BOLEST ÈASOPIS PRO STUDIUM A LÉÈBU BOLESTI PØEPRACOVANÉ VYDÁNÍ

BOLEST ÈASOPIS PRO STUDIUM A LÉÈBU BOLESTI

Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti PØEPRACOVANÉ VYDÁNÍ

www.tigis.cz/bolest/Index.htm EXCERPOVÁNO V BIBLIOGRAPHIA MEDICA ÈECHOSLOVACA INDEXOVÁNO V EMBASE - EXCERPTA MEDICA

ROÈNÍK 12, SUPPLEMENTUM 2, 2009 ISSN 1212- 0634

Editorial

Vážené kolegynì, vážení kolegové, jako Supplementum èasopisu Bolest publikujeme již tøetí vydání Metodických pokynù pro farmakoterapii bolesti. Pøedchozí vydání vyšlo v letech 2004 a 2006. Toto souèasné vydání je obohaceno o všechny nejnovìjší farmakoterapeutické postupy a léky a reflektuje neobyèejný rozvoj algeziologie jako oboru. Autorský kolektiv se za 5 let od prvního vydání prakticky nezmìnil a je tvoøen ètyømi anesteziology, dvìma onkology a lékaøi paliativní medicíny, dvìma farmakology a praktickým lékaøem. Všichni autoøi jsou špièkovými odborníky ve svých disciplínách. Tato spolupráce pomohla postihnout obecné zásady léèby bolesti, kde jsou kromì farmakoterapie uvedeny i další alternativní metody používané v terapii bolesti. Zkušenosti a ohlas s pøedchozími dvìma publikacemi Metodických pokynù ukázaly správnost koncepce, jejich cílení na širokou medicínskou obec. Proto jsou pokyny vydávány nejen Spoleèností pro studium a léèbu bolesti, ale i dalšími èleny Èeské lékaøské spoleènosti Jana Evangelisty Purkynì, zejména Spoleèností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny a Spoleèností praktických lékaøù. Vìøíme, že i toto vydání Metodických pokynù pro farmakoterapii bolesti, které se vìnuje léèbì akutní bolesti, chronické nenádorové i nádorové bolesti a dalších forem bolesti pøi rùzných onemocnìních, bude širokou lékaøskou veøejností pøijato stejnì pozitivnì jako pøedchozí vydání. Doufáme, že i tyto Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti pøispìjí k uznání bodového hodnocení a kódù bolesti ve vìtším rozsahu než dosud. To je jeden ze zásadních úkolù, které stojí pøed naší SSLB. Dìkuji vedoucímu autorského kolektivu Metodických pokynù prim. MUDr. Jiøímu Kozákovi, PhD. a všem autorùm MUDr. Tomáši Doležalovi, PhD., MUDr. Marku Haklovi, PhD., prof. MUDr. Janu Lejèkovi, MUDr. Bohumilu Skálovi, PhD., MUDr. Ondøeji Slámovi, prof. MUDr. Pavlu Ševèíkovi, CSc., prof. MUDr. Jiøímu Vorlíèkovi, CSc. za neobyèejnì kvalitní zpracování pøedkládaných pokynù. Vìøím, že opìt pomohou ke zkvalitòování farmakoterapie bolesti ve všech oborech medicíny, k èemuž jistì pøispìje i jejich souèasné uveøejnìní v èasopise Praktický lékaø. Pøeji vám všem nejen získání nového poznání, ale i denní praktické užívání principù uvedených v Metodických pokynech pro farmakoterapii bolesti.

prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. šéfredaktor èasopisu Bolest pøedseda SSLB ÈLS JEP

BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

1

Editorial

Metodické pokyny (MP) vyšly poprvé v roce 2004 jako návod pro farmakoterapii bolestí rùzného pùvodu. Autoøi, kteøí s touto prací zaèali, vydrželi beze zbytku i dodnes, kdy vychází další upravené vydání. MP jsou vytváøeny a urèeny pro širokou lékaøskou veøejnost, jejich první i další novìjší vydání jsou tradiènì nejprve vydávána v odborném èasopise „Bolest“ ve formì „Supplementa“ a poté je text volnì postoupen dalším zájemcùm ze stran zdravotnických vydavatelství i tìm, kteøí chtìjí MP využít ke vzdìlávání lékaøù v problematice akutní a chronické bolesti. Velkým pokrokem a dùkazem kvality materiálu je uveøejnìní MP jako závazné smìrnice pro farmakoterapii bolesti v mnoha zdravotnických zaøízeních – i v mém domovském – ve FN v Motole. Velice si vážíme uveøejnìní MP v Praktickém lékaøi, které pøispívá k popularizaci farmakoterapie bolesti u lékaøù první linie o to více, že jsou našimi nejèastìjšími partnery v øešení chronických bolestivých stavù. Souèasnì také vìøíme, že právì doporuèení k uplatòování zásad správné farmakoterapie bolesti pøispìje ke správnému užívání silných analgetik právì u praktických lékaøù, a to zejména v oblasti opioidù. Na trhu již máme velké množství opioidních preparátù pro neztišitelné bolestivé stavy. Jejich širšímu použití v souèasné dobì nebrání tolik døíve deklarovaná opiofobie zdravotníkù, ale spíše vyšší cena opioidù ve srovnání s ostatními analgetiky a restriktivní opatøení na náklady za léky v jednotlivých zdravotnických zaøízeních. V roce 2006 jsme zmínili v MP novou strategii v léèbì neztišitelné bolesti, modifikaci klasického tøístupòového žebøíèku na „analgetický výtah“, kde je doporuèované nasazení silných opioidù hned pøi vzniku intenzivních bolestí, a to zejména u onkologických pacientù. Toto doporuèení bylo spíše posvìcením používaných postupù v léèbì neztišitelné bolesti, které onkologové již dlouho bìžnì používali. Doporuèuji ètenáøi zamìøení na aktuální úpravy v pøevodních tabulkách opioidù, dále na rozšíøení informací u léèby prùlomové bolesti, kde zmiòujeme nové preparáty nastupující na náš trh, které jistì budou velkou pomocí v úèinné léèbì prùlomové bolesti, která byla dosud odkázána v našich podmínkách na kapkové formy neopioidních analgetik èi tramadolu a z øady silných opioidù na IR morphin, který je sice velmi dobøe úèinný na silné bolesti, ale mnohdy nedokáže být jeho nástup dostateènì rychlý na náhlou prùlomovou bolest. Prokazatelnì rychlejší nástup úèinku mají nové transmukózní typy fentanylu, které v textu zmiòujeme. Drobné, ale mnohdy zajímavé úpravy jsou i v dalším textu u akutní i chronické bolesti, proto doporuèuji ètenáøi proèíst celý text pozornì od zaèátku do konce. Navíc, jak všichni dobøe víme: „Repetitio est mater memoriae…“ Pøeji všem ètenáøùm, aby Metodické pokyny byly pøínosem pro jejich praxi.

prim. MUDr. Jiøí Kozák, Ph.D. místopøedseda SSLB ÈLS JEP

Kolektiv autorù (øazeno abecednì): MUDr. Tomáš Doležal MUDr. Tomáš Hakl prim. MUDr. Jiøí Kozák prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. MUDr. Jan Lejèko

MUDr. Bohuslav Skála, PhD. MUDr. Ondøej Sláma prof. MUDr. Pavel Ševèík, CSc. prof. MUDr. Jiøí Vorlíèek, CSc.

Odkaz na elektronickou verzi Metodických pokynù mùžete nalézt na: www.pain.cz; www.linkos.cz; www.svl.cz 2


Redakèní rada: 1. EXEKUTIVA Šéfredaktor:

Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Zástupci šéfredaktora:

MUDr. Jiøí Kozák, Ph.D. Univerzita Karlova, 2. lékaøská fakulta a FN Motol, Praha Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace Prof. MUDr. Miloslav Kršiak, DrSc. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Farmakologický ústav, Praha

Obsah

BOLEST

OBSAH

Èasopis pro studium a léèbu bolesti Roèník 12, 2009, supplementum 2

Editorial ........................................................................................................... 1 Obecná èást ..................................................................................................... 4 Speciální èást Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní bolesti ................................. 6 Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické nenádorové bolesti ....................................................................................... 11 Metodické pokyny pro farmakoterapii chronické nádorové bolesti............................................................................................................. 21

Èlenové:

Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, IPVZ a ÚVN Støešovice, Neurochirurgická klinika, Praha MUDr. Milan Brychta Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta a FNKV, Klinika radioterapie a onkologie, Praha Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. Fakultní Thomayerova nemocnice, Neurologická klinika IPVZ, Praha MUDr. František Neradilek Poliklinika Prosek, Oddìlení rehabilitace a léèby bolesti, Praha MUDr. Dana Vondráèková FN Bulovka, Centrum pro léèbu bolesti; IPVZ, Praha MUDr. Ivan Vrba Nemocnice Na Homolce, ARO, Praha

CONTENT

2. RADA ODBORNÍKÙ MUDr. Jolana Marková – bolesti hlavy Fakultní Thomayerova nemocnice, Neurologická klinika IPVZ, Praha MUDr. Dimitrij Miloschewsky – anesteziologie FN Bulovka, ARO, Praha Prof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc. – neurologie, rehabilitace Univerzita Palackého, Fakulta tìlesné kultury, Katedra fyzioterapie a algoterapie, Olomouc MUDr. Daniela Palyzová, CSc. – pediatrie Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta a FNKV, Klinika dìtí a dorostu, Praha Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. – revmatologie Revmatologický ústav, Praha PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. – psychologie FN Motol, Oddìlení klinické psychologie; IPVZ, Praha, MUDr. Bohumil Skála, Ph.D. – praktické lékaøství Praktický lékaø pro dospìlé, Ordinace Lanškroun Prof. MUDr. Pavel Ševèík, CSc. – anesteziologie Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta a FN Brno, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Brno

Editorial ........................................................................................................... 1 General part .................................................................................................... 4 Special part Methodical instructions for pharmacotherapy of acute pain .................... 6 Methodical instructions for pharmacotherapy of chronic non-malignant pain ................................................................................................................ 11 Methodical instructions for pharmacotherapy of chronic malignant pain ....................................................................................................................... 21

3. INTERNATIONAL ADVISORY BOARD Prof. Harald Breivik, MD, Ph.D. University of Oslo, Department of Anaesthesiology, Rikshospitalet, Norsko Dr. Jean-Marie Besson, DSc. Past-President of IASP, Paris, Francie Prof. Peter G. Fedor-Freybergh, M.D., Ph.D. Psychiatry, Obstretrics and Gynecology, Stockholm, Švédsko Prof. Dr. med. Franz Schimek, DrSc. Universität Tübingen, Medizinische Fakultät, Nìmecko Prof. Dr. med. Robert F. Schmidt Universtität Würzburg, Institut für Physiologie, Nìmecko

Pøi vydávání èasopisu spolupracují:

Èeská Neurochirurgická spoleènost Èeské neurologická lékaøské spoleènosti spoleènost ÈLS JEP JEP

Sekce pro diagnostiku a léèbu bolestí hlavy pøi Èeské neurologické spoleènosti ÈLS JEP

Èeská Slovenská onkologická spoloènosś spoleènost Èeské lékaøské pre štúdium a lieèbu spoleènosti bolesti SSŠLB JEP

Všechna práva vyhrazena. Žádná èást nesmí být reprodukována tiskem, fotografickou cestou, poèítaèovými soubory dat nebo jinými zpùsoby bez pøedchozího písemného svolení vydavatele.


3

OBECNÁ ÈÁST Definice bolesti Bolest je nepøíjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skuteèným èi potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. Diagnostika a hodnocení bolesti Dle pùvodu se bolest dìlí na nociceptivní (nociceptorovou) a neuropatickou (neurogenní). Nociceptivní bolest (NCB), nìkdy nazývaná periferní, vzniká stimulací nervových zakonèení mechanickými, termickými a chemickými (zánìtlivými) inzulty. Je výrazem normální funkce nervového systému. Jsou dva typy NCB: somatická a viscerální. NCB bývá popisována jako tupá, škubavá, svíravá, ostrá, bolestivý tlak nebo jako „bolení“. Somatická bolest je dobøe lokalizovatelná, viscerální bolest špatnì. NCB vìtšinou dobøe reaguje na analgetika. Neuropatická bolest (NPB) je zpùsobena postižením nervového systému a je výrazem poruchy jeho funkce. Dle topického postižení se rozlišuje NPB periferní a centrální. Poruchu nervového systému zpùsobují metabolické choroby, trauma, infekce, ischemie. NPB má dvì základní charakteristiky. Je prožívána buï jako konstantní pálivá, palèivá bolest nebo jako paroxysmální bolest charakteru bodání, píchání, vystøelování, mùže se projevit i kombinací obou základních charakteristik. U NPB bývá topicky definovaná motorická a senzitivní porucha (hypoestezie, hyperalgezie, allodynie apod.). NPB reaguje vìtšinou lépe na adjuvantní analgetika než na vlastní analgetika. Dìlení bolestivého stavu na akutní a chronický a urèení patofyziologického typu bolesti je rozhodující pro nasazení efektivní analgetické medikace a stanovení správné strategie léèby CHB.

Bolestivý stav je nutno podrobnì vyhodnocovat se zamìøením na: • anamnézu a dobu trvání bolesti • charakter bolesti a její èasový prùbìh • faktory ovlivòující prùbìh bolesti • topografii bolesti – schematický grafický záznam (pain figure) Léèba musí být pravidelnì monitorována. Standardem je hodnocení intenzity bolesti dle numerické analogové škály (VAS 0–10), kde 0 je stav bez bolesti, 10 je nejsilnìjší bolest, jakou si pacient dokáže pøedstavit. Dùležitou pomùckou, zejména pøi zahájení analgetické léèby, je deník bolesti s možností zachycení spotøeby „záchranné“ léèby, vedlejších úèinkù, denních aktivit a kvality spánku. Vlastní farmakoterapie bolesti Obecné schéma farmakoterapie bolesti Rozhodujícím vodítkem pro farmakoterapii bolesti je tøístupòový analgetický žebøíèek WHO pro nádorovou bolest. Podle tøístupòového žebøíèku WHO se u mírných bolestí doporuèuje zaèínat s neopioidními analgetiky (1. krok nebo stupeò). Pokud to nestaèí (støednì silná bolest), mají se pøidat slabá opioidní analgetika (2. krok) a pokud ani to nestaèí (silná bolest), mají se slabé opioidy vymìnit za silné (3. krok). Dále se poèítá s uplatnìním tzv. adjuvantních analgetik (koanalgetika), která mohou tlumit nìkteré typy bolestí, a pomocných lékù urèených k léèbì vedlejších úèinkù analgetik. Analgetika, adjuvantní analgetika a pomocná léèiva jsou podrobnìji uvedena v pøíloze. WHO žebøíèek byl koncipovaný pro chronickou terapii nádorové bolesti, kde se postupuje „zdola nahoru“, tj. od slabších analgetik k silnìjším. Naproti tomu u akutní bolesti

Tab. 1: Analgetický žebříček WHO. III. stupeň – silná bolest II. stupeň – středně silná bolest I. stupeň – mírná bolest Neopioidní analgetikum

Slabý opioid

Silné opioidy ± neopioidní analgetikum

+ neopioidní analgetikum

± koanalgetika a pomocná léèiva

4


se uplatòuje naopak postup „shora dolu“, tj. iniciálnì se radìji volí silnìjší a rychleji pùsobící farmakoterapie. Kromì toho WHO žebøíèek budí èasto dojem, že slabé opioidy jsou analgeticky silnìjší než neopioidní analgetika, což u bolestivých stavù nepotvrdily (vlastnì vyvrátily) meta-analýzy èetných klinických studií. Z této skuteènosti i klinických zkušeností s použitím pravidel WHO žebøíèku vycházejí i nová doporuèení IASP, která uvádìjí nové možnosti nasazování silných opioidù u chronické neztišitelné bolesti nádorové i nenádorové etiologie. Toto doporuèení uvádí možnost nasazení silných opioidù bez nutnosti pøedchozí postupné medikace dle žebøíèku WHO u velmi silné bolesti. Tento systém nasazení analgetické medikace je nazýván „elevator“. Dùležitým vodítkem, zejména pro farmakoterapii akutní bolesti, je tzv. oxfordská liga analgetik, sestavovaná na základì výsledkù meta-analýz mnoha klinických studií u akutních bolestí z hledisek medicíny založené na dùkazech. Podle oxfordské ligy analgetik mají u akutní bolesti nejvyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku nejen silné opioidy jako morfin, ale i nesteroidní antiflogistika/antirevmatika (napø. ibuprofen, diklofenak), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vysokých (ale ještì pøípustných) dávkách a metamizol. V algoritmu farmakoterapie bolesti jsou brána v úvahu obì tato významná vodítka. Doporuèení, zde uvádìná, vycházejí pøedevším z výsledkù metaanalýz kontrolovaných klinických studií úèinkù léèiv u akutní nebo chronické nenádorové bolesti, pøihlížejí však i k osvìdèeným klinickým zkušenostem algeziologù, odborných a praktických lékaøù. Podobnì v indikacích, dávkování a aplikaèních cestách jednotlivých léèiv se vychází pøedevším ze souhrnù údajù o pøípravku (SPC), ale jsou uvádìny i nìkteré zkušenosti a doporuèení, jež v v SPC nejsou


(tzv. „off label“). Závazné jsou ovšem pouze údaje uvádìné v SPC. Obecné zásady farmakoterapie bolesti • Volba a vedení analgetické léèby vychází z pacientova údaje o intenzitì a charakteru bolesti a z konkrétního klinického stavu. Nerozhoduje biologický pùvod bolesti (nádorová, nenádorová), ale její intenzita. • Pøi výbìru léèiva z analgetického žebøíèku se u AB uplatòuje postup „shora dolù“ (step down), u CHNNB postup „zdola nahoru“ (step up). • U intenzivní AB je na místì parenterální podání analgetika, event. i opioidu (napø. anginózní bolest pøi AIM, renální a žluèníková kolika). Jinak má jednoznaènou pøednost neinvazivní podávání analgetik – p.o., transdermálnì, rektálnì. • Z hlediska èasového faktoru jsou u AB nejvýhodnìjší analgetika s rychlým nástupem úèinku, u CHB se analgetika podávají podle èasového plánu a pøedchází se tak rozvoji bolesti. •Analgetika titrujeme proti bolesti a používá se nejnižší analgeticky efektivní dávka. • Kombinace neopioidních a opioidních analgetik má aditivní úèinek. Aditivní efekt má i kombinace analgetik s adjuvantními analgetiky a paracetamolu s NSA. Zásadnì se nekombinují jednotlivá NSA (zvýšení riziko vedlejších úèinkù). • Analgetickou léèbu je nutno individualizovat z hlediska volby i dávky analgetika. • Od poèátku je nutná monitorace úèinnosti léèby a nežádoucích úèinkù (NÚ) analgetik, které je nutno razantnì léèit. • U nìkterých typù CHNNB je na místì pacienta vybavit záchrannou medikací k øešení prùlomové bolesti. • Prospìšnost analgetické léèby by mìla zøetelnì pøevyšovat její vedlejší projevy.

5

SPECIÁLNÍ ÈÁST METODICKÉ POKYNY PRO LÉÈBU AKUTNÍ BOLESTI V akutních fázích poruchy zdraví má bolest význam signálu nemoci, nebezpeèí a ukazuje na narušení integrity organizmu. Akutní bolest (AB) trvá krátkodobì (øádovì dny a týdny) a je z biologického hlediska úèelná. Léèení prvotní pøíèiny základního onemocnìní je zásadním a logickým medicínským krokem. Ani v této fázi onemocnìní by však nemocný nemìl trpìt bolestí, a to nejen z hlediska lékaøské etiky. Symptomatická léèba má hluboký smysl a AB je nutno razantnì léèit. V opaèném pøípadì dochází k rozvoji nepøíznivých patofyziologických zmìn a prohloubení stresu se všemi dùsledky. Efektivnì vedená léèba AB má preventivní význam z hlediska rizika pøechodu do chronické bolesti („pamìś bolesti“, neuroplasticita). Rozhodující roli v pohotovém ovlivnìní bolesti má farmakoterapie. Pro AB, ve srovnání s chronickou, je typické, že je relativnì dobøe ovlivnitelná. Èasto lze vystaèit s jednou léèebnou modalitou. Racionálnì vedená farmakoterapie má klíèový význam. I u AB jsou však v nìkterých pøípadech zásadní nefarmakologické léèebné postupy. Akutní bolest lze zpravidla dobøe lokalizovat, bývá ostrá, palèivá, její lokalizace obvykle odpovídá místu vyvolávající pøíèiny. Organizmus na pøítomnost akutní bolesti reaguje fyziologickými zmìnami. Pøi vyšší intenzitì se však AB mùže stát výrazným psychickým i fyzickým stresorem. Zejména intenzivní potraumatická nebo posttraumatická a pooperaèní bolest má výrazný vliv na celý organizmus. Aktivuje neuroendokrinní, imunitní a zánìtlivé reakce, katabolizmus, imunosupresi, zvyšuje spotøebu kyslíku myokardem, snižuje motilitu GIT a podílí se na øadì dalších zmìn. Výsledkem tìchto zmìn je zvýšení morbidity a mortality. Dostateèná léèba AB snižuje výskyt pooperaèních komplikací, umožòuje èasnìjší rehabilitaci, zkrácení doby pobytu v nemocnici a v neposlední øadì má i pozitivní vliv na psychiku a zlepšení celkové kvality života pacienta. Základní farmakologický pøístup k léèbì AB opìt vychází z tøístupòového WHO žebøíèku léèby bolesti. Na rozdíl od chronické neonkologické bolesti, kde se postupuje smìrem zdola nahoru, u AB bolesti postupujeme po analgetickém žebøíèku smìrem shora dolù. Dle intenzity bolesti a vyvolávající pøíèiny volíme vhodné analgetikum (vèetnì silných opioidù) a formu aplikace. Dle naléhavosti stavu volíme pøístup intravenózní (i.v.), subkutánní (s.c.), intramuskulární (i.m.) nebo perorální (p.o.) èi rektální (p.r).

Neopioidní analgetika Neopioidní analgetika tvoøí chemicky velmi rùznorodou skupinu. Zahrnují paracetamol s metamizolem a nesourodou skupinu nesteroidních antiflogistik (NSA). 6

Paracetamol – analgetikum bez protizánìtlivého úèinku. Doporuèené dávkování je 500–1000 mg po 4–6 hodinách. Výraznìjší analgetický efekt dosahuje od 625 mg v jednotlivé dávce, nižší dávkování má pøevážnì antipyretický úèinek. Rychlost nástupu je 30 minut, maximální denní dávka je 4000 mg. Pøi vyšším dávkování hrozí riziko hepatotoxicity. Nyní je na trhu dostupný i paracetamol v intravenózní formì urèený pro léèbu akutní pooperaèní bolesti. Nástup analgetického efektu lze pozorovat již po prvních 5 minutách 15minutové infuze. Dobrý analgetický efekt není provázen zvýšením krvácivosti. Metamizol je analgetikum s nástupem úèinku 30 minut, obvyklé dávkování je 500 mg 4× dennì. Vzhledem k riziku agranulocytózy je nevhodný k dlouhodobému podávání. Nesteroidní antiflogistika Princip úèinku nesteroidních antiflogistik spoèívá pøevážnì v blokádì enzymù cyklooxygenázy (COX), která mìní kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva isoenzymy COX-1 a COX-2. Forma COX-1 je syntetizována v øadì orgánù (játra, ledviny, žaludeèní sliznice, krevní destièky) a podílí se na jejich fyziologické funkci. COX-2 forma je v malém množství pøítomna v buòkách macula densa a v mozku. Podle selektivity blokády obou forem COX se nesteroidní antiflogistika dìlí na COX-1 preferenèní, COX neselektivní, COX-2 preferenèní a COX-2 specifická (koxiby). Klasickým zástupcem COX-1 preferenèních je kyselina acetylsalicylová. Dobrý analgetický efekt dávek 250–1000 mg je pøevážen výrazným rizikem vzniku vøedové choroby gastroduodena, poruchami krvácivosti a možností renálního poškození pøi dlouhodobìjším podávání. COX nespecifická analgetika zastupují: ibuprofen, diklofenak, naproxen, indometacin, ketoprofen, piroxikam. Nespecifická NSA jsou vhodná pro krátkodobìjší léèbu bolestí u pacientù bez zvýšeného rizika plynoucího z nižší COX-2 selektivity (dyspepsie, vøedová choroba gastroduodena, medikace kortikoidy, užívání antikoagulancií, renální poškození). Nespecifická NSA jsou k dispozici ve formì tablet s krátkodobým i retardovaným úèinkem, èípkù, gelù, sprayù, mastí a injekcí. Èípková ani injekèní forma aplikace však nikterak nesnižuje riziko vzniku vøedové choroby gastroduodena. COX-1 preferenèní analgetika jsou zastoupena nimesulidem a meloxikamem. Nimesulid má rychlý nástup analgetického úèinku (30–60 minut), k dispozici je ve formì tablet i rozpustného granulátu. Dodáván je ve formì tablet a èípkù. COX-2 selektivní NSA (koxiby) jsou zastoupeny na èeském trhu etoricoxibem a celecoxibem a jediným koxibem v injekèní BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

formì – parecoxibem. Parecoxib je vhodný pro léèbu pooperaèní bolesti, pro vysokou COX2 selektivitu neovlivòuje krvácivost, zároveò vedle analgetického úèinku má i efekt protizánìtlivý. Slabé opioidy Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický efekt, ale s jejich vedlejšími úèinky (nevolnost, obstipace, ovlivnìní kognitivních funkcí atd.) je nutno rovnìž poèítat. Farmakologicky jde o slabé μ agonisty, k jejich zástupcùm patøí tramadol, kodein, dihydrokodein. Tramadol – jeho hlavní výhodou je relativnì nízké riziko zácpy, vzniku závislosti, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký poèet lékových forem. Nìkteøí pacienti však po

nìm mívají závratì nebo nauzeu, vzácnìji i jiné nežádoucí úèinky. Analgetický úèinek tramadolu lze výraznì zvýšit souèasným podáváním paracetamolu. Dos. max pro die – 400–600 mg. Na èeském trhu je k dispozici kombinovaný pøípravek obsahující 37,5 mg tramadolu a 325 mg paracetamolu. Parenterální tramadol se aplikuje intramuskulárnì, subkutánnì nebo intravenóznì (velmi pomalu, lépe v infuzi). Jednotlivá dávka 50–100 mg s.c., i.m. nebo i.v., aplikaci možno opakovat ve 4–6hodinovém intervalu. Nemìla by být pøekroèena celková denní dávka 400 mg, Kodein – je analgeticky pomìrnì slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostateènou dávkou u dospìlého je alespoò 650 mg paracetamolu + 60 mg

Tab. 1: Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik v léčbě AB. Analgetika- antipyretika Nástup úèinku

Obvyklá dávka (mg)

p.o., p.r., i.v.

30 min.

4 × 500– 1000

4 × 1000

Jednotlivé dávky opakovat nejdøíve po 24 hodinách

p.o., i.v.

30 min.

4 × 500

6 × 1000

Není vhodný k dlouhodobé léèbì – riziko závažné agranulocytózy

Látka

Aplikace

Paracetamol

Metamizol

Max. denní dávka (mg)

Poznámka

COX 2 neselektivní NSA Ibuprofen

p.o.

15–20 min.

4 ×400

4 × 600

Diklofenak

p.o., p.r., i.m., i.v.,

30 min.

3 × 50

3 × 50

Naproxen

p.o.

2 hod.

2x 250

2 × 500

Indometacin

p.o., p.r.

60 min.

2x 50

2 × 100

30–60 min.

2x100

2 ×100

COX 2 preferenèní NSA Nimesulid

Meloxicam

p.o.

Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA

p.o., p.r.

90 min.

1x15

1 ×15

Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu revmatologické bolesti

p.o.

45 min.

2 × 100

2 × 200

Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu revmatologické bolesti Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu bolesti pøi dnavé artritidì, revmatoidní artritidì a osteoartróze

COX 2 selektivní NSA

Celecoxib

Etoricoxib

p.o.

30 min.

1 × 60

1 × 120

Parecoxib

i.v., i.m.

10 min.

40 mg

80 mg


7

kodeinu. Dos. max. pro die – 240 mg. Na trhu jsou k dispozici kombinované pøípravky paracetamol 325 mg + 28,7 mg kodeinu a 500 mg paracetamolu + 30 mg kodeinu Dihydrokodein – jeho analgetická úèinnost je obdobná jako u samotného kodeinu. Maximální racionální dos. pro die – 240 mg.

Silné opioidy Silné opioidy jsou plnými agonisty na μ receptorech a jsou urèeny pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostateènì zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidù nejsou urèeny a nejsou limitovány stropovým efektem. Limitací v oblasti léèby akutní bolesti je výskyt nežádoucích úèinkù. Vhodný opioid pro léèbu akutní bolesti volíme dle intenzity a pøíèiny akutní bolesti. Morfin – je klasickým standardem v léèbì silné bolesti. Injekèní forma je vhodná pro léèbu silné akutní bolesti, doporuèené dávkování 10–20 mg s.c. v jednotlivé dávce, délka trvání analgetického úèinku 4–5 hodin. Vedle injekèní formy morfinu jsou k dispozici tabletové retardované formy s 12 hodinovým úèinkem vhodné pro léèbu chronické bolesti nebo tablety s rychle se uvolòujícím morfinem (Sevredol) pro léèbu bolesti prùlomové èi náhlých bolestivých atak. Nevýhodou je kumulace morfinu a jeho toxických metabolitù pøi renální insuficienci. Morfin snižuje støevní peristaltiku, zvyšuje tonus cirkulárního hladkého svalstva støev, vyvolává spasmus sfinkterù, retenci moèe, zadržuje obsahu žluèníku.

Pethidin má ve srovnání s morfinem menší spazmogenní efekt, je tudíž vhodnìjší u kolikovitých bolestí. Pethidin však má kratší trvání úèinku (2 hod.) a navíc není vhodný pro chronickou léèbu, hrozí riziko hromadìní toxického metabolitu norpethidinu zpùsobujícího tøes, myoklonus, neklid až køeèe. Obvyklá jednotlivá dávka je 50–100 mg i.m. nebo s.c. (25–50 mg i.v) dávku je možné po 1–3 hodinách opakovat. Maximální denní terapeutická dávka je 200 mg pøi i.m. a s.c. podání (150 mg pøi i.v. podání). Vzhledem k malé analgetické potenci, krátkému efektu a riziku kumulace toxických metabolitù se od používání pethidinu upouští. Piritramid je v injekèní formì vhodný pro léèbu silné akutní bolesti. Jeho úèinek trvá ponìkud déle (4–6 hod.) než u pethidinu, snášenlivost je statisticky podobná jako u jiných opioidù, nižší je výskyt zvracení. Doporuèená jednotlivá dávka je 15–30 mg i.m., s.c. nebo i.v. Dávku je možné po 6–8 hodinách opakovat. Po intravenózním podání se analgetický efekt dostavuje za 1–2 minuty, pøi intramuskulárním podání po 15–20 minutách. Je nutné se vyvarovat souèasného podávání piritramidu s inhibitory monoaminooxidázy, které mùže zpùsobit paroxyzmální stimulaci CNS a hypertenzi. Fentanyl, sufentanil jsou vysoce úèinná opoidní analgetika s rychlým nástupem úèinku. Jsou urèená pouze pro intravenózní nebo epidurální podávání. Tato analgetika by mìla být podávána pouze na operaèních sálech, jednotkách intenzivní péèe nebo v urgentních situacích kdy je možné bezprostøední adekvátní zajištìní dýchacích cest.

Vybrané akutní bolestivé stavy a jejich analgetická léèba Bìžné krátkodobé bolesti (lumbágo, akutní lumboischiadický syndrom, cervikobrachiální syndrom, nìkteré bolesti hlavy, bolesti pohybového aparátu, bolesti pøi infekèních onemocnìních, dysmenorhea, bolesti zubù atd.)

Èastým problémem je léèba krátkodobých, tzv. bìžných bolestí. Jde o bolesti zad (lumbago, akutní lumboischialgický syndrom, cervikobrachiální syndrom apod.), nìkteré typy bolestí hlavy, bolesti v oblasti pohybového systému, bolesti pøi infekèních chorobách, dysmenorhea, bolesti zubního pùvodu atd. Pro nì je urèen algoritmus léèby tzv. bìžných bolestí. Algoritmus léèby tzv. bìžných, krátkodobých bolestí

Tab. 2: Algoritmus farmakoterapie běžných krátkodobých bolestí* 1. stupeò – pøi mírné (až støední) bolesti

NSA nejsou KI

NSA jsou KI**

• ibuprofen 200*** nebo • diklofenak 25 nebo • kys. acetylsalicylová 650–1000

• paracetamol 650–1000 nebo • tramadol 75–100

ı Nedostateèná úleva bolesti nebo pøi støední až silné bolesti

2. stupeò – pøi støední až silné bolesti

1. NSA nejsou KI

2. NSA jsou KI**

• ibuprofen 400 (až 800) nebo • diklofenak 50 (až 100) nebo • jiné klasické NSA nebo • nimesulid 100 nebo • vhodná analgetická kombinace nebo • metamizol 500–1000

• paracetamol 650–1000 + kodein 60 nebo • paracetamol 650 + tramadol 75 nebo • vhodná GI šetrná analgetická kombinace nebo • metamizol 500–1000

ı

Nedostateèná úleva bolesti nebo pøi velmi silné bolesti

3. stupeò – pøi velmi silné bolesti Silný opioid (pøípadnì + paracetamol nebo NSA) injekènì: morfin, piritramid, petidin per os: morfin 30 nebo více, oxykodon 10–20

8


* Bolesti pohybového aparátu, vertebrogenní, hlavy, pøi akutních infekèních onemocnìních, bolesti zubù, po lehèích úrazech, dysmenorhea ** NSA (nesteroidní antiflogistika, nesteroidní antirevmatika) jsou KI (kontraindikována) zejména u vøedové choroby, pøi souèasné léèbì antikoagulancii, kortikoidy (dlouhodobì) a ve vyšším vìku (> 65 let) *** Jednotlivé dávky v mg per os u dospìlého Akutní herpes zoster Úspìšnost léèby bolesti pøi akutním herpes zoster (AHZ) koreluje i s prevencí postherpetické neuralgie (PHN). Jakákoliv léèba snižující intenzitu a trvání akutní bolesti má význam pro prevenci a tíži PHN. Tento postup je do urèité míry specifický, teoreticky a klinicky ovìøený, a proto je v rámci farmakoterapie AB vyèlenìn jako doporuèený postup zvlášś. • Antivirová léèba – acyklovir, valaciclovir a famciclovir, jsou-li podány v prùbìhu prvních 3 dní od vzniku kožních projevù, snižují tíži klinických projevù AHZ, redukují neurologické projevy a trvání bolesti v souvislosti s herpetickým onemocnìním. • Antidepresiva – amitriptylin podaný v èasné fázi AHZ (poèátek kožních projevù) redukuje incidenci PHN. V dávce 25 až 50 mg dennì je doporuèeno pokraèovat 3 mìsíce. Není-li amitriptylin tolerován èi je kontraindikován, je možno podat venlafaxin. • Antikonvulziva – jsou indikovaná v pøípadì paroxysmální, vystøelující, bodavé a neuralgiformní bolesti. Indikované je podání gabapentinu, pregabalinu, clonazepamu titraèním zpùsobem. • Analgetika – dle tøístupòového žebøíèku a intenzity bolesti vèetnì silných opioidù. Pøi neztišitelné formì akutní bolesti je možno podat silný opioid i parenterálnì, napø. i.v. titraènì (alfentanil po 0,250 mg, piritramid po 2,5 mg, morfin po 2 mg) do dosažení efektu a pak navázat formou s postupným uvolòováním. V jednotlivých pøípadech mohou být prospìšné: kortikosteroidy celkovì i lokálnì (ale nelze je užít paušálnì); topicky krém s kapsaicinem; aplikace roztoku ASA/chloroform; lidokain místnì (náplast). Farmakoterapie je v popøedí léèby celého klinického prùbìhu AHZ. Nedaøí-li se bolest ovlivnit, je nutno pacienta odeslat na pracovištì léèby bolesti (sympatické blokády, epidurální analgezie…). Akutní infarkt myokardu Infarkt myokardu je akutní ložisková ischemická nekróza srdeèního svalu vzniklá na podkladì náhlého uzávìru èi progresivního extrémního zúžení vìnèité tepny zásobující pøíslušnou oblast. Ve více než 95 % je pøíèinou koronární ateroskleróza s rupturou intimy a trombózou v místì plátu. V minimu pøípadù mùže mít infarkt jiný pùvod (spasmy, arteritidy, embolie do vìnèitých tepen aj.). Nejtypiètìjším projevem je retrosternální bolest. Mùže mít charakter tlaku, svírání, pálení apod. Lokalizace mùže být atypická (v zádech, mezi lopatkami, v epigastriu, v krku, v levé horní konèetinì apod.). Iradiace bývá v typickém pøípadì z pøední strany hrudníku do nìkteré z výše uvedených BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

lokalizací. Trvání bolesti se pohybuje mezi 20 minutami a mnoha hodinami (obvykle ne více než 12 hodin). Jedním z prvních léèebných krkù je analgezie, která snižuje spotøebu kyslíku myokardem a zmenšuje stresovou odpovìï organizmu. V nemocnièním prostøedí a v podmínkách rychlé zdravotnické pomoci je vhodný fentanyl 1–4 ml (50–200 μg) i.v. nebo sufentanyl 1–4 ml (5–20 μg) i.v., titrováno po 1 ml s odstupem 2 minut. Nejzávažnìjším nežádoucím úèinkem je bradypnoe až dechová zástava. V pøednemocnièní péèi lze použít i nìkterý z jiných silných opioidù aplikovaných i.v. nebo s.c. (morfin, pritramid). Renální kolika Pøíèinou renální koliky je blokáda odtoku moèi dutým systémem ledviny konkrementem, koagulem èi nekrotickou tkání pøi akutní tubulární nekróze èi nádoru ledviny. Klinicky se renální kolika projevuje køeèovitými, záchvatovitì se opakující bolestmi bøicha, èasto provázenými reflektorickým zvracením a atonií støeva. Diferenciálnì diagnosticky je nutné vylouèit náhlou pøíhodu bøišní. Analgetikem první volby je Algifen (metamizol + pitofenon + fenpiverin), který je možno podávat intramuskulárnì nebo pomalu intravenóznì (1–1,5 ml/min.) v jednotlivé dávce 1 amp. Dávku je možné po 6–8 hodinách opakovat, denní dávka by nemìla pøekroèit 1000 mg metamizolu. Tuto terapii lze kombinovat s NSA. V pøípadì nedostateèného efektu je indikováno použití slabých nebo silných opioidù. Nejvhodnìjším slabým opioidem se jeví tramadol pro svoji možnost parenterálního podání, ze silných opioidù je nejvhodnìjší piritramid. Náhlá pøíhoda bøišní Náhlé pøíhody bøišní (NPB) jsou onemocnìní akutní a závažná. Postihují nemocné vìtšinou náhle, z plného zdraví, mají rychlý prùbìh, a nejsou-li vèas a adekvátnì léèena, mohou mít fatální následky. NPB je vždy provázena bolestmi v bøiše a èasto i nauzeou, zvracením a poruchou støevní pasáže. Døívìjší zákaz podávaní analgetik do definitivního stanovení diagnózy již v dnešní dobì pokroèilých laboratorních a zobrazovacích vyšetøovacích metod neplatí. Léky první volby jsou parenterálnì podávaná neopioidní analgetika (Algifen, paracetamol, parecoxib), v pøípadì nedostateèného efektu je možno analgetickou terapii doplnit parenterálnì podávaným tramadolem. V pøípadì velmi intenzivních bolestí lze použít i silný opioid (piritramid, morfin s.c.). Akutní lumbago Termín akutní lumbago je používán pro akutní segmentový vertebrogenní syndrom lokalizovaný v bederní oblasti. Obdobné postižení však mùže být pøítomno i v oblasti krèní nebo hrudní páteøe. Lumbago je doprovázeno poruchami držení tìla, bolestí v bederní oblasti bez propagace do dolních konèetin, pøi pohybu se bolesti výraznì zhoršují, bývají pøítomny vegetativní zmìny. Obvykle lumbago vzniká pøi zvedání tìžkého bøemene v pøedklonu nebo pøi rychlém rotaèním pohybu trupu. Podkladem mohou být blokády intervertebrálních kloubù nebo poškození jejich pouzder, pøetížení nebo mikrotraumata ochablých zádových svalù, jejich spasmus èi poškození ligament. Analgetická léèba zahrnuje neopioidní analgetika (NSA, paracetamol), krátkodobì podávaná myorelaxancia (tetraze9

pam 25–50 mg × dennì, mefenoxalon 200–400 mg 3× dennì, tizanidin 2–4 mg 3× dennì), infuzní terapie (Neodolpasse 250 ml – diklofenak 75mg + orfenadrin 30mg nebo jiná kombinace NSA a myorelaxancia). Intramuskulární aplikace NSA nesnižuje jejich gastrointestinální toxicitu ani výraznìji neurychluje nástup jejich trvalého analgetického úèinku, pacient je naopak vystaven riziku vzniku intramuskulárního abscesu. U intenzivních bolestí lze léèbu doplnit neinvazivnì podávaným tramadolem nebo kodeinem. Farmakoterapii musí pøedcházet pohybová doporuèení – omezení tìžké fyzické práce, zvedání bøemen, nevykonávat švihové pohyby. Klid na lùžku doporuèujeme, pouze vyžádá-li si to intenzita bolestí, a mìl by trvat pouze nezbytnì nutnou dobu (do 4 dnù). Léèba pooperaèní bolesti Intenzita pooperaèní bolesti má významný vliv nejenom na kvalitu života pacienta, ale významnou mìrou se mùže podílet na prùbìhu celého pooperaèního období. Akutní bolest patøí mezi silné stresory, její nedostateèná léèba vede ke zvýšení morbidity i mortality, prodlužuje délku hospitalizace, omezuje rehabilitaci, zvyšuje riziko chronifikace akutní bolesti. Pooperaèní bolest by mìla být pravidelnì sledována, její intenzita by v klidu nemìla pøesáhnout hodnotu 4 (na VAS 0-10) nebo hodnotu 6 pøi pohybu. Základní pravidla léèby pooperaèní bolesti • Pøednost mají analgetika • Vždy upøednostòujeme neinvazivní aplikaèní cesty • Dodržujeme maximální denní dávky analgetik • Bez prodlení léèíme nežádoucí úèinky • Pøednost s.c. aplikaèní formy proti i.m.

1. Paracetamol (tbl., inf., supp) 1000 mg až 4× dennì a/nebo 2. Nesteroidní antiflogistika, s výhodou koxiby – inf. parecoxib 40 mg 2× dennì, tbl. celecoxib 200 mg 2× dennì, etoricoxib 60–120 mg 1× dennì. 3. Možno i preferenèní NSA – nimesulid 100 mg 2× dennì, meloxicam 15 mg 1× dennì. 4. Nepreferenèní NSA: diklofenak max. 50 mg 3× dennì, ibuprofen max 3 × 800 mg. 5. Cave!! Riziko zvýšené krvácivosti, zvýšené riziko vzniku vøedu GIT, poškození ledvin 6. a/nebo 7. Metamizol 1–2,5 g. i.v. 8. a/nebo 9. Tramadol 1-2 cps až 4× dennì nebo 20–40 kapek až 4× dennì nebo inj s.c. nebo pomalá inf. 100 mg max. 4× dennì. Veškerá výše uvedená analgetika lze podávat samostatnì nebo v libovolných vzájemných kombinacích. Poøadí analgetik není bezpodmíneènì nutné dodržovat. Støednì velké výkony (LapCHE, VATS, strumektonie, operace tøíselné kýly, operace zad.) 1. Terapie bolesti jako pøi malých výkonech, pøi nedostateèném efektu místo tramadolu silný opioid. 2. Silná opioidní medikace: morfin 10–20 – s.c. až 6× dennì, piritramid 15 mg s.c. až 4× dennì. 3. Jakmile je to možné, pøecházíme na neinvazivní aplikaèní formy, silné opioidy nahrazujeme slabými opioidy (tramadol, kodein) a neopioidními analgetiky. Velké výkony

Malé výkony (artroskopie, urologické endoskopické operace, operace na úrovni kùže a podkoží).

10

1. Terapie bolesti stejnì jako pøi støednì velkých výkonech. 2. PCA pumpa (pacientem øízená analgezie), kontinuální podávání sufentanylu, spolupráce s Acute Pain Service (APS).


METODICKÉ POKYNY PRO LÉÈBU CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI Chronická bolest Deklarace EFIC (European Federation of IASP Chapters) o chronické bolesti (CHB) jako dùležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnìní ve vlastním slova smyslu: „Bolest je dùležitý zdravotnický problém v Evropì. Akutní bolest mùže být považována za symptom onemocnìní èi úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, je samostatným onemocnìním.“ Syndrom chronické nenádorové bolesti (CHNNB) se vyznaèuje stížností na bolest tìlesnou nebo útrobní, trvající déle než 3–6 mìsícù. Za chronickou je tøeba považovat bolest i pøi kratším trvání, pokud pøesahuje dobu pro dané onemocnìní èi poruchu obvyklou. Chronická, dlouhotrvající bolest nemá žádnou biologicky užiteènou funkci a je zdrojem tìlesných, duševních i sociálních útrap. Cílem léèebných postupù u CHB nemusí být nutnì úplné uzdravení jedince, ale úprava a eventuálnì obnovení funkèní zdatnosti v dosažitelné míøe v oblasti fyzické, psychické i sociální. Dùležitým principem, který zvyšuje efektivitu léèby CHNNB, je simultánní použití postupù farmakologických a nefarmakologických.

Terapeutické postupy v léèbì chronické bolesti: 1) Farmakoterapie 2) Rehabilitaèní postupy 3) Psychoterapeutické metody 4) Invazivní analgetické metody 5) Sociální podpora 6) Postupy alternativní medicíny (akupunktura…) Cíl léèby CHNNB: 1. Dosažení úlevy od bolesti a noèního spánku 2. Zvýšení funkèní kapacity a zlepšení kvality života Doporuèená farmakoterapie pro chronické bolestivé stavy Základní dìlení CHB dle etiologie: 1. Bolest nociceptivního pùvodu 2. Bolest neuropatického pùvodu 3. Bolest psychogenní 4. Bolest dysautonomní 5. Bolest smíšená 1/ Bolest nociceptivní – vzniká podráždìním nociceptorù, které se nalézají v oblasti tkání (mìkké tkánì, kùže, sliznice, periost). Pøíklady typických syndromù: • vertebrogenní bolesti zad (bez radikulární symptomatologie) • osteoartrózy a osteoartritidy rùzné etiologie • fibromyalgické poruchy BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

Farmakoterapie: • aplikace tøístupòového analgetického žebøíèku, dle klinického obrazu adjuvantní a pomocná léèiva, u velmi intenzivní bolesti analgetický postup typu „elevátor“ (viz výše) 2/ Bolest neuropatická – vzniká postižením nervového systému periferního èi centrálního. Pøíklady periferních neuropatických bolestivých stavù: • postherpetická neuralgie • polyneuropatické poškození rùzné etiologie (infekèní, metabolické, toxické, poradiaèní…) • radikulopatie • traumatické poškození periferních nervù Pøíklady centrálních neuropatických bolestivých stavù: • thalamická bolest • bolest pøi postižení centrálního nervového systému bìhem neurologického onemocnìní (syringomyelie, stp. CMP rùzné etiologie, zánìtlivá a nádorová onemocnìní v centrálním nervovém systému…) •fantomová bolest (zvláštní forma) Farmakoterapie: • základem terapie je použití adjuvantních analgetik (AA), osvìdèil se výbìr lékù dle charakteru bolesti, zaèíná se monoterapií, kombinace jednotlivých AA je indikována až pøi nedostateèné úlevì: Konstantní pálivá, palèivá bolest – první volbou jsou antidepresiva (AD) I. generace (amitriptylin, clomipramin, dosulepin). U této skupiny AD se podávají nižší dávky než v psychiatrických indikacích, analgetický úèinek nastupuje døíve než antidepresivní. AD novìjších generací (SSRI) jsou ménì úèinná. U nejnovìjších AD typu SNRI (venlafaxin) se úèinnost blíží AD I. generace. Duloxetin je dle SPC indikovaný u bolestivé formy diabetické polyneuropatie. Paroxysmální, neuralgiformní, vystøelující a bodavá bolest – primárnì jsou indikována antikonvulziva, lékem první volby je dnes u neuropatické bolesti gabapentin a pregabalin. Další antikonvulziva využitelná pøi léèbì NPB jsou: karbamazepin, valproáty, klonazepam, topiramát, lamotrigin. Aanalgetika ze tøístupòového žebøíèku rovnìž pøipadají v úvahu, nejsou však léky první volby. Užití silných opioidù se øídí doporuèeným postupem (viz níže). Úèinnost opioidù (oxykodon, tramadol) u NPB je dle kritérií EBM srovnatelná s AD a antikonvulzivy. Antagonisté NMDA receptorù (ketamin), lokální anestetika (mesokain, lidokain), centrální myorelaxancia (mephenoxalon, tetrazepam), 2-agonisté (klonidin, tizanidin), GABA agonisté (baklofen) mohou být efektivní, nejsou ale léky první volby. Do kombinace je možné použít také lokálnì aplikovaný kapsaicin (ve formì náplasti nebo gelu).

11

3/ Bolest psychogenní – typ chronické bolesti, u které pøevažuje, èi dominuje psychická komponenta. Napø. u depresivních poruch a nìkterých neuróz je bolest somatickou projekcí primárních psychických obtíží. Dle Holmgrena a Wise nejèastìjšími psychiatrickými poruchami, které mohou zpùsobit, zhoršit èi doprovázet bolest, jsou: • somatomorfní poruchy, hypochondrie a simulace • pøedstíraná (faktitivní) porucha • disociaèní a psychotická porucha • poruchy osobnosti Farmakoterapie: • základ terapie tvoøí psychofarmaka, která jsou indikována po podrobném vyšetøení pacienta a stanovení druhu psychogenního postižení. Základní chybou je nasazení analgetické léèby u dominující psychogenní bolesti. Terapie je neúèinná i pøi opakovaných zámìnách samostatných analgetik vèetnì opioidù. Použití TCA ze škály psychofarmak zde není imperativem, uplatní se i další druhy psychofarmak (SSRI, SNRI), jejichž sporný samostatný analgetický efekt zde není klíèový. 4/ Bolest dysautonomní – jde o typ bolesti, kde zásadní podíl na intenzitì, resp. chronifikaci pøíznakù má autonomní vegetativní systém, zejména sympatikus. Pøi akutní bolesti se podílí na typické reakci typu „fright, fight and flight“ (strach, boj a útìk), u bolesti chronické má potom významný podíl na udržování patologického stavu organizmu a bolesti samotné. Typickým pøíkladem je: Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) typu I. (reflexní sympatická dystrofie, algodystrofie) a II. (kauzalgie). Farmakoterapie: • je založena na dominující etiologii onemocnìní a ovlivnìní jeho vegetativních pøíznakù. V poèátcích u typu I. se používá tzv. Mikešova smìs (Prothiaden, Secatoxin, Xanidil, Plegomazin), pøi typu II. se využívá i strategie léèby bolesti neuropatické (viz výše). Vzhledem ke skuteènosti, že nìkteré z výše uvedených preparátù se pøestávají vyrábìt, bývá doporuèována modifikace Mikešovy smìsi. Místo Secatoxinu a Xanidilu nejèastìji Agapurin, Enelbin, u významnìjších otokù s Aescinem. Jako alternativa Plegomazinu je nejèastìji používán Tisercin, resp. Tiapridal u rizikovìjších skupin a starších pacientù. Analgetická terapie se øídí obecnými zásadami tøístupòové škály dle WHO, vèetnì indikace opioidù. NSA, event. kortikosteroidy jsou zde indikované i pro svùj protizánìtlivý efekt. Do komplexní analgetické péèe je doporuèována i léèba osteoporotických zmìn (Sudeckova dystrofie) preparáty kalcia. Farmakoterapie u KRBS mùže sloužit jako model analgetické terapie i u chronických stavù, kde je významný podíl vegetativních pøíznakù. 5/ Bolest smíšená – na klinickém obrazu bolesti se podílí více patofyziologických typù bolesti. Velmi èastá je kombinace bolesti neuropatické s nociceptivní (napø. failed back surgery syndrome, chronické dorzalgie s radikulopatií). Asi u 40 procent pacientù s chronickou bolestí je prokazatelná psychogenní složka bolesti. Farmakoterapie: 12

• odvíjí se od pøevažujícího podílu jednotlivých složek, které se podílejí na bolestivém stavu.

Pøílohy Srovnání analgetické úèinnosti analgetik K dispozici je žebøíèek analgetik na základì meta-analýz èetných klinických zkoušení analgetik urèených pro akutní bolest podle zásad medicíny založené na dùkazech (tzv. oxfordská liga analgetik). Tyto meta-analýzy používají jako kritérium analgetické úèinnosti tzv. NNT hodnotu [The Number Needed to Treat], udávající poèet pacientù (nereagujících na placebo), kteøí musí být léèeni urèitým analgetikem, aby alespoò u jednoho z nich došlo nejménì k 50% poklesu intenzity bolesti. Napø. NNT 2 udává, že analgetikum má tento efekt u 1 ze 2 pacientù (nereagujících na placebo). Èím nižší je hodnota NNT, tím vyšší je pravdìpodobnost, že léèivo bude tlumit bolest. Výhodou NNT hodnoty (mimo jiné) je, že pøipomíná interindividuální rozdíly v úèincích analgetik, což je velmi dùležité mít na zøeteli právì pøi volbì analgetik v lékaøské praxi. Výsledky zveøejnìné v oxfordské lize analgetik svìdèí pro to, že nejvyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku mají u akutních (pooperaèních) bolestí nesteroidní antirevmatikaantiflogistika (NSA), kombinace paracetamolu s opioidy podané ve vysokých (ale ještì pøípustných) dávkách a metamizol (tab. 1, skupina. 1). Samotná kyselina acetylsalicylová nebo paracetamol tlumily bolest s menší pravdìpodobností než výše uvedená léèiva, a to i v nejvyšších jednotlivých dávkách (1000 mg, tab. 1, skupina 2). Nejhùøe se v oxfordské lize analgetik umístily samotné slabé opioidy, tramadol se dostal do skupiny s NNT 4,1–6 (tab. 1, skupina 3), a to až v dávce 100 mg, samotný kodein (60 mg) se podle meta-analýz nelišil od placeba. Oxfordská liga tak upøesòuje nìkteré dosavadní vžité pøedstavy o úèinnosti analgetik. I když má své meze (mìøí spíše pravdìpodobnost než intenzitu analgetického úèinku, vychází z úèinkù jednorázové aplikace analgetik u pooperaèní bolesti), stává se (spolu s trojstupòovým analgetickým žebøíèkem WHO) urèitým vodítkem pro volbu analgetik pøi farmakoterapii akutní bolesti. Dle klinických zkušeností však je zøejmé, že mnohá analgetika s nízkou úèinností u bolesti akutní dle NNT mají dobrý analgetický efekt u bolesti chronické (slabé opioidy). Vzhledem k menší pravdìpodobnosti analgetického pùsobení samotných slabých opioidù podle oxfordské ligy analgetik, øadíme zde samotné slabé opioidy do 1. stupnì (vedle neopioidních analgetik). Protože pravdìpodobnost analgetického pùsobení slabých opioidù se podle meta-analýz významnì zvyšuje pøi jejich kombinaci s neopioidními analgetiky, uvádíme tyto kombinace ve druhém stupni – tak jak to bylo v pùvodním (i pozdìjších) analgetickém žebøíèku WHO.

Neopioidní analgetika Analgetika-antipyretika • Paracetamol/acetaminofen – v terapeutických dávkách (tj. max. 1000 mg nejdøíve po 4 hod., max. 4 g dennì) patøí mezi relativnì nejbezpeènìjší analgetika. Je také nejlevnìjším a gastrointestinálnì šetrným analgetikem. Dùležité je ho však podat v dostateèné dávce, tj. 650–1000 mg pro dosi u dospìlého (u dìtí až 15 mg/kg pro dosi). Paracetamol je BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

Tab. 1: Oxfordská liga analgetik. Oxfordská liga analgetik (upraveno) Skupina

NNT

< 2,9 1.

2,9

2.

3.

3–4

4,1–6

• nesteroidní antirevmatika ibuprofen 200 nebo 400 mg,diklofenak 25 nebo 50 mg aj. parekoxib 40mg i.m. • paracetamol + opioidy vysoké dávky paracetamol 1000 mg + kodein 60 mg paracetamol 650 mg + tramadol 75 mg • metamizol 500 mg

morfin 10 mg i.m., pethidin 100 mg i.m. • paracetamol nebo KAS vysoké dávky (1000 mg) • paracetamol + kodein støední dávky paracetamol 600–650 mg + kodein 60 mg • paracetamol + kodein nízké dávky paracetamol 300 mg + kodein 30 mg • tramadol 100 mg

Liga analgetik byla sestavena na základě meta-analýz četných klinických zkoušení analgetik, (parametr NNT viz výše), a to podle účinků jednotlivých dávek analgetik per os u akutní (pooperační) bolesti, a je přístupná na internetu v bulletinu „Bandolier“. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html

jen vzácnì pøísnì kontraindikován a lze jej využít i v prùbìhu gravidity. Paracetamol je možno aplikovat i.v. • Kyselina acetylsalicylová – jako analgetikum již byla vìtšinou pøekonána jinými úèinnìjšími a nìkdy i bezpeènìjšími NSA, zejména ibuprofenem. Maximální denní dávka z indikace léèby bolesti je 3000 mg. • Bazické (nekyselé) pyrazolony – napø. metamizol (500–1000 mg pro dosi a 4000–6000 mg pro die u dospìlých) nebo propyfenazon. Pyrazolony mají velmi dobrou analgetickou úèinnost bez závažných gastrointestinálních rizik. Vzácnì mohou zpùsobit nebezpeèné poruchy krvetvorby nebo anafylaktické šokové reakce. Jejich používání nebývá doporuèováno. Jde spíše o výbìrová analgetika a nejsou vhodná pro dlouhodobou léèbu CHB. Nesteroidní antiflogistika a antirevmatika (NSA) NSA tlumí bolest podle meta-analýz se stejnou pravdìpodobností jako morfin u akutní bolesti. NSA lze považovat za velmi úèinná analgetika. Dosavadní poznatky svìdèí pro to, že analgetická úèinnost èetných NSA se v prùmìru pøíliš neliší (u jednotlivých pacientù se však mùže znaènì lišit). Analgetický efekt NSA je závislý na velikosti dávky. Další výhodnou vlastností u NSA je minimální rozvoj tolerance i pøi dlouhodobém používání a není riziko fyzické závislosti. Jednou z hlavních nevýhod NSA je riziko závažných gastrointestinálních NÚ, zejména krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT). To je zvýšené nejen u vøedové choroby a po vyšších dávkách, ale i u starších osob (nad 65 let), pøi souèasném podávání kortikoidù, antikoagulancií nebo dalších NSA. Známé rizikové faktory pro vznik gastropatie z nesteroidních antirevmatik jsou uvedeny v následující tabulce:


Tab. 2: Rizikové faktory gastropatie z NSA.

Kromì toho NSA u seniorù ponìkud zvyšují riziko závažných kardiovaskulárních NÚ (infarktu myokardu, iktu, hypertenze) a poškození ledvin. Proto se doporuèuje dávat u seniorù pøednost paracetamolu, opioidùm, pøípadnì jejich kombinaci pøed NSA. Na základì rozsáhlých meta-analýz z nedávné doby se zdá, že riziko infarktu myokardu je pøi použití nesteroidních antirevmatik pøítomno bez ohledu na selektivitu k cyklooxygenázám. Toto riziko je sice významnì nižší než riziko vzniku gastropatie, ale je tøeba s ním pøi indikaci analgetik poèítat a pacienty stratifikovat jak podle gastrointestinálního, tak podle kardiovaskulárního rizika. Urèité vodítko, jak pøi volbì nesteroidního antirevmatika postupovat, je uvedené na následujícím obrázku. U pacientù s gastrointestinálním rizikem volíme selektivní COX-2 antirevmatika nebo gastroprotekci, v pøítomnosti kardiovaskulárního rizika (sekundární prevence), potom nízké dávky aspirinu (100 mg dennì). Pokud je pøítomna kombinace obou rizik, je tøeba protektivní pøístup, už s ohledem na gastrointestinální riziko nízkých dávek aspirinu. 13

Relativní riziko závažných gastrointestinálních NÚ je u rùzných NSA rùzné (mùže být minimální až vysoké). Je minimální u nejnovìjších NSA (selektivních inhibitorù COX2, koxiby) a nejvìtší u starších‚ klasických NSA, které tlumí COX-1 i COX-2 (neselektivní inhibitory COX), i když i mezi nimi jsou znaèné rozdíly (nejmenší riziko má ibuprofen). U tzv. pøednostních (preferenèních, èásteènì selektivních) inhibitorù COX-2, které tlumí COX-2 mnohem více než COX-1 (napø. nimesulid), se pøedpokládá menší riziko GIT NÚ než u starších NSA neselektivních inhibitorù COX, nicménì je opakovanì poukazováno na hepatotoxicitu tìchto preparátù pøi dlouhodobé pravidelné medikaci. Proto

hý poloèas eliminace (prùmìrnì 50 hod.), což sice umožòuje delší trvání úèinku, ale je také spojeno s pomalejším nástupem hladin a úèinku a delším trváním dosažení ustálených hladin (nìkolik dní). Komplex piroxikamu s beta-cyklodextrinem má rychlejší disoluci. Piroxikam je více GI rizikový (relativní riziko GI krvácení bylo 13,7). Dos. max. pro die – 20 mg. • Kyselina tiaprofenová – analgeticky efektivní NSA, dos. max. pro die – 900 mg. • Naproxen – má ponìkud delší poloèas (13 hod.) než vìtšina ostatních klasických NSA a patøí v nìkterých zemích k nejpoužívanìjším NSA. Má støední riziko krvácení do GIT (relativní riziko 9,1). Dos. max. pro die – 1000 mg. • Ketoprofen – úèinný je pravotoèivý dexketoprofen, má rychlejší nástup úèinku. Ketoprofen bývá analgeticky úèinný, má však i vysoké riziko krvácení do GIT (relativní riziko 23,7). Dos. max. pro die – 300 mg. • Indometacin – silný analgetický úèinek, vysoké riziko krvácení do GIT, nevhodný pro chronické užívání, dos. max. pro die – 200 mg krátkodobì. Pøednostní COX-2 inhibitory • Nimesulid – dobrý analgetický efekt (jeho NNT není známo), není však prostý nežádoucích úèinkù v oblasti GIT. Hepatotoxicita nebyla potvrzena, ale není doporuèen pro dlouhodobou léèbu (viz výše). Dos. max. pro die – 200 mg. • Meloxikam – dle SPC urèen pouze pro revmatické choroby, v zahranièí se však používá i u dalších bolestí. Dos. max. pro die – 15 mg. Výhodou je dlouhý poloèas umožòující dávkování 1× dennì, nevýhodou pomalý nástup úèinku.

se doporuèuje tyto preparáty užívat spíše nárazovì pøi zhoršení stavu v øádu dnù, èi maximálnì nìkolika týdnù a medikaci pøerušit, event. na èas nahradit bezpeènìjším analgetikem, napø. paracetamolem. Neselektivní inhibitory COX (starší, klasická NSA) • Ibuprofen – je gastrointestinálnì nejšetrnìjším klasickým NSA (v dávkách do 1200 mg/den). Relativní riziko krvácení do GIT po nejménì tøímìsíèním podávání ibuprofenu bylo 2,0. Tlumí bolest s vysokou pravdìpodobností, a to již ve volnì prodejné dávce 200 mg. Dos. max. pro die – 2400 mg. • Diklofenak – je nìkdy považován za analgeticky úèinnìjší než ibuprofen. To však platí spíše pro urèitého konkrétního pacienta než obecnì: v lize analgetik (tab. 1) byly nejèastìji používané dávky ibuprofenu (400 mg ) a diklofenaku (50 mg) stejnì úèinné. Diklofenak patøí mezi klasická NSA s menším rizikem krvácení z peptického vøedu (relativní riziko 4,2). Dùležité je rozlišovat, zda jde o pøípravky s normálním, bezprostøedním úplným uvolnìním úèinné látky (IR forma), které mají rychlý nástup úèinku, ale tlumí bolest jen nìkolik hodin, nebo o retardované pøípravky s postupným (øízeným) uvolòováním úèinné látky (SR a CR formy). Perorální pøípravky s postupným uvolòováním mívají (až na výjimky) pomalejší nástup úèinku. Jsou dostupné i farmaceutické formule se složkou IR (25 mg) i SR (50 mg), kde se uplatòuje jak rychlý nástup, tak i dostateènì dlouhé trvání (až 24 hod.) analgetického úèinku. Pøípravky s øízeným uvolòováním diklofenaku pùsobí 24 hod. Dos. max. pro die – 150 mg. • Piroxikam – má na rozdíl od ostatních NSA velmi dlou14

Selektivní COX-2 inhibitory Selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2) – koxiby – tlumí bolest s podobnì vysokou pravdìpodobností jako neselektivní klasická NSA, avšak na rozdíl od nich mají nižší GIT toxicitu, která se nìkdy témìø neliší od placeba. Nicménì koxiby jsou kontraindikovány u pacientù s aktivní peptickou vøedovou chorobou. V poslední dobì je pomìr terapeutického prospìchu a rizika koxibù pøehodnocován. Pro závažné NÚ úèinky (kardiovaskulární nebo kožní) byly z trhu staženy rofekoxib a valdekoxib. V souèasné dobì jsou k dispozici tøi koxiby. • Celekoxib – v dávce 200 až 400 mg je indikovaný u osteoartrózy a revmatoidní artritidy. • Parekoxib – je zatím jediným injekèním koxibem. Molekula parekoxibu je „prodrug“, úèinnou látkou je valdekoxib. Je urèen pro léèbu pooperaèní bolesti s respektováním všech kontraindikací koxibù. • Etorikoxib – nejrychlejší nástup úèinku ze skupiny COX-2 inhibitorù, v dávce 120 mg je indikovaný i u akutního dnavého záchvatu. Opioidní analgetika Farmakologický úèinek opioidních analgetik se rozvíjí obsazením opioidních receptorù. Nejvýznamnìjší je analgetický úèinek, ale opioidy mají na lidský organizmus komplexní vliv. U lidí se uplatòují tøi druhy opioidních receptorù: μ,  a , pøièemž ještì mohou existovat jejich podtypy (napø. μ1 a μ2). Opioidní analgetika se liší ve své afinitì a vnitøní aktivitì vùèi tìmto receptorùm, liší se i ve svých


farmakokinetických vlastnostech a významnì se mùže uplatòovat i biogenetická predispozice. Všechny tyto faktory jsou pøíèinou vysoké variability v individuální odpovìdi na opioidy a zároveò podkladem pro provedení tzv. rotace (zámìny jednoho opioidu druhým pro nesnášenlivost nebo nedostateènou úèinnost prvního). Opioidní analgetika patøí podobnì jako paracetamol mezi nejbezpeènìjší analgetika. Opioidy nejsou toxické pro parenchymatózní orgány, hematopoézu a nezasahují do funkce koagulaèního systému. Jsou to analgetika vhodná pro polymorbidní pacienty. Mohou sice zpùsobit rùzné NÚ (nevolnost, zvracení, obstipace, sedace, porucha kognitivních funkcí, pruritus), ale témìø žádný z nich pøi adekvátním terapeutickém postupu neohrožuje život pacienta. Riziko vzniku psychické závislosti (léková, chemická závislost, toxikomanie) u pacientù bez anamnézy abúzu (alkohol, psychofarmaka, jiná závislost) je nízké. Každý pacient dlouhodobì léèený opioidy však musí být považován za fyzicky závislého (cave riziko vzniku abstinenèního syndromu pøi náhlém vysazení). Vznik tolerance na analgetický úèinek není vážný problém léèby opioidy. Opioidy lze pøi intenzivní bolesti podávat i v prùbìhu gravidity. Pro plod je rizikové perinatální období, kdy je nebezpeèí útlumu dechového centra. Dalším rizikem pro plod je dlouhodobé užívání opioidù matkou, kdy je nutno poèítat s fyzickou závislostí novorozence. Slabé opioidy Ve srovnání se silnými opioidy mají sice slabší analgetický efekt, ale s jejich NÚ (nevolnost, obstipace, ovlivnìní kognitivních funkcí atd.) je nutno rovnìž poèítat. Farmakologicky jde o slabé μ agonisty (kodein, dihydrokodein), opioidy s duálním mechanizmem úèinku (tramadol) nebo smíšené agonisty-antagonisty (pentazocin, butorfanol, nalbufin). Použití agonistù-antagonistù a parciálních agonistù mùže být limitováno stropovým efektem. V Èeské republice jsou v souèasné dobì k dispozici tyto slabé opioidy: • Tramadol – jeho hlavní výhodou je relativnì nízké riziko zácpy, dobrá biologická dostupnost po perorální aplikaci a velký poèet lékových forem. Nìkteøí pacienti však po nìm mívají závratì nebo nauzeu, vzácnìji i jiné NÚ. Opatrnosti je tøeba u vyššího dávkování a rychlého navyšování dávek pacientem, zejména u kapkových forem. V klinické praxi je v tìchto pøípadech popisován obtížnì odklonitelný abúzus se souèasným stropovým analgetickým efektem. V klinických studiích byl prokázán analgetický úèinek u neuropatické bolesti. Bohužel analgetická aktivita samotného tramadolu mùže být mnohdy nedostateèná. Jak ukázal poslední výzkum, analgetický úèinek tramadolu se však dá podstatnì zvýšit souèasným podáváním paracetamolu. Kombinace paracetamolu (650 mg) s tramadolem (75 mg) se výbornì umístila v lize analgetik (tab. 1, skupina 1). Dos. max pro die – 400 mg. • Kodein – je analgeticky pomìrnì slabý, a proto se používá prakticky jen v kombinacích, nejlépe s paracetamolem. Dostateènou dávkou u dospìlého je alespoò 650 mg paracetamolu + 60 mg kodeinu (viz oxfordská liga analgetik – tab. 1, skupina 2). Kombinace 1000 mg paracetamolu + 60 mg kodeinu se dostala dokonce na pøední místa ligy analgetik (tab. 1, skupina 1). Dos. max. pro die – 240 mg. • Dihydrokodein – jeho analgetická úèinnost je však po perorální aplikaci obdobná jako u samotného kodeinu.


Maximální racionální dos. pro die – 240 mg. • Pentazocin – je urèen pro akutní nebo krátkodou bolest, není vhodný pro léèbu CHB. Patøí mezi tzv. smíšené agonisty-antagonisty (aktivace kapa receptoru, antagonizace μ receptoru). Je to látka se stropovým efektem. Silné opioidy Silné opioidy jsou plnými agonisty na μ receptorech a jsou urèeny pro silné, neztišitelné bolesti, které nelze dostateènì zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidù nejsou urèeny a nejsou limitovány stropovým efektem. Postup urèují pravidla pro léèbu opioidy u CHNNB (viz pøílohu). V Èeské republice jsou v souèasné dobì k dispozici tyto opioidy: • Morfin – je klasickým standardem v léèbì silné bolesti. Injekèní forma je vhodná pro léèbu silné akutní bolesti, per os SR formy s postupným uvolòováním pùsobící 12 hod. jsou urèeny pro CHB. Pro léèbu prùlomové bolesti se používá morfin s bezprostøedním uvolòováním (IR forma). Nástup úèinku p.o. morfinu IR je však pomalý a nekoresponduje s nejèastìjším prùbìhem prùlomové bolesti (nástup bolesti maximální intenzity do 5 minut, trvání 30 minut). Nevýhodou morfinu jsou analgeticky úèinné a toxické metabolity kumulující se pøi renální insuficienci, snížené hydrataci a ve vyšším vìku. Koncepèní nevýhodou je jeho bytostné a symbolické sepjetí s opiofobií. • Fentanyl * v transdermálním terapeutickém systému – vhodný pro léèbu silné chronické bolesti. Transdermální matrixový systém zajišśuje tøídenní pùsobení. Výhodou léèby fentanylem v TTS je velmi stabilní plazmatická koncentrace fentanylu. Ve srovnání s jinými opioidy byl u fentanylu v této lékové formì zaznamenán nižší výskyt obstipace. * Transmukózní systémy díky lipofilním vlastnostem fenanylu zprostøedkují rychlý nástup úèinku do 6–15 minut, který je nutný pro léèbu pravé prùlomové bolesti. Dávku nelze odvodit z ekvianalgetických pomìrù základního opioidu, ale je ji nutno individuálnì titrovat. K dispozici budou dávky 50, 100, 200 ug. Dostupný bude fentanyl-citrát v transnazálním systému a fentanyl-citrát pro bukální aplikaci. • Hydromorfon – efektivní μ agonista, v p.o. systémech s postupným uvolòováním je urèen pro léèbu CHB. Výhodou je pøedvídatelná farmakokinetika a farmakodynamika, nízká vazba na plazmatické bílkoviny, nezávislost eliminace na CYP 450 a využitelnost u renální insuficience. Hydromorfon nemá analgeticky úèinné metabolity. V ÈR není registrována IR forma. • Oxykodon – v ÈR k dispozici jen v systému s postupným uvolòováním, vhodný pro léèbu silné CHB a v nìkterých pøípadech i AB. V klinických studiích se prokázala jeho analgetická úèinnost u neuropatické bolesti srovnatelná s antikonvulzivy a antidepresivy. U jedincù s deficitním metabolizmem pøes CYP2D6 (10–12 % euroasijské populace) mùže mít snížený analgetický úèinek. Oxykodon je využitelný i u renální insuficience. Nyní bude v ÈR k dispozici oxykodon v kombinaci s naloxonem v p.o. formì. Naloxon je silný μ antagonista, který je po resorpci v GIT pøi prvním prùchodu jaterním parenchymem prakticky kompletnì metabolizován. V klinických studiích se potvrdilo, že jeho antagonistický potenciál 15

se uplatní jen na μ receptorech GIT jako antiobstipaèní efekt, pøièemž analgetický úèinek oxykodonu pøetrvává. • Buprenorfin – z farmakologického hlediska se jedná o parciálního agonistu na μ receptorech a antagonistu na μ receptorech. Pøesto je øazen do skupiny silných opioidù, neboś vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidùm. Trvání úèinku je 6–8 hod. (injekèní a sublingvální forma). V transdermální formì (systém TDS) se aplikuje na 84 hod. Tento opioid lze užít i v rámci rotace silných opioidù (pokud nejde o režim s vysokou denní dávkou opioidu). Dos. max. dle SPC je 140 μg/hod., ale tato dávka má význam doporuèení. Není zcela jasné, jaký je klinický význam stropového efektu. Buprenorfin se vyznaèuje velmi dobrou tolerabilitou u seniorù, je dobøe využitelný u renální a jaterní insuficience. • Pethidin/meperidin – má ve srovnání s morfinem nižší spazmogenní efekt, je tudíž vhodnìjší u akutní kolikovité bolesti – to je jeho jediná výhoda. Pethidin však má kratší trvání úèinku (2 hod.), ze všech opioidù má nejvyšší výskyt nevolnosti a zvracení. Pro chronickou léèbu je zcela nevhodný – mùže se kumulovat toxický metabolit norpethidin zpùsobující tøes, myoklony, neklid až køeèe. Je také tøeba vyvarovat se interakce pethidinu s inhibitory monoaminooxydázy, kdy hrozí nebezpeèné poruchy CNS (koma nebo excitace), výrazné zmìny krevního tlaku a èinnosti srdce a hyperpyrexie. Z algeziologického hlediska je pethidin dnes považován za obsoletní slovník uvádí obsolentní opioid. • Piritramid – v injekèní formì vhodný pro silnou akutní bolest (pooperaèní analgezie). Jeho úèinek trvá ponìkud déle (4–6 hod.), než u pethidinu, snášenlivost je statisticky podobná jako u jiných opioidù, snad zpùsobuje ménì èasto zvracení. • Opioidy sufentanil, alfentanil a remifentanil je možno podávat pouze v anesteziologickém prostøedí. Methadon, opioid se specifickými vlastnostmi, je v ÈR zatím urèen jen pro substituèní léèbu psychické závislosti na opioidech ve specializovaných centrech.

Specifické faktory opioidní léèby Zámìna dùležitých pojmù (závislost, tolerance) je èasto pøíèinou nesprávné interpretace klinického stavu a následnì insuficientní analgezie. Tolerance Je to farmakologický fenomén znamenající potøebu zvyšování dávky opioidu tak, aby se zachoval pùvodní analgetický úèinek. Na analgetický úèinek vzniká u CHB tolerance relativnì pomalu a nepøedstavuje vìtšinou závažný problém. Výhodná je však adaptaèní tolerance vznikající záhy na nìkteré NÚ (nauzea, zvracení, sedativní efekt, ovlivnìní kognitivních funkcí, respiraèní deprese). Prakticky nikdy nevzniká tolerance na miózu a obstipaci. Potøeba zvyšovat dávku pøi nedostateèném analgetickém úèinku vìtšinou souvisí s progresí základního onemocnìní. Pøesto je nutno s rozvojem tolerance na opioidy poèítat. Zejména v nové klinické situaci spojené s bolestí má opioid-tolerantní pacient odlišné požadavky na analgezii než pacient, který opioidy doposud systematicky neužíval (tzv. opioid-naive pacient). 16

Fyzická závislost Je to adaptaèní fyziologický fenomén charakterizovaný rozvojem abstinenèního syndromu (syndrom z odnìtí, withdrawal syndrom) po významné redukci dávky opioidù nebo po náhlém pøerušení této léèby. Abstinenèní syndrom mùže rovnìž vzniknout, je-li v prùbìhu léèby μ agonisty podán opioid ze skupiny agonistù-antagonistù (butorfanol, nalbufin, pentazocin), parciální agonista (buprenorfin) èi antagonista opioidù (naloxon, naltrexon). Charakterizují jej známky hyperaktivity sympatoadrenálního systému (anxieta, zvýšená iritabilita, snížení prahu bolesti, pocení, rhinorea, lakrimace, piloerekce, pocení, nauzea, zvracení, zívání, mydriáza, abdominální kolika, hypervigilita, hypertenze, tachykardie, arytmie, paroxysmus køeèí). Abstinenèní syndrom se nesmí zamìòovat s psychickou závislostí. Pro klinickou praxi platí, že každý pacient léèený dlouhodobì opioidy musí být považován za fyzicky závislého! Abstinenèní syndrom má èasto iatrogenní pøíèinu – neuvážlivé pøerušení léèby opioidy, rotace opioidu nebo zmìna cesty podání bez zøetele na adekvátní ekvianalgetické vztahy (viz tab.). Klinické projevy abstinenèního syndromu potlaèují -2 agonisté, β-lytika a benzodiazepiny. Psychická závislost Je to komplexní biopsychosociální fenomén se zvláštním vzorcem chování, který charakterizuje nutkavý pocit a chorobná touha užívat danou látku i pøes neblahé zdravotní, psychosociální a existenèní dùsledky. Typická je ztráta kontroly nad užíváním léku. Jedinec neužívá opioid pro potlaèení bolesti, ale hledá specificky euforizující, psychogenní efekt opioidu. Ke vzniku psychické závislosti však nestaèí pouhé podávání látky s potenciálem rizika rozvoje adiktivního chování. Z dnešního pohledu jsou k vývoji psychické závislosti na opioidy nutné vedle expozice rizikové látky ještì další podstatné faktory: vnímavý jedinec s urèitou biogenetickou a psychickou predispozicí, typický sociální kontext a stav bez bolesti. Typické projevy adiktivního chování jsou: falšování receptù, injekèní aplikace p.o. opioidù, nedodržování a modifikování léèby bez souhlasu lékaøe, simultánní nekontrolovaný abúzus alkoholu a jiných drog, vyhledávání jiných lékaøù k zajištìní preskripce opioidù, opakované ztrácení receptù a lékù, nìkdy zdùrazòování alergie na neopioidní analgetika, kodein a pøípadnì lokální anestetika („jen opioid – napø. petidin – vždy pomùže“), pacient „ve spìchu“ apod. Pseudozávislost Pacient se nìkdy vehementnì dožaduje zvýšených dávek analgetika pro nedostateènou analgezii. Tato situace mùže být nìkdy zdravotnickým personálem oznaèována jako typický projev závislosti. Po náležité úpravì dávkování se však pacient zklidní.

Hyperalgezie indukovaná opioidy Pacienti na dlouhodobé opioidní léèbì mají paradoxnì nìkdy snížený práh bolesti. Stav se oznaèuje jako opioidní hyperalgezie. Tento stav bývá rovnìž výrazný v prùbìhu abstinenèního syndromu.


Pravidla pro léèbu opioidy u chronické nenádorové bolesti (CHNNB) Kritéria pro zahájení léèby opioidy 1. Léèba opioidy je indikovaná u nemocných, u kterých v léèbì chronické bolesti selhaly standardní léèebné postupy. Rozhodující je intenzita bolesti, ne její pùvod. Léèba opioidy by ve vybraných pøípadech (napø. abúzus alkoholu a psychotropních látek, nejistá sociální anamnéza, poruchy chování, nejasná pøíèina bolesti) mìla být zahájena, èi alespoò konzultována, na specializovaném pracovišti léèby chronické bolesti. K léèbì opioidy je indikován nemocný, jehož kvalita života je chronickou bolestí výraznì alterována. Další terapie, která pøispívá k dosažení úlevy od bolesti, by mìla být ponechána (napø. TENS, antidepresiva, léèebná rehabilitace, psychoterapie….). 2. Bolest musí být opioid-senzitivní. I.v. test s morfinem èi fentanylem provedený ambulantnì má u chronické bolesti jen omezený význam. K urèení citlivosti chronické bolesti na opioidy je pro klinickou praxi pøínosnìjší pomalá titrace opioidu (napø. morfinem IR) provádìná ambulantnì. 3. Indikující lékaø by mìl být dobøe seznámen s psychosociální situací nemocného. Významná je anamnéza abúzu alkoholu, psychotropních látek a lékù (benzodiazepiny, barbituráty apod.), kouøení cigaret. Pozitivní anamnéza abúzu je relativní kontraindikací pro léèbu opioidy. 4. Dlouhodobá léèba opioidy je možná jen tehdy, je-li navozena vzájemná dùvìra mezi lékaøem a pacientem. Léèba opioidy není právem ani privilegiem nemocného. Nemocný musí být dobøe informován o možných vedlejších úèincích a potenciálním riziku této léèby. Je doporuèeno získání informovaného souhlasu s podpisem pacienta. Nemocný se tak podílí na rozhodování o typu léèby, více akceptuje faktická rizika spojená s podáváním opioidù a lépe dodržuje pravidla terapie. 5. Stanovení reálných cílù léèby. 6. Léèba musí být analgeticky efektivní a mìla by vést ke zvýšení funkèní kapacity nemocného a rozsahu jeho denních aktivit. V prùbìhu léèby je nutno opakovanì hodnotit, zda jsou naplòovány dva základní cíle léèby CHNNB: úleva od bolesti a zlepšení funkce. Izolované navození psychického komfortu se zhoršením funkèního stavu (funkce psychické, fyzické, sociální) je dùvodem k pøerušení léèby opioidy. V nìkterých pøípadech však nelze pøi limitujícím somatickém postižení oèekávat zlepšení fyzických funkcí. 7. Pravidelné kontroly jsou nezbytné pro adekvátní monitoraci stavu pacienta a dodržování léèebného režimu. Po celou dobu léèení musí být vedena pøesná a odpovídající dokumentace. 8. Za pøedpis opioidù musí být zodpovìdný jeden lékaø (jedno pracovištì) a léky vydává jedna lékárna. 9. Užívání opioidù mùže vést ke snížení schopnosti soustøedìní a udržení pozornosti, a tím mùže být ohrožena schopnost øízení motorových vozidel a obsluha strojù. Tyto èinnosti je nutno absolutnì vylouèit v období titrace a v dobì, kdy se mìní dávkování opioidu. Øízení motorového vozidla je vždy osobní zodpovìdností jedince. 10. Pacient by mìl být vybaven prùkazkou o léèbì opioidy.


Kritéria pro pøerušení léèby opioidy 1. Nedosažení efektivní analgezie. U nemocného s chronickou bolestí však i nevelký pokles ve VAS (vizuální analogová stupnice 0–10; napø. z 8 na 6), neuspokojivý pro léèení akutní bolesti, mùže být pro nemocného pøínosný. 2. Nedostateèné zvýšení rozsahu aktivit a izolované ovlivnìní psychiky v euforizujícím smyslu. 3. Nekontrolované zvyšování dávky, užívání nepøedepsaných lékù, nedodržení léèebného režimu. 4. Støídání lékaøù a snaha sehnat opioidy jinde. Ad 3 a 4 koresponduje se známkami psychické závislosti – jde o projevy adiktivního chování.

Praktické poznámky k dlouhodobé léèbì opioidy u CHNNB Volba opioidu Pøednost mají μ agonisté (morfin, fentanyl, oxykodon, hydromorfon) a nìkteré jiné opioidy (buprenorfin). Po pozitivním testu na opioid-senzitivitu jsou jednoznaènì preferovány lékové formy s postupným uvolòováním (morfin SR, hydromorfon, fentanyl TTS, buprenorfin TDS, oxykodon CR). Parenterální formy opioidù nejsou v léèbì CHB vhodné. O volbì vlastního opioidu rozhoduje zkušenost lékaøe a individuální kontext celkového zdravotního stavu pacienta. Ideální opioid neexistuje. Vzhledem k tomu, že moderní opioidy mají vesmìs pøíznivìjší profil nežádoucích úèinkù, nelze již morfin oznaèovat za opioid první volby. Negativní fenomén opiofobie, který pøedstavuje významnou bariéru pro rozvoj kvalitní léèby bolesti, je rovnìž spojován pøedevším s morfinem. Vhodným opioidem první volby pro nociceptivní typ bolesti je hydromorfon. Tam, kde je v popøedí neuropatický typ bolesti, má na podkladì klinických studií nejvyšší pravdìpodobnost analgetického úèinku oxykodon. U pacientù s poruchami GIT a s rozsáhlou p.o. farmakoterapií jsou vhodnou první volbou transdermální opioidy. U pacientù s obstipací je indikované podání silného opioidu s antagonistou μ receptoru (oxykodon/naloxon). Skupina agonistù-antagonistù není pro léèbu CHNNB vhodná (stropový efekt, psychomimetické úèinky). Pro léèbu CHNNB jsou zcela nevhodné intermitentní i.m. injekce opioidù. Zvláštì nevhodný je petidin (psychomimetické úèinky, toxické metabolity) a pentazocin. Zahájení léèby Zásadnì titrujeme od nejnižších dávek. Pøíklady titrace: morfin IR 5 mg po 6–12 hod., hydromorfon 2–4 mg a 12hod., fentanyl TTS 12 μg/hod., buprenorfin TDS 35 μg/hod. (možno aplikovat i pøesnou 1/4–1/2 náplasti). Pomalá titrace opioidù minimalizuje rozvoj vedlejších úèinkù léèby, jako je nauzea, zvracení, sedace, deprese kognitivních funkcí, deprese dýchání. Doporuèuje se aktivní pøedcházení NÚ opioidù. Vhodné je od poèátku antiemetické zajištìní (metoklopramid, haloperidol) a podání laxativ. Hledání úèinné dávky opioidu mùže trvat i nìkolik týdnù. Pøi pøechodu i z relativnì vysokých dávek slabých opioidù (dihydrokodein, tramadol) zaèínáme zásadnì s nejnižší možnou dávkou silného opioidu. Neuvážlivé zahájení léèby neadekvátnì vysokou dávkou je pro pacienta nebezpeèné a mùže diskreditovat jeho cílový analgetický efekt. 17

Udržování léèby Obecnì platí, že neexistuje maximální dávka silného opioidu. Optimální denní dávka je taková, pøi které je dosaženo uspokojivé analgezie pøi minimu vedlejších úèinkù opioidù (terapeutická odezva na opioidy – opioid responsiveness). Ve srovnání s nádorovou bolestí je však u CHNNB situace ponìkud odlišná. Klinická zkušenost ukazuje na nutnost rezervovaného pøístupu k eskalaci denní dávky opioidu. Dlouhodobé dávkování nad 180 až 200 mg morfinových ekvivalentù vìtšinou již nepøináší další analgezii, ale mùže vést ke zvýraznìní dlouhodobých vedlejších úèinkù (endokrinní zmìny, imunosuprese). U CHNNB i zdánlivì malý pokles v intenzitì bolesti mùže být pro pacienta pøínosný a mùže vést ke zvýšení denních aktivit, funkèních schopností a kvality života. Ztrácí-li léèba na úèinnosti nebo se vedlejší úèinky stávají dominantními, je doporuèována tzv. rotace opioidù. V této situaci je vhodné dávku nového opioidu zpoèátku redukovat o 30 až 50 % bez ohledu na ekvianalgetické dávky (viz tabulku ekvianalgetických dávek opioidù doporuèovaných SSLB). Záchranná analgetická léèba Na rozdíl od bolesti nádorového pùvodu není poskytována paušálnì, ale pøísnì individuálnì. Podle charakteru bolesti mùže být vhodný buï paracetamol, nebo silný opioid (IR forma). Vhodný mùže být i opioid jiného typu (tramadol). Je-li indikován jako „záchranné“ analgetikum silný opioid, velikost jednotlivé dávky se rovná 10–15 % celkové denní dávky základního opioidu. Pøedepisuje se limitované množství opioidu. Ukonèení léèby Postup závisí na denní dávce, trvání léèby a spoèívá v obrácené titraci v rozmezí dnù až týdnù. Je nutno dùslednì uplatnit individuální pøístup. Prospìšné mohou být v této fázi i adjuvantní léky: -lytika (napø. metipranol 2 × 5mg), klonidin 2 × 0,150 mg, neuroleptika (napø. dosulepin), trankvilizéry (alprazolam) a antidepresiva (SSRI). Náhlé odnìtí opioidu mùže vést k rozvoji abstinenèního syndromu jako projevu fyzické závislosti. Každého pacienta léèeného opioidy je nutno považovat za jedince s fyzickou závislostí, proto je nezbytné provádìt vysazování léèby zásadnì dle instrukcí a pod kontrolou lékaøe.

Adjuvantní analgetika (AA) Jedná se o skupinu lékù, primárnì urèenou pro jinou indikaci, než je bolest (epilepsie, deprese atd.). AA se užívají pro svùj analgetický efekt samostatnì nebo jako doplnìk pøi základní analgetické medikaci. Portenoy dìlí adjuvantní analgetika na 4 základní velké skupiny: Víceúèelová AA – pùsobí adjuvantnì u vìtšiny typù chronické bolesti. • Antidepresiva (AD) I. generace – amitriptylin, titraèní podávání, maximálnì do 100 mg dennì, riziko anticholinergních projevù, kontraindikace – glaukom, hypertrofie prostaty, arytmie; clomipramin, nižší anticholinergní projevy, stejné dávkování; dosulepin, dobøe snášen, do 150 mg dennì. AD II. a III. generace – maprotilin, fluoxetin, paroxetin, citalopram – jsou indikována v pøípadì zvýšeného rizika AD I. generace. AD III. generace (SSRI) nižší vlastní analgetický efekt než 18

AD I. generace. AD typu SNRI – venlafaxin, je analgeticky úèinnìjší než AD typu SSRI, podává se v jedné denní dávce 75–150 mg. Pro indikaci Algická forma diabetické polyneuropatie je možno použít duloxetin. • ļ 2-adrenergní agonisté – klonidin, tizanidin mohou být úèinní u chronické refrakterní bolesti s dysfunkcí sympatiku. Klonidin potlaèuje projevy abstinenèního syndromu. • Kortikosteroidy – mívají podpùrný efekt u nìkterých typù chronické refrakterní bolesti – metylprednizolon, dexametazon v ekvivalentních dávkách v poèáteèní nárazové dávce a následné udržovací. Riziko iritace GIT, poruchy tolerance glukózy, koagulopatie, osteoporózy atd. AA pro neuropatickou bolest • Antikonvulziva a GABA agonisté – gabapentin do 3600 mg pro die, pregabalin 150–600mg pro die (výhodný bezpeènostní profil, nízký výskyt lékových interakcí a efektivita jsou faktory, pro které jsou gabapentin a pregabalin uvádìny jako antikonvulziva první volby pro neuropatickou bolest), karbamazepin do 1600 mg pro die, kyselina valproová do 1000 mg pro die, klonazepam do 4 mg pro die. • Lokální anestetika – mexiletin, trimekain v pomalé infuzi. • Lokální kapsaicin ve formì náplasti nebo gelu. • Kalcitonin – bývá efektivní u bolesti udržované sympatikem a u bolestí pøi osteoporóze. • Sympatolytika – prazosin, fenoxybenzamin – pøi dysfunkci sympatiku. AA pro muskuloskeletánní bolest – centrální myorelaxancia mohou mít analgetický efekt zejména u nìkterých typù akutních bolestí zad (napø. tetrazepam, thiocolchicosid). AA pro nádorovou bolest – viz doporuèený postup pro farmakoterapii nádorové bolesti.

Pomocná léèiva Jsou to léèiva používaná k prevenci a léèbì nežádoucích úèinkù analgetik. Antiemetika Zahájení léèby opioidy bývá u vnímavých jedincù spojeno s výskytem nauzey a zvracení. Pacient, u kterého je zahajována léèba opioidy, by mìl mít k dispozici antiemetikum. Tam, kde je pozitivní anamnéza nevolnosti v souvislosti s opioidy èi výskyt kinetózy, by podání antiemetik mìlo být zahájeno souèasnì s opioidy. Vhodný je metoklopramid 3 × 1 tbl a 10 mg, haloperidol 3 × 5 kapek (0,5 mg), thiethylperazin 2 × 6,5 mg, event. 2 × èípek. Pøi nedostateèném efektu a nutnosti podávat opioidy pøipadají v úvahu i inhibitory 5-HT3 receptorù – ondansetron, tropisetron, granisetron. Laxativa Pravidelný problém léèby opioidy pøedstavuje obstipace, zpravidla výraznìjší u p.o. opioidù. Vedle úpravy diety (dostatek zeleniny, ovoce, kompoty, kysané mléèné produkty, tekutiny) jsou èasto nutná laxativa. Nejvhodnìjší jsou osmotická laxativa – laktulóza 3 × 1 až 2 lžíce. Další možností BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

jsou stimulaèní laxativa – sena, bisakodyl, dále pikosulfát sodný, parafinové projímadlo, glycerinový èípek. Je vhodné laxativa støídat. Nyní bude k dispozici i možnost kauzálního ovlivnìní opioidy indukované obstipace. Novým léèivem pro terapii refrakterní zácpy po opioidech je methylnaltrexon v s.c. aplikaci a kombinace oxykodon/naloxon v p.o. formì s postupným uvolòováním. Gastroprotektiva Riziko vzniku ulcerogenních defektù a závažného krvácení do GIT v souvislosti s podáváním NSA mùže snížit souèasné podání inhibitorù protonové pumpy. Pøi chronickém podávání NSA a pøi zvýšeném riziku gastropatie (pozitivní anamnéza, kortikoidy, antikoagulancia) je vhodné souèasné podávání omeprazolu 1 × až 2 × dennì 20 mg. Psychostimulancia U nìkterých jedincù nelze dosáhnout efektivní analgezie opioidy, jelikož døíve nastupuje sedativní efekt a deprese kognitivních funkcí. Urèitým øešením mùže být užití psychostimulancií – kofein (šálek kávy), event. methylfenidát 2 × 1 tbl.

pøínosné podání redukované dávky antihistaminika – napø. bisulepin 2 × ½ tbl. Ekvianalgetické dávky opioidù Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s.c. Pøepoèet má orientaèní hodnotu a je nutno brát v úvahu èetné interindividuální diference (vìk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy, cestu podání, opioid, na který se rotuje apod.). Podle toho je vhodné vypoètenou dávku ještì pøizpùsobit. Souhlas s podmínkami léèby silnými opioidy Silné opioidy jsou léky s vysokou úèinností proti bolesti. Jejich dlouhodobé použití mùže významnì zlepšit kvalitu života nemocného, který trpí chronickou bolestí. Užívání opioidù mùže u vnímavých jedincù vést ke vzniku závislosti na tìchto lécích. Aby toto riziko bylo co nejnižší, je tøeba dodržovat urèitá pravidla. Pokud pacient dodržuje pøesnì pokyny lékaøe, jsou léky bezpeèné. Lékaø peèlivì sleduje známky, které by mohly signalizovat nadužívání nebo zneužívání pøedepisovaného léku. Z tohoto dùvodu je nemocnému pøedkládán souhlas s podmínkami léèení silnými opioidy.

Antipruriginóza Pøi svìdivce v souvislosti s podáváním opioidù mùže být Tab. 3 Morfin s.c. (i.m.)

10

20

30

40

50

60

80

100

200

Morfin p.o.1 mg

30

60

90

120

150

180

240

300

600

Fentanyl TTS μg/hod.

12

25

50

75

100

125

250

Fentanyl TTS mg/24 hod.

0,3

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

6,0

Oxykodon mg p.o.

20 (15)

40 (30)

60 (45)

80 (60)

100 (75)

120 (90)

160 (120)

200 (150)

400 (300)

Buprenorfin mg i.m.

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,4

Buprenorfin s.l. mg/24 hod.

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

2,4

3,2

Buprenorfin TDS mg/24 hod.

0,42

0.84

1,26

1,68

2,10

2,52

3,36

Buprenorfin TDS μg/h

17,5

35

52,5

70

87,5

105

140

Hydromorfon mg p.o.

4

8

12

16

20

24

32

40

80

Petidin mg i.m

100 (75)

Piritramid mg i.m.

15

30

45

Platí pro chronické p.o. dávkování morfinu (poměr 1 : 3). Pro jednorázové podání je poměr 1 : 3–6 (10 mg morfinu s.c. odpovídá spíše 60 mg morfinu ).


19

Tab. 4: Tabulka rozdílů mezi akutní a chronickou bolestí. Akutní bolest

Chronická bolest

Charakter

Symptom

Syndrom, onemocnìní sui generis

Biologický význam

Pozitivní, signál nemoci, obrana organizmu

Negativní, škodlivý, destruktivní

Patofyziologické mechanizmy

Relativnì jednoduché

Komplexní, složité

Vegetativní odpovìï

Bezprostøední, krátkodobá, tonus sympatiku, stresová reakce

Psychická reakce

Anxieta

Deprese

Chování

Ochranné, reaktivní

Nauèené, bolestivé

Léèbu urèuje a øídí

Praktik, specialista

Algeziolog, tým odborníkù

Rozsah terapie

Monomodální, farmakoterapie je klíèová

Multimodální, biopsychosociální, komplexní

Farmakoterapie

Analgetika

Analgetika, adjuvantní a pomocné léky

Analgetický efekt farmakoterapie

Výrazný

Èasto nevýrazný

Strategie farmakoterapie dle WHO analgetického žebøíèku

„Step down“

„Step up“

Jsem si vìdom(a), že mi lékaø……………………………….pøedepisuje lék ze skupiny opioidù, aby tak bylo možno zvládnout doposud neztišitelnou chronickou bolest nereagující na jiný zpùsob léèby. Dostalo se mi vysvìtlení rizik, nežádoucích úèinkù a výhod této léèby. 1. Léèba mi má pomoci ke zlepšení kvality života. Pokud by se moje celková aktivita a zdatnost zhoršovaly, mùže být dle rozhodnutí lékaøe léèba pozmìnìna nebo ukonèena. 2. Byl/a jsem pouèen/a, že užívání tìchto lékù, mùže snížit schopnost soustøedìní a udržení pozornosti, a tím mùže být ohrožena schopnost øízení motorových vozidel a obsluha strojù. 3. Všechny léky urèené k léèbì bolesti mi bude pøedepisovat jen jeden lékaø, v pøípadì jeho nepøítomnosti jiný, jím povìøený lékaø, pouze v jednom zdravotnickém zaøízení: ……… ………………………………………………………………………………………. 4. Léky si budu vyzvedávat jen v jedné lékárnì ………………… ……………………………………………………………………………………... 5. Podstoupím i další typy léèby, které mi budou doporuèeny, a budu pøipraven snížit nebo ukonèit léèbu opioidy, pokud bude dostupný jiný druh úèinné terapie. 6. Budu brát léky pøesnì podle doporuèení a nebudu svévolnì mìnit dávkovací režim. 7. Budu docházet na pravidelné kontroly na ambulanci: .................................................................................................... 8. Nechám si odebrat moè nebo krev k toxikologické zkoušce, kdykoliv k tomu budu vyzván/a. 9. Pokud by u mne vzniklo jiné onemocnìní vyžadující pøedepsání lékù ovlivòujících úroveò vìdomí (hypnotika, psychofarmaka, narkotika) nebo pokud bych byl(a) z jaké-

20

Udržovaná, nevýrazná

hokoli dùvodu hospitalizován(a), budu neprodlenì informovat lékaøe, který mi opioidy pøedepisuje. Stejnì tak musím v prùbìhu jiného onemocnìní (napø. zánìt slepého støeva, zánìt plic, infarkt...) informovat lékaøe, kterým právì budu léèen, o tom, že pravidelnì a dlouhodobì užívám opioidy k léèení chronické bolesti. 10. Léky i pøedpis musí být uchovány na místì, ke kterému nebudou mít pøístup jiné osoby nebo dìti. 11. Léky nesmí být pùjèovány, prodávány nebo jinak s nimi manipulováno. 12. Jsem srozumìn/a s tím, že v pøípadì ztráty nebo odcizení receptù mi nebude poskytnuta náhrada a nebudu vyžadovat nový pøedpis. 13. Odpovìdné právní osoby mohou nahlédnout do dokumentace, pokud je napø. podezøení, že jsou pacientovi pøedepisovány léky více lékaøi. 14. Porozumìl/a jsem podmínkám, za kterých budu léèen opioidy, a v pøípadì jejich nedodržení mi mùže být tato léèba zrušena a mohu být propuštìn z léèení na tomto pracovišti. Jméno ………………………Pøíjmení ……………………………. R.È. …………………….. Obdržel jsem prùkaz pro léèbu opioidy, kterou budu pøedkládat pøi každém lékaøském ošetøení. Poznámka:………………………………………………………………… Podpis pacienta: …………………… Podpis lékaøe........................................ Datum……………………………… Datum...........................


METODICKÉ POKYNY PRO FARMAKOTERAPII NÁDOROVÉ BOLESTI Úvod Bolest pøedstavuje jeden z nejzávažnìjších projevù nádorového onemocnìní. Zásadním zpùsobem ovlivòuje kvalitu života onkologicky nemocných. Je povinností lékaøe, který o onkologicky nemocného peèuje, bolesti vìnovat pozornost a úèinnì ji tišit. V ÈR jsou v souèasné dobì k dispozici prostøedky k dostateènému zmírnìní bolesti u všech onkologicky nemocných. Cíle léèby onkologické bolesti Pøi léèbì onkologické bolesti si klademe následující cíle 1. Zajištìní bezbolestného spánku (dosažitelný cíl u všech nemocných) 2. Úleva od bolesti v klidu (dosažitelný cíl u naprosté vìtšiny nemocných) 3. Úleva od bolesti pøi pohybu (dosažitelný cíl u vìtšiny nemocných) Úleva od bolesti obvykle neznamená úplnou bezbolestnost, ale zmírnìní bolesti na dobøe snesitelnou míru. Cílem je, aby bolest pacienta výraznì neomezovala v jeho aktivitách a aby významnì negativnì neovlivòovala jeho prožívání.

Pøedpoklady úspìšné léèby onkologické bolesti • Systematické zhodnocení bolestivého stavu (podle charakteru, èasového prùbìhu, vztahu k nádorovému onemocnìní a jeho léèbì, úèinnosti dosavadní analgetické léèby) • Zasazení léèby bolesti do komplexního plánu onkologické léèby s optimálním využitím postupù protinádorové léèby. • Podpùrná komunikace a psychologická a sociální podpora, která zohledòuje, v jaké fázi nemoci se pacient nachází a jak se na svou situaci adaptoval. • Využití farmakologických a nefarmakologických postupù v léèbì bolesti. • Pravidelné sledování analgetického úèinku, nežádoucích úèinkù a øešení tìchto nežádoucích úèinkù. • Vèasné odeslání nemocného na specializované pracovištì léèby bolesti v pøípadì nedostateèné odpovìdi na analgetickou léèbu Hodnocení bolesti Má-li být léèba bolesti racionální, je nutné provést podrobnou charakteristiku bolestivého stavu: • Pøíèina bolesti (je bolest vyvolána nádorem? protinádorovou léèbou? nemá souvislost s nádorem?) • Typ bolesti: somatická, viscerální, neuropatická, smíšená • Èasový prùbìh bolesti: trvalá stabilní, trvalá s kolísavou intenzitou, intermitentní • Intenzita bolesti Standardem je hodnocení intenzity bolesti dle numerické analogové škály (VAS 0–10), kde 0 je stav bez bolesti, BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

10 je nejsilnìjší bolest, jakou si pacient dokáže pøedstavit. Vyjadøování intenzity bolesti pomocí tìchto nástrojù je pro nìkteré pacienty obtížné. V tìchto pøípadech lze využít slovní hodnocení intenzity bolesti pomocí kategorií: „žádná – mírná – støednì silná – silná – nesnesitelná“. • Intenzita bolesti se mùže bìhem dne mìnit, napø. v návaznosti na pohyb a denní aktivity. Specifický problém pøedstavuje tzv. prùlomová bolest. Jedná se o epizody silné bolesti, které trvají obvykle 10–60 minut a objevují se u pacienta s jinak dobøe zmírnìnou chronickou bolestí. Epizody prùlomové bolesti se mohou vyskytnout ve vazbì na specifický pohyb (napø. kašel, polykání, postavení) nebo zcela neèekanì bez vyvolávajícího podnìtu. • Pro hodnocení intenzity bolesti je nìkdy vhodné, aby si pacient zaznamenával aktuální stav bolesti do deníku bolesti. Základní typy nádorové bolesti Z hlediska volby léèebného postupu je nejvýznamnìjší dìlení bolesti podle pøevažujícího patofyziologického mechanizmu. • Bolest nocicepèní somatická: vyvolaná dráždìním nervových zakonèení (nociceptorù) v místì tkáòového poškození. Je obvykle dobøe lokalizovaná v místì poškození (napø. kostní bolest, nádory prorùstající do mìkkých tkání, exulcerované kožní nádory). • Bolest nocicepèní viscerální: Bolest vyvolaná infiltrací, útlakem, zúžením distenzí v orgánech dutiny bøišní a malé pánve. Bolest je obvykle neostøe lokalizovaná, nìkdy pacientem udávaná na jiném místì na povrchu tìla jako tzv. „pøenesená“ bolest. Pøíklady: nádorové postižení slinivky bøišní, støev, jater, moèovodù a moèového mìchýøe. • Bolest neuropatická: vzniká v dùsledku poškození periferního nebo centrálního nervového systému. Èasto souèasnì nacházíme i jiné senzomotorické poruchy. Pøíklady: útlak nebo infiltrace nervových koøenù, plexù, míchy, axonální poškození po chemoterapii a radioterapii. • Bolest smíšená: má souèasnì vlastnosti nociceptorové i neuropatické bolesti. Pøíklad: nádor v oblasti malé pánve, který prorùstá do kostí a svalù pánevní stìny a souèasnì destruuje nervové pletenì. Obecné rozdìlení druhù léèby onkologické bolesti Pokud je to možné, je tøeba vždy využívat potenciálu protinádorové (kauzální) léèby k zmenšení velikosti nádoru, popø. jeho aktivity. Souèasnì s protinádorovou léèbou a také pøi pøetrvávání bolesti po jejím ukonèení podáváme analgetickou (symptomatickou) léèbu. Protinádorové modality v léèbì bolesti • Chirurgická intervence (radikální nebo paliativní) 21

• Radioterapie (kurativní nebo nekurativní) 1. Teleradioterapie 2. Brachyradioterapie 3. Otevøené záøièe (izotopy) • Chemoterapie a hormonální terapie Symptomatické postupy léèby bolesti • Systémové podávání analgetik a koanalgetik • Metody regionální analgezie • Neuroablativní postupy • RHB a fyzikální léèba • Psychoterapie

Základním pilíøem léèby onkologické bolesti je farmakoterapie! Obecná pravidla farmakologické léèby 1. Pøi léèbì se øídíme pøedevším pacientovým údajem o intenzitì a charakteru bolesti. 2. Pøi volbì analgetika vycházíme z typu bolesti (somatická, viscerální, neuropatická, smíšená – viz výše) a intenzity bolesti. 3. Léèbu somatické, viscerální a smíšené bolesti zahajujeme podáním analgetik. 4. Analgetika volíme podle intenzity bolesti. Schematicky tento pøístup znázoròuje tøístupòový analgetický „žebøíèek“ WHO (viz schéma 1). Pøi mírné bolesti zahajujeme léèbu analgetiky 1. stupnì, pøi støednì silné bolesti volíme analgetika 2. stupnì (obvykle v kombinaci s analgetiky 1. stupnì). Pøi silné bolesti podáváme analgetika 3. stupnì. 5. Pomocné léky („adjuvantní analgetika“, „koanalgetika“) podáváme souèasnì s analgetiky podle charakteru bolesti. 6. V léèbì neuropatické a smíšené bolesti zahajujeme léèbu podáváním koanalgetik pro léèbu neuropatické bolesti (antikonvulziva, antidepresiva) a v pøípadì nedostateèného efektu pøidáváme analgetika (obvykle 2. nebo 3. stupnì). 7. Pøi trvalé bolesti podáváme analgetika v pravidelných èasových intervalech („podle hodin“). Délka intervalu závisí na farmakokinetických vlastnostech jednotlivých lékù a lékových forem. 8. K zajištìní dostateèné kontroly bolesti pøi její kolísavé intenzitì (tzv. „prùlomové bolesti“) je nìkdy tøeba kombinovat lékové formy opioidù s dlouhým úèinkem s lékovými formami s rychlým uvolòováním. 9. Dávku analgetika stanovujeme vždy individuálnì podle

analgetického úèinku a nežádoucích úèinkù. 10. Dáváme pøednost co nejménì invazivnímu zpùsobu podání. Pro dlouhodobou léèbu je výhodné podání perorální a transdermální. V pøípadì nemožnosti tìchto zpùsobù podání lze nìkterá analgetika podávat rektálnì. 11. Pouze menší èást nemocných potøebuje k tlumení chronické bolesti injekèní analgetika. Léky lze podávat formou jednotlivých dávek v pravidelných intervalech nebo formou kontinuální subkutánní nebo intravenózní infuze. Ke kontinuální aplikaci je výhodné užití pøenosných infuzních pump („lineárních dávkovaèù“). 12. Pravidelnì hodnotíme výskyt nežádoucích úèinkù. Výskyt nežádoucích úèinkù není dùvodem k pøerušení podávání analgetik, ale k léèbì a øešení tìchto nežádoucích úèinkù. 13. Pacientovi je tøeba vystavit písemný èasový plán užívání lékù s informací o dùvodu jejich nasazení a kontakt na lékaøe pro pøípad výskytu závažných nežádoucích úèinkù. 14. Pacienta je tøeba pouèit o pravidlech užívání volnì prodejných lékù a pøípravkù k léèbì bolesti èi potravinových doplòkù na bolest a uklidnìní. 15. O úspìšné farmakologické léèbì bolesti lze hovoøit, pouze pokud prospìch z analgezie jasnì pøevyšuje zátìž nežádoucích úèinkù.

Analgetika I. stupnì žebøíèku WHO • Jsou indikována v monoterapii k léèbì mírné a støednì silné nocicepèní somatické a viscerální bolesti. Pro léèbu silné bolesti je tøeba vždy kombinace s opioidy. • Pokud po nasazení tìchto lékù v maximální dávce není bìhem 1–2 dní dosaženo zmírnìní bolesti na snesitelnou míru, je indikován pøechod na analgetika II. nebo III. stupnì žebøíèku WHO. • Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického úèinku, ale k zvýšení rizika závažných nežádoucích úèinkù. • Mezi pacienty existuje velká variabilita úèinku (a nežádoucích úèinkù) jednotlivých analgetik. Nìkdy je výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum. • Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky (NSA) zvyšuje analgetický úèinek. • Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích úèinkù.

Tab. 1: Analgetický žebříček WHO. III. stupeň – silná bolest II. stupeň – středně silná bolest I. stupeň – mírná bolest Neopioidní analgetikum

Slabý opioid

Silné opioidy ± neopioidní analgetikum

+ neopioidní analgetikum

± koanalgetika

22


Analgetika II. stupnì žebøíèku WHO • Jsou indikována k léèbì støednì silné a silné bolesti. Výhodné je podání v kombinaci s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. • Dávku je tøeba podle léèebného efektu postupnì zvyšovat až po maximální denní dávku (viz tab. 2). Další zvyšování dávky obvykle nevede k zvýšení analgetické úèinnosti, ale pouze k zvýraznìní nežádoucích úèinkù. • Pokud po nasazení tìchto lékù v maximální dávce (v kombinaci s neopioidními analgetiky) není do nìkolika dnù hodin dosaženo zmírnìní bolesti na snesitelnou míru, je tøeba zvážit pøechod na analgetika III. stupnì dle WHO. • V pøípadì silné bolesti pùsobené nádorem (napø. kostní metastázy, prorùstání nádoru do mìkkých tkání a nervových pletení) je obvykle indikováno podání silných opioidù (analgetika III. stupnì dle WHO) bez pøedchozí léèby slabými opioidy.

Analgetika III. stupnì analgetického žebøíèku WHO • Silné opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léèbu silné nádorové bolesti. 60–90 % onkologických pacientù (v závislosti na typu nádoru a stupni pokroèilosti) trpí bolestmi, které vyžadují léèbu silnými opioidy. • Silné opioidy jsou indikovány vždy, když se bolest nepodaøí v pøijatelnì krátké dobì zmírnit slabšími analgetiky (tj. slabými opioidy a neopioidními analgetiky), a to bez ohledu na prognózu základního onemocnìní. • Dávku postupnì zvyšujeme („titrujeme“) podle analgetického úèinku a míry nežádoucích úèinkù. Rychlost zvyšování dávky závisí na intenzitì bolesti a farmakologických vlastnostech léku. Obvyklé poèáteèní dávky u pacientù, kteøí dosud nebyli léèení silnými opioidy, uvádí tab. 3. Pokud pøi dané dávce není bolest dostateènì tlumena, zvýšíme dávku o 30–50 %.

Tab. 2: Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik Analgetika- antipyretika. Nástup úèinku

Obvyklá dávka (mg)

p.o., p.r., i.v.

30 min.

4 × 500– 1000

4 × 1000

p.o., i.v.

30 min.

4 × 500

6 × 1000

15–20 min.

4 × 400

4 × 600

30 min.

3 × 50

3 × 50

Látka

Aplikace

Paracetamol

Metamizol


Poznámka

Není vhodný k dlouhodobé léèbì – riziko závažné agranulocytózy

COX 2 neselektivní NSA Ibuprofen Diklofenak

p.o. p.o., p.r., i.m., i.v.,

Naproxen

p.o.

2 hod.

2 × 250

2 × 500

Indometacin

p.o., p.r.

60 min.

2 × 50

2 × 100

p.o.

30–-60 min.

2 × 100

2 × 100

COX 2 preferenèní NSA Nimesulid

Meloxicam

Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA.

p.o., p.r.

90 min.

1 × 15

1 × 15

Pacienty lépe snášen než ostatní neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu revmatologické bolesti.

p.o.

45 min.

2 × 100

2 × 200

Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu revmatologické bolesti. Nižší riziko gastrotoxicity a krvácení než neselektivní NSA. V ÈR zatím registrován pouze pro léèbu bolesti pøi dnavé artritidì, revmatoidní artritidì a osteoartróze.

COX 2 selektivní NSA

Celecoxib

Etoricoxib

p.o.

30 min.

1 × 60

1 × 120

Parecoxib

i.v., i.m.

10 min.

40 mg

80 mg


23

• K poèáteènímu nalezení úèinné dávky jsou výhodnìjší lékové formy s rychlým uvolòováním. Pøi použití lékových forem s pomalým uvolòováním je tøeba k posouzení úèinnosti dané dávky a rozhodnutí o pøípadném zvýšení vyèkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny (u retradovaného morfinu, hydromorfonu a oxykodonu 3 dny, u transdermálního fentanylu a buprenorfinu 5–7 dní). • Je výhodné kombinovat silné opioidy s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. • Není vhodné kombinovat v dlouhodobé pravidelné medikaci silné a slabé opioidy. Slabé opioidy (pøedevším tramadol) mohou být použity v léèbì prùlomové bolesti u pacientù léèených silnými opioidy. • Je nevhodné kombinovat parciální agonisty/antagonisty a èisté agonisty opioidních receptorù (napø. pentazocin a morfin). Tato kombinace mùže vést ke snížení analgetického úèinku a zvýraznìní nežádoucích úèinkù. • Nìkdy je výhodné kombinovat lékové formy s pomalým uvolòováním (podávané pravidelnì „podle hodin“) a lékové formy s rychlým uvolòováním (podávané „dle potøeby“ v pøípadì prùlomových bolestí). • Je tøeba pravidelnì hodnotit a léèit pøípadné nežádoucí úèinky silných opioidù (zácpa, nevolnost, sedace). • Mezi pacienty existuje velká variabilita úèinku (a nežádoucích úèinkù) jednotlivých opioidù. Pøi nevýhodném pomìru analgezie a nežádoucích úèinkù, nebo vzniku tolerance na urèitý opioid, je výhodné zkusit jiný opioid (tzv. „rotace opioidù“). • Pøi stanovení dávky nového opioidu vycházíme z tzv. ekvianalgetické dávky (dávky se stejným analgetickým úèinkem). Viz tab. 4. Vypoèítanou dávku obvykle na zaèátku redukujeme o 30–50 %.

Léèba prùlomové bolesti Prùlomová bolest (definice viz výše) se vyskytuje u 40–60 % pacientù s chronickou nádorovou bolestí. Základním požadavkem na vhodný lék k léèbì prùlomové bolesti (tzv. „ záchranný lék“) je rychlý nástup a krátké trvání úèinku, dostateèný analgetický úèinek a pøíznivý profil nežádoucích úèinkù. Podle charakteru a trvání bolesti volíme jednu z následujících strategií: • Zvýšení dávky základní analgetické medikace. • Podání záchranné dávky neopioidního analgetika. Je nutné používat neretardované lékové formy. Pøi èastém užívání záchranných dávek hrozí nebezpeèí pøekroèení nejvyšší bezpeèné denní dávky. • Podání záchranné dávky opioidù. Velikost jednotlivé záchranné dávky je individuální, obvykle ale v rozmezí 5–15 % celkové denní dávky. U velmi krátkých epizod prùlomové bolesti (v délce nìkolika

sekund až nìkolika minut) nejsou perorální a parenterální dávky tramadolu a morfinu úèinné. Jejich úèinek nastupuje až po odeznìní epizody bolesti. Významným pøínosem bude uvedení na trh fentanylu k transmukózní aplikaci (viz tab. 2: Pøehled opioidù). Pomocná analgetika (koanalgetika) Jako pomocná analgetika oznaèujeme lékové skupiny, které se podávají souèasnì s analgetiky v léèbì urèitých specifických bolestivých stavù. Podle toho bývají dìlena na koanalgetika k léèbì: • kostní bolesti, • neuropatické bolesti, • viscerální bolesti (pøi maligní støevní obstrukci), • centrální neuropatické bolesti a bolesti pøi intrakraniální hypertenzi. Kostní nádorová bolest Jedná se obvykle o pøevážnì nocicepèní somatickou bolest. Nìkdy je pøítomna významná neuropatická složka. Pøi léèbì užíváme kombinaci opioidních a neopioidních analgetik. Pøi vyjádøené neuropatické složce pøidáváme antikonvulziva nebo antidepresiva (viz tab. 5). Analgetický efekt bisfosfonátù (viz tab. 5) byl prokázán u kostního postižení pøi nádoru prsu, prostaty, plic, ledviny a mnohoèetného myelomu. U pacientù s bolestmi pøi rozsáhlém metastatickém postižení skeletu bývají analgeticky úèinné kortikoidy (napø. prednisolon 20–40 mg, dexametazon 4–8 mg). Viscerální bolest Pøi léèbì viscerální bolesti používáme kromì analgetik také spasmolytika (viz tab. 5). V pøípadì bolesti z distenze pouzdra jater nebo sleziny bývají úèinné kortikoidy. Neuropatická bolest Maligní neuropatická bolest bývá dìlena na bolest vyvolanou útlakem nervových struktur a poškozením nervových struktur. Pøechod mezi obìma typy je plynulý. U bolestí vyvolaných kompresí nervových struktur (napø. akutní fáze maligní míšní komprese, útlak nervových pletení tumorózní expanzí v pánvi) obvykle zahajujeme léèbu kombinací analgetik a kortikoidù. Pøi nedostateèném efektu pøidávám koanalgetika ze skupiny antikonvulziv a antidepresiv. U bolesti vyvolané poškozením nervových struktur (napø. infiltrace brachiálního plexu Pancoastovým tumorem, interkostobrachiální neuralgie po mastektomii a bolestivé neuropatie po chemoterapii) zahajujeme léèbu antikonvulzivy

a/nebo antidepresivy a v pøípadì nedostateèného úèinku pøidáváme analgetika (nejèastìji opioidní). Bolest pøi nitrolební hypertenzi Farmakologická léèba spoèívá v antiedematozní terapiii(manitol, kortikoidy) a aplikaci analgetik.

Tab. 3: Přehled slabých opioidů.

24

Látka

Aplikace

Nástup úèinku

Obvyklá poèáteèní dávka (mg)


Kodein

p.o.

30–60 min.

4 × 30

240 mg

Dihydrokodein

p.o.

2–3 hod.

2 × 60

240 mg

Tramadol

p.o., p.r., i.v., i.m., s.c.

20–30 min.

4 × 50

400 mg


Tab. 4: Přehled silných opioidů. Látka

Morfin s rychlým uvolòováním

p.o., p.r., s.c., i.m., i.v.

Morfin s øízeným uvolòováním Fentanyl TTS

Fentanyl citrát k transmukózní aplikaci

Nástup úèinku

Aplikace

Trvání úèinku

Obvyklá poèáteèní dávka

Max. denní dávka

Poznámka

Není stanovena

Ekvianalgetické pomìrné dávky: p.o. : p.r. = 1 : 1 p.o. : s.c. = 2–3 : 1 p.o. : i.v. = 3 : 1

10 mg á 4 hod.

20–30 min.

4–6 hod.

p.o., p.r.

3–5 hod.

12 hod.

30 mg á 12 hod.

Není stanovena

náplast

8–12 hod.

72 hod.

25 ug/hod.

Není stanovena

5–15 min.

3–4 hod.

Individuální 200–400 ug

8–12 hod.

10 mg á 12 hod.

Tablety k bukální aplikaci Spray k nazální aplikaci

Není stanovena

Není stanovena

Oxykodon s øízeným uvolòováním

p.o., p.r.

1–3 hod.

Buprenorfin s rychlým uvolòováním

sublingv.

0,5–1 hod.

6 hod.

0,2 mg á 6 hod.

Buprenorfin TDS

náplast

10–12 hod.

72 hod.

35 ug/hod.

140 ug/hod.

p.o.

3–5 hod.

12 hod.

4-6 mg á 12 hod.

Není stanovena

Hydromorfon s øízeným uvolòováním

Specifické lékové formy k léèbì prùlomové bolesti, nazální spray je v ÈR již registrován

0,4 mg á 6 hod.

Silné opiody, které nejsou vhodné k léèbì chronické nádorové bolesti, nebo s jejich užitím v této indikaci nejsou dostateèné zkušenosti Pethidin, Piritramid, Sufentanil, Remifentanil

Tab. 5: Ekvianalgetické dávky opioidů. Morfin s.c. (i.m.)

10

20

30

40

50

60

80

100

200

Morfin p.o.1 mg

30

60

90

120

150

180

240

300

600

Fentanyl TTS μg/hod.

12

25

50

75

100

125

250

Fentanyl TTS mg/24 hod.

0,3

0,6

1,2

1,8

2,4

3,0

6,0

Oxykodon mg p.o.

20 (15)

40 (30)

60 (45)

80 (60)

100 (75)

120 (90)

160 (120)

200 (150)

400 (300)

Buprenorfin mg i.m.

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,4

Buprenorfin s.l. g/24 hod

0,4

0,8

1,2

1,6

2,0

2,4

3,2

Buprenorfin TDS mg/24 hod.

0,42

0.84

1,26

1,68

2,10

2,52

3,36

Buprenorfin TDS μg/h

17,5

35

52,5

70

87,5

105

140

Hydromorfon mg p.o.

4

8

12

16

20

24

32

40

80

Petidin mg i.m

100 (75)

Piritramid mg i.m.

15

30

45

Základním porovnávacím parametrem je analgezie navozená 10 mg morfinu s.c. Přepočet má orientační hodnotu a je nutno brát v úvahu četné interindividuální diference (věk, aktuální bolest, vedlejší efekty, vnímavost na opioidy, cestu podání, opioid, na který se rotuje, apod.). Podle toho je vhodné vypočtenou dávku ještě přizpůsobit. Platí pro chronické p.o. dávkování morfinu (poměr 1 : 3). Pro jednorázové podání je poměr 1 : 3–6 (10 mg morfinu s.c. odpovídá spíše 60 mg morfinu).


25

Tab. 6: Nejčastěji používaná koanalgetika. Typ bolesti

Neuropatické bolesti

Centrální bolesti, intrakraniální hypertenze, viscerální bolesti

Bolesti kostních metastáz

Viscerální bolesti

Pøíloha Nejèastìjší nežádoucí úèinky opioidù a jejich øešení • Nìkteré nežádoucí úèinky se vyskytují pøevážnì na zaèátku léèby (napø. nevolnost, zvracení), jiné trvají po celou dobu užívání opioidù (napø. zácpa a pocení). Nìkteré nežádoucí úèinky nabývají na významu až pøi dlouhodobém užívání (napø. hypogonadizmus a imunosuprese). • Klinicky nejvýznamnìjší nežádoucí úèinky pøi dlouhodobé léèbì opioidy u onkologických pacientù jsou zácpa, nevolnost a zvracení a celkový útlum. • Pacienta je tøeba na výskyt nežádoucích úèinkù pøipravit a souèasnì stanovit plán jejich léèby. • Výskyt nežádoucích úèinkù není dùvodem k pøerušení podávání analgetik, ale k léèbì a øešení tìchto nežádoucích úèinkù. • Pøi øešení nežádoucích úèinkù opioidù lze obecnì využít následující strategie 1. snížení systémové dávky opioidù (napø. pøidáním neopioidních analgetik nebo koanalgetik, využití metod regionální analgezie, neuroablativní metody, radioterapie), 2. zmìna druhu nebo aplikaèní formy opioidu, tzv. rotace (viz výše), 3. farmakologická léèba nežádoucích úèinkù. Zácpa • Vyskytuje se obvykle po celou dobu užívání opioidù (na tento NÚ nevzniká tolerance) a mùže velmi negativnì ovlivnit kvalitu života pacientù. • Tendence k zácpì je u onkologických pacientù potencována øadou dalších faktorù (ostatní léky: napø. tricyklická antidepresiva a spasmolytika, setrony, omezená mobilita, malnutrice, dehydratace, dysfunkce autonomního nervového systému po chemoterapii). • K posouzení závažnosti zácpy, z hlediska pacienta, je možné použít nìkteré dotazníkové nástroje, napø. dotazník 26

Koanalgetika

Obvyklá denní dávka v mg

Gabapentin

900–1800

Pregabalin

150–600

Carbamazepin

600–1600

Fenytoin

300–500

Amitriptylin

25–75

Clomipramin

25–75

Dexametazon

8–36

Clodronát

1600 mg p.o.

Pamidronát

60–90 mg/ 3–4týdny

Zoledronát

4 mg/4 týdny i.v.

Ibandronát

6 mg/4 týdny i.v.

Butylscopolamin

60–120

Bowel Function Index (BFI). • U èásti pacientù musíme po celou dobu užívání silných opioidù pravidelnì podávat laxativa. • Obvykle zaèínáme s osmotickými a zmìkèujícími laxativy (napø. lactulosa 10–60 ml, Mg SO4 10–30 g ve vodném roztoku). Pokud není efekt dostateèný, pøidáme kontaktní laxativa (napø. list senny vývar z 1,5–3 g listu v 250 ml vody, bisacodyl 5–15 mg per os). Nìkdy je úèinná rektální aplikace laxativ, napø. glycerinový èípek a malé nálevy docusátu. Èasto je tøeba laxativa kombinovat. • Pøedpokladem úèinku laxativ je dobrá hydratace (alespoò 2 l tekutin dennì). • U refrakterní zácpy zpùsobené orálním podáním opioidù je výhodné pøejít na parenterální nebo transdermální lékové formy. • Novou strategii v profylaxi a léèbì zácpy navozené opioidy pøedstavuje podání specifických antagonistù opioidních receptorù. V roce 2009 bude v ÈR uveden na trh kombinovaný perorální preparát obsahující oxykodon a naloxon a preparát k subkutánní aplikaci obsahující methylnaltrexon. Nevolnost a zvracení • Vyskytuje se èasto (50–80 % pacientù) na zaèátku podávání silných opioidù. Po 7–10 dnech na ní obvykle vzniká tolerance. • Bìhem prvního týdne léèby silnými opioidy je výhodné podávat profylakticky antiemetika (napø. metoklopramid 10 mg á 6–8 hod., popø. thiethylperazin 6,5 mg á 8–12 hod.). Vìtšina pacientù mùže antiemetickou léèbu po týdnu ukonèit. Nìkdy je tøeba antiemetika podávat dlouhodobì. • Pøi dlouhodobé nevolnosti pøi užívání daného opioidu je vhodné zvážit zmìnu druhu („rotaci“) opioidu. Celkový útlum (sedace) • Vyskytuje se obvykle na zaèátku léèby (1–2 týdny). U vìtšiny nemocných se na sedativní úèinek opioidù rozvíjí tolerance. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2009

• Pokud je pacient o možnosti sedace na zaèátku léèby informován a poèítá s ní, obvykle ji mnohem lépe snáší. • Pøi léèbì vysokými dávkami silných opioidù (ekvivalent stovek miligramù je sedace èastá. Lékaø musí spolu s nemocným stanovit, zda je pro nemocného tento nežádoucí úèinek významný. • Pøi významné pøetrvávající sedaci je vhodné zvážit zmìnu druhu opioidu. • Pokud není ani zmìnou druhu opioidu dosaženo zmírnìní celkového útlumu, je tøeba zvážit použití invazivních metod analgezie (intraspinální aplikace analgetik, neurodestruktivní intervence). Pacienta je tøeba odeslat na specializované pracovištì léèby bolesti. Hyperalgezie U èásti pacientù léèených velmi vysokými dávkami opioidù nìkdy dochází k rozvoji tzv. paradoxní bolesti. Pacient udává výraznou bolestivost, která neodpovídá rozsahu nádorového postižení a nìkdy dosahuje až stupnì generalizované hyperalgezie. Další zvyšování dávky opioidù vede pouze k prohloubení bolestivosti. Tato tzv. opioidy navozená hyperalgezie pøedstavuje neuropatický bolestivý stav vyvolaný neurotoxicitou opioidù. • Léèba spoèívá pøedevším ve výrazném snížení dávky opioidù a v rotaci opioidù. • Dobré klinické výsledky pøináší podání ketaminu i.v. nebo s.c. (poèáteèní bolus 0,5 mg/kg a následnì kontinuální infuzí rychlostí 0,25 mg/kg/hod.). • Alternativu pøedstavuje podání lidocainu i.v. (doporu-


èuje se zaèít dávkou 1–3 mg/kg bìhem 20–30 minut, poté kontinuální infuzí 0,5–2 mg/kg/hod.). • Existují práce, které prokazuji úèinnost malých dávek naloxonu, podaného formou kontinuální infuze (0,05 mg/hod.). Tato léèba vede k významné redukci hyperalgezie bez ovlivnìní analgetického úèinku opioidu. Hypogonadizmus Pøi dlouhodobém podávání silných opioidù u èásti pacientù dochází k rozvoji hypogonadizmu, který se klinicky projevuje sexuální dysfunkcí (ztráta libida, poruchy erekce), ale také úbytkem svalové hmoty, zvýšenou únavou a osteoporózou. • Léèba spoèívá v redukci až úplném vysazení opioidu. • Pokud není snížení dávky možné, je pøi prokázaném hypogonadizmu indikována hormonální substituce (testosteron, HRT). Imunosupresivní pùsobení opioidù Dlouhodobé užívání opioidù vede k snížení bunìèné i humorální imunity. V souèasné dobì není jasné, zda je tato skuteènost u onkologických pacientù klinicky významná (zdá mùže mít vliv na prùbìh nádorové nemoci a na èetnost a závažnost infekèních komplikací). • Pøi dlouhodobém užívání vyšších dávek opioidù je tøeba tuto možnost zvažovat v diferenciální diagnostice projevù imunodeficitu. • Nìkterá data naznaèují, že opioidem s nejnižším tlumivým úèinkem na imunitu je buprenorfin.

27

BOLEST ÈASOPIS PRO STUDIUM A LÉÈBU BOLESTI PØEPRACOVANÉ VYDÁNÍ

Recommend Documents