Door denken naar doen
Voorstel voor RAAK-Publiek Dr Margo Brouns, drs Anneke Stam, Grieteke Kleinhuis (Talma-Lectoraat Noordelijke Hogeschool Leeuwarden) drs Gabriella Jansen (Zorgschap Fryslân) 15-10-yy
Penvoerder: NHL, afdeling Zorg en Welzijn Projectleider: dr. M.L.M. Brouns, Talma-lectoraat Innovatie en Competentieontwikkeling in de zorg. Projectteam: drie docenten (psychologie, filosofie en verpleegkunde) en zeven organisaties (Zorgschap Fryslân, Stichting Palet, Talma Sionsberg, Talma-Hus, Stichting Zorgcentrum Talma Urk, IT-Works, ZIN-NN) Periode maart 2007-maart 2008 Subsidiebedrag: 238.000 Resultaat: meer en vooral ook diepgaande (beleefde) kennis over de kern van een belevingsgerichte aanpak, instrumenten ter versterking van handelingscompetentie professionals in primaire zorg (zorgverleners, voeding, schoonmaak etc.) en van hun leidinggevenden; visueel materiaal; community of practice.
1. Inleiding Belevingsgerichte zorg. Sinds enkele jaren is “belevingsgerichte zorg” een belangrijk concept bij het ontwikkelen van nieuwe visies omtrent zorgverlening. Ook in andere sectoren (bv wonen, welzijn) wordt de beleving van de cliënt als uitgangspunt genomen voor het professionele handelen (en voor het vormgeven van het aanbod). Het gaat daarbij om een passend aanbod dat rekening houdt met de persoonlijke betekenis die mensen hechten aan bepaalde omstandigheden. Door de klant continu centraal te stellen krijgt hij/zij het gevoel dat de eigen kijk op het leven bepalend is voor de zorg die geboden wordt (Van Weert e.a., 2005; Mistiaen e.a., 2003) Meegaan in de belevingswereld van iemand en ingaan op gevoelens van de cliënt hebben een gunstig effect op mensen. Mensen tonen meer plezier en tevredenheid (Becker, 2006; Trimbos, 2004). Nog niet zo lang geleden was ‘goede zorg’ vooral gericht op het overnemen van verantwoordelijkheid, nu is ‘goede zorg’ gericht op het handhaven van de autonomie van de cliënt. In dit verband wordt veelal gesproken over de “reflexieve professional”, die in staat is om het professioneel handelen aan te passen aan de context (Verkerk et.al, 2004; Baart, 2001; Slagter et.al, 2004). Belevingsgerichte zorg in de praktijk Zo eenvoudig als dit bovenstaande lijkt, zo lastig is het om deze opvatting over goede zorg in de praktijk te brengen1. Professionals staan elke dag onder druk van organisatieprocessen, voorschriften en protocollen, ze zijn gevoelig voor verwachtingen uit de omgeving van de cliënten en zij hebben hun eigen normen over juist handelen. Dit spanningsveld stelt professionals bijna dagelijks voor dilemma’s waarbinnen zij keuzes moeten maken,zoals bv: zijn er grenzen aan de uitvoerbaarheid van de vraag? En, hoe zit dat met het erkennen van de autonomie van de zorgvragers? Geldt die autonomie in alle gevallen? Wat zegt het protocol? Wat te doen als de cliënt zorg vraagt die niet binnen de organisatiecontext of binnen de door indicatie (CIZ) toegewezen (zorg)uren past? Wat zijn de professionele grenzen van de verschillende hulpverleners die betrokken zijn bij het primaire proces? De professional zal in staat moeten zijn met dit soort vraagstukken om te gaan. De door het lectoraat ontwikkelde workshop ‘ethiek van alledaags handelen’ wordt op verzoek van professionals in de primaire zorg, of hun direct leidinggevenden, aangeboden. Daaruit komt naar voren dat veel zorgverleners sterk leunen op routines en terughoudend zijn om deze los te laten. In dit RAAK-project gaan we proberen die ruimte te creëren en kennis te ontwikkelen over de rust van routines en de noodzaak van verandering. Daarnaast hebben we geconstateerd dat een belevingsgerichte aanpak ook van de organisatie c.q. het management om een reflexief vermogen vraagt. Aanleiding tot het project Dit project bouwt voort op een initiatief van het Zorgschap Fryslân, de branche organisatie voor zorginstellingen in de provincie Friesland. Ongeveer een jaar geleden heeft het Zorgschap een inventarisatie verricht naar competentiemanagement en belevingsgerichte aanpak. Een constatering daarbij was dat de praktijk weerbarstig is bij het doorvoeren van innovatieve zorgconcepten. Voor het Zorgschap was dit aanleiding om contact op te nemen met de NHL, en specifiek de lector van het TalmaLectoraat Innovatie en Competentieontwikkeling in de zorg. Een eerste resultaat van deze samenwerking was een conferentie over belevingsgerichte zorg en competenties die in juni 2006 heeft plaatsgevonden. Eenentwintig professionals, afkomstig van dertien instellingen, hebben zich met name gebogen over de vraag welke competenties noodzakelijk zijn voor belevingsgerichte zorg en in hoeverre de huidige beschikbare competenties daarmee overeen komen? Tijdens deze bijeenkomst bleek het begrip belevingsgerichte zorg diverse invullingen te kennen. Men constateerde dat een accentverschuiving in competenties noodzakelijk is (meer ondernemerschap, service gerichtheid, flexibiliteit), maar tevens werd een aantal specifieke competenties voor het management genoemd (o.a. loslaten, motiveren) die niet altijd eenvoudig te combineren zijn met beheersmatige aspecten van protocollering en certificering. Vijf van de dertien instellingen hebben aan het eind van de conferentie aangegeven dat zij graag willen participeren in het voorgestelde project. Vier van hen zullen ook daadwerkelijk meedoen: Talma Sionsberg (Dokkum), Talma-Hus (Veenwouden) en Stichting Palet, Talma Urk. Voor de overigen gold dat tijdgebrek (o.a. door certificering) voor dit moment participatie onmogelijk maakte. Van alle drie instellingen is bekend dat zij een sterk innovatief profiel hebben. Zij gelden als de 1
De kwaliteit van de publieke sector is al enige jaren een bron van zorg. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) en de raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling hebben daarover recentelijk gerapporteerd.
2
wegbereiders voor zorginnovatie in Friesland. Voor alle drie geldt tevens dat zij in het afgelopen jaar al incidenteel – en soms ook al intensief- hebben samengewerkt met het Talma-lectoraat. De betrokken professionals, zowel binnen als buiten de HBO-instelling, hebben ervaren dat dit bijdraagt tot kennisontwikkeling en inzicht in de vraagstukken die op dit moment de zorgsector beroeren. Het gaat dan niet alleen om geformaliseerde kennis, maar ook om kennis in de vorm van handelingscompetenties, begrip van de eigen situatie, strategische keuzes etcetera. Daarnaast vonden tijdens de jaarlijkse kwaliteitsdag van Talma (30 mei 2006) 2 workshops voor zorgprofessionals over het professioneel handelen plaats (totaal 30 deelnemers), begeleid door leden van de kenniskring rond het lectoraat van de NHL. Bij deze workshops gaven de uitvoerende professionals in de zorg aan veel behoefte te hebben aan ondersteuning, intervisie en uitwisseling rond dit thema, meer dan tot dusver in de "normale werksetting" geïntegreerd is. Deze ervaring heeft mede geleid tot het uitwerken van dit project. Ook in andere contacten met instellingen (vanuit de NHL: lectoraat, kenniskring, HBO-V) blijkt herhaaldelijk de kloof tussen de visie en praktische uitvoering en invulling daarvan. Dit wordt zowel aangegeven door mensen die direct in contact zijn met de cliënt als door managers, stafdiensten en bestuurders. Ook Stichting Palet constateert dat de locaties nogal variëren in de mate waarin zij zijn geslaagd deze verandering door te voeren. Kortom er is een breed draagvlak binnen de werksettingen vanuit verschillende niveaus, maar met name de professionals binnen de organisatie voor dit project. Voor de professionals biedt het project ruimte om met elkaar en met docenten kennis te ontwikkelen over de centrale waarden in de zorg en de vertaling van deze waarden naar een omgeving die door marktwerking onder druk staat. Veel zorgverleners hebben veel kennis over routines en belevingen, maar weinig mogelijkheden om die kennis te articuleren en met elkaar te delen. Het project biedt hen ruimte zelf een strategie uit te zetten in antwoord op de waan van de dag. Voor de betrokken cliënten en patiënten betekent het zo mogelijk een andere benadering die in mindere mate is gestoeld op routines, maar sterker uitgaat van hun definitie van het “goede leven”. Voor de deelnemende docenten en studenten van NHL betekent het uitvoeren van dit project een verdere theoretische en praktische verdieping t.a.v achtergronden van (het succes en falen van) zorginnovaties en het ontwikkelen van instrumenten om deze zorginnovatie te faciliteren. Deze kennis zal gebruikt als input voor het onderwijs in de onderbouw (HBO-V en Zorg en Welzijn) en voor het ontwikkelen van een 2-tal minoren. 2.
Ambities en doelstellingen
In dit project ligt de focus nadrukkelijk op het primaire proces. Maar zoals in de inleiding hierboven is beschreven kan de organisatiecontext niet buiten beschouwing gelaten worden. Belevingsgerichte zorg komt uiteindelijk tot uitdrukking in de relatie tussen professional en cliënt (patiënt en zijn/haar familie). Deze zorg-relatie wordt in belangrijke mate beïnvloed door de organisatie-context en het persoonlijke vermogen van de professional. Het volgende schema (geïnspireerd op het kwaliteitszorgmodel van Nationale Raad voor de Volksgezondheid) kan dit zichtbaar maken.
EIGEN VERMOGEN PROFESSIONAL - technische/methodische competenties - attitude, basiswaarden - organisatievermogen (zelf management)
PROFESSIONAL
CLIENT/PATIENT en familie - technische/financiële mogelijkheden - attitude en kernwaarden goede leven - vermogen eigen regie
ORGANISATIE CONTEXT Dit model -geeft ook aan hoe complex en veelzijdig het vraagstuk is. In het project waarvoor wij een technische/juridische mogelijkheden subsidie vragen, lichten wij een aantal aspecten uit die we nader willen onderzoeken en ontwikkelen: - attitude, kernwaarden van de organisatie 1.- organisatievermogen de betekenis van belevingsgerichte zorg voor verschillende betrokkenen 2. versterking van professioneel handelen
3
Het algemene doel van het project is de professional de gelegenheid te bieden – in samenspraak – kennis te ontwikkelen van belevingsgerichte aanpak, centrale waarden van hun professioneel handelen en hun eigen routines. Daarnaast beoogt het project het leervermogen van de organisatiecontext te verhogen. Om dit te realiseren zetten we drie werkvormen in, deels bestaand, deels nieuw te ontwikkelen. Het gaat om de Delphi-methode (deelvraag 1), workshop ‘ethiek van alledaags handelen’ en ’minder is meer’ (beiden voor deelvraag 2). Met andere woorden: het gaat steeds om een werkvorm die professionals stimuleert hun ervaren kennis te articuleren, met elkaar te delen en te benutten om zelf strategische keuzes te maken in het professionele handelen. Wij zijn – uit ervaring met deze instrumenten - vrij zeker van de effectiviteit van deze methoden, hoewel we meer willen weten van de precieze omstandigheden waaronder deze succesvol kunnen worden ingezet. Veel minder zeker zijn we van een nieuwe werkvorm die gedurende de hele projecttijd tot ontwikkeling gebracht zal worden: de Community of practice. De uitdaging is om de verzorgenden te motiveren tot deze vorm van kennisontwikkeling en –deling in een omgeving die niet als zeer ICT-minded te boek staat. ICT staat voor velen nog min of meer synoniem met controle, invullen van gegevens, beheerstaken; met andere woorden: met ballast ten opzichte van het primaire proces. Het plezier en de kennisdimensie van internet is nog veel minder sterk geprononceerd in de zorgsector. Ad 1) betekenis van belevingsgerichte zorg voor verschillende betrokkenen In dit onderdeel gaan we na wat ieders beeld is van belevingsgerichte zorg en welke ervaringen men heeft in positieve en negatieve zin. Wij gebruiken hiervoor de Delphi methode – naar het orakel van Delphi. In de veelheid van visies en stemmen moeten de professionals zelf gaan uitmaken wat de kern van belevingsgerichte zorg is. Deelname aan een Delphi kan zeer verhelderend zijn. Deze interactieve methode heeft als effect dat mogelijke overeenkomsten en verschillen direct worden ervaren door de betrokkenen. Bij voorkeur gaan we dit langs elektronische weg doen en de faciliteiten van de NHL daartoe inzetten. Deelvragen: 1. Wat wordt er verstaan onder het concept belevingsgerichte zorg (kernelementen)? 2. Hoe zou belevingsgerichte zorg optimaal kunnen worden ingezet, en wat heb je daarvoor nodig? Doel: kennis krijgen van belevingsgerichte zorg voor professionals in de primaire zorg (zorgverleners, maar ook voeding- en schoonmaakmedewerkers), hun leidinggevenden, de cliënten(platforms), maar ook de bestuurders en toezichthouders. Daarnaast willen we in deze fase inzicht krijgen in de werkelijkheid van patiënten en familie, met behulp van daarvoor geëigende methoden, nl. het semi-gestructureerde interview en groepsgesprekken. Ook zullen patiëntenraden en –platforms worden uitgenodigd voor deze groepsinterviews. Deze onderdelen wordt met name door studenten uitgevoerd, onder begeleiding van docenten.
4
EIGEN VERMOGEN PROFESSIONAL - technische/methodische competenties - attitude, basiswaarden - organisatie vermogen (zelf management)
PROFESSIONAL
ORGANISATIE CONTEXT - technische/juridische mogelijkheden - attitude, kernwaarden van de organisatie - organisatievermogen
Delphi professionals primaire zorg, cliëntenplatforms, bestuurders en toezichthouders
Semi-gestructureerde interviews cliënten
CLIENT/PATIENT en familie - technische/financiële mogelijkheden - attitude en kernwaarden goede leven - vermogen eigen regie
Delphi professionals primaire zorg, bestuurders en toezichthouders
Groepsgesprekken met familie, patiëntenplatforms en andere vertegenwoordigers van cliënten
Ad 2. Versterking professioneel handelen In dit onderdeel ontwikkelen we aansluitend op het voorgaande enkele instrumenten inzetten die het professioneel handelen versterken. Het gaat daarbij zowel om de toespitsing van bestaande instrumenten als om het ontwikkelen van een aantal “nieuwe” instrumenten, waarbij gebruik gemaakt wordt van technologische toepassingen (met name ICT). Vraag: Welke instrumenten dragen bij aan versterking van professioneel handelen? Hoe kan de organisatiecontext een belevingsgerichte aanpak het beste ondersteunen c.q. realiseren? De precieze invulling van instrumenten zal in samenspraak met de partners gebeuren, maar wij bieden in principe de volgende instrumenten aan om in te zetten en uit te testen: - workshop ‘ethiek van alledaags handelen’ - ‘minder is meer’ - Community of practice In het lectoraat is het afgelopen jaar een workshop ‘ethiek van het alledaags handelen’ ontwikkeld en al een aantal keren uitgevoerd met professionals afkomstig uit verschillende instellingen uitvoert. Aan deze workshops doen professionals primaire zorg mee: zorgverleners, medewerkers van keuken, schoonmaakpersoneel; iedereen die in direct contact staat met de patiënt/cliënt. Met deze workshops wordt ingespeeld op de dilemma’s waarmee de professionals in de praktijk geconfronteerd worden. Het biedt professionals de gelegenheid hun impliciete kennis met elkaar te delen en te verwoorden. Welke waren de keuzes rond een belevingsgerichte aanpak, hoe is gehandeld, en waarom, en welke alternatieve handelingsmogelijkheden waren er? Deelnemende partners krijgen twee – of als daar behoefte aan is meerdere - keren de workshop aangeboden. Een keer aan het begin van het project, en een keer aan het einde. Een belevingsgerichte aanpak houdt niet op bij de relatie tussen professional en cliënt/patiënt, maar betreft ook de bredere organisatie-context. Het reflexieve vermogen dat verwacht wordt van de professional kan niet zonder een vergelijkbaar vermogen in de organisatie. Daarom willen we in het RAAK-project in elke partner-instelling eenmalig een workshop doen met leidinggevenden, managers rond ‘ethiek van het alledaags handelen’. Wij verwachten dat dit sterk inzichtgevend zal zijn. In de workshop ‘minder is meer’ onderzoeken professionals de grondslagen voor routines en verbinden dat met de uitkomsten van het onderzoek onder patiënten en familie. De belangrijkste veranderingen in belevingsgerichte zorg houden verband met bepaalde grondhoudingen van de professionals, van ‘zorg overnemen’ naar ‘ondersteunen autonomie’. Dat betekent dat vaak niets gedaan moet
5
worden waar de professionals ooit heeft geleerd in te grijpen. In eerdere bijeenkomsten hebben professionals aangegeven dat het lastig is om routines los te laten. Routines geven een zekere rust en zekerheid over een correcte handeling. Dit is de aanzet tot de workshop ‘minder is meer’. De precieze werkvorm moet nog worden ontwikkeld, mede op basis van de uitkomsten van de Delphi en het onderzoek onder cliënten en familie. Belangrijke vragen zijn: voor wie doe je bepaalde routines? Kan het ook anders? Wat willen de cliënten? Wat gebeurt er als bepaalde routines achterwege blijven? Welke kennis is er over alternatieve meer flexibele vormen van zorgverlening? Deze werkvorm is vooral bedoeld om kennis die professionals al hebben over meer flexibele handelingen te versterken en onderling te communiceren. Het derde instrument – Community of practice, CoP – moet nog worden ontwikkeld, in samenspraak met IT-Works. Die Community of practice is een virtueel netwerk waarin mensen met elkaar ervaringen kunnen delen, discussiesites kunnen openen, casussen kunnen bespreken maar ook videofragmenten kunnen verspreiden. Wij willen graag een ‘fun’ element inbrengen, door visueel materiaal toe te voegen, spelletjes te ontwikkelen rond belevingsgerichte zorg, etc. omdat binnen de zorgsector ICT een nogal beheersmatig karakter heeft. Voor dit onderdeel wordt samengewerkt met de lector ICT and learning. Naast een procesevaluatie zullen we van alle instrumenten systematisch in kaart brengen wat het ervaren effect is (dus geen effectmeting want daarvoor is de tijd te kort en de opzet te exploratief van aard). Dat gebeurt aan de hand van enquêtes / interviews onder professionals en cliënten/patiënten (tevredenheidsonderzoek).
3.
Regionale inbedding
Hieronder volgt een toelichting op de aansluiting van het project “Door denken naar doen” op bestaande regionale projecten en netwerken. Het afgelopen jaar is een intensieve samenwerking ontwikkeld tussen de NHL en enkele zorginstellingen, in het bijzonder de Talma-instellingen. In deze samenwerking staat kennisontwikkeling en kennisdeling centraal, bijvoorbeeld - door een samenwerking van een van de kwaliteitszorgmedewerkers en een docent – lid van de kenniskring – inzake veranderingsprocessen in de organisatie (Hof en Hiem) - door de workshops ‘ethiek van alledaags handelen’ (Talma Haven, Talma Borgh) - door advisering over extramuralisering - ondersteuning zorginnovatieprocessen (Talma-Sionsberg) Het voorgestelde project wordt vanuit dit lectoraat geïnitieerd en georganiseerd. Het project “Door denken naar doen” wordt ondersteund door het Zorgschap als brancheorganisatie van de zorginstellingen in de provincie Friesland, sluit aan bij lopende projecten in de provincie, zal waar mogelijk samenwerken met deze projecten (bij een aantal van deze projecten is de NHL reeds betrokken). De ideeën rond belevingsgerichte zorg zijn door diverse instellingen in Friesland in hun zorgvisie opgenomen bv “Zorg op bezoek” (verpleeghuis Talma Sionsberg); “Doe maar gewoon”( Talma Veenwouden); “Leven door Beleven” (Nieuw Toutenburg). Andere lopende innovatieve activiteiten binnen de regio: De provincie Friesland staat te boek als regio die veel experimenteert met zorginnovatie2. Zo heeft het ministerie van VWS voor de jaren 2006 tot en met 2008 de experimenteerstatus toegekend aan het Zorgkantoor Friesland om gezamenlijk met veldpartijen éénduidige cliëntinformatie en cliëntonder-
2
Zie ook het rapport Profiteren van zorg en vergrijzing in Noord-Nederland: een strategisch advies. VNONCW Noord en Stec Groep, 2006. VNO-NCW concludeert op grond van deze studie dat de noordelijke regio zich zou moeten ontwikkelen tot een ‘care valley’.
6
steuning vorm te geven (Foar Elkoar). Dit zodanig dat de burgers van Friesland worden gefaciliteerd bij de toegang tot wonen, zorg, welzijn en dienstverlening. Het merendeel van de Friese verzorgings- en verpleeghuizen voert al een aantal jaren een actief kwaliteitsbeleid. Het afgelopen jaar heeft de aandacht voor kwaliteit een belangrijke impuls gekregen met het verschijnen van het visiedocument “Op weg naar normen voor Verantwoorde Zorg”. Deze ontwikkeling vraagt een cultuuromslag in de zorgverlening, zowel in het primaire proces, als ook in de brede organisatiecontext die dit proces moet faciliteren. Het Zorgschap Fryslân is in samenwerking met Zorgbelang (voormalig PCPF) onlangs gestart met het project “Van monoloog naar dialoog”. Een project dat het gesprek over vraaggerichte zorg tussen cliënt en zorgaanbieder stimuleert. Er is durf nodig om nieuwe beelden over zorg te creëren en om werkelijk vraaggerichte zorg te realiseren. De cliënt is nog niet gewend om echt kenbaar te maken wat hij wil en vraagt zich soms af of het niet veiliger is om alles aan de zorgverlener over te laten. De zorgverlener moet er aan wennen zijn professionele deskundigheid anders in te zetten: om te overleggen, vragen te stellen, te leven met onzekerheden en creatief en flexibel te zijn. Dit project, wat mede gesubsidieerd wordt door de provincie Fryslân, wil de cliënt en het management van de Friese verzorgings- en verpleeghuizen aanmoedigen bij het aangaan van deze transformatie. De gemeente Leeuwarden heeft in haar nieuwe beleidsplan vastgesteld dat zij zorginnovatie-stad wil worden. Onlangs is een samenwerkingsverband ontwikkeld tussen NHL en de gemeente Leeuwarden om een innovatieproject te starten – Take Care 2015. Op basis van leefstijlen-onderzoek wordt nagegaan welke woon-zorg-welzijn-diensten arrangementen in de toekomst gerealiseerd moeten zijn en op welke wijze de verschillende partijen kunnen samenwerken. Te vaak worden de verschillen tussen ouderen veronachtzaamd. Belevingsgerichte zorg start met erkennen van verschillen in leefstijlen. Het Motivaction-model van acht leefstijlen is daarvoor een eerste aanknopingspunt. De ketenaanpak is niet altijd eenvoudig te realiseren omdat het veronderstelt dat instellingen in elkaar investeren en geïnteresseerd zijn. Dit staat soms op gespannen voet met de competitie van de marktwerking. Dit project probeert de schotten tussen de verschillende sectoren verder te doorbreken en de economische aspecten te betrekken in het ontwikkelen van innovatieve projecten. Hogescholen De binnen dit project ontwikkelde kennis en deskundigheid kan de komende jaren verder worden uitgebouwd. De Noordelijke Hogeschool Leeuwarden heeft een HBO-V opleiding met daarin een specifieke afstudeerrichting Innovatie. In samenwerking met de CHN, in het bijzonder de hotelschool, en Van Hall Larenstein wordt gewerkt aan projecten rond “Hospitality and care”. Een van de initiatiefnemers voor het project Door denken naar Doen is het Talma-lectoraat. Het betreft een bijzonder lectoraat dat mede is ingesteld door de AS Talma Stichting. Er zijn directe samenwerkingsverbanden met zowel de stichting (die zetelt in Veenwouden) als ook de zorginstellingen die zich verbonden weten met het gedachtegoed van A.S. Talma. Een aantal ligt in de directe omgeving – Dokkum, Veenwouden, St. Nicolaasga – enkele anderen liggen iets verder, maar dat belet de samenwerking niet. Talma-Haven op Urk, Het Oude en Nieuwe Land Emmeloord, Talma Borgh in Apeldoorn. Zij zijn allen vertegenwoordigd in de kenniskring die het Talma-lectoraat inhoud geeft. Projecten worden altijd in samenspraak met deze professionals ontwikkeld en uitgevoerd. Ervaringen van het afgelopen jaar hebben aangetoond dat competentieontwikkeling rond belevingsgerichte zorg een van de belangrijkste knelpunten is waarvoor deze professionals een antwoord hopen te vinden in de Talma-kenniskring. Het lectoraat participeert in Zorginnovatie Netwerk Noord Nederland, Zin-NN, en wordt betrokken bij conferenties die mede door het Zin-NN zijn georganiseerd. Verschillende onderdelen van dit project zijn al gestart. Een RAAK-Publiek subsidie kan deze initiatieven aanmerkelijk versterken en uitdiepen en daarmee een extra impuls geven. Aangezien competentieontwikkeling een centraal thema is in het Talma-lectoraat zal ook na afloop e.e.a. voortgezet worden. Via het Zorgschap en ZIN-NN wordt ook op langere termijn een duurzame doorwerking nagestreefd en gerealiseerd.
7
4.
Kenniscirculatie
4.1 Methoden Kennisontwikkeling en –circulatie gaat langs de al eerder genoemde instrumenten:
- De Delphi Een intensieve samenspraak waarin de kern van een belevingsgerichte aanpak moet worden gezocht. We gaan die langs twee lijnen organiseren: een aantal op het niveau van de instelling (en dus gemengd naar beroepsgroepen en cliëntenplatform) en een aantal op het niveau van de beroepsgroep (facilitaire dient; zorgverleners; managers, maar dus gemengd naar instelling). De kennis die een ieder heeft op grond van ervaringen in de beroepsgroep c.q. instelling wordt ingebracht tijdens de Delphi. Het zoeken is naar de kern in de veelheid van stemmen. Dit geeft een enorme kennis over de veelzijdigheid, de verscheidenheid, maar ook het wezen van een belevingsgerichte aanpak. - Workshop Ethiek van alledaags handelen In deze workshop wordt een veilig sociaal klimaat gerealiseerd waarin professionals hun dilemma’s kunnen verwoorden. Daarnaast krijgen zij instructie over verschillende ethische systemen die dominant zijn in de westerse cultuur. Dit draagt bij aan: 1. het verwoorden van de keuzes, 2. het denken in termen van alternatieven. Daarmee wordt de impliciete kennis die professionals hebben geëxpliciteerd en ook onderling uitwisselbaar. Deze wokshop gaan we ook uitvoeren met managers/bestuurders. - Minder is Meer In deze workshop onderzoeken zorgmedewerkers de kennisgrondslag van routines en standaarden, mede aan de hand van de uitkomsten van het onderzoek onder cliënten en familie. Kunnen bepaalde routines vervangen worden door flexibele behandelingen? In samenspraak wordt nieuwe kennis ontwikkeld over meer zorg en minder routines.
- Community of practice. Dit is een webgerelateerde plaats waar de deelnemende instellingen via een wachtwoord op in kunnen loggen. Hieraan kunnen alle betrokken meedoen: primaire zorgverleners, managers, cliënten, cliëntenplatforms etc. Tussentijdse resultaten, ontwikkelde instrumenten, casussen, discussies, vragen etc. kunnen hierbinnen geplaatst worden. Tevens worden de resultaten van de pilots hierop vastgelegd. Deze “Community of practice” wordt na het project gebruikt om de resultaten van het project te borgen en breder aandacht te geven, door ook andere instellingen op verzoek de toegang hiertoe te verstrekken. Vanuit het project wordt een moderator aangesteld om e.e.a. in goede banen te leiden en deelnemers te ondersteunen in hun bijdrage aan de CoP. We leven in een cultuur die vooral visueel is ingesteld. Beelden zijn belangrijke kennisdragers. Daarom zullen naast de gebruikelijke eindproducten (rapporten, artikelen) ook visuele producten worden ontwikkeld. De NHL heeft zich de afgelopen jaren geprofileerd onder meer met de opleiding Multi Media Design. Deze opleiding wordt benaderd om een bijdrage leveren aan de vastlegging van resultaten op een visueel aantrekkelijke wijze. Concrete kennisproducten van het project zullen zijn: 1. kennis / ervaring van professionals 2. kennisnetwerk en “community of practice” 3. rapporten en publicaties van studenten, docenten, zorgprofessionals, lector 4. integratie van kennis in onderwijsbeschrijvingen, onderwijsmiddelen en 2 minoren 5. video registratie 6. slotconferentie 4.2 Deelnemers Zoals hierboven is geschetst is er inmiddels een intensieve samenwerkingsrelatie tussen verschillende zorginstellingen – het Zorgschap, Talma-instellingen - de overheid en de NHL. Vanuit dit netwerk
8
wordt de kenniscirculatie ontwikkeld. Dat betekent dus ook dat voortgeborduurd kan worden op bestaande netwerken van kennisproductie en –verspreiding. Dit project moet de integratie van praktijkkennis en meer theoretische kennis optimaliseren, niet alleen op papier maar ook in het alledaags functioneren. Bovendien beoogt het aanwezige kennis van de professionals - die nu nog soms onuitgesproken c.q. onbereflecteerd is – te consolideren en te verdiepen. Bijdrage van de NHL in kenniscirculatie heeft verschillende vormen: 1. Een aantal docenten is bij dit project betrokken. Het gaat om Verpleegkundige, een psycholoog en een filosoof/theoloog. 2. Daarnaast zullen studenten en stagiaires participeren in onderdelen – zoals nu ook al gebeurt bij projecten van de kenniskring 3. De bevindingen van dit project en de pilots zullen als lesmateriaal opgenomen worden bij de HBO-V in de leerpakketten en blackboard rond de volgende kerncompetenties : a. 1.1/1.2: zorgverlening (visie op verplegen) b. 8.1/8.2: kwaliteitszorg (bv, ontwikkeling en toepassing instrumenten, tevredenheid cliënten) c. 9.1/9.2: coaching tav nieuw (verpleeg) beleid (bv. weerstanden tegen verandering) d. 10.1/10.2: coaching (coachingsmodellen en hulpmiddelen) e. 11.1/11.2: innovatie (innovatieve werkwijzen en implementatieproblematiek). In het kader van deze leerpakketten (m.n. het praktijkleren) zullen studenten een bijdrage leveren aan dit project. 4. Tot slot zal de ontwikkelde kennis bouwsteen zijn voor de nieuw te ontwikkelen minoren “ethiek van alledaags handelen” en “interdisciplinaire minor social studies/HBO-V”. Professionals zullen waar mogelijk een bijdrage leveren aan het onderwijs. Binnen elke deelnemende instelling functioneert een interne projectgroep en interne projectleider. Deze interne projectleider en een docent zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het betreffende onderdeel. Dit betekent dat de nieuwe kennis ontstaat in een knooppunt van praktijk en onderwijs. De professional is daarbij deel van het team dat onderzoek en ontwikkeling uitvoert en niet alleen het ‘object’ waarnaar studie wordt verricht. De interactieve methoden zorgen ervoor dat de kennis daadwerkelijk beschikbaar komt voor de professional en duurzaam doorwerkt binnen de deelnemende instelling. Interne projectleiders worden via de kenniskring van het lectoraat geschoold en kunnen deelnemen aan intervisie rond diverse vraagstukken. De interne projectleiders met de docent/onderzoeker zullen via “action learning” aan verdere professionalisering werken. ook zullen zij worden ingeschakeld in het onderwijs. Een aantal van deze processen van kennisontwikkeling en –circulatie loopt al. Die zouden geïntensiveerd worden door een extra subsidie van RAAK. Zonder die extra impuls gaat het momentum wellicht verloren. 4.3 consolidatie van ontwikkelde kennis / duurzaamheid van de kenniscirculatie Enkele aanknopingspunten in het proces van consolidatie: 1. Consolidatie gaat langs de lijnen van de professionals zelf. Zij hebben na verloop van een jaar meer inzicht in deze processen en hun eigen handelingscompetentie. Die verandering moet duurzaam doorwerken binnen de instellingen. Zoals gezegd waren aanvankelijk meer instellingen geïnteresseerd in participatie en enkele van hen hebben vanwege tijdgebrek (certificering) die intentie op dit moment niet kunnen omzetten in daadwerkelijke deelname. Zij geven allen echter aan zeer geïnteresseerd te zijn in de uitkomsten en waar mogelijk later nog aan te haken aan de kennisontwikkeling. Het project start nu met een aantal instellingen voor ouderenzorg waarmee al een samenwerkingsrelatie tot stand is gekomen, dat vermindert de kans op mislukking, maar het is heel goed denkbaar dat na afloop een veel bredere kring van professionals wordt bereikt en geactiveerd. Te denken valt aan huisartsen, thuiszorginstellingen, welzijnsinstellingen etc. Dit project moet een begin zijn, een pilot waarin de instrumenten worden uitgetest op bekende grond, maar daarna zo breed mogelijk worden verspreid.
9
2. Daarnaast is door de participatie van de brancheorganisatie een consolidatie min of meer op wat langere termijn gegarandeerd. Tijdens de werkconferentie waarbij dit project voor het voetlicht is gebracht hebben zich een aantal instellingen als belangstellende aangemeld. Na deze kick-off hebben nog meer instellingen gemeld in het project te willen participeren. Dit project zal binnen de context van de brancheorganisatie onder de aandacht gebracht worden van alle aangesloten zorginstellingen. Via de nieuwsbrief van het Zorgschap wordt er gezorgd voor verspreiding van resultaten onder die organisaties en instellingen die niet direct bij de uitvoering van het project zijn betrokken. 3. Het project is een onderdeel van het Talma-lectoraat dat een looptijd heeft van eind 2005-2009. Dat betekent dat de geïntensiveerde samenwerking met de instellingen nog ten minste enkele jaren zal worden voortgezet binnen het lectoraat. De deelname van twee Talma-instellingen is daarvoor cruciaal. Op dit moment is nog niet te voorzien wat de vervolgstappen zullen zijn na afloop van het RAAK-project, maar de samenwerking is voor de duur van het lectoraat een gegeven. Dit geeft de kenniscirculatie een duurzaamheid die zich ver uitstrekt buiten de grenzen van de RAAK-termijn.
5.
Uitvoering en programmamanagement
De planning beslaat 12 maanden, waarin kwantitatieve en kwalitatieve methoden worden gecombineerd. De eerste deelproject – betekenis van belevingsgerichte zorg - is de start. De uitkomsten zijn mede sturend voor de inrichting van de daarop volgende fase waarin instrumenten worden uitgetest. 5.1 Uitvoering
1. Betekenis belevingsgerichte aanpak (maand 1-4): Methoden: M Inventarisatie good practices elders, zowel in theorie (NIZW) als praktijk (via landelijke netwerken zorginnovatie). Literatuurverzameling en –analyse, bezoek aan enkele toonaangevende locaties (maand 1) v Delphi-methode om te achterhalen welke de opvattingen en ervaringen zijn. Betrokkenen bij de Delphi zijn: medewerkers primaire proces (verzorgenden, verplegenden, voeding en schoonmaak), leidinggevenden en bestuurders. In een Delphi wordt getracht door samenspraak de kern van een verschijnsel in beeld te krijgen. Wij willen graag een brede Delphi houden, maar ook enkele beperkte voor een specifieke beroepsgroep c.q. specifieke instelling. Dit geeft een goed beeld van mogelijke fricties.(maand 2 en 3). l Semi-gestructureerde interviews met patiënten cliënten van verschillende instellingen c.q. woonvormen over hun definitie van kwaliteit van zorg. Groepsgesprekken met familie. Er zijn in Nederland al enkele onderzoeken gedaan naar bijvoorbeeld eigen regie, maar vaak blijft het beperkt tot een wensenlijstje. Bovendien verwachten wij dat de regionale cultuur mogelijk van invloed is. Om die reden vinden wij het noodzakelijk dit perspectief beter in beeld te krijgen (maanden 2 en 3) g Expert meeting waarin de uitkomsten van deze stappen worden besproken en geëvalueerd (maand 4) 2. Versterking professioneel handelen Handelingsgericht onderzoek (maand 2-11). Methoden: Workshops ‘ethiek van alledaags handelen’ en ‘minder is meer’ in gemengde setting en voor specifieke beroepsgroepen (facilitaire dienst, zorgprofessionals en leidinggevenden). Afdelingen worden ingedeeld in ‘starter’ (nog nauwelijks een belevingsgerichte aanpak), ‘lerend’ (eerste ervaringen en problemen zijn onderkend) en ‘ervaren’.
10
Assessment van effectiviteit van deze instrumenten in de verschillende afdelingen/instellingen aan de hand van gesprekken, groepsinterviews managers en verplegenden/verzorgenden, cliënten/patiënten. Rapportage resultaten in beeld en tekst
5.2 Managementstructuur Er is een inhoudelijk manager en een beheersmatig manager. Beiden zijn verbonden aan het Instituut Zorg en Welzijn van de NHL. De inhoudelijk manager is de lector Innovatie en competentie-ontwikkeling in de Zorg – dr. M.L.M. Brouns. Zij is inhoudelijk eindverantwoordelijk voor het project. De beheersmatige manager is vooral verantwoordelijk voor de voorwaarden voor een efficiënt verloop van het project: projectmanagement, financieel management. Deze beheersmatig manager is gelokaliseerd in de kennisdiensten van de afdeling Zorg en welzijn van de NHL. de betrokken functionaris heeft veel ervaring met project-management, en het beheer van externe relaties. beiden zijn – in gezamenlijkheid- verantwoordelijk voor de monitoring van het project. Verder zijn er op de verschillende locaties die deelnemen aan de pilot zogenaamde ‘Liaison Officers’ aangesteld – professionals die de contactpersoon zijn tussen project en instelling, en die zorg dragen voor een goed verloop binnen de instelling. Tezamen vormen deze personen het MT dat overleg voert met de onderzoekers. In de aanloop van het project zullen deze liaison officers worden geselecteerd. In een instelling is al bekend dat deze rol vervuld zal worden door de kwaliteitszorgmanager die tevens student is van de NHL. Voor elk van de drie deelnemende pilot-instellingen zal een van de docenten een eerste contactpersoon zijn. dat betekent dat er paarsgewijs kan worden samengewerkt gewerkt. naar verwachting is dat erg bevorderlijk voor het proces van kennis-generering (men raakt op elkaar ingespeeld). Daarnaast zijn de docenten betrokken bij de uitvoering van de pilots. Dr Margo Brouns voor de Delphi; Drs Berry Rikken (theoloog/filosoof) voor de workshops ethiek van alledaags handelen; Grieteke Kleinhuis (verpleegkundige) en drs Anneke Stam (psycholoog) voor ‘minder is meer’ en de Community of practice. De aan te trekken onderzoeker is breed inzetbaar al naar gelang de fase van het project (dataverzameling, enquêtes, analyse, rapportage). Gezocht wordt naar een senior onderzoeker. Het MT is in gezamenlijkheid verantwoordelijk voor het procesverloop. Zij komt eens per maand bij elkaar. verder wordt er veel bilateraal gewerkt om de managementdruk zo beperkt mogelijk te houden. De Community of practice kan goed functioneren als kanaal voor informatie-overdracht. Voor de gehele periode is in een begeleidingsgroep voorzien. Taak van de begeleidingsgroep is kwaliteitsbewaking en advisering. Ook zal zij een belangrijke faciliterende rol vervullen in het creëren van draagvlak en toegankelijkheid bij de instellingen. Tot slot speelt zij een belangrijke rol in de PR rond het project. De begeleidingsgroep komt vijf keer bij elkaar gedurende de looptijd. Samenstelling van de begeleidingsgroep: Berend Lugies, vice-voorzitter Zorgschap Fryslân, voorzitter programmacommissie Arbeidsmarkt van Zorgschap Fryslân Gabriëlla Jansen, bureaudirecteur Zorgschap Fryslân Representant voor AVVV Representant voor LOC Friesland Zorgkantoor Friesland MBO – Friese Poort Drs J. Lepeltak- lector ICT and Learning ZIN-NN Zorgbelang Fryslân (voorheen Patiënten en Cliënten Platform Friesland) De begeleidingsgroep zal een belangrijke functie vervullen in de evaluatie van het project, onder meer de mid term review die voor september geprogrammeerd staat.. Hun netwerk zal betrokken worden bij de eindbeoordeling na afloop van het project. 5.3 Planning, looptijd 12 maanden, maart 2007 - maart 2008.
11
Maart – juni 2007
April 2007 – januari 2008 September Februari 2008
Maart 2008
* inventarisatie good practices landelijk competentiemanagement in de zorg: aanpak, proces en effect. * Delphi methode belevingsgerichte zorg * Juni 2007: expert meeting Handelingsonderzoek bij pilot locaties, waarbij Palet heeft aangegeven pas in augustus 2007 te willen starten Mid term review - Rapportage, follow up, beeldmateriaal, onderwijsmateriaal - Onderzoek naar effectiviteit (op basis van interviews) - Disseminatie van uitkomsten naar onderwijsinstellingen, brancheorganisaties en zorginstellingen Afronding en slotconferentie
5.4 Risicoanalyse Het project wordt uitgevoerd in een tijd dat de zorgsector sterk in beweging is. Marktwerking en certificering vragen veel tijd en aandacht. Dit leidt soms tot spanning onder personeel, die mogelijk ook effect heeft op de bereidheid deel te nemen aan de onderdelen van dit project. Wij hebben echter ervaren dat deze instrumenten ook kunnen bijdragen aan een gunstige interventie ten tijde van onrust. Uit eerdere pilots is naar voren gekomen dat bijvoorbeeld de workshop ‘ethiek van alledaags handelen’ de onrust kan kanaliseren, omdat professionals de gelegenheid krijgen met elkaar de waarde van het werk te verkennen. Er bestaat wel een risico dat dit project een draad in een kluwen lostrekt en daarmee ook andere aspecten in de organisatie raakt. Hoewel de focus ligt op de professional, is een zorgvuldige communicatie tussen projectleider en managers/directies van deelnemende instellingen cruciaal. Op dit momenten zijn de relaties tussen deelnemers en lectoraat bijzonder goed en productief. Daarop bouwt het voorgestelde project voort, in de verwachting dat de kennisvraag bij de professionals urgent is en ook managers/directies bereid zijn daarin te investeren. Voor professionals in de zorg is het uitermate belangrijk dat zij zich gesteund en gerespecteerd weten door de directie. Het project kan in die zin al bijdrage aan een gunstig klimaat binnen de instelling om ingrijpende veranderingen door te voeren, met inachtneming van de visie en de kennis die onder professionals beschikbaar is. 5.5. Meten van succes Meting van effecten kan plaatsvinden aan de hand van tevredenheidsonderzoek onder professionals en zorgvragers. Gezien de beperkte looptijd van het project zijn metingen hieromtrent niet valide. Aan het einde wordt een tevredenheidsonderzoek bij zorgverleners en zorgvragers uitgevoerd. Daarna kan dit plaatsvinden in de reguliere kwaliteitscyclus binnen de verschillende instellingen. Alle pilots worden geëvalueerd naar proces en product. Op basis van die evaluatie worden aanbevelingen gedaan over de in te zetten instrumenten bij zorginnovatie. We beschouwen het project als succesvol als professionals meer kennis hebben van belevingsgerichte zorg en beter in staat zijn de achterliggende ideeën te realiseren in hun alledaags handelen. Aan het eind van het project wordt een conferentie gehouden over de resultaten waarbij het totale project door een vertegenwoordiging van deelnemende instellingen beoordeeld wordt. Als 70 % van de aanwezigen het project als succesvol beoordeelt beschouwen we het project als geslaagd. Wat betreft de deelname aan de “community of practice” is het streven als alle instellingen hierin participeren en tenminste dertig professionals afkomstig van de drie zorginstellingen een actieve bijdrage hebben geleverd.
12
6.
Disseminatie
Belangrijkste actoren in het kader van disseminatie van resultaten zijn de instellingen – en brancheorganisaties – onderwijs en commerciële bureaus. Voor de disseminatie wordt gebruik gemaakt van een mix van methoden: - Expert-meetings met deelnemers (juni 2007) en belangstellenden over uitkomsten van de Delphi. Doelgroep: zorginstellingen in vergelijkbare situatie. In deze expertmeeting die in principe breed toegankelijk is wordt besproken welke kernpunten kennelijk cruciaal zijn in een belevingsgerichte aanpak. Ook wordt hierin verwoord op welke wijze posities van invloed zijn op de manier waarop mensen een belevingsgerichte aanpak invullen – vanuit een patiëntenperspectief, eerste lijnszorg, management en bestuurder.
-
Community of practice, die na afloop van het project zal blijven voortbestaan en toegankelijk wordt voor het publiek. Doelgroep: allereerst professionals van deelnemende instellingen; later ook breder toegankelijk. In de loop van het project moet duidelijk worden wie de CoP gaat beheren. dat kan gebeuren door de NHL en daarmee gaat het dan een nadrukkelijke rol vervullen in onderwijs, of het kan worden ondergebracht bij de brancheorganisatie. In ieder geval zullen ‘links’ worden aangevraagd met de belangrijke landelijke netwerken in de zorg, bijvoorbeeld de websites van Landelijke Vereniging Verpleging en Verzorging, NIZW etc.
-
Videoregistratie die verspreid wordt onder netwerken van professionals c.q. onderwijsinstellingen. Breed verspreidingsgebied, zo mogelijk in samenwerking met de Landelijke Vereniging voor Verpleging en Verzorging.
-
Eindrapportages intern voor deelnemers en extern voor V&V sector. Wij overwegen een aparte eindrapportage te maken voor leidinggevenden, met daarin instructies inzake gebruik van de instrumenten. Handboek voor de workshops, en voor de CoP.
-
Input voor onderwijs MBO en HBO, nieuwe minoren die ontwikkeld gaan worden. Doelgroep: studenten en staf MBO en HBO. de pilots zullen gebruikt worden als casussen voor de onderwijssituatie. Ook zullen deelnemende professionals worden uitgenodigd op te treden als gastdocent. Zomer 2008 zullen al eerste aanzetten worden gegeven voor de nieuwe minoren. Het gaat om een HBO-minor ‘ethiek van alledaagse zorg’ een samenwerking tussen HBO-V en Theologie, en een minor ‘social care and participation’, een samenwerking tussen de afdelingen Social Studies en HBO-V.
-
Studenten van het uitstroomprofiel “innovatie” van HBO-V zullen nadrukkelijk bij het project worden betrokken.
-
Publicaties in vaktijdschriften, landelijke tijdschriften voor zorg en welzijn
-
Presentaties tijdens landelijke conferenties en zo mogelijk ook deelname aan een internationale conferentie.
-
Nieuwsbrieven (1 x per 6 weken), worden door de brancheorganisatie ontwikkeld en verspreid.
-
Een slotconferentie, landelijk, waarin de uitkomsten worden gepresenteerd aan een breed forum van professionals en kenniswerkers in de zorg (consultancies, HBO-instellingen etc.)
13
Bij de pilot in de implementatiefase wordt de kennisdisseminatie geconcretiseerd en gewaarborgd door een voortdurende terugkoppeling en rapportage middels instellingsgewijze projectgroepen en interne projectleiders. Met de deelnemende instellingen worden contracten gesloten, waarin hun bijdrage staat geformuleerd, evenals de vergoeding voor deelname (ca. € 10.000). Disseminatieactiviteiten vinden gedurende de hele looptijd van het project plaats; veelal zijn het ook momenten van kenniscreatie (bijvoorbeeld in de expert meeting, c.q. in de Delphi). Zie verder paragraaf “Kenniscirculatie”.
14
References Baart, A. (2005), Aandacht, Etudes in presentie. Utrecht: Lemma. Baart, A. (2001), Present. Theologische reflecties op verhalen van Utrechtse buurtpastores. Utrecht: Lemma. Becker, H.M. (2003), Levenskunst op leeftijd. gelukbevorderende zorg in een vergrijzende Delft: Eburon. Lange, J. de (2004). Omgaan met dementie; het effect van geïntegreerde belevingsgerichte zorg op adaptatie en coping van mensen met dementie in verpleeghuizen, een kwalitatief onderzoek binnen een gerandomiseerd experiment. Trimbos-instituut. Mistiaen, P. en D. Delnoij (2003). Quick scan kwaliteit van de zorg vanuit het cliëntperspectief in de care-sector. Utrecht: Nivel. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) (2004), Ouderen tellen mee – Advies aan de Themacommissie Ouderenbeleid van de Tweede Kamer. Den Haag; SDU, 2004. Slagter, M., F. Mijering, I. Jacobs-Moonen, R. Landeweerd en O. Meyer (red), De gepassioneerde professional, Assen, Van Gorcum, 2004. SCP (2005), Ouderen van nu en van de toekomst. Hun financiële spankracht, zorgbehoefte en woonwensen. Den Haag: SCP. SCP (2005), Ouderen in instellingen. Landelijk overzicht van de leefsituatie van oudere tehuisbewoners. Den Haag: SCP. Tonkens, E. (2003), Mondige burgers, getemde professionals. Marktwerking, vraagsturing en professionaliteit in de publieke sector. Utrecht: NIZW. Verkerk, M., De Bree; F. Jaspers, Visies op professioneel gedrag - Meer nadruk leggen op reflectie en verantwoording. Medisch Contact vol. 59 (2004), afl. 51, pag. 2035-2036. Weert, J. van, J. Peter, B. Janssen, F. Vruggink, S. van Dulmen (2005). Snoezelen in de zorg. handboek voor de praktijk. Utrecht: NIVEL/Fontis. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) (2004). Bewijzen van goede dienstverlening. Den Haag; SDU
15
