Nekognitivní poruchy u demencí = = Behaviorální a psychiatrické poruchy u demencí.
Pavel Ressner FN Ostrava, Neurologická klinika, Kognitivní centrum, Ambulance pro neurodegenerativní onemocnění
Demence Kognitivní funkce - tradičně v centru zájmu výzkumu a léčby Nekognitivní poruchy - poruchy nejvíce zatěžující pečovatele a rodiny pacientů (Cohen-Mansfield,2001) - problematika ↑ počtu pacientů v domácí péči či domovech seniorů mimo PL a nemocnice (resp. přesun do domácí péče i těžších stadií onem.)
Časové rozložení symptomů při AD:
Progrese Alzheimerovy demence (Lovestone S, Gauthier S, 2001; 2008)
Nekognitivní poruchy u demencí = Behaviorální a psychologické příznaky demencí (BPSD) (Termín International Psychogeriatric Assotiation, Finkel et al.1996)
• Nejobvyklejší symptomy – - agitace, agresivita, poruchy nálady a chování, apatie, deprese, bludy a halucinace, sexuální desinhibice, elace/euforie, poruchy chuti a sebesycení, abnormální vokalizace • S progresí demence se BPSD stávají dominantními problémy s dopadem emočním i finančním (Cohen-Mansfield,2001; Olazaran et al.2004; deSouza et al, 2009; )
Vyšetření nekognitivních poruch u demencí (BPSD) 1. BPSD BEHAVE-AD (Behavioural Pathology in Alzheimer´s Disease) Cohen-Mansfield Agitation Inventory DBRS (Disruptive Behavior Rating Scales) NPI (Neuropsychiatric Inventory) 2. Aktivity denního života ADCS- ADL (Alzheimer´s Disease Cooperative Study-Ativities of Daily Living) 3. Deprese –BDI, Geriatrická škála deprese, HADS, …..
Mechanismus vzniku BPSD 1. Součást choroby: Mediátorové změny: - AChE deficit, dopamin, noradrenalin, serotonin 2. Vlivy prostředí: - přístup či změna pečovatele, změna stravy, změna ubytování, oblékání, nároky na aktivity pacienta, - komorbidita (bolest, další zhoršení kognice nemocí, komedikace, poruchy metab., iontů, …) - snížení adaptability pacienta
Léčebné postupy u BPSD 1. Vyhledání spolupodmiňující příčiny v prostředí pacienta 2. Nefarmakologická léčba BPSD změny prostředí a přístupu okolí edukace pečovatelů & zdrav. personálu strava, tekutiny,…. 3. Léčba komorbidit (vhodnou specifickou medikací) 4. Farmakologická léčba - atypická neuroleptika, SSRI, iAChE,…
BPSD – nefarmakologické intervence
• Doporučeny jako nejadekvátnější iniciální strategie • Zasahují adresně etiologii psychosociální a z prostředí pacienta • Omezují dopady možné limitace psychofarmakologické intervence – nežádoucí účinky f., lékové interakce, omezenou účinnost f.
BPSD – nefarmakologické intervence Zvýšená spolupráce s přetíženými pečovateli – - sekundární benefit – Support, Information, Skills (podpora, informace, dovednosti) 1. Ovlivnění prostředí a mezilidských vztahů kolem pac. Nejčastější spouštěcí body pro BPSD - rušivé a hlučné prostředí - hádky s pacientem
BPSD – nefarmakologické intervence
- Prostředí klidné, předvídatelné, trvalá podpora od pečovatele, výchova k realistickým očekáváním.
- Strategie k redukci agitace a úzkosti: 3R 3R= Repeat, Reassure, Redirect (opakování, uklidnění/ujištění, přesměrování) (Saloway et al.2009; )
BPSD - jednoduché intervence – - opakování odpovědi na otázku jak často pac. potřebuje - přesměrování od problematické situace - předpokládatelná rutina v každodenní péči
+ prohlubování a pěstování sociálních aktivit + stanovení pravidelných spánkových zvyklostí + eliminace zdrojů frustrace a konfliktů + stanovení odměn a úspěchů (jakkoliv malých) + úkoly komplexní rozdělit do dílčích úkonů, vysvětlit jednoduše
Klidné předvídatelné prostředí s realistickým očekáváním….
Symptomy BPSD: jejich četnost - 1. 1. agitovanost 2. verbální a fyzická agresivita 3. poruchy spánku 4. toulání 5. bludy a halucinace 6. deprese
(Haupt M., Kurz A., Janner M. 2000, Ballard C.G. a kol., 2001)
Symptomy BPSD: jejich četnost - 2. Nejčetnější symptomy BPSD podle tíže demence: 1. Těžká demence - agitovanost 2. Střední demence - psychosa (halucinace, bludy) 3. Lehká demence - deprese
(Margallo-Lana H et al., 2001)
Některé nefarmakologické intervence dle symptomů
Nerozhodnost, dezorientace – redukce možností výběru, rutina péče, zabránit přemístění (event. vzít s sebou osobní věci), ponechat vlastní a věci, používání kalendáře, hodin, poznámky a označení, redukce exces.stimulů (dav) Halucinace – zvážit intervenci pokud nejsou stresující pro pac. , zvážení farmaka (informace pečoveteli risk/benefit)
Některé nonfarmakologické intervence dle symptomů Bludy – přesměrování, rozptýlení pozornosti, zvážení medikace Toulání – registrace pac.(S.A.), vybavit byt rukojeťmi a madly, bezpečnostní zámky dveří, informovat sousedy Agitace – distrakce & redirekce od problematických situací, redukce excesivně stimulujících stimulů, mírné osvětlení v noci, ↓ nepořádku v bytě.
Farmakologické intervence • Při selhání nefarmakologických strategií • Léčba iAChE /memantine – redukce existujících BPSD - ↓agitace/agresivita, iritabilita - neovlivněna obvykle deprese, apatie, anxieta • Při nedostatečné redukci BPSD při iAChE/memantine – - další psychotropní medikace - „start low and go slow, but go“ - revize léčby s zvážení redukce léčby á 4-6 měsíců
Farmakologické intervence • • • •
Antipsychotika Náladu stabilizující („anti-agitation“) léky Antidepresiva Anxiolytika
- Léčba komorbidit - především léčba bolesti
Atypická antipsychotika • Indikace – problematické halucinace, bludy, výrazná psychomotorická agitace, agresivita • Oproti typickým antipsychotikům nižší riziko expy symptomů, tardivních dyskinezí • CAVE: zvýšené cerebrovaskulární riziko včetně CMP zejména u pac. s psychózou při demenci • Risperidone, olanzapine, quetiapine
Risperidone • doporučené nízké dávky, expy symptomy již od 2mg/d • Iniciální dávka 0.25mg/d večer
• Max. dávky 2-3mg/d, obvykle ve 2 dávkách/d
Olanzapine • Obvykle velmi dobře tolerováno • Není preskripční oprávnění pro neurologa
• Iniciální dávka 2.5 mg/d večer • Max. dávka 10mg/d ve dvou dávkách/d
Quetiapine • Více sedativní, opatrnost – transientní ortostáza • Iniciální dávka 12.5mg/d • Max. dávka 400mg/d ve dvou dávkách /d
• BPSD a psychózy u PN - quetiapine první volba – obvykle 12.5 – 150mg/d CAVE: preskribční omezení neurologa jen na určité typy balení á 25mg
Typická antipsychotika • Druhá volba pro pac. nereagující na atypická a.
• Tyto léky spíše neužívat – ↑ rizika - signifikantní a pak často těžké nežádoucí účinky – cholinergní, kardiovaskulární, expy, ↑ riziko irreversibilní tardivní dyskineze • CAVE: zvýšené cerebrovaskulární riziko včetně CMP zejména u pac. s psychózou při demenci
• Při expy nežádoucích účincích nelze užít anticholinergika!!!! • haloperidol, perfenazin, trifluoperazine
Revize podávání atypických antipsychotik • Atypická antipsychotika běžně užívána k léčbě agitace a agresivity u demence – off-label • Zvýšená mortalita u starých zejména při demenci s psychózou • 15 studií, trvání 10-12 týdnů, aririprazol (n=3), olanzapine (n=5), quetiapine (n=3), risperidon (n=5) • Celkem 3353 pacientů randomizováno na účinné látce a 1757 randomizováno na placebo. • Výsledek – atypická antipsychotika 50% ↑ riziko smrti což je srovnatelné se starými antipsychotiky, není rozdíl mezi 4 sledovanými látkami • Konsensus: užití antipsychotik když nonfarmakologický postup je neúčinný k potlačení těžkých BPSD > 5=7 dní, se znalostí nežádoucích účinků (pády, expy, sedace, kardio, ↓QoL,…) (Schneider et al. 2005; Salzman et al 2008; Sadowski et Galvin, 2012; ……)
Stabilizující náladu (anti-agitation) • Alternativa antipsychotik či do kombinace s antipsychotiky • Indikace – zvládání těžší agitace, repetitivní a agresivní chování, problematické halucinace a bludy
Stabilizující náladu (anti-agitation) Trazodone (Trittico) – CAVE ortostáza, ventrikulární kontrakce, EKG (prodloužení QT), - pozitivně ovlivňuje strukturu spánku: zkracuje dobu usínání, prodlužuje celkovou dobu a hloubku spánku, nezkracuje REM fázi a prodlužuje REM latenci. - Dávka 25-200(400) mg/d Karbamazepin – monitorace KO, JT - Iniciální dávka 100mg 2xd, dále pak dle hladin Valproát – dobře tolerován, kontrola JT, PLT, protrobinový čas - Iniciální dávka 125mg 2xdenně, dále pak dle hladin
Anxiolytika Benzodiazepiny – lorazepam, oxazepam, zolpidem, triazolam • Indikace – insomnia, anxieta, agitace • Pravidelné dávkování může vést k toleranci, adikci, depresi, kognitivní poruše, paradoxní agitaci (10%), lépe s ↓T/2 a ↓dávky • Jsou dostupná data o ↑mortality při BZD – - především kraniocerebrální poranění Nonbenzodiazepiny – buspiron • jen u lehkých až středních agitací, nástup efektu za 2-4 týdny • Dávka iniciální 5mg 2xd, max.dávka20mg 3xd
Antidepresiva
• Nutný terapeutický test – - 4-8 týdnů, dávka se zvyšuje á 5-7 dnů až do terapeutického benefitu nebo vedl.účinků, po 9 měsících redukce dávky ke zhodnocení potřeby medikace, vysazení během 10-14 dnů ↓ rizika
Antidepresiva SSRI – Fluoxetine – aktivující, dlouhý T/2, dávka 10-20mg ráno/d Paroxetine – méně aktivující, ↑anticholinergní efekt než ostatní SSRI dávka 10-40mg/d ráno nebo večer Sertraline – dobře tolerován, z SSRI nejmenší efekt na metabolismus jiných farmak, Iniciální dávka 25-50mg/d, max. 200mg/d, ráno nebo večer Citalopram – dobře tolerován, někdy nausea a poruchy spánku Iniciální dávka 10mg/d, max. 150mg 2xd
CAVE SSRI – hyponatremie (hlavně starší pac., s diuretiky,hypovolemičtí)
Antidepresiva OstatníBupropion – aktivující, neužívat u agitovaných a epi, Iniciální dávka 37.5mg/d, zvyš. á 37.5mg á 3 dny, Max. dávka 150mg 2xd (poslední dávka v 15h) Mirtazapine – účinný a dobře tolerovaný, zlepšuje spánek a zvyšuje přírůstek váhy Iniciální dávka 15mg večer, max. dávka 45mg/d večer
Léčba bolesti u geriatrických pacientů - 1 • Podceňování bolesti u pac. s demencí, potíže v komunikaci • Bolest vnímána chybně jako „neklid, agresivita, vztek, vokalizace, toulání, odmítání stravy, apatie …“
• Specifika: ↓ jaterní metabolismus = ↑ T/2, ↓H2O v těle, ↑akumulace farmak při ↓renálních fcí při ↓průtoku krve ledvinami, ↑tělesný tuk, ↓GIT absorbce látek
Léčba bolesti u geriatrických pacientů - 2 Non-opioidy: • paracetamol – dobrá účinnost a bezpečný profil FDA doporučení 325mg v kombinaci – tramadol (Zaldiar,Doreta…), codein (Talvosilen,…) • NSAIDs - ↑riziko GIT krvácení, adj.terapie gastroprotektivy (PPI), potenciace srdeč. selhání, hypertenze, renální dysfunkce, max.4týdny Opiáty: CAVE: zácpa, sedace, ↓kognice, depirium, ↓respirace Zácpa →transdermální fentanyl či buprenorphine, laxantiva
Léčba bolesti u geriatrických pacientů - 2 Adjuvantní terapie: SNRI: venlafaxine, duloxetine – efekt v.s. přes inhibici zpět.vychytávání NA Antiepileptika: gabapentin, pregabalin – neuropatická bolest
• Analgetická terapie – zvážit SR x krátce působící medikaci - zvážit cestu podání: inj., po., gtt., derm.emp.
Závěr • BPSD mohou být více stresující než porucha kognice • BPSD vedou často k institucionalizaci pac. • Léčba nejprve nefarmakologická se zapojením pečovatele • zohlednění i potřeb pečovatele • Edukace pečovatele • Léčba komorbidit – např. bolest, metabolické poruchy, zánětlivé léze,….. • Farmakologická léčba adekvátní a indikovaná se zásadou „start slow, go slow, but go“
