BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1.
Konsep Dasar Mobilisasi 2.1.1. Defenisi Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah,
dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh untuk bergerak. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan
ini
membutuhkan
tindakan
keperawatan.
Mobilisasi
dibutuhkan
untuk
meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit- khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra tubuh) (Mubarak, 2008). Imobilisasi merupakan suatu kondisi yang relatif. Maksudnya, individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya. Menurut (Mubarak, 2008) ada beberapa alasan dilakukan imobilisasi: 1.
Pembatasan gerak yang ditujukan untuk pengobatan atau terapi. Misalnya pada klien yang menjalani pembedahan atau yang mengalami cedera pada tungkai dan lengan.
2.
Keharusan (tidak terelakkan). Ini biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan primer, seperti penderita paralisis.
3.
Pembatasan secara otomatis sampai dengan gaya hidup. 2.1.2. Jenis Imobilitas Menurut (Mubarak, 2008) secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas
antara lain: 1.
Imobilitas Fisik Kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2.
Imobilitas Intelektual Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak.
3.
Imobilitas Emosional Kondisi ini dapat terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai. 5 Universitas Sumatera Utara
4.
Imobilitas Sosial Kondisi ini dapat menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit. (Mubarak, 2008) 2.1.3. Dampak Fisik dan Psikologi Imobilitas Masalah imobilitas dapat menimbulkan berbagai dampak, baik dari segi fisik
maupun psikologis. Secara psikologis, imobilitas dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalalm memecahkan masalah dan perubahan konsep diri (Mubarak, 2008). Sedangkan masalah fisik (Mubarak, 2008) dapat terjadi adalah sebagai berikut: 1.
Sistem musculoskeletal Pada sistem ini, imobilitas dapat menimbulkan berbagai masalah, seperti osteoporosis, atrofi otot, kontraktur dan kekakuan serta nyeri pada sendi.
2.
Elliminasi urin Masalah yang umum ditemui pada sistem perkemihan akibat imobilisasi adalah stasis urin, batu ginjal, retensi urin, infeksi perkemihan.
3.
Gastrointestinal Kondisi imobilisasi mempengaruhi tiga sistem pencernaan, yaitu fungsi ingesti, digesti dan eleminasi.
4.
Respirasi Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan gerak pernafasan, penumpukan sekret, atelektasis.
5.
Sistem kardiovaskular Masalah yang umum ditemui yaitu Hipotensi ortostatik, pembentukan thrombus, edema dependen.
6.
Metabolisme dan nutrisi Masalah yang umum ditemui yaitu penurunan laju metabolisme, balans nitrogen negatif, anoreksia.
7.
Sistem integument Masalah yang umum ditemui yaitu turgor kulit menurun, kerusakan kulit.
8.
Sistem neurosensorik Ketidakmampuan mengubah posisi menyebabkan terhambatnya input sensorik, menimbulkan perasaan lelah, iritabel, persepsi tidak realistis dan mudah bingung (Mubarak, 2008). 6 Universitas Sumatera Utara
2.1.4. Tingkatan Imobilitas Tingkatan imobilitas bervariasi, diantaranya adalah: 1.
Imobilitas komplit Imobilitas ini dilakukan pada individu yang mengalami gangguan tingkat kesadaran.
2.
Imobilitas parsial Imobilitas ini dilakukan pada klien yang mengalami fraktur, misalnya fraktur ekstremitas bawah (kaki).
3.
Imobilitas karena alasan pengobatan Imobilitas ini dilakukan pada individu yang menderita gangguan pernafasan (misalkan sesak nafas) atau pada penderita penyakit jantung. Pada kondisi tirah baring (bedrest) total, klien tidak boleh bergerak dari tempat tidur dan tidak boleh berjalan ke kamar mandi atau duduk dikursi. Akan tetapi, pada tirah baring bukan total, klien masih diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur dan berjalan kekamar mandi atau duduk dikursi. Keuntungan dari tirah baring antara lain mengurangi kebutuhan oksigen sel-sel tubuh, menyalurkan sumber energi untuk proses penyembuhan, dan dapat mengurangi respon nyeri.
2.2.
Proses Keperawatan 2.2.1. Pengkajian Saat mengkaji data tentang masalah imobilitas, perawat menggunakan metode
pengkajian inspeksi, palpasi dan auskultasi. Selain itu perawat juga memeriksa hasil tes laboratorium serta mengukur berat badan, asupan cairan dan haluaran cairan klien (Tarwoto & Wartonah, 2006). Karena tujuan intervensi keperawatan adalah untuk mencegah komplikasi imobilitas, maka perawat perlu mengidentifikasi klien yang berisiko mengalami komplikasi. Ini termasuk klien yang mengalami (a) gizi buruk; (b) penurunan sensitivitas terhadap nyeri, temperatur atau tekanan; (c) masalah kardiovaskuler, paru, dan neuromuscular; serta (d) perubahan tingkat kesadaran (Mubarak, 2008). Perawat mengkaji klien mobilisasi dengan melakukan pemeriksaan fisik dari ujung kepala sampai keujung kaki. Selain itu pengkajian keperawatan harus berfokus pada area fsikologis, sama seperti aspek psikososial dan perkembangan klien (Mubarak, 2008).
7 Universitas Sumatera Utara
Sistem metabolic. Ketika mengkaji sistem metabolic, perawat menggunakan pengukuran antropometrik untuk mengevaluasi atrofi otot, menggunakan pencatat asupan dan haluaran saerta data laboratorium untuk mengevaluasi status cairan, elektrolit maupun kadar serum protein, mengkaji penyembuhan luka untuk mengevaluasi perubahan transport nutrein, mengkaji asupan makanan dan pola eliminasi klien untuk menentukan perubahan fungsi gastrointestinal (Potter & Perry, 2005). Pengukuran asupan dan haluaran membantu perawat untuk menentukan apakah terjadi ketidakseimbangan cairan. Dehidrasi dan edema dapat meningkatkan laju kerusakan kulit pada klien imobilisasi. Pengukuran laboratorium terhadap kadar elektrolit darah juga mengindikasikan ketidakseimbangan elektrolit (Potter & Perry, 2005). Apabila klien imobilisasi mempunyai luka, maka kecepatan penyembuhan menunjukan indikasi nutrein yang di bawa kejaringan. Kemajuan penyembuhan yang normal mengindikasikan kebutuhan metabolic jaringan luka terpenuhi (Potter & Perry, 2005). Sistem respiratori. Pengkajian sistem respiratori harus dilakukan minimal setiap 2 jam pada klien yang mengalami keterbatasan aktivitas. Perawat menginspeksi pergerakan dinding dada selama siklus inspirasi-ekspirasi penuh. Jika klien yang mengalami etelektasis, gerakan dadanya menjadi asimetris. Selain itu, perawat mengauskultasi seluruh area paru-paru untuk mengidentifikasi gangguan suara nafas, crackles atau mengi. Auskultasi harus berfokus pada area paru-paru yang tergantung pada sekresi paru cenderung menumpuk di area bagian bawah. Pengkajian sistem respiratori lengkap mengidentifikasi adanya sekresi dan menentukan tindakan keperawatan yang dibutuhkan untuk mengoptimalkan fungsi respiratori (Potter & Perry, 2005). Sistem kardiovaskuler. Pengkajian keperawatan kardiovaskuler pada klien imobilisasi termasuk memantau tekanan darah, mengevaluasi nadi apeks maupun perifer, mengobservasi tanda-tanda adanya stasis vena (mis. edema dan penyembuuhan luka yang buruk). Tekanan darah klien harus di ukur, terutama jika berubah dari berbaring ke duduk atau berdiri akibat risiko terjadi hipotensi ortostatik. Dengan cara ini, kemampuan mentoleransi perubahan posisi dapat dikaji sebelum klien meninggalkan pengaman tempat tidur (Potter & Perry, 2006).
8 Universitas Sumatera Utara
Sistem musculoskeletal. Kelainan musculoskeletal utama dapat diidentifikasi selama pengkajian keperawatan meliputi penurunan tonus otot, kehilangan masa otot, dan kontraktur. Gambaran pengukuran antropometrik sebelumnya mengidentifikasikan kehilangan tonus dan masa otot (Potter & Perry, 2005). Pengkajian rentang gerak adalah penting sebagai data dasar yang mana hasil pengukuran nantinya dibandingkan untuk mengevaluasi terjadi kehilangan mobilisasi sendi. Rentang gerak di ukur dengan goniometri (Potter & Perry, 2005). Sistem integument. Perawat harus terus menerus mengkaji kulit klien terhadap tanda-tanda kerusakan. Kulit harus diobservasi ketika klien bergerak, diperhatikan higienisnya atau dipenuhi kebutuhan eliminasinya. Pengkajian minimal harus dilakukan minimal 2 jam (Potter & Perry, 2005). Sistem eliminasi. Status eliminnasi klien harus dievaluasi setiap 24 jam. Perawat harus menentukan bahwa klien menerima jumlah dan jenis cairan melalui oral atau
parenteral
dengan
benar.
Tidak
adekuat
asupan
dan
haluaran
atau
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkatkan risiko yang gangguan sistem ginjal, bergeser dari infeksi berulang menjadi gagal ginjal. Dehidrasi juga meningkatkan risiko kerusakan kulit, pembentukan thrombus, infeksi pernafasan, konstipasi. Komplikasi fisik dapat menurunkan keseluruhan tingkat mobilisasi dan meningkatkan lama dan biaya perawatan (Potter & Perry, 2005).
2.2.2
Analisa data Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan
mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasikan ada atau risiko terjadi masalah (lihat kotak diagnosa).
9 Universitas Sumatera Utara
Contoh Diagnosa keperawatan NANDA untuk Ketidaktepatan Mekanika Tubuh dan Hambatan Mobilisasi Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan : -
Kesejajaran tubuh yang buruk
-
Penurunan mobilisasi
Risiko cedera yang berhubungan dengan : -
Ketidaktepatan mekanika tubuh
-
Ketidaktepatan posisi
-
Ketidak tepatan tekhnik pemindahan
Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan : -
Penurunan rentang gerak
-
Tirah baring
-
Penurunan kekuatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan : -
Stasis sekresi paru
-
Ketidaktetapan posisi tubuh
Ketidakefektiifan pola nafas yang berhubungan dengan : -
Penurunan pengembangan paru
-
Penumpukan sekresi paru
-
Ketidaktepatan posisi tubuh
Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan : -
Pola nafas ridak simetris
-
Penurunan pengembangan paru
-
Penumpukan sekresi paru
Gangguan intergritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan : -
Keterbatasan mobilisasi
-
Tekanan permukaan kulit
-
Gaya gesek
Gangguan eliminasi urin yang berhubungan dengan : -
Risiko infeksi
-
Keterbatasan mobilisasi
-
Retensi urin
10 Universitas Sumatera Utara
Inkontinensia total yang berhubungan dengan : -
Perubahan pola eliminasi
-
Keterbatasan mobilisasi
Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan : -
Penurunan asupan cairan
Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan : -
Pengurangan tingkat aktivitas
-
Isolasi sosial
Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan : -
Keterbatasan mobilisasi
-
Ketidaknyamanan
Perubahan kesejajaran tubuh diakibatkan perbuhan perkembangan, kelainan postur, kelainan pembentukan tulang, gangguan perkembangan otot, kerusakan sistem muskuluskeletal. Pengkajian data harus berisi karakteristik yang bermakna dan tepat untuk mendukung penamaan diagnostik (Potter & Perry, 2005). Kesejajaran tubuh dan mobilisasi saliang berhubungan. Seseorang yang menpuyai kesejajaran tubuh buruk mengurangi mobilisasi. Saat mengidentifikasi diagnosa keperawatan, perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2005). Aspek fisiologis sering hanya berfokus pada asuhan keperawatan klien gangguan mobilisasi. Sedangkan aspek psikososial dan perkembangan diabaikan. Padahal aspek psikososial tersebut penting untuk kesehatan. Contoh, selama imobilisasi, interaksi sosial dan stimulus dikurangi. Sehingga klien terisolasi, menarik diri dan bosan. Klien seperti itu sering menggunakan bel pemanggil perawat untuk meminta sedikit perhatian, apabila kebutuh
an sosialisasi mereka lebih besar (Potter & Perry, 2005).
2.2.3 Rumusan Masalah Selain bisa ditetapkan sebagai label diagnosis, masalah mobilisasi bisa pula dijadikan etiologi untuk diagnosis keperawatan yang lain. Menurut NANDA, label diagnosis untuk masalah mobilisasi meliputi Hambatan Mobilitas Fisik atau Risiko Dissuse Syndrome. Sedangkan label diagnosis dengan masalah mobilisasi sebagai etiologi bergantung pada area fungsi atau sistem yang dipengaruhi (Nanda
11 Universitas Sumatera Utara
2.2.4 Perencanaan Secara umum, tujuan asuhan keperawatan untuk klien yang mengalami gangguan mobilisasi bervariasi, bergantung pada diagnosis dan batasan karakteristik masing-masing individu. Menurut Koizier (2004) dalam Mubarak (2008), beberapa tujuan umumm untuk klien yang mengalami, atau berpotensi mengalami, masalah mobilisasi adalah sebagai berikut: 1.
Meningkatkan toleransi klien untuk melakukan aktivitas fisik.
2.
Mengembalikan
atau
memulihkan
kemampuannya
untuk
bergerak/atau
berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari. 3.
Mencegah terjadinya cedera akibat jatuh atau akibat penggunaan mekanika tubuh yang salah.
4.
Meningkatkan kebugaran fisik.
5.
Mencegah terjadinya komplikasi akibat imobilitas.
6.
Meningkatkan kesejahteraan sosial, emosional dan intelektual (Mubarak, 2008). Perawat membuat perencanaan intervensi terapeutik terhadap klien yang
bermasalah kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual maupun beresiko. Perawat merencanakan terapi sesuai dengan derajat risiko klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan perkembangan klien, tingkat kesehatan dan gaya hidup (Mubarak, 2008). Lingkungan rumah klien merupakan hal yang penting dipertimbangkan dalam merencanakan terapi dalam mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan mobilisasi. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan klien untuk mempertahankan fungssi motorik dan kemandirian. Perawat dan klien untuk mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang optimal dimana klien berbeda di rumah sakit ataupun di rumah (Mubarak, 2008). Klien berisiko bahaya dikaitkan ketidaktepatan kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan rencana keperawatan langsung melalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Ahli terapi fisik merupakan sumber paling tepat bagi perawat dalam memilih jenis latihan rentang gerak (Potter & Perry, 2006).
12 Universitas Sumatera Utara
Rencana keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini: 1.
Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat.
2.
Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal.
3.
Mengurangi cedera pada sistem kulit dan musculoskeletal dari ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran.
4.
Mencapai ROM penuh atau optimal.
5.
Mencegah kontraktur.
6.
Mempertahankan kepatenan jalan nafas.
7.
Mencapai ekspansi paru dan pertukaran gas optimal.
8.
Memobilisasi sekresi jalan nafas.
9.
Mempertahankan pola tidur normal.
10. Meningkatkan toleransi aktivitas. 11. Mencapai pola eliminasi normal. 12. Mempertahankan pola tidur normal. 13. Mencapai sosialisasi. 14. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri. 15. Mencapai stimulasi fisik dan mental. Mempertahankan kesejajaran tubuh merupakan hal penting khususnya pada klien yang mengalami keterbatasan mobilisasi aktual maupun potensial. Misalnya pada klien koma, harus diposisikan dengan penggunaan bantaldan diubah posisinya sesering untukk mengurangi risiko kesejajaran buruk dan cedera sistem kulit maupun musculoskeletal. Frekuensi perubahan berdasarkan pengkajian klien terhadap risiko perkembangan dekubitus. (Potter & Perry, 2006). Sasaran. Tujuan utama bagi pasien dapat mencakup pemulihan keseimbangan cairan yang normal: tidak adanya ifeksi: tercapainya status anabolic dan berat badan yang
normal:
membaiknya
integritas
kulit;
pengurangan
rasa
nyeri
serta
ketidaknyamanan; mobilitas fisik yang optimal; kemampuan koping pasien serta keluarga yang adekuat; pengetahuan pasien serta keluarga yang adekuat tentang penanganan luka bakar; dan tidak adanya komplikasi. Pencapaian semua tujuan ini memerlukan pendekatan kolaboratif antardisiplin dalam penatalaksanaan pasien. (Smeltzer, 2001).
13 Universitas Sumatera Utara
2.3
Asuhan Keperawatan Kasus PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU 1. Pengkajian BIODATA IDENTITAS PASIEN
I.
Nama
: Tn. I
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 21 tahun
Statur Perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Jl. Telaga No. 24 Medan
Tanggal Masuk RS
: 23 Mei 2014
No. Register
:2
Ruangan/Kamar
: R.XV/DAHLIA 1
Golongan darah
:-
Tanggal pengkajian
: 02 Juni 2014
Tanggal operasi
:-
Diagnosa Medis
: Electrical Burn 27 %
KELUHAN UTAMA : Tn. I mengeluh sulit melakukan aktivitas karena luka bakar yang terdapat pada tangan dan kaki kanannya.
II.
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1.
Apa penyebabnya Tn. I mengatakan penyebabnya dikarenakan tersetrum saat memperbaiki saklar di rumahnya.
14 Universitas Sumatera Utara
2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Tn. I mengatakan hal yang memperbaiki keadaan adalah saat diberikan obat dan istirahat.
B. Quantity/quality 1.
Bagaimana dirasakan Tn. I mengatakan nyeri pada daerah luka seperti rasa terbakar disertai dengan gatal pada daerah luka tersebut dan oleh sebab itu pasien sulit untuk melakukan aktifitas.
2.
Bagaimana dilihat Tn. I terlihat cemas dengan keadaannya dilihat dari raut wajah dan konsentrasi menjawab pertanyaan dan terlihat lemah di atas tempat tidur.
C. Region 1.
Dimana lokasinya Luka berada di bagian paha dan tangan sebelah kanan.
2.
Apakah menyebar Tidak adanya penyebaran luka bakar yang dialami.
D. Severity Tn.I mengatakan keadaan yang sekarang sangat mengganggu kebiasaannya sehari-hari. Kerena sulit untuk melakukan aktifitas. E. Time Saat ingin melakukan pergerakan / aktifitas. III.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Demam, diare. B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Tn. I mengatakan jika sakit Tn.I pergi ke puskesmas di sekitar rumah. C.
Pernah dirawat/dioperasi Tn. I mengatakan tidak pernah dirawat maupun dioperasi.
D. Lama dirawat Tn. I mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit. E. Alergi Tn. I tidak mengalami riwayat alergi.
15 Universitas Sumatera Utara
F. Imunisasi Menurut dari keterangan keluarga Tn. I (ibu) Tn. I mendapatkan imunisasi lengkap. IV.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Orang Tua Orang tua Tn. I tidak ada mengalami penyakit yg berarti B. Saudara Kandung Saudara kandung Tn. I tidak ada mengalami penyakit yg berarti C. Penyakit keturunan yang ada Tidak ada penyakit keturunan dari keluarga Tn. I D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Jika ada, hubungan keluarga
: tidak ada
Gejala
: tidak ada
Riwayat pengobatan/perawatan : tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada anggota keluarga yg meninggal. F. Penyebab meninggal Tidak ada anggota keluarga yg meninggal. V.
RIWAYAT KEADAAN PSIKOLOGI A. Persepsi Pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan keadaan sekarang yang dialami adalah akibat kelalaiannya. B. Konsep Diri −
Gambaran Diri : pasien mengatakan sedih dengan keadaan tubuhnya yang sekarang
−
Ideal Diri
: pasien mengatakan tamat SMA langsung berkerja
−
Harga Diri
: pasien
merasa
dirinya
diterima
oleh
orang
disekelilingnya −
Peran Diri
: pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara
−
Identitas
: pasien ingin cepat sembuh dan segera pulang
C. Keadaan Emosi Keadaan emosi masih dapat terkontrol.
16 Universitas Sumatera Utara
D. Hubungan Sosial −
Orang yang berarti : Tn. I mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya.
−
Hubungan dengan keluarga : Tn. I menjalin hubungan baik dengan keluarga
−
Hubungan dengan orang lain : Tn. I dapat berinteraksi dengan orang yang ada di sekitarnya
−
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tidak ada hambatan dalam berhubungan.
E. Spiritual −
Nilai dan keyakinan Tn. I memeluk agama Islam dan percaya dengan Tuhannya.
−
Kegiatan ibadah Tn. I beribadah sesuai ketentuan agamanya, dan sering melakukan sholat berjamaah di dekat rumahnya
VI.
STATUS MENTAL −
Tingkat Kesadaran
: Compos Mentis
−
Penampilan
: Rapi
−
Pembicaraan
: Sesuai
−
Alam kesadaran
: Lesu
−
Afek
: Sesuai
−
Interaksi selama wawancara : Kooperatif dan Kontak mata ada
−
Persepsi
: Tidak ada
−
Proses piker
: Sesuai pembicaraan
−
Memori
: Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang.
17 Universitas Sumatera Utara
VII.
PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Baik, luka yang di alami masih tertutup perban B. Tanda-tanda vital −
Suhu tubuh
: 37,5oC
−
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
−
Nadi
: 84x/menit
−
Pernafasan
: 20x/menit
−
Skala nyeri
:5
−
TB
: 168 cm
−
BB
: 54 kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut −
Bentuk
: Simetris
−
Ubun-ubun
: Simetris
−
Kulit kepala
: Bersih
Rambut −
Penebaran dan keadaan rambut
: rambut bersih dan rapi
−
Bau
: tidak ada bau
−
Warna kulit
: hitam
Wajah −
Warna kulit
: sawo matang
−
Struktur wajah
: lengkap
Mata −
Kelengkapan dan kesimetrisan
: lengkap dan simetris
−
Palpebra
: normal
−
Konjungtiva dan sclera
: konjungtiva tidak pucat dan skelra berwarna
−
Pupil
: ukuran pupil kiri +/- 3 mm, ukuran pupil kanan : +/- 3 mm
−
Kornea dan iris
: transparan,halus,
bersih
dan
jernih
18 Universitas Sumatera Utara
−
Visus
: pasien dapat membaca buku dalam jarak +/- 3 meter
−
Tekanan bola mata
: tidak dilakukan pemeriksaan
Hidung −
Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak ada kelainan
−
Lubang hidung cuping hidung
: ukuran normal
−
Cuping hidung
: tidak ada tanda kelainan
Telinga −
Bentuk telinga
: Normal, simetris
−
Ukuran telinga
: Normal
−
Lubang telinga
: bersih, tidak ada kotoran
−
Ketajaman pendengaran
: normal
Mulut dan faring −
Keadaan bibir
: Kering
−
Keadaan gusi dan gigi
: Bersih
−
Keadaan lidah
: berwarna merah muda
Leher −
Posisi trachea/thyroid
: normal, teraba pada kedua sisi
−
Suara
: normal
−
Kelenjar limfa
: tidak dilakukan pemeriksaan
−
Vena jugularis
: tampak ketika berbicara
−
Denyut nadi karotis
: tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan integument −
Kebersihan
: kulit bersih
−
Kehangatan
: 37,50C
−
Warna
: sawo matang
−
Turgor
: kembali cepat < 2 detik
−
Kelembaban
: keadaan kulit lembab
−
Kelainan pada kulit
: tidak ada kelainan kecuali luka bakar pada bagian tangan dan kaki kanan
19 Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan thoraks/dada −
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifos koliasis): normal
−
Pernafasan (frekwensi, irama): frekwensi 24x/menit, irama vesikuler
−
Tanda kesulitan bernafas: tidak ada tanda kelainan
Pemeriksaan abdomen −
Inspeksi (bentuk, benjolan): bentuk normal dan tidak ada terlihat kelainan
−
Auskultasi: peristaltic normal
−
Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien):
terdapat
lubang anus dan tidak ada kelainan −
Perkusi (suara abdomen): suara tympani
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya −
Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) : Tidak dilakukan pemeriksaan
−
Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum): Tidak dilakukan pemeriksaan
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I.
Pola makan dan minum −
Frekuensi makan/hari: 3 kali / hari
−
Nafsu/selera makan
: pasien
mengatakan
selera
makan
seperti biasa −
Nyeri ulu hati
: tidak ada nyeri uluu hati
−
Alergi
: tidak ada alergi makanan
−
mual dan muntah
: tidak ada mual dan muntah
−
Waktu pemberian makanan
: 08.00 wib, 14.00 wib, 19.00 wib
−
Jumlah dan jenis makanan
: nasi, sayur, lauk, buah
−
Waktu pemberian cairan/minuman : pasien terpasang cairan infuse RL 20 tetes / menit, minum apabila haus
−
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): Tidak ada kesulitan untuk makan
20 Universitas Sumatera Utara
II.
Perawatan diri/personal hygiene −
Kebersihan tubuh
: pasien selama mengalami luka bakar hanya di lap oleh orang tua
III.
−
Kebersihan gigi dan mulut
−
Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih
: bersih
Pola kegiatan/aktivitas −
Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total : Saat ini pasien dalam melakukan kegiatan membutuhkan bantuan seperti mandi, ganti pakaian, serta makan.
−
Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit : Untuk saat ini pasien tidak ada melakukan kegiatan ibadah.
IV.
Pola eliminasi 1. BAB −
Pola BAB
: 1-2 kali / hari
−
Karakter feses
: normal
−
Riwayat perdarahan : tidak ada pendarahan
−
BAB terakhir
: sore
−
Diare
: tidak ada diare
−
Penggunaan laksatif : tidak ada penggunaan laksatif
2. BAK −
Pola BAK: 2-3 kali / hari
−
Karakter urin: normal
−
nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK
−
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
−
Penggunaan diuretic : tidak ada penggunaan diuretik
−
Upaya mengatasi masalah : tidak ada
21 Universitas Sumatera Utara
2.
Analisa Data
No. 1
Data DS: Klien mengatakan tidak mampu
Etiologi
Masalah
Luka bakar / sengatan
Gangguan
listrik
mobilisasi
memenuhi kebutuhan aktivitas secara mandiri Kerusakan jaringan kulit DO : -
klien bedrest di atas tempat tidur
-
Klien terlihat lemah
-
Aktivitas di Bantu oleh
Gangguan neuromuskuler
keluarga dan perawat Gangguan mobilisasi 2.
DS :
Luka bakar
Klien mengatakan panas, kebas, dan bau di daerah luka bakar
infeksi Nyeri, ber air / kotor
DO: -
Risiko tinggi
Masuknya mikro
Luka di kaki dan tangan tampak
organisme
merah, masih ber air dan kotor -
Skala nyeri 4-6
-
TD 110/80 mmHg
-
Temp 37oc
-
Luas luka 27 %
Pertahanan primer tidak adekuat
Resiko terjadi infeksi
22 Universitas Sumatera Utara
3.
DS:
Luka bakar/sengatan
Gangguan
listrik
rasa nyaman
Klien mengatakan nyeri di daerah luka bakar dan berdenyut.
nyeri Kerusakan jaringan kulit
DO : -
Klien terlihat gelisah
-
Klien meringis kesakitan,
-
TD 110/70 mmHg
-
Team 370c
-
HR: 85 kali / menit
-
RR : 20 kali / menit
-
Skala nyeri 4-6
/ saraf
Nyeri
Meringis dan gelisah
Luas luka 27 %.
3.
Rumusan Masalah MASALAH KEPERAWATAN 1.
Gangguan mobilisasi
2.
Risiko tinggi infeksi
3.
Gangguan rasa nyaman nyeri
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) 1.
Gangguan mobilisasi berhubungan dengan luka bakar di tandai dengan pasien tampak cemas dan terdapat luka pada paha dan tangan kanan.
23 Universitas Sumatera Utara
4.
Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari/
No.
Perencanaan Tindakan
Tanggal Dx Senin/
1.
Tujuan dan kriteria hasil:
02-06-
a. Mencapai mobilisasi di tempat tidur.
2014
b. Mendemonstrasikan mobilitas. c. Menunjukan tekhnik / perilaku yang memampukan melakukan aktivitas. d. Mempertahankan posisi fungsi di buktikan oleh tidak adanya kontraktur.
2.
a. Faktor risiko infeksi akan hilang. b. Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko. c. Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. Bebas eksudatpurulen dan tidak demam.
3.
a. Memperlihatkan pengendalian nyeri. b. Melaporkan nyeri berkurang / terkontrol. c. Menunjukan ekspresi wajah / postur tubuh rileks. d. Berpartisipasi dalamm aktivitas dan tidur / istirahat dengan tepat. Rencana Tindakan
1
Rasional
1. Pengaturan posisi.
1. Mengatur penempatan pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis.
2. Perawatan tirah
2. Meningkatkan kenyamanan
baring.
dan keamanan serta pencegahan komplikasi untuk pasien yang tidak mampu bangun dari tempat tidur.
24 Universitas Sumatera Utara
3. Dorong dukungan dan
3. Mengajak orang terdekat untuk
bantuan keluarga /
aktif dalam perawatan pasien
orang terdekat pada
dan memberikaan terapi lebih
pelatihan rentang
konstan / konsisten
gerak.
4. Mencegah secara progresif
4. Lakukan latihan rentang gerak secara
mengencangkan jaringan parut
konsisten, diawali
dan kontraktur, meningkatkan
dengan pasif
pemeliharaan fungsi otot /
kemudian aktif.
sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dari tulang.
5. Dorong partisipasi
5. Meningkatkan kemandirian.
pasien dalam semmua
Meningkatkan arga diri, dan
aktifitas sesuai
membantu proses perbaikan.
kemampuan individual.
2.
1. Tekankan pentingnya cuci tangan yang baik
1. Mencegah kontaminasi silang : menurunkan risiko infeksi
untuk semua individu yang dating kontak dengan pasien.
2. Mencegah agar luka tidak
2. Gunakan tekhnik steril dalam
terinfeksi lebih.
perawatan luka.
3. Observasi vital sign
3. Indikator sepsis sering terjadi pada luka bakar.
25 Universitas Sumatera Utara
4. Observasi luka bakar, perhatikan perubahan
4. Mengetahui perkembangan penyembuhan luka.
luka.
3.
1. Tinngkatkan periode tidur tanpa gangguan.
1. Kekurangan tidur dapat miningkatkan nyeri / kemampuan koping menurun
2. Melakukan tinndakan
2. Meringankan atau mengurangi
manajemen nyeri.
nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat di terima oleh pasien.
3. Lakukan penggantian
3. Menurunkan terjadinya
balutan dan
distress fisik dan emosi
debridemen setelah
sehubungan dengan
pasien diberi obat.
penggantian baluutan dan debridement
4. Dorong ekspresi
4. Pernyataan memungkinkan
perasaan tentang
pengungkapan emosidan dapat
nyeri.
meningkatkan mekanisme koping.
5. Kolaborasikan dalam pemberian analgetik
5. Untuk menghilangkan/ mengurangi nyeri.
26 Universitas Sumatera Utara
5.
Pelaksanaan Keperawatan
Hari/
No.
Tanggal
Dx
Selasa/
1.
Evaluasi
Implementasi keperawatan -
Mempertahankan posisi tubuh S:
03 Juni
tepat
2014
bakar di atas sendi -
-
(SOAP)
khususnya
Mendorong
untuk
luka
Klien masih
mengatakan nyeri
bila
dilakukan pergerakan
parstisipasi
pada O : klien terlihat tidur
dalam semua aktivitas sesuai
terlentang dan semua
kemampuan
kebutuhan dibantu
Mendorong
dukungan
dan
oleh keluarga dan
bantuan keluarga pada latihan
perawat
rentang gerak Aktif atau pun A : Masalah belum Pasif
teratasi - Klien masih merasakan nyeri bila melakukan pergerakan P : intervensi dilanjutkan - Kaji kemampuan mobilitas fisik
2.
-
Mengajarkan dan mengingatkan S: klien mengatakan pentingnya cuci tangan
-
-
-
merasa nyeri dengan skala
Melakukan tekhnik steril dalam 6-8 perawatan luka
O: luas luka bakar 27%
Melakukan vital sign:
dan luka masih tampak
TD : 120 / 70 mmHg
kemerahan
HR : 86 kali / menit
A: masalah belum teratasi
RR :24 kali / menit
P: rencana tindakan
TEMP : 37,60C
dilanjutkan
Mengkaji
luka,
apakah
tanda-tanda infeksi
ada
-
Observasi perkembangan luka
27 Universitas Sumatera Utara
3.
-
Mengkaji skala nyeri 4-6
S: klien mengatakan nyeri
-
Mengukur vital sign :
pada daerah luka dan jika
TD : 120 / 70 mmHg
dilakukan pergerakan
HR : 86 kali / menit
O: klien tampak meringis
RR : 24 kali / menit
dengan skala nyeri 4-6,
TEMP : 37.60C
A: masalah belum teratasi
-
Merubah posisi semi fowler
sebagian
-
Mengajarkan
tekhnik
nafas P: rencana tindakan
dalam
dilanjutkan -
Lakukan ROM pasif aktif
Selasa/03
1.
-
Mempertahankan posisi tubuh S: tepat
2014
bakar di atas sendi
berkurang dan sudah
Melakukan latihan rentang gerak
mulai
secara konsisten di awali dengan
pergerakan
pasif kemudian aktif .
demi sedikit
-
Mendorong
untuk
dukungan
luka
mengatakan
Juni
-
khususnya
Klien nyeri
sudah
melakukan sedikit
dan O : klien terlihat tidur
bantuan keluarga pada latihan
terlentang dan semua
rentang gerak
kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat A : Masalah belum teratasi - Klien mengatakan bahwa nyeri sudah mulai berkurang P : intervensi dilanjutkan - Lakukan latihan gerak pasif
28 Universitas Sumatera Utara
2.
-
Mengajarkan dan mengingatkan S: klien mengatakan pentingnya cuci tangan
-
-
-
merasa nyeri dengan skala
Melakukan tekhnik steril dalam 4-6 perawatan luka
O: luas luka bakar 27%
Melakukan vital sign:
dan luka masih tampak
TD : 120 / 90 mmHg
kemerahan
HR : 82 kali / menit
A: masalah belum teratasi
RR : 22 kali / menit
P: rencana tindakan
TEMP : 360C
dilanjutkan
Mengkaji
luka,
apakah
ada
-
Observasi
tanda-tanda infeksi
3.
perkembangan luka
-
Mengkaji skala nyeri 4-6
-
Mengukur vital sign :
S: klien mengatakan nyeri pada daerah luka
TD : 120 / 90 mmHg
dan jika dilakukan
HR : 82 kali / menit
pergerakan
RR : 22 kali / menit
O: klien tampak
TEMP : 360C
meringis dengan skala
-
Merubah posisi semi fowler
-
Mengajarkan
tekhnik
nafas
dalam -
nyeri 4-6, A: masalah belum teratasi sebagian
Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik : injeksi ketorolac 30mg/8 jam
P: rencana tindakan dilanjutkan -
ranitidine 50mg/12 jam ceftriaxone 1gr/12 jam
Lakukan ROM pasif aktif
-
Lanjutkan terapi obat
29 Universitas Sumatera Utara