Atopická dermatitida status quo 2004

přehledné články

Atopická dermatitida – status quo 2004 Atopic Dermatitis – status quo in 2004 NINA BENÁKOVÁ

Sanatorium Achillea Praha Dermatovenerologická klinika 1. LF UK Praha

SOUHRN Autorka podává pøehled souèasného stavu teorie a praxe atopické dermatitidy. V etiopatogenezi se soustøedí na abnormity kožní bariéry a jejich provázanost s neuroimunologickými dìji. V diagnostice upozoròuje na ménì obvyklé formy a prospìšná pomocná kritéria. Pøehled léèby je zamìøen na zásady komplexnosti, diferencovanosti a individualizace léèby a uvádí schéma stupòovité léèby jako nové paradigma. Závìrem zdùrazòuje význam vztahu lékaø-pacient a edukace pro komplianci, efekt léèby a zvládání choroby. Klíèová slova: atopická dermatitida, diagnostika, typy a zásady terapie

SUMMARY The author gives a review of recent state in theory and practice of atopic dermatitis. She focuses in etiopathogenesis on skin barier abnormities and their relations to neuroimmunologic processes. In diagnostics she remarks the less frequent forms of atopic dermatitis and usefullness of minor diagnostic criteria. The treatment chapter is concentrated on principles of comprehensive, differential and individualized therapy. A schema of stepwise treatment as a new treatment paradigm is presented. In conclusion she emphasizes the importance of the doctor to patient relation and the importance of education for compliance, effectiveness and management of the disease. Key words: atopic dermatitis, diagnostics, types and principles of therapy

Úvod Atopická dermatitida (AD) je jedno z èastých onemocnìní v ordinacích dermatologù, alergologù i praktických lékaøù pro dìti a dospìlé. Jedná se o chronickou, relabující zánìtlivou dermatózu. Vedení a øízení péèe AD vyžaduje od lékaøe ochotu se vzdìlávat, zavádìt do svých algoritmù nové léky a postupy, vìnovat se pacientovi i po psychosociální stránce a spolupracovat interdisciplinárnì s lékaøi jiných oborù. Spoleèným problémem je to, co souèasné medicínì èasto chybí – èas lékaøe. Od pacienta AD vyžaduje spolupráci s lékaøem, zodpovìdnost a disciplinovanost v prevenci i léèbì, což s nároky a rytmy bìžného života a také lidskou povahou není vždy zcela kompatibilní. V praxi pøistupuje ještì jeden moment, a tím je farmakoekonomika, jak z pohledu lékaøe èi pacienta, tak z pohledu zdravotní a sociální politiky. Roli zde hraje nejen obecná nákladnost léèby a prevence na jedince, ale též jejich poèet, resp. prevalence v populaci. A demografické údaje jsou

26

u AD vysoké: v støední Evropì je kumulativní prevalence (tj. bez ohledu na vìk) 10 %, celosvìtová prevalence se udává 13–37 %. Vìtšina AD (70 %) vzniká do 6 let vìku, s maximem v kategorii do 3 let vìku. Novì se udává, že až 30 % AD perzistuje do dospìlosti; prevalence v dospìlé populaci je 3–5 %. Prediktivními faktory pro perzistenci jsou pozitivní rodinná anamnéza, èasný vznik v kojeneckém vìku, tìžší prùbìh AD v dìtství a pøítomnost respiraèní atopie. Z hlediska pracovnì posudkového i problematiky chorob z povolání je významné, že 60–80 % ekzému rukou je atopického pùvodu (14). Epidemiologické údaje, tedy nárùst v populaci v 70.– 80. letech, se obvykle pøisuzují vlivùm životního prostøedí, zmìnám v životním stylu jedince, rodiny, spoleènosti, shrnovaným pod pojem tzv. hygienické teorie. Studie pokraèující z 90. let ale vykazují spíše stabilizovanou køivku a spekuluje se o AD jako sebelimitujícím procesu, resp. o situaci, kdy manifestace v populaci dosáhla hodnot genetické dispozice (14).

Alergie 1/2005

5 ního 0 20 ripč zení . . 1 resk ome 1 Od ení p ího n š zru dikač n ai

UÏít si kaÏd˘ den

LEVOCETIRIZINE 5mg

Volnost bez alergické r˘my* Zkrácená informace pro preskripci: Xyzal®: por. tbl. flm. 7x 5 mg, 14x 5 mg, 28x 5 mg. Složení: levocetirizini dihydrochloridum 5 mg. Indikace: Sezónní alergická rýma (včetně očních projevů), chronická alergická rýma, chronická kopřivka. Kontraindikace: V anamnéze přecitlivělost na levocetirizin nebo jakoukoliv pomocnou látku nebo na kterýkoliv piperazinový derivát. Pacientům se vzácně se vyskytující dědičnou intolerancí galaktózy, Lappovou deficiencí laktázy nebo malabsorpcí glukózy–galaktózy se užívání tohoto léku nedoporučuje. Nežádoucí účinky: vzácně bolesti hlavy, ospalost, sucho v ústech, únava. Dávkování: dospělí a děti od 6 let: 5 mg v jedné denní dávce. Upozornění: U pacientů s postižením renálních funkcí se doporučuje upravit denní dávku. Při předepisování přípravku těhotným nebo kojícím ženám je třeba opatrnosti. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků ZP. Datum poslední revize SPC: 22. 9. 2004. Registrační číslo: 24/050/02-C. Podrobnější údaje najdete v příbalové informaci nebo jsou k dispozici na adrese zastoupení UCB Pharma, s.r.o. budova Raiffeisen stavební spořitelny, Koněvova 99, 130 00 Praha 3, tel: 271 031 911, fax: 271 031 940, e-mail: [email protected]

XY_C_AR_01_05

*indikace viz Zkrácená informace pro preskripci

přehledné články Etiopatogeneze AD V etiopatogeneze AD se uplatòují jak endogenní, tak exogenní faktory – viz obr. 1. Alergologové patøí k tìm nejerudovanìjším v oblasti porozumìní imunologických dìjù u atopie. Takže se omezím na konstatování, že AD je choroba multifaktoriální, jsou zde abnormity imunologické, lokálnì kožní a neurohumorální, a nastíním skuteènosti, které jsou specifické pro „kožní atopii“. AD má dispoziènì pøevahu Th2 imunologické reakce, která se, zejména pøi chronickém prùbìhu, pøesmyká na Th1 reakci (10). Ve skuteènosti se reakce Th1 èi Th2 prolínají a záleží pravdìpodobnì na jejich dynamické balanci. Do této „orchestrace“ imunologických dìjù vstupují dále regulaèní T-lymfocyty, které lze indukovat prostøednictvím ozáøení dendritických bunìk ultrafialovým svìtlem (efekt fototerapie). Pro manifestaci AD jsou patrnì zásadnìjší odchylky lokální než systémové imunity – na rozdíl od jiných dermatitid zde figurují jiné antigen prezentující buòky (APC) než obvyklé Langerhansovy èi dermální dendritické buòky. V nadbytku jsou v postižené, ale i nepostižené (!) kùži atopikù pøítomny plazmocytoidní dendritické buòky a IDEC (inflammatory dendritic epidermal cells). Ty mají zvýšenou expresi receptorù pro IgE a zvýšenou afinitu ke

Obrázek 1: Etiopatogeneze

Obrázek 2: Provokaèní faktory AD

zpracování mikrobù s manózovými receptory. Tyto prozánìtlivé populace APC ovlivòují kvalitu i kvantitu odpovìdi T bunìk. Zatímco kortikoidy snižují všechny typy APC, lokální imunomodulátory selektivnì snižují pouze tyto „atopické“ APC (11). Také role IgE se již nepovažuje za centrální – uplatòuje se totiž jen u tzv. extrinsické AD. Intrinsická AD bývá oznaèována jako „neatopická“ „nealergická“ a postihuje cca 20 % pacientù. Ti nemají zvýšené IgE, zato zvýšený INF gamma, mají normální hladiny IL-4,5,13, negativní atopickou rodinnou anamnézu, nemají konkomitující atopické choroby v osobní anamnéze a vìtšinou vykazují i mírnìjší prùbìh. Zde se uplatòují spíše fyzikální, chemické èi mikrobiální provokaèní faktory (viz obr. 2) a hypotetizuje se i o úloze specifických T lymfocytù anebo faktorech nespecifické imunity (9). Pro praxi je dùležitá informace, že aktivace AD prostøednictvím bakteriálních superantigenù, napø. Staphylococcus aureus, nebo kandid, vede k aktivaci jiných kortikosteroidních receptorù, což ústí v rezistenci k léèbì kortikosteroidy (8). Keratinocyty u atopikù mají i výraznì sníženou produkci defensinù, pøirozených antimikrobiálních proteinù, což s dále uvedenou poruchou kožní bariéry vysvìtluje vyšší náchylnost k bakteriální kolonizaci i virovým infektùm. Nicménì u AD je oproti ostatním atopickým chorobám ve høe ještì nìco specificky kožního – porucha kožní bariéry provázaná se zmìnami imunologické reaktivity kùže. Jednou z hlavních pøíèin je vyšší aktivita enzymu sfingomyelin deacylázy (7), která vede k zmìnìnému profilu spektra ceramidù. Tyto fosfolipidy mají pleiotropní úèinky a jsou pøíkladem spojovacího èlánku mezi poruchami hydratace a keratinizace (suchá, hrubá kùže atopikù) na stranì jedné a imunologickými lokálnì kožními odchylkami (nespecifická pohotovost k zánìtu) na stranì druhé – viz obr. 3. V dùsledku kvantitativních i kvalitativních zmìn ceramidù a zvýšené aktivity fosfodiesterázy dochází na keratinocytech u AD k upregulaci apoptózy a k sekreci prozánìtlivých cytokinù (IL-1, TNF alfa, GM-CSF) a k pøesmyku na Th1 imunitní reakci. Vyšší apoptóza s sebou nese opìt poruchu bariéry, snadnou vulnerabilitu a obtížnìjší hojení. V kùži u AD je navíc geneticky daná abnormálnì vysoká koncentrace proteáz (11), vedoucí k proteolýze desmosomù a deskvamaci kùže, což klinicky odpovídá tenké, olupující se kùži se sklonem k atrofii. A vysvìtluje též èastý rebound fenomén po vysazení kortikosteroidù. Samotná porucha bariéry pak vede k zánìtlivé reakci i bez pøítomnosti alergenu, napø. jen po škrábání. Což potvrzují histologická vyšetøení, kdy v suché kùži atopikù bez dermatitidy je stále pøítomná infiltrace T lymfocytù. Porušená bariéra je branou pro vznik „sekundární“ senzitizace, ale i autosenzitizace (protilátky proti autologním proteinùm keratinocytù, fibroblastù, aj.) (11). Klinické projevy AD

Obrázek 3: Porucha bariérové funkce kùže

28

Klinické projevy AD jsou obecnì velmi pestré a liší se jak interindividuálnì, tak intraindividuálnì, a to morfologicky, lokalizací, vìkem, stadiem. Jediným spoleèným rysem pro všechny formy AD je trias pruritus, asteatóza Alergie 1/2005

přehledné články (suchá kùže) a dermatitida. Ta je ve vìtšinì pøípadù s papulózní morfologií a v predilekèní flexurární lokalizaci. Diagnostické obtíže, a to i dermatologovi, mohou pùsobit jiné morfologické formy AD: numulární, dyshidrotická, neurodermiformní, pruriginózní a urtikariální, které jsou navíc situovány mimo predilekèní lokalizaci. Pomocným diagnostickým nástrojem mohou být tzv. „stigmata“, v klasifikacích AD oznaèovaná jako minor criteria (1). Pro atopickou diatézu jsou pøíznaèná, protože se bez atopie vyskytují jen sporadicky. K tìmto markerùm patøí kromì obligátního atopického fenotypu (svìtlé vlasy, modré oèi) pøedevším celková asteatóza (suchost, xeróza), která má v urèitých lokalizacích své zvláštní projevy – olupující se, svìdící víèka jako syndrom horních víèek, cheilitis sicca s praskáním rtù a koutkù, na špièkách prstù jako pulpitis sicca a obdobnì na ploskách dermatosis plantaris juvenilis (èasto mylnì považovaná za plísòové onemocnìní), hyperlinearita dlaní (zmnožené rýhování), folikulární hyperkeratóza („rašplovitá“ kùže na pažích a stehnech) a pityriasis simplex alba (bìlavé, jemnì se šupící skvrnky na tváøích, pažích nìkdy i trupu). Hrubì orientaèním vyšetøením, nicménì prospìšným, je dermografismus, který je díky paradoxní výbledové reakci u AD bílý. Tím se oklikou dostáváme k tøetí etiopatogenetické složce, tedy k neurohumorální dysregulaci. Empiricky známá je zvýšená citlivost a dráždivost na taktilní podnìty, snížený práh pro pruritus, kde se pøedpokládají patologie v oblasti proteázových receptorù PAR. Z biochemických odchylek jsou to zvýšené hodnoty fosfodiesterázy PDE4, vedoucí k snížení betaadrenergních receptorù (podstata bílého dermografismu), ale i ke zvýšené produkci IgE. Dále jsou u AD signifikantnì snížené hodnoty δ-6-desaturázy, ovlivòující metabolismus kyseliny arachidonové, vedoucí ke zvýšení PGE2 a snížení nenasycených mastných kyselin v epidermis. Tyto nálezy jsou ale jen kaménky v pomyslné mozaice. Ze základního výzkumu neurobiologie kùže se ukazuje, že existuje pøímá interakce periferního a centrálního nervstva a kùže s vlivem na imunomodulaci a homestázu kùže. K postresovým jevùm, které jsou v porovnání se zdravými jedinci u AD skuteènì odlišné, patøí napø. nižší uvolòování kortisolu, periferní vzestup eosinofilù, vzestup T-lymfocytù s fenotypem CD8+ a CLA+, zmìna cytokinového profilu ve smyslu zvýšení INF γ a IL-5. S obrovským pokrokem v oblasti výzkumu psychiatrických chorob se postupnì odhalují další dùkazy propojenosti psycho-neuro-imunologických dìjù, tedy objektivnì prokazatelné mediátory a mechanismy (neuropeptidy, neurotransmitery, neurotropiny, neurohormony). A tak se i z tohoto pohledu jeví profesionální, cílená psychoterapie jako prospìšná doplòující léèba v indikovaných pøípadech. Psychosomatickou a somatopsychickou problematikou dermatóz se zabývají zainteresovaní lékaøi a psychologové, kteøí v tomto roce iniciovali založení Psychodermatologické sekce ÈDS ÈSL JEP. Z pomocných vyšetøení, realizovatelných i mimo dermatologii, je zásadní provést stìr z kùže, výtìr z krku a nosu na bakteriologii, event i mykologii (kandidy). Dle anamnézy event. vyšetøit další fokusy. U atopického ekzému rukou, oblièeje a genitálu èi pøi problémech s tolerancí léèiv je vhodné pacienta odeslat k dermatologovi a provedení epikutánních testù standardních èi speciálních. Alergie 1/2005

Léčba AD Léèba AD má ctít zásady komplexnosti, vèetnì bio-psycho-sociálního pøístupu k pacientovi. Vlastní léèba má být kombinovaná, zamìøená na jednotlivé složky, jako jsou zklidnìní zánìtu, obnova kožní bariéry, odstranìní infekce, snížení pruritu a ovlivnìní imunologické dysbalance. K dalším pravidlùm patøí léèba diferencovaná dle vìku, lokalizace, fáze a léèba individualizovaná dle možností a priorit konkrétního pacienta s cílem k dosažení stabilizace choroby – viz obr. 4. Ke komplexnosti patøí i dùraz na prevenci, která pøedstavuje až 50 % úspìšnosti léèby AD. Je tøeba rozebrat s pacientem èi jeho rodièi obecné provokaèní faktory a v edukaci ho nasmìrovat na jejich individuální vyhledávání, eliminaci èi minimalizaci. Aś je to v domácím i pracovním prostøedí, volném èase, hygienì a oblékání, životosprávì a stravování èi se týká psychosomatických vlivù. Následuje pouèení o chorobì, možnostech a limitacích léèby, nežádoucích úèincích a interakcích, a instruktáž o správné aplikaci léèiv. Správná aplikace a režim jsou stejnì dùležité jako lék sám. Tedy, aby se pacient nauèil sám chorobu zvládat jak z hlediska prevence, tak ošetøování dle fáze AD. Cenné jsou též vhodné informaèní letáèky èi osvìtové brožury (6), ale individuální interakci pacienta s lékaøem nemohou nahradit (což platí i pro internetová poradenství). U chronikù je žádoucí informovat pacienta o dlouhodobém vyšetøovacím a léèebném plánu. Edukaci se vyplatí èinit opakovanì, neboś se udává, že pacientovi uvízne v pamìti jen 5–10 % sdìlených informací (5). Dobrá edukace je základním pøedpokladem k dobré komplianci pacienta. Zahranièní studie ukazují, jak propastné rozdíly jsou mezi pacienty a lékaøi ve vnímání úspìšnosti léèby, zvládání choroby èi dùsledkù choroby (spánek, finance, kvalita života) (11). Léèba patøí pøedevším do rukou dermatologa. Léèby správnì diagnostikovaných, mírných forem se mohou ujmout i nedermatologové pøi respektování výše a níže uvedených zásad. Pro dermatologa bývá ale odbornì i spoleèensky obtížné øešit situace, když pøijde pacient nedovyšetøený, již rozléèený, a to nevhodným kortikoidem, v nevhodném režimu, bez emoliencií a antiseptik a v horším pøípadì s projevy nežádoucích úèinkù kortikoidù, který sdìluje, že „vše zkusil a nic mu nepomáhá“. Na druhé stranì je známo, že øada chronikù støídá lékaøe i léky, experimentuje, nedodržuje léèebný režim a rady lékaøe, nìco

Obrázek 4: Komplexní léèba atopické dermatitidy

29

přehledné články bagatelizuje, jiné zase agravuje. Dermatolog u tìžších èi torpidních pøípadù velmi ocení spolupráci s alergologem èi praktickým lékaøem pøi vyšetøování a detekci provokaèních faktorù, cílenou edukaci, v indikovaných pøípadech celkovou imunomodulaèní a desenzitizaèní léèbu, vèetnì tìch ménì obvyklých. Následující pøehled léèby je velmi orientaèní, neboś je omezen rozsahem tohoto èlánku, je zamìøen na bìžné nekomplikované pøípady a na možnosti cílové skupiny lékaøù. Pøípadné zájemce odkazuji na recentní souhrnné publikace (4,5,11,12,13). V zásadì jsou tedy pro lokální léèbu AD k dispozici 2 skupiny léèiv: 1. léky pro akutní léèbu (úlevové) – první pomoc, zmírnìní obtíží, úleva: kortikosteroidy a lokální imunomodulátory; 2. léky pro chronickou léèbu (preventivní) – stabilizace, udržování stavu, prevence: emoliencia a lokální imunomodulátory. Prvoøadá je u atopika podpùrnì léèebná péèe o suchou kùži. K dispozici jsou emoliencia, která obnovují kožní bariéru, hydratují, promašśují, proto se nìkdy hovoøí o korneoterapii. Kromì vlastního masśového základu obsahují èasto ještì i léèebné látky – keratolytickou ureu, hydratující nenasycené mastné kyseliny, antiseptika, adstringentní a antiflogistická fytofarmaka a minerály, reparující vitaminy, atp., což je øadí na pomezí mezi indiferentní a diferentní léèiva, nìkdy oznaèovaná jako podpùrná èi komplementární léèba. Z HVLP je to napø. øada Aderma, Atoderm, Excipial, Linola, Lipobase, Lipikar, Lipoderm, Menalind, Vitella. Z IVLP magistraliter základù, které mají úèinky pouze promašśující a bariérové, jsou to napø. vazelína, synderman, cutilan, ambiderman, neoaquasorb. Èím ménì složek základ obsahuje, tím lépe. Zásadnì nevhodné jsou prostøedky parfémované nebo s obsahem potenciálních alergenù (napø. heømánek, propolis). Emoliencia se aplikují nìkolikrát dennì a v tenké vrstvì . Nesmírnì dùležitá je i šetrná hygienická péèe o kùži atopika – používají se emoliencia koupelová a mycí, mající úèinky preventivní, léèebné a kortikoidy šetøící (napø. Balmandol, Balneum Hermal, Linola olbad, Oilatum; Balneum Hermal plus má i antipruritickou pøísadu a Oilatum plus zase antiseptickou.). Diferentní balneoterapie patøí do rukou dermatologa a pro potøebu pravidelnosti se uplatòuje spíše ve stacionáøích, za hospitalizace èi pøi lázeòské léèbì. Vìtší uplatnìní nachází u dìtí (otruby, škrob, hypermangan, byliny atp.), kde je ale instruktáž rodièù nezbytná. Pro akutní stavy jsou pro své silné protizánìtlivé úèinky základními externími léky lokální kortikosteroidy (KS). Jsou léky dosud nepostradatelnými. Vzhledem k nežádoucím úèinkùm dáváme u AD obecnì pøednost moderním kortikoidùm IV. generace s lepším bezpeènostním profilem. Fluorované kortikoidy by nemìly být vùbec používány u dìtí a do rizikových partií – oblièej, intertriga a anogenitálnì. U dìtí a lehèích forem jsou standardem KS slabé èi støednì silné, napø. hydrokortizon butyrát (Locoid) èi alklometazon propionát (Afloderm). U dospìlých a støednì tìžkých až tìžkých forem volíme KS støednì silné až silné, napø. metylprednizolon aceponát (Advantan) èi 30

mometazon furoát (Elocom), flutikazon dipropionát (Cutivate). Po nástupu efektu co nejdøíve ustupujeme s frekvencí aplikace – ob den, ob 2 dny, ob 3 dny (ústupová léèba) anebo pøecházíme na slabší kortikoid (sestupná léèba). Nepostupné vysazení kortikoidù vede zpìtnovazebnì ke zhoršení. Tam, kde nelze stav kompletnì zahojit èi stabilizovat, se pøechází na intervalovou léèbu (obvykle 2× týdnì, resp. ob 3 dny, neboś v kùži po aplikaci zùstává urèité depo kortikoidu až po 3 dny). V takových pøípadech je vhodné doplnit léèbu dalšími protizánìtlivými léky, resp. se radìji obrátit na dermatologa a neriskovat. Dùležité je pacienta pouèit, že dostává kortikoid a ne mast k promazávání, tedy lék první pomoci zklidòující zánìt, který nemùže mít efekt na suchost a nelze ho používat preventivnì. Dále zdùraznit aplikaci jen 1× dennì – èastìjší aplikace nepøináší vìtší efekt, jen vyšší riziko nežádoucích úèinkù. Nežádoucí úèinky pøimìøenì popsat a pouèit, že systémové nastávají jen pøi aplikaci na velké plochy èi pøi velké spotøebì. Lokálním nežádoucím úèinkùm lze pøedcházet dodržováním pravidel frekvence, aplikovat pøísnì jen na postižené partie a øídit se zásadami ústupové léèby. Jinými slovy øeèeno – správnì používané kortikoidy nevedou k atrofii, ale je tøeba je používat opatrnì. Ke kombinované léèbì, pøi ústupu od kortikoidù a k dohojování, k udržovací léèbì lze použít tradièní externa jako je ichthamolová pasta (pouze magistraliter), resp. volnì prodejný bílý ichthamol (Ichthyo Care, I-care, Ichthyo Pro pasta). Ve stejné indikaci jsou vhodné antiseptické pasty, napø. Endiaron pasta. Lokální antibiotika (fusidinová kyselina, gentamycin, mupirocin, neomycin) indikujeme pøi zjevných známkách impetiginizace. V ostatních pøípadech na základì stìru na bakteriologii a citlivosti. Pro chronické pacienty se støednì tìžkou až tìžkou anebo èasto relabující èi na standardní léèbu nereagující AD jsou k disposici lokální (topické) imunomodulátory (TIM). K dispozici jsou pimekrolimus (Elidel, krém) a takrolimus (Protopic, mast). V tìžkých, akutních stavech nemohou nahradit KS, neboś odpovídají slabým, resp. støednì silným KS. Zato však mají potøebný stabilizaèní efekt pøi dobrém bezpeènostním profilu, jsou tedy vhodné pro udržovací léèbu a jako jediné mají efekt preventivní. Nedostateènì kontrolovaná, perzistující AD díky porušené kožní bariéøe totiž pøispívá k systémové senzitizaci. Riziko vzniku astmatu a dalších orgánových alergických projevù se zvyšuje až na 50 %. Mùže se rozvinout i autosenzitizace vùèi vlastním proteinùm. Vèasné a preventivní používání lokálních imunomodulátorù se pak jeví jako možnost zábrany atopického pochodu. Proto je do budoucnosti navrhováno schéma strategie stupòovité léèby (viz tab. 1) jako standard. I zde však platí nutnost eliminovat mikrobiální vlivy, jinak se AD nehojí (superantigeny) a infekt se naopak mùže nebezpeènì šíøit (eczema herpeticatum). U léèených bakteriálních infekcí není nutno lék vysazovat, u virových bezpodmíneènì ano. Mírné iritiativní reakce jsou v prvním týdnu léèby bìžné a nebývají dùvodem k vysazení. Je tøeba na nì pacienty napøed upozornit, jakož i na riziko alkoholového flushingu a také nutnost fotoprotekce (snížení DNA reparaèního mechanismu). Rodièe dìtí s AD informovat o nepoužívání léku pøed a po oèkování. Non responders Alergie 1/2005

přehledné články Tabulka 1: Schéma strategie stupòovité léèby Atopická dermatitida

Stupeň I.

Stupeň II.

Stupeň III.

Stupeň IV.

Lehká 30–40 %

emoliencia

–

–

–

Středně těžká 40–50 %

emoliencia

+ lokální imunomodulátory

+ kortikosteroidy nárazově–pulzně

– ± fototerapie

Těžká 5–10 %

emoliencia

+ lokální imunomodulátory

+ kortikosteroidy intermitentně

+ fototerapie + celková terapie

jsou udáváni v 5–20 %. Studie zkoumající dlouhodobou bezpeènost už od nejútlejšího vìku jsou v bìhu. Preskripce TIM je limitována na lokalizaci a odbornost (oblièej a krk, kde mají nejlepší efekt; dermatolog), a proto nebudu uvádìt podrobnosti (2). Také adjunktivní léèba, tedy léèba druhé linie je spíše kortikosteroidy šetøící než specifická. Patøí sem antihistaminika, antileukotrieny, event. antibiotika èi antivirotika, UV fototerapie, klimatoterapie, lázeòská léèba, psychoterapie. Z výše jmenovaných stojí pro nedermatology za ozøejmìní fototerapie. V souèasných podmínkách se jedná o svìtloléèbu spíše chronických, event. subakutních AD, pro které je vhodné úzkopásmové UVB o vlnové délce 311 nm, resp. širokospektré UVA. V SRN se již delší dobu úspìšnì používá u akutních pøípadù jako monoterapie tzv. vysokodávková UVA fototerapie. Zatím však jen výzkumnì – z dùvodù otazníkù nad dlouhodobou bezpeèností (fotoaging, fotoimunosuprese, fotokancerogeneze). Extrakorporální fotoferéza je u nejtìžších AD èasto efektivní, ale pro svou nároènost a nákladnost není rozšíøena. Stávající fototerapie se vždy používá v kombinaci se zevní, event. celkovou léèbou a dle možností i balneoterapií. V ambulantních podmínkách ji provádìjí kožní stacionáøe, sanatoria a jinak dle technického vybavení kožní oddìlení èi kliniky. Ostatní metody svìtloléèby jako je PUVA, SUP, UVA/UVB mají u AD menší efekt nebo vyšší nežádoucí úèinky. Doba léèby bývá prùmìrnì 2 mìsíce, ve frekvenci 3× týdnì. Velmi dobrý efekt lze oèekávat cca u 20 %, dobrý u 40 % pacientù. Je tøeba ale øíci, že odpovìï na léèbu je individuální a hojení nebývá lineární jako napø. u psoriázy, takže fototerapie u AD není metodou první volby ani u tìžších pacientù. Fototerapii neprovádíme u pøedškolních dìtí a u obecných kontraindikací fototerapie. Fototerapie AD je v ÈR plnì hrazena ze zdravotního pojištìní. Pøedstavuje další dostupnou, u vìtšiny pacientù použitelnou, relativnì bezpeènou a úèinnou léèebnou modalitu. Výraznì snižuje zejména pruritus a i spotøebu lokálních kortikosteroidù (3). Pro nejtìžší pøípady jsou rezervovaná imunosupresiva a imunomodulancia, celková léèba – cyklosporin, kortikosteroidy, metotrexat, azathioprin, mykofenolát mofetil, interferon gamma, thymopentin, i.v. IgG. Výzkumnì jsou slibné z lokálních léèiv inhibitory fosfodiesterázy (napø. cipamfylin), patøící mezi modifikátory imunologické odpovìdi (IRM), zatím s úèinky na úrovni pouze slabých KS. Z celkových léèiv pak monoklonální

Alergie 1/2005

protilátky proti IgE (omalizumab) a další protilátky – antagonisté cytokinù. Závěr Atopická dermatitida pøedstavuje èasto crux medicorum, ale souèasnì je i výzvou. Základní i klinický výzkum pøináší mnoho poznatkù z oblasti genetiky, imunologie, molekulární biologie a zavádí nové léky, vèetnì biologik. Pozitivní je skuteènost, že se vyvíjejí a zaèínají být k dispozici léky s preventivními úèinky. Avšak ani ta nejmodernìjší léèiva nemohou atopický proces zvládnout, pokud v dostateèné intenzitì pùsobí provokaèní faktory anebo vázne kompliance pacienta. Od analytického pohledu se medicína dostává „zpìt“, avšak v nové kvalitì, k syntetickému, komplexnímu pojetí chorob. A tak se v posledních letech napøíè medicínskými obory zdùrazòuje psychosomatický pøístup k nemocnému. A to nejen jako reakce na dosavadní technizovanou medicínu anebo ultimum refugium u nejtìžších pøípadù, ale na základì objektivních poznatkù z psychoneuroimunologie. V bìžnì denní praxi to v nejelementárnìjší podobì znamená vytváøet partnerský vztah mezi lékaøem a pacientem, vybudovat vzájemnou dùvìru, edukovat o povaze choroby a ujistit pacienta o lékaøovì podpoøe do budoucnosti. Na takovém základì lze rozvíjet pacientovu zodpovìdnost za vlastní zdraví, a tak i komplianci. Tyto staronové zásady starých praktikù by i pøes velký pokrok ve farmakoterapii mìly zùstat standardní, rutinní souèástí péèe o nemocné, a to nejen u chronických chorob, jakou atopická dermatitida bezesporu je. MUDr. Nina Benáková Sanatorium Achillea Libèická 397, 181 00 Praha 8 – Èimice e-mail: [email protected]

LITERATURA 1. Benáková N. Ménì obvyklé a doprovodné projevy atopické dermatitidy. Postgraduální medicína 2002;4:869–872. 2. Benáková N. Imunomodulátory v lokální léèbì atopické dermatitidy. Postgraduální medicína 2003;5:401–404. 3. Benáková N, Ettler K, Vaškù V. Fototerapie atopického ekzému. Ès Derm 2001;264–269.

31

přehledné články 4. Èapková Š. Atopická dermatitida – narùstající problém v dermatologické a pediatrické praxi. Trendy v medicínì 2001/2;3:11–17. 5. Èapková Š. Souèasné možnosti léèby atopické dermatitidy v dìtském vìku a pouèení rodièù. Referátový výbìr z dermatovenerologie 2004;6,1–speciál:5–12. 6. Èapková Š, Špièák V, Vosmík F. Atopický ekzém. Makropulos, Praha 1997; reedice 2004. 7. Hara J, Higachi K, Okamoto R et al. High expression of sphingomyelin deacylase is an importants determinant of ceramide deficiency leading to barrier disruption in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2000;115(3):406–412. 8. Hauk PJ, Hamid QA, Chrousos GP et al. Induction of corticosteroid insensitivity in human peripheral blood mononuclear cells by microbial superantigen. J Allergy Clin Immunol 2000;105:782–787.

32

9. Christophers E, Folster-Hostz R. Atopic versus infantile eczema. J Am Acad Dermatol 2001;45:4–6. 10. Lejny DIM, Soter NA. Cellular and immunologic mechanisms in atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001;44(1):S1–S11 11. Luger T, Wolff K, Stingl G, Sauraut JH, Cork M, Bieber T, Allen R, Leung D et al. Advancing expectations in the management of atopic eczema and beyond. Pøednášky ze symposia 7.–9. 5. 2004, Berlin. 12. Thestrup-Pedersen K. Treatment principles of atopic dermatitis JEADV 2002;16:1–9. 13. Tofte SJ, Hanifin JM. Current management and therapy of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001;44(1):S13–16. 14. Williams HC. Epidemiology of atopic dermatitis Ztschrf Hautkr 2000;25(7):522–529.

Alergie 1/2005

CERALAN Krém obsahující ceramidy, vhodný pro péči o suchou, stárnoucí a atopickou pokožku. Indikace: Citlivá, červená kůže, šupinatí se hned po čištění Ošetření všech citlivých částí pokožky Zabraňuje příznakům stárnutí Obnovení přirozené rovnováhy pokožky

LIPOLAN Dlouhodobě působící hydratační krém s liposomy. Indikace: Ochranný krém na ruce a noční ošetření Na kožní záhyby a plosky nohou Pro velmi suchou pokožku Denní ošetření kůže atopických dětí

HYDROLAN Hydratační gelová emulze pro pokožku celého těla. Indikace: Vhodný pro denní kosmetickou péči Hydratace pokožky celého těla Preventivní proti vysušování atopické kůže

AMBILAN Ochranný zvlhčující krém pro velmi suchou a citlivou pokožku. Indikace: Základní ošetření velmi suché pokožky Ochranný krém na ruce a noční krém Ošetření dětské pokožky, která přichází do styku s plenou Vhodný jak mycí krém

AQUALAN L Vhodný jako denní léčebně - kosmetický krém pro celou rodinu. Indikace: Zvlhčení pokožky těla Denní emulze pro obličej, odličovač pro citlivou pleť Emulze na ruce Pro muže po holení Na kožní záhyby

HUMEKTAN Zvláčňující a zvlhčující krém, vhodný pro mastnou pleť s akné. Indikace: Denní emulze pro obličej Odstranění make-upu a čištění pleti Pro muže po holení Na kožní záhyby Mycí emulze Orion–yhtymä Oyj, Kykalova 1, 140 02 Praha 4, Tel.: 222 135 903 [email protected], www.orionpharma.cz Distribuováno pouze v lékárnách.

LÉČEBNÁ KOSMETIKA pro celou rodinu

Kosmetika se značkou Orion Pharma je velmi oblíbená u Finů, kteří patří mezi nejnáročnější spotřebitele na světě.

J e d i n ý S e re t i d e ® p ro k á z a l d o s a ž e n í ú p l n é k o n t ro l y Q a s t m a t u u 4 1 % p a c i e n t ů

Vsaìte na Seretide, s jehoÏ pomocí mohou pacienti Ïít bez pfiíznakÛ astmatu.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O P¤ÍPRAVKU: SERETIDE DISKUS 50/100, SERETIDE DISKUS 50/250, SERETIDE DISKUS 50/500. LÉâIVÁ LÁTKA: salmeterol 50 µg a 100, 250, 500 µg fluticasonpropionátu v jedné dávce. LÉKOVÁ FORMA: Prá‰ek k perorální inhalaci. INDIKACE: Bronchiální astma a chronická obstrukãní plicní nemoc. DÁVKOVÁNÍ: Pacienti mají b˘t pouãeni, Ïe k dosaÏení optimálního léãebného pfiínosu je nutné, aby pfiípravek Seretide Diskus uÏívali kaÏdodennû, i kdyÏ jsou asymptomatiãtí. Alternativnû, pacientÛm potfiebujícím dlouhodobû pÛsobící agonisty beta 2-adenoreceptorÛ, mÛÏe b˘t pfiípravek Seretide Diskus titrován na jednodenní dávku, která by odpovídajícím zpÛsobem nemoc kontrolovala. Bronchiální astma Dospělí, mladiství a děti starší než 12 let: Jedna inhalace Seretide Diskus 50/100 2x dennû nebo jedna inhalace Seretide Diskus 50/250 2x dennû nebo jedna inhalace Seretide Diskus 50/500 2x dennû. Děti starší než 4 roky: Jedna inhalace Seretide Diskus 50/100 2x dennû. Chronická obstrukční plicní nemoc Jedna inhalace Seretide Diskus 50/500 2x dennû. KONTRAINDIKACE: Pfiecitlivûlost na nûkterou z léãiv˘ch látek nebo na pomocnou látku. ZVLÁ·TNÍ UPOZORNùNÍ: Zvlá‰tní obezfietnost je tfieba pfii aplikaci pfiípravku Seretide Diskus pacientÛm se závaÏn˘mi kardiovaskulárními poruchami, vãetnû abnormalit srdeãního rytmu, s diabetes mellitus, s nekorigovanou hypokalémií nebo s tyreotoxikózou.

INTERAKCE: Nemûly by se podávat neselektivní ani selektivní beta-blokátory. Vzhledem k velmi nízk˘m plazmatick˘m koncentracím dosahovan˘m po inhalaãní aplikaci léãiva jsou klinicky v˘znamné lékové interakce nepravdûpodobné. TùHOTENSTVÍ A KOJENÍ: ZvaÏovat pouze tehdy, pokud oãekávan˘ pfiínos pro matku je vût‰í neÏ moÏné riziko pro plod. NEÎÁDOUCÍ ÚâINKY: Lze oãekávat typ a závaÏnost neÏádoucích reakcí na kaÏdou ze dvou úãinn˘ch látek. Salmeterol: tremor, palpitace a cefalgie, av‰ak s tendencí k odeznívání a slábnutí pfii pravidelné terapii. Flutikasonpropionát: chrapot a kandidóza dutiny ústní a hrdla. Byly hlá‰eny také koÏní reakce pfiecitlivûlosti. DOBA POUÎITELNOSTI: 18 mûsícÛ. Pfiípravek uchovávejte pfii teplotû do 30 °C. DRÎITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Glaxo Group Ltd., Greenford, Middlesex, Velká Británie. REGISTRAâNÍ âÍSLA: Seretide Diskus 50/100: 14/101/00-C, Seretide Diskus 50/250: 14/102/00-C, Seretide Diskus 50/500: 14/103/00-C DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 28. 7. 2004 Úplnou informaci pro pfiedepisování najdete v Souhrnu údajÛ o pfiípravku nebo se obraÈte na zastoupení GlaxoSmithKline s. r.o. Lék je vázán na lékafisk˘ pfiedpis a je hrazen z prostfiedkÛ zdravotního poji‰tûní.

Q Úplná kontrola astmatu (totální kontrola) – v‰echna kritéria kontroly musí b˘t splnûna souãasnû a udrÏena po dobu nejménû 7 z 8 t˘dnÛ. Reference: Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836 – 844.

GlaxoSmithKline s.r.o., Na Pankráci 17/1685, 140 21 Praha 4, tel.: 222 001 111, fax: 222 001 444, e-mail: [email protected], www.gsk.cz