Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
MOŽNOSTI PSYCHOTERAPIE A KBT U HRANIČNÍ PORUCHY OSOBNOSTI PSYCHOTHERAPY AND CBT CHANCES OF BORDERLINE PERSONALITY DISORDER Ján Praško Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Centrum neuropsychiatrických studií
SOUHRN Lidé trpící hraniční poruchou osobnosti jsou emocionálně labilní a impulzivní a mají velmi intenzivní a chaotické vztahy. I když je řada kliniků skeptická stran léčby těchto pacientů, objevuje se stále více důkazů, že hraniční pacienti mohou dobře reagovat na specifické léčebné přístupy. Účinná léčba u těchto pacientů vyžaduje vytvoření spolupracujícího terapeutického vztahu, který pak skrze zaměřené terapeutické intervence umožňuje modifikaci maladaptivních vzorců a poté udržování vzorců adaptivnějších. Schémata opuštění/ztráty, nemilovanosti/defektu, a závislosti/nekompetence můžeme u těchto pacientů vidět často. V zásadě existují dva všeobecné přístupy, umožňující modifikaci těchto schémat. Tradičnější je psychodynamický přístup, ve kterém se používají techniky klarifikace, konfrontace, interpretace a propracování. Dalším základním přístupem k modifikaci schémat je kognitivně–behaviorální přístup. Použití rekonstrukce vzpomínek, identifikace schémat, cvičení v imaginaci, řešení problémů, behaviorálních experimentů a nácviku kontroly impulzů jsou popisovány pro změnu maladaptivních hraničních schémat. Klíčová slova: hraniční porucha osobnosti, psychoterapie, psychoanalýza, kognitivně–behaviorální terapie, farmakoterapie SUMMARY Borderline personalities tend to be emotionally labile and impulsive individuals who exhibit a pattern of intense and chaotic relationships. Although many clinicians remain sceptical about the treatability of this personalities, there is increasing evidence that borderline patients can respond to specific treatment strategies. Effective treatment of these patients requires the establishment of a collaborative therapeutic relationship fostered by focal treatment interventions to modify the maladaptive pattern and then to maintain the more adaptive pattern. Schemas of abandonment/loss, unlovability/defectiveness, and dependence/incompetence are often seen in borderline patients. There are two general approaches to modifying such schemas. The more traditional is the psychodynamic approach in which the strategy is clarification, confrontation, interpretation, and working through. The other basic approach to modifying schemas is the cognitive behavioral approach. The use of memory reconstruction, schema identification, imagery exercises, problem solving approach, behavioral experiments and impulse control training is described for modifying borderline schemas. Key words: borderline personality disorder, psychotherapy, psychoanalysis, cognitive–behavioral therapy, pharmacotherapy
Poruchy osobnosti jsou skupinou poruch, o jejichž konceptualizaci se neustále diskutuje a různé teoretické modely se vzájemně překrývají. Jednou z neobtížněji konceptuovatelných poruch je hraniční porucha osobnosti. Přesto, že se jedná o nejčastější poruchu osobnosti, se kterou psychiatři přicházejí do styku (až 25 % hospitalizovaných pacientů), je shoda na této diagnóze jedna z nejmenších. Záleží na teoretickém založení, navázané spolupráci s pacientem, míře empatie terapeuta i celkovém kontextu. Typickými znaky pacientů trpících hraniční poruchou osobnosti jsou intenzivní a zároveň nestabilní mezilidské vztahy (stabilní nestabilita), impulzivní a často sebe-destruktivní chování, prudké změny afektivity i sebehodnocení, poruchy identity, chronické pocity prázdnoty. K vyhledání terapie zpravidla nevede nestabilita ve vztazích, ale krátkodobé afektivní reakce, jako jsou sebepoškozující chování, suicidální pokusy či dlouhodobé dekompenzace ve formě depresivních epizod, rozvoje úzkostné či somatoformní poruchy, nebo poruchy příjmu potravy či rozvoje závislosti na návykových látkách. K hospitalizaci dochází velmi často v rámci krizové intervence. Dana, 22 let, tč. nezaměstnaná středoškolačka, svobodná, bez partnera. Rodiče se vzali pro těhotenství matky, již před svatbou velké neshody. Matka měla strach „přijít domů s rancem“, tak si raději otce vzala. Matka byla osmnáctiletá
venkovská „bobkačka“ a otec „dvacetiletý Hippísáckej borec, nebo spíše prase s řeznickým chováním“. Od malička byla pacientka součástí rodičovských sporů, otec matku bil, fyzicky tvrdě trestal i děti za každý nepořádek. Rodiče zatahovali malou Danu i její ještě mladší sestru do vzájemných sporů, druhého před dětmi osočovali. Matka doma nefungovala, neuklízela, často se opíjela „z neštěstí“, otec pak uklízel a vztekal se, často je všechny zbil. Většinou byl doma „neuvěřitelný bordel“, takže tam nesměly chodit žádné návštěvy, ani příbuzní. Matka jezdila daleko do práce, vracela se ještě více pozdě, aby nemusela být s otcem, otec dělal v hospodském lokále pod bytem. Do školky nechodily, protože otec pracoval v domě. Dana si hrála buď sama, nebo s mladší sestrou. Velmi často však byla sama. Otec pil, hrál karty a pak šel domů se vyvztekat. Protože matka nebyla doma a největší byla Dana, nejčastěji si vybil vztek na ní. Bil ji klepáčem na koberce nebo hadicí na stáčení vína. Strašil ji, že jí utrhá kleštěmi nehty na rukou, když si je bude kousat. Otec dlouho zakazoval styk dětí s prarodiči, aby „je nerozmazlovali“. Taky je pokládal za „stupidní vesničany s prackama od hnoje.“ Začátek školy byl úlevou, nemusela být už doma, mohla se stýkat s vrstevníky. Velmi ráda se učila, byla nadšená z „hodných učitelů“. Konflikty mezi rodiči vrcholily, otec honil matku s nožem a vyhrožoval, že ji zabije. Dana v noci nemohla spát, třásla se hrůzou, co může otec matce udělat. Matka jednou utekla z domu a už se nevrátila. Kolem rozvodu začalo pro Danu peklo, otec neustále na matku nasazoval a opíjel se. Podle rozhodnutí soudu děti zůstaly u otce (matka odešla za jiným mužem, nemohly u ní bydlet, hledala práci). Dana musela doma všechno uklízet, nikam nesměla a k nim také nikdo nesměl, za sebemenší nedostatek byla fackována nebo zavírána do sklepa. Stále zdůrazňoval, že z ní nechce vychovat couru, jako je jejich matka. Na víkendy začali jezdit k jeho rodičům. Asi od 9 let k ní začal chodit opilý dědeček a když si myslel, že spí, hladil ji po pohlaví. Tvářila se, že spí, ale údajně jí to nebylo nijak nepříjemné. Pak se dozvěděla, že se to nesmí, „dědek mi začal být odporný“ a řekla to v 11 letech ve škole učitelce. Proběhlo vyšetřování, otec i děd byli pozváni na policii a s ní konfrontováni. Děda na ni křičel, že si vymýšlí, nikdo se jí nezastal. Bála se pak k prarodičům na víkend, ale musela. Dlouho se s ní nikdo nebavil. Cítila se i před dětmi jako pošpiněná, označkovaná. Ale osahávání přestalo. V pubertě začala být „buřič“, napadala autority, chodila za školu, začala sama pít, kouřit a fetovat, s otcem se spory vyhrotily natolik, že i se sestrou utekly z domova. Byly umístěny do krizového centra a pak do diagnostického ústavu. Po soudech byly otci odebrány a dostala je matka. Obě se těšily, ale s matkou „se zhroutila realita“. Matka měla problémy s alkoholem, byla nerozhodná a nesamostatná. Na výchovu nestačila. Nicméně Dana začala studovat střední školu, kterou dokončila. Na střední škole chodila v černém, nosila vlasy na „ježka“, četný piersing, provokovala učitele, byla „drzá“, autority neuznávala, pokud nebyly opravdovými autoritami a takové bohužel nepotkávala. Ostatní se ve škole bavili jejími výstřelky. Konflikty s autoritami pokračovaly, objevilo se rychlé střídání partnerů, dále se opíjela a užívala drogy. U matky moc nebydlela, přespávala u kamarádů nebo ve starém rozbitém bytě po otci. V posledním roce školy se setkala se skupinou věřících, která ji oslovila. Téměř obratem úplně změnila život, přestala pít, spát s nahodilými muži, fetovat. Nadchla se prací pro společenství a rychle dohnala učení, takže slušně maturovala. Po maturitě práci najít nemohla, pracovala jako dělnice, ale víra jí dávala smysl. Postupně však prohlédla, že vše je „kašírované“, že ti lidi nejsou tak ryzí, jak si myslela. Začala propadat zoufalství a pokusila se o suicidium. V posledních 3 měsících propadá zoufalství, záchvatům pláče, ztratila pocit, že život má smysl, nic ji nebaví a netěší. Cítí silné záchvaty „vnitřní bolesti“, které „nejdou vydržet“. Někdy jí pomůže, když si udělá sama „vnější bolest“, protože to uleví té horší vnitřní bolesti. Má chuť zemřít, ale je věřící, tak to nejde. V nejhorším zoufalství se však o sebevraždu pokusila. Nemá práci, ale ani neví, jaká práce by ji mohla bavit. Nemá prostředky na živobytí. Kromě sestry, která spíše potřebuje její pomoc, vlastně nikoho nemá. Otce nenávidí, matkou pohrdá. Stejně by jí nepomohli. Otec sice nabízí, aby se k němu vrátila, ale ona ho už zná. Snadno se nadchne novým člověkem, ale pak zjistí, že druhý není takový, jak si myslela, zklamání ji strašně bolí, pak dotyčného nenávidí. Je schopna pak dělat schválnosti a být krutá (slovně). To zažila s učiteli na škole i v době, kdy ji soud přidělil do výchovy od otce k matce. Otce chvílemi nenávidí, pak je jí ho zase líto. Matkou pohrdá, jediný vztah se sestrou vidí jako dobrý, sestra je mladší, a tak jí pomáhá a radí. Jiné vztahy prakticky nemá. Spala sice s mnoha muži, ale nikdy delší vztah neměla. Vždy se s nimi vyspala, když je chtěla získat, nebo když se opila. Zamilovat se nedokáže („protože je zlá“). Chování při prvním pohovoru: Neupravená pohledná dívka ve vytahaném svetru a rozdrbaných kalhotách, s umaštěnými vlasy, okované boty, neformální chování s afektovaným projevem, labilní emotivita (střídavě veselá a smutná v průběhu rozhovoru), nedůvěřivá a ostražitá (psychiatři ji „zklamali, nevěří jim“), neustále zdůrazňující, jak je pro ni ten život těžký, prázdný, nemůže najít smysl, cíl, lepší je z něho dobrovolně odejít, prožívá takové vnitřní bolesti, že je to na zabití, ty ji přepadají z ničeho nic a jsou nesnesitelné. Na předloktí levé ruky jizvičky po četných povrchních řezech. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti jsou často bystří lidé, obvykle se dobře verbálně vyjadřují. Často mluví o tom, že nevědí, kým ve skutečnosti jsou ani jak se cítí; chybí jim pocit vnitřní konzistence. Mohou prožívat krátké psychotické epizody, které souvisejí s výrazným interpersonálním stresem nebo s užíváním drog. Jejich interpersonální vztahy bývají intenzivní, ale nespokojené, často velmi divoké. Protože si nejsou jisti druhými lidmi a jejich vztahy buď vytvářejí závislé a těsné svazky, nebo naopak se chovají distancovaně a chladně. I při dlouholetém vztahu mají problémy s chápáním partnerových pocitů a motivací. Druhé lidi prožívají buď jako dobré, nebo jako zlé. Ve vztahu s partnerem i v terapii se tyto póly mohou rychle střídat. Z aktuálních psychických poruch často tito pacienti trpí celou řadou neurotických příznaků, jako jsou úzkostnost, obavy a starosti, fobie, somatoformní nebo dissociativní poruchy. Často se objevuje intenzivní pronikavá a všude se vyskytující anxiozita – tzv. panaxieta a depresivní epizody. Hněv je emocí, kterou tito pacienti prožívají často a velmi intenzivně – jako zuřivost. Jsou často iritabilní, k druhým nadměrně kritičtí. Jejich emocionální potřeby jsou téměř nenasytné. Typickým rysem je sebepoškozování; pálení se cigaretou, pořezání kůže ostrým předmětem, bušení končetinou nebo hlavou do zdi
apod. Pracovní anamnéza hraničních pacientů obvykle ukazuje na těžký funkční deficit. Pracovní prostředí je často jedním z kolbišť, kde se odehrává pacientův boj za zachování vlastní identity oddělené od identity ostatních spolupracovníků (Janosiková a Daviesová, 1999). Konflikty s nadřízenými jsou na denním pořádku. Pracovní vzorce jsou charakteristické nestálostí, intenzivním zaujetím s následným náhlým ukončením činnosti, nedostatkem uspokojení z práce, problémy ve vztazích. Farmakoterapie hraniční poruchy osobnosti Terapie hraniční poruchy osobnosti bývá zpravidla dlouhodobá a vyžaduje dostatek zkušeností. V prvé řadě je nutné léčit přidružené akutní poruchy, jako jsou např. depresivní epizoda, úzkostná porucha, závislost na alkoholu či porucha příjmu potravy apod. Léčba akutní poruchy bývá zdlouhavější a obtížnější než u pacientů bez poruchy osobnosti. Specifická farmakoterapie hraniční poruchy osobnosti není známá. Pozitivní účinek léků lze však očekávat u jednotlivých příznaků. Problémy s kontrolou impulzů někdy dobře upravují tymoprofylaktika, jako je lithium carbonicum, karbamazepin, valproát nebo lamotrigin či gabapeptin. Poruchy nálady jak ve smyslu depresivních rozlad, či epizod úzkosti, dobře reagují na antidepresiva, zejména inhibitory reuptake serotoninu. Mikropsychotické epizody a derealizaci lze pozitivně ovlivnit nízkými dávkami vysoce potentních antipsychotik či atypickými antipsychotiky. Malé dávky antipsychotik: Haloperidol a tiotixen se ve dvou dvojitě slepých studiích ukázaly být účinné pro redukci typického „hraničního“ chování, dokonce haloperidol byl účinnější v redukci deprese než amitriptylin, který byl v jedné ze studií užit jako komparátor (Soloff a spol., 1986; Goldberg a spol., 1986). Další studie, která prodloužila léčbu na 16 týdnů, však ukázala na daleko skromnější výsledky. Hlavním problémem malých dávek neuroleptik se však ukázaly nepříjemné nežádoucí účinky, které vedly k nedostatečné spolupráci pacientů. Antidepresiva: Amitriptylin byl porovnáván s jinými léky a s placebem při léčbě hraničních poruch osobnosti (Soloff a spol., 1986; Soloff, 1994). Výsledky jsou však nejednoznačné, protože někteří pacienti reagovali velmi dobře, jiní vůbec a další se naopak zhoršili. Podobně nejednoznačné výsledky ukázala studie porovnávající tranylcypromin s alprazolamem, carbamazepinem a trifluoperazinem (Cowdry a spol., 1988). V této studii však bylo zařazeno jen 45 pacientů. Zdá se, že lépe jsou na tom SSRI. Jedna kontrolovaná dvojitě slepá studie ukázala, že fluoxetin byl významně lepší než placebo v kontrole impulzivity u hraničních pacientů (Salzman a spol., 1995). Stabilizátory nálady: Carbamazepin byl jedním z léků porovnávaným ve studii Cowdryho a Gardnera (1988) u hraniční poruchy osobnosti. Výsledky jsou však mnohoznačné pro malý počet progandů. Psychoanalytické pojetí Tradičním přístupem, zabývajícím se hraniční poruchou osobnosti, je psychoanalýza. Propracované modely pro hraniční poruchu osobnosti vytvořil Kernberg (1965, 1984) a rozvinul Masterson (1976). Z hlediska psychoanalýzy je nejdůležitějším znakem hraniční poruchy osobnosti nestabilita objektních vztahů. Ta vede ke stálému pocitu vnitřní prázdnoty a nudy. Podle teorie objektních vztahů se vyvíjejí objekty jako objektivní reprezentace tak, že jsou spojovány s afekty. V raném dětství nejsou integrující funkce ještě dostatečně vytvořené, a proto jsou objekty prožívané buď jako dobré nebo jako zlé. Teprve později dochází k vytvoření stabilních a realistických objektivních reprezentací, kde dítě může integrovat i dobré i zlé aspekty jednoho objektu. Podle ego-psychologie normální dítě prochází čtyřmi stadii, ve kterých si vytváří integrovanou duševní reprezentaci sebe a druhých: 1. V prvních měsících vývoje jsou dítě a matka (já-self a objekt) v dětské mysli nerozlišitelné. 2. Aby bylo úplné, dítě si představuje dvě dyády: dobré vlastní self a dobrou matku, a zlé vlastní self a zlou matku (rozlišuje mezi dobrým a zlým, nikoliv mezi matkou a sebou). 3. Dítě si začíná sebe sama představovat odděleně od matky. 4. Integrace dobrého a zlého vlastního self umožňuje začátek sebe-koncepce. Objekty a vlastní self už nejsou buď dobré, nebo zlé, ale jsou integrací obou. Podle ego-psychologie se tato integrace u hraniční poruchy osobnosti nedaří a osoby v okolí jsou prožívány buď jako idealizované, nebo jako devalvované. Jsou to lidé, kteří „uvázli“ ve třetím stadiu, což umožňuje relativně dobře rozlišovat vnitřní realitu od vnější, ale nikoliv integrovat dobré a zlé duševní reprezentace vlastního self a druhých. O. F. Kernberg (1984) rozpracoval tři strukturální kritéria, typická pro hraniční „organizaci“ osobnosti: • Difuze identity – Tento pojem popisuje nedostatečnou integraci selfkonceptu a konceptu významných objektů. Projevuje se v rozporech mezi vnímáním, odhadem a chováním. Postižený tyto rozpory neřeší aktivním hledáním, ale spíše pasivitou a pocitem vnitřní prázdnoty. Proto tito pacienti nevyužívají korigující zkušenosti při tvorbě sociálních vztahů. • Primitivní obranné mechanizmy – Primitivní obranné mechanizmy umožňují udržování hraniční organizace. Nedostatečná integrace vnímání a hodnocení vede k tomu, že postižený se snaží překonat konfliktní zkušenosti pomocí „primitivních obran“, nejčastěji pomocí „splittingu“, kdy rozporuplný materiál rozštěpí. Uvědomění si rozporů vede k silné úzkosti, proti které se brání pomocí: - popření: konflikty a rozpory jsou buď vytěsňovány plně mimo vědomí, nebo jsou sice kognitivně chápany, ale emoční koreláty konfliktů nejsou prožívány, - štěpení: svět je nazírán z černobílé perspektivy; „buď všechno, nebo nic“, buď přeceňování, nebo podceňování, dochází k rozštěpení sebe a zevních objektů na absolutně dobré a absolutně špatné, - primitivní idealizace: pozitivní vlastnosti přijímané osoby jsou vnímány hyperbolicky nadsazeně, negativní vůbec ne, nebo jsou bagatelizovány,
- omnipotence a devalvace: různé stavy „já“ jsou prožívány idealizovaně, v jiném čase zase jiné části „já“ syrově znehodnoceně, - primitivní projekce: vlastní impulzy, emoce a postoje jsou projikovány do druhé osoby. • Kolísání v objektivní kontrole reality – Schopnost realitní kontroly bývá zachována, ovšem při větší frustraci kolísá a mohou se objevit tranzitorní psychotické fenomény. Individuální psychoterapie se u hraničních poruch osobnosti zaměřuje na zvýšení schopnosti ega odolávat regresi, tolerovat frustraci, odkládat uspokojení, ovládat impulzy a snášet bolestné afektivní stavy. Hlavním terapeutickým nástrojem pro Kernberga (1984) je interpretace. Její součástí jsou vysvětlení („Nerozumím úplně tomu, co vás přimělo upustit od milostné hry s vaším přítelem, když se usmíval. Co tím míníte, že jste byla přibržděna? Jak jste se cítila?“ nebo: „Opakovaně jste mi říkala, že by každá žena reagovala tak, jak jste to udělala vy, a že vy ve všech těchto reakcích hnusů vůči mužům nevidíte nic významného. Trváte na tomto bodě?“), konfrontace („Odmítla jste všechna má pozorování v této hodině – aniž jste o tom okamžik přemýšlela – a současně jste tvrdila, že ode mne nic nedostáváte. Co si o tom myslíte?“ nebo „Vaše potřeba poohlédnout se po novém příteli se objevuje, jak se zdá, vždy tehdy, když vás váš současný přítel překvapí nečekaně něžnými vlastnostmi.“) a výklad („Zatímco se vám omrzel váš přítel, právě když on se zdál být s vámi tak šťastný, ponížila jste ho, abyste mohla být chráněna před svou závistí z jeho schopnosti milovat.“). Ta umožňuje uvědomování si rozporů a konfliktů, které za nimi leží. Interpretace se může týkat souvislostí zde a nyní, souvislostí s vnější realitou, minulosti, obranných mechanizmů i genetické rekonstrukce. V průběhu terapie je nutné dbát na zachovávání hranic a sekundární zisk „agování“ je nutné dostat pod kontrolu. To je předpoklad pro zachování terapeutické („technické“) neutrality. Důsledné dbaní na hranice zamezuje vzniku „primitivní“ idealizace terapeuta. Kernberg preferuje práci na problémech „zde a nyní“ a varuje před lákadlem biografických obsahů. K integraci dochází pomocí stálého vyjasňování, výkladu a konfrontace chování. K dohodě o terapii, vyjasnění terapeutických cílů a stanovení hranic doporučuje Kernberg vypracovat léčebnou smlouvu, týkající se: 1. Motivace: Léčebné cíle by měly být s pacientem zevrubně prodiskutovány a explicitně definovány. Měly by být realistické a dosažitelné. Pacientovi by mělo být jasné, že se sám musí změnit. 2. Otevřenosti a čestnosti: Pacient je odpovědný za upřímnost a otevřenost v komunikaci. 3. Vyloučení faktorů, které ohrožují léčbu: Projevy agování mimo terapii, které ohrožují život nebo zdraví pacienta nebo jiných, jsou smluvně vyloučeny. 4. Odpovědnosti pacienta: Za léčbu nese odpovědnost pacient. Pacient s hraniční poruchou osobnosti se velmi pravděpodobně pokusí toto ohraničení prolomit a smlouvu porušit nebo zrelativizovat. Terapeut se k ní však vždy může vrátit a zdůraznit, že jedině pak má terapie šanci dospět k nějakému cíli. Kognitivně–behaviorální konceptualizace hraniční poruchy osobnosti Pouze několik kontrolovaných studií zkoumalo efektivitu kognitivně–behaviorální terapie u pacientů s hraniční poruchou osobnosti. Tyto studie ukazují na vysokou účinnost (Linehan a spol., 1991, 1993). Léčba však musí být modifikována, protože standardní kognitivní nebo kognitivně–behaviorální přístupy, používané u aktuálních poruch mají pouze omezený efekt (Beck a spol., 1990). S hraniční poruchou osobnosti jsou spojené některé časté vzorce chování. Postižení jsou emočně zranitelní, extrémně senzitivní a neschopní regulovat svoje emoční reakce. Mají tendenci nadměrně simplifikovat řešení problémů. K problémům se často staví bezmocně a vynucují si pomoc. Jednotlivé problémy často pro ně znamenají „krizi“, takže život se podobá dramaticky napsanému televiznímu seriálu. Mnozí se během života naučili, že extrémní emocionální projevy jsou potřebné k získání pozornosti a pomoci od druhých. Kognitivně–behaviorální terapie se soustředí na nácvik dovedností zvládat svoje emoční stavy a impulzivní chování a systematicky řešit problémy. Podle Linehanové (1993) je jádrem hraniční poruchy osobnosti porucha regulace emocí, která je do určité míry vrozená, ale která je rozhodujícím způsobem upevněna, pokud je takto postižené dítě vystaveno působení systematicky diskvalifikujícího rodinného prostředí. Podle Linehanové je tedy porucha afektivní regulace konstitučně založena, ale teprve v odpovídající reakci prostředí se rozvine. V rodinném prostředí je zanedbáváno přiměřené vnímání a emocionální prožívání dítěte, jeho emoční potřeby jsou devalvovány, emoční projevy nepřiměřeně trestány nebo odmítány. Netolerance vůči afektivním projevům dítěte a vlastní nekontrolované afektivní chování rodinných příslušníků, podobně jako chování, které těžké afekty provokuje, jako je fyzické nebo sexuální zneužívání, tento proces dále posiluje. Právě pro tyto rodiny jsou typické ambivalentní vzorce vztahů. Blízké osoby jsou zároveň násilníky a ochránci. Potlačování vlastních emocí je při takových vztazích nutné pro „přežití“ dítěte. Tímto chováním blízkých se dítě nenaučí přiměřené afektivní regulaci a adaptivnímu chování v kritických situacích. Zpevněné maladaptivní způsoby chování a emočních reakcí se později stanou problémem v době, kdy přirozeně vyvstanou požadavky na sociální kompetenci. Deficit se tedy výrazně projeví v době časné dospělosti a dospělosti, kdy potřeby socializace vyžadují dobrou afektivní kontrolu. Afektivní dysregulace se projeví sníženou frustrační tolerancí – hypersenzitivitou, vysokou intenzitou afektů a jejich protrahovaným odezníváním. Na základě prudkých protrahovaných afektů dochází ke zkratovému jednání, které vybíjí afektivní tenzi. Dysfunkční chování sice slouží afektivní regulaci, ale z dlouhodobého hlediska přes devalvaci sebe nebo druhých přispívá k udržování negativních afektů i samotného impulzivního chování.
Pacienti trpící hraniční poruchou osobnosti si díky odmítavému a znehodnocujícímu prostředí během dětství vytvořili relativně pevný, globální, negativní pohled na sebe sama, druhé lidi a svět. Tento pohled je ovlivněn jak genetickými faktory, tak časnými životními zkušenostmi (Beck, 1998). U hraniční poruchy osobnosti jsou nejčastější schémata, týkající se (Young, 1994): • nemilovanosti/defektnosti (Nejsem lásky hoden. Jsem kripl, o kterého nikdo nemůže stát!), • opuštění/ztráty (Jsem na světě úplně sama! Všichni mě opustí! Nikdy si nikoho nenajdu!), • závislosti/nekompetence (Bez druhých bych nepřežil! Nejsem se schopen o sebe postarat!).
Kbt přístupy v léčbě hraniční poruchy osobnosti M. Linehanová rozvinula vlastní přístup k léčbě hraniční poruchy osobnosti, který nazvala „dialektická behaviorální terapie“ (Linehanová, 1993). Tento program, probíhající na ambulantní bázi, spočívá v kombinaci individuální „dialektické“ terapie (terapie rozhovorem o protikladných postojích a chování), která je zaměřena na zvýšení schopnosti přijmout, tolerovat a zvládnout své emoce a skupinové „behaviorální“ terapii, zaměřené na nácvik sociálních dovedností. Individuální sezení se pružně přizpůsobují aktuálním potřebám klienta, skupinový program je předem daný a obsahuje stabilní kroky. Pět kontrolovaných studií prokázalo, že takto pojatý přístup snižuje frekvenci sebepoškozování, zlepšuje sociální přizpůsobení a snižuje závažnost užívání drog ve srovnání s běžnou zdravotní péčí. Autorka zdůraznila nezbytnost týmové práce, vzájemné supervize a podpory mezi terapeuty, kteří se věnují této náročné skupině klientů. V dialekticko behaviorální terapii je důraz kladen na práci s regulací afektů. Pacient je konfrontován s rozpory a učí se snést napětí z toho vznikající. Hlavní dovedností, které se na počátku potřebuje naučit, je schopnost věnovat pozornost svému vnitřnímu prožívání, myšlenkám a emocím a pochopit, jak souvisejí s impulzy v chování či vyhýbání se řešení důležitých situací v životě. K tomu jsou používány různé strategie: • Validizační strategie: Stvrzují potlačované emoce pacienta jako legitimní. Terapeut zásadně žádné emoce pacienta neznehodnocuje, snaží se je přijímat a pomoci je pacientovi propracovat tak, aby jim více rozuměl a byl je schopen modulovat, nikoliv potlačovat, jak to dělal většinu života. • Kontingenční a kognitivní strategie: Vysvětlují a objasňují souvislosti a kontext emočních a behaviorálních vzorců, typicky se pracuje se záznamy automatických myšlenek v situacích frustrace. Pomocí práce s automatickými myšlenkami se pacient učí zpětně pochopit své impulzivní reakce a chování. • Dialektické strategie: Černobílý pohled „buď-anebo“ se propracovává na diferencovanější pohled „Jak-tak“. • Strategie řešení problémů: Učí pacienta, jak řešit problémy systematickým krokovým způsobem, s brainstormingem alternativ řešení, a nikoliv prudkými afekty a impulzy. • Strategie k rozšíření kompetencí: Učení se interpersonálním dovednostem a dovednosti sám sobě více rozumět. V této fázi je důležitý nácvik přijímání kritiky, dávání zpětné vazby, empatie, vyjadřování potřeb a emočních stavů, získání validizace z okolí. • Vztahové strategie: Používají se ke klarifikaci terapeutického vztahu, který je reprezentantem jiných vztahů. Postupně se pacient v průběhu terapie učí monitorovat své prudké afekty, zjistit situace, ve kterých se typicky objevují, odložit impulzivní chování, zpracovat myšlenky a postoje, které s nimi souvisejí a naučit se alternativnímu chování, které je zaměřeno nikoliv na krátkodobé uspokojení, ale dlouhodobější cíle. Dalším typickým krokem je propracování traumat z minulosti. Opakovanými rozhovory o traumatických zkušenostech dochází k propracování kognitivního vyhýbání (část vzpomínek pacient vytěsňoval), k postupné akceptaci traumatu a habituaci emočně vypjatých vzpomínek v chráněném prostředí. Aby ke změně mohlo dojít, je potřebné zachytit a propracovat typické kognice, týkající se traumat, odmítání nebo týrání v dětství. Bývají spojeny se sebestigmatizací a úporným sebeodmítáním až nenávisti k sobě, střídaným někdy prudkou nenávistí k rodičům či násilníkovi, dichotomním
viděním. V této části se pracuje hodně s imaginací vzpomínek, hraním rolí a psaním dopisů (které se neodesílají) důležitým lidem ze života pacienta. Pacient se postupně učí monitorovat svoje silné emoce, popsat je, porozumět jejich vrstvení a přechodům, diferencovaně je vyjadřovat, odložit a modulovat. Ve třetí fázi terapie se spolupráce zaměřuje na postupné propracování sebepřijetí a sebeúcty a uskutečňování konkrétních cílů v životě. Zde jsou důležité strategie kognitivní restrukturace (hledání adaptivnějších postojů k sobě, druhým a světu), jejich propracování do konkrétního chování a strategie řešení životních problémů. Pacienti se rovněž učí komplexním komunikačním dovednostem (např. vyjednávání ve sporných situacích, uzavírání kompromisů apod.). Potíže s vytvářením terapeutického vztahu mohou pacientovi odrážet potíže ve vztazích mimo terapii a jejich zkoumání může pomoci odhalit jak pacientova přesvědčení, tak obvyklé kompenzační strategie. Častým aspektem terapie je rychlá a náhlá pohotovost k intenzivním pozitivním nebo negativním přenosovým reakcím. Dalším problémem v terapii je rozvoj intenzivních protipřenosových reakcí. Pacientova konstantní projekce zkreslených vnitřních objektů a jeho trvání na tom, aby se jí přizpůsoboval, znamená pro terapeuta značný stres (Egan, 1986). Sám terapeut potřebuje pravidelně zkoumat své myšlenky a chování k pacientovi, které mohou mít základ v jeho vlastních dysfunkčních postojích. Tento článek byl podpořen projektem CNS LN00B122 MŠMT ČR. LITERATURA Beck AT, Freeman A a spol. Cognitive therapy of personality disorder. New York: The Guilford Press, 1990;396. Beck JS. Complex cognitive therapy treatment for personality disorder patients. Bull Meninnger Clinic 1998;62(2):170–194. Cowdry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111–119. Egan J. Etiology and treatment of borderline personality disorders in adolescents. Hospital Community Psychiatry 1986;37:613–618. Goldberg SC, Shulz SC, Shulz PM, Resnick RI, Haymer RM, Friedel RO. Borderline and schizotypal personality disorders treated with low dose thiothixene versus placebo. Arch Gen Psychiatry 1986;43:680–686. Janosiková EH, Daviesová JL. Psychiatrická ošetrovateľská starostlivosť (Překlad z amerického originálu). Martin: Vydavaťeľstvo Osveta , 1999;551. Kernberg O. Notes on countertransference. J American Psychoanalytic Assoc 1965;13:38–56. Kernberg O. Severe personality disorder: psychotherapeutic strategies. New Haven: Yale University Press, 1984. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A a spol. Cognitive–behavioral treatment of chronically suicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1991;48:1060–1064. Linehan MM, Kehrer CA. Borderline personality disorder. In: Barlow DH ed. Clinical Handbook of Psychological Disorders. A Step-by-Step Treatment Manual. New York: The Guilford Press, 1993;396–441. Masterson JF. Treatment of Borderline Adult. New York: Brunner-Mazel, 1976. Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A et al. Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacology 1995;15:23–29. Soloff PH: Is there any drug treatment choice for the borderline patients? Acta Psychiatr Scand 1994;89(supl 379):50–55.
Soloff PH, George A, Nathan RS a spol.: Progress in pharmacotherapy of personality disorders: a double blind study of amitriptyline, haloperidol and placebo. Arch Gen Psychiatry 1986;43:691–697. Young J. Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota FL: Professional Resource Exchange 1994;201. MUDr. Ján Praško, CSc. Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 – Bohnice
Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
