Centrum pro léčbu bolesti a paliativní medicínu Ambulance léčby bolesti a paliativní medicíny Domácí hospic – Most k domovu Zlín MUDr. Eva Hegmonová www.centrumlb.cz
OPIOIDNÍ ANALGETIKA - KLINICKÉ ÚČINKY - aktivace opioidních receptorů – farmakologický účinek - vysoká variabilita v individuální odpovědi na opi u pacienta - Silná opioidní analgetika spolu s paracetamolem patří mezi nejbezpečnější - opi - nejsou toxické pro parenchymatosní orgány, hematopoezu a nezasahují do koagulačního systému - opi - vhodná u polymorbidních pacientů NÚ – neohrožují život
- každý pacient dlouhodobě léčený opioidy však musí být považován za fyzicky závislého - slabé opioidy – tramadol – obtížně odklonitelný abúzus
se stropovým efektem - Kombinace paracetamolu 650 mg s tramadolem 75 mg NNT 2,9
OPIOIDY - KLINICKÉ ÚČINKY NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA Analgetika – antipyretika : Paracetamol / acetaminofen - akutní bolest 1000 mg !! max 4 g / den – riziko hepatotoxicity - chronická bolesti – vhodné nepřekračovat 2 g /den - analgetický, antipyretický účinek KI : hladovění, malnutrice, abúzus alkoholu, aktivní hepatopatie Metamizol (500-1000 mg pro dosi , 4-5 g /den) Algifen, Novalgin
analgetikum, spasmolytikum Inf- Metamizol, MgSO4, Mesocain 1% Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika : Rizikové faktory NSA gastropatie :věk nad 65 let, anamnéza vředu,
současné užití antirevmatik, p.o. antikoagulancií, kortikoterapie, závažné systémové onemocnění, kardiopatie,
MORFIN základ terapie v PM, pravidelná aplikace, cenová dostupnost lék I. volby v terminálním stadiu onemocnění aplikační formy - s.c., spi., epi., gtt NE- i.m ! nejbezpečnější při hepatálním selhání CHB - pravidelná analgetická dávka s.c. a 4-6 hod SR 60 mg p.o. – 10 mg s.c. SR morfin /Vendal/ 2xd Informovaný souhlas s opi, poučení pacienta a rodiny telefon kontakt, deník bolesti, záznam paliativní terapie PB - Sevredol tbl 10,20 mg 4xd - Ind: toaleta, chůze, převazy dekubitů
Silné opioidy jsou plnými agonisty na mi- receptorech Maximální denní dávky silných opi nejsou určeny u nádorové bolesti Morfin – nízká cena, injekční forma i.v., s.c., epi, spi, , IR, SR, PB toxické metabolity při CHRI , dehydrataci základní opioid v terminální fázi onemocnění v PM Fentanyl – chronická bolest – TTS – 12,25,50,75,100 – 72 hod průlomová bolest – transmukozní fentanyl – aplikace
stabilní hladina opi při poruše příjmu potravy Buprenorfin – CHB - TDS 72-96 hod – výborná tolerabilita u seniorů CHRI , jaterní selhání – není nutná redukce dávky
Hydromorfon – nízká vazba na plasmat. Bílkoviny, , CHRI Tapentadol – duální mechanismus účinku – MOR – NRI nízký potenciální k NÚ lékových interakcí
OXYCODON – TARGIN Oxycodon – CHB – SR systém 10, 20,40,80, mg – 2x denně silný mi, kappa agonista analgetická účinnost u neuropatické bolesti, CHNNB, viscerální bolesti břicha – kappa – pancreas, mícha musí být zachovám příjem potravy Oxycodon / naloxon ( Targin ) SR – poměr 2:1 u OIC - zachovaná normální funkce střev, zlepšuje vyprazdňování
- naloxon je metabolizován při prvním průchodu játry - Max denní dávka 160/80 mg - NU – křeče břicha, vyšší flatulence, neklid, porucha spánku
snížená analgetická potence
Definice paliativní péče dle WHO PP je přístup, který usiluje o zlepšení kvality života pacientů (a jejich rodin), kteří trpí životohrožujícím onemocněním: - poskytuje úlevu od bolesti a symptomů - vychází z úcty k životu, ale považuje umírání za přirozený proces - využívá týmový interdisciplinární přístup - snaží se pozitivně ovlivnit kvalitu života pacienta, zajistit jeho důstojnost a zmírnit mu utrpení
Paliativní péče v ČR v r. 2016 • paliativní péče o nevyléčitelně nemocné a umírající není v základních aspektech na dobré úrovni • PP není všeobecně dostupná • Listina základních práv a svobod – právo člověka na volbu místa, kde stráví závěr života (80% chce být doma, avšak 72% umírá v nemocnici- 3% v kamenných hospicích ) • chybí profesionální a sociální podpora pro pečující v domácím prostředí k zajištění důstojnosti člověka, zmírnění bolesti a utrpení
Časná paliativní péče Lepší kvalita života 98.0 vs. 91.5, p = 0.03 Méně pacientů depresivní symptomy 16% vs. 38%, p = 0.01 Méně agresivní (a nákladná) léčba v závěru života
33% vs. 54%, p = 0.05 Delší dožití Integrovaná paliativní péče
11.6 vs. 8.9 měsíců
+ 2.7 měsíců života
MSPP – mobilní hospicová péče - MSPP je určena pacientů v konečných stadiích nevyléčitelných chorob v jejich sociálním prostředí s omezenou předpokládanou délkou přežití.
- Intenzivní léčebně - ošetřovatelskou péči – nikoliv plánovanou, která je poskytována v krátkém časovém intervalu ve spolupráci s rodinou (sociální složka), pečovatelskými týmy a s možností psychologické a spirituální podpory.
MSPP – Zlín www.centrumlb.cz 1/ Ambulance léčby bolesti – 710 2/ Ambulance paliativní mediciny - 720 3/ Mobilní specializovaná paliativní péče – MSPP Mobilní hospic Most k domovu Zahájení činnosti 1.4.2014 – zajištění terminálního stavu u pacienta v domácím prostředí v rámci odborné sesterské a lékařské péče nepřetržitě 7 dní / 24 hod 270 pacientů a jejich rodin
MSPP – základní kriteria přijetí do DH MSPP je založena na prognostickém odhadu ošetřujícího lékaře ( PL, onkolog, LDN, plicní, interní ), že délka života u daného pacienta bude kratší než 3 měsíce. Indikační kriteria : - kauzální léčba ukončena u onkol. pacienta - zajištěna účast trvale 1 osoby v rodině - PPS paliative performance scale 0 – 50
Žádost o přijetí pacienta do DH
www.centrumlb .cz elektronická žádost
MSPP – DH Most k domovu multidisciplinární tým vedoucí lékař: lékaři :
MUDr. Eva Hegmonová MUDr. Barbara Ehrlichová MUDr. Alena Kočendová MUDr. Alena Malíková koordinátor hospicové péče: ing. Silvie Staňková v.s. všeobecná sestra: 5,0 pracovních úvazků sociální pracovnice, psychoterapeut
MSPP – základní parametry služby - nepřetržitá dostupnost služby – SOS linka telefonní a návštěvní služba paliativní sestry, konziliární, telefonní a návštěvní dostupnost lékaře - sociální šetření – příspěvek na péči - preskripce léků - jednoznačná forenzní zodpovědnost - klinická samostatnost – jednotná dokumentace lékař - sestra
Cílová skupina příjemců PP - pokročilá stádia onkologických chorob - onemocnění nervové soustavy : demence, ALS, SM, m.Parkinson - terminální stádia imobilizačního syndromu, stavy po CMP, persistentní vegetativní stav - terminální stádia onemocnění srdce, ledvin, trávicího traktu a dýchacího ústrojí
Informační zpráva o realizaci pilotního programu MSPP v ČR - ověření nákladů na léčbu a kvalitu života pacienta MSPP x akutní lůžko - sledování 3 měs – dg - věk – pohlaví - 7 pilotních MSPP, 350 pac 1.4.2015 – 29.2.2016 - 48 pacientů VZP průměrná délka PP v DH – 13.3 dní nejdelší domácí hospitalizace 70 dní 79 % pacientů s onkologickou dg
Pilotní program VZP : - paušální platba na RČ / den - úhrada VZP max 30 dní - průměrná délka pobytu v DH u onkologického pacienta 10 dní - nejmladší pacient 26 let – sarkom - demence – 7 měs. - ca coli + AD – 12 měs - žijící – 1 pacientka AD 1 PN - 1936
Kazuistika č.1 R.P. muž nar. 1988 SA: ing. UTB, promoce 05/2015 OA : Neurofibromatosis od dětství RA : onemocnění otec, sestra, dědeček NO : 01/2015 - MRI pateře : mnohočetná ložiska v pateřním kanálu, invaze tu levé části těla do hrudníku mnohočetné fibromy – meta obratle C6,7, Th 3,- nociceptivní neuropatická B
Kazuistika č.1 02/2015 FN Praha – operace - neurofibrom plexus brachialis vlevo – 26x16x7 cm Dg : Sarkom s agresivním růstem prorustání do páteřního prostoru s kompresí míchy – C6, C7, Th 3, Th 4 05/15 cystické léze v měkkých tkáních hrudníku v oblasti lopatky, meta plic Th : RT – 03-06/2015 CHT IFO+ADM
Kazuistika č.1 10 / 2015 Dg : Sarkom s agresivním růstem prorůstání do brachiálního plexu l.sin objemná recidiva velikosti dětské hlavy prorůstající do axily. Částečná hybnost PHK – poškrábe se na hlavě, imobilita, atrofie svalstva, kachexie Bolest : NB, NCB- LHK, hrudník – tumorosní hmoty – dekubity III.st. B ostrá při otáčení, tupá svíravá- obruč
Kazuistika č.1 Th: TTS fentanyl 150 1x3 dny, Helicid GBP 300 mg 3x1 Nitrofurantoin, Fortecortin 4 mg Fraxiparin 0,6 Parent. th : VAS – 7-8 / 10 kontinuálně s.c. Morfin 80 mg / 24 hod Haloperidol 5 mg / 24 Midazolam 5 mg / 24 SOS : Morfin 20 mg, Midazolam 5 mg
Kazuistika č.1 21.10. vznik úzkostných stavůjednoslovné odpovědi, dušnost - tíseň, depresivita, febrilní stav, tlak na srdci převaz tumoru výrazně bolestivý SOS - Dormicum 2,5 mg s.c.- dušnost a 4 hod Morfin 20 mg s.c. před převazem Th : Midazolam 20 mg /24 hod s.c. Morfin 80 mg / 24hod Haloperidol 5 mg / 24 hod
Kazuistika č.1 23.10. – dušnost, tlaková srdeční bolest - injektomat – přidán Calypsol 100 mg - febrilní stav 40 C - oxygenoterapie, TTS fentanyl 150 25.10. – 28.10. Morfin 100 mg s.c.,Dormicum 40 mg, Haloperidol 5 mg, Calypsol 150 mg, porucha komunikace, pokles teploty zastavené převazy SOS - Dormicum postačuje 2,5 mg s.c.
Kazuistika č.2 pacientka N.P. nar. 1976 OA: sledovaná pro benigní mastopatii, akcesorní žlázy v podpaží 8/2013 – multilokul. ca mammae cT3 cN1 MO st III A 8-12/2013 – neoadjuv CHT AC –T Zoladex s.c. 02/2014 – ablace prsu, revize axilly RA : manžel, dvě malé děti
Kazuistika č.2 Dg: Low grade duktální karcinom 03 – 05 /2014 – adjuvantní RT 09/2014 – adjuvantní HT – Tamoxifen neužívala pro riziko návalů 11/2014 – lázně Luhačovice 06/2015 – extirpace recidivy z hrudní stěny po ablaci 07/2015 – operace solitární metastázy v mozečku s nitrolebním krvácením
Kazuistika č. 2 09 -11 / 2015 HT – Zoladex, Femara 03 / 2016 – RT na ovaria HT- Aromazin, kortikoterapie 05/2016 - thoracalgie, lumbosacralgie 06/2016 – CT axiálního skeletu komprese L2, sacrum, Th 8, osteoporosa při kortikoterapii 06-07/2016 – VAS - th onkologie
Kazuistika č. 2 15.7.2016 – MSPP - PPS 30 pilotní program Th – Aromasin, Fortecortin 8 mg /den Helicid 20 mg 2xd, Citalec 20 mg, Doreta 75, Kombikalz VAS 8/10 nociceptivní bolesti – PB Th - nalepen TTS fentanyl 25 Haloperidol gtt 5-5-10 SOS – subling. fentanyl 100 Subj – nesmířená, negující, zlobí se
Kazuistika č. 2 18.7. navýšení TTS fentanyl 50 Haloperidol gtt 10-10-20 SOS - Lunaldin 100 2-3 x denně
19.7. - s.c. Morfin 40mg / den Midazolam 2,5 mg s.c. 2 x den SOS : Morfin 20 mgs.c., Dormicum s.c. rozvoj OIC – lactulosa , Yal
Kazuistika č. 2 26.7. – příjem p.o. dostatečný, zlepšená komunikace, přichází fáze smíření, chuť na jídlo dobrá – vývoj OIC ex TTS fentanyl 50 OIC - p.o. Targin 40/20 mg 1-0-1 parenterálně – s.c. Morfin 40 mg /den Midazolam 2,5 mg 2xd
Kazuistika č. 2 28.7. - Total pain - lineární dávkovač Morfin 100 mg + Midazolam 20 mg + Haloperidol 15 mg / 24 hod OIC - p.o. Targin 40 /20 mg 1-0-1 31.7. Morfin s.c.140 mg /den možnost komunikace – příjem p.o.,absces LHK 2.- 5.8. Morfin 160 mg + Midazolam 30 + Haloperidol 20 mg /24 hod septický stav – sopor
Děkuji za pozornost
