Chronická bolest léčení a diagnostika z pohledu současných možností MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB
Základní dělení bolesti Akutní bolest Přirozený fyziologický jev Ochranná funkce Vegetativní doprovod Úzkost, strach
Chronická bolest
Nemoc = syndrom Nemá ochrannou funkci Nemá vegetativní doprovod Trvá déle než 3 měsíce Má psychosociální složku
Chronická bolest PROJEVY SOMATICKÉ
PSYCHICKÉ
SOCIÁLNÍ NOCICEPČNÍ Bolesti zad, artrózy
NEUROPATICKÉ Polyneuropatie, PHN
PSYCHOSOMATICKÉ FAILED BACK surgery syndrom
LÉČENÍ: analgetika, psychofarmaka, adjuvancia & NEFARMAKOLOGICKÁ TERAPIE
Pravidla léčby akutní bolesti Hledat
příčinu – kauzální léčba Rychle působící analgetikum podle povahy onemocnění a intenzity bolesti Od opioidů po NSA Podání I.V, I.M., per os Krátkodobě působící léky, omezenou dobu Prevence chronizace = tlumení bolesti
Důsledky bolesti
Stres Metabolické změny, retence vody Zpomalené hojení, IMUNOSUPRESE Poruchy GIT, nechutenství Snížení fyzické aktivity Poruchy spánku Utrpení, strádání
Chronická bolest z patofyziologického pohledu Nociceptivní:
– muskuloskeletální, viscerální Neuropatická:
– periferní centrální Smíšená:
NC + NP
– různé procento zastoupení Psychogenní
Diagnostika Lokalizace Časová
anamnéza Intenzita Charakter Ovlivnění kvality života Psychosociální aspekty
Pomocné diagnostické metody Zobrazovací
metody Neurologické vyšetření Dotazníky Psychologické vyšetření Spolupráce s jinými odborníky Multidisciplinární konference
Léčení chronické bolesti Farmakologické
postupy Nefarmakologické metody Neinvazivní Invazivní
Fyziologická
regulační medicína - FRM
Farmakoterapie Žebříček
WHO Koanalgetika Léčení vedlejších účinků terapie Symptomatická léčba doprovodných příznaků Komorbidity a léky
Nefarmakologické postupy Rehabilitace Psychoterapie Akupunktura
Fyzikální
– TENS – Magnet – Laser
terapie
Žebříček WHO Farmakoterapie Invazivní postupy
3. Stupeň: Silné opioidy: morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, buprenorfin
2. Stupeň: Slabé opioidy: tramadol, DHC
1. Stupeň: Neopioidní analgetika: paracetamol, metamizol, NSA
K O A N A L G E T I K A
1. KROK Neopioidní analgetika:
Paracetamol (1893; 1950) – Bolest, teplota max. 2- 4 g/den – Pro bolest 650-1000mg § Riziko: hepatopatie - kombinace s alkoholem, dlouhodobé užívání, vyšší dávky
Metamizol (1922) – Spasmy, bolest, teplota – V kombinaci se spasmolytiky Riziko: hypotenze, poruchy ledvin
Nesteroidní antirevmatika
Více než 100 preparátů V nízkém dávkování - OTC Riziko: gastrointestinální komplikace Gastropatie, krvácení Snížení agregace destiček – krvácení Bronchiální astma Poruchy ledvin
Rizika NSA Věk Snížená
funkce ledvin, jater Alergie - astma Anam. vředová choroba Kouření, alkohol Antikoagulační terapie Kortikoidy
2. KROK - slabé opioidy
Tramadol – všechny formy – i.m. – jen akutní bolest Dihydrokodein – SR forma, artróza, osteoporóza Kodein – v kombinaci
3. KROK – silné opioidy
Morfin – perorálně, SR formy
Oxykodon – výhodné u nociceptivní bolesti Fentanyl – náplasťová forma Hydromorfon – málo nežádoucích účinků Buprenorfin – u neuropatické bolesti a seniorů
Koanalgetika Antidepresiva
– TCA – SSRI, SNRI Antiepileptika – Karbamazepin – Gabapentin, pregabalin – Ostatní – lamotrigin, topiramat, Adjuvancia Jiné léky pro bolestivé stavy
Koanalgetika a adjuvancia Adjuvancia
– Kortikoidy – Myorelaxancia – Lokální anestetika – Vitaminy (B),magnesium Jiné
léky pro bolestivé stavy
– Lokální NSA, lokální anestetika – Kapsaicin – Fyziologická regulační medicína
Antidepresiva
Indikace: – Kontinuální bolest, nedostatečná odezva – Neuropatická bolest
Výběr: amitriptylin!!! Prothiaden Dávky do 100 mg Citalopram, fluoxetin, paroxetin, venlafaxin, duloxetin
Antikonvulsiva
Indikace: – Neuropatická bolest – Malá odezva na léčbu Lancinující
bolest Paroxysmální bolest
Výběr: – Karbamazepin, fenytoin, clonazepam, valproát, – Gabapentin, pregabalin, lamotrigin, topiramat, (duloxetin)
Komplexní terapie
Fyzikální terapie – zvýší pohybové funkce
Psychoterapie – v kombinaci s RHB a farmakoterapií
Invazivní metody léčby bolesti pro refrakterní stavy
Fyziologická regulační terapie
Fyziologická regulační medicína Léčba bolesti Každý přípravek pro léčbu bolesti (ampule) obsahuje 3 základní složky: 1.KOLAGEN 2.β –ENDORPHIN 3.ANTI-IL-1 α and β
MD-MUSCLE Klinické indikace
Spouštěcí body: akutní, subakutní,
chronické bolesti Somatické bolestivé oblasti – myoskeletální bolesti, přenesená bolest Fibromyalgický syndrom Dermatomyozitida
Pravidla pro léčbu chronické bolesti
Pravidelné dávkování: NE podle potřeby
Perorální formy s pomalým uvolňováním
Pomocná medikace pro průlomovou bolest
Invazivní postupy léčby bolesti Neuromodulace Spinální
blokády Periferní blokády Kořenové bloky Trigger body - léky FRM Infiltrace – léky FRM Nitrožilní a Subkutánní infuse
Příklady nejčastějších bolestivých stavů
Muskuloskeletální bolesti: – Bolesti zad – Bolesti kloubů – Osteoporóza
Strategie léčby: – Farmakoterapie – Lokální aplikace FRT – Nefarmakologická terapie
Příklady nejčastějších bolestivých stavů
Neuropatická bolest: – Postherpetická neuralgie – Polyneuropatie – Neuralgie trigeminu Strategie léčby: – Antikonvulziva – Psychofarmaka – Invazivní postupy – FRM
