12 • 6 • 2002
Editorial Léãba bolesti v âR – chronická bolest a trendy v invazivních postupech MUDr. Jifií Kozák Centrum pro léãení a v˘zkum bolestiv˘ch stavÛ, FN Motol, Praha
Úvod Chronické bolestivé stavy a jejich léãení jsou celosvûtov˘m problémem s dopadem nejen na zdravotní stav obyvatel, ale i na cel˘ sociálnû-ekonomick˘ systém zemí. Dokladem jsou stále rostoucí snahy zdravotnick˘ch organizací tyto problémy zvefiejÀovat a ve snaze o jejich fie‰ení oslovovat i nadnárodní politické instituce. Ve dnech 14.–19. fiíjna 2002 se uskuteãnil druh˘ Evropsk˘ t˘den proti bolesti (EWAP – European Week Against Pain), kter˘ byl podpofien diskusí v Evropském parlamentu. Nosn˘m heslem EWAP bylo „Netrpte v tichosti". Tato aktivita probûhla i v âR a byla podpofiena ministerstvem zdravotnictví a Akademií vûd. Jejím hlavním úkolem bylo informovat o problematice bolesti na vefiejné i institucionální úrovni, podpofiit vzdûlávání a vzdûlávací zafiízení zejména v postgraduální oblasti, bránit restrikcím v analgetické léãbû. Dal‰ím dÛleÏit˘m úkolem, shodn˘m pro v‰echny evropské zemû sdruÏené v EFIC, je podpora vzniku nov˘ch zafiízení v léãbû bolesti, a pfiedev‰ím samostatného oboru algeziologie. Pfii této pfiíleÏitosti byla evropskou algeziologickou spoleãností EFIC (European Federation of IASP Chapters) zvefiejnûna Deklarace o chronické bolesti, jejíÏ zkrácenou verzi uvádíme [1]. Deklarace EFIC o chronické bolesti jako dÛleÏitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnûní ve vlastním slova smyslu: Bolest je v Evropû dÛleÏit˘m zdravotnick˘m problémem. Aãkoliv akutní bolest mÛÏe b˘t povaÏována za symptom onemocnûní ãi úrazu, chronická a opakující se bolest je specifick˘m samostatn˘m onemocnûním. Prevalence chronické bolesti Chronická bolest je velk˘m problémem v zemích Evropské unie i v zemích
364
ostatních. Nûkolik nedávn˘ch, na vefiejnost zamûfien˘ch studií prokázalo a zdÛraznilo skuteãnost, Ïe aÏ 50 % dospûl˘ch jedincÛ trpí jedním ãi více typy bolestí. V fiadû v˘zkumÛ o bolesti byly posuzovány oba druhy bolestí, akutní i chronická, a poãty postiÏen˘ch stoupaly v souladu s rostoucím vûkem zkouman˘ch skupin. Mezi nejroz‰ífienûj‰ími chronick˘mi bolestiv˘mi stavy byly bolesti dolních zad, artritidy a opakující se bolesti hlavy (vãetnû migrén). Tyto stavy jsou tak bûÏné, Ïe jsou mnohdy povaÏovány za normální a nedílnou souãást Ïivota. Aãkoliv málo lidí umírá na bolest, mnoho lidí v bolesti umírá a je‰tû více s bolestí Ïije. Sociální výdaje na chronickou bolest Akutní bolest je definována jako krátkodob˘ a limitovan˘ proces, chronická bolest se stává dominantou Ïivota a dot˘ká se pacienta i jeho rodiny, pfiátel a ostatních blízk˘ch. Vedle zásadního naru‰ení kvality Ïivota ãlovûka trpícího bolestí a jeho okolí mu chronická bolest pfiiná‰í znaãnou ekonomickou a finanãní zátûÏ na mnoha úrovních. Tím je mínûno: – cena za zdravotní péãi a léky,
Léčba bolesti v ČR – chronická bolest a trendy v invazivních postupech
– nepfiítomnost v zamûstnání a pfieru‰ení pracovního procesu, – ztráta pfiíjmu, – sníÏená produktivita v celém ekonomickém systému i v domácnosti, – finanãní náklady na rodinu, pfiátele a zamûstnance, – náklady na kompenzaci nepfiítomnosti v zamûstnání a na péãi o rodinu. Odpovûdné autority hodnotí nároãnost v‰eobecn˘ch finanãních nákladÛ na chronickou bolest pro spoleãnost na stejné úrovni jako u onkologick˘ch a kardiovaskulárních onemocnûní. Nezbytnost v‰eobecného schválení deklarace o chronické bolesti jako zásadního zdravotnického problému a nemoci ve vlastním slova smyslu na vládních úrovních: Vût‰ina údajÛ o epidemiologii chronické bolesti, o lidském utrpení a sociálních v˘dajích je velmi dobfie známá v oblasti léãby bolesti. Nicménû tyto údaje nejsou v‰eobecnû pfiijímány v medicínském svûtû, mezi pracovníky v sociální oblasti a celou vefiejností. S cílem zamûfiit pozornost na tuto problematiku apeluje deklarace na státní instituce, aby podporovaly ‰irokou populaci v Evropû trpící chronickou bolestí: – zdÛraznûním v˘znamu této oblasti u zdravotníkÛ, rÛstem sítí zafiízení, která se zab˘vají chronickou bolestí, podporou vzdûlávání v léãení chronické bolesti i v˘zkumÛ smûfiujících k dal‰ím objevÛm a poznatkÛm v nov˘ch smûrech léãení; – podporou specialistÛ v léãbû bolesti na národních úrovních k získání co nejvíce lidsk˘ch a finanãních zdrojÛ v boji proti chronické bolesti. Definice bolesti podle IASP (International Association for the Study od Pain) Snahy o správnou definici bolesti byly poznamenány tendencemi ke stanovení
12 • 6 • 2002
bolestivého stavu jako následku po‰kození organismu bez ohledu na ostatní psychofyziologické reakce jedince. Napfiíklad Sheringtonova definice oznaãující bolest za obrann˘ faktor imperativního obranného reflexu je nevyhovující pro nedostateãné zohlednûní mechanismÛ chronické bolesti. V roce 1967 definoval Merskey bolest jako signál skuteãného nebo potenciálního po‰kození tkánû. Z jeho názoru vychází znûní definice IASP z roku 1979 [2]: Bolest je nepfiíjemn˘ smyslov˘ a pocitov˘ záÏitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skuteãn˘m nebo potenciálním po‰kozením tkánû anebo pojmy takové po‰kození popisujícími. Bolest je vÏdy subjektivní, je proÏívána jako fenomén tûlesn˘, není tedy dÛsledkem pouhého procesu senzorického vnímání.
Historie organizované léãby bolesti Historie organizované léãby bolesti je pomûrnû krátká a má své kofieny v zámofií. V roce 1961 byla zaloÏena Johnem Bonikou první Pain Clinic, ve mûstû Tacoma ve státû Washington. Dal‰ím mezníkem v tomto oboru bylo zaloÏení IASP (Mezinárodní organizace pro studium bolesti) v roce 1973 v USA. Tato spoleãnost sdruÏuje mnoho lékafiÛ rÛzn˘ch oborÛ z celého svûta. V âR byla v roce 1990 zaloÏena SSLB (Spoleãnost pro studium a léãbu bolesti). Spoleãnost úzce spolupracuje s odborníky v ostatních zemích jak v rámci IASP, tak i v jeho evropské odnoÏi (EFIC). Z nutnosti vytvofiit koncepci nového pfiístupu k problematice léãby bolesti a z iniciativy pfiedstavenstva spoleãnosti vze‰el Metodick˘ pokyn pro budování pracovi‰È léãby bolesti (21. 4. 1992) [3,4]. Metodick˘ návod byl vytvofien jako rámcová informace a opûrn˘ bod k budování pracovi‰È pro léãení bolesti. Tûchto pracovi‰È je dnes v âR kolem 70 a jsou rÛznû strukturována – od ambulancí bolesti aÏ po multidisciplinární pracovi‰tû se superkonziliární sluÏbou na úrovni fakultních nemocnic. IV. typ pracoviště (Modality Oriented Clinic) Samostatné ordinace pro léãbu bolesti, bez uωí spolupráce s ostatními specialisty, ktefií se v rámci své základní odbornosti zab˘vají nûkterou z metod, jeÏ má své místo i v léãení bolesti. Jedná se nejãastûji o zafiízení, které se zab˘vá akupunkturou ãi jin˘mi alternativními postupy, nûkter˘mi fyzikálními metodami apod., neprovádí bûÏnû konziliární sluÏby. III. typ pracoviště (Pain Clinic) Poradna pro léãbu bolesti, ãasté pfiiãlenûní k odbornému oddûlení (ARO, neurologie, rehabilitace). Zpravidla je v provozu pouze omezen˘ poãet hodin
v t˘dnu. K tomuto typu se také pfiifiazují pracovi‰tû zamûfiená na urãité tûlesné nebo tematické okruhy (migréna, bolesti zad apod.), jejich zamûfiení odpovídá oboru, u kterého je pracovi‰tû provozováno (napfi. ambulance pfii ARO zamûfiené na anesteziologické metody). Pro zafiazení pracovi‰tû k tomuto typu je jiÏ nutná pravidelná spolupráce s lékafii nejménû dvou dal‰ích oborÛ a v kaÏdém pfiípadû s psychologem ãi psychiatrem. Optimální je umístûní takového pracovi‰tû v komplexu vût‰ího zdravotnického zafiízení. I. a II. typ pracovišť (Multidisciplinary Pain Clinic, Multidisciplinary Pain Center) Oddûlení pro léãbu bolesti a Centrum pro studium a léãbu bolestiv˘ch stavÛ mají multidisciplinární charakter. Centrum má b˘t zakládáno pfii fakultních nemocnicích, jeho sloÏení i charakter jsou totoÏné s typem II, navíc má za úkol pedagogickou ãinnost pregraduální i postgraduální pro zdravotnické pracovníky v‰ech stupÀÛ, úãastní se v˘zkumu v rámci problematiky oboru. Jak jiÏ bylo uvedeno, tyto typy pracovi‰È tvofií souãást komplementu vût‰ího zdravotnického zafiízení. Oddûlení je organicky zaãlenûno pod klinické pracovi‰tû nebo existuje zcela samostatnû. Péãe na tûchto pracovi‰tích mÛÏe b˘t ambulantního, stacionárního nebo lÛÏkového typu, nejãastûji b˘vá kombinovaná ambulantní a neambulantní ãást. Charakter pracovi‰È je dán odborností vedoucího t˘mu, kter˘ musí mít víceoborov˘ pfiístup k léãení bolesti. Multidisciplinární charakter pracovi‰È se projevuje jak v diagnostickém, tak pfiedev‰ím v léãebném pfiístupu k pacientovi. NejdÛleÏitûj‰ím hlediskem, které tato pracovi‰tû charakterizuje, je snaha o zachycení, diagnostiku a terapii celé ‰kály pfiíznakÛ u chronick˘ch obtíÏí. Zamûfiení na terapii dominuje nad v‰eobecnou diagnostikou, typick˘ „chronik" pfiiná‰í vût‰inou celou ‰kálu vy‰etfiení z oborÛ, které se chronick˘mi onemocnûními zab˘vají (interna, neurologie, revmatologie, rehabilitace a dal‰í). Pacient má mnoholeté zku‰enosti s chronick˘mi algick˘mi obtíÏemi, které jsou ãasto fie‰eny lékovou polypragmazií. Terapie a vy‰etfiení v centru bolesti jsou smûfiovány na somatickou i psychickou sloÏku chronické bolesti. Jsou vyuÏívány anesteziologické a rehabilitaãní postupy, ale i psychofyziologické diagnostické metody a metody psychoterapeutické. Pro dodrÏení co nej‰ir‰í ‰kály terapeutick˘ch postupÛ je nutné vytvofiit základní t˘m odborníkÛ rÛzn˘ch specializací. Jako základní t˘m se doporuãuje skupina lékafiÛ a sester, z nichÏ alespoÀ vedoucí by mûl pracovat na pln˘ pracovní úvazek, cel˘ pracovní kolektiv je pak doplnûn externisty pracujícími na men‰í úvazek. Obory, které se nejãastûji úãastní kolektivní
práce, jsou: anesteziologie, neurologie, rehabilitace, psychiatrie, revmatologie, ortopedie, neurochirurgie, interna a onkologie. Dále b˘vá na toto pracovi‰tû navázána skupina nemedicínsk˘ch spolupracovníkÛ (sociální pracovníci, právník, ekonom, administrativní pracovníci). Vzhledem k tomu, Ïe se pracovi‰tû zamûfiují pfiedev‰ím na chronickou bolest, je v základním t˘mu nezbytná úãast psychologa ãi psychiatra. Dal‰í nutnou podmínkou je pravidelná komunikace v‰ech ãlenÛ terapeutického t˘mu – vãetnû externistÛ. Doporuãuje se nejménû 1–2 hodiny t˘dnû s prezentací nov˘ch problematick˘ch pacientÛ s konstruktivní spoleãnou diskusí (multidisciplinární konference). Dal‰ím nepostradateln˘m ãlenem t˘mu je vedoucí pracovi‰tû – lékafi a koordinátor ãinností pracovníkÛ t˘mu rÛzn˘ch kvalifikaãních stupÀÛ, nejãastûji se jedná o vrchní sestru a vedoucího rehabilitaãního pracovníka Základní indikační kritéria k vyšetření pacienta na komplexním pracovišti léčby bolesti (Centrum bolesti) [3] A. Indikace k vy‰etfiení a léãení pacienta na multidisciplinárním pracovi‰ti pro léãbu bolesti: • chronick˘ bolestiv˘ stav (trvající fiádovû mûsíce), • stanovení vhodné a vãasné diagnózy a terapie jako prevence chronifikace stavu s následnou léãbou na pracovi‰ti, event. s doporuãením léãby v místû bydli‰tû, • specializované v˘kony antalgické (anesteziologické, neurologické, neurochirurgické aj.), • zdravotnick˘ turismus pacienta trpícího chronickou bolestí, • bolestivá onemocnûní vycházející z více systémÛ (vertebrogenní a postherpetická etiologie), • ménû obvyklé algické stavy (algodystrofie, fantomová bolest aj.), • bolestivé chování v rámci chronifikace stavu. B. Indikace k hospitalizaci na multidisciplinární pracovi‰tû pro léãbu bolesti: • nutnost vy‰etfiení a léãení pacienta, kter˘ není schopen z dÛvodÛ zdravotních, popfi. obtíÏného transportu docházet ambulantnû, • zavedení invazivní techniky a stanovení optimální dávky analgezie pro pobyt v domácím prostfiedí, • tûÏk˘ stav vyÏadující komplexní reedukaãní program zamûfien˘ na somatickou i psychickou komponentu, • úprava analgetické terapie u abúzu lékÛ, odvykací programy, • polymorbidní rizikov˘ pacient.
Léčba bolesti v ČR – chronická bolest a trendy v invazivních postupech
365
12 • 6 • 2002
Aktuální stav algeziologické péãe Odborné společnosti Nejvût‰í autoritou v algeziologickém hnutí, jak jiÏ bylo uvedeno, je Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP – International Association of the Study of Pain), která byla zaloÏena v roce 1973 a sdruÏuje algeziology nejen z amerického kontinentu, ale i z ostatních zemí, zejména z Evropy. Existuje pfiímá návaznost a velmi úzká spolupráce IASP s EFIC. Spoleãnost pro studium a léãbu bolesti (SSLB) je ãlenem âeské lékafiské spoleãnosti (âLS JEP) od roku 1990. Velkou ãást ãlenské základny tvofií anesteziologové, ostatní ãlenové jsou lékafii oborÛ, které mají blízko k problematice diagnostiky a léãby bolesti, napfi. neurologové, rehabilitaãní lékafii a psychiatfii, nûktefií ãlenové jsou absolventy jin˘ch vysok˘ch ‰kol, zejména psychologové. Mezi ãleny SSLB jsou i stfiední zdravotní pracovníci. V rámci Spoleãnosti pÛsobí jiÏ nûkolik let Sekce paliativní medicíny âLS JEP, aktuálnû je zakládána i sesterská sekce SSLB. SSLB úzce spolupracuje s mnoh˘mi dal‰ími odborn˘mi spoleãnostmi âLS JEP, zejména se Spoleãností anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, s âeskou spoleãností neurologickou, Spoleãností neurochirurgickou, revmatologickou a rehabilitaãní. Velmi úzká je spolupráce se Slovenskou spoloãností pre ‰túdium a lieãbu bolesti (SS·LB), jejímÏ v˘sledkem je zejména pofiádání konferencí o problematice bolesti Dialogy o bolesti. SSLB spolupracuje i s dal‰ími spoleãensk˘mi organizacemi, napfi. Ligou proti rakovinû, ArcusONKO, je spoluzakladatelem sdruÏení ALGOS, které podporuje projekty v algeziologii. Dále spolupracuje s mezinárodními organizacemi, které mají studium a léãbu bolesti ve své pracovní náplni. Jedná se zejména o Mezinárodní organizaci pro studium bolesti (IASP), EFIC (European Federation of IASP Chapters), Europain, ESRA a WIP. SSLB byla zvolena organizátorem pfií‰tího kongresu EFIC, kter˘ se bude konat v roce 2003 v Praze. Postgraduální vzdělávání Hlavním cílem SSLB je podpora studia a léãby bolesti na pregraduální i postgraduální úrovni v âeské republice. Jedná se zejména o bolest chronickou, jak nádorové etiologie, tak i bolest z nenádorov˘ch pfiíãin. SSLB kontinuálnû ‰kolí odborníky pro léãbu bolesti – algeziology. Hlavním úkolem je ustanovení léãby bolesti a paliativní medicíny (LBPM) jako samostatného oboru s nástavbovou specializací. Na zaãátku roku 2002 byla úspû‰nû obhájena koncepce LBPM jako samostatného oboru a vûdecká rada tento obor doporuãila
366
ke schválení Ministerstvu zdravotnictví âR. Dal‰í snahou je roz‰ífiení kódÛ v odbornosti 710, moÏnosti ‰ir‰í preskripce lékÛ, schválení vypracovan˘ch funkãních licencí pro úãely âLK a pfiíprava kongresÛ, zejména pak kongresu EFIC v Praze 2003. V posledním vydání Seznamu zdravotnick˘ch v˘konÛ s bodov˘mi hodnotami jsou pro algeziologickou odbornost zcela nové kódy: tfii kódy t˘kající se neuromodulací a dÛleÏit˘ kód Aplikace analgetick˘ch smûsí do kontinuálních katétrÛ a IP portÛ. Bylo vypracováno pût standardÛ pro úãely praktick˘ch lékafiÛ a je úspû‰nû vydáván ãasopis Bolest. Do praxe se podafiilo zavést telefonní informaãní linku o problematice chronické bolesti. Tato linka byla vytvofiena Centrem pro léãení a v˘zkum bolestiv˘ch stavÛ ve FN v Motole a je obsluhována zdravotníky z tohoto pracovi‰tû. Je v ãinnosti v odpoledních hodinách a je urãena pro volající z celé âR. Hlavní úlohou Linky proti bolesti (ãíslo 224435587) je poskytnout informace pacientÛm, ktefií trpí chronickou bolestí, o pracovi‰tích léãby bolesti v celé âR a pomáhat jim v orientaci o jejich zdravotním stavu spojeném s chronickou bolestí, pro odborné konzultace lékafiÛm je vyhrazena stfieda. Jednotn˘ systém kontinuálního postgraduálního vzdûlávání probíhá v souãinnosti odborné SSLB a Subkatedry léãby bolesti a akupunktury IPVZ. Informace o kurzech jsou pravidelnû uvefiejÀovány v pfiehledech vzdûlávacích akcí IPVZ a v ãasopise Bolest. SSLB zastfie‰uje odbornou zpÛsobilost lékafiÛ–algeziologÛ a garantuje odpovídající prostorové i personální vybavení odborn˘ch pracovi‰È LB. Vydává pro tato pracovi‰tû Osvûdãení, získaná po absolvování kurzu Multidisciplinární léãba bolesti a odborn˘ch stáÏí IPVZ na vybran˘ch pracovi‰tích. Na doporuãení regionálního odborníka SSLB a po schválení v˘borem SSLB je vydávána Garance pracovi‰tû, která potvrzuje pfiimûfiené vybavení pracovi‰tû podle typu – I.–IV. (platnost 2 roky). Regionální odborníci jsou ãlenové v˘boru SSLB a jsou zodpovûdni za kvalitu pracovi‰È a poskytování odborné péãe ve svém regionu (kraji), provádûjí jejich kontrolu a pomáhají v ãinnostech i pfii fie‰ení problémÛ pfiíslu‰n˘ch pracovi‰È léãby bolesti. Situace v léãbû bolesti v Evropû je v jednotliv˘ch zemích rozdílná. Specializace v oboru algeziologie jako taková je pouze v malém poãtu zemí, v této souvislosti je nutné zmínit úspûch algeziologie na Slovensku, kde je léãba bolesti jiÏ samostatn˘m oborem, odsouhlasen˘m MZ. V této souvislosti je v‰ak tfieba konstatovat, Ïe specializace oboru jako takového má v mnoha zemích zcela odli‰ná legislativní pravidla a dopady.
Léčba bolesti v ČR – chronická bolest a trendy v invazivních postupech
Napfiíklad algeziologie ve Francii má dlouholetou tradici a podporu ze strany státních institucí, aã není samostatnou specializací. U nás, pokud není známa samostatná specializace, je obor v mnoha smûrech ve své v˘konné funkci oslaben (omezení preskripce, sníÏená autorita pfii úfiedních jednáních, omezení v post- i pregraduálním vzdûlávání). Zajímavostí je, Ïe úroveÀ algeziologické péãe se ukázala soumûfiitelná se spotfiebou nejúãinnûj‰ích farmak v této oblasti – opioidÛ. Spotfieba opioidÛ na poãet obyvatel je nejvy‰‰í ve Spojen˘ch státech a v anglosask˘ch zemích, vysoká je i v seversk˘ch státech, nízká pak ve v˘chodní Evropû a mizivá v rozvojov˘ch zemích. ÚroveÀ algeziologické péãe, síÈ specializovan˘ch pracovi‰È i v˘uka v‰ak nejsou mnohde závislé na zfiízení vlastního specializaãního oboru, jak jiÏ bylo uvedeno. Nûkteré skuteãnosti z oblasti v˘uky si lze ukázat na pfiíkladech z jednotliv˘ch zemí, tak jak je zpracoval prof. Lehmann – pfiedseda Nûmecké algeziologické spoleãnosti. Ve své práci konstatoval, Ïe pouze v minimu evropsk˘ch zemí existuje specializovaná algeziologická v˘uka na úrovni lékafisk˘ch fakult, zanedbávána je také kontinuální postgraduální v˘uka v této oblasti. Vesmûs ve v‰ech zemích Evropy je konstatována nedostateãná znalost, v˘uka i v˘chova v oblasti léãby nádorové bolesti. V USA, kde algeziologie patfií k nejrozvinutûj‰ím na svûtû, je uvádûno, Ïe 70–80 % neurologÛ nemá pfiimûfiené vzdûlání v léãbû bolesti. V˘raznû lep‰í situaci ve v˘uce a kontinuálním vzdûlávání vykazuje Francie, kde je algeziologii vûnováno na lékafiské fakultû pln˘ch 12 hodin, a dále existuje dvouroãní postgraduální v˘uka v oboru pro získání specializace. Tato v˘uka probíhá bûhem dvou let v nûkolika cyklech. Ve Velké Británii je pro v˘uku k subspecializaci v algeziologii urãen dvanáctimûsíãní v˘ukov˘ program, kter˘ podle dotazníkového v˘zkumu pfiipadá i v tomto rozsahu nedostateãn˘ deseti procentÛm frekventantÛ [5]. Snahou EFIC je sjednotit v˘uku v jednotliv˘ch evropsk˘ch zemích a stanovit jednotlivá pravidla v˘uky. Pro ilustraci uvádíme návrh pregraduální v˘uky tak, jak byl prezentován na konferenci EFIC – zástupcÛ evropsk˘ch zemí v Bruselu roku 2001. Návrh vychází z materiálÛ („curricula") IASP z roku 1978: – neurobiologie bolesti (40 %, 8 hodin), – bolest jako vefiejn˘ zdravotnick˘ problém (20 %, 4 hodiny), hlavními oblastmi jsou kvalita Ïivota a oblast finanãních nákladÛ (!), – hodnocení a diagnostika bolesti (20 %, 4 hodiny), hlavními oblastmi je mûfiení a v˘zkum bolesti, diagnostika bolesti,
12 • 6 • 2002
– úvod do léãby bolesti (20 %, 4 hodiny), hlavními tématy jsou systémy leãby bolesti v historickém kontextu, pfiíklady akutní a chronické bolesti a jejich léãení, jako napfi. pooperaãní bolest, bolest hlavy, neuropatická bolest aj. Pod patronací EFIC je vydáván i dynamicky se rozvíjející ãasopis The European Journal of Pain (EJP). Strukturu ãasopisu lze znázornit ve ãtyfiech sekcích (základní v˘zkum bolesti, klinická medicína, klinická psychologie a experimentální studie). Nejvíce pfiíspûvkÛ dosud bylo z oblasti klinické medicíny bolesti (více neÏ 40 %). Zajímav˘m údajem je, Ïe za období od ãísla 3/2001 do ãísla 2/2002 bylo ze zaslan˘ch 126 pfiíspûvkÛ do EJP 36 akceptováno, 44 odmítnuto a u ostatních dosud probíhá recenzní fiízení. Je to jistû zajímav˘ údaj pro na‰e algeziology, neménû dÛleÏité je, Ïe EJP má impakt faktor 0,507, kter˘, aã nízk˘, je úspûchem v krátké existenci ãasopisu.
Trendy v algeziologick˘ch invazivních technikách Algeziologie (léãba bolesti) je, jak název napovídá, oborem, kter˘ se zab˘vá pfiedev‰ím komplexní terapií bolestiv˘ch stavÛ. Základním léãebn˘m postupem v algeziologii je farmakoterapie, stejnû jako u mnoha ostatních medicínsk˘ch oborÛ. Existují v‰ak i dal‰í úãinné terapeutické postupy, které jsou neprávem v léãbû bolestiv˘ch stavÛ opomíjeny. Naz˘vají se souhrnnû anesteziologické invazivní techniky. Jsou velmi úãinné, i kdyÏ pfiedstavují také rizika spojená s invazivním charakterem tûchto postupÛ [6]. âasto pfiiná‰ejí pacientÛm náhlou úlevu, pfieru‰í bludn˘ kruh chronické bolesti a je moÏné lokálnû a cílenû ovlivnit bolestivou oblast. Na pracovi‰tích, kde je dobrá spolupráce s rehabilitaãními odborníky, lze v analgezii realizované pomocí cílen˘ch blokád konãetin ãi trupu provádût úãinnûj‰í rehabilitaci, a urychlit tak i reparaci funkãního postiÏení u pacienta. V analgetick˘ch postupech je ãasto opomíjena úloha anesteziologick˘ch technik, které mohou b˘t vyuÏity v kaÏdém stupni trojstupÀové analgetické ‰kály podle WHO. Nûkteré techniky se pouÏívají i bez dal‰ích farmak (neurostimulaãní techniky, obr. 1, 2), jiné mají za základ lokální anestetika (invazivní techniky, nervové blokády). Indikace tûchto technik vystupuje do popfiedí napfiíklad u III. stupnû analgezie podle WHO, kde dobfie indikovaná blokáda centrální (napfi. epidurální analgezie, popfi. periferního nervu s kontinuálním katétrem a jeho tunelizací podkoÏím) umoÏní dávkování analgetické smûsi v domácím prostfiedí a mÛÏe pacienta u‰etfiit v˘razného útlumu pfii celkovém
Obr. 1 Ovládací prvky k neurostimulační technice
podání analgetik a psychotropních adjuvancií. âasto sly‰íme kritiku z medicínsk˘ch oborÛ (dokonce i z fiad anesteziologick˘ch), Ïe invazivní techniky nemají místo v léãbû chronick˘ch bolestí, Ïe jsou úãinné a vhodné pouze u indikací, kde se jedná o neurolytick˘ zákrok ãi u vysoce sofistikovan˘ch technik typu neuromodulací. Na‰e zku‰enosti v‰ak ukazují, Ïe nejen jednorázové techniky, ale i katétrové kontinuální techniky, jsou velmi úãinné u tûch chronick˘ch bolestiv˘ch stavÛ, které jsou dlouhodobû fie‰ené lékovou polypragmazií a terapie zpÛsobuje nejen celkov˘ útlum, ale i závaÏné orgánové komplikace. Napfiíklad po zavedení kontinuálního epidurálního katétru mÛÏeme umoÏnit pacientovi s vertebrogenní bolestí „lékové prázdniny" a pacient je alespoÀ po dobu zavedení techniky detoxikován, coÏ se ãasto projeví na celkovém stavu i v laboratorních vy‰etfieních. O vhodnosti této metody svûdãí i pozitivní odezva na tyto postupy od pacientÛ, ktefií celkovou úlevu od bolesti a redukci polypragmazie pozitivnû hodnotí. Velmi úãinné v invazivním léãení bolesti jsou sympatické blokády, aÈ uÏ v oblasti krãní, hrudní ãi bfii‰ní, které mají ‰irokou paletu pouÏití pfiedev‰ím tam, kde je potfieba ovlivnit vegetativní zmûny, ale i u závaÏn˘ch nádorov˘ch a velmi bolestiv˘ch onemocnûní. Kontinuální regionální blokády se odli‰ují od bûÏn˘ch pfiístupÛ pouÏívan˘ch v anesteziologické praxi. Speciální tunelizaãní techniky katétrÛ podkoÏím jsou dÛleÏité pro udrÏení katétru co nejdéle in situ. Je v˘hodné pacienta hospitalizovat a stanovit optimální diferencovanou blokádu (podání lokálního anestetika ovlivní senzitivní a senzorickou percepci – bolest, minimalizuje se ovlivnûní motoriky), která je pozdûji vyuÏívána k analgezii v domácím o‰etfiení,
(obr. 5). Pomocí pfiístrojové PCA (Patient Controlled Analgesia) je urãení správné dávky snaz‰í, ale pouÏití pfiístroje není nezbytné. Kontinuální techniky je moÏné zavést nejen do centrálních kompartmentÛ (epidurálnû ãi subarachnoidálnû), ale i k vût‰inû periferních nervÛ a plexÛ (obr. 6). Tunelizace katétrÛ podkoÏím k domácí analgezii musí b˘t pfiísnû indikované a pacient o tomto postupu náleÏitû pouãen, souãasnû v‰ak také o moÏn˘ch neÏádoucích úãincích. Technika by mûla minimálnû naru‰ovat komfort pacienta a umoÏnit redukci jinou cestou podávan˘ch analgetik, jak jiÏ bylo uvedeno. Neuromodulace jsou moderní techniky, které jsou v algeziologii vyuÏívány jiÏ nûkolik desetiletí. V âR se tyto techniky
➀
➁
Obr. 2 Kontinuální blokáda brachiálního plexu ➀, epidurální blokáda ➁
Léčba bolesti v ČR – chronická bolest a trendy v invazivních postupech
367
12 • 6 • 2002
zaãínají pouÏívat díky snaze SSLB, na jejíÏ návrh byla vytvofiena síÈ zafiízení – multidisciplinárních Center bolesti, která jsou oprávnûna podle nafiízení MZ âR tuto metodu provádût. V âeské republice se jedná celkem o ‰est zafiízení. Tyto metody jsou ekonomicky velice nároãné, jsou pfiísnû indikovány u nejzávaÏnûj‰ích bolestiv˘ch stavÛ, nejãastûji u stavÛ po opakovan˘ch operacích pátefie (FBSS – Failed Back Surgery Syndrome), dále napfiíklad u anginózních bolestí, ménû ãasto u bolestí fantomového typu. K nejroz‰ífienûj‰ím patfií implantace programovateln˘ch podkoÏních pump, u kter˘ch je analgetická smûs dávkována do subarachnoidálního prostoru a zevnû je systém ovládán poãítaãovou technikou. Dal‰í metodou je mí‰ní ãi periferní nervová stimulace, pfii níÏ je zavádûna jedna nabo dvû elektrody do epidurálního prostoru, resp. do oblasti nervu pfii periferní stimulaci. Tyto techniky jsou nejãastûji zavádûny s vyuÏitím perkutánních anesteziologick˘ch postupÛ. Zavedení intratekální pumpy je provádûno v jedné operaãní dobû a technicky je snaz‰í neÏ neurostimulaãní postupy. Neurostimulace mí‰ní se provádûjí v oblasti hrudní a bederní pátefie, stimulace v oblasti krãní pátefie je téÏ moÏná. Nejãastûj‰í indikací jsou jednoãi oboustranné kofienové bolesti s aplikací jedné nebo dvou elektrod. Postup mí‰ní neurostimulace probíhá ve dvou fázích: • V první fázi je zavedena elektroda epidurálnû anesteziologickou technikou z bederní oblasti a vysouvána kraniálnû, pod kontrolou rtg pfiístroje a v lokální anestezii. Pacient je pfii vûdomí a je nezbytná jeho spolupráce pro správné umístûní elektrody tak, aby následná stimulace zevním testovacím pfiístrojem vyvolala „pfiíjemné" brnûní v rozsahu celé kofienové bolesti. Fixací elektrody a vyvedením spojovacího kabelu, kter˘ je následnû napojen na zevní stimulátor, zaãíná t˘denní zku‰ební období. V této dobû se zkou‰í správné „pokrytí" bolesti stimulací a upravují se parametry zevním systémem. • Po zku‰ebním období (které trvá vût‰inou t˘den) následuje, pfii pozitivním efektu stimulace, definitivní implantace generátoru v oblasti podbfii‰ku. Pacient ovládá generátor telemetricky. Má k dispozici ovladaã, kter˘m si mÛÏe zapínat a vypínat generátor a mûnit intenzitu stimulace podle povolen˘ch limitÛ. Pfii kontrolách v Centru bolesti mÛÏe b˘t generátor dále sefiizován (amplituda, frekvence, ‰ífika vlny) lékafiem pomocí speciálního laptopu. Pfied zavedením tûchto pfiístrojÛ je nutná správná indikace pacienta
368
fenu do subarachnoidálního prostoru. Tato technika se uplatÀuje u nejzávaÏnûj‰ích bolestiv˘ch stavÛ [5]. K této léãbû jsou indikováni nemocní s chronick˘mi, nezti‰iteln˘mi a jinak tûÏko ovlivniteln˘mi bolestmi, zejména bolestmi nenádorové etiologie (u bolestí nádorové etiologie se bûÏnû pouÏívají systémy intraspinální aplikace lékÛ, a to podle pfiedpokládané délky pfieÏití nemocného, neurostimulaãní techniky se pouÏívají zcela v˘jimeãnû). Základem je velmi peãliv˘ a uváÏliv˘ v˘bûr vhodného pacienta indikovaného k neuromodulaãním metodám! V‰eobecné podmínky k zavedení neuromodulaãních technik (metod) [7]
Obr. 3 Kontinuální axilární blok v domácím ošetření
a velmi peãlivé a komplexní zhodnocení bolestivého stavu v multidisciplinárním t˘mu odborníkÛ. Mí‰ní stimulace (SCS – Spinal Cord Stimulation) je metoda známá jiÏ dlouhá léta (první implantace elektrod byla provedena r. 1967 Shealym). V na‰í zemi byly jiÏ provedeny první desítky implantací mí‰ních i mozkov˘ch stimulátorÛ i prvních nûkolika programovateln˘ch pump s fiízen˘m dávkováním morfinu ãi baclo-
• Standardní ãi ménû invazivní terapie je vyãerpaná a neúãinná (vãetnû léãby opioidy) nebo je zatíÏena nezvladateln˘mi vedlej‰ími úãinky. • Neexistuje kauzální fie‰ení chirurgick˘mi (neurochirurgick˘mi) metodami. • Pacient je podrobnû, dÛkladnû vy‰etfien psychologem a psychiatrem a není shledána Ïádná kontraindikace k metodû ani Ïádné závaÏné psychické ãi psychiatrické onemocnûní. • Pacient je dostateãnû a vhodnû pouãen a seznámen s neuromodulaãní metodou, je si vûdom urãit˘ch omezení spojen˘ch s implantací a moÏn˘ch vedlej‰ích úãinkÛ, jeho oãekává-
Obr. 4 Epidurálně uložená elektroda pro neurostimulaci
Léčba bolesti v ČR – chronická bolest a trendy v invazivních postupech
12 • 6 • 2002
ní úãinku zavedené metody je realistické a jsou psychologicko-sociální pfiedpoklady pro dlouhodobou úspû‰nost metody. • Pacient je schopen pochopit principy metody a systému – zafiízení a vyuÏívat jej správnû a bezpeãnû. • Jsou zabezpeãeny podmínky pro moÏnost kvalitního zavedení neuromodulaãního systému (zku‰en˘ zdravotnick˘ a lékafisk˘ personál, dostateãné vybavení sterilního operaãního sálu, napfi. rtg pfiístroj). • Podle informací o pfiíãinû bolestí (na základû klinick˘ch a komplementárních vy‰etfiení) lze pfiedpokládat úspûch neuromodulaãní techniky. • Probûhlo úspû‰nû zkou‰kové pfiedimplantaãní období (délka období je rÛzná, v prÛmûru mezi 5–14 dny, a slouÏí k ovûfiení úãinnosti a vhodnosti systému pfied jeho trval˘m zavedením). Vyhodnocuje se míra úlevy od bolesti (je poÏadováno alespoÀ 50 %), vedlej‰í úãinky systému, spokojenost nemocného se systémem a energetická nároãnost u stimulaãních systémÛ. • Musí b˘t zabezpeãeny dostateãnû kvalitní podmínky pro správn˘ a nekomplikovan˘ postimplantaãní provoz systému (pravidelné kontroly v urãeném neuromodulaãním centru, moÏnost bezodkladného fie‰ení vznikl˘ch problémÛ se systémem – telefonní spojení, moÏnost zaji‰tûní hospitalizace), sociálnû-ekonomické zázemí nemocného (rodina, o‰etfiovatelé…). • Je zji‰tûn odpovídající nález vysvûtlující souvislost mezi bolestmi nemocného a jeho strukturálním postiÏením (zobrazovací a neurologické vy‰etfiení). • Neexistuje neléãen˘ problém lékové ãi jiné závislosti (u intraspinálních lékov˘ch systémÛ). • Neexistuje kontraindikace k provedení metody (viz dále). Neuromodulaãní metody se mohou provádût pouze na urãen˘ch specializovan˘ch neuromodulaãních pracovi‰tích – v Centrech léãby bolesti (viz nafiízení vlády ze dne 18. prosince 2000), která se zamûfiují na léãbu chronické bolesti, mají zku‰enosti s pouÏitím invazivních postupÛ a splÀují podmínku multidisciplinárního pfiístupu k léãbû bolesti. Indikace pro zavedení, pouÏití neuromodulaãních systémÛ 1. Indikace k intraspinální aplikaci lékÛ (zejména nociceptivní bolest) • Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) – syndrom pfietrvávajících bolestí: v oblasti zad a nohou po
jedné ãi více operacích v této oblasti, zde s pfievahou bolestí v zádech; • bolesti z nádorov˘ch pfiíãin (napfi. difuzní onkologické bolesti); • bolesti z nenádorov˘ch pfiíãin (napfi. osteoporóza – zlomeniny nebo viscerální bolest); • spasticita s bolestí (rÛzné pfiíãiny – roztrou‰ená skleróza, úraz, paraplegie aj.). 2. Indikace k neurostimulaãním metodám (zejména neuropatické bolesti) • FBSS – zde s pfievahou bolestí v dolních konãetinách; • arachnoitida a radikulopatie; • angina pectoris jinak léãebnû ãi operaãnû neovlivnitelná, syndrom X; • ischemická choroba dolních konãetin, Burgerova ãi Raynaudova choroba; • komplexní regionální bolestiv˘ syndrom II. typu, I. typ je ménû vhodn˘; • pah˘lová bolest (fantomová bolest ménû vhodná); • neuralgie rÛzné etiologie; • talamická bolest (centrální bolest v˘jimeãnû); • v˘jimeãnû bolest z nádorov˘ch pfiíãin, zejména s v˘raznou neuropatickou sloÏkou a pfiimûfienû dostateãnou dobou pfieÏívání. Smí‰ené bolesti (obsahující obû základní sloÏky bolesti, jak neuropatickou, tak nociceptivní) – FBSS, centrální bolest napfi. po mozkov˘ch ischemick˘ch pfiíhodách, poranûních CNS ãi míchy, postherpetická neuralgie, neuralgie trigeminu, fantomová bolest aj. – mají pfiekr˘vající se indikace k obûma typÛm neuromodulaãní terapie (i velkou individuální rozdílnost) a je nutné provést dostateãnû validní zkou‰ku (kvalita, délka) k potvrzení vhodnosti jednotliv˘ch neuromodulaãních systémÛ.
Kritéria k pfieru‰ení nebo ukonãení léãby neuromodulaãními metodami • Technické problémy (ãastûji se vyskytují u neurostimulaãních systémÛ), napfi. dislokace elektrod, poru‰ení ãi zlomení kabelÛ, ucpání katétru. ¤e‰ení: odstranûní poruchy, v˘mûna po‰kozené ãásti, nûkdy i v˘mûna celého systému. Ukonãení Ïivotnosti baterie, a tedy v˘mûna pohonné jednotky, není komplikací. • Infekãní komplikace (ãastûj‰í u intraspinální aplikace lékÛ) – jsou ãasné a pozdní, místní nebo v˘jimeãnû celkové. ¤e‰ení: prevence! (ATB, asepse) ãi léãba (ATB, hospitalizace), popfi. je nutné odstranit systém. • Vedlej‰í neÏádoucí úãinky lékÛ – alergie (pouze intraspinální systém). ¤e‰ení: zmûna léãiva, symptomatická léãba. • Ztráta úãinnosti (oba systémy) – mÛÏe se jednat o vznik tolerance (vût‰inou nejde o závaÏn˘ problém). ¤e‰ení: zv˘‰ení dávky, zmûna parametrÛ ãi léku. Dále mÛÏe b˘t ztráta úãinnosti zpÛsobena nárÛstem bolesti (buì ze základního onemocnûní, nebo soubûÏnû vzniklého nového onemocnûní; cave: psychogennû podmínûná bolest). • Ukonãení léãby z osobních dÛvodÛ pacienta (nespokojenost se systémem, nové problémy pfii pouÏívaní systému, jiné osobní okolnosti). ¤e‰ení: psychologická pomoc a léãba, prevence je v indikovaném a peãlivém v˘bûru pacienta k tûmto metodám. • Vyléãení nemocného: trvalé vyléãení zde nepfiichází v úvahu. • Smrt nemocného (problém u indikací bolestí z nádorov˘ch pfiíãin).
Kontraindikace k zavedení neuromodulaãních systémÛ Vypl˘vají z indikací pro zavedení neuromodulaãních systémÛ (závaÏná psychická porucha, psychiatrické onemocnûní, nejsou vytvofieny podmínky ke správnému zavedení, provozu a péãi o systém, nedostateãné v˘sledky zkou‰kového období, neléãená léková závislost atd.). V‰eobecné: odmítnutí metody ãi nebezpeãí jejího zneuÏití pacientem, technické problémy (pátefi), infekãní problémy místní (napfi. zánût) i celkové (napfi. sepse), poruchy hemokoagulace, závaÏné imunologické postiÏení, alergie na pouÏívané léky nebo materiál systému. U neurostimulace jiné stimulaãní zafiízení (pacemaker), u SCS nedostateãnû zachovaná zadní vlákna mí‰ní.
Literatura [1] Declaration EFIC (European Federation of IASP Chapters) on chronic pain. Juni 2001. [2] Wall PD, Melzack R. Textbook of Pain. 2nd edition, Churchill Livingstone, Edinburgh 1989:21–150, 590–97,724–53. [3] Kozák J. Chronická bolest a její léãba. Praha, 2002:4–6. [4] Neradílek F. Metodick˘ pokyn pro budování pracovi‰È léãby bolesti. 1992:â.j.: PKP 220/21.4.1992. [5] Kozák J. II. anesteziologické dny Vysoãiny. Abstrakt 2002:75–9. [6] Kozák J, ·evãík P, Vondráãková D, Vrba I. Anesteziologické metody v algeziologické praxi. Bolest (suplementum) 2000;1:50–59. [7] Vrba I, Kozák J. Indikaãní kritéria pro provádûní neuromodulaãních technik 2001. Komise pro posuzování NM technik pfii VZP.
Léčba bolesti v ČR – chronická bolest a trendy v invazivních postupech
369
