OBS De Pionier Kerkstraat 52 1521 JP Wormerveer 075 - 6283845
[email protected] www.depionier.nl
Gegevens leerling Achternaam
: _________________________________________
Voornamen
: _________________________________________
Roepnaam
: _________________________________________
Geslacht
:M/V
BSN-nummer *
: _________________________________________
Wilt u een kopie toevoegen van identiteitsbewijs van het kind, uittreksel GBA of pas ziektekostenverzekering
Adres
: _________________________________________
Postcode
: _________________________________________
Woonplaats
: _________________________________________
Telefoonnummer
: _________________________________________
Geboortedatum
: _________________________________________
Geboorteplaats
: _________________________________________
Nationaliteit
: _________________________________________ *Indien niet in Nederland geboren, sinds wanneer in Nederland ______________________
Huisarts
:_________________________________________
Inschrijfdatum
: -------------------------------------------------------------------
Datum plaatsing
: -------------------------------------------------------------------
Wen-dagen
: -------------------------------------------------------------------
In groep
: -------------------------------------------------------------------
Gegevens verzorgers:
vader/verzorger/voogd
moeder/verzorgster/voogdes
Naam
: ____________________
____________________
Adres
: ____________________
____________________
Postcode
: ____________________
____________________
Woonplaats
: ____________________
____________________
Telefoonnummer
: ____________________
____________________
Mobiel telefoonnummer
: ____________________
____________________
Telefoonnummer werk
: ____________________
____________________
E-mailadres
: ____________________
____________________
Geboortedatum
: ____________________
____________________
Geboorteland
: ____________________
____________________
Nationaliteit
: ____________________
____________________
Geloofsovertuiging
: ____________________
____________________
Burgerlijke staat
: gehuwd – samenwonend – gescheiden – alleenstaand
Gezinssamenstelling
: vader – moeder - broer(s): 1 – 2 – 3 / zus(sen): 1 – 2 - 3
Extra telefoonnummer(s)
: __________________________________________
Peuterspeelzaal/KDV Naam Programma Aantal maanden
: Ja / Nee : …………………………………………………………… : Startblokken / Piramide / Anders: …………………… : ……………………………………………………………
Specifieke gegevens betreffende de gezinssituatie: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Vervolg gegevens vader/verzorger/voogd
Opleiding gevolgd in
moeder/verzorgster/voogdes
Nederland
buitenland, ga verder naar A
Nederland
buitenland, ga verder naar A
Hoogst genoten opleiding Categorie
1. basisonderwijs / (V)SO*
1. basisonderwijs / (V)SO*
2. - LBO / VBO*
2. - LBO / VBO*
- VMBO basis of kader *
- VMBO (basis of kader)*
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren
- niet meer dan 2 afgeronde klassen/
mavo / vmbo-t, havo, vwo*
3. meer dan 2 jaar mavo / vmbo-t, havo, mbo, hbo, vwo, wo-opleiding*
leerjaren mavo / vmbo-t, havo, vwo*
3. meer dan 3 jaar mavo / vmbo-t, havo, mbo, hbo, wo-opleiding*
*Omcirkel de opleiding welke u heeft genoten Diploma behaald
ja/ nee
in jaar ________
ja/ nee
in jaar _________
Naam school
______________________________________
______________________________________
Plaats
______________________________________
______________________________________
Indien geen diploma, aantal schooljaren ________
Indien geen diploma, aantal schooljaren ______
Beroep
______________________________________
A
______________________________________
a. land waarin de opleiding is gevolgd_______________________
______________________________________
b. naam van de opleiding
_______________________
______________________________________
c. het type onderwijs dat is gevolgd
______________________
______________________________________
(basisonderwijs, algemeen vormend onderwijs, beroepsonderwijs) d. duur van de opleiding in aantal klassen/leerjaren ___________
______________________________________
e. laatste jaar (jaartal) waarin onderwijs is gevolgd ___________
______________________________________
f. het totaal aantal jaren onderwijs dat de ouder heeft gevolgd vanaf het 6e levensjaar
___________________
______________________________________
Schoolloopbaan leerling: Naam school
Soort school
Adres school Telefoon school
Gemeente school
In NL sinds
Onderwijs sinds
Uitschrijfdatum
Doublure in groep
1
2
3
4
5
6
7
8
Door een vakje aan te vinken geeft u aan dat u geen bezwaar maakt en de school toestemming geeft voor: O het plaatsen van foto’s van uw kind op de website of andere publicaties O uw kind onder begeleiding deelneemt aan buitenschoolse activiteiten O tijdens nascholingsactiviteiten worden de leerkrachten in de groep gefilmd d.m.v. videao-interactie. (uw kind kan in beeld komen). O het inzien van onderwijskundige rapporten en/of zorgdossiers (b.v. andere school). O Ouderbijdrage: De ouderbijdrage is een vrijwillige bijdrage, die losstaat van het aannemen van uw kind als leerling van onze school. Met de ouderbijdrage zijn we in staat festiviteiten, uitstapjes en extra materialen te betalen. In onze schoolgids treft u uitgebreide informatie aan over de besteding van de ouderbijdrage. Door het ondertekenen van deze alinea verklaart u zich akkoord met de betaling van de ouderbijdrage. Na ondertekening bestaat dan ook de verplichting tot betaling. O Overdracht gegevens voorschoolse periode: Van ons als school wordt verwacht dat de leerkracht tijdens de wenperiode de ouder(s) vraagt naar de overdrachtsformulieren van Welsaen (peuterspeelzaal) en Evean (consultatiebureau). Deze formulieren worden opgenomen in het leerling-dossier op school. Indien er geen toestemming gegeven wordt of u bent niet meer in het bezit van de overdrachtsformulieren van Welsaen (peuterspeelzaal) en Evean (consultatiebureau) zijn wij, wanneer er sprake is van risicofactoren, genoodzaakt contact op te nemen met GGD Zaanstreek-Waterland, contactpersoon Centrum Jong. O Ouder – school contract: U het Ouder – school contract hebt ondertekend. Zo niet, waarom: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Hierbij verklaren de ouders/verzorgers dat hun kind niet ingeschreven staat bij een andere school. De hierboven vermelde gegevens zijn correct en naar waarheid ingevuld/opgegeven dd. ……………………………………... Naam
___________________________
Naam
____________________________
Handtekening
___________________________
Handtekening
____________________________
Mijn kind is gevoelig voor de volgende zaken: Etenswaren: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Medicijnen: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Ontsmettingsmiddelen: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Smeerseltjes tegen insectenbeten en brandnetels: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Pleisters: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Overige zaken: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Het kan voorkomen dat uw kind gezond en wel naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo’n geval zal de school altijd contact zoeken met de ouders, verzorgers of met een andere aangewezen persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet bereikbaar zijn. Als deze situatie zich voordoet, zal de leerkracht een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een “eenvoudige” pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Mocht u met het bovenstaande akkoord gaan, wilt u dan hieronder uw handtekening plaatsen.
Naam:
_________________________________________________________
Plaats:
_________________________________________________________
Datum:
_________________________________________________________
NB Dit formulier is gebaseerd op de protocollen “medicijnverstrekking en medisch handelen” van de GGD. Het gaat alleen om incidenteel medicijnverbruik. Bij langdurig medicijngebruik verzoeken wij u het formulier “verklaring toestemming tot het verstrekken van medicijnen op verzoek” bij de administratie op te halen, in te vullen en weer in te leveren bij Jos Blekemolen (Interne Begeleider). Deze zorgt er voor dat er een kopie bij de groepsleerkracht terecht komt.
