Farmakoterapie nevolnosti a zvracení J. Gregorová Oddělení klinické farmacie, Nemocnice Na Bulovce, Praha, Ústav aplikované farmacie, Farmaceutická fakulta VFU, Brno
osnova ve farmakoterapii nevolnosti a zvracení není v zásadě nic nového
podíváme se na příčiny nevolnosti a zvracení podíváme se na protokol farmakoterapie nevolnosti a zvracení, lék 1. volby
příčiny
anxieta ↑ intrakraniálního tlaku
biochm změny, léky
CNS GABA
CNS
chemorecepční spouštěcí zóna dopamin, serotonin
vestibulární aparát histamin, acetylcholin
centrum pro zvracení histamin, acetylcholin, serotonin
pohyb gastrointestinální trakt dopamin, serotonin
stáza, zácpa, obstrukce
zvracení
příčiny
anxieta ↑ intrakraniálního tlaku
biochm změny, léky
CNS GABA
CNS
chemorecepční spouštěcí zóna dopamin, serotonin
vestibulární aparát histamin, acetylcholin
centrum pro zvracení histamin, acetylcholin, serotonin
pohyb gastrointestinální trakt dopamin, serotonin
stáza, zácpa, obstrukce
zvracení
biochemické změny, léky biochemické změny
medikace
urémie hyperkalcémie hyponatrémie atd.
opioidy substituce K, Fe metformin, statiny inhibitory acetylcholinesterázy amantadin, memantin levodopa, agonisté dopaminu SSRI ambroxol topiramat digoxin lithium ATB
biochemické změny, léky nevolnost bývá u léčiv na začátku terapie nebo při změně dávky
medikace opioidy substituce K, Fe metformin, statiny inhibitory acetylcholinesterázy amantadin, memantin levodopa, agonisté dopaminu SSRI ambroxol topiramat digoxin lithium ATB
biochemické změny, léky nevolnost bývá u léčiv na začátku terapie nebo při změně dávky
změna dávky může být důsledkem renální insuficience kumulace léčiva
medikace opioidy substituce K, Fe metformin, statiny inhibitory acetylcholinesterázy amantadin, memantin levodopa, agonisté dopaminu SSRI ambroxol topiramat digoxin lithium ATB
příčiny
anxieta ↑ intrakraniálního tlaku
biochm změny, léky
CNS GABA
CNS
chemorecepční spouštěcí zóna dopamin, serotonin
vestibulární aparát histamin, acetylcholin
centrum pro zvracení histamin, acetylcholin, serotonin
pohyb gastrointestinální trakt dopamin, serotonin
stáza, zácpa, obstrukce
zvracení
protokol farmakoterapie CNS
BEZ OBSTRUKCE
OBSTRUKCE
dexametazon
metoklopramid
haloperidol
haloperidol
dexametazon
olanzapin
okteotid
setrony
olanzapin
1. volba
chlorpromazin
Gordon P, LeGrand SB, Walsh D. Nausea and vomiting in advanced cancer. European Journal of Pharmacology722(2014)187–191
příčiny
anxieta ↑ intrakraniálního tlaku
biochm změny, léky
CNS GABA
CNS
chemorecepční spouštěcí zóna dopamin, serotonin
vestibulární aparát histamin, acetylcholin
centrum pro zvracení histamin, acetylcholin, serotonin
pohyb gastrointestinální trakt dopamin, serotonin
stáza, zácpa, obstrukce
zvracení
protokol farmakoterapie CNS
BEZ OBSTRUKCE
OBSTRUKCE
dexametazon
metoklopramid
haloperidol
haloperidol
dexametazon
olanzapin
okteotid
setrony
olanzapin
chlorpromazin
dávkování: metoklopramid Metoclopramide is a competitive antagonist at dopaminergic (D2) receptors and a weak competitive antagonist at 5-HT3 receptors. It also increases gastric motility through acetylcholine mediator; promotility effects may be counteracted by anticholinergic medications (Davis and Walsh, 2000). It can be given orally (PO) (10 mg before meals and before bed), intravenous (IV) (10 mg q 4–6 has needed) or as a continuous infusion of 40–120 mg/24h (Gupta et al.,2013). Extrapyramidal side effects (particularly tardive dyskinesia) increase with dose and duration of treatment.
dávkování: metoklopramid Metoclopramide is a competitive antagonist at dopaminergic (D2) receptors and a weak competitive antagonist at 5-HT3 receptors. It also increases gastric motility through acetylcholine mediator; promotility effects may be counteracted by anticholinergic medications (Davis and Walsh, 2000). It can be given orally (PO) (10 mg before meals and before bed), intravenous (IV) (10 mg q 4–6 has needed) or as a continuous infusion of 40–120 mg/24h (Gupta et al.,2013). Extrapyramidal side effects (particularly tardive dyskinesia) increase with dose and duration of treatment.
protokol farmakoterapie CNS
BEZ OBSTRUKCE
OBSTRUKCE
dexametazon
metoklopramid
haloperidol
haloperidol
dexametazon
olanzapin
okteotid
setrony
olanzapin
další volby
chlorpromazin
haloperidol There are no randomized studies of haloperidol in nausea and vomiting (Perkins and Dorman,2009). A recent study of nausea unrelated to chemotherapy in 42 cancer patients treated with oral or subcutaneous haloperidol showed an overall response rate of 74% in those available for analysis at day 5 (Hardy etal.,2010).
Typical starting doses for nausea are 0.5 mg every 4–6 h IV or subcutaneously; it may also be given as a continuous infusion of 5–20 mg over 24 (Prommer,2012).
1 mg = 10 gtt
In addition to QTc prolongation, extrapyramidal effects are seen particularly at higher doses.
haloperidol There are no randomized studies of haloperidol in nausea and vomiting (Perkins and Dorman,2009). A recent study of nausea unrelated to chemotherapy in 42 cancer patients treated with oral or subcutaneous haloperidol showed an overall response rate of 74% in those available for analysis at day 5 (Hardy etal.,2010).
Typical starting doses for nausea are 0.5 mg every 4–6 h IV or subcutaneously; it may also be given as a continuous infusion of 5–20 mg over 24 (Prommer,2012).
1 mg = 10 gtt
In addition to QTc prolongation, extrapyramidal effects are seen particularly at higher doses.
protokol farmakoterapie CNS
BEZ OBSTRUKCE
OBSTRUKCE
dexametazon
metoklopramid
haloperidol
haloperidol
dexametazon
olanzapin
okteotid
setrony
olanzapin
další volby
chlorpromazin
velký antiemetický potenciál olanzapinu • Among the 241 patients included, no statistical difference in complete response rate between the olanzapine arm and aprepitant arm was found, although nausea was significantly better controlled with olanzapine in both the delayed and overall periods (p\0.01) (Navari et al. 2011). • A recent study directly compared olanzapine 10 mg per os versus metoclopramide 10 mg per os three times daily for the treatment for breakthrough CINV among 108 chemotherapy-natıve patients receiving highly emetogenic chemotherapy following prophylaxis with palonosetron, dexamethasone, and fosaprepitant with 3 subsequent days of dexamethasone (Navari et al. 2013). Olanzapine was significantly better than metoclopramide in the control of breakthrough emesis and nausea in patients receiving highly emetogenic chemotherapy.
protokol farmakoterapie CNS
BEZ OBSTRUKCE
OBSTRUKCE
dexametazon
metoklopramid
haloperidol
haloperidol
dexametazon
olanzapin
okteotid
setrony
olanzapin
lze zkusit
chlorpromazin
protokol farmakoterapie CNS
BEZ OBSTRUKCE
OBSTRUKCE
dexametazon
metoklopramid
haloperidol
haloperidol
dexametazon
olanzapin
okteotid
setrony
olanzapin
když už nevíme chlorpromazin
FD účinek antipsychotik D2
haloperidol
aaa
5HT1
5HT2
aa n
5-HT2C
alfa1
alfa2
a
n
a
a
aa
H1
M n
aaa olanzapin
aa
n
5-HT2A 5-HT2C
levomepromazin
aa
a
aa
chlorprothixen
aa
a
aa
chlorpromazin …. levomepromazin, chlorprothixen
aa
aa
aa
aa
aa
aa
a
protokol farmakoterapie CNS
BEZ OBSTRUKCE
OBSTRUKCE
dexametazon
metoklopramid
haloperidol
haloperidol
dexametazon
olanzapin
okteotid
setrony
olanzapin
chlorpromazin
„label use“ SPC
thiethylperazin Torecan
promethazin
haloperidol; inj
„off-label use“ není indikace v SPC
haloperidol; tbl, gtt
chlorprothixen
levomepromazin Tisercin
olanzapin
„label use“ SPC
thiethylperazin Torecan
promethazin
haloperidol; inj
„off-label use“ není indikace v SPC
haloperidol; tbl, gtt
chlorprothixen
levomepromazin Tisercin
olanzapin
léčiva s minimálním vlivem na D receptory kromě domperidonu (Motilium) lze, fenothiaziny – prometazin antagonistický efekt na serotoninové, muskarinové, histaminové, ɑ adrenergní receptory
piperaziny – hydroxyzin (Atarax) antihistaminový, antiemetický efekt, anxiolytikum, sedativum, antipruriginózní efekt
příčiny
anxieta ↑ intrakraniálního tlaku
biochm změny, léky
CNS GABA
CNS
chemorecepční spouštěcí zóna dopamin, serotonin
vestibulární aparát histamin, acetylcholin
centrum pro zvracení histamin, acetylcholin, serotonin
pohyb gastrointestinální trakt dopamin, serotonin
stáza, zácpa, obstrukce
zvracení
anxieta/místo pro benzodiazepiny GABA – reguluje aktivitu serotonergních neuronů v area postrema
anticholinergní efekt
CHT/místo pro benzodiazepiny vysoce emetogenní chemoterapie (HEC) SETRON + DEXAMETAZON + APREPITANT +/- benzodiazepin +/- inhibitor protonové pumpy
středně emetogenní chemoterapie (MEC) SETRON + DEXAMETAZON +/- aprepitant +/- benzodiazepin +/- inhibitor protonové pumpy
CHT/místo pro benzodiazepiny vysoce emetogenní chemoterapie (HEC) SETRON + DEXAMETAZON + benzodiazepin + inhibitor protonové pumpy
středně emetogenní chemoterapie (MEC) SETRON + DEXAMETAZON +/- aprepitant +/- benzodiazepin +/- inhibitor protonové pumpy
CHT/místo pro benzodiazepiny vysoce emetogenní chemoterapie (HEC) SETRON + DEXAMETAZON + benzodiazepin + inhibitor protonové pumpy
středně emetogenní chemoterapie (MEC) SETRON + DEXAMETAZON +/- aprepitant +/- benzodiazepin +/- inhibitor protonové pumpy
+ halperidol
case
pacient 1931
lokoregionálně pokročilý adenoca žaludku, inoperabilní, vstupně pTXN1MX -st.p. 3x EOX + restaging CT s vymizením zvětšených LU- PR -7/2016-laparotomia explorativa - inoperabilní nález, histologie perop. z burzy: metastasa adenoca -9/2016 zhoršení stavu - váhový úbytek, nechutenství, slabost Vždy po jídle má pocit plnosti - na jídlo má chuť, sní cca polovinu porcí, ale má pocit, že se mu hromadí v žaludku a nepokračuje dále do střeva. Tíží ho žaludek a tak si po jídle vyvolá zvracení, s úlevou. i.v. Degan 10mg Controloc 40mg
1-1-1 á 8hod 1-0-1 á 8hod
case
pacient 1931
lokoregionálně pokročilý adenoca žaludku, inoperabilní, vstupně pTXN1MX -st.p. 3x EOX + restaging CT s vymizením zvětšených LU- PR -7/2016-laparotomia explorativa - inoperabilní nález, histologie perop. z burzy: metastasa adenoca -9/2016 zhoršení stavu - váhový úbytek, nechutenství, slabost Vždy po jídle má pocit plnosti - na jídlo má chuť, sní cca polovinu porcí, ale má pocit, že se mu hromadí v žaludku a nepokračuje dále do střeva. Tíží ho žaludek a tak si po jídle vyvolá zvracení, s úlevou. i.v. Controloc 40mg
1-0-1 á 8hod
jiný typ výživy + halperidol gtt
