19 • 4• 2009
Farmakoterapie Souãasné moÏnosti léãby fibromyalgie MUDr. Martina Votavová, prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologick˘ ústav, Praha
Souhrn Votavová M, Pavelka K. Současné možnosti léčby fibromyalgie. Remedia 2009; 19: 251–255. Fibromyalgie je chronický nezánětlivý bolestivý muskuloskeletální syndrom s charakteristickými rysy bolesti a typickými bolestivými diagnostickými body. Onemocnění se nejčastěji vyskytuje v ženské populaci v období klimakteria. Etiopatogeneze není dosud známa, diskutována a zkoumána je úloha mediátorů centrálního nervového systému. Diagnostika se opírá o diagnostická kritéria ACR (American College of Rheumatology) z roku 1990. Léčba by měla zahrnovat medikamentózní i nefarmakologické postupy, žádoucí je multidisciplinární přístup se zdůrazněním individuální péče a nutnosti spolupráce pacienta. V centru zájmu a klinického sledování je nyní farmakologická léčba, v USA dle doporučení FDA (Food and Drug Administration) jsou schváleny již tři preparáty. Klíčová slova: fibromyalgie – diagnostická kritéria ACR – mediátory CNS – FDA – EMEA – farmakoterapie.
Summary Votavova M, Pavelka K. Current therapeutic options in fibromyalgia. Remedia 2009; 19: 251–255. Fibromyalgia is a chronic noninflammatory painful musculoskeletal syndrome with typical pain characteristics and key diagnostic points. The condition is most common in menopausal women. The etiopathogenesis has not been elucidated yet and the role of central nervous system mediators is discussed and studied. The diagnosis is based on the American College of Rheumatology (ACR) criteria from 1990. Both the pharmacological and non-pharmacological therapies should be used. A multidisciplinary approach is desirable, emphasizing the need for tailored therapy and patient compliance. Pharmacological therapy is now the focus of research and clinical trials. In the USA, three drugs have already been approved by the Food and Drug Administration (FDA). Key words: fibromyalgia – ACR diagnostic criteria – CNS mediators – FDA – EMEA – pharmacotherapy.
Úvod První zmínky o fibrozitidû jsou v literatufie z roku 1904 (sir W. Gowers). Ucelen˘ koncept onemocnûní byl stanoven v sedmdesát˘ch letech dvacátého století [1]. V roce 1990 byla formulována a publikována diagnostická kritéria ACR (American College of Rheumatology) pro toto onemocnûní. Problematika tohoto onemocnûní a jeho fie‰ení je v povûdomí lékafiské vefiejnosti pfiedev‰ím v anglosaské literatufie. Nejvíce pacientÛ s tímto onemocnûním je diagnostikováno v USA. V âeské republice (âR) není fibromyalgie dosud bûÏnû diagnostikována, neb˘vá standardnû zahrnuta v diferenciální diagnostice chronick˘ch bolestiv˘ch syndromÛ, i kdyÏ v poslední dobû lze pozorovat zvy‰ování poãtu novû diagnostikovan˘ch pacientÛ.
Charakteristika onemocnûní Onemocnûní je charakterizováno plo‰nou bolestí spojenou se ztuhlostí a pfiítomností typick˘ch bodÛ se zv˘‰enou citlivostí na tlakové podnûty. PrÛbûh onemocnûní b˘vá dlouhodob˘ aÏ mnohale-
t˘, v rÛzné mífie intenzity mÛÏe vést k dyskomfortu, pfiípadnû ke sníÏení kvality Ïivota. Literární zdroje neuvádûjí v˘znamné zkrácení Ïivota u pacientÛ s tímto onemocnûním. Prevalence onemocnûní se dle autorÛ pohybuje v rozmezí od 0,5 % do 4 % [2]. Nejãastûj‰í v˘skyt je popisován po pátém decenniu Ïivota, maxima dosahuje mezi 60 aÏ 79 lety [3]. Vy‰‰í prevalence je popisována u vdov [4]. Není uvádûn v˘znamn˘ rozdíl mezi rasami.
Klinick˘ obraz V klinickém obraze a stescích pacienta dominuje plo‰ná bolest na trupu, pocity ztuhlosti aÏ bolestivé ztuhlosti. PotíÏe mají kolísav˘ charakter v dlouhodobém a krátkodobém ãasovém intervalu. Typické je kolísání obtíÏí bûhem dne s ranním maximem, úleva nastává bûhem poledne, nejãastûji je uvádûno údobí mezi 10.–14. hodinou. Období ranní ztuhlosti mÛÏe trvat aÏ 2,5 hodiny. Typická je ponámahová bolestivost. Onemocnûní mÛÏe zahrnovat i celkové pfiíznaky, jako je únavnost, poruchy spánku, bolesti hla-
vy, úzkosti, deprese, pocity chladu aker konãetin aÏ parestezie a v neposlední fiadû i funkãní orgánové poruchy. Onemocnûní mnohdy zpÛsobuje dyskomfort, sníÏení kvality Ïivota ve v‰ech smûrech, nevede ale ke strukturálním zmûnám. Kvalita Ïivota mÛÏe b˘t ovlivnûna jak na poli pracovním, tak v oblasti soukromého Ïivota, osobních vztahÛ, spoleãenského uplatnûní. V posledních letech byla pfiedmûtem sledování moÏnost asociace sexuální dysfunkce a fibromyalgie. Nûkolik studií potvrdilo vy‰‰í incidenci u pacientÛ s fibromyalgií. Vzájemn˘ vztah v longitudinálním sledování nebyl jednoznaãnû stanoven.
Diagnostická kritéria Diagnostická kritéria pro toto onemocnûní stanovila ACR (American College of Rheumatology) v roce 1990. Prv˘m z nich je specifikovan˘ typ bolesti s urãenou dobou trvání a lokalizací, bolest musí trvat déle neÏ tfii mûsíce, vyskytovat se nad i pod pasem a mít axiální charakter (‰íje, pfiední strana hrudníku, oblast hrudní a bederní
Současné možnosti léčby fibromyalgie
251
Farmakoterapie
19 • 4• 2009
pátefie). Druhé kritérium se opírá o klinické vy‰etfiení tlakové bolesti 18 typick˘ch párov˘ch bodÛ (tab. 1, obr. 1) [3]. Jsou to párovû tyto body: úpon m. suboccipitalis, v oblasti krãní pátefie v rovinû intertransverzálních prostorÛ C5–7 zpfiedu, stfiední ãást horního okraje musculus trapezius, musculus supraspinatus – mediální okraj nad hfiebenem lopatky, druhé Ïebro pfii kostrochondrálním spojení – laterálnû pfii horním okraji junkce, laterální epicondyl lokte – distálnû od epicondylÛ, velk˘ trochanter za vrcholem prominence distálnû, gluteální bod v horním zevním kvadrantu, koleno mediální ãást – proximálnû od ‰tûrbiny, v tukovém pol‰táfii. Pro diagnózu je rozhodující pozitivita 11 diagnostick˘ch bodÛ. Bolestivou odpovûì testujeme tlakem 4 kg nebo algometrem. Souãástí klinického vy‰etfiení je i vy‰etfiení kontrolních bodÛ na ãele, pravém pfiedloktí a nehtu pravého palce (tab. 1, obr. 2) [3]. Pro stanovení diagnózy jsou závazná obû kritéria.
Obr. 1 Párové diagnostické body při stanovení diagnózy fibromyalgie; podle [3] – Pavelka K, et al., 2003. Použito se svolením hlavního autora.
Etiopatogeneze Etiopatogeneze onemocnûní není dosud objasnûna, v centru zájmu v˘zkumu je role centrálního nervového systému a jeho mediátorÛ. UvaÏovány jsou i genetické faktory a vlivy Ïivotního prostfiedí. V pfiípadû genetick˘ch faktorÛ je studován genetick˘ polymorfismus, polymorfismy 5-HT2A receptorÛ, transportérÛ serotoninu, receptorÛ dopaminu a COMT (katechol-O-methyltransferáza), které byly ãasto pozorovány v asociaci s fibromyalgií [5, 6]. Otázkou je i pfiechod ãi agregace bolestiv˘ch syndromÛ, oznaãovan˘ch termínem „centrální senzitivní syndromy“, do fibromyalgie [7]. Do této skupiny fiadíme napfi. migrénu nebo chronick˘ únavov˘ syndrom. Onemocnûní mÛÏe b˘t asociováno i s jin˘mi chorobami, napfi. s jin˘mi boles-
252
Současné možnosti léčby fibromyalgie
Tab. 1 DIAGNOSTICKÉ A KONTROLNÍ BODY P¤I STANOVENÍ DIAGNÓZY FIBROMYALGIE 18 párových diagnostických bodů 1.
úpon m. suboccipitalis
2.
krãní pátefi – v rovinû intertransverzálních prostorÛ C5–7 zpfiedu
3.
stfiední ãást horního okraje m. trapezius
4.
m. supraspinatus – mediální okraj nad hfiebenem lopatky
5.
druhé Ïebro pfii kostrochondrálním spojení
6.
laterální epicondyl lokte, distálnû
7.
gluteální bod v horním zevním kvadrantu
8.
velk˘ trochanter za vrcholem prominence
9.
koleno mediální ãást, proximálnû od ‰tûrbiny
kontrolní body 1.
stfied ãela nad glabellou
2.
proximální tfietina pravého pfiedloktí
3.
nehet pravého palce
tiv˘mi syndromy nebo s autoimunitními onemocnûními (tenzní nebo migrenózní bolesti hlavy, bolesti temporomandibulárního kloubu, revmatoidní artritida, systémov˘ lupus erythematodes, osteoartritida, bolestivé nespecifické syndromy typu LBP (low back pain syndrome, syndrom bolesti bederní pátefie), mnohoãetné alergické syndromy, syndrom neklidn˘ch nohou a dal‰í). Nemal˘ v˘znam patrnû mají vlivy Ïivotního prostfiedí, zahrnující fyzické trauma (pfiedev‰ím trupu), závaÏnûj‰í virové infekce, jako je hepatitida C, EBV, parvovirózy, dále Lymeskou boreliózu i emoãní stresy. Pfiíkladem vlivu Ïivotního prostfiedí mÛÏe b˘t syndrom války v Zálivu a jeho klinické symptomy [8]. Psychologické abnormality mají téÏ svou roli v rozvoji a prÛbûhu onemocnûní, je prokázán vy‰‰í v˘skyt psychologick˘ch problémÛ u pacientÛ s fibromyalgií neÏ u kontrolních skupin [9]. Z oblasti endokrinologie byla zkoumána úloha hypothalamo-hypofyzární osy a vy‰‰í hladiny pronociceptivních peptidÛ a nízké hladiny antinociceptivních peptidÛ. Do skupiny facilitující nociceptivní procesy fiadíme napfiíklad serotonin, substanci P, neurotenzin, glutamát. Inhibiãní vliv mají pfiedev‰ím norepinefrin, opioidy, GABA a kanabinoidy. Studie prokázaly, Ïe koncentrace hlavního metabolitu norepinefrinu (methyl-hydroxyphenethylen) je u pacientÛ s fibromyalgií v likvoru sníÏena [10]. Naopak hladina endogenních opioidÛ je u pacientÛ s fibromyalgií zv˘‰ena [11]. Za nejv˘znamnûj‰í se povaÏují nízké hodnoty biogenních aminÛ, pfiedev‰ím serotoninu v krvi i mozkomí‰ním moku. Byla provádûna i sledování reaktivity centrálního nervového systému za pomoci SPECT (Single photon emission computed tomography, jednofotonová emisní poãítaãová
tomografie) k hodnocení zmûn prokrvení pfiedev‰ím v thalamu [12]. Dále byl za pomoci MRI (magnetická rezonance) sledován vliv mnoÏství bolestiv˘ch stimulÛ na aktivaci kÛry v primárním i sekundárním sematosenzorickém kortexu, tato aktivace byla u pacientÛ s fibromyalgií niωí neÏ u kontrolní skupiny. Pfiedmûtem zkoumání je plazmatická hladina prolaktinu i somatomedinu C. DÛleÏitá je úloha receptoru NMDA (N-methyl-D-aspartic-acid, N-methyl-D-aspartát).
MoÏnosti léãby Onemocnûní díky svému charakteru a prÛbûhu vyÏaduje komplexní, individuální a multidisciplinární pfiístup. V posledním roce se soustfiedila pozornost na léãbu farmakologickou a na základû v˘sledkÛ klinick˘ch studií byly od fiíjna 2008 do dubna 2009 v USA schváleny tfii medikamenty
Obr. 2 Kontrolní body při stanovení diagnózy fibromyalgie; podle [3] – Pavelka K, et al., 2003. Použito se svolením hlavního autora.
19 • 4• 2009
v indikaci léãby fibromyalgie. EMEA (European Medicines Agency) dosud neschválila Ïádn˘ z tûchto preparátÛ v této indikaci.
Tab. 2 MECHANISMUS ÚâINKÒ NEJâASTùJI UÎÍVAN¯CH FARMAK V LÉâBù FIBROMYALGIE mechanismus úãinku
skupina
léãivo
efekt u fibromyalgie
inhibice zpûtného vychytávání serotoninu – neselektivní
tricyklická antidepresiva
amitriptylin
krátkodobé sníÏení bolesti a zlep‰ení spánku
selektivní inhibice zpûtného vychytávání serotoninu
SSRI
fluoxetin
zmírnûní bolesti a zlep‰ení spánku
inhibice zpûtného vychytávání serotoninu a norepinefrinu
nová antidepresiva
duloxetin
zmírnûní bolesti a celkové zlep‰ení stavu
milnacipran
zmírnûní bolesti a zlep‰ení spánku
blokáda kalciového kanálu
antikonvulziva II. generace
pregabalin
zmírnûní bolesti a únavy, zlep‰ení spánku
modulace svalového napûtí
myorelaxancia
cyklobenzaprin
nûkteré studie s placebem prokázaly efekt, jiné nikoli
modulace pfienosu bolestiv˘ch podnûtÛ pÛsobením na opioidní receptory
opioidy
tramadol
zmírnûní bolesti
SSRI – inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu podle [15] – Abeles, et al., 2008
dennû po dobu jednoho t˘dne. Nejãastûji pozorovan˘m neÏádoucím úãinkem je nauzea, sucho v ústech, obstipace, sníÏení chuti k jídlu, somnolence nebo naopak agitace [23]. Milnacipran je selektivní inhibitor zpûtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Registrace látky v USA v této indikaci vycházela ze závûrÛ dvou klinick˘ch studií fáze III, které hodnotily efektivitu a tolerabilitu léãiva. Zafiazeno zde bylo 2084 pacientÛ s fibromyalgií, 1460 dostávalo milnacipran a 624 placebo. Milnacipran byl podáván v dávkách 100 mg a 200 mg na den, v prvé studii po dobu ‰esti mûsícÛ, ve druhé po dobu tfií mûsícÛ. Hodnocení pozitivního v˘sledku ve smyslu úãinnosti bylo podmínûno klinicky v˘znamn˘m zmírnûním bolesti, celkov˘m zlep‰ením dle subjektivního hodnocení pacienta a zlep‰ením fyzick˘ch schopností. Léãivo bylo dobfie tolerováno, vût‰ina neÏádoucích úãinkÛ byla mírné ãi stfiední intenzity, konkrétnû závratû, návaly horka (flash), hyperhidróza, nauzea, obstipace, vomitus, tachykardie, dysurie [26–28]. Poãet pacientÛ s tímto novû diagnostikovan˘m onemocnûním v Evropû stoupá, proto byla v roce 2007 publikována doporuãení (guidelines) EULAR (European League Against Rheumatism), viz tab. 3. Jako doporuãená léãiva se zde uvádûjí tramadol, antidepresiva a antiepileptika. Mezi vhodná antidepresiva jsou fiazeny: amitriptylin, fluoxetin, duloxetin, moklobemid. Z antiepileptik je doporuãován topisteron, pramipexol a pregabalin. Kortikoidy a silné opioidy doporuãeny nejsou [29]. V Evropû není v souãasné dobû pro tuto klinickou jednotku registrována Ïádná farmakologická léãba. EMEA a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human) pfii posledních hodnoceních – v roce 2008 – nedoporuãily pregabalin ani duloxetin k registraci v této indikaci. V bfieznu 2009 byly publikovány závûry otevfiené klinické studie s intravenózní aplikací lidokainu [30]. Celkem 23 pacientÛm byl v pûti sekvencích aplikován intravenóznû 2% lidokain v infuzi v dávce 2–5 mg/kg. V závûreãném hodnocení autofii konstatují, Ïe infuzní podání lidokainu v uvedeném schématu je efektivní pro léãbu fibromyalgie (hodnoceno bylo FIQ skóre, VAS).
Farmakoterapie
Farmakoterapie K léãbû fibromyalgie byla na základû patofyziologick˘ch pfiedstav zkou‰ena léãiva z rÛzn˘ch skupin s rozliãn˘mi v˘sledky a efektem. Nejãastûj‰ími zástupci jsou farmaka ze skupin antidepresiv, selektivních i neselektivních inhibitorÛ noradrenalinu, selektivních inhibitorÛ serotoninu, anxiolytik, inhibitorÛ MAO (monoaminooxidázy), antiepileptik, NSA (nesteroidních antirevmatik), ale i hypnotik, kortikoidÛ [13] a myorelaxancií [14]. Mechanismus úãinku jednotliv˘ch preparátÛ je shrnut v tab. 2 [15]. Studie z roku 2004 [16] prokázala, Ïe 47,2 % ze 127 pacientÛ má problém pokraãovat v pfiedepsané léãbû. Prv˘m léãivem, jehoÏ úãinnost byla zkoumána a ovûfiena v klinick˘ch studiích, je amitriptylin [17]. NeÏádoucím úãinkem léãby tímto preparátem mÛÏe b˘t suchost v ústech, coÏ jej ãiní nevhodn˘m u pacientÛ se Sjögrenov˘m syndromem [18]. Dal‰ím sledovan˘m léãivem je fluoxetin [19, 20]. V randomizované dvojitû slepé studii byl prokázán efekt kombinované léãby s amitriptylinem pfii podávání 20 mg fluoxetinu ráno a 25 mg amitriptylinu veãer [17]. Dal‰ími skupinami léãiv, která jsou uvaÏována jako moÏná pro léãbu fibromyalgie, jsou inhibitory zpûtného vychytávání noradrenalinu, inhibitory monoaminooxidázy a inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu. Podstatou úãinku je selektivní blokáda transportního mechanismu pro aminy. Inhibitory transportéru norepinefri-
nu tak díky tomuto pÛsobení mají analgetick˘ efekt, kter˘ je dán zesílením noradrenergního pfienosu. Vychází se z pfiedpokladu, Ïe toto inhibiãní pÛsobení funguje obdobn˘m mechanismem, jako je tomu napfi. u neuropatické bolesti. Proto byla studována i antiepileptika, jmenovitû pregabalin [21]. Dosud byl pregabalin pouÏíván pfii léãbû parciálních záchvatÛ a neuropatické bolesti (neuropatie hlavnû diabetické nebo i chronické radikulopatie). Na základû v˘sledkÛ klinick˘ch studií byl v ãervnu roku 2007 americk˘m úfiadem FDA (U.S. Food and Drug Administration) pregabalin schválen jako lék volby u fibromyalgie. Doporuãeny jsou dávky 300 mg a 450 mg na den [22]. Mezi nejãastûji popisované neÏádoucí úãinky patfií závraÈ, ospalost, suchost v ústech, nárÛst tûlesné hmotnosti, otoky rukou a nohou. V roce 2008 byl FDA schválen duloxetin ve formû kapslí pro terapii fibromyalgie u dospûl˘ch. Schválení bylo zaloÏeno na v˘sledcích dvou proveden˘ch studií (dvojitû zaslepené randomizované studie), které hodnotily v˘sledky léãby u pacientÛ s primární fibromyalgií. První studie, která trvala tfii mûsíce, se úãastnilo 354 Ïen a ve druhé, trvající ‰est mûsícÛ, bylo zafiazeno 520 muÏÛ a Ïen. Obû studie srovnávaly efekt duloxetinu v dávce 60 mg a 120 mg, ve druhé studii je‰tû i 20 mg, v porovnání s placebem. Dle v˘sledkÛ klinického v˘zkumu nepfiineslo podávání vy‰‰ích dávek (120 mg) duloxetinu ani v jedné studii v˘znamnûj‰í efekt neÏ denní dávka 60 mg. Proto je v této indikaci doporuãena pro léãbu fibromyalgie dávka 60 mg dennû, zahajující dávka by mûla b˘t 30 mg
Nefarmakologické možnosti léčby Tato léãba by mûla b˘t souhrnem spolupráce specialistÛ v oblasti léãby pohybového aparátu (revmatolog, rehabilitaãní lékafi, fyzioterapeut) a psychologicko-psychiatrické péãe. V nefarmakologické léãbû jde pfiedev‰ím o kombinaci psychologického a rehabilitaãního pfiístupu. Je tfieba zbavit pacienta obav z moÏn˘ch dÛsled-
Současné možnosti léčby fibromyalgie
253
Farmakoterapie
19 • 4• 2009
kÛ onemocnûní a souãasnû ho motivovat k vlastní systematické aktivitû. Ve spolupráci s pacientem stanovíme dlouhodob˘ individuální léãebn˘ plán a koordinujeme jej s krátkodob˘m plánem vycházejícím z aktuální klinické situace. Z oblasti fyzioterapie/rehabilitace je moÏno pouÏít celou ‰kálu metodik, zdÛrazníme v‰ak nutnost aktivní spolupráce pacienta. Z cviãení se zamûfiujeme na aerobní cviãení, jako je tfieba chÛze, tanec, jízda na kole [31, 32], pfiípadnû na rotopedu, dále na streãink, plavání, léãebnou tûlesnou v˘chovu. VyuÏíváme i cviãení zaloÏená na neurofyziologickém podkladû. Z dal‰ích technik mÛÏeme pouÏít techniky mûkk˘ch tkání, nûkdy jsou uvádûny i masáÏe [13]. Z vodoléãebn˘ch procedur v teplé vodû jsou to rÛzné typy hydroterapie, napfi. perliãková lázeÀ, cviãení v bazénu. Teplá voda vede ke zmírnûní bolestí, redukuje mnoÏství spasmÛ a pÛsobí celkovû relaxaãnû [33]. V roce 2009 byly publikovány v˘sledky studie s multidisciplinárním nefarmakologick˘m programem obsahujícím aerobní cviãení a behaviorální terapii pro pacienty s fibromyalgií. V˘sledkem bylo roãní sníÏení bolesti [34]. Literatura hovofií i o dal‰ích nefarmakologick˘ch moÏnostech léãby, jako je akupunktura, homeopatie, hypnóza, manipulaãní techniky, dále je uvádûn i EMG biofeedback, a dokonce i dietetická opatfiení [13]. Pozitivní efekt kognitivnû behaviorální terapie byl dále dokumentován nûkolika studiemi [35–37]. Nebyl prokázán jednoznaãn˘ efekt pfii pouÏití klasické fyzikální léãby. Pfii stanovování strategie léãby je dÛleÏité podchytit moÏnou úãast dal‰ích mechanismÛ v rozvoji onemocnûní.
Tab. 3 DOPORUâENÍ EULAR PRO LÉâBU FIBROMYALGIE 1. Obecná doporučení Celkové zhodnocení bolestí a funkce a psychosociálního kontextu. Optimální léãba vyÏaduje individuální a multidisciplinární pfiístup a mûla by obsahovat farmakologické i nefarmakologické postupy zamûfiené na v‰echny projevy onemocnûní (intenzitu bolesti, deprese, únavu...). 2. Doporučení pro nefarmakologickou péči Vodoléãebné procedury v teplé vodû vãetnû léãebné tûlesné v˘chovy. Pro nûkteré pacienty mÛÏe b˘t efektivní individuální cviãební program. Pro urãité pacienty mÛÏe b˘t efektivní kognitivnû behaviorální terapie. Základem by mûla b˘t relaxace, rehabilitace, fyzioterapie, psychologická péãe a ostatní. 3. Doporučení pro farmakologickou péči Tramadol pro ovlivnûní bolesti. Antidepresiva (amitriptylin, fluoxetin, duloxetin, moklobemid, pirlindol) sniÏují bolest a zlep‰ují funkci. Antiepileptika (topisteron, pramipexol, pregabalin) vedou k redukci bolesti.
Tab. 4 PREPARÁTY SCHVÁLENÉ FDA V INDIKACI LÉâBY FIBROMYALGIE léãivo
originální pfiípravek
pregabalin
Lyrica
duloxetin
Cymbalta, Xeristar
milnacipran
Savella
nûní, jehoÏ pfiíãina nebyla dosud vyfie‰ena a objasnûna. Z v˘sledkÛ dosavadních v˘zkumÛ lze soudit, Ïe rozhodující je pravdûpodobnû úloha mediátorÛ CNS. Jako nejv˘znamnûj‰í jsou dosud hodnoceny nízké hodnoty biogenních aminÛ, pfiedev‰ím serotoninu, v˘znamná je patrnû úloha i dal‰ích mediátorÛ nociceptivní transmise [21]. V‰echny závûry podporují teorii, Ïe u fibromyalgie je bolest projevem senzitivity centrální nervové soustavy. Diagnózu stanovujeme na podkladû kritérií ACR z roku 1990. VÏdy je tfieba uváÏit i moÏné pfiekryvné ãi kombinované syndromy. Léãba by mûla b˘t vedena dle doporuãení jed-
notliv˘ch nadnárodních (EMEA, EULAR) a národních organizací (FDA). V USA schválil úfiad FDA v indikaci pro léãbu fibromyalgie tfii medikamenty: pregabalin, duloxetin a milnacipran (tab. 4). Agentura EMEA pfiijala v fiíjnu 2008 a v dubnu 2009 zamítavé stanovisko pro zmûnu registrace v indikaci léãby fibromyalgie pro duloxetin i pregabalin. Hlavní úlohu v léãbû fibromyalgie v souãasnosti zaujímá léãba farmakologická. Optimální je ov‰em kombinovaná léãba – farmakologická i nefarmakologická – vycházející z publikovan˘ch doporuãení, v ideálním pfiípadû v úzké spolupráci pfiíslu‰n˘ch specialistÛ.
[1] Smithe HA, Moldofsky H. Two contributions to understanding of the „fibrositis“ syndrome. Bull Rheum Dis 1977; 28: 928–931.
morphism in the serotonin transporter gene
[2] Clauw DJ. Fibromyalgia. In Hochberg MC, et al. Rheumatology, vol. 1, fourth edition, Mosby Elsevier, 2008, Spain: 701–748.
[6] Bondy B, SpaethM, Offenbacher M, et al. The
[9] Boissevain MD, McCain GA. Toward and integrated understanding of fibromyalgia syndrome I. Medical and pathofyziological aspects. Pain 1991; 45: 227–238.
Závûr Fibromyalgie je onemocnûní, jehoÏ incidence v populaci je nezanedbatelná, pravdûpodobnû i díky stále se zkvalitÀující diagnostice. Jde o syndrom ãi onemoc-
Literatura
[3] Hrnãífi Z. Fibromyalgie. In Pavelka K, Rovensk˘ J, et al. Klinická revmatologie. Praha, Galén 2003: 679–682. [4] White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: the prevalence of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. J Rheumatol 1999; 26: 1570–1576. [5] Offenbacher M, Bondy B, de Jonge S, et al. Possible association of fibromyalgia with a poly-
254
Současné možnosti léčby fibromyalgie
regulation region. Arthritis Rheum 1999; 42: 2482–2488. T102C polymorphism of the 5-HT 2A receptor gene in fibromyalgia. Neurobiol Dis 1999; 6: 433–439. [7] Hudson JI, Goldenberg DL, Pope HGJ, et al. Comorbidity of fibromyalgia with medical and psychiatric disorders. Am J Med 1993; 6: 433–439. [8] Unwin C, Blatchley N, Coker W, et al. Health of UK servicemen, who served in Persian Gulf War. Lancet 1999; 353: 169–178.
[10] Russel Li, Vaeroy H, Javors M, Nyberg F. Cerebrospinal fluid biogenic amine metabolites in fibromyalgia/fibrositis syndrome and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992; 35: 550–556. [11] Baraniuk JN, Whalen G, Cunningham J, Clauw DJ. Cerebrospinal fluid levels of opioid peptides in fibromyalgia and chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2004; 5: 48. [12] Mountz JM, Bradley LA, Modell JG, et al. Fibromyalgia in women, Abnormalities of regional cerebral blood flow in the thalamus and the cau-
19 • 4• 2009 date nucleus are associated with low pain threshold levels. Arthritis Rheum 1995; 38: 926–938. [13] Blotman F, Branco J. Fibromyalgia daily aches and pain. Éditions Privat France 2007; 180: 184. [14] Tofferl JK, Jackson JL, O’Maley PG. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprin: metaanalysis. Arthritis Rheum 2004; 51: 9–13.
[16] Sewitch MJ, Dobkin PL, Bernatsky S, et al, Medication non adherence in women with fibromyalgia. Rheumatol 2004; 43: 648–654. [17] Heymann RE, Helfenstein M, Friedman D. A double blind randomized controlled study of amitriptyline, nortriptyline and placebo in patients with fibromyalgia. An analysis of outcome measures. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 697–702. [18] Hrnãífi Z. Terapie fibromyalgie. In Pavelka a kol. Farmakoterapie revmatick˘ch onemocnûní. Praha, Grada 2005: 413–415. [19] Arnold LM, Hess EV, Hudson JI, et al. A randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med 2002; 112: 191–197. [20] Goldenberg D, Mayski M, Mossey C, et al. A randomized double-blind crossower trial of fluoxetine and amitriptyline in the treatment of fibromyalgia. Arthritis Rheum 1996; 39: 1852–1859. [21] Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for treatment of fibromyalgia syndrome. Results of randomised double blind placebo controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 1264–1273.
[23] Mease PJ, Russell IJ, Kajdasz DK, et al. Long-Term Safety, Tolerability, and Efficacy of Duloxetin in the Treatement of Fibromyalgia. Semin Arthritis Rheum 2009 Jan 17. [Epub ahead of print]. [24] PECK P. Medical News: Prescriptions: FDA Approves Duloxetine (Cymbalta) for Fibromylagia [online]. Indianapolis: MedPage Today, June 16. 2008 [cit. 2009-05-06]. Dostupn˘ z WWW: http://www.medpagetoday.com/ProductAlert/Pre scriptions/9830>. [25] Drugs and Medications – Cymbalta Oral: Duloxetine – Oral [online]. WebMD Home, May 06, 2009 [cit. 2009-05-06]. Dostupn˘ z WWW:
. [26] Mease PJ, Clauw DJ, Gendreau RM, et al. The efficacy and safety of milnacipran for treatment of fibromyalgia, a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Rheumatol 2009; 36: 398–409. [27] Hitti M, Chang L. FDA OKs Fibromyalgia Drug Savella: Savella Joins Cymbalta and Lyrica as Drugs Appraoved for Fibromylagia Patients [online]. WebMD, LLC, c2009 , Jan. 15, 2009 [cit. 2009-05-06]. Dostupn˘ z WWW: . [28] Neale T, Writer S. Medical News: Fibromyalgia: FDA Okays Milnacipran for Fibromylagia [online]. New York: MedPage Today, January 15, 2009 [cit. 2009-05-06]. Dostupn˘ z WWW: .
[29] Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67: 536–541. [30] Schafranski MD, Malucelli T, Machado F, et al. Intravenous lidocaine for fibromyalgia syndrome. An open trial. Clin Rheumatol 2009; 28: 853–855. [31] Mannerkopi K, Gard G. Physiotherapy group treatment for patients with fibromyalgia. An embodied learning process. Disability rehabilitation 2003; 28: 1372–1380. [32] Valim V, Oliveira I, Suda A, et al. Aerobic fitness effects in fibromyalgia. J Rheumatol 2003; 30: 1060–1069. [33] Gusi N, Tomas-Carus P, Hakkine A, et al. Exercise in waist-high water decreases pain and improve health-related quality of live and strength in lower extremities in women with fibromyalgia. Arthritis Care Res 2006; 55: 66–73.
Farmakoterapie
[15] Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles AM. Update on Fibromyalgia therapy. Am J Med 2008; 121:555–561.
[22] Kim L, Lipton S, Deodhar A. Pregabalin for Fibromyalgia: Some relief but not cure. Cleve Clin J Med 2009; 76: 255–261.
[34] Suman AL, Biagi B, Biasi G, et al. One year efficacy of 3-week intensive multidisciplinary non-pharmacological treatment program for fibromyalgia patients. Clin Exp Rheumatol 2009; 27: 7–14. [35] Creamer P, Singh BB, Hochberg MC, Berman BM. Sustained improvement produced by nonpharmacologic intervention in Fibromyalgia. Arthritis Care Res 2000; 13: 198–204. [36] Redondo JR, Justo CM, Moraleda FV, et al. Long term efficacy of therapy in patients with fibromyalgia: a physical exercise-based program and cognitive-behavioral approach. Arthritis Care Res 2004; 51: 184–192. [37] Nielson WR, Jensen MP. Relationship between changes in coping and treatment outcome in patient with fibromyalgia syndrome. Pain 2004; 109: 233–241.
Současné možnosti léčby fibromyalgie
255
