Farmakoterapie revmatických onemocnění. Karel Pavelka a kol

��

��

��

Farmakoterapie revmatických onemocnění Karel Pavelka a kol.

_Farmakoterapie.indb 1

2.8.2005 9:55:37

FARMAKOTERAPIE REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ Hlavní pořadatel díla: Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. – Revmatologický ústav, Na Slupi 4, 128 50 Praha 2 Autorský kolektiv: Doc. MUDr. Radim Bečvář, CSc. – Revmatologický ústav, Praha MUDr. Helena Dejmková – Revmatologický ústav, Praha MUDr. Tomáš Doležal – Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha Prof. MUDr. Ctibor Dostál, DrSc. – Revmatologický ústav, Praha Doc. MUDr. Jaroslav Hrba, CSc. – Revmatologický ústav, Praha Prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc. – Fakultní nemocnice Hradec Králové, II. interní klinika prim. MUDr. Hana Jarošová – Revmatologický ústav, Praha MUDr. Kateřina Jarošová – Revmatologický ústav, Praha MUDr. Dagmar Mičeková, CSc. – Národný ústav reumatických chorob, Piešťany, Slovensko MUDr. Vera Mlynáriková – Národný ústav reumatických chorob, Piešťany, Slovensko MUDr. Marta Olejárová, CSc. – Revmatologický ústav, Praha Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. – Revmatologický ústav, Praha MUDr. Andrea Pavelková – Revmatologický ústav, Praha Prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc. – Národný ústav reumatických chorob, Piešťany, Slovensko MUDr. Olga Růžičková – Revmatologický ústav, Praha prim. MUDr. Jiří Štolfa – Revmatologický ústav, Praha MUDr. Dana Tegzová – Revmatologický ústav, Praha Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc. – Všeobecná fakultní nemocnice, I. interní klinika, Praha MUDr. Zuzana Urbanová – Revmatologický ústav, Praha Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. – Revmatologický ústav, Praha MUDr. Tomáš Zitko – Revmatologický ústav, Praha Recenze: Prof. MUDr. Zbyněk Hrnčíř, DrSc. Prof. MUDr. František Perlík, DrSc. Prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc. © Grada Publishing, a.s., 2005 Cover design © Grada Publishing, a.s., 2005 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 jako svou 2326. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Jitka Straková Obrazová dokumentace autoři Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran 436 Vydání první, Praha 2005 Vytiskly tiskárny Havlíčkův Brod, a. s., Husova 1881, Havlíčkův Brod Kniha vyšla za použití výsledků řešení výzkumného záměru MZO č. 0023728. Názvy produktů, firem apod. použité v knize, mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autora. Z jejich praktického uplatnění však pro autora ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její části nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 80-247-0459-8

(tištěná verze) ISBN 978-80-247-6771-0 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011


2.8.2005 9:56:29

Obsah

Přehled použitých zkratek ....................................... 13 Předmluva .................................................................. 19

OBECNÁ ČÁST 1

Analgetika ......................................................... Tomáš Doležal 1.1 Úvod ..................................................................... 1.2 Patofyziologie bolesti ........................................... 1.3 Klasifikace a výběr analgetik ............................... 1.3.1 Neopioidní analgetika ........................... 1.3.2 Opioidní analgetika ............................... Literatura .....................................................................

23 23 24 24 29 30

2

31

2.1 2.2 2.3

2.4 2.5 2.6 2.7

2.8 2.9

Systémová nesteroidní antirevmatika ............. Karel Pavelka, Jiří Štolfa Úvod ..................................................................... Historie ................................................................. Mechanismus účinku ........................................... 2.3.1 Hlavní mechanismus účinku ................. 2.3.2 Ostatní možné mechanismy účinku ...... Indikace ................................................................ Farmakokinetika .................................................. Lékové interakce .................................................. Klasifikace nesteroidních antirevmatik ................ 2.7.1 Salicyláty ............................................... 2.7.2 Pyrazolony ............................................ 2.7.3 Fenamáty ............................................... 2.7.4 Deriváty kyseliny propionové ............... 2.7.5 Deriváty kyseliny octové ...................... 2.7.6 Oxikamy ................................................ 2.7.7 Nekyseliny ............................................ 2.7.8 Deriváty sulfonanilidů .......................... 2.7.9 Koxiby ................................................... Dávkování ............................................................ Galenické formy ...................................................


23

31 31 31 31 34 35 36 36 37 37 37 37 37 37 38 39 39 39 40 40

2.10 Nesteroidní antirevmatika u osteoartrózy .......... 2.11 Užití nesteroidních antirevmatik u dětí a starších lidí ...................................................... 2.11.1 Nesteroidní antirevmatika v pediatrické praxi ............................... 2.11.2 Podávání nesteroidních antirevmatik ve stáří ................................................. 2.12 Nežádoucí účinky ............................................... 2.12.1 Gastrointestinální toxicita ................... 2.12.2 Renální toxicita ................................... 2.12.3 Hepatální toxicita ................................ 2.12.4 Kardiovaskulární toxicita .................... 2.12.5 Dermatologická toxicita ...................... 2.12.6 Toxicita v oblasti centrálního nervového systému ............................. 2.12.7 Hematologická toxicita ....................... 2.12.8 Toxicita v oblasti respiračního traktu .. 2.12.9 Toxicita NSA v důsledku předávkování ....................................... Literatura ..................................................................... 3

Lokální nesteroidní antirevmatika .................. Karel Pavelka 3.1 Úvod ..................................................................... 3.2 Principy transkutánní absorpce ............................ 3.3 Klinická účinnost ................................................. 3.4 Nežádoucí účinky ................................................. 3.5 Klinické použití .................................................... Literatura ..................................................................... 4

41 41 41 42 43 44 47 49 50 51 52 52 52 52 53 59 59 59 60 60 61 61

Chorobu modifikující léky revmatoidní artritidy ............................................................. 63 Karel Pavelka

5

Antimalarika ..................................................... 65 Karel Pavelka 5.1 Úvod ..................................................................... 65 5.2 Historie ................................................................. 65

2.8.2005 9:56:29

6

Farmakoterapie revmatických onemocnění

5.3 Chemická struktura a definice .............................. 5.4 Mechanismus účinku ........................................... 5.4.1 Autoimunitní onemocnění ..................... 5.4.2 Další účinky antimalarik ....................... 5.5 Farmakokinetika .................................................. 5.6 Indikace ................................................................ 5.6.1 Revmatoidní artritida ............................ 5.6.2 Juvenilní idiopatická artritida ............... 5.6.3 Systémový lupus erythematodes ........... 5.6.4 Sjögrenův syndrom ............................... 5.6.5 Psoriatická artritida ............................... 5.6.6 Další možné indikace antimalarik ......... 5.7 Nežádoucí účinky ................................................. 5.7.1 Oční nežádoucí účinky .......................... 5.8 Dávkování ............................................................ 5.9 Monitorování bezpečnosti léčby .......................... 5.10 Závěr .................................................................. Literatura .....................................................................

65 66 66 67 67 67 67 69 69 69 69 70 70 71 72 73 74 74

6

79

7.8.3 Zánětlivé myopatie ................................ 97 7.9 Závěr .................................................................... 97 Literatura ..................................................................... 97 8

Zlato ................................................................. Ctibor Dostál 8.1 Úvod ................................................................... 8.2 Farmakologie zlata ............................................. 8.3 Farmakokinetika a mechanismus účinku ........... 8.4 Klinická aplikace ............................................... 8.4.1 Výběr nemocných ............................... 8.4.2 Účinnost .............................................. 8.4.3 Dávkování ........................................... 8.4.4 Perorální forma podávání zlata ........... 8.5 Nežádoucí účinky ............................................... 8.6 Závěr .................................................................. Literatura ...................................................................

101 101 101 102 102 102 102 103 103 103 103 104

9 Sulfasalazin ....................................................... Karel Pavelka 6.1 Úvod ..................................................................... 6.2 Historie ................................................................. 6.3 Chemické složení ................................................. 6.4 Farmakokinetika .................................................. 6.5 Mechanismus účinku ........................................... 6.6 Klinická aplikace sulfasalazinu u revmatických onemocnění .......................................................... 6.6.1 Revmatoidní artritida ............................ 6.6.2 Juvenilní idiopatická artritida ............... 6.6.3 Ankylozující spondylitida ..................... 6.6.4 Psoriatická artritida ............................... 6.6.5 Reaktivní artritidy ................................. 6.7 Závěr .................................................................... Literatura ..................................................................... 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

7.8

Metotrexát ......................................................... Karel Pavelka Úvod ..................................................................... Mechanismus účinku ........................................... Farmakokinetika .................................................. Interakce ............................................................... Klinická účinnost ................................................. Kombinovaná léčba ............................................. Nežádoucí účinky ................................................. 7.7.1 Pulmonální toxicita ............................... 7.7.2 Hepatální toxicita .................................. 7.7.3 Další nežádoucí účinky ......................... 7.7.4 Teratogenita a onkogenita ..................... Další indikace metotrexátu .................................. 7.8.1 Psoriatická artritida ............................... 7.8.2 Juvenilní idiopatická artritida ...............


79 79 79 80 80 81 81 87 87 87 87 87 88 91 91 91 91 92 92 92 94 94 95 96 97 97 97 97

Cyklofosfamid ................................................. 105 Ctibor Dostál 9.1 Úvod ................................................................... 105 9.2 Mechanismus účinku a farmakokinetika ........... 105 9.3 Indikace .............................................................. 106 9.3.1 Systémový lupus erythematodes ......... 106 9.3.2 Další systémová onemocnění .............. 107 9.4 Klinická aplikace ............................................... 108 9.4.1 Výběr nemocných ............................... 108 9.4.2 Dávkování ........................................... 108 9.5 Nežádoucí účinky ................................................ 110 9.6 Závěr ................................................................... 110 Literatura .................................................................... 110 10

Azathioprin ...................................................... 113 Ctibor Dostál 10.1 Úvod .................................................................. 113 10.2 Farmakologie a farmakokinetika ...................... 113 10.3 Klinická aplikace a indikace ............................. 113 10.3.1 Systémový lupus erythematodes ........ 114 10.4 Lékové interakce ............................................... 114 10.5 Kontraindikace .................................................. 114 10.6 Nežádoucí účinky .............................................. 114 10.7 Závěr ................................................................. 115 Literatura .................................................................... 115 11

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5

Cyklosporin ...................................................... 117 Karel Pavelka, Ctibor Dostál, Kateřina Jarošová, Jiří Štolfa Úvod .................................................................. 117 Mechanismus účinku ......................................... 118 Metabolismus .................................................... 119 Farmakokinetika ................................................ 119 Nežádoucí účinky ............................................. 120

2.8.2005 9:56:29

7 11.6 Dávkování ........................................................ 11.7 Interakce ........................................................... 11.8 Léčebné použití cyklosporinu u autoimunitních onemocnění ...................................................... 11.8.1 Revmatoidní artritida ........................ 11.8.2 Systémový lupus erythematodes ....... 11.8.3 Juvenilní idiopatická artritida ............ 11.8.4 Psoriatická artritida ........................... Literatura ...................................................................

121 121 127 132 133 135

12

Leflunomid ...................................................... Karel Pavelka 12.1 Úvod ................................................................. 12.2 Chemické složení a mechanismus účinku ........ 12.3 Farmakokinetika .............................................. 12.4 Klinická účinnost ............................................. 12.5 Nežádoucí účinky léčby ................................... 12.6 Monitorování bezpečnosti léčby ...................... 12.7 Další indikace leflunomidu .............................. Literatura ...................................................................

141 141 141 142 143 143 144 144 144

Intraartikulární léčba glukokortikoidy a radionuklidy ................................................. Zuzana Urbanová 16.1 Úvod ................................................................. 16.2 Indikace nitrokloubního podávání léků ........... 16.3 Kontraindikace intraartikulární léčby .............. 16.4 Léčebné přípravky ........................................... 16.4.1 Glukokortikoidy ................................ 16.4.2 Lokální anestetika ............................. 16.4.3 Chemické látky ................................. 16.4.4 Radioizotopy ..................................... 16.4.5 Další látky k intraartikulární aplikaci 16.5 Technika intraartikulární punkce ..................... Literatura ...................................................................

13

147

17

TNF blokující léky .......................................... Karel Pavelka, Jiří Vencovský, Dana Tegzová 13.1 Úvod ................................................................. 13.2 Mechanismus účinku, farmakokinetika a farmakologie ................................................. 13.3 Klinická aplikace TNF blokujících léků u revmatických onemocnění ............................ 13.3.1 Indikace u revmatoidní artritidy v České republice .............................. 13.3.2 Indikace u spondylartritid ................. 13.4 Bezpečnost TNF blokující léčby ...................... 13.4.1 Infuzní reakce a reakce v místech vpichu ............................... 13.4.2 Autoimunitní projevy ........................ 13.4.3 Neurologické komplikace ................. 13.4.4 Hematologické komplikace .............. 13.4.5 Kardiovaskulární komplikace ........... 13.4.6 Karcinogenita .................................... 13.4.7 Infekční komplikace .......................... 13.5 Závěr ................................................................ Literatura ...................................................................

120 121

147 148 153 154 155 157 157 157 157 158 158 158 158 162 162

14

Perspektivy biologické terapie u revmatoidní artritidy .................................. 165 Jiří Vencovský Literatura ................................................................... 167 15

Glukokortikoidy ............................................. 169 Ctibor Dostál 15.1 Úvod ................................................................. 169 15.2 Fyziologie glukokortikoidů .............................. 170


15.3 Účinky na buněčné a molekulární úrovni ........ 15.4 Farmakologie a léčebné užití ........................... 15.5 Nežádoucí účinky ............................................. 15.6 Závěr ................................................................ Literatura ...................................................................

171 171 173 173 174

16

Intraartikulární léčba kyselinou hyaluronovou .................................................. Karel Pavelka 17.1 Úvod ................................................................. 17.2 Charakteristika endogenního hyaluronanu ...... 17.3 Mechanismus působení nitrokloubních hyaluronanů ...................................................... 17.4 Klinická účinnost nitrokloubních hyaluronanů ...................................................... 17.4.1 Symptomatická účinnost ................... 17.4.2 Strukturální efekt .............................. 17.5 Bezpečnost a snášenlivost ................................ 17.6 Závěr ................................................................ Literatura ................................................................... Farmakoterapie revmatických chorob v graviditě a v laktaci ..................................... Dana Tegzová 18.1 Úvod ................................................................. 18.2 Terapie revmatických chorob v graviditě a laktaci ............................................................ 18.3 Klinické užití antirevmatických léčiv v graviditě a laktaci .......................................... 18.3.1 Nesteroidní antirevmatika ................. 18.3.2 Glukokortikoidy ................................ 18.3.3 Chorobu modifikující léky revmatoidní artritidy ......................... 18.3.4 TNF-α blokující léčba ....................... 18.3.5 Antikoagulační a antiagregační léčba .. 18.4 Závěr ................................................................ Literatura ...................................................................

175 175 175 175 176 176 178 178 178 179 179 181

183 183 183 183 184 184 189 191 191 192

18

195 195 195 197 197 197 197 199 199 200 200

2.8.2005 9:56:30

8


19

Farmakoterapie revmatických chorob ve stáří .............................................................. Marta Olejárová 19.1 Úvod ................................................................. 19.2 Obecné aspekty farmakoterapie ve stáří .......... 19.3 Klinické užití antirevmatických léčiv ve stáří ... 19.3.1 Analgetika-antipyretika ..................... 19.3.2 Opioidy ............................................. 19.3.3 Nesteroidní antirevmatika ................. 19.3.4 Glukokortikoidy ................................ 19.3.5 Kolchicin a allopurinol ..................... 19.3.6 Chorobu modifikující léky revmatoidní artritidy ......................... 19.3.7 Biologická léčba ................................ 19.3.8 Symptomatické léky osteoartrózy s dlouhodobým efektem .................... 19.4 Obecná doporučení pro praxi ........................... Literatura ...................................................................

203 203 203 204 204 204 204 205 205 205 206 206 207 207

20

Experimentální způsoby léčby ....................... 209 Radim Bečvář 20.1 Úvod ................................................................. 209 20.2 Autologní transplantace kmenových buněk ..... 209 20.3 Plazmaferéza a extrakorporální imunoadsorpce ................................................. 210 20.4 Léčba megadávkami polyvalentního imunoglobulinu ................................................. 211 Literatura .................................................................... 211

SPECIÁLNÍ ČÁST 21

Terapie revmatoidní artritidy ........................ Karel Pavelka 21.1 Úvod ................................................................. 21.2 Cíle léčby ......................................................... 21.3 Předpoklady správné léčby RA ........................ 21.4 Nefarmakologická léčba revmatoidní artritidy ............................................................. 21.5 Farmakologická léčba revmatoidní artritidy .... 21.5.1 Nesteroidní antirevmatika ................. 21.5.2 Chorobu modifikující léky revmatoidní artritidy ......................... 21.5.3 Glukokortikoidy ................................ 21.6 Chirurgická léčba RA ....................................... 21.7 Závěr ................................................................ Literatura ................................................................... 22

215 215 216 216 218 218 218 219 225 226 226 227

Terapie juvenilní idiopatické artritidy .......... 231 Kateřina Jarošová 22.1 Úvod ................................................................. 231 22.2 Farmakologická léčba JIA ................................ 231


22.2.1 Nesteroidní antirevmatika ................. 22.2.2 Chorobu modifikující léky ................ 22.2.3 Glukokortikoidy ................................ 22.2.4 Biologické léky ................................. Literatura ...................................................................

231 232 233 233 234

23

237

Terapie systémového lupus erythematodes ... Ctibor Dostál 23.1 Úvod ................................................................. 23.2 Farmakologická léčba SLE .............................. 23.2.1 Nesteroidní antirevmatika ................. 23.2.2 Glukokortikoidy ................................ 23.2.3 Antimalarika ...................................... 23.2.4 Azathioprin ........................................ 23.2.5 Cyklofosfamid ................................... 23.2.6 Metotrexát ......................................... 23.2.7 Cyklosporin A ................................... 23.2.8 Koncentrované imunoglobuliny ........ 23.2.9 Hormonální léky ............................... 23.2.10 Mykofenolát mofetil ....................... 23.2.11 Biologická léčba .............................. 23.2.12 Imunoablační léčba ......................... 23.3 Další alternativy léčby SLE ............................. 23.3.1 Plazmaferéza ..................................... 23.3.2 Celotělové rentgenové ozáření lymfatické tkáně ................................ 23.3.3 Transplantace kostní dřeně ................ 23.4 Závěr ................................................................ Literatura ...................................................................

249 250 250 250

24

253

237 238 238 240 242 243 244 246 247 247 248 249 249 249 249 249

Terapie antifosfolipidového syndromu ......... Ctibor Dostál 24.1 Úvod ................................................................. 24.2 Farmakologická léčba APS .............................. Literatura ...................................................................

253 253 255

25

257

Terapie systémové sklerodermie ................... Radim Bečvář 25.1 Úvod ................................................................. 25.2 Celková medikamentózní léčba ....................... 25.2.1 Vazoaktivní léky ................................ 25.2.2 Chorobu modifikující léky ................ 25.2.3 Biologická léčba ................................ 25.2.4 Hormonální přípravky ....................... 25.2.5 Transplantace autologních kmenových buněk ............................. 25.2.6 Další látky ......................................... 25.3 Orgánově specifická léčba ............................... 25.3.1 Kůže .................................................. 25.3.2 Muskuloskeletální systém ................. 25.3.3 Gastrointestinální trakt ...................... 25.3.4 Plíce ...................................................

257 258 258 260 261 262 263 263 264 264 264 264 265

2.8.2005 9:56:30

9 25.3.5 Srdce ................................................. 266 25.3.6 Ledviny ............................................. 266 Literatura ................................................................... 266 Terapie idiopatických zánětlivých myopatií ........................................................... Jiří Vencovský 26.1 Úvod ................................................................. 26.2 Farmakologická léčba IZM .............................. 26.2.1 Glukokortikoidy ................................ 26.2.2 Imunosupresivní léky ........................ 26.2.3 Intravenózní imunoglobuliny a aferéza, ozáření .............................. 26.2.4 Biologická léčba ................................ 26.2.5 Léčba extramuskulárních projevů ..... 26.3 Rehabilitace ...................................................... Literatura ...................................................................

29.3 Standardní léčba ............................................... 29.4 Alternativní možnosti léčby ............................. 29.5 Závěr ................................................................ Literatura ...................................................................

288 289 289 289

30

291

26

27

271 271 271 273 273 274 275 275 275 276

Terapie smíšeného onemocnění pojiva .......... Radim Bečvář 27.1 Úvod ................................................................. 27.2 Léčba ................................................................ Literatura ...................................................................

277 278 278

28

279

Vaskulitidy ....................................................... Radim Bečvář 28.1 Úvod ................................................................. 28.2 Vaskulitidy velkých cév ................................... 28.2.1 Obrovskobuněčná arteriitida (arteriitis temporalis) ......................... 28.2.2 Takayasuova arteriitida ..................... 28.3 Vaskulitidy středních cév ................................. 28.3.1 Polyarteriitis nodosa .......................... 28.3.2 Kawasakiho syndrom ........................ 28.4 Vaskulitidy malých cév .................................... 28.4.1 Behçetova nemoc .............................. 28.4.2 Henochova-Schönleinova purpura .... 28.4.3 Esenciální smíšená kryoglobulinemie .............................. 28.4.4 Chronická urtikariální vaskulitida ..... 28.4.5 Thromboangiitis obliterans (morbus Buerger) .............................. 28.4.6 Primární angiitida centrálního nervového systému ............................ 28.4.7 Polékové vaskulitidy ......................... Literatura ................................................................... 29

277

279 280 280 280 280 280 281 282 282 282

291 291 293

31

295

Terapie relabující polychondritidy ............... Radim Bečvář 31.1 Úvod ................................................................. 31.2 Farmakologická léčba ...................................... 31.2.1 Imunosupresivní léčba ...................... 31.2.2 Biologická léčba ................................ Literatura ................................................................... Terapie revmatické polymyalgie a temporální arteriitidy .................................. Karel Pavelka 32.1 Úvod ................................................................. 32.2 Farmakologická léčba revmatické polymyalgie ...................................................... 32.3 Terapie temporální arteriitidy ........................... 32.4 Závěr ................................................................ Literatura ...................................................................

283

295 295 295 295 295

32

33 33.1 33.2

283 283 33.3

284 284 284

Terapie ANCA-pozitivní systémové vaskulitidy ....................................................... 287 Vladimír Tesař 29.1 Úvod ................................................................. 287 29.2 Prognóza ANCA-pozitivní vaskulitidy ............ 287


Terapie Sjögrenova syndromu ....................... Dagmar Mičeková, Josef Rovenský, Vera Mlynáriková 30.1 Úvod ................................................................. 30.2 Farmakologická léčba a další opatření ............. Literatura ...................................................................

33.4

Terapie spondylartritid .................................. Jiří Štolfa Úvod ................................................................. Léčba ankylozující spondylitidy ...................... 33.2.1 Nesteroidní antirevmatika ................. 33.2.2 Chorobu modifikující léky ................ 33.2.3 Glukokortikoidy ................................ 33.2.4 Biologická léčba ................................ 33.2.5 Ostatní léky ....................................... 33.2.6 Strategie léčby ankylozující spondylitidy ....................................... Léčba psoriatické artritidy ............................... 33.3.1 Nesteroidní antirevmatika ................. 33.3.2 Chorobu modifikující léky ................ 33.3.3 Glukokortikoidy ................................ 33.3.4 Biologická léčba ................................ 33.3.5 Strategie léčby psoriatické artritidy .. Léčba enteropatických spondylartritid ............. 33.4.1 Nesteroidní antirevmatika ................. 33.4.2 Chorobu modifikující léky ................ 33.4.3 Glukokortikoidy ................................ 33.4.4 Biologická léčba ................................

297 297 297 299 300 300 301 301 301 303 304 305 306 307 307 307 309 309 315 315 318 318 318 319 320 320

2.8.2005 9:56:31

10


33.4.5 Strategie léčby enteropatických spondylartritid ................................... 33.5 Léčba nediferencovaných spondylartritid ........ 33.5.1 Zkušenosti s léčbou nediferencovaných spondylartritid inhibitory TNF-α ............................... 33.5.2 Strategie léčby nediferencovaných spondylartritid ................................... 33.6 Léčba reaktivních artritid ................................. 33.6.1 Nesteroidní antirevmatika ................. 33.6.2 Glukokortikoidy ................................ 33.6.3 Chorobu modifikující léky ................ 33.6.4 Antibiotická léčba ............................. 33.6.5 Strategie léčby reaktivní artritidy ...... Literatura ...................................................................

322 322 322 322 323 323 324 325

34

335

Terapie lymeské artritidy ............................... Helena Dejmková 34.1 Úvod ................................................................. 34.2 Farmakologická léčba LA ................................ 34.2.1 1. stadium – stadium časné lokalizované infekce ......................... 34.2.2 2. stadium – stadium časné diseminace ......................................... 34.2.3 3. stadium – stadium přetrvávající infekce ............................................... 34.3 Profylaxe .......................................................... 34.3.1 Profylaxe režimová ........................... 34.3.2 Chemoprofylaxe ................................ 34.4 Vakcinace ......................................................... Literatura ................................................................... 35

Terapie revmatické horečky .......................... Zbyněk Hrnčíř 35.1 Úvod ................................................................. 35.2 Přístup k terapii akutní ataky revmatické horečky ............................................................. 35.2.1 Klid na lůžku ..................................... 35.2.2 Antimikrobiální terapie ..................... 35.2.3 Analgetika a nesteroidní antirevmatika .................................... 35.2.4 Glukokortikoidy ................................ 35.3 Prevence revmatické horečky .......................... 35.3.1 Primární prevence ............................. 35.3.2 Sekundární prevence ......................... 35.4 Profylaxe infekční endokarditidy ..................... 35.5 Antistreptokokové vakcíny .............................. Literatura ...................................................................


36

320 320

321

335 336 336 336 336 337 337 337 338 338 341 341 341 341 341 342 342 342 342 342 342 343 343

Terapie dny ...................................................... Karel Pavelka 36.1 Úvod ................................................................. 36.2 Farmakologická léčba dny ............................... 36.2.1 Terapie akutního dnavého záchvatu ... 36.2.2 Léčba v období interkritické a chronické dny ................................. 36.3 Prevence ........................................................... 36.4 Medikamentózní profylaktická léčba ............... 36.5 Terapie asymptomatické hyperurikemie .......... 36.6 Terapie nemoci z ukládání krystalů CaPPD ..... Literatura ...................................................................

348 349 349 349 350 350

37

353

Terapie osteoartrózy ....................................... Karel Pavelka 37.1 Úvod ................................................................. 37.2 Předpoklady správné léčby OA ........................ 37.2.1 Opatření před zahájením léčby ......... 37.2.2 Posouzení dalších faktorů ................. 37.3 Stanovení léčebného plánu .............................. 37.4 Nefarmakologická léčba .................................. 37.5 Farmakologická léčba bolesti .......................... 37.5.1 Neopioidní analgetika ....................... 37.5.2 Opioidní analgetika ........................... 37.5.3 Nesteroidní antirevmatika ................. 37.5.4 Lokální léčba ..................................... 37.5.5 Symptomaticky pomalu působící léky u OA .......................................... Literatura ................................................................... 38

Terapie postklimakterické osteoporózy ........ Jaroslav Hrba 38.1 Úvod ................................................................. 38.2 Diagnostika osteoporózy .................................. 38.3 Léčba postklimakterické osteoporózy .............. 38.3.1 Bisfosfonáty ...................................... 38.3.2 Kalcitonin .......................................... 38.3.3 Estrogeny .......................................... 38.3.4 Selektivní modulátory estrogenových receptorů ................... 38.3.5 Selektivní regulátory tkáňového působení estrogenů ............................ 38.3.6 Fluor .................................................. 38.3.7 Parathormon ...................................... 38.3.8 Kalcium a vitamin D ......................... 38.3.9 Další perspektivní léky ..................... 38.4 Volba terapie .................................................... 38.5 Monitorování léčby .......................................... 38.6 Závěr ................................................................ Literatura ...................................................................

345 345 346 346

353 353 353 355 355 355 356 356 357 357 359 359 368 373 373 374 374 375 376 376 378 379 379 379 380 381 381 383 383 384

2.8.2005 9:56:31

11 39

Terapie glukokortikoidy indukované osteoporózy ...................................................... Olga Růžičková, Tomáš Zitko, Karel Pavelka 39.1 Úvod ................................................................. 39.2 Patogeneze glukokortikoidy indukované osteoporózy ...................................................... 39.3 Prevence a léčba kostní ztráty při léčbě glukokortikoidy ................................................ 39.3.1 Kalcium a vitamin D ......................... 39.3.2 Bisfosfonáty ...................................... 39.3.3 Hormonální substituční terapie estrogeny a testosteronem ................. 39.3.4 Kalcitonin .......................................... 39.3.5 Léky s anabolickým účinkem ........... 39.4 Závěr ................................................................ Literatura ................................................................... 40 40.1 40.2

40.3

40.4

40.5

40.6

Terapie mimokloubního revmatismu ............ Hana Jarošová, Helena Tauchmannová Úvod ................................................................. Mimokloubní onemocnění v oblasti ramene .... 40.2.1 Impingement syndrom ...................... 40.2.2 Periarthropathia humeroscapularis subacuta, chronica ............................. 40.2.3 Periarthropathia humeroscapularis acuta (bursitis subacromialis) ........... 40.2.4 Periarthropathia humeroscapularis ankylosans (syndrom „zmrzlého ramene“) .......................... 40.2.5 Periarthropathia pseudoparalytica ..... Mimokloubní onemocnění v oblasti lokte ....... 40.3.1 Bursitis olecrani ................................ 40.3.2 Epikondylitidy ................................... 40.3.3 Pronátorový syndrom ........................ Mimokloubní onemocnění v oblasti zápěstí a ruky ................................................... 40.4.1 De Quervainova tenosynovitida ........ 40.4.2 Dupuytrenova kontraktura ................ 40.4.3 Tendovaginitidy flexorů prstů ........... 40.4.4 Útlakový syndrom karpálního tunelu .............................. Mimokloubní onemocnění v oblasti kyčelního kloubu .............................................. 40.5.1 Periarthropathia coxae – bolestivá kyčel .................................. 40.5.2 Tendinitida adduktorů stehna ............ 40.5.3 Tenofasciitida m. tensor fasciae latae ....................................... Mimokloubní onemocnění v oblasti kolena ..... 40.6.1 Tendinitis patellaris ........................... 40.6.2 Tendinitis anserina ............................ 40.6.3 Bursitis prepatellaris .........................


387 387 388 388 392 392 393 394 394 395 396 399 399 399 399 400 400

400 400 401 401 401 401

40.6.4 Bursitis infrapatellaris ....................... 40.6.5 Bursitis anserina ................................ 40.6.6 Bursitis poplitei – Bakerova cysta .... 40.6.7 Plica syndrom .................................... 40.6.8 Hoffovo těleso ................................... 40.7 Mimokloubní onemocnění v oblasti hlezna a nohy ................................................... 40.7.1 Tendinitidy a tendovaginitidy ........... 40.7.2 Tendinitis Achillei ............................. 40.7.3 Adhezivní kapsulitida hlezna ............ 40.7.4 Bolestivá pata .................................... 40.7.5 Plantární fasciitida ............................ 40.7.6 Metatarzalgie ..................................... 40.7.7 Kompresivní syndrom tarzálního tunelu ................................ 40.8 Lokalizovaná myofasciální bolest .................... 40.9 Temporomandibulární bolestivý syndrom ....... 40.10 Low back pain (bolesti v kříži) ...................... 40.10.1 Lumbago ......................................... 40.10.2 Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním ........................................ 40.10.3 Neurogenní klaudikace ................... 40.10.4 Chronický low back pain ................ 40.10.5 Kostní bolest ................................... 40.10.6 Zánětlivá křížová bolest .................. 40.10.7 Failed back surgery syndrome ........ Literatura ...................................................................

407 408 408 409 409 409 409

41

413

402 402 402 402

Terapie fibromyalgie ....................................... Zbyněk Hrnčíř 41.1 Úvod ................................................................. 41.2 Klinické projevy a diagnostika ........................ 41.3 Nefarmakologická léčba FM ............................ 41.4 Farmakologická léčba FM ............................... 41.4.1 Patofyziologické předpoklady pro farmakoterapii FM ...................... 41.4.2 Přístupy k farmakoterapii FM ........... 41.5 Hodnocení odpovědi na terapii FM ................. Literatura ...................................................................

402

42

403 403 403 403 404 404 404 404

Terapie algodystrofického syndromu ............ Andrea Pavelková 42.1 Úvod ................................................................. 42.2 Klinické projevy ............................................... 42.3 Patofyziologie .................................................. 42.4 Diagnostika ...................................................... 42.5 Farmakologická léčba CRPS ........................... 42.6 Další možnosti léčby CRPS ............................. 42.7 Závěr ................................................................ Literatura ...................................................................

404 404 404 405 405 405 405 405 405 406 406 406 406 406 407 407 407

413 413 413 414 414 414 415 415 417 417 417 418 418 419 419 420 420

Rejstřík ..................................................................... 423

2.8.2005 9:56:32


2.8.2005 9:56:32

Přehled použitých zkratek

AA ACE ACEI ACR ACTH ADH AICAR AIDS AIMS AIO AISLP ALP ALT ANA ANCA

– – – – – – – – – – – – – – –

anti-ENA anti-U1 RNP aPL APS ARAMIS AS ASA ASAS AST ATB ATTRA AZA BASDAI BASFI Bb BCG bFGF BK BMC BMD BN BUA

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –


kyselina arachidonová angiotenzin konvertující enzym ACE-inhibitory – inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu Americká kolej revmatologů (American College of Rheumatology) adrenokortikotropní hormon antidiuretický hormon 5-aminoimidazol-karboxamid-ribonukleotid-transformyláza syndrom získaného imunodeficitu Arthritis Impact Measurement Scale autoimunitní onemocnění Automatizovaný informační systém léčivých přípravků alkalická fosfatáza alaninaminotransferáza antinukleární protilátky protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů (antineutrophil cytoplasmic antibodies) extrahovatelný nukleární antigen protilátky proti U1 ribonukleoproteinu antifosfolipidové protilátky antifosfolipidový syndrom Arthritis, Rheumatism and Aging Medical Information System ankylozující spondylitida kyselina acetylsalicylová AS Assessment Study Group aspartát-aminotransferáza antibiotikum, antibiotický anti-TNF terapie revmatoidní artritidy azathioprin Bath ankylosing spondylitis disease activity index Bath ankylosing spondylitis functional index Borrelia burgdorferi Bacillus Calmette-Guérin bazický růstový faktor fibroblastů Kochův bacil obsah kostního minerálu (bone mineral content) denzita kostního minerálu (bone mineral density) Behçetova nemoc širokopásmový útlum ultrazvuku (broadband ultrasound attenuation)

2.8.2005 9:56:32

14


BVAS cAMP CDC CFM CI CK CMV CNS COX CQ CR CREST-syndrom

– – – – – – – – – – – –

CRP CRPS CS CsA CSS ČRS DAS DC-ART DHCO DHEA DHFR DLCO DM DMARDs

– – – – – – – – – – – – – –

DMOADs

–

DNA D-Pen dsDNA DXA EA EAR ECM EDTA EM EMEA EMG EN EOA EPSpA ERT ESK ESSG

– – – – – – – – – – – – – – – – –

ETA EULAR FDA FM

– – – –


birminghamské skóre aktivity vaskulitidy cyklický adenosin monofosfát Centrum for Disease Controll cyklofosfamid interval spolehlivosti kreatinkináza cytomegalovirus centrální nervový systém cyklooxygenáza chlorochin kontrolované uvolňování (controlled release) kalcinóza, Raynaudův fenomén, hypomotilita ezofágu, sklerodaktylie, teleangiektázie C-reaktivní protein komplexní regionální bolestivý syndrom (complex regional pain syndrome) chondroitin sulfát cyklosporin A syndrom Churga-Straussové Česká revmatologická společnost disease activity score chorobu kontrolující antirevmatická léčba (disease controlling antirheumatic therapy) desethrylhydroxychlorochin dehydroepiandrosteron dihydrofolát-reduktáza difuzní kapacita plic pro CO dermatomyozitida chorobu modifikující léky revmatoidní artritidy (disease modifying antirheumatic drugs) strukturu (chorobu) modifikující léky osteoartrózy (disease modifying osteoarthritis drugs) deoxyribonukleová kyselina D-penicilamin dvouvláknová deoxyribonukleová kyselina dvouenergetická rentgenová absorpciometrie enteropatická artritida mimokloubní revmatismus (extraarticular rheumatism) extracelulární matrix etylen diamin tetraoctová kyselina (ethylene diamine tetraacetic acid) erythema migrans Evropská lékařská regulační agentura (European Medicinal Evaluation Agency) elektromyografie rozpustné ve střevě (enteric coated) erozivní osteoartróza enteropatická spondylartritida substituční estrogenová terapie (estrogen replacement therapy) esenciální smíšená kryoglobulinemie Evropská skupina pro studium spondylartritid (European Spondyloarthropathy Study Group) etanercept Evropská liga proti revmatismu (European League Against Rheumatism) Food and Drug Administration fibromyalgie

2.8.2005 9:56:32


FVC FW G-6PD GD GF GI GIOP GIT GK GM-CSF

– – – – – – – – – –

GMT GP GS HACA HAQ HBV HC HCQ HCV HDL HIV HLA HP HRCT HRT HSCT

– – – – – – – – – – – – – – – –

HSP IBM IFN IgA IgM ICHS IL-1 IL-1Ra IL-6 IL-6R ILAR INH INR ISK IVIG IZM JIA JT KH KS LA Lb LCR LDL

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –


15

forsírovaný exspirační objem sedimentace erytrocytů glukozo-6-fosfát-dehydrogenáza gastroduodenum glomerulární filtrace gastrointestinální glukokortikoidy indukovaná osteoporóza gastrointestinální trakt glukokortikoidy růstový faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (granulocyte-macrophage colony stimulating factor) gamaglutamyl transferáza glykoprotein glukosamin sulfát lidské antichimerické protilátky (human antichimeric antibodies) Health assessment questionnaire (funkční dotazník) virus hepatitidy B hydrochlorin hydroxychlorochin virus hepatitidy C lipoproteiny s vysokou hustotou virus lidské imunodeficience lidské leukocytární antigeny (human leucocyte antigens) Helicobacter pylori výpočetní tomografie s vysokým rozlišením (high resolution computed tomography) substituční hormonální terapie (hormon replacement therapy) transplantace krvetvorných kmenových buněk (haematopoetic stem cell transplantation) Henochova-Schönleinova purpura myozitida s inkluzními tělísky interferon imunoglobulin A imunoglobulin M ischemická choroba srdeční interleukin-1 antagonista receptoru pro IL-1 interleukin-6 receptor pro IL-6 Světová liga proti revmatismu (International League Against Rheumatism) izoniazid International Normalization Ratio index of severity of knee intravenózní imunoglobuliny idiopatické zánětlivé myopatie juvenilní idiopatická artritida jaterní testy kyselina hyaluronová Kawasakiho syndrom lymeská artritida lymeská borrelióza ligázová řetězová reakce (ligase chain reaction) lipoproteiny s nízkou hustotou

2.8.2005 9:56:32

16


LFA LP LT MCP MCTD MMP MPA MR mRNA MTP MTX ndSpA NF-κB NIH NMDA NNT NSA NYHA-klasifikace OA OBA OK OR p. r. PAN PAS PASI PBM PDGF PECAM-1

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –

PG PGH-syntetáza PIP PL PM PM/DM PMR PPD PRF PsA PsARC PTH PUB PUVA QCT QUS RA RAF RC ReA RES RF

– – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –


lymphocyte function associated antigen kontrolované uvolňování (controlled release) leukotrien metakarpofalangeální smíšené onemocnění pojiva (mixed connective tissue disease) metaloproteinázy mikroskopická polyarteritida magnetická rezonance informační RNA (messenger RNA) metatarzofalangeální metotrexát nediferencovaná spondylartritida nukleární faktor kappa B Národní ústav zdraví (National Institute of Health) N-metyl-aspartát počet pacientů, které je třeba léčit (number needed to treat) nesteroidní antirevmatika hodnocení srdečního selhání podle kritérií New York Heart Association osteoartróza obrovskobuněčná arteritida okultní krvácení odds ratio pacientské roky polyarteritis nodosa kyselina 5-aminosalicylová psoriasis area and severity index množství kostní hmoty (peak bone mass) růstový faktor odvozený od destiček (platelet-derived growth factor) destičkové a endoteliální adhezivní molekuly-1 (platelet endotelial cell adhesion molecule-1) prostaglandin prostaglandin-H syntetáza proximální interfalangeální fosfolipáza polymyozitida polymyozitida a dermatomyozitida polymyalgia rheumatica tuberkulinový test (purified protein derivative) primární Raynaudův fenomén psoriatická artritida psoriatic arthritis response criteria parathormon perforace, ulcerace, krvácení (perforations, ulcerations, bleeding) psoralen a dlouhovlnné UV záření A kvantitativní výpočetní tomografie kvantitativní ultrasonometrie revmatoidní artritida reaktanty akutní fáze radiokarpální reaktivní artritida retikuloendotelový systém revmatoidní faktory

2.8.2005 9:56:32


RFS RH RPC RR RSD SAARDs

– – – – – –

SADOA SAIR SAS SD SERMs

– – – – –

SI sIL-2R SIR SLE SLEDAI SMOS SOS SPA SpA SR SSc STEARs

– – – – – – – – – – – –

sTNF-R SYSADOA

– –

TA TBC TCR TENS TF TGF TNF TRN TTS TX UC VAS VDI VEGF WB WG WHO

– – – – – – – – – – – – – – – – –


17

Raynaudův fenomén při systémové sklerodermii revmatická horečka relabující polychondritida relativní riziko reflexní sympatická dystrofie pomalu působící léky u revmatoidní artritidy (slow acting antirheumatic drugs) = DMARDs dlouhodobě působící léky u osteoartrózy (slow acting drugs of OA) akutní zánětlivá reakce sulfasalazin směrodatná odchylka (standard deviation) selektivní modulátory estrogenových receptorů (selective estrogen receptor modulators) sakroiliakální solubilní receptor pro IL-2 standardní incidence (standard incidence ratio) systémový lupus erythematodes index aktivity SLE (systemic lupus erythematosus – disease activity index) Společnost pro metabolická onemocnění skeletu rychlost šíření ultrazvuku v kosti (speed of sound) jednofotonová rentgenová absorpciometrie (single-photon absorptionmetry) spondylartritida pomalé uvolňování (slow release) systémová sklerodermie selektivní regulátory tkáňového působení estrogenů (selective tissue estrogenic activity regulators) solubilní TNF-receptor symptomaticky pomalu působící léky u OA (symptomatic slow acting drugs of OA) temporální arteriitida tuberkulóza T-buněčný receptor transkutánní elektroneurostimulace tkáňový faktor (tissue factor) transformující růstový faktor (transforming growth factor) tumor nekrotizující faktor (tumor necrosis factor) tuberkulóza a respirační nemoci transdermální terapeutický systém tromboxan ulcerózní kolitida vizuální analogová škála vasculitis damage index vaskulární endoteliální růstový faktor (vascular endothelial growth factor) Western blotová analýza Wegenerova granulomatóza Světová zdravotnická organizace (World Health Organization)

2.8.2005 9:56:33

*


2.8.2005 9:56:33

Předmluva

Revmatická onemocnění, zejména chronické formy, postihují až patnáct procent populace. Akutní formou některého revmatického onemocnění (např. z oblasti revmatismu měkkých tkání) pak onemocní v průběhu života prakticky každý. Není proto překvapivé, že revmatická onemocnění jsou druhou nejčastější příčinou přiznání invalidního důchodu či velmi častou příčinou pracovní neschopnosti. Revmatická onemocnění vyvolávají disabilitu (zhoršenou funkční schopnost), jsou nejčastější příčinou chronické bolesti a značně zhoršují kvalitu života. Demografický vývoj navíc vede k tomu, že některých revmatických onemocnění dramaticky přibývá (např. osteoartrózy a osteoporózy). Světová zdravotnická veřejnost si uvědomila závažnost onemocnění pohybového aparátu. Období 2000 až 2010 bylo vyhlášeno „dekádou kostí a kloubů“. Tuto iniciativu podporuje Světová zdravotnická organizace, řada vlád států mnoha kontinentů, dále stovky nevládních organizací. Hlavním cílem je zlepšit životní úděl nemocných s onemocněním pohybového aparátu. Jedním z prostředků, kterým chce uvedená iniciativa k tomuto cíli přispět, je prosazování nových terapeutických postupů etablovaných v klinické praxi na základě principů medicíny založené na důkazech. Výzkum v revmatologii v posledních 20 letech neuvěřitelně pokročil, a to především zavedením nových metodik, zvláště molekulární biologie, genetického inženýrství, genomiky, proteomiky, zobrazovacích metod a některých dalších. Velmi jsme pokročili v pochopení patogeneze řady autoimunitních onemocnění i v procesech destrukce kloubní chrupavky. Devadesátá léta minulého století pak přinesla zcela nové generace léků, které značně zlepšily podmínky pro potlačení patologického imunitního procesu vedoucího k chronickému zánětu a kloubní destrukci. Jde o tzv. biologické léky pro léčbu revma-


toidní artritidy a spondylartritid, které blokují TNF nebo IL-1. Tyto léky působí rychle, klinicky mohutně a především zpomalují až zastavují rentgenovou progresi onemocnění. Nelze tedy mluvit již jen o léčbě symptomatické či chorobu modifikující, ale o léčbě strukturální či chorobu kontrolující. Obzvláště velký význam mají TNF blokující léky pro spondylartritidy, protože u této skupiny nemocí klasická DMARDs fungují velmi nedokonale. Biologické léky však nejsou jediným pokrokem farmakoterapie v revmatologii. Velkým přínosem pro léčbu bolesti a zánětu byl objev dvou forem cyklooxygenázy na začátku devadesátých let. Vznikla nová generace nesteroidních antirevmatik – tzv. koxiby, které mají podstatně vylepšený gastrointestinální bezpečnostní profil. Velkého pokroku bylo dosaženo v oblasti časné detekce, monitorování průběhu a léčby osteoporózy. Revmatolog se kromě postmenopauzální osteoporózy denně setkává i s řadou forem osteoporózy sekundární, indukované především dlouhodobou aplikací glukokortikoidů. Možnost profylaxe a terapie této formy osteoporózy je dnes rovněž dostupná. Popsané významné pokroky farmakoterapie revmatických onemocnění však mají i stinné stránky. Jednou z nich je především cena nových léků, která bývá v některých případech i řádově vyšší než u přípravků starších generací. Někdy je velmi obtížné přesvědčovat plátce o smysluplnosti financování této léčby, když není ovlivněn některý z klasických ukazatelů úrovně zdravotnictví, jako je úmrtnost či střední délka života. Je proto nutné provádět farmakoekonomické studie, které mohou prokázat, že léčba dražšími preparáty nemusí být pro společnost finálně ekonomicky nevýhodná. Udržením práceschopnosti a obecně snížením tzv. nepřímých nákladů na péči o chronické revmatiky se dají ušetřit velké finanční prostředky, jak ukazují poslední výzkumy ve Spojených státech amerických.

2.8.2005 9:56:33

20


Je úkolem zejména odborné společnosti revmatologů vypracovávat návody na aplikaci v prvé řadě nových léků, které by sloužily jako podklady pro rozhodování Kategorizační komise o úhradách těchto léků. Tyto návody mají především definovat pacienty a okolnosti, za kterých je možné tyto léky podávat a dosahovat nejen účinnosti těchto postupů, ale i jejich efektivity.


Naši knížku o farmakoterapii revmatických onemocnění jsme začali psát po vydání velké učebnice Klinická revmatologie, které se dostalo velkého ocenění ve formě dvou cen za nejlepší publikaci roku. Je naším přáním, aby i tato nová knížka, byť menší rozsahem, byla přijata stejně vlídně. Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.

2.8.2005 9:56:33

Farmakoterapie revmatických onemocnění. Karel Pavelka a kol

Recommend Documents