Farmakoterapie. Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientû star ího vûku

13 • 6 • 2003

Farmakoterapie Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientÛ star‰ího vûku Prof. MUDr. Zdenûk Ambler, DrSc. Neurologická klinika LF UK a FN PlzeÀ, PlzeÀ

Souhrn Ambler Z. Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientÛ star‰ího vûku. Remedia 2003;13:388–401. Stoupající zájem o zdravotní problémy ve star‰ím vûku je v˘sledkem zmûn ve vûkové distribuci populace. Témûfi v celé Evropû poãet novû narozen˘ch dûtí jiÏ nestaãí k reprodukci dne‰ního stavu. SniÏování porodnosti a prodluÏování délky Ïivota zpÛsobuje celkové stárnutí populace a zv˘‰ení potfieb sociálního a zdravotního zabezpeãení. V na‰í republice pfiedstavuje jiÏ nyní podíl obãanÛ star‰ích 65 let 13,5 % a na základû demografického v˘voje bude tento podíl kaÏd˘m rokem je‰tû stoupat. Souãasnû s tím logicky pfiib˘vá i rÛzn˘ch onemocnûní, která pfiímo souvisejí se stáfiím. Jde zejména o onemocnûní srdeãní a cévní, nádorová, ale také onemocnûní nervová a psychická. Je tfieba rozli‰ovat fyziologické stárnutí s involucí fiady orgánÛ a jejich funkcí a stárnutí patologické s rozvojem nemocí, které jsou vázány na zvy‰ující se vûk a jejichÏ v˘skyt je rovnûÏ ãetnûj‰í ve vy‰‰ím vûku (age-related diseases). Je tfieba odli‰ovat zmûny související pouze s vûkem (age-related) a zmûny, které jsou jiÏ chorobné (disease-related). Specifick˘ pfiístup vyÏaduje farmakoterapie ve vy‰‰ím vûku vzhledem ke zmûnûné farmakokinetice a farmakodynamice i vy‰‰ímu v˘skytu neÏádoucích lékov˘ch reakcí. Jsou probrány základní principy lékové preskripce u star‰ích nemocn˘ch a neurologické poruchy a choroby v souvislosti s podáváním lékÛ. Samostatnû je pojednáno o poruchách kognitivních funkcí, stavech zmatenosti, rozebrána je problematika pádÛ, závratí vãetnû obecn˘ch pravidel pro podávání antivertiginóz a hlavní pfiíãiny i terapie ortostatické (posturální) hypotenze. Klíãová slova: farmakoterapie ve stáfií – kognitivní poruchy – stavy zmatenosti – pády – synkopy – ortostatická hypotenze – delirium –závratû – vertigo.

Summary Ambler Z. Neurological disorders and the fundamental principles of pharmacotherapy in elderly patients. Remedia 2003; 13:388–401. The growing interest in health problems of the elderly is the result of changes in the population age distribution. Almost all around Europe the number of newborns is not sufficient for the reproduction of the current state. The birth rate decline and extended life expectancy result in the overall aging of the entire population and this is accompanied by the increased need of social and health services. In this country the proportion of citizens of the age of 65+ amounts to 13.5% and according to the demographic trend this percentage will increase each year. Simultaneously, the number of diseases directly connected with the old age grows as well. Typically cardiovascular diseases and tumors are mostly involved, but mental diseases and neurological ones are also frequent. However, it is necessary to differentiate the physiological aging accompanied by the involution of several organs and their functions from the pathological ageing caused by diseases which are related to the increasing age and the occurrence of which is therefore age-related. It is vital to differ the age-related changes from the disease-related ones. A specified approach is required in pharmacotherapy of the elderly with respect to changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics in an elderly patient as well as with respect to the greater number of adverse events. The paper reviews basic principles of drug prescription to the old patients and drug-related neurological disorders. The paper deals in detail with disorders of cognitive functions and states of confusion. The issue of patients’s falling down as a result of dizziness is analyzed, including general rules for the administration of antivertigo drugs. Major causes of postural hypotension as well as its treatment are also dealt with. Key words: pharmacotherapy in the elderly – cognitive disorders – confusional states – falls – syncope – orthostatic hypotension – delirium – dizziness – vertigo.

Úvod Stáfií a nemoci spojené s vy‰‰ím vûkem budou v následujících letech stále aktuálnûj‰ím problémem. Pod vlivem snadnûj‰ího a pohodlnûj‰ího Ïivota, díky nov˘m technologiím a moderní medicínû se doÏíváme vy‰‰í prÛmûrné délky Ïivota, neÏ tomu bylo je‰tû pfied nûkolika desítkami let. Tento trend a poãet star˘ch spoluobãanÛ i v budoucnu nadále porostou.

388

Stoupající zájem o zdravotní problémy ve star‰ím vûku je v˘sledkem zmûn ve vûkové distribuci populace. V témûfi celé Evropû poãet novû narozen˘ch dûtí jiÏ nestaãí k reprodukci dne‰ního stavu. SniÏování porodnosti a prodluÏování délky Ïivota zpÛsobuje celkové stárnutí populace a zv˘‰ení potfieb sociálního a zdravotního zabezpeãení. V populaci pfiib˘vá star‰ích roãníkÛ a pfiedpokládá se dal‰í zv˘‰ení jejich poãtu. Od roku 1900 se procento star-

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

‰ích jedincÛ v na‰í populaci témûfi ztrojnásobilo. Podle âeského statistického úfiadu pfiedstavoval v roce 2000 podíl obãanÛ star‰ích 65 let 11,5 % a na základû demografického v˘voje bude tento podíl kaÏd˘m rokem je‰tû stoupat. Odhad pro rok 2010 ãiní 16,5 %, pro rok 2020 uÏ 22,1 % a v roce 2030 by podíl star‰ích obãanÛ mûl zahrnovat uÏ takfika ãtvrtinu ãeské populace – 24,8 % (tab. 1).

13 • 6 • 2003

Tab. 1 V¯VOJ âESKÉ POPULACE A PODÍL OBYVATELSTVA VE VùKU NAD 65 LET (V TISÍCÍCH) poãet obyvatel

celkem

nad 65 let

nad 80 let

1993

10 325

1 063

279

2020

9 812

1 807

500

nárÛst

-5%

+ 69 %

+ 79 %

Tab. 2 SOUâASN¯ STAV GERONTOLOGIE dobré zprávy: tfietí vûk („mladé stáfií") – prodlouÏení pravdûpodobné délky Ïivota: více star˘ch lidí Ïije déle – existence podstatného latentního potenciálu pro lep‰í kondici (fyzickou i du‰evní) ve star‰ím vûku – následující generace dosahují lep‰í fyzické i du‰evní kondice – existují dÛkazy pro kognitivní a emoãní rezervy stárnoucího mozku – je stále více lidí, ktefií stárnou úspû‰nû – stále ãastûj‰í vysok˘ stupeÀ emoãního i osobního pocitu zdraví ve stáfií (osobní plasticita) – existuje efektivní strategie zvládání pozitiv i negativ vy‰‰ího vûku ménû dobré nebo ‰patné zprávy: ãtvrt˘ vûk („star‰í stáfií") – relativnû velké ztráty kognitivního potenciálu a schopnosti uãit se – nárÛst chronick˘ch stresov˘ch situací – relativnû velká prevalence demence (kolem 50 % u 90let˘ch) – vysok˘ stupeÀ funkãních poruch a multimorbidita, „kfiehké zdraví" – umírání ve starém vûku: s lidskou dÛstojností?

Svûtová zdravotnická organizace odhaduje, Ïe zatíÏení spoleãnosti chorobami se v dÛsledku stárnutí populace zdvojnásobí. Podle statistick˘ch údajÛ je 35–45 % z celkov˘ch nákladÛ na léky pfiedepisováno pacientÛm nad 65 let, ktefií jsou v populaci zastoupeni jen 13,5 %. Kolem 90 % star‰ích nemocn˘ch uÏívá alespoÀ jeden lék, ale vût‰ina nemocn˘ch bere dva nebo i více medikamentÛ. Podle studie v USA uÏívá soustavnû léky 66 % lidí ve vûku 65 let a více oproti pouze 13 % tûch, ktefií soustavnû léky neuÏívají. Více léãiv uÏívají Ïeny (vzhledem k del‰ímu prÛmûrnému vûku, uÏívají více psychofarmak a nesteroidních antirevmatik – NSA). I pro ãeskou populaci seniorÛ je charakteristická ãastá polypragmazie a vysoká „proléãenost" – u seniorÛ nad 75 let dosahuje prÛmûrn˘ poãet uÏívan˘ch léãiv 3,6, ale nûkdy i 10 rÛzn˘ch léãiv. Bez medikace bylo jen 1,5 % osob. Vy‰‰í poãet lékÛ sniÏuje compliance pacienta a zvy‰uje poãet neÏádoucích úãinkÛ. Hlavními pfiíãinami neschopnosti a pfiedãasné smrti se v‰eobecnû stávají kardiovaskulární choroby, maligní tumory, neuropsychiatrické poruchy a úrazy.

Stáfií reflektuje kvalitu a formu celého pfiede‰lého Ïivota a je tfieba chápat je jako souãást celistvé lidské ontogeneze. Je pfiirozen˘m vyvrcholením lidského Ïivota. Proces stárnutí pfiedstavuje komplexní, roz‰ífiené a neuniformní zmûny, které postihují mentální, senzorické, motorické, autonomní, metabolické a endokrinní funkce. Neuniformní zpÛsob znamená, Ïe ne v‰echny ãásti centrálního nervového systému stárnou stejnû rychle a ne v‰echny jsou v urãitou dobu stejnou mûrou postiÏeny stárnutím. Rychlost stárnutí je rÛzná, stejnû jako jeho objektivní podoba, subjektivní proÏívání, morbidita, a pfiedev‰ím kvalita Ïivota ve stáfií. Je tfieba rozli‰ovat fyziologické stárnutí s involucí fiady orgánÛ a jejich funkcí a stárnutí patologické s rozvojem nemocí, které jsou vázány na zvy‰ující se vûk a jsou rovnûÏ ãetnûj‰í ve vy‰‰ím vûku (age-related diseases). Je tfieba odli‰ovat zmûny související pouze s vûkem (agerelated) a zmûny, které jsou jiÏ chorobné (disease-related). Obecnû lze fiíci, Ïe z hlediska mozku je podstatnû ménû zmûn, které jsou pouze dÛsledkem vûku, neÏli se dfiíve pfiedpokládalo a udávalo [3]. Navíc u zdrav˘ch seniorÛ jsou v˘razné interindividuální rozdíly. Napfi. dochází k pomûrnû mal˘m ztrá-

tám neuronÛ v mozkové kÛfie, ale k v˘znamn˘m zmûnám ve funkci i poãtu synapsí. K vlastním neuronálním ztrátám dochází pfiedev‰ím v subkortikálních krajinách. Tyto ztráty se t˘kají neuronÛ, které produkují neurotransmitery dÛleÏité pro kognitivní funkce (napfi. pro pamûÈ – zejména acetylcholin a serotonin). Zmûny bílé hmoty, k nimÏ dochází v prÛbûhu stárnutí, jsou více dÛsledkem zmûn myelinu neÏli ztráty axonÛ. Podle zobrazovacích studií poãítaãové tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR) je mozková atrofie souãástí pfiib˘vajícího vûku, ale její progrese je mnohem pomalej‰í neÏli u nemocn˘ch s Alzheimerovou chorobou (obr. 1). Arbitrárnû se vûk 65 let povaÏuje za poãátek stáfií. Biologick˘ vûk v‰ak nemusí korelovat s vûkem kalendáfiním, proto napfi. pfiedãasné stárnutí mÛÏe b˘t spojeno s chorobami, které se bûÏnû vyskytují aÏ ve stáfií. S pfiib˘vajícím vûkem dochází k akumulaci chronick˘ch chorob a rÛzn˘ch potíÏí a problémÛ, které zpÛsobují urãité funkãní poruchy. Ve vûku nad 65 let trpí 80 % jedincÛ jednou nebo i více chronick˘mi poruchami. Nejãastûji jde o nûjakou formu artritidy, resp. artrózy, poruchy sluchu nebo o chronické kardiální potíÏe. KaÏd˘ pát˘ ãlovûk ve vûku nad 75 let mÛÏe mít diabetes mellitus. U chronick˘ch onemocnûní je tfieba vûnovat velkou pozornost pfiedev‰ím konkrétním funkãním poruchám, které jsou pfiítomny (disability), a snaÏit se zmen‰it tyto poruchy bez ohledu na to, zda je nebo není moÏné ovlivnit základní chronické onemocnûní. Hlavním cílem léãby u star‰ích osob je obnovení nebo udrÏení urãité funkce v takové mífie, jak jen to je moÏné.

Obr. 1 MR – T2 vážený obraz A – 81letá žena s normálním neurologickým nálezem. Jsou patrné jen ojedinělé hyperintenzitní léze (šipky). B – 68letý muž s Alzheimerovou chorobou. Mozková atrofie především v obou parietotemporálních krajinách.

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

389

13 • 6 • 2003

Speciální zájem o zdravotní problémy ve stáfií je podmínûn pfiedev‰ím následujícími faktory a vlivy: – asociace vlastního procesu stárnutí s chorobami se zv˘‰en˘m v˘skytem ve stáfií; – ãastá víceãetná porucha funkãních schopností (multiple disabilities), které mohou b˘t jak zjevné, tak jen potenciální u jedincÛ, ktefií dosáhli vy‰‰ího vûku; – chronick˘ a ãasto progresivní charakter mnoha funkãních poruch; – urãitá disproporcionalita spotfieby zdravotní péãe star‰í populací, pfiedev‰ím v dÛsledku vût‰í vulnerability zdravotního stavu. Ve star‰ím vûku dochází ke tfiem hlavním zdravotním komplikacím [1,4,13]: • Komplikace kauzálnû spojené – patogenetické kaskády. Napfi. osteoporóza → zlomenina proximálního femuru → imobilizaãní syndrom → ztráta sobûstaãnosti → deprese → nespavost → medikace nespavosti → neÏádoucí vliv lékÛ → pád → poranûní → posttraumatická funkãní porucha. • Nespecifické – kauzálnû nesouvisí se základní chorobou. Napfi. kvalitativní porucha vûdomí ∧ alterace elektrolytového a vodního hospodáfiství ∧ retence nebo inkontinence moãi nebo stolice ∧ zácpa ∧ pseudoileus ∧ sklon k trofick˘m defektÛm ∧ dekubity. • Nespecifické zhor‰ení celkového stavu – nutno pátrat po pfiíãinû: – neÏádoucí úãinek lékÛ – skrytá infekce – dehydratace – hypoperfuze mozku – anémie – metabolické zmûny (dekompenzace diabetu, renální insuficience) – nutriãní deficience. Zdravotnická problematika star‰ích nemocn˘ch se v mnoha bodech od mlad‰ích nemocn˘ch li‰í [10,12] (tab. 2): – Prezentace a manifestace choroby je ve stáfií ãasto atypická. Porucha jednoho orgánového systému mÛÏe vést k manifestaci symptomÛ i z jiného systému, z jiného orgánu, zejména kdyÏ byl jiÏ pfiedtím postiÏen preexistující poruchou, nebo dokonce chorobou. ProtoÏe mezi tûmito systémy ãasto pfievaÏuje mozek, dolní ãást moãového traktu, kardiovaskulární a pohybov˘ systém, ãasto dominuje pouze omezen˘ poãet symptomÛ: zmatenost, deprese, pády, inkontinence, sníÏení funkãních schopností nebo synkopa. Tak napfi. zmatenost u star‰ích nemocn˘ch je ménû ãasto zpÛsobena novou mozkovou lézí a inkontinence poruchou moãového mûch˘fie.

390

– Chybí kompenzaãní mechanismy a nemoc u star‰ích nemocn˘ch se ãastûji manifestuje ve své dfiívûj‰í fázi. Léãba proto mÛÏe b˘t nûkdy i pomûrnû jednodu‰‰í neÏli v mlad‰ím vûku právû pro ãasná stadia onemocnûní. Naopak ãastûj‰í jsou lékové neÏádoucí úãinky, které se vyskytují i pfii nízk˘ch dávkách, kdy obvykle Ïádné neÏádoucí úãinky u mlad‰ích nemocn˘ch nevznikají. Tak napfi. i mírnû anticholinergnû pÛsobící látka jako diphenhydramin mÛÏe zpÛsobit zmatenost a digoxin mÛÏe navodit anorexii i pfii standardních plazmatick˘ch koncentracích. – ProtoÏe je poru‰eno více kompenzaãních mechanismÛ, nachází se také více abnormit, které je moÏno léãebnû ovlivnit. I malé zlep‰ení mÛÏe nûkdy pfiinést v˘znamné v˘sledky. Napfi. kognitivní porucha u Alzheimerovy choroby mÛÏe lépe reagovat na zlep‰ení nûkter˘ch komorbidit neÏli na preskripci inhibitorÛ cholinesterázy. Zlep‰ení komorbidních poruch zlep‰í i kompenzaãní mechanismy, které pomohou zmírnit kognitivní poruchu. Obdobnû tomu mÛÏe b˘t i u jin˘ch ãast˘ch geriatrick˘ch symptomÛ, jako jsou pády, inkontinence, deprese nebo i synkopy. – Naopak, nûkteré abnormity v˘znamné v mlad‰ím vûku jsou u seniorÛ pomûrnû ãasté a nemusí b˘t zodpovûdné za zcela konkrétní symptomy. Tak napfi. ãast˘m nálezem b˘vá bakteriurie, porucha glukózové tolerance, sníÏení vibraãního ãití na prstech nohou, a nemusí tak b˘t v pfiímém v˘znamném vztahu k souãasné chorobû nebo poru‰e. – Symptomy u star‰ích nemocn˘ch jsou ãasto dÛsledkem více pfiíãin. Pokud se tûchto více pfiíãin nepodafií ovlivnit, ãasto nedojde k oãekávanému zlep‰ení. – U star‰ích nemocn˘ch se ãastûji projevují dÛsledky choroby, proto kaÏdá léãba, a dokonce i prevence mÛÏe b˘t velmi v˘znamná. Napfi. oãkování proti chfiipce. – U mlad‰ích nemocn˘ch b˘vá hlavním cílem jakékoli léãby pfiedev‰ím záchrana a prodlouÏení Ïivota. U star‰ích nemocn˘ch b˘vá naopak ãasto preferováno zlep‰ení funkce, komfort a kvalita Ïivota. Úloha neurologie v geriatrii je v˘znamná, protoÏe vût‰ina funkãních poruch (disability) je vázána na neurologick˘ deficit. Neurologie stárnutí nebo také geriatrická neurologie se vyãleÀuje jako samostatná subspecializace [2,15]. Kolik star‰ích pacientÛ má neurologické problémy, není pfiesnû známo. V náhodné skupinû 1 000 vy‰etfien˘ch nad 65 let u praktického lékafie mûlo 20 % vertebrogenní problémy a bolesti v zádech, 13 % tranzitorní ischemickou

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

ataku nebo prodûlan˘ iktus a u 7 % byla zji‰tûna demence. Specifiãtûj‰í pfiístup je tfieba zvolit jiÏ pfii fyzikálním vy‰etfiení [9]. Star‰í nemocní nemusí zcela porozumût poloÏené otázce, nebo mohou b˘t dokonce zmatení, mohou mít problémy se zrakem i sluchem, jsou snadnûji unavitelní a mívají potíÏe s mobilitou. Speciální pozornost je tfieba vÏdy vûnovat mentálnímu stavu, zejména pfii poklesu kognitivních funkcí a pfiípadné depresi. Pfii hodnocení psychiky posuzujeme:  vnímání (halucinace, iluze)  afektivitu (deprese, euforie, sníÏení afektivity – apatie, abulie)  pamûÈ  my‰lení (zpomalené – bradypsychismus, inkoherentní – nesouvislé, roztfií‰tûné, nûkdy zmatené, perseverace – ulpívání na urãitém problému)  intelekt  jednání (útlum, nebo naopak agitovanost). Ve stáfií dochází obvykle k postupnému poklesu kognitivních funkcí (agingassociated cognitive decline), kter˘ je charakterizován pozvoln˘m zhor‰ováním pamûti, pfiípadnû i dal‰ích kognitivních funkcí (koncentrace, pozornosti, my‰lení aj.). Jde o dÛsledek ztráty specifick˘ch populací neuronÛ a mozkové atrofie. Primární diferenciální diagnóza u tûchto zmûn spoãívá v rozhodnutí, zda jde jen o involuãní projevy, poãínající demenci, depresi, nebo i anxiózní poruchu. U deprese je v popfiedí únava, slabost, nespavost, nechutenství, zácpa a ‰patná koncentrace pozornosti. Pfii objektivním neurologickém vy‰etfiení je vhodnûj‰í neÏli klasick˘ postup vy‰etfiení urãit˘ch aktivit, jako vstávání a sedání na Ïidli, otáãení pfii chÛzi, oh˘bání a sbírání nûkter˘ch pfiedmûtÛ z podlahy apod. Pfii vy‰etfiení chÛze pacient zaãne tím, Ïe vstává ze Ïidle, jde alespoÀ 7 m, otoãí se, vrací se a znovu se posadí. ChÛze star‰ích lidí b˘vá opatrná s krat‰ími krÛãky, jakoby po kluzké podlaze. Poruchy chÛze jsou ãasto dÛsledkem postiÏení více systémÛ – senzitivního, zrakového a vestibulárního. U poruch lokomoce a zhor‰ené pohyblivosti se ãasto pfiehlédne hypotyreóza, vlivy medikace, ortostatická hypotenze, periferní neuropatie, zhor‰ení zraku, poziãní vertigo a deficience vitaminu B12. âasto mÛÏe k zhor‰ení lokomoce dojít i v dÛsledku kardiopulmonální choroby, deprese nebo i vlastní patologie nohy. ZávaÏnost onemocnûní podle objektivního nálezu nebo laboratorních dat ne vÏdy urãuje i tíÏi funkãního postiÏení. U star‰ích nemocn˘ch nemusí b˘t korelace mezi poruchou funkce a vlastní diagnózou. âasto je dÛleÏitûj‰í vûnovat velkou pozornost spí‰e neÏli vlastní chorobû konkrétním funkãním poruchám, které jsou pfiítomny (disability), a snaÏit se zmen‰it tyto poruchy bez ohledu na to, zda lze nebo nelze ovliv-

13 • 6 • 2003

nit základní chronické onemocnûní. Je potfieba peãlivû zhodnotit funkãní stav nemocného jako celek, vûnovat pozornost jak aktivitám denního Ïivota, tak i specifick˘m instrumentálním ãinnostem, kde by mûla b˘t posouzena schopnost pouÏívat rÛzné nástroje, potfiebné k bûÏnému dennímu Ïivotu. Hlavním cílem léãby u star‰ích osob je obnovení nebo udrÏení urãité funkce v takové mífie, jak je to jen moÏné. Pfii posuzování funkãního stavu se rozli‰uje (klasifikace WHO): – Porucha (impairment) – jde o fyzikální funkci, ztrátu nebo poruchu struktury nebo funkce urãitého orgánu nebo systému, napfi. svalová slabost, kontraktura apod. – Porucha funkãní schopnosti (disability) – jde o osobní funkci. Pfiedstavuje sníÏení nebo ztrátu schopnosti provozovat urãité aktivity ve srovnání s normálním zpÛsobem, napfi. redukce pohybu, sníÏení aktivit denního Ïivota. Pokud dojde k v˘raznûj‰í funkãní poru‰e, mluví se o závislosti, kdy se nemocn˘ s v˘raznou funkãní poruchou stává nesobûstaãn˘ i pfii bûÏn˘ch denních Ïivotních úkonech. – Handicap – jde o sociální funkci. Pfiedstavuje urãitou nev˘hodu, která vzniká v dÛsledku obou v˘‰e uveden˘ch, tj. poruchy orgánu i poruchy funkce, která sniÏuje, omezuje, nebo dokonce zabraÀuje normálnímu plnému vyuÏití a naplnûní vlastní úlohy ãlovûka. Vlastní termín „funkãní stav" odpovídá základním potfiebám, aktivitám denního Ïivota (ADL, z anglického Activities of Daily Living). U 6 základních poloÏek se zji‰Èuje, zda je nemocn˘ samostatn˘, nebo zda potfiebuje asistenci: koupání (vana nebo sprcha), oblékání, toaleta (doprava na WC a pomoc s odûvem), pfiesun z lÛÏka na Ïidli a zpût, kontinence (moãe a stolice), jídlo. Kromû toho se rozli‰ují instrumentální aktivity denního Ïivota (IADL), které jiÏ pfiedstavují komplexnûj‰í ãinnost, obvykle vyÏadující urãit˘ plán a zku‰enost, napfi. pouÏívání telefonu, chÛze mimo vlastní byt, cestování vefiejnou dopravou, nákupy, pfiíprava jídla, základní domácí práce (úklid, praní), uÏívání lékÛ (ve správnou dobu a ve správné dávce) a zacházení s penûzi. Asi ãtvrtina pacientÛ nad 65 let má poruchu IADL nebo ADL, ve vûku 85 let je to jiÏ polovina.

Základní principy farmakoterapie ve stáfií Iatrogenní poruchy pfiedstavují pomûrnû velk˘ problém geriatrické medicíny. Vzhledem k tomu, Ïe star‰í lidé mají obvykle více poruch a potíÏí, jsou ãasto léãeni vût‰ím poãtem medikamentÛ, dochází k polyfarmakoterapii (polypragmazii), která mÛÏe b˘t jak vhodná, tak i nevhodná. UÏívání vût‰ího poãtu léãiv pak v˘raznû zvy‰uje riziko komplikací, které v dÛsledku toho vznikají. Vy‰‰í vûk samotn˘ v‰ak není povaÏován za rizikov˘ faktor vy‰‰ího v˘skytu neÏádoucích úãinkÛ u seniorÛ. Mezi rizikov˘mi faktory jsou uvádûny zejména zmûny provázející stárnutí, které nesouvisejí ani tak s vûkem seniora, jako spí‰e s jeho funkãním a zdravotním stavem. Mezi nejãastûji pfiedepisovaná léãiva patfií analgetika, kardiovaskulární pfiípravky, vazodilatancia a diuretika. Souvisí to s ãast˘m v˘skytem artritid, hypertenze, srdeãních a cerebrovaskulárních onemocnûní ve stáfií. Riziko neÏádoucích úãinkÛ roste exponenciálnû s poãtem uÏit˘ch léãiv. Otázkou je, zda jsou vÏdy pfiedepisována ta nejvhodnûj‰í léãiva. Pomûrnû ãasto jsou pfiedepisována rÛzná psychofarmaka. Chronicky nemocní stafií lidé jsou ãasto depresivní, ale jsou jim pfiedepisována spí‰e anxiolytika nebo antipsychotika neÏli vlastní antidepresiva. Podobnû nûktefií anxiózní pacienti ãasto uÏívají antipsychotické léky spí‰e neÏli anxiolytika. Takzvaná antipsychotika jsou riziková pfiedev‰ím pro moÏnost tzv. pozdních dyskinezí, jejichÏ vy‰‰í v˘skyt i anticholinergní vlivy jsou zaznamenávány v pozdûj‰ím vûku. RovnûÏ kardiovaskulární medikace je ãasto uÏívána ne zcela adekvátnû. Pfiedev‰ím jde o pomûrnû ãasto pouÏívaná diuretika, která jsou pfiedepisována ãastûji, neÏ je jejich skuteãná potfieba. Hlavní vliv na zmûny farmakoterapie ve vy‰‰ím vûku (tab. 3, 4) mají: – sníÏená vazba na bílkoviny se zv˘‰en˘m podílem volné frakce – zpomalen˘/sníÏen˘ metabolismus – zpomalené/sníÏené vyluãování – ãastûj‰í neÏádoucí a toxické projevy – polyterapie a interakce – multimorbidita.

Tab. 3 ZVLÁ·TNOSTI FARMAKOTERAPIE VE VY··ÍM VùKU farmakokinetika

zv˘‰ení volné frakce

farmakodynamika

zv˘‰ená citlivost

polyterapie

interakce

polymorbidita

sníÏená compliance

zv˘‰ené riziko neÏádoucích úãinkÛ

Faktory ovlivÀující farmakoterapii ve stáfií – fyziologické stárnutí, sníÏení adaptaãní schopnosti – polymorbidita, vãetnû subklinicky probíhajících onemocnûní – atypická prezentace nemocí ve vy‰‰ím vûku – omezená sobûstaãnost (poruchy mobility, kognitivních funkcí) – sociální faktory (osamûlost, chudoba) – polypragmazie – riziko lékov˘ch interakcí – obecnû niωí compliance. Farmakodynamika studuje úãinky léãiv a jejich mechanismy v závislosti na dávce a cestû vstupu do organismu. Farmakokinetika popisuje ãasov˘ prÛbûh koncentrací farmak a jejich metabolitÛ v tûlesn˘ch tekutinách a tkáních (absorpce, distribuce a eliminace) s cílem predikovat koncentrace farmaka v místech, kde tyto koncentrace nelze zmûfiit. Zmûny farmakodynamiky ve stáfií: – pokles receptorové senzitivity (sníÏení denzity, postreceptorové dûje) – zv˘‰ení vnímavosti – naru‰ení homeostázy – vy‰‰í vnímavost k dehydrataci, selhání srdce, posturální hypotenze, – zv˘‰ená citlivost k psychofarmakÛm – zv˘‰en˘ prÛnik hematoencefalickou bariérou. U star‰ích nemocn˘ch byly zji‰tûny pfiedev‰ím následující chyby v medikaci [7,11]: – pouÏívání léãiv, která nejsou ordinována a pfiedepisována lékafiem, samoléãení, tzv. self-medikace;

Tab. 4 ZMùNY FARMAKOKINETIKY VE STÁ¤Í resorpce

sníÏení resorpãního povrchu a motility, pokles prokrvení splanchniku, vzestup Ïaludeãního pH

distribuce

úbytek tûlesn˘ch tekutin a albuminu, pfiírÛstek tukÛ, pokles srdeãního v˘deje

metabolismus

sníÏení hmotnosti a prÛtoku krve játry, sníÏení aktivity a indukovatelnosti enzymÛ (pokles funkce CYP 3A4), sníÏená glukuronidace

vyluãování

sníÏení prÛtoku krve ledvinami, pokles glomerulární filtrace, sníÏená tubulární sekrece

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

391

13 • 6 • 2003

V˘skyt neÏádoucích lékov˘ch reakcí podle systémÛ purpura alergie (edémy v obliãeji)

koÏní (pruritus, exantém, urtika)

kardiovaskulární (hypertenze, periferní edémy)

nespecifické (únava)

ostatní neurologické (závratû, bolesti hlavy)

psychiatrické

respiraãní (dyspnoe, astma) GIT (nauzea, abdominální bolest, dyspepsie, prÛjem) Obr. 2

– naopak neuÏívání léãiv, která jsou pfiedepsána; – pouÏívání lékÛ v nesprávn˘ch dávkách; – pouÏívání lékÛ ve ‰patnou denní dobu; – pouÏívání lékÛ bez znalosti a porozumûní jejich skuteãnému úãinku. NeÏádoucí úãinky léãiv ve stáfií V˘skyt neÏádoucích úãinkÛ stoupá s vûkem. NeÏádoucí úãinky jsou ve vûku nad 60 let asi 2krát ãastûj‰í neÏli u mlad‰ích nemocn˘ch, podle rÛzn˘ch sestav se vyskytují v 6–40 % u nemocn˘ch nad 60 let. Mohou b˘t rovnûÏ ãas-

tou pfiíãinou hospitalizace, a nûkdy mÛÏe b˘t velice obtíÏné je zji‰Èovat (obr. 2). V bûÏné praxi se rozli‰ují dva hlavní typy neÏádoucích úãinkÛ (celkem je jich pût, tab. 5): – závislé na dávce, jsou obvykle dÛsledkem „dal‰ího" farmakogenního úãinku, sice terapeuticky neÏádoucí, ale v bûÏn˘ch dávkách s netoxick˘mi dÛsledky. Napfi. anticholinergika se uÏívají u star‰ích lidí s moãovou inkontinencí a tzv. nestabilním mûch˘fiem. U nemocn˘ch s depresí a inkontinencí se vyuÏívá anticholinergní vedlej‰í úãinek antidepresiv. Je-li v‰ak

tento vedlej‰í úãinek v˘razn˘, vede ke zmatenosti. – úãinky nezávislé na dávce, napfi. anafylaktické reakce. Zvy‰ující se v˘skyt neÏádoucích lékov˘ch reakcí ve star‰ím vûku je zpÛsobován následujícími faktory: prodlouÏená doba stonání a tûωí prÛbûh rÛzn˘ch chorob, ãasto ne zcela adekvátní dávkování vzhledem ke sníÏené tûlesné hmotnosti, redukce ledvinné clearance, zv˘‰ená senzitivita na nûkteré látky, napfi. sedativa, zejména deriváty benzodiazepinu a analgetick˘ úãinek opioidÛ. Ve vy‰‰ím vûku mÛÏe b˘t sníÏená hustota receptorÛ nebo neurotransmiterÛ a rovnûÏ senzitivita receptorÛ na neurotransmitery mÛÏe b˘t zmûnûna. Tím dochází ke zmûnám senzitivity cílového orgánu, a tím i terapeutické odpovûdi na podání léãiv. Tyto zmûny se zfiejmû podílí i na incidenci neÏádoucích úãinkÛ léãiv. Mezi rizikové faktory neÏádoucích úãinkÛ, zejména pfii pouÏívání více typÛ léãiv, patfií Ïenské pohlaví (snad v dÛsledku men‰í tûlesné hmotnosti a ãastûj‰ího nesprávného, resp. nepfiesného dávkování), jaterní nebo renální insuficience (která vede k akumulaci lékÛ), rizikov˘m faktorem jsou rovnûÏ pfiedchozí polékové reakce. Není zcela vyjasnûno, zda vûk jako takov˘ patfií k samostatn˘m nezávisl˘m faktorÛm, ale je zcela jasné, Ïe u star‰ích nemocn˘ch je vysoké riziko vzniku a ãastûj‰í v˘skyt neÏádoucích lékov˘ch reakcí. Star‰í nemocní ménû sná‰ejí zejména léãiva, která pÛsobí v oblasti CNS. Tato zv˘‰ená toxicita medikace je zpÛsobena tfiemi základními vlivy: – specifickou vulnerabilitou v dÛsledku fyziologického úãinku stárnutí, – modifikací léãebného úãinku, resp. úãinku podaného léku v dÛsledku víceãetn˘ch chorob, které jsou pfiítomny u star‰ích nemocn˘ch,

Tab. 5 KLASIFIKACE NEÎÁDOUCÍCH ÚâINKÒ LÉâIV

392

typ (jednoslovná charakteristika v angliãtinû )

popis

pfiíklad

A (Augmented)

Vypl˘vají z farmakologick˘ch úãinkÛ léãiva, pfiiãemÏ se projeví nebo zv˘razní ty, které jsou neÏádoucí. Jsou proto pfiedvídatelné a mohou se vyskytnout u kohokoli v závislosti na dávce a terapeutické ‰ífii.

zácpa po opioidech nebo anticholinergních léãivech

B (Bizzare)

Nezávisí na typick˘ch farmakologick˘ch úãincích léãiva ani na dávce. Obvykle nepfiedvídatelné. Vyskytují se jen u nûkoho jako projev pfiecitlivûlosti, idiosynkrazie.

exantém po ampicillinu, porfyrie po carbamazepinu, aplastická anémie po chloramphenicolu

C (Continuous)

Spojené s dlouhodob˘m podáváním léãiva.

analgetická nefropatie, tardivní dyskineze po neuroleptikách

D (Delayed)

Spojené s opoÏdûn˘m (oddálen˘m) v˘skytem (i po del‰í dobû po pfieru‰ení podávání léãiva).

teratogeneze, karcinogeneze

E (Ending of Use)

Objevují se brzy po vysazení léãiva.

adrenokortikální nedostateãnost po vysazení kortikosteroidÛ

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

13 • 6 • 2003

– interakcí více léãiv souãasnû podávan˘ch star‰ím nemocn˘m. V˘znamn˘m faktorem je pomûrnû ãastá léková interakce v pfiípadech, kdy je pouÏíváno více léãiv nebo lékov˘ch skupin. Vyskytuje se ve star‰ím vûku aÏ ve 22 %. Pfiíkladem je napfi. preskripce digoxinu pro nemocné s neléãenou hypokalémií, která byla ãasto navozena diuretiky. Právû kombinace digoxin-diuretika patfií mezi pomûrnû ãasté a potenciálnû závaÏné interakce. Dal‰í moÏností je po‰kození renálních funkcí, a v dÛsledku toho projevy toxicity u léku, kter˘ byl pfied tímto po‰kozením dobfie sná‰en. Napfi. stfiední dávky ibuprofenu mohou navodit ve stáfií renální insuficienci a po pfiidání stfiední dávky baclofenu (60 mg dennû) mÛÏe dojít k akutní zmatenosti a dezorientaci u nemocného, kter˘ pfied pouÏíváním ibuprofenu baclofen dobfie sná‰el. U nûkter˘ch chorob mÛÏe dojít k alteraci jaterního metabolismu, ledvinné clearance nebo i distribuce léãiva. Tak napfi. u pacientÛ s plicním edémem mohou vzniknout epileptické záchvaty navozené theophyllinem, protoÏe je v tomto pfiípadû redukována clearance theophyllinu. K obdobné situaci mÛÏe dojít i u nemocn˘ch s jaterní cirhózou. Dal‰í moÏnou interakcí je kombinace léãiva s urãit˘m typem jídla. Tato situace je známa u nemocn˘ch s Parkinsonovou chorobou léãen˘ch levodopou, kde dochází ke kompetici mezi levodopou a aminokyselinami pro absorpci pfies hematoencefalickou bariéru. V dÛsledku jídla bohatého na proteiny dochází ke zhor‰ení prostupu levodopy, a tím i ke sníÏenému úãinku v cílové krajinû. Velk˘ v˘znam lékové terapie ve stáfií má rovnûÏ spolupráce nemocného v ‰ir‰ím slova smyslu, oznaãovaná jako compliance. Podle nûkter˘ch studií 25–50 % ambulantních nemocn˘ch neuÏívá správnû doporuãenou medikaci. Pfiíãinou tûchto chyb jsou hlavnû problémy s komunikací a porozumûním a uÏívání více lékÛ souãasnû. Základní principy lékové preskripce u star‰ích nemocn˘ch Ve vy‰‰ím vûku stoupá riziko polyfarmakoterapie vzhledem k ãasté víceorgánové patologii. Nûkdy b˘vá pfiedepisována medikace na kaÏd˘ jednotliv˘ symptom, aniÏ pfiedchází adekvátní vy‰etfiení, které by stanovilo etiopatogenetickou diagnózu. Nûkdy se dokonce podrobnûj‰í vy‰etfiení povaÏuje za neindikované vzhledem k vy‰‰ímu vûku. MÛÏe b˘t i nepfiím˘ tlak ze strany pfiíbuzn˘ch pfiedepisovat medikaci na pfiíznaky nebo chorobné projevy, na nûÏ Ïádná medikace s objektivnû prokázan˘m pfiízniv˘m úãinkem neexistuje. Zvy‰uje se tak riziko nejrÛznûj‰ích neÏádoucích úãinkÛ léãiv. VÏdy by se mûla indikovat pouze léãiva, jejichÏ úãinnost byla prokázána, postu-

povat podle medicíny zaloÏené na dÛkazech (evidence based medicine). Jako dÛkaz slouÏí studie, pfiedev‰ím velké a multicentrické, pfiípadnû metaanal˘za provedená na základû zhodnocení fiady studií. Jako dÛkaz jsou pfiijímány i v˘sledky mal˘ch, pfiesnû definovan˘ch a metodicky dobfie zabezpeãen˘ch studií. Obecnû platné dÛkazy se pak vyuÏívají formou konsenzu. Jde o shodu skupiny odborníkÛ, ktefií zhodnotí dostupné prÛkazné materiály a doporuãí urãit˘ preventivní, léãebn˘ nebo diagnostick˘ postup. Nejde o vypracování doktríny ani smûrnic, i kdyÏ konsenzus by mûl b˘t vÏdy základem pro vypracování uveden˘ch materiálÛ. Úãinná terapie ve star‰ím vûku by mûla proto vycházet z konkrétního cíle a preferencí podle nemocného. Pokud pacient tyto cíle nebo preference nemá a nezná, je tfieba s ním jednotlivé moÏnosti srozumitelnû a podrobnû rozebrat. V souvislosti s diagnostikou se zde objevuje relativnû nov˘ statistick˘ fenomén, a sice tzv. NNS (number needed to screen), ãíslo, které vyjadfiuje poãet nemocn˘ch, jeÏ je tfieba vy‰etfiit, abychom zabránili jednomu úmrtí na danou chorobu. Nûkdy b˘vá i v korelaci k jinému kritériu, NNT (number needed to treat), oznaãujícímu poãet nemocn˘ch, které je tfieba léãit, abychom zabránili jednomu úmrtí. Pro velkou ãást screeningov˘ch testÛ se NNS udává vût‰inou v tisících, kdeÏto NNT b˘vá zastoupeno stovkami. Obecnû ãastá diagnostika má v˘znam pouze tehdy, pokud je k dispozici úãinná terapie, která zcela jednoznaãnû vede k lep‰ím celkov˘m v˘sledkÛm. Znamená to, Ïe ãasná léãba musí b˘t jednak k dispozici a je také akceptabilní pro nemocného. Je tfieba poãítat i s tím, Ïe pfii pozitivních v˘sledcích screeningového testu musí dan˘ pacient podstoupit dal‰í diagnostické testy, které by diagnózu potvrdily nebo upfiesnily. Základní principy medikamentózní léãby: – Zhodnotit skuteãnou potfiebu medikamentózní terapie. – Je farmakoterapie nutná? Ne v‰echny choroby, které se vyskytují ve stáfií, vyÏadují medikaci. – Pokud je to vhodné, spí‰e se preferuje léky nepodávat. Na druhé stranû, pokud nûkter˘ lék v˘znamnû zlep‰í kvalitu Ïivota star‰ího nemocného, není nejmen‰í dÛvod ho nepodávat. – Pfied zahájením jakékoli farmakoterapie je nutné vÏdy stanovit diagnózu a zváÏit pfiedpokládan˘ pfiínos terapie proti rizikÛm (risk and benefit ratio). – Zjistit lékovou anamnézu, zvyklosti a návyky v uÏívání lékÛ. – Nemocní mohou mít pfiedepisovány léky od rÛzn˘ch lékafiÛ.

– Znalost uÏívané terapie jak pfiedepsané, tak nepfiedepisované pomáhá pfiedvídat eventuální lékové interakce. – Koufiení, alkohol a kofein mohou ovlivnit úãinek léku. – V‰eobecnû se doporuãuje uÏívat ve stáfií niωí dávkování (zejména pfii zahajování léãby, doporuãuje se pfiibliÏnû 30 % obvyklé dospûlé dávky). – Standardní dávka je pro star‰ího nemocného ãasto vysoká. – Zatímco vliv vûku na metabolismus léãiva v játrech se obtíÏnûji pfiedpovídá, renální exkrece lékÛ a jejich aktivních metabolitÛ obvykle klesá. – Star‰í nemocní jsou zvlá‰È citliví na léky, které ovlivÀují funkce centrálního nervového systému. – Dávkování lékÛ je tfieba peãlivû monitorovat a upravovat podle konkrétní klinické odpovûdi pacienta. Obecnû, nízká iniciální dávka (kolem 1/3 obvyklé dospûlé dávky) je indikována pro léãiva s nízk˘m terapeutick˘m indexem (tj. pomûrem mezi terapeutickou a toxickou dávkou) a s v˘razn˘mi neÏádoucími úãinky, napfi. tricyklická antidepresiva, benzodiazepiny, antiparkinsonika, warfarin, NSA, theophyllin, antiarytmika, aminoglykosidy, digoxin a nûkterá antikonvulziva. Jde hlavnû o neÏádoucí úãinky závislé na dávce. Naopak u léãiv s vysok˘m terapeutick˘m indexem není nutno iniciální dávku tak v˘raznû redukovat. Pfiíklad nûkter˘ch lékÛ, které je vhodné podávat u star‰ích nemocn˘ch v niωích – redukovan˘ch dávkách: – aminoglykosidy: zpÛsobují otoa nefrotoxicitu; – benzodiazepiny: zpÛsobují útlum, kognitivní poruchy; – carbamazepin: zpÛsobuje ataxii nebo ospalost; – haloperidol: mohou vzniknout extrapyramidové reakce; – levodopa: ãastá b˘vá hypotenze; – thioridazin: mÛÏe navodit zmatenost. Neurologické poruchy a onemocnûní v souvislosti s podáváním léãiv Léãiva mohou ovlivÀovat mozkové funkce zpÛsobem specifick˘m, kdy dochází k interakci definované molekuly s konkrétním receptorov˘m systémem, nebo zpÛsobem nespecifick˘m, kter˘ souvisí s pÛsobením více molekulárních mechanismÛ. Intenzita lékov˘ch vlivÛ mÛÏe b˘t ovlivnûna i strukturálními a funkãními zmûnami mozku, které se vyskytují ve vy‰‰ím vûku. Zv˘‰ená biologická dostupnost (bioavailability) – mnoÏství podané látky, která se dostává do systémové cirkulace – se mÛÏe u nûkter˘ch perorálnû podan˘ch léãiv zvy‰ovat. Jde zejména o látky, které jsou pfieváÏnû vyluãovány játry,

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

393

13 • 6 • 2003

Tab. 6 NEJâASTùJ·Í P¤ÍâINY DEMENCÍ primárnû degenerativní choroby, nejãastûji Alzheimerova choroba sekundární – rÛzné pfiíãiny • vaskulární – po iktu, lakunární demence, postanoxická (obr. 3) • posttraumatické – po kontuzích, chronick˘ subdurální hematom (obr. 4) • tumory – frontální lokalizace, corpus callosum • zánûty – po herpetické encefalitidû, AIDS • metabolické a toxické – renální insuficience, hepatální encefalopatie, alkohol, deficience vitaminÛ B1, B12 • endokrinní – hypotyreóza • normotenzní hydrocefalus • toxické vlivy – léãiva (psychofarmaka, cytostatika)

protoÏe toto vyluãování mÛÏe s vûkem klesat (napfi. u propranololu). RovnûÏ biologická dostupnost levodopy se zvy‰uje ve stáfií. V˘znam má i zmûna sloÏení tûla ve stáfií, zejména zv˘‰en˘ pomûr tuku ve vztahu ke svalovinû a obsahu vody. Tyto faktory mohou mít vliv na distribuci nûkter˘ch léãiv ve tkáních, vedou ke zv˘‰ené, nebo naopak sníÏené plazmatické koncentraci, zmûnám v eliminaci a biologickém poloãasu eliminace. Pfii sníÏení plazmatick˘ch hodnot albuminu dochází rovnûÏ k redukci vazby na proteiny a vzestupu koncentrací voln˘ch nevázan˘ch lékÛ, jeÏ mohou b˘t farmakologicky aktivnûj‰í ãástí, která se dostane k cílovému orgánu. Poruchy vûdomí jsou ãasté ve vy‰‰ím vûku a vÏdy je tfieba vzít v úvahu moÏnost podílu léãiv na primární pfiíãinû vzniku poruchy vûdomí. Jde o zv˘‰en˘ útlum, sedaci, somnolenci i tranzitorní poruchy vûdomí vãetnû deliria. Existuje znaãná interindividuální variabilita na odpovûì a úãinek sedativ, anxiolytik a hypnotik a jejich senzitivita je v˘raznûj‰í ve vy‰‰ím vûku neÏli v mládí. Zv˘‰ená sedace i po standardních dávkách se vyskytuje zejména u benzodiazepinÛ (bezpeãnûj‰í je triazolam, kter˘ se rychleji vyluãuje) nebo antidepresiv (napfi. amitriptylin). Riziková mohou b˘t i antihistaminika, antikonvulziva, antiemetika, centrálnû pÛsobící antihypertenziva i analgetika. Z NSA mÛÏe indometacin zpÛsobit zmatenost. Pro déle trvající léãbu osteoartritidy je vhodnûj‰í uÏívat jako analgetikum paracetamol neÏli nesteroidní antirevmatika. U celé fiady cytostatik existuje závislost neÏádoucích úãinkÛ a neurotoxicity na velikosti dávky. Intratekální aplikace cytostatik nebo pfiímá instilace do mozku mÛÏe b˘t spojena s rozvojem kognitivních poruch. Dostavují se obvykle za 6 mûsícÛ aÏ 2 roky po terapii. Demence obvykle neb˘vá reverzibilní. Projevy encefalopatie se zmûnami mentálního stavu nebo i reverzibilním stavem zmatenosti mohou vzniknout po podání vy‰‰ích dávek methotrexátu, vincristinu, ifosfamidu, dále po asparagináze a procarbazinu. Zmûna mentálního stavu mÛÏe souviset i s druhotn˘mi

394

metabolick˘mi zmûnami. Napfi. po podání cyklophosphamidu a vincristinu mÛÏe docházet ke stimulaci a sekreci antidiuretického hormonu. Vzniklá hyponatrémie vede k projevÛm encefalopatie i epileptick˘m záchvatÛm. Cisplatina mÛÏe navodit nefropatii se ztrátami soli, a z toho opût encefalopatii v dÛsledku hyponatrémie. Nûkterá chemoterapeutika mohou rovnûÏ zpÛsobovat epileptické záchvaty, nejãastûji generalizované tonicko-klonické. Obvykle k nim v‰ak dochází tam, kde jsou souãasnû i známky encefalopatie. Napfi. po aplikaci methotrexátu mÛÏe vzniknout leukoencefalopatie s fokální nekrózou, která je pfiíãinou fokálních záchvatÛ. Cisplatina mÛÏe zpÛsobovat záchvaty indukcí vazospasmu mozkov˘ch cév a následné tranzitorní ischémie, která vyvolá epileptick˘ fokus. Nûkterá chemoterapeutika, zejména cytarabin a fluorouracil, mohou pfii vy‰‰ích dávkách zpÛsobovat mozeãkovou dysfunkci. Po intratekální aplikaci methotrexátu mÛÏe docházet k projevÛm myelopatie. âastou komplikací léãby cytostatiky jsou periferní neuropatie. Byl prokázán vliv anticholinergních látek na poruchy pamûti a následn˘ rozvoj organick˘ch psychosyndromÛ. Anticholinergní mechanismus hraje pravdûpodobnû hlavní roli i ve stavech zmatenosti, které se vyskytují po tricyklick˘ch antidepresivech a fenothiazinech. Obdobn˘ mechanismus mûla i léãiva jako orphenadrin nebo trihexyphenidyl (benzhexol), dfiíve uÏívaná u Parkinsonovy choroby. Poruchy chování a psychické zmûny mohou b˘t vedlej‰ím projevem léãby Parkinsonovy choroby levodopou. Jde o dÛsledek zv˘‰ené dopaminergní aktivity a mohou se vyskytnout i po dopaminergních agonistech. Tyto vlivy jsou ãastûj‰í u nemocn˘ch s koexistující Parkinsonovou chorobou a demencí. VÏdy je obtíÏné odli‰it, do jaké míry jsou poruchy chování a psychické zmûny u pacienta s Parkinsonovou chorobou zpÛsobeny vlastním onemocnûním, a nakolik jsou ovlivnûny úãinkem léãiv. Základní profylaxí je zaãínat vÏdy velmi mal˘mi dávkami. NeÏádoucí úãinky v oblasti CNS mohou vzniknout po lát-

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

kách obsahujících methylxanthin (theophyllin nebo aminophyllin). Antiarytmika s obsahem chinidinu mohou navodit tinitus a poruchy sluchu, nûkdy téÏ rozmazané vidûní. Mentální poruchy se dostavují jako projev toxicity digoxinu. Lidocain mÛÏe zpÛsobit sedaci nebo agitaci, nûkdy dezorientaci a disociaci rÛzn˘ch pocitÛ. Mezi hlavní léãiva, která mohou zpÛsobit kognitivní poruchy, patfií sedativa (benzodiazepiny a barbituráty), analgetika, psychofarmaka (antidepresiva, lithium, klasická i atypická neuroleptika nebo antipsychotika), kardiaka (digoxin, β-blokátory, nûkterá antihypertenziva), cytostatika, antikonvulziva, anticholinergní léãiva, antiparkinsonika, ale také steroidy a cimetidin. Lékové abstinenãní syndromy u star‰ích pacientÛ mohou vznikat po déle trvajícím uÏívání benzodiazepinÛ i nebenzodiazepinov˘ch hypnotik, jako jsou barbituráty, meprobamat a dnes jiÏ neuÏívané methaqualon a glutethimid. MÛÏe docházet k predelirantním stavÛm, epileptick˘m záchvatÛm i halucinacím. Posturální instabilita, která mÛÏe vést aÏ k pádÛm, se rovnûÏ vyskytuje v souvislosti s podáváním sedativ nebo hypnotik, zejména na zaãátku terapie, neÏli dojde k urãité farmakodynamické toleranci. Nûkterá léãiva mohou zpÛsobovat u star‰ích nemocn˘ch tremor. Jde pfiedev‰ím o centrální stimulancia, efedrin, ale také theophyllin, lithium a tricyklická antidepresiva. Mírn˘ reverzibilní tremor, kter˘ se rozvíjí pomalu a je do urãité míry závisl˘ na dávce, se vyskytuje rovnûÏ po valproátu sodném. Znám˘ je rozvoj parkinsonského syndromu po nûkter˘ch psychofarmakách, zejména fenothiazinov˘ch derivátech (napfi. prochlorperazin, ale i metoclopramid). Jindy se naopak mohou rozvinout dystonické nebo dyskinetické syndromy, které se manifestují mimovolními pohyby. U dystonie (napfi. torticollis) jde pfiedev‰ím o ovlivnûní tonu a dochází k déle trvajícímu svalovému stahu agonistÛ i antagonistÛ. Dyskinetické syndromy charakterizují krátkodobé kontrakce – ãasto tzv. BLM syndrom (buko-lingvo-mastikatorní). âastûj‰í tremor esenciální neÏli parkinsonsk˘ mÛÏe b˘t úãinnû léãen primidonem, ale nemocní s esenciálním tremorem b˘vají na primidon zv˘‰enû senzitivní. Je tfieba zaãínat s dávkou kolem 50 mg dennû, a tu jen velmi pomalu podle odpovûdi zvy‰ovat. Nûktefií pacienti reagují pfiíznivû i na alprazolam (do 3 mg dennû) nebo clozapin (30–50 mg 2x dennû). Incidenci postherpetické neuralgie mÛÏe sníÏit léãba herpes zoster aciclovirem nebo famciclovirem, ale není to

13 • 6 • 2003

Obr. 3 MR – T2 vážený obraz Vícečetné hyperintenzitní léze u vaskulární demence

Obr. 5 Test kreslení hodin – příklady kresby nemocných

zcela jednoznaãnû prokázáno. Pro vlastní léãbu je v souãasné dobû nejvhodnûj‰í gabapentin, kter˘ je i u star‰ích nemocn˘ch relativnû bezpeãn˘. Dfiíve doporuãovaná tricyklická antidepresiva, zejména amitriptylin a obdobnû i carbamazepin, b˘vají ãasto riziková, zejména proto, Ïe je nutno uÏívat vy‰‰ích dávek. Poruchy kognitivních funkcí [2,8,9,14,17] Demence je definována jako získaná globální porucha intelektu, pamûti a osobnosti, ale bez poruchy vûdomí. Demence není projevem normálního stárnutí, ale je vÏdy abnormní. Hlavními pfiíznaky jsou poruchy pamûti, krátkodobé i dlouhodobé, poruchy abstraktního my‰lení, rozhodování, zhor‰ená orientace v prostoru – pacienti bloudí hlavnû v neznámém prostfiedí, ãasto je zpomalené psychomotorické tempo, apatie, sníÏená sobûstaãnost a schopnost fie‰it bûÏné problémy a uÏívat získané percepãní motorické dovednosti. Dochází ke zmûnám sociálního chování, citového Ïivota i lidské osobnosti. Odhaduje se, Ïe poruchami pamûti trpí asi 10 % osob ve vûku nad 70 let, z toho asi u poloviny jde o Alzheimerovu chorobu (tab. 6). Demence navozená léky (drug-induced dementia) nemá Ïádné specifické rysy, kromû spojení s léky. Demenci mohou jednak navodit, jednak zhor‰it jiÏ stávající kognitivní deficit. Pro diagnózu je dÛleÏitá jednak medikace léky, o nichÏ je známo, Ïe mohou vyvolávat demenci, a jednak zlep‰ení kognitivního deficitu po vysazení léku. Incidence lékovû navozen˘ch demencí není ãastá. DÛleÏité je preventivní hledisko, léky se znám˘m úãinkem na kognitivní funkce

by se nemûly indikovat nemocn˘m s poãínajícím kognitivním deficitem. Mezi rizikové patfií farmaka s anticholinergním úãinkem, nûkterá antihypertenziva (blokátory kalciov˘ch kanálÛ a adrenergní antagonisté), neuroleptika, benzodiazepiny a také cytokiny (zejména interferon-α a interleukin-2 pfii systémovém podávání). Z demencí navozen˘ch antiepileptiky je známa demence navozená kyselinou valproovou a po dlouhodobé medikaci phenytoinem. Popsána byla i demence indukovaná lamotriginem v dávce 100 mg 2x dennû se sérovou hladinou 13,6 mg/l (norma pod 4 mg/l). Vysazení medikace zlep‰ilo stav a opûtné nasazení ve sníÏené dávce 25 mg 2x dennû bylo bez neÏádoucích úãinkÛ. V poãátcích demence je tfieba odli‰it tzv. benigní zapomínání, které nepatfií mezi abnormní projevy. Jde o neschopnost vzpomenout si na urãitou událost nebo jméno, pokud je osoba pfiímo na tuto okolnost koncentrována. Obvykle se tato událost nebo jméno vybaví pozdûji, naprosto neãekanû. Naproti tomu u nemocného s progresivní demencí nedochází k tomuto pozdûj‰ímu neãekanému znovuvybavení. Rizikovûj‰í je jiÏ tzv. mírn˘ kognitivní deficit charakterizovan˘ pouze poruchami pamûti, které ale neovlivÀují sociální funkce. Pfii diagnostice demencí je vÏdy prvním krokem diagnóza demence jako takové, druh˘m krokem je pak stanovení pfiíãiny demence. Zejména je v˘znamné vylouãení sekundárních demencí, ãasto léãiteln˘ch a reverzibilních, jako jsou napfi. vlivy lékÛ, pseudodemence u deprese, mozkov˘ tumor, chronick˘ subdurální hematom, metabolické poruchy nebo chronické infekce (tab. 6). Je tfieba vÏdy vy‰etfiit kompletní krevní obraz, sérové elektrolyty, ureu, glykémii, funkce ‰títné Ïlázy, zejména se zamûfiením na event. hypotyreózu, hladinu vitaminu B12, rtg hrudníku a nezbytné je vÏdy CT vy‰etfiení mozku. Pacienti s lehkou formou demence obvykle zachovávají sociální návyky a kognitivní deficit mohou maskovat zdvofiilostí a ochotou ke spolupráci. Testovat pouze základní orientaci (ãasem, místem, osobou) mÛÏe b˘t nedostateãné k detekci lehk˘ch forem kognitivního deficitu. Rychlou orientaci mÛÏe poskytnout Test kreslení hodin (Clock Drawing Test) [13,16]. Nemocnému se pfiedkreslí koleãko se stfiedov˘m bodem a poÏádá se o doplnûní kompletních ãísel a nafiízení ruãiãek na 11 hod. a 10 min. Tento jednoduch˘ test je velmi informativní pro stav kognitivních funkcí, zrakovû-prostorové orientace, syndrom opomíjení (neglect), schopnost pochopit základní instrukci i pfiípadnou konstrukãní apraxii (obr. 5).

Obr. 4 CT – chronický oboustranný subdurální hematom

Pro základní orientaci v kognitivních funkcích necháme nemocného jmenovat jednotlivé dny v t˘dnu nebo mûsíce – dopfiedu i zpûtnû, ptáme se, kter˘ mûsíc je pfied kvûtnem, fiíjnem apod. Ptáme se na odhad poãtu obyvatel âR, SRN, hmotnosti konû, poÏádáme vysvûtlit nûkterá bûÏná pfiísloví (jablko nepadá daleko od stromu, ranní ptáãe dál doskáãe). MÛÏeme uÏít i test absurdity: mám 3 bratry – Josefa, Jifiího a mne. Klasick˘ je tzv. Mini-Mental State test [4], kter˘ jiÏ vyÏaduje trochu více ãasu (10–15 min.). Jednotlivé úkony se bodují. Z celkového maxima 30 bodÛ nasvûdãuje skóre pod 24 demenci. K dispozici jsou i dal‰í screeningové testy [16].

Tab. 7 OBVYKLÉ P¤ÍZNAKY AKUTNÍHO STAVU ZMATENOSTI (mohou se vyskytovat v jakékoli kombinaci a mohou b˘t intermitentní) akutní zaãátek zastfiené vûdomí sníÏená bdûlost dezorientace ãasem a místem zv˘‰ená motorická aktivita, neklid zhor‰ená pozornost a koncentrace porucha pamûti (zejména krátkodobé, recentní) anxieta, nedÛvûra, agitovanost variabilita pfiíznakÛ v ãase zhor‰ování pfiíznakÛ v noci chybná interpretace, halucinace, iluze rozpadlé my‰lení bludy (obvykle pfiechodné a primitivní) poruchy fieãi difuzní EEG zpomalení

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

395

13 • 6 • 2003

Tab. 8 HLAVNÍ P¤ÍâINY AKUTNÍ ZMATENOSTI intrakraniální epileptické záchvaty a pozáchvatové stavy iktus, subarachnoidální krvácení infekce (meningitidy, encefalitidy) subdurální hematom tumor extrakraniální anestezie zlomenina kyãle hypotermie hypoxie infekce (respiraãní, moãová) gigantocelulární arteriitida hyperkapnie intoxikace nebo náhlé vynechání alkoholu nebo léku metabolické poruchy (renální nebo jaterní selhání, elektrolytové dysbalance, hyper- nebo hypoglykémie) infarkt myokardu psychogenní nebo zmûny prostfiedí léãiva, pfiedev‰ím psychoaktivní (s anticholinergním úãinkem)

Stavy zmatenosti [1,6,8,9] Akutní stav zmatenosti – delirium – je charakterizován neschopností uvûdomovat si a adekvátnû reagovat na okolí, ãastá je souãasná dezorientace (osobou, místem nebo ãasem), nûkdy porucha pozornosti, neschopnost zpracovávat zrakové a sluchové podnûty a rovnûÏ známky kognitivní dysfunkce (tab. 7). Je pfiítomna porucha koncentrace, kolísání symptomÛ v prÛbûhu ãasu, zhor‰ování v noci, charakteristické je kolísání bdûlosti a pozornosti. Nemocn˘ mÛÏe chvíli vypadat jako normální a bûhem nûkolika minut je kom-

pletnû zmaten˘. Je proto ãasto nutné vy‰etfiení mentálního stavu opakovat a nespokojit se pouze s jedin˘m vy‰etfiením. Mezi hlavní pfiíznaky patfií relativnû akutní zaãátek, zastfiené vûdomí, které mÛÏe kolísat od lehké poruchy aÏ po kóma, sníÏení pozornosti, dezorientace, agitovanost, zv˘‰ená motorická aktivita, porucha pamûti, my‰lení a jednání, které je neadekvátní situaci, a nûkdy anxieta. Zmatenost b˘vá ãasto provázena také inkontinencí, instabilitou nebo pády. Akutní zmatenost je vÏdy syndrom. Hlavní pozornost pfii zaãátku se musí zamûfiit na toxicitu léãiv, kardiovaskulární zmûny, infekce a metabolické poruchy. Pozor na zámûnu s demencí. Demence je chronická, progresivní a ãasto ireverzibilní porucha. Nejde o akutní záleÏitost, diagnostika mÛÏe b˘t pozvolná. Akutní zmatenost se v‰ak mÛÏe vyskytnout i u dementních nemocn˘ch. Anamnéza by mûla b˘t objektivní, ne pouze od nemocného, protoÏe není kvalitní. Vûnovat pozornost je tfieba hlavnû následujícím údajÛm: zaãátek zmatenosti – náhl˘, nebo pozvoln˘, zda byla zmatenost v souvislosti s jinou okolností (trauma, jiná choroba); dal‰í specifické pfiíznaky (ka‰el, infekce urogenitálního traktu, zmûna bûÏné medikace); trvání – kdy byly pfiíznaky zfiejmé; prÛbûh – konstantní, nebo kolísání, diurnální zmûny. Jsou relativnû lucidní období? Co stav zhor‰uje? Vyskytla se zmatenost jiÏ dfiíve? V˘znamn˘ je i stav nutrice a pfiípadn˘ abúzus alkoholu. Obecnû kaÏdá metabolická porucha mÛÏe vyvolat stav zmatenosti ve stáfií. Jde o poruchu cerebrálního metabolismu, reakci mozku star‰ích nemocn˘ch, u kter˘ch je práh pro vznik stavu zmatenosti pomûrnû nízko. Pfiíãin, resp. okolností, které pfiedcházejí vzniku akutní zmatenosti, je celá fiada (tab. 8). Extracerebrální pfiíãiny druhotnû ovlivÀují mozek souãasn˘mi toxick˘mi nebo metabolick˘mi zmûnami (napfi. dehydratace, elektrolytová dysbalance). Nejãastûj‰í pfiíãiny jsou toxické (dÛsledky a vlivy medikace), metabolické poru-

chy, systémové infekce a ischemick˘ iktus. Mezi ménû ãasté pfiíãiny patfií mozkové hemoragie, subdurální hematom, mozkové tumory, akutní infekce CNS nebo nekonvulzivní status epilepticus. Z metabolick˘ch poruch je tfieba vÏdy vylouãit hypo- i hypernatrémii, hyperglykémii, hyperkalcémii, jaterní nebo ledvinné selhání, acidózu i plicní insuficienci. Stavy zmatenosti mohou b˘t zpÛsobeny také poruchou pamûti, jde o amnestické syndromy. Vyskytují se u poruch diencefala (zejména ãásti thalamu) a temporálního laloku, zejména oboustrann˘ch lézí. Charakterizují je poruchy pamûti, kde se vût‰í postiÏení obvykle t˘ká pamûti nedávné, krátkodobé (recentní). B˘vají pfiedev‰ím u organick˘ch psychosyndromÛ a demence. Tranzitorní globální amnézie je akutnû vzniklá porucha recentní pamûti, která se projeví stavem zmatenosti. Nemocn˘ je zcela dezorientován, neví, kde je, proã tu je, nepoznává okolí ani známé osoby. Trvá obvykle nûkolik hodin, ménû ãasto i dnÛ, vyskytuje se u lidí nad 50 let, kompletnû se upraví a pfiedpokládá se vaskulární etiologie. Léãba. Je tfieba zabránit poranûní nemocného a léãit vlastní pfiíãinu. Zmatenému nemocnému je tfieba v‰e vysvûtlovat opakovanû, dÛleÏitá je trpûlivost. âasto situaci zhor‰uje je‰tû porucha sluchu – nedosl˘chavost star‰ích nemocn˘ch. Vhodnûj‰í je opakovanû v‰e jasnû vysvûtlit neÏli zvy‰ovat hlas. Mluvit pomalu, zfietelnû, pouÏívat ãasto pacientovo jméno. Specifická léãba je dána pfiíãinou. VÏdy je nutné vûnovat pozornost adekvátní hydrataci a elektrolytové dysbalanci. Pro symptomatickou léãbu – stavy neklidu, zmatenosti a agitovanosti – se volí neuroleptika s minimálním adrenolytick˘m a anticholinergním úãinkem, nejlépe atypická (tiaprid), pfii neúspûchu butyrofenony (haloperidol). Pfii léãbû se preferuje pravidelné podávání se zaãátkem jiÏ v poledne oproti izolované dávce ad hoc nebo na noc (napfi. tiaprid 0–50 mg–100 mg).

Tab. 9 PORUCHY A MEDIKACE, KTERÉ P¤ISPÍVAJÍ K PÁDÒM U STAR·ÍCH OSOB

396

neurologické poruchy

tranzitorní ischemické ataky, vertebrobazilární insuficience, iktus, parkinsonské syndromy, myelopatie, epileptické záchvaty, cerebelární poruchy, demence, periferní neuropatie

kardiovaskulární poruchy

infarkt myokardu, ortostatická hypotenze, arytmie

gastrointestinální poruchy

prÛjem, krvácení, postprandiální nebo defekaãní synkopy

metabolické poruchy

hypotyreóza, hypoglykémie, anémie, hypokalémie, dehydratace, hyponatrémie

moãové poruchy

mikãní synkopa, nykturie, inkontinence

muskuloskeletální poruchy

artróza, vadné drÏení tûla

mentální poruchy

deprese, anxieta

léãiva

benzodiazepiny, fenothiaziny, tricyklická antidepresiva, nûkterá antihypertenziva, diuretika

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

13 • 6 • 2003

Pády âast˘m problémem star‰ích nemocn˘ch jsou pády [4]. Vyskytují se pomûrnû ãasto, odhaduje se, Ïe alespoÀ jednou do roka upadne asi 30 % lidí nad 65 let, ktefií Ïijí doma, a ve vûku nad 75 let dojde k pádu aÏ u poloviny nemocn˘ch. Jsou ãastûj‰í u Ïen aÏ do vûku 75 let, po 75 letech je frekvence obdobná u obou pohlaví. Pády jako takové jsou definovány poruchou rovnováhy v prÛbûhu chÛze nebo nûkteré jiné aktivity. Pády, které jsou dÛsledkem jiné poruchy, napfi. synkopy, mozkové pfiíhody nebo epileptického záchvatu nebo pády v dÛsledku úrazu, jsou uvádûny samostatnû. Pro udrÏování rovnováhy je dÛleÏitá celá fiada systémÛ, pfiedev‰ím zrakov˘, sluchov˘, vestibulární, ale rovnûÏ propriocepce. Zrakov˘ systém b˘vá ovlivnûn jak stárnutím jako takov˘m, tak nûkter˘mi chorobami, jako je katarakta, makulární degenerace nebo glaukom. Vestibulární dysfunkci mohou zpÛsobovat nûkteré poruchy, napfi. benigní polohové vertigo, ale také nûkterá medikace, jako aminoglykosidy, kyselina acetylsalicylová, furosemid nebo chinin. S vûkem dochází rovnûÏ k urãit˘m zmûnám chÛze. U star‰ích muÏÛ je spí‰e tendence k ‰ir‰í bázi, naopak star‰í Ïeny mají spí‰e bázi stále zúÏenou a dochází ke kolébavé chÛzi. Star‰í lidé obvykle chodí pomaleji se zkrácen˘m krokem a sníÏen˘mi souhyby horními konãetinami. V˘znamné poruchy chÛze se vyskytují u více neÏ 15 % star‰ích osob a aÏ 25 % potfiebuje pomoc pfii chÛzi v podobû hole nebo jiné opory. Faktory, které pfiispívají ke vzniku pádÛ, jsou obvykle rozdûlovány na vnitfiní (mající vztah pfiímo k nemocnému) a vnûj‰í (mající vztah pfieváÏnû k okolí). Vnitfiní faktory zahrnují fiadu zmûn, které souvisí s procesem stárnutí. Jedná se zejména o sníÏení vizu, sluchu, poruchy rovnováhy, poruchy chÛze, slabost dolních konãetin, sníÏení mentálních schopností, ortostatickou hypotenzi, depresi i eventuální neÏádoucí úãinky léãiv na stav vûdomí a pozornosti. Vnitfiní faktory pfiispívající ke vzniku pádÛ mohou b˘t chronické – lze u nich pfiedpokládat i opakování pádÛ, nebo akutní – riziko pádÛ zvy‰ují pouze pfiechodnû (tab. 9). Mezi vnûj‰í faktory patfií napfi. kluzká podlaha, ‰patné osvûtlen˘ nerovn˘ povrch s rizikem zakopnutí, schody, chybûjící zábradlí apod. Podle moÏnosti je tfieba rozli‰it, zda ‰lo o nahodil˘ pád, nehodu, nebo projev dosud nepoznané choroby. Je tfieba zjistit, zda mûl pacient v souvislosti s pádem nûjaké jiné potíÏe, napfi. závratû, pocit lehkosti nebo na omdlení. Dal‰í dÛleÏitou otázkou je zjistit ve‰keré okolnosti, za kter˘ch k pádu do‰lo, zda ‰lo

Tab. 10 VYHODNOCENÍ PÁDU anamnéza aktivita v dobû pádu symptomy pfied pádem – napfi. slabost, pocit na omdlení, palpitace, dyspnoe, bolest na hrudi, závraÈ, zmatenost, porucha vûdomí, inkontinence místo, kde do‰lo k pádu svûdkové pádu anamnéza pfiedchozích pádÛ (stejn˘ nebo odli‰n˘ charakter) osobní anamnéza aktuální medikace objektivní vy‰etfiení zrak

zraková ostrost, rozsah zrakového pole (perimetr)

kardiovaskulární systém

TK a puls, vleÏe a ve stoje (ortostatick˘ test), arytmie, ‰elesty

konãetiny

artróza, edémy, pfiípadn˘ abnormní nález na nohou, ‰patné boty

neurologick˘ nález

mentální stav poruchy chÛze a rovnováhy – tj. vstávání ze Ïidle, vlastní chÛze, oh˘bání, otáãení, chÛze na schodech, stoj pfii zavfien˘ch oãích (RombergÛv test), schopnost vyrovnání – lehk˘ úder do sterna

o postavení po pfiedchozím del‰ím sezení nebo leÏení, zda do‰lo k pádu bûhem chÛze, zda skuteãnû mohl pacient zakopnout nebo uklouznout. Je tfieba zhodnotit v‰echny potenciální vnûj‰í rizikové faktory. Pfiíãina pádÛ je ãasto multifaktoriální, jde o typicky víceãetné rizikové faktory u jednoho nemocného (napfi. star‰í slabá Ïena s artrózou a Parkinsonovou chorobou zakopne o hranu koberce). Odhaduje se, Ïe asi 14 % pádÛ souvisí s medikací, pfiedev‰ím psychofarmaky nebo léãivy, která mohou rÛzn˘m zpÛsobem ovlivÀovat nervov˘ systém. MÛÏe jít o sníÏení pozornosti, poruchu rozhodování, zhor‰ení nervosvalové funkce nebo závratû. Diuretika mohou zpÛsobovat volumovou depleci, dehydrataci, elektrolytovou dysbalanci a zprostfiedkovanû sníÏením mozkové perfuze i somnolenci. V˘znamná mÛÏe b˘t nûkdy i imperativní mikce po diuretikách. Obdobnû antihypertenziva mohou zpÛsobit poruchu pozornosti, posturální hypotenzi a somnolenci. Epilepsie jako taková zpÛsobuje pouze men‰inu pádÛ u star‰ích nemocn˘ch, naopak tranzitorní ischémie v karotickém, a zejména vertebrobazilárním povodí je ãastou pfiíãinou. U nemocn˘ch s fibrilací síní je profylaktická medikace antikoagulancii jednoznaãnû pfiínosná, protoÏe redukuje riziko iktu v absolutním mûfiítku o 3–8 %. Souãasnû je v‰ak riziko zv˘‰eného krvácení, zejména po pádech. Nejv˘znamnûj‰í z tohoto hlediska jsou vÏdy úrazy hlavy. V˘znamn˘m následkem pádÛ jsou zlomeniny v dÛsledku osteoporózy. I kdyÏ po pádu nedojde k poranûní nebo jiné kom-

plikaci, mÛÏe mít první pád urãité následky do budoucna. Strach z dal‰ího pádu mÛÏe zhor‰it sebedÛvûru nemocného, a tím i do urãité míry jeho sobûstaãnost. Kolem 40 % star‰ích nemocn˘ch se obává pádu a asi 20 % se vyh˘bá nûkter˘m aktivitám, jako jsou nákupy, úklid apod., nebo je v dÛsledku tohoto strachu omezuje. Star‰í nemocní ãasto neudávají spontánnû pády ve své anamnéze, proto je vÏdy tfieba cílenû se na v˘skyt tûchto pádÛ ptát. V pfiípadû v˘skytu pádu je tfieba podrobnû zjistit v‰echny okolnosti, za kter˘ch k pádu do‰lo (tab. 10). Pády ve star‰ím vûku jsou jednou z nejãastûj‰ích pfiíãin nemocnosti i úmrtí, proto je tfieba stále pfiipomínat dÛleÏitost bezbariérového prostfiedí vãetnû úprav v bytû, kde se ãasto vyskytuje fiada zbyteãn˘ch pfiekáÏek, které zvy‰ují riziko pádÛ. âast˘m místem pádÛ jsou schodi‰tû, zejména první a poslední schody patfií k nejnebezpeãnûj‰ím. Pády v bytû jsou nejãastûj‰í v koupelnû, loÏnici a kuchyni. K pádÛm v nemocnicích nebo obdobn˘ch institucionálních zafiízeních dochází nejãastûji u lÛÏka, zejména pfii transferu z lÛÏka nebo na lÛÏko, a v koupelnû. PfiestoÏe tyto instituce jsou v‰eobecnû povaÏovány za bezpeãné z hlediska uveden˘ch vnûj‰ích faktorÛ, pacienti jsou vût‰inou nemocní a slabí, takÏe i zdánlivû malé nebo nepfiíli‰ v˘znamné vnûj‰í faktory mohou pfiiná‰et zv˘‰ená rizika.

Závratû Závratû a poruchy rovnováhy pfiedstavují velice ãast˘ symptom, kter˘ se

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

397

13 • 6 • 2003

Vzájemná interakce zraku, vestibulárního aparátu, propriocepce a mozeãku pfii udrÏování rovnováhy

o hypoglykémii, nûkdy projevy hyperventilace, anémie, vedlej‰í úãinky léãiv, ale také o psychogenní projevy nebo i urãitou vestibulární poruchu. Multisenzorické závratû

zrak

vestibulární aparát mozeček

propriocepce svaly, šlachy, klouby

Obr. 6

vyskytuje ve stáfií [5]. Zaji‰tûní rovnováhy zabezpeãuje integraãní ãinnost centrálního nervového systému na základû informací ze systému zrakového, senzitivního (jak povrchové citlivosti, tak zejména propriocepce) a vestibulárního (obr. 6). Z toho vypl˘vá, Ïe na udrÏování rovnováhy se podílí celá fiada systémÛ a rovnûÏ poruchy rovnováhy mohou vypl˘vat z poruchy rÛzn˘ch systémÛ. ¤ada problémÛ, které jsou prezentovány lékafii, je ãasto epizodického charakteru a v dobû vy‰etfiení lékafiem ãasto nemusí b˘t pfiítomny Ïádné zjevné subjektivní ani objektivní pfiíznaky vestibulární dysfunkce. Proto je vÏdy velmi dÛleÏitá velice podrobná anamnéza. Anamnéza je základem diagnózy, na její peãlivosti a kvalitû jako základních vstupních informacích záleÏí koneãn˘ v˘sledek. Umûní tázat se, klást správné otázky je ãasto tajemstvím kvalitní anamnézy a úspûchu diagnózy. Pojem závraÈ je tfieba vÏdy blíÏe specifikovat a pfiesnû popsat, protoÏe nemocní tímto pojmem ãasto oznaãují i jiné nespecifické potíÏe (stavy slabosti, kolaps, mlhavé vidûní nebo nejistou chÛzi). DÛleÏité je rozli‰it pravé vestibulární vertigo od rÛzn˘ch nevestibulárních

398

závratí, ataxie nebo jin˘ch poruch rovnováhy a psychogenních pfiíznakÛ. PoÏádáme nemocného, aby své potíÏe popsal a nepouÏíval slovo závraÈ. Vestibulární vertigo nemocní obvykle dokáÏou dobfie popsat. U nevestibulárních závratí jiÏ mohou mít s popisem urãité potíÏe. DÛleÏitá je i obecná anamnéza, pokud jde o jakékoli závaÏnûj‰í choroby i uÏívané léky. Pfii anal˘ze závratí je tfieba jiÏ na základû anamnézy rozli‰it ãtyfii základní moÏnosti: – pravé vertigo jakoÏto vestibulární porucha mÛÏe b˘t rotaãní, ale i lineární (nûkdy se pouÏívá termín poziãní závratû); – porucha rovnováhy bez vlastních závratí se manifestuje pfiedev‰ím pfii chÛzi, nûkdy i stoji, a naopak v klidu, vsedû nebo vleÏe b˘vá nemocn˘ bez obtíÏí. Pfiíãinou b˘vají poruchy mozeãku, extrapyramidového systému i periferní neuropatie; – presynkopální stavy, pocit jako na omdlení; – nespecifické pfiíznaky, nûkdy popisované jako prázdno v hlavû, nejistota, pocit jako na vodû. Tyto pfiíznaky jsou velmi nespecifické, mÛÏe jít napfi.

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

ProtoÏe udrÏování rovnováhy závisí na vzájemné integraci zrakového, vestibulárního a somatosenzorického systému, mÛÏe se rovnováha zhor‰it pfii postiÏení kteréhokoli z tûchto systémÛ izolovanû, nebo pfii postiÏení nûkolika tûchto systémÛ. Multisenzorická závraÈ je typick˘m problémem vy‰‰ího vûku. Jde v‰ak více o poruchy rovnováhy neÏli vlastní závratû. U star‰ích nemocn˘ch dochází souãasnû k postiÏení jednotliv˘ch senzorick˘ch systémÛ. – Zrak b˘vá postiÏen jak vlastním stárnutím, tak nûkter˘mi chorobami, napfi. kataraktou, makulární degenerací, glaukomem ãi jinou patologií v˘raznû mûnící zrakovou ostrost. – Ve vestibulárním systému dochází k vûkovû vázanému úbytku neuronÛ jak v periferii, tak ve vestibulárních centrech, coÏ vede ke zmûnû v reaktivitû vestibulárního aparátu a k poklesu dráÏdivosti vestibulárních aparátÛ. Vestibulární dysfunkci mohou zpÛsobovat nûkteré poruchy (benigní polohové vertigo), ale také nûkterá medikace (aminoglykosidy, kyselina acetylsalicylová, furosemid nebo chinin). – Somatosenzorick˘ systém je postiÏen degenerativními zmûnami typicky ve vy‰‰ím vûku. – Úbytek kognitivních funkcí a degenerativní zmûny v oblasti mozeãkové pak v˘raznû zhor‰ují adaptaãní a kompenzaãní schopnosti. Polohové vertigo je charakterizováno tím, Ïe závratû se dostavují pouze ve specifické poloze, vût‰inou jsou indukovány rychlej‰ím pohybem hlavy, zejména pfii uléhání, otáãení se na lÛÏku, oh˘bání a vstávání. Dostavuje se náhle a trvá jen velmi krátce, obvykle nûkolik sekund. Pro rozli‰ení polohového a spontánního vertiga je dÛleÏitá peãlivá anamnéza. Nûkdy mÛÏe nemocn˘ udávat konstantní vertigo v trvání nûkolika dnÛ, av‰ak po podrobném rozebrání anamnézy vyjde najevo, Ïe v prÛbûhu tûchto dnÛ docházelo pouze k opakovan˘m polohov˘m záchvatÛm vertiga. Polohové vertigo vzniká v dÛsledku pfiechodné excitace v oblasti centrálních vestibulárních drah, která je iniciována zmûnou polohy. Benigní paroxysmální polohové vertigo (BPPV) je velmi ãastou pfiíãinou závratí v dospûlém a star‰ím vûku a jde spí‰e o syndrom neÏli o chorobu. BohuÏel je u nás diagnostikováno mnohem fiidãeji, neÏli je jeho skuteãn˘ v˘skyt. Pfiíãina mÛÏe b˘t poúrazová, ischemická, ale ãasto i idiopatická. Vysvûtluje se neadekvátní aktivací zadního polokruhovitého kanálku následkem pfiítomnosti

13 • 6 • 2003

volnû plovoucích krystalkÛ uhliãitanu vápenatého – detritu z po‰kozen˘ch otokonií, které jsou normálnû pfiichyceny k utrikulární makule. Diagnózu lze potvrdit speciálními polohov˘mi manévry, nûkteré se pouÏívají i terapeuticky. Typick˘ polohov˘ test spoãívá v rychlém pohybu nemocného ze sedící do leÏící polohy s pfievislou hlavou (obr. 7). Na vzniku závratí se mÛÏe podílet také krãní pátefi. Kromû proprioceptivních mechanismÛ z intervertebrálních kloubÛ mají ve star‰ím vûku v˘znam i vlivy vaskulární. MÛÏe dojít ke kompresi jiÏ sklerotické a. vertebralis (syndrom a. vertebralis) produktivními zmûnami (osteofyty), zejména ve v˘‰i C1–2 pfii laterální flexi, event. rotaci hlavy (obr. 8). Záklon a rotace (pfiípadnû ve vzájemné kombinaci) jsou pro star‰í nemocné rizikové, a v dÛsledku komprese a. vertebralis mÛÏe dojít k tranzitorní ischemické atace i ischemickému iktu. Riziková mÛÏe b˘t napfi. poloha hlavy v záklonu pfii mytí vlasÛ u kadefiníka. Mezi iatrogennû navozené závratû patfií i toxické vlivy, ototoxické vlivy nûkter˘ch léãiv, ke kter˘m mohou b˘t star‰í nemocní zvlá‰tû senzitivní. Jde zejména o aminoglykosidy, salicyláty (kyselina acetylsalicylová) a nûkterá diuretika (furosemid), jeÏ mohou ototoxicky pÛsobit i na vestibulární aparát. Kromû toho se navozená hypotenze mÛÏe rovnûÏ podílet na vzniku závratí v dÛsledku jiÏ zmínûného ortostatického mechanismu. Závratû se mohou vyskytovat také pfii léãbû tricyklick˘mi antidepresivy. Obecná pravidla pro podávání antivertiginóz: – U akutních stavÛ se léãí zvracení a v˘razn˘ vegetativní doprovod. – U chronick˘ch potíÏí se podávají antivertiginóza v pfiípadû, Ïe má pacient potíÏe dennû a jedná se skuteãnû o závratû. Antivertignóza nejsou vhodná pro léãbu poruch rovnováhy. – Farmakoterapie se nepodává u krátkodob˘ch závratí trvajících ménû neÏ 30 minut. – U trvalé zánikové vestibulární symptomatiky se farmakoterapie nepodává dlouhodobû, symptomatika se vût‰inou kompenzuje pomocí náhradních strategií. – Antivertiginóza jsou symptomatickou léãbou, která musí b˘t souãástí komplexního pfiístupu vãetnû rehabilitace. Akutní vertigo lze dobfie ovlivnit thiethylperazinem (Torecan), kter˘ je k dispozici ve formû perorální, rektální i injekãní. Patfií mezi fenothiazinová neuroleptika a ojedinûle pfii vy‰‰ích dávkách mohou vzniknout akutní extrapyramidové dystonie. U ménû závaÏn˘ch závratí mÛÏeme pouÏít antivertiginóza ze skupiny antihistaminik (embramin – Medrin). PouÏívání diazepamu jako antivertiginó-

Provokaãní manévr podle Dix-Hallpike pro diagnostiku benigního paroxysmálního polohového vertiga

kupula

ampula ãástice detritu polokruhovité kanálky

krista

ampula

ãástice detritu

kupula polokruhovité kanálky

krista

Obr. 7 Krystalky otokoniálních hmot (detritus) se dostávají do polokruhovitého kanálku.

za je v na‰ich podmínkách opomíjeno, i kdyÏ se jedná o velmi úãinn˘ lék – u akutního vertiga se aplikuje 2–10 mg diazepamu i.v. Ve star‰ím vûku je v‰ak zv˘‰ené riziko neÏádoucích úãinkÛ. Antivertiginóza se podávají vût‰inou jen krátkou dobu. U chronick˘ch závratí nebo poruch rovnováhy je tfieba stanovit jejich alespoÀ pfievaÏující pfiíãinu, protoÏe jsou velice ãasto multifaktoriální. Optimem je vÏdy

léãba specifická podle zji‰tûné pfiíãiny, men‰í nadûji na úspûch má léãba pouze symptomatická, event. podpÛrná. Chybou je zjednodu‰ené schéma „závraÈ = Medrin 2x 1". U vaskulárních závratí se ãasto uÏívají rÛzné vazoaktivní látky, zejména pentoxiphyllin. Ve skupinû antihistaminik má zvlá‰tní postavení betahistin (Avertin, Betahirex, Betahistin Generics, Betaserc, Microser), kter˘ zpÛsobuje vazodilataci i v oblasti vnitfi-

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

399

13 • 6 • 2003

PrÛchod vertebrálních arterií skrze foramina transversaria krãních obratlÛ

Obr. 8 Šipky označují místa hlavního rizika komprese produktivními změnami.

ního ucha a nepÛsobí sedativnû. Závratû rÛzné etiologie nûkdy pfiíznivû ovlivní cinarizin, pfii vy‰‰ích dávkách v‰ak navozuje útlum. U vût‰iny vazoaktivních léãiv mÛÏe dojít k poklesu TK, projevÛm posturální hypotenze, a tím paradoxnû ke zhor‰ení závratí. V léãbû je tfieba se vyhnout v‰em ototoxick˘m léãivÛm (gentamicin, ale i furosemid a cisplatina) a rovnûÏ léãivÛm, která mohou tfieba jen tranzitornû zhor‰it rovnováhu (sedativa, anxiolytika, antidepresiva). Úãinná mÛÏe b˘t léãba nootropiky, kde se kromû urãitého nespecifického antivertiginózního mechanismu, kter˘m pÛsobí, uplatÀuje pozitivní ovlivnûní adaptaãních a kompenzaãních mechanismÛ v CNS. Doporuãuje se piracetam v minimální dávce 2 g dennû a extrakt z listÛ rostliny Ginkgo biloba, nûkdy také kombinace piracetamu s dihydrovan˘mi námelov˘mi alkaloidy (Secatoxin forte). ZávraÈ je nespecifick˘ pfiíznak, kter˘ provází celou fiadu chorob. Nejvût‰í procento pacientÛ pfiichází pro nevestibulární závratû. Základem terapeutického snaÏení je co moÏná nejpfiesnûj‰í stanovení diagnózy a kauzální léãba. Antivertiginózní léãba má svá jasná kritéria a nemûla by b˘t naduÏívána. Terapeutická strategie musí zahrnovat komplexní pfiístup, jehoÏ souãástí je léãba farmakologická, rehabilitace, reÏimová opatfiení a psychoterapie. Tento pfiístup vyÏaduje i interdisciplinár-

400

ní t˘movou spolupráci jednotliv˘ch oborÛ.

Synkopy Synkopa je náhlá pfiechodná ztráta vûdomí se ztrátou posturálního tonu, zpÛsobená pfiechodnou poruchou mozkového prokrvení (tab. 11). Návrat k vûdomí b˘vá rychl˘, neb˘vá provázen dezorientací ani bolestí hlavy. Prevalence není pfiesnû známa, ale podle nûkter˘ch studií udávalo kolem 25 % star‰ích nemocn˘ch hospitalizovan˘ch pro nûjakou poruchu synkopu v prÛbûhu 10 let, asi 6–7 % nemocn˘ch udává synkopu kaÏd˘ rok. Synkopa je dÛsledkem sníÏení dodávky kyslíku nebo metabolick˘ch substancí do mozku. ¤ada rÛzn˘ch chorob nebo situací a poruch ve star‰ím vûku mÛÏe sníÏit mozkov˘ obûh nebo obsah kyslíku. RÛzné kardiovaskulární neuroendokrinní i autoregulaãní mechanismy, které normálnû udrÏují krevní tlak a mozkov˘ obûh, se mohou ve star‰ím vûku sniÏovat. Hypotenze tak velmi snadno vede ke sníÏení mozkového obûhu. Ortostatická hypotenze je ãasto asymptomatická, ale pfiedstavuje zv˘‰ené riziko pro synkopu a pády, které se z tûchto dÛvodÛ vyskytují asi u 4 % star‰ích lidí. Star‰í ãlovûk obvykle dokáÏe adekvátnû regulovat krevní tlak pro dostateãnou mozkovou ãinnost, ale staãí jen mírná volumová deplece, napfi. v prÛbûhu diuretické léãby, a posturální krevní tlak mÛÏe v˘raznû poklesnout, coÏ má za následek synkopu. âastá b˘vá rovnûÏ postprandiální hypotenze. K synkopû mÛÏe dojít obvykle nûkolik sekund po mikci nebo defekaci a obdobnû také po usilovném ka‰li nebo polykání. U prosté mdloby (vazovagální synkopa) a pfii posturální hypotenzi mohou b˘t prodromální pfiíznaky, jako pocit slabosti, pocení, nauzea, závraÈ, nûkdy se nemocn˘ pomalu sveze k zemi, ale zÛstává ãásteãnû pfii vûdomí. Klasická vazovagální synkopa je v‰ak u star‰ích lidí ménû ãastá neÏli v mládí (navozená strachem, bolestí nebo intenzivní nauzeou). Anémie mÛÏe zhor‰it zásobování mozku kyslíkem, takÏe u anemického nemocného staãí i lehãí hypotenze k manifestaci synkopy. Velmi v˘znamné je rozli‰ení synkopy od epileptického záchvatu. Vznik bezvûdomí v poloze vleÏe, ãichová nebo chuÈová aura, pokousání, inkontinence stolice nebo zmatenost po návratu vûdomí jsou vÏdy suspektní pro moÏnost epileptického záchvatu. Klinick˘ v˘znam synkop závisí na pfiíãinû, mohou b˘t zcela bezv˘znamné, a naopak závaÏné. Pfiíãinou synkop ve star‰ím vûku jsou pfiedev‰ím ortostatická hypotenze, kardiovaskulární poruchy, ale i souvislost s nûkter˘mi léky, nebo jde o synkopy tzv. situaãní. Ve star‰ím vûku se ãasto na vzniku synkopy podílí více faktorÛ, b˘vá ãasto

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

dÛsledkem nûkolika spolupÛsobících poruch, nikoliv pouze jedné poruchy. Proto je nezbytné vÏdy se pfii vy‰etfiení zamûfiit na v‰echny faktory, které pfiicházejí v úvahu. V anamnéze nebo od svûdkÛ je vÏdy dÛleÏité zjistit, co bezprostfiednû pfiedcházelo vzniku synkopy, která konkrétní aktivita (jídlo, medikace, emoãní stres apod.). Velmi dÛleÏitá je pokaÏdé léková anamnéza. V˘znamná jsou zejména léãiva s anticholinergní aktivitou (fenothiaziny a tricyklická antidepresiva) a léãiva se sympatolytickou aktivitou (prazosin, reserpin a dfiíve pouÏívan˘ guanethidin), rovnûÏ diuretika a vazodilataãní látky (vãetnû nitrátÛ i alkoholu) mohou zpÛsobit synkopy. V˘znamné mohou b˘t i nûkteré oãní kapky. Napfiíklad lokální oãní β-blokátory mohou mít i systémov˘ úãinek (napfi. bronchospasmus, bradykardii, srdeãní insuficienci), coÏ mÛÏe vést k synkopû. Ortostatická (posturální) hypotenze se vyskytuje asi u 17–20 % i relativnû zdrav˘ch star‰ích jedincÛ. Vzniká typicky ve vertikální poloze, po del‰ím stání, nûkdy po prud‰ím postavení po pfiedchozím leÏení. Jednoduch˘m testem autonomní funkce je porovnání krevního tlaku v horizontální a vertikální poloze. Pfied vy‰etfiením nemocn˘ leÏí alespoÀ 20 minut. Místnost má b˘t tichá a klidná. TK je pak sledován po postavení v minutov˘ch intervalech do 5 minut po postavení. Pfii poru‰e posturální regulace dochází po postavení k poklesu o více neÏli 20–30 mm Hg systolického a více neÏ 15 mm Hg diastolického tlaku. DÛleÏité je sledovat souãasnû se vyskytující symptomy. Syndrom posturální hypotenze ve star‰ím vûku doprovází celou fiadu rÛzn˘ch stavÛ a etiologie b˘vá ãasto multifaktoriální. Faktory, které se mohou uplatÀovat pfii vzniku posturální hypotenze: – vnûj‰í vlivy a prostfiedí – pfiedchozí imobilita nebo del‰í odpoãívání v horizontální poloze, horké poãasí, ale i horká koupel nebo postel, cviãení, období po jídle; – kardiovaskulární – infarkt myokardu, arytmie, prolaps mitrální chlopnû a aortální stenóza, alkohol; – objem krve – dehydratace, hyponatrémie, hypokalémie, varikózní Ïíly, krvácení i anémie, zejména pfii deficitu B12; – fyziologické vlivy – ka‰el, mikce, defekace, izometrické cviãení, nûkdy i rektální vy‰etfiení a horeãka; – metabolické – diabetes mellitus, poruchy ‰títné Ïlázy. Léãiva, která mohou zpÛsobovat posturální hypotenzi nebo napomáhat jejímu vzniku:

13 • 6 • 2003

Tab. 11 P¤ÍâINY SYNKOP kardiální aortální stenóza mitrální prolaps kardiomyopatie ischémie a infarkt myokardu arytmie vazomotorické ortostatická hypotenze postprandiální hypotenze mikce, defekace, ka‰el, polykání vazovagální reflex léãiva (vazodilatancia, α-antagonisté) volumová deplece metabolické a obûhové poruchy hypoxémie hypoglykémie mozkové poruchy cerebrovaskulární insuficience epileptick˘ záchvat embolie plicnice

• antihypertenziva – ganglioblokátory, diuretika, β-methyldopa, β-blokátory, blokátory kalciov˘ch kanálÛ, inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (oznaãované jako inhibitory ACE), reserpin, glycerol trinitrát a prazosin; • psychofarmaka – fenothiaziny, trankvilizéry, barbituráty, tricyklická antidepresiva a antihistaminika; • ostatní – inzulin, antiparkinsonika a z nelékov˘ch látek také alkohol. Neurologické poruchy, které mohou b˘t spojeny s posturální hypotenzí: • Centrální – cerebrovaskulární choroby, akutní iktus, Parkinsonova choroba, mozkové tumory, cerebrální hypoxie. • Periferní – diabetes mellitus, karcinomy – zejména bronchiální a pankreatu, polyradikuloneuritida, alkoholismus, deficience thiaminu, hemodialyzovaní nemocní, revmatoidní artritida, syringomyelie, cervikální myelopatie, transverzální myelitida. • Idiopatická ortostatická hypotenze – napfi. u multisystémov˘ch atrofií.

Pfii zji‰tûní posturální hypotenze je vÏdy dÛleÏité peãlivû analyzovat v‰echny uvedené faktory i uÏívané léky. Vedle základního laboratorního vy‰etfiení jsou nezbytné také rtg hrudníku, EKG k odhalení eventuálních arytmií, vy‰etfiení plazmatické hladiny B12 a rovnûÏ vy‰etfiení funkce ‰títné Ïlázy. Terapie ortostatické hypotenze: – Ve spánku elevace hlavy o 25–30 cm, protoÏe dojde ke zv˘‰ení sekrece reninu, retenci sodíku a k urãité volumové expanzi. – Silná káva nebo ãaj pfied vstáváním, spolu s jídlem. Postupné vstávání, sedût na lÛÏku asi 5 minut, pak dal‰ích 5 minut sedût se spu‰tûn˘mi dolními konãetinami. Pomalu vstávat. – âastûj‰í jídlo po men‰ích dávkách, zv˘‰en˘ pfiívod kuchyÀské soli. DÛleÏité je rovnûÏ eventuální vysazení diuretik. – Z léãiv je moÏné pouÏít ibuprofen v dávce 400 mg 1–2x dennû, indometacin v ãípcích 25–50 mg 3x dennû. Nûkdy se osvûdãuje i yohimbin jako antagonista presynaptick˘ch α-receptorÛ. Je moÏno také pouÏití α1-sympatomimetikum (α-adrenergní agonista, kter˘ aktivuje α1-receptory arteriol) midodrin v poãáteãní dávce 2,5 mg dennû, postupnû 2,5–5 mg. 2–3x dennû. NeÏádoucím úãinkem mÛÏe b˘t hypertenze vleÏe a piloerekce. Pfii v˘raznûj‰ích potíÏích se pouÏívá fludrocortison 0,1 mg 1x nebo 2x dennû. Dávka mÛÏe b˘t zv˘‰ena aÏ na 0,4–0,6 mg dennû. Mezi neÏádoucí úãinky fludrocortisonu patfií hypokalémie, periferní edémy, pfiírÛstek hmotnosti, bolesti hlavy a hypertenze v horizontální poloze. Obecnû u star‰ích nemocn˘ch není pfiíli‰ vhodn˘, protoÏe u srdeãních poruch zvy‰uje riziko srdeãního selhání. Léãba synkop záleÏí vÏdy na zji‰tûné pfiíãinû nebo odhalení moÏn˘ch spolupÛsobících faktorÛ. U mikãní synkopy, která se vyskytuje vût‰inou u muÏÛ, se doporuãuje mikce vsedû, zejména v noci. Je vhodné, aby se star‰í nemocní vyh˘bali Valsalvovu manévru (napfi. tlaãení pfii defekaci pfii zácpû) a pouÏívali vhodnou dietu nebo i ‰etrná laxativa. U postprandiální hypotenze se doporuãuje jíst malá mnoÏství jídla, event. po kaÏdém jídle chvíli leÏet. Je tfieba se vyhnout podávání hypotenzních lékÛ po jídle, aby nedocházelo k potenciaci postprandiální hypotenze.

Literatura [1] Abrams WB, Beers MH, Berkow R (eds.). The Merck Manual of Geriatrics. 2nd ed., Internet edition. Division of Merck & co., Inc., Whitehouse station, N.J., 1995. http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/. [2] Victor M, Ropper AH. Adams and Victor's Principles of Neurology. New York: McGraw-Hill, 2001. [3] Albert MS, McKhann, GM: The aging brain: morphology, imaging and function. In: Diseases of the Nervous System. Clinical Neuroscience and Therapeutic Principles. Ed. AK Asbury, et al., 3rd ed., Cambridge: University Press 2002:195–209. [4] Ambler Z. Neurologické poruchy ve vy‰‰ím vûku. Základní principy jejich farmakoterapie. Praha: Triton, 2000. [5] Ambler Z, Jefiábek J. Diferenciální diagnóza závratí. Praha: Triton, 2001. [6] Beers MH, Berkow R. (eds.). The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Section 14. Neurologic disorders. 17th ed. Internet edition. Division of Merck & co., Inc., Whitehouse station, N.J.,1999. http://www.merck.com/pubs/ mmanual/. [7] Bressler R, Katz MD (eds.). Geriatric pharmacology. New York: McGraw-Hill, 1992. [8] CONTINUUM – Geriatric Neurology. Minneapolis: American Academy of Neurology 1996. [9] Hershey LA. Neurological problems of the elderly. In: Bradley G, Daroff RB, Fenichel GM, et al. (eds.): Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth – Heinemann, 1991: 817–837. [10] Nogueira I, Lebowitz H, Ransom J, Holton B (eds). Current Medical Diagnosis and Treatment. 42nd Ed. New York: McGraw-Hill, 2003. [11] Oates JA, Wilkinson GR. Drug use in the elderly. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. on CD ROM. New York: McGraw-Hill, 1999. [12] Resnick NM. Geriatric medicine. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed. on CD ROM, New York: The McGraw-Hill, 1999. [13] Ressner P, Ressnerová E. Test hodin, pfiehledná informace a zhodnocení ‰kál dle Shulmana, Sunderlanda a Hendriksena. Neurologie pro praxi 2002;3:316–322. [14] Rowe JW. Aging and geriatric medicine. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC. (eds.): Cecil Textbook of Medicine. 19th ed.. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992:21–26. [15] Tallis R (ed.). The clinical neurology of old age. Oxford: John Wiley and Sons, 1989. [16] Topinková E, Jirák R, KoÏen˘ J. Krátká neurokognitivní baterie pro screening demence v klinické praxi. Sedmiminutov˘ screeningov˘ test. Neurologie pro praxi 2002;3:316–322. [17] Williams TF. Management of common problems in the elderly. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC (eds.): Cecil Textbook of Medicine. 19th ed. Philadelphia: WB. Saunders Company, 1992:26–29.

Neurologické poruchy a základní principy farmakoterapie u pacientů staršího věku

401