DIAGNOSTIKA A LÉÈBA AKUTNÍ BOLESTI V URGENTNÍ PÉÈI SE ZAMÌØENÍM NA POUŽITÍ OPIOIDÙ A NEMOCNÉ S CHRONICKOU BOLESTÍ

Pøehledné èlánky

DIAGNOSTIKA A LÉÈBA AKUTNÍ BOLESTI V URGENTNÍ PÉÈI SE ZAMÌØENÍM NA POUŽITÍ OPIOIDÙ A NEMOCNÉ S CHRONICKOU BOLESTÍ INVESTIGATION AND TREATMENT OF ACUTE PAIN IN THE URGENT CARE TO FOCUS OF OPIOID USE AND PATIENTS WITH CHRONIC PAIN IVAN VRBA ARO, Nemocnice Na Homolce, Praha SOUHRN Urgentní medicína je lékaøský obor, který se soustøeïuje na znalosti a praktické použití pro rychlé urèení diagnózy, stabilizaci stavu a zahájení léèebného procesu. Léèba bolesti je dùležitou souèástí péèe o akutnì zranìné pacienty. Je nutné bolest vždy dobøe rozpoznat a ohodnotit, což není èasto v akutních stavech jednoduché. Opioidy jsou velmi dùležité v léèbì mnoha typù akutní i chronické bolesti. Vzhledem k tomu je nezbytné, aby lékaøi pracující v pøednemocnièní a urgentní péèi mìli dostateèné zkušenosti s použitím speciálnì aplikovaných opioidù a též speciálních léèebných systémù, které využívají opioidy (napø. rychle pùsobící fentanyl, transdermálnì aplikované náplasti s opioidy, neuromodulaèní systémy). Protože použití opioidù u nemocných s nejtìžšími chronickými bolestivými stavy stále vzrùstá, mùžeme se èím dále èastìji setkat pøi léèbì akutní èi rekurentní bolesti v pøednemocnièní fázi èi na oddìleních urgentní péèe s nemocnými, kteøí jsou chronicky léèeni opioidy (opioid-tolerantní nemocní). Návštìvy, zvláštì opakované, tìchto nemocných na oddìleních akutní péèe mohou zpùsobit rùzné problémy, distres a nepohodu jak pro vlastní pacienty, tak pro ošetøující zdravotnický personál. Je jasné, že oddìlení akutní péèe nejsou vhodným prostøedím k léèbì tìchto nemocných. Potvrzuje se, že opioid-tolerantní nemocní vyžadují specifický pøístup pøi léèbì akutní bolesti. Zlepšení jejich identifikace vede k efektivnìjší a bezpeènìjší léèbì jejich akutní bolesti. Nezbytný je též specifický a zodpovìdný pøístup k nemocným se speciálními analgetickými (opioidními) léèebnými pøístupy a systémy a k pacientùm v paliativní péèi, kteøí jsou léèeni v pøednemocnièní a urgentní péèi s akutní bolestí. Klíèová slova: urgentní medicína, chronická bolest, opioidy, léèba akutní bolesti, opioid-tolerantní nemocní, speciální lékové (opioidní) formy a systémy, paliativní péèe

SUMMARY Emergency medicine is a medical discipline of resuscitation where major focus in teaching and practice is to rapidly diagnose, stabilize, and initiate curative therapy. Treatment of pain is an important part of acute injured patient care. It is necessary to well recognized and evaluated pain which it often is not simple in the acute state. Use of opioids is very important in the treatment of many types of painful acute and chronic conditions. It is therefore imperative that surgeons in a prehospital care and in an emergency department (ED) become familiar with currently available special opioid formulations and opioid delivery systems (e.g. fast used fentanyl, transdermally aplicated opioid plasters, neuromodulation systems). As a prescribing of opioids for chronic painful conditions has grown, many more opioid-tolerant patients are presenting for treatment of their acute or recurrent pain in prehospital care or in EDs. Exacerbation of chronic pain can lead to multiple visits in EDs that cause many problems (especially distress and dissatisfaction) for both the patients and the medical and nursing staff. It is evident that the ED is not the ideal setting for managing of patients with chronic pain and opioid treatment. It shows that opioid tolerant patients should have specific appproach to treatment of pain. Improving patient outcomes by identifying opioid-tolerant patients with chronic pain and providing them with adequate (eg. effective and safe) pain relief are primary and very important goals. There is also necessary a specific and responsible approach to patients with acute pain at prehospital and urgent care, who have used special analgesic (opoid) forms or systems and to patients in palliative care. Key words: emergency medicine, chronic pain, acute pain management, opioids, opioid-tolerant patients, special treatment (opioid) forms and systems, palliative care

Akutní bolest V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpeèí a ukazuje na narušení integrity organismu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobì (øádovì dny, maximálnì 3 mìsíce) a je z biologického hlediska BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 1

úèelná. Léèení prvotní pøíèiny základního onemocnìní je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnìní by však nemocný nemìl trpìt bolestí, a to nejen z hlediska lékaøské etiky. Symptomatická léèba má hluboký smysl a AB je nutno razantnì léèit. Jinak se rozvíjí 21


nepøíznivé patofyziologické zmìny a prohlubuje se stres se všemi dùsledky. Efektivnì vedená léèba AB má preventivní význam z hlediska rizika pøechodu do chronické bolesti („pamìś bolesti“, neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnìní bolesti má farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s chronickou, je typické, že je relativnì dobøe ovlivnitelná. Èasto lze vystaèit s jednou léèebnou modalitou. Racionálnì vedená farmakoterapie má klíèový význam, ale i u AB jsou v nìkterých pøípadech dùležité i nefarmakologické postupy. Cílem léèby AB je dosažení dostateèné analgezie pøi souèasném kauzálním postupu (Ševèík et al., 2012; Kršiak a Lejèko, 2012). Syndrom chronické bolesti (CHB) se vyznaèuje stížností na bolest tìlesnou nebo útrobní, trvající déle než 3–6 mìsícù. Za chronickou je tøeba považovat bolest i pøi kratším trvání, pokud pøesahuje dobu pro dané onemocnìní èi poruchu obvyklou. Chronická, dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užiteènou funkci a je zdrojem tìlesných, duševních i sociálních útrap. Pùvod CHB, a zejména pøíèiny jejího udržování jsou èasto nejasné. Proto není vždy možno urèit zdroj pøetrvávající bolesti. Z tohoto dùvodu je léèba CHB daleko problematiètìjší a komplikovanìjší než léèba AB. Cílem léèebných postupù u CHB nemusí být nutnì úplné uzdravení jedince, ale úprava a eventuální obnovení funkèní zdatnosti v dosažitelné míøe v oblasti fyzické, psychické i sociální (Kolektiv autorù, 2004). Dùležitým principem, který zvyšuje efektivitu léèby CHB, je použití postupù farmakologických a nefarmakologických (Neradilek, 2012).

Diagnostika bolesti Bolest je charakterizovaná lokalizací, propagací, nástupem, intenzitou, charakterem, typem a trváním. Bolest se odlišuje dynamikou svého prùbìhu, vèetnì vzniku a prùbìhu bolesti. Rychlý nástup je charakteristický pro akutní bolest, která by mìla být léèena podle své pøíèiny. Pro volbu adekvátní terapie je významná i znalost pøedchozího léèení, zejména aplikace lékù, vèetnì dávek a zpùsobu podání. Znalost souèasné medikace nemocného, vèetnì analgetické, mùže pøedejít komplikacím, které plynou z interakcí a vedlejších úèinkù lékù. Léèba akutní bolesti musí být pravidelnì monitorována. Standardem je hodnocení intenzity bolesti podle vizuálnì analogové a numerické škály (VAS/NMR 0–10) (Thomas a Shewakramani, 2008). U dìtí se používají speciální vyšetøovací škály podle vìku. Základem je ale spontánní vyjádøení a ohodnocení bolesti nemocným. Je prokázáno, že u ošetøujícího personálu v pøednemocnièní péèi se podhodnocuje, tedy nedostateènì hodnotí intenzita bolesti, a to zejména u vìkovì extrémních skupin (velmi mladí, staøí a minoritní skupiny) (Thomas a Shewakramani, 2008). Zhodnocování bolesti by mìlo být zaèlenìno do hodnocení vitálních funkcí (tep, dech, krevní tlak, vìdomí) jako pátá vitální funkce. Pøi odebírání anamnézy u nemocných s AB je tøeba pùsobit uklidòujícím dojmem, zbavit nemocného strachu nejen z bolesti, ale i z možných diagnostických a léèebných úkonù a projevit pøi tom dostateènou empatii. Pacient by mìl cítit dostateèný zájem o své potíže a bolest. Základním cílem je

Obrázek 1: Nemocný s podkožnì implantovaným neuromodulaèním systémem v centrální èásti bøicha (foto autora)

22

BOLEST  ROÈNÍK 18  2015  ÈÍSLO 1

ventilaci. K vyhodnocování bolesti mohou sloužit vhodné dotazníky. Nejvíce využívané jsou dotazníky Behavioural Pain Scale (BPS) a Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), které se ukazují jako validní prostøedky pro ocenìní bolesti u nemocných, kteøí nejsou schopni bolest vyjádøit bìžnými komunikaèními prostøedky (Young et al., 2006). Dùležitá je i jednoduchá, ale dùkladnì vedená dokumentace, jež by mìla být pøístupná všem zdravotníkùm, kteøí se podílejí na zjišśování, hodnocení a léèbì bolesti. Dùležitá jsou také opakovaná (kontrolní) vyšetøení bolesti u nemocného ve vhodných intervalech, zejména po provedené protibolestivé intervenci. Použijí se vhodné a dostupné metody pro hodnocení bolesti, pøípadnì se použijí speciální dotazníky pro hodnocení bolesti (napø. indikátory chování), které byly použity již pøedtím a které jsou vhodné pro daného nemocného (Herr at al., 2006).

Vhodným základním vyšetøovacím schématem je 5 otázek na bolest (Køivohlavý, 1992): 1. Kde to bolí (lokalizace bolesti)? 2. Jak moc to bolí (intenzita bolesti)? 3. Kdy to bolí (èasový faktor bolesti)? 4. Jak to bolí (kvalita bolesti)? 5. Kdy se bolest zmíròuje a kdy zesiluje (ovlivnitelnost bolesti)?

Použití opioidù v akutní péèi AB by mìla být léèena neodkladnì, pøíp. ještì pøed odhalením své pøíèiny. Nepotvrdil se dlouhodobì pøetrvávající názor, že podání opioidù brání diagnostice základního onemocnìní. Ani u nemocných s bolestmi bøicha pøed vyšetøením chirurgem, ani u traumat hlavy pøed neurologickým vyšetøením se výraznìjší ovlivnìní diagnostické rozvahy pøi podání opioidù neprokázalo (Thomas a Shewakramani, 2008). Naopak se ukázalo, že uvážlivé použití krátkodobì pùsobících opioidù zvýší pacientovu spolupráci a umožní podrobnìjší vyšetøení. Další pøetrvávající obavou je, že opioidy mohou vyvolat kardiorespiraèní depresi. Je pravda, že po aplikaci opioidù klesá krevní tlak a akce srdeèní asi o 3–5 %, ale to mùže být zpùsobeno i pozitivním pùsobením podané analgezie (Thomas a Shewakramani, 2008). Mezi nemocnými existuje vysoká interindividuální variabilita a proto se dávka opioidu musí vhodnì titrovat, nejlépe intravenózní (i. v.) cestou. Aplikaci intramuskulární (i. m.) èi subkutánní (s. c.) mùžeme použít jen tehdy, nejsou-li známky snížené perfuze periferie, tedy u závažného úrazu èi onemocnìní s výraznìjší zmìnou hemodynamiky i. m. i s. c. pøístupem radìji léky neaplikovat. Jinak se vytvoøí nevstøebané depo léku, které je v akutní fázi onemocnìní neúèinné, a naopak po obnovení prokrvení tkání se vstøebá do obìhu s možností i neèekané (oddálené) dechové deprese. U závažných poranìní analgezie naopak pozitivnì potlaèuje stresovou odpovìï, a tak je vlastnì kauzální léèbou (Masterson et al., 2012). Obecnì je vhodné podávat v neodkladné péèi vypoèítanou dávku opioidu frakcionovanì, a to nejen pro individuální rozdílnou vnímavost, ale i proto, že anamnestické údaje (napø. pøedchozí použití alkoholu èi jiných tlumivých lékù) jsou èasto obtížnì zjistitelné èi dohledatelné. Vždy je ale na místì dostateèná monitorace pacienta, zejména vitálních funkcí a dalších zmìn, které mohou indikovat pøedávkování opioidy (napø. pokles poètu dechù a mióza zornic). Navíc i nejvíce používaný opioid fentanyl mùže kromì deprese ventilace zpùsobit i rigiditu hrudníku, což mùže dále zhoršovat ventilaci. Opatrnost je potøebná i pøi jeho aplikaci u kraniocerebrálních poranìní, kde jeho rychlé i. v. podání mùže zpùsobit vzestup nitrolebního tlaku (Thomas a Shewakramani, 2008). Použití opioidù je stále v nìkterých pøípadech léèby AB rozporuplné a musí

V osobní anamnéze zjišśujeme všechny prodìlané choroby (podle èasových možností) i ty, které zdánlivì nesouvisí se souèasnou bolestí. Alergická anamnéza, znalost funkce ledvin a jater je významná pro volbu vhodných lékù. Pozorným sledováním, pøíp. posloucháním nemocného a použitím cílených i nepøímých dotazù je možné zjistit psychický i sociální stav nemocného. Prodìlané chirurgické zákroky, aktivní i staré jizvy a další následky diagnostických a operaèních výkonù mohou sehrát dùležitou roli pøi vzniku a udržování bolesti i pøi hledání její pøíèiny. Bìhem vyšetøování je vhodné sledovat „øeè tìla“ nemocného, tváø, konèetiny, pohyby, zmìny prokrvení, napìtí i schopnost uvolnìní. Nejasnosti v klinickém obraze je tøeba doplnit zobrazovacími vyšetøovacími metodami, jako jsou napø. rentgenové vyšetøení, poèítaèová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), sonografické vyšetøení, kostní scan, dále laboratorními vyšetøeními u vhodných odborníkù a specialistù. Jak již bylo øeèeno, v akutní a pøednemocnièní péèi je vìtšinou bolest podceòována a nedostateènì léèena (Young et al., 2006). Je to zejména u nemocných, kteøí jsou v bezvìdomí, kteøí jsou arteficiálnì tlumeni a ventilováni, nebo jsou ve vìku, ve kterém se ještì nemohou validnì vyjádøit (do 2–3 let vìku) nebo jsou velmi staøí èi dementní. Navíc hemodynamické zmìny (hypertenze, tachykardie, hyperventilace) èasto nejsou v korelaci s výskytem a intenzitou bolesti u nemocného a jejich použití u nemocných s nemožností se vyjádøit nemusí být vhodný a pøesný ukazatel pro výskyt a intenzitu bolesti. Naopak nepøítomnost tìchto hemodynamických zmìn neznamená, že u daného jedince není pøítomna bolest (Herr et al., 2006). U tìchto nemocných se bolest musí urèovat (odvozovat) z jiných než slovních vyjádøení, zejména pak z aspekce chování, pohybù a podøízenosti se umìlé


23


získat co nejvyšší množství informací, které se týkají bolestivého stavu, abychom byli schopni posoudit, o jaký typ bolesti se jedná (zdroj bolesti), jakou má intenzitu a jak vzniklá bolest ovlivòuje aktuální stav nemocného, vèetnì emoèního stavu (Opavský, 2012). U nemocných s chronickými bolestmi je i nezbytné zjistit faktory, které se na bolesti podílejí, jak bolest ovlivòují a jak jsou tito nemocní léèeni chronickou medikací (získání informací od vlastních nemocných, od pøíbuzných, rodiny èi praktického lékaøe nebo pøíslušného specialisty, zdravotní dokumentace, prùkazy – napø. pro léèbu opioidy a neuromodulaèními systémy). Dále je nutné provedení alespoò základního fyzikálního vyšetøení a odhalení specifických morfologických zmìn pøi léèbì chronické bolesti – nalepené náplasśové systémy, viditelné zevní a nìkdy jen pohmatem odhalitelné podkožnì umístìné analgetické systémy (katétry, porty, pumpy, neurostimulátory – generátory) (obr. 1).


být vždy peèlivì zváženo, nedoporuèuje se jejich použití v léèbì migrény a dalších bolestí hlavy, nemìly by být použity ani v první linii léèby bolestí zad, zubù a neuropatické bolesti, mimo stavy velmi silné, jinak neovlivnitelné, bolesti. I pøi léèbì AB je dùležité dodržování základních zásad pro aplikaci opioidù (napø. aplikace jedním lékaøem, zapsání èasu aplikace a velikosti dávky, èas, prevence vzniku závislosti, pøíp. podepsání informovaného souhlasu), samozøejmì jestliže je to èasovì a organizaènì možné. Názory na použití opioidù v léèbì bolesti jsou stále nejednotné, i když jejich použití v léèbì akutní bolesti je vìtšinou odborníkù a i praktických lékaøù plnì doporuèováno, na rozdíl od jejich použití v léèbì CHB, zvláštì nenádorové – neuropatické etiologie. Ale i zde vìtšina odborníkù obhajuje silné opioidy jako nezbytnou medikaci pøi tìžkých, jinak neovlivnitelných bolestech, samozøejmì za splnìní podmínek pro jejich bezpeènou a efektivní aplikaci. Velmi dùležité jsou v tìchto pøípadech i znalosti rotace opioidù, a to mezi jednotlivými opioidy a mezi aplikaèními cestami. Ke znalosti ekvianalgetických pomìrù mezi opioidy a jejich aplikaèními cestami pomáhají pøíslušné pøevodní tabulky (Kršiak a Lejèko, 2012). Je potøebná dostateèná edukace a pouèení zdravotníkù i nezdravotníkù, která by racionalizovala (vìtší efektivita a bezpeènost) léèbu opioidy. Jedná se jak o snížení, pøíp. zrušení existujících bariér v léèbì opioidy (napø. strach z pøedávkování, vzniku psychické závislosti a závažných vedlejších úèinkù) na jedné stranì a z uvìdomìní si odpovìdnosti za nasazení této léèby na stranì druhé (Mc Leod a Nelson, 2013). Podle mnoha studií je prokázáno, že pøínos dostateèného tlumení bolesti silnými opioidy v akutní fázi pøevažuje rizika z jejich podání (Rozen a DeGateano, 2006; Ševèík et al., 2012; Mc Leod a Nelson, 2013). Není podložené ani omezení schopnosti následného podepsání informovaného souhlasu s operací èi jiným zákrokem. Samotná silná bolest ovlivòuje více myšlení a kvalitní rozhodování než podání krátkodobì pùsobících opioidù. Když by to bylo nezbytné, je možné použít antagonisty opioidù ke zrušení vlivu opioidù. Ale ani nepodepsání informovaného souhlasu by nemìlo být dùvodem nepodat dostateènou analgezii v indikovaných stavech. Dùležité je vhodné a dostateèné pouèení autonomního pacienta, a to vždy bez nátlaku, tak aby mìl možnosti a dostatek informací se rozhodnout o výbìru analgetické metody, je-li to možné. Všeobecnì je preferováno radìji získat informovaný souhlas u „ovlivnìného“ nemocného, který netrpí bolestí, než u „soudného“ nemocného trpícího bolestí (Thomas a Shewakramani, 2008). I mnohé další argumenty proti analgezii podané v pøednemocnièní etapì jsou malicherné, napø. ztráta èasu a oddálení další péèe kvùli poskytnutí analgezie, èi nepotvrzené, napø. nebezpeèí vzniku psychické závislosti na opioidech. Dalším pøetrvávajícím mýtem je, že opioidní analgezie mùže ovlivnit vyšetøení psychického stavu èi pøímo stavu vìdomí u podezøení na postižení mozku. Proto mnozí lékaøi jsou proti použití opioidù u tìchto stavù, podobnì jako pøi podezøení na akutní bøišní pøíhodu. Aè je stále nezodpovìzených mnoho otázek, ukazuje se, že kombinace dostateèného sledování, CT (MR) vyšetøení a pøípadné použití antidota, napø. naloxonu, by mìla dostateènì minimalizovat nežádoucí úèinky opioidù i v tìchto pøípadech. Antagonisté opioidù (naloxon) zvyšují

24

rozsah bezpeènostních hranic opioidù. U tìžkých poranìní s velmi silnou bolestí je dostateèná analgezie s použitím silnými opioidy zcela nezbytná. Jak již bylo uvedeno, dalšími argumenty proti použití opioidù je, že analgezie opioidy mùže zpùsobit hemodynamickou nebo ventilaèní depresi a hypoxemii s hypotenzí, což mùže zhoršit výsledek pacientù s traumatem. Ale jsou již mnohá data, která podporují bezpeènost vhodnì aplikovaných opioidù (Rozen a DeGateano, 2006; Thomas a Shewakramani, 2008; Ševèík et al., 2012; Mc Leod a Nelson, 2013). Tato bezpeènost je zvýšena titrací nízkých dávek opioidù. Použití nižších dávek je dùležité, protože mnohé nežádoucí vedlejší úèinky jsou pøedvídatelné, napø. respiraèní deprese u starých lidí s chronickou obstrukèní plicní chorobou èi hemodynamická deprese u nemocných s pøedešlými hypotenzními epizodami. Jestliže jsou opioidy aplikovány uvážlivì, pak vznik hemodynamické èi ventilaèní deprese je nepravdìpodobný. U izolovaných poranìní (napø. zlomenina konèetiny) se hemodynamická i respiraèní deprese skoro nevyskytuje, zatímco u multiorgánových systémových traumat je rozhodnutí o použití daleko složitìjší a odpovìdnìjší s nutností peèlivého výbìru a dávkování opioidù. Z tohoto a farmakologického pohledu je u rozsáhlých poranìní nejvhodnìjším opioidem krátce pùsobící a reverzibilní fentanyl, samozøejmì vždy s odpovídající monitorací životních funkcí v dostateèné dobì po jeho aplikaci. U nemocných, u kterých vzhledem k jejich stavu je použita umìlá plicní ventilace, si mùžeme dovolit rozsah poskytnuté analgezie samozøejmì daleko vyšší. Ménì zkušení zdravotniètí pracovníci by mìli analgezii v pøednemocnièní etapì vést podle nastavených protokolù, pøíp. s pomocí zkušenìjších kolegù nebo s pomocí anesteziologù èi algeziologù (Thomas a Shewakramani, 2008). Nemocní s chronickou bolestí v pøednemocnièní péèi CHB je velmi èastou pøíèinou návštìv nemocných na oddìlení urgentní (akutní) péèe (OUP). Pacienti s CHB tvoøí 12–16 % z celkového poètu návštìv na OUP a asi 7 % chronicky bolestivých pacientù navštìvuje OUP opakovanì (Mc Leod a Nelson, 2013). Tito nemocní s komplexní, velmi komplikovanou bolestí jsou èasto na OUP kvùli své nedostateènì léèené CHB. Jejich léèba na OUP pùsobí nespokojenost a distres, jak vlastním nemocným, tak ošetøovatelskému týmu. Ale pøesto je OUP dùležité pro tyto nemocné, jelikož je pøístupné celých 24 hodin s možností jejich alespoò èásteèné èi pøechodné úlevy od bolesti, když selhává primární péèe o jejich CHB. Návštìvy na OUP jsou u tìchto nemocných vìtšinou z dùvodù prùlomové bolesti, dále pøicházejí na OUP pro zhoršení CHB spojené se stresem a úzkostí. Nejèastìjšími zdroji této bolesti jsou bolesti bøicha a slabin, dolních zad, hlavy a na hrudi. Peèlivé vyšetøení nemocného, neovlivnìné pøedešlými vyšetøeními, je velmi dùležité. Toto vyšetøení mùže odhalit nebezpeèná zhoršení CHB, ohrožující i život, napø. závažná onemocnìní páteøe (red flags), mùže odhalit simulanty s vymyšlenou bolestí a rozlišit stavy psychické závislosti (adikce) od pseudoadikce. K red flags (èervené – výstražné praporky) patøí zejména nádory jak primární etiologie, tak èastìji metastázy do oblasti páteøe (míchy), infekce exogenní, a zejména endogenní etiologie, zánìtlivá



pøíznaky mohou vzniknout i pøi soubìžné aplikaci opioidù ze skupiny agonistù-antagonistù (napø. butorfanol, nalbufin, pentazocin) nebo pøi aplikaci antagonistù opioidù (naloxon, naltrexon). Typickými pøíznaky abstinenèního pøíznaku je hyperaktivita sympatoadrenergního systému (napø. úzkost, pocení, slzení, hypertenze). Velmi dùležité je, že podobnì jako v pooperaèním období i pøi léèbì opioidnì tolerantních nemocných s AB, napø. po traumatu, spotøeba opioidù k dosažení dostateèné analgezie je nìkolikrát vyšší (o 50–300 %) než u pacientù opioidy trvale neužívajících, tedy „opioid-naive“ nemocných (Thomas a Shewakramani, 2008; Dykstra, 2012). Pacient je považován za opioid-tolerantního, užívá-li dlouhodobìji ekvivalent denní dávky morfinu 60 mg perorálnì (p. o.). Tolerance opioidù je charakterizována zkrácením trvání a snížením intenzity analgezie. Èím vyšší je denní dávka opioidù, tím vyšší je stupeò tolerance. Tolerance se vyvíjí k rùzným vedlejším úèinkùm a v rùzném stupni (selektivní tolerance). To vyvolává nutnost zvyšování dávek opioidù k zajištìní dostateèné analgezie. Tolerance k nevolnosti a zvracení, sedaci, euforii a respiraèní depresi se vyvíjí rychle, zatímco tolerance k zácpì a mióze skoro nebo vùbec nevzniká. Pro snížení vzniku opioidní tolerance a zlepšení analgezie je s výhodou použití ketaminu (0,25 mg/kg i. v., až 20 mg/den). Dosažení dostateèné analgezie je u opioid-tolerantních pacientù tedy složitìjší, a tito pacienti jsou proto èasto poddávkovaní a zbyteènì „drženi“ v bolesti. Je tedy nutné identifikovat a zvýšenì sledovat tyto opioid-tolerantní nemocné pro zabezpeèení efektivní a bezpeèné léèby jejich AB. Velmi vhodné je doplnìní analgezie u tìchto nemocných neopioidními analgetiky, a zejména využití technik regionální anestezie (Rozen a DeGaetano, 2006). Zjištìní tolerance na opioidy, tedy jestli nemocný bere opioidy, v jaké dávce, jak dlouho a jakým zpùsobem, je v akutních stavech nìkdy od nemocného velmi složité zjistit. Vždy je ale velmi dùležité základní chronickou analgetickou, zejména opioidní, medikaci nepøerušovat a léèbu AB této chronické léèbì a akutnímu stavu nemocného vhodnì pøizpùsobit. Velkým problémem v léèbì pacientù s CHB, pøedevším nádorového typu, jsou prùlomové bolesti (PB), kdy nad rámec relativnì stabilní kontroly základní analgetické léèby z pøíèin pøedpokládaných a jasných èi nepøedpokládaných a ne zcela jasných vznikne silná AB (Ready a Edwards, 1992; Kršiak a Lejèko, 2012). Tato AB je nárazová nebo opakovaná. Vìtšinou je její zaèátek spontánní, nìkteré PB se dají pøedpokládat (urèitý pohyb, defekace, bolestivá vyšetøení). Nepøedvídatelná PB, napø. patologická zlomenina, je pro nemocného èasto i znièující a její léèba je vìtšinou komplikovaná. Léèba PB by mìla vycházet z pøíèiny, je-li známá, s výhodou je PB pøedcházet, základem je vždy podání záchranné medikace (Ready a Edwards, 1992). Nìkteré epizody slabší PB lze zvládnout neopioidními analgetiky (napø. paracetamol 1000 mg, ibuprofen 400 mg, metamizol 500–1000 mg), vìtšinou se však podávají rychle pùsobící opioidy. Velikost záchranné dávky se prùmìrnì pohybuje mezi 5–15 % základní denní dávky analgetika – opioidu. Otázkou je cesta pøístupu – perorální (p. o.) pøístup má pomalý nástup úèinku (až 20–40 min). Nejvhodnìjší by byl samozøejmì i. v. pøístup, ale ne vždy je dostupný

25


onemocnìní (napø. ankylózní spondylitida), strukturální deformity nebo zlomeniny a rozsáhlá neurologické onemocnìní (napø. cauda equina), vyžadující i neodkladnou operaci (Barsa a Häckel, 2004). Tvoøí asi jen 1 % onemocnìní páteøe, ale je nutné na nì vždy myslet, mìly by být odhalovány lékaøi prvního kontaktu a následnì neodkladnì øešeny specialisty podle etiologie zdroje bolesti (Bednaøík et al., 2012). Pacienti s historií zneužívání lékù a používání poulièních drog nebo jiných nepovolených substancí pøedstavují velký problém pro zdravotnický personál na OUP jak z diagnostického, tak z léèebného hlediska. Identifikace pacientù, kteøí nepatøiènì vyžadují na OUP léky, na rozdíl od lidí s legitimní bolestí, je pro zdravotnický personál na OUP samozøejmì velmi složitá. Jde o velmi závažný problém, jelikož použití lékù se závislostním potenciálem roste. Celosvìtovì se zvyšuje nejenom poèet nemocných s léèbou tìmito léky pro rùzné bolesti, ale zvyšuje se i poèet nemocných s aberantním chováním (závislostí) a též zemøelých v souvislosti s použitím opioidù (Mc Leod a Nelson, 2013). Pro minimalizaci zneužití opioidù (omezení použití zvláštì silných opioidù) jsou k léèbì AB navrhovány rùzné alternativní strategie. Vycházejí z multimodálního a multifaktoriálního pøístupu k léèbì bolesti, zvláštì chronické, s použitím biopsychosociálního a rehabilitaèního pøístupu. K multimodální farmakologické léèbì patøí napø. paracetamol, nesteroidní antiflogistika, ketamin a lokální anestetika, s výhodou je použití nefarmakologických pøístupù (fyzikálních, psychologických a mnoha dalších). OUP však není urèitì vhodné místo pro léèbu chronické bolesti, ale pøimìøené vyšetøení, poskytnutí dostateèné záchranné medikace a následné smìøování pacienta k další péèi o jeho základní dlouhodobou èi opakovanou bolest je nezbytné a etické. Opakovaná nespolupráce s ošetøujícím personálem a nenaplnìní úlevy od bolesti prohlubuje distres nemocných s CHB. Je neustálá snaha tento stav zmìnit a snížit poèet tìchto problematických návštìv. Ale je jasné, že mnozí nemocní, zejména s nádorovou CHB, budou asi i nadále navštìvovat OUP, pøedevším pro léèbu prùlomové bolesti. Zmìnit u tìchto nemocných tento stav by znamenalo léèit kvalitnìji jejich chronickou bolest na pøíslušných oddìleních podle typu bolesti, pøípadnì je vhodnì pouèit a vybavit je úèinnou záchrannou medikací pøi akutním zhoršení bolesti, nejlépe rychle pùsobícím analgetikem (opioidem) èi pacientem kontrolovanými analgetickými (PCA) systémy. To by mìlo zlepšit léèbu základní chronické i prùlomové bolesti u daného nemocného a snížit frustraci ošetøovatelských týmù na OUP z neèekaných a opakovaných návštìv tìchto pacientù (Mc Leod a Nelson, 2013). Zejména nemocní s opakovanými návštìvami na OUP by mìli být co nejdøíve pøedáni do pøíslušné péèe algeziologických (onkologických) specialistù a center, eventuálnì dalších specialistù v rámci multidisciplinární analgetické léèby (psycholog, psychiatr, sociální pracovník a mnozí další). Závažnou komplikací u pacientù dlouhodobì užívajících plné μ-agonisty (napø. morfin, fentanyl, oxycodon) mùže být vznik abstinenèních pøíznakù, jestliže nedostanou z nìjakého dùvodu léèebnou dávku, kterou užívají chronicky s urèitým èasovým rozpisem (nejèastìji po 12 èi 24 hodinách – tabletové formy èi 72 hodinách – náplasśové formy). Abstinenèní


a proveditelný. Možností je i. m. nebo s. c. aplikace s nástupem do 10–15 min èi použití pacientem kontrolované analgezie (PCA) (Ševèík et al., 2012). V souèasné dobì je nejvhodnìjším pøístupem bukální, transmukózní èi intranazální použití silných opioidù – fentanylu, zejména u pacientù s dysfunkcí gastrointestinálního traktu. Jednotlivé preparáty jsou vzájemnì zamìnitelné – fentanyl ve spreji k intranazální aplikaci (Instanyl), tablety k sublinguální aplikaci (Lunaldin) a efervescentní tablety k bukální aplikaci (Effentora) (Kršiak a Lejèko, 2012). To by byla i velmi dobrá možnost léèby akutních èi prùlomových silných bolestí i v jiných (nenádorových) bolestivých indikacích, ale bohužel v souèasné dobì stále existuje preskripèní omezení (pøedepisovat tyto léky mohou jen algeziologové a onkologové, a to jenom pro nemocné s bolestí nádorové etiologie). Intoxikace opioidy I u nemocných chronicky léèených opioidy mùže vzniknout sebevražedný úmysl èi nechtìné pøedávkování užívanými opioidy. Opioidy ve vìtší dávce tlumí centrální nervový systém. Pøi akutní intoxikaci nacházíme typickou trias – bezvìdomí, útlum dechu a miózu. Mùže vzniknout až hypoxická zástava obìhu na podkladì velmi komplexních mechanismù. Také mùže vzniknout nekardiální plicní edém, který je po akutním pøedávkování druhou nejèastìjší pøíèinou smrtí toxikomanù. Heroinová plíce probíhá pod obrazem akutního plicního selhání (ARDS) na podkladì plicní vazokonstrikce s plicní hypertenzí a hypoxickým poškozením plic (Šeblová, 2013). Pøi èastých injekèních aplikacích vznikají flegmony, které mohou vyvolat až bakteriální endokardiditidu a septický stav, velmi èastý je též vznik hepatitidy C. V souèasné dobì k velmi zneužívaným opioidùm patøí buprenorfin (Subotex, Suboxone), který je podáván v rámci substituèních léèebných (odvykacích) programù a je zneužíván i injekènì. Možnou léèbou je použití antidota (naloxonu), kompetitivního antagonisty na opioidových receptorech bez vnitøní aktivity. Po jeho použití je nebezpeèí opìtného vzniku intoxikace opioidem vzhledem k výraznì kratšímu biologickému poloèasu naloxonu oproti opioidùm. Je tedy vždy nutná dostateèná monitorace nemocného, pøípadná opakovaná aplikace antidota, dokud úèinek opioidù neodezní (Šeblová, 2013). S problémem používání a nìkdy i zneužívání opioidù souvisí i vzestup psychosociálních urgentních stavù, velmi èasto doprovázených bolestí (napø. panické ataky a psychogenní poruchy). Nové èi zvyšující se problémy v léèbì bolesti nejenom opioidy souvisí i s významným rozvojem cestovního ruchu (nemocní jiných ras a kultur èi odlišných náboženských i jiných postojù), dále pak u pacientù sociálnì slabých èi nepøizpùsobivých (bezdomovci, azylanti, migranti), a zejména pak u osob závislých na jiných lécích, alkoholu a pøedevším na opioidech se známkami aberantního chování (napø. vynucování lékù – opioidù, opakované ztráty receptù, krádeže lékù èi receptù, simulace bolesti) (Knor, 2013). Problémy akutní péèe u nemocných se speciálními analgetickými systémy U nemocných se zavedenou léèbou CHB pomocí speciálních analgetických systémù je nutné pokraèovat v nasazené

26

chronické léèbì základní bolesti a nepøerušovat ji, jak již bylo uvedeno. Z pohledu akutní péèe o nemocné s chronickou léèbou bolesti je dùležitých nìkolik faktorù. U nemocných s nalepenými transdermálními opioidními náplastmi s obsahem fentanylu (napø. Fentanyl-Ratiopharm, Durogesic, Matrifen èi Dolforin) se pøi použití tepla jak lokálního, tak celkového (napø. ohøívání nemocného zabalením do tepelného obalu – pøikrývky) zvyšuje kožní permeabilita (propustnost) a perfuze analgetika z rezervoáru náplasti. Tím se zvyšuje výdej opioidu z rezervoáru nalepené náplasti do systémové krevní cirkulace s možností pøedávkování s nežádoucími úèinky na obìh (hypotenze), a zejména ventilaci (deprese dechu). Prevencí tìchto komplikací je udržování normální teploty tìla (zbyteènì nepøehøívat) a dostateèná monitorace vitálních funkcí. Nejsou zatím dostupné studie s druhým používaným transdermálním analgetikem – buprenorfinem (Transtec, Buprenorfin Actavis). U pacientù se zavedenými neuromodulaèními analgetickými systémy mùže být pøi akutním poranìní a jeho léèbì ohrožen jejich, èasto i velmi drahý analgetický systém. K neuromodulaèním analgetickým metodám øadíme dlouhodobé intraspinální, zejména subarachnoidální aplikace lékù, pøedevším opioidù, pomocí rùznì sofistikovaných podkožních pumpových systémù. Druhou, v souèasné dobì významnìjší skupinou neuromodulaèních metod jsou neurostimulaèní metody, u nichž aplikací jasnì definovaného proudu vzniká analgetické ovlivnìní nervových struktur. K nim poèítáme stimulace periferního nervu – peripheral nerve stimulation (PNS), stimulace mozkových struktur, buï hlubokých – deep brain stimulation (DBS), nebo korových – cortical stimulation (CS), a zejména stimulaci míchy – spinal cord stimulation (SCS) (Kozák et al., 2012). Pøi pohybech s nemocným (vyprošśování), pøi transportu, pøi intervencích, jako jsou vpichy, invazivní vyšetøení èi kardiopulmonální resuscitace (KPR), mùže nastat poškození (napø. vytržení, pøetržení èi ucpání) zevního i podkožnì umístìného systému. U podkožnì implantovaných systémù (porty, pumpy, neurostimulátory – generátory) je nebezpeèí pøímého poškození menší, ale tlakem èi úderem mùže k poškození systému také dojít. U neurostimulaèních systémù se mùže zmìnit jejich funkce vlivem elektrického proudu, napø. pøi defibrilaci pøi KPR. Dalším problémem mùže být neodkladné vyšetøení tìchto nemocných v MR, kdy se neurostimulaèní systém mùže poškodit a také poškodit i pacienta (tepelné poškození v okolí generátoru nebo elektrod v epidurálním prostoru èi v blízkosti jiných nervových struktur). U pumpových systémù pøi použití vyšetøovacích hodnot do 1,5 tesla toto nebezpeèí nehrozí. V souèasné dobì jsou již i v Èeské republice (ÈR) dostupné neurostimulaèní systémy, u kterých mùže být provedeno vyšetøení v MR. Avšak tyto systémy jsou zatím v ÈR zavedeny jen u nìkolika pacientù, a navíc speciální, energeticky velmi nároèný neurostimulaèní program do MR musí být nastaven a následnì zrušen jen pøíslušnými odborníky (neuromodulaèními specialisty), což je v akutní péèi samozøejmì problematické a tìžko proveditelné. Nebezpeèí je i pøi neodkladném použití zejména jednopólového (unipolárního) pálení (kauterizace) v oblasti systému. Pokud je to možné, je nezbytné vylouèit nebo alespoò minimalizovat tato poškození, i když záchrana života, napø. provádìní KPR,


Paliativní péèe v pøednemocnièní analgetické léèbì Nemocní v terminálních stavech nevyléèitelných onemocnìní (zejména nádorová onemocnìní) trpí velmi èasto silnými bolestmi a jsou velmi èasto léèeni silnými analgetiky, pøedevším opioidy. Tito nemocní jsou vìtšinou léèeni v rámci paliativní péèe lékaøi a zdravotnickým personálem velmi se rozšiøujícího oboru paliativní medicína (PM). Bylo zjištìno, že stále více takto postižených nemocných je léèeno a pøípadnì i umírá na OUP. Pro optimalizaci léèby je proto potøebné zjistit, zda nemocný, který je pøijatý k léèbì na OUP, není v terminální fázi svého onemocnìní. Pak je indikován k paliativní péèi (PP), protože zachraòující èi pøímo resuscitaèní péèe je pro nìj zbyteèná a nevhodná (De Vater et al., 2012). Úloha PP v léèbì bolesti u nemocných na konci života se neustále zvyšuje. PP zajišśuje lepší léèbu fyzických symptomù, zejména bolesti, a i kvalitnìjší psychosociální podporu pro nemocného i rodinu. Ukazuje se, že integrace PP do akutní péèe má velké výhody pro lékaøe na OUP. Tato integrace (jak vlastní koncepce, tak konzultaèních týmù) do akutní péèe mùže pomoci vylouèit zbyteènou a nákladnou léèbu, omezit zbyteèná vyšetøování a procedury, které stejnì neovlivní další prùbìh nemoci u nemocného v terminálním stavu (Grudzen et al., 2012). Je prokázáno, že tato péèe i zkvalitòuje život nemocnému i jeho okolí (rodinì) a pøitom je levnìjší než standardní léèebná péèe. Tím se nejenom zlepšuje a racionalizuje léèba bolesti, ale zvyšuje se i kvalita života, spokojenost nemocného i jeho rodiny a snižují se náklady na péèi. PM se tak stává novou subspecializací v akutní medicínì (De Vater et al., 2012). Obì specializace mají i podobné cíle – zamezit akutnímu bolestivému strádání u nemocných každého vìku u rùzných onemocnìní (Lamba a Mosenthal, 2012). PM je však stále èasto podceòována a PP nedostateènì zdravotníky využívána (De Vater et al., 2012). Proto je nezbytná spolupráce lékaøù OUP a PM pøi péèi o nemocné v terminální fázi jejich onemocnìní. Je vhodné zaèlenìní PP do programu péèe na OUP a získávání zkušeností a znalostí od paliativních specialistù v péèi o terminálnì nemocné. Nabízí se i spolupráce v podmínkách domácí PP (napø. home care).


Závìr Analgetická léèba na OUP není urèitì optimální a existuje mnoho možností ke zlepšení stavu. Léèba akutní bolesti nepatøí k prioritám traumatických zdravotnických týmù, které èasto stále podceòují benefit a pøeceòují riziko analgetické, zejména opioidní léèby AB (Thomas a Shewakramani, 2008). Aè literární zdroje jsou nedostateèné, ukazuje se, že použití vhodné pøednemocnièní analgezie pøi splnìní základních pravidel a podmínek je bezpeèné a její použití je pøitom zcela nezbytné, aby nemocný ve smyslu „primum non nocere“ zbyteènì netrpìl bolestí (Fricová a Šimek, 2012). Zvládání AB u pacientù s CHB nádorového i nenádorového typu a léèba nemocných se speciálními analgetickými systémy má svá specifika, která je potøebné mít vždy na pamìti a je nezbytné s nimi seznámit zdravotnické týmy pracující v pøednemocnièní etapì a na OUP. Poté by mìla být péèe o tyto nemocné stále ménì traumatizující pro tyto zdravotníky a poškozující pro nemocné. Naopak mùže být o to pøínosnìjší a efektivnìjší jak pro zdravotnický personál v pøednemocnièní a urgentní péèi, tak pro vlastní nemocné s chronickou, zejména nádorovou bolestí, opioid-tolerantní nemocné, pro nemocné se speciálními analgetickými systémy a nemocné v terminálním stavu jejich bolestivého onemocnìní. Autor této práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto èlánku není ve støetu zájmù a vznik ani publikace èlánku nebyly podpoøeny žádnou farmaceutickou firmou.

Literatura 1. Barsa P, Häckel M. Systém „èervených praporkù“ v diagnostice a terapii bolestí zad. Bolest 2004;Suppl. 2:15–19. 2. Bednaøík J, Kadaòka Z, Häckel M. Bolesti v zádech. In: Rokyta R, ed. Bolest – monografie algeziologie. Praha: Tigis, spol. s.r.o., 2. vydání 2012:513–535. 3. DeVater, TE, Albrecht R, Reiter M. Initiating paliative care in the emergency department. The Journal of Emergency Medicine 2012;43:803–810. 4. Dykstra KM. Perioperative pain management in the opioid-tolerant patient with chronic pain. An evidence-based practice project. Journal of PeriAnesthesie Nursing 2012;27:385–392. 5. Fricová J, Šimek J. Etika a léèba bolesti. In: Rokyta R, ed. Bolest – monografie algeziologie. Praha: Tigis, spol. s.r.o., 2. vydání 2012:40–45. 6. Grudzen CR, Richardson LD, Hopper SS. Does paliative care have a future in the emergency department? Discussions with attending emergency physicians. Journal of Pain and Symptom Management 2012;43:1–10. 7. Herr K, Coyne JP, Manworren R, McCaffery M, Merkel S, Kelly JP, Wild L. Pain Assessment in the nonverbal patient: Position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing 2006;7:44–52. 8. Knor J. Neodkladná resuscitace. In: Šeblová J, ed. Urgentní medicína v klinické praxi lékaøe. Praha: Grada Publishing, a.s., 2013:5–144.

27


má samozøejmì vždy pøednost. Prevencí možného poškození je dostateènì odebraná anamnéza, zjištìní prùkazu nositele neuromodulaèního systému, dostateèné fyzikální vyšetøení pacienta a identifikace analgetického systému nad kùží i pod kùží (Medtronic, 2012). Tyto systémy jsou vìtšinou implantovány pod kùží v oblasti bøicha (obr. 1), horní èásti zadku nebo v podklíèkové oblasti. U tìchto nemocných je vždy pøi podezøení na ovlivnìní (zmìnu) èinnosti jejich neuromodulaèního systému potøebná kontrola v co nejkratším termínu neuromodulaèním specialistou v pøíslušném neuromodulaèním centru v ÈR. V souèasné dobì je v ÈR 8 funkèních neuromodulaèních center (Centrum pro výzkum a léèbu bolestivých stavù pøi klinice rehabilitace a tìlovýchovného lékaøství 2. LF UK a FN Motol Praha, KARIM – Centrum bolesti 1. LF UK a VFN Praha, Neurochirurgická klinika 1. LF UK a ÚVN Støešovice Praha, Nemocnice na Homolce ARO Praha, KARIM – Centrum bolesti LF UK a FN Plzeò, KARIM – Centrum bolesti LF MU a FN u sv. Anny Brno, Neurochirurgická klinika LF PU a FN Olomouc, KARIM – Centrum bolesti LF OU a FN Ostrava-Poruba).


9. Kolektiv autorù. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti. Remedia 2004;14,:3. Reprint.

19. Ready LB, Edwards WT. Management of acute pain: a practical guide. IASP publications 1992, Seattle.

10. Kozák J, Vrba I, Masopust V, Rokyta R. Neuromodulace v léèbì chronické bolesti. In: Rokyta R, ed. Bolest – monografie algeziologie, Praha: Tigis, spol. s.r.o., 2. vydání 2012:595–623.

20. Rozen D, DeGaetano NP. Perioperative management of opioid-tolerant chronic pain patients. Journal of Opioid Management 2006;6:353–363.

11. Kršiak M, Lejèko J. Opioidní analgetika. In: Rokyta R, ed. Bolest – monografie algeziologie. Praha: Tigis, spol. s.r.o., 2. vydání 2012:129–145. 12. Køivohlavý J. Bolest: její diagnostika a psychoterapie. Brno, 1992. I DVPZ:60. 13. Lamba S, Mosenthal AC. Hospice and palliative medicíne: a novel subspecialty of emergency medicine. The Journal of Emergency Medicine 2012;43:849–853. 14. Masterson B, Wilson M, Coeur´d Alene RN. Pain care management in the emergency department: a retrospective study to examen one program's effectiveness. J. Emerg Nurs 2012; 38:429–34.

21. Ševèík P, Èumlivski R, Málek J. Akutní bolest. In: Rokyta R, ed. Bolest – monografie algeziologie, Praha: Tigis, spol. s.r.o., 2. vydání 2012:202–231. 22. Šeblová J. Intoxikace v urgentní medicínì. In: Šeblová, ed. Urgentní medicína v klinické praxi lékaøe, Grada Publishing, a.s. 2013:33–36. 23. Thomas SH, Shewakramani S. Prehospital trauma analgesia. The Journal of Emergency Medicine 2008;35:47–57. 24. Young J, Sifleet J, Nikoletti S, Shaw T. Use of a behavioural pain scale to assess pain in ventilated, unconscious and/or sedated patients. Intensive and Critical Care Nursing 2006;22:32–39.

15. McLeod D, Nelson K. The role of the emergency department in the acute management of chronic or recurrent pain. Australasian Emergency Nursing Journal 2013;16:30–36. 16. Medtronic – návody k použití neuromodulaèních systémù. Informaèní materiál firmy, 2012. 17. Neradilek F. Bolest jako syndrom. In: Rokyta R, ed. Bolest – monografie algeziologie, Praha: Tigis, spol. s.r.o., 2. vydání 2012:27–31. 18. Opavský J. Vyšetøování osob s algickými syndromy a experimentální metody hodnocení bolesti. In: Rokyta R, ed. Bolest – monografie algeziologie, Praha: Tigis, spol. s.r.o., 2. vydání 2012:176–183.

XVII. ý(6.26/29(16.e ',$/Ï*<2%2/(67, ±RNWyEHU%UDWLVODYD Miesto konania: %UDWLVODYD 5$',6621%/8&$5/721+27(/ Hlavné témy:

1(8523$7,&.È%2/(6ġ ,17(59(1ý1È$/*(=,2/Ï*,$ 3$/,$7Ë91$0(',&Ë1$

MUDr. Ivan Vrba, Ph.D. Anesteziologické a resuscitaèní oddìlení Nemocnice Na Homolce Roentgenova 2 150 30 Praha 5 E-mail: [email protected] Do redakce pøišlo: 25. 12. 2014 K publikaci pøijato: 21. 2. 2015

ZZZSDLQVN

DIAGNOSTIKA A LÉÈBA AKUTNÍ BOLESTI V URGENTNÍ PÉÈI SE ZAMÌØENÍM NA POUŽITÍ OPIOIDÙ A NEMOCNÉ S CHRONICKOU BOLESTÍ

Recommend Documents