47A-Chirurgie 21.2 01-06-2005 10:53 Pagina 391
391
21.2 Anale pijn J.H.C. Kuijpers
Een 34-jarige man wordt door zijn huisarts naar uw spreekuur gestuurd met klachten van een pukkel op zijn bil die steeds weer ontsteekt. De huisarts denkt aan een perianale fistel.
➥
Wat zou u nog meer willen weten?
Specifieke anamnese De klachten zijn ruim een jaar geleden begonnen met een abces in zijn bil vlakbij de anus. Dit ging na enkele dagen spontaan open, waarna veel stinkende pus afvloeide en de klachten verdwenen. Enkele maanden later ontstond een nieuw abces dat door de huisarts werd ingesneden en ontlast. Na twee maanden vormde zich weer een abces dat eveneens door de huisdokter werd ontlast, maar nu genas de ontlastingsincisie niet en bleef pus afscheiden. Het gebied zwol regelmatig op, waarbij de afscheiding afnam en kenmerken van ontsteking optraden (pijn, roodheid, zwelling, koorts). De huisarts schreef dan antibiotica voor waarna de klachten snel afnamen. Het wondje ging evenwel nooit dicht en bleef altijd vocht afscheiden. Uiteindelijk verwees de huisarts hem door. De patiënt vertelt geen problemen te hebben met de ontlasting; er is geen bloedbijmenging. De ontlasting komt een- à tweemaal per dag en is brijig tot vast van consistentie. Ook heeft hij geen buikklachten.
➥
Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten?
Specifiek lichamelijk onderzoek Bij onderzoek van het perineum in rugligging ziet u op 4 uur op 3 cm afstand van het anale kanaal een wondje met een opgeworpen rand. Het lijkt op een steenpuist. Op het verbandje waarmee de patiënt het wondje heeft bedekt is een sanguinolente pussende afscheiding zichtbaar. Bij palpatie van het perineum voelt u een subcutane streng die vanaf het wondje gebogen naar de achterzijde van het anale kanaal verloopt. Bij rectaal toucher vindt u laag rectaal geen afwijkingen. In het anale kanaal voelt u aan de achterzijde ter hoogte van de linea dentata een geïndureerde plek, speldenknop groot, die zich duidelijk onderscheidt van de soepele gladde mucosa in de rest van het anale kanaal. Ter plaatse is de mucosa ook ingetrokken. Het onderzoek is niet echt pijnlijk.
Probleemlijst Actuele problemen: – een perineaal ulcus met een verlittekende plek in het anale kanaal; – een verbindende subcutane streng. In het anale kanaal bevinden zich verscheidene perianale klieren. Waarschijnlijk produceren ze een seksueel aantrekkende stof; bij de mens zijn ze evenwel niet meer functioneel. De meeste klieren liggen submukeus. In de achterste en voorste commissuur zijn ze wat groter en kunnen door de interne sfincter verlopen en in het intersfincterische vlak liggen, dat wil zeggen in het vlak tussen interne en externe sfincter. Wanneer deze klieren ontsteken, ontstaat een intersfincterisch abces dat zich via verschillende horizontale en verticale paden kan verspreiden in de vetmassa’s
47A-Chirurgie 21.2 01-06-2005 10:53 Pagina 392
392
21.2 ANALE
van het perineum. Klinisch bestaat dan een perianaal abces. Wanneer dit abces naar de huid doorbreekt en zich niet sluit, spreekt men van een perianale fistel. Een perianale fistel is dus een abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de huid. Soms verlopen de fistelgangen recht, soms gebogen. Het is ook mogelijk dat ze aan beide zijden van het anale kanaal verlopen; men spreekt dan van een hoefijzerfistel. Tevens is verticale uitbreiding mogelijk, waarbij het fistelsysteem zich kan uitbreiden tot in de ischiorectale ruimte onder de bekkenbodemspier, of zelfs de bekkenbodemspier kan perforeren tot in de vetmassa’s boven de m. levator ani. Het verloop van fistels kan hierdoor zeer grillig zijn. Afhankelijk van het niveau waarop de perianale klier de sfincters doorboort is het verloop van het fistelkanaal hoog-, mid- of laaganaal (figuur 21.2.1).
De klinische presentatie van een perianale fistel varieert van een perianaal abces dat zich na drainage spontaan sluit en nooit meer optreedt, tot een persisterende fistelopening met continue pusafscheiding. De uitwendige opening kan zich gedurende korte of langere tijd sluiten waardoor de patiënt klachtenvrij is en wordt gesuggereerd dat de fistel is genezen. Na verloop van tijd keren de klachten echter vrijwel altijd terug.
➥
IS intersfincterisch abces
SS B
Wat is uw differentiële diagnose?
Differentiële diagnose Perianale fistel – Differentiële diagnose – – – – – – –
A
PIJN
sinus pilonidalis dermoïdcyste ontstoken klier van Bartholin (bij vrouwen) hidradenitis suppurativa ontstoken atheroomcyste furunkel fistel op basis van andere oorzaken (laag rectaal carcinoom, diverticulitis)
TS
Beschouwing differentiële diagnose
ES
Figuur 21.2.1 A Schematische weergave van het verloop van een intersfincterische (IS) en een transsfincterische (TS) fistel. B Schematische weergave van het verloop van een extrasfincterische (ES) en een suprasfincterische (SS) fistel.
Bij fistelende huidprocessen (hidradenitis, sinus pilonidalis, furunkels) vindt men bij rectaal toucher nooit een induratie in het anale kanaal, verdacht op een inwendige opening. Bij een sinus pilonidalis worden primaire openingen in de bilnaad gezien, die karakteristiek zijn voor dit proces. Soms ziet men haartjes die uit de opening steken. Bij hidradenitis suppurativa, een zweetklierontsteking, bestaan soms multipele openingen in een lokaal geïndureerd perineum. Bij een gelijktijdig aanwezige proctitis moet worden gedacht aan een colitis of aan seksueel overdraagbare afwijkingen. Deze diagnose kan worden gesteld door het nemen van biopten of kweken.
47A-Chirurgie 21.2 01-06-2005 10:53 Pagina 393
21.2 ANALE
Perianale fistel – Symptomen – recidiverend abces dicht bij de anus – continue bloederige pussende afscheiding
Perianale fistel – Lichamelijk onderzoek – wondje met opgeworpen rand op 3 cm van de anus – subcutane streng vanaf wondje naar achterzijde van anaal kanaal – ter hoogte van de linea dentata een geïndureerde plek
➥
393
PIJN
Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen?
Aanvullende diagnostiek De diagnose perianale fistel kan pas worden gesteld wanneer een inwendige opening in het anale kanaal is aangetoond. Bij het rectaal toucher wordt tijdens circulair aftasten van het slijmvlies van het anale kanaal vrijwel altijd een speldenknopgrote weerstand gevoeld, meestal in de achterste, soms in de voorste commissuur. Op dat moment is de waarschijnlijkheidsdiagnose een perianale fistel. Inwendige openingen lateraal zijn zeldzaam. Tijdens de operatie moet met behulp van sondage worden aangetoond dat zich hier een verbinding naar het anale kanaal bevindt. Rectoscopie en röntgenologisch onderzoek van de dikke darm zijn geïndiceerd wanneer verdenking bestaat op colitis. Fistulografie, het met röntgencontrast opspuiten van de fistel, is een weinig betrouwbaar onderzoek gebleken. Wanneer de verdenking op een perianale fistel sterk is, maar de inwendige opening niet kan worden aangetoond, is MRI-onderzoek zinvol. Hiermee kan het verloop van het fistelkanaal naar het anale kanaal worden vastgesteld. Intra-anale
echografie kan worden gebruikt om een indruk te krijgen van het verloop van fisteluitbreidingen rondom het anale kanaal, maar de inwendige opening wordt lang niet altijd aangetoond. Preoperatieve sondage is niet geïndiceerd omdat het pijnlijk is en tot een ‘fausse route’ kan leiden. Met anale manometrie kunnen de rust- en aanspandrukken van het anale kanaal, dus de functies van de sfincters, worden vastgelegd. Het kan zinvol zijn dit onderzoek uit te voeren bij reeds preoperatief bestaande continentieklachten.
Perianale fistel – Aanvullende diagnostiek – – – – –
➥
rectoscopie anale manometrie intra-anale echografie MRI onderzoek onder narcose
Welke behandeling stelt u voor?
Behandeling Een perianaal abces moet worden gedraineerd. Dat is onder lokale anesthesie goed te doen. Wanneer er pus uit de anus komt (inwendige opening open!) of het abces vaker optreedt, is onderzoek onder narcose zinvol om de inwendige opening te lokaliseren. Wanneer deze is gevonden, wordt fistulotomie verricht of wordt de fistel gemarkeerd met een draad, een seton (Grieks voor paardenhaar, beschreven door Hippocrates). Deze draad wordt door de inwendige opening en het fistelkanaal via de externe opening naar buiten geschoven en losjes aan zijn andere been geknoopt waardoor de fistel gemarkeerd is. Er hangt dan dus een draad uit de anus. Operatieve behandeling van een perianale fistel is geïndiceerd omdat spontane genezing zeldzaam is. Onder narcose wordt het anale kanaal en het perineum digitaal afgetast om het verloop van het fistelkanaal vast te stellen. Van belang is vast te leggen waar de inwendige opening zich be-
47A-Chirurgie 21.2 01-06-2005 10:53 Pagina 394
394
vindt, op welk niveau de fistel door de sfincters verloopt en of verticale uitbreiding bestaat. Een fistelgangsysteem, hoe wijd vertakt ook, is in feite een drainageproces van een ontstoken anale klier. Dit laatste proces moet tot genezing worden gebracht, waarna adequate drainage van het gehele complex van fistelkanalen voldoende is. Fistulotomie. Het fistelkanaal wordt onder narcose gesondeerd. Vanuit de uitwendige opening wordt een sonde soepel door de fistelgang geschoven, tot hij via de inwendige opening in het anale kanaal uitkomt. Het uitoefenen van kracht bij deze procedure is een kunstfout omdat daarbij een ‘fausse route’ gemaakt kan worden en de inwendige opening wordt gemist. Bij een recht verlopende fistelgang is deze procedure eenvoudig, bij een gebogen verlopende gang kan dit problematisch zijn. Vervolgens wordt digitaal beoordeeld of minstens de helft van het sfinctercomplex boven de inwendige opening ligt, zodat na klieven van het weefsel dat over de sonde ligt (fistulotomie) nog zeker de helft van het sfinctermechanisme intact blijft. Door excisie van de huidranden wordt voorkomen dat de wond op huidniveau te snel dichtgaat en een recidief optreedt. Om dezelfde reden wordt een deel van een gaas in de wond gelegd. Hoge uitbreidingen worden stomp met de vinger breed opengelegd. Onder bepaalde omstandigheden is het zinvol na enkele dagen het onderzoek onder narcose te herhalen ter controle van adequate drainage van de wond. Binnen twee maanden is 80% van alle wonden genezen. Opschuifflap. Bij de opschuifflaptechniek wordt het sfincterweefsel intact gehouden. Begonnen wordt met het uitprepareren van het hele fistelkanaal. Ook het intrasfincterisch verlopende deel wordt verwijderd. Met enkele hechtingen wordt de nu relatief schone wond in het sfinctermechanisme gesloten en naar perineaal toe gedraineerd. Over ongeveer de helft van de omtrek van het anale kanaal wordt aan weerszijden van de inwendige opening het anale slijmvlies verwijderd en wordt de rectumwand gescheiden van het anale kanaal. Vervolgens mobiliseert men de los-
21.2 ANALE
PIJN
gemaakte rectumwand tot ongeveer 10 cm hoogte, waarna hij zich zonder spanning over de gesloten inwendige opening heen laat hechten aan de onderrand van de sfincters en de perineale huid. De rectumwand wordt als het ware als een gordijn over de gesloten inwendige opening heen getrokken. De wond in het perineum wordt gedurende enkele dagen met drains gedraineerd. Plaatsen van een seton. Wanneer bij onderzoek onder narcose niet duidelijk is op welk niveau het fistelkanaal door het sfinctercomplex verloopt of wanneer verdere chirurgische behandeling op dat moment te riskant is, kan een seton worden geplaatst. De inwendige opening en het fistelkanaal zijn dan gemarkeerd en later kan onder betere omstandigheden of door een meer ervaren chirurg definitieve chirurgie worden verricht. Het heeft de voorkeur als seton een kleine siliconenteugel (vessel-loop) te gebruiken omdat die de wond en de patiënt niet irriteert. De geknoopte seton zorgt tevens voor een continue drainage en kan als zodanig jaren blijven zitten.
Perianale fistel – Behandeling – fistulotomie – opschuifflap – plaatsing van een seton
Beschouwing behandeling In ervaren handen ligt het recidiefpercentage tussen de 5 en 10. Nabloedingen uit het grote wondbed treden nogal eens op. Meestal treedt bloedverlies op uit de gekliefde plexus haemorrhoidalis. Het sfinctermechanisme, bestaande uit de inwendige en de uitwendige kringspier, speelt een rol bij de handhaving van de continentie. Een verminderde functie van de inwendige sfincter leidt tot verlies van slijm en lucht, terwijl beschadiging van de uitwendige sfincter kan leiden tot verlies van vaste ontlasting. Met name de interne sfincter is gevoelig voor overrekking. Na elke intra- of transanale procedure waarbij als toegang een anale spreider is gebruikt, komen in 20% van de gevallen lekkageklachten voor.
47A-Chirurgie 21.2 01-06-2005 10:53 Pagina 395
21.2 ANALE
PIJN
Na fistulotomie van laag- en midanaal verlopende fistels heeft 10 tot 20% van de patiënten klachten van lekkage. De patiënt, die vaak denkt dat zijn fistel nog actief is, moet worden uitgelegd dat de fistel is genezen, maar dat het continentiemechanisme door de ingreep is beschadigd en dat lekkage de prijs is van de ingreep. Van-
395
zelfsprekend moet hem deze mogelijke complicatie preoperatief reeds worden uitgelegd. Na fistulotomie van hooganale fistels treden continentieklachten op in 50-70% van de gevallen. Na een opschuifflapoperatie is dat beduidend minder (20%), zodat deze techniek bij hooganale fistels te prefereren is.
Literatuur Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong DW, Goldberg SM, Madoff RD. Cutting seton versus two-stage seton fistulotomy in the surgical management of high anal fistula. Br J Surg 1998; 85: 243-5. Kumar A, Scholefield JH. Endosonography of the anal canal and rectum. World J Surg 2000; 24: 208-15. Kuijpers JH, Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano. Is it useful? Dis Colon Rectum 1985; 28: 103-4. Ortiz H, Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J Surg 2000; 87: 1680-3. Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW. Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1419-22. Tets WF van, Kuijpers HC. Continence disorders after anal fistulotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37: 1194-7.
47A-Chirurgie 21.2 01-06-2005 10:53 Pagina 396
