aliran rendah Pemberian oksigen dengan menggunakan sistem ini ditujukan pada pasien yang membutuhkan oksigen tetapi masih mampu bernapas normal, karena teknik sistem ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi atau tidak konstan, sangat dipengaruhi oleh aliran, reservoir, dan pola napas pasien. Contoh pemberian oksigen dengan aliran rendah adalah dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana (simple mask), sungkup muka dengan kantong rebreathing, dan sungkup muka dengan kantong non-rebreathing.

2. Sistem aliran tinggi Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO2 lebih stabil dan tidak terpengaruholeh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury mask atau sungkup muka dengan ventury.Prinsip pemberian ventury adalah oksiegen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan konsentrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, misalnya: warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60% (Wartonah & Tarwoto,2006).


2.1.1 Pengkajian a.

Riwayat Perawatan Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006).

b. Pola Batuk dan Produksi Sputum Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat, dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorakan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien (Hidayat,2006).

c. Sakit dada Pengkajian terhadap sakit dada untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan anatar waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat,2006).


d. Pengkajian Fisik Inspeksi. Mengamati dari kepala sampai ujung kaki klien untuk mengkaji kulit dan warna membran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernafasan, dan gerak dinding dada. Palpasi. Dilakukan dengan meletakkan tumit tangan pemeriksa mendatar di atas dada klien. Saat palpasi, perawat menilai adanya fremitus taktil pada dada dan punggung klien dengan memintanya menyebutkan “ tujuh-tujuh” secara berulang. Jika klien mengikuti instruksi tersebut secara tepat, perawat akan merasakan adanya getaran pada telapak tanggannya Selain itu palpasi dilakukan untuk meraba adanya benjolan di aksila dan jaringan payudara. Palpasi pada ekstermitas menghasilkan data tentang sirkulasi perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna dan pengisian kapiler.

Perkusi. Perkusi dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam serta untuk mengkaji adanya abnormalitas, cairan, atau udara dalam paru. Perkusi sendiri dilakukan dengan menekan jari tengah pemeriksa mendatar di atas dada klien. Kemudian jari tersebut diketuk-ketuk dengan menggunakan ujung jari tengah atau jari telunjuk tengah sebelahnya. Normalnya, dada menghasilkan bunyi resonan.Pada penyakit tertentu (misalnya pneumotoraks, emfisema), adanya udara pada dada atau paru-paru menimbulkan bunyi hipersonan atau bunyi drum.

Auskultasi. Auskultasi adalah proses mendengarkan suara yang dihasilkan dalam tubuh. Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan menggunakan stetoskop. Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi, dan kualitasnya. Untuk mendapatkan hasil yang lebih valid dan akurat, auskultasi sebaiknya dilakukan lebih dari satu kali.

Pada pemeriksaan fisik paru, auskultasi dilakukan untuk mendengarkan bunyi nafas vesikuler, bronkial, bronkuvesikuler, ronkhi; juga untuk mengetahui adanya perubahan bunyi nafas serta lokasi dan waktu terjadinya ( Potter&Perry, 2005).


e. Pemeriksaan Diagnostik 1. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung a. EKG b. Exercise stress test 2. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah a. Echocardiography b. Kateterisasi jantung c. Angiografi 3. Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi a. Tes fungsi paru-paru dengan spirometri b. Tes astrup c. Oksimetri d. Pemeriksaan darah lengkap 4. Melihat struktur system pernapasan a.

X-Ray thoraks

b. Bronkoskopi c. CT Scan paru 5. Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan a. Kultur apus tenggorok b. Sitologi c. Specimen sputum (BTA)


2.1.2 Analisa Data Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan data dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis

keperawatan,

merencanakan

asuhan

keperawatan,

serta

tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah berikutnya. Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran.


Patofisiologi

Embolisme mikrovaskular

Edema paru neurogenik

Agregasi seluler mikrovaskuler platelet dan granlulosit

Trauma, hipoksia, dan intoksikasi obat

Injuri langsung paru Henti simpatetik hipotalamus

Embolisme mikrovaskular Kehilangan surfaktan

Venokonstriksi sistemik

Venokonstriksi paru

Pelepasan dari Fibrinonpeptida dan asam amino

Atelektasis Perubahan volume darah menuju sirkulasi paru

Kerusakan endotelial dan epitelium

Peningkatan permebilitas kapiler paru

Peningkatan tekanna hidrostatik kapiler pulmoner

Edema paru

Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

Peningkatan kerja pernafasan, hipoksemia secara reversible

Gangguan pertukaran gas

Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasann, penggunaan otot bantu pernafasan

Respons sistemik dan psikologis

Intake nutrisi tidak adekuat, kelemahan dan keletihan fisik

Kecemasan keluarga , ketidakefektifan oping keluarga, dan ketodaktahuan prognosis

(Mutaqqin,2008) Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan pemenuhan ADL

Kecemasan kong keluarga tidak efeltf Ketidaktahuan/pemenu han informasi


2.1.3

Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau resiko terjadi masalah (Potter & Perry,2006). Adapun rumusan masalah dari oksigenasi antara lain: 1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/ slem sehingga

menimbulkan

obstruksi

saluran

pernapasan

dengan

tujuan

mempertahankan saluran pernapasan. Kemungkinan berhubungan dengan : •

Menurunnya energi dan kelelahan

•

Infeksi trakeobronkial

•

Gangguan kognitif dan persepsi

•

Trauma

•

Bedah toraks

Kemungkinan data yang ditemukan : •

Suara napas tidak normal

•

Perubahan jumlah pernapasan

•

Batuk

•

Sianosis

•

Demam

•

Kesulitan bernapas (dispnea)

Tujuan yang diharapkan : •

Saluran pernapasan pasien menjadi bersih

•

Pasien dapat mengeluarkan secret

•

Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal


2) Ketidakefektifan pola pernapasan Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru. Kemungkinan berhubungan dengan : a. Obstrusi trakeal b. Perdarahan aktif c. Menurunnya ekspansi paru d. Infeksi paru e. Depresi pusat pernapasan f. Kelemahan otot pernapasan Kemungkinan data yang ditemukan: a. Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan b. Penggunaan otot tambahan pernapasan c. Suara pernapasan tidak normal d. Batuk disertai dahak e. Kecemasan Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : a. Penyakit kanker, infeksi pada dada b. Penggunaan obat dan keracunan alcohol c. Trauma dada Tujuan yang diharapkan : a. Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif b. Menunjukan pola pernapasan yang efektif c. Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas


3) Gangguan pertukaran gas Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vascular. Kemungkinan berhubungan dengan : a. Penumpukan cairan dalam paru b. Gangguan jumlah oksigen c. Obstruksi saluraan pernapasan d. Edema paru e. Pembedahan paru Kemungkinan data yang ditemukan : a. Sesak napas b. Penurunan kesadaran c. Nilai AGD tidak normal d. Sianosis Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : a. Penyakit obstruksi pernapasan kronis b. Gagal jantung c. Asma d. Pneumonia Tujuan yang diharapkan : a. Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas b. Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah.


4) Ketidakefektifan perfusi jaringan tubuh Definisi : kondisi dimana tidak adekuatnya jumlah oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler. Kemungkinan yang berhubungan: a. Vasokonstriksi b. Hipovolemia c. Thrombosis vena d. Menurunnya aliran darah Kemungkinan data yang ditemukan: a. Edema b. Pulsasi perifer kecil c. Perubahan warna kulit/ pucat d. Menurunnya sensasi e. Sianosis Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : a. Gagal jantung b. Infark miokardial c. Peradangan pada jantung d. Hipertensi Tujuan yang diharapkan : a. Menurunnya insufisiensi jantung b. Suara pernapasan dalam keadaan normal


2.1.4

Perencanaan

Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas. Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik (Potter&Perry, 2005)


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Hari /

No.

Tanggal Dx 1.

Perencanaan keperawatan Tujuan: − Mempertahankan / memperbaiki fungsi pernapasan. − Oksigenasi/ ventilasi adekuat memenuhi kebutuhan aktivitas pasien. Kriteria hasil: − Menunjukkan patensi jalan napas − Cairan/secret mudah dikeluarkan − Bunyi napas jelas − Pernapasan tidak bising

Rencana tindakan

Rasional

1. Kaji fungsi pernafasan, contoh 1. Penurunan bunyi nafas dapat bunyi nafas, kecepatan, irama

menunjukkan atelektesis. Ronki,

dan kedalaman dan penggunaan

mengi menunjukkan akumulasi

otot aksesoris.

sekret/ketidakmampuan

untuk

membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja nafas

2. Catat

kemampuan

mengeluarkan

untuk 2. Pengeluaran sulit bila sekret

mukosa/batuk

sangat tebal. Sputum berdarah

efektif ; catat karakter, jumlah

kental

atau

darah

cerah

sputum, adanya hemoptisis

diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi


3

Beri klien posisi hiper ekstensi pada kepala pasien.

3. Posisi

membantu

memaksimalkan

ekspansi

paru dan menurunkan upaya pernafasan. maksimal

Ventilasi membuka

area

atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas

besar

untuk

di

keluarkan 4

Bersihkan sekret dari mulut dan 4. Mencegah

obstruksi/aspirasi.

trakea ; penghisapan sesuai

Penghisapan dapat dilakukan bila

keperluan

klien tidak mampu mengeluarkan sekret

5

Pertahankan masukan cairan 5. Pemasukan

tinggi

cairan

sedikitnya 2500 ml/hari kecuali

membantu untuk mengencerkan

kontraindikasi

sekret,

membuatnya

mudah

dikeluarkan

6

Lembabkan udara atau oksigen 6. Mencegah pengeringan membran inspirasi

mukosa ;membantu pengenceran sekret

7

Pemberian obat-obatan sesuai 7. Menurunkan indikasi

kekentalan

dan

perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan


2. Ketidakefektifan pola nafas

Hari /

No.

Perencanaan keperawatan

Tanggal Dx 2.

Tujuan: − Pola nafas kembali normal. Kriteria hasil: − Mempertahankan pola nafas normal/efektif − Irama, frekuensi, kedalaman pernafasan berada dalam batas normal

Rencana tindakan

Rasional

1) Evaluasi frekuensi pernafasan dan 1) Distres pernafasan dan perubahan kedalaman.catat pernafasan,contoh

upaya

tanda vital dapat terjadi sebagai

adanya

akibat stres fisiologis atau dapat

dispnea, penggunaan otot bantu

menunjukkan syok akibat hipoksia.

nafas.

2) Auskultasi bunyi nafas. Catat area 2) Bunyi nafas sering menurun pada yang

menurun/tak

nafas

dan

ada

adanya

bunyi

dasar

bunyi

pembedahan

tambahan, contoh, krekels atau

paru

selama

periode

sehubungan

dengan

terjadinya atelektasis.

ronki 3) Observasi penyimpangan dada 3) Udara atau cairan pada area pleura selidiki penurunan ekspansi atau

mencegah

ekspansi

lengkap

dan

ketidak simetrisan gerakan dada.

memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.

4) Tinggikan kepala tempat tidur 4) Merangsang letakkan

pada

posisi

ekstensi pada kepala pasien.

hiper

fungsi

pernafasan/ekpansi paru. Efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru


5) Kaji ulang laporan foto dada dan 5) Pantau keefektifan terapi pernafasan pemeriksaan laboratorium ssuai

dan/atau catat terjadinya komplikasi

indikasi

6) Berikan

tambahan

oksigen 6) Meningkatkan pengiriman oksigen ke

dengan kanula atau masker

paru untuk kebutuhan sirkulasi


3. Gangguan pertukaran gas

Hari /

No.

Tanggal Dx 1.

Perencanaan keperawatan Tujuan: − Setelah dilakukan intervensi tidak terjadi gngguan pada pertukaran gas Kriteria hasil: − Menunjukkan ventilasi yang adekuat − Oksigenasi dalam rentang normal − Menunjukkan

perbaikan/tak

ada

gejala

distres

pernafasan Rencana tindakan

Rasional

1. Catat frekuensi dan kedalaman

1. Takipnea dan dispnea menyertai

pernafasan, penggunaan otot

obstruksi

paru.Kegagalan

bantu nafas, nafas bibir.

pernafasan lebih berat menyertai kehilangan paru unit fungsional dari sedang sampai berat

2. Auskultasi penurunan/tak nafas

dan

paru

untuk

adanya

bunyi

diidentifikasi

bunyi

bunyi nafas.krekels terjadi pada

adanya

tambahan mis krekels

2. Area yang tak terventilasi dapat dengan

danya

jaringan terisi cairan

3. Pantau hasil gas darah(AGD)

3. Hasil AGD dapat menunjukkan

misalnya pH, PaO2, PaCO2, dan

kemunduran atau peningkatan

HCO3 yang meningkat

tingkat respirasi pasien.

4. Observasi

sianosis

pada

4. Menunjukkan hipoksia sistemik

jaringan hangat seperti daun telinga, bibir,dan lidah


5. Lakukan

tindakan

untuk

5. Jalan

nafas

lengkap/kolaps

memperbaiki/mempertahankan

menurunkan jumlah alveoli yang

jalan nafas misalnya batuk,

berfungsi,

penghisapan

mempengaruhi pertukaran gas.

secara

6. Tinggikan kepala tempat tidur 6. Meningkatkan sesuai kebutuhan serta berikan

maksimal,

posisi

bernafas,

hiper

ekstensi

pada

kepala pasien.

negatif

ekspansi

membuat yang

dada mudah

meningkatkan

kenyamanan fisiologis

7. Awasi tanda-tanda vital

7. Tatikardia, perubahan

takipnea, pada

TD

dan terjadi

dengan beratnya hipoksemia

8. Awasi nadi oksimetri

8. Hipoksia

ada

pada

berbagai

derajat, tergantung pada jumlah obstruksi jalan nafas, fungsi kardiopulmonal,

dan

ada

tidaknya syok

9.Berikan

oksigen

metode yang tepat

dengan

9. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran gas.Oksigen biasanya diberikan dengan nasal kanul

pada

obstruksi

paru

sebagian.


4. Ketidakefektifan perfusi jaringan Hari /

No.

Tanggal Dx 1.

Perencanaan keperawatan Tujuan: − Tidak terjadi gangguan perfusi jarinngan. Kriteria hasil: − Menunjukkan

peningkatan

perfusi

sesuai

secara

individual − Irama jantung/frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal − Tidak adanya sianosis sentral/perifer Rencana tindakan

Rasional

1. Auskultasi frekuensi dan irama 1. Tatikardi sebagai akibat hiposemia jantung.

dan kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan.

2. Observasi

perubahan

status 2. Gelisah,

mental.

bingung,

disorientasi,

dan/atau perubahan sensori dapat menunjukkan

gangguan

aliran

darah.

3. Observasi

warna

dan

suhu 3. Kulit

kulit/membrane mukosa.

pucat

atau

sianosis

menunjukkan vasokontriksi perifer (syok) dan gangguan aliran darah sistemik.

4. Tinggikan kaki/telapak kaki bila 4. Tindakan di

tempat

ini

dilakukan

untuk

tidur/kursi.Dorong

menurunkan stasis vena di kaki dan

klien untuk latihan kaki dengan

pengumpilan dara pada vena pelpis

fleksi/ekstensi

untuk

pergelangan kaki.

kaki

pada

menurunkan

risiko

pembentukan trombus.


5. Berikan cairan (IV/oral) sesuai 5. Peningkatan cairan di perlukan indikasi.

untuk menurunkan hiperviskositas darah atau mendukung volume sirkulasi/perfusi jaringan.

6. Pantau

pemeriksaan 6. Mengevaluasi

diagnostik/laboratoium

perubahan

fungsi

organ dan mengawasi efek heparin dan

koumadin,

mungkin

perlu

perubahan dosis.


2.2 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 2.2.1 Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.

BIODATA IDENTITAS PASIEN

Nama

: An.T

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 26 hari

Status Perkawinan

:-

Agama

: Kristen Protestan

Pendidikan

:-

Pekerjaan

:-

Alamat

: Desa Pertabah Singkil, Aceh

Tanggal Masuk RS

: 9 Mei 2014

Ruangan/Kamar

: K.Perinatologi

Golongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 2-6 Juni 2014

Diagnosa Medis

: Acute Respiratory Distress Syndrome

II.

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas dan sianosis dialami oleh pasien. Hal ini dialami pasien ± 4 jam setelah dilahirkan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG A. Provocation/Palliative 1. Apa Penyebabnya Hal ini terjadi karena An.T sempat terminum air ketuban sehingga air ketuban menjadi kering ketika An.T lahir.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan An.T diberi terapi O2 ½ liter/menit dengan menggunakan nasal kanul.


B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan An.T tampak terkejut, berhenti menangis atau menangis tidak kuat. 2. Bagaiman dilihat An.T terlihat lemah, pucat, dan rewel. C. Region 1. Dimana lokasinya Sesak terjadi pada daerah dada An.T. 2. Apakah menyebar Tidak menyebar D. Severety Tidak dapat dikaji E. Time Sesak terjadi dengan waktu yang tidak teratur.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Tidak ada penyakit yang pernah dialami B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan Tidak ada pengobatan yang dilakukan C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi An.T pernah dirawat di RS.Singkil. D. Lama dirawat ± 2 hari. E. Alergi Pasien tidak pernah mengalami alergi terhadap makanan dan obat.

F. Imunisasi Imunisasi BCG


V.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua Orang tua pasien tidak mempunyai masalah kesehatan

B. Saudara kandung Orang tua pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius. C. Penyakit keturunan Orang tua pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa Orang tua pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. E. Anggota keluarga yang meninggal Orang tua pasien mengatankan tidak ada anggota keluarga yang meninggal

VI.

RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya An.T belum mengerti tentang penyakitnya. B. Konsep Diri a. Gambaran diri : Gambaran diri An.T tidak dapat dikaji b. Ideal diri

: Ideal diri An.T tidak dapat dikaji

c. Harga diri

: Harga diri An.T tidak dapat dikaji

d. Peran diri

: Peran diri An.T tidak dapat dikaji

e. Identitas

: An,T anak ke-2 dari 2 bersaudara.

C. Keadaan Emosi An.T sering menangis kuat dan rewel.


D. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti Orang yang berarti bagi An.T adalah orang tuanya terutama ibu An.T. b. Hubungan dengan keluarga An.T anak ke 2 dari 2 bersaudara. c. Hubungan dengan orang lain Orang tua pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain yaitu bayi belum dapat berbicara. e.

Spiritual a. Nilai dan keyakinan : An.T beragama Kristen Protestan. b. Kegiatan ibadah

: An.T belum busa melakukan kegiatan ibadah.

VII. STATUS MENTAL -

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

VIII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Sesak nafas dialami sejak 4 jam setelah pasien dilahirkan. B. Tanda-tanda vital a. Suhu tubuh

: 37,2 oC

b. Tekanan darah

:-

c. Nadi

: 145 x/menit

d. Pernafasan

: 80x/menit

e. Skala nyeri

: Tidak dapa dikaji

f. TB

: 51cm

g. BB

: 3600g


C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut a. Bentuk

: Bulat dan simetris.

b. Ubun-ubun : Ubun-ubun An.T belum tertutup rapat. c. Kulit kepala : Kulit kepala An.T bersih. Rambut a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, dan tidak mudah di cabut. b. Bau

: Rambut An.T tidak berbau.

c. Warna rambut

: Warna kulit An.T berwarna hitam.

Wajah a. Warna kulit

: Warna kulit An.T putih.

b. Struktur wajah

: Struktur wajah simetris.

2. Mata a. Kelengkapan dan kesimetrisan

: Struktur mata An.T lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri.

b. Palpebra

: Tidak ada edema pada palpebra.

c. Konjungkiva dan sklera

: Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera berwarna putih.

d. Pupil

: Pupil pasien isikor kanan dan kiri, reflex pupil sebagi respon terhadap cahaya.

e. Cornea dan iris

: Tidak terjadi pengapuran katarak pada mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien.

f. Visus

: Visus belum dapat dikaji, An.T berkedip pada pemunculan sinar terang.

g. Tekanan bola mata

: Tidak dilakukan pemeriksaan


3. Hidung a. Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Tulang hidung simetris dan posisi septum, nasi ditengah.

b. Lubang hidung

: Lubang hidung bersih dan simetris.

c. Cuping hidung

:Ada pergerakan cuping hidung saat

bernafas.

4. Telinga a. Bentuk telinga

: Bentuk telinga An.T normal.

b. Ukuran telinga

: Ukuran telinga pasien simetris kiri dan kanan.

c. Lubang telinga

: Lubang telinga pasien tidak ada kelainan.

d. Ketajaman pendengaran

: Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang

baik, reflex terkejut ditimbulkan oleh bunyi keras dan tiba-tiba. 5. Mulut dan faring a. Keadaan bibir

: Mukosa bibir tidak kering.

b. Keadaan gusi dan gigi

: Gusi normal dan gigi belum tumbuh.

c. Keadaan lidah

: Tidak ada kelainan pada lidah pasien.

d. Orofaring

: Tidak ada kelainan orofaring pada pasien.

6. Leher a. Posisi trakea

: Posisi trakea An.T simetris.

b. Thyroid

: Thyroid di garis tengah, nodus limfe dan massa tidak ada.

c. Suara

: Suara hanya terdengar dalam ketika An.T menangis kuat dan kencang.

d. Kelenjar limfe

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

e. Vena jugularis

: Tidak ada distensi vena jugularis.

f. Denyut nadi karotis

: Denyut nadi karotis pasien teraba.


D. Pemeriksaan integumen a. Kebersihan

: Kebersihan kulit pasien terjaga.

b. Kehangatan

: Ekstremitas pasien teraba hangat.

c. Warna

: Warna kulit An.T putih.

d. Turgor

: Turgo kulit kembali < 2 detik.

e. Kelembaban

: Kelembaban kulit pasien teraba hangat.

f. Kelainan pada kulit

: Tidak ada kelainan pada kulit pasien

E. Pemeriksaan payudara dan ketiak a. Ukuran dan bentuk

: Ukuran dan bentuk payudara An.T normal.

b. Warna payudara dan areola

: Warna payudara An.T putih dan areola

An.T cokelat c. Kondisi payudara dan puting

: normal.

d. Produksi ASI

:-

e. Aksila dan clavicula

: Tidak ada kelainan pada aksila dan clavicula An.T.

F. Pemeriksaan thoraks/dada a. Inspeksi thoraks

: Normal dan simetris.

b. Pernafasan (frekuensi, irama)

: 148 x/ menit, iramat tidak teratur

c. Tanda kesulitan bernafas

: An.T sulit bernafas ditandai dengan sesak.

G. Pemeriksaan paru a. Palpasi getaran suara

: Fremitus taktil simetris kiri dan kanan.

b. Perkusi

: Resonan.

c. Auskultasi

: suara vesikuler


H. Pemeriksaan jantung a. Inspeksi

: Tidak ada kelainan pada jantung An.T

b. Palpasi

: Iktus cordis pada ics 5 mid clavicula sinistra teraba teratur

c. Perkusi

: Batas jantung intercostal (4 dan 5)

d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal, bunyi tambahan tidak ada

I. Pemeriksaan abdomen a. Inspeksi (bentuk,benjolan)

: Pada saat di inspeksi abdomen tidak ada benjolan dan abdomen tidak terjadi distensi

b. Auskultasi

: Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10 x/menit dan tidak ada suara tambahan

c. Palpasi

: Pada saat di palpasi tidak ada nyeri tekan

d.

: Pada saat abdomen pasien diperkusi

Perkusi

berbunyi tympani

J. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra)

:

1. Rambut pubis

: Rambut pubis An.T belum tumbuh

2. Lubang uretra

: ada dan normal.

b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) 1. Lubang anus

: ada

2. Kelainan pada anus

: tidak ada

3. Perineum

: normal

:

K. Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) Muskuloletal/ekstremitas simetris, kekuatan otot tidak dapat dilakukan dan tidak ada edema.


L. Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) GCS : 15, E = 4, M = 6, V = 5 Tidak ada meningeal sign

M.

Fungsi Motorik

An.T mampu mengangkat kepala 45º, menggerakkan kepala ke kanan dan kiri sehingga mampu melihat wajah orang lain.

N. Fungsi Sensorik (identitas sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) -

Terdapat respon An.T ketika diberi sentuhan

-

Untuk pemeriksaan nyeri terjadi penarikan pada ekstremitas An.T.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makanan dan minuman a. Frekuensi makanan/hari

: 4 kali sehari.

b. Nafsu/selera makan

: Nafsu selera makan An.T ada

c. Nyeri ulu hati

:-

d. Alergi

: Tidak ada alergi terhadap makanan dan obat

e. Mual dan muntah

: Tidak ada mual & muntah

f. Waktu pemberian makan

: Waktu pemberikan makan pasien pagi pukul 7.00 & 10.00 WIB, siang pukul 13.00 & 15.00WIB, dan malam 18.00 & 21.00WIB

g. Jumlah dan jenis makan

: Susu SGM = 30cc

h. Waktu dan pemberian cairan/minum

: 180-200cc

i. Masalah makan dan minum

: Tidak ada


II. Perawatan diri/personal hygiene a. Kebersihan tubuh

: Baik

b. Kebersihan gigi dan mulut

: An.T belum bisa membersihkan gigi dan mulut secara mandiri.

c. Kebersihan kuku kaki dan tangan

: An.T belum bisa membersihkan kuku dan tangan secara mandiri.

1. Pola kegiatan/aktivitas a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total Pasien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri. b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien belum beribadah karna masih kecil.

2. Pola eliminasi a. BAB 1) Pola BAB

: Normal

2) Karakter feses

: Kuning, lembek

3) Riwayat perdarahan

: tidak ada

4) BAB terakhir

: 3 Juni 2014

5) Diare

: Tidak diare

6) Pengguanaan laksatif

: Tidak ada penggunaan laksanatif

a. BAK 1) Pola BAK

: Terpasang Pampers

2) Karakter Urine

: Kuning

3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak ada 4) Pengunaan diuretik

: Tidak ada

5) Upaya mengatasi masalah

:-


Hasil Pemeriksaan panjang/diagnostic -

Diagnosis Medis

-

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis :

•

: Respiratory Distress

Laboratorium -

Analisa Gas Darah Tanggal

: 28-5-2014

Nama

Hasil

Nilai normal

pH

7,458

arteri: 7,35-7,45/ vena : 7,3-7,41

PCO2

41.9

arteri: 35-45/mmHg vena : 41-51/mmHg

PO2

59,4

arteri: 80-100/mmHg vena : 30-50 mmHg

TCO2

31,2

arteri: 23-27/mmol/l vena : 24-29 mmol/l

HCO3

29,9

arteri: 22-26/mmol/l vena : 23-28/mmol

Base excess

5,8

arteri (-2) – (+2)

O2 Saturasi

90.8

Arteri : 95-98% Vena : 89-98%

•

Rontgen Thorax

•

ECG Tidak dilakukan pemeriksaan

•

USG Tidak dilaukan pemeriksaan


TERAPI OBAT-OBATAN Nama Obat

: Inj.Meropenem

Dosis obat •

: 65mg/12jam

Efek terapi dari pemberian Meropenem yaitu:

Meropenem adalah antibiotik carbapenem dengan aktivitas spektrum luas terhadap beberapa patogen. Berasal dari Streptomyces cattleya, struktur kimia mirip dengan beta laktam. Sifat fisikokimia dari obat ini adalah kristal putih tidak berwarna, sangat sukar larut dalam air, sangat sedikit larut dalam alkohol, praktis tidak larut dalam aseton dan eter, larut dalam dimethylformamid. Larutan 1% dalam air mempunyai pH 4,0-6,0. Sub kelas terapi adalah antibakteri dan kelas terapinya yaitu anti infeksi Sama seperti antibiotik beta-laktam lainnya, dikarenakan meropenem merupakan antibiotik ”time dependence”, maka parameter farmakokinetik / farmakodinamik yang berkaitan dengan efficacy pengobatan adalah T>MIC (durasi kadar obat lebih tinggi dari MIC) dan metode optimal untuk mempertahankan kadar obat adalah dengan cara memberikan obat secara infus kontinu. •

Efek samping dari pemeberian Meropenem yaitu:

- Kardiovaskuler(1-10%), Gangguan pembuluh darah perifer (<1%), - SSP: Sakit kepala (25-8%), nyeri (5%). Dermatologi: ruam (92-3%),termasuk moniliasis daerah diaper pada anak, pruritis (1%). Saluran cerna: Diare (4-5%), mual/muntah (1-8%), konstipasi (1-7%)moniliasis oral (sampai 2% pada pediatri), glositis. Hematologi: anemia (sampai 6%). Lokal Inflamasi pada tempat suntikan (2%), flebitis/tromboplebitis (1%), reaksi temapt suntikan (1%). Pernafasan: apnea (1%). Lain-lain: Sepsis (2%), shok sepsis (1%). <1% terbatas yang penting dan mengancam jiwa: Agitasi/delirium, agranulositosis, angioedem, aritmia, peningkatan bilirubin, bradikardia, peningkatan BUN, peningkatan kreatinin, kolestatik, jaundis, penurunan waktu protrombin, dispepsia.


2.2.2

ANALISA DATA

Masalah No.

Data

Penyebab

Ds :

An.T

Ibu

An.T

Keperawatan

teminum

air

mengatakan ketuban

bahwa sesak nafas sejak 4 Air ketuban menutupi jam setelah dilahirkan.

jalan pernafasan

Do :

Fungsi paru menurun -

RR : 78x/menit

-

Ada pergerakan

Gangguan

cuping

nafas

1

Surfaktan menurun

hidung Menurunnya ventilasi

pola

saat bernafas. -

Ada

retraksi CO2 meningkat

dinding dada Sesak nafas

Gangguan pola nafas

Ds : Ibu

An,T An.T

bahwa dilahirkan

minum

air

mengatakan ketuban

ketika air

An.T ketuban Air

kering

ketuban

menumpuk dalam paru

Do : 2.

RR

:78x/menit

Imaturasi paru


(adanya sesak nafas) Adanya retraksi dinding Ketidakstabilan dada Adanya cuping

alveola pergerakan Penurunan pengiriman hidung

saat O2 dan CO2

bernafas Nilai AGD tidak stabil


(pH=7,458

Nilai AGD tidak stabil

HCO3= 29,9) Sesak nafas


Ds : -

Metabolisme

Do:

belum stabil

T : 37,2oC -

Ada

terpasang

infuse 3

Rentan

intravena

terkena

kuman penyakit

Pemberian obat Adanya melalui

An.T

pemasangan

infuse

Resiko Infeksi

Pemberian obat injeksi melalui intravena

Resiko infeksi


2.2.3

RUMUSAN MASALAH

a. Masalah Keperawatan • Ketidak efektifan pola nafas • Gangguan pertukaran gas • Resiko infeksi

b. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan fungsi paru-paru menurun sehingga menurunnya ventilator dan CO2 meningkat serta berkurangnya jumlah cairan surfaktan ditandai dengan RR= 78 x/menit, retraksi dinding dada, adanya pergerakan cuping hidung saat bernafas.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan penurunan pertukaran O2 dan CO2 ditandai dengan RR=78x/menit, adanya retraksi dinding dada, pergerakan cuping hidung saat bernafas, nilai AGD tidak stabil (pH=7,458 dan HCO3= 29,9). 3. Resiko infeksi berhubungan dengan metabolisme tubuh belum stabil sehingga kuman penyakit rentan masuk ke tubuh An.T ditandai dengan adanya terpasang infuse dan pemberian obat melalui intravena.


2.2.4 Hari/

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

No.Dx


Tanggal Selasa 3- 1

Tujuan dan Kriteria Hasil

6-2014

-

Tujuan

: Pola nafas efektif

-

Kriteria hasil: - Status pernafasan baik dan ventilasi tidak terganggu - RR= 40-60x/menit. -Tidak ada pergerakan cuping hidung. saat bernafas. - Tidak ada retraksi dinding dada. - Irama pernafasan teratur.

Rencana Tindakan -

Rasional

Pantau, kecepatan dan

Mengetahui status pernafasan paisen.

-

Bunyi nafas sering menurun pada dasar

kedalaman

irama,

usaha

respirasi,

dan

pergerakan pada

-

dada

pernafasan

pasien. -

Auskultasi nafas,

bunyi

perhatikan

paru

selama

area

sehubungan

penurunan/tidak

atelektasis

periode

pembedahan

dengan

terjadinya

adanya ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan. -

Pantau

pola

-

Memantau pola pernafasan pasien

-

Meningkatkan pengembangan paru dan

pernafasan pasien -

Beri

posisi

hiper

ekstensi pada kepala An.T

membuka jalan nafas pasien.


-

Beri

terapi

O2

-

Mempertahankan oksigen arteri pasien.

-

Membantu proses pengoptimalan pola

melalui nasal kanul sebanyak

½

liter/menit. -

Kolaborasi dokter pemberian

dengan dalam

pernafasan pasien.

obat

injeksi Meropenem 65mg/12jam


Hari/

No.Dx


tanggal Selasa 3- 2


6-2014

-

Tujuan

: Pertukaran gas dan status pernafasan efektif

-

Kriteria hasil: RR= 40-60x/menit HR= 110-150 x/menit Tidak ada retraksi dinding dada Nilai AGD stabil(pH ,PaCO2, PaCO2, HCO3 stabil) Sesak nafas berkurang Irama pernafasan teratur

Rencana Tindakan -

Kaji

Rasional

bunyi

paru,

-

Mengetahui status pernafasan An.T

-

Hasil

frekuensi kedalaman

nafas

pernafasan pasien. -

Pantau

hasil

darah

gas

(AGD)

AGD

dapat

menunjukkan

kemunduran atau peningkatan tingkat

misalnya pH, PaO2,

respirasi pasien.

PaCO2, dan HCO3 yang meningkat. -

Jelaskan pemberian terapi

-

oksigen

kegunaan pemberian terapi oksigen

melalui nasal kanul yang

Keluarga pasien perlu mengetahui

melalui nasal kanul.

digunakan

pasien

kepada

keluarga pasien -

Beri

posisi

hiper

ekstensi pada kepala

-

Meningkatkan pengembangan paru dan membuka jalan nafas pasien

An.T


-

Beri

terapi

O2

-

Mempertahankan oksigen arteri pasien.

-

Hasil GDA dapat menunjukkan status

melalui nasal kanul sebanyak

½

liter/menit. -

Kolaborasi

dengan

dokter

tentang

kebutuhan

keadaan umum pasien serta tingkat

akan

pemeriksaan

respirasi pasien.

gas

darah arteri (GDA) sesuai adanya

dengan perubahan

kondisi pasien. -

Kolaborasi dokter pemberian

dengan dalam

-

Membantu

proses

pengoptimalan

tingkat respirasi pasien.

obat

injeksi Meropenem dengan

dosis

65mg/12jm.


Hari/

No.Dx


Tanggal Selasa 3- 3


6-2014

-

Tujuan

: Faktor resiko akan hilang dengan

keadekuatan status imunitas pasien. -

Kriteria hasil: Tanda-tanda vital normal Terbebas dari tanda dan gejala infeksi Tidak

ada

masalah

pemasangan infuse dan

pada

tempat

pemberian obat melalui

intravena Rencana Tindakan -

Rasional

Pantau tanda-tanda

-

vital An.T -

Mengetahui

perkembangan

tanda-tanda vital An.T.

Pantau tanda –tanda

-

Mengetahui terjadinya infeksi.

-

Peningkatan status imun pasien

terjadinya infeksi. -

Kaji

faktor

yang

meningkatkan

menjadi indikator ada/tidaknya

serangan

infeksi

resiko infeksi terjadi.

(misalnya

status

imun pasien). -

Lakukan

tindakan

aseptik

sebelum

melakukan tindakan

-

Mengurangi resiko infeksi pada pasien.

keperawatan (misalnya memberi susu,

memberi

injeksi melalui intra vena,

memasang

infus ).


-

Ajarkan

kepada

keluarga

pasien

untuk

mencuci

tangan

sebelum

mengunjungi

-

Dengan cara mencuci tangan mampu

mengurang

kuman

penyakit.

atau

berkontak langsung dengan pasien.


2.2.5 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

N Hari/

o.

Tgl

D

Evaluasi Implementasi keperawatan

(SOAP)

x Selasa, 3

Juni

1.

- Mengkaji pola pernafasan S : dan irama pernafasan An.T

2014 -

Memberi

posisi

hiper

Ibu An.T mengatakan bahwa An.T masih rewel dan masih sesak nafas. O:


RR = 68 x/menit - Memantau tanda-tanda vital Nadi = 150x/menit

An.T

T

= 37,2oC

- Memantau pemberian terapi O2 ½ l/menit melalui nasal kanul.

-

Memberi

A: medikasi

obat Tanda-tanda vital belum stabil

melaui intra vena An.T

(RR = 68 x/menit)

Inj.Meropenem 65mg/12jam Pasien masih sesak nafas Irama pernafasan belum teratur

P: Intervensi dilanjutkan: Memberikan terapi oksigen Memberi posisi hiper ekstensi pada kepala An.T Memberi injeksi Meropenem 65mg/12jam.


Selasa, 3

2

-

Juni

Mengkaji bunyi paru, S : frekuensi kedalaman

2014

nafas,

retraksi

dinding

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas masih dialami oleh An.T

dada

pernafasan pasien. - Memantau hasil gas darah

O: RR=68x/menit

(AGD) misalnya pH, PaO2, PaCO2,

dan

HCO3

yang HR = 150 x/menit

meningkat

T = 37,2oC

- Memantau pemberian terapi 2.

O2 ½ l/menit melalu nasal Adanya retraksi dinding dada kanul.

-

Memberi

pH medikasi

: 7,458

obat HcO3 : 29,9


A:

Inj.Meropenem 65mg/12jam Tanda-tanda vital belum stabil (RR = 68 x/menit) Nilai AGD belum stabil Retraksi dinding dada belum normal

P: Intervensi dilanjutkan Memantau bunyi paru, frekuensi kedalaman nafas, retraksi dinding dada pernafasan pasien.

Memberikan terapi oksigen Memberi injeksi Meropenem 65mg/12jam


Selasa, 3

-

Juni

2014

Memantau

tanda- S: -

tanda vital An.T 3

-

Melakukan tindakan sebelum O:

aseptic

melakukan tindakan RR = 68x/menit keperawatan kepada HR = 150x/menit (misalnya T = 37,2oC

An.T memberi

susu, Tidak ada tanda-tanda infeksi

memberi terapi obat dengan

injeksi A:

melalui

intravena, Tanda-tanda vital belum stabil

memasang infuse ) -

Memantau

(RR = 68x/menit).

faktor-

faktor

yang P: Intervensi dilanjutkan

meningkatkan serangan

Memantau tanda-tanda vital An.T infeksi Melakukan tindakan aseptic

(misalnya

status sebelum melakukan tindakan keperawatan

imun pasien).

kepada

An.T(misalnya

memberi

susu,

memberi terapi obat dengan injeksi melalui -

Memberikan medikasi

obat

melalui Injeksi

intravena, memasang infuse )

intravena. Meropenem Memantau

65mg/12jam. -

Memantau

faktor

yang

meningkatkan

serangan infeksi (misalnya status imun infuse pasien).

yang terpasang pada Memberikan An.T

medikasi

obat

melalui

intravena. Injeksi Meropenem 65mg/12jam Memantau infuse yang terpasang pada An.T

-

Mengajarkan kepada Mengajarkan kepada keluarga pasien untuk keluarga

pasien mencuci

untuk

mencuci pasien.

tangan

sebelum

tangan

sebelum

mengunjungi

mengunjungi pasien.


PELAKSANAAN KEPERAWATAN

N Hari/

o.

Tgl

D


(SOAP)

x Rabu, 4

Juni

1.


2014 -

Memberi

posisi

hiper

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas pasien berkurang O:


RR = 62x/menit - Memantau tanda-tanda vital Nadi = 140x/menit

An.T

T

= 36.8oC

- Memantau pemberian terapi O2 ½ l/menit melalui nasal Irama pernafasan belum teratur kanul.

-

Memberi

A: medikasi

obat RR belum stabil(62x/menit)

melalui intra vena An.T

Irama pernafasan belum teratur

Inj.Meropenem 65mg/12jam

P: Intervensi dilanjutkan: Memberikan terapi oksigen Memberi posisi hiper ekstensi pada kepala An. Memberi

injeksi

Meropenem

65mg/12jam


Rabu, 4

2

Juni

2014

Mengkaji

bunyi

frekuensi

kedalaman

nafas,

dinding

dada

retraksi

paru, S : Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas An.T berkurang

pernafasan pasien. O: - Memantau hasil gas darah

RR=62x/menit

(AGD) misalnya pH, PaO2, PaCO2,

dan

HCO3

yang HR = 140 x/menit

meningkat

T = 36,8 oC

- Memantau pemberian terapi 2.

O2 ½ l/menit melalui nasal Retraksi dinding dada berkurang kanul.

-

Memberi

AGD An.T belum diperiksa medikasi

obat A:


AGD belum diperiksa

Inj.Meropenem 65mg/12jam RR belum stabil(62x/menit)


Memberikan terapi oksigen Memberi

injeksi

Meropenem

65mg/12jam


-

Juni

tanda- S: -

tanda vital An.T

Rabu, 4

Memantau

3

-

Melakukan tindakan O: sebelum RR = 62x/menit

aseptik

2014

tindakan

HR = 140x/menit

keperawatan

T = 36,8oC

Kepada

An.T(misalnya Infuse terpasang dengan baik

memberi susu, memberi terapi

obat

dengan Tidak ada tanda-tanda infeksi

injeksi melalui intravena, memasang infuse ) A: -

Memantau

faktor- RR belum stabil (62x/menit)

faktor

yang


infeksi

(misalnya

status

imun pasien)

-

obat

melalui

intravena.

Injeksi

Meropenem

65mg/12jam -

Memantau

infuse

yang terpasang pada An.T

Memantau tanda-tanda vital An.T

Melakukan tindakan aseptic

Memberikan medikasi

P: Intervensi dilanjutkan

sebelum

melakukan

tindakan

kepada An.T

Memantau

faktor-faktor

meningkatkan

serangan

yang infeksi

(misalnya status imun pasien).

Memberikan medikasi obat melalui intravena.

Injeksi

Meropenem

65mg/12jam.


-

Mengajarkan kepada Memantau infuse yang dipasang keluarga

pasien pada An.T

untuk

mencuci Mengajarkan

tangan

sebelum pasien

mengunjungi pasien.

untuk

kepada

keluarga

mencuci

tangan

sebelum mengunjungi pasien



N Hari/

o.

Tgl

D


(SOAP)

x Kamis, 5

Juni

1.

- Mengkaji pola pernafasan S : dan irama pernafasanAn.T

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak

2014 -

Memberi

posisi

hiper

nafas An.T berkurang O:



An.T

T

= 36,8oC

- Memantau pemberian terapi O2 ½ l/menit melalu nasal A: kanul.

-

Memberi

Masalah teratasi sebagian: medikasi

obat RR belum stabil (68 x/menit)

melaui injeksi pada intra vena

Irama pernafasan belum teratur

An.T Inj.Meropenem 65mg/12jam

P: Intervensi dilanjutkan: Memberikan terapi oksigen Memberi posisi hiper ekstensi pada kepala An.T Memberi

injeksi

Meropenem

65mg/12jam


Kamis, 5

-

Juni

Mengkaji bunyi paru, S : frekuensi kedalaman

2014

nafas, 2

retraksi

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas berkurang

dinding dada pernafasan pasien. O: -

Memantau

darah(AGD)

hasil misalnya

gas pH, RR=68x/menit

PaO2, PaCO2, dan HCO3yang

HR = 148 x/menit

meningkat o - Memantau pemberian terapi T = 36,8 C

O2 ½ l/menit melalui nasal

Retraksi dinding dada berkurang

kanul. Nilai AGD belum diperiksa -

Memberi

medikasi

obat

A:

melalui intra vena An.T Inj.Meropenem 65mg/12jam

RR belum stabil (68 x/menit) Irama pernafasan belum teratur Nilai AGD belum diperiksa P: Intervensi dilanjutkan Memantau bunyi paru, frekuensi nafas kedalaman, retraksi dinding dada pernafasan pasien. Memberikan terapi oksigen Memberi

injeksi

Meropenem

65mg/12jam


Kamis, 5

-

Juni

2014

Memantau

tanda- S:-

tanda vital An.T 3

O:

-

RR = 68x/menit Melakukan tindakan HR = 148x/menit sebelum T = 36,8oC

aseptic

melakukan tindakan Tidak ada tanda-tanda infeksi keperawatan kepada (misalnya A:

An.T

susu, RR belum stabil (68 x/menit)

memberi


injeksi

melalui

intravena,

memasang infuse ) -

Memantau

faktor-

faktor

yang


infeksi

(misalnya

status

imun pasien.

-

obat

melalui

intravena.

Injeksi

Meropenem

Memantau

infuse

yang terpasang pada An.T -

Mengajarkan kepada keluarga

Melakukan tindakan aseptic sebelum

melakukan

tindakan

kepada An.T

Memantau

faktor-faktor

yang

serangan

infeksi

(misalnya status imun pasien).

65mg/12jam -

Memantau tanda-tanda vital An.T

meningkatkan

Memberikan medikasi

P: Intervensi dilanjutkan

pasien

untuk

mencuci

tangan

sebelum

Memberikan medikasi obat melalui intravena.

Injeksi

Meropenem

65mg/12jam

Memantau infuse yang terpasang pada An.T Mengajarkan pasien

untuk

kepada

keluarga

mencuci

tangan

sebelum mengunjungi pasien

mengunjungi pasien.



N Hari/

o.

Tgl

D


(SOAP)

x Jumat, 6

1.

Juni


2014 -

Memberi

posisi

hiper

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas An.T berkurang. O:



An.T

T

= 36,8oC

- Memantau pemberian terapi O2 ½ l/menit melalui nasal Irama pernafasan teratur kanul.

-

A:

Memberi

medikasi

obat RR = 64 x/menit belum stabil.

melaui intra vena An.T Inj.Meropenem 65mg/12jam

P: Intervensi dilanjutkan: Memberikan terapi oksigen Memberi posisi hiper ekstensi pada kepala An.T Memberi

injeksi

Meropenem

65mg/12jam Jumat, 6

Juni

2014

2

-

Mengkaji bunyi paru, S : frekuensi kedalaman nafas,

Ibu An.T mengatakan bahwa sesak nafas masih dialami oleh An.T


retraksi dinding dada pernafasan pasien. -

Memberi posisi hiper

O:

ekstensi pada kepala RR=64x/menit An.T -

HR = 140x/menit

Memantau hasil gas o (AGD) T = 36,8 C

darah

misalnya pH, PaO2,

Retraksi dinding dada berkurang

PaCO2, dan HCO3 pH

yang meningkat -

Memantau

: 7,45

PaO2 : 49,9

pemberian terapi O2 ½

melalui PaCO2: 40,2

l/menit

nasal kanul. -

Memberi obat

HCO3 : 27,5 medikasi

melaui

vena An.T

intra A: RR = 64 x/menit belum stabil

Inj.Meropenem 65mg/12jam


Memberikan terapi oksigen.

Memberi

injeksi

Meropenem

65mg/12jam


Jumat, 6

-

tanda- S: -

tanda vital An.T

Juni

2014

Memantau

3

-

Melakukan tindakan O: sebelum RR = 64x/menit

aseptic

melakukan tindakan HR = 140x/menit keperawatan kepada T = 36,8oC An.T

(misalnya Infuse terpasang dengan baik

memberi

susu, Tidak ada tanda-tanda infeksi


injeksi A:

melalui

intravena, RR = 64x/menit

memasang infuse ) P: Intervensi dilanjutkan -

Memantau

faktor- Memantau tanda-tanda vital An.T

faktor

yang


Melakukan tindakan aseptic infeksi sebelum

(misalnya

melakukan

tindakan

status kepada An.T

imun pasien). Memantau -

Memberikan medikasi

meningkatkan

infeksi

intravena. Meropenem Memberikan medikasi obat melalui

65mg/12jam -

serangan

yang

obat (misalnya status imun pasien).

melalui Injeksi

faktor-faktor

Memantau

intravena.

Injeksi

Meropenem

infuse 65mg/12jam

yang terpasang pada An.T -

Mengajarkan kepada Memantau infuse yang terpasang keluarga

pasien pada An.T

untuk

mencuci Mengajarkan

tangan

sebelum pasien

mengunjungi pasien.

untuk

kepada mencuci

keluarga tangan

sebelum mengunjungi pasien.


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents