Virové hepatitidy a jejich farmakoterapie

Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra farmakologie a toxikologie

Virové hepatitidy a jejich farmakoterapie

Diplomová práce

Vypracovala: Martina Klímková

Školitel: PharmDr. Mladěnka Přemysl, Ph.D. Akademický rok 2009/2010

1

Prohlašuji, že tato práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerá literatura a další zdroje, u nichž jsem při zpracování čerpala, jsou uvedeny v seznamu literatury a v práci řádně citovány.

2

Na tomto místě bych ráda poděkovala všem, kteří mi pomohli s touto diplomovou prací. Mé poděkování patří především PharmDr. Přemyslu Mladěnkovi, Ph.D. za věcné připomínky a odborné vedení celé práce.

3

Obsah 1. Hepatitida A ......................................................................................................................... 8 1.1. Epidemiologie................................................................................................................ 8 1.2. Přenos a patogeneze ..................................................................................................... 9 1.3. Klinické projevy ........................................................................................................... 10 2. Hepatitida B........................................................................................................................ 11 2.1. Epidemiologie.............................................................................................................. 11 2.2. Přenos a patogeneze ................................................................................................... 12 2.3. Klinické projevy ........................................................................................................... 13 2.3.1. Akutní infekce ...................................................................................................... 14 2.3.2. Chronická infekce ................................................................................................. 14 3. Hepatitida C........................................................................................................................ 16 3.2. Přenos a patogeneze ................................................................................................... 16 3.3. Klinické projevy ........................................................................................................... 17 3.3.1. Akutní infekce ...................................................................................................... 17 3.3.2. Chronická infekce ................................................................................................. 17 4. Hepatitida D ....................................................................................................................... 19 4.1. Přenos ......................................................................................................................... 19 4.2. Epidemiologie.............................................................................................................. 20 4.3. Klinické projevy ........................................................................................................... 21 4.3.1. Koinfekce .............................................................................................................. 21 4.3.2. Superinfekce......................................................................................................... 21 5. Hepatitida E ........................................................................................................................ 22 5.1. Epidemiologie.............................................................................................................. 22 5.2. Přenos ......................................................................................................................... 22 5.3. Klinické projevy ........................................................................................................... 22 5.4. Imunitní odpověď........................................................................................................ 23 6. Hepatitida F ........................................................................................................................ 24 7. Hepatitida G ....................................................................................................................... 25 7.1. Přenos a patogeneze ................................................................................................... 25 8. Farmakoterapie Hepatitidy A ............................................................................................. 26 9. Farmakoterapie Hepatitidy B ............................................................................................. 27

4

9.1. Cíl a strategie léčby ..................................................................................................... 27 9.1.1. Časově omezená léčba ......................................................................................... 27 9.1.2. Časově neomezená léčba ..................................................................................... 28 9.2. INTERFERON α (IFN α) ................................................................................................. 30 9.2.1. Mechanismus účinku............................................................................................ 30 9.2.2. Nežádoucí účinky ................................................................................................. 33 9.2.3. Dávkování ............................................................................................................. 33 9.3. PEGYLOVANÝ INTERFERON α ...................................................................................... 34 9.4. NUKLEOSIDOVÁ ANALOGA (tzv. syntetická antivirotika) ............................................ 35 9.4.1.PYRIMIDINOVÁ ANALOGA .................................................................................... 39 9.4.1.1. LAMIVUDIN ................................................................................................... 39 9.4.1.2. TELBIVUDIN ................................................................................................... 43 9.4.1.3. EMTRICITABIN ............................................................................................... 45 9.4.1.4. VALTORCITABIN ............................................................................................ 46 9.4.1.5. CLEVUDIN ...................................................................................................... 48 9.4.1.6. ELVUCITABIN (ECB) ....................................................................................... 50 9.4.1.7. Heteroaryldihydropyrimidiny........................................................................ 51 9.4.2. PURINOVÁ ANALOGA ........................................................................................... 52 9.4.2.1. ADEFOVIR DIPIVOXIL (ADV)........................................................................... 52 9.4.2.2. ENTECAVIR .................................................................................................... 55 9.4.2.3. TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARAT .............................................................. 57 9.4.2.4. FLG................................................................................................................. 59 9.4.2.5. LB80380/ANA380 .......................................................................................... 60 9.5. Další imunomodulační léky ......................................................................................... 61 9.5.1. THYMOSIN α-1 ..................................................................................................... 61 9.6. Vakcinace proti HBV .................................................................................................... 62 10. Farmakoterapie Hepatitidy C ........................................................................................... 63 10.1. RIBAVIRIN .................................................................................................................. 64 10.1.1. Mechanismus účinku.......................................................................................... 64 10.1.1.1. Ribavirin jako inhibitor inosin monofosfát dehydrogenázy (IMPDH) ......... 66 10.1.1.2. Ribavirin jako imunomodulační látka .......................................................... 68 10.1.1.3. Ribavirin jako inhibitor tzv. RNA capping .................................................... 69 10.1.1.4. Ribavirin jako inhibitor polymerázy ............................................................ 70

5

10.1.1.5. Ribavirin jako letální mutagen genomu RNA virů ....................................... 71 10.1.2. Nežádoucí účinky a kontraindikace.................................................................... 73 10.1.3. Dávkování ........................................................................................................... 74 10.2. INTERFERON-LAMBDA 1 (IFN λ 1) ............................................................................. 75 10.2.1. Mechanismus účinku.......................................................................................... 75 10.2.2. Nežádoucí účinky ............................................................................................... 78 10.2.3. Dávkování ........................................................................................................... 78 11. Farmakoterapie Hepatitidy D ........................................................................................... 79 12. Farmakoterapie Hepatitidy E ........................................................................................... 80 13. Závěr................................................................................................................................. 81 14. Abstrakt ............................................................................................................................ 83 15. Abstract ............................................................................................................................ 84 16. Seznam zkratek ................................................................................................................ 85 17. Seznam použité literatury ................................................................................................ 88

6

Úvod

Virové hepatitidy patří mezi často se vyskytující infekční onemocnění a představují obtíţný farmakologický problém. Ročně virovou hepatitidou onemocní miliony lidí po celém světě. Především chronické formy jsou závaţnými patologickými stavy, které je potřeba léčit antivirotiky. Terapie je poměrně nákladná, ne v kaţdé zemi se pacientům dostane potřebné péče. Vzhledem k narůstající rezistenci antivirotik je velmi důleţité najít nejlepší strategii farmakoterapie a hledat stále nová léčiva, která by bylo moţno v léčbě virových hepatitid úspěšně pouţít.

7

1. Hepatitida A Hepatitida A je způsobena RNA pikornavirem, jehoţ kapsida se skládá z 60 kapsomer, z nichţ kaţdá je tvořena čtyřmi stejnými virovými proteiny VP1, VP2, VP3 a VP4. Virus je extrémně resistentní vůči degradaci v podmínkách ţivotního prostředí, coţ umoţňuje jeho dlouhodobé přeţívání a šíření v populaci. Můţeme ho však inaktivovat např. v autoklávu (121°C, 20min), UV zářením, 8% roztokem formalínu, hypermanganem

(30

mg/l),

roztokem

chlornanu

sodného

(10

mg/l)

a

dalšími základní způsoby sterilizace 1.

1.1. Epidemiologie Hepatitida A představuje 20-25% klinicky jednoznačných hepatitid v rozvojových zemích. Typickými oblastmi výskytu jsou Afrika, jiţní Asie, jiţní Amerika (Obr. 1). Celosvětově je ročně nakaţeno přes 1,4 milionu lidí. Nejvíce případů je zaznamenáno vţdy na podzim a v zimě, coţ je nejspíše způsobeno letním prázdninovým cestováním do zemí s niţším hygienickým standardem.

Obr. 1: Prevalence Hepatitidy A ve světě. Převzato z centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), Atlanta, USA, 2005 2.

8

1.2. Přenos a patogeneze K přenosu dochází hlavně fekoorální cestou, v menším počtu případů také pohlavním stykem a krevními transfuzemi. U osob, u nichţ se objevily klinické známky hepatitidy A (HAV) se objevuje sekrece viru ve stolici ve vysokém titru za jeden aţ tři týdny od nákazy a můţe přetrvávat aţ několik týdnů v nízkém titru, po tuto dobu se stává nakaţený zároveň přenašečem infekce a ohroţuje tím ostatní členy své společnosti. Rizikovými faktory HAV infekce jsou špatné hygienické podmínky, v oblastech, kde je vysoký výskyt infekce, dochází k nákaze uţ v raném dětství 3. Virus se dostává z gastrointestinálního traktu do jater, kde se mnoţí a uvolňuje do ţluče. HAV není přímo cytopatogenní, jaterní poškození je způsobeno T-buňkami zprostředkovanou imunní odpovědí. U akutní hepatitidy A je přítomnost protilátek proti HAV IgM detekovatelná za 3 týdny po expozici virem, titr roste do 4. - 6. týdne, poté klesá k nedetekovatelným hodnotám, kterých dosahuje přibliţně za 6 měsíců. Protilátky proti HAV IgA a IgM jsou detekovatelné uţ pár dní po nástupu příznaků onemocnění. Protilátky IgG se tvoří do čtvrtého měsíce a zůstávají v organismu aţ 1 rok, zajišťují tak dlouhodobou imunitu (Obr. 2) 4.

Obr.

2:

Shrnutí

klinických,

virologických

a

sérologických

poznatků

nekomplikované akutní hepatitidy A. Převzato ze Stapleton et al., 1994 4.

9

u

1.3. Klinické projevy Průběh hepatitidy A je extrémně variabilní. U některých pacientů, zejména dětí, probíhá infekce asymptomaticky. Přítomnost viru se v tomto případě pozná pouze z výsledků biochemických a sérologických vyšetření. U pacientů se zjevnými symptomy hepatitidy se onemocnění projevuje od lehčích forem přes více závaţné aţ jaterním selháním, které vede v 70 aţ 90% případů k následnému úmrtí. Závaţnost roste s věkem. Průběh akutní hepatitidy A můţeme rozdělit do 4 stádií: 

inkubace a preklinické období, v rozsahu od 10 do 50 dní, během kterých pacient zůstává bez symptomů, navzdory probíhající virové replikaci



prodromální fáze, zpravidla trvá několik dní aţ týden, objevují se příznaky jako nechutenství, únava, abdominální bolesti, nauzea, zvracení, horečka, průjem a tmavá moč,



následuje ikterická fáze, kdy hladina bilirubinu přesahuje hodnotu 40 mg/l, pacient většinou vyhledává lékařskou pomoc z důvodu silně gradujících symptomů. Ikterická fáze nastupuje většinou deset dní po té, co se objeví první příznaky. V horších případech můţe dojít aţ k selhání jater a úmrtí



období rekonvalescence, kdy dochází k pomalému ústupu nemoci. K relapsu hepatitidy dochází u 3-20% pacientů v období 4-15 týdnů po propuknutí prvních příznaků 5.

Hepatitida A nepřechází do chronického stádia.

10

2. Hepatitida B Hepatitida B je chronický zánět jaterní tkáně způsobený infekcí virem hepatitidy B (HBV), který patří do rodu Hepadnaviridae. HBV je vysoce infekční, dokonce 50-100 krát infekčnější neţ HIV. DNA tohoto viru je cirkulární, parciálně dvojitá a skládá se přibliţně z 3200 párů bází

2.1. Epidemiologie Celosvětově trpí hepatitidou B 350-400 milionů lidí, z toho tři čtvrtiny ţijí v endemických oblastech Asie, jiţního Pacifiku, Subsaharské Afriky a Středního východu (Obr. 3). Prevalence chronické HBV infekce v ČR je 0,56% (2001) 6.

Obr. 3: Prevalence Hepatitidy B ve světě. Převzato z centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), Atlanta, USA, 2005 2.

11

2.2. Přenos a patogeneze Hepatitida B se přenáší výhradně parenterální cestou. Replikační cyklus HBV začíná vazbou HBV k hepatocytu, v jehoţ jádře se dokončí syntéza (+)vlákna HBVDNA. Tím je virový genom konvertován v kovalentně uzavřenou kruhovou DNA (cccDNA), která je templátem pro syntézu pregenomické RNA, jenţ je transkribována pomocí reverzní transkriptázy do (-) vlákna HBV-DNA (viz Obr. 4)

Obr. 4: Replikační cyklus viru hepatitidy B. Převzato z Fung et al., 2006 7.

V průběhu replikační fáze HBV infekce se v infikovaných hepatocytech syntetizuje a vylučuje velké mnoţství HBs antigenu (surface, tj. povrchový antigen) a HBe antigenu (HBe je produkován proteolytickým procesem při přípravě finálního HBV proteinu, jeho cirkulace v krvi tedy ukazuje na aktivní replikaci viru),

12

protilátky proti HBs a proti HBe jsou vázané v imunokomplexech a nejsou prokazatelné. Prokazatelnými se stávají aţ při sniţování úrovně replikace a poklesu syntézy HBe a HBs antigenů. HBc antigen (vnitřní protein) se do krve nevylučuje ve významném mnoţství, je přítomen na membránách hepatocytů a protilátka proti HBc je prokazatelná od počátku infekce. Antigeny HBs a HBc na membránách hepatocytů spouští imunitní reakci, která končí destrukcí infikovaných hepatocytů. K vyvolání imunitní odpovědi je třeba přítomnosti obou virových antigenů a HLA-I antigenů. Přechod infekce do chronicity je způsoben imunotolerancí, příznivý vývoj tzv. HBeAg

pozitivní

formy

chronické

hepatitidy

znamená

postupnou

ztrátu

imunotolerance, nástup fáze imunoclearance zakončené sérokonverzí HBe antigenu a nakonec i sérokonverzí antigenu HBs. Jednotlivé fáze procesu mohou trvat roky. Nepříznivou cestou vývoje chronické hepatitidy B je mutací viru podmíněný přechod do tzv. HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B, tj. formy, kdy nejsou přítomny HBe antigeny. Tato forma se vyznačuje vyšší zánětlivou aktivitou a horší odpovědí na léčbu. Riziko přechodu do chronicity je 90% u novorozenců, 25-30% u dětí do věku 5 let a méně neţ 10% u dospělých. U dospělých jedinců je vysoké riziko přechodu do chronicity ve skupině pacientů se sníţenou imunitou 8.

2.3. Klinické projevy Průběh hepatitidy B je velmi variabilní. Klinická manifestace nemoci mimo jiné závisí na věku pacienta, kdy přichází do kontaktu s virem, na stavu jeho imunitního systému a na stádiu, ve kterém je hepatitida rozpoznána. Během inkubační doby, která trvá zpravidla 6-24 týdnů se pacient necítí dobře, většinou se objevuje nauzea, zvracení, průjem, anorexie, bolesti hlavy a pocit tlaku v pravém podţebří. Z extrahepatalních příznaků se můţe vyskytnout polyarteriitis nodosa (imunokomplexové, nekrotizující vaskulitidy, přičemţ poškozené orgány jsou ischemizovány a mohou být váţně poškozeny) či membranózní glomerulonefritida s nefrotickým syndromem. V některých případech se objevuje ţloutenka. Probíhá-li hepatitida asymptomaticky, je rozpoznána aţ z biochemických a sérologických testů,

13

tento průběh je nebezpečný, protoţe pacient si není své nákazy vědom a můţe nakazit ostatní ve svém okolí. Prvním příznakem mnoho let asymptomaticky probíhající infekce mohou být aţ komplikace jaterní cirhózy 9.

2.3.1. Akutní infekce

Akutní forma hepatitidy B se v mnoha případech po 4 aţ 8 týdnech nemoci vyřeší spontánně. Biochemicky lze zaznamenat zvýšení hladiny jaterních enzymů, hlavně alaninaminotransferázy (ALT). Pacienti s klinickou manifestací si z počátku stěţují na únavu, nevolnost, zvracení, anorexii, artralgii a vyráţky progredující aţ ve ţloutenku. Ikterická fáze začíná přibliţně za 10 dní po nástupu prvních příznaků, objevuje se tmavá moč, světlá stolice, naţloutlé sliznice, spojivky, skléra a kůţe. Ţloutenka je zjevnou aţ kdyţ se hladina celkového bilirubinu v krvi přiblíţí k hranici 20 mg/l. Obvykle je doprovázena hepatomegalií a splenomegalií. Za 4-12 týdnu po této fázi ţloutenka ustupuje a začínají se tvořit protilátky proti HBs. Ve většině případů není speciální léčby zapotřebí, ani dieta či klid na lůţku nebývají poţadovány 9. Čím větší je mnoţství viru přijaté do organismu, tím kratší je inkubační doba a tím rychleji dochází k vyléčení akutní hepatitidy B. Pouze malé procento pacientů na akutní hepatitidu B umírá 10.

2.3.2. Chronická infekce

Ačkoliv většina dospělých pacientů s akutní hepatitidou B je vyléčena, 5-10% případů přechází do chronicity. U dětí do jednoho roku ţivota je to dokonce 70%. Chronická forma způsobuje destruktivní onemocnění jater

11

. Aţ 20% chronicky

perzistujících hepatitid v průběhu 7 let progreduje do stádia jaterní cirhózy. Jaterní buňky odumírají a jsou postupně nahrazovány fibrózní tkání. Vnitřní struktura jater je rozrušena a vede k obstrukci krevního průtoku a sníţení funkce jater. Toto poškození je způsobeno rekurentní imunitní odpovědí stimulovanou přítomností viru. Protoţe zánět jater můţe být naprosto bez příznaků, jeho progresi v jaterní cirhózu pacient ani nemusí postřehnout. U 5% pacientů se vyvine hepatocelulární karcinom

14

(HCC), který je osmou nejčastější rakovinou na světě a v 80% je způsoben právě virem hepatitidy B 10.

15

3. Hepatitida C Hepatitida C dříve označovaná jako parenterálně přenosná non-A non-B hepatitida, non-B s transfuzí asociovaná hepatitida či posttransfuzní non-A non-B hepatitida je způsobena infekcí virem hepatitidy C (HCV), coţ je obalený, jednořetězcový RNA virus z čeledi Flaviviridae (rod Hepacivirus). Existuje celkem 11 genotypů HCV (1-11), dále mnoho podtypů (a, b, c, …), přičemţ nejčastěji se vyskytujícími jsou HCV 1a a HCV 1b 12. 3.1. Epidemiologie HCV infekce je celosvětově rozšířená (Obr. 5), trpí je zhruba 3% populace. V Evropě je kolem 4 miliónů nosičů.

Obr. 5: Prevalence Hepatitidy C ve světě. Převzato z WHO, 1999 13.

3.2. Přenos a patogeneze Hepatitida C se nejčastěji přenáší infikovanými jehlami mezi narkomany, dále krevní transfúzí a pohlavním stykem. HCV infikuje hepatocyty a způsobuje závaţný zánět jater s dlouhodobými komplikacemi. Definitivní potvrzení diagnózy je zaloţeno na přítomnosti protilátek proti HCV a/nebo je detekována HCV RNA či HCV vnitřní protein v krvi. V játrech byly detekovány zvýšené hodnoty 16

cytotoxických CD8+ T lymfocytů a v periferní krvi CD4+ T lymfocytů. Další odpovědí organismu na výskyt HCV je zvýšená produkce interferonu 12.

3.3. Klinické projevy Propuknutí onemocnění je obvykle náhlé, objevuje se anorexie, abdominální dyskomfort, nevolnost a zvracení, horečka, únava a pouze u 25% pacientů se objevuje jako symptom ţloutenka, na rozdíl od hepatitidy B, u které je procento ikterických případů významně vyšší 14.

3.3.1. Akutní infekce

Inkubační doba se pohybuje mezi 6 aţ 10 týdny. Většina lidí, u nichţ se rozvine akutní hepatitida C, jsou na začátku bez symptomů. Selhání jater nepatří mezi časté události. Přibliţně u 70-90% pacientů nedojde k úplnému vyloučení viru z organismu a stávají se z nich chroničtí nositelé viru 14. Vhodným biochemickým parametrem pro sledování průběhu akutní hepatitidy C je hladina jaterního enzymu ALT v krvi. Normalizace hladiny ALT v průběhu léčby znamená zotavení, ale je to jen řídký jev, většinou se hladina ALT opět zvýší a akutní hepatitida se stává chronickou 15.

3.3.2. Chronická infekce

Hepatitidu povaţujeme za chronickou, pokud nedojde k vyléčení do 6 měsíců. Chronická hepatitida není osamocené onemocnění, většinou se pojí ještě s dalšími klinicko-patologickými syndromy s různými stádii zánětu spojenými s nekrózou a závaţným poškozením jater. Prognóza je různá, stejně tak i odpověď na léčbu. V 1% aţ 5% případů chronické hepatitidy C se rozvine HCC, většinou u pacientů, u nichţ byla zaznamenána jaterní cirhóza. Chronická forma hepatitidy C bývá nejčastěji asymptomatická aţ do okamţiku, kdy se začnou projevovat klinické známky selhání jater 16.

17

V současné době neexistuje ţádné očkování proti HCV, důvodem je neustálá mutace viru 17.

18

4. Hepatitida D Virus Hepatitidy D (HDV) patří mezi RNA viry, čeleď Deltaviridae ale správněji je povaţován za tzv. subvirovou částici (neboli angl. satellite). Takto se označují virové částice, které se mohou rozšiřovat pouze v přítomnosti jiného viru, konkrétně viru Hepatitidy B. HDV je tvořen jednořetězcovou, kruhovou RNA. Protoţe téměř 70% nukleotidů se komplementují mezi sebou, má HDV částečně dvouřetězcovou RNA strukturu. Genom je tvořen přibliţně 1700 nukleotidy 18. Předpokládá se, ţe pochází z třídy rostlinných virů zvané viroidy. Podklady podporující tuto hypotézu vychází z faktu, ţe HDV a viroidy existují jako jednořetězcové, kruhové RNA, které mají tyčinkovitou strukturu. Navíc jak HDV, tak viroidy obsahují sekvence RNA, které kódují struktury s katalytickou aktivitou ribozomy. Zároveň HDV ani viroidy nekódují svou vlastní polymerázu. Místo toho potřebují k replikaci hostitelskou polymerázu, která můţe zpracovat virovou RNA jako templát

19

. Podstatný rozdíl mezi viroidy a HDV je ten, ţe zatímco viroidy

neprodukují ţádné proteiny, HDV produkuje dva proteiny zvané malý a velký delta antigen (HDAg-S a HDAg-L). Oba proteiny jsou shodné v 195 aminokyselinách, liší se pouze 19 aminokyselinami na C-konci HDAg-L. Navzdory 90% shodě v sekvenci aminokyselin hrají tyto dva proteiny rozdílnou úlohu v průběhu infekce. HDAg-S je produkován v dřívější fázi infekce a je potřebný k replikaci viru. HDAg-L je produkován v pozdních stádiích a funguje jako inhibitor virové replikace a zároveň je nutný k vystavění nových virových částic 20.

4.1. Přenos Přenos infekce se uskutečňuje buď zároveň s přenosem HBV, tzv. koinfekce, anebo zvlášť po předchozí infekci HBV, tzv. superinfekce. Obě, jak superinfekce tak i koinfekce HDV, mají mnohem závaţnější komplikace neţ samotná infekce HBV.

19

Mezi komplikace s velkou pravděpodobností výskytu patří například jaterní selhání v akutní fázi infekce a prudká progrese jaterní cirhózy, zvýšený výskyt rozvoje hepatocelulárního karcinomu v chronické fázi onemocnění. V kombinaci s virem hepatitidy B má hepatitida D nejvyšší mortalitu ze všech hepatitidových infekcí, a to aţ 20% 21.

4.2. Epidemiologie HDV se jen zřídka vyskytuje v nejrozvinutějších oblastech, typičtější jsou spíše oblasti subsaharské Afriky, středního východu a zemí v severních částech jiţní Ameriky (Obr. 6). Celkově je infikováno kolem 20 milionů lidí, virus je nejčastěji přenášen mezi intravenózními narkomany.

Obr. 6: Prevalence Hepatitidy D ve světě. Převzato z WHO, 1999 13.

20

4.3. Klinické projevy 4.3.1. Koinfekce

Koinfekce HDV-HBV jsou většinou akutní. Chronická forma HDV se u koinfikovaných pacientů vyskytuje u méně neţ 5%. Inkubační doba akutní formy je 3 aţ 7 týdnů. Inkubační doba závisí na titru HBV infikovaného jedince. Chronická forma se vyskytuje pouze asi v 5% případů. Akutní hepatitida D se objevuje 3 aţ 7 týdnů po inkubační době. Preikterická fáze začíná symptomy únavy, letargie, anorexie a nevolnosti trvající 3 aţ 7 dní. Během této fáze dochází ke zvýšení ALT a AST (aspartátaminotransferáza) v krvi. V ikterické fázi únava a nevolnost přetrvávají, objevuje se tmavá moč a jílově zbarvená stolice, hladina bilirubin roste. U pacientů s akutní formou hepatitidy začíná rekonvalescence s vymizením příznaků. Ovšem únava můţe ještě po dlouhou dobu přetrvávat 22.

4.3.2. Superinfekce

Superinfekce HBV a HDV způsobuje akutní hepatitidy s krátkou inkubační dobou, které v 80% případů přechází do chronického stádia. Superinfekce je spojena s fulminantní akutní hepatitidou a závaţnými chronickými hepatitidami, jeţ často pokračují jaterní cirhózou. Fulminantní hepatitida se sice vyskytuje zřídka, ale na rozdíl od ostatních virových hepatitid je to aţ 10 krát častěji. Je charakterizována hepatickou encefalopatií spojenou s poruchami osobnosti, nespavostí, stavy zmatenosti, poruchou koncentrace, abnormálním chováním aţ kómatem. Úmrtnost na fulminantní hepatitidy D dosahuje aţ 80%, jedinou nadějí pro pacienta je transplantace jater

23

. Symptomy chronické hepatitidy D nejsou tak váţné jako u

akutní hepatitidy. Biochemicky nalézáme zvýšené hladiny jaterních enzymů ALT a AST. Bilirubin a albumin zůstávají v normálu. Hepatocelulární karcinom se objevuje o chronické hepatitidy D se stejnou frekvencí jako u hepatitidy B, tzn. 5% případů 24.

21

5. Hepatitida E Hepatitida E je způsobena infekcí virem hepatitidy E (HEV), neobaleným, jednořetězcovým RNA virem.

5.1. Epidemiologie Mezi typické oblasti výskytu řadíme Indii, kde byly infekce HEV poprvé popsána, střední a dálný východ, Afriku, Mexiko (Obr. 7).

Obr. 7: Prevalence Hepatitidy E ve světě. Převzato z WHO, 1999 13.

5.2. Přenos HEV je přenášen fekoorální cestou, kontaminovanou vodou nebo potravou. Otázkou stále zůstává, zda je moţný zoonotický přenos infekce, například skrz prase, krávu nebo ovci.

5.3. Klinické projevy Symptomatická hepatitida E se nejčastěji vyskytuje ve věkové kategorii 15-40 let. U dětí se můţe také vyskytnout, ale u nich probíhá spíše asymptomaticky. Inkubační doba je 3 aţ 8 týdnů. Typické příznaky onemocnění zahrnují ţloutenku,

22

anorexii, hepatomegalii, abdominální bolesti, nevolnost, zvracení a horečku, jeţ se objevují v různých stupních intenzity. Infekce HEV je sice závaţnější neţ HAV, ale ve většině případů nevyţaduje hospitalizaci a léčba je pouze symptomatická. Jisté nebezpečí hrozí především těhotným ţenám. Komplikacemi během těhotenství můţe být toxémie s hypertenzí, proteinurie, otok aţ poškození ledvin. Cholestatická ţloutenka můţe přetrvávat týdny. Ţádný chronický zánět prozatím nebyl zaznamenán. Stejně tak není

HEV infekce spojována s hepatocelulárním

karcinomem 25.

5.4. Imunitní odpověď Virémie v ţluči a séru a vylučování HEV má svůj vrchol během inkubační doby a udrţuje si konstantní hladinu po dobu akutní fáze nemoci, zároveň jsou HEV antigeny detekovány v játrech. Exkrece virů stolicí pokračuje ještě 2 týdny po vypuknutí onemocnění a mizí aţ s rekonvalescencí. Protilátky proti HEV (IgM a IgG) se tvoří během výskytu symptomů, dřív neţ se objeví ţloutenka. Hladina protilátek IgM rychle klesá, zatímco IgG protilátky zůstávají v těle po dlouhou dobu i více neţ 14 let a zajišťují tím ochranu proti dalším infekcím (Obr. 8) 26.

Obr. 8: Typický sérologický průběh akutní hepatitidy E. Převzato z WHO, 1995 26.

23

6. Hepatitida F Virus hepatitidy F je hypotetický virus, spojovaný s hepatitidou. Virus byl objeven ve stolici u pacientů po transfúzi s non-A, non-B, non-C, non-E hepatitidou. Injekce těchto částic do krevního řečiště indických opic způsobily hepatitidu, virus byl pojmenován jako virus hepatitidy F, Togavirus. Pozdějšími vyšetřeními byla existence viru vyvrácena a z tohoto důvodu byl i vyškrtnut ze seznamu příčin infekcí hepatitid 27.

24

7. Hepatitida G Obvykle je spojováno s hepatitidou u lidí 5 virů: A-E. Kromě těchto etiologických činitelů způsobujících hepatitidu byli zaznamenáni pacienti, u kterých nebyl ţádný virus identifikován. Nedávno byly dva viry spojeny s hepatitidou G, a sice virus hepatitidy G (HGV) a transfúzí přenosný virus (TTV). HGV je tvořen jednořetězcovou RNA a představuje nově objevený virus patřící do čeledi Flaviviridae. HGV je odlišný od HCV, avšak genomem jsou si oba viry podobné. V diagnostice hepatitidy G se vyuţívá metoda PCR, na sérologických metodách se stále ještě pracuje, aby v budoucnu mohly být pouţity 28.

7.1. Přenos a patogeneze HGV je celosvětově rozšířen a přenáší se krví, krevními deriváty, pohlavním stykem a je dokázán vertikální přenos z matky na dítě. Replikace HGV probíhá především v periferních buňkách krve, v hepatocytech prozatím nebyla pozorována. Vztah mezi virovou infekcí a přítomností patologie hepatocytů doprovází četné polemiky. Jednou z těch hlavních pochybností je fakt, ţe u pacientů s HGV nebyly prokázány známky nemoci. Skutečnosti, které naopak spojují HGV s onemocněním jater, je výskyt viru u 2 z 12 pacientů s akutní posttransfúzní non-A, non-B, non-C hepatitidou a u 5 z 38 pacientů s non A-E hepatitidou získanou mimo nemocnici. Tato data jsou podkladem pro sledování dalších souvislostí ohledně HGV infekce, ale nenavrhují kauzativní vztah mezi HGV a lidským onemocněním 29.

25

8. Farmakoterapie Hepatitidy A Terapie

hepatitidy

A

je

pouze

symptomatická,

pacientovi

můţe

pomoci zvládnout klinické projevy hepatitidy, zároveň je nutno dbát na adekvátní vyváţenou dietu. Antivirotika, stejně jako kortikosteroidy nemají ţádný efekt na léčbu akutního onemocnění. Podávání imunoglobulinů můţe pomoci v prevenci nebo zlepšit průběh jiţ probíhajícího onemocnění, jsou-li podány včas, tzn. 2 týdny od nákazy, na akutní fázi hepatitidy A jiţ však nejsou efektivní.

26

9. Farmakoterapie Hepatitidy B

9.1. Cíl a strategie léčby Rozhodujícím faktorem pro zahájení protivirové léčby je úroveň viremie (výskyt viru v krvi), začíná se u pacientů s virémií 105 kopií/ml, u pacientů s HBeAg negativní formou je tato úroveň sníţena na hranici 104 kopií/ml. Dalším předpokladem pro zahájení protivirové léčby je zánětlivá aktivita onemocnění nepřímo vyjádřená jako aktivita ALT v séru 30. V léčbě se uplatňují dva základní postupy. Prvním je časově omezená léčba s cílem dlouhodobého sníţení virémie pod hodnotu 105 kopií/ml, které trvá po ukončení léčby (tzv. odpověď na léčbu po léčbě) a druhým postupem je dlouhodobě časově neomezená léčba. Cílem této terapie je dlouhodobě potlačit replikaci HBV a zastavit či zpomalit jaterní progresi (tzv. odpověď na léčbu při léčbě) 30. 9.1.1. Časově omezená léčba

U HBeAg pozitivní formy chronické hepatitidy B je sérologickým korelátem dlouhodobé suprese virémie HBeAg sérokonverze. Z hlediska vymizení HBeAg či HBeAg sérokonverze po časově omezené léčbě byly dosud pouţívané léky na chronickou hepatitidu B (tj. konvenční interferon alfa - IFN α, lamivudin či adefovir) srovnatelné 30. Účinnost časově omezené léčby je u všech tří zmíněných léků přímo úměrná imunitní odpovědi na virový antigen, tj. úspěšnost léčby je přímo úměrná iniciální aktivitě ALT v séru. Léčba IFN α trvající 12-24 týdnů vede k vymizení HBeAg u 33% pacientů a k sérokonverzi HBeAg u 18%. Velmi podobná je účinnost léčby lamivudinem trvající 52 týdnů, kdy vymizení HBeAg nastává u 32% pacientů a sérokonverze u 18% pacientů. Posledně jmenovaná léčba adefovirem trvající 48 týdnů v 24% případů vede k vymizení HBeAg a v 18% k sérokonverzi 30.

27

Na rozdíl od syntetických antivirotik, tj. lamivudinu a adefoviru, lze léčbou IFN α dosáhnout asi u 7-8% léčených pacientů i vymizení HBsAg. Pegylované interferony jsou ovšem z hlediska dosaţení sérokonverze účinnější neţ interferony konvenční či syntetická antivirotika a jsou nyní lékem první volby pro časově omezenou léčbu HBeAg pozitivní formy chronické hepatitidy B. U HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B je cílem časově omezené léčby dlouhodobé sníţení virémie pod 104 kopií/ml a normalizace aktivity ALT v séru. V této indikaci byl nejúčinnějším lékem IFN α, 6-12 měsíční léčba vede k setrvalé odpovědi u 20-25% léčených pacientů, roční léčba lamivudinem či adefovirem vede k setrvalé odpovědi u méně neţ 10% léčených pacientů. Pegylované IFN α jsou ještě účinnější neţ konvenční IFN α i u HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B a jsou i v tomto případě lékem první volby 30. 9.1.2. Časově neomezená léčba

Nedaří-li se časově omezenou léčbou dosáhnout sérokonverze HBeAg nebo setrvalé virologické odpovědi i HBeAg negativní formy, jsou pacienti s aktivní chronickou hepatitidou či progredující jaterní fibrózou indikováni k dlouhodobé časově neomezené léčbě, jejímţ cílem je dlouhodobě potlačit replikaci HBV a zastavit či zpomalit progresi jaterního onemocnění. Lékem volby pro dlouhodobou léčbu je adefovir, v terapeutických koncentracích má minimum neţádoucích účinků, je účinný i při rezistenci na lamivudin. Na adefovir rezistentní mutanty vznikají jen u 3% pacientů po roce léčby. V praxi je ale dlouhodobá léčba zahajována výrazně levnějším lamivudinem, rezistence na lamivudin se objevuje u necelé poloviny léčených pacientů po dvou letech léčby. Je-li vznik rezistence na lamivudin provázen opětným zvýšením zánětlivé aktivity, je nutné vyměnit lamivudin za adefovir. Alternativou adefoviru můţe být u pacientů s rezistencí na lamivudin dlouhodobá léčba redukovanou dávkou pegylovaného IFN α, případně některý z novějších syntetických nukleosidových analogů (např. tenofovir, emtricitabin, entecavir), které jsou stále předmětem mnoha klinických studií 30.

28

Pro trvání dlouhodobé léčby chronické hepatitidy B neplatí dosud ţádná standardní doporučení, rozhodnutí o ukončení léčby závisí na zhodnocení případu ošetřujícím lékařem. Nepochybně lze léčbu ukončit, dojde-li k vymizení HBsAg, u imunosuprimovaných pacientů je ale nutno počítat s moţností závaţné recidivy onemocnění i po vymizení HBsAg

31

. Sérokonverzi HBsAg, a nikoliv pouhé

potlačení replikace, povaţují někteří autoři za konečný cíl léčby chronické hepatitidy B. Dosaţení časné sérokonverze HBsAg vlivem současné antivirové léčby je ale naprosto raritním jevem a v praxi je třeba spokojit se s dosaţením HBeAg sérokonverze či dlouhodobé suprese virémie 30.

Z dlouhodobého hodnocení výsledků léčby IFN α vyplynulo, ţe HBsAg sérokonverze nastává signifikantně častěji u pacientů, kteří byli léčeni ve srovnání s neléčenými pacienty. Dosaţení HBsAg negativity je u léčených IFN α asi 6x častější proti neléčeným

32

. Z metaanalýzy kontrolovaných klinických studií

vyplynulo, ţe u 71% pacientů, kteří předchozí léčbou IFN α dosáhli sérokonverze HBeAg, došlo téţ k vymizení HBsAg

33

. Po roční a ani po delší léčbě lamivudinem

k sérokonverzím HBsAg nedochází. Zmíněný rozdíl mezi IFN α a nukleosidovým analogem je podmíněn rozdílným mechanismem účinku obou skupin léků, účinek IFN α je komplexní a zasahuje i do imunitních reakcí 30.

29

9.2. INTERFERON α (IFN α) Interferon alfa je první látkou určenou k léčbě virové hepatitidy B. Pouze však u 30% pacientů dochází k poklesu HBeAg, HBV DNA a k normalizaci ALT. 9.2.1. Mechanismus účinku

Mechanismus účinku IFN je dvojí, antivirový a imunomodulační. Antivirový účinek spočívá v indukci 2´, 5´-oligoadenylátsyntetázy (OAS), která katalyzuje 2´,5´oligomery adenosinu, aby vázaly a aktivovaly RNA-ázu L (2´,5´oligoadenylátdependentní RNA-áza). 2´,5´-oligomery adeninu jsou jedinými ligandy pro RNA-ázu L 34. Systém OAS/RNA-áza L je součástí vrozené imunity a reaguje na přítomnost virových částic v buňce degradací virové RNA a tím zabrání její replikaci (Obr. 9).

Obr. 9: OAS/RNA-áza L systém. Převzato ze Silverman et al., 2007 pyrofosfát; 2´PDE, 2´-fosfodiesteráza; P´tase, fosfatáza; IFN-R, IFN receptor.

30

34

. Ppi,

IFN působí i přímo na imunitní systém, zvyšuje expresi HLA-I antigenů na infikovaných buňkách, stimuluje cytotoxickou aktivitu CD8+ T lymfocytů. Schopnost IFN významně ovlivnit i poměrně vysokou replikaci HBV je způsobena zejména vyvoláním odpovídající imunitní odpovědi a destrukcí infikovaných hepatocytů. Klinickým korelátorem nástupu dobré imunitní odpovědi je strmý vzestup zánětlivé aktivity ALT (tzv. flare-up). Prognosticky příznivý je vzestup nad 5-ti násobek iniciálních hodnot. Obvykle je následován téţ poměrně rychlým poklesem k normálním hodnotám a krátce předchází HBeAg sérokonverzi. Na druhou stranu není „flare-up“ podmínkou úspěšné léčby a dosaţení HBeAg sérokonverze. Výskyt „flare-up“ je příznivým prognostickým faktorem i pro dosaţení HBsAg sérokonverze, pacienti s „flare-up“ ALT dosahují po léčbě IFN α HBsAg sérokonverze 5-10x častěji neţ pacienti úspěšně léčeni bez „flare-up“. Vzestup ALT můţe být ojediněle spojen s projevy jaterní insuficience, ikterem a poruchou proteosyntézy, coţ limituje pouţití IFN α u pacientů s pokročilou jaterní cirhózou 30. Význam

imunitní

odpovědi

v léčbě

chronické

hepatitidy podtrhuje

skutečnost, ţe nejdůleţitějším prognostickým faktorem pro dosaţení HBeAg sérokonverze je iniciální koncentrace ALT (Obr. 10). Stejná závislost platí i pro výsledky léčby lamivudinem či adefovirem 30.

31

Obr. 10: Virologická odpověď u pacientů s vysokou virémií léčených IFN α v závislosti na počátečních hodnotách ALT. Převzato ze Šperl, 2005 30. ULN, horní limit normy.

32

9.2.2. Nežádoucí účinky

Nevýhodou IFN je niţší tolerance léčby, léčba je vţdy provázena výskytem neţádoucích účinků, i kdyţ jejich intenzita široce kolísá. V iniciální fázi se jedná zejména o chřipkové příznaky (flu-like syndrom), v pokračující fázi nastupuje zejména únavnost a depresivní ladění, často bývá přítomno nechutenství, padání vlasů a poruchy erekce. Pokles počtu leukocytů a erytrocytů je pravidlem, při počtu neutrofilů nad 1,0.109/l probíhá léčba bez závaţných infekčních komplikací 30.

9.2.3. Dávkování

Léčba konvenčním IFN má trvat 16-24 týdnů v dávce 5-10 MU 3xtýdně subkutánně. U HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B má léčba trvat déle, nejméně 48 týdnů 30.

33

9.3. PEGYLOVANÝ INTERFERON α Pegylované interferony jsou připraveny navázáním molekuly konvenčního IFN na polyethylenglykol. Tímto postupem, tzv. pegylací, je dosaţeno delšího biologického poločasu a relativně konstantní hladiny léku. I přes niţší antivirovou aktivitu in vitro jsou pegylované IFN díky delšímu biologickému poločasu ve skutečnosti účinnější neţ IFN konvenční. Oba dostupné pegylované IFN, pegIFN α2a a pegIFN α-2b, se liší způsobem pegylace a velikostí molekuly (40kDa, resp. 15kDa), jejich klinická účinnost v léčbě chronických virových hepatitid je ale srovnatelná. Na rozdíl od konvenčních IFN s podobnými molekulami mají oba léky odlišné dávkování. PegIFN α-2a pouţívá dávkování fixní, pegIFN α-2b se dávkuje podle tělesné hmotnosti 35. Oba léky jsou registrované pro léčbu chronické hepatitidy C, v současné době probíhá v EU jejich registrace pro léčbu chronické hepatitidy B. Ve studii srovnávající 90, 180 a 270𝜇𝑔 PEG-IFN α-2a jednou týdně u chronické HBeAg pozitivní hepatitidy B bylo po 24 týdnech nejlepšího výsledku dosaţeno dávkou 90μg, 37% HBeAg sérokonverzí oproti 35% u dávky 180g, a 29% u dávky 270 g. V dalších studiích u HBeAg pozitivních i HBeAg negativních pacientů byla prokázána účinnost dávky 180μg PEG-IFN α-2a a 100μg PEG-IFN α-2b (s redukcí dávky na 50μg po 8 měsících) 35.

34

9.4. NUKLEOSIDOVÁ ANALOGA (tzv. syntetická antivirotika) Nukleosidová analoga jsou strukturálně podobná přirozeným purinovým či pyrimidinovým nukleosidům a kompetují s nimi o vazbu na HBV-DNA polymerázu. Jedná se v podstatě o proléčiva, které musí být přeměněna za pomoci lidských enzymů na nukleotidy, respektive analoga nukleotidů.

Začlenění molekuly

nukleotidového analogu do řetězce HBV-DNA vede k jeho zakončení a znemoţňuje další prodluţování HBV-DNA řetězce. Mezi pyrimidinová analoga (Obr. 11) řadíme lamivudin, telbivudin, emtricitabin, valtorcitabin, clevudin, elvucitabin, BAY, PMEO a mezi purinová (Obr. 12) adefovir, entecavir, tenofovir a FLG.

35

Pyrimidinová analoga

Cytosin

Thymin

Lamivudin

Valtorcitabin

Elvucitabin

Emtricitabin

Clevudin

Telbivudin

BAY 41-4109

PMEO-DAPY

Obr. 11: Přehled struktur pyrimidinových analogů.

36

Purinová analoga

Adenin

Adefovir

Tenofovir

Guanin

Entecavir

FLG

Guanin Obr. 12: Přehled struktur purinových analogů

37

Některé z těchto sloučenin (např. lamivudin, emtricitabin a telbivudin) jsou nepřirozené L-enantiomery. Na rozdíl od lidské DNA polymerázy má virová HBVDNA

polymeráza

vyšší

afinitu

k L-enantiomerům

neţ

k přirozeným

D-

enantiomerům. Zmíněné sloučeniny tak vykazují vysokou antivirovou aktivitu a nízkou toxicitu. Lamivudin a adefovir dipivoxil patří k neobvykle dobře tolerovaným a velmi málo toxickým lékům. Léčba nukleosidovými analogy ovšem příliš neovlivňuje mnoţství intracelulární cccDNA, to je příčinou, proč léčba musí být dlouhodobá, či dokonce trvalá. Antivirový účinek jednotlivých léků lze hodnotit dle průměrné hodnoty suprese HBV-DNA v séru po určité době léčby. Léčba je účinná, klesne-li při ní virémie (HBV-DNA v séru) pod 105 kopií/ml, účinný lék tak musí sniţovat virémii nejméně o 3 řády 35 (Tab. 1).

Antivirová aktivita léků používaných i vyvíjených, výsledky klinických studií suprese HBV-DNA (v řádech) lék a dávka

24 týdnů

48-52 týdnů

lamivudin (100 mg)

4,4 - 5,2

4,2-4,8

emtricitabin (200 mg)

3

2,9

adefovir (10 mg)

3,0-3,6

3,5-3,9

tenofovir (300 mg)

4,3-6,6

6,1

entecavir (1 mg)

4,6

4,5-5,1

PEG - IFN α-2a (180μg) 3,5

4

Tab. 1: Antivirová aktivita nukleosidových analogů. Upraveno podle Perrillo et al., 2005 36.

38

9.4.1.PYRIMIDINOVÁ ANALOGA

9.4.1.1. LAMIVUDIN Lamivudin

[(-)β-L-2´,3´-dideoxy-3´-thiacytidin]

neboli

3TC

je

L-

nukleosidový analog s proti HIV a proti HBV aktivitou. K léčbě chronické hepatitidy B byl povolen americkým úřadem pro potraviny a léčiva (The Food and Drug Administration, FDA) roku 1998. Tímto široce rozšířeným orálním antivirotikem je ročně léčeno odhadem 1,4 milionu pacientů po celém světě. Od roku 2001 se pouţívá i u dětských pacientů ve věku od 2 do 17 let 37.

9.4.1.1.1.Mechanismus účinku

Po penetraci do buňky je lamivudin buněčnými enzymy konvertován na jeho aktivní formu 3TC-trifosfát (3TC-TP) 38. 3TC-TP po začlenění do rostoucího řetězce HBV DNA pracuje jako ukončovatel tohoto řetězce nebo slouţí jako kompetitivní inhibitor deoxycytidin trifosfátu (dCTP), který je potřebný k syntéze virové DNA, neovlivňuje však syntézu jaterní ani mitochondriální DNA

39

. Současně lamivudin

působí jako inhibitor virové RNA-dependentní DNA polymerázy, tj. reverzní transkriptázy (RT) 40. Zavedení lamivudinu do klinické praxe znamenalo zásadní obrat v léčbě chronické hepatitidy B, kde byl do té doby jediným účinným lékem IFN. Lamivudin účinně blokuje replikaci HBV, jednoduše se uţívá a nemá závaţné neţádoucí účinky. Roční léčba lamivudinem vede k významnému potlačení virémie a zlepšení histologického nálezu. Po prvním měsíci léčby se hladina HBV DNA sniţuje o 3 aţ 4 řády, současně HBeAg mizí z krevního oběhu, protilátky proti HBe se stávají detekovatelnými a hladina ALT se normalizuje

41

. Léčba trvající 2 roky je ještě

účinnější, vede ke zvýšení podílu pacientů s HBeAg sérokonverzí ze 17% po jednom roce léčby na 27% po dvou letech léčby 42. (Obr. 13)

39

Obr. 13: HBeAg sérokonverze v závislosti na iniciální aktivitě ALT. Převzato ze Šperl, 2005 30. ULN, horní limit normy.

Na druhou stranu je prodluţování léčby spojeno se strmým nárůstem podílu pacientů rezistentních k lamivudinu (38% po dvou letech léčby). Čím déle léčba trvá, tím roste počet rezistentních pacientů (65% po pěti letech léčby)

43

. Léčba

rezistentních pacientů je samozřejmě neúčinná a můţe být provázena vzplanutím zánětu „flare-up“. Podkladem rezistence na lamivudin je bodová mutace v genu pro HBV-DNA polymerázu, tzv. YMDD mutací (Y- tyrosin, M – methionin, D – aspartat). Primární příčinou rezistence na lamivudin

je substituce methioninu

valinem nebo isoleucinem, často jde o dvojmutaci. Výsledkem mutace, ke které dochází jen v části z infikovaných hepatocytů, jejichţ podíl ale postupně s pokračující léčbou narůstá, je sterickému bránění vazby aktivovaného lamivudinu. YMDD lze detekovat přímo PCR metodou, ale i bez přímého průkazu lze snadno rozpoznat rezistenci na lamivudin na základě narůstající virémie při pokračující léčbě lamivudinem (Obr. 14) 30. Virémie a zánětlivá aktivita se po vzniku mutace ihned navrací na iniciální úroveň, tj. na hodnoty před léčbou. Vznik mutace na lamivudin, která není spojena s návratem virémie a aktivity na původní hodnoty, není důvodem

40

k ukončování léčby. Navzdory této rezistenci zůstávají HBV mutanty vysoce senzitivní k adefoviru a tenofoviru.

Obr. 14: Pokračující léčba lamivudinem u pacientů s mutovaným a nemutovaným HBV. Převzato ze Šperl, 2005 30.

9.4.1.1.2. Nežádoucí účinky

U pacientů s HBV a HIV koinfekcí se vzácně objevuje reverzibilní myopatie, neuropatie, pankreatitida a Fanconiho syndrom (onemocnění proximálních tubulů v ledvinách). Navíc u pacientů s HIV infekcí, kteří dostávají vyšší denní dávky lamivudinu, se můţe vyvinout lipoatrofie a asymptomatická makrocytóza. Hodně z těchto komplikací se objevilo u pacientů, kteří byli zároveň léčeni i jinými antivirálními léky a úloha lamivudinu je zde proto nejasná 44.

41

9.4.1.1.3. Dávkování

Poločas lamivudin trifosfátu je 17-19 hodin, podává se perorálně jednou denně po dobu jednoho roku v dávce 100 mg u dospělých jedinců a v dávce 3mg/kg maximálně však 100 mg u děti od 2 do 17 let 44.

42

9.4.1.2. TELBIVUDIN FDA nedávno potvrdila k léčbě chronické hepatitidy B další L-nuklesidový analog telbivudin (β-L-2´-deoxythymidin). Jedná se v podstatě o L-enantiomer thymidinu nebo přesněji deoxythymidinu.

9.4.1.2.1. Mechanismus účinku

Telbivudin má specifický účinek proti HBV in vitro a in vivo bez účinku na lidskou DNA polymerázu. Pro vztah mezi strukturou a aktivitou telbivudinu je důleţitá 3´-hydroxyskupina, nezbytná pro účinek proti HBV. Pokud je 3´hydroxyskupina odstraněna nebo substituovaná ztrácí léčivo svůj účinek. Aktivní forma telbivudin trifosfát inhibuje syntézu (+) vlákna DNA a funguje jako ukončovatel syntézy řetězce DNA 45.


V rozsáhlých, multicentrických mezinárodních klinických studií byly neţádoucí účinky telbivudinu podobné neţádoucím účinkům lamivudinu u pacientů, kteří byli léčeni po dobu 2 let. Nově byla zjištěna pouze vyšší hladina kreatinfosfokinázy. U dvou pacientů léčených telbivudinem se vyvinuly symptomy myopatie, které ale po ukončení léčby vymizely. Doposud nebyly zaznamenány případy laktátové acidózy nebo periferní neuropatie. Periferní neuropatie se vyskytla pouze u 17% pacientů léčených kombinací telbivudinu a pegylovaného IFN α -2a, proto by se neměla tato kombinace pouţívat 46.


Data z fáze I a II klinického zkoušení ukazují, ţe 600 mg telbivudinu denně po dobu 4 týdnů významně redukuje hladinu HBV DNA, aţ o více neţ 6 řádů zatímco lamivudin pouze o 4,5 řádů 47.

43

Dosud byla zaznamenána pouze jedna mutace, rtM204I, která činí HBV rezistentní na telbivudin. Na druhé straně rezistence na lamivudin bývá většinou zkříţena nejen s telbivudinem, ale i s dalšími nukleosidovými analogy, jako např. valtorcitabinem nebo emtricitabinem. Z farmakokinetického hlediska se telbivudin můţe kombinovat s lamivudinem nebo adefovirem, a to díky tomu, ţe nebyly mezi nimi nalezeny ţádné lékové interakce 48.

44

9.4.1.3. EMTRICITABIN Emtricitabin je fluorovaný analog cytosinu, který byl nejdříve určen pro léčbu HIV, nyní je ve třetí fázi klinického zkoušení pro léčbu chronické hepatitidy B


Mechanismus účinku je stejně jako struktura podobný lamivudinu. Po přeměně na trifosfát funguje jako ukončovatel řetězce a zároveň inhibuje HBV-DNA polymerázu a HIV reverzní transkriptázu. V kontrolované studii fáze 3 bylo u pacientů léčbou emtricitabinem trvající 48 týdnů v dávce 200 mg denně dosaţeno redukce HBV-DNA v séru v průměru o 3 řády a významného zlepšení histologického nálezu. Léčba emtricitabinem vede k selekci stejných rezistentních mutant jako léčba lamivudinem. U pacientů léčených 200 mg emtricitabinu denně byla YMDD mutace prokazatelná po 48 týdnech léčby u 9-16% pacientů a po 96 týdnech léčby u 19-37% pacientů 49.


Jako neţádoucí

účinky pozorované při

léčbě emtricitabinem byly

zaznamenány laktátová acidóza a hepatotoxicita. Emtricitabin je v současné době registrován i v ČR, blízká strukturální i klinická charakteristika emtricitabinu s lamivudinem ho činí lékem, jehoţ uplatnění nebude významné. Emtricitabin by se mohl uplatnit v léčbě pacientů s chronickou hepatitidou B s koinfekcí HIV. Ve studiích u pacientů s koinfekcí HIV-1 bylo emtricitabinem dosaţeno stejné suprese HBV-DNA jako u pacientů bez koinfekce HIV 50.


Běţně je pacientům podávána jedna denní perorální dávka 200 mg 49.

45

9.4.1.4. VALTORCITABIN Valtorcitabin je perorální valinový ester L-nukleosidového analogu β-Ldeoxycytidinu (L-dC) (Obr. 15). In vivo je valtorcitabin konvertován na L-dC a následně transformován na svou aktivní formu deoxycytidin trifosfát. Stejně jako telbivudin a clevudin nemá ani valtorcitabin aktivitu proti HIV.

Obr. 15: Struktura valtorcitabinu a jeho esterifikovaného proléčiva.


Mechanismem účinku valtorcitabinu je inhibice syntézy jak (+) tak (-) vlákna virové DNA

51

. Podle dalších klinických studií je kombinace valtorcitabinu

s telbivudinem (který inhibuje syntézu pouze (+) vlákna DNA) mnohem účinnější v inhibici syntézy virové DNA neţ monoterapie valtorcitabinem nebo kombinace s lamivudinem. Léčba trvající čtyři týdny byla zkoušena na zvířecích modelech. Po podání valtorcitabinu nebo telbivudinu došlo k redukci hladiny virové DNA o 8 řádů (po podání valtorcitabinu), resp. 2 řády (po podání telbivudinu). Během léčby kombinovanou terapií valtorcitabinem a telbivudinem, byla hladina virové DNA téměř nedetekovatelná a bez zjevné toxicity 52.


Valtorcitabin byl dosud prezentován s výborným bezpečnostním profilem včetně absence laboratorních abnormalit.

46


Experimentální dávka valtorcitabinu je 200-400 mg denně, studie nebyly prozatím dokončeny a léčivo ještě není dostupné 51.

47

9.4.1.5. CLEVUDIN Clevudin

je

analog

L-thymidinový

(2´-fluoro-5-methyl-β-L-

arabinofuranosyluracil), má vysokou antivirovou aktivitu in vitro i in vivo a je to potenciální léčivo jak pro HBV, tak pro infekce virem Epsteina-Barrové. K výhodám patří dlouhý poločas, nízká toxicita a minimální efekt na mitochondriální DNA. Na rozdíl od jiných nukleosidových analogů, např. lamivudinu, nemá clevudin účinek proti HIV 53.


Uvnitř lidských buněk je clevudin transformován na svou aktivní formu clevudin trifosfát, který je substrátem pro cytosolovou thymidin kinázu, deoxycytidin kinázu a mitochondriální deoxypyrimidin kinázu. Z důvodů konformačních změn, které jsou nutné pro antivirový účinek, není clevudin trifosfát substrátem při syntéze virové DNA, nefunguje tedy jako ukončovatel řetězce. Inhibice syntézy HBV DNA je závislá na podané dávce. Bliţší informace ohledně mechanismu účinku nejsou známy 53 Klinické studie se zvířecími modely ukázaly, ţe kombinací clevudinu s vakcinací je dosaţeno inhibice progrese chronické hepatitidy a oddálení výskytu hepatocelulárního karcinomu

54

. Dále bylo zjištěno, ţe po 28 denní terapii zůstala

virová DNA suprimovaná po dobu aţ 6 měsíců. Přetrvávání antivirového účinku se vysvětluje

dlouhodobou

intracelulární

akumulací

fosforylovaných

aktivních

metabolitů, exaktní data v tomto směru však zatím chybějí. Lamivudin rezistentní mutanty zůstávají bohuţel rezistentní i na léčbu clevudinu, tudíţ při selhání lamivudinu podávání clevudinu nemá smysl 55. Clevudin je prozatím dostupný pouze v Jiţní Koreji.

48


Mezi neţádoucí účinky, které se objevily během podávání clevudinu patří myopatie, ovšem jen mírná a ţádný pacient kvůli ní nemusel přerušit terapii. Dále během in vitro studií byla zjištěna cytotoxicita. Tyto data jsou stále ve stádiu ověřování 53.


Clevudin se podává perorálně, z klinických studií vyplynula nejvhodnější dávka 30 mg denně 53.

49

9.4.1.6. ELVUCITABIN (ECB) β-L-2´,3´-dideoxy-2´,3´-didehydro-5-fluorocytidin

neboli

ECB

je

nukleosidový inhibitor reverzibilní transkriptázy s antivirovým účinkem proti HIV i HBV infekci. Jako ostatní nukleosidy je i ECB transformován na svou aktivní formu, i kdyţ fosforylace elvucitabinu je mnohem efektivnější neţ u lamivudinu. Navíc poločas elvucitabinu je delší neţ u lamivudinu 56.


Inkorporace elvucitabinu do rostoucího řetězce HBV-DNA vede k jeho ukončení, zároveň trifosfát elvucitabinu funguje jako kompetitivní inhibitor přírodního substrátu dCTP 57. V klinických studiích se elvucitabin prozatím jeví jako látka s prodlouţeným a lepším antivirotickým účinkem neţ lamivudin, ovšem není schopen cccDNA úplně odstranit. Prozatím nevypadá, ţe by elvucitabin mohl být účinný na lamivudin rezistentní typy HBV, snad jen na adefovir rezistentní mutanty 57.


Neţádoucí účinky elvucitabinu jsou porovnatelné s lamivudinem.


Pacientům s HIV infekcí byl elvucitabin podáván buď v jedné denní dávce 5 aţ 10 mg, nebo 20 mg co 48 hodin. V časném klinickém zkoušení u pacientů s HBV infekcí byla limitujícím faktorem suprese kostní dřeně, proto při dalším zkoušení tohoto léčiva byla sníţena dávka 57.

50

9.4.1.7. Heteroaryldihydropyrimidiny

9.4.1.7.1. BAY 41-4109

neboli

methyl(R)-4-(2-chloro-4-fluorophenyl)-2-(3,5-difluoro-2-pyridinyl)-

6methyl-1,4-dihydropyrimidin-5-karboxylát

byl

popsán

jako

nenukleosidový

inhibitor HBV s vysokou účinností.

9.4.1.7.1.1. Mechanismus účinku

Na rozdíl od ostatních molekul určených k terapii HBV brání skládání nukleokapsid viru tím, ţe se váţe na prekurzory nukleokapsidy a tím neumoţňuje vytvoření zralého virionu. Díky rychlé absorpci, dobré biologické dostupnosti po orálním podání, vysoce specifickému antivirovému účinku, bezpečnosti a farmakokinetickému a toxikologickému profilu, představuje tato molekula nové léčivo, které by mohlo být uplatněno v monoterapii i kombinované terapii chronické hepatitidy B 58.

9.4.1.7.2. PMEO-DAPY

2,4-diamino-6-[(2-fosfonomethoxy)ethoxy]pyrimidin

je

acyklický

pyrimidinový nukleosidový analog inhibující HBV replikaci s potenciálem porovnatelným s lamivudinem nebo tenofovirem. PMEO-DAPY je účinný proti lamivudin rezistentním a multidrug rezistentním typům HBV 59.

51

9.4.2. PURINOVÁ ANALOGA

9.4.2.1. ADEFOVIR DIPIVOXIL (ADV) Adefovir [9-(2-phosphonylmethoxyethyl)adenin] je acyklický analog dAMP. Pro zvýšení biologické dostupnosti se adefovir esterifikuje na proléčivo adefovir dipivoxil [bis(pivaloyloxymethyl)ester 9-(2-phosphonylmethoxyethyl)adeninu] (Obr. 16).

Obr. 16: Struktura adefoviru a jeho proléčiva adefovir dipivoxilátu.

Molekula adefoviru byla syntetizována českým vědcem prof. Holým v laboratořích Akademie věd. Další vývoj léku pak probíhal v USA, kde byl adefovir dipivoxil jiţ roku 2002 zaregistrován k léčbě HBeAg pozitivní i HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B 60.


V buňkách je adefovir fosforylován AMP kinázou na svou aktivní formu adefovir difosfát, která je pak začleněna do rostoucího řetězce HBV DNA, kde působí jako jeho ukončovatel anebo kompetitivní inhibitor přírodního substrátu dATP. Adefovir nemá pouze aktivitu proti HBV, ale byly zjištěny i účinky proti jiným virům, například herpesvirům, retrovirům, stejně tak i proti některým

52

bakteriím, například Bacillus anthracis, Bordetella pertussis, Pseudomonas aeruginosa 61.

Účinnost adefoviru byla ověřena velkými klinickými studiemi v USA, Evropě i v Asii, kdy po 48 týdnech léčby činila průměrná redukce HBV-DNA cca 3,5 řády u HBeAg pozitivní formy chronické hepatitidy B a 4 řády u HBeAg negativní formy chronické hepatitidy B. K vymizení HBeAg nedocházelo po 52 týdnech léčby adefovirem tak často jako po lamivudinu (24% vs. 32%)

60

. Frekvence HBeAg

sérokonverzí u pacientů HBV-DNA zcela negativních při vyšetření metodou PCR stoupla po druhém roce léčby ve srovnání s rokem prvním. Zatímco úroveň suprese HBV-DNA dosahovaná léčbou adefovirem je jen lehce niţší neţ po lamivudinu, v profilu rezistencí se oba léky významně liší. Rezistence k adefoviru je podmíněna bodovými mutacemi v genu pro HBVDNA polymerázu (A181V, N236T), mutace ovšem byly nalezeny jen u 3% a 6% pacientů po dvou, resp. třech letech léčby. Selekce rezistentních mutant je u lamivudinu 15-20x častější po shodném intervalu léčby 62. Izoláty s bodovou mutací N236T zůstávají citlivé na lamivudin a zdají se být citlivými na entecavir a telbivudin in vitro. Právě nízká frekvence selekce rezistentních mutací v kombinaci s dobrou tolerancí činí z adefoviru lék první volby pro dlouhodobé potlačení replikace HBV. Adefovir je virologicky i klinicky účinný i u pacientů s mutacemi HBV rezistentními na lamivudin. Klinická účinnost byla prokázána jak u pacientů s chronickou hepatitidou a s normální funkcí jater tak u pacientů s dekompenzovanou jaterní cirhózou a u pacientů se znovuvzplanutím hepatitidy po transplantaci jater. Adefovir je při rezistenci na lamivudin účinný nejen po přidání k lamivudinu, ale i po vysazení lamivudinu v monoterapii. V jedné ze zmíněných studií došlo ovšem asi u třetiny pacientů po převedení na monoterapii adefovirem ke vzplanutí zánětu „flareup“. Někteří autoři (Perrillo et al.63) se proto kloní k přidání adefoviru k lamivudinu, spíše neţ k převedení na monoterapii adefovirem.

53


Jedinou nevýhodou adefoviru je určitý mírný stupeň nefrotoxicity. V terapeutických dávkách nepředstavuje problém, ale u pacientů s renální insuficiencí je nutno dávku redukovat.


Doporučená denní dávka adefoviru je 10 mg. Uţívá se per os. Ačkoliv léčba 10 mg adefovir dipivoxilátu po dobu 48 týdnů ukazuje dobrou protivirovou odpověď u pacientů s negativní i pozitivní formou, prodlouţení léčby na 144 týdnů má efekt jen u pacientů s negativní formou HBV infekce 61.

54

9.4.2.2. ENTECAVIR Entecavir je deoxyguaninový analog, který byl zaveden do léčby chronické hepatitidy B v USA roku 2005. Jeho metabolismus je porovnatelný s ostatními nukleosidovými analogy.


Entecavir je fosforylován lidskou kinázou na svou aktivní formu entecavir trifosfát. Jeho poločas je kolem 15 hodin, podobně jako tomu je u lamivudinu, a interferuje s HBV polymerázou různými způsoby. Jedním z nich je blokování tvorby primeru, coţ je krátký úsek RNA vytvořený RNA-polymerázou, na jehoţ 3´-konci syntetizuje DNA-polymeráza nové vlákno DNA. Entecavir má dále vysokou afinitu k HBV polymeráze, kompetitivně inhibuje přírodní substrát dGTP a stejně jako ostatní analoga i entecavir slouţí jako ukončovatel řetězce. Mykofenolová kyselina a ribavirin zlepšují antivirový účinek entecaviru proti nezmutovaným typům HBV a (rtM204V) lamivudin rezistentní HBV in vitro. Mechanismem potenciace se předpokládá být deplece zásob intracelulárního GTP způsobená ribavirinem. Výsledkem pak je menší kompetice 5´trifosfát metabolitu entecaviru s dGTP na úrovni virové polymerázy. Toto zjištění můţe být důleţité pro léčbu HBV/HCV koinfikovaných pacientů 64.


Vysoké dávky entecaviru byly ve studiích prováděných na zvířatech spojovány s vyšším výskytem solidních tumorů. Avšak v klinických studiích nebyla zaznamenána vyšší incidence malignit u 125 000 pacientů po ročním uţívání entecaviru. Pokusy s buněčnými kulturami nevykazovaly ţádnou mitochondriální toxicitu, ani v kombinaci s lamivudinem, adefovirem či tenofovirem 64.

55


K dispozici jsou výsledky klinických studií fáze 3 u pacientů s rezistencí na lamivudin. Potlačení virémie byla po 24 týdnech léčby 0,5 mg entecaviru denně o 1,3 řádu lepší neţ po lamivudinu. Dávka 1 mg denně se ukázala jako ještě účinnější. Rezistence na entecavir byla prokázána jen u 2 pacientů z 500 po 80 a 100 týdnech léčby 35. Entecavir by se neměl uţívat u pacientů s koinfekcí HIV/HBV kvůli moţné HIV-rezistenci 65.

56

9.4.2.3. TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARAT Tenofovir je acyklický nukleotidový inhibitor HBV-DNA polymerázy a HIV reverzní transkriptázy, strukturou je blízký adefoviru, který byl původně vyvinut pro léčbu AIDS u HIV a HIV/HBV koinfikovaných pacientů. U těchto pacientů byl prokázán účinek tenofoviru proti typům HBV rezistentních vůči lamivudinu a adefoviru. V USA je registrován pro léčbu infekce HIV-1, ale jeho antivirová aktivita na HBV je vyšší neţ aktivita adefoviru. U pacientů léčených tenofovirem byl zaznamenán rychlejší pokles virémie, v průměru o 4,8 řády a 6,6 řády po třech a 6 měsících léčby, respektive. Ve skupině adefoviru virémie poklesla jen o 2 řády (po třech měsících), resp. 1,7 řádů (po 6 měsících). In vitro studie zjistily, ţe kombinace s lamivudinem, entecavirem nebo telbivudinem mají navzájem se doplňující účinek 66

.


Tenofovir musí být fosforylován na svou aktivní formu s dlouhým poločasem aţ 95 hodin 67. Aktivní forma je substrátem pro buněčné DNA polymerázy α, β a ε a ukončuje syntézu řetězce

68

. Pro zvýšení absorpce se tenofovir podává v

esterifikované formě na bis(isopropyloxycarbonyloxymethyl)ester (Obr. 17).

Obr. 17: Struktura tenofoviru a jeho proléčiva.

57


Při orálním podávání dávky 300 mg denně byla zaznamenána nefrotoxicita tenofoviru, jinak preklinické studie na zvířatech, kterým bylo léčivo podáváno denně po dobu 4 týdně, ukázaly poměrně dobrý bezpečný profil a redukci viremie. U některých pacientů s velmi dobrou odpovědí na tenofovir došlo po opětovném převedení na adefovir k nárůstu replikace HBV. Rezistence na tenofovir je zkříţená s rezistencí na adefovir, zmíněná N236T mutace je rezistentní na oba léky. Nasazení tenofoviru do léčby chronické hepatitidy B nelze asi v krátké době očekávat, registrován je pro léčbu infekce HIV-1 v kombinaci s emtricitabinem. Předpokládá se, ţe zmíněná kombinace by mohla být racionální i u hepatitidy B, neboť oba léky nemají zkříţenou rezistenci 67.


Denní perorální dávka podávaná v klinických studiích je 300 mg tenofoviru 67.

58

9.4.2.4. FLG Toto léčivo, 2´,3-dideoxy-3´-fluoroguanosin, vykazuje jak aktivitu proti HIV tak HBV virům včetně DHBV (virus kachní hepatitiy B, Duck hepatitis B virus) aktivitu in vitro (obr. 17). V in vivo studiích byl zjištěn dobrý bezpečnostní profil a účinek proti DHBV u infikovaných kachen. FLG prokázal dobrou účinnost proti lamivudin a/nebo adefovir rezistentním mutantům 69.

59

9.4.2.5. LB80380/ANA380 Toto proléčivo ANA317 je orálně podávaný guanosin fosfonátový analog s aktivitou proti nezmutovaným HBV virům i lamivudin rezistentním kmenům. Prokazuje dobrou antivirovou odpověď a zároveň velmi nízkou toxicitu a slušnou toleranci na pokusných zvířatech. Problematický zůstává fakt, ţe po vysazení ANA380 se virová hladina vrací na hodnoty před léčbou.


V klinických studiích se pouţívá denní dávka 240 mg po dobu 28 dnů 70.

60

9.5. Další imunomodulační léky

9.5.1. THYMOSIN α-1

Thymosin α-1 je kromě interferonů jediným imunomodulačním lékem, který byl v praxi pouţit k léčbě chronické infekce HBV. Pochází sice z USA, registrován je ale jen v některých asijských zemích. Thymosin α-1 zvyšuje maturaci T lymfocytů a jejich funkci. Výsledky monoterapie jsou rozporné a účinnost monoterapie nebyla jednoznačně prokázána. V kombinaci s IFN α -2b byl thymosin α-1 účinnější v léčbě HbeAg negativní formy chronické hepatitidy B, u pacientů léčených kombinací bylo častěji dosaţeno setrvalé odpovědi neţ po monoterapii IFN α -2b, do studie bylo ovšem zařazeno jen 52 pacientů 71.

61

9.6. Vakcinace proti HBV Vakcinace je účinným postupem pro zabránění přenosu HBV infekce a z celosvětového hlediska bude rozhodujícím postupem v potlačení, případně eradikaci, infekce HBV. Očkování je zcela běţné, provádí se očkovací látkou obsahující rekombinantní HBs antigen. V současné době je plošné očkování zavedeno ve 135 zemích světa. V ČR se od 80. let očkovaly jen rizikové skupiny obyvatelstva (zdravotníci, hemodialyzovaní pacienti, děti HBsAg pozitivních matek). Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví 439/2000 Sb., o očkování proti přenosným nemocem bylo zahájeno plošné očkování novorozenců a dětí ve věku 12 let. Standardní očkovací schéma zahrnuje 3 dávky, druhá a třetí dávka se podávají měsíc, resp. 6 měsíců po první dávce. K dispozici je i kombinovaná očkovací látka proti hepatitidám A a B.

62

10. Farmakoterapie Hepatitidy C Základem protivirové terapie v případě chronické HCV infekce je v současné době IFN α a ribavirin. Je zajímavé, ţe IFN α byl uţit k léčbě non-A, non-B hepatitidy jiţ v 80. letech minulého století, a to ještě před popisem viru HCV. INF α byl poprvé pouţit k terapii chronické hepatitidy C roku 1991, standardní součástí léčby se stal po roce 1998 na základě výsledků rozsáhlé studie McHutchisona et al. . Nyní je IFN α pomalu vytlačován vylepšeným IFN  , jeţ má srovnatelné

30

výsledky v léčbě a na rozdíl od něj má mnohem menší neţádoucí účinky, toxicitu a lepší compliance pacientů. Stejně jako INF  i IFN  se pouţívá v kombinaci s ribavirinem.

63

10.1. RIBAVIRIN

Ribavirin (1-β-D-ribofuranosyl-1H-1,2,4-triazol-3-karboxamid) (Obr. 18) taky známý jako Virazol je syntetický purinový nukleosidový analog. V pokusech na buněčných kulturách a myších projevil svou antivirovou aktivitu proti 16 různým DNA a RNA virům. Nejčastěji se však ribavirin pouţívá v kombinaci s IFN α k léčbě chronické hepatitidy C. Ve formě aerosolu je ho moţno pouţít při respiračních virových onemocněních v pediatrii.

Obr. 18: Struktura ribavirinu.

10.1.1. Mechanismus účinku

I kdyţ byl ribavirin objeven jiţ před více neţ 35 lety, jeho mechanismus účinku zůstává stále nejasný. Všeobecně existuje pět základních mechanismů, které byly pro ribavirin navrţeny: a) redukce buněčného guanosin trifosfátu (GTP) inhibicí inosin monofosfát dehydrogenázy (IMPDH) b) imunomodulační efekt, c) inhibice tvorby finální mRNA (z důvodu inhibice tzv. cappingu) d) inhibice virové polymerázy e) nárůst frekvence mutací díky inkorporaci ribavirinu do nově nasyntetizovaného genomu.

64

Adenosin kináza je buněčný enzym zodpovědný za konverzi léčiva na ribavirin monofosfát (RMP). Pokud tento enzym v buňce chybí nebo není v dostatečné koncentraci, je zároveň i mnoţství fosforylované formy ribavirinu nedostatečné

72

. Následnou fosforylací RMP se získávají di- a trifosforylované

nukleotidy. Ačkoliv relativní koncentrace mono-, di-, trifosforylovaných forem je v různých buňkách různá, celkovým převládajícím metabolitem je ribavirin trifosfát (RTP). Léčbou ribavirinem jsou zásoby GTP redukované přibliţně na polovinu, současně se zvětšuje zásoba intracelulárního cytidin trifosfátu (CTP) a uracyl trifosfátu (UTP). Změny v nukleotidových poměrech v buňce jsou způsobeny schopností ribavirinu inhibovat IMPDH (viz níţe). Deoxynukleotidová forma ribavirinu nebyla intracelulárně detekovaná, coţ by mohlo znamenat, ţe ribavirin difosfát není substrátem pro buněčnou ribonukleotid reduktázu. Nicméně buněčné zásoby deoxynukleotidů jsou mnohem menší neţ nukleotidů a tak deoxynukleotidy ribavirinu můţou být přítomny ve velmi nízkých koncentracích, které nejsou detekovatelné 73. Poločas ribavirinových metabolitů je poměrně krátký v kultivovaných fibroblastech a lymfoblastech, ačkoliv nukleotidy jsou mnohem stabilnější v erytrocytech. Tato akumulace ribavirinu v erytrocytech je zodpovědná za reverzibilní hemolytickou anemii, která je neţádoucím účinkem léčby 74. Ribavirin má cytostatický účinek a způsobuje redukci syntézy DNA, RNA a proteinů v exponovaných buňkách. Ačkoliv se ribavirin trifosfát významně kumuluje v buňkách, ribavirin nebyl v buněčné DNA ani RNA detekován. Můţe to být opět způsobeno nízkou inkorporací, která je pod limitem detekce 75.

65

10.1.1.1. Ribavirin jako inhibitor inosin monofosfát dehydrogenázy (IMPDH) IMPDH je enzym katalyzující syntézu guaninových nukleotidů de novo. Tato reakce je NAD+ -dependentní a konvertuje inosin monofosfát (IMP) na xanthosin monofosfát (XMP). XMP je poté aminován na guanosin monofosfát (GMP) enzymem GMP syntázou. GMP je dále konvertován na guaninové metabolity jako GTP a dGTP, kteří jsou nezbytnými prekurzory syntézy DNA a RNA. Navíc GTP hraje důleţitou roli jako zásobárna energie, dále v intracelulární signalizaci, translaci na ribozomech a syntéze glykoproteinů (Obr. 19) 76.

Obr. 19: Schéma syntézy guaninových nukleotidů de novo. Převzato z Graci et al., 2006 76.

Díky strukturální podobnosti s GMP je RMP kompetitivním inhibitorem IMPDH. RMP se váţe na aktivní místo IMPDH podobně jako přírodní substrát IMP. Tímto způsobem je ribavirin schopen zredukovat zásoby GTP aţ o polovinu. Jak bylo uvedeno výše, GTP a dGTP jsou nezbytné RNA i DNA. Výsledkem je tedy nespecifický účinek, který vysvětluje širokou antivirovou aktivitu ribavirinu 77.

66

Sporným bodem ovšem je, ţe existuje spousta dalších látek, které rovněţ inhibují IMPDH a antivirovou aktivitu nemají, proto i mechanismus účinku ribavirinu zůstává nejasný a tato inhibice je jen jednou z moţností, která můţe být velmi důleţitou součástí účinku ribavirinu. Na druhé straně, potenciace účinků jiných antivirových látek při léčbě HIV, HBV a herpesvirové infekce je pravděpodobně způsobena tímto mechanismem 78.

67

10.1.1.2. Ribavirin jako imunomodulační látka Nepřímý antivirový účinek ribavirinu spočívá ve zlepšování buněčné imunitní odpovědi. Tento předpoklad je zaloţený na faktu, ţe u pacientů s chronickou hepatitidou C, kteří byli léčeni ribavirinem, došlo k poklesu hladiny jaterní ALT bez většího ovlivnění hladiny cirkulující RNA 79. Ribavirin potlačuje tvorbu Th2 lymfocytů ve prospěch tvorby Th1 lymfocytů. Th1 lymfocyty zprostředkovávají buněčnou imunitu a jsou spojeny s expresí IL-2, IFN γ a TNF. Th2 lymfocyty zprostředkovávají humorální imunitu a na starost mají expresi IL-4, IL-5 a IL-10 a především jsou zodpovědné za rozvoj chronické hepatitidy C. Ribavirin se tedy ukázal jako modulátor exprese cytokinů v lidských Tbuňkách. Uţ nízké hladiny (5-10 μM) inhibují Th2 lymfocyty a naopak podporují Th1 lymfocyty in vitro 76. Data získaná o L-enantiomeru ribavirinu, levovirinu, tuto hypotézu podporují. Levovirin totiţ podobně jako ribavirin indukuje Th1-lymfocyty zprostředkovanou imunitní odpovědi a redukce hladiny ALT v séru, jak bylo zjištěno na pokusech s myškami. Ovšem levovirin neprojevil svůj přímý antivirální účinek in vitro proti virům, které jsou vůči ribavirinu citlivé. Nejspíš je to z důvodu konformační rozdílnosti a nemoţnosti fosforylace na účinnou formu, jenţ je pro přímý antivirální účinek ribavirinu, stejně tak i levovirinu, nezbytná 80.

68

10.1.1.3. Ribavirin jako inhibitor tzv. RNA capping 5´-konec většiny buněčné RNA a některých virových RNA obsahuje 7methylguanosin tzv. cap strukturu nezbytnou pro stabilitu RNA a její pozdější translaci. Ribavirin jako guanosinový nukleotidový analog má potenciál interagovat s enzymy, které jsou zodpovědné za syntézu této cap struktury, a tím je blokovat. Syntéza cap struktury je zobrazena na Obr. 20. V prvním kroku syntézy cap struktury enzym RNA trifosfatáza rozštěpí 5´trifosfát RNA na difosfát. Poté enzym RNA-guanylyltransferáza katalyzuje adici GMP k 5´-konci řetězce RNA díky unikátnímu 5´-5´ spojení. Třetím enzymem zasahujícím do tohoto děje je RNA guanin-7-methyltransferáza, která katalyzuje adici methylové skupiny z S-adenosylmethioninu na terminální guanosin 76.

Obr. 20: Tvorba tzv. 5´7-methylguanosin cap struktury. pppNpN – trifosfát 5´-konce RNA, ppNpN – difosfát 5´-konce RNA, Gppp – guanosintrifosfát, S-Ado-Met – Sadenosylmethionin, m7GpppNpN – 7methylguanosinový cap 5´-konce RNA. Převzato z Graci et al., 2006 76.

69

10.1.1.4. Ribavirin jako inhibitor polymerázy RTP pravděpodobně přímo interaguje s virovou RNA-polymerázou a inhibuje tak syntézu virové nukleové kyseliny. Akumulace RTP v buňce kompetuje s GTP nebo ATP. Byla rovněţ zaznamenána specifická inhibice RNA syntézy u reovirů. Tato inhibice nebyla závislá na koncentraci přirozených nukleotidů během in vitro studií, coţ naznačuje, ţe její mechanismus není kompetitivní. RTP se zřejmě váţe v blízkosti aktivního centra a mění konformaci virové polymerázy 81. Ribavirin byl zkoumán i jako inhibitor HIV-1 reverzní transkriptázy. RTP i RDP inhibovali prodlouţení RNA díky činnosti HIV-RT v in vitro studiích, s tím, ţe RDP byl aţ o 40% účinnější neţ RTP 82. Nebylo zjištěno, ţe by ribavirin fungoval jako ukončovatel řetězce 76.

70

10.1.1.5. Ribavirin jako letální mutagen genomu RNA virů Zjištění, ţe RTP je hlavním intracelulárním metabolitem ribavirinu, vyvolalo spekulace, zda aktivita ribavirinu můţe být způsobena inkorporací nukleotidu do virové, případně buněčné RNA. Pozdější experimenty vyuţívající radiově značený ribavirin nezaznamenaly inkorporaci ribavirinu do molekul RNA. Aţ roku 2000 byla provedena studie in vitro, která se zaměřila na kinetiku inkorporace trifosfátu ribavirinu RNA-dependentní RNA polymerázou u poliovirů. Ribavirin se začlenil v průměru 1 aţ 2 molekuly na 7500 nukleotidů RNA 83. Důleţitější zjištění ovšem bylo, ţe ribavirinu slouţil jako templát buď uridin nebo cytidin, oba se stejnou účinností. Navíc přítomnost ribavirinu v templátu RNA vedla k inkorporaci cytidin monofosfátu (CMP) nebo uridin monofosfátu (UMP). Ribavirin je tudíţ schopný obousměrného párování bází, napodobuje tak přirozené párování bází. Je to umoţněno především díky volné rotaci karboxamidové skupiny, kterou se ribavirin váţe vodíkovými vazbami na cytidin a uridin (Obr. 21) 76.

Obr. 21: Párování ribavirinu s uridinem a cytidinem. Převzato z Graci et al., 2006 76.

71

Z faktu, ţe ribavirin můţe vystupovat jako purinová báze, vychází teorie, v níţ ribavirin funguje jako potenciální mutagen RNA, do níţ je inkorporován. Výše zmíněná data byla prokázána v in vitro studii. Při bliţším zkoumání oblastí, jeţ kódují kapsidu viru, se ukázalo, ţe dochází ke zvýšenému výskytu mutací, především tranzicí. Ribavirin tedy způsobuje tranziční mutace (výměna adeninu za guanin a cytidinu za uridin). Navíc léčbou ribavirinem byla syntéza a translace RNA sníţena jen minimálně. Antivirový účinek ribavirinu tedy nejspíš spočívá jen v mutaci viru 84. RNA viry měly mimořádně vysokou frekvenci mutací (103 aţ 105 na replikační cyklus), předpokládá se, ţe z důvodu nedostatku korekční aktivity polymerázy

85

. Výsledkem je, ţe RNA viry jsou hypoteticky „quasispecies“, neboli

úzce příbuzné, ale odlišné varianty viru, vykazující velkou variabilitu u kaţdého pacienta zvlášť. Tato genomová variabilita můţe být prospěšná k lepší adaptaci viru na měnící se podmínky prostředí, např. tropismus, imunitní odpověď nebo antivirovou terapii. Nicméně quasispecies teorie předpokládá existenci horního limitu genomové variability, známé jako chybová hranice, další mutace nad tento limit by byly pro lidskou populaci velmi škodlivé. Pojem letální mutageneze byl vytvořen k popisu antivirální strategie, díky níţ by byla populace chráněna před zmíněnou chybovou hranicí 84.

Crotty a kolektiv, kteří se tímto mechanismem účinku ribavirinu zabývali, odhalili přítomnost chybové hranice zjišťováním účinnosti frekvence mutací na viabilitu poliovirů

86

. Nechali růst polioviry v přítomnosti různých koncentrací

ribavirinu a přečištěná RNA byla sekvenována a zkoumána její infekčnost. Specifická infekčnost poliovirů klesala strmě, kdyţ počet mutací na genom rostl jen nepatrně (Obr. 22).

72

Obr. 22: Závislost infekčnosti viru na počtu mutací na genom u poliovirů. Převzato z Graci et al., 2006 76. Přirozená populace poliovirů má v průměru přibliţně 1,5 mutace na genom. Kdyţ tento počet byl zvýšen na 2 mutace na genom, specifická infekčnost RNA klesla na 50%, při čtyřnásobném zvýšení mutací, klesla specifická infekčnost na 5% 87

Otázka, zda ribavirin tímto mechanismem funguje i při terapii chronické hepatitidy C nebyla dosud plně zodpovězena, především z důvodu nedostatku vhodných buněčných kultur. Ačkoliv poslední pokusy prováděné na HCV buněčných kulturách shledaly tuto moţnost reálnou, bude potřeba provést ještě mnohé studie. Biochemické analýzy HCV NS5B RNA-dependentní RNA polymerázy ukazují, ţe tato polymeráza je schopna párovat ribavirin s přirozenými pyrimidinovými nukleotidy. Mutageneze indukována ribavirinem byla pozorována v průběhu celé replikace HCV. Zjistilo se rovněţ, ţe i u HCV zvyšuje frekvenci mutací a redukuje ţivotnost viru 88.

10.1.2. Nežádoucí účinky a kontraindikace

Mezi nejčastější neţádoucí účinky ribavirinu rozhodně patří anemie, suprese kostní dřeně nebo renální selhání. Hemolytická anemie způsobená ribavirinem můţe být aţ ţivot ohroţující u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními patologiemi. Ribavirin patří mezi teratogeny, proto je jeho

73

uţívání v těhotenství kontraindikováno. Kromě těhotenství se nesmí ribavirin podávat vzhledem ke zmíněným neţádoucím účinkům v posledních stádiích ledvinného selhání, při anemiích, hemoglobinopatiích, ischemické chorobě srdeční, a při nekontrolované arteriální hypertenzi 89.

10.1.3. Dávkování

Ribavirin se podává perorálně v denní dávce 200 mg 88.

74

10.2. INTERFERON-LAMBDA 1 (IFN λ 1)

INF  1, známý také jako interleukin-29 (IL-29), je členem teprve nedávno popsané rodiny interferonů - typ III. V této skupině jsou tři podobné cytokiny, a to IL-28A, IL-28B, IL-29, které jsou známy rovněţ jako IFN λ 2, 3, resp. 1 a všechny mají podobnou biologickou aktivitu jako IFN typu I (IFN α, IFN β), jeţ regulují buněčnou odpověď na cizí patogeny buď skrze vrozenou, nebo získanou imunitu. Interferony typu III se váţí na jiné receptory neţ typ I a jsou i strukturně odlišné. Podobně jako IFN α, IFN λ je indukován v rámci odpovědi organismu na virovou infekci a má široké antivirové spektrum účinku v preklinických studiích, zahrnující inhibici replikace virové RNA u chronické hepatitidy C 90.

10.2.1. Mechanismus účinku

Protoţe IFN λ a IFN typu I indukují stejnou podjednotku genů, očekává se, ţe budou mít podobný terapeutický účinek na buněčné úrovni, tzn. antivirový, antiproliferativní a apoptický. Ovšem, tím ţe se IFN λ váţe prostřednictvím specifických povrchových heterodimerních receptorů, mají i jinou receptorovou expresi neţ IFN typu I, coţ můţe mít za následek rozdílný efekt in vivo, který se projeví i na výskytu vedlejších účinků (Obr. 23) 91.

75

Obr. 23: Signalizační cesta IFN typu I a III. Převzato z Miller et al., 2006 91.

Exprese IFN λ receptorů je specifičtější neţ exprese receptorů IFN typu I. IFN λ receptory byly pozorovány převáţně na epiteliálních buňkách, za to nebyly zaznamenány na většině hematopoetických buněk. Tento fakt se projeví i ve výskytu vedlejších účinků, např. absencí hematologické toxicity, která se objevuje u IFN typu I, jeţ mají receptory i na periferních krevních leukocytech, včetně T a B lymfocytů, NK buněk, buněk myeloidní řády a monocytech. Díky tomu by se IFN λ mohl stát alternativou pegylovaného IFN α, který se momentálně pouţívá k léčbě chronické hepatitidy C spolu s ribavirinem standardně po dobu 48 týdnů (1MU IFN třikrát týdně a 200 mg ribavirinu dvakrát denně). Avšak tato terapie je spojena s příliš velkou toxicitou, nízkou compliancí a dokonce i úplným vysazením léčby některými pacienty. IFN λ má podobnou účinnost jako IFN α, ale na rozdíl od něj je lépe

76

tolerován a má lepší bezpečnostní profil, díky němuţ by se měla zvednout adherence pacientů k léčbě 90.

PEG-IFN α (0,45 mg/kg2/týdně) Úmrtnost

PEG-IFN λ (2,5 mg/kg2/týdně)

17%

Ţádná

nevolnost

Normální

Tělesná váha

pokles

Bez efektu

RBC a WBC hladiny

pokles

Bez efektu

Klinické projevy

Hladina sérových proteinů Kostní dřeň Brzlík

Normální hladiny pokles

proteinů

pokles aktivity

Bez efektu

atrofie

Bez efektu

Tab. 2: Porovnání toxicity IFN α a IFN λ (oba v kombinaci s 50 mg/kg ribavirinu) v preklinických studiích. Upraveno podle FDA, 2006 76.

In vivo modelování terapeutické hodnoty IFN λ je prozatím provázeno nedostatkem potřebných modelů HCV. Jako biomarker antivirové aktivity in vivo je pouţíván β2-mikroglobulin (B2M). B2M je extracelulární komponenta hlavního histokompatibilního komplexu (MHC) třídy I, které předkládají intracelulární antigeny CD8+ T lymfocytům. Exprese genů pro MHC třídy I je indukovaná IFN typu I a hladina B2M roste podle podané dávky IFN. Změny v hladině B2M byly pozorovány i při podání pegylovaného IFN λ studiích prováděných s opicemi. Opakovaným podáním dávky 1,5 μg/kg se zvýšila hladina B2M v séru, ale po ukončení léčby došlo k návratu na původní hodnoty 92.

77

IFN λ sníţil hladinu HCV RNA aţ o 2 řády, u několika pacientů dokonce klesla hodnota pod 1000IU/ml po 29 dnech léčby 92.

10.2.2. Nežádoucí účinky

Klinické studie prováděné s IFN λ a IFN α potvrdily, ţe IFN λ nezpůsobuje cytopenie, např. neutropenie, spojované s IFN α (Tab. 2). Podobně IFN λ nebyl v klinických studiích spojován s horečkou, únavou ani významnými kardiálními účinky 93. V některých případech při podání dávky 7,5 μg/kg se objevilo zvýšení hladiny jaterních transamináz (ALT, AST) bez zvýšení hladiny bilirubinu a jen mírného zvýšení fibrinogenu v séru.

10.2.3. Dávkování

Poločas IFN λ je 50-80 hodin, podává se jednou týdně, subkutánně 92.

78

11. Farmakoterapie Hepatitidy D

INF  reprezentuje jedinou moţnost léčby hepatitidy D. Konvenční preparáty pouţívané k léčbě chronické HBV infekce jsou účinné pouze v inhibici replikace a zlepšení biochemických a histologických parametrů během léčby, ovšem po ukončení terapie dochází téměř vţdy k relapsu na původní hodnoty. Pacienti, kteří byli léčeni 12 měsíců 10MU/m2, měli lepší odpověď na protivirovou terapii neţ pacienti léčení 3MU/m2. Někteří pacienti mohou z dlouhodobé léčby INF profitovat 94

. Transplantace jater je vhodná u pacientů s fulminantní, akutní hepatitidou a

nabízí nejlepší šanci pro přeţití. Riziko reinfekce je poměrně vysoké, aţ v 80% případů. Současné podávání globulinové frakce bohaté na imunoglobuliny sniţuje toto riziko na 14%. Reinfekce byla v polovině případů následována návratem hepatitidy, která jiţ měla mírnější průběh. 78% pacientů s HDV, kteří podstoupili transplantaci jater, přeţili, a dokonce 18% se zbavilo obou virů úplně 95.

79

12. Farmakoterapie Hepatitidy E Specifická léčba akutní hepatitidy E neexistuje. Prevence je nejúčinnější způsobem, jak zabránit rozvoji onemocnění. Stejně jako u pacientů s hepatitidou A, ani v tomto případě není zapotřebí hospitalizace. Prevence znamená především dobré hygienické podmínky, včetně kontroly zdroje pitné vody. Turisti jedoucí do endemických oblastí by se měli vyvarovat pití vody z neznámých zdrojů, pít pouze balenou vodu, dávat si pozor na potraviny, které nakupují, případně na místní speciality. Vakcína proti viru hepatitidy E je prozatím ve vývoji.

80

13. Závěr V posledních 10 letech bylo v léčbě chronické infekce HBV dosaţeno významného pokroku. Konvenční IFN α jsou nahrazovány účinnějšími a lépe tolerovanými pegylovanými IFN. Kromě IFN α jsou k dispozici i nová syntetická antivirotika pouţitelná i po dlouhou dobu a pro léčbu imunosuprimovaných pacientů. Dlouhodobá léčba je spojena nejen s úpravou laboratorních parametrů, ale i se zlepšováním histologického nálezu. Na druhou stranu lze dostupnou léčbou dosáhnout jen trvalé či přechodné suprese virémie, nikoliv úplné eradikace viru. Léčba chronické hepatitidy B je stále nesmírně nákladná, a tak i nedostupná v chudých oblastech s nejvyšším výskytem infekce na světě. V současné době jsou v ČR registrovány pouze přípravky obsahující adefovir, entecavir, tenofovir, lamivudin, telbivudin a emtricitabin. Kromě adefoviru a telbivudinu jsou bez preskripčního omezení. Ostatní látky jsou teprve ve stádiu klinického hodnocení a nejblíţe uvedení na trh je valtorcitabin. Clevudin je momentálně dostupný pouze v Jiţní Koreji. V léčbě hepatitidy C se uplatňuje ribavirin a IFN α, buď v kombinaci nebo monoterapii. IFN α je postupně vytlačován IFN λ, který je stejně účinný, ale má méně neţádoucích účinku, hlavně co se hematologické toxicity týče. IFN λ v ČR prozatím registrovaný není. IFN α je dále jediným preparátem pouţívaným k léčbě hepatitidy D. Jedná se o dlouhodobou terapii a často dochází po vysazení k opětovnému relapsu. Většina pacientů s fulminantní nebo akutní HDV/HBV podstoupí transplantaci jater. Hepatitida A a hepatitida E se léčí pouze symptomaticky, pacientovi můţeme pomoci překonat gastrointestinální obtíţe. Důraz je kladen především na prevenci, tedy dodrţování hygienických podmínek. U hepatitidy A je moţnost očkování, v případě hepatitidy E je vakcína stále ještě ve vývoji. Seznam všech přípravků určených k léčbě hepatitidy B a C registrovaných v ČR je uveden v tabulce č. 3.

81

Účinná látka

HVLP

Výrobce

země výrobce

Adefovir

Hepsera

Gilead Sciences Limited

Irsko

Emtricitabin

Emtriva


Irsko

Entecavir

Baraclude

Bristol-Myers Squibb

Francie

IFN α

Alfaferone

Alfa Wassermann s.p.a.

Itálie

IFN α - 2a

Roferon - A

Roche s.r.o.

ČR

IFN α - 2b

Introna

Schering-Plough Labo N.V.

Belgie

Lamivudin

Epivir

Glaxo GMBH

SRN

Lamivudin

Zeffix

GlaxoSmithKlein Pharmaceuticals SA Polsko

PEG - IFN α-2a

Pegasys

Roche Pharma AG

SRN

PEG - IFN α-2b

Viraferonpeg

Schering-Plough (Brinny) Co.

Irsko

PEG - IFN α-2b

Pegintron

Schering-Plough (Brinny) Co.

Irsko

Ribavirin

Copegus

Roche Pharma AG

SRN

Ribavirin

Rebetol

Schering-Plough Labo N.V.

Belgie

Telbivudin

Sebivo

Novartis Pharma SAS

Francie

Tenofovir

Viread


Irsko

Truvada


Irsko

Tenofovir + Emtricitabin

Tab. 3. Léčivé přípravky obsahující zmíněné účinné látky registrované v ČR roku 2008. Zdroj AISLP. HVLP, hromadně vyráběný léčivý přípravek 96

82

14. Abstrakt Virové hepatitidy patří v dnešní době mezi nejčastější infekční onemocnění ve světě. Největší výskyt tohoto onemocnění připadá na státy jiţní Ameriky, jiţní Asie a Afriky. Přenáší se buď parenterálně (hepatitidy B, C, D) nebo fekoorální cestou (hepatitidy A, E). Po vstupu viru do organismu se spustí imunitní reakce, začnou se vytvářet protilátky, které většinou slouţí k definitivnímu potvrzení diagnózy. Akutní projevy virových hepatitid zahrnují gastrointestinální dyskomfort, ţloutenku, při komplikovaném nebo neléčeném průběhu onemocnění aţ selhání jater a úmrtí. Hepatitidy A a E nepřecházejí do chronicity a při uzdravení pacient nemá následky. Naopak chronické formy (hepatitidy B, C, D) způsobují dlouhodobé komplikace. Hepatitidy A a E nepotřebují ţádnou protiinfekční terapii, stačí zajistit pouze symptomatologickou léčbu. Ostatní typy hepatitid uţ antivirovou léčbu vyţadují. Základem terapie je pouţívání interferonů a syntetických nukleosidových analog. Interferony vyvolávají odpovídající imunitní odpověď a způsobují destrukci infikovaných hepatocytů. Syntetická analoga inhibují syntézu virové nukleové kyseliny. Pro léčbu hepatitidy B je pouţíván pegylovaný interferon α. Běţně se kombinuje s nukleosidovými analogy (lamivudin, adefovir). Vývoj nových látek pokračuje. Některá syntetická analoga jsou ve fázi klinického zkoušení (valtorcitabin, elvucitabin, BAY, PMEO, FLG) jiná uţ se rutinně pouţívají (lamivudin, adefovir, entecavir, tenofovir). Jejich výhodou je dobrá tolerance v důsledku nízké toxicity. Novinky v terapii můţeme čekat i u hepatitidy C. Dosud podávaný interferon α, buď v monoterapii nebo v kombinaci s ribavirinem, bude nejspíše vystřídán stejně účinným, ale méně toxickým interferonem λ. Hepatitida D se rovněţ léčí jiţ zmiňovaným interferonem α, ovšem díky častému nepříznivému vývoji onemocnění je nutná transplantace jater.

83

15. Abstract Viral hepatitis belongs to the most common infectious diseases in the world by this time. Typical areas of their appearance are countries of South America, South Asia and Africa. They are transmitted parenterally (hepatitis B, C, D) or via the faecal-oral route (hepatitis A, E). Infection starts the immune reaction with production of antibodies that often serve in confirmation of the definitive diagnose. The clinical manifestation of viral hepatitis involves gastrointestinal discomfort, jaundice and actually liver failure and death if the hepatitis is complicated or untreated. Hepatitis A and hepatitis E don not become chronic and patients do not have any health consequences after recovery. Chronic forms of hepatitis B, C, and D cause long-lasting complications. There is no need to use antiviral drugs in the therapy of hepatitis A and E, the symptomatological therapy is sufficient. The other types of hepatitis demand an antiviral therapy. The basic of this therapy are interferon and synthetic nucleoside analogues. Interferons start an appropriate immune reaction and destroy infected hepatocytes and synthetic antivirotics inhibit synthesis of viral nucleic acid. In the treatment of hepatitis B is used pegylated interferon α, ordinarily in combination with nucleoside analogues (lamivudin, adefovir). Development of new drugs has been running. Some of the synthetic antivirotics have been under the clinical trials yet (valtorcitabine, elvucitabinu, BAY, PMEO, FLG) and some of them have been used in daily routine (lamivudine, adefovir, tenofovir, entecavir). Their advantage is good tolerance as a result of low toxicity. News in the therapy of hepatitis C are coming. Still prescribed interferon, either in monotherapy or in combination with ribavirin, will be probably replaced with interferon λ. It has the same efficiency but lower toxicity. Interferon α is also used in therapy of hepatitis D but due to unfavourable progress of disease the liver transplantation is necessary.

84

16. Seznam zkratek 3TC-TP

(-)β-L-2´,3´-dideoxy-3´-thiacytidin trifosfát

ADV

Adefovir

AISLP

Automatizovaný informační systém léčivých přípravků

ALT

Alaninaminotransferáza

AST

Aspartátaminotransferáza

B2M

β2-mikroglobulin

cccDNA

Kovalentně uzavřená, kruhová DNA (covalently closed circular DNA)

CMP

Cytidin monofosfát

CTP

Cytidin trifosfát

dAMP

Deoxyadenosin monofosfát

dATP

Deoxyadenosin trifosfát

dCTP

Deoxycytidin trifosfát

dGTP

Deoxyguanosin trifosfát

DNA

Deoxyribonukleová kyselina

ECB

Elvucitabin

FDA

Americký kontrolní úřad pro potraviny a léčiva (Food and drug administration)

GMP

Guanosin monofosfát

Gppp

Guanosin trifosfát

85

GTP

Guanosin trifosfát

HAV

Virus hepatitidy A

HBV

Virus hepatitidy B

HCC

Hepatocelulární karcinom

HCV

Virus hepatitidy C

HDV

Virus hepatitidy D

HEV

Virus hepatitidy E

HGV

Virus hepatitidy G

HIV

virus HIV (human Immunodeficiency Virus, virus lidské imunitní nedostatečnosti)

HVLP

Hromadně vyráběné léčivé přípravky

IFN

Interferon

IFN-R

Receptor pro interferon

IgA

Imunoglobulin A

IgG

Imunoglobulin G

IgM

Imunoglobulin M

IL

Interleukin

IMDPH

Inosin monofosfát dehydrogenáza

IMP

Inosin monofosfát

LAM

Lamivudin

L-dC

β-L-deoxycytidin

86

m7GpppNpN

7-methylguanosinový cap 5´-konce RNA

OAS

2´, 5´-oligoadenylátsyntetáza

PCR

polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction)

PDE

Fosfodiesteráza

ppNpN

difosfát 5´-konce RNA

pppNpN

trifosfát 5´-konce RNA

RMP

Ribavirin monofosfát

RNA

Ribonukleová kyselina

RT

Reverzní transkriptáza

RTP

Ribavirin trifosfát

S-Ado-Met

S-adenosylmethionin

TTV

transfúzí přenosný virus (transfuse transmited virus)

ULN

horní limit normy (upper limit of the norm)

UMP

Uracyl monofosfát

UTP

Uracyl trifosfát

VP

Virový protein

WHO

Světová

zdravotnická

organizace

(World

Organization) XMP

Xanthin monofosfát

YMDD

Thyrosin-Methionin-Aspartátová mutace

87

Health

17. Seznam použité literatury

1

Hollinger FB, Ticehurst JR. Hepatitis A virus. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, eds. Fields Virology, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott – Raven; 1996: 735-782. 2

Oficiální stránky Centra pro kontrolu a prevenci nemocí www.cdc.gov

3

Lemon SM et al. Hepatitis A virus. In: Webster RG, Granoff A, eds. Encyclopedia of Virology, London, Academic Press Ltd, 1994:546-554. Hoeprich PD, Jordan MC, and Ronald AR, eds. Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Co, 1994: 790-797 4

5

Hollinger FB, Ticehurst JR. Hepatitis A virus. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM. Fields Virology, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott – Raven, 1996: 735-782 Němeček V. Sérologický přehled ČR v roce 2001 – virová hepatitida A,B,C. Zprávy CEM 2003; 12:55-61 6

7

Fung J et al. Overcoming the problem with chronic hepatitis B. Drug discovery today: Therapeutic strategies 2006; 2 Zavoral M, Venerová J et al. Gastroenterologie a hepatologie. Praha: nakladatelství Triton, 2007: 80-84 8

9

Hollinger FB, Liang TJ. Hepatitis B Virus. In: Knipe DM et al., eds. Fields Virology, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 2971-3036 10

Robinson WS. Hepatitis B Virus and hepatitis D virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1995: 1406-1439 11

Mahoney FJ, Kane M. Hepatitis B vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1999: 158-182 12

Houghton M. Hepatitis C viruses. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, eds. Fields Virology, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott – Raven, 1996:1035-1058 13

Oficiální stránky světové zdravotnické organizace WHO: www.who.int

14

EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Consensus Statement. Journal of Hepatology, 1999, 31:3-8 15

Houghton M. Hepatitis C viruses. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, eds. Fields Virology, 3rd ed. Philadelphia, Lippincott – Raven, 1996:1035-1058

88

16

Hsu HH, Greenberg HB. Hepatitis C. In: Hoeprich PD, Jordan MC, Ronald AR, eds. Infectious Diseases. A treatise of infectious processes., 5th ed. JB Lippincott Co, Philadelphia, 1994: 820-825 17

van der Poel CL, Hepatitis C virus and blood transfusion: past and present risks. Journal of Hepatology, 1999, 31:101-106 18

Saldanha JA, Thomas HC, Monjardino JP. Cloning and sequencing of RNA of hepatitis delta virus isolated from human serum. J Gen Virol; 1990, 71:1603-1606 19

Taylor JM. Replication of human hepatitis delta virus: recent developments. Trends Microbiol; 2003, 11:185-190 20

Sato S, Cornillez-Ty C, Lazinski DW. By inhibiting replication, the large hepatitis delta antigen can indirectly regulate amber/W editing and its own expression. J Virol; 2004, 78:8120-8134 21

Fattovich G, Guistina G, Christensen E, et al. Influence of hepatitis delta virus infection on morbidity and mortality in compensated cirrhosis type B. The European Concerted Action on Viral Hepatitis (EuroHep). Gut; 2000, 46:420-426 22

Casey JL et al. Molecular biology of HVD: analysis of RNA editing and genotype variations. In: Rizzetto M, Purcell RH, Gerin JL, and Verme G, eds. Viral Hepatitis and Liver Disease, Turin, Edizioni Minerva Medica, 1997:290-294 23

Lai MMC. Hepatitis Delta virus. In: Webster RG and Granoff A, eds. Encyclopedia of Virology, London, Academic Press Ltd, 1994: 574-580 24

Lai MMC. The molecular biology of hepatitis Delta virus. Annual Review of Biochemistry, 1995, 64: 259-286 25

Bradley DW. Hepatitis E virus. In:Webster RG and Granoff A. eds. Encyclopedia of Virology, London, Academic Press Ltd, 1994: 580-586 26

Robertson BH, Bradley DW. Enterically transmitted hepatitis. In: Lennette EH, Lennette DA, and Lennette ET, eds. Diagnostic Procedures for Viral, Rickettsial, and Chlamydial Infections, 7th ed. Washington, DC, American Public Health Association; 1995: 361-373 27

Bowden S et al. New hepatitis viruses: Contenders and Pretenders. J Gastroenterol Hepatol; 2001, 16:124-131 28

Birkenmeyer LG, Desai SM, Muerhoff AS, Leary TP, Simons JN, Montes CC, Mushahwar IK. Isolation of a GB Virus-related Genome from a Chimpanzee. J Med Virol; 1998, 56:44–51 29

Sehgal R, Sharma A. Hepatitis G virus (HGV): Current perspectives. Indian J Pathol Microbiol 45 (1): 123-128, 2002

89

30

Šperl J. Léčba chronické hepatitidy B. Remedia 2005; 15:67-74

31

Lok ASF, McMahon BJ. AASLD Practice Guidelines. Chronic hepatitis B. December 2003. Oficiální stránky AASLD - www.aasld.org 32

Wong DK, Cheung AM, O`Rourke K, et al. Effect of alpha-interferon treatment in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. A meta-analysis. Ann Intern Med 1993; 119: 312-323 33

Lau DT, Everhart J, Keiner DE, et al. Long-term follow up of patients with chronic hepatitis B treated with interferon alfa. Gastroenterology 1997; 113: 1660-1667 Silverman RH et al. Viral Encounters with 2´,5´-Oligoadenylate Synthetase and RNase L during the Interferon Antiviral Response. J Virol 2007; 23:12720-12729 34

Špičák J, et al. Novinky v gastroenterologii a hepatologii. Praha: nakladatelství Grada, 2008: 273-285 35

Perrillo R. New data on hepatitis B treatment. Data on file – on-line. www.clinicaloptions.com/hepatitis 36

37

Jonas MM, Little NR, Gardner SD. Long-term lamivudine treatment of children with chronic hepatitis B: durability of therapeutic responses and safety. J Viral Hepat 2008; 15: 20-27 Cammack N, Rouse P, Marr CL, et al. Cellular metabolism of (-) enantiomeric 2´deoxy-3´-thiacytidine. Biochem Pharmacol 1992; 43: 2059-2064 38

39

Chang CN, Skalski V, Zhou JH, Cheng YC. Biochemical pharmacology of (+)- and (-)-2´, 3´-dideoxy-3´-thiacytidine as anti-hepatitis B virus agents. J Biol Chem 1992; 267: 22414-22420 40

Lai CL, Yuen MF. Profound suppression of hepatitis B virus replication with lamivudine. J Med Virol 2000; 61: 367-373 41

Dienstag JL, Schiff ER, Wright TL, et al. Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States. N Engl J Med 1999; 341: 1256-1263 42

Liaw YF, Leung NWY, Chang TT, et al. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2000; 119: 172-180 43

Lok ASF, Lai CL, Leung N, et al. Long-term safety of lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2003; 125: 1714-1722 44

Dusheiko G et al. Lamivudin treatment of chronic hepatitis B. Rev Med Virol; 1998, 8:153-159 45

Kim JW, Park SH, Louie SG. Telbivudine: a novel nucleoside analog for chronic hepatitis B. Ann Pharmacother 2006; 40: 472-478 90

46

Dusheiko G et al. Lamivudin treatment of chronic hepatitis B. Rev Med Virol; 1998, 8:153-159 47 Lai CL, Leung N, Teo EK, et al. A 1-year trial of telbivudine, lamivudine, and the combination in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2005; 129: 528-536 48

Zhou XJ, Fielman BA, Lloyd DM, Chao GC, Brown NA. Pharmacokinetics of telbivudine in healthy subjects and absence of drug interaction with lamivudine or adefovir dipivoxil. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 2309-2315 49

Gish R, Leung N, Wang C, et al. Antiviral activity, safety and incidence of resistance in chronically infected hepatitis B patients (CHB) given once daily emtricitabine for 2 years. 53rd Meeting of AASLD, November 1-5, 2002, Boston, MA. Abstract 838 50

Oficiální stránky Resource Center for HIV – www.gileadhiv.com

51

Oficiální www stránky HIV and Hepatitis www.hivandhepatitis.com

52

Bryant ML, Bridges EG, Placidi L, et al. Antiviral L-nucleosides specific for hepatitis B virus infection. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 229-235 53

Liu SH, Grove KL, Cheng YC. Unique metabolism of a novel antiviral Lnucleoside analog, 2´-fluoro-5-methyl-beta-L-arabinofuranosyluracil: a substrate for both thymidine kinase and deoxycytidine kinase. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 833-839 54

Korba BE, Cote PJ, Menne S, et al. Clevudine therapy with vaccine inhibits progression of chronic hepatitis and delays onset of hepatocellular carcinoma in chronic woodchuck hepatitis virus infection. Antivir Ther 2004; 9: 937-952 55

Marcellin P, Mommeja-Marin H, Sacks SL, et al. A phase II dose-escalating trial of clevudine in patients with chronic hepatitis B. Hepatology 2004; 40: 140-148 56

Zhu YL, Dutschman DE, Liu SH, Bridges EG, Cheng YC. Anti-hepatitis B virus activity and metabolism of 2´,3´-dideoxy-2´,3´-didehydro-beta-L(-)-5-fluorocytidine. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1805-1810 57

Zoulim F. Combination of nucleoside analogues in the treatment of chronic hepatitis B virus infection: lesson from experimental models. J Antimicrob Chemother 2005; 55: 608-611 58

Weber O, Schlemmer KH, Hartmann E, et al. Inhibition of human hepatitis B virus (HBV) by a novel non-nucleosidic compound in a transgenic mouse model. Antiviral Res 2002; 54: 69-78 59

Brunelle MN, Licifora J, Neyts J, et al. In vitro activity of 2,4-diamino-6-[2(phosphonomethoxy)-ethoxy]-pyrimidine against multidrug-resistant hepatitis B 91

virus (HBV) mutants. Antimicrob Agents Chemother 2007. DOI: 10.1128/AAC.01440-06 60

Marcellin P, Chang TT, Lim SG, et al. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis Be antigen – positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2003; 348: 808-816 61

Shen Y, Zhukovskaya NL, Zimmer MI, et al. Selective inhibition of anthrax edema factor by adefovir, a drug for chronic hepatitis B virus infection. Proc Natl Acad Sci USA 2004; 101: 3242-3247 62

Angus P, Vaughan R, Xiong S, et al. Resistance to adefovir dipivoxil therapy associated with the selection of a novel mutation in the HBV polymerase. Gastroenterology 2003; 125: 292-7 Perrillo R. New data on hepatitis B treatment. Data on file – on-line. www.clinicaloptions.com/hepatitis 63

64

Seifer M, Hamatake RK, Colonno RJ, Standring DN. In vitro inhibition of hepadnavirus polymerases by the triphosphates of BMS-200475 and lobucavir. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 3200-3208 65

Lin PF, Nowicka B, Terry B, Zhang S, Wang C, Fan L, et al. Entecavir exhibits inhibitory activity against human immunodeficiency virus under conditions of reduced viral challenge. Antimicrob Agents Chemother 2008; 52:1759-1767 66

Van Bommel F, Wunsche T, Schurmann D, et al. A comparison of adefovir and tenofovir in the treatment of lamivudine-resistant hepatitis B virus infection. 54th Annual Meeting of ASSLD, October 24-28, 2003, Boston, MA. Abstract 246 67

Delaney WE, Ray AS, Yang H, et al. Intracellular metabolism and in vitro activity of tenofovir against hepatitis B virus. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 24712477 68

Birkus G, Hajek M, Kramata P, Votruba I, Holy A, Otova B. Tenofovir diphosphate is a poor substrate and a weak inhibitor of rat DNA polymerases alpha, delta, and epsilon. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1610-1613 Lofgren B, Vickery K, Zhang YY, Nordenfelt E. 2´,3´-dideoxy-3´-fluoroguanosine inhibits duck hepatitis B virus in vivo. J Viral Hepat 1996; 3(2): 61-65 69

70

Lai CL, Han KH, Yoon SK, et al. Phase II, multi-centre, dose-escalating study of LB80380 (ANA 380) in hepatitis B patients with lamivudine-resistant YMDD mutant HBV. Abstract 6. 41st Annual meeting of the EASL, April 26-30, 2006, Vienna, Austria 71

Saruc M, Ozden N, Turkel N, et al. Long-term outcomes of thymosin alpha-1 and interferon alpha-2b combination therapy in patients with hepatitis Be antigen (HBeAg) negative chronic hepatitis B. J Pharm Sci 2003; 92: 1386-1395

92

72

Willis RC, Carson DA, Seegmiller JE. Adenosine kinase initiates the major route of ribavirin activation in a cultured human cell line. Proc Natl Acad Sci USA 1978; 75(7): 3042-3044 73 Zimmerman TP, Deeprose RD. Metabolism of 5-amino-1-beta-Dribofuranosylimidazole-4-carboxamide and related five-membered heterocycles to 5´-triphosphates in human blood and L5178Y cells. Biochem Pharmacol 1978; 27(5): 709-716 74

Bodenheimer HC, Jr., Lindsay KL, Davis GL, Lewis JH, Thung SN, Seeff LB. Tolerance and efficacy of oral ribavirin treatment of chronic hepatitis C: a multicenter trial. Hepatology 1997; 26(2): 473-477 75

Rankin JT, Jr., Eppes SB, Antczak JB, Joklik WK. Studies on the mechanism of the antiviral activity of ribavirin against reovirus. Virology 1989; 168:147-158 76

Graci JD, Cameron CE. Mechanisms of action of ribavirin against distinct viruses. Rev Med Virol 2006; 16: 37-48 77

Streeter DG, Witkowski JT, Khare GP et al. Mechanism of action of 1-Dribofuranosyl-1,2,4-triazole-3-carboxamide (Virazole): a new broad-spectrum antiviral agent. Proc Nactl Acad Sci USA 1973; 70(4): 1174-1178 78

Pancheva SN. Potentiating effect of ribavirin on the anti-herpes activity of acyclovir. Antiviral Res 1991; 16(2): 151-161 79

Dusheiko G, Main J, Thomas H et al. Ribavirin treatment for patients with chronic hepatitis C: results of a placebo-controlled study. J Hepatol 1996; 25(5): 591-598 80

Tam RC, Ramasamy K, Bard J, Pai B, Lim C, Averett DR. The ribavirin analogue ICN 17261 demonstrates reduced toxicity and antiviral effects with retention of both immunomodulatory activity and reduction of hepatitis-induced serum alanine aminotransferase levels. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44(5): 1276-1283 81

Maag D, Castro C, Hong Z, Cameron CE. Hepatitis C virus RNA-dependent RNA polymerase (NS5B) as a mediator of the antiviral activity of ribavirin. J Biol Chem 2001; 276(49): 46094-46098 82

Fernandez-Larsson R, Patterson JL. Ribavirin is an inhibitor of human immunodeficiency virus reverse transcriptase. Mol Pharmacol 1990; 38(6): 766-770 83

Rankin JT, Jr., Eppes SB, Antczak JB, Joklik WK. Studies on the mechanism of the antiviral activity of ribavirin against reovirus. Virology 1989; 168(1): 147-158 84

Loeb LA. Essigmann JM, Kazazi F, Zhang J, Rose KD, Mullins JI. Lethal mutagenesis of HIV with mutagenic nucleoside analogs. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96(4): 1492-1497 85

Schneidel LM, Durbin RK, Stollar V. Sindbis virus mutants resistant to mycophenolic acid and ribavirin. Virology 1987; 158(1): 1-7 93

86

Loeb LA, Essigmann JM, Kazazi F, Zhang J, Rose KD, Mullins JI. Lethal mutagenesis of HIV with mutagenic nucleoside analogs. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96(4): 1492-1497 87

Crotty S, Cameron CE, Andino R. RNA virus error catastrophe: direct molecular test by using ribavirin. Proc Acad Sci USA 2001; 98(12): 6895-6900 88

Maag D, Castro C, Hong Z, Cameron CE. Hepatitis C virus RNA-dependent RNA polymerase (NS5B) as a mediator of the antiviral activity of ribavirin. J Biol Chem 2001; 276(49): 46094-46098 89

US Department of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for Prevention and Control of Hepatitis C Virus (HCV) Infection and HVC-Related Chronic Disease. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1998, 47 90

Meager A, et al. 2005. Biological activity of interleukins-28 and -29: comparison with type I interferons. Cytokine 31: 109-118 91

Doyle SE, et al. 2006. Interleukin-29 uses a type I interferon-like program to promote antiviral response in human hepatocytes. Hepatology 44: 896-906 92

Carreno V, et la. 2000. A phase 1/2 study of recombinant human interleukin-12 in patients with chronic hepatitis B. J Hepatol 32: 317-324 93

Hausman DF, et al. 2007. Abstract 67: A phase 1, randomized, blinded, placebocontrolled, single-dose, dose-escalation study of PEG-interferon lambda (PEG-rIL29) in healthy subjects HEP DART 2007. Frontiers in Drug Development for Viral Hepatitis 3(Supp): 71-72 94

Karayiannis P, Saldanha J, Monjardino M, Farci P, Thomas HC. Prevention and treatment of hepatitis delta virus infection. In: The Hepatitis Delta Virus, ed. by Gerin JL, Purcell RH, Rizzetto M, vol. 364, pp. 377-383. Wiley-Liss, New York 95

Ottobrelli A, Marzano A, Smedile A, et al. Patterns of hepatitis delta virus reinfection and disease in liver transplantation. Gastroenterology 101, 1649-1655 96

AISLP ČR 2009.1, stav k 1. 1. 2009

94

Virové hepatitidy a jejich farmakoterapie

Recommend Documents