Farmakoterapie hraniční poruchy osobnosti

P sy ch i a t r i e § roèník 20 § 2016 § èíslo 3

Fórum České neuropsychofarmakologické společnosti

Rubrika Fórum České neuropsychofarmakologické společnosti se zaměřuje na pravidelná sdělení z oblasti neuropsychofarmakologie. Informuje o aktualitách našeho oboru, přináší podrobné přehledy individuálních preparátů nebo charakteristiky skupin psychofarmak a zabývá se neurobiologií účinku těchto léků. Jako platforma České neuropsychofarmakologické společnosti (ČNPS) přináší také informace z oblasti lékové politiky a informuje o aktuálním dění v ČNPS. doc. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.

Farmakoterapie hraniční poruchy osobnosti Pharmacotherapy of borderline personality disorder Ján Praško, Aleš Grambal Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

SOUHRN Hraniční porucha osobnosti je definována emoční dysregulací, iritabilitou, nestabilitou ve vnímání sebeobrazu, a narušeným interpersonálním fungováním. Léčbou volby jsou psychoterapeutické a psychosociální přístupy, nicméně přístup k nim je omezený. Zda podávat nebo nepodávat u pacientů s hraniční poruchou osobnosti psychofarmaka, zůstává otevřenou otázkou. Chybí dostatečné důkazy pro použití psychofarmak v první linii léčby nebo jako jediné léčby, proto většina doporučených postupů se staví skepticky k možnosti ovlivnění osobnostních rysů. Je však možné farmakologicky pomoci v době dekompenzace nebo při komorbiditě s projevy deprese, adaptační poruchy, úzkostné poruchy, či v době krize. Podávání psychofarmak může také pomoci modulovat terapeutický vztah. Několik randomizovaných kontrolovaných studií psychofarmak ukázalo na mírnou efektivitu medikace, nejvíce pak antikonvulziv, atypických antipsychotik, a suplementace omega-3 mastnými kyselinami v cílených oblastech systémových okruhů. Klíčová Slova: Hraniční porucha osobnosti, psychofarmaka, léčebný vztah, antidepresiva, antipsychotika, antikonvulziva, omega-3 mastné kyseliny

SUMMARY Borderline personality disorder is defined by emotional dysregulation, irritability, instability in the perception of self-image and problems in interpersonal functioning. Treatment options are psychotherapy and psychosocial approaches, but their accessibility is limited. Whether to administer psychotropic drugs or not in patients with borderline personality disorder remains an open question. The existing guidelines are skeptical about the possibility for the use of psychotropic drugs in first-line therapy or as a single treatment for influencing personality traits because of the lack of sufficient evidence. However, psychotropics can help in comorbid disorders with symptoms of depression, adjustment disorders, anxiety disorders, or even in times of crisis. Administration of psychotropic drugs can also contribute to modulate the therapeutic relationship. Several randomized controlled trials of psychotropic drugs showed a moderate effectiveness of the medication, particularly anticonvulsants, atypical antipsychotics, and supplementation with omega-3 fatty acids in targeted system areas. Key words: Borderline personality disorder, psychopharmacs, therapeutic relation, antidepressants , antipsychotics, anticonvulsants, omega-3 fatty acids

153

Fórum České neuropsychofarmakologické společnosti Úvod Hraniční porucha osobnosti je závažná duševní porucha, která má svůj počátek v dospívání a rané dospělosti (Chanen a McCutcheon, 2013). Postihuje kolem 3 % populace (Lenzenweger 2008, Trull et al., 2010) a objevuje se u mužů a žen přibližně stejně často (Torgersen et al., 2001), i když ženy se podstatně častěji objevují v léčbě (Chanen et al., 2008). Prevalence této poruchy je čtyřnásobně vyšší u pacientů primární péče než v obecné populaci (Gross et al., 2002). Postihuje asi jednu čtvrtinu pacientů, kteří se v primární péči léčí s depresí (Riihimäki et al., 2014), a trpí jí jeden z pěti ambulantních psychiatrických pacientů (Zimmerman et al., 2008, Chaen et al., 2008). V těchto podmínkách ženy převažují nad muži v poměru až 4 : 1. Hraniční porucha osobnosti patří mezi významné přispěvatele k nemocnosti v západní společnosti. To je spojeno s nežádoucími dlouhodobými důsledky, mezi které patří vážné a trvalé funkční postižení (Gunderson et al., 2011), vysoká zátěž rodiny a pečovatelů (Hoffman et al., 2003), špatné tělesné zdraví (El-Gabalawy et al., 2010) a předčasná úmrtnost (Fok et al., 2012), včetně sebevražednosti dosahující až 8 % (Paris, 2002, Pompili et al., 2005, Goodman et al., 2012). Lidé trpící touto poruchou využívají psychiatrické služby nepřetržitě po dlouhou dobu (Hörz et al., 2010). Koncept hraniční poruchy osobnosti vznikl během pozorování psychoanalytických terapeutů, kdy někteří pacienti vyhledávají neustále pomoc, podporu, mají problémy s udržováním hranic mezi sebou a ostatními lidmi včetně terapeutů. Snadno v terapii regredují, zejména pokud je situace málo strukturovaná (Phillips et al., 2003). Příčinou opakovaných emočních krizí nebo epizod poruch chování bývají problémy v intenzivních, většinou nestálých interpersonálních vztazích. Excesivními pokusy vyhnout se opuštěnosti mohou vést k sebevražedným výhrůžkám nebo sebepoškozujícím činům; pálení se cigaretou, pořezání kůže ostrým předmětem, bušení končetinou nebo hlavou do zdi apod. (i když ty se také mohou vyskytnout bez zjevných příčin). Termín hraniční původně odpovídal „hranici“ mezi neurózou a psychózou. Koncepce této poruchy se však dále vyvíjela a v současnosti je i zdrojem mnoha nepřesností a z určitého pohledu se někdy stává diagnostickým „odpadkovým košem“ pro obtížné pacienty, kteří jsou touto diagnózou nálepkováni (Ocisková et al., 2014). Z toho, jak je tato skupina pacientů vymezena, ať přiměřeně nebo s nepochopením, vyplývají i postoje a obavy lékařů a psychologů z toho, jak tyto pacienty správně vést. Léčba pacientů s hraniční poruchou osobnosti může být složitá, plná zvratů, může být málo účinná, často vede k nemalému utrpení pacienta, ale i frustraci jeho psychiatra, případně klinického psychologa. Týká se to jak farmakoterapie, tak psychoterapie, byť ta je dnes pokládána za lépe ověřený přístup k léčbě (NICE, 2009). Bezradnost psychiatrů a často také jejich protipřenosové reakce a stigmatizace pacientů s hraniční poruchou osobnosti („hraničářka“) se projevují v neochotě tyto pacienty léčit, zbytečnému a často opakovanému odesílání k hospitalizaci a naopak předčasnému propouštění těchto pacientů v případě hospitalizace (Ocisková et al., 2014). Pacienti bývají léčeni koktejly léků, jejichž vzájemné interakce si nelze ani představit, často předávkovaní, léky jsou skokově měněny, nežádoucí účinky jsou podceňovány, často iatrogenně vzniká závislost na benzodiazepinech a hypnotikách (Zanarini et al., 2004). Vzájemná přenosově-protipřenosová vztahová situace připravuje někdy dramatické okamžiky se sebepoškozováním,

154

Psyc hiatr ie § roèník 20 § 2016 § èíslo 3

Tabulka 1: Diagnostická kritéria MKN-10 pro Emočně nestabilní poruchu osobnosti F60.30 Impulzivní typ a pro F60.31 Hraniční typ A.

Musí být splněná obecná kritéria pro poruchu osobnosti

Impulzivní typ: B.

Musí být splněny nejméně tři z následujících charakteristik a jednou z nich musí být (2):

1. z řetelná tendence jednat neočekávaně a bez uvážení následků 2. z řetelná tendence k nesnášenlivému chování a ke konfliktům s ostatními, zvláště když je impulzivní konání někým přerušeno nebo kritizováno 3. s klon k výbuchům hněvu nebo zuřivosti s neschopností kontrolovat následné explozivní chování 4. o btíže se setrváním u jakékoliv činnosti, která nenabízí okamžitý zisk 5. nestálá a nevypočitatelná nálada Hraniční typ: B.

Musí být splněny nejméně tři příznaky z kritérií B pro impulzivní typ spolu s nejméně dvěma z následujících:

1. n arušená a nejistá představa o sobě samém, cílech a vnitřních preferencích, včetně sexuálních 2. s klon k zaplétání se do intenzivních a nestálých vztahů, které často vedou k emočním krizím 3. přehnaná snaha vyhnout se odmítnutí 4. opakovaná nebezpečí nebo realizace sebepoškození 5. chronické pocity prázdnoty

Tabulka 2: Diagnostická kritéria pro hraniční poruchu osobnosti v DSM-5 (APA 2013) A.

Pervazivní vzorec nestability v mezilidských vztazích, sebeobrazu, afektech a výrazné impulzivity, který začíná v rané dospělosti a projevuje se v nejrůznějších souvislostech. Porucha je určena přítomností pěti (a více) znaky z následujících:

1. B ouřlivá snaha jedince vyhnout se skutečnému nebo domnělému opuštění. (Poznámka: nezařazujte sem suicidální a sebepoškozující projevy uvedené v kritériu 5). 2. V zorec nestabilních a intenzivních mezilidských vztahů charakterizovaný kolísáním mezi extrémní idealizací a devalvací. 3. P orucha identity: výrazně a trvale nestabilní sebeobraz a vnímání sebe sama. 4. Impulzivita nejméně ve dvou oblastech, které v sobě nesou riziko sebepoškození (např. utrácení peněz, sex, zneužívání návykových látek, bezohledné řízení motorových vozidel, záchvatovité přejídání). (Poznámka: nezařazujte sem suicidální a sebepoškozující projevy uvedené v kritériu 5). 5. O pakující se suicidální jednání, gesta a pohrůžky, anebo sebepoškozující chování. 6. A fektivní nestabilita v důsledku výrazné reaktivity nálady (např. intenzivní epizodická dysforie, iritabilita či úzkost, která obvykle trvá několik hodin, vzácně pak déle než několik dnů). 7. C hronické pocity prázdnoty. 8. N epřiměřený, intenzivní vztek či potíže s ovládáním vzteku (např. častá náladovost, trvalá zlost, opakované fyzické konflikty). 9. V reakci na stres přechodné projevy paranoidity nebo závažných disociativních příznaků.



Tabulka 3: Psychosociální přístupy k léčbě hraniční poruchy osobnosti a jejich společné charakteristiky Psychosociální přístupy

Společné charakteristiky

• • • • • • •

• Přístupy k prototypickým problémům hraničních pacientů jsou strukturované (manuály) • Pacientům je doporučováno, aby se naučili sebeovládání (tj. porozuměli situaci, adaptivně regulovali chování v ní a zvážili následky tohoto chování) • Terapeuti pomáhají pacientům propojit pocity s událostmi a aktivitou • Terapeuti jsou aktivní, citliví a potvrzující • Terapeuti diskutují svoje případy, včetně osobních reakcí, s dalšími terapeuty (zpravidla podstupují systematickou supervizi)

Dialekticko-behaviorální terapie Mentalizační terapie Schematerapie Kognitivně-behaviorální terapie Kognitivně-analytická terapie Terapie zaměřená na přenos Systémový nácvik předpověditelnosti emocí a řešení problémů • Dynamická dekonstruktivní psychoterapie

suicidálními pokusy, vzájemnou manipulací, stížnostmi na lékaře a neetickým odmítáním péče nebo trestáním v jejím rámci (zavírání na izolaci za trest, převádění na horší oddělení v rámci psychiatrických nemocnic).

v psychopatologii, protože řada příznaků může patřit spíše HPO než komorbidní poruše.

Hodnocení

Optimismus, že psychosociální přístupy mohou pomoci u pacientů s hraniční poruchou osobnosti, se objevil až v 90. letech minulého století. Od té doby se vyvinulo několik specifických psychoterapeutických přístupů, které byly testovány v klinických studiích a svoji účinnost potvrdily (Tabulka 3). Tyto postupy jsou ve většině doporučených postupů v různých zemích či společnostech doporučovány jako léčba první volby (NHMRC, 2012, Stoffers et al., 2012, Praško a Pěč, 2014). Přesto, že pokrok v psychosociálních přístupech je značný, účinnost stále zaostává za optimem, a to jak tím, že zdaleka všem pacientům není pomoženo dostatečně a ve většině zemích, včetně naší republiky, jsou tyto postupy téměř nedostupné, protože se jim věnuje velmi málo terapeutických týmů (Praško et al., 2008, Bateman et al., 2015).

Navzdory důkazům spolehlivosti a platnosti diagnózy, a léčitelnosti poruchy (Tyrer et al., 2015) hodně lidí s HPO v mnoha případech není správně diagnostikováno. Hrozí pak, že terapeutické přístupy, které jsou použité, jim nepomohou, nebo je dokonce poškodí (Chanen, 2015). MKN-10 (1996) uvádí souhrnnou kategorii pro poruchy osobnosti, u kterých se objevuje významná tendence jednat impulzivně, bez uvážení následků a které jsou doprovázeny emoční nestálostí. Rozlišuje mezi impulzivním a hraničním subtypem. V DSM-5 (APA 2013) je uváděná pouze hraniční porucha osobnosti. Modernější pojetí diagnózy představují kritéria DSM-5 pro hraniční poruchu osobnosti, jsou uvedena v tabulce (Tabulka 2). I když DSM-5 požaduje splnění alespoň pěti z těchto devíti kritérií, aby mohla být stanovená diagnóza, dokonce i nízká hladina hraniční patologie (např. splněno jedno kritérium) je spojena s podstatným zvýšením psychosociálního narušení (Zimmerman et al., 2012). Častou příčinou nesprávné diagnózy HPO je oblíbené výše uvedené spoléhání se na „intuici“, zejména když se pacient prezentuje jako interpersonálně drsný, nespokojený nebo nepřátelský, a to zejména v případě, že je patrné také sebepoškozování. Takové diagnózy jsou většinou nespolehlivé, protože neposuzují všechna kritéria potřebná pro diagnózu HPO a neberou v úvahu jiné důvody pro takovou prezentaci, jako jsou přechodné dekompenzace psychického stavu, depresivní nebo jiné poruchy. Další příčinou diagnostického zmatku je vysoká míra komorbidních poruch. Komorbidita s dalšími poruchami osobnosti a poruchami, které se projevují přechodnou změnou psychického stavu, je normou. Komorbidní poruchy (např. poruchy nálady, úzkostné poruchy, poruchy příjmu potravy a zneužívání návykových látek) někdy převládají v klinickém obraze, což však neznamená, že základní osobnostní patologie není důležitá (Chanen, 2015). Naopak, řada důkazů ukazuje na to, že porucha osobnosti může být rozhodujícím faktorem podmiňujícím zranitelnost pro opakování dekompenzace psychického stavu (Cohen et al., 2005, Crawford et al., 2008). Pacienti s HPO, kteří trpí komorbidní poruchou, by měli být léčeni v souladu s osvědčenými postupy pro tyto poruchy (např. depresi či OCD), nicméně by neměl být kladen nepřiměřený důraz na okamžitou úlevu

Psychosociální přístupy v léčbě

Farmakoterapie u hraniční poruchy osobnosti S narůstajícím pochopením hraniční poruchy osobnosti (HPO) se objevují popisy její závažnosti v literatuře a také informace o tom, že pacienti s touto poruchou užívají léky z různých důvodů nadměrně, buď ve vysokých dávkách, nebo neracionálních mnohočetných kombinacích (Zanarini, 2004, Stoffers and Lieb, 2015). Farmakoterapie pacientů s HPO zůstává kontroverzní otázkou. Doporučené postupy Americké psychiatrické společnosti se ve svých vodítkách zaměřují na určité oblasti příznaků této heterogenní poruchy, ovšem pro svá doporučení nemají dostatek důkazů ověřených výzkumem (APA, 2001). Jiná doporučení, například Britská (NICE, 2009) nebo Australská (NHMRC, 2012), jsou k použití farmakoterapie u hraniční poruchy osobnosti skeptická, ale nikoli nutně odmítavá, doporučují její použití v kombinaci s psychoterapií a při komorbiditě s jinými poruchami. Časný výzkum farmakoterapie První studie farmakoterapie se objevily po vývoji Diagnostického rozhovoru pro hraniční poruchu osobnosti (Kety et al., 1975, Barrash et al., 1983) a vzniku DSM-III kritérii pro HPO (APA, 1980). Výzkumníci zařazovali pacienty, kteří splňovali diagnostická kritéria; nicméně příznaky těchto

155

Fórum České neuropsychofarmakologické společnosti účastníků výzkumů byly velmi heterogenní. I když takové studie mohou přispět k zahájení testování nových léčebných přístupů, zejména pokud ukážou efektivitu při srovnání s placebem a vykazují dostatečnou bezpečnost, nemusí být dostatečnými vodítky pro klinickou praxi. V 80. letech byly hodnoceny nízké dávky antipsychotik první generace a to na základě hypotézy, že HPO může souviset se schizofrenii. Případové série (Serban a Siegel 1984) a placebem kontrolované studie (Goldberg et al., 1986, Soloff et al., 1986a) ukázaly v průběhu času větší pokles příznaků než při podávání placeba. Je zajímavé, že v malé studii hospitalizovaných pacientů s HPO Soloff et al. (1986b) zjistili, že při porovnání haloperidolu s amitriptylinem vedlo podávání amitriptylinu ke zhoršení příznaků u některých pacientů. Cowdry a Gardner (1988) ve srovnání alprazolamu, karbamazepinu, trifluoperazinu a tranylcyprominu ve dvojitě slepé, placebem kontrolované, zkřížené studii u 16 žen s BPD nezjistili efekt antipsychotika. Dále studie zjistila behaviorální desinhibici po podávání samotných benzodiazepinů (alprazolam), pokud byly užity u impulzivních pacientů. Tyto studie poskytly základ pro úvahy, že psychofarmaka by mohla být ke snížení příznaků užitečná. Ovšem už tehdy výzkumníci poukazovali na to, že antipsychotika mají nežádoucí účinky, pro které někteří pacienti ukončili léčbu (Goldberg et al., 1986). Studie další generace Antidepresiva. Zájem o výzkum farmakologické léčby HPO poklesl po počátečních studiích. Ovšem několik událostí tento zájem obnovilo. Jednou z těchto událostí bylo to, že FDA v roce 1987 schválila selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu fluoxetin pro léčbu deprese. Někteří badatelé předpokládali, že antidepresivní vlastnosti fluoxetinu by mohly pomoci léčit také příznaky HPO a možná mechanismus zpětného vychytávání serotoninu by mohl pomoci ke snížení impulzivity (Markovitz et al., 1991). Série kazuistik a dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie (Coccaro a Kavoussi, 1997) ukázaly na účinnost fluoxetinu u HPO. V další studii Salzmana et al. (1995) bylo zjištěno, že fluoxetin nejvíce ovlivňuje „hněv“, který patří mezi hlavní afektivní dimenze HPO. Stabilizátory nálady. Když se kyselina valproová ukázala být úspěšným lékem pro léčbu bipolární poruchy, obrátila se pozornost výzkumníků na možnost stabilizace nálady u HPO antikonvulzivy. Několik kazuistických sérií i kontrolovaných studií to potvrdilo (Hollander et al., 2003, Frankenburg a Zanarini, 2002). Bylo to poprvé, kdy byly zkoumány podtypy pacientů s HPO prospektivně s hypotézou, že stabilizátory nálady by mohly omezit impulzivitu a agresivitu. Pozitivní výsledky Hollandera et al. (2003) a Frankenburga a Zanarini (2002) při posuzování valproátu u HPO pacientů s bipolární poruchou typu II implikovaly cílenou léčbu. Antipsychotika druhé generace. Zavedení antipsychotik druhé generace vedlo některé výzkumníky k hledání, zda by tyto látky mohly snížit příznaky HPO. Série kazuistik (Schulz et al., 1999) a některé (ale ne všechny) placebem kontrolované studie prokázaly přínos antipsychotik druhé generace, jako je olanzapin, (Bogenschutz a Nurnberg, 2004, Zanarini a Frankenburg 2001, Schulz et al., 2008) aripiprazol, (Nickel et al., 2006) a quetiapin (Adityanjee et al., 2008, Villeneuve a Lemelin 2005). Počáteční výzkum risperidonu (Rocca et al., 2002) a ziprasidonu také naznačovaly účinnost u HPO.

156


Dvě placebem kontrolované studie olanzapinu, zaměřené na výzkum příznaků, které nejlépe reagují, ukázaly širokou účinnost (Bogenschutz a Nurnberg, 2004, Zanarini a Frankenburg, 2001). Nicméně ne všechny studie antipsychotik druhé generace u pacientů s HPO ukázaly pozitivní efekt (Schulz et al., 2008). Navíc byly zaznamenány metabolické nežádoucí účinky (Schulz et al., 2008). Omega-3 mastné kyseliny. Některé studie zkoumající účinnost omega-3 mastných kyselin vyvolaly pokračující zájem o tyto látky. V osmitýdenní, dvojitě slepé, pilotní studii 30 žen s HPO zjistili Zanarini a Frankenburg (2003), že omega-3 mastné kyselin jsou účinnější než placebo. Důkazy pro farmakoterapii I když je mnohem jednodušší předepisovat léky a dávat recepty než pracovat psychoterapeuticky, výše uvedené důkazy nebyly shledány dostatečnými. Farmakoterapie byla zkoumána jako samostatná léčba nebo jako doplňková léčba k psychosociálním přístupům. Bylo zpracováno několik přehledných prací, včetně naší (Praško et al., 2014, NICE, 2009, NHMRC, 2012, Stoffers et al., 2010) a dvou Cochranovských review (Stoffers et al., 2010, Stoffers a Lieb, 2015). V Cochranovských studiích bylo nalezeno celkem 33 randomizovaných kontrolovaných studií u dospělých pacientů s hraniční poruchou osobnosti, nicméně autoři uzavírají, že podklady pro jasné doporučení předepisování medikace nejsou uspokojivé (Stoffers et al., 2010, Stoffers et al., 2015). Je to důsledkem toho, že většina studií je malých (méně než 50 pacientů), použité léky různé, období léčby krátké (průměrná doba 12 týdnů), způsob hodnocení výsledků velmi různorodý, bez toho, že by studie byly zopakovány, a někdy byly provedeny s nedostatečnou nezávislostí na farmaceutický průmysl (Lieb et al., 2010, Tyrer and Silk, 2011). Dostupné důkazy (NHMRC, 2012, Stoffers et al., 2010, NICE, 2009, Stoffers et al., 2015) nepodporují významnou roli SSRI přesto, že se léta široce předepisují a původně byla jejich podávání doporučována (APA 2001, 2006). Stabilizátory nálady (topiramat, valproát sodný, lamotrigin) prokázaly určitý vliv na kontrolu afektivní dysregulace a impulsivní agresivitu. Antipsychotika jako aripiprazol, olanzapin a quetiapin prokázaly určitý vliv na redukci kognitivně percepčních příznaků a na afektivní dysregulaci. Omega-3 nenasycené mastné kyseliny mohou snižovat celkovou závažnost hraniční poruchy osobnosti (Stoffers et al., 2015). I když důkazy pro efektivitu farmakoterapie jsou méně přesvědčivé než pro psychosociální intervence, údaje z USA ukazují, že léky jsou předepisovány velmi často, ve vysokých dávkách a mnohočetných kombinacích. Léky jsou předepsány u 78 % pacientů s hraniční poruchou osobnosti, více než 75 % času po dobu šesti let, a polypragmazie se vyskytuje u 37 % pacientů (Zanarini et al., 2004), což pravděpodobně odráží klinickou potřebu a tlak. U nás zatím nemáme žádnou takovou studii, ale klinické zkušenosti ukazují, že to může být velmi podobné. Zacílená léčba Stále platí, že neexistují specifické léky pro hraniční poruchu osobnosti. Přesto 80 % pacientů léky vzhledem ke specifické komorbidní poruše dostává. Farmakologická léčba pacientů s HPO může být různorodá, protože závisí



Tabulka 4: Oblasti příznaků u HPO Kognitivně-percepční příznaky

Příznaky ztráty kontroly impulzů a chování

Afektivní dysregulace

Podezřívavost Pocity ovlivňování Paranoidita Iluze Derealizace Depersonalizace Halucinacím podobné příznaky

Impulzivní agresivita Sebepoškozování Impulzivní sexualita Zneužívání návykových látek Impulzivní utrácení

Labilita nálady Přecitlivělost na odmítnutí Nadměrný intenzivní hněv nepřiměřené podnětům Náhlé propady do depresivních nálad

na převažující symptomatologii, jako je úzkostnost, poruchy nálady, impulzivita, kognitivně percepční změny (pseudohalucinace) či jiných formách akutní symptomatologie (Silk a Feurino, 2012). Podávání léků u pacienta v krizi může pomoci zlepšit terapeutický vztah. Užívání nebo neužívání medikace často souvisí s kvalitou vztahu a bývá prostředkem komunikace, podobně jako stížnosti na vedlejší účinky. Lidé s HPO mohou projevovat širokou škálu příznaků poruch na ose I, včetně úzkosti, deprese, halucinací, bludů či disociací. Je důležité, aby dlouhodobá farmakologická léčba těchto komorbidních poruch nebyla příliš ovlivněna přechodnými příznaky nebo příznaky, které jsou řešitelné pomocí explorace nebo podpůrných psychoterapeutických přístupů. Pacienti s hraniční poruchou užívají léky i z nejasné indikace, nebo v nadměrných kombinacích (Pascual et al., 2010, Grambal et al., 2013), pro které důkazy o efektivitě dosud zcela chybí. Na druhé straně je důležité, aby léčba byla v používání léků flexibilní, a lékař netrval nadměrně na jejich odmítání ani užívání. Spoléhat se pouze na vlastní psychoterapeutické dovednosti může být zbytečné a dokonce i nezodpovědné. Racionálním prvním krokem je pečlivá identifikace komorbidních psychiatrických poruch. Diagnostikovaná komorbidní porucha, jako je bipolární porucha nebo depresivní porucha, bude určovat výběr léků a také rozhodne o délce léčby. Ve dvojitě zaslepené studii 30 žen s HPO a komorbidní bipolární poruchou typu II Frankenburg a Zanarini (2002) zjistili, že valproát byl statisticky významně účinnější ve srovnání s placebem a pro tuto populaci by mohl být pokládán za dobrou volbu. Při léčbě pacienta s HPO a komorbidní poruchou je důležité neignorovat příznaky HPO. Chronická emocionální dysregulace a přítomné ohrožení bezpečí pacienta vyžadují edukaci pacienta o příznacích a potřebu jejich řešení multidisciplinárním způsobem. Ujasnění převládajících příznaků určité domény může pomoci plánovat farmakologické vedení. Řada studií se pokusila zaměřit na konkrétní příznakové domény, jako jsou kognitivně-percepční poruchy, impulzivita a emoční dysregulace. Tabulka 4 uvádí seznam HPO příznaků v jednotlivých oblastech a související charakteristiky (Ingenhoven et al., 2010). Strategie dávkování Vypracování strategie pro vedení medikamentózní léčby u pacientů s HPO vyžaduje promyšlený přístup. Při setkání s pacientem, který má zahlcující úzkost, je lákavé začít s vysokými dávkami léků; nicméně klinické zkušenosti ukazují, že začít s nižšími dávkami, které nemají výraznější nežádoucí účinky, je strategie, která spíše zajistí spolupráci, protože

pacient léky lépe toleruje. Pacienti s HPO bývají vysoce vnímaví na fyziologické podněty a vedlejší účinky léků. K zodpovězení otázek týkajících se volby optimálních strategií v léčbě a dávkování jsou potřebné další studie. Některé studie s použitím druhé generace antipsychotik ukazují, že dávky ekvivalentní jedné třetině až polovině dávky používané při léčbě schizofrenie mohou být přiměřené (APA, 2001, Barrash et al., 1983, Zanarini a Frankenburg, 2001, Schulz et al., 2008). Nicméně u fluoxetinu výzkumníci použili naopak dávky vyšší, než se běžně používají pro léčbu deprese (Markovitz et al., 1991), a u náladu stabilizujících antikonvulziv téměř všechny studie použily dávky stejné, jako se používají u bipolární poruchy (Moore et al., 2012). U některých byly stanoveny hladiny kyseliny valproové v krvi, obvykle mezi 50 až 100 ug/ml. Chybějí kontrolované studie, které by ověřovaly, které léky by měly být použity v období zvýšeného stresu, jak krátkodobě, tak po delší období. Mnoho studií medikace u HPO byly krátkodobé studie, které nemohou vypovídat o dlouhodobé léčbě. Tato otázka se v klinice řeší způsobem pokus – omyl. Klíče k cílené léčbě Přestože farmakoterapie pro podtypy HPO zůstává kontroverzním tématem, meta-analýzy Ingenhovena (Ingenhoven et al., 2010), Nose et al. (2006) a Cochrane Review (Lieb et al., 2010) rozpoznaly důkazy, které podporují použití specifické medikace pro léčbu některých HPO příznaků. Autoři těchto prací zdůrazňují potřebu replikace těchto studií, protože dostupné údaje mají omezenou povahu. Na rozdíl od toho meta-analýza Národního spolupracujícího centra duševního zdraví (NICE, 2009) neshledala současné důkazy jako dostatečné pro oprávnění vytvořit doporučení k podávání léků u HPO ve Velké Británii. Jediné doporučené léky podle těchto vodítek je krátkodobé předepisování sedativních antihistaminik v době krizí. V meta-analýze 21 placebem kontrolovaných studií u pacientů s HPO a/nebo schizotypální poruchou osobnosti Inghoven et al. (2010) používají více oblastí a podoblastí, včetně kognitivně-percepčních příznaků, příznaků ztráty kontroly v impulzech a chování, poruchy afektivní regulace, hněv, a lability nálady, s cílem zhodnotit účinnost užívání léků (Tabulka 2). Autoři udávají následující (Ingenhoven et al., 2010): • Antipsychotika měla střední účinek na kognitivně-percepční příznaky a střední až výrazný efekt na zlost. • Antidepresiva měla malý účinek na úzkost, ale neovlivňovala žádné jiné domény. • Stabilizátory nálady měly velmi velký vliv na poruchu kontroly impulzů a chování a hněv, velký efekt na úzkost a střední efekt na depresivní náladu.

157

Fórum České neuropsychofarmakologické společnosti • Pokud jde o globální fungování, stabilizátory nálady měly větší účinek než antipsychotika. Obě skupiny vedly k větší změně než antidepresiva. V roce 2010 Leib et al. (2010) provedli pro Cochrane Review meta-analýzu, kterou následně on-line aktualizovali Stoffers et al. (2010). Obsahovala 28 studií s celkem 1742 pacienty a identifikovala příznaky podle HPO domén. Tato meta-analýza analyzovala sdílená data a pro některé léky našla podporu pro specifické příznaky HPO u některých antipsychotik, stabilizátorů nálady a antidepresiv (Tabulka 6) (Stoffers et al., 2010). Nicméně autoři doporučují data interpretovat opatrně, protože mnoho studií zahrnutých do meta-analýzy nebylo replikováno a není jasné, nakolik je lze přenést z výzkumné populace do populace klinické. Rozvoj komorbidní psychické poruchy Komorbidita mezi jinými duševními nemocemi a poruchami osobnostmi je častá. Běžnými komorbidními poruchami jsou depresivní nebo bipolární poruchy, návykové poruchy, poruchy příjmu potravy (zejména mentální bulimie), posttraumatická stresová porucha, obsedantně-kompulzivní porucha, přechodná psychotická porucha, somatoformní porucha a porucha pozornosti. Dle některých autorů asi 84,5 % pacientů s diagnostikovanou hraniční poruchou trpí během 12měsíčního sledování alespoň jednou další psychickou poruchou (Lenzenweger et al., 2007). Trull a kolegové (2010) popisují zejména vysokou míru celoživotní komorbidity se závislostí na alkoholu (47,4 %). Vzhledem k časté komorbiditě HPO s poruchami na ose I, je potřeba vždy zvážit jejich závažnost a v indikovaných případech je léčit prioritně (například afektivní poruchy, některé úzkostné poruchy, závislost na návykových látkách nebo disociativní porucha a podobně). Význam HPO bývá někdy přeceňován natolik, že i vážná deprese, OCD, PTSD, sociální fobie je přehlédnutá a její význam podceňován. Většina lékařů je přesvědčena, že objevení úzkostné poruchy nebo deprese u pacientů s HPO vede k horší léčbě, horší prognóze a menší šanci na úspěch, než když léčí pacienta s úzkostnou poruchou nebo depresí bez poruchy osobnosti. Ovšem zdá se, jak z psychoterapeutických, tak farmakologických studií, navzdory mýtu o neléčitelnosti, že léčba komorbidní deprese či úzkostné poruchy je poměrně účinná a podobná jako u pacientů bez poruchy osobnosti (Perry & Bond, 2000). Už v této 16 let staré meta-analýze

Tabulka 5: Které léky zmírňují které HPO příznaky (Ingenhoven et al., 2010) Medikace antipsychotika antidepresiva

stabilizátory nálady

158

Příznaková oblast

Účinnost

kognitivně-percepční

střední

hněv

střední/velká

úzkost

mírná

hněv

mírná

zhoršená kontrola impulzů a chování

velmi velká

hněv

velmi velká

úzkost

velká

depresivní nálada

střední


Tabulka 6: Farmakoterapie u HPO: Výsledky Cochrane review (Stoffers et al., 2010) Třída

Medikace

Kognitivně percepční příznaky antipsychotika

olanzapin, aripiprazol

Porucha kontroly impulzivity a chování stabilizátory nálady

topiramat, lamotrigin

antipsychotika

aripiprazol

Afektivní dysregulace antidepresiva

amitriptylin (depresivní nálada)


topiramat, lamotrigin (hněv), valproat (depresivní nálada)

antipsychotika

haloperidol (hněv), olanzapin, aripiprazol

omega-3 masné kyseliny

rybí olej (deprese)

Suicidální chování / suicidalita antipsychotika

flupenthixol dekanoat

omega-3 masné kyseliny

rybí olej

Interpersonální problémy antipsychotika

aripiprazol


valproat, topiramat

Žádné zlepšení ve všech výsledcích: ziprasidon, thiothixen, fenelzin, fluoxetin, fluvoxamin, karbamazepin

autoři ukázali, že pozitivní změny jsou možné a účinnost aktivní léčby je 2–4 krát vyšší než ponechání bez ní. Ve čtyřech studiích, které měly jako hodnocené kritérium dosažení plné remise, bylo toto kritérium splněno za rok a půl u více než poloviny pacientů. I když pokrok v léčbě není tak rychlý a zásadní, jako u pacientů s úzkostnými poruchami či depresí, kteří poruchou osobnosti netrpí, je přesto značný a výrazně snižuje utrpení pacientů a zlepšuje jejich schopnost adaptovat se v životě. Rovněž v naší studii s použitím kombinované léčby farmakoterapií a psychoterapií u pacientů s panickou poruchou (Praško et al., 2005) jsme zjistili, že u pacientů s komorbidní poruchou osobnosti (převažovala HPO) je v průběhu 6 týdnů intenzivní kombinované léčby menší pokles příznaků paniky a agorafobie než u pacientů bez komorbidní poruchy osobnosti, nicméně pokles byl výrazný a u většiny pacientů s poruchou osobnosti bylo dosaženo významného celkového zlepšení. Podobně se vedlo pacientům s poruchami osobnosti v další naší studie, věnované šestitýdennímu komplexnímu programu pro pacienty se sociální fobií (Vyskočilová et al., 2011). Pacienti s komorbidní poruchou osobnosti (převažovala HPO) vykazovali sice menší pokles konkrétní sociální úzkosti a vyhýbavého chování než pacienti bez komorbidní poruchy osobnosti, ovšem k výraznému zlepšení došlo také. Průběh zlepšování je při porovnání skupin paralelní – o co začínají pacienti s komorbidní poruchou s vyššími počátečními skóry, o to s vyššími skóry také program ukončují. Avšak k významnému snížení symptomatologie došlo u pacientů s poruchou osobnosti stejně. Podobně v další naší studii v podobném šestitýdenním programu, ovšem prováděném v Olomouci, nikoli v Praze jsme (Kamarádová et al., 2013a) prokázali účinnost komplexního šestitýdenního léčebného



programu u sociální fobie, kde se neukázal významný vliv komorbidní poruchy osobnosti (opět převažovali pacienti s HPO) na léčebnou odpověď. Podobné byly výsledky hodnocení další naší šestitýdenní studie u pacientů s panickou poruchou (Kamarádová et al 2013b); komorbidita poruchy osobnosti neovlivnila účinnost léčby šestitýdenního komplexního léčebného programu. V další studii Sedláčková et al. (2015) nezjistili u pacientů s depresí s nebo bez komorbidní poruchy osobnosti žádné významné rozdíly mezi výsledky léčby. Rovněž výsledky cizích studií ukazují podobné výsledky v tom, že nenalezly negativní dopad poruchy osobnosti na léčbu deprese (Russell et al., 2003, Kool et al., 2005, Blom et al., 2007, Maddux et al., 2009). Ovšem starší studie z Japonska ukázala nepříznivý vliv na výsledek léčby (dosažení remise) při komorbiditě deprese se dvěma nebo více poruchami osobnosti (Sato et al., 1994). Některé studie také ukazují, že k dosažení remise je potřeba u komorbidních pacientů delší doby než u pacientů bez komorbidity (Bagby et al., 2008, Levenson a kol., 2012). O‘Leary a Costello (2001) zjistili, že komorbidita s poruchou osobnosti predikuje prodlouženou dobu do získání remise v akutní léčbě deprese, ovšem neznamená častější relapsy v následném 18měsíčním období. To se ukázalo také v naší studii, kde pacienti byli po akutní hospitalizaci pro depresivní poruchu, nevykazovali více relapsů než pacienti bez poruchy osobnosti (Sedláčková et al., 2013). Několik studií uvádí horší výsledky léčby depresivních poruch komorbidními s poruchami osobnosti (Sato et al., 1994, Gorwood et al., 2010, Cooper a Conklin, 2015). Podobně je tomu u úzkostných poruch, kde několik studií uvádí horší výsledky léčby u pacientů s GAD, OCD nebo PTSD komorbidními s poruchami osobnosti (Pozza et al., 2015, van Minnen et al., 2015, De Carlo et al., 2016). Rozdíly mezi výsledky těchto studií a výše uvedenými lze vysvětlit jednak různými populacemi pacientů, jednak kritérii úspěšnosti léčby. Reich (2003), Reich a Vasile (1993), a Reich a Green (1991) revidovali studie vztahu komorbidity osobnostních rysů a poruch osobnosti na výsledky léčby (jak psychosociálních, tak psychofarmakologických přístupů) u jiných psychických poruch. Souhrnem jejich zjištění plus zjištění z nálezů nedávných studií, které zkoumají specifické poruchy osobnosti a konkrétní psychosociální přístupy, je následující konstatování: • Kategoriální a dimenzionální přístupy mohou být použity pro hodnocení psychofarmakologické léčby poruch osobnosti. Kategoriální přístup umožňuje lepší klinickou konceptualizaci, ale hůře umožňuje měřit změnu v reakci na léky smysluplným způsobem pro vysoké překrývání příznaků a častou komorbiditu. Dimenzionální přístup umožňuje přesnější měření jednotlivých znaků, ale nemusí plně zachycovat komplexní entitu každé poruchy osobnosti. I když každý přístup má své omezení, každý může také nabídnout cenné rámce, ve kterém tyto poruchy mohou být dále zkoumány. • Klastr B (dramatické) poruchy jsou charakterizovány základními rozměry impulzivita/agrese a afektivní labilita. HPO a disociální poruchou osobnosti jsou prototypy diagnóz, které zahrnují tyto rysy. Četné studie zkoumaly neurobiologický substrát, který tvoří základ každé z těchto dimenzí a odpovídající důsledky pro farmakologické vedení poruch z tohoto klastru. Komorbidní poruchy s hraniční poruchou mohou být tedy obtížněji terapeuticky ovlivnitelné z několika důvodů.

Psychoterapie je komplikovanější zejména pro častou nesystematičnost, měnlivou spolupráci, tendenci ke vzdávání terapie, pokud se zrovna nedaří, měnící se cíle terapie a zahlcení setkání aktuálními tématy. Patrné je to zejména u poruch, jako je OCD, bulimie, ale i sebepoškozování a řešení problémů v životě. Klinická doporučení Randomizované, placebem kontrolované studie u HPO prokázaly výrazné zlepšení i u pacientů užívajících placebo, což může být připsáno terapeutickému dopadu pravidelné, strukturované a nehodnotící interakci v rámci výzkumného protokolu. Psychiatři předepisující psychofarmaka mohou zvýšit terapeutický účinek léku tím, že budou mít na paměti stejné principy, které platí pro léčbu jiných psychiatrických poruch. Pacienti s HPO dobře reagují na uznání příznaků a zkušenosti, které prožívají. Důležité je, aby jim dal lékař najevo, že bere jejich příznaky vážně a uznává, že prožívají výrazný stres. Cílem je spolupracovat s pacienty na zlepšení jejich fungování, snižování jejich reaktivity, redukci jejich psychické bolesti. Je vhodné posílit naději na zlepšení, zvýšení kontroly nad příznaky a problémy ve vztazích, předat pocit optimismu co se týče prognózy a léčby. Tento přístup, který zdůrazňuje péči, může dobře chránit terapeutický vztah. Mezi další návrhy, které se osvědčily a mohou pomoci, patří: • Dělat pravidelné návštěvy, pokud možno ve stejný den v týdnu a ve stejném čase. Pomáhá to ustálení určitého řádu i hranic, zvyšuje důvěru a pomáhá vytvářet pocit zázemí a jistoty. • Vyplatí se používat strukturované hodnocení příznaků, nejlépe pomocí stupnice k tomu určené, jako je například Zanariniové hodnotící stupnice pro hraniční osobnost (Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder, Zanarini et al., 2003) nebo Hodnocení závažnosti příznaků v průběhu času u hraničních pacientů (Borderline Evaluation of Severity Over Time (Pfohl et al., 2009)). • Edukovat pacienty s HPO o diagnóze přiměřeným a neodstrašujícím přístupem a poskytnout jim vhodné edukační materiály (viz související zdroje). • Nedávat pacientovi s HPO diagnózu bipolární poruchy nebo depresivní poruchy, pokud skutečně jasně nesplňuje diagnostická kritéria. • Komunikovat svá omezení a možnosti v předstihu. • Orientovat pacienta v tom, že je možné, že bude potřeba hledat vhodný lék nebo nejužitečnější kombinaci a nemusí to být hned to první, co zmírní jeho problémy. • Nebagatelizovat nežádoucí účinky léků nebo jejich rizika. Závažné příznaky vyžadují léky, které nesou riziko vedlejších účinků; je důležité sdělovat tato rizika pacientům a pečlivě s nimi zvážit profil rizik a přínosů. • Informovat pacienta o tom, že lékař bude reagovat na příslušené změny i eventuální problémy, které jsou spojeny s farmakoterapií a převáží přínos léků. Multidisciplinární týmová práce Nejlepší výsledky u pacientů s HPO jsou dosahovány při týmové spolupráci. Takový přístup se zaměřuje jak na psychologické, tak na biologické základy poruchy a může výrazně snížit možnost „štěpení“ mezi členy týmu. Pokud má být navázána spolupráce, musí psychoterapeut i lékař preskribující medikaci prodiskutovat (Silk, 1999):

159

Fórum České neuropsychofarmakologické společnosti Tabulka 7: Klíčová doporučení pro léčbu hraniční poruchy osobnosti (NHMRC 2012) • Jedinci s hraniční poruchou osobnosti by měli být léčeni strukturovanou systematickou psychoterapií, která byla speciálně vytvořená pro hraniční poruchu osobnosti a kterou by měl provádět vycvičený odborník nebo odborníci. • Medikace by neměla být použita jako primární léčba u hraniční poruchy osobnosti, protože má pouze slabý a nekonzistentní účinek a nemění povahu ani průběh této poruchy. • Časově omezené používání léků může být považováno za doplněk psychologické léčby k zvládání specifických příznaků. • Pokud jde o předepisování medikace, je nutná opatrnost u léků, kde hrozí při předávkování letální komplikace, protože suicidalita preskribovanými léky je u hraniční poruchy osobnosti vysoká. • Je potřebná opatrnost při předepisování léků, spojených s možností vzniku závislosti. • Před zahájením časově omezené farmakoterapie u osob s hraniční poruchou osobnosti: • medikace není užitá místo jiných vhodnějších intervencí; • vzít do úvahy psychologický význam předepisování medikace a dopad (a to jak pro jednotlivce, tak pro předepisujícího lékaře), rozhodnutí léky předepisovat na terapeutický vztah a celkový plán zvládání poruchy, včetně dlouhodobých léčebných strategií; • používat monoterapii a vyhnout se polypragmazii, pokud je to možné; • zajistit shodu mezi předepisujícími lékaři o podávání medikace a dalšími zdravotnickými odborníky zapojenými do péče o danou osobu a to, že je jasné, kdo léky předepisuje, je hlavním preskribujícím a má nad tím přehled; • ujasnit pravděpodobná rizika předepisování medikace, včetně interakcí s alkoholem a jinými látkami. • Zvážit podávání medikace v akutních krizových situacích, kdy psychoterapeutické přístupy nejsou dostatečné.


prospěch z kontaktu s kliniky, jejichž přístup je citlivý, oceňující a neinteragující s příznaky a zážitky pacienta, nediktovaný protipřenosem. Komplexní léčba zahrnuje vyšetření a léčbu komorbidit, poskytuje edukaci o diagnóze a multidisciplinárním zapojení v kombinaci s racionální, cílenou farmakoterapií. Závěr Hraniční porucha osobnosti je významnou příčinou invalidity a úmrtnosti a je běžná v klinické praxi. I když tato porucha byla historicky považována za prakticky „neléčitelnou“, v současné době jsou vyhlídky pro pacienty mnohem lepší, jednak pro rozvinuté specifické psychoterapeutické programy cílené pro tuto skupinu pacientů, ale také řada léků může pomoci při symptomatické úpravě některých typických příznaků. Nicméně dostupnost kvalitní psychosociální péče pro tyto pacienty je v České republice omezená a řada psychiatrů se těmto pacientům snaží vyhnout, značkuje je nebo rezignuje na snahu jim pomoci. Důsledkem toho je jednak utrpení pacientů s hraniční poruchou osobnosti, jednak utrpení jejich okolí, na které často reagují přehnaně nebo nezvládnutou agresí. I přesto, že by léky neměly být podávány jako primární léčba u pacientů s hraniční poruchou osobnosti, protože jejich efekt je spíše vhodný pro druhotné dekompenzace těchto pacientů a osobnostní rysy nejsou konzistentně schopny měnit, stejně jako nijak nezasahují do dlouhodobého průběhu poruchy, mohou být po přechodnou dobu dobrým doplňkem psychosociální léčby, protože redukují pacientovo utrpení. Medikamentózní léčba vyžaduje pozornost lékaře, měla by být cílená, kontrolovaná a opakovaně zvažovaná.

• Pokud byly léky nasazeny v době řešení krize, měly by být vysazeny, jakmile je krize vyřešena.

• význam léků z hlediska terapeuta, psychiatra a pacienta • potenciální přínosy a omezení medikace • úlohu medikace v celkové léčbě pacienta. Z času na čas vzorce předepisování léků bohužel odrážejí praxi přidávání léků při řešení emocionálních krizí. Tato praxe může částečně vysvětlit vysokou míru polypragmazie u pacientů s HPO (Zanarini, 2004). Pacienti s HPO mívají

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc. Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci I. P. Pavlova 6 775 20 Olomouc e-mail: [email protected] Do redakce přišlo: 1. 8. 2016 K publikaci přijato: 30. 8. 2016

LITERATURA

Adityanjee, Romine A, Brown E, Thuras P, Lee S, Schulz SC. Quetiapine in patients with borderline personality disorder: an open-label trial. Ann Clin Psychiatry. 2008;20(4): 219–226. American Psychiatric Association Practice Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2001; 158(10 Suppl): 1–52. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2013. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men-

160

tal disorders, 3rd ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1980. Bagby RM, Quilty LC, Segal ZV, McBride CC, Kennedy SH, Costa PT. Personality and differential treatment response in major depression: a randomized controlled trial comparing cognitive-behavioural therapy and pharmacotherapy. Can J Psychiatry. 2008; 53(6): 361–370. Barrash J, Kroll J, Carey K, Sines L. Discriminating borderline disorder from other personality disorders. Cluster analysis of the diagnostic interview for borderlines. Arch Gen Psychiatry. 1983; 40(12): 1297–1302. Bateman AW, Gunderson J, Mulder R. Treatment of personality disorder. Lancet 2015; 385: 735–743.



Blom MB, Spinhoven P, Hoffman T, Jonker K, Hoencamp E, Haffmans PM, van Dyck R. Severity and duration of depression, not personality factors, predict short term outcome in the treatment of major depression. J Affect Disord. 2007;104(1-3): 119–126. Bogenschutz MP, Nurnberg GH. Olanzapine versus placebo in the treatment of borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2004; 65(1): 104–109. Chanen AM, Jovev M, Djaja D, McDougall E, Yuen HP, Rawlings D, Jackson HJ. Screening for borderline personality disorder in outpatient youth. J Pers Disord. 2008; 22(4): 353–364. Chanen AM, McCutcheon L. Prevention and early intervention for borderline personality disorder: current status and recent evidence. Br J Psychiatry Suppl 2013; 54: str. 24–29. Chanen AM. Borderline personality disorder in young people: are we there yet? J Clin Psychol 2015; 71: 778–791.

Ingenhoven T, Lafay P, Rinne T, Passchier J, Duivenvoorden H. Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry. 2010; 71(1): 14–25. Kamarádová D, Látalová K, Praško J, Jelenová D, Mainerová B, Grambal A, Sigmundová Z, Táborský J. Terapeutická odezva na komplexní léčbu u pacientů se sociální fobií. Psychiatrie pro praxi. 2013a; 14(4): 169–173. Kamarádová D, Praško J, Grambal A, Divéky T, Černá M, Šilhán P, Látalová K. Prediktory terapeutické odpovědi pacientů s panickou poruchou identifikované pomocí demografických a klinických dat. Čes a slov Psychiat 2013b; 109(4): 163–170. Kety SS, Rosenthal D, Wender PH, Schulsinger F, Jacobsen B. Mental illness in the biological and adoptive families of adopted individuals who have become schizophrenic: a preliminary report based on psychiatric interviews. Proc Annu Meet Am Psychopathol Assoc. 1975; (63): 147–165.

Coccaro EF, Kavoussi RJ. Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry. 1997;54(12): 1081–1088.

Kool S, Schoevers R, de Maat S, Van R, Molenaar P, Vink A, Dekker J. Efficacy of pharmacotherapy in depressed patients with and without personality disorders: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2005; 88(3): 269–278.

Cohen P, Crawford TN, Johnson JG, Kasen S. The children in the community study of developmental course of personality disorder. J Pers Disord 2005; 19: 466–486.

Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW, Kessler RC. DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry 2007;62(6): 553–564.

Cooper AA, Conklin LR. Dropout from individual psychotherapy for major depression: A meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Psychol Rev. 2015; 40: 57–65.

Lenzenweger MF. Epidemiology of personality disorders. Psychiatr Clin North Am. 2008; 31(3): 395–403.

Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45(2): 111–119. Crawford TN, Cohen P, First MB, Skodol AE, Johnson JG, Kasen S. Comorbid Axis I and Axis II disorders in early adolescence: outcomes 20 years later. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 641–648. De Carlo V, Calati R, Serretti A. Socio-demographic and clinical predictors of non-response/non-remission in treatment resistant depressed patients: A systematic review. Psychiatry Res. 2016; 240: 421–430. El-Gabalawy R, Katz LY, Sareen J. Comorbidity and associated severity of borderline personality disorder and physical health conditions in a nationally representative sample. Psychosom Med 2010; 72: 641–647. Fok ML, Hayes RD, Chang CK, Stewart R, Callard FJ, Moran P. Life expectancy at birth and all-cause mortality among people with personality disorder. J Psychosom Res. 2012; 73(2): 104–107. Frankenburg FR, Zanarini MC. Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: a doubleblind placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry. 2002; 63(5): 442–446. Goldberg SC, Schulz SC, Schulz PM, Resnick RJ, Hamer RM, Friedel RO. Borderline and schizotypal personality disorders treated with lowdose thiothixene vs. placebo. Arch Gen Psychiatry. 1986; 43(7): 680–686.

Levenson JC, Wallace ML, Fournier JC, Rucci P, Frank E. The role of personality pathology in depression treatment outcome with psychotherapy and pharmacotherapy. J Consult Clin Psychol. 2012; 80(5): 719–729. Lieb K, Völlm B, Rücker G, Timmer A, Stoffers JM. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry. 2010; 196(1): 4–12. Maddux RE, Riso LP, Klein DN, Markowitz JC, Rothbaum BO, Arnow BA, Manber R, Blalock JA, Keitner GI, Thase ME. Select comorbid personality disorders and the treatment of chronic depression with nefazodone, targeted psychotherapy, or their combination. J Affect Disord. 2009;117(3): 174–179. Markovitz PJ, Calabrese JR, Schulz SC, Meltzer HY. Fluoxetine in the treatment of borderline and schizotypal personality disorders. Am J Psychiatry. 1991; 148(8): 1064–1067. National Collaborating Centre for Mental Health. Borderline personality disorder: the NICE guideline on treatment and management. National clinical practice guideline no. 78. London United Kingdom: RCPsych Publications; 2009. National Health and Medical Research Council. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. Melbourne: National Health and Medical Research Council; 2012.

Goodman M, Roiff T, Oakes AH, Paris J. Suicidal risk and management in borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep. 2012; 14(1): 79–85.

Nickel MK, Muehlbacher M, Nickel C, Kettler C, Pedrosa Gil F, Bachler E, Buschmann W, Rother N, Fartacek R, Egger C, Anvar J, Rother WK, Loew TH, Kaplan P. Aripiprazole in the treatment of patients with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2006; 163(5): 833–838.

Gorwood P, Rouillon F, Even C, Falissard B, Corruble E, Moran P. Treatment response in major depression: effects of personality. BJP 2010; 196: 139–142.

Ocisková M, Sedláčková Z, Praško J, Látalová K, Kamarádová D. Pokud mě cejchujete, běžte s tou terapií někam! Hraniční porucha osobnosti a stigma. Psychiatr pro praxi. 2014; 15(2): 62–66.

Gross R, Olfson M, Gameroff M, Shea S, Feder A, Fuentes M, Lantigua R, Weissman MM. Borderline personality disorder in primary care. Arch Intern Med. 2002; 162(1): 53–60.

O’Leary D, Costello F. Personality and outcome in depression: an 18-month prospective follow-up study. J Affect Disord. 2001;63(1-3): 67–78.

Gunderson JG, Stout RL, McGlashan TH, Shea MT, Morey LC, Grilo CM, Zanarini MC, Yen S, Markowitz JC, Sanislow C, Ansell E, Pinto A, Skodol AE. Ten-year course of borderline personality disorder: psychopathology and function from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders study. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(8): 827–837.

Paris J. Chronic suicidality among patients with borderline personality disorder. Psychiatr Serv. 2002;53(6): 738–742.

Hoffman PD, Buteau E, Hooley JM, Fruzzetti AE, Bruce ML. Family members’ knowledge about borderline personality disorder: correspondence with their levels of depression, burden, distress, and expressed emotion. Fam Process 2003; 42: 469–478. Hollander E, Tracy KA, Swann AC, Coccaro EF, McElroy SL, Wozniak P, Sommerville KW, Nemeroff CB. Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology. 2003; 28(6): 1186–1197. Hörz S, Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. Tenyear use of mental health services by patients with borderline personality disorder and with other axis II disorders. Psychiatr Serv 2010; 61: 612–616.

Perry JC a Bond M. Empirical studies of psychotherapy for personality disorders. In: Gunderson JG & Gabbard GO (eds): Psychotherapy for Personality Disorders, Review of Psychiatry Series 19/3, American Psychiatric Press, Washington DC; 2000: 1–32. Pfohl B, Blum N, St John D, McCormick B, Allen J, Black DW. Reliability and validity of the Borderline Evaluation of Severity Over Time (BEST): a self-rated scale to measure severity and change in persons with borderline personality disorder. J Pers Disord. 2009;23(3): 281–293. Phillips KA, Yen S, Gunderson JG: Personality disorders. In: Hales RE, Yudofsky SC: Textbook of Clinical Psychiatry, American Psychiatric Publishing, New York, 2003: 803–832. Pompili M, Girardi P, Ruberto A, Tatarelli R. Suicide in borderline personality disorder: a meta-analysis. Nord J Psychiatry 2005; 59: 319–324.

161

Fórum České neuropsychofarmakologické společnosti Pozza A, Andersson G, Dèttore D. What does best evidence tell us about the efficacy of group cognitive-behavioral therapy for obsessivecompulsive disorder? Protocol for a systematic review and meta-analysis. Psychol Res Behav Manag. 2015; 8: 225–230. Praško J. Hraniční porucha osobnosti. In: Seifertová D, Praško J, Horáček J, Höschl C: (eds.): Postupy v léčbě psychických poruch. Algoritmy České neurofarmakologické společnosti. Amepra, Medical Tribune, Praha 2008; str. 401–426. Prasko J, Houbova P, Novak T, Zalesky R, Espa-Cervena K, Paskova B, Vyskocilova J. Influence of personality disorder on the treatment of panic disorder. Comparison study. Neuro Endocrinol Lett 2005; 26: 667–674. Praško J, Pěč O. Hraniční porucha osobnosti. In: Raboch J, Uhlíková P, Hellerová P, Anders M, Šusta M. Psychiatre: Doporučené postupy psychiatrické péče IV. Česká psychiatrická společnost, o. s. 2014; 156–164.


Soloff PH, George A, Nathan RS, Schulz PM, Perel JM. Paradoxical effects of amitriptyline on borderline patients. Am J Psychiatry. 1986b; 143(12): 1603–1605. Soloff PH, George A, Nathan RS, Schulz PM, Ulrich RF, Perel JM. Progress in pharmacotherapy of borderline disorders. A double-blind study of amitriptyline, haloperidol, and placebo. Arch Gen Psychiatry. 1986a; 43(7): 691–697. Stoffers J, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010; 6:CD005653. Stoffers JM, Lieb K. Pharmacotherapy for borderline personality disorder-current evidence and recent trends. Curr Psychiatry Rep 2015; 17:534. 10.1007/s11920-014-0534-0

Praško J: Poruchy osobnosti, In: Herman E., Praško J., Seifertová D. Konsiliární psychiatrie. Medical Tribune, Praha 2007; 185–196.

Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:CD005652.

Reich, J. H., & Green, A. I.: Effect of personality disorders on outcome of treatment. Journal of Nervous and Mental Disease 1991; 179(2): 74–82.

Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. The prevalence of personality disorders in a community sample. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 590–596.

Reich, J. H., & Vasile, R. G.: Effect of personality disorders on the treatment outcome of Axis I conditions: An update. Journal of Nervous and Mental Disease 1993;181(8): 475–484.

Trull TJ, Jahng S, Tomko RL, Wood PK, Sher KJ. Revised NESARC personality disorder diagnoses: gender, prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. Journal of Personality Disorders 2010; 24(4): 412–426.

Reich, J.: The effect of Axis II disorders on the outcome of treatment of anxiety and unipolar depressive disorders: A review. Journal of Personality Disorders 2003; 17(5): 387–405.

Tyrer P, Reed GM, Crawford MJ. Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. Lancet 2015; 385: 717–726.

Riihimäki K, Vuorilehto M, Isometsä E. Borderline personality disorder among primary care depressive patients: a five-year study. J Affect Disord 2014; 155: 303–306.

Tyrer P, Silk KR. A comparison of UK and US guidelines for drug treatment in borderline personality disorder. Int Rev Psychiatry 2011; 23: 388–394.

Rocca P, Marchiaro L, Cocuzza E, Bogetto F. Treatment of borderline personality disorder with risperidone. J Clin Psychiatry. 2002; 63(3): 241–244.

Van Minnen A, Zoellner LA, Harned MS, Mills K. Changes in comorbid conditions after prolonged exposure for PTSD: a literature review. Curr Psychiatry Rep. 2015;17(3):549. doi: 10.1007/s11920-015-0549-1.

Russell JM, Kornstein SG, Shea MT, McCullough JP, Harrison WM, Hirschfeld RM, Keller MB. Chronic depression and comorbid personality disorders: response to sertraline versus imipramine. J Clin Psychiatry. 2003;64(5): 554–561.

Villeneuve E, Lemelin S. Open-label study of atypical neuroleptic quetiapine for treatment of borderline personality disorder: impulsivity as main target. J Clin Psychiatry. 2005; 66(10): 1298–1303.

Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A, Looper J, Henke R, Albanese M, Schwartz J, Miyawaki E. Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol. 1995;15(1): 23–29.

Vyskocilova J, Prasko J, Novak T, Pohlova L. Is there any influence of personality disorder on the short term intensive group cognitive behavioral therapy of social phobia? Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2011; 155(1): 85–94.

Sato T, Sakado K, Sato S, Morikawa T. Cluster a personality disorder: a marker of worse treatment outcome of major depression? Psychiatry Res. 1994; 53 (2): 153–159.

Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR. Mental health service utilization by borderline personality disorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for 6 years. J Clin Psychiatry 2004; 65: 28–36.

Schulz SC, Camlin KL, Berry SA, Jesberger JA. Olanzapine safety and efficacy in patients with borderline personality disorder and comorbid dysthymia. Biol Psychiatry. 1999; 46(10): 1429–1435. Schulz SC, Zanarini MC, Bateman A, Bohus M, Detke HC, Trzaskoma Q, Tanaka Y, Lin D, Deberdt W, Corya S. Olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: variable dose 12-week randomised doubleblind placebo-controlled study. Br J Psychiatry. 2008; 193(6): 485–492.

Zanarini MC, Frankenburg FR. Olanzapine treatment of female borderline personality disorder patients: a double-blind placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry. 2001; 62(11): 849–854. Zanarini MC, Frankenburg FR. Omega-3 fatty acid treatment of women with borderline personality disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study. Am J Psychiatry. 2003; 160(1): 167–169.

Sedlackova Z, Prasko J, Latalova K, Kamaradova D, Ociskova M, Grambal A, Sigmundova Z, Kasalova P, Cakirpaloglu S. Psychosocial aspects of resistance in complex treatment of depressive disorder. Neuro Endocrinol Lett. 2015; 36(4): 354–362.

Zanarini MC, Vujanovic AA, Parachini EA, Boulanger JL, Frankenburg FR, Hennen J. Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder (ZAN-BPD): a continuous measure of DSM-IV borderline psychopathology. J Pers Disord. 2003; 17(3): 233–242.

Sedláčková Z, Praško J, Sedláček M, Ocisková M, Látalová K, Kamarádová D. Komorbidita depresivní poruchy a poruchy osobnosti – účinnost léčby. Čes a slov Psychiat 2013; 109(6): 577–583.

Zanarini MC. Update on pharmacotherapy of borderline personality disorder. Curr Psychiatry Rep. 2004; 6(1): 66–70.

Serban G, Siegel S. Response of borderline and schizotypal patients to small doses of thiothixene and haloperidol. Am J Psychiatry. 1984;141(11): 1455–1458.

Zimmerman M, Chelminski I, Young D, Dalrymple K, Martinez J. Does the presence of one feature of borderline personality disorder have clinical significance? Implications for dimensional ratings of personality disorders. J Clin Psychiatry 2012; 73: 8–12.

Silk KR. Collaborative treatment for patients with personality disorders. In: Riba MB Balon R, eds. Psychopharmacology and psychotherapy: a collaborative approach. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1999: 221–277.

Zimmerman M, Chelminski I, Young D. The frequency of personality disorders in psychiatric patients [vi.]. Psychiatr Clin North Am 2008; 31: 405–420.

162

Farmakoterapie hraniční poruchy osobnosti

Recommend Documents