BAB II PENGELOLAAN KASUS

BAB II PENGELOLAAN KASUS

2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah

Kebutuhan Dasar

Oksigenasi Kebutuhan Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi yaitu saluran pernafasan bagian atas, bagian bawah dan paru (Hidayat, 2006). Kebutuhan tubuh terhadap oksigen merupakan kebutuhan yang sangat mendasar dan mendesak, tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen.Otak masih mampu menoleransi kekurangan oksigen antara 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari lima menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier & Erb, 1998). Sistem pernafasan atau respirasi berperan dalam menjamin ketersediaan oksigen untuk kelangsungan metabolisme sel-sel tubuh dan pertukaran gas.Melalui peran sistem respirasi oksigen diambil dari atmosfer, ditranspor masuk ke paru-paru dan terjadi pertukaran gas oksigen dengan karbon oksida di alveoli, selanjutnya oksigen akan di difusi masuk kapiler darah untuk dimanfaatkan oleh sel dalam proses metabolisme ( Tarwoto dan Wartonah,2010 ). Proses yang mempengaruhi oksigenasi pada klien termasuk perubahan yang mempengaruhi kapasitas darah untuk membawa oksigen, seperti anemia dan perubahan yang mempengaruhi gerakan dinding dada atau sistem saraf pusat klien (Potter &Perry, 2006). Proses Oksigenasi dimulai dari pengambilan oksigen diatmosfer, kemudian oksigen masuk melalui organ pernafasan bagian atas seperti hidung atau mulut, faring, laring, dan selanjutnya masuk ke organ pernafasan bagian bawah seperti trachea, broncus utama, broncus sekunder, broncus tersier (sekmental), terminal bronchiolus dan selanjutnya masuk ke alveoli. Selain untuk jalan masuknya udara ke organ pernafasan bagian bawah, organ pernafasan bagian atas juga berfungsi untuk pertukaran gas, proteksi terhadap benda asing yang akan masuk ke pernafasan bagian bawah, menghangatkan, filtrasi, dan melembabkan

Universitas Sumatera Utara

gas. Sedangkan fungsi organ pernafasan bagian bawah, selain sebagai tempat untuk masuknya oksigen, berperan juga dalam proses difusi gas (Tarwoto & Wartonah, 2010).

1. Respirasi Respirasi adalah proses pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida baik yang terjadi diparu-paru, maupun dijaringan. Proses respirasi dibagi menjadi dua, yaitu: respirasi eksternal (pernafasan luar), dan respirasi internal (respirasi seluler atau respirasi dalam) a. Respirasi Eksternal Merupakan proses pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida diparu-paru dan kapiler pulmonal dengan lingkungan luar. Pertukaran gas ini terjadi karena adanya perbedaan tekanan dan konsentrasi antara udara lingkungan dengan di paru-paru. Konsentrasi gas diatmosfer terdiri atas nitrogen (78,62%), oksigen (20,84%), karbon dioksida (0,04%), dan air (0,5%). Adanya konsentrasi gas menimbulkan tekanan parsial dari masing-masing gas tersebut.Tekanan parsial gas adalah tekanan yang diberikan oleh gas dalam suatu gas campuran (hukum gas). Respirasi ekternal melibatkan kegiatan-kegiatan berikut ini : 1. Pertukaran udara dari luar atau atmosfer dengan udara alveoli melalui aksi mekanik yang disebut ventilasi. 2. Pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara alveoli dengan kapiler pulmonal melalui proses difusi. 3. Pengangkutan oksigen dan karbon dioksida oleh darah dari paru-paru keseluruh tubuh dan sebaliknya. 4. Pertukaran oksigen dan karbon dioksida darah dalam pembuluh kapiler dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi. Respirasi eksternal tergantung dari perbedaan tekanan parsial, luas area permukaan untuk pertukaran gas, jarak difusi melewati membran alveoli dengan kapiler, dan kecepatan aliran udara masuk dan keluar paru-paru (Tarwoto & Wartonah, 2010).


b. Respirasi Internal Merupakan

proses

pemanfaatan

oksigen

dalam

sel

yang

terjadi

dimitokondria untuk metabolisme dan produksi karbon dioksida. Proses pertukaran gas pada respirasi internal hampir sama dengan proses respirasi eksternal. Adanya peranan tekanan parsial gas dan proses difusi untuk pertukaran gas antara kapiler sistemik dengan ke jaringan. Tekanan parsial oksigen (PO2) dijaringan selalu lebih rendah dari darah arteri sistemik dengan perbandingan 40 mmHg dan 104 mmHg. Dengan demikian oksigen akan masuk dari kapiler sistemik kejaringan sampai terjadi keseimbangan, sedangkan karbon dioksida akan bergerak cepat masuk ke aliran vena dan kembali ke jantung (Tarwoto & Wartonah, 2010). 2. Mekanisme pernafasan Pernafasan atau ventilasi pulmonal merupakan proses pemindahan udara dari dan ke paru-paru. Proses bernafas terdiri atas dua fase, yaitu : inspirasi (periode ketika aliran udara luar masuk ke paru-paru) dan ekspirasi (periode ketika udara meninggalkan paru-paru keluar ke atmosfer). Hubungan antara tekanan dan volume gas dinyatakan dalam hukum boyle, yang menyatakan bahwa volume suatu gas bervariasi, berlawanan, atau berbanding terbalik dengan tekanan pada temperatur konstan tekanan. Tekanan yang berperan dalam proses bernafas adalah tekanan atmosfer, tekanan intrapulmonal, dan tekanan intra pleura. Adanya perbedaan tekanan yang terjadi mengakibatkan

perubahan rongga

thoraks menjadi lebih besar atau mengecil : a. Tekanan atmosfer yaitu tekanan udara luar besar sekitar 760 mmHg. Tekanan ini diakibatkan oleh kandungan gas yang berada di atmosfer. b. Tekanan intrapulmonal yaitu yang terjadi dalam alveoli paru-paru. Ketika bernafas normal atau biasa terjadi perbedaan tekanan dengan antmosfer. Pada inspirasi, tekanan intra pulmonal 759 mmHg dan pada saat ekspirasi tekanannya menjadi lebih tinggi (761 mmHg). Tekanan intra pulmonal akan meningkat ketika bernafas maksimum, pada inspirasi perbedaan tekanan dapat mencapai -30 mmHg dan ekspirasi +100 mmHg.


c. Tekanan intra pleura adalah tekanan yang terjadi pada rongga pleura yaitu ruang antara pleura parietalis dan viseralis. Besar tekanan ini kurang dari tekanan pada alveoli atau atmosfer sekitar -4 mmHg atau sekitar 756 mmHg dalam pernafasan biasa dan dapat mencapai -18 mmHg pada inspirasi dalam atau kuat (Hidayat,2006) 3. Inspirasi Inspirasi terjadi ketika tekanan alveoli dibawah tekanan atmosfer. Otot yang paling penting dalam inspirasi adalah diafragma, bentuk melengkung dan melekat pada iga paling bawah dan otot intercosta eksterna ketika diafragma berkontrasi, bentuk menjadi datar dan menekan bagian bawahnya yaitu isi abdomen dan mengangkat iga. Keadaan ini menyebabkan pembesaran rongga dan paru-paru.Meningkatnya ukuran dada menurunkan tekanan intra pleura sehingga paru-paru mengembang.Mengembangnya paru-paru berakibat pada turunnya tekanan alveolus sehingga udara bergerak menurut gradien tekanan dari atmosfer ke paru-paru. Hal ini terus berlangsung sampai tekanan menjadi sama dengan tekanan atmosfer, demikian seterusnya. Sebelum inspirasi dimulai tekanan intra alveolus sama dengan tekanan atmosfer selisihnya 0. 4. Ekspirasi Selama pernafasan biasa ekspirasi merupakan proses pasif, tidak ada kontraksi otot-otot aktif. Pada akhir inspirasi, otot-otot respirasi relaks, membiarkan elastisitas paru dan rongga dada untuk volume paru.Ekspirasi terjadi ketika tekanan alveolus lebih tinggi dari tekanan atmosfer. Relaksasi diafragma dan otot intercosta eksterna mengakibatkan recoil elastis dinding dana dan paru sehingga terjadi peningkatan tekanan alveolus dan menurunkan volume paru. Dengan demikian, udara bergerak dari paru-paru ke atmosfer (Tarwoto & Wartonah, 2010).


5. Otot-otot pernafasan Perubahan volume paru-paru terjadi karena kontraksi otot-otot skeletal, khususnya otot-otot sela iga dan diafragma yang merupakan pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen.Otot-otot utama pernafasan adalah diafragma dan otot-otot intercosta eksterna pada keadaan pernafasan normal. Otot-otot tambahan atau aksesori juga berperan dalam pernafasan kuat, peningkatan pernafasan seperti intercosta interna, sternokleidomastoideus, seratus anterior, pektoris minor, transversus thoracis, ekstrenal dan internal obliqus, dan rektus abdominalis. 6. Pertukaran dan transpor gas pernafasan Pertukaran gas terjadi antara udara luar dengan darah dalam membran respiratori.Pernafasan adalah pertukan gas oksigen dengan karbon dioksida pada alveolus dan tingkat kapiler (pernafasan eksternal) dan sel dalam jaringan (pernafasan internal).Selama pernafasan, jaringan tubuh membutuhkan oksigen untuk metabolisme dan karbon dioksida untuk dikeluarkan. Udara yang kita butuhkan daria atmosfer untuk dimanfaatkan oleh tubuh membutuhkan proses yang kompleks yang meliputi proses ventilasi, perfusi, difusi ke kapiler, dan transportasi (Asmadi, 2008) a. Ventilasi adalah pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru. Ada tiga kekuatan yang berperan dalam ventilasi yaitu: 1. Compliance atau kemampuan untuk merenggang merupakan sifat dapat direnggangkannya paru-paru dan dinding dada, hal ini terkait dengan volume dan tekanan paru-paru. 2. Tekanan

Surfaktan.

Perubahan

tekanan

permukaan

alveolus

mempengaruhi kemampuan compliance paru. Tekanan surfaktan disebabkan oleh adanya cairan pada lapisan alveolus yang dihasilkan oleh sel tipe II. 3. Otot-otot

pernafasan.

Ventilasi

sangat

membutuhkan

otot-otot

pernafasan untuk mengembangkan rongga thoraks b. Difusi adalah proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida dari alveolus ke kapiler pulmonal melalui membran, dari area dengan konsentrasi tinggi


ke area konsentrasi rendah. Karbon dioksida di difusi 20x lipat lebih cepat dari difusi oksigen, karena CO2 daya larutnya lebih tinggi. Beberapa faktor yang mempengaruhi kecepatan difusi adalah sebagai berikut : 1. Perbedaan tekanan pada membran. Semakin besar perbedaan tekanan maka semakin cepat pula proses difusi. 2. Besarnya area membran. Semakin luas area membran difusi maka semakin cepat difusi melewati membran. 3. Keadaan tebal tipisnya membran. Semakin tipis maka semakin cepat proses difusi. 4. Koefisien difusi yaitu kemampuan terlarut suatu gas dalam cairan membran paru. Semakin tinggi koefisien maka semakin cepat pula difusi terjadi. c. Perfusi paru adalah pergerakan aliran darah melalui sirkulasi pulmonal. Darah dipompakan masuk ke paru-paru melalui ventrikel kanan kemudian masuk ke arteri pulmonal. Arteri pulmonal kemudian bercabang dua (kanan dan kiri) selanjutnya masuk ke kapiler paru untuk terjadi pertukaran gas. Adekuatnya pertukaran gas tergantung pada ke adekuatan ventilasi dan perfusi, yang diukur dengan perbandingan atau rasio antara ventilasi alveolar (V) dan perfusi (Q). Pada orang dewasa yang normal, sehat dan dalam keadaan istirahat, ventilasi alveolar sekitar 4,0 liter/menit dan perfusinya sekitar 5,0 liter/menit dengan demikian rasio ventilasi dan perfusi adalah :

Ventilasi (V) __________ Perfusi (Q)

4,0 liter/menit =

____________ = 0,8 5,0 liter/menit

Besar rasio ini menunjukkan adanya keseimbangan pertukaran gas. Apabila terjadi penurunan ventilasi karena sebab tertentu, maka rasio V/Q juga akan menurun, sehingga pertukaran gas juga akan menurun. Apabila nilai V/Q meningkat,

berarti

proses

pertukaran

gas

akan

meningkat.


Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi dapat terjadi karena tidak adekuatnya ventilasi atau perfusi atau keduanya (Tarwoto & Wartonah, 2010). 7. Volume dan kapasitas paru Pengukuran volume dan kapasitas paru menunjukkan adekuatnya pertukaran gas dan fungsi paru. a. Volume paru Pengukuran volume paru menunjukkan jumlah udara dalam paru-paru selama berbagai siklus pernafasan.Aliran udara yang masuk dan keluar paruparu memberikan ukuran nyata volume paru-paru.Volume udara yang masuk dan keluar paru-paru sekali bernafas disebut volume tidal.Besarnya volume pertukaran udara antara sistem pernafasan dengan udara luar/atmosfer selama 1 menit disebut ventilasi pulmonal.Dengan demikian, volume ventilasi pulmonal tergantung volume tidal dan jumlah pernafasan per menit . Volume udara yang masuk ke alveoli setiap menit disebut ventilasi alveolar dan besarnya dirumuskan :

Jumlah pernafasan per menit x (volume tidal-ruang mati) Jika pernafasan 12x/menit x (500 ml-150 ml) = 4200 ml/menit

Pengukuran jumlah pertukaran udara selama bernafas diukur dengan menggunakan spirometer. Volume paru-paru terdiri atas berikut ini : 1. Volume Tidal (VT), yaitu volume udara yang masuk dan keluar saat sekali bernafas normal, besarnya sekitar 500 ml atau 5-10 ml/kgBB. 2. Volume Cadangan Inspirasi (VCI), yaitu jumlah udara yang dapat dihirup sekuat-kuatnya setelah inspirasi normal, jumlahnya sekitar 3000 ml. 3. Volume cadangan ekspirasi (VCI) , merupakan jumlah udara yang dapat dikeluarkan sekuat-kuatya setelah ekspirasi normal, besarnya sekitar 1100 ml.


4. Volume residu (VR), merupakan volume udara yang masih dapat tersisa setelah ekspirasi kuat, besarnya sekitar 1200 ml.

b. Kapasitas paru Pengukuran kapasitas paru merupakan kombinasi volume-volume paru, teerdiri atas kapasitas inspirasi, kapasitas residual fungsional, kapasitas vital dan kapasitas total paru (Tarwoto & Wartonah, 2010). 1. Kapasitas vital (KV), adalah total jumlah udara maksimum yang dikeluarkan

dengan

kuat

setelah

inspirasi

maksimum.

Jumlah

penambahan volume tidal (TV), volume cadangan inspirasi (VCI), dan vulome cadangan ekspirasi = 500 ml + 3000 ml + 1100 ml = 4600 ml. 2. Kapasitas inspirasi (KI), merupakan total jumlah volume tidal (VT) dan volume cadangan inspirasi (VCI), jumlahnya sekitar 3500 ml. 3. Kapasitas residual fungsional (KRF), merupakan jumlah udara sisa setelah ekspirasi normal, besarnya jumlah volume residual (VR) dengan volume cadangan ekspirasi (VCE) sekitar 2300 ml. 4. Kapasitas total paru (KTP), merupakan jumlah total udara yang dapat ditampung dalam paru-paru. Besarnya sama dengan kapasitas vital (KV) ditambah dengan volume residual (VR) sekitar 5800 ml. 8. Pengaturan pernafasan Pengendalian dan pengaturan pernafasan dilakukan sistem persarafan, mekanisme kimia dan mekanisme non-kimia. a. Pengendalian pernafasan oleh sistem persarafan Pengaturan pernafasan oleh persarafan dilakukan oleh korteks serebri, medula oblongata, dan pons. 1. Korteks serebri Korteks serebri berperan dalam pengaturan pernafasan yang bersifat volenter, sehingga memungkinkan kita dapat mengatur nafas dan menahan nafas, misalnya pada saat bicara atau makan. 2. Medulla oblongata


Medulla oblongata terletak pada batang otak, berperan dalam pernafasan otomatis atau spontan. Pada medulla oblongata terdapat dua kelompok neuron, yaitu : Dorsal Respiratoriy Group (DRG) yang terletak pada bagian dorsal medulla dan Ventral Respiratory Group (VRG) yang terletak pada ventro lateral medulla. Kedua kelompok neuron ini berperan dalam pengaturan irama pernafasan. 3. Pons Pada pons terdapat dua pusat pernafasan, yaitu pusat apneutik dan pusat pneumotaksis.Pusat apneutik terletak di formasio retikularis pons bagian bawah. Fungsi pusat apneutik adalah mengkoordinasi transisi antara inspirasi dan ekspirasi dengan cara mengirimkan rangsangan impuls pada area inspirasi dan menghambat ekspirasi. Sedangkan pusat pneumotaksis terletak di pons bagian atas.Impul dari pusat pneumotaksis menghambat aktivitas neuron inspirasi, sehingga inspirasi dihentikan dan terjadi ekspirasi. Fungsi dari pusat pnemotaksis adalah membatasi durasi inspirasi, tetapi meningkatkan frekuensi respirasi sehingga irama respirasi menjadi lebih halus dan teratur, proses inspirasi dan ekspirasi berjalan secara teratur pula (Tarwoto & Wartonah, 2010). b. Kendali kimiawi Ada banyak faktor yang mempengaruhi laju dan kedalaman pernafasan yag sudah diset oleh pusat pernafasan yaitu adanya perubahan kadar oksigen, karbon dioksida dan ion hidrogen dalam darah arteri. Perubahan tersebut menimbulkan perubahan kimia dan menimbulkan respons dari sensor yang disebut kemoreseptor. Ada dua jenis kemoreseptor, yaitu kemoreseptor pusat yng berada di medulla, dan kemoreseptor perifer yang berada di badan aorta dan karotid pada sistem arteri. 1. Kemoreseptor pusat, dirangsang oleh peningkatan kadar karbon dioksida dalam darah arteri, cairan serebrospinal, peningkatan ion hidrogen dengan merespon penigkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan


2. Kemoreseptor perifer, reseptor kimia ini peka terhadap perubahan konsentrasi oksigen, karbon dioksida, dan ion hidrogen. Misalnya, adanya

penurunan

oksigen,

peningkatan

karbon

dioksida,

dan

peningkatan ion hidrogen, maka pernafasan menjadi meningkat (Tarwoto & Wartonah, 2010). c. Pengaturan oleh mekanisme non-kimiawi Beberapa faktor non-kimiawi yang mempengaruhi pengaturan pernafasan diantaranya pengaruh baroreseptor, peningkatan temperatur tubuh, hormon epinefrin, dan refleks Hering-Breuer. 1. Baroreseptor, berada pada sinus kortikus, arkus aorta-atrium, ventrikel, dan pembuluh darah besar. Baroreseptor berespons terhadap perubahan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah arteri akan menghambat respirasi. Menurunnya tekanan arteri dibawah tekanan arteri rata-rata akan menstimulasi pernafasan. 2. Peningkatan temperatur tubuh, misalnya karena demam atau olahraga, maka secara otomatis tubuh akan mengeluarkan kelebihan panas tubuh dengan cara meningkatkan ventilasi. 3. Hormon epinefrin, peningkatan hormon epinefrin akan meningkatkan rangsang simpatis yang juga akan merangsang pusat respirasi untuk meningkatkan ventilasi. 4. Refleks Hering-Breuer, yaitu refleks hambatan inspirasi dan ekspirasi. Pada inspirasi mencapai batas tertentu terjadi stimulasi pada reseptor regangan dalam otot polos paru untuk menghambat aktivitas neuron respirasi. Dengan demikian, refleks ini mencegah terjadinya overinflasi paru-paru saat aktivitas berat (Tarwoto & Wartonah, 2010) Kebutuhan tubuh terhadap oksigen tidak tetap.Sewaktu-waktu tubuh memerlukan oksigen yang banyak oleh karena suatu sebab. Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain (Asmadi, 2008): 1. Lingkungan Pada lingkungan yang panas tubuh berespons dengan terjadinya vasodilatasi pembuluh darah perifer, sehingga darah banyak mengalir kekulit.Hal tersebut


mengakibatkan panas banyak dikeluarkan melalui kulit.Respons demikian menyebabkan

curah

jantung

meningkat

dan

kebutuhan

oksigen

pun

meningkat.Sebaliknya pada lingkungan yang dingin,pembuluh darah mengalami konstriksi dan penurunan tekanan darah sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan oksigen. 2. Latihan Fisik Latihan fisik atau peningkatan aktivitas dapat meningkatkan denyut jantung dan respirasi rate sehingga kebutuhan terhadap oksigen semakin tinggi. 3. Emosi Cemas, takut, dan marah akan mempercepat denyut jantung sehingga kebutuhan oksigen meningkat. 4. Gaya Hidup Kebiasaan merokok akan mempengaruhi status oksigenasi seseorang sebab merokok dapat memperburuk penyakit arteri koroner dan pembuluh darah arteri. 5. Status Kesehatan Pada orang sehat, system kardiovaskuler dan sistem respirasi berfungsi dengan baik sehingga dapat memenuhi kebutuhan oksigen tubuh secaraa dekuat.Sebaliknya, orang yang mempunyai penyakit jantung ataupun penyakit pernafasan dapat mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

Faktor-faktor perkembangan dan proses penuaan yang normal memengaruhi oksigenasi jaringan yaitu (Potter & Perry, 2010). 1. Bayi dan Anak-anak Bayi dan anak-anak berisiko terkena infeksi saluran napas atas karena sering tepapar asap rokok. Infeksi saluran nafas atas biasanya tidak berbahaya dan bayi atau anakanak, dan dapat sembuh tanpa mengalami kesulitan (Potter & Perry, 2010).

2. Anak-anak Usia Sekolah dan Remaja Anak-anak usia sekolah dan remaja terpapar infeksi pernafasan dan faktor-faktor risiko pernafasan seperti asap rokok dan merokok. Individu yang mulai merokok sejak


remaja dan terus merokok sampai usia pertengahan memiliki risiko tinggi untuk menderita penyakit kardiopulmonal dan kanker paru (Potter & Perry, 2010).

3. Dewasa Muda dan Dewasa Pertengahan Faktor risiko kardiopulmonal multipel,antara lain: diet yang tidak sehat,kurang olahraga, stress, penggunaan obat bebas dan obat yang diresepkan yang tidak sesuai dan merokok (Potter & Perry, 2010).

4. Lansia Sistem pernapasan dan jantung mengalami perubahan sepanjang proses penuaan. Perubahan dihubungkan dengan klasifikasi katup jantung, nodus SA, dan tulang rawan iga.Osteoporosis menyebabkan perubahan ukuran dan bentuk toraks (Potter & Perry, 2010).

2.2.

Pengkajian Pengkajian keperawatan dari fungsi kardiopulmonal meliputi riwayat yang

mendalam terhadap fungsi normal kardiopulmonal klien, gangguan terdahulu pada fungsi respirasi dan sirkulasi, serta ukuran yang klien gunakan untuk optimalisasi oksigenasi (Potter & Perry, 2010). A. Riwayat Keperawatan Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi : ada atau tidaknya riwayat gangguan pernafasan (gangguan hidung dan tenggorokan) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibatpolip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan (Hidayat, 2006). B. Pemeriksaan Fisik •

Pada tahap dini sulit diketahui

•

Ronchi basah, kasar, dan nyaring

•

Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberikan suara umforik

•

Pada keadaan lanjut terjadi atropi, retraksi interkostal, dan fibrosis


•

Bila mengenai pleura terjadi effusi pleura (perkusi memberikan suara pekak) (Somantri, 2008)

C. Pemriksaan Diagnostik 1. Kultur sputum: Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit. 2. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah): Positif untuk basil asam-cepat 3. Tes kulit (PPD, Mantoux, potongan Vollmer): Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradermal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikrobakterium yang berbeda. 4. ELISA/Western Blot: Dapat menyatakan adanya HIV 5. Foto torak: Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh primer, atau effusi cairan. Perubahan menunjukkan lebih luas TB dapat termasuk rongga, area fibrosa 6. Histologi atau kultur jaringan (termasuk pembersihan gaster; urine dan cairan serebrospinal, biopsi kulit): Positif untuk Mycobacterium tuberculosis. 7. Biopsi jarum pada jaringan paru: Positif untuk granuloma TB; adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis. 8. Elektrosit: Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi: contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat juga ditemukan pada TB paru kronis luas. 9. GDA: Dapat normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisi dada paru 10. Pemeriksaan fungsi paru : Penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu dan kapasitas paru total,


dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru, dan penyakit pleural (TB paru kronis luas). (Dongoes, Marilynn, (1999) . Rencana Asuhan

Keperawatan

:

Pedoman

untuk

Perencanaan

dan

pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta : EGC 11. Darah : Lekositosis, LED meningkat 12. Bronkografi : Merupakan peemriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karna TB. (Somantri, 2008)

2. Analisa Data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Tipe data : 1. Data Subjektif a. Pasien mengatakan batuk b. Pasien mengeluh sesak c. Pasien mengatakan nyeri dada d. Pasien mengatakan adanya sekret di saluran nafas e. Pasien mengatakan tidak nafsu makan f. Pasien mengatakan makanan yang disediakan tidak habis 2. Data Objektif a. Suara nafas abnormal (ronchi, reles, weezing) b. Frekuensi nafas 38x/menit dengan irama irreguler c. Nyeri dada meningkat ketika batuk berulang d. Adanya sisa makanan dalam tempat makan pasien (makan dari porsi yang dianjurkan)


e. Adanya penurunan berat badan (tidak selalu muncul) f. Penurunan laboratorium darah (albuminemia)

3. Rumusan Masalah

a.Tidak efektifnya pembersihan saluran nafas Definisi : Kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dengan tujuan mempertahankan saluran pernafasan. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Menurunnya energi dan kelelahan 2) Infeksi trakeobronkial 3) Gangguan kognitif dan persepsi 4) Trauma 5) Bedah toraks

Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Suara nafas tidak normal 2) Perubahan jumlah pernafasan 3) Batuk 4) Sianosis 5) Demam 6) Kesulitan bernafas

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Sindrom gagal nafas akut, cystic fibrosis 2) Pneumonia, injuri dada 3) Kanker paru, gangguan neuromuskular 4) Penyakit obstruksi pernafasan kronis


Tujuan yang diharapkan : 1) Saluran pernafasan pasien menjadi bersih 2) Pasien dapat mengeluarkan secret 3) Suara nafas dan keadaan kulit menjadi normal (Tarwoto & Wartonah, 2010). b.Tidak efektifnya pola pernapasan Definisi : Kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Obstrusi trakeal 2) Perdarahan aktif 3) Menurunnya ekspansi paru 4) Infeksi paru 5) Depresi pusat pernapasan 6) Kelemahan otot pernapasan

Kemungkinan data yang ditemukan: 1) Perubahan irama pernafasan dan jumlah pernafasan 2) Dispnea 3) Penggunaan otot tambahan pernafasan 4) Suara pernafasan tidak normal 5) Batuk disertai dahak 6) Menurunnya kapasitas vital 7) Kecemasan

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit kanker, infeksi pada dada 2) Penggunaan obat dan keracunan alkohol 3) Trauma dada 4) myasthenia gravis, Gullian Barre Syndrome


Tujuan yang diharapkan : 1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernafasan yang efektif 2) Data objektif menunjukkan pola pernafasan yang efektif 3) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernafas (Tarwoto & Wartonah, 2010).

c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh Definisi : Kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler. Kemungkinan yang berhubungan: 1) Vasokonstriksi 2) Hipovolemia 3) Thrombosis vena 4) Menurunnya aliran darah 5) Edema 6) Pendarahan 7) Imobilisasi

Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Edema 2) Pulsasi perifer kecil 3) Pengisapan kapiler (capillary refill) lambat 4) Menurunnya sensasi 5) Penyembuhan luka lama 6) Sianosis

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Gagal jantung 2) Infark miokardial 3) Peradangan pada jantung 4) Hipertensi 5) Syok


6) Penyakit obstruksi pernafasan kronis

Tujuan yang diharapkan : 1) Menurunnya insufisiensi jantung 2) Suara pernafasan dalam keadaan normal (Tarwoto & Wartonah, 2010) d. Gangguan Pertukaran Gas Definisi : Suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengiriman oksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistem vascular. Kemungkinan berhubungan dengan : 1) Penumpukan cairan dalam paru 2) Gangguan pasokan oksigen 3) Obstruksi saluran pernafasan 4) Atelektasis 5) Edema paru 6) Pembedahan paru

Kemungkinan data yang ditemukan : 1) Sesak napas 2) Penurunan kesadaran 3) Nilai AGD tidak normal 4) Perubahan tanda vital 5) Sianosis/takikardia

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada : 1) Penyakit obstruksi pernafasan kronis 2) Gagal jantiung 3) Asma 4) Pneumonia

Tujuan yang diharapkan : 1) Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas


2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah (Tarwoto & Wartonah, 2010).

4. Perencanaan a. Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Tujuan : -

Saluran pernafasan pasien menjadi bersih

-

Pasien dapat mengeluarkan sekret

-

Suara nafas dan keadaan kulit menjadi normal

Intervensi

Rasional

1. Sediakan alat suction dalam kondisi 1. Peralatan dalam keadaan siap baik 2. Monitor jumlah, bunyi nafas,AGD, efek 2. Gangguan saluran pernafasan pengobatan bronkhodilator 3. Pertahankan intake cairan3.000ml/hari 3. Membantu mengencerkan secret jika tidak ada kontra-indikasi 4. Terapi inhalasi dan latihan pernafasan 4. Mengeluarkan secret dalam dan batuk efektif. 5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam

5. Memberikan rasa nyaman

6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam

6. Mempertahankan sirkulasi

7. Berikan pendidikan kesehatan (efek 7. Mencegah komplikasi paru merokok, alkohol, menghindari alergan, latihan bernafas)

b. Tidak efektifnya pola pernapasan Tujuan : -

Pasien dapat mendemonstrasikan pola pernafasan yang efektif

-

Data objektif menunjukkan pola pernafasan yang efektif

-

Pasien merasa lebih nyaman dalam bernafas


Intervensi

Rasional

1. Berikan oksigen sesuaiprogram

1. Mempertahankan oksigen arteri

2.

Monitor

jumlah

pernafasan, 2.Mengetahui status pernafasan

penggunaan otot bantu pernafasan, batuk, bunyi paru, tanda vital, warna kulit, AGD 3. Laksanakan program pengobatan

3. Meningkatkan pernafasan

4. Posisi pasien fowler

4. Meningkatkan pengembangan paru

5. Bantu dalam terapi inhalasi

5. Membantu mengeluarkan sekret

6.

Alat-alat

emergensi

disiapkan 6. Kemungkinan terjadi kesulitan bernafas

dalam kondisi baik 7. Pendidikan kesehatan: •

Perubahan gaya hidup

•

Menghindari alergan

•

Teknik bernafas

•

Teknik relaksasi

yang akut 7. Perlu adaptasi baru dengan kondisi sekarang

c. Menurunnya perfusi jaringan tubuh Tujuan : -

Menurunnya insufisiensi jantung

-

Suara pernafasan dalm keadaan normal Intervensi

Rasional

1. Monitor denyut jantung dan irama

1. Mengetahui kelainan jantung

2. Monitor tanda vital, bunyi jantung, 2.Data CVP, edema, tingkat kesadaran

dasar

untuk

mengetahui

perkembangan pasien

3. Kolaborasi dengan dokter dalam 3. Mengetahui keadaan umum pasien pemeriksaan AGD,elektrolit, darah lengkap 4. Jelaskan semua prosedur yang akan 4..Mengurangi kecemasan dan lebih dilakukan 5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

kooperatif 5. Meningkatkan perfusi


6. Ukur intake dan output cairan

6.Mengetahui

kelebihan

atau

kekurangan 7. Lakukan perawatan kulit, seperti 7. Menghindari gangguan integritas kulit pemberian losion 8. Hindari terjadinya valsava manuver, 8. Mempertahankan pasokan oksigen seperti mengedan, menahan nafas, dan batuk 9. Batasi pengunjung

9. Mengurangi stres dan energi bicara

10. Berikan pendidikan kesehatan:

10.Meningkatkan

•

Proses terapi

mencegah

•

Perubahan gaya hidup

komplikasi

•

Teknik relaksasi

•

Program latihan

•

Diet

•

Efek obat

pengetahuan

terjadinya

kambuh

dan dan

d. Gangguan Pertukaran Gas Tujuan : -

Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas.

-

Pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukaran gas, seperti: tanda vital, nilai AGD, dan ekspresi wajah


Intervensi 1. Kaji

Rasional frekuensi

kedalaman 1.Berguna dalam evaluasi derajat stress

pernafasan

2. Tinggikan

pernafasan/kronisnya proses penyakit.

kepala

tempat

tidur, 2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki

bantu pasien untuk memilih posisi dengan posisiduduk tinggi dan latihan yang mudah untuk bernafas

jalan nafas untuk menurunkan kolaps jalan napas.

3. Kaji/awasi secara rutin kulit dan 3. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada warna membrane mukosa.

kuku, bibir sertadaun telinga).

4. Auskultasi bunyi nafas,catat area 4. Bunyi nafas mungkin redup karena penurunan

aliran

udara/bunyi penurunan aliran udara.

tambahan. 5.

Awasi

tingkat

kesadaran/status 5. Penurunan getaran vibrasi diduga ada

mental

pengumpulan cairan atau udara terjebak.

6. Kaji tanda vital dan irama jantung

6. Takikardi, disritmia dan perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.


2.2. Asuhan Keperawatan Kasus 2.2.1. Pengkajian I. BIODATA •

Identitas Pasien

Nama

: Tn. J

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 50 Tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Protestan

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl.Garu V no.36 Medan

Tanggal Masuk RS

: 26 Mei 2014

No. Register

: 00.92.69.01

Ruangan/Kamar

: Ruang XV (Dahlia I) /19

Golongan darah

:O

Tanggal pengkajian

: 02 Juni 2014

Diagnosa pasien Medis

: Hemaptue + Susp.TB.Paru

II. Keluhan Utama Klien mengatakan sudah 2 hari batuk dan selalu mengeluarkan darah. Dimana klien mengtakan bahwa sudah pernah berobat ke klinik akan tetapi pengobatan dihentikan karena kesibukan klien sehingga batuk muncul kembali. III. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Provocative/palliative a. Apa penyebabnya Disebabkan oleh karena klien mengkonsumsi rokok selama 9 tahun. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klien mengatakan akan berkurang jika beristirahat sejenak,namun beberapa menit kemudian rasa ingin batuk muncul kembali sehingga klien merasa sesak.


2. Quantity/quality a. Bagaimana dirasakan Klien mengatakan setiap beraktivitas ia sesak. b. Bagaimana dilihat Terlihat sesak terlihat wajah yang meringis kesakitan. 3. Region a. Dimana lokasinya Di dada sebelah kanan b. Apakah menyebar Klien mengatakan nyerinya menyebar sampai kepunggung klien 4. Severity Klien mengatakan sangat mengganggu aktivitasnya, karena sesak dapat timbul meningkat ketika aktivitas pasien meningkat.Dan menyebabkan pasien merasa lemas. 5. Time Klien mengatakan nyeri nya timbul ketika ia batuk.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu A. Penyakit yang pernah dialami Batuk selama 6 bulan setelah pemberhentian pengobatan B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Pernah berobat ke klinik C. Pernah dirawat/dioprasi Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya D. Lama dirawat Tidak pernah dirawat E. Alergi Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi. F. Imunisasi Klien mengatakan imunisasi tidak lengkap.


V. Riwayat Kesehatan Keluarga A. Orang Tua Klien mengatakan orang tuanya tidak mengalami penyakit B. Saudara Kandung Klien mengatakan saudara kandungnya tidak mengalami penyakit C. Penyakit Keturunan Yang Ada Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya. D. Anggota keluarga yang meninggal Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang meninggal E. Penyebab meninggal Klien mengatakan tidak ada riwayat penyebab meninggal keluarga

VI. Riwayat Keadaan Psikososial A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya Klien mengatakan penyakitnya bisa sembuh. B. Konsep Diri - Gambaran diri

: Klien mengatakan menyukai postur tubuh ia yang dulu dibanding yang sekarang.

- Ideal diri

: Klien berharap bisa menjadi seorang ayah dan bapak yang baik buat anaknya.

- Harga diri

: Klien merasa bahwa dirinya tidak maksimal karena penyakitnya

- Peran diri

: Klien mengatakan ia sebagai kepala keluarga.

- Identitas

: Klien adalah seorang suami dan ayah bagi anaknya.

C. Keadaan Emosi Klien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik. D. Hubungan Sosial - Orang yang berarti Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah anak dan istrinya - Hubungan dengan keluarga


Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat dan menjaga klien ketika sedang berada di RS - Hubungan dengan orang lain Baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitarnya. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain E. Spiritual - Nilai dan keyakinan

:Klien berkeyakinan seorang Kristen

- Kegiatan ibadah

: Selama sakit klien selalu berdoa

VII. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan Umum Klien tampak lemas, napas terasa berat, badan tampak kurus, sesak dan meringis ketika nyeri di dada meningkat. B. Tanda-tanda Vital Suhu tubuh

: 36.50C

Tekanan darah

: 130/ 90 mmHg

Nadi

: 90x/menit

Pernafasan

: 38 x/menit

Skala nyeri

:5

TB

: 160 cm

BB

: 60 kg

C. Pemeriksaan Head to toe 1) Kepala dan Rambut Bentuk

: Bulat, tidak ada benjolan atau

pembengkakan. Ubun-ubun

: Simetris.

Kulit kepala

: Bersih, tidak ada iritasi.

2) Rambut


Penyebaran dan keadaan rambut

:

Rambut

lurus

dan

penyebarannya merata. Bau

: Tidak ada bau.

Warna kulit

: Berwarna sawo matang

3) Wajah Warna kulit

: Sawo matang.

Struktur wajah

:Simetris,

dan

tidak

ada

kelainan.

4) Mata Kelengkapan dan kesimetrisan

: Mata lengkap dan simetris.

Palpebra

: Normal.

Konjungtiva dan sclera: Konjungtiva

: anemis,sclera: tidak ikterik

Pupil

: Isokor.

Cornea dan iris

: Normal.

Visus

: Penglihatan baik.

Tekanan bola mata

: Tidak dilakukan pemeriksaan.

5) Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Simetris.

Lubang hidung

: Bersih.

6) Telinga Bentuk telinga

: Simetris kanan/kiri.

Ukuran telinga


Lubang telinga

: Bersih dan tidak berbau.

Ketajaman pendengaran

: Pendengaran Baik.

7) Mulut dan faring Keadaan bibir

: Mukosa bibir kering dan

sianosis Keadaan gusi dan gigi

: Tidak ada perdarahan.

Keadaan lidah

: Lidah bersih dan tidak ada

kelainan.


Orofaring


8) Leher Posisi trachea

: Medial.

Thyroid

: Tidak ada pembengkakan

kelenjar tyroid. Suara

: Suara pelan tapi jelas.

Kelenjar limfe

: Tidak ada pembengkakan.

Vena jugularis

: Tidak ada pembengkakkan

Denyut nadi karotis

: Teraba kuat

9) Pemeriksaan integument Kebersihan

: Bersih.

Kehangatan

:Semua

eksterimitas

teraba

dingin. Warna

: Normal.

Turgor

: Kembali cepat

Kelembaban

: Lembab.

Kelainan pada kulit

:Sianosis

pada

semua

eksterimitas. 10) Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk


Warna payudara dan areola

: Normal, kecoklatan.

Aksila

: Tidak Benjolan.

11) Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeonchest, flail chest, kifosis koliasis)

: Normal.

Pernafasan (frekuensi, irama)

: 30x/ menit, Ireguler.

Tanda kesulitan bernafas

: Ada karena ditemukan sputum

dan pasien menggunakan pernafasan cuping hidung


12) Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara


Perkusi

: Normal.

Auskultasi

: Mengi/wheezing pada saat

inspirasi. 13) Pemeriksaan jantung Inspeksi

: Bentuk normal.

Palpasi

: Tidak ada pembengkakan.

Perkusi

: Dullness.

Auskultasi

: Tidak ada suara tambahan

14) Pemeriksaan abdomen Inspeksi (bentuk, benjolan)

: Tidak ada benjolan atau massa

Auskultasi

: Peristaltik usus 7 x/menit

Palpasi

: Terdapat nyeri tekan.

Perkusi (suara abdomen)

: Tidak ada suara tambahan.

15) Pemeriksaan musculuskeletal/ekskremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) a. Nervus Olfaktorius/N I Fungsi normal, pasien dapat mengidentifikasikan bau makanan b. Nervus Oftikus/N II Nervus Okulomutoris/N VI fungsi normal, pasien dapat menggerakkan bola mata ke segala arah c. Nervus Trigeminus/N V Fungsi tidak terganggu, pasien dapat mengidentifikasikan sentuhan dengan stimulant dan getaran apapun yang diberikan pada ekstremitas superior sinistra dan ekstremitas inferior sinistra d. Nervus Fasialis/N VII Pasien mampu mengangkat alis, mengerutkan dahi, dan tersenyum e. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII Pasien dapat berdiri tegak f. Glossopharingeus/N X


Pasien dapat membuka mulut dan mampu mengunyah dan menelan makanan g. Nervus Asesorius/N XI Fungsi tidak tergangu, pasien dapat mengangkat bahu kiri dan mampu menoleh ke kanan h. Nervus Hiplogossus/N XII Pasien mampu menjulurkan lidah, menggerakkan lidah dan mampu mendorong salah satu pipi dengan lidah

16) Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis) Nervus cranialis normal, tidak ada kelainan.

17) Fungsi motorik Fungsi motorik normal, tidak ada kelainan.

18) Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran) Fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan.

19) Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patellar, tendon achiles,plantar) Reflex klien normal.

VIII. Pola kebiasaan sehari-hari 1) Pola Makan dan Minu Frekuensi makan/hari

: Makan 1-2 sehari

Nafsu/selera makan

: Nafsu makan berkurang

Nyeri ulu hati

: Tidak ada

Alergi

: Tidak ada alergi terhadap makanan

Mual dan muntah

: Terkadang


Waktu pemberian makan

:Pagi

07.00

WIB,

siang

12.00WIB,malam 18.00 WIB Jumlah dan jenis makan

: MB (Makanan biasa)

Waktu pemberian cairan/minum

: Sesuai dengan kebutuhan

Masalah makan dan minum

: Tidak ada masalah makan dan

minum. 2) Perawatan Diri/Personal Higine Kebersihan tubuh

: Tubuh bersih, frekuensi mandi 2x

sehari Kebersihan gigi dan mulut

: Gigi dan mulut bersih.

Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih. 3) Pola Kegiatan/Aktivitas - Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian mandiri, sebagian, total: Klien mandi tanpa bantuan dari siapapun, susah tidur karena sesak, adanya batuk dannyeri dada, serta keterbatasan aktivitas akibat kelemahan. - Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :Klien selalu berdoa IX. Pola Eliminasi 1) BAB Pola BAB

: 2 x1 sehari

Karakter feses

: Kuning kecoklatan dan lembek.

Riwayat pendarahan

: Tidak ada perdarahan.

BAB terakhir

: 03 Juni 2014

Diare

: Tidak diare.

Penggunaan laksatif

: Tidak ada penggunaan laksatif.

2) BAK Pola BAK

: Setiap hari

Karakter urine

: Kuning dan tidak keruh

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: Tidak ada kesulitan BAK.

Penggunaan diuretic

: Tidak ada penggunaan diuretic.

Upaya mengatasi masalah

: Tidak ada masalah.


X. Mekanisme Koping Adaptif  Bicara dengan orang lain o Mampu menyelesaikan masalah o Teknik relaksasi o Aktivitas kontruksi o Olahraga Maladaptif o Merokok o Minuman alkohol o Reaksi lambat/berlebihan o Menghindar o Mencederai diri

2.2.2. Analisa Data

No Data

Penyebab

Masalah Keperawatan

1.

DS: Klien

TB Paru mengatakan

ia

mudah lelah, nyeri dada, sesak nafas, dan sering

Penumpukkan seputum

terbangun pada malam hari. Jalan nafas tersumbat DO : Pola nafas tidak efektif

Ujung jari dan kuku kebiruan Ditemukan bercak darah

Sesak nafas

pada sputum RR: 38 x/ menit


TD: 130/90 mmHg Skala nyeri 5

Pola nafas tidak efektif

Kebutuhan Oksigenasi

2

DS: -

TB.Paru Klien mengatakan

ia

Penumpukan sputum

nyeri dada -

Batuk

Klien mengatakan nyeri

dada

meningkat ketika

Nyeri

Gangguan rasa nyaman : Nyeri

ia batuk

DO: -

Klien

tampak

meringis -

HR : 90x/i

-

Skala nyeri 5


2.2.3.

Rumusan Masalah

MASALAH KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru ditandai dengan batuk yang disertai dahak. 2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan batuk yang tidak efektif ditandai dengan klien tampak meringis

2.2.4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional Hari / tanggal 2 Juni 2014

No. Dx Pola

Perencanaan Keperawatan nafas Tujuan dan Kriteria Hasil :

tidak efektif - Pasien dapat mendemontrasikan pola nafas berhubungan dengan menurunnya ekspansi

yang efektif - Data objektif menunujukan pola pernafasan yang efektif - Pasien rasa lebih nyaman dalam bernafas

paru ditandai dengan bantuk disertai dahak


Intervensi

Rasional

1. Berikan oksigen sesuai program

1.

Mempertahankan oksigen arteri

2.

Mengetahui status pernafasan

3. Laksanankan program pengobatan

3.

Meningkatkan pernafasan

4. Posisi pasien fowler

4.

Meningkatkan pengembangan paru

5.

Perlu adaptasi baru dengan kondisi

2. Monitor penggunaan

jumlah

pernafasan,

otot

bantu

pernafasan, batuk, bunyi paru, tanda vital, warna kulit, AGD

5. Pendidikan kesehatan:

tehnik

relaksasi, menghindari rokok dan makan

makanan

sekarang

yang

mengandung protein tinggi

Hari/Tanggal

No. DX

Perencanaan Keperawatan

02 Juni 2014

Gangguan

Tujuan dan Kriteria Hasil:

rasa nyaman Tujuan: (nyeri)

a. Memperlihatkan pengendalian nyeri

berhubungan

b. Nyeri berkurang atau hilang

batuk

yang Kriteria Hasil:

tidak efektif

a. Mempertahankan tingkat nyeri

ditandai

b. Memperlihatkan

dengan klien tampak meringis

tekhnik

relaksasi

yang efektif c. Mengenali

faktor

menggunakan

penyebab

tindakan

dan untuk

memodifikasi faktor tersebut


Rencana Tindakan

Rasional

1. Tanyakan klien tentang nyeri

1. Membantu

dalam

evaluasi

gejala.

Tentukan karakteristik, intensitas

Penggunaan skala rentang membantu

serta durasi nyeri

klien dalam mengkaji tingkat nyeri

2. Dorong klien untuk menyatakan

2. Takut masalah akan meningkat tegangan

perasaan nyeri 3. Berikan

tindakan

otot menurunkan ambang persepsi nyeri kenyamanan,

3. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan

misalnya mengubah posisi 4. Dorong relaksasi,

perhatian

penggunaan

tekhnik

misalnya

aktivitas

4.

Menghilangkan ketidaknyamanan

hiburan yang tepat 5. Berikan lingkungan nyaman dan tenang 6. Bantu aktivitas perawatan diri, pernafasan,

5. Penurunan kelamahan dan penghematan energi 6. Membantu

dan

mendorong

fisik

mungkin perlu untuk beberapa waktu sebelum

klien

mampu

atau

percaya

untuk

melakukan

cukup aktivitas

karena takut rasa nyeri 7. Berikan analgesic sesuai indikasi

7. Membantu menurunkan rasa nyeri


2.2.5. Pelaksanaan Keperawatan Hari / tanggal

No. Dx

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Senin

Pola

nafas

02 juni 2014

tidak efektif berhubungan dengan

a. Melakukan TTV

Klien

b. Memantau intake dan mengataka sesak ouput cairan

O:

c. Memberikan

menurunnya

S:

posisi

- Terpasang

semifowler

nasal kanul

ekspansi

d. Memberikan penkes

paru

e. Memberikan

- TD : 130/90

oksigen

mmHg

ditandai

dengan kanula nasal

- HR: 90x/i

dengan

sesuai indikasi

- RR: 38x/i - T: 36,5OC

bantuk disertai

A:

dahak.

belum teratasi

Masalah

P:

Intervensi

dilanjutkan

Selasa

Gangguan

03 juni 2014

rasa nyaman (nyeri)

a. Menanyakan kepada klien S: tentang nyeri dada

Klien

mengatakan

b. Menentukan karakteristik, nyeri dada

berhubungan

intensitas

batuk

nyeri dada

yang

tidak efektif

serta

menyatakan

dengan klien

tentang nyeri

meringis

- Posisi

c. Mendorong klien untuk

ditandai

tampak

durasi O:

d. Memberikan

perasaan

semifowler - TD:

120/90

mmHg tindakan

- HR: 80x/i - RR: 30x/i

kenyamanan e. Memberikan lingkungan

- T: 36OC

yang nyaman dan tenang f. Mengukur

tanda-tanda


vital A: - Masalah teratasi sebagian - Skala nyeri 5 - Durasi nyeri 10-15 menit P:

Intervensi

dilanjutkan


CATATAN PERKEMBANGAN Hari/Tanggal

No.DX

Implementasi

Evaluasi

Keperawatan Selasa/02 Juni

Pola nafas tidak

2014

efektif

-

S : Pasien

keadaan umum mengatakan sesak

berhubungan dengan

Memantau

pasien -

O:

Mengukur

-

menurunnya

tanda-tanda

ekspansi paru

vital

ditandai dengan

-

batuk disertai dahak -

Terpasang nasal kanul

-

TD : 130/90 mmHg

Mengubah posisi

-

HR : 90x/i

semifowler

-

RR : 38x/i

Memberikan

-

T : 36,50C

oksigen dengan A : Masalah belum kanula

-

nasal teratasi

sesuai indikasi

P : Intervensi

Mengukur

dilanjutkan

intake

dan

output cairan Selasa/02 Juni

Gangguan rasa

2014

nyaman (nyeri)

-

kepada

berhubungan batuk yang tidak efektif

Menanyakan

S: Klien menyatakan

klien nyeri dada

tentang nyeri -

ditandai dengan

O:

Menentukan

-

karakteristik,

klien tampak

intensitas

semifowler

serta

-

durasi nyeri

meringis -

Posisi

TD : 130/90 mmHg

Mendorong

-

HR : 90x/i

klien

-

RR : 38x/i

-

T : 36,50C

untuk

menyatakan perasaan

A:


tentang nyeri -

-

-

Masalah

Memberikan

teratasi

tindakan

sebagian

kenyamanan

-

Skala nyeri 5

Memberikan

-

Durasi 10-15

lingkungan yang

menit

nyaman P:

dan tenang -

Intervensi

dilanjutkan

Mengukur tanda vital

Selasa/03 Juni

Pola nafas tidak

2014

efektif

-

berhubungan dengan

-

Memantau

S:

Klien

masih

keadaan umum mengatakan

sesak

pasien

berkurang

Mengukur

O:

menurunnya

tanda-tanda

ekspansi paru

vital

terpasang

Mengubah

nasal kanul

ditandai dengan

-

batuk disertai

-

posisi

dahak

semifowler -

-

Gangguan rasa

2014

nyaman (nyeri)

-

yang tidak efektif

-

TD : 120/90

Memberikan

-

HR : 80x/i

oksigen dengan

-

RR : 30x/i

kanula

-

T : 360C

nasal

sesuai indikasi

A: Masalah teratasi

Mengukur

sebagian dan P:

Intervensi

output cairan

dilanjutkan

Menanyakan

S: Klien mengatakan

kepada

berhubungan batuk

Masih

mmHg

intake

Selasa/03 Juni

-

klien masih merasa nyeri

tentang nyeri

namun

sudah

Menentukan

berkurang sedikit


ditandai dengan

karakteristik,

klien tampak

intensitas

O:

serta

-

durasi nyeri

meringis -

-

semifowler

Mendorong klien

-

untuk

menyatakan

-

HR : 80x/i

perasaan

-

RR : 30x/i

tentang nyeri

-

T : 360C

-

Masalah

Memberikan

A:

kenyamanan

teratasi

Memberikan

sebagian

lingkungan

-

Skala nyeri 4

yang

-

Durasi

nyaman

dan tenang -

Rabu/04 Juni 2014

Pola nafas tidak

-

efektif

5-10

menit

Mengukur tanda P:

Intervensi

vital

dilanjutkan

Memantau

S: Klien mengatakan

keadaan umum bahwa sesak sudah

berhubungan dengan

TD : 120/90 mmHg

tindakan

-

Posisi

-

pasien

berkurang

Mengukur

O:

menurunnya

tanda-tanda

ekspansi paru

vital

terpasang

Mengubah

nasal

posisi

dengan

semifowler

oksigen 2-3L

ditandai dengan

-

batuk disertai dahak -

-

kanul

Memberikan

-

TD : 120/80

oksigen dengan

-

HR : 85x/i

kanula

-

RR : 28xi

-

T : 370C

nasal

sesuai indikasi-

Masih

Mengukur

A: Masalah teratasi


intake

dan sebagian

output cairan

P:

Intervensi

dilanjutkan Rabu/04 Juni 2014

Gangguan rasa

-

nyaman (nyeri)

kepada

berhubungan batuk yang tidak efektif

Menanyakan

-

ditandai dengan

S: Klien menyatakan

klien bahwa nyeri masih

tentang nyeri

ada

Menentukan

O:

karakteristik,

klien tampak

intensitas

meringis

-

serta

semifowler

durasi nyeri -

-

Mendorong klien

-

-

HR : 85x/i

menyatakan

-

RR : 28x/i

perasaan

-

T : 370C

untuk

-

Masalah

A:

Memberikan tindakan

teratasi

kenyamanan

sebagian

Memberikan

-

Skala nyeri 3

lingkungan

-

Durasi nyeri

yang

nyaman

dan tenang-

TD : 120/80 mmHg

tentang nyeri -

Posisi

5 menit P:

Intervensi

Mengukur tanda dilanjtkan vital


BAB II PENGELOLAAN KASUS

Recommend Documents