DIPLOMOVÁ PRÁCE. Vnitřní obraz hraniční poruchy osobnosti MASARYKOVA UNIVERZITA. Fakulta sociálních studií. Autor: Michal Hlavsa

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sociálních studií

DIPLOMOVÁ PRÁCE Vnitřní obraz hraniční poruchy osobnosti

Autor: Michal Hlavsa Vedoucí práce: prof. PhDr. Vladimír Smékal CSc.

BRNO

2007

Prohlašuji, že jsem vypracoval diplomovou práci samostatně pod vedením prof. PhDr. Vladimíra Smékala CSc. a s použitím uvedené literatury.

V Brně dne 15.května 2007

Michal Hlavsa

1

PODĚKOVÁNÍ

Rád bych poděkoval panu prof. PhDr. Vladimíru Smékalovi CSc. za jeho příjemný přístup při vedení diplomové práce a četné užitečné připomínky při jejím zpracovávání. Také bych rád poděkoval všem pacientkám, které byly ochotné hovořit o vlastním životě. Velké poděkování patří také všem psychologům a lékařům, kteří mi pomáhali při sjednávání rozhovorů s pacientkami a velkou měrou napomohli, aby tato diplomová práce mohla vzniknout.

2

Rád bych také poděkoval Mgr. Václavu Maněnovi a PhDr. Martině Chrzové za technickou pomoc při tvorbě práce.

S láskou a poděkováním za podporu věnuji Janě.

3

OBSAH

I. Úvod

5

II. Teoretická část

6

1. Obraz nemoci

6

2. Hraniční porucha osobnosti

7

2.1. Osobnosti

7

2.2. Porucha

8

2.3. Porucha osobnosti

8

3. Obraz poruchy osobnosti v MKN-10 a DSM IV

9

4. Historie

13

5. Vznik a vývoj hraniční poruchy osobnosti

16

5.1. Vývojový model M. Mahlerové

16

5.2. Vývojový model M. Kleinové

18

5.3. Vývojový model O. Kernberga

19

6. Specifika hraničního self

22

6.1. Obranné mechanismy

23

6.2. Štěpení – Splitting

24

6.3. Projektivní identifikace

25

6.4. Psychotické obrany

25

7. Vnější projevy u hraniční poruchy osobnosti

26

7.1. Suicidální a (para)suicidální jednání

26

7.2. Agresivní chování

28

4

7.3. Impulsivní chování

28

7.4. Identita

29

8. Vnitřní obraz poruchy

29

8.1. Agresivita v prožívání

30

8.2. Rozptýlená identita

31

8.3. Prázdnota

32

8.4. Impulsivní emotivita

33

8.5. Hypomanické prožívání

34

8.6. Nepravá depresivita

35

8.7. Úzkost

35

8.8. Psychotické prožívání

36

8.9. Schéma vnitřního obrazu hraniční poruchy osobnosti

37

8.10. Pocitový strom u hraničních osobností (Röhr, 2001)

38

8.11. Prožívání vztahů

41

9. Obraz hraniční poruchy v diagnostice a terapii

42

9.1. Diagnostika hraniční poruchy

42

9.2. Diferenciální diagnostika hraniční poruchy osobnosti

47

9.3. Terapie hraniční poruchy osobnosti

49

III. Cíl diplomové práce

57

IV. Empirická část

58

1. Výzkumný soubor

58

2. Metodika výzkumu

58

2.1. Metody získávání dat

58

2.2. Analýza dat

67

V. Diskuze

86

VI. Závěr

93

VII. Literatura

94

Příloha

5

I. Úvod

Práce se zabývá lidmi s diagnózou hraniční poruchy osobnosti. Důraz je kladen na jejich vnitřní prožívání a vnímání okolního světa a zejména vztahového světa. Porozumění vnitřnímu obrazu poruchy, které si tato práce klade za cíl, by mohlo zlepšit i porozumění pacientům, kteří ji každodenně zažívají. Zároveň by také mohlo vnést nový pohled na patologické i salutogenetické faktory v životě pacienta i v terapii. Vnější projevy člověka jsou často jen odrazem jeho vnitřního prožívání, do kterého se proniká s obtížemi a nepřímo. Často můžeme jen usuzovat na konkrétní motivaci, city či myšlenkové pochody člověka. Porozumění pacientovu vlastnímu stavu, vidění jeho stavu jeho vlastníma očima - do tohoto světa můžeme jenom nahlížet a zprostředkovaně na něj usuzovat dle vnějších projevů a chování. Co se však skutečně odehrává v duši resp. v psychice člověka, nám zůstane záhadou. Částečně by nám však mohlo pomoci, když se člověk rozhovoří o sobě samém. V současné době se píše o velkém a stále rostoucím zastoupení hraniční poruchy osobnosti mezi populací a uvádí se 10-14% celkové populace a až 30% populace psychiatrických pacientů (Faldyna). Naproti tomuto faktoru zůstává realitou, že se diagnóza v praxi stanovuje poměrně zřídka a s nemalou dávkou opatrnosti. V MKN-10 je porucha vedena pod kategorií F60.3. jako součást emočně nestabilních poruch osobnosti a v DSM-IV je charakterizována diagnózou II. osy, vystihující patologii osobnostního vývoje s možným přidružením prvoosých diagnóz jako dekompenzací či komorbidit. V každém z diagnostických systémů je vedena s poněkud odlišnými kritérii, což může být i částečnou odpovědí na její častější „výskyt“ v mimoevropských podmínkách. Práce si klade za cíl propojit teoretická východiska s životními příběhy pacientů a hledat vzájemné souvislosti či inkoherence. Pomocí polostrukturovaných

rozhovorů s pacienty

s diagnostikovanou emočně nestabilní poruchou hraničního typu chceme zjistit důležité životopisné údaje, fungování v životě a ve vztazích a zmapovat, co pacienti prožívali a prožívají dodnes a jaké faktory (vlastní či terapeutické) mají příznivý vliv na jejich duševní stav.

6

II. Teoretická část 1

Obraz nemoci Onemocnění těla chápeme v našich zeměpisných podmínkách jako běžnou součást života,

se kterou je třeba se nějakým způsobem vyrovnávat. Každého člověka potká v průběhu života mnoho různých nemocí s různým stupněm závažnosti a jejich léčení vkládáme do rukou odborných lékařů. U nemocí těla je vcelku přirozené chápat jejich vznik a léčení jako něco normálního, a to i když jsou chronické, případně celoživotní povahy. Dospěli jsme již dnes do fáze, že přiznáváme různé psychosomatické souvislosti u somatického onemocnění a někteří lékaři se snaží u somatického onemocnění léčit nejen tělo, ale i duši člověka. I duševní onemocnění má vlastní etiologii, příznaky, komplikace a různé způsoby léčby. Stejně tak světová zdravotnická organizace chápe zdraví celostněji, nikoli jen jako nepřítomnost nemoci. „Zdraví je stav, kdy je člověku naprosto dobře, a to jak fyzicky, tak psychicky i sociálně. Není to jen nepřítomnost nemoci a neduživosti.“ (Křivohlavý, 2001).

Nemoc se promítá do vnitřní psychické roviny i do roviny vnějšího chování a projevů. Podle tohoto principu pak somatická nemoc způsobuje změnu v prožívání a psychická nemoc se odráží navenek ve specifickém způsobu chování člověka. Vnitřní duševní a duchovní stránka člověka trpícího duševním onemocněním je velmi důležitá, abychom mu porozuměli, pochopili ho a dokázali mu pomoci. Uplatňují se zde jiné léčebné přístupy než u somatických onemocnění, ale porozumění nemoci je ústředním bodem v léčbě somatických i duševních poruch. Právě porozumění nemoci se snažíme hledat v jejím vnitřním obraze. U duševních onemocnění je vnitřní obraz tvořen představami a prožíváním ohledně vlastního duševního utrpení. „Vnitřní obraz nemoci je – řečeno jazykem současné psychologie – mentální reprezentací nemoci, která je tvořena tělesným, psychickým a duchovním vědomím“ Smékal (2003). Vnitřní obraz nemoci však není uzavřený sám v sobě, ale vchází do interakcí s prostředím a tím vzniká i jeho vnější komponenta popisovaná jako chování, jednání a projevy pacienta. Porozumění vnitřnímu obrazu a jeho odrazům do vnější reality budeme zkoumat v následujících řádcích.

7

2 Hraniční porucha osobnosti

Duševní onemocnění, které budeme zkoumat, má lékařsky definovaný název Hraniční porucha osobnosti. Jelikož sám název porucha osobnosti naznačuje obecnější kategorii, nejprve uvedeme charakteristiku samotné poruchy osobnosti a její odlišení od jiných psychopatologických kategorií.

2.1 Osobnost Osobnost jako pojem vyjadřuje jednotu a jedinečnost člověka v jeho vnitřním i vnějším světě. „Osobnost je individualizovaný systém (integrace psychických procesů a vlastností, které jednak vznikají socializací (působením výchovy a prostředí), jednak přetvářením vrozených vnitřních podmínek organismu, a determinují a řídí předmětné činnosti jedince i jeho sociální styky“ (Smékal, 2002). Často je vymezována jako „celek duševního života“ (Hartl, 1993). Dle Alporta (Alprot 1937, in Baštecká 2001) je osobnost vyjádřena jako „dynamická organizace těch psychofyzických systémů jedince, které určují jeho jedinečné přizpůsobení se prostředí“, a jednak jak Baštecká (2001) pokračuje „jednotící jednotu daného jedince“. Osobnost má tedy „složku interpersonální“ vztaženou vůči ostatním a „složku intrapsychickou, nacházející se uvnitř mysli, duše nebo sebe“ (Baštecká, 2001). Obě složky osobnosti jsou spojeny v jednotě v celek, který se vzájemně utváří, formuje a vyvíjí. Odrazy vnitřního prožívání mohou být spatřovány navenek ve formě a způsobu chování, a současně přizpůsobování se vnějšímu světu se nezřídka promítá i do prožívání ve světě vnitřním. „Zjednodušeně bychom mohli interpersonální složku osobnosti nazvat chováním a intrapersonální prožíváním“ (Baštecká, 2001).

Vnější obraz osobnosti člověka nám je zřejmý z jeho projevů, chování a jednání, naopak vnitřní obraz osobnosti bývá ukrytý, i když se někdy více, někdy méně promítá do vnější reality. Jelikož jsme uvedli, že vnitřní obraz se částečně přibližuje prožívání, lze ho zachytit pouze zprostředkovaně za pomoci různých technik, v porovnání s vnějším obrazem, který můžeme spatřit v jeho zřejmosti a jasnosti v chování člověka.

8

2.2 Porucha Termínem porucha označujeme problém, který na rozdíl od jiných diagnóz dává tušit hlubší rovinu s celkovým narušením fungování. V MKN-10 je termín „porucha“ uváděn ve spojitosti s termíny „nemoc“ a „onemocnění“. „Porucha není přesný termín, ale užíváme ho zde pro označení existence klinicky rozpoznatelného souboru příznaků nebo chování, který je ve většině případů spojen s pocitem tísně a narušením funkcí“ (MKN-10, 1992).

2.3 Porucha osobnosti Porucha osobnosti je poté převedením poruchy hlubšího fungování do psychologického konstruktu osobnosti člověka. Pacient se takto pohybuje ve sféře „nemoci“ a „onemocnění“ nikoli na rovině určitých životních oblastí či situací, ale v rovině již dříve uvedené celistvosti a jedinečnosti člověka. Mezinárodní klasifikace duševních nemocí 10. revize je uvádí jako „…hluboce zakořeněné a přetrvávající vzorce chování, projevující se jako neměnné odpovědi na široký rozsah osobních a sociálních situací“ (MKN-10, 1992).. Pokud vnímáme normalitu jako společensky běžnou, přijímanou formu fungování v dané kultuře, porucha osobnosti pak značí „…extrémní nebo významné odchylky od způsobů, kterými průměrný člověk v dané kultuře vnímá, myslí, cítí a zvláště utváří vztahy k druhým„ (MKN-10, 1992). Hluboká zakotvenost poruchy osobnosti, často se vyskytující se základem v dětství, má (bez léčení) tendenci ke stabilitě v čase i v projevech a ve znovu se opakujících vzorcích. „Takové vzorce chování mají tendenci být stabilní a zahrnovat různé oblasti chování a psychologických projevů“ (MKN-10, 1992). Navzdory dlouhodobé stabilitě poruch osobnosti může pod vlivem vnějších (změna zaměstnání, partnerská krize apod.) či vnitřních faktorů (např. vstup do další vývojové etapy) docházet ke změnám, a zde poté hovoříme o kompenzaci či dekompenzaci osobnosti. „Poruchy osobnosti zahrnují odchylky různých psychických funkcí, jejich koordinace a integrace, které vedou k odlišnému způsobu prožívání, uvažování a chování“ (Vágnerová, 2004). Porucha osobnosti se poté projevuje jako kterákoli změna osobnosti na rovině interpersonální i intrapersonální. Člověk trpící poruchou osobnosti takto vytváří její vnitřní a vnější obraz.

9

3

Obraz poruchy osobnosti v MKN-10 a DSM IV Klasifikační a diagnostické manuály se snaží vymezovat a klasifikovat duševní onemocnění

z více hledisek. Ve svých kritériích poté volně kombinují vnější příznaky a vnitřní prožívání pacienta s cílem získat ucelené kategorie pro orientaci a indikaci léčby.

Poruchy osobnosti, mezi něž patří hraniční porucha osobnosti, zaujímají kapitolu F 60 – F 62 v Mezinárodní klasifikaci duševních nemocí, přičemž mezi hlavní poruchy osobnosti dle klasifikace F 60 patří:

F 60.0. Paranoidní porucha osobnosti F 60.1. Schizoidní porucha osobnosti F 60.2. Disociální porucha osobnosti F 60.3. Emočně nestabilní porucha osobnosti F 60.30 Impulzivní typ F 60.31 Hraniční typ F 60.4. Histrionská porucha osobnosti F 60.5. Anankastická porucha osobnosti F 60.6. Anxiózní porucha osobnosti F 60.7. Závislá porucha osobnosti F 60.8. Jiné poruchy osobnosti F 60.9. Porucha osobnosti nespecifikovaná

(Smolík,1996)

10

DSM IV řadí hraniční poruchu osobnosti do diagnóz II. osy, vystihující patologii osobnostního vývoje, tedy poruchy osobnosti s možným přidružením prvoosých diagnóz jako dekompenzací či komorbidit.

Do hlavních diagnóz II. osy patří: •

Paranoidní porucha osobnosti

•

Schizoidní porucha osobnosti

•

Schizotypní porucha osobnosti

•

Asociální porucha osobnosti

•

Hraniční porucha osobnosti

•

Histriónská porucha osobnosti

•

Narcistická porucha osobnosti

•

Vyhýbavá porucha osobnosti

•

Závislá porucha osobnosti

•

Obsedantně- kompulsivní porucha osobnosti

•

Porucha osobnosti dále nespecifikovaná

•

Mentální retardace

(Smolík, 1996)

11

Hraniční porucha osobnosti v MKN-10 a DSM IV

Podle MKN-10 tedy patří hraniční porucha osobnosti do kategorie Emočně nestabilní poruchy osobnosti (F 60), a sice do podkategorie Hraniční typ (F 60.3). Pro její klasifikaci dle MKN- 10 musí být splněna následující kritéria:

A. Musí být splněna obecná kritéria pro poruchu osobnosti B. Musí být splněny nejméně tři příznaky z kritérií pro F 60.3: a) tendence jednat neočekávaně, bez uvážení důsledků b) tendence k nesnášenlivému chování, ke konfliktům s ostatními, obzvláště tehdy, když je impulzivní chování někým přerušeno nebo kritizováno c) sklon k výbuchům nebo zuřivosti; neschopnost kontrolovat následné explozivní chování d) obtíže se setrváním v jakékoliv činnosti, která nenabízí okamžitý zisk e) nestálá a nevypočitatelná nálada

C. Musí být přítomny alespoň dva z následujících příznaků: a) narušená a nejistá představa o sobě samém, o cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních b) sklon k zaplétání se do intenzivních a nestálých vztahů, které často vedou k emočním krizím c) přehnaná snaha vyhnout se odmítnutí d) opakované nebezpečí nebo realizace sebepoškození e) chronické pocity prázdnoty

(Smolík, 1996)

12

V americkém statistickém manuálu DSM IV je hraniční porucha osobnosti popisována pomocí následujících diagnostických kritérií pro poruchu celkového fungování osobnosti:

1. Trvalé a nápadné projevy nestability v interpersonálních vztazích, v sebehodnocení, emocích a kontrole impulsů 2. Objevuje se v různých souvislostech 3. Porucha je vymezena nejméně pěti z následujících znaků: •

horečné úsilí vyhnout se reálnému nebo domnělému odmítnutí

•

nestálé a intenzivní meziosobní vztahy, charakteristické střídáním nadměrné idealizace a znehodnocování (devalvace)

•

poruchy identity – trvalé a zřetelně narušené, nestálé sebehodnocení nebo představy o sobě

•

impulzivita nejméně ve dvou potenciálně sebepoškozujících oblastech – např. utrácení, sexualita, abúzus látek, bezohledné řízení vozidla, záchvaty vlčího hladu

•

opakované suicidální tendence, pokusy, hrozby nebo sebepoškozující jednání

•

emoční nestabilita vlivem výrazně reaktivní nálady, např. intenzivní epizodická dysforie, podrážděnost nebo úzkost trvající obvykle několik hodin, výjimečně i několik dnů

•

chronické pocity prázdnoty

•

zbytečně intenzivní rozhněvanost nebo ztráta kontroly nad hněvem, např. časté projevy zlosti, opakované rvačky

•

přechodné a se stresem související vztahovačné představy nebo těžké disociační příznaky.

(Smolík, 1996)

Odlišné vymezení v DSM IV a v MKN–10 může vliv i na diagnostikování poruchy v americkém a evropském prostředí. V Evropě se hraniční porucha osobnosti diagnostikuje daleko méně často nežli v americkém prostředí, k čemuž mohlo do značné míry přispět i její jiné vymezení, a také fakt, že v americké literatuře a diagnostice se vyskytuje již 30 let, zatímco do evropského diagnostického manuálu MKN-10 byla zařazena až po poslední revizi od roku 1993.

13

4

Historie Určitá specifika a projevy u hraniční poruchy osobnosti jsou z historických pramenů známy

již z dob dávno minulých, a to jak ve velmi rané lékařské literatuře, tak v literatuře velkých filosofů jakými byli Homér, Hippocrates či Areteus. Ačkoliv v žádném z dávných spisů není uváděna tato porucha jako jednotlivý název pro určitý souhrn psychických faktorů, zmiňují se tito autoři o osobách, u nichž jsou nápadné intenzivní protichůdné a navzájem cyklující nálady. Bývají zmiňovány psychické stavy jako euforie, podrážděnost či deprese. S rozvojem psychiatrie jsou tyto syndromy nadále rozpracovávány a studovány. Různé projevy hraniční poruchy osobnosti byly zpočátku zahrnovány pod různé termíny, až v průběhu času vznikl samostatný termín pro tuto poruchu osobnosti. Bonet zmiňuje termín „folio maniaco-melancholie“. Dále pak Bullinger a Jean-Pierre Falret v dlouhodobé studii z roku 1854 zabývající se osobami se suicidální historií uvádějí, že velká část pacientů trpěla depresí, která se střídala s obdobími podrážděnosti, hněvu, ale také nadnesenosti i běžného normálního ladění. Emoční nestabilitu pacientů, u kterých rychle cykluje láska v nenávist, sympatie v odpor a touha v odmítání popisuje Jean Falret (1890) jako „folie histerique“. Pod pojem Manio-depresivní zahrnoval Emil Krapelein (1896) určité projevy hraniční poruchy osobnosti: impulzivitu, nestabilní vztahy, nepřiměřenou afektivitu a sebepoškozování. První, kdo se pokusil o vymezení hraniční poruchy osobnosti, byl Adolf Stern roku 1938. Tehdy zaznamenal rozšiřující počet pacientů, kteří nebyli zařaditelní do standardních neurotických ani psychotických kategorií duševního onemocnění. Stern takto zavedl pojem „hraniční skupina neuróz“, kterou vymezuje od pravých neuróz deseti kritérii, mezi něž patří „nepřiměřená hypersenzitivita“, „psychická a somatická rigidita“, „masochismus“, „somatická úzkost“, „mechanismus projekce“, „potíže s testováním reality“, „narcismus“ (současná idealizace a devalvace analytika). Knight (1953) při popisu pacientů s hraniční poruchou osobnosti podtrhuje důležitost „slabosti ega“ při výskytu této poruchy. Slabost ega je dodnes jedním z hlavních kritérií, jejíž síla je určující pro zařazení do kategorie neurózy, hraničního stavu či stavu psychotického. Deutschová (1942) přidává prvky depersonalizace, narcistické identifikace s druhými, ochuzenost objektivních vztahů a zakrývání všech agresivních tendencí lehkou roztomilostí. Tento fenomén by korespondoval s taktilními vzorcem mezilidských vztahů, který může být spojován s Gundersonovým pojmem „kompulzivní sociability“.

14

Schmideberg (1947) popisuje charakteristiky jako neschopnost tolerovat řád, tendenci k překračování různých pravidel a sociálních norem, celkový chaotický životní styl a malou schopnost navázat emoční kontakt. Rado (1965) zavádí pojem „extraktivní porucha“ s projevy netrpělivosti, netolerance, podrážděnosti, hněvu, hédonismu, parazitismu a touhy po afektivitě. Esser a Leader (1965) u své „hysteroidní poruchy“ doplňují popis o chaotické nenaplněné vztahy, emoční problémy v raném dětství a problémy s chaotickým fungováním v oblasti sexuality. Grinker, Werible a Drye (1968) nově uvádí absenci konzistentního prožitku identity a přítomnost deprese. Také rozdělují hraniční symptomatiku do čtyř oblastí pohybujících se v kontinuu mezi neurózou a psychózou na čtyři subtypy: hraniční psychózu, jádrový hraniční syndrom, adaptivní a afektivně oploštělé stažení se a hraniční neurózu. Grinker je také autorem dodnes užívaného pojmu pro nepravé self hraniční organizace osobnosti „as-if “. Otto Kernberg (1975) vymezuje hraniční organizaci osobnosti z psychoanalytického pohledu teorie objektivních vztahů (Kleinová, Fairbairn, Winnicott a Mahlerová). Popisuje zařazení poruchy do vývojově ohraničené rané fáze a zmiňuje obranný mechanizmus štěpení „splitting“, kterým dochází k dělení všech obrazů sebe i okolí na „dobré a „špatné“ bez přechodového či středního stavu. Ohledně schopnosti kontrolovat impulzivitu Kernberg navazuje na Hartmannovu koncepci neutralizace jako neschopnost odložit vybití emočních impulzů. Právě neschopnost neutralizace, odložení emoční impulsů - obzvláště agrese - pak vede často k sebedestruktivnímu či agresivnímu chování, které se projevuje v mnoha oblastech a často ovlivňuje také blízké vztahy člověka, včetně sexuálních. Gunderson (1984) popisuje klinické projevy hraničních pacientů při léčbě a uvádí další faktory poruchy v úsilí ji diferenciálně vymezit. K sebedestruktivnímu chování a intezivním vztahům přidává také strach z opuštění a paniku ze samoty, hypersenzitivitu a zkreslené vnímání a myšlení, zejména ve vztahové oblasti. Roku 1976 také s Kolbem vypracoval Diagnostické interview hraničních osobností, které slouží jako nástroj pro diagnostiku této poruchy. Robbinsen (1983) se zabýval koncepcí „primitivní organizace osobnosti“ navazující volně na psychoanalytický pohled a snaží se propojit teoretická východiska s praktickými zkušenostmi. Samotná charakteristika Robinsonovy „primitivní organizace“ se objevuje ve třech základních a třech odvozených oblastech. Do základních řadí: chybění osobní integrace (mechanismus štěpení, difuze identity, neschopnost prožívat ambivalenci), a dále senzomotorické-afektivní myšlení.

15

To se projevuje nutnou kontrolou a pozorností směřovanou na vnější prostředí spojenou s neschopností uvědomovat si vlastní prožívání. Poslední základní kategorií je neschopnost rozpoznávat a držet vlastní emoce. Přicházejí velké výkyvy emotivity v porovnání s běžným standardem (velká agrese, deprese, hypomanie, apod.). Do odvozených charakteristik řadí: a) symbiotickou adaptaci, kde namísto dobře diferencovaných vztahů se pacienti vyskytují ve dvou formách symbiotického vztahu, kde druhý slouží jako objekt pro projekci vlastních negativních pocitů a zároveň jako zdroj pro poskytování dobrých pocitů o vlastní osobě; b) dlouhodobou destruktivitu, která je považována za fungování přírodních zákonů společnosti; a jako poslední do kategorie odvozených charakteristik spadá c) absence stálosti sebe a objektů se značnou dezorientací. Nejistota v běžných situacích je zde přirozeným stavem fungování bez schopnosti předpokládat vývoj. Robbinsen se při léčbě pacientů zabýval tvorbou a interpretací významu pacientových obsahů a tuto techniku označuje jako „kognitivně orientovanou psychoanalytickou techniku“. Michael Stone (1980, 1990) je biologicky orientován a podtrhuje vazbu hraniční poruchy na závažné psychické poruchy první osy DSM. Dělí je na subtypy vázané na schizofrenii, afektivní poruchy a organická mozková onemocnění. Theodore Millon (1969) vychází z jiného teoretického konceptu oproti psychoanalytickým koncepcím, a to z teorie sociálního učení. Dle Millona hraniční projevy pocházejí jiných osobnostních rysů s menší závažností, které jsou však posilovány vlivy prostředí. Marscha Linehanová (1993) vychází z Millonova pojetí sociálního učení a zavádí své dialektické pojetí hraniční poruch. Svou metodu pak nazývá „dialektickou kognitivně-behaviorální terapií“. U hraniční poruchy vymezuje behaviorální vzorce, které se vyskytují v šesti hlavních oblastech: 1) emoční zranitelnost – obtíže při zvládání negativních emocí (vlastních i od okolí); 2) sebeznevažování – tíhnutí k popírání vlastních emočních odpovědí; 3) neustálé krize – sklon k opakujícím se roztržkám, nehodám a negativním událostem obecně; 4) tlumení zármutku – potlačování a nadměrná kontrola negativních citových reakcí; 5) aktivní pasivita – pasivní styl řešení interpersonálních problémů se snahou o řešení vlastních problémů jinými lidmi (někdy též naučená bezmocnost); 6) zdánlivá kompetence – člověk se zpočátku jeví schopnější než ve skutečnosti je. Celkově Linehanová chápe hraniční poruchu jako důsledek fungování dysfunkčních kognitivních schémat s počátkem vzniku v raném dětství. Tento vývojový faktor má společný s psychoanalytickými teoriemi, které vidí vznik poruchy tamtéž. S teoriemi některých autorů (O. Kernberga, J. Gundersona, M. Linehanové a dalších) se ještě blíže seznámíme v následujících kapitolách o projevech, vývoji a možnostech terapie hraničních pacientů. (Faldyna, 2000) 16

5

Vznik a vývoj hraniční poruchy osobnosti Dítě prochází od narození několika stádii, která jsou zásadní pro další vývoj jeho osobnosti –

jeho self. Většina autorů se shoduje, že závažné psychické onemocnění má základy v raném vývoji do tří let věku dítěte. Obecně je také přijímaný fakt, že čím dříve se vyskytne traumatizující událost s patologickým vlivem na osobnost, tím závažnější psychické onemocnění může vzniknout, obsaženo jako predispozice či zranitelnost v dalším vývoji osobnosti (Říčan a Krejčířová, 2006).

5.1. Vývojový model M. Mahlerové Dítě po narození nemá vlastní ohraničené self, které vytváří až postupem času. Z tohoto důvodu do stádia vytvoření vlastního self jej nahrazuje vlastní self matky. Dítě v tomto stádiu s matkou splývá a vnímá ji i sebe jako jednu osobnost. S postupem času začíná vnímat vlastní tělo, pocity a vlastní tělesné procesy a začíná se ze symbiotického stavu s matkou postupně vydělovat (Vágnerová, 2000). Mahlerová (2006) uvádí následující popis vývoje self :

V první fázi života – normální artismus – se dítě zaměřuje především na uspokojení vlastních primárních potřeb a zároveň již také projevuje zájem o sociální podněty z okolí. Je zde je už schopnost rozlišovat hlas vlastní matky od hlasů jiných osob a vlastní pláč od pláče jiných dětí. V tomto rozlišování poprvé spatřuje sebe samo. V druhé fázi vývojového procesu – normální symbióza (2. - 4. měsíc) – je dítě stále s matkou zahrnuto v jednom nedělitelném „omnipotentním“ systému, kde stále ještě nedokáže odlišit sebe sama od matky. Změna nastává nástupem třetí fáze – proces separace / individuace (4. - 36. měsíc) – zde se již vlastní self dítěte postupně vyděluje z nerozlišeného systému matka/dítě. Dítě se potřebuje nejdříve naučit odlišovat matku od sebe sama – subfáze diferenciace –, zde také intenzivně zkoumá vlastní tělo i tělo matky. Tento proces rozdělujeme na dva po sobě jdoucí stupně, a to diferenciaci a znovupřiblížení. S nástupem lokomoce – praktikující subfáze – se dítě začíná vzdalovat od matky a opět se k ní navrací. Dítě zde vyžaduje, aby i přes jeho snahu se odpoutat a prozkoumávat vzdálenější okolí byla matka neustále nablízku. Objevují se pocity vyjadřující vlastní schopnost s grandiózními omnipotentními pocity „Já jsem“, „Já to zvládnu“ apod.

17

V těchto pocitech a vyjádřeních je již patrné „vynořující se“ vlastní self, které však vzhledem ke své slabosti potřebuje ještě dozrát. Jakmile dítě začíná navazovat vztahy k ostatním lidem, svědčí to o vstupu do – subfáze znovupřiblížení – zde v protikladu k předchozí fázi grandiozní omnipotence dítě zjišťuje vlastní omezení. Dítě zde potřebuje odezvu, pochvalu a obdiv. Vztah k matce začíná být ambivalentní, na jedné straně touží po samostatnosti a zároveň po návratu k matce (když se vzdálí). Poslední subfáze – stálost objektu (25. - 36. měsíc) je velmi důležitá pro vytvoření integrovaného obrazu matky ve vlastním psychickém světě. Mentální reprezentace matky zde již zahrnuje její „dobré“ i „špatné“ stránky , jako jednotlivé aspekty jedné osoby. V období kolem třetího roku by mělo být dosaženo celkové individuace a vlastní struktura psychického já dítěte by již měla být zcela vytvořena. Role matky při vývoji dítěte je podtrhována jak z hlediska zdravého vývoje tak i při výskytu pozdější psychopatologie (Mahlerová, Pine, Berganová, 2006).

Psychoanalytická koncepce začala jako první popisovat hraniční organizaci osobnosti a dodnes z ní vycházejí mnohé psychoterapeutické školy i diagnostický manuál DSM IV. Psychoanalyticky a psychoadymicky orientovaní autoři se shodují, že hraniční patologie je důsledkem chybného procesu internalizace objektivních vztahů.

Teorie objektivních vztahů je založená na potřebě subjektu vztahovat se k objektům. Důležité je zde rozlišovat mezi reálným vztahem k dané osobě a „objektivním vztahem“, tedy vztahem subjektu k vnitřní reprezentaci dané osoby, která se internalizovala v průběhu vývoje (Mahlerová, Pine, Berganová, 2006). Jak uvádí Fonagy a Target (2005)

„…psychoanalytické teorie objektivních vztahů se

zabývají tím, jak strukturální mechanizmy lidské mysli napomáhají procesu internalizace zážitků a zkušeností a vytvoření psychologického modelu interpersonálního světa.“ Zvláštní pozornost je zde věnována postavám raného dětství a jejich vnitřním reprezentacím, které mají mít formující vliv na další vývoj. „Vývojová psychiatrie a psychologie se stále více soustředí na to, jak působí vnitřní reprezentace raných zkušeností s primárními postavami dětství na formování pozdějších vztahů“ (Fonagy a Target, 2005).

18

5.2. Vývojový model M. Kleinové M. Kleinová zkoumala souvislosti mezi osobnostní strukturou a fungováním raných vztahů mezi dítětem a pečujícími osobami. Na základě vnitřních objektů poté vznikají dle Kleinové duševní struktury. Jelikož vnitřní obrazy rodičů byly u dětí mnohem děsivější nežli sami rodiče, předpokládala takto deformace vnitřních postav rodičů způsobené dětskými agresivními fantaziemi. Charakter těchto fantazií a vnitřních objektů se v průběhu vývoje dítěte mění. V každém stádiu jsou kojencovy fantazie a jeho vnitřní svět ovlivňovány a modifikovány interakcí s prostředím, v němž se kojenec pohybuje ( Fonagy a Target, 2005). M. Kleinová rozlišovala dvě základní pozice fungování lidské psýché. Termín pozice vystihuje konstituční nastavení jedince s tendencí k celoživotní stálosti. Jak uvádí Fonagy a Target (2005) „…implikuje specifickou konstelaci vnějších a vnitřních objektivních vztahů, fantazií, úzkostí a obran, k níž se jedinec pravděpodobně bude navracet v průběhu celého života“.

Hlavní dvě pozice dle Kleinové jsou paranoidně-schizoidní a depresivní. V paranoidněschizoidní pozici se jedinec vtahuje k necelým objektům a vztahy k důležitým osobám jsou pak odrazem dvou polarit, které se takto štěpí na idealizované a perzekuující objekty. „Dobré“ a „špatné“ cykluje a často se vyhraňuje ve smyslu, že „dobré“ je idealizováno a „špatné“ se zhoršuje. „Každý vnější objekt má aspoň jednu dobrou a jednu špatnou reprezentaci, ale obě jsou pouze částmi a nikoli celým objektem“ ( Fonagy a Target, 2005). Depresivní pozice by se zde dala považovat za určitou zralost, kde paranoidně-schizoidní stav střídá stav depresivní. Zde vnímá kojenec matku jako celý objekt odpovídající za dobré i špatné zkušenosti. Toto je v rozporu s vnímáním částečných objektů v předchozí fázi. Objevuje se ambivalence, jež umožňuje prožívat vinu z vlastní hostility vůči milovanému subjektu. Zde přichází dle Kleinové „depresivní úzkost“ lišící se od „perzekuční úzkosti v paranoidněschizoidním ranějším stádiu. Postup do depresivní pozice vyžaduje schopnost symbolizace a sublimace, která je s ní spojována (Segal, 1957,in Fonagy a Target, 2005). Dosažení depresivní pozice vyvolává úzkost, jež lze dle Biona zvládnout jen ve stádiu paranoidně-schizoidním primitivnějšími obranami např. štěpením a tudíž mysl cykluje mezi oběma pozicemi (Bion, 1957, Fonagy a Target, 2005). Ústředním bodem teorie Melanie Kleinové je koncept „projektivní identifikace“. Projektivní identifikace se liší od čisté projekce tím, co je promítáno na objekt. U projekce jsou promítány pouze určité vlastnosti a afekty, které jsou chápány jako části objektu a nikoli vlastního self.

19

U projektivní identifikace jsou vlastnímu self připisovány vlastnosti vnímané u objektu a dochází na rozdíl od projekce promítání celých částí self na objekt. U projektivní identifikace je daleko těšnější vztah k objektu, který zastupuje promítané aspekty self (Fonagy a Target, 2005).

Hraniční osobnost

Popis schizoidně-paranoidní osobnosti M. Kleinové je velmi blízký fungování hraniční osobnosti. Kleinová (2005) uvádí následující popis: •

v objektivních vztazích převládá štěpení nad vytěsněním, druzí jsou buď idealizováni nebo devalvování. Není přítomné skutečné poznání druhého a vnitřní svět člověka je obsazen pouze částmi objektu

•

jedinec se vyhýbá depresivní pozici, veškerá negativa odsunuje do objektu a necítí žádný opravdový smutek, žal ani vinu

•

převládá projektivní identifikace, druhá osoba je nucena a často vmanipulována přebírat nepřijímané a nepřijatelné součásti osobnosti hraničního jedince

5.3 Vývojový model O. Kernberga Na koncept M. Kleinové volně navazuje O. Kernberg ovlivněný egopsychologií E. Kohuta a vypracovává vlastní teorii. Věnuje se hlavně různým aspektům raného vývoje s návazností na vytváření osobnostní struktury dle dosaženého vývojového stádia v raném věku. Na základě normálního vývoje či nezvládnutí určitých vývojových úkolů konstruuje model psychologické a psychopatologické matrice jako určitého předpokladu či základu umožňující zdravé fungování psychiky v normálním i psychopatologickém smyslu (Boleloucký, 1993). V Kernbergově modelu hrají primární motivační úlohu příjemné a nepříjemné afekty, které vznikají v interakci s lidským objektem (matkou, otcem, blízkými apod.). Na utváření psychické struktury se dle Kernberga podílejí tři složky: sebeobrana, objektivní reprezentace a dispozice k afektivním stavům. Poté „kombinace reprezentace self, reprezentace objektu a afektivního stavu vytváří základní jednotky psychologické struktury“ (Kernberg, 1976, in Boleloucký 1993). Tato psychologická struktura vychází z určitých specifických aspektů, kterými se vyznačuje. Ohledně vývoje afektů Kernberg uvádí, že kojenec se rodí s afektovými dispozicemi, které se dělí na dvě hlavní skupiny, a to slast a nelibost. Afekt vzniká v interakci s prostředím, kterým byl vyvolán a promítá se jako introjekce do kojencovy percepce objektů a prožitků vlastního self.

20

Afekty jako jednotky objektivních vztahů se dále ukládají do paměti a vyvíjejí se – příjemné v libido a nepříjemné v agresi. Vývoj se pak spatřuje v internalizaci těchto jednotek objektivních stavů a vytváření obran proti nim. Jednotky objektivních vztahů tak v závěru vytvářejí strukturu ega (Fonagy a Target, 2005).

Kernbergův vývojový model má pět stádií:

V prvním stádiu po narození a počátečních týdnech života jsou reprezentace self a objektu jednotné a neoddělitelné. Zde se dobré a špatné reprezentace zkušenosti organizují do dobrých a špatných reprezentací self a objektu. Je důležité, aby vznikla a ustanovila se hranice mezi self a objektem; psyché pak může prožívat sebe samu oddělenou od prostředí. Pokud se toto nepodaří, bude osoba náchylná k psychotickým stavům. První introjekty ego ještě nedokáže začlenit. Aby se mu to podařilo, začne v druhém stádiu rozštěpovat „dobré“ a „špatné“ obrazy objektů. V třetím stádiu (od 0,5 roku do 1,5 – 3 roků dítěte) dochází k narůstajícímu oddělení self a objektu. Hranice ega jsou dobře stanovené, ale v situacích nadměrného stresu se mohou zbořit a self se propojí s objekty. Teprve okolo třetího roku se dobré i špatné reprezentace self zcelují v objektivní reprezentace, které obsahují dobré i špatné aspekty dříve oddělených reprezentací. Patologie v tomto období je podle Kernberga důsledkem slabosti ega, které není schopno dobré a špatné reprezentace v rámci vlastního self i v rámci jednoho objektu. Štěpení je nahrazováno vytěsněním, které se považuje za zralejší obranný mechanismus následující vývojové úrovně. Zatímco ve třetím stádiu docházelo ke sjednocení dobrých a špatných stránek sebe a objektu, ve čtvrtém stádiu se objevuje integrace příjemných a nepříjemných afektů, které se sjednocují v jeden systém. Utváří se ego identita a na základě začlenění obrazů self a objektu vzniká jejich ideální reprezentace, která vede dále ke vzniku superega. V poslední pátém stádiu dochází k integraci ega a superega, rozvíjí se identita a upevňuje se interakce s druhými. Dobře integrované obrazy objektů usnadňují interakci s okolním světem a stabilizaci vnitřních reprezentací. V oblasti psychopatologie Kernberg dělí fungování osobnosti na neurotické patologie, závažnější charakterové patologie a psychozy (Fonagy a Target, 2005). U neurotické patologie se jedinec přesouvá regresí k integrovanému self, které je zde vytěsněné a infantilní společně s integrovanými, ale také nevědomými internalizovanými reprezentacemi rodičů. Důležité však zůstává, že jedinec zde stále disponuje stálostí self a objektu a jako obranný mechanismus používá spíše vytěsnění. 21

U vážnějších osobnostních patologií Kernberg uvádí jako primární obranný mechanismus štěpení. Vytěsnění se vyskytuje souběžně se štěpením a ačkoliv k vytěsnění dochází, bývá štěpení časté. Stejně tak se objevuje střídání zvratů, kdy pacient osciluje mezi stavy identifikace s vlastním self a projikováním objektivní reprezentace na druhé, a stavem opačným, kdy promítá reprezentaci vlastního self na vnější objekt a ztotožňuje se s objektivní reprezentací. Do této kategorie lze začlenit pasivně-agresivní či sado-masochistické osobnosti. U velmi závažných charakterových patologií pak dochází ke štěpení internalizovaných objektivních vztahů, které vzniká jako obranná forma primitivní disociace. Jsou zde patrné špatně začleněné reprezentace self a objektu, impulzivita, projekce rozštěpených částí self i vnitřních internalizovaných objektů a nebržděné vyjádření příjemných i nepříjemných afektů (nezřídka jako promiskuity či nekontrolované agrese). K takovémuto druhu štěpení dochází kromě narcistní a antisociální poruchy také u hraničních organizace osobnosti. U hraničních pacientů Kernberg považuje za hlavní problém aktivované primitivní objektivní vztahy s jejich neustálou oscilací (Fonagy a Target, 2005). Hlavní těžiště Kernbergovy práce bylo právě v oblasti osobnostních patologických struktur, kde převažuje obranný mechanismus štěpení. Pro úplnost nutno ještě uvést, že na poslední úrovni, kde existují pouze nejasné hranice mezi reprezentacemi self a objektu, se vyskytuje většina psychotických stavů. Tito pacienti jsou stále na symbiotické úrovni, kde reprezentace self a objektu splývá v jedno (Kernberg, 2000).

Hraniční osobnost

O. Kernberg vymezuje hraniční osobnost kritérii, kterými ji zároveň i odlišuje od neurotické psychotické organizace osobnosti. Praško (2003) uvádí následující Kernbergova kritéria pacientů s hraniční poruchou osobnosti:

1. Nespecifické projevy slabosti ega – malá schopnost ega tlumit afektivní a impulzivní tendence (vztek, agrese, úzkost). Netlumené a nebržděné emotivní a impulzivní afekty se projevují častými výkyvy nálad a impulzivním chováním různého druhu (abúzus alkoholu, kompulzivní sociabilita, sexualita apod.).

2. Primárně procesové myšlení v převaze při zatížení Hraniční pacienti používají obranný mechanismus regrese do semipsychotického myšlení, ve stresujících situacích, obzvláště pak při stresu ve vztahové oblasti. 22

3. Uplatňování charakteristických obranných mechanismů a) štěpení b) projektivní identifikace c) projektivní idealizace d) onipotence a devalvace e) popření

4. Patologicky fungující internalizované objektivní vztahy

6

Specifika hraničního self Vývojově bylo utvořeno pouze křehké self dítěte, a jelikož nemá schopnost integrovat dobré

a špatné stránky v jednom objektu, nemůže ani u sebe sjednocovat a integrovat vlastní dobré a špatné (stínové) stránky. Pohybuje se v hranicích dobré a špatné, kde mezi krajními póly není jiná poloha. V těchto extrémech se nalézají i internalizované reprezentace objektů, které jsou pak chápány jako zcela dobré nebo zcela špatné. Nedostatek integrovanosti reprezentace vlastního self způsobuje, že člověk je netolerantní na kritiku, která útočí na idealizovaný krajní pozitivní pól jeho já. To má pak tendenci buď použít obranné mechanismy primitivní povahy (štěpení, projektivní identifikace, agování aj.) k zachování vlastního dobrého sebeobrazu, nebo upadnout do extrémního negativního pólu reprezentace self. Zde se pak jedinec vnímá jako zcela špatný a zavrženíhodný. Pokud je dítě často kritizováno bez přítomnosti pozitivního hodnocení, mohou u něj vzniknout pocity nízké vlastní hodnoty, prázdna a nudy a objevuje se i snížená aspirace a rezignace na vlastní cíle. Jestliže rodiče kvůli problémovému chování dítě nepřijímají, způsobuje to u dítěte vytváření „falešného self“, které se někdy uvádí jako „as if“ osobnost. Jelikož všechny autentické projevy byly hodnoceny negativně a kriticky, vytváří dítě falešné self, které je žádáno a očekáváno od okolí. Pocity a projevy nejsou autentické, ale takové, aby je okolí přijímalo. Vlastní pravé projevy a pocity byly vytěsněny, jelikož za jejich projevení následovala v minulosti negativní reakce.

Matka má ve vývoji dítěte velmi důležitou roli z hlediska emočního vývoje. Pokud je přítomna, přijímá dítě se všemi jeho emocemi (křikem, pláčem, agresí), poskytuje mu vlastní prostor (psychoanalyticky container) pro přijetí emocí dítěte a jejich postupnému odplynutí.

23

Chová-li se však matka odmítavě, bez větší empatie, neposkytuje tento vlastní duševní prostor (container) pro pojmutí emocí dítěte a to je vedeno k rychlému vybití, odreagování a impulzivnímu chování. Jelikož má všechny reprezentace self i introjikovaných objektů rozštěpené do oddělených kategorií – pouze dobré a pouze špatné – nevytváří nikdy celkový obraz o sobě ani o objektu. Celý lidský svět je viděn v dichotomických kategoriích dobro – zlo, přičemž obrazy zcela dobrého i špatného člověka se mohou střídat u jednoho objektu velmi rychle. Chybí zde schopnost vidět v daný okamžik pozitivní i negativní rysy self a objektu. U hraničních osobností tak nastává černobílé vidění světa. Lidi i současnou situaci mohou hodnotit hned jako úžasnou a o chvíli později jako zcela špatnou a beznadějnou. Jeden extrém je zvýrazněn a druhý potlačen a naopak.

Pro slabé self je velmi důležité, aby dobře fungovaly ego obrany, které ho chrání před znehodnocením. Tyto obrany jsou často primitivního rázu, vzhledem k vývojovému uvíznutí ve stádiu diferenciace s nerozvinutou schopností integrovat „dobré a špatné“ aspekty u jednoho objektu společně s neschopností tlumit impulsivní chování.

6.1. Obranné mechanismy Každý člověk disponuje mnoha obrannými mechanismy, které může použít v různých případech na obranu ega, před úzkostmi, afekty či pocity viny. Obrannými mechanismy člověk chrání celistvost vlastního já a alespoň některé z nich používá většina lidí (Freudová, 2006). Některé obranné mechanismy jsou vývojově zralejší, jiné patří k primitivnějším osobnostním strukturám. Já se postupně vyvíjí a učí se bránit vlastní stabilitu a integritu různými formami těchto mechanismů, přičemž i tyto formy se mění od primitivních ve více vývojově zralé.

Pro udržení a zachování nutné míry duševní integrity jsou obranné mechanismy nutné. Hraniční jedinci používají primitivní druhy těchto mechanismů, především štěpení - splitting -a projektivní identifikaci, které doplňují primitivní idealizací/devalvací a popření (Röhr, 2003).

24

6.2 Štěpení – Splitting Hlavní úlohou tohoto obranného mechanismu je, jak již bylo uvedeno, oddělení protikladných afektů a s nimi spojených částečných internalizovaných reprezentací self a objektů. „Afekty jsou organizované jen ve dvou hlavních polohách - kolem lásky a kolem nenávisti. Jejich integrace by spustila nesnesitelnou úzkost a vinu“ (Křivková,2002). Štěpení jako obranný mechanismus se popisuje též z hlediska prožitých zkušeností. „Štěpení umožňuje oddělení pozitivních a negativních zkušeností, určitá osoba je vnímána buď jako zcela dobrá nebo zcela špatná, přičemž tyto kvality mohou rychle alternovat“ (Praško,2003). Důležitost matky i důsledky jejího selhání se v raném dětství přímo odráží ve struktuře osobnosti člověka. „Části matky, které ohrožují pozitivní vztah, dítě odštěpí. Odštěpení je nejranější obranný mechanismus, který má k dispozici, aby odstranilo nepříjemné pocity“ (Röhr, 2003). Hraniční jedinci zůstávají fixovaní ve stádiu, kde vnímají vždy pouze jeden aspekt sebe sama či dané osoby. Nejsou schopni sjednotit dobré a špatné stránky v rámci jedné osoby ani sebe sama. Celý jejich vztahový a lidský svět se odehrává v extrémech a v černobílém vidění světa v pólech jen dobrý nebo jen špatný. Právě na vnímání druhých navazuje obranný koncept primitivní idealizace a devalvace, kde jsou druzí vnímáni nekriticky pozitivně nebo jako zcela špatní, zavrženíhodní, bez jakýchkoli dobrých stránek.

6.3 Projektivní identifikace Ocitnou-li se pacienti s hraniční problematikou v pozici negativního pólu vlastního self, zažívají krajně negativní pocity jako nenávist a zlobu k sobě samým. Jednou cestou jak se s tímto vypořádávají je promítnutí negativních pocitů do druhých lidí, čímž se vlastní self vrátí do idealizovaného pozitivního pólu. Pocity vlastní bezcennosti, agresivity a prázdnoty jsou prožívány na vnější rovině jako charakteristiky druhých lidí. Jedinec není schopen řešit vlastní intrapsychický konflikt uvnitř vlastní psyché, a tak ho promítá do svého okolí, které mu takto poskytuje projekční plátno k promítání vlastního duševního stavu. Druzí lidé jsou takto zároveň nevědomě vmanipulováni do chování, které odpovídá promítanému materiálu a stává se tak, že v nich jedinec svým vlastním chováním a projekcí vyvolává právě nechtěné chování, které zde, jak uvádí Praško (2003) „funguje jako sebenaplňující se proroctví“.

25

Melanie Kleinová, od které pojem projektivní identifikace pochází, zdůrazňuje její odlišení od projekce, kde při projektivní identifikaci jsou promítány části vlastního self na vnější objekt „projektivní identifikace se týká externalizace segmentů ega a snahy získat kontrolu nad nechtěným vlastnictvím mnohdy prostřednictvím vysoce manipulativního chování vůči objektu (Fonagy a Target, 2005). Projektivní identifikace je daleko těsnější vazba na objekt a v mnohém je podobná závislosti s nutností objekt řídit a manipulovat, aby odpovídal projikovaným obsahům částí vlastního self. S projektivní identifikací a štěpením velmi úzce souvisí primitivní idealizace a devalvace, kde se rozštěpené pozitivní i negativní reprezentace promítají projekcí či projektivní identifikací, a tím se vnější objekt i samotné self jedince buď idealizuje nebo devalvuje. Obvykle dochází k tvorbě dyád, kde self je idealizováno a vnější objekt je devalvován a naopak.

6.4 Psychotické obrany Pokud narůstající tlak na křehké já přeroste určitou mez únosného stresu a selžou-li výše uvedené obrany štěpení a projektivní identifikace, může jedinec upadnout do semipsychotických stavů na pokraji psychózy. Hraniční pacienti většinou zachovávají testování reality, ale mohou se vyskytnout obrany, jejichž projevy jsou blízké stavům psychotickým: •

derealizace – pocit nereálnosti sebe a okolí

•

depersonalizace – pocity odcizení sobě sama

•

paranoidní myšlení – vztahovačnost, podezíravost, magické myšlení

•

disociace – odštěpení určitých částí vlastní osobnosti

(Boleloucký, 1993)

Všechny tyto mechanismy by se daly popsat jako útěk pacienta z neudržitelné situace do polopsychotického stavu umožňujícího snížit stresové zatížení, které je neúnosné a hrubě ohrožuje konzistenci self. Těmito mechanismy se já pacienta brání skutečné konfrontaci s realitou a utíká do depersonalizovaného, derealizovaného světa nahlíženého z paranoidní perspektivy (Laing, 2000).

26

7

Vnější projevy u hraniční poruchy osobnosti V této kapitole budeme probírat specifické projevy hraniční osobnosti ve formě vnějšího

jednání a vnitřního prožívání pacientů. Vnitřní duševního stav se často odráží na vnější úrovni, a právě tu budeme zkoumat v této kapitole.

„Vnější obraz nemoci je souborem projevů ve vnějším vzezření člověka; ve změnách držení těla, barvy a svěžesti pleti, ve zvláštnostech mimiky, průběhu pohybů, hlasu i převažujícím slovníku….“ (Smékal, 2003).

Vnější obraz poruchy je projevený ve vnějším světě, viditelný a popsatelný. Společnost ho vnímá a je s ním přímo v kontaktu na rozdíl od obrazu vnitřního, který vnímá jen zprostředkovaně. Vnější obraz se může projevovat v charakteristickém jednání a chování člověka, které je mu vlastní a které jej odlišuje od ostatních jedinců. U hraničních pacientů bude zabarveno zvláštnostmi a odlišnostmi v jejich chování, které budeme dále popisovat.

7.1 Sebepoškozování a (para)suicidální jednání Suicidální chování stejně jako sebepoškozování může mít mnoho podob. Je důležité uvést, že na rozdíl od klasických suicidií není u hraničních jedinců touha zemřít, čímž se od sebe značně liší. „Sebevraždu (suicicum) definujeme jako takový způsob autodestruktivního chování, které vyjadřuje úmysl dobrovolně ukončit vlastní život a zvolit pro to prostředky, u nichž lze předpokládat, že k zániku života vedou“ (Viewegh, 1974). Nepravé parasuicidální jednání je demonstrativní či hazardně poplachového charakteru, s očekáváním záchrany z okolního prostředí, čímž se zásadně liší od pravého suicida (Viewegh, 1974). Suicidální chování se může projevovat řezáním se na zápěstí, tlučení hlavou o zeď či jiný tvrdý předmět, předávkování drogami či léky, vyhledávání nebezpečných situací s možností poškození apod. Sebepoškozování bývá nejčastěji řezání, pálení cigaretou, bití sebe sama a za projev sebepoškozování bývá uváděna i mentální anorexie a bulimie (Boleloucký, 1993).

27

Nejčastější formy sebepoškozování: •

řezání 72 %

•

popálení 35 %

•

sebebití 30 %

•

nenechat rány, aby se zahojily 22 %

•

vytrhávání vlasů 10 %

•

lámání kostí 8 %

•

kombinace více forem 78 %

Nejčastější profil osobnosti, která se sebepoškozuje, uvedli Conterio a Favazza ve výzkumu z roku 1986. Procentuální zastoupení mužů a žen ve vzorku pacientů bylo 97 % žen a jen 3 % mužů. Hlavní vnější charakteristikou bylo: žena, pocházející ze střední či vyšší třídy, ve věku 20-30 let, vzdělaná. (www.sebeposkozovani.ath.cx) Sebeubližování bylo zaznamenáno již dříve, vyskytuje se předchozí fyzické či sexuální zneužití v dětství či adolescenci. Poruchy příjmu potravy se přidávají též jako komorbidita. Goodman a Siever (1999) uvádí, že suicidální a sebepoškozující chování se objevuje u 69-75% pacientů s hraniční poruchou osobnosti.

Suicidum dokoná podle Faldyny (2002) 8-9 % a dle Brodského a Dulita (2003) až 9,5 % všech hraničních pacientů. Tedy téměř jedna desetina pacientů s hraniční poruchou osobnosti může být ohrožena rizikem úplného suicida. Suicidální chování dle Parise (2002) mělo být chápáno jako únik před silně stresovými událostmi. Ve svém výzkumu také uvádí, že suicidum dokoná jeden z deseti pacientů, čímž potvrzuje předpoklady Brodské a Dulitové (2002), jejichž výsledky ukazovaly až na 9,5% pravděpodobnost úplného suicida u hraniční poruchy osobnosti.

7.2 Agresivní chování Kultivované vyjádření agresivity (sport, zábavy apod.) se neobjevuje, což vede k hromadění agresivního napětí. Poté však následují náhlé výbuchy agresivity, hněvu a nenávisti, která může být obrácena jak na vnější objekt (osobu či předmět), tak na vlastní osobu, kde vede k sebepoškozování (Praško, 2003).

28

7.3 Impulzivní chování Třetí hlavní charakteristikou hraničních pacientů je impulzivita. Ta může mít velmi rozličné formy, obecně ale dokládá pacientovu neschopnost kultivovat formu uspokojení či vybití impulsu souběžně s neschopností odložení hlásícího se impulsu na pozdější dobu. „Hraniční pacienti nedovedou odložit impuls, dominuje u nich požadavek okamžitého uspokojení“ (Goldstein, 1989).

Sebepoškozování může mít mnoho podob. Spektrum se může pohybovat od nejméně nápadných způsobů jako neuváženého nakupování, přes různé formy závislostí, braní psychoaktivních látek, až k agresivním výpadům vůči vlastní osobě nebo okolí (Röhr, 2002).

Boleloucký (1993) uvádí tyto nejčastější projevy impulzivity u hraničních pacientů: •

abúzus alkoholu a dalších návykových látek

•

impulzivní braní či předávkování se různými farmaky, projímadly apod.

•

bulimické zvracení, patologická manipulace s jídlem – obecně poruchy příjmu potravy

•

sebepoškozování bez sebevražedných úmyslů (např. řezání zápěstí, popálení se cigaretou)

•

demonstrativní a manipulativní suicidální pokusy (parasuicidální jednání)

•

impulzivní agresivita projevující se brachiálními útoky vůči okolí, rozbíjením věcí…

•

další impulzivní projevy jako např. promiskuita, tuláctví, gamblerství, neuvážené nakupování…

Impulzivní chování je nejčastější v nestrukturovaných situacích, které zvyšují úzkost a tím i tendenci k jejímu vybití v impulsivním jednání. Na každém druhu impulzivní aktivity může také vzniknout závislost a drogou se mohou stát látky všeobecně za drogu považované (alkohol, heroin, apod.), ale i jiné, které drogou většinou nebývají (sport, práce apod.). (Vágnerová, 2004)

29

7.4 Identita Identitou chápeme to, čím člověk je v jádru jeho osobnosti. Vlastní já člověka se identifikuje na vnější úrovni s určitou pohlavní rolí, profesním uplatněním, zájmovými aktivitami, druhem přátel, které člověk vyhledává apod. Ve všech těchto oblastech pak člověk přebírá řadu závazků, které vyplývají ze vzájemných vztahů (Vágnerová, 2000). Dobře vytvořená identičnost se projevuje ve výběru několika oblastí zájmu, z kterých se později vybírá jedna hlavní, v které si člověk volí povolání a ostatní ustupují do pozadí. „U zdravého člověka se jedna identičnost manifestuje do povolání a ostatní je převedeno do sféry koníčků a hobby (Boleloucký, 1993). U hraničních pacientů chybí vytvořená vlastní identita, mívají mnoho zájmů, ale žádný není skutečně jejich vlastní. Chybí ujasněnost ohledně povolání, zájmů, koníčků, stejně jako v typu vyhledávaných přátel a blízkých lidí (Röhr, 2002). Často také nemají ujasněnou představu o vlastní sexualitě. Buď netíhnou výrazněji ani k jednomu pohlaví, nebo jejich chování nemusí být přiléhavé pro dané pohlaví.

8

Vnitřní obraz poruchy Vnitřní obraz poruchy zastupuje prožívání a vnímání pacienta a jeho poruchy jeho vnitřním

pohledem na sebe sama. Jak uvádí Smékal (2003) „Vnitřní obraz nemoci je většinou považován za součást subjektivní anamnézy a mnohdy se mu přikládá malá důležitost. Jedná se o to, jak si pacient uvědomuje svou nemoc, jak prožívá a reflektuje svou tělesnou pohodu, jak si uvědomuje své tělo a změny jeho funkcí.“

Mentální reprezentace nemoci na její vnitřní rovině má více podob u běžného člověka i u pacienta s poruchou osobnosti. Dále budeme popisovat určité druhy psychického prožívání, které jsou charakteristické pro pacienty s hraniční poruchou osobnosti. (Smékal, 2003).

30

8.1 Agresivita v prožívání Agresivita, která je primitivní a netlumená, může vejít velmi rychle a nekontrolovatelně do chování, ale mimo vlastní vědomí jedince. Poté způsobuje ve své plné nekontrolované síle úder buď na vnější objekt či na subjekt – vlastní osobu pacienta. Tímto způsobem je možno ji projevit, jelikož jiným způsobem to pacient neumí (Glasser 1995, in Poněšický, 2005). U běžné populace je agrese ve více či méně kultivované formě používána jako forma obrany proti útoku (fyzickému či psychickému) na vlastní osobu. U hraničních osobností má však nikoli obrannou funkci, ale slouží jako ventil vnitřního napětí, kterým mohou unikat úzkosti, pnutí, pocitům méněcennosti, bezcennosti či vnitřní prázdnoty (Praško, 2003). Nízká frustrační tolerance vede k přecitlivělé reakci na stres a uvádí do pohybu vnitřní agresi, přičemž stresové a konfliktní situace jsou později již vyhledávány i vytvářeny, aby mohlo dojít k uvolnění vnitřní tenze. „Bezvýznamné vnější podněty se stávají spouštěčem výbuchů agrese. Příslušné situace jsou později samy vyprovokovány vnitřním nutkáním“ (Röhr, 2002). Po proběhnutí agresivního chování si pacient začne uvědomovat, co způsobil sobě či ostatním svým agresivním výbuchem a často se dostavují pocity prázdnoty. Agresivita je pro hraničního pacienta jedním z mála možných způsobů jak se zbavit neustálého vnitřního napětí. Toto napětí vyrůstá z podvědomě tušené nemožnosti přijímat druhé i sebe ve všech aspektech, které člověk vyjadřuje v dobrém i negativním slova smyslu. Pacient mnohdy útočí na okolí jen proto, že není schopen přijmout fakt, že v jádru dobrý člověk může mít i některé „nehezké“ vlastnosti a přesto zůstává stále jedním člověkem. Stejně tak nenachází ani útočiště sama v sobě, protože stále musí dostát určitým domnělým požadavkům (často převzatým z raného mládí), aby byl idealizování hodný. Pokud se to nezdaří či objeví-li u vlastní osoby určité domnělé či reálné selhání, odvrhne sebe sama se stejnou vehemencí, nelítostností a agresivitou jako kohokoli jiného ve vnějším světě. Takto člověk bojuje s vlastními stinnými stránkami i stinnými stránkami ostatních tím, že znehodnocenou bytost bez lítosti odvrhne a provází ji projikovanou agresí ať vůči vlastní osobě či někomu jinému (Poněšický, 2005).

31

8.2 Rozptýlená identita Identitě hraničních pacientů se říká „rozptýlená identita“, která je v protikladu k uzavřené a dobře diferencované identitě. Grinker hovoří o osobnosti

„As if“ (jakoby osobnost), kde jedinečnost a spontánnost

chování často postrádá cosi bytostně svého. Vlastní způsob jednání, chování, řeči a gestikulace je jako-by byla, nic není skutečně vlastní, jen určité kopie projevů jiných lidí, které se neustále přehrávají (Praško, 2003).

Rozptýlená identita (Boleloucký, 1993)

Dosažená identita

Přítomnost protikladných rysů osobnosti –

Zájmy a jsou strukturovány a uspořádány, kde

mnoho zájmů a cílů, neujasněné priority.

hlavní zájem přechází do zaměstnání a několik dalších do koníčků.

Pocit diskontinuity v čase – život je

Minulost, současnost i budoucnost na sebe

chápán v oddělených časových údobích,

navazují a jsou přirozeným proudem života

které nenavazují a mezi nimiž je prázdno.

v čase. Jsou vytvořeny budoucí cíle a

Neschopnost vytvořit si reálné budoucí cíle.

představy integrované v koherentní celek.

Nedostatek autentičnosti – chybí autentičnost

Autentická osobnost – chování i prožívání je

ve všech projevech, pocity jsou jako-by

kongruentní. Vřelé, skutečné a autentické

(as–if) byly, ale bez hlubšího prožitku.

pocity, zvyky, gesta a jednání.

Pocity prázdna – neurčité pocity prázdna

Široká a pestrá paleta pocitů v pozitivním i

až citové umrtvělosti, vyjma pocitů agrese.

negativním pólu se schopností jejich přiměřeného a autentického vyjádření.

Neujasněná sexuální role – nepřijetí vlastní

Vytvořená jasná sexuální identita – chápání

sexuální identity, příslušného chování a

rozdílů, vytvoření chování a projevů

projevů.

odpovídajícího danému pohlaví.

Etnický relativismus – chybějí pocity

Přijetí příslušnosti ke společnosti a

sounáležitosti a zakořeněnosti.

začleněnosti do ní, zažívaná sounáležitost.

Morální relativismus - hodnoty, cíle a názory

Hodnotové a názorové orientace jsou včetně

nejsou ukotveny ve vlastním jádru osobnosti,

cílů integrovány v jádru osobnosti a vyjadřují

ale jsou pouze falešnou reprezentací názorů

vlastní bytostnou existenci.

ostatních lidí.

32

8.3 Prázdnota Co vlastně znamená prázdno? Z podstaty slova poukazuje prázdno na nepřítomnost něčeho, respektive přítomnost ničeho. Prázdný prostor je bez obsahu a bez pohybu, bez dynamiky. Prázdno připomíná prostor, v kterém může leccos být a mnoho se odehrávat, ale v prázdném prostoru není nic, nic se neděje, vše je statické nerozlišené, splývající v jedno. Pokud by prostor v němž je prázdno zakoušeno symbolizovat vnitřní prostor člověka, bude vytvářet představu obrazu vnitřního prostoru neboli já člověka, které má charakteristiky prázdna. Uvnitř člověka je poté cosi centrálního nevyvinuté, mrtvé, statické, bez obsahu, pohybu a jakékoli dynamiky, nic zde neprobíhá, neděje se, necítí se … jen zůstává prázdným. Tenze a snaha alespoň nějak rozrušit danou prázdnotu, způsobuje mnohdy agresivní či sebepoškozující jednání, kde alespoň na čas fyzická bolest vede k zahlušení prázdnoty, která zdá se je horší nežli cokoli jiného.

Pocity prázdnoty fungují dle výpovědí pacientů jako spouštěče sebepoškozujícího jednání. Objevují se často namísto smutku, který hraniční osobnosti nedokáží prožívat v běžné míře. Röhr (2005) uvádí příklad pacientů vyrovnávajících se se ztrátou, která u většiny lidí vyvolává smutné pocity. „Když mi zemřel kocour, cítila jsem se hrozně prázdná a o chvíli později jsem se pořezala“; pacientka agresi vztahuje na sebe samu. Další pacient po smrti blízkého příbuzného uvádí: „Nelíbilo se mi, že nemůžu nic cítit, byl jsem prázdný, a o chvíli později jsem se popral “. Tento pacient směřuje agresivní impulsy směrem ven na své okolí. Boleloucký (1993) uvádí pocity prázdnoty jako jeden z projevů rozptýlené identity hraniční osobnosti. Právě ve stavu intenzivní zlosti a agrese kombinované s prázdnotou jako náhradou za neprožitý smutek se děje suicidální či parasuicidální chování. Vnitřní napětí bývá při těchto stavech velmi silné a není možno ho žádným způsobem odstranit či protrpět, a tak je přenášeno do chování, ve kterém se projevuje (Praško, 2003).

33

8.4 Impulzivní emotivita Impulzivní chování snižuje úzkost, která je člověku s hraniční diagnózou velmi blízká. Impulzivní chování může nabývat různých podob, přičemž ale jejich společným jmenovatelem zůstává snížení úzkosti, snaha přebít vnitřní prázdnotu či něco cítit. Patří sem neschopnost kontroly při spotřebě alkoholu, psychotropních látek, jídla, při sexuálním chování a při mnoha dalších činnostech (Boleloucký, 1993). Po vybití impulsu v chování většinou následuje alespoň dočasné snížení vnitřní tenze. Závislost může mít mnoho podob. U hraničních pacientů se setkáváme s nízkou schopností kontrolovat vlastní impulsy. V situaci, kdy by si běžný člověk dal jednu sklenku vína či dobré jídlo, hraniční pacient „nezná hranic“. Impuls po příjemném pocitu, který vyvolává alkohol, droga, či jídlo, je silný a nekontrolovatelný. Impuls může přijít i ohledně negativních pocitů při sebepoškozování, kde bude hrát roli snaha něco cítit či uvolnit vnitřní úzkost. Malý kontakt s vnitřními pocity vede k nutnosti silných stimulů z vnějšku pro vytvoření alespoň nějakého příjemného pocitového rámce. Při spotřebě psychoaktivních látek dávají hraniční pacienti přednost alkoholu a tlumivým drogám, které fungují jako dobré anxiolytikum a tlumí jejich vnitřní úzkost. Halucinogeny většinou nejsou oblíbeny, jelikož halucinace či psychotické dekompenzace jsou přítomny i bez látek, které je uměle navozují. „Pacienti s hraniční poruchou dávají přednost tlumivým drogám, které mají tlumivý účinek, jako např. heroin, alkohol, barbituráty. Vzácněji jsou zneužívány halucinogeny (LSD), protože vyžadují zrušení beztak už slabých hranic ega, což může vést k hororovým tripům“ (Röhr, 2003). Zdá se, jako by rozličné spektrum látek, na kterých vzniká závislost v jejich množství a intenzitě mělo něco vynahradit. Potřeba silných vnějších impulsů má vyplnit podvědomě pociťovanou vnitřní prázdnotu, která je však pouze zastřena na určitou dobu opojením a poté se její bezednost objeví v nezměněné míře. Impulsivní chování a s ním spojená závislost může vzniknout ale i na aktivitách, jejichž vykonávání je ve společnosti zcela běžné. Setkáváme se zde s chorobným přejídám či hubnutím – mentální anorexie/mentální bulimie, závislostmi na hrách, sexu, ale i sportu či jiných druzích běžných aktivit. Hlavní odlišností u hraničních pacientů je, že směřují vždy do extrému ve smyslu „čím více tím lépe“. Nevnímají únavu, potřeby vlastního organismu či přirozené hranice ve všech aktivitách.

34

Každá činnost vykonávaná s neurotickou úporností a nenasytností pociťované vnitřní prázdnoty pravděpodobně končí nakonec určitou formou závislosti, bez rozdílu druhu či charakteru vykonávané aktivity (Röhr, 2003). Zároveň touha po výkonnosti bez znalosti vlastních hranic téměř do absolutního vyčerpání odpovídá snaze nepravého self a jeho touze po přijetí a sebepřijetí. Hraniční pacienti se přijímají pouze pokud dostojí svým mnohdy chorobným požadavkům. Tato touha - možná lépe nazvat úzkost - aby dostáli, je žene k neobvyklým a úctyhodným výkonům i v některých oblastech společensky oceňovaných. Patřit by sem mohla i závislost na odvedení pracovního výkonu – workoholismus, který může být naopak dlouho oceňován, dokud se nedostaví selhání (abúzus alkoholu, drog, agresivita, apod.), (Laing, 2000).

8.5 Hypomanické prožívání „Hypománie je charakteristická trvale nadnesenou náladou, nadměrnou energií, zvýšenou aktivitou a subjetivním pocitem dobré pohody a dobré celkové kondice.“ (Uhrová a Howardová, 2000). V hypomanické fázi, která odpovídá charakteristice falešného self zaměřeného na výkon, se probouzí hodně silná energie. Je třeba mnoho věcí dělat, zvládnout co nejlépe a co nejrychleji. V hypomanických obdobích se cítí hraniční pacienti nejlépe, velmi mnoho toho zvládnou, mají hodně energie, že neví co by dříve dělali. Přichází nespavost, zanedbávání sebe sama a svých potřeb, snaha organizovat ostatním jejich aktivity spojená se silnou sebedůvěrou. Aktivity a činnosti nemají hranic, když se dokončí jedna záležitost, okamžitě je třeba se vrhnout s velkou energičností na další a další. Silný výkon a schopnost mnoho udělat vytváří určitý pocit výjimečnosti a převahy nad ostatními, přičemž v této převaze se leckdy skrývají i pocity arogance. Velký výkon a výdej životní energie však nemůže trvat věčně a po období, kdy jedinec necítí únavu ani bolest a kdy je nanejvýš spokojen s tím jak se chová a co dělá, přichází období depresivní, klasicky prázdné, s úzkostmi či vztahovačně paranoidními představami. Zajímavé také je, že hypomanické chování je ve stavu určitého nepříliš uvědomovaného transu, který pacient vnímá jen z malé části, ale zato jeho okolí si je ho plně vědomo (Röhr, 2003).

35

8.6 Nepravá depresivita Zdá se, že hraniční pacienti mají blokovaný přístup k depresivním a smutným pocitům přirozeně často vázaným na pocity viny. Namísto nich nastupuje jiný druh deprese, která se podle Bolelouckého (1993) projevuje ve formě bezmocné zlosti. Při stresových situacích hraniční pacienti necítí smutek, ale pouze prázdno, které později přechází v agresivní chování zaměřené navenek nebo na vlastní osobu. Objevuje se také destruktivita, strach, zoufalství a beznaděj. Impulzivita a zvláště agresivita je v kontrastu ke smutku a skutečné depresivitě, i k pocitům duševní bolesti, které se zde vyskytují. U pacientů s depresí se pocity bolesti vyskytují v 50 - 75% případů (Anders, 2006). Křivohlavý (2003) uvádí dvojnásobný výskyt deprese u žen než u mužů. Depresivní hledisko můžeme odlišovat i diferenciálně, dle M. Kleinové je depresivita ve zralejším vývojovém stádiu, kde se člověk s hraniční problematikou bohužel nenachází. (Kleinová, 2005).

8.7 Úzkost Úzkost a nejistota z vlastní osoby provází hraničního jedince celý život. Jeho nepravé self, které se cítí nepřijato, není autentické a tento člověk má stále pocit určité vnitřní nedostatečnosti. Objevuje se zklamání ze sebe sama, pocit vykořeněnosti a neukotvenosti (Laing, 2000). Úzkost a snaha o její redukci je také jedním z hlavních spouštěčů různých patologických způsobů chování – agresivní, automutilační či impulsivní (Faldyna, 2000). Úzkost a její redukce je v pozadí také mnoha aktivit, které by spadaly do neurotických oblastí fungování psychiky jako přidružené komorbidity hraniční poruchy osobnosti (Horneyová, 2007). Úzkost se může projevovat mnoha formami úzkostných stavů popisovaných v DSM IV a MKN-10 (Smolík, 1996). Sem patří stavy panické úzkosti, somatizací, obsedantně kompluzivní a další formy neurotických onemocnění, které se k hraniční patlogii přidružují. (Kennerleyová, 1998) . Vnitřní prázdno a chybění vnitřního řádu zde substituuje právě přehnaná potřeba vnějšího řádu, pravidel, případně i příkazů pro ostatní lidi. Pozorujeme zde úzkostlivou snahu zachytit se alespoň ve vnějším světě reálných struktur, které nerozvinuté nepravé já postrádá. Formy úzkostného fungování se ale může při selhání obran proměnit ve chaos vnější se stejnou intenzitou a důkladností, s jakou se projevovaly úzkostné obrany při lpění na vnějších strukturách. Tak mohou u hraničního člověka kolísat období, kdy vše musí být v přesně vymezených hranicích a formách, a období, které jsou zcela bez struktury, kdy nic nemá pravidla a řád a externalizuje se vnitřní chaos.

36

8.8 Semipsychotické prožívání Při semipsychotickém prožívání je ztrácen kontakt realitou, ale pouze do určité úrovně. Hraniční pacienti si udržují určitou kontrolu reality, ale mají ke skutečným lidem a věcem velmi volný výklad, což způsobuje jejich zmatení (Röhr, 2003). Zde se často objevuje paranoidní prožívání, kdy pacienti mají pocit ohrožení ze strany ostatních, aniž by k tomu měli jakýkoli důvod. Podezřívají je z různých plánů a úmyslů, které nejsou založeny na reálném podkladě. U pocitů derealizace se mohou ocitnout na známých místech a nevědět kudy se vydat, protože si najednou neuvědomují, kde se vlastně nacházejí. Semipsychotické prožívání je také jednou z neuvědomovaných možností útěku před bolestí a konfrontací s realitou. Jelikož hraniční člověk nemá schopnost integrovat u lidí dobré a negativní stránky osobnosti, bývá často podezíravý, když vnímá ostatní ve zcela negativní poloze. Potom jsou všichni špatní, chtějí mu ublížit, někam zavřít, oloupit, zneužít apod. Jakákoli záminka poslouží k paranoidní podezřívavosti a projekci (Molčán, 1982). Člověk může uniknout duševně i z míst, kde se běžně pohybuje. Je schopen vnímat a vidět domy a lidi, ale jakoby je nepoznává, jako by byl v jiném městě, nevzpomíná si kudy se dostat domů a kam k lékaři či na poštu. V tomto stavu změněného vědomí je uzavřený ve svém vlastním vnitřním světě, vnímá realitu, ale není schopen se v ní cítit ani orientovat, ohledně druhých se objevují bludné představy a paranoidní myšlenky. Tyto však nelze vzhledem k uzavřenosti vnitřního světa vymlouvat ani vysvětlit (Stone, 2005).

37

8.9 Schéma vnitřního obrazu hraniční poruchy osobnosti Hraniční pacienti jsou někdy schopni velmi dobře popsat dynamiku vlastního duševního onemocnění. Pacientka z FN Hradec Králové shrnula vlastní prožívání poruchy do následujícího diagramu (Obr.1).

Pocity ohrožení Podezřívavost Depersonalizace Derealizace Paranoidní a schizoidní stav

Úzkosti Nejistota Zklamání ze sebe Pocity nezařazenosti Nevyrovnaná nálada Vnitřní kolísavost

Úzkostný a nevyrovnaný stav Běžný stav (40% času)

Depresivní stav

Hypomanický stav

Destrukce Strach Obavy Vyčerpanost Zoufalství Beznaděj Agresivita

Silná energie a sebedůvěra Zaměření na výkon Nespavost Nevnímání běžných potřeb Pocit převahy nad ostatními a snaha je řídit.

Obr. 1: Vnitřní prožívání poruchy u pacientky s diagnózou F 60.31 (FN Hradec Králové)

Pacientka s hraniční problematikou osciluje mezi více stavy, kdy základní stav zaujímající 40% času, je spojovaný s úzkostí, nevyrovnaností, pocity vykořenění a vnitřní nestálosti. Poté se může proměňovat různě do hypomanického stádia, kdy velká energie, sebedůvěra a touha po výkonu člověka vede do překotných aktivit. Depresivní pozici charakterizují naopak pocity vyčerpanosti a ztráty energie, pojící se s představami bezmoci a beznaděje. V paranoidním stádiu člověk uniká z reality před koloběhem úzkostí, vnitřní nejistoty a prázdnoty. Všechny polohy odráží charakteristiku hraničního člověka v intencích buď - anebo, buď je v úzkosti nebo manicky tvoří, je v těžké depresivní pozici nebo odchází z reality do polopsychotických paranoidních a schizoidních představ (Pacientka z FN Hradec Králové, 2007).

38

8.10 Pocitový strom u hraničních osobností (Röhr, 2001) Každý člověk má, když se narodí, velkou spoustu pocitů, projevů, které jsou volné, nebráněné a bez jakýchkoli překážek. Tato dle Röhra „pocitová energie“ proudí volně v mnoha směrech pozitivních i negativních situací, a tak kojenec volně vyjadřuje nespokojenost, radost, strach, úzkost či bolest. Matka je zde velmi důležitá, jelikož pozitivně zrcadlí a přijímá rozličně projevy dítěte a svým chováním přijímá všechny pocity - ať pozitivní či negativní. Tím dává dítěti možnost zažít, že všechny prožívané pocity jsou přijímány a mohou být vyjadřovány. Jestliže se však vztah s matkou naruší a ta není schopna pozitivně zrcadlit a přijímat projevy dítěte, vznikají problémy při jejich prožívání, vnímání a vyjádření. Röhr dělí pocitový strom na čtyři základní pocitové kategorie, z nichž tři popisují vyjádření nepříjemných pocitů a jedna pocity příjemné povahy.

Příjemné •

radost – pocit štěstí, uspokojení, blaženosti, rozjařenosti, blaha, veselosti, rozkoše

Nepříjemné •

zlost – hněv, zášť, vztek, nenávist, odpor, nepřátelství

•

duševní bolest – smutek, žal, sklíčenost, utrpení, zoufalství

•

úzkost – strach, děs, hrůza, obavy, bezmoc, tréma, neklid

Pocitová energie proudí volně příjemnou (libou) či nepříjemnou (nelibou) cestou a dále se rozlévá do různých pocitů, které se nadále specifikují.

V pozdější době výchovy samozřejmě není možno vyjadřovat naplno některé pocity jako například nenávist či vztek, ale problém vzniká, pokud dítě zakouší již v raném období, že projevování určitých specifických pocitů není přijímáno. Takový vývoj v dětství způsobuje vznik patologických emočních blokád. Röhr (2001) uvádí: „…vede to k zablokování, k citovým blokádám, takže určité pocity již nejsou vnímány a už vůbec nesmějí být rozvinuty.“ Citové blokády se mohou vytvořit na kterékoli větvi hlavních pocitů, která je pak celá zablokována a pocity v ní obsažené jsou odštěpeny a nejsou vnímány ani vyjadřovány.

39

Hraniční pacient a strom pocitů

Jsou-li zablokovány některé větve pro volné proudění pocitů, ostatní jsou posíleny. Tedy pokud dítě nemá přístup k pocitům radosti a duševní bolesti, které byly matkou a rodiči potlačovány, vede to k posílení pocitů zlosti a úzkosti a podobně (Obr. 2).

Bolest Radost

Zlost

Úzkost

Nelibost

Libost

Pocitová energie

Obr. 2: Pocitový strom (Röhr, 2001)

S aplikací u hraničních pacientů se setkáváme s velmi silnými pocity zlosti a agresivity a intenzivními pocity úzkosti. Zároveň také nacházíme malou schopnost radostných pocitů a téměř chybějící pocity spadající do oblasti duševní bolesti.

Zablokování a odštěpení bolesti

Potlačení až odštěpení schopnosti cítit duševní i fyzickou bolest vidíme u hraničních pacientů velmi často. Vzniká při trestání, týrání, případně zneužití v dětství, kde člověk vzhledem ke zranitelnosti a závislosti nemá jinou možnost, než bolest odštěpit. „Chorobná forma potlačení bolesti se dostavuje, jestliže k ní přistupují pocity vzteku a vzdoru podle motta: Neukážu ti, že jsem zranitelný“ (Röhr, 2001).

40

Zablokování Radosti

Pokud dítě není radostně očekáváno a jeho příchod do rodiny působí spíše než radost zátěž a znechucení, budou na něj i rodiče reagovat tímto způsobem. Na všechny jeho příjemné a radostné projevy reagují odmítáním a „nesnesou, aby bylo bezstarostné, třeba i hlučné a rozpustilé“. „Tvrdý a nepřátelský postoj rodičů potlačuje radost a zdůrazňování práce a výkonové porovnávání vedou k pocitu nedostatečnosti“ (Röhr, 2001). Výkonová orientace se prohlubuje stále více a pocit radosti nepřichází ani při sebelepším výkonu. Jak říkají někdy pacienti s hraniční poruchou „všechno bylo něco za něco“. Dostát očekávání rodičů je nemožné, „může to trvale poškodit životní pocit, a tak blokovat radost jako jednu z oblastí pocitů“ (Röhr, 2001). Hraniční pacienti neprožívají přirozenou radost bez nutnosti výkonu a snahy se zalíbit. Snaží se dělat všechno, aby dostáli očekáváním a požadavkům, ne z důvodu radosti za odvedenou práci, ale s důrazem na výkon. Neprožívají radost přirozeně jenom proto, že žijí a jsou, vždy je to za něco, vždy jako odměna za výkonový požadavek. Hraniční pacienti mají často spojené blokády ve schopnosti prožívat bolest společně s blokádou ve schopnosti prožívat radost. Duševní bolest je odštěpená a dostat se k jejímu prožití ve vnitřní rovině je již na cestě k zlepšení vlastního stavu. Stejně tak radost je potlačená a přebitá do extrému vystupňovanou snahou o výkon, často je zde podvědomá snaha dostát rodičovským očekáváním. Veškeré potlačování pocitů a jejich následné odštěpení vede a podporuje vytváření falešného self, obrazu o vlastní osobě, která je přijímána, ale jen pokud plní určité kategorie a požadavky. V opačném případě je zavržena a znehodnocena. Tento obraz odpovídá i pozdějším projevům hraničních pacientů, kteří mají tendenci se pohybovat v pólech úplně dobrého nebo zcela zavrženíhodného já (Laing, 2000).

41

8.11 Prožívání vztahů Vztahy hraničních pacientů odrážejí nedokončený vývoj infantilního self. Díky nemožnosti integrovat kladné i záporné vlastnosti člověka špatně odhadují lidi a ztrácejí se v chaosu vznikajícím při přepólování z idealizované představy člověka na zcela zavrženíhodnou představu stejné osoby (Fonagy a Target, 2001). „Především jim chybí skutečná účast a pocity viny“ (Röhr, 2001). Mnohdy u nich vznikají velké nároky na ostatní osoby, kterými je přetěžují a bezohledně od nich vyžadují jejich plnění. Druhá osoba je vmanipulovávána, aby dostála idealizované formě promítané odštěpené části. Zde pociťuje pacient potřebu druhého ovládat, aby tak mohl ovládat i projikovaný materiál části vlastního self. Tímto se jeho já drží v kontaktu s projikovanou idealizovanou formou sebe sama a zároveň manipuluje reálného člověka, aby jí dostál, což je vzhledem k idealizovaným požadavkům zcela nemožné. Právě proto, že lidé mají ve své přirozenosti světlé i stinné stránky, musí následovat druhá fáze, kde se ten, kdo nedostál extrémní idealizaci (tedy každý člověk), změní z idealizovaného člověka v zavrženíhodnou osobu, a to se stejnou silou a energií, s jakou byl předtím uctíván. V negativním pólu je druhá osoba bez milosti devalvována a zcela znehodnocena. Pacient vnímá pouze negativní představu druhého člověka a promítá do ní agresivní obsahy vlastní psychiky (Mitchell a Black, 1999). Jakmile proběhne přepólování z pozitivního do negativního pólu, vztah končí a pacient opět upadá do „…fantazií o všemohoucnosti a do slepého optimizmu, zatímco protějšek je bezohledně znevážen“ (Röhr, 2002). Pacient s hraniční poruchou trpí neustálým cyklováním ve vztazích (s čímž souvisí i častá promiskuita), protože není schopen mít vztah s celým člověkem. Představa, že jedna a tatáž osoba má celou paletu kladných i stinných stránek v různé intenzitě stejně jako on sám, mu chybí. Proto je přechází z jednoho extrémního pólu ke druhému, kde nenachází klid ani v představě ohledně vlastní osoby ani ohledně druhých. Vztahy s rodiči bývají narušeny, vzhledem k předcházejícímu vývoji, kde se objevovalo trestání, týrání či zneužití (Zannarini, 1997).

42

Pacient tedy nemá dobrý vztah k rodičovským osobám, pokud se s nimi vůbec stýká. Často mívá lepší vztah s prarodiči pokud ještě žijí, či jinými blízkými. Extrémní prožívání a chování hraničního člověka bude samozřejmě problematické i pro jeho blízké, kterých se bude bezprostředně dotýkat. Láska hraničního člověka je zabarvená láskou k vlastnímu projikovanému obrazu. Jeho blízké a partnerské vztahy budou pravděpodobně poznamenány neschopností vnímat druhé lidi i ty blízké jako samostatné subjekty s vlastní autonomií, potřebami a city mnohdy nezávislými na chování člověka s hraniční problematikou. Pokud má člověk vztah s vlastní projikovanou představou a nikoli s celým člověkem můžeme hovořit spíše o závislosti nežli o vztahu. Často přichází také manipulace druhého, aby dostál projikované části self. Nenávist a zloba přicházející se stejnou silou jako láska, potom může druhého silně zasáhnout. Zde se hraniční jedinec opět nezlobí na konkrétní osobu, ale pouze na odvrženou část sebe sama, pro kterou posloužil druhý člověk jako dobré promítací plátno. (Riemann, 1999) Winicott (Winnicot, in Fonagy a Target, 2005) uvádí, že vztah hraničního člověka k druhému je analogický vztahu dítěte k medvídkovi či prostěradlu. Poté vztah k živému cítícímu objektu je devalvován na vztah k objektu, který poslouží jako objekt pro vlastní projekci

9

Obraz hraniční poruchy v diagnostice a terapii

9.1 Diagnostika hraniční poruchy Pro diagnostikování hraniční poruchy osobnosti bývá kromě používání statistických manuálů evropského MKN-10 či amerického základu DSM IV často používáno: Diagnostické interview hraničních osobností (DIB) sestavené Gundersonem (Gunderson a Kolb, 1976, 1981), revidované roku 1989 na (DIB-R), (Boleloucký, 1993). Jedná se o strukturovaný rozhovor obsahující 123 informačních a 29 dalších položek se škálou hodnocení 0 – 2. Pro hlavní rozčlenění jsou všechny položky rozděleny do pěti faktorů, které mají být pěti složkami popisu hraničních osobností: •

Sociální adaptace

•

Impulsivita

•

Afektivita

•

Psychotické příznaky

•

Interpersonální vztahy

43

Struktura interview hraničních pacientů DIB –R I. Sociální adaptace 1. Pracovní hodnocení - přítomnost nestálých výsledků ve škole za poslední 2 roky. Vyšetřující se snaží zaměřit na schopnost stabilního výkonu v čase bez ohledu na vedlejší zatížení, dále zkoumá zda vyšetřovanému vyhovuje spíše strukturované prostředí (autoritářský, prestižní, jasně dané odpovědnosti, pravidla a příkazy). 2. Zvláštní výkony - pacient má období zvláštních výkonů, pracovních či školních úspěchů apod. Snaha o zjištění zvláštního talentu pacienta i období, ve kterých je úspěšný. 3. Sociální aktivita - pacient vede aktivní společenský život a zapojuje se do zájmových skupin. 4. Sociální prezentace - projevy přiléhavosti v souladu s lidmi s podobným socio-ekonomickým statusem. Jedná se o vzhled a přiléhavost společenské normě, dodržování společenských konvencí a přiměřenou zdvořilost.

II. Impulzivita 5. Pacient se sebepoškozuje – řezáním na zápěstí, pálením cigaretou, či jinak 6. Pacient demonstrativně ohrožuje sám sebe na životě – parasuicidum. Většinou se jedná o parasuicidální pokus či gesto, o kterém se v okolí ví a je očekávána záchrana. 7. Přítomnost závažnějšího abúzu různého druhu (alkohol, drogy, jídlo, jiné závislosti) 8. Přítomnost promiskuity, střídavé homosexuality, případně některých deviantních praktik sexuálních. 9. Přítomnost jiné impulzivity – mimo předchozí body, (útěky, napadání druhých). Pacient má za úkol vypsat další druhy, kdy se chová impulzivně.

44

III. Afektivita 10. Deprese Zjevné známky deprese nebo sdělení, že trpí momentální či chronickou depresí. 11. Hněv Pacient je výbušný, zlostný, podrážděný a používá slovní ironii či sarkasmus. 12. Pacient o sobě hovoří jako o náročném a povolaném, případně se tak pouze jeví. 13. U pacienta se objevuje chronický pocit prázdnoty a nudy, samoty – dysforie. 14. Pacient je v povznesené náladě, emočně oploštělý nebo současně či nedávno manický.

IV. Psychotické projevy 15. Derealizace 16. Depersonalizace 17. Pacient má krátké depresivní psychotické zážitky v souvislosti s konzumací drog. 18. Přítomnost krátkých paranoidních zážitků, bez drogového abúzu (patří sem i přecitlivělá vztahovačnost ve vztazích). 19. Pacient měl psychotické zážitky v souvislosti s užitím marihuany či alkoholu, po užití halucinogenů (LSD, pervitin apod.) se objevují přetrvávající psychotické příznaky. 20. U pacienta se objevily megalomanické nebo bizarní bludy při užití drog. 21. Pacient měl dříve, v anamnéze, manická období či megalomanické bludy. 22. Pacient měl někdy v minulosti přechodné psychotické zážitky. Tyto se pak objevily při psychoterapii.

V. Interpersonální vztahy 23. Pacient je téměř stále s lidmi nebo se samotě naopak aktivně vyhýbá. 24. Pacient je sociálně izolován, „samotář“. 25. Pacient aktivně vyhledává vztahy, kde o někoho pečuje (ošetřování lidí, zvířat apod.), nebo má konflikt v oblasti přijímání a poskytování péče. 26. Pacient navazuje intenzivní a nestálé meziosobní vztahy. 27. Přítomnost podceňování (devalvace), manipulace a hostility ve vztazích s blízkými osobami. 28. U pacienta se objevují známky závislosti a masochismu v úzkých vztazích. 29. Pacient je příčinou konfliktu (štěpení) u personálu nemocnice, navázal zvláštní vztahy.

45

Gunderson uvádí i některé výsledky ze studie z roku 1977 (Gunderson, in Boleloucký 1999). Výzkum shrnuje a popisuje výsledky hospitalizovaných pacientů, v souboru rozlišených na osoby s neurózou, hraniční problematikou a problematikou schizofrenního okruhu.

I. Hraniční osoby se blížily sociální adaptovaností spíše neurotikům a z hlediska pracovních úspěchů spíše schizofrenikům. II. Časté automutilační činy, manipulující parasuicidální jednání, přítomen abúzus různých drog. III. Popírají, že často přemýšlí o smrti, ale uvádí pocit „nestojí za to žít“. Dříve chronická osamělost a osamocenost. Zlostnost popisují jako dráždivost a sarkasmus. IV. Z psychotických projevů se objevovala spíše méněcennost a beznaděje v depresivních obdobích, a vztahovačnost a podezíravost vůči druhým v obdobích paranoidních. Oproti neurózám se zde vyskytovalo daleko více psychotických projevů. V. V mezilidské oblasti se ukázalo, že hraniční pacienti trávili mnoho času v přítomnosti jiných lidí. Měli potřebu mít kolem sebe hodně lidí, nechtěli být o samotě. Udávají vztah častěji s někým, koho potřebují než s někým, kdo potřebuje je. Střídá se zde závislost s podceňováním druhých. Objevuje se také manipulující jednání a masochistické rysy osobnosti.

Jiné škály pro určení hraniční poruchy

Je možno použít i určité specifické škály, které popisují typické problémy hraničních pacientů, a v kterých by měli skórovat jiným způsobem než populace běžná či klinická s problémy neurotickými či schizofrenními.

Specifické škály (Křivková 2002): •

Škála vzájemné autonomie

•

Škála hraničních interpersonálních vztahů

•

Škála separace – individuace

•

Škála vývoje objektivních vztahů

46

Projektivní testy

V testu stromu lze najít ztrátu struktury a řádu, chybějící zakořenění, bizardní myšlení se znaky traumat v dětství a dospívání, dále pak také odkaz na psychotické projevy a příznaky vnitřní neživosti až mrtvosti. V testu postavy potom lze identifikovat paranoidní vnímání, dále volný výklad reality a problémy ve vztahových oblastech.

V Rorschachově testu je možno identifikovat obranné mechanismy, úroveň objektivních vztahů, úroveň ego funkcí, schopnost a kvalitu testování reality a kognitivní poruchy. Stejně tak je možno v Rorschachu diagnostikovat i diferenciálně mezi poruchami, které mají nejblíže hraniční poruše, a to mezi narcistickou na jedné a schizotypní poruchou na druhé straně (Lerner 1991, in Křivková 2002). Hraniční porucha se projeví charakteristicky i v často používaném Minnesotském multifaktorovém dotazníku MMPI, kde hraniční pacienti skórují na škálách neurotických i psychotických. Stejně tak vyjde na povrch i u inteligenčního testu WAIS-R, kde u hraničních pacientů vynikne rozdíl mezi dobrým výsledkem ve strukturovaných testech a patologickým zabarvením v testech nestrukturovaných (Boleloucký, 1993).

Zážitek vztahu s pacientem

Křivková (2002) zmiňuje jako nejúčinnější metodu diagnostiky hraniční poruchy osobnosti zážitek vztahu s pacientem. Upozorňuje na důležitost vnímání protipřenosových pocitů ze strany psychiatra či psychoterapeuta. Podezření na hraniční poruchu osobnosti vzniká, když vyšetřující reaguje na pacienta neobyčejně intenzivně bez jakéhokoli vysvětlujícího kontextu. Může prožívat hněv, bezmoc, pocity ohrožení vlastní stability, anebo naopak silnou tendenci pomáhat.

47

9.2 Diferenciální diagnostika hraniční poruchy osobnosti Hlavními klinickými kategoriemi zůstávají neurotické a psychotické psychopatologie. Hraniční porucha obsahuje z každé z těchto kategorií určitou část, ale nenaplňuje zcela symptomatiku pro stanovení diagnózy. Objevují se u ní jak neurotické úzkosti a strachy, tak manio-depresivní stavy, společně s psychotickými dekompenzacemi. Vymezení hraniční struktury osobnosti mezi neurotickou a psychotickou ukazuje O. Kernberg v následujících diferenciálních rysech.

Pro zařazení pacienta do příslušné skupiny jsou důležité 3 charakteristiky: 1.

Stupeň integrace identity

2.

Rovina obranných mechanizmů

3.

Schopnost testovat realitu

Neurotická organizace osobnosti •

pevná – ego identita

•

převažují obranné mechanismy pohybující se okolo vytěsnění

•

bezchybné testování reality, diferencovaná schopnost sociálního taktu a citlivosti

Hraniční organizace osobnosti •

rozptýlená identita

•

převaha primitivních obranných mechanismů pohybujících se okolo štěpení (splitting)

•

zachovaná schopnost správně testovat realitu

Psychotická organizace osobnosti •

fragmentovaná identita

•

převaha primitivních obranných mechanismů pohybujících se okolo štěpení (splitting)

•

špatné testování reality

(Boleloucký, 1993)

48

Takto lze odlišit hraniční poruchu od neurotických i psychotických poruch. Podíváme-li se však ještě do diferenciálního vymezení mezi poruchami osobnosti F 60, Faldyna (2005) zde vymezuje hraniční poruchu osobnosti vůči jiným osobnostním poruchám.

Hraniční porucha osobnosti diferenciálně k jiným poruchám osobnosti

Narcistní porucha: Má podobnou organizaci osobnosti s primitivními obrannými mechanismy. Narcistická porucha je ale zaměřena na udržení pocitu vlastní hodnoty, grandiozity a výjimečnosti (v kladném či záporném slova smyslu). Hraniční pacienti však oscilují mezi splynutím a prázdnotou.

Disociální porucha: Hraniční pacienti jsou schopni usilovat o vztah a zájem dalších osob. Extrémní jednání slouží k uvolnění afektu a umožňuje prožívat vlastní identitu díky zájmu, který vyvolává, není orientována jen na vlastní prospěch.

Histrionská porucha osobnosti: Rozdíl je v úrovni obranných mechanismů, objeví-li se splitting a projektivní identifikace, naznačuje to hraniční organizaci a svědčí proti histrionské. U histrionské poruchy spočívá defekt identity v nedostatečně integrované sexuální roli, takže není odkázána na přítomnost selfobjektu.

Závislá porucha osobnosti: U hraniční poruchy je na rozdíl od závislé přítomná snaha o vzdálení se ze symbiózy, závislá se o to ani nesnaží.

49

9.3 Terapie hraniční poruchy osobnosti Většina terapeutů se shoduje, že práce s hraničním pacientem je velmi náročná a z tohoto důvodu se nedoporučuje brát si do péče více hraničních pacientů souběžně. „Někdy přicházejí hraniční pacienti do terapie, často však cestují od instituce i instituci.“ (Dörner a Plog, 1999). Hraniční pacienti neustále zkouší terapeutovy hranice, promítají na něj primitivní idealizované i devalvované agresivní obsahy a přenosově v sobě terapeut může zažívat různé části odštěpených pacientových pocitů, což bývá náročnější nežli u terapie neuróz. „Pokud jsou na terapeuta promítány archaické obrazy, existuje nebezpečí, že se terapeut podřídí hrozivě vypadajícímu pacientovi a tím zmaří terapeutický proces“ (Röhr, 2002). Rozvine-li pacient idealizující přenos, může být terapeut manipulován do ochranitelské role. Pacienti nemají odstup a jsou paranoidně vztahovační vůči vlastní osobě. Mají touhu navázat s terapeutem výlučný symbiotický vztah, který odráží raný vztah matka-dítě. Terapeut bývá idealizován a postaven téměř do role „nadčlověka“. Tato funkce je však danajským darem, jelikož se od něj bude také požadovat, aby jí dostál. Pokud „zklame“, což je přirozenou součástí vývoje terapeutického vztahu, je ponížen, devalvován a odvrhnut jako zcela špatný a nekompetentní. Práce s hraničním pacientem odpovídá na více úrovních tomu, že se bude jednat o stanovování, dodržování, testování či překračování hranic. Hranice zde můžeme chápat jako vzájemnou autonomii lékaře a pacienta, jako určitou formu dohody na čase, místě a způsobu setkávání, stanovování pravidel a jejich dodržování a všemožných jiných způsobů, u kterých stanovování hranic přichází v úvahu. Všechny stanovené hranice bude pravděpodobně pacient testovat, pokoušet, provokovat a někdy překračovat a zkoušet jakou reakci vyvolá v terapeutovi při jejich překročení. Křivková (2002) dále uvádí: „Ke klinickému obrazu poruchy patří obtížná spolupráce, určitá míra nespolehlivosti, malá schopnost dodržovat dohody a pravidla. „

50

Terapeutický vztah

Základem pro všechny druhy terapií u hraničních pacientů je kvalitní terapeutický vztah a fundované terapeutické vedení. „Prvním etapovým cílem úspěšné léčby hraničního pacienta je tedy zahájení, posílení a vyzrání terapeutické aliance“ (Masterson, 1978, in Boleloucký 2003). Zmiňovaný cíl značí, že dobrý terapeutický vztah bude hraniční pacient budovat pozvolna a dlouhodobě s možnými zvraty a opětovnými návraty, které odpovídají charakteristice štěpení a projektivní identifikace. Jde v podstatě o dosažení určitého druhu terapeutické smlouvy, která bývá mnohdy i ručně sepsána, na které se obě strany dohodly, že ji budou dodržovat v rámci terapie i mimo ni. „Terapeutická aliance je založena na schopnosti pacienta a terapeuta udržet skutečný autentický vztah jednoho k druhému, jako dvou izolovaných autonomním osob se svými pozitivními i negativními atributy. V tomto vědomém vztahu oba účastníci souhlasí bez výhrad, že budou vzájemně spolupracovat s cílem pomoci nemocnému postupně porozumět sobě samému, získat náhled na svou problematiku, naučit se ovládat své reakce a tím dozrát“ (Masterson, 1978, in Boleloucký 2003).

Mezi hlavní psychoterapeutické proudy u hraničních poruch patří (Křivková, 2002): •

Psychodynamické směry

•

Podpůrná psychoanalyticky orientovaná psychoterapie

•

Behaviorální směr

•

Farmakoterapie

•

Kombinace psychoterapie a farmakoterapie

Psychoanalyticky

- psychoanalytická psychoterapie

- dialekticko - behaviorální terapie

orientované

terapie

–

„psychodynamické“

přístupy

vycházejí

z předpokladu, že nevědomé síly a konflikty zmítají hraničním pacientem a jsou zodpovědné za ostře polarizované prožívání a divoce oscilující chování, které se vyskytuje u hraniční poruchy osobnosti (Stone, 2006).

51

Psychoanalytická terapie je terapií, která se snaží působit na nejhlubší úrovni výskytu poruchy, kde mapuje a snaží se přestrukturovat osobnost pacienta směrem k doplnění a překonání vývojových deficitů v jejich základě. „Cílem tohoto zaměření je změna osobnosti na hlubší úrovni, protože ta je předpokladem trvalé terapeutické změny“ (Křivková, 2002). Ačkoliv práce s hraničním jedincem bývá zdlouhavá a pracuje se s poruchou vzniklou v preoidipovském období, na které většina lidí nemá reálné (reálně dostupné) vzpomínky, psychoanalytická psychoterapie se „…celkově vyjadřuje za určitých podmínek optimisticky k možnosti strukturální změny“ (Křivková, 2002). Terapie je cílená na podporu psychické integrace, sjednocování, vysvětlování a objasňování rozštěpených pólů. Děje se tak skrze přenosové fenomény odehrávající se v terapii. Pacient zahrnuje přenosově terapeuta intenzivními pozitivními pocity (láska, náklonnost, apod.), ale také zcela negativními (nenávist, odmítání, znehodnocení, aj.). Přenášené pocity jsou z teorie pacientovy vlastní pocity, případně části jeho self, které promítá projekcí či projektivní identifikací na terapeuta. Jelikož přenos má vždy odezvu v protipřenosových pocitech terapeuta, terapeut automaticky pocitově reaguje na promítané obsahy pacientovy psýché. Terapeut se snaží sdělovat a interpretovat vlastní protipřenosové pocity zpátky pacientovi. Touto cestou by měl být pacient přiváděn k většímu uvědomění si vlastního duševního konfliktu. O. Kernberg nazývá tuto formu terapie Terapií zaměřenou na přenos TFP (Transference focused psychotherapy). Uvádí, že je důležité pacientovi neposkytovat podpůrné prostředky pro zvládání jeho stavů, protože později ovlivňují přenosové a protipřenosové potkávání a tlumí tím možné úspěchy terapie. Oproti tomu Gunderson byl v podávání podpůrných prostředků při terapii vstřícnější, ačkoliv jeho celkový přístup k chápání problematiky hraničních pacientů v terapii je s Kernbergovým téměř totožný (Stone, 2006).

52

Podpůrná psychoanalyticky orientovaná psychoterapie se odklání od cíle úplné změny osobnostní struktury a přistupuje k pacientovi spíše paliativním způsobem ve směru snižování patologického fungování osobnosti. „Terapeuti tohoto zaměření plní v životě pacienta stabilizační regulační úlohu a jsou tedy v roli „pomocného ega“ (Waldinger, 1987, in Křivková, 2002).

Dialekticko-behaviorální terapie nazývaná DBT se liší od psychoanalytických škol odklonem od změny chápání a prožívání z rané fáze vývoje k možnosti učení a přeučení jiným, novým a zdravějším způsobům fungování osobnosti člověka. Dialekticko-behoviorální terapie potom „…představuje behaviorální typ léčby obohacený o prvky dynamických a humanistických škol“ (Křivková, 2002). Dialekticko-behaviorální terapie vychází z předpokladu, že je možné pomocí učení a nácviků překonat maladaptivní schémata, která mají kořeny v raném dětství a naučit pacienta jak lépe kontrolovat vlastní emoce a naučit se jejich vyjádření. Linehanová zmiňuje, že následkem traumat v raném dětství (odmítání rodičem spojené s hyperprotektivitou, fyzické týrání, sexuální zneužívání aj.) se vytvořilo jádrové přesvědčení ve smyslu „jsem vadný, nejsem hoden, druzí mě nemají rádi, zradí, opustí mě“ (Linehanová 1993, in Praško 2001). Z těchto jádrových přesvědčení se odvozují další, např. „když budu věřit druhým, opustí mě“ či „lidé jsou buď dobří nebo zlí“ aj. Na základě těchto přesvědčení člověk začíná vytvářet strategie, aby kompenzoval domnělou ztrátu či odmítnutí, kde hlavními spouštěči těchto strategií jsou situace přinášející kritiku, odmítnutí, blízkost či samotu (Goodman, Siever, 2001). V terapii se začíná prací na regulování nezvladatelných emotivních afektů. „Pacient je konfrontován s rozpory a učí se snést napětí z toho vznikající. Hlavní dovedností, kterou se na počátku potřebuje naučit je věnovat pozornost svému vnitřnímu prožívání, myšlenkám a emocím a pochopit, jak souvisejí s impulsy v chování či vyhýbání se řešení důležitých situací v životě“ (Praško, 2001). Postupně se takto pacient učí pozorovat vlastní afekty, tlumit je, být schopen odložit impuls a učí se zpracovávat myšlenky a postoje. V druhé části se pracuje s traumaty z minulosti. Používají se zde prvky psychodynamických škol jako imaginace, psychodrama, psaní dopisů vztahovým osobám raného dětství apod. „Pacient se postupně učí monitorovat svoje silné emoce, popsat je, porozumět jejich vrstvení a přechodům, diferencovaně je vyjadřovat, odložit a modulovat“ (Praško, 2001). V poslední fázi je kladen důraz na postupné sebepřijímání a vytváření sebeúcty se směřováním k naplňování budoucích životních cílů.

53

„Zde jsou důležité strategie kognitivní restrukturace (hledání adaptivnějších postojů k sobě, druhým a světu), jejich propracování do konkrétního chování a strategie řešení životních problémů. Pacienti se rovněž učí komplexním komunikačním dovednostem (např. vyjednávání ve sporných situacích, uzavírání kompromisů apod.)“ (Praško, 2001). Pastucha (2003) také rozpracovává skupinovu formu DBT do čtyř modulů, přičemž se zde pacienti učí uvědomovat si sebe sama, korigovat svou impulsivitu a lépe zvládat své emoční prožívání a stresové situace. Dialekticko-behaviorální terapeutický program je vysoce strukturovaný systém, kde se pacient učí jak zvládat vlastní situaci, afekty, jak přijímat sám sebe i druhé. Vše se děje na bázi přestrukturování kognitivních schémat s propracováním se až k jádrovému schématu, které podle tohoto druhu terapie určuje pacientovo prožívání a chování. Tento výcvikový program se nechal inspirovat i některými druhy technik hlubinných škol, které však používá již vlastní cestou (Stone, 2006).

Vedení pacienta v terapii

Různé terapeutické školy mají rozličné nástroje jak pracovat s lidmi s diagnostikovanou hraniční poruchou osobnosti. Všechny se však protínají na společném základě ve třech bodech, které popisuje Křivková (2002) :

I. Vybudování bezpečného terapeutického vztahu II. Předvídavost terapeuta opírajícího se o konzistentní teorii III. Pevný a jasný vnější rámec terapie

Kombinace dobrého terapeutického vztahu, konzistentní teorie a vymezeného terapeutického rámce dává nosný základ pro terapie hraničních osobností. Pro další psychoterapeutické směry se staly inspirací zásady terapie zpracované Waldingerem (Waldinger 1987, in Křivková 2002). Mezi tyto zásady patří: •

Stabilní rámec terapie – jasná dohoda na vnějších hranicích co se týče času setkávání a trvání setkání, finančního ohodnocení, vzájemných očekávání a požadavků. Důležité je poté každé vybočení z daného a odsouhlaseného rámce probrat na terapeutické hodině, přičemž není podstatné, zda byl rámec porušen terapeutem či pacientem.

54

•

Větší aktivita terapeuta – terapeut by měl být aktivnější (v porovnání s terapií u neurotických pacientů), přičemž v terapii pomáhá nejen obsahem svých slov, ale i samotnou vlastní přítomností, která pacientovi poskytuje pomocné ego a kotví ho v realitě. Takto také minimalizuje přenosové zkreslení, ke kterému mají hraniční pacienti mnohdy tendenci v nestrukturovaném prostředí.

•

Tolerování pacientovy hostility – terapeut by měl být schopen přijímat a unést pacientovy verbální agresivní útoky, bez touhy po odplatě nebo vlastního emočního stáhnutí. Zde funguje částečně i jako matka, která u malého dítěte pozitivně přijímá veškeré jeho projevy a tím mu vytváří duševní prostor (container), aby lépe přijalo sebe samo. Je také dobré vědět, že právě agresivita směřovaná na terapeuta je dokladem jeho důležitosti, jelikož se jedná o vztahový vzorec vztahování se hraničního člověka k blízkým lidem.

•

Učinit sebedestruktivní chování pacienta pro něj neuspokojivým – úlohou terapeuta je zde ukazovat pacientovi negativní důsledky sebedestruktivního chování a tím mu jej znechutit. Pro hraničního pacienta je akce obranou první volby při objevení se vlastních nepřijatelných afektů. Zde bývají afekty vyjádřeny skrze aktivitu (mnohdy destruktivní či sebedestruktivní) a jsou tedy vyjádřeny agováním. Rozpoznání agování je nutné pro rozvíjení autonomie a kontroly.

•

Znemožnění nebo alespoň omezení agování – terapeut musí dát hranice těm formám agování, které by ohrožovaly jeho, pacienta nebo samotnou terapii. Nastavení limitu a ohraničeného rámce pacientovu agování udržuje jeho vnitřní tenzi a ulehčuje uvědomování si motivů jeho chování.

•

Klasifikace a interpretace typu „tady a teď“ - práce v přítomnosti na současném stavu je důležitá zejména v začátku léčby, kdy je nutné pacienta stabilizovat vzhledem k jeho destruktivnímu a sebedestruktivnímu chování, které ničí jeho život. Interpretace do minulosti, vzhledem k jejich nepoužitelnosti k růstu ze strany pacienta, nejsou v počátku terapie vhodné.

•

Trvalá pozornost protipřenosovým pocitům – za dva hlavní důvody důležitosti monitorování přenosu jsou považovány:

1.

Protipřenos na hraničního pacienta je daleko náročnější nežli na neurotického a terapeut

může být více ohrožený agováním. Hraniční pacient také aktivuje v terapeutovi aktuálně překonané ranější vývojové fáze. Kontakt s hraničním pacientem provázejí rychlé přesuny afektivních stavů s převahou agresivní tématiky. I terapeut je ohrožený agováním, které se nejčastěji odehrává ve dvou polohách. Buď

55

splyne s pacientovou projikovanou agresí, což se projeví trestáním pacienta, anebo se stáhne a zaujme k pacientovi odtažitý pozitivní „pseudovztah“. Krajními formami protipřenosového chování terapeuta je implicitní koluze se suicidálním jednáním pacienta anebo v druhé krajnosti rezignace na terapii. V momentech, kdy pacient rozvine idealizující přenos, je terapeut ohrožen vytvářením hyperprotektivního postoje, kterým může přebírat zodpovědnost i za část terapie, která přináleží pouze pacientovi. Pocity agrese s trestajícími tendencemi jsou projevem odštěpeného pólu devalvace, který v sobě již samotný idealizující přenos obsahuje. Skrze protipřenosové pocity může terapeut prožívat část pacientovy duševní reality.

2.

Protipřenos pak slouží terapeutovi jako zdroj informací o pacientovi, kde jeho využití může být velmi účinným psychoterapeutickým nástrojem (koncept celostního přenosu), (Clarkin, 1999, in Křivková 2002).

Soubor obecných principů terapie uvádí též Röhr (2003): •

Hlavní cíl terapie spatřuje v přechodu od chaosu ke struktuře.

•

Podtrhuje důležitost terapeutické struktury, ve které jsou popsána všechna pravidla a hranice vzájemného setkávání v terapii i mimo ni.

•

Pacient má být podrobně informován o své poruše. Měla by mu také být známa závažnost poruchy a fakt, že k jejímu překonání bude třeba značného úsilí.

•

Terapie by měla být antiregresivní, stylu „tady a teď“.

•

Je potřeba zpracovávat přenosové a protipřenosové konfikty, které byly identifikovány a interpretovány pacientovi s odkazem na jeho specifické duševní fungování.

•

Sebepoškozování má být znemožněno.

•

Měl by být stabilizován přístup pacienta k realitě, aby se předcházelo jejím volným výkladům.

•

Posílit funkce ega, především v oblasti schopnosti snést nepříjemné situace a pocity.

•

Podpořit odvahu k nesouhlasu je klíčové pro uvolnění, vyjádření a zpracování negativních afektů a introjikovaných zážitků a zkušeností.

•

Podporovat spíše pozitivní vlastnosti, nežli ukazovat na destruktivní.

•

Je třeba umožnit práci se smutkem.

•

Na pacienta bychom se měli dívat spíše jako na neschopného projevit příliš mnoho náklonnosti, nežli jako na neschopného lásky.

Pacient bude v terapii přiveden do strukturovaného prostředí, které bude vytvářet rámec pro jeho chaotické vnitřní prožívání.

56

Přijetí do péče – přijetí hraničního pacienta do péče je velký závazek. Různé psychoterapeutické školy odkazují na různou délku terapie, jedná se však vždy o roky, kdy je možné mluvit o změnách v jádrových problémech. Křivková (2001) uvádí s odkazem na Perryho (1999), že o nevratných změnách v jádrové patologii můžeme mluvit až po 1 roce kvalifikované psychoterapie, které mohou pokračovat i po jejím skončení byla-li dobře vedená. Ukončení terapie – završení vztahu terapeut-hraniční pacient je obdobou dosažení nového vývojového stádia v separačně-individuačním procesu podle Mahlerové (Fonagy a Target, 2001). Je třeba mu věnovat velkou pozornost vzhledem k jeho důležitosti pro budoucí duševní vývoj pacienta. Panuje shodný názor na to, že iniciátorem ukončení terapie by měl být pacient a terapeut plní úlohu toho, kdo mu toto oddělení umožní, stejně nebo obdobným způsobem, jakým probíhá oddělování a individuace u dítěte a matky (Blanckovi, 1992; Poněšický, 1999, in Křivková, 2001). Může se také stát, že pacient potřebuje dva terapeuty, kde se od jednoho postupně odpoutává a s druhým navazuje již jiný druh kontaktu, který je méně symbiotický a s větší autonomií (Šolle, 1999, in Křivková 2001).

57

III. Cíl diplomové práce Hlavní těžiště výzkumné části spočívá ve zkoumání vnitřního prožívání pacientů se záměrem zachytit vnitřní obraz, který člověk s hraniční poruchou osobnosti zažívá v běžném životě. Bude se jednat o mapování jejich vnitřního prožívání v různých životních situacích i životních obdobích. Budu se snažit zasadit vnitřní prožívání do určitého vnitřní obrazu či mentální reprezentace nemoci. Hledám souvislosti mezi výskytem současných životních situací, dětstvím a mezi různými prožívanými charakteristikami vzájemně. Jedná se mi o co nejširší a dostatečně hluboké zpracování různých modalit vnitřních stavů, které se vyskytují v rámci prožívání hraniční poruchy osobnosti. Snažím se zjišťovat paralely mezi různými kategoriemi vnitřního prožívání a vytvářet celistvější obraz o vnitřním světě pacienta s hraniční poruchou osobnosti. Životopisné údaje zde vystupují spolu s údaji o prožívání, myšlení a se vzpomínkami na dětství, čímž se skládají v jeden celek.

.

58

IV. Empirická část 1. Výzkumný soubor Oslovil jsem pro záměr výzkumu několik soukromých ambulancí a léčeben. V některých zařízeních se podařilo dohodnout rozhovory s pacienty, ke kterému museli sami dát informovaný souhlas. Vlastní rozhovory jsem pořídil v PL Štemberk, PL Kroměříž, PL Bílá voda, PL Opava, a na psychiatrických pracovištích FN Hradec králové a FN Ostrava Poruba.Všichni pacienti měli stanovenou diagnózu emočně nestabilní porucha osobnosti hraniční typ. Byl jsem překvapen poměrně velkou diskrepancí mezi uváděným výskytem hraniční poruchy a jejím reálným stanovováním a přidělením. V praxi se jedná spíše o ojedinělou diagnózu, která je mnohdy spíše nahrazována jinými poruchami diagnostických manuálů s různou klasifikací i etiologií. Ve výzkumném souboru se vyskytly bohužel pouze ženy. S pacientem mužem jsem se setkal pouze jedenkrát v průběhu výzkumu, ten však nebyl ochoten pohovořit o svém stavu. Věkově jsou pacientky rozloženy on 20 do 35 let. S věkovým průměrem 27 let. Tři žijí bez partnera a 7 s partnerem. Shodou okolností se stejný poměr nachází v hledisku života s vlastním dítětem tedy 7 pacientek pečuje o dítě a 3 jsou zatím bezdětné.

2. Metodika výzkumu 2.1. Metody získávání dat K výzkumu jsme použili polostrukturovaný rozhovor. Hlavním důvodem volby metody byl poměrně obsáhlý popis vlastního stavu v rozličných nuancích šířky i hloubky, které by kvantativní dotazníková forma nebyla schopna v plné šíři zachytit.

59

Struktura rozhovoru V úvodu jsem se ptal na sebeobraz pacientky, jak se vnímá a jak by se rámcově přestavila. Uváděl jsem otázky: Jak byste charakterizovala sám/sama sebe? Jak byste odpověděla na otázku: Kdo jsem…?

Dále jsem se zaměřil na vývoj poruchy a její etiologii v dětství. Co byste řekla o své rodině? Jak byste charakterizoval/a své rodiče? Jací jsou? Jak byste popsala Váš vztah k rodičům? Jak byste doplnila větu: Mám byla …. Jak byste doplnila větu: Táta byl…. U prožívané agrese jsem se ptal otázkami: Co prožíváte, když se Vám něco nepodaří? Jak byste popsala to co prožíváte, když máte s někým konflikt? Co se ve Vás děje, když Vás někdo naštve či rozzlobí? Jak prožíváte zlost? Co ve Vás vyvolává a jak s ní zacházíte? Jak byste doplnila větu: Když jsem naštvaná….

Na testování pevnosti identity jsem volil otázky: Co pro Vás znamená čas a jak ho prožíváte? Co byste řekla o sobě jaká jste byla v minulosti, jste teď a později budete? Na čem Vám v životě záleží a čeho byste ráda dosáhla? Co byste o sobě řekla jako o muži/ženě?

U charakteristických pocitů prázdnoty jsem použil otázky: Jak se cítíte když máte volný čas? Co při volných chvílích prožíváte? Cítila jste se někdy tak nějak prázdně, beze smyslu? Co se Vám vybaví, když se řekne prázdnota….pocit prázdnoty? Jak byste popsala pocit prázdnoty? Co Vám pomáhá se z ní dostat? Jak byste doplnila větu: Když se cítím prázdná tak…

60

Impulsivní prožívání jsem zkoumal v otázkách: Jak zvládáte své pocity? Co byste o nich řekla? Jak byste popsala intenzitu pocitů? Co byste řekla ke kontrole a usměrňování vlastních pocitových impulsů? Co se Vám vybaví, když se řekne alkohol, marihuana, drogy? Jak byste charakterizovala vlastní postoj k alkoholu a drogám? Když si dáte alkohol (či jiné drogy) co prožíváte, jak na Vás působí? Které drogy jste zkusila a kterým se vyhýbáte? Jak byste doplnila větu: Alkohol je pro mě …. Jak byste doplnila větu: Drogy jsou pro mě ….

Hypomanické prožívání a prožívání výkonu by mělo korespondovat s otázkami: Jak to vypadá, když Vám někdy jde všechno „od ruky“? Co v těchto chvílích prožíváte? Co se Vám vybaví, když se řekne výkon, být výkonný/á? Jak vnímáte blízké, když jste výkonná a aktivní?

V dalších otázkách by se měla projevovat tzv. Nepravá depresivita Co se Vám vybaví když se řekne smutek? Cítíte se někdy smutná? Jak byste charakterizovala to co při smutných chvílích prožíváte? Co se Vám vybaví, když se řekne vina, lítost ? Jak vinu, lítost prožíváte? Úzkost a úzkostné stavy popisují následující otázky: Co cítíte když vykonáváte nějakou běžnou aktivitu, kterou je třeba udělat? Cítíte se někdy nejistě a jakoby v úzkosti? Jak byste popsala situace a pocity které tak prožíváte? Jak byste doplnila větu: Když mám úzkost, tak ….

61

Psychotické prožívání zachycují otázky zkoumající ukotvení v realitě: Připadáte si někdy jakoby mimo realitu, mimo sebe, jako že se nevnímáte? Jako-by všechno nebylo úplně skutečné, ale takové jiné? Jak byste popsala a charakterizovala tyto stavy? Připadáte si někdy ohrožená? Jak byste popsala své pocity, když si připadáte ohrožená? Jak jste si připadala po požití alkoholu? Jak byste popsala sebe a své pocity při drogových zkušenostech (marihuana, hašiš, heroin). Podezříváte někdy ostatní, že Vám chtějí něco udělat? Jak byste popsala tyto situace a to co při nich prožíváte? Jak byste doplnila větu: Když jsem mimo tak si připadám….. Jak byste doplnila větu: Ostatní mě chtějí,….

Radost prožívaná se skutečným prožitkem nefalšovaného bytí odráží otázky: Jak byste popsala situace kdy máte a prožíváte skutečnou radost? Jak byste charakterizovala co při nich prožíváte?

Duševní bolest koresponduje s fyzickou bolestí na duševní rovině ji popisují otázky: Jak byste popsala nějakou situaci kdy Vás něco trápí? Co při tom prožíváte? Jak byste doplnila větu: Když mě něco trápí, tak ….

Na úroveň vztahů a fungování ve vztazích jsem se ptal otázkami:: Jak se cítíte a co prožíváte, když již jste s někým ve vztahu? Jak byste popsal/a Vaše vztahy? Jak byste popsal/a a charakterizoval/a Vaše nejbližší? Jak byste charakterizovala partnera? Jak byste popsala Váš vztah k partnerovi? Jak vnímáte, když někdo odmítne Vaši přítomnost? Co se ve Vás děje, co prožíváte? Jak byste doplnila větu: Mé vztahy jsou jako…(nějaké přirovnání). Moji blízcí lidé jsou často….

62

Rozhovorem jsem směřoval k následujícím oblastem
Obraz vlastní osoby – měla by reprezentovat chápání vlastní osoby a mentální reprezentaci sebe sama. Určité informace zde uvedené se mohou dále rozvíjet v průběhu rozhovoru.
Vývojové souvislosti – zde mě zajímaly zejména zkušenosti z dětství, z primární rodiny, vztahy rodičů a povahová charakteristika rodičů. Zvláště zajímavou kapitolou může být též vztah rodičů k dítěti (dnes pacientovi) vzhledem k předpokladu, že raná porucha je vystavěna na základě raného traumatu.
Prožívání agresivity – u agresivních výpadů je středem zájmu jak pacienti prožívají situace, které u nich vyvolávají agresivní impulsy, o které situace se jedná, jakým způsobem a s jakým účelem agresivitu používají.
Pevnost identity – identita hraničních osobností bývá popisována jako rozptýlená se značnou nestálostí v mnoha faktorech. Zajímají mě zde zejména otázky prožívání času a souvislosti mezi prožíváním vlastní osoby v minulosti, současnosti a budoucnosti.
Pocity prázdnoty – prožívání prázdnoty bylo mým středem zájmu zejména vzhledem k situacím, v kterých pocity nastávají, k vlastnímu způsobu zpracování těchto pocitů a způsobů úniku před jejich prožíváním.
Prožívání přicházejících impulsů - u impulsivního prožívání mě zajímá jakým způsobem pacienti prožívají vnitřní impuls, jak vnímají možnou kontrolu a jakým způsobem impulsy tlumí. U alkoholu a drogových závislosti mě zajímaly zkušenosti s těmito látkami, prožitky při abúzu a preference při jejich užívání
Hypomanické prožívání – v aktivních fázích hypomanického prožívání jsem se soustředil na způsob prožívání těchto okamžiků, uvědomování si vlastní osoby v tomto období a popis období, které následuje po proběhnutí hypomanické fáze.
Nepravou depresivitu – přicházející depresivní pocity mají mít u hraničních pacientů formu spíše zlostné beznaděje, nežli depresivního smutku. Zajímala mě odlišnost nepravé depresivity od klasické depresivity s pocity či lítosti.
Prožívání úzkosti – zajímalo mě, jak se pacienti cítí v běžných situacích a zda zažívají úzkost ohraničenou na určité situace či se objevuje jako všeobecná charakteristika vnitřního fungování. Zároveň jsem se také soustředil na způsoby, jakými úzkost potlačují či přebíjejí a na způsoby úniku před úzkostnými pocity.

63


Semipsychotické stavy – u hraničních semipsychotických stavů mě zajímalo, jaké situace je vyvolávají a kdy se vyskytují, jaké funkce jsou zachovány a které jsou ovlivněny změněným vnímáním. Zaměřil jsem se také na popis situací při příchodu derealizačních či depersonalizačních dekompenzací.
Blokády v emočním prožívání – u blokád v emočním prožívání mě zajímalo, které pocity jsou prožívány volně a které jsou blokovány nebo vytěsňovány. •

Prožívání radosti – u prožívání radosti mě zajímala skutečná radost, bez potřeby ocenění a výkonu s odkazem na fungování falešného self. Zároveň jsem se také soustředil na prožívání, které přichází souběžně s pocity radosti.

•

Prožívání duševní bolesti – v oblasti duševní bolesti mě zajímalo zejména, zda jsou hraniční pacienti vůbec schopni pociťovat vnitřní trápení a duševní bolest. Případně jak se těmto pocitům brání.


Vztahy – vztahy hraničních pacientů bývají klíčovou oblastí, kde se hraniční organizace osobnosti výrazně projevuje. Zajímalo mě zejména fungování ve vztazích s blízkými osobami (s partnerem, přáteli). Také mne zajímaly souvislosti mezi výběrem blízkých osob a vnitřními obrazy vlastních rodičů.

64

Předpoklady v jednotlivých oblastech

V uvedených oblastech předpokládáme výskyt určitých situací, duševních stavů a vzájemných souvislostí, které se vyskytují u jednotlivých pacientek v různé síle či kvalitě.

Vývojové souvislosti •

Předpokládáme, že rodinné prostředí bylo trýznivé s výskytem psychického a fyzického násilí.

•

Vztahy k rodičům jsou dodnes odtažité, negativně emočně nabité nebo ambivalentí.

Agresivita •

Agresivita je všudypřítomná se značnou vznětlivostí, nebo je kumulována s pozdějším destruktivním jednorázovým vybitím.

•

Agresivita slouží k redukci úzkosti a nikoli k obraně vlastního já či vlastní osoby

Rozptýlená identita •

Minulost budoucnost přítomnost není vnímána kontinuálně.

•

Objevuje se touha po útěku z časového omezení nebo vytěsnění časového rámce.

Prázdnota •

Ve volných chvílích přichází pocity prázdnoty, osamělosti.

•

Jsou vnímány jako krajně nepříjemné se snahou o jejich přerušení, jakoukoli aktivitou, alkoholem či vybitím agrese.

Impulsivita •

Přicházející vnitřní impulsy lze jen těžko diferencovat, kontrolovat či tlumit.

•

Používání drog má spíše charakter tlumení úzkosti a pociťované prázdnoty.

•

Oblíbené jsou spíše tlumivé látky a látky snižující úzkost (alkohol a heroin).

•

Marihuaně a LSD se hraniční pacienti vyhýbají a nemají ji v oblibě

65

Hypomanické prožívání •

Nejlépe se pacienti cítí v hypomanickém stavu.

•

V hypomanickém stádiu pacienti jen částečně vnímají vlastní běžné potřeby.

•

Po hypomanických fázích následuje bezprostředně silný propad úzkostného nebo depresivního ladění.

Nepravá depresivita •

Při depresivním ladění se neobjevuje smutek se slzami a pocity viny.

•

Deprese je naopak doprovázena zlostí, bezmocí a úzkostí.

Úzkost •

Úzkost a její redukce funguje jako spouštěč agresivního, mutilačního či impulsivního chování.

• Úzkostný, nevyrovnaný a nejistý stav je popisován, jako běžný stav „normálního fungování“. Psychotické prožívání •

Poruchy se pak objevují zejména v souvislosti s mezilidskými vztahy, kde nejčastějšími jsou paranoidní představy, podezíravost a vztahovačnost.

•

Psychotické prožívání se objevuje nečekaně často jako další forma úniku z tíživé reality.

•

Vstup do psychotického světa je doprovázen sníženou schopností vnímat vlastní fyzické i duševní pocity.

Pocity radosti •

Jsou blokované pocity prožívané radosti – štěstí, uspokojení, veselosti, rozkoše.

•

Místo radosti je prožíván spíše schopnost něčeho dostát či vykonat

Pocity duševní bolesti •

Jsou blokované pocity duševní bolesti – smutku, žalu, sklíčenosti, utrpení.

•

Namísto smutku a slz po prožité smutné události přichází prázdno, obojí přebíjené aktivitou či abusem drog.

66

Vztahy •

Vztah k partnerovi kopíruje vztah k rodiči většinou opačného pohlaví (vyjímečně stejného).

•

Hraniční pacienti většinou nemívají mnoho přátel.

•

Vlastní dítě drží hraničního pacientku při kontaktu s realitou a dává jí sílu a smysl žít.

•

Ve vztazích je popisována silná závislost i při výskytu agresivních výpadů či útoků

Předpoklady týkající se hloubky hraniční poruchy •

U lehčí formy hraniční poruchy osobnosti předpokládáme upozadění hraničních znaků a nástup znaků narcistního charakteru.

•

U těžší formy poruchy předpokládáme prohloubení hraničních znaků až ke ke znakům se schizoidním charakterem.

67

2.2. Analýza dat V uvedených hlavních kapitolách předpokládáme určitý vývoj a souvislosti, které budeme zkoumat v následující analýze rozhovorů. Před každou tabulkou uvádíme také předpoklady, které budeme vztahovat k získaným datům a informacím v tabulkách. Analýza je organizována okruhy a tématy rozhovoru a zároveň je v tabulkách odstupňována závažnost a hloubku hraniční poruchy osobnosti dle následujícího schéma.

Lehčí forma H r a n i č n í

Průměrná forma p o r u c h a

Těžká forma o s o b n o s t i

Vývojové souvislosti •

Předpokládáme, že rodinné prostředí bylo trýznivé s výskytem psychického a fyzického násilí.

•

Lucie

Vztahy k rodičům jsou dodnes odtažité, negativně emočně nabité nebo ambivalentí

Vyrůstala jsem u babičky a dědy… naši za mnou jezdili jen o víkendu… jsou perfekcionisti a workoholici O matce: Byla vždycky přísnější… pracuje šíleně… je nepostradatelná, když má práci O otci: vřelý vztah, je takový hodný typ… jsme oba podobní… chlap s velkým CH. Hrozně pracoval.

Silva

Moje dětství by se dalo označit jako šťastný… takový v pohodě… co se narodil brácha, jsem si připadala taková odstrčená… zabral u našich hlavní místo O matce: nestranná, neřekla na mou podporu vůbec nic…. taky už ji nemám O otci: táta mě pořád říkal seš taková a taková…, tamto neumíš, v tomhletom seš blbá… furt říkal, že jsem tamto a tamto… Připadala jsem si hrozně. Teď už nemám možnost to s ním vyjasnit, říct mu, co jsem chtěla…. Otec byl nervově labilní, určitě měl nějakou duševní poruchu

68

Ema

Utíkala do vlastní fantazie, představovala jsem si že jsou naši jiní… Když jsem byla starší, chtěla jsem pryč z domova… hádali se (rodiče) i přede mnou… Často se pohádali i kvůli maličkostem. O matce: matku jsem měla ráda… byla spíš taková odevzdaná, na druhou stranu ale měla dost energie O otci: občas mi dal na zadek , ale spíš na mě řval… Daleko víc křičel na matku… Často pil a přicházel domů pozdě

Dana

Naši se rozvedli… Otec bydlí tady, mamka v Čechách . Táta s mámou se hádali, O otci: … on ji (matku) škrtil a mlátil… moc ho nemusim, trestal mě a mlátil taky Měla jsem vždycky pocit, že mě nemá rád… O matce: se mnou měla těžký… mrzí mě, že jsem jí ublížila… Začala mít deprese kvůli mně.

Běta

…. Je jim jedno jestli si něco udělám, hlavně ať si to neudělám doma. Nutí mě… vydírají… O matce: … Mamka je generál vždycky za každou cenu, … jde přsz mrtvoly O otci: … Táta je hodně tichý a řeší věci v klidu. Mám podobné vidění světa. Jako že táta je pro mě víc ženská a máma víc chlap. Táta umí relaxovat.

Lenka

Bylo to doma takový drsný a chladný… Hodně na nás křičel (otec) hlavně na mě a na mámu… museli jsme kolem něj skákat já i máma… naši se věčně o něco hádali,… jednou jsem přišla a byla tam i krev…. O matce: … Máma byla taková, že si toho nechala hodně líbit a pak vylítla… O otci: …Vůbec…. toho vůbec nemůžu.

Hana

Pořád samý napětí, mlácení, řvaní….naši byli takový… jak to říct….neměla jsem je ráda. …Stačilo mu málo (otci) a hned byla facka, nebo i daleko víc. …Jednou jsem dostala takovou, že jsem přišla k sobě až na zemi, ani nevím jak… Mámu jsem měla ráda, ale proč nic neudělala…. Vona vo tom všem věděla, ji mlátil taky,…. No víte, nevím jak vo tom mám začít,…. byla jsem znásilněná…. Bylo to hnusný, nechutný, a po tom to všechno začalo… táta na nás jen řval ty Kurvo… ty P…. a nebo nám ji natáh…. Rodiče dodneska nemusim, nechci je vidět ani se nenavštěvujem… O matce: …Nemůžu jí odpustit, že si to prase (otce) nechala u sebe tak dlouho. O otci:… No a s otcem, vůbec ten ať si zdechne kde chce, ale ať se mi už neplete do života.

69

Magda

Máma někdy večer brečela, a jak byl vzteklej (otec) tak ho to hrozně rozlítilo a to pak lítalo O matce: … máma byla taková..nikam mě nepustila, furt jsem se musela učit, aby táta neřval. O otci: … on teda řval jen někdy… ale to bylo pak něco, to jsme dostaly obě, máma z toho jednou špatně slyšela a mě… Táta…nechci o něm mluvit! .. Zamkla jsem se před ním jednou do pokoje a on se tak nasral, že mě tam nechal zamčenou ještě dva dny...hajzl, hajzl… Vykašlali se na mě když jsem byla na dně… Odkopli mě.

Katka

O matce: … máma mi vždycky říkala ty za nic nestojíš, k ničemu nejseš. Už ji nikdy nechci vidět O otci: … o otci se vůbec nechci bavit. Takovej hajzl. Tereza

…jsme se nenáviděli… Hodně mě mlátili…. Za úplný blbosti O matce: … měkčí ale zas vzteklá O otci: otec byl takovej Mačo… jen chlast a rány

Agresivita •

Agresivita je všudypřítomná se značnou vznětlivostí, nebo je kumulována s pozdějším destruktivním jednorázovým vybitím.

•

Lucie

Agresivita slouží k redukci úzkosti a nikoli k obraně vlastního já či vlastní osoby

Pokud… si rozumíme, řeknu jí všechno do očí na plnou hubu. … Takový maličkosti …vytáčí mě to… když jsem hodně naštvaná… se to snažím potlačit… pak mě bolí hlava a záda

Silva

Od malička jsem výbušná… určitě ne kliďas… strašně přímý člověk… ty neupřímný lidi pro mě neexistujou… (při konfliktu)… říkám mu všechno do očí…(emoce) .. někdy mi ulítnou… a už to nezvládám.

Ema

Někdy mám pocit beznaděje, že mi nikdo nepomůže. Kopu do věcí kolem sebe a řvu, hrozně mě štve že to není tak jak chci, jsem strašně rozčílená,… chci si tu zlost vybít.

70

Dana

Kolikrát mám hroznou zlost… Nejradši bych se neviděla…. Nechci to, nechci tu zlost, tu zlobu… je to vevnitř a nevím co s tím… Nejdřív se to napění a pak to bouchne… Někdy bych musela všecko kolem rozbít …ve mně se to tlakuje …a pak nenávist vůči ní (matce) se obrátí proti mně ...a

Běta

pak mám chuť si ublížit Lenka

Já jsem klidná, ale jak to na mě přijde…. Vím, to něco by se stalo mě nebo jemu. Já se v těhle chvílích neznám. …. Já mám hned takovou obrovskou sílu, že nevím co bych udělala. Víte… mě by nikdo neudržel. (Po návratu domů v normální atmosféře) …to na mně padlo úplně černo, zlost, měla jsem pocit že už to nedokážu ovládat a něco se stane.

Hana

Ve mně se to nějak hromadí co všichni říkaj a koukaj se divně a potom vybuchnu při úplný prkotině…. že jsem ho možná i trochu popíchla, aby si do mě bouchnul, jen si bouchni, já to vydržím. …. Ale když mě někdo namíchne… třeba jako tady ten (ukazuje na spolupacienta, který ji nijak neohrožuje a chová se úplně neutrálně). Ten tu furt jen chodí a žvaní. Nejradši bych ho ….….

Magda

… naštve mě úplně všechno, třeba v laborce (jako v práci), stačí když mi něco spadne na zem.. nevím co mám dělat, jsem hrozně nasraná..

Katka

Já jsem hrozně urážlivá. Málo s kým vydržím. Když jsem naštvaná, tak vyjedu a neznám se….

Tereza

…buď se chytnu anebo… mám z toho takovou depku…, úzkost. Jako že nejsem schopná nic říct.

Rozptýlená identita •

Minulost budoucnost přítomnost není vnímána kontinuálně.

•

Objevuje se touha po útěku z časového omezení nebo vytěsnění časového rámce.

Lucie

Kdysi mi připadalo, že čas jde hrozně rychle… Teď mám ale ze spousty věcí strach a nedokážu se rozhodnout co dál

Silva

Čas nějak neprožívám, beru to jak to přijde… Ani nevim jak mně bude zejtra… neplánuju

71

Někdy mi plyne strašně pomalu… utíká mi to pomalu a většinou dostanu vztek,

Ema

nebo chci něco jakoby rychle udělat Přeju si, ať to ubíhá, ať to skončí… Když, já to tak nechci… chci to prožívat,

Dana

nechci jen čekat až to uběhne a bude mi líp. Nemám ráda hodinky! Nejradši mám chvíle, kdy zapomenu na čas. Čas jinak moc

Běta

nevímám. Furt se nedokážu vyrovnat s minulostí. Zdají se mi i takový divný sny…jakože jsem u tabule a mám tam pořád nějaký úlohy na řešení Lenka

Mě se všechno hrozně vleče.

Hana

… furt mám takovej dojem, že nevím jak bude zejtra, nebo za měsíc.

Magda

Čas… nejradši bych se někam ztratila a nevnímala, je mi úplně ukradený. Spíš bych chtěla aby nebyl. Čas nevnímám. Od 15 do 18 jsem to propila a profetovala a v 18 mě poprvý

Katka

odvezli do léčebny. Pak jsem se pořád potácela mezi psychinou a chlastem. Chvíli tam, chvíli venku. O budoucnosti nepřemejšlim. Nevím co bude dál. A je mi to ukradený. Tereza

Čas nevnímám. Chci být volná, mít volno… Chtěla bych lítat, ale nemůžu

Prázdnota •

Ve volných chvílích přichází pocity prázdnoty, osamělosti.

•

Jsou vnímány jako krajně nepříjemné se snahou o jejich přerušení, jakoukoli aktivitou, alkoholem či vybitím agrese.

Lucie

…to se mi takhle nic nechce, nejlépe si jenom tak lehnout a přemýšlet si nad něčím… Jen se tak zavřít doma, zatáhnout závěsy a …mít klid.

Silva

Když vím, že si třeba někam vyjdeme… že se mi to fakt bude líbit… nepříjemný pocity, mám z toho strach… Prázdnota? Já nevím, neříkám tomu tak…, já potřebuju jenom něco dělat.

Ema

Bloumám po ulicích a dívám se na ostatní… Snažím se přemýšlet, a často to nejde. Vlastně se jen tak nudím… Prázdnota….. takový pocit mám často když jsem sama.

Dana

Pocity prázdnoty…? Hodně. …Ale spíš si taky připadám zbytečná, neschopná

Běta

Já to neumím říct… já to maluju… taková místnost kde jsou jen parkety radiátor a

72

okno. Pocit z prázdna?... přichází to neočekávaně nejčastěji ráno. Je to děsivý,… takový nic. Lenka

…nevím co bych dělala. Nemůžu se rozhodnout. Je to takový prázdný. Jo prázdnota… takový šedivý, nijaký, bez pocitů. Nenávidím to…, to začnu řádit.

Hana

To je blblý tyhle stavy, nechci o tom mluvit! Vždycky když mi takhle bylo, tak to pak špatně dopadlo, buď jsem si něco udělala, nebo jsem na někoho vylítla. Ne nechci o tom mluvit!

Magda

..jím třeba… Prázdnota…? Když nejím nebo nic nedělám, připadám si divně osaměle jako bych nebyla. Prázdnota…. No to by celkem sedělo, neříkám tomu tak… ale je to ono. Jsem pak vzteklá, chtěla bych křičet, ale nemůžu, nejradši bych všechno kolem rozbila

Katka

Když nevím co.. tak mám takovej blbej pocit… chci se někam zavřít a být chvíli pryč od všecho… takový blbý. Nesnáším to, to se radši opiju nebo si něco udělám.

Tereza

Snažím se to krátit, když mám volno… Jsem pořád taková prázdná, přemejšlim o smrti. Vnitřně umírám… Člověk přemejšlí normálně ne nad tím, jak žít, ale jak z toho ven… jak nebýt, nežít.

Impulsivita •

Přicházející vnitřní impulsy lze jen těžko diferencovat, kontrolovat či tlumit.

•

Používání drog má spíše charakter tlumení úzkosti a pociťované prázdnoty.

•

Oblíbené jsou spíše tlumivé látky a látky snižující úzkost (alkohol a heroin).

•

Marihuaně a LSD se hraniční pacienti vyhýbají a nemají ji v oblibě

Lucie

Řeknu si, že něco udělám…, vím, že mám, tak to udělám, ale vyloženě s nechutí…(všechny ostatní otázky na impulzivnost neguje) Užívání drog a alkohlou neguje.

Silva

Já jsem taková spontánní, nerada se omezuju… Co myslim, to řeknu O alkoholu: Alkohol mi dělá špatně. Nepiju nic. Od té doby, co beru léky, nepiju nic. (V Kosovu)… tak jsem otočila láhev a dala si pár hltů… jsem zjistila, že mně to uvolňuje… Potom jsem s tím ale už přestala O drogách: drogy neberu, nic

Ema

…jako na houpačce, někdy se cítím hrozně silná a plná energie… Jindy je to dost hrozný, mám deprese.

73

O alkoholu: toho bylo dost na intru, dost jsme pily a, občas se objevilo i něco tvrdšího. Někdy nevím kdy přestat, hlavně když jdu třeba někam sama… často se pak cítím hrozně, mám strach, že když zase začnu pít tak mi (dceru) vezmou. O drogách: nevím, drogy moc neberu, kouřím cigarety,… trávu jsem zkusila ale jen jednou a nepřišlo mi to ničím zajímavý. Dana

Jak to přide, tak to nebrzdím…, kontroluju to jak to jde, často se mi to moc nedaří O alkoholu: když jsem přišla k pití, tak mi kolikrát bylo ještě hůř než předtím… když začnu, tak jdu do mrtva… nevim kde se probudim… tak jsem se doma přiznala… bych jinak spadla do další závislosti. O drogách: Na perníku jsem byla hrozně aktivní, strašně jsem se toho chytla…. Dřív to bylo takový průměrný, předtím než jsem začala s perníkem… nikdy jsem se do toho před perníkem už nevrátila.

Běta

… jednou mám euforii a pak zase propad. Když mi jde malování … připadám si …. jako Bůh. Když se to ale zasekne, tak spadnu dolů a je to hrozný. O alkoholu: V 23 jsem zjistila že když si něco dám tak to perfektně uvolňuje. A potom jsem začala brát i víc antidepresiv. S alkoholem… je to zlý … bez něho špatně s ním špatně. Nejdřív mě to uvolňovalo… Pak už jsem pila i sama jen k utlumení… pocit, že zapomenu a bude klid. O drogách: po trávě jsem měla blbou náladu…zkoušela jsem to jen párkrát. Po koakinu jsem byla povzbuzená a 2 noci jsem nespala. (O heroinu) … Nijak to nepůsobilo, no ale taky jsem si potáhla jen trošku. Jo a taky holandská tráva… to bylo hrozný, spadla jsem a celý den jsem proležela

Lenka

Já dlouho vydržím nic neříct, ale potom to letí a už ani nevím co všechno řeknu a někdy i udělám. … A alkoholu: Občas se napiju sama nebo s Jirkou v hospodě. Dřív… jsem bývala po alkoholu taková uvolněná a veselá….Teď je mi spíš většinou blbě a jsem v depresi. Připadám si, že nemám na světě nic pěknýho O drogách: Drogy neberu. … Zkusila jsem ještě jednou kokain… ale to bylo jen jednou a potom už ne. … Bývala jsem i v podniku, kde se dávalo něco do pití, tak nevím jestli jsem tam něco mohla…

74

Hana

…. No já jsem buď nahoře nebo dole. Buď jsem aktivní…. nebo zas někdy jsem úplně unavená, vyčerpaná. Když jsem rozjetá, bavím okolí… Pak mám zas dny… že bych to nejradši zabalila. Třeba i bouchnete a zlomíte si ruku ani nevíte jak. O alkoholu: …mohla jsem být uvolněná, nevnímat a jen tančit a bavit se. Časem jsem však začala pít častěji a později jsem si šla dát i sama. O drogách: … Drogy neberu. Nikdy jsem je neměla ráda Zkusila jsem párkrát trávu a jednou hašiš. Nic mi to neříkalo a akorát mi po tom bylo blbě. Nic jiného jsem nezkoušela.

Magda

No, často asi dělám věci naráz, rychle..z naštvanosti, až potom si uvědomím, co se stalo. A to přejídání je taky hrozně hrr, rychle, všechno co najdu. O alkoholu: S pitím je to lepší, ale ráno se probudím a cítím to ještě hůř,… že jsem k ničemu, je mi všechno jedno. Ráno je to nejhorší.. tak zralý na to, abych se pořezala, .. O drogách: bylo to takový divný, … měla jsem divný pocity jakože lítám a nemůžu se zastavit. Už to nechci zažít, bylo to děsný.

Katka

Pocity… takový děsný. Neovládám se, vyletím a když se napiju, tak se třeba pořežu. Mám hroznou zlost na všechno a potom piju. Všichni sou svině. O alkoholu: Začala jsem ještě na zdravce, to bylo dobrý takový… líbilo se mi to bylo to fajn nic neřešit, zapomenout na problémy… Pak mi to ale zachutnalo… začala jsem víc a víc. … pak už jsem chodila jen po hospodách…. Byla jsem už tak zblblá, že sem to už musela mít abych mohla existovat. ….U toho sem kolikrát i kradla… abych měla na … alkohol. O drogách: Tráva mi nic moc neříká… bylo mi po ní akorát blbě… Fetovala sem akorát toluen, to byla smažka… to sem byla úplně hotová…, taková totálně mimo…. Já se pořád něčemu vyhejbám, utíkám. Alkohol, fet …. Prostě útěk… Takový, že chci bejt mimo realitu

Tereza

Když jsem jela na perníku…, to člověka strašně nakopne, ať dělá co dělá… když jsem byla čistá… jsem si řezala žíly a chtěla jsem i skočit z Nuseláku O alkoholu: chodili jsme chlastat…, ale hrozně jsme chlastali… O drogách: od patnácti jsem hulila trávu…. Jednou jsem si takhle připadala, že tam kde jsme, nejsou ostatní… že jsem tam jako úplně sama… Na perníku jsem mohla… byl to útěk… tehdá jsem byla třeba dvacet jedna dní u počítače… Dala si čáru… a k počítači…. jen pařit a pařit

75

Manické prožívání •

Nejlépe se pacienti cítí v hypomanickém stavu.

•

V hypomanickém stádiu pacienti jen částečně vnímají vlastní běžné potřeby.

•

Po hypomanických fázích následuje bezprostředně silný propad úzkostného nebo depresivního ladění.

Lucie

Vždycky jsem chtěla mít všechno na 150%, všechno muselo být perfektní… jak mě naši vychovali… (po výkonu) najednou přišlo takový brnění… a úplně mi ztuhla polovina těla… pocit, že se udusím, nebo něco takovýho…

Silva

pěkná fáze, kdy toho hodně stihnu… jsem aktivní… Lítám po baráku, uklízim… nevim jak pak bude, za hodinu, zejtra… Přichází to hrozně nečekaně ty zvraty… Kolikrát mě neklid vyžene ven

Ema

Mám hodně síly… a úplně se do toho zažeru… mám sama radost jak mi to jde. Zvládnu to…chvíli…pak to přijde… jsem taková divná, zvadlá,… jakoby nic nemělo smysl.

Dana

Snažím se něco dělat, uklízet… abych zabila čas… Na perníku bych dělala cokoliv, to byly stavy, že jsem chtěla všechno rovnat, tvořit, všude bejt… ale potom ty dojezdy…, to bylo hrozný, šílený.

Běta

Úplně taková euforie když se daří malovat. To se zavřu, ani nevycházím z pokoje. Nejlepší práci udělám když jsem úplně na dně. …. Že se to jako sopka hromadí. A pak to jak láva vyteče. Já jsem běžec na krátký tratě. Vybičovat se k výkonu a potom propad.

Lenka

Jsou dny, kdy mi všechno jde … a mám do všeho chuť …nejradši bych všechno dělala a úplně na sebe zapomněla …to ale nevydrží dlouho a potom to přijde zas připadám si zoufalá… taková beznaděj.

Hana

To se cítím nejlíp! … Cítím silnou sebedůvěru…. Když jsem aktivní, všechno doma uklízím a rovnám. Mám spoustu energie, všechno stíhám zařídit … ani nevímám, kdy se potřebuju najíst nebo jít na záchod. Mám pocit, že jsem lepší než ostatní… …A čím víc toho stihnu, tím líp. …. to vydrží jen chvíli a potom spadnu zase úplně na dno. …..Nic se mi nechce , připadám si taková bezcenná a zraněná.

76

Magda

Když toho bylo hodně.. to bylo skvělý…. Přijde to spíš samo, vedoucí navalí práce a já jedu jak kůň…. Skoro jsem nechodila domů… Ale to bylo spíš dřív… teď …., už dlouho ne. Je mi.. spíš blbě

Katka

Jo jsem ráda, když mám co dělat…. Bylo to dobrý, cejtila sem se fakt líp.

Tereza

Jak jsem říkala, na perníku …bych dělala úplně všechno… I dneska radši něco dělám… hlavně se nenudit (než začala brát pervitin)…, pořád jsem chtěla něco dělat…, takové světlo v té tmě… ale to byly stejně výjimečný stavy

Nepravá depresivita •

Při depresivním ladění se neobjevuje smutek se slzami a pocity viny.

•

Deprese je naopak doprovázena zlostí, bezmocí a úzkostí.

Lucie

vzpomenu na lepší časy, které už nejsou… nechce se mi pak s nikým mluvit… jsem pesimista, vidím věci černěji… Lítost tam je, spousta věcí se mi nedaří tak, jak bych chtěla

Silva

Všechno mě přestane zajímat, nejlepší je nebýt…… Často přemýšlim o sebevraždě…, trochu víc prášků na spaní, na úzkost…. Dřív jsem měla i takový stavy, kdy jsem si přála, aby mě přejelo auto.

Ema

takový pocit beznaděje, že nic nedokážu změnit…. Hroznej pocit beznaděje, , jako kdyby se všechno kolem úplně změnilo…. Vinu moc neznám… spíš strach z toho co se stane

Dana

taková na dně..., takový těžký, temný… deprese a úzkost dohromady, všechno v jednom se to ve mně mele…

Běta

Smutek mi nevadí. Moc ho neznám. Možná jako malé dítě…. To už je ale dávno. Když pláču, to už je dobrý znamení… jinak mi moc brečet nejde. Je to takový zabržděný.

Lenka

Někdy jakoby z ničeho nic a padne to na mě… Začnu se utápět v takový temnotě… nic nemá cenu a přepadá mě taková beznaděj. Když už toho je moc…úplně nepochopitelně …zlostí bez sebe. I když mi je nejhůř, nebrečím, ….to nikdy… ani mi to nejde

77

Nevím jestli jsem smutná, ale cítím takovou jakoby beznaděj… Padá to na mně…

Hana

jako bych byla úplně prázdná, zbytečná. když už nevíc co, tak mám chuť něco udělat sobě nebo jemu (Mirkovi). …Připadala jsem si taková úplně zoufalá, bezmocná a hrozně nasraná… Zároveň ve mně kypěla zlost z bezmoci… silná tvrdost uvnitř, nejde mi plakat. Nějak mi to nic neříká. Magda

Neumím.. prostě nejsem smutná, no. Jsem nasraná…. všichni se na mě vykašlali, ….jsem na ně nasraná. … všechny sem ztratila …nikdo o mě nestojí. Nejradši bych se vším švihla. beru

Katka

to na sebe … jakože stojím za nic…. jak říkala máma, a nevim jestli neměla pravdu. Tereza

nechuť cokoli dělat, kamkoli jít…, cokoli… Uzavřenost sama do sebe… Kolikrát se cejtím hrozně úzce, staženě, stísněně… jako by mě vnitřně něco utlačovalo

Úzkost •

Úzkost a její redukce funguje jako spouštěč agresivního, mutilačního či impulsivního chování.

•

Úzkostný, nevyrovnaný a nejistý stav je popisován, jako běžný stav „normálního fungování“.

Lucie

To je častý… když je třeba hodně lidí… nemám ráda nákupy… jsem nesnášela chvíle, kdy jsem měla jít do obchodu… V práci mám taky hodně stresů. Nemůžu dýchat, mám třesy, tetanie těžký.

Silva

…jsem neklidná… nevím, co mám dělat, taková… tlačená do rohu… Zvraty mám už hodně let, bez jakýkoliv momentální příčiny… nevim co bude za hodinu… takový panický ataky…, začne zlobit tělo… od žaludku na zvracení, jednou jsem tak zhubla snad o sedm kilo.

Ema

Taková nejistá a osamělá jako bych nevěděla do čeho píchnout… nervózní, ale hodně… tak, že jsem úplně napnutá jak struna

Dana

Začalo to takovejma chvilkovejma úzkostma… ve škole… u tabule… Bývám kolikrát neschopná dojít i do obchodu… mi buší srce, svírá se mi to v krku, tělo mám takové malátné

78

Taková nervozita, úzkost, prázdno…. Každá vteřina se vleče. nejsem schopná

Běta

malovat, brečet nic…prázdno. Lenka

Pořád si připadám taková nesvá, jako by mi něco chybělo a nevím co. Taková nejistá, stažená…. To je často Běžně si připadám taková nejistá. …Jako bych nikam nepatřila. koukám co

Hana

ostatní, jestli nedělám něco špatně, nebo nejsem trapná… mám porád pocit takovýho napětí, jako že něco není v pohodě, ale nevím co! Magda

..to je furt. Mám strach, o Vítka….. že spolu nebudem, to je hrozný. … jo ..mám z toho úzkost, ano! Jo pořád mi je tak nějak divně… Nějakej normální život neznám… sem taková

Katka

nevrlá a napnutá… ale to je hrozně těžký. Tereza

To je pořád,… kolikrát ani nevím a začínám se škrábat… ono je to potom lepší

Psychotické prožívání •

Poruchy se pak objevují zejména v souvislosti s mezilidskými vztahy, kde nejčastějšími jsou paranoidní představy, podezíravost a vztahovačnost.

•

Psychotické prožívání se objevuje nečekaně často jako další forma úniku z tíživé reality.

•

Vstup do psychotického světa je doprovázen sníženou schopností vnímat vlastní fyzické i duševní pocity.

Lucie

Nevim, …takové stavy jako mimo realitu neznám

Silva

Pacientka neguje veškeré otázky na drogy, alkohol i semipsychotické stavy

Ema

akorát po trávě na intru teďko už ne, jen občas si připadám taková osamělá…Také po extázi mi bylo líp, tak jinak nabuzeně…

Dana

Začalo to tím rozostřeným viděním… vidím vás tak jako… rozkouskovaně… Teďko říkají, že to mám od nervů… Mám obavy…, že mi připadá, že se můžu vyvrátit…, nebýt tady… celá vyvrácená.

Běta

(Po předávkování léky) … chvilku jsem byla mimo a chvilku v realitě. Jinak si nevzpomínám…

(Všechny

ostatní

semipsychotických stavů neguje)

79

otázky

na

stavy

jiného

vnímání

a

Lenka

Občas jsem si připadala taková mimo i když jsem nic neměla… Jinak nevim… na trávě mi připadalo, že jsou lidi nějaký jiný ..takový divný. takový Sezname otevři se …Já se zavřu… nikdo ke mně nemůže… ale už nikdo

Hana

nepřichází, aby mě z toho vysvobodil. Mám pocit, že mně všichni pozorujou a chtěj mi něco udělat... Tyhle stavy jsou hrozný, jako bych byla úplně jinde. ..jsem si myslela, že Maruška není moje, že mi ji podstrčili. Není moje dítě…. Teď už to tak není… ale občas to přijde a to pak končím tady. Magda

(Po marihuaně)… se mi zdálo, že se na mě řítí rohy, rohy místností. (V těhotenství)… bylo všechno zostřený, strach, nejistota… Jen sedíte někde a všichni čumí. Jakoby nic, ale čumí..na ropuchu... pitomci Já chci bejt kolikrát mimo… Víte voni mě vždycky něco udělali a …chtěj mi

Katka

ublížit… lidi z venku (mimo léčebnu) nechci vidět…nikoho…zklamali mě. Když sem byla na toluenu, tak se mi zdálo, že mě přejel vlak… Takový divný… pořád utíkám mimo realitu.. abych ji nemusela vnímat. …Nevímat… nebýt. Tereza

on (bývalý přítel) říkal, že slyší hlasy… a víte, nevíte. Průser je v tom, že mám pocit, že už je slyšim taky. (Co vám říkají?) …něco jako, já nevim…ty krávo… ty kurvo, seš k ničemu… seš troska.

Pocity radosti •

Jsou blokované pocity prožívané radosti – štěstí, uspokojení, veselosti, rozkoše.

•

Místo radosti je prožíván spíše schopnost něčeho dostát či vykonat

Lucie

Chtěla bych se naučit smát se srdcem…, už to dlouho nebylo… Radost… jako takovou… já nevím, asi moc ne

Silva

…že bych se radovala… moc důvodů k tomu nemám… kolikrát bavím okolí a jsem takovej šášula… ale vnitřně je mi blbě

Ema

Hodně mě těší… když vidím Aničku … Radost ze života tu moc necejtim, jen tak občas, jen málokdy

Dana

Radost mám, když jsem s malou, když si s ní (s dcerou) hraju…… Jinak si na radost moc nevzpomínám. Nikdy jsem jí moc neměla ani nazažila.

80

Mám takovou euforii z malování. Sama sebe musím ještě přesvědčovat, že jsem

Běta

ještě dobrá. Radost přijde a rychle odejde. Ale ta euforie je větší připadám si jako pánbůh…! Lenka

Připadám si dobrá když stihnu navařit, uklidit, všechno vysmejčit… radost… jo tuhle jsem měla takovou chuť si jít vyluštit křížovku…. že jako takhle se vlastně cítit nesmim, že je to zakázaný…. Že mě někdo uvidí… A pak to už bylo pryč. Dobrej pocit….když něco zvládnu. jako, že… jsem dobrá a ještě něco umím

Hana

udělat, nejsem úplnej kripl… na radost na tu vzpomínám spíš ještě v dětství… potom se to tak nějak vytratilo. Magda

To už ne, …dlouho ne. Asi v práci, když se něco povedlo. A někdy s Péťou... Nevim, z čeho mám radost ….nevzpomínám si, že by mi takhle moc bylo.

Katka

Dobrý bylo, když jsme hráli volejball a ping pong. Taky ráda vařím pro ostatní.

Tereza

Nedokážu se pro nic nadchnout. Když mám takovou (příjemnou) náladu, tak dělám… cokoliv. Ale to jsou jenom výkyvy… pak to spadne do takový tý, depky… Takový jako hup, a je to…, ale rychle to přejde a pak zas depka… Před perníkem, to jsem byla taková… takovej šedej průměr.

Pocity duševní bolesti •

Jsou blokované pocity duševní bolesti – smutku, žalu, sklíčenosti, utrpení.

•

Namísto smutku a slz po prožité smutné události přichází prázdno, obojí přebíjené aktivitou či abusem drog.

Lucie

Někdy nejde brečet… Mám pocit, že chci brečet, všechno mám stáhnuté…nejde to… nějak se to zastaví…. Že cítím, že by se mi ulevilo, ale nejde to

Silva

Trápení…, to znám, takovej tlak na hrudi. Chtěla bych brečet, ale kolikrát mi to nejde. Teď nemůžu plakat. Cítím svou tíseň a bolest, ale nemůžu. Je to takový očistný pláč… když to jde… Dřív… takový slzavý údolí…(poslední dobou)… začíná to bejt občas takový zabržděný, zaražený…

Ema

Smutná bývám dost často… dřív jsem se z toho vybrečela… a bylo to dobrý… teď to nějak nedokážu… nevím, něco se ve mně zlomilo.

81

Dana

(při vzpomínání na dceru pacientka pláče) …dneska mi to ještě jde, ale jindy se třeba zaseknu a vůbec brečet nemůžu. Taková tíha…, chtěla bych, ale někdy to nejde. Někdy je větší smutek z toho všeho.. Takový kámen, tíha…

Běta

Když pláču, to už je dobrý znamení, že to bude lepší, jinak mi moc brečet nejde. Je to takový zabržděný… Lenka

Někdy jsem smutná, ale nebrečím… spíš mám zlost a třeba křičím, nebo něco dělám. Někdy jenom ležím ve tmě a všechno je šedivý a prázdný…

Hana

Jako že mě něco mrzí…. Ne to nemám. Moc to neznám tyhle věci jako smutek. A lítost? Ne lítost ne …silná tvrdost uvnitř, nejde mi plakat. Nějak mi to nic neříká.

Magda

Ne, jsem hrozná, to je všechno. Bolest ne, spíš..že nevím co…pít?

Katka

Je mi blbě, připadám si na nic…. za nic nestojím…jsem nula… Nestojí za to žít. ….pořežu se , nebo … piju,

Tereza

Když mě něco trápí…? Nenávidim se. Chci si ubližovat. Ještě jak jsem byla v Bílý Vodě…, jsem si vždycky rozškrábala… tvář (na obou tvářích patrné tři velké zahojené jizvy) , víte , ona ta vnější bolest přebíjí tu vnitřní. Cejtím, že mě to bolí, ale je mi tak vnitřně líp

Vztahy •

Vztah k partnerovi kopíruje vztah k rodiči většinou opačného pohlaví (vyjímečně stejného).

•

Hraniční pacienti většinou nemívají mnoho přátel.

•

Vlastní dítě drží hraničního pacientku při kontaktu s realitou a dává jí sílu a smysl žít.

• Ve vztazích je popisována silná závislost i při výskytu agresivních výpadů či útoků Lucie

O partnerovi: Měla jsem… lásku ve dvaceti… pravý opak mých rodičů… Nestresoval, vzorný otec, pracoval a tak. Tím, že jsem ale byla vychovávaná, že všechno musí být bílé nebo černé… rozešli jsme se. (Zde partner kopíruje lepší stránku otce, ale přesto výchova v dětství ničí fungování ve vztazích) O otci: naši jsou perfekcionisti a workoholici. K tátovi mám vřelý vztah, je takový hodný typ… jsme oba podobní… Rychle se rozčílíme, ale vážím si ho. Je to chlap s velkým CH.

82

Silva

O partnerovi: trpěla jsem neskutečně.. Tenhle partner byl hroznej…, řval na mě, mlátil mě. Jednou mě tak zmlátil, že mě skoro zabil… takový únosy dětí…, naštěstí nepodařený. Současný partner je úžasnej. O otci: táta mě pořád říkal seš taková a taková…, tamto neumíš, v tomhletom seš blbá. Kdybych si mohla něco přát, tak bych si s ním ještě jednou přála mluvit. Otec byl nervově labilní, určitě měl nějakou duševní poruchu.

Ema

O partnerovi: někdy je skvělý a chová se pěkně… Jindy se chová hrubě a snaží se od nás jakoby odtrhnout… Strašně jsem se o něj chtěla starat a pomáhat mu O otci: Otec se snažil, aby bylo vše podle něj. Občas mi dal na zadek , ale spíš na mě řval.

Dana

O partnerovi: je takovej maminčin…, je hroznej, takový nedospělý dítě… vždycky za něj řešila problémy, nevedla ho k samostatnosti. Nedá se na něj moc spolehnout, není spolehlivý ohledně peněz O matce: Máma byla taková hodná, milá…. a se mnou to měla těžký, mrzí mě, že jsem jí ublížila.

Běta

O partnerovi: Je hutník, není chytrý, je takový lidský, milý. Štve mě ale když něco neví, takový základní věci … O otci: Táta je hodně tichý a řeší věci v klidu. Mám podobné vidění světa. Jako že táta je pro mě víc ženská a máma víc chlap. Táta umí relaxovat

Lenka

O partnerovi: … je totiž hrozně hrubej , sprostej a občas mě i mlátí… že se chce s každým prát. O otci:… drsný a chladný . S otcem se vůbec nevídám. …cítila jsem z něj citový chlad… Hodně na nás křičel, hlavně… jednou jsem přišla a byla tam i krev.

Hana

O partnerech:… ty předchozí byli hrozný. To jsme se vždycky porafali a on po mě třeba hodil židli nebo tak… Takovej to byl hajzl ten poslední ... vůbec se už nevídáme. O otci: hned byla facka, nebo i daleko víc… samý napětí, mlácení, řvaní… ať si zdechne kde chce, ale ať se mi už neplete do života

Magda

O partnerovi: když se třeba hádáme… on spíš křičí a taky mi jich pár dá… O otci: byl vzteklej… ho to hrozně rozlítilo a to pak lítalo… se tak nasral, že mě tam nechal zamčenou ještě dva dny…..hajzl, hajzl…

83

Katka

O partnerech: Hodně jsem si dřív vybírala koho si k sobě pustím… ale i to málo dokáže člověka pěkně podrazit . O otci: Odkopli mě… Neexistuje pro mě. …. Takovej hajzl.

Tereza

O partnerovi: co jsem začla fetovat, tak už jen takový divný… samí feťáci, divný. Partner byl… Strašně hodnej, měkkej, úzkostnej…. Byli jsme pořád spolu, nemohli jsme se odtrhnout O matce: máma ta byla trochu lepší, taková … měkká, ale hodně stažená a úzkostná.

•

Hraniční pacienti většinou nemívají mnoho přátel.

Lucie

Mám dvě nejbližší kamarádky, jedna je se mnou 10 let, druhá 20 let, jsou moc prima

Silva

… mám pár kamarádek, …no, většinou jsem je potkala v léčebnách. Ony vědí jak na mně

Ema

S kamarádkou jsme byly dřív… Teď už se moc nevídáme…

Dana

Kamarádky moc nemám, stěhovala jsem se a teďka už mezi feťáky nemůžu, to by mě stáhlo.

Běta

….neměla jsem žádný kamarády. Musela jsem si zvyknout na úplnou samotu… Je to škoda,… ale co s tím.

Lenka

Mívala jsem víc přátel… ubyli a teď se ani s nikým moc nevídám…

Hana

Kamarádky moc nemám… nějak se to rozprchlo co začaly ty výkyvy.. takovej pocit… nejistoty, jako bych se jim musela pořád omlouvat a vysvětlovat

Magda

….jinak nikoho nemám… Všichni se na mě vybodli… svině… nic nechápou

Katka

Už nikomu nevěřim… Lidi venku jsou zlý…hnusný… jak ta učitelka co za mnou jezdila Říkala jak mě má ráda …… A potom…. Se na mně vybodla . Hodně jsem si dřív vybírala koho si k sobě pustím… ale i to málo dokáže člověka pěkně podrazit… už nikomu nevěřim. Nechci lidi.

Tereza

Ještě když jsem na ničem nejela, tak jsem mívala kamarádky. Co jsem začla fetovat, tak už jen takový divný… samí feťáci, divný…. Teď už od nich musím pryč.

84

•

Vlastní dítě drží hraniční pacientku v kontaktu s realitou a dává jí sílu a smysl žít.

Lucie

To je moje sluníčko… Chci aby měla lepší život a ne jak já, chci se o ni starat…

Silva

Synové jsou moje sluníčka,… jsem moc ráda že je mám

Ema

(O dceři)… mám ji moc ráda, už kvůli ní jsem tady, abych se z toho všeho dostala a mohla se o ni starat.

Dana

Věřila jsem, že mi miminko vyřeší ten problém. Že se budu mít o koho starat, a tím to bude lepší… Muselo to pro ni bejt hrozný, bejt se mnou v takovýmhle stavu…já jsem to vůbec nezvládala… ale dneska jsem moc ráda, že ji mám. To je můj smysl života

Běta

Běta je bezdětná

Lenka

Zůstala mi jen Lucinka, moje sluníčko…

Hana

Mám dcerku Marušku… nemůžu se o ni teď starat… Už se těším až ji zase uvidím…úplně mě to nabíjí

Magda

… někdy s Peťou… je skvělá, taková.. moje holčička

Katka

Katka je bezdětná

Tereza

Tereza je bezdětná

• Ve vztazích je popisována silná závislost i při výskytu agresivních výpadů či útoků Lucie

Měla jsem… lásku ve dvaceti… pravý opak mých rodičů… Nestresoval, vzorný otec, pracoval a tak. Tím, že jsem ale byla vychovávaná, že všechno musí být bílé nebo černé… rozešli jsme se…ten další partner… nebyl špatný, ale… on pořád kamarádi a pivo, takhle pili… Všechno jsem za něj zařídila, ale jakmile měl nějaký peníze, tak to s kamarádama propil… Tak jsem ho vyhodila

Silva

(O Předchozím partnerovi)… Trpěla jsem neskutečně.. Tenhle partner byl hroznej…, řval na mě, mlátil mě. Jednou mě tak zmlátil, že mě skoro zabil… takový únosy dětí…, naštěstí nepodařený. Trvalo mi než jsem to překousala a dostala se od něj… Současný partner je úžasnej

Ema

…někdy je skvělý a chová se pěkně… Jindy se chová hrubě a snaží se od nás jakoby odtrhnout… Strašně jsem se o něj chtěla starat a pomáhat mu Měj nějaké chyby, ale myslela jsem, že je spolu dokážeme změnit a všechno bude v pohodě

85

Dana

Je takovej maminčin…, je hroznej, takový nedospělý dítě… vždycky za něj řešila problémy, nevedla ho k samostatnosti. Nedá se na něj moc spolehnout, není spolehlivý ohledně peněz Ale chci s ním zůstat, nikoho jinýho nemám ,…

Běta

Štěstí na chlapy jsem neměla….. feťáci, žárlivci…! Styděla jsem se být sama, kdo mě podrží… Teď jsem s Honzou. Je hutník, není chytrý, je takový lidský, milý. Štve mě ale když něco neví, takový základní věci

Lenka

Víte on má Jirka takový zastaralý názory. Podle něj má žena vařit, uklízet… podmanit se… Měla jsem takový pocit, že potřebuje pomoct. Chtěla jsem mu sundat tu slupku. Napovrch je totiž hrozně hrubej, sprostej a občas mě i mlátí. Cítila jsem v sobě hodně lásky a chtěla jsem mu ji dát. Teď se ale stejně vracím k němu, nemám kam bych jinak šla… a nechci bejt sama.

Hana

No s Mirkem (současný partner) vycházíme dobře, ty předchozí byly hrozný … Já byla taky kolikrát hrozně naivní a pak vzteklá

Magda

No, Vítek je fajn, asi bez něj nemůžu být.., on mě má určitě rád….jinak nikoho nemám

Katka

Lidi mě zklamali. Už nikomu nevěřim. Lidi venku jsou zlý…hnusný. Hodně jsem si dřív vybírala koho si k sobě pustím… ale i to málo dokáže člověka pěkně podrazit. (Jinak působí zcela odtažitě bez jakéhokoli zájmu o hledání partnera).

Tereza

Byli jsme pořád spolu, nemohli jsme se odtrhnout. Taková šílená ponorka…, lezlo nám to už na nervy. Ale když jeden zmizel, nevim… na pět minut, přišla taková… obrovská žárlivost

Na základě zjištěných údajů a charakteristik, které vyplývají z rozhovorů i z předchozích tabulek se ze souboru pacientek vydělují tři typy jemnějšího rozčlenění hraniční poruchy osobnosti. Korespondují více méně s rozdělením na lehčí, střední a těžkou formu poruchy. Lehčí forma vykazuje určité směřování k zralejší narcistní poruše a naopak těžší forma hraniční poruchy má zabarvení ranějšímu schizoidnímu poruchy. Charakterizujeme takto obraz hraniční poruchy osobnosti ve dvou dimenzích. První z nich zastupuje různé stavy prožívání v jejich šířce a druhá dimenze rozděluje tyto stavy podle hloubky postižení duševního světa člověka.

86

V. Diskuze Celkově jsem zpracoval deset rozhovorů s pacientkami, u nichž je diagnostikována hraniční porucha osobnosti. Pro vedení rozhovorů byly použity zvolené kategorie (vývojové souvislosti, agresivní prožívání, úzkost a jiné), jejichž zhodnocení a analýza jsou uvedeny v předchozí empirické části. Nyní se zaměříme na propojení uvedených předpokladů se zjištěnými údaji, zda spolu souhlasí, souvisí či se popírají a porovnáme tyto výsledky s dostupnou literaturou.

V první sledované kategorii, vývojové souvislosti, pacientky uvádějí obecně předpokládaná a přijímaná fakta o výskytu trýznivých a deprimujících raných zkušeností (Praško, 2003 a jiní). Uvádějí verbální i tělesné násilí bez nalezení opory u blízkých lidí, velký tlak rodičů na výkon dítěte a nepřiměřené trestání i za malé chyby. V rozporu s tím, dvě pacientky ze sledovaného souboru mluví o bezproblémovém, dokonce šťastném dětství. Podle mého názoru může jít z velké části o idealizaci vlastních vzpomínek jako obranného mechanizmu před skutečností. Nutno ale uznat, že tyto pacientky celkově vykazují lehčí symptomatologii. Ukazuje se, že s přibývající závažností poruchy, ubývá také dostupných vzpomínek na dětství. Dalo by se usuzovat, že traumatické vzpomínky u těchto pacientek byly vytěsněny a mají na ně současně z větší části amnézii. Vztahy k rodičům jsou dle literatury poznamenány těmito ranými zkušenostmi (Koukolík a Drtinová, 1996) a hraniční pacienti i v dospělosti mají problém najít cestu k vlastním rodičům, pokud se jim chce ji vůbec hledat. (Boleloucký, 1993; Praško 2003; Křivková 2002). Ve výzkumu se ukazuje, že negativní vztah k rodičům roste se závažností poruchy. Pokud budeme brát vztah rodičů jako odraz prožitých zkušeností, můžeme dedukovat, že pacientky s těžší formou poruchy měly dětství daleko traumatičtější nežli pacientky s formou lehkou. U střední závažnosti poruchy se jeden rodič objevuje v roli agresora a druhý v roli oběti, zatímco u těžších poruch začínají oba rodiče vstupovat do role agresora vůči dítěti. Vzhledem k obecně velké emoční nevyrovnanosti dochází u hraničních pacientů ke značné impulzivní emotivitě, přičemž agresivita je jako jeden ze symptomů přítomna u všech pacientek napříč spektrem závažnosti poruchy. Agresivita je u lehčí formy poruchy vyjadřována v běžném chování a je méně potlačována. Zde by se mohlo jednat o podvědomě pociťovanou menší destruktivitu vlastních pocitů s menším strachem z jejich vyjádření a větší pociťovanou schopností případné kontroly. U těžších případů je agresivita naopak častěji kumulována a potlačována, kde poté propuká s pustošivým vlivem nejčastěji na vlastní osobu, a to ať ve formě sebepoškozování,

87

parasuicidálních pokusů či jiného jednání. Zvláště u těžších poruch se setkáváme se selháním obranných mechanismů, které i tak jsou vzhledem ke své primitivní podobě dosti namáhány okolím. Můžeme zde vysledovat dynamiku mezi vybíjenou agresí a snižující se úzkostí, jako by skrze agresivní impuls se vybíjela nahromaděná tenze. Původní význam slova agrese znamená přibližovat se k někomu a vejít s ním ve styk (Frielingsdorf, 2000). Kultivovaná forma agresivity by se tak mohla projevovat ve schopnosti člověka bránit se (přirozeně) vůči vnějším vlivům. Pokud ale já není dost silné, aby primitivní agresivní impulsy kultivovalo, nedokáže je v tomto směru použít a jedinec je tak vydán napospas lidem, situacím i běžnému stresu. Následná interakce s prostředím pak v něm může probouzet právě tyto primitivní nevědomé agresivní impulsy, které jsou mnohokrát i mimo vědomou kontrolu vybíjeny. Všechny pacientky uvádějí dle předpokladů přetrvávající neurčitou úzkost, která má, jak se zdá, tendenci odolávat mnoha pokusům o svépomocnou nápravu. Jelikož pacientky nemají náhled na souvislosti mezi vznikem úzkosti a jejich vnímáním vnějšího světa (rozštěpeného na černobílé vidění), jsou jí vydány téměř napospas. Dosáhne-li kumulovaná úzkost určitého prahu, vzniká na psychické úrovni tendence k její redukci, přičemž formami této redukce bývají agresivní výpady, hypomanické chování či impulzivní aktivity v nejrůznějších oblastech. Jedna pacientka udává i problémy somatické problémy (např. tetanii – záchvatovitou tělesnou ztuhlost), které bychom mohli považovat za promítnutí vnitřní tenze na somatickou rovinu. Ve volných chvílích se všechny pacientky cítí nepříjemně, uvádějí beztvaré pocity šedi, nudy, nicoty, které nápadně připomínají v literatuře zmiňované pocity prázdnoty (Röhr, 2003). Ačkoliv slovní uchopitelnost těchto pocitů je složitá, děsivý strach, který s nimi přichází, se vyskytuje zřejmě u všech. Prázdnota, jako symbol nevyvinutého self se tak stává základní hrozbou pro vnitřní stabilitu pacientů. Zdá se, jako by cokoli bylo lepší než základní prázdnota, jejíž pociťování se stává spouštěčem rozličných forem chování, které mají za cíl ji tlumit, potlačit nebo překrýt (sebepoškozování, alkohol, drogy apod.). Plně se tak potvrzují předpoklady vznesené u kategorie impulsivity i prázdnoty. Nejdostupnějším a často nejpoužívanějším prostředkem tlumení pocitů prázdnoty společně s úzkostmi bývá alkohol. K užívání psychotropních látek (LSD, marihuana, scunk) dochází většinou jednorázově a experimentálně, bez vzniku závislosti. Výjimkou se zdá být pouze užívání pervitinu u dvou pacientek a toluenu u jiné. Užívání pervitinu nekoresponduje s předpoklady v literatuře (Röhr, 2003), neboť jeho účinky nejsou tlumivé, ale naopak povzbuzující. Užívání pervitinu jako specifikum českého prostředí může opět pomáhat snížit úzkost z prázdnoty tím, že je překryta horečnou aktivitou, která je touto drogou navozena.

88

Stavy na pervitinu také často kopírují hypomanické prožívání, v kterém se cítí hraniční pacientky nejlépe a opět tím utíkají od řešení vlastních problémů. Předpoklady týkající se hypomanického prožívání se plně potvrdily. Všechny pacientky uvádějí, že v tomto období se cítí nejlépe, přičemž intenzita pociťovaného zlepšení je u tří pacientek s těžkou formou poruchy značně utlumena. Hypomanický stav je dle výpovědí všech pacientek následován dříve či později depresivním propadem, který Boleloucký (1993) popisuje jako nepravá depresivita. Vlastní propady do „deprese“ popisují jako tíhu, temnotu, beznaděj, společně s abulií v kombinaci s úzkostí. Všechny pacientky uvádějí zkušenost s touto formou deprese, přičemž tři pacientky uvádějí explicitně nepřítomnost smutku a u ostatních je to patrné z dalšího popisu. Nemožnost prožít smutek také vede ke snížené schopnosti ventilovat vlastní pocity pláčem. Všechny pacientky uvádí problémy s vyjádřením smutku a pláče, přičemž u lehčích forem se setkáváme se „zabržděním“ a u těžších s naprostou blokádou; pacientky pláč vůbec nezmiňují. Jedna pacientka explicitně uvádí, že nemožnost snížit vnitřní bolest vede ke způsobování si bolesti vnější, která tlumí tu vnitřní. Předpoklad přebíjení duševní bolesti abúzem drog či různými aktivitami se nepotvrdil – pacientky toto výslovně neuvádějí, ačkoliv se dle literatury předpokládá (Faldyna, 2000). Stejně jako zablokované pocity duševní bolesti jsou pacientkám nepřístupné také pocity skutečné radosti. Mnohé pacientky uvádějí pocity radosti pouze z minulosti, z dětství, přičemž v současnosti je radost prožívána spíše ve formě dobrého pocitu z vykonané práce či z různých aktivit, což může odrážet jak vlastní já, které chce dostát výkonovým rodičovským očekáváním, tak i zvýšení pocitu nízké vlastní hodnoty. Nejvíce se pacientky těší na kontakt s dětmi, které mnohdy považují za smysl a náplň vlastního života. Semipsychotické poruchy se podle očekávání projevují zejména v mezilidských vztazích, přičemž pacientky s nejlehčí symptomatologií hraniční poruchy tyto stavy zcela negují. Ve střední formě se objevuje vztahovačné až paranoidní vnímání okolního světa, těžká forma je charakterizována stažením a úbytkem kontaktu se světem. U jedné pacientky se vyskytují i hlasové halucinace, které patří do poruch schizofrenního okruhu. Psychotické zkušenosti by se daly vyjádřit jako útěk mimo prostor s tím, že pacientky uvádějí snahu utéci také mimo časový rámec. Napříč spektrem závažnosti poruchy se objevuje tendence neplánovat dopředu, nevnímat čas, urychlit běh času. U těžších poruch pozorujeme naprostou rezignaci na budoucnost. Diskontinuitu ve vnímání minulosti, přítomnosti a budoucnosti pacientky explicitně neuvádějí, s výjimkou jedné s těžkou formou hraniční poruchy.

89

Ve vztahové oblasti se značně uplatňují zkušenosti s rodiči z dětství a dospívání, které dle Szondiho (2000) určují nevědomě volbu vztahového partnera. Navzdory předpokladu některé pacientky žijí s partnerem, který je naprostým opakem rodiče opačného pohlaví – tedy otce. Zde bychom mohli spekulovat o možnosti nacházení partnera spíše s rysy matky nežli otce. Šest pacientek přesto uvádí charakteristiku partnera značně podobnou otci. Přátelské vztahy přetrvávají v omezeném rozsahu u pacientek s lehčí formou hraniční poruchy, zatímco u zbylých dvou typů pacientky neudávají současné přátele s tím, že u těžké formy poruchy pozorujeme naprostou rezignaci ve vztahové oblasti a uzavření se do vnitřního světa. Z výpovědí pacientek, které partnera mají, vyplývá silná závislost na partnerovi, mnohdy bez ohledu na nepříjemnost či hrubost jeho chování. Zdá se, že touha po splynutí s partnerem v kombinaci se strachem z opuštění je daleko silnější nežli mnohé racionální důvody, které by vedly k ukončení vztahu.

Běžně je uváděna porucha jako určitý soubor znaků, které popisují specifické fungování daného jedince. V knihách ani v diagnostických manuálech se ale dále nedělí podle závažnosti, hloubky a zabarvení jinou zralejší či ranější formou poruchy. Johnson (2006a,b) však velmi zajímavým způsobem rozpracovává blíže diagnostické kategorie a jeho způsobem práce se necháme inspirovat v další části této práce. Chápání hraniční poruch může mít ale i jiný rámec nežli ten, který je uváděn v diagnostických manuálech. O. Kernberg považuje hraniční organizaci osobnosti za základ pro řadu dalších osobnostních poruch (Praško, 2003). Základ hraniční poruchy osobnosti dle O. Kernberga je poté doplněn jemnější úpravou H. Kohuta do narcistní, hraniční a schizoidní sféry. Toto rozdělení odpovídá také empirickému rozčlenění, které jsem použil pro sledovaný soubor hraničních pacientek. Hraniční porucha osobnosti je zde brána jako základ, který je ve svých okrajových polohách zabarven na jedné straně zralejší poruchou narcistní a na straně druhé ranější poruchou schizoidní. U jemnějšího rozdělení a zabarvení hraniční poruchy osobnosti budeme vycházet z předpokladů H. Kohuta (Mentzos, 2002):

I. Zrcadlící osobnosti – potřebují druhé s neurotickou nutkavou potřebou obdivu, který by jim měli prokazovat druzí, aby tak u sebe vyrovnali pocit vlastní méněcennosti. II. Idealizující osobnosti - snaží se nacházet druhé, které by mohli zidealizovat, a tak z nich čerpat sílu pro vlastní potřeby. 90

III. Blíženecké osobnosti – takoví lidé potřebují vztah s člověkem, který by potvrzoval a posiloval jejich hodnotový systém. IV. Osobnosti dychtící po splynutí – potřebují ovládat druhé, aby se vnějším světě vůbec mohli skrze svou oslabenou strukturu realizovat. V. Osobnosti stranící se kontaktu – vyhýbají se druhým, přestože zoufale touží po objektu.

Fonagy a Target (2002), uvádí že 4. stádium odpovídá lidem s hraniční poruchou osobnosti a 5. stádium se schizoidní poruchou osobnosti. První, druhé a třetí stádium sloučíme a nazveme narcistní. Vycházíme tedy ze základu hraniční poruchy osobnosti zabarvené na jedné straně narcsitní problematikou odpovídají prvním třem bodům Kohoutova rozdělení, ve středu kontinua se vyskytuje čistá hraniční patologie odpovídající čtvrtému Kohoutovu stupni a na konci přichází schizoidně zabarvená hraniční patologie odpovídající pátému Kohoutovu stupni.

Tímto dostáváme vlastní kontinuum hraniční poruchy osobnosti rozdělené do 3 hlavních kategorií: 1. Hraniční porucha osobnosti - narcistně zabarvená 2. Hraniční problematika osobnosti – čistá forma 3. Hraniční porucha osobnosti – schizoidně zabarvená

Narcistní zabarvení

Border line bez příměsi

H r a n i č n í

p o r u c h a

Schizoidní zabarvení o s o b n o s t i

Zde budeme vycházet z předpokladu hraniční poruchy osobnosti jako kontinua napjatého mezi schizoidní poruchou na jedné straně a narcistní na druhé. Poté získáme určitý profil či charakteristiku člověka, který se buď nachází uprostřed kontinua, nebo směřuje ke schizoidnímu či na druhou stranu k narcistnímu pólu. Poté bychom mohli nazvat okrajové polohy hraniční porucha osobnosti se schizoidními rysy a hraniční porucha osobnosti s narcistními rysy. Přičemž jádrový problém vždy spočívá v hraničním self, které může být čistě v hraniční kategorii, anebo se posouvat směrem k schizoidnímu nebo narcistnímu zabarvení.

91

Schizoidní porucha vzniká v časnější vývojové fázi nežli hraniční a tedy by se dalo usuzovat na hlubší postižení psychiky, a v rámci hraniční poruchy i na její hlubší a závažnější formu. Naopak narcistní porucha vzniká později nežli hraniční organizace a narcistní zabarvení hraniční poruchy může signalizovat příchod zralejší vývojové fáze nebo lepší vyhlídky v rámci hraniční patologie.

V následující části uvádím charakteristiky jednotlivých typů jemnějšího rozdělení hraniční poruchy osobnosti inspirované H. Kohutem a O. Kernbergem na sledovaném souboru deseti hraničních pacientek. Některá kritéria se obecně vyskytují u všech forem hraniční poruchy. Patří mezi ně silně pociťovaná úzkost, impulsivní prožívání, pociťovaná vnitřní prázdnota, ale také silná vazba na vlastní dítě jako jeden z mála udržovaných vztahů, který drží pacientku ve styku s realitou a dává jí smysl života. Ostatní charakteristiky a jejich intenzita či kvalita jsou typické pro daný vyčleněný typ v rámci hraniční problematiky a jsou uvedeny v následující části popisu.

Hraniční osobnost s narcistními rysy •

rodinné prostředí lehce konfliktní bez výskytu fyzického násilí, velký důraz kladen na výkon,

•

spíše opomíjené dítě, na které jsou kladeny velké nároky

•

pacienti vyjadřují agresivitu volně v chování, nejsou nuceni kumulovat s následným destruktivním vybitím

•

pocity prázdnoty bez agresivních či destruktivních dekompenzací

•

alkoholový abúzus není nebo pouze příležitostně, drogové závislosti se nevyskytují

•

hypomanická fáze zřetelná, s tlakem na odvedení výkonu. Objevují se příjemné pocity z dobře provedené práce

•

nevyskytují se semipsychotické stavy ani stavy změněného vnímání ve vztazích

•

zájem o prožívání radosti s reálnou minulou zkušeností jejího prožitku

•

pláč dosažitelný, avšak bržděný, nejsou přítomny destruktivní tendence pro úlevu od vnitřní bolesti

•

vyskytují se dlouhodobé přátelské vztahy

92

Hraniční porucha bez příměsi •

v rodině se objevuje mimo verbálního také fyzické násilí

•

rodiče v rolích agresora a oběti (Kastová, 2003)

•

objevuje se kumulace zlosti a agrese s následným jednorázovým vybitím

•

silné pocity prázdnoty s možností agresivních dekompenzací

•

vyskytuje se silné alkoholové závislosti i přechodné drogové závislosti, ojediněle se dostavují stavy podezřívavosti a vztahovačnosti

•

hypomanické fáze bez výkonové orientace

•

občas se vyskytují pocity radosti, většinou však ve vzpomínkách

•

pláč zablokovaný, přístupný jen občas

•

přátelské vztahy jen v minulosti, partnerské vztahy neuspokojivé

Hraniční osobnost se schizoidními rysy •

rodinné prostředí značně konfliktní, s výskytem psychického i častého fyzického násilí, objevuje se sexuální zneužití

•

destruktivní výbuchy hněvu vznikají často a při velmi malých podnětech

•

popírání a odmítání vnímání času

•

silné pocity prázdnoty s častými destruktivními dekompenzacemi

•

vyskytují se silné alkoholové a drogové závislosti (pervitin, toluen)

•

hypomanické fáze ojedinělé, spíše potlačené směrem k depresi a uzavřenosti vůči světu

•

chybí jakýkoli přístup k pocitům smutku, duševní bolesti a pláč je zablokovaný

•

objevují se semipsychotické stavy a stavy změněného vnímání reality i bez užití psychotropních látek, zvukové halucinace

•

pocity radosti tlumené, potlačené směrem k depresivnímu prožívání

•

vyskytují se silné tendence k sebepoškozování, mnohdy velmi destruktivního charakteru

•

ve vztazích se projevuje silná uzavřenost vůči vnějšímu světu, obecné pocity nenávisti a zlosti generalizované na širokou společnost. Objevuje se silné štěpení na dobré a zlé.

93

VI.

Závěr

Tato práce je věnována zmapování vnitřního obrazu hraniční poruchy osobnosti. Tato porucha bývá uváděna s vysokým výskytem v klinické i běžné populaci. V českých podmínkách je ale reálná situace odlišná, neboť frekvence udělování diagnoz Emočně nestabilní porucha osobnosti – hraniční typ je velmi ojedinělá. V teoretickém úvodu jsem se snažil shrnout různé aspekty prožívání pacientů s hraniční poruchou osobnosti a zároveň nastínit teoretické koncepty vnitřního fungování, diagnostiky a terapie u této poruchy osobnosti. Empirická část byla zaměřena na zmapování tohoto vnitřního stavu. Jako výzkumnou techniku jsem použil polostrukturovaný rozhovor s otázkami na různé aspekty stavu, které byly středem mého zájmu. Patřily mezi ně zejména kategorie týkající se vnitřního prožívání agrese, úzkostných a manio-depresivních stavů, pocitů prázdnoty a vztahového prožívání. V analytické části jsem se snažil shrnout údaje z rozhovorů, a to jak podle šíře jednotlivých kategorií prožívání, tak dle hloubky hraniční patologie. Zde jsem rozebral rysy společné pro všechny pacientky ze souboru, což naznačuje na obecné rysy fungování člověka s hraniční poruchou osobnosti a v návaznosti na to dělil obecnou kategorii hraniční poruchu osobnosti na tři kategorie, a to hraniční osobnost s narcistními rysy, hraniční porucha bez příměsi a jako nejtěžší typ jsem uvedl hraniční osobnost se schizoidními rysy. V každé z těchto kategorií jsou patrné určité charakteristiky, které je vzájemně diferenciálně vymezují. Dělení hraniční poruchy osobnosti na tři podtypy zároveň teoreticky odpovídá dělení raných poruch H. Kohuta kombinované s pojetím hraniční problematiky O. Kernberga.

94

VII. Použitá literatura Adler, G. (1993). The Psychotherapy of Core Borderline Psychopathology. American Journal of Psychiatry, 47:194-205. Anders, M. (2006). Deprese z různých úhlů pohledu. Praha: Galén. Baštecká, B. (2001). Základy klinické psychologie. Praha: Portál. Becker, DF. a kol. (2002). Diagnostic Efficiency of Borderline Personality Disorder Criteria in Hospitalized Adolescents:Comparison With Hospitalized Adult. American Journal of Psychiatry, 159:2042-2047. Boleloucký, Z. (1993). Hraniční stavy v psychiatrii. Praha: Grada Avicenum Brodsky, BS. a kol. (1997). Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior. American Journal of Psychiatry, 154:1715–1719. Brodsky, BS. a kol.(2002). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Psychiatric Annals, 32:347–356. Dörner, K., Plog, S. (1999). Bláznit je lidské: učebnice psychiatrie. Praha: Grada. Faldyna, Z. (2000). Hraniční porucha osobnosti. Praha: Psychiatrické centrum Praha. Faldyna, Z. (2005). Specifické poruchy osobnosti, část II.: diferenciální diagnostika a terapie. Psychiatrie pro praxi, 2: 96-99. Fonagy, P., Target, M. (2005). Psychoanalytické teorie. Praha: Portál Freud A. (2002). Já a obranné mechanismy. Praha: Portál. Goldstein, W. a kol. (1993). Psychotherapy with the Borderline Patient: An Introduction. American Journal of Psychiatry, 47:172-183. Frielingdorf K. (2000). Agrese vytváří vztahy. Goodman, M. a Siever, L. (1999). Current psychological and psychopharmacologic treatment of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 220: 1-1 Goldstein, WN. (1989). An integration of the views of Kernberg and Adler on borderline pathology. Bull Menninger Clin 53:300-309. Hartl, P. (1993). Psychologický slovník. Praha: Jiří Budka. Horney, K. (2007). Neurotická osobnost naší doby. Praha: Portál. Johnson, S. (2006). Charakterová proměna člověka. Brno: Computer Press. Johnson, S. (2006). Charakterové typy člověka. Brno: Computer Press Kastová, V. (2003). Nebuďte obětí: žijte svůj vlastní život. Brno: Era

95

Kennerleyová, H. (1998). Jak zvládat úzkostné stavy: příručka pro klinickou praxi. Praha: Portál Kernberg, OF. (1999). Normální a patologická láska. Praha: Portál Kleinová, M. (2005). Závist a vděčnost. Praha: Triton Koenigsberg, HW. a kol. (2002). Characterizing affective instability in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 159:784–788. Koukolík, F., Drtinová, J. (1996). Vzpoura deprivantů. Praha: Makropulos. Krch, F. D. (1999). Poruchy příjmu potravy. Praha: Grada Publishing Křivková, E. (2002). Hraničná porucha osobnosti: diagnostické a terapeutické prístupy . Psychiatrie 25:53-55. Křivohlavý J. (2001). Psychologie zdraví. Praha: Portál Kživohlavý J. (2003). Jak zvládat depresi. Praha: Grada Publishing Laing, RD. (2000). Rozdělené self. Praha: Psychoanalytické nakladatelství Mahlerová, MS. A kol.(2006). Psychologický zrod dítěte. Praha: Triton. Mentzos, S. (2000). Rozumíme sami sobě? Praha: Lidové noviny. Mezinárodní klasifikace duševních nemocí, 10.revize (1992). Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka (přeloženo z anglického originálu) Praha, Psychiatrické centrum. McQuillan, A. a kol.(2005). Intensive dialectical behavior therapy for outpatients with borderline personality disorder who are in cisis. Psychiatric services, 56:193-197. Mitchell, S.A., Blacková, M.J. (1999). Freud a po Freudovi. Praha: Triton. Molčán, J. (1982). Afektívne psychózy: vybrané problémy ich terapie a profylaxie. Bratislava: [s.n.]. Oldham, JM. (2004). Borderline Personality Disorder: An Overview. American Journal of Psychiatry, 9:224-227. Paris, J. (2002). Chronic suicidality among patients with borderline personality disorder. Psychiatric services, 53:738-742. Pastucha, P. (2003). Terapie hraniční poruchy osobnosti: dialekticko behaviorální terapie. Psychiatrie pro praxi, 221-222. Poněšický, J.(2005). Agrese, násilí a psychologie moci. Praha: Triton. Praško, J. a kol. (2003). Poruchy osobnosti. Praha: Portál Praško, J. (2001). Možnosti psychoterapie a KBT u hraniční poruchy osobnosti. Psychiatrické centrum Praha, Psychiatrie, Riemann, F. (1999). Základní formy strachu. Praha: Portál. 96

Röhr, HP. (2003). Hraniční porucha osobnosti. Praha: Portál. Röhr, HP.( 2001). Narcismus – vnitřní žalář. Praha: Portál. Říčan P., Krejčířová D. (2006). Dětská klinická psychologie. Praha: Grada Sayersová, J. (1999). Matky psychoanalýzy. Praha:Triton. Smolík, P. (1996).Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf Smékal, V. (2002). Pozvání do teorie osobnosti. Brno: Barristel a Principal. Smékal, V. Studijní texty pro pastorální teologii – služba nemocným, Triton. Stone, MH. (2006). Management of borderline personality disorder: a review of psychotherapeutic approaches. World psychiatry, 5:15-20. Szondi, L. (2000). Člověk a osud. Nové Zámky: Psychoprof . Timuľák, L. (2006). Základy vedení psychoterapeutického rozhovoru. Praha: Portál. Uhrová, T. a Howardová, A. (2000). Mánie: příručka pro pacienty a jejich blízké. Praha: Galén. Vágnerová, M.(2000). Vývojová psychologie: dětství, dospělost, stáří. Praha: Portál. Vágnerová, M (2004). Psychopalotologie pro pomáhající profese. Praha: Portál Viewegh, J. (1974). Kapitoly ze speciální psychopatologie. II, Psychologické problémy sebevražednosti. Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků. Zanarini, MC. a kol. (2004). Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. Američan Journal of Psychiatry; 161: 2108–2114.

97

Příloha

Slečna LUCIE

Žena ve středních letech odhadem kolem 40. Domácky oblečená, uvolněná , lehce rovzláčná v řeči. Výraz v očích – klidný,

Sebeobraz Určitě bych se rozdala, nemůžu říct ne… Vždycky si nabiju pusu. Teď jsem spíš hodně uzavřená, předtím ke mně mohl každý. Když mám pocit, že mě někdo neustále odmítá, tak se zatvrdím a řeknu to, co chce slyšet… Jsem taková lvice. Bojovná, přátelská, mám ráda řád a… mám ráda společnost. Mám ráda, když mám to svoje.

Vývojové souvislosti Byla jsem jen sama, jedináček. Mamce bylo 18, když mě měla. Vyrůstala jsem u babičky a dědy, naši za mnou jezdili jen o víkendu. Citlivější vztah mám k babičce a dědovi. Naši jsou perfekcionisti a workoholici. Vždycky všechno muselo být tak jak chtěli, do puntíku. K tátovi mám vřelý vztah, je takový hodný typ… jsme oba podobní… Rychle se rozčílíme, ale vážím si ho. Je to chlap s velkým CH. Hrozně pracoval, asi 16 hodin denně. Mamka byla díky babiččině výchově na druhé koleji. Připadala si jako že je něco míň. Ona to pak ale celý obrátila, takže teď pracuje šíleně. Byla vždycky přísnější. Byla mezi mnou a taťkou jako ping-pongovej míček, ona byla tím krkem, který otáčel taťkou. Člověk má pocit, že je nepostradatelná, když má práci.

Agresivní prožívání Pokud jsem s osobou, co si rozumíme, řeknu jí všechno do očí na plnou hubu. Pak si to ale zpracovávám v klidu. Tady na oddělení mě vytáčí, když někdo porušuje pravidla. Takový maličkosti, ale …vytáčí mě to. A taky hloupý otázky, když se někdo třeba ptá na jednu věc třikrát. Sanžím se pravidla dodržovat. Někdy, když jsem hodně naštvaná, tak se to snažím potlačit, z toho mě pak bolí hlava a záda.

98

Rozptýlená identita Kdysi mi připadalo, že čas jde hrozně rychle. Měla jsem hodně zájmů, byla jsem společenská, dělala jsem všechno. Teď mám ale ze spousty věcí strach a nedokážu se rozhodnout co dál… Nemůžu najít vztah k dceři. Chtěla bych začít nejen přežívat, ale taky žít… kamarádi, záliby…, nevím jestli to někdy zvládnu, jestli to dokážu.

Prázdnota To se mi takhle nic nechce, nejlépe si jenom tak lehnout a přemýšlet si nad něčím… přestalo mě bavit si číst, televize…, všechno, i třeba s někým komunikovat. Jen se tak zavřít doma, zatáhnout závěsy a …mít klid.

Impulzivní prožívání Řeknu si, že něco udělám…, vím, že mám, tak to udělám, ale vyloženě s nechutí… Do práce jak se budu vracet, pujdu s pocitem, že jsem tam dlouho nebyla. Jestli to zvládnu, jak…, jak dlouho…

Manické prožívání Vždycky jsem chtěla mít všechno na 150%, všechno muselo být perfektní. Je to i tím, jak mě naši vychovali. Teď už ale i lidi kolem vidí, že jsem nemocná, že to takhle dál nejde. Potom ale když jsem třeba byla v práci, najednou přišlo takový brnění… a úplně mi ztuhla polovina těla. Měla jsem pocit, že se udusím, nebo něco takovýho… Zavolali mi sanitku a pak se to časem zlepšilo.

Nepravá depresivita To je tehdy, když si vzpomenu na lepší časy, které už nejsou… nechce se mi pak s nikým mluvit, nechci nikoho zatěžovat. Já jsem pesimista, vidím věci černěji…, jako že to už lepší nebude. Lítost tam je, spousta věcí se mi nedaří tak, jak bych chtěla.

Úzkost To je častý… když je třeba hodně lidí. Odjakživa nemám ráda nákupy. Vždycky jsem nesnášela chvíle, kdy jsem měla jít do obchodu…, dopravní prostředky, kde je hodně lidí. Chci to mít rychle za sebou. A když třeba v tom trolejbusu takhle někdo pěkně „voní“, nejradši bych mu něco řekla… V práci mám taky hodně stresů. Nemůžu dýchat, mám třesy, tetanie těžký…

99

Psychotické prožívání Nevim, …takové stavy jako mimo realitu neznám. Deset let už nepiju vůbec a předtím jsem taky pila tak normálně, …vždycky tak sklenku, dvě. Žádný drogy neberu.

Radost Chtěla bych se naučit smát se srdcem…, už to dlouho nebylo. Směju se třeba takhle na skupině, ale to je takový… smích, třeba když někdo něco říká a mě to přijde vtipný, takový reaktivní smích. Radost… jako takovou… já nevím, asi moc ne.

Duševní bolest Někdy nejde brečet. Mám pocit, že chci brečet, všechno mám stáhnuté v sobě a nejde to… nějak se to zastaví. Že cítím, že by se mi ulevilo, ale nejde to. A někdy potom, když jdu třeba dělat něco normálního (číst časopis nebo koukat na televizi), tak to z ničeho nic přijde.

Vztahy Mám dceru, je jí 11 let. Pusu nezavře, je taková hyperaktivní, na 300%. Ale má skvělýho učitele, ten to s ní umí. Je dobře, že ráda chodí do školy. To je moje sluníčko… teď s ní nemůžu být,…jedu domů… ale to zase bude loučení když ji budu muset nechat u rodičů. Chci aby měla lepší život a ne jak já, chci se o ní starat… Moc se na ní těším. Jinak jsem bez chlapa. Mám dvě nejbližší kamarádky, jedna je se mnou 10 let, druhá 20 let, jsou moc prima… Měla jsem takovou životní lásku ve dvaceti…, ale byl o 19 let strší a pravý opak mých rodičů. Nestresoval, vzorný otec, pracoval a tak… Tím, že jsem ale byla vychovávaná, že všechno musí být bílé nebo černé, tak jsem si myslela, že ho převychovám k obrazu svému. To jsem se ale spletla…, rozešli jsme se. Pět let jsme spolu byli a asi po roce jsme to pak zkusili ještě znova. Ale nedopadlo to…, domluvili jsme se nakonec, že to tak necháme. Ten další partner… nebyl špatný, ale… on pořád kamarádi a pivo, takhle pili… Všechno jsem za něj zařídila, ale jakmile měl nějaký peníze, tak to s kamarádama propil…, tak to takhle nešlo. Tak jsem ho vyhodila

100

Slečna SILVA

Žena ve středních letech, odhadem 30 – 40. Štíhlá až lehce anorektická. Živá gestikulace, celkově hovorná se snahou podrobně líčit vlastní zážitky. Má dva syny a žije dlouhodobě s přítelem. Výraz v očích – zdánlivě zpočátku nepřístupná, později při uvolnění prázdný pohled.

Sebeobraz Jsem taková nesoustředěná. Myslím na všechny z oddělení…, taková nešikovná, neohrabaná. Tady jsem takovej šášula, …no jak ostatní. Zvláštní, na povrch se prej jevim taková tvrdá, jakože vím co dělám, …ale pod tím je něco úplně jinýho. Kdybyste mě obrátil naruby, viděl byste černotu. Jsem taková povídavá, ale sama se moc dobře necítím.

Vývojové souvislosti Moje dětství by se dalo označit jako šťastný… takový v pohodě. Od toho ale, co se narodil brácha, jsem si připadala taková odstrčená. Jakože bratr zabral u našich hlavní místo…, já jsem byla vždycky ta druhá. Potom se náš vztah (s rodičema) začal horšit. Táta mě pořád říkal seš taková a taková…, tamto neumíš, v tomhletom seš blbá… Byla jsem tlouštík, taková nevzhledná tlustá puberťačka. Táta furt říkal, že jsem tamto a tamto… Připadala jsem si hrozně. Dodneska mám hrůzu přibrat jedno nebo dvě kila. Maminka byla taková nestranná, neřekla na mou podporu vůbec nic….taky už ji nemám Táta zemřel, když mi bylo sedmnáct..., to mě hrozně vzalo. Teď už nemám možnost to s ním vyjasnit, říct mu, co jsem chtěla. Kdybych si mohla něco přát, tak bych si s ním ještě jednou přála mluvit. Ale to už stejně není možný. Otec byl nervově labilní, určitě měl nějakou duševní poruchu. Babička už tu taky není, aby mi to řekla.

Agresivní prožívání Od malička jsem výbušná… určitě ne kliďas. Jsem strašně přímý člověk, takový ty neupřímný lidi pro mě neexistujou. Ty jsem vymazala z kruhu přátel. Když mám s někým konflikt, říkám mu všechno do očí. Někdy emoce udržím, ale někdy mi ulítnou… a už to nezvládám. Agrese tam je, křičím… Vašek mě vždycky uklidňuje, ale já to ze sebe musím dostat.

101

Rozptýlená identita Čas nějak neprožívám, beru to jak to přijde… Ani nevim jak mně bude zejtra, nějak neplánuju.

Prázdnota To je takový divný, zvláštní… Když vím, že si třeba někam vyjdeme… a já myslím, že se mi to fakt bude líbit, tak mám takový nepříjemný pocity, mám z toho strach… Prázdnota? Já nevím, neříkám tomu tak…, já potřebuju jenom něco dělat.

Impulzivní prožívání Já jsem taková spontánní, nerada se omezuju… Co myslim, to řeknu. Alkohol mi dělá špatně. Nepiju nic. Od té doby, co beru léky, nepiju nic. Zatím jsem si dala vždycky tak dvoudecku, to jsem pak byla v euforii… Vím, že potom mám ale propad…, potom jsem úplně dole, horší než předtím. Drogy neberu, nic. Akorát když jsem byla v Kosovu, to už pak bylo neúnosný… Abych mohla sejít dolů, pozdravit tchýni, tak jsem otočila láhev a dala si pár hltů…, tak jsem zjistila, že mně to uvolňuje. Potom jsem s tím ale už přestala, jak jsem přijela zpátky.

Manické prožívání To je taková pěkná fáze, kdy toho hodně stihnu… jsem aktivní. Lítám po baráku, uklízim. Já to musím udělat, když mi je takhle, protože… nevim jak pak bude, za hodinu, zejtra. Přichází to hrozně nečekaně ty zvraty. Už s tím celkem dokážu trochu žít, i rodina si zvykla když třeba není prádlo měsíc vyžehlené. Už to trochu chápou. Kolikrát mě neklid vyžene ven.

Depresivní prožívání Všechno mě přestane zajímat, nejlepší je nebýt… Často přemýšlim o sebevraždě…, trochu víc prášků na spaní, na úzkost. Utíkám před sebou. Dřív jsem měla i takový stavy, kdy jsem si přála, aby mi přejelo auto… šla jsem na cestu, ale nechodila jsem uprostřed cesty, ale po kraji, takový… jako že, jako…, chtěla jsem, aby mě přejelo…, ale zároveň pud sebezáchovy…

Úzkost Padám do takový úzký polohy, jsem neklidná… nevím, co mám dělat, taková… tlačená do rohu. Zvraty mám už hodně let, bez jakýkoliv momentální příčiny. Najednou to přijde a nevim co bude za hodinu. Jsem smířená s tím, co se děje, ale nechápu, proč se to děje… To jsou takový panický ataky…, začne zlobit tělo. Je mi pak tak špatně od žaludku na zvracení, jednou jsem tak zhubla snad o sedm kilo. Úzkost? Jo, to bych třeba měla, kdyby nás tady někdo zamkl. 102

Psychotické prožívání Pacientka neguje veškeré otázky na drogy, alkohol i semipsychotické stavy.

Radost Jsem strašně spontánní, se strašně spontánníma reakcema. Vašek mě někdy brzdí, ale to je už jeho věc. Někdy mi to vadí. A…že bych se radovala.. moc důvodů k tomu nemám… kolikrát bavím okolí a jsem takovej šášula… ale vnitřně je mi blbě… takový na oko.

Duševní bolest Trápení…, to znám, takovej tlak na hrudi. Chtěla bych brečet, ale kolikrát mi to nejde. Teď nemůžu plakat. Cítím svou tíseň a bolest, ale nemůžu. Je to takový očistný pláč… když to jde. Dřív jsem proplakala celý dny, takový slzavý údolí… Posledních pár let se to ale horší, začíná to bejt občas takový zabržděný, zaražený…

Vztahy To vám musím říct, to mi připadá důležitý… tím začaly ty mý problémy. Vzala jsem si cizince, v Kosovu. Tři roky jsem tam prostě byla. V pětadvaceti jsem se vdala a šest let jsme spolu chodili. Během tý doby se mi narodilo miminko, naštěstí v Česku. Tři a půl měsíce po porodu jsem opět otěhotněla. Chtěla jsem jít na interrupci, ale když jsem viděla tu hrůzu v Kosovu… v nemocniccích, a to mi ještě říkali, že pak už nebudu moct mít děti. Tak jsem si ho nakonec nechala. Pak jsem se k němu odstěhovala do Kosova, připadala jsem si jako naprostý vězeň, nemohla jsem ven ani na krok. Trpěla jsem neskutečně. Oni tam mají pocit, že když se holka vdá, tak že už je jako…, že už jsem jeho majetek. Že už si může dělat co chce se mnou… Tenhle partner byl hroznej…, řval na mě, mlátil mě. Jednou mě tak zmlátil, že mě skoro zabil. To byly takový únosy dětí…, naštěstí nepodařený. Trvalo mi než jsem to překousala a dostala se od něj. Současný partner je úžasnej, s ním už jsem osmnáct let…, to byla ta nejšťastnější etapa mého života. Jenže právě v tomhle období jsem se složila… Synové jsou moje sluníčka,… jsem moc ráda že je mám. s tím starším ale máme teďka krizi, jsme v krizi… Úplně se v něm vidím, on je stejnej jako já. Já chci, aby měl hezkej život, nechci aby zažíval to, co já… Nedávno se mi svěřil, že je gay. Právě to jsme teďka řešili s partnerem. Lidi venku mi často neruzumněj, ale mám pár kamarádek, …no, většinou jsem je potkala v léčebnách. Ony vědí jak na mně. Když mi je blbě, tak se neptaj proč, třeba jen se mnou jsou.

103

Slečna EMA

Mladá žena, 26 let, spíše štíhlá, dlouhé světlé vlasy, mladistvého vzhledu. Upravená, neformálně oblečená, vypadala lehce nejistě. Výraz v očích – povrchní, pátravý

Sebeobraz Jsem taková nerozhodná, kolikrát nevim co…, když jdem třeba s malou…, ale víte, umim bejt i pěkně ostrá někdy, když je potřeba. Jinak mám malou dcerku Aničku.

Vývojové souvislosti Hlavně když jsem byla malá, pozorovala jsem ostatní děti a snažila se najít nějakou odlišnost, něco co dělám jinak než ostatní, kvůli čemu mě otec nemá rád. Neměla jsem moc kamarádů, vlastně jen jednu kamarádku, ale ta žila sama s matkou - často jsem k nim chodila a bylo mi tam moc dobře, pamatuju si jak jsem u nich jednou chtěla přespat ale otec mi to zakázal... Hodně jsem také utíkala do vlastní fantazie, představovala jsem si že jsou naši jiní, nebo že žijeme bez "otce", jako moje kamarádka. Když jsem byla starší, chtěla jsem pryč z domova. Myslela jsem, že když půjdu na internát, bude to lepší. Zezačátku se mě snažili od hádek odstínit, poslali mě třeba ven nebo do pokojíčku. Později se to ale stupňovalo a hádali se i přede mnou. Nejdřív jsem měla spíš strach a hledala jsem nějakou vinu v sobě, příčinu. Na nic jsem ale nepřicházela, byla jsem zmatená. Později spíš nenávist, hlavně vůči "otci" Občas mi dal na zadek a někdy pár facek do hlavy, ale spíš na mě řval. Daleko víc napadal matku, i když sama jsem to přímo viděla jen jednou. Otec se snažil aby bylo vše podle něj, ale nakonec to zařizovala matka. Často se pohádali i kvůli maličkostem. Matku jsem měla ráda, otce dodnes nenávidím. V pubertě jsem se snažila najít vlastního otce, ale matka mi to pořád zakazovala a bránila mi v tom - hádali jsem se, ale nakonec to vždycky nějak vyšumnělo. Z otce jsem vlastně měla spíš strach. Matka byla spíš taková odevzdaná, na druhou stranu ale měla dost energie, protože se o mě starala vlastně sama a navíc chodila do práce. Většinou se ale podřizovala otci, aby měla klid. Otec byl často velmi agresivní, někdy jednal dost impulzivně. Často pil a přicházel domů pozdě. Pamatuju si,

jak

jsem

vyždycky

chtěla

usnout

dřív

než

přijde.

Měla jsem pocit viny. Nejdřív jsem si připadala bezmocná, pak jsem ho začala nenávidět a

104

přemýšlela jsem, jak s matkou od otce utéct - na nic jsem ale nepřišla, byla jsem si taková nejistá. Jednou jsem dokonce utekla z domova

Agresivní prožívání Jak kdy, většinou mám ale vztek. Někdy mi třeba něco nejde a mám pocit, že to nezvládnu včas, jako kdyby se to naschvál obracelo proti mě. Někdy mám pocit beznaděje, že mi nikdo nepomůže. Kopala jsem do věcí kolem sebe a řvala, hrozně mě štvalo že to není tak jak chci já, byla jsem strašně rozčílená, chtěla jsem si tu zlost vybít. Stalo se Vám někdy, že byste vztáhla zlost i na sebe? Jako kdyby se všechno najednou změnilo, vnímám to najednou úplně jinak. Když mi bylo 13, pokusila jsem si podřezat žíly nožem - bylo mi starašnbě zle, cítila jsrem se osamělá a bezmocná. Cítila jsem bezmoc a zároveň vztek - sama na sebe, na rodiče. Chtěla jsem pryč od toho všeho, ale zároveň jsem si přála aby třeba někdo přišel a pohladil mě, řek že je to dobrý a že se všechno změní

Rozptýlená identita ….: Nevím, jak kdy. Někdy mi plyne strašně pomalu, chodím třeba po městě a pozoruji lidi okolo, nebo si sednu do parku, když jsem sama. Snažím se pak přemýšlet, ale moc to nejde - utíká mi to pomalu a většinou dostanu vztek, nebo chci něco jakoby rychle udělat. Přemýšlím taky o partnerovi a tak. Když jsem třeba s kamarádkou, utíká mi někdy čas hrozně rychle, často jsme v takový náladě, že ho přestaneme vnímat - většinou když se napijem. O budoucnu mi to moc přemýšlet nejde, ale nejsem si jistá, že nám to s Michalem vydrží. Někdy z něj mám strach. Jako malá jsem si vlastně připadala úplně cizí. Pořád jsem myslela, že to vlastně nejsem já a často jsem si představovala, že jsem někdo jiný, s jinou rodinou. Pak jsem byla taková ustaršená, pořád jsem něco dělala špatně nebo jsem si to aspoň myslela podle toho, jak na mě otec řval. Změnilo se to až na intru, věděla jsem že tam na mě otec nemůže, strašně jsem se tam těšila. Myslela jsem, že bude všechno jiný. Našla jsem tam svoji první opravdickou kamarádku a dost jsem spolu vyváděly, chodily jsme spolu třeba na diskotéky a tak. Nejradši bych chtěla mít skvělou rodinu, chtěla bych aby se Michal změnil a byli jsem šťastný ve třech, nebo třeba i s víc dětma.

105

Prázdnota Jdu třeba něco koupit a nechce se mi domů. Bloumám po ulicích a dívám se na ostatní, pozoruju třeba děti na ulici, nebo jen tak chodím po obchodech. Zvlášť když jsem bez Aničky tak se mi nechce nic dělat, sedím třeba dvě hodiny na lavičce. Snažím se přemýšlet, a často to nejde. Vlastně se jen tak nudím. Prázdnota….. takový pocit mám často když jsem sama. Často, poprvé to bylo asi na intru, když se na mě vykašlal jeden kluk. Byla jsem do něj šíleně zamilovaná. Když se s Michalem třeba pohádáme a on odejde pryč, cítím se taková opuštěná, jako kdyby to nemělo smysl. Jednou byl takhle pryč dva dny a vůbec se mi neozval, nebral mi mobil a neodpověděl na SMS. Šla jsem za kamarádkou, aby mi poradila. Nejdřív jsem pořád brečela, pak jsme si daly pár skleniček Mám pocit že proti tomu nic nezmůžu, jsem taková bezmocná

Impulzivní prožívání Někdy dost špatně, je to takový jako na houpačce, někdy se cítím hrozně silná a plná energie, mám sto chutí si udělat ve všem pořádek. Jindy je to dost hrozný, mám deprese Když něco chci … Chci to udělat hned a na ničem jiným mi nezáleží.. Většinou se taky naštvu, cítím nenávist vůči tomu člověku, který mě štve. Někdy jdu třeba ven a běhám. Vím že bych neměla, ale někdy si dám třeba skleničku. Než jsem měla Aničku, dost jsem taky pila i tvrdší, hlavně když jsem měla deprese. Toho bylo dost na intru, dost jsme pily a, občas se objevilo i něco tvrdšího. Párkrát jsem si vzala extázi. Všechno najednou vypadá jinak, vidím to jakoby z jinýho pohledu. Někdy nevím kdy přestat, hlavně když jdu třeba někam sama. Alkohol je takový dobrý na odreagování, ale často se pak cítím strašně, mám strach, že když zase začnu pít tak mi vezmou Aničku..... Nevím, drogy moc neberu, kouřím cigarety,… trávu jsem zkusila ale jen jednou a nepřišlo mi to ničím zajímavý. Manické prožívání Když mám hodně síly a chce se mi něco udělat, tak se do toho pustím hned a úplně se do toho zažeru. Když mám na tu práci chuť, snažím se ji udělat co nejlíp a nejdřív, mám sama radost jak mi to jde. Lidi kolem se snažím srovnat,…. jako by je organizovat. mám pocit že to všechno zvládnu a chci to mít rychle hotový. Zvládnu to ale tak … víte .. no chvíli..a pak to přijde na druhou stranu… nic se mi nechce, jsem taková divná, zvadlá,… jakoby nic nemělo smysl.

106

Nepravá depresivita Deprese, beznaděj, strach. Často když jsem sama, hlavně když se předtím pohádáme s Michalem. Mám takový pocit beznaděje, že nic nedokážu změnit. Hroznej pocit beznaděje, , jako kdyby se všechno kolem úplně změnilo. Vinu moc neznám… spíš strach z toho co se stane, když udělám něco špatnýho. Úzkost Často si připadám taková nejistá a osmanělá jako bych nevěla do čeho píchnout, čím začít...Taková nervózní ale hodně… jak že jsem úplně napnutá jak struna a nevím co by.

Psychotické prožívání Takové stavy jsem mívaka akorát po trávě na intru teďko ani ne, jen občas si připadám taková osamělá…Také po extázi mi bylo líp tak jinak nabuzeně… ale to pak přejde a je to ještě horší než předtím, teď už ji radši neberu.

Vztahy Nejbližší člověk je pro mě Anička, bez ní bych si nedovedla představit život. S přítelem je to tak napůl - někdy je skvělý a chová se pěkně, třeba jdeme všichni tři ven a on nám koupí zrzlinu... Jindy se chová hrubě a snaží se od nás jakoby odtrhnout, dělá věci bez nás. Poslední dobou spí často v jiném pokoji, někdy si dokonce vodí kamarády a jsou spolu dorána u nás. Občas se vídám s matkou, ale ne moc, žije jinde. Ke zbytku rodiny nemám vlastně žádné vztahy, jsou pro mě jako . Je to vlastně můj první opravdový partner. Předtím jsem měla pár kluků, ale vždycky to bylo jen na chvilku a nakonec z toho nebylo nic vážného. U přítele jsem měla od začátku pocit, že je docela rozumný a opravdu se mnou chce být. Je starší než já a když jsme se poznali, byl už rozvedený. Strašně jsem se o něj chtěla starat a pomáhat mu. Měj nějaké chyby, ale myslela jsem že je spolu dokážeme změnit a všechno bude v pohodě. Kamarádky mám nějaké z intru, občas se vídáme a jdeme třeba někam nazábavu, ale opravdovou přítelkyni jen jednu - povídáme si o všem ale často se neschodneme, několikrát mi říkala, že takhle . : S kamarádkou jsme byly dřív, než se mi narodila Anička, skoro pořád. Teď už se moc nevídáme… Mluvili jsme spolu úplně o všem, ona mě uměla vyslechnout. Jo..jo … to už ale taky není pravda. S přítelem je to někdy skvělé, ale poslední dobou se dost hádáme a náš vztah se zhoršil, kamarádka mi říkala že ho viděla s jinou a že bych od něj měla odejít, ale já to nedokážu. Někdy jsem plná vzteku, ale nakone se usmíříme a přemlouvá mě, abych mu dala šanci. Když 107

jsme spolu začali chodit, jednou se hrozně opil, přišel až ráno a nadával mi. Pak ale říkal, že si nic nepamatuje a že se opil proto, že je šťastný že mě má a že tomu pořád nemůže uvěřit. Často cítím napětí - chtěla bych s ním mluvit o hodně věcech, ale on se tomu pořád vyhýbá.

108

Slečna DANA

Mladá slečna, 23 let, upravená, červeně nalakované nalepovací nehty, v džínách a tričku. Při příchodu naladěna velmi úzkostně, přemýšlela, zda vůbec rozhovor absolvuje. Po úvodním představení a prvních větách úzkost opadla, přičemž pacientka byla v závěru za rozhovor i ráda, vzhledem k tomu, že na skupině již dlouho nepromluvila. Výraz v očích – upřený výraz, jako by se fixovaně dívala skrze mne

Sebeobraz Je mi 23 let, mám holčičku dvouletou. Je u mamky na venkově, prý se oni nemůžu starat. Žijou s otcem v rodinném domě.

Vývojové souvislosti Když mi bylo jedenáct, naši se rozvedli. Otec bydlí tady, mamka v Čechách. Měla jsem vždycky pocit, že mě nemá rád…, jako bych pořád hledala někoho, kdo mě bude mít rád. A od třinácti jsem se chytla party. Pak jsem začala s psychiatrama a psychologama, …to jsem byla ještě u mámy. Na doporučení psycholožky jsem se odstěhovala k otci, abych se z toho dostala… Chvilku to trvalo, než jsem si našla to svoje a začla zas fetovat. Pak nás ale chytli a musela jsem svědčit proti svejm přátelům. Od sedmnácti jsem čistá. Dětství si nepamatuju. Táta s mámou se hádali, on ji škrtil a mlátil. S otcem takový…, moc ho nemusim, trestal mě a mlátil taky. Sám se léčil z depresema. Furt se mi plete do života. Pořád do mě šťourá, poučuje, rejpá, říká, co dělám špatně…, a tím mě hrozně shazuje. Máma byla taková hodná milá…. a se mnou měla těžký, mrzí mě, že jsem jí ublížila. Začala mít deprese kvůli mně, když jsem začala fetovat.

Agresivní prožívání Kolikrát mám hroznou zlost…, na to, co jsem dělala, a že jsem tak ubližovala. Nejradši bych se neviděla. Nechci to, nechci tu zlost, tu zlobu… je to vevnitř a nevím co s tím. Nejdřív se to napění a pak to bouchne.Někdy bych musela všecko kolem rozbít, rozmlátit kolem sebe, aby se mi ulevilo…, ale potom to není taky lepší. Spíš že člověk na chvilku zapomene, ale pak je mi kolikrát tak… divně, špatně.

109

Rozptýlená identita Přeju si, ať to ubíhá, ať to skončí… Když, já to tak nechci… chci to prožívat, nechci jen čekat až to uběhne a bude mi líp.

Prázdnota Pocity prázdnoty…? Hodně. Ale spíš si taky připadám zbytečná, neschopná. Že ten život přežívám, než abych ho žila.

Impulzivní prožívání Jak to přide tak to nebrzdím … dělám co mi přijde….kontroluju to jak to jde…ale často se mi to moc nedaří. Když jsem přišla k pití, tak mi kolikrát bylo ještě hůř než předtím… A když začnu, tak jdu do mrtva…jako ne že bych byla mrtvá. Ale kolikrát ani nevim kde skončím, kde se probudim. Potom mám okno. Potom, co jsem začala pít víc jsem se doma přiznala, protože bych jinak spadla do další závislosti. Neznala bych cestu ven. Na perníku jsem byla hrozně aktivní, strašně jsem se toho chytla. Nejdřív jsem se tomu bránila, ale říkali, že to musím zkusit. Pak už to nešlo zastavit. Teď toho hrozně lituju. Dřív to bylo takový průměrný, předtím než jsem začala s perníkem…, nikdy jsem se do toho před perníkem už nevrátila.

Manické prožívání Snažím se něco dělat, uklízet… abych zabila čas. Takový to nic, to šedivý… Ne vždycky se to ale podaří. Na perníku bych dělala cokoliv, to byly stavy, že jsem chtěla všechno rovnat, tvořit, všude bejt… ale potom ty dojezdy…, to bylo hrozný, šílený.

Nepravá depresivita Připadám si kolikrát taková na dně..., takový těžký, temný. Jako deprese a úzkost dohromady, všechno v jednom se to ve mně mele…

Úzkost Začalo to takovejma chvilkovejma úzkostma…, třeba ve škole když jsem měla bejt u tabule. Mohla jsem bejt u tabule a najednou jsem nic nevěděla. Daleko radši jsem měla písemky. To jsem takhle udělala i autoškolu, …děsný, nevim jak to mohlo vyjít. Bývám kolikrát neschopná dojít i do obchodu. Kolikrát mi buší srce, svírá se mi to v krku, tělo mám takové malátné.

110

Psychotické prožívání Začalo to tím rozostřeným viděním. Když jste tady, vidím vás tak jako… rozkouskovaně. Trochu jako puzzle… taková, jakoby mlha. Ze začátku mě doporučili k očnímu, ten mi napsal brýle a po nich to bylo zas jiný, ale nic se nezměnilo… Teďko říkají, že to mám od nervů. Mám obavy…, že mi připadá, že se můžu vyvrátit…, nebýt tady… celá vyvrácená. Z toho vidění mě už bolí oči, třese se mi i hlava.

Radost Radost mám, když jsem s malou, když si s ní hraju… Poslední týden přišla taková krize, jako že se s ní nebudu nikdy smát… Jinak si na radost moc nevzpomínám. Nikdy jsem jí moc neměla ani nezažila.

Duševní bolest (při vzpomínání na dceru pacientka pláče) …dneska mi to ještě jde, ale jindy se třeba zaseknu a vůbec brečet nemůžu. Taková tíha…, chtěla bych, ale někdy to nejde. Spousty věcí lituju, ale něco už nevrátím… Je mi z toho tak nějak… blbě.

Vztahy S přítelem vycházíme dobře. Je takovej maminčin…, je hroznej, takový nedospělý dítě. Ale maminku má hodnou…, vždycky za něj řešila problémy, nevedla ho k samostatnosti. Co je se mnou, trochu se to zlepšilo…, trochu jsem ho vycvičila. Nedá se na něj moc spolehnout, není spolehlivý ohledně peněz. Hodně utrácí…, má takovou zálibu v autech, pořád chce nějaký jiný a lepší. Ale chci s ním zůstat, nikoho jinýho nemám ,… teda kromě našich (rodičů) Věřila jsem, že mi miminko vyřeší ten problém. Že se budu mít o koho starat, a tím to bude lepší… Muselo to pro ni bejt hrozný, bejt se mnou v takovýmhle stavu…já jsem to vůbec nezvládala… ale dneska jsem moc ráda, že ji mám. To je můj smysl života. V těhotenství jsem byla relativně v pořádku, vysadila jsem prášky, ale před porodem přišly úzkosti, nervozita. Bylo to ještě horší, protože jsem nespala… nevyspalá, taková vyklepaná, pocit, že se vyvrátím…, že jsem špatná, že nic nezvládnu. Kamarádky moc nemám, stěhovala jsem se a teďka už mezi feťáky nemůžu, to by mě stáhlo.

111

Slečna BĚTA

30ti letá žena, velmi vyhublé postavy pravděpodobně po prodělaných anorektických epizodách Na svůj věk vypadá starší – více vrásek, celkově působí unaveně Výraz v očích – živý Živá gestikulace, velká spontánnost projevu

Sebeobraz V 15 letech jsem se odstěhovala domů. Od tý doby bydlím v Praze. Mám plný invalidní důchod. Je to málo peněz…. Velká finační nejistota! V posledních orcích se tak potácím v depresích, kombinovala jsem tam i alkohol s práškama…. V posledním roce jsem už byla v několika léčebnách třeba vOpavě… tam to bylo hrozný. Kdo jsem… Mám toho v sobě víc,.. malý parchant – bezcenný, s profesorem z Prahy když jdeme do galerie tak si připadám jako dospělá žena. Mám v sobě hodně z děcka (taková dětská). Mám doma ještě hodně plyšáků, panenky jsem taky měla, ale plešáci jsou lepší, takový chlupatější. Rodiče říkají,: „Už to vyhoď, už jsi dospělá“! … Já je ale nechci vyhodit. Měla jsem doma taky dva králíky…živý ☺ To bylo takové zvířátkovské období. Králíci koukaly a já jsem chodila dlouho pozorovat. Byla jsem ráda….. že…. Že se můžu o někoho starat.

Vývojové souvislosti Sestra v studovala v Brně. Já sama v bytečku být nemůžu. Říkají mi (doma) najdi si podnájem, práci…. Je jim jedno jestli si něco udělám, hlavně a´t si to neudělám doma. Nutí mě… vydírají… když mám propad nejsem schopná nic dělat… říkají (rodiče) že tady dlouho nebudou, tak abych taky něco dělala. Mamka je taková dominantní, aktivní. Furt někam jezdí.. strašně moc toho stíhá. Mám pocit méněcennosti vedle ní. Když je naštavaná práská talířema.… Táta je hodně tichý a řeší věci v klidu. Mám podobné vidění světa. Jako že táta je pro mě víc ženská a máma víc chlap. Táta umí relaxovat. Mamka je generál vždycky za každou cenu, … jde přez mrtvoly. Když jsem byla malá chodila jsem do výtvary, do slohu,…. neměla jsem čas na hraní. Malování mě bavilo nejvíc,… Klavír jsem nesnášela! Doma jsem se pořád učila. Ve 13 přišlo zhroucení. Taková úzkost, lehla jsem a jen brečela. To už přišel první psycholog, psychiatr…. Prášky…. Po těch jsem furt spala. Zopakovalo se to v 5. a 6. třídě. Šikana na základce. Byla jsem taková uzavřená do sebe. 112

Agresivní prožívání Když se s mamkou hádáme…. Ona má navrch….nenávívitst vůči ní se obrátí proti mně…. A pak mám chuť si ublížit. Prášky .. žíly ,to je jedno! Moc se to nelepší, takové krizové vyhrocení, …… asi zoufalství.

Rozptýlená identita Mám ty propady a euforie u malování. Takový prázdný klid, nebo jen prázdno. Vždycky všechno stihnu o pět minut napřed. Nemám ráda hodinky! Nejradši mám chvíle, kdy zapomenu na čas. Čas jinak moc nevímám. Furt se nedokážu vyrovnat s minulostí. Zdají se mi i takový divný sny…jakože jsem u tabule a mám tam pořád nějaký úlohy na řešení. Ale já už nejsem ve škole! Jsem dospělá! „Přemýšlím co bylo špatné v minulosti a co špatného přijde příště. Když se ponořím do vody tak,… tak lítám. Vodu mám moc ráda. Bazénu se ale vyhýbám, abych tam někomu nekopla do hlavy.

Prázdnota Co jste dělal, nebo čím jste pocit prázdnoty přerušila? Hudba , hodně poskloucám hudbu, když někdy to už nejde vydržet. Já to neumím říct… já to maluju… taková místnost kde jsou jen parkety radiátor a okno. Pocit z prázdna – přichází neočekávaně nejčastěji ráno Musím si den vždycky naplánovat podle sebe. Nikam nemusím chodit tak to musím plánovat sama. Dělat si venku záchytný body . Vstát, nakoupit, TV, uvolnění…

Impulzivní prožívání Nahoru dolů… jednou mám euforii a pak zase propad. Jeden den jsem úplně v pohodě a ten další hned dole. U mě je to takový když mi jde malování tak jsem v úplný uforii, připadám si …. jako Bůh. Když se to ale zasekne, tak spadnu dolů a je to hrozný. V Praze na akademii…. když jsem tam přišla. Byla jsem abstinent , nekuřák. Jenže každou chvíli oslavička no … V 23 jsem zjistila že když si něco dám tak to perfektně uvolňuje. A potom jsem začala brát i víc antidepresiv. V 26 jsem se léčila ze závislosti u Apolináře (nemocnice v Praze). S alkoholem je to zlý … bez něho špatně s ním špatně. Nejdřív mě to uvolňovalo, až potom jsem začala i tvrdý alkohol. To mě utlumovalo…ty propady jsem začala utlumovat. Člověk dlouho nepil

113

a pak se strašně opil. Pak už jsem pila i sama jen k utlumení. Někdy po alkoholu je to lepší…pocit, že zapomenu a bude klid. Po trávě jsem měla blbou náladu … zkoušela jsem to jen párkrát. V Opavě jsem zkusila ii Kokain, tam se dalo sehnat úplně všechno. Po koakinu jsem byla povzbuzená a 2 noci jsem nespala. Heroin jmi nabíd…taky pacient co tam byl se mnou, ne do žíly, jen jsem ho kouřila. Nijak to nepůsobilo, no ale taky jsem si potáhla jen trošku. Jo a taky holandská tráva… to bylo hrozné, spadla jsem a celý den jsem proležela.

Manické prožívání Já jsem běžec na krátký tratě. Vybičovat se k výkonu a potom propad. Jeden den je skvělej a druhej porpad. /plně taková euforie když se daří malovat. To se zavřu ani nevycházím z pokoje. Nejlepší práci udělám když jsem úplně na dně. …. Že se to hromadí. A pak to jak láva vyteče.

Nepravá depresivita Smutek mi nevadí. Moc ho neznám. Možná jako malé dítě…. To už je ale dávno. Když pláču to už je dobrý znamení, že to bude lepší, jinak mi moc brečet nejde. Je to takový zabržděný.

Úzkost Taková nervozita, úzkost , prázdno…. Každá vteřina se vleče. Takový propad nejsem schopná malovat, brečet nic…prázdno.

Radost Mám takovou euforii z malování. Když namalujete obraz. Sama sebe musím ještě přesvědčovat, že jsem ještě dobrá. Radost přijde a rychle odejde. Ale ta euforie je větší připadám si jako pánbůh …lepší….. a zas rychle propad.

Smutek O tom pořád mluvíme. Někdy to má důvody. Někdy je vetší smutek z toho všeho.. Takový kámen, tíha…

114

Psychotické prožívání Po lécích (když se předávkovala) chvilku jsem byla mimo a chvilku v realitě. Jinak

si

nezpomínám, že bych si takhle jindy připadala. (Všechny ostatní otázky na stavy jiného vnímání a semipsychotických stavů neguje).

Vztahy Vztahy mám ráda, ale nedokážu s nikým dlouho vydržet. Když jsem byla malá neěla jsem žádný kamarády. Bydlela jsem vždycky na podnájmu nikdy na kolije. Musela jsem si zvyknout na úplnou samotu. Moji blízci jsou takoví různí….. miluji i nenávidím je zároveň…. Štěstí na chlapi jsem neměla….. feťáci, žárlivci…! Styděla jsem se být sma , kdo mě podrží… Teď jsem s Honzou. Je hutník není chytrý, je takový lidský, milý. Štve mě ale když něco neví takový základní věci … a taky to… že jenom čte Blesk a kouká na televizi. Honza pořád jen mlčí. Nic neříká jen mlčí.

115

Slečna LENKA

Sebeobraz Jsem svoboobná žiju s partnerem a dcerou, teď jí bude 7. Půjde do školy. Ale nemůžu s ní být, protože jsem tady. Mám strach ohledně sociálky, aby mi ji nechali, kdybych tady byla dlouho. Jirka je můj 3. partner, není to Lucky otec. Od 19 žiju sma a živím se sama. Dřív jsem měla práci, teď se jen tak protloukám.

Vývojové souvislosti. Naši se brali brzo. Vlastně ani nechtěli, ale máma čekal mě tak se vzali. Vydrželo to 13 let a potom se rozvedli. Bylo to doma takový drsný a chladný. Obzvláště táta byl takový, cítila jsem z něj citový chlad. Mě chybí odejmutí od táty. Chtěla jsem mu říct: … tati potřebuji tě. Ale on nic. Hodně na nás křičel hlavně na mě a na mámu. Všechno muselo bejt po jeho, srovnaný ,… museli jsme kolem něj skákat já i máma. Když přišel ožralej z hospody. Doma byly pořád samý hádky, naši se věčně o něco hádali,… jednou jsem přišla a byla tam i krev. Taky jsem dostala i za úplný maličkosti. Máma byla taková že si toho nechala hodně líbit a pak vylítla. Víte, teďko lae pije, … to on jí k tomu dohnal (otec) . Ségra se jí štítí, ani jí nenavštíví, ale já ji mám celkem ráda. Občas se vidíme promluvíme si. Myslím že máme takovej hezkej vztah.

Agresivní prožívání Já jsem klidná, ale jak to na mě přijde…. To se stalo když mě sem přivezli. Jirka mě slíbil takvou tu romantickou večeři na udobřenou (po minulé hádce) … potom ale přišel a že se mu nechce… a jestli by nestačila jen bageta …! To mě naštavalo a tak jsme se pohádali a nakonec jsme šli. Jenže on to prase se tam začal ožírat a okřikovat mě . Vedle seděla známá a já si připadala trapně před ní i ostatníma. On má vždycky takovou náladu, že se chce s každým prát. Tak jsem ho chtěla zabrzdit. A ten idiot vzal židli a že jí hodí… asi jako po mně… no nebylo by to poprvý. Tak jsme šli domu a tam to na mně padlo úplně černo, zlost, měla jsem pocit že už to nedokážu ovládat a něco se stane. Vím to něco by se stalo mě nebo jemu. Já se v těhle chvílích neznám. Tak jsem si radši zavolala sanitku a jsem tady. Když mě někdo naštve. Tak si říkám nedotýkej se mě. Já mám hned takovou obrovskou sílu, že nevím co bych udělala. Víte… mě by nikdo neudržel.

116

Rozptýlená identita Mě se všechno hrozně vleče. Jsem tady nic nedělám, občas se projdu , ale to je všechno. Dřív jsem toho zvládala víc, chodila jsem do školy a za kamarádkami. Teďka už nic. Myslím, že v budoucnu budu snad lepší, půjde to líp od ruky, budu s Luckou a bude nám dobře.

Prázdnota Když mám volno tak nevím co bych dělala. Nemůžu se rozhodnout. Je to takový prázdný. JO prázdnota… takový šedivý nijaký bez pocitů. Nesnáším to, to se radši opiju nebo něco udělám. Tuhle jsem měla chuť jako že si vyluštím křížovku, ….. ale pak mě přepadnul pocit, že mě u toho někdo chytí a tak jsem toho nechala. Jakože se nesmím cítit takový pocity. Asi jako doma…

Impulzivní prožívání Jak jsem Vám říkala. Já dlouho vydržím nic neříct, ale potom to letí a už ani nevím co všechno řeknu a někdy i udělám. Když jsem doma jsem taková zaražená a úzkostná Jirka přijde z práce … no nechová se zrovna moc hezky a taky vím že ho i trochu provokuju. Nevím proč to dělám on je pak ještě horší a řve na mně že mi vykope mozek z hlavy. Jinak se celkem kontroluju ale když to na mě přijde tak se neznám. …. A pak končím i tady. Drogy neberu. Občas se napiju sama nebo s Jirkou v hospodě když si vyjdem. Dřív když jsme chodili s kamarádkama na diskotéky tak jsem bývala po alkoholu taková uvolněná a veselá. Teď je mi spíš většinou blbě a jsem v depresi. Připadám si, že nemám na světě nic pěknýho … Bývala jsem i v podniku kde se dávalo něco do pití, tak nevím jestli jsem tam něco mohla vzít. Zkusila jsem ještě jednou kokain… ale to bylo jen jednou a potom už ne.

Manické prožívání Jsou dny kdy mi všechno de. Uklidím odvedu malou do školky… a mám do všeho chuť …nejradši bych všechno dělala a úplně na sebe zapomněla….ale to nevydrží dlouho a potom to přijde připadám si zoufalá… taková beznaděj. Kde nic tu nic nevím do čeho píchnout. Výkon… u nás doma jsem vždycky museli podávat perfektní … uklizeno… známky …kroužky… ve všem jsem byla výborná, jinak by mě otec doma seřval. A Pořád jsem si připadala, že nejsem dost dobrá, všechno se bralo jako samozřejmost, když jsem byla dobrá. Někdy se nepovedlo… no a to byl průšvih … táta mě pak nadával a občas si i praštil.

117

Nepravá depresivita No třeba jak jsem říkala o Jirkovi ono to na mně přijde někdy jakoby z ničeho nic a padne to na mě, Začnu se utápět v takový temnotě a připadám si , že nic nemá cenu, Mám pocit, že nic nemá cenu a přepadá mě taková beznaděj. Když to už je moc tak jsem z toho taková úplně nepochopitelně …zlostí bez sebe. A nevím co udělat, tak nějak trochu mimo. I když mi je nejhůř nebrečím, ….to nikdy… ani mi to nejde.

Úzkost Nedokážu se sama na sebe spolehnout. Pořád si připadám taková nesvá, jako by mi něco chybělo a nevím co. Taková nejistá, stažená…. To mám často. Nevím co bych měla dělat, nevím jak… taková bezradná.

Psychotické vnímání Občas jsem si připadala taková mimo i když jsem nic neměla… ale to mohlo být tím, že se tam kde jsem pracovala dávalo něco do pití… Jinak nevim… na trávě mi připadalo že jsou lidi nějaký jiný a že jsou blíž…

118

Radost Připadám si dobrá když stihnu navařit, uklidit, všechno vysmejčit. Ale šťastná… radost… jo tuhle jsem měla takovou chuť si jít vyluštit křížovku… tak jsem šla ale nějak to na mě přišlo, že jako takhle se vlastně cítit nesmim, že je to zakázaný…. Že mě někdo uvidí… A pak to už bylo pryč.

Duševní bolest Někdy jsem smutná, ale nebrečím… spíš mám zlost a třeba křičím, nebo něco dělám. Někdy jenom ležím ve tmě a všechno je šedivý a prázdný ale… o tom už nechci mluvit,…na to nerada myslím.

Vztahy Víte on má Jirka takový zastaralý názory. Podle něj má žena vařit, uklízet… podmanit se…Někdy umí být ale velice milý od 1. dne na mě činil takový zvláštní dojem. Měl ajsem takový pocit, že potřebuje pomoct. Chtěla jsem mu sundat tu slupku. Napovrch je totiž hrozně hrubej , sprostej a občas mě i mlátí. Cítila jsem v sobě hodně lásky a chtěla jsem mu ji dát. Říkal že dřív nenáviděl všechny ženský ale mě něčím fascinoval. Mívala jsem víc přátel, ale od tý doby jak jsem s Jirkou nějak ubyli a teď se ani s nikým ani moc nevídám. Je to škoda,… ale co s tím. S otcem se vůbec nevídám. Mámu mám i denska ráda. Pije ale vídáme se občas a příjemně si popovídáme. Segra je sobec je o 6 let mladší….a myslí si o mně, že jsem magor. Bydlí ve stejným baráku (paneláku) jako já, ale ani se nenavštěvujem. Jednou za ní přijela máma a ona ji vyhodila, protože z ní byl trochu cítit alkohol. Zůstala mi jen Lucinka moje sluníčko… je moc šikovná,… hci se o ni starat aby měl lepší život než jsem měla já…kvůli ní se taky léčím… aby mi ji nevzali.

119

Slečna HANA

28 letá vysoká žena Oblečená ve sportovně džíny, tričko – celkově upravená Výraz v očích – těkavý rychlý, jakoby nestálý a přebíhavý Celkový projev v lehce hypomanickém stádiu

Sebeobraz Je mi 24 let. Mám dcerku Marušku. Prožila jsem toho hodně. Víte,…mám pořád takovej divnej pocit, jako že mi ji vezmou. No kvůli tomu, že jsem tady a nemůžu se o ni starat. Občas zaskočí babička,ale ta už toho má taky dost. S Maruškou to bylo hrozný, hned po porodu jsem měla takový stavy, jakože není moje vlastní dcera. Nedala jsem si to vůbec vymluvit. Teď jsem tu už rok, beru prášky a začínám vnímat že věci jsou už trochu jinak. Dřív jsem to vůbec nechápala, furt jsem si říkala co vlastně všichni maj, každém je nějakej….

Vývojové souvislosti Doma to bylo strašný. Pořád samý napětí, mlácení,

řvaní….naši byli takový… jak to

říct….neměla jsem je ráda. A ani dneska je moc nemusím. Mám ještě bráchu a ségru, brácha utekl do Ameriky a ségra dělá někde v Praze. Oba uteklki co to šlo, už taky nemohli vydržet…ale mě tam nechali a byla jsem na to sama. Vždycky když jsem něco neudělala jak mělo bejt, třeba úplnou pitomost tak bylo zle, táta chodil často ožralej a rád si bouchnul. Stačilo mu málo a hned byla facka, nebo i daleko víc. Jednou jsem dostala takovou, že jsem přišla k sobě až na zemi, ani nevím jak…No byl pěkná svině, ještě že už tam nebydlím. Mámu jsem měla ráda, ale proč nic neudělala…. Vona vo tom všem věděla, ji mlátil taky,…. A nic, pořád to samý. Nic se nedělo. Jenom vždycky chlast, dělo a druhej den nanovo. No ale to ještě nebylo to nejhorší….(Bylo tedy něco ještě horšího nežli otcovo nadávání a bytí?)… No víte, nevím jak vo tom tám začít,…. byla jsem znásilněná. Bylo to hnusný, nechutný, a po tom to všechno začalo, s řezáním, psychologama, psychiatrama…tehdá mi bylo 16. Táta byl takovej pedantickém a všechn muselo bejt jak si přál, když nebylomuseli jsme klidněš hodiny předělávat věci až do noci, jak blbci. Máma byla taková měkká, nechala si toho hodně líbit, ale měla jsem ji ráda, aspoň se nám trochu věnovala, táta na nás jen řval ty Kurvo… ty P…. a nebo nám ji natáh.

120

Rodiče dodneska nemusim, nechci je vidět ani se nenavštěvujem, máma se rozvedla, ale až před pár rokama, to už mi je jedno. Nemůžu ji odpustit, že si to prase nechala u sebe tak dlouho. No a s otcem, vůbec ten ať si zdechne kde chce, ale ať se mi už neplete do života.

Agresivita No já jsem taková … snažím se abych ostatním vycházela vstříc, aby se mnou neměly problémy…. Ale když mě někdo namíchne… třeba jako tady ten (ukazuje na spolupacienta). Ten tu furt jen chodí a žvaní. Nejradši bych ho …. Doma když řešíme něco s Mirkem dovedu bejt i pěkně něpříjemná, taky umím bejt mrcha.Vím jak na něj už se trochu známe. Někdy to odnese ani za to může…. Ve mně se to nějak hromadí co všichni říkaj a koukaj se divně a potom vybuchnu při úplný prkotině. Někdy takhle třeba i bouchnete a zlomíte si ruku ani nevíte jak. To je hned. Nebolí to,…Já jsem klidná, ale když mě někdo nasere tak bych ho nejradši…. No zadupala do země. Ještě s bývalým přítelem to byly návaly, to jsme třeba řešili problémy ohledně Marušky a domácnosti a já jsem se dokázala tak vytočit, že jsem ho už ani nevnímala jenom jsem na něj řvala a on na mě. Jednou když jsem vedla Marušku do školky a ještě jsem nějaký problémy v práci, padla na mě taková nejistota a úzkost, potom jsem přišla domů a hrozně jsem se pohádali a dali si i pár facek. Dneska si říkám, že jsem ho možná i trochu popíchla, aby si do mě bouchnul, jen si bouchni, já to vydržím, vždyť to takt bylo vždycky i předtím, jsem si říkala.

Rozptýlená identita Jak chápu čas… no jako malá jsem bývala hodně upejpavá, a nevěděla jsem co dřív. Potom co jsem odešla z domu jsem začala bejt taková akční společenská, chodila jsem na párty a diskotéky, kolikrát jsem tam někoho zbalila, jen tak, abych si nepřipadala sama. Byla jsem taková hodně společenská a lidi mě měli rádi, že se mnou byla sranda. Teď si připadám tak nějak, že nevím co bude, nejistě , nevyrovnaně. Už je to lepší než to bylo, ale furt mám takovej dojem, že nevím jak mi bude zejtra, nebo za měsíc. Chci se starat o Marušku a bejt v pohodě, ale nevím…. Jako žena si připadám někdy dost tvrdá a vypočítavá, někdy zase úplně povolná, že bych se rozdala. Taková nahoru dolu. Jednou tak a jednou úplně naopak.

121

Prázdnota Jo občas si připadám tak, že nevím coby… Taková nuda, nic se nechce, kolikrát si takhle připadám osamělá, když jsem doma a Mirek je v práci. Nemůžu se rohodnout do čeho se vrtnout! Prázdnota…. No to …. To znám. (Dlouho mlčí, dívá se kolem a neví co říci, ačkoliv se tváří jako když vzpomíná na něco co zná). To je blblý tyhle stavy, nechci o tom mluvit! Vždycky když mi takhle bylo tak to pak špatně dopadlo, buď jsem si něco udělala, nebo jsem na někoho vylítla. Ne nechci o tom mluvit!

Impulsivita Pocity…. No já jsem buď nahoře nebo dole. Buď jsem aktivní a všechno zvládám a organizuju, nebo zas někdy jsem úplně unavená, vyčerpaná ze všeho a nic pro mě nemá cenu. Lidi mám ráda, ale některý nemůžu vystát, ty bych nejradši….!!! (ukazuje na spolupacienta a bez důvodu ho okřikne: Kdybys radši mlčel!). Když jsem rozjetá bavím okolí, doma uklízím a pořád chci něco dělat i když už je pozdě večer. Pak mám zas dny kdy bych nejradši nevstala a nechala všechno ležet. To si pak připadám taková zoufalá, že bych to nejradši zabalila. S pitím to začalo na střední to jsem si dala párkrát na diskotéce nebo na párty a potom se to už vezlo. Bylo mi dobře, mohla jsem být uvolněná, nevnímat a jen tančit a bavit se. Časem jsem však začala pít častěji a později jsem si šla dát i sama. Drogy neberu. Nikdy jsem je neměla ráda. Jo pivo, nebo panáka si dám,ale drogy ne. Zkusila jsem párkrát trávu a jednou hašiš. Nic mi to neříkalo a akorát mi po tom bylo blbě. Nic jiného jsem nezkoušela.

Manické prožívání To se cítím nejlíp! Když jsem aktivní všechno doma uklízím a rovnám. Musí být všechno brzo hotový a když není tak řídím i ostatní, aby byly stejně pečlivý jako já. Mám spoustu energie, všechno stíhám zařídit a udělat ani nevímám, kdy se potřebuju najíst nebo jít na záchod. Nejsem ani unavená. Mám pocit, že jsem lepší než ostatní, že toho hodně zvládnu a stihnu. Cítím silnou sebedůvěru v sebe. Věřím, že to Mirkovi může vadit, ale já to v tu chvíli tak neberu. A výkon…..to je jak doma, pořád být lepší, aby mě měli rádi. Jak jsem to nenáviděla. Jenže to dělám pořád i dneska. Chci aby všechno bylo tak já má bejt, do punítku . A čím víc toho stihnu tím líp. Jenže to vydrží jen chvíli a potom spadnu zase úplně na dno. Nic se mi nechce , připadám si taková bezcenná a zraněná.

122

Nepravá depresivita Kolikrát jsem spíš taková vyčerpaná, ustrašená zoufalá. Nevím jestli jsem smutná, ale cítím takovou jakoby beznaděj. Padá to na mně když si připadám jakobych byla úplně prázdná, zbytečná. Dojde mi, že nic nedělám a pořád se jen potácím a když už nevíc co tak mám chuť něco udělat sobě nebo jemu (Mirkovi). V ten moment už ani nevím co dělám. Teď jsme se s Mirkem pohádali protože jsem nechtěla jít do nemocnice a on říkal, abych šla. Potom odešel a připadal jsem si taková úplně zoufalá, bezmocná a hrozně nasraná. Jakoby se všechno zatáhlo černě a nebylo úniku. Zároveň ve mně kypěla zlost z bezmoci že s tím nemůžu nic dělat

Úzkost Běžně si připadám taková nejistá. Nejistá třeba v práci, při nakupování…. Ale i jinde. Jako bych nikam napařila. No to je těžký. Když jdu nakupovat porád se koukám co ostatní, jestli nedělám něco špatně, nebo nejsem trapná, když platím. I tady mám porád pocit takovýho napětí, jako že něco není v pohodě, ale nevím co. Snažím se sestřičkami jednat dobře,a le mám pocit, že se jim musím nějak zavděčit …nebo co…je to divný.. že? Nejradši byl něco dělala, abych na to nemusela myslet. Když třeba luštím křížovku, nebo něco vytváříme tak je to lepší. Jak máme ale volno tak to přijde znovu jako předtím.

Psychotické prožívání No to jako je takový Sezname otevři se. Víte…. Z tý pohádky. Já se zavřu jakoby za skálu nikdo ke mně nemůže, ale už nikdo nepřichází aby mě z toho vysvobodil. Jo tohle je zlý, to jsem třeba na náměstí a nevím jak se dostat domů i když to ve městě dobře znám. Nebo mám pocit, že mně všichni pozorujou a chtěj mi něco udělat. Tyhle stavy jsou hrozný, jako bych byla úplně jinde. To pak vždycky volám Mirkovi aby si pro mě přijel, že jinak se nedostanu domů. Dřív jsem měla i takový stavy, že jsem si myslela, že Maruška není moje, že mi ji podstrčili. Není moje dítě. Teď už to tak není. Pořád to ale občas přijde a to je pak zlý a končím tady (na psychiatrii). Na pivu si občas připadám že mě pozorujou, ale většinou je to spíš takový uklidňující. Jinak trávu jsem zkoušela jen párkrát a nebylo to nic moc. Podruhý jsem si ale připadala, že se na mě ostatní nějak divně dívaj a pozorujou mě, nebylo to příjemný a potom jsem to už nezkoušela.

123

Radost Většinou mám dobrej pocit, když něco zvládnu, třeba práci, nakoupit, vyprat a tak. To ale spíš jako, že… jsem dobrá a ještě něco umím udělat, nejsem úplnej kripl. Na radost na tu vzpomínám spíš ještě v dětství kdy jsem si ráda hrála s kuličkami, ale potom se to tak nějak vytratilo. Spíš jsem byla hodnocená za výkon, známky a domácí práce… ty jsem nesnášela!

Duševní bolest Jako že mě něco mrzí…. Ne to nemám. Moc to neznám tyhle věci jako smutek. A lítost? Ne lítost ne ……silná tvrdost uvnitř, nejde mi plakat. Nějak mi to nic neříká. (V tomto momentě, se smutek přesunul na mě, mrzelo mě, že slečna vůbec necítí lítost ani smutek. Tvářila se zcela klidně jakoby tyto pocity vůbec neexistovaly.) Jo tuhle mě u doktora naštvalo to jak se mnou jednali a byla jsem z toho taková hotová, potom jsme šli s Mirkem ale na pivo a bylo to lepší.

Vztahy Snažím se s lidma vycházet pěkně. Pořád mám ale takovej pocit, jakože nejistoty, jako bych se jim musela pořád omlouvat a vysvětlovat. To je divný… že. ..? No s Mirekm vycházíme dobrře, ty předchozí byly hrozný. To jsme se se vždycky porafali a on po mě třeba hodil židli nebo tak. Já byla taky kolikrát hrozně vzteklá. Takovej to byl hajzl ten poslední, je to Aničky otec, …. vůbec se už nevídáme.

124

Slečna MAGDA 25 let –krátké vlasy, nepříliš upravená Celkový vzhled volný až nedbalý Výraz v očích – pasivita, odevzdanost. Sebeobraz Jsem tu teď asi 2 měsíce v léčebně, tak.. dobrý. Přítel žije v Z., dělám jinak laborantku, no, dobrá práce, mám šéfovou, taková… chodím nakupovat někdy, nevim, co ještě chcete vědět? Mám dceru, 4 roky jí budou… Petra se jmenuje, je u táty, teda mýho přítele. Chodí do školky, je šikovná. Vývojové souvislosti To je..těžký. Musíme to rozebírat? Máma byla taková..nikam mě nepustila, furt jsem se musela učit, aby táta neřval. On teda řval jen někdy… ale to bylo pak něco, to jsme dostaly obě, máma z toho jednou špatně slyšela a mě… Jo, ale jinak, nemluvil.. jen se tak furt díval, nic neříkal, ani s mámou moc nemluvili. Četl noviny, furt.. Táta…nechci o něm mluvit! Máma ho furt poslouchala, ne.. hrozný. Přišel z hospody, chodili s chlapama ze Zahradkářskýho klubu, čuměli vždycky u jednoho z nich prej na porno. Máma někdy večer brečela, a jak byl vzteklej, tak ho to hrozně rozlítilo a to pak lítalo. Zamkla jsem se před ním jednou do pokoje a on se tak nasral, že mě tam nechal zamčenou ještě dva dny, nemohla jsem ty dveře otevřít, ..hajzl, hajzl… Agresivní prožívání Někdy..nevim co se děje… naštve me úplně všechno, třeba v laborce (jako v práci), stačí když mi něco spadne na zem.. nevím co mám dělat, jsem hrozně nasraná.. někdy třeba když jsem uklízela, tak jsem se vším práskala, ale hrozně, hodně věcí jsem rozbila… Vítek tehdy přišel a jak to viděl, tak mi hned naložil. Zasloužila jsem si to. Jo, vztek většinou je to..

125

Rozptýlená identita Tak ted, no v léčebně,.. ne, nikdo mi neubližuje, ale já nevím, nechci nic . Nevím jestli chci domů, já nevím. Teda za našima rozhodně ne, ty nechci ani vidět, mámu taky ne, at si to s ním vyřídí sama! Vítka... to jo, toho bych chtěla vidět, chci s ním být, já.. nemůžu bez něj .. Budu zas chodit do práce.. ale tu krávu vedoucí by měli vyměnit. Dřív to bylo takový.. já už se k tomu nechci vracet! Když byla Peťa malá, to bylo hrozný, to bylo asi nejhorší, to děcko v mým břiše, to…nešlo to. Tehdy jsem byla furt na dně, řezala jsem se, hodně jsem kouřila. Jsem hrozná, já to vím, všichni to vědí, v práci.. určitě.

126

Prázdnota Ve volných chvílích..no, nevím..jím třeba, no. Stačí?! No co.. dost, všechno, jsem hrozná, jak žumpa, všechno do sebe nacpu, no. Když nejím nebo nic nedělám připadám si divně osaměle jako bych nebyla. Prázdnota…? to by celkem seděla, neříkám tomu tak… ale je to podobný. Jsem pak vzteklá, chtěla bych křičet, ale nemůžu, nejradši bych všechno kolem rozbila..! Jdu běhat a pak zvracím, konečně je to venku... pak zas nějaká maličkost a zas nevím co… nejistota, strach, ze všeho, všechno padá. Impulzivní prožívání No, často asi dělám věci naráz, rychle..z naštvanosti, až potom si uvědomím, co se stalo. Zas vztek, rozkopala bych všechno! V laborce to nejde, jasně. Jednou jsem se řízla, jak dělám se skalpelem, je to hned..ale tohle bylo naschvál. A to přejídání je taky hrozně hrr, rychle, všechno co najdu. Vítek jednou takhle přišel, když to viděl, řekl, že jsem prase, byl nalitej, něco jsem řekla, to jsem neměla, jsem fakt blbá. Dostala jsem, no.. to mám za to. S ním nikdy nepiju, on by mě zmlátil, kdyby to viděl, jenom sama. S pitím je to lepší, ale ráno se probudím a cítím to ještě hůř, tak, že jsem k ničemu, je mi všechno jedno. Ráno je to nejhorší.. tak zralý na to, abych se přežrala, .. k ničemu, všechno..úplně do hajzlu to jde. Zkoušela jsem marihuanu a haš bylo to takový divný, … měla jsem divný pocity jakože lítám a nemůžu se zastavit. Už to nechci zažít bylo to děsný. Manické prožívání Někdy v práci, spíš dřív, když toho bylo hodně.. to bylo skvělý. Spíš tak samo to přijde, vedoucí mi navalí práce a já jedu jak kůň. Skoro jsem nechodila domů, tam může člověk i přespat. Ale to bylo spíš dřív, teď ne, teď …., už dlouho ne. Je mi.. spíš blbě. Kdysi ještě s Peťou, je skvělá, taková.. moje holčička. Všechno bych zvládla, taky že jo.. ale ted už ne, už stačí. Nepravá depresivita Nejsem smutná. Neumím.. prostě nejsem smutná, no. Jsem nasraná. Musíme to zas rozebírat? Ne, ohledně dětství to není smutek, všichni se na mě vykašlali, jsem na ně nasraná, nechci je ani vidět!

127

Úzkost Ježiš úzkost, to je furt. Mám strach, o Vítka taky, a.. že spolu nebudem, to je hrozný, …no mám z toho úzkost, ano. Když se napiju, je to na chvilku dobrý, ale potom… A taky když se večer umeju, pořádně se vydrhnout, každý večer.. tak se cítím lepší. Psychotické prožívání Kdysi na střední jsem si dala .. asi tráva to byla, ale..nic moc,ne, nebylo to fajn, už jsem si pak nedávala. Bylo to divný, vím, že se mi zdálo, že se na mě řítí rohy, rohy místností,. Když jsem pak pila, když jsem nosila Péťu.. to bylo všechno zostřený, strach, nejistota.. takový, že nevíte kudy kam. Jen sedíte někde a všichni čumí. Jakoby nic, ale čumí..na ropuchu... pitomci. V práci taky vědí, že jsem tady, to zas bude.. vědí jaká jsem. Radost To už ne, …dlouho ne. Asi v práci, když se něco povedlo. A někdy s Péťou. Ne, jsem spíš naštvaná, ..nevím co. Nevim, z čeho mám radost, dejte mi pokoj,…nevzpomínám si že by mi takhle moc bylo. Duševní bolest Ne, jsem hrozná, to je všechno. Bolest ne, spíš..že nevím co, co dělat, pít? Vztahy No, Vítek je fajn, asi bez něj nemůžu být.., on mě má určitě rád….jinak nikoho nemám. Všichni se na mě vybodli a zbyl mi jen Vítek a Peťka… svině… nic nechápou. To já vím, i když se třeba hádáme, teda on spíš křičí a taky mi jich pár dá, ale to je fakt moje chyba. Peťka je šikovná, snad z ní něco bude dobrýho, jenom ji nechci dávat k našim. Ti by ji úplně umořili. A v práci.. no nemají mě moc rádi asi, nevim, myslím že ne.

128

Slečna KATEŘINA

Mladá žena 24 let působí daleko starším dojmem. Na rukou mnoho malých jizev po sebepoškození a z vnitřní strany několik velkých po suicidálních pokusech. Výraz v očích zcela rezignovaný – odmítavý a stažený

Sebeobraz Jsem úplně na nic. Za nic nestojím. Často jednám impulzivně. Pomáhám, jsem přátelská.

Vývojvé souvislosti O rodině nechci mluvit. Vykašlali se na mě když jsem byla na dně. Máma mi vždycky říkala ty za nic nestojíš, k ničemu nejseš. Odkopli mě. Už ji nikdy nechci vidět. Neexistuje pro mě. O otci se vůbec nechci bavit. Takovej hajzl.

Agresivní prožívání Já jsem hrozně urážlivá. Málo s kým vydržím. Když jsem naštvaná tak vyjedua neznám se…. Už se ani moc neovládám a řeknu i to co bych nechtěla. Když se vztekám to je teprv něco, když mi něco nejde….

Rozptýlená identita Čas nevnímám. Od 15 do 18 jsem to propila a profetovala a v 18 mě poprvý odvezli do léčebny. Pak jsem se pořád potácela mezi psychinou a chlastem. Chvíli tam, chvíli venku. O budoucnosti nepřemejšlim. Chci bejt hlavně v klidu, aby do mě nikdo nekafral…. Navím co bude dál. A je mi to ukradený. Žena… o tom nechci mluvit.

Prázdnota Hodně přemýšlím jestli má smysl žít. V hlavě mám srašnej zmatek. Když je volno …. Teď jsme měli sportovní odpoledne a to mě bavilo. Ráda vařím. Když nevím co.. tak mám takovej blbej pocit… chci se někam zavřít a být chvíli pryč od všecho… takový blbý. Líp mi když si píšu deník vypíšu se z toho. Mám takovej pocit méněcennosti.

129

Impulzivní prožívání Pocity… takový děsný. Neovládám se , vyletím a když se napiju tak se třeba pořežu. Mám hroznou zlost a na všechny a všechno a potom piju. Všichni sou svině. Tady v léčebně sou na mě moc hodný, sestřičky doktorka a vůbec. Byla jsem i v jinejch léčebnách v Opavě, Kronclu ale byly tam na mně hnusný. Venku je to hrozný. Každej Vás podrazí, využije a vodkopne takový jsou všichni. Jako v když jsem byla v Praze… neměla sem tam jezdit. Piju už vod 15 . Začala jsem ještě na zdravce to bylo dobrý takový líbilo se mi to bylo to fajn nic neřešit zapomenout na problémy. Pak mi to ale zachutnalo a pořád chutná … začala jsem víc a víc. Pak už jsem chodila jen po hospodách . Byla jsem už tak zblblá že sem to už musela mít abych mohla existovat. U toho sem kolikrát i kradla abych měla na fet nebo na alkohol. Tráva mi nic moc neříká… bylo mi po ní akorát blbě. Fetovala sem akorát toluen to byla smažka… to sem byla úplně hotová taková totálně mimo… jo to mi chodily ty nějaký… halušky. Zdálo se mi že mě jako přejel vlak, byli sme pod mostem tak asi z toho. Já se pořád něčemu vyhejbám, utíkám. Alkohol fet …. Prostě útěk. Teď dokážu aspoň žít bez toho a je mi líp. Ale začala jsem znova porušila jsem abstinenci vydržela jsem 16 měsíců a pak sem se zase vopila. Takový že chci bejt mimo realitu.

Manické prožívání Jako bejt v něčem dobrá… to je mi jedno. Já jsem úplně troska…. Jakej výkon?! Jo jsem ráda když mám co dělat. Máme tady toho hodně, to sportovní odpoledne bylo dobrý cejtila sem se fakt líp. Hráli sme bedbinton, volejbal,… dobrý… fakt dobrý.

Depresivní prožívání Jo … všechny sem ztratila …nikdo o mě nestojí. Nejradši bych se vším švihla …často si připadám vinná, beru to na sebe … jakože stojím za nic jak ríkala máma a nevim jestli neměla pravdu. Vždyť se na mě podívejte.

Úzkost Jo pořád mi je tak nějak divně. Taková že nevim so přide je to divný, vždyť já se pořád pohybuju mezi léčebnama chlastem a fetem. Nějakej normální život neznám. Kolikrát si připadám úplně na nic. Jo sem taková nevrlá a napnutá… ale to je hrozně těžký…. Jinak sem úplná bordelářka. Doma uklízím ale tady sem bordelářka … doma je doma … co na to říct. Budeme muset uklidtït na pokoji sestra říkala že musíme že tam je hroznej bordel.

130

Psychotické prožívání Já chci bejt kolikrát mimo, proto piju nebo si něco dám…. Vždyť sem Vám to už říkala. Víte voni mě vždycky něco udělali a …chtěj mi ublížit… lidi z venku (mimo léčebnu) nechci vidět…nikoho…zklamali mě…všichni.. Jo když sem byla na toluenu tak se mi zdálo že mě přejel vlak. Takový divný jinak já pořád utíkám mimo realitu.. abych ji nemusela vnímat. Nevímat… nebýt. Radost Když něco dělám je to určitě lepší. Dobrý bylo když jsme hráli volejball a ping pong. Taky ráda vařím pro ostatní.

Duševní bolest No když mě něco trápí, je to blbý. Je mi blbě , připadám si na nic. Většinou si přijdu tak nějak že za nic nestojím … jsem nula,…. Nestojí za to žít. ….pořežu se , nebo… piju

Vztahy Lidi mě zklamali. Už nikomu nevěřim. Lidi venku jsou zlý…hnusný. Hodně jsem si dřív vybírala koho si k sobě pustím… ale i to málo dokáže člověka pěkně podrazit. To jak ta učitelka co za mnou jezdila se na mě vykašlala. Říkala jak mě má ráda…. A potom…. Se na mně vybodla. Ne už nikomu nevěřim nechci lidi. Já umim bejt i pěkně protivná a asi se mnou je těžký vyjít… teda aspoň máma to vždycky říkala. Z lidí mám strach všechno naslibujou mažou med kolem pusy a pak se na Vás vybodnou. Jak jsem byla v Praze slibovaly jaký to bude skvělý apotom… peníze jsem nedostala a bylo to příšerný. Neměla sem tam jezdit, říkali mi když tam odjedeš tak už se nemáš kam vrátit…. Já jela a měli pravdu…. Dneska bych už byla tady… byla jsem v chráněným prostředí… tam to bylo dobrý… teďka už vůbec nemám kam jít. Domů nemůžu , do chráněnýho nechci,… nevím co se mnou bude.

131

Slečna TEREZA

Mladá, štíhlá slečna. V černých džínách a obnošeném starším svetru. Výraz v očích - jako by „dělejte si se mnou co chcete, mně je to jedno.“ Od patnácti let kouří marihuanu, scunk a pije, od sedmnácti brala extázi a poslední dva roky od osmnácti do dvaceti let závislá na pervitinu. Již několikáté léčení v různých psychiatrických léčebnách, v současné době přeložena z otevřeného oddělení pro léčbu závislostí na uzavřené oddělení.

Sebeobraz No, co vám na to mám říct…? Jsem strašně stydlivý člověk… uzavřená sama do sebe… taková náladová. Nemám se ráda, není na mě nic dobrýho. Před dvouma rokama se mi oběsil přítel… od té doby jsem na tom psychicky špatně. Víte, já vlastně… nevim moc kdo jsem…, a právě to teďka moc hledám, takže vám to nemůžu říct.

Vývojové souvislosti S rodičema jsme se nenáviděli. Hodně mě mlátili, oba dva…, když jsme něco špatně dělala. Za úplný blbosti to bylo děsivý … Dětství si moc nepamatuju, jenom jak jsem bejvala sama na hřbitově… bydleli jsme u hřbitova. Teďka u nich budu bydlet…, tak se musim snažit. Jinak nemam kam jít. Otec byl takovej Mačo… jen chlast a rány… Máma ta byla trochu lepší taková … měkká ale hodně stažená a úzkostná.

Agresivní prožívání Když mě někdo naštve… buď se chytnu anebo když už to nedávám, tak mám z toho takovou depku…, úzkost. Jako že nejsem schopná nic říct.

Rozptýlená identita Víte čas…, jak čas? Čas nevnímám. Chci být volná, mít volno… Chtěla bych lítat, ale nemůžu.

Prázdnota Snažím se to krátit, když mám volno. Píšu knížku… Jsem pořád taková prázdná, přemejšlim o smrti. Vnitřně umírám… (Šlo by to nějak popsat?) Člověk přemejšlí normálně ne nad tím, jak žít, ale jak z toho ven… jak nebýt, nežít. Nemůžu najít cestu, aby se mi chtělo… žít. 132

Impulzivní prožívání Když jsem jela na perníku…, to člověka strašně nakopne, ať dělá co dělá. Na perníku jsem mohla… byl to útěk… tehdá jsem byla třeba dvacet jedna dní u počítače. Dala si čáru… a k počítači. Takový hry, jen pařit a pařit… Potom když už jsem nemohla, tak jsem usnula. Od té doby jsem ani moc nespala. V Praze, když jsem byla čistá… jsme tam byli s přítelem…, jsem si řezala žíly a chtěla jsem i skočit z Nuseláku. Vždycky jsem se nenáviděla. Odjakživa jsem se nenáviděla. Předtím než jsem začala brát perník, chodili jsme chlastat…, ale hrozně jsme chlastali… Taky už jsem od patnácti hulila trávu. Jednou jsem si takhle připadala, že tam kde jsme, nejsou ostatní… že jsem tam jako úplně sama…, takový divný.

Manické prožívání Jak jsem říkala, na perníku …bych dělala úplně všechno. I dneska radši něco dělám, jen se nenudit. Nenudit se…, hlavně se nenudit. Předtím (než začala brát pervitin)…, pořád jsem chtěla něco dělat…, takové světlo v té tmě. Musela jsem něco dělat, ale to byly stejně výjimečný stavy.

Nepravá depresivita Taková jako… nechuť cokoli dělat, kamkoli jít…, cokoli. Uzavřenost sama do sebe. Po perníku mě to vždycky házelo úplně jinam. Taky jsem chtěla všechno dělat, všechno zkusit. Kolikrát se cejtím hrozně úzce, staženě, stísněně… jako by mě vnitřně něco utlačovalo. Je to hnusný…

Úzkost To je pořád,… kolikrát ani nevím a začínám se škrábat… ono je to potom lepší. Nevím přijde to ani to nezpozoruju jen si začnu něco dělat nebo připadám druhým prej úplně jiná.

Psychotické prožívání No asi jo, ale hlavně… on (bývalý přítel) říkal, že slyší hlasy… a víte, nevíte… průser je v tom, že mám pocit, že už je slyšim taky. (Co vám říkají?) …něco jako, já nevim… ty kurvo, seš k ničemu… seš troska.

133

Radost Nedokážu se pro nic nadchnout. Když mám takovou (příjemnou), tak dělám… cokoliv. Ale to jsou jenom výkyvy… pak to spadne do takový tý, depky… Takový jako hup, a je to…, ale rychle to přejde a pak zas depka. Teď už jsou jenom ty extrémy, nahoru dolů… Před perníkem, to jsem byla taková… takovej šedej průměr, jenom průměr… jak se to říká? Takový, mouchy sežerte si mě… že mě bylo úplně všechno jedno.

Duševní bolest Když mě něco trápí…? Nenávidim se. Chci si ubližovat. Ještě jak jsem byla v Bílý Vodě…, jsem si vždycky rozškrábala… tvář (na obou tvářích patrné tři velké zahojené jizvy) , víte , ona ta vnější bolest přebíjí tu vnitřní. Cejtím, že mě to bolí, ale je mi tak vnitřně líp. Nevím, jestli se mi ty jizvy kdy zahojí … aby to nebylo vidět…, ale je mi to úplně jedno.

Vztahy Ještě když jsem na ničem nejela, tak jsem mívala kamarádky. Co jsem začla fetovat, tak už jen takový divný… samí feťáci, divný. Teď už od nich musím pryč….Partner byl takovej, typickej… rak. Strašně hodnej, měkkej, úzkostnej. Jak jsme spolu začali bydlet, pak už na přátele nebyl čas…, jen samí feťáci. Učil mě to vařit. Byli jsme pořád spolu, nemohli jsme se odtrhnout. Taková šílená ponorka…, lezlo nám to už na nervy. Ale když jeden zmizel, nevim… na pět minut, přišla taková… obrovská žárlivost (Co si myslíte o tom, jak zemřel? Dohnaly ho k tomu drogy?) No asi jo, ale hlavně… on říkal, že slyší hlasy… a víte, nevíte… průser je v tom, že mám pocit, že už je slyšim taky. (Co vám říkají?) …něco jako, já nevim… ty kurvo, seš k ničemu… seš troska.

134