FETÁLNÍ BOLEST Rokyta R. Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Èlovìk se rodí nezralý, je tedy prekociální savec. Fetální lidský mozek je v 8. lunárním mìsíci tìhotenství na úrovni mozku novorozeného makaka. Vývoj vnímání bolesti jde ruku v ruce s vývojem percepce zajišśované somatosenzorickým systémem a i vývojem systému motorického. Senzorické vnímání se ale vyvíjí již prenatálnì. V období 17.–25. týdne gestace existuje 5 subtypù, které mají speciální a rozdílné dendritické axonální vzory, které odpovídají rùzným funkèním rolím ve vývoji. Dùležitá pro vývoj vnímání bolesti je podploténková (subplate) zóna v pøedním mozku. Z ní se vyvíjejí intersticiální neurony v pøilehlé bílé hmotì a neurony 1. vrstvy mozkové kùry. Je zformována synaptická síś s komunikacemi, které zajišśují transmitery, pøedevším glutamát, GABA, acetylcholin, neuropeptidy a CBP (calcium binding protein). Rozhodující ve vývoji je programovaná smrt neuronù v mozkové kùøe, ale pøedevším v páteøní míše. Vnímání bolesti u fétu záleží jednak na charakteristikách a kontextu stimulace a jednak na fetálním behaviorálním stavu. Ve fetálním období není vyvinut systém vnímání bolesti jako u dospìlých, ale existují jiné struktury a mechanizmy, které pozdìji mizí. Nezralý bolestivý systém má ale již nervové elementy, které jsou charakteristické pro každou fázi vývoje. Pro percepci bolesti u fétu není úplnì nezbytná korová aktivace. U fétu ještì nejsou pøítomné talamokortikální spoje. Klíèovou roli proto hrají podkorové struktury. Fétus mùže cítit bolest již od 20. týdne. Fetální bolest je v souèasné dobì pøedmìtem intenzivního studia, které pøináší stále nové poznatky. Podporováno VZ 0021620816 Literatura: 1. Rokyta R. Patofyziologie dìtské bolesti in Jiøí Mareš a kol.: Dítì a bolest, Grada, Praha, 1997, 53–70. 2. Rokyta R. Fetal pain? K. J. S. Anand, Clinical updates, IASP, 2006, IV, 2, Bolest 2006, 3, 195–196.
PROCEDURÁLNÍ BOLEST V DÌTSKÉM VÉKU Palyzová D. UK, 3. LF a FN KV, Klinika dìtí a dorostu, Praha Moderní neurofyziologie pøinesla dùkazy o pøedcházejících nedostateèných poznatcích, které zpùsobily podhodnocení dìtské bolesti a opomíjení její prevence a léèby. Z praktického hlediska zaujímá zvláštní postavení bolest procedurální. U tìžce nemocných pacientù nelze opomíjet nepøíznivé fyziologické dùsledky nezvládnuté bolesti. Nedostateènì kontrolovaná bolest je navíc provázena zážitkem bezmocnosti, strachu, zhoršením hojení rány, poruchami spánku a delší rekonvalescencí. Z dlouhodobého hlediska se
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
mùže uplatnit riziko poruchy neuropsychického vývoje, ale i sociální a behaviorální problémy, sklon k depresím, rozvoj hyperalgezie a alodynie. Základním pøedpokladem odpovídající péèe o dìtské pacienty je uvážlivá indikace a technika léèebného/diagnostického výkonu, prevence a léèba bolesti využívající nefarmakologický i farmakologický pøístup. Podstatné je poskytnutí pøípravné informace a umožnìní psychické podpory a tìlesného kontaktu pøítomností blízké osoby. Farmakologický pøístup nabízí v závislosti na závažnosti oèekávané bolesti možnost sedace, lokální nebo celkové anestezie, použití analgetik a vybraných adjuvantních lékù. Nefarmakologické kognitivnì-behaviorální techniky, v praxi vìtšinou opomíjené, redukují emoèní stres, úzkost, zvyšují úèinnost analgetik, snižují vnímání bolesti a navozují pocit psychologické a emoèní pohody. Podpùrný úèinek metod biofyzikálních pøispívá k restauraci pøedevším pohybové funkce. Dosavadní chyby v pøístupu k procedurální bolesti jsou kromì nedostateèné pøípravy i užití fyzické síly k pøemožení odporu dítìte, zesmìšnìní a trest v situaci, kterou dítì „nezvládlo“. Perspektivy prevence a léèby procedurální bolesti lze spatøovat v propagaci nefarmakologických pøístupù, zavádìní nových farmak a jejich neinvazivní aplikaèní formy, vývoj a praktické používání neinvazivních medicínských technik. Zvládnutí bolestivých zkušeností v dìtském vìku pøedurèuje tendenci ke zpùsobu a intenzitì bolestivého vnímání v celém budoucím životì. BOLEST U NOVOROZENCE Elstnerová L., Wechsler D. FN Brno, II. Dìtská klinika, Brno Bolest je základní obranný mechanizmus, varovný signál možného poškození tkání až ohrožení organizmu. Dávno jsou pøekonané historické omyly o tom, že novorozenec bolest necítí, nemá pro ni pamìś, že bolest je pro novorozence nezbytná v procesu poznání. Sledovali jsme projevy bolesti pøi ošetøovatelských procedurách, pøi drobných zákrocích, po chirurgických operacích. Hodnotili jsme bolestí vyvolané zmìny parametrù nìkterých fyziologických funkcí, nonverbální projevy bolesti novorozencù, u opakovaných výkonù jsme použili jeden ze skórovacích systémù pro novorozence. K tlumení bolesti u novorozence mnohdy dostaèuje samotné odpoutání pozornosti od bolesti nebo použití rùzných relaxaèních technik. Intenzivnìjší bolest je nutné tlumit i u novorozencù farmakologicky (periferní analgetika, opioidy, sedativa). I pøes výraznou subjektivní složku ve vnímání bolesti existuje mnoho dùkazù o tom, že novorozenec bolest prožívá a umí ji vyjevit a že bolest mùže velmi negativnì ovlivnit regulaèní mechanizmy, zvláštì u novorozencù nedonošených. Proto je nutné umìt u novorozence bolest poznat, vyhodnotit a úèinnì léèit. Pøi léèbì je nutné peèlivé zvážení prospìchu a rizika, lze volit mezi nefarmakologickými pøístupy a farmakoterapií.
17
Abstrakta
BOLEST V DÌTSKÉM VÌKU
Abstrakta
REGIONÁLNÍ ANESTEZIE A ANALGEZIE V DÌTSKÉM VÌKU Èumlivski R., Redl G. Orthopädisches Spital Speising, Anästhesiologische Abteilung, Wien, Österreich Úvod: Regionální anestezie a analgezie (dále RA) v pediatrických operaèních oborech je stále více se rozšiøující praxí. Provádí ji specializovaný pediatrický anesteziolog. Zvláštnosti dìtského vìku jsou povahy anatomické, farmakokinetické, metabolické a elektrofyziologické. Její užití je v operaèních oborech (kombinovaná anestezie a pooperaèní analgezie), v traumatologii (popáleniny, poúrazové stavy), v onkologii (operaèní i konzervativní). Metodika: Indikace: Charakter výkonu (oèekávaná vysoká intenzita bolesti, rozsáhlé operaèní výkony s devastací tkání), operace v reflektoricky bohatých oblastech, osobnost dìtského pacienta – vnímání a zpracování stresu (cave, mùže být dùvodem pro i proti!). V onkologii intenzita bolesti a lokalizace nádoru. Kontraindikace: Neurologické choroby. Poruchy hemokoagulace. Infekce v místì vpichu. Alergie na LA. Pacient nebo zákonný zástupce blokádu odmítá. Anesteziolog nezkušený v problematice RA u dìtí. Nemožnost kontrolovat pacienta po operaci. Výsledky: Techniky RA užívané v dìtském vìku: EMLAkrém. Infiltrace operaèní rány. Blokády: neuroaxiální – kaudální, epidurální lumbální a torakální. Na horní konèetinì blokáda axilárního plexu, na dolní konèetinì blokáda plexus lumbalis a n. ischadicus. Blokády nervù – napø. penis-blok, n. ilioinguinalis/n. iliohypogastricus – nejsou èasté. Pøednost má blokáda jednodušeji proveditelná s rizikem ménì závažných komplikací, tj. periferni blokády pøed neuroaxiálními. Diskuze: Výhody RA: Kvalitní analgezie s deaferentací. Tlumí neurohumorální odpovìï na operaèní zátìž. Nemá centrální tlumivý úèinek. Dobré podmínky pro nebolestivé ošetøování a èasnou rehabilitaci. Nevýhody RA: provádí je pouze specializovaný anesteziolog, èasto v celkové anestezii. Hrozí poranìní nervových a cévních struktur a zavleèení infekce. Závìr: RA je anesteziologickou i analgetickou technikou, pøedstavující zlepšení kvality v léèení bolesti v uvedených indikaèních oblastech. KOMPLEXNÍ POHLED NA REALIZACI JEDNODENNÍ CHIRURGIE U DÌTÍ V KLINICKÝCH CENTRECH Ryšavá M., Gál P. FN Brno, Klinika dìtské chirurgie, ortopedie a traumatologie, PDM Úvod: Ve svém sdìlení autoøi pøedkládají zkušenosti s realizací operativy v režimu jednodenní chirurgie (dále JCH) ve FN Brno. Proè jsme zaøadili toto téma v rámci algeziologického programu, je zcela nasnadì. Doporuèené výkony v rámci JCH jsou bìžnì známé. Je však tøeba si uvìdomit, že péèe o pacienta nekonèí provedením výkonu a následným propuštìním cca 4–6 hod. po ukonèení výkonu èi anestezie, jak jsme tomu svìdky v jiných zaøízeních, ale je tøeba mít 18
dostatek èasu na zavedení adekvátní pooperaèní analgezie. Dále je vhodné zejména u mladších vìkových skupin umožnit pøítomnost rodièe po celou dobu pobytu dítìte na oddìlení. Pøítomnosti rodièe je využito k zácviku v èasné pooperaèní péèi, která bude následovat v domácím prostøedí, dále je vysledován práh bolesti dítìte a je doporuèena vhodná analgezie pro následující dny. Oddìlení JCH je souèástí kliniky, což nám umožòuje zajištìní 24hodinového servisu po propuštìní, a to buï formou telefonické konzultace, nebo je možná klinická kontrola. Pøi dodržení indikace výkonu je pobyt pacienta limitován stupnìm ASA a dále je nutno rovnìž zohlednit vzdálenost našeho pracovištì od místa poskytované následné péèe (trvalý pobyt pacienta), který je mnohdy vzdálen více než 100 km. Provádíme tedy výkony v ,,one day“ èi ,,over day“ režimu. Je tøeba zdùraznit ojedinìlé postavení KDCHOT, která poskytuje specializovanou péèi dìtem od 0 do 19 let vìku, pøièemž dìti do 2 let vìku jsou jednoznaènì indikovány k provedení výkonù do center poskytované péèe dìtským chirurgem èi jiným dìtským specialistou. Dále je tøeba zohlednit skuteènost, že tyto výkony podstupují mnohdy dìti s rizikovou anamnézou, kdy zaznamenáváme nárùst polymorbidity u dìtí v mladších vìkových skupinách (napø. prematurity v anamnéze). Udávanou hranici 2 let je tøeba posunout cca do 5 let vìku. Metodika: Oddìlení JCH poskytuje péèi pacientùm s ASA I.-III. u diagnóz a výkonù umožòujících pøedání pacienta do domácí péèe nejpozdìji do 24 hod. po výkonu. Tab. 1: pøedstavuje námi nejèastìji realizované operaèní výkony: Specializace
Druh výkonu
obecná chirurgie
hernioplastiky, extrakce kovového materiálu po osteosyntézách, excize ganglií
plastická chirurgie
excize rozsáhlých pigmentových névù, snesení nadpoèetných prstù, úprava syndaktylií, korekce mìkkého patra, následné korekce po úpravì rozštìpù patra a rtù, extrakce stehù
urologie
cirkumcize, orchidopexe, dilatace uretry, cystoskopie
ORL
adenotomie, mikrootoskopie, zavedení TVT
stomatologie
extrakce zubù, záchovná stomatologie, discize uzdièek
jiné
NMR v CA, CT v CA a jiné
Pøedpokladem úspìšné realizace JCH je dodržování postupù bezpeènosti, navázání úzké spolupráce s rodièi a zavedení kvalitní dokumentace. Na našem oddìlení používáme: • informovaný souhlas pacienta a oprávnìní pro podání celkové anestezie, • souhlas pacienta se zdravotnickými výkony na PDM FN Brno, • anesteziologický protokol pøed propuštìním pacienta do domácí péèe, • chorobopis. V praxi to znamená, že rodiè po obdržení indikace k výkonu pøichází na naše oddìlení, kde je seznámen s proBOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
Výsledky: Tab. 2: Procentuální zastoupení výkonù dle oborù: Odbornost
% zastoupení
chirurgie + urologie
61
plastická chirurgie
6,8
stomatologie
8,3
ORL
22,5
jiné
0,4
Námi provedené výkony v režimu JCH probìhly bez komplikací. Pouze v jednom pøípadì byla nutná druhý den po propuštìní rehospitalizace pro výraznìjší otok s prokrvácením v operaèní ránì, což bylo zpùsobeno poruchou koagulace, která byla potvrzena dodateèným hematologickým vyšetøením. Diskuze a závìr: Na základì našich výsledkù mùžeme jednoznaènì budování takovýchto center doporuèit s následujícím odùvodnìním: • operaèní výkony mladších vìkových skupin patøí do rukou dìtského specialisty, • nástup ,,rizikových pacientù“ neznamená vždy nutnost delší hospitalizace, • dùležitá je možnost pobytu rodièe s dítìtem, • vybudování oddìlení v rámci kliniky umožní nepøetržitý provoz a dosah odborné následné péèe. SYMPTOMATICKÁ TERAPIE NEUROPATICKÉ BOLESTI U DÌTSKÝCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTÙ PREGABALINEM Vondráèek P.1, Ošlejšková H.1, Ryšavá M.2, Štìrba J.3, Kepák T.3 1 FN Brno, Klinika dìtské neurologie 2 FN Brno, Klinika dìtské chirurgie a ortopedie 3 FN Brno, Klinika dìtské onkologie Úvod: Pregabalin je antiepileptikum III. generace, které se pro své pøíznivé farmakokinetické i farmakodynamické vlastnosti stále výraznìji prosazuje v léèbì neuropatické bolesti rùzné etiologie. Cíl práce: Zhodnotit úèinnost a bezpeènost pregabalinu u dìtských pacientù s nádorovým procesem a sekundárnì vzniklou neuropatickou bolestí pøi základní diagnóze nebo v dùsledku aplikované terapie. Soubor: 30 pacientù (11 chlapcù, 19 dívek) ve vìku 3–15 let (medián 9 let), z toho 9 pacientù s diagnózou hemoblastózy a 21 pacientù se solidním tumorózním procesem. Metodika: V otevøené studii byl pregabalin aplikován v dávce od 150 do 300 mg/den v závislosti na vìku a váze BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
dítìte. Medikace byla podávána nejménì 2 mìsíce s prospektivním hodnocením efektu terapie. Klinický efekt byl u starších pacientù hodnocen vizuální analogovou škálou (VAS), u malých dìtí byla použita vizuální hodnotící škála Visual Faces Scale (VFS). Výsledky: Všichni pacienti byli nebo jsou léèeni podle standardních mezinárodních protokolù pro danou diagnózu. Tyto protokoly zahrnují kombinovanou terapii (chemoterapii, radioterapii, transplantaci kostní døenì). U všech pacientù vznikly neuropatické bolesti v období probíhající onkologické terapie. Významné zlepšení a zlepšení udávalo 24 dìtí (80 %), èásteèné zlepšení 4 dìti (13 %). Efekt nelze zhodnotit u 2 pacientù pro opakované pøerušení léèby. Pøíznivý efekt terapie byl uvádìn obvykle po 2–3týdenním podávání pregabalinu. Pouze mírné a doèasné nežádoucí úèinky byly pozorovány u dvou pacientù. Diskuze: Sledování prokazuje dostateènou úèinnost pregabalinu i pøi nižší dávce, než která je obvyklá v terapii epilepsie a zároveò minimum nežádoucích úèinkù. Preparát významnì rozšiøuje možnosti léèby a je úèinný u neuropatických bolestí periferního i centrálního pùvodu. Lze jej s velkou výhodou kombinovat s NSA i analgetiky – anodyny. Závìr: Pregabalin je vhodný jako souèást algoritmu konzervativní léèby neuropatické bolesti u onkologických pacientù nejen v dospìlém, ale i v dìtském vìku. NAŠE PRVNÍ ZKUŠENOSTI S UŽITÍM PREGABALINU U NEUROPATICKÉ BOLESTI ADOLESCENTÙ Ryšavá M., Poul J., Gál P. FN Brno, Klinika dìtské chirurgie, ortopedie a traumatologie, PDM Úvod: Užití vybraných antiepileptik v léèbì chronické neuropatické bolesti má své pevné místo, a to i v dìtské algeziologické praxi. Podávání gabapentinu je u neuropatické bolesti u dìtí již standardnì zavedeno. Dosažený analgetický efekt je vždy uspokojivý a souèasnì nezaznamenáváme negativní úèinky. Na základì tìchto zkušeností jsme pøivítali uvedení pregabalinu na trh, který skýtá rozšíøení palety nabízených farmak. Jsme si vìdomi jeho omezené preskripce, která je dána výrobcem, a to s možností podání dìtem po dovršení 12. roku vìku. Podání pregabalinu je vždy pøísnì zvažováno po konzultaci s dìtským neurologem. Metodika: Na naší klinice se setkáváme s chronickou neuropatickou bolestí na základì muskuloskeletálního onemocnìní, které se klinicky manifestuje pøedevším ve vìku nad 10 let. Literárnì je uvádìn výskyt tìchto bolestí cca u 15 % dìtí. V poslední dobì však zaznamenáváme zvýšený nárùst bolestí u adolescentù, jejichž výskyt je možno pøisuzovat zvýšené fyzické zátìži, ale i vyšší vnímavostí jedince. Ve svém sdìlení prezentujeme podání pregabalinu u 3 dìtí ve vìku od 13 do 16 let. Šlo o následující pacienty: • 13letá pacientka s chronickou bolestí levé kyèle (peroperaènì nalezen osteoid osteoma reg. colli femoris l. sin), • 16letá dívenka s bolestí tenaru levé ruky (atrofia n. mediani manus l. sin), 19
Abstrakta
vozem oddìlení, na základì anamnézy je stanoven stupeò ASA a je zároveò pouèen o pøípravì. Je stanoven termín operace. V pøípadì nutnosti zmìny termínu výkonu je již rodiè v telefonickém kontaktu s naším oddìlením, jsou konzultovány pøedoperaèní výsledky a celkový zdravotní stav v souèinnosti s PLDD tak, aby samotný výkon probìhl bez komplikací.
Abstrakta
REGIONÁLNÍ ANESTEZIE A ANALGEZIE V DÌTSKÉM VÌKU Èumlivski R., Redl G. Orthopädisches Spital Speising, Anästhesiologische Abteilung, Wien, Österreich Úvod: Regionální anestezie a analgezie (dále RA) v pediatrických operaèních oborech je stále více se rozšiøující praxí. Provádí ji specializovaný pediatrický anesteziolog. Zvláštnosti dìtského vìku jsou povahy anatomické, farmakokinetické, metabolické a elektrofyziologické. Její užití je v operaèních oborech (kombinovaná anestezie a pooperaèní analgezie), v traumatologii (popáleniny, poúrazové stavy), v onkologii (operaèní i konzervativní). Metodika: Indikace: Charakter výkonu (oèekávaná vysoká intenzita bolesti, rozsáhlé operaèní výkony s devastací tkání), operace v reflektoricky bohatých oblastech, osobnost dìtského pacienta – vnímání a zpracování stresu (cave, mùže být dùvodem pro i proti!). V onkologii intenzita bolesti a lokalizace nádoru. Kontraindikace: Neurologické choroby. Poruchy hemokoagulace. Infekce v místì vpichu. Alergie na LA. Pacient nebo zákonný zástupce blokádu odmítá. Anesteziolog nezkušený v problematice RA u dìtí. Nemožnost kontrolovat pacienta po operaci. Výsledky: Techniky RA užívané v dìtském vìku: EMLAkrém. Infiltrace operaèní rány. Blokády: neuroaxiální – kaudální, epidurální lumbální a torakální. Na horní konèetinì blokáda axilárního plexu, na dolní konèetinì blokáda plexus lumbalis a n. ischadicus. Blokády nervù – napø. penis-blok, n. ilioinguinalis/n. iliohypogastricus – nejsou èasté. Pøednost má blokáda jednodušeji proveditelná s rizikem ménì závažných komplikací, tj. periferni blokády pøed neuroaxiálními. Diskuze: Výhody RA: Kvalitní analgezie s deaferentací. Tlumí neurohumorální odpovìï na operaèní zátìž. Nemá centrální tlumivý úèinek. Dobré podmínky pro nebolestivé ošetøování a èasnou rehabilitaci. Nevýhody RA: provádí je pouze specializovaný anesteziolog, èasto v celkové anestezii. Hrozí poranìní nervových a cévních struktur a zavleèení infekce. Závìr: RA je anesteziologickou i analgetickou technikou, pøedstavující zlepšení kvality v léèení bolesti v uvedených indikaèních oblastech. KOMPLEXNÍ POHLED NA REALIZACI JEDNODENNÍ CHIRURGIE U DÌTÍ V KLINICKÝCH CENTRECH Ryšavá M., Gál P. FN Brno, Klinika dìtské chirurgie, ortopedie a traumatologie, PDM Úvod: Ve svém sdìlení autoøi pøedkládají zkušenosti s realizací operativy v režimu jednodenní chirurgie (dále JCH) ve FN Brno. Proè jsme zaøadili toto téma v rámci algeziologického programu, je zcela nasnadì. Doporuèené výkony v rámci JCH jsou bìžnì známé. Je však tøeba si uvìdomit, že péèe o pacienta nekonèí provedením výkonu a následným propuštìním cca 4–6 hod. po ukonèení výkonu èi anestezie, jak jsme tomu svìdky v jiných zaøízeních, ale je tøeba mít 20
dostatek èasu na zavedení adekvátní pooperaèní analgezie. Dále je vhodné zejména u mladších vìkových skupin umožnit pøítomnost rodièe po celou dobu pobytu dítìte na oddìlení. Pøítomnosti rodièe je využito k zácviku v èasné pooperaèní péèi, která bude následovat v domácím prostøedí, dále je vysledován práh bolesti dítìte a je doporuèena vhodná analgezie pro následující dny. Oddìlení JCH je souèástí kliniky, což nám umožòuje zajištìní 24hodinového servisu po propuštìní, a to buï formou telefonické konzultace, nebo je možná klinická kontrola. Pøi dodržení indikace výkonu je pobyt pacienta limitován stupnìm ASA a dále je nutno rovnìž zohlednit vzdálenost našeho pracovištì od místa poskytované následné péèe (trvalý pobyt pacienta), který je mnohdy vzdálen více než 100 km. Provádíme tedy výkony v ,,one day“ èi ,,over day“ režimu. Je tøeba zdùraznit ojedinìlé postavení KDCHOT, která poskytuje specializovanou péèi dìtem od 0 do 19 let vìku, pøièemž dìti do 2 let vìku jsou jednoznaènì indikovány k provedení výkonù do center poskytované péèe dìtským chirurgem èi jiným dìtským specialistou. Dále je tøeba zohlednit skuteènost, že tyto výkony podstupují mnohdy dìti s rizikovou anamnézou, kdy zaznamenáváme nárùst polymorbidity u dìtí v mladších vìkových skupinách (napø. prematurity v anamnéze). Udávanou hranici 2 let je tøeba posunout cca do 5 let vìku. Metodika: Oddìlení JCH poskytuje péèi pacientùm s ASA I.-III. u diagnóz a výkonù umožòujících pøedání pacienta do domácí péèe nejpozdìji do 24 hod. po výkonu. Tab. 1: pøedstavuje námi nejèastìji realizované operaèní výkony: Specializace
Druh výkonu
obecná chirurgie
hernioplastiky, extrakce kovového materiálu po osteosyntézách, excize ganglií
plastická chirurgie
excize rozsáhlých pigmentových névù, snesení nadpoèetných prstù, úprava syndaktylií, korekce mìkkého patra, následné korekce po úpravì rozštìpù patra a rtù, extrakce stehù
urologie
cirkumcize, orchidopexe, dilatace uretry, cystoskopie
ORL
adenotomie, mikrootoskopie, zavedení TVT
stomatologie
extrakce zubù, záchovná stomatologie, discize uzdièek
jiné
NMR v CA, CT v CA a jiné
Pøedpokladem úspìšné realizace JCH je dodržování postupù bezpeènosti, navázání úzké spolupráce s rodièi a zavedení kvalitní dokumentace. Na našem oddìlení používáme: • informovaný souhlas pacienta a oprávnìní pro podání celkové anestezie, • souhlas pacienta se zdravotnickými výkony na PDM FN Brno, • anesteziologický protokol pøed propuštìním pacienta do domácí péèe, • chorobopis. V praxi to znamená, že rodiè po obdržení indikace k výkonu pøichází na naše oddìlení, kde je seznámen s proBOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
Výsledky: Tab. 2: Procentuální zastoupení výkonù dle oborù: Odbornost
% zastoupení
chirurgie + urologie
61
plastická chirurgie
6,8
stomatologie
8,3
ORL
22,5
jiné
0,4
Námi provedené výkony v režimu JCH probìhly bez komplikací. Pouze v jednom pøípadì byla nutná druhý den po propuštìní rehospitalizace pro výraznìjší otok s prokrvácením v operaèní ránì, což bylo zpùsobeno poruchou koagulace, která byla potvrzena dodateèným hematologickým vyšetøením. Diskuze a závìr: Na základì našich výsledkù mùžeme jednoznaènì budování takovýchto center doporuèit s následujícím odùvodnìním: • operaèní výkony mladších vìkových skupin patøí do rukou dìtského specialisty, • nástup ,,rizikových pacientù“ neznamená vždy nutnost delší hospitalizace, • dùležitá je možnost pobytu rodièe s dítìtem, • vybudování oddìlení v rámci kliniky umožní nepøetržitý provoz a dosah odborné následné péèe. SYMPTOMATICKÁ TERAPIE NEUROPATICKÉ BOLESTI U DÌTSKÝCH ONKOLOGICKÝCH PACIENTÙ PREGABALINEM Vondráèek P.1, Ošlejšková H.1, Ryšavá M.2, Štìrba J.3, Kepák T.3 1 FN Brno, Klinika dìtské neurologie 2 FN Brno, Klinika dìtské chirurgie a ortopedie 3 FN Brno, Klinika dìtské onkologie Úvod: Pregabalin je antiepileptikum III. generace, které se pro své pøíznivé farmakokinetické i farmakodynamické vlastnosti stále výraznìji prosazuje v léèbì neuropatické bolesti rùzné etiologie. Cíl práce: Zhodnotit úèinnost a bezpeènost pregabalinu u dìtských pacientù s nádorovým procesem a sekundárnì vzniklou neuropatickou bolestí pøi základní diagnóze nebo v dùsledku aplikované terapie. Soubor: 30 pacientù (11 chlapcù, 19 dívek) ve vìku 3–15 let (medián 9 let), z toho 9 pacientù s diagnózou hemoblastózy a 21 pacientù se solidním tumorózním procesem. Metodika: V otevøené studii byl pregabalin aplikován v dávce od 150 do 300 mg/den v závislosti na vìku a váze BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
dítìte. Medikace byla podávána nejménì 2 mìsíce s prospektivním hodnocením efektu terapie. Klinický efekt byl u starších pacientù hodnocen vizuální analogovou škálou (VAS), u malých dìtí byla použita vizuální hodnotící škála Visual Faces Scale (VFS). Výsledky: Všichni pacienti byli nebo jsou léèeni podle standardních mezinárodních protokolù pro danou diagnózu. Tyto protokoly zahrnují kombinovanou terapii (chemoterapii, radioterapii, transplantaci kostní døenì). U všech pacientù vznikly neuropatické bolesti v období probíhající onkologické terapie. Významné zlepšení a zlepšení udávalo 24 dìtí (80 %), èásteèné zlepšení 4 dìti (13 %). Efekt nelze zhodnotit u 2 pacientù pro opakované pøerušení léèby. Pøíznivý efekt terapie byl uvádìn obvykle po 2–3týdenním podávání pregabalinu. Pouze mírné a doèasné nežádoucí úèinky byly pozorovány u dvou pacientù. Diskuze: Sledování prokazuje dostateènou úèinnost pregabalinu i pøi nižší dávce, než která je obvyklá v terapii epilepsie a zároveò minimum nežádoucích úèinkù. Preparát významnì rozšiøuje možnosti léèby a je úèinný u neuropatických bolestí periferního i centrálního pùvodu. Lze jej s velkou výhodou kombinovat s NSA i analgetiky – anodyny. Závìr: Pregabalin je vhodný jako souèást algoritmu konzervativní léèby neuropatické bolesti u onkologických pacientù nejen v dospìlém, ale i v dìtském vìku. NAŠE PRVNÍ ZKUŠENOSTI S UŽITÍM PREGABALINU U NEUROPATICKÉ BOLESTI ADOLESCENTÙ Ryšavá M., Poul J., Gál P. FN Brno, Klinika dìtské chirurgie, ortopedie a traumatologie, PDM Úvod: Užití vybraných antiepileptik v léèbì chronické neuropatické bolesti má své pevné místo, a to i v dìtské algeziologické praxi. Podávání gabapentinu je u neuropatické bolesti u dìtí již standardnì zavedeno. Dosažený analgetický efekt je vždy uspokojivý a souèasnì nezaznamenáváme negativní úèinky. Na základì tìchto zkušeností jsme pøivítali uvedení pregabalinu na trh, který skýtá rozšíøení palety nabízených farmak. Jsme si vìdomi jeho omezené preskripce, která je dána výrobcem, a to s možností podání dìtem po dovršení 12. roku vìku. Podání pregabalinu je vždy pøísnì zvažováno po konzultaci s dìtským neurologem. Metodika: Na naší klinice se setkáváme s chronickou neuropatickou bolestí na základì muskuloskeletálního onemocnìní, které se klinicky manifestuje pøedevším ve vìku nad 10 let. Literárnì je uvádìn výskyt tìchto bolestí cca u 15 % dìtí. V poslední dobì však zaznamenáváme zvýšený nárùst bolestí u adolescentù, jejichž výskyt je možno pøisuzovat zvýšené fyzické zátìži, ale i vyšší vnímavostí jedince. Ve svém sdìlení prezentujeme podání pregabalinu u 3 dìtí ve vìku od 13 do 16 let. Šlo o následující pacienty: • 13letá pacientka s chronickou bolestí levé kyèle (peroperaènì nalezen osteoid osteoma reg. colli femoris l. sin), • 16letá dívenka s bolestí tenaru levé ruky (atrofia n. mediani manus l. sin), 21
Abstrakta
vozem oddìlení, na základì anamnézy je stanoven stupeò ASA a je zároveò pouèen o pøípravì. Je stanoven termín operace. V pøípadì nutnosti zmìny termínu výkonu je již rodiè v telefonickém kontaktu s naším oddìlením, jsou konzultovány pøedoperaèní výsledky a celkový zdravotní stav v souèinnosti s PLDD tak, aby samotný výkon probìhl bez komplikací.
Abstrakta
• 15letá pacientka po amputaci dolní konèetiny s nástupem fantomových bolestí. Výsledky: U prvních dvou pacientek byl pregabalin podáván cca 2 mìsíce, pøíèina potíží byla úspìšnì odstranìna operativnì. Ve tøetím pøípadì je dívenka dosud hospitalizována na naší klinice a v zavedené medikaci je pokraèováno. Závìr: Jsme si vìdomi pøedložení malého souboru pacientù, pøesto již nyní mùžeme konstatovat pozitivní efekt pøi podání pregabalinu. Nástup úèinku byl pomìrnì rychlý. Úlevu od bolesti pacientky udávaly již v prvních dnech, kdy jsme titrovali terapeutickou dávku. V prùbìhu podání léku jsme nezaznamenali výraznìjší negativní úèinky. Pouze u jedné pacientky se objevily pøechodné sedativní úèinky. Mùžeme konstatovat, že pregabalin rozšíøil naši paletu farmak v léèbì chronické neuropatické bolesti u adolescentù a v budoucnosti jistì zaujme své pevné místo i v dìtské algeziologické praxi. NÁDOROVÁ BOLEST U DÌTÍ A MLADISTVÝCH Mališ J. UK, 2. LF a FN Motol, Klinika dìtské hematologie a onkologie, Praha Nádory dìtí a mladistvých jsou vzácné (1% až 3% všech zhoubných nádorù) a pøes vysokou míru vyléèitelnosti (cca 70%) je nezbytné øešit bolest u progredujících stavù, refrakterních na protinádorovou léèbu nebo u tìch, kteøí mají bolest vyvolanou protinádorovou léèbou nebo jejími vedlejšími projevy. Témìø 2/3 dìtí má bolest ještì pøed stanovením diagnózy nádorového onemocnìní. Skoro všichni nemocní v prùbìhu léèby nádorové nemoci budou mít bolestivé zkušenosti zpùsobené buï samotnou chorobou nebo diagnostickými èi léèebnými zákroky. V prùbìhu léèby a další péèe o nádorem nemocné dìtí a dospívající existují tøi hlavní pøíèiny bolesti: A. Bolest vyvolaná samotným nádorovým procesem je multifaktoriální – bolest distenzí tkánì nebo jeho zánìtlivými zmìnami. B. Bolest související s protinádorovou léèbou vyvolána tøemi základními léèebnými modalitami – chirurgickou léèbou, chemoterapií a radioterapií. C. Koincidující bolest vyvolaná procesy a pøíèinami, které nesouvisejí s nádorovým onemocnìním, ani provádìnou léèbou. Mýty a pøekážky úèinné léèby bolesti u dìtí: malí kojenci nevnímají bolest, dìti snadnìji získávají návyk na opioidy, dìti tolerují bolest lépe než dospìlí, dìti nejsou schopny vyjádøit, co je bolí, dìti dokáží pøivyknout bolestivým procedurám, dìti sdìlí, jestliže vnímají bolesti, dìti svým chováním velmi dobøe vyjadøují, zda a jak intenzivní bolest prožívají. Klíèové faktory pøi hodnocení bolesti u dítìte jsou: popis bolestivých pocitù (nemocným, pøíp. jeho rodièi), klinické vyšetøení, sledování chování, urèení stupnì (intenzity) bolesti a diagnostický závìr. Farmakoterapie nemá zásadních odlišností od základních principù léèby u dospìlých kromì modifikace dávek odpovídající vìku a hmotnosti dítìte. 22
Pro odpovídající léèbu bolesti u dìtí je nezbytné ovládat dávkování analgetik v jednotlivých vìkových obdobích dìtského vìku, aplikovat platné stupnì farmakoterapie bolesti a spolupracovat s rodinou nemocného dítìte. Literatura: 1. Ladas EJ, Post-White J, Hawks R, Taromina K.: Evidence for symptom management in the child with cancer. J Pediatr Hematol Oncol 2006;28(9):601–15. 2. Mercadante S.: Cancer pain management in children. Palliat Med 2004;18(7):654–62. 3. Hockenberry M.: Symptom management research in children with cancer. J Pediatr Oncol Nurs 2004;21(3):132–6.
OPIOIDY A ADJUVANTNÍ ANALGETIKA. HOSPICOVÁ PÉÈE STRATEGIE LÉÈBY OPIOIDY U CHRONICKÉ BOLESTI Kozák J.1, Vrba I.2, Petrová N.1 1 Fakultní nemocnice v Motole, Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù, Praha 2 Nemocnice Na Homolce, ARO, Ambulance léèby bolesti, Praha Úvod: Opioidy patøí mezi potentní léky urèené na léèbu nejzávažnìjších onemocnìní, vzdor tomu jejich použití v obvyklých i ménì standardních situacích není vždy správné. V našem sdìlení poukazujeme na nìkterá pravidla, ale i chyby v jejich používání. Vysazování opioidní terapie je opomíjeným tématem, ale nabývá na dùležitosti v mnoha klinických situacích. Této problematice se vìnujeme na konci našeho sdìlení. 1) Nasazení opioidní terapie: • Èastou chybou je, že není uvažováno o etiopatogenezi bolesti dle jejího hlavního dìlení, protože nejenom intenzita je urèujícím faktorem v léèbì, ale i základní dìlení na bolest nociceptivní a neuropatickou. • Je známo, že u neuropatické bolesti velké intenzity je èasto indikován invazivní postup po neúspìchu konzervativní terapie èi soubìžnì s ní, a ten mùže být úspìšnìjší než nasazení opioidù. • Je všeobecnì propagováno, že neexistují absolutní kontraindikace k opioidní léèbì s výjimkou alergie. • WHO analgetický žebøíèek byl donedávna všeobecnì uznáván pro léèbu a postupné nasazování analgetické terapie u chronické bolesti bez ohledu na její pùvod. V klinické praxi se ukazuje a potvrzují to i nová kritéria IASP z roku 2006, že tento žebøíèek nemusí být ve všech pøípadech dodržován. • Samostatnou problematiku pøedstavuje obava z nasazení opioidù u pacientù vyššího vìku. 2) Terapie opioidy: • Silné opioidy SR typu bychom nemìli souèasnì vzájemnì kombinovat s výjimkou jinak neztišitelných bolestí u onkologických nemocných. • Snaha o co nejdelší pùsobení preparátu (12 až 72 hodin) mùže být velmi komfortní pro pacienta, ale je potøeba poèítat s dlouhodobostí pùsobení farmaka po jednorázové aplikaci – zejména u rizikových a starších pacientù. BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
Práce byla podpoøena VZ 0021620816. OPIOIDNÍ TERAPIE U NENÁDOROVÉ BOLESTI RETROSPEKTIVNÍ STUDIE 2003–2005 Vondráèková D.1, Kondrová D.2 1 FN Bulovka, Centrum léèby bolesti, Katedra paliativní medicíny a léèby bolesti IPVZ, Praha 2 Centrum léèby bolesti FN Bulovka Cíl: Léèba opioidy u chronické nenádorové bolesti je indikována pøi selhání standardních léèebných postupù. Nabídka dostupných typù i forem opioidù se stále rozšiøuje. Sledovaly jsme, jak se mìnila preskripce opioidù v letech 2003–2005 u novì pøijatých pacientù s nenádorovou bolestí. Cílem naší práce bylo zjistit: 1. Kolik pacientù s nenádorovou bolestí bylo indikováno k terapii opioidy? 2. Jaký typ opioidu byl nejèastìji indikován s ohledem na typ bolesti? 3. Jak èastá je rotace a její hlavní dùvody? 4. Jaké jsou nejèastìjší nežádoucí úèinky? Metoda: Retrospektivní sbìr dat u novì pøijatých pacientù v roce 2003, 2004, 2005 v Centru léèby bolesti FN Bulovka. Výsledky: V letech 2003–2005 bylo vyšetøeno 1234 nových pacientù s nenádorovou bolestí. Léèba opioidy byla zahájena u 134 z nich (10,9 %). Prùmìrný vìk tìchto pacientù byl 66,6 let. Podle charakteru bolesti bylo 75 pacientù se smíšenou bolestí, 33 s neuropatickou bolestí, 25 s nociceptivní bolestí a 1 pacient s viscerální bolestí. U smíšených typù bolesti nebyly významné rozdíly v úèinku jednotlivých typù opioidù a jejich užití záviselo na toleranci léèby. U neuropatické bolesti mìl nejlepší efekt buprenorfin a oxycodon. U bolesti nociceptivní byl nejúèinnìjší buprenorfin a hydromorfon, který byl také velmi dobøe snášen u starších pacientù. Zjistily jsme, že rotace byla provedena u 42 pacientù (31,3 %) léèených opioidy. Jednou byly opioidy zmìnìny u 27 pacientù. 15 pacientù bylo postupnì léèeno více než BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
2 opioidy. Nejèastìjším dùvodem rotace byl nedostateèný efekt (17). Nežádoucí úèinky se u nìkterých pacientù vyskytly opakovanì. Nejèastìji se vyskytovala zácpa – u 25 pacientù, 6× byla dùvodem rotace. U 21 pacientù byla pøítomna vìtší sedace, rotaci zpùsobila v 10 pøípadech. Závažnìjší nevolnost jsme zjistily u 19 pacientù a dùvodem rotace byla 12×. Kožní reakce byly pøíèinou rotace u náplasśových forem buprenorfinu (9) a fentanylu (2). Dvakrát bylo nutno zmìnit opioid pro rozvoj tolerance pøi dlouhodobém užívání (déle než 1,5 roku). Z dalších nežádoucích úèinkù byly dùvodem rotace pocení (5), vertigo (3), migréna (1) a retence moèi (1). Závìr: V letech 2003–2005 byla zahájena léèba opioidy u 134 pacientù z celkového poètu 1234 novì pøijatých pacientù s nenádorovou bolestí. Nezjistily jsme výraznìjší rozdíly v poètu pacientù léèených opioidy v jednotlivých letech – 2003 10,2 %, 2004 12,5 % a v roce 2005 10 % . Nejèastìjším typem byla smíšená bolest, kde mìly užité opioidy srovnatelný efekt. Rotace byla provedena u 42 pacientù, u nìkterých i opakovanì. Nejèastìjším dùvodem byl nedostateèný efekt a nežádoucí úèinky. Z nežádoucích úèinkù byly nejèastìjší zácpa, sedace, nauzea, zvracení a kožní reakce u náplasśových forem. Rostoucí nabídka opioidù vyžaduje zkušenosti s jejich podáváním, znalost nežádoucích úèinkù a optimální výbìr s optimální analgetickou odezvou u pacientù. CO VŠE ZAHRNUJE MULTIDISCIPLINARITA V LÉÈBÌ CHRONICKÉ BOLESTI U NEVYLÉÈITELNÌ NEMOCNÝCH Kabelka L.1, Prokop J.2 1 Dùm léèby bolesti s hospicem sv. Josefa, Rajhrad (klinické pracovištì Subkatedry paliativní medicíny IPVZ), 2 MU, LF, Ústav lékaøské etiky, Brno Úvod: Nutnost multidisciplinárního pøístupu v léèbì (nejen) chronické bolesti je èasto skloòovaným ultimum refugium. V dvou kazuistikách z hospicového prostøedí se pokusíme ukázat, jak lze prakticky uplatnit holistický pøístup (vèetnì psychosociální a spirituální práce) v léèbì bolesti terminálnì, nejen onkologicky nemocných. Metodika: Obì pacientky byly hospitalizovány v našem zaøízení v prùbìhu roku 2006. V prvním pøípadì šlo o 78letou ženu s chronickým pokroèilým srdeèním selháním stadia D, dušností NYHA III-IV, polyartrózou, anginózními, nociceptivními i viscerálními bolestmi, anemií chronických onemocnìní a chronickou renální insuficiencí, kardiální kachexií, sociální deprivací. V popøedí byl syndrom bolestivého chování a deprese na terapii. Vytvoøení terapeutického vztahu a sociální øešení podpoøilo compliance pacientky a vedle stabilizace v hodnocení a pøístupu k bolesti (z VAS 8–9 na 2–3) bìhem 4 mìsícù i zvýšilo kvalitu života pacientky i jejích blízkých. Druhou pacientkou byla 57letá žena s duplicitou plicního nemalobunìèného a dìložního karcinomu, s metastázami do páteøního kanálu v úrovní od Th 7–8 do L2 a vedle paraparézy dolních konèetin s tìžkými neuropatickými a viscerálními bolestmi (VAS 8–9) i prorùstání nádoru v malé pánvi. 23
Abstrakta
• Velké opatrnosti je tøeba u psychiatricky nemocných pacientù èi èasto se vyskytující psychické alteraci u chronicky nemocných. 3) Vysazování opioidù: • Vysazování opioidù provádíme pøi celkovém zlepšení stavu zejména u neonkologických onemocnìní, nejèastìji po nasazení jiné, úèinnìjší terapie – napø. invazivních technik typu neuromodulací. • Pøi vysazování opioidù je indikováno postupné snižování dávek v intervalu ne kratším než týden, strategie vysazování se liší u náplasśových a perorálních forem. • Pøi významných abstinenèních pøíznacích používáme preparáty ze skupiny psychofarmak, a to zejména benzodiazepiny, neuroleptika a antidepresiva. Závìr: Léèba opioidy neustále skýtá mnoho otázek a jistì patøí do léèebného arzenálu zkušeného lékaøe. Opioidofobie, která byla právem pøed nìkolika lety kritizována u lékaøù, již není tak závažným problémem. Je však tøeba, aby na druhé stranì byla tato úèinná analgetická léèba správnì indikována i sledována vzdìlaným odborníkem.
Abstrakta
Pacientka byla pøi onemocnìní imobilizována již nìkolik mìsícù, i pøes známá meta mozku kognitivnì dlouho stabilní. Od 20 let se léèila s endogenní depresí. Rodina žila více než 80 km daleko. I zde až multidisciplinární pøístup s vlivem dobrovolníkù, psychologa a duchovního stabilizoval stav a umožnil nemocné dùstojný odchod z tohoto svìta. Diskuze: Pojmy psychosociální a spirituální bolesti jako jedna z prvních užila v 60. letech minulého století baronka Cicely Saunders, zakladatelka moderního hospicového hnutí. Z pohledu hospicové práce znamená pøedevším pøedávání informací mezi èleny týmu, zapojení blízkých nemocného do péèe, orientaci na pøání nemocného. Èleny týmu jsou pøitom také psycholog, sociální a spirituální pracovník. Jejich informace a podpora se u nìkterých nemocných stávají klíèové. Podmínkou týmové práce jsou pravidelná setkávání (denní kontakt u konkrétních nemocných) a výmìna zkušeností, stejnì jako multidisciplinární konference, jejichž frekvence se osvìdèuje v hospicové praxi 1× týdnì. Vzhledem k pøevážnì výkonovému nastavení naší souèasné spoleènosti je ovšem tento model dosud v nedohlednu a realita je zdrojem frustrace zdravotníkù a utrpení mnohých nemocných. Závìr: Chronická bolest není pouze symptomem èi syndromem. Protože obsahuje všechny rozmìry holistického modelu chronické nemoci, lze jí nazvat fenoménem souèasné doby. Její øešení vyžaduje vedle základní farmakoterapie a dalších biomedicínských pøístupù terapeutický vztah, známý z psychoterapeutické práce, psychosociální podporu a mnohdy spirituální intervenci – zásah do hodnotových a osobnostních parametrù života nemocného a jeho blízkých. Obdobné situace zažívá vìtšina lékaøù – známe je z oblasti léèby diabetu, kardio- èi cerebrovaskulárních onemocnìní. Je zøejmé, že beze zmìny organizace následné péèe – vyššího zastoupení domácí péèe, komunikace mezi regionálními poskytovateli péèe, zdravotnì-sociální podpory a edukace peèovatelù – se skuteèného øešení doèkat nemusíme. Doporuèené informaèní zdroje: www.paliativnimedicina.cz www.umirani.cz www.eurochaplains.org/turku_standards.htm DOPORUÈENÍ PRO ÈASNÉ ROZPOZNÁNÍ POSTIŽENÍ SKELETU MALIGNÍM PROCESEM A PRO ÈASNOU DIAGNOSTIKU MNOHOÈETNÉHO MYELOMU Vypracovala Èeská myelomová skupina ve spolupráci se specialisty z oborù: neurologie, ortopedie, revmatologie, zobrazovacích metod a biochemie Adam Z.1, Bednaøík J.2, Neubauer J.3, Chaloupka R.4, Fojtík Z.1, Vaníèek J.5, Pour L.1, Èermáková Z.6, Šèudla V.7, Maisnar V.8, Straub J.9, Schützová M.10, Gregora E.11, Weinreb M.12, Stuchlíková K.13, Staníèek J.14, Hájek R.1, Krejèí M.1, Vorlíèek J.1 MU, LF a FN Brno, Interní hematologická klinika, Brno MU, LF a FN Brno, Neurologická klinika, Brno 3 MU, LF a FN Brno, Radiodiagnostická klinika, Brno 4 MU, FN Brno, Ortopedická klinika, Brno
1
2
24
MU a FN u sv. Anny, Klinika zobrazovacích metod, Brno FN Brno, Oddìlení klinické biochemie 7 UP, LF a FN, III. interní klinika, Olomouc 8 UK, LF a FN, II. interní klinika – OKH, Hradec Králové 9 UK, LF a VFN – I. interní klinika – hematoonkologická, Praha 10 UK, LF a FN – Hemato–onkologické oddìlení, Plzeò 11 FNKV, Oddìlení klinické hematologie, Praha 12 MU, LF a FN Brno, Dìtská onkologická klinika, Brno 13 Èeská myelomová skupina 14 Masarykùv onkologický ústav, Oddìlení nukleární medicíny, Brno 5 6
Souhrn: Výskyt mnohoèetného myelomu v ÈR jsou 3–4 novì diagnostikované pøípady na 100 000 obyvatel za rok. Ve vyšších vìkových skupinách se incidence zvyšuje. Mnohoèetný myelom je choroba dobøe reagující na léèbu, kterou je možné docílit roky trvající remise nemoci. Nìkteøí nemocní se vracejí do pracovního procesu. Pøedpokladem úspìšné léèby je vèasná diagnostika, a ta je mnohdy v rukou lékaøù prvního kontaktu. Proto Èeská myelomová skupina ve spolupráci s neurology, ortopedy a radiodiagnostiky vydává následující doporuèení pro lékaøe prvního kontaktu s navazujícím podrobnìjším textem, popisujícím projevy a diagnostická úskalí u této choroby. Vzhledem k pestrosti projevù má tato nemoc vlastnosti chameleona. Pro pøehlednost shrneme pøíznaky mnohoèetného myelomu do 5 bodù, z nichž každý je dùvodem k vyšetøení s cílem potvrdit èi nepotvrdit maligní pùvod potíží (nepotvrzení se nerovná vylouèení). Pokud je jedno z tìchto doporuèených vyšetøení pozitivní, je to signálem k pokraèování diagnostického procesu, ke kterému je nemocný obvykle odeslán praktickým lékaøem na specializované pracovištì. Dodržování tìchto doporuèení by mìlo minimalizovat poèet pozdì diagnostikovaných pøípadù. 1. Pøíznaky destrukce kostí • Více než 1 mìsíc trvající nevysvìtlené bolesti nìkterého úseku páteøe i bez známek koøenového dráždìní, nebo bolesti jiné èásti skeletu (žeber, kyèlí èi dlouhých kostí). Bolesti, zpùsobené poèínajícím mnohoèetným myelomem, jsou podobné jako u osob, které mají bìžné vertebrogenní bolesti nemaligního pùvodu. V pøípadì bìžných vertebrogenních potíží se velmi èasto jejich intenzita do mìsíce zmenší. V pøípadì bolestí kostí, zpùsobených maligní nemocí, se jejich intenzita postupnì zvyšuje. • Klidové a noèní bolesti páteøe èi jiné èásti skeletu jsou indikací k bezprostøednímu radiografickému zobrazení a pøípadnì k dalším zobrazovacím a laboratorním vyšetøením. • Bolesti páteøe se známkami komprese míchy nebo míšních koøenù jsou indikací k akutnímu odeslání na pracovištì, kde mohou udìlat RTG vyšetøení a cílené CT/MR zobrazení a pøípadnì provést odpovídající akutní operaèní výkon. • Osteoporóza, obzvláštì u mužù anebo u premenopauzálních žen. 2. Projevy oslabené imunity a/nebo zhoršené funkce kostní døenì Opakované nebo dlouhodobé infekce, anemie, typicky normochromní, pøípadnì spojená s leukopenií a trombocytopenií. BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
Každý z tìchto bodù je dùvodem, aby praktický lékaø provedl následující soubor základních vyšetøení: • rentgenové vyšetøení skeletu v bolestivé lokalizaci (vždy pøed odesláním nemocného k rehabilitaci, aplikaci obstøikù èi jiné empirické léèby). Pokud rentgenový snímek neobjasní bolest a pøíznaky trvají déle než mìsíc, zvážit dle dalších okolností a laboratorních nálezù odeslání této osoby na pracovištì, kde mohou indikovat a realizovat MR èi CT kostí (CT èi MR je akutnì nutné pøi známkách koøenového dráždìní èi komprese míchy), • vyšetøení sedimentace erytrocytù (velmi vysoká sedimentace signalizuje mimo jiné mnohoèetný myelom), • krevní obraz, • základní biochemické vyšetøení krve i moèi: sérová koncentrace urey, kreatininu, iontù vèetnì kalcia, celkové bílkoviny a albuminu, CRP a sedimentaci erytrocytù (vysoká koncentrace celkové bílkoviny signalizuje myelom, nízký albumin signalizuje obecnì patologický proces, podobnì jako velmi zvýšená koncentrace fibrinogenu, zhoršení funkce ledvin signalizuje mimo jiné myelomovou ledvinu, hyperkalcemie signalizuje vysoce agresivní myelom), • kvantitativní vyšetøení imunoglobulinù IgG, IgM a IgA v séru (izolované zvýšení koncentrace jednoho typu imunoglobulinu a snížení dalších signalizuje myelom), • bìžná elektroforéza bílkovin séra detekuje monoklonální imunoglobulin až od nìkolikagramové koncentrace. Pokud jsou všechna laboratorní vyšetøení normální, velmi to snižuje pravdìpodobnost mnohoèetného myelomu jako pøíèiny potíží, nevyluèuje to však možnost vzácného typu nesekreèního myelomu (nediferencované plazmocyty ztratily schopnost produkovat monoklonální imunoglobulin). Pokud nìkteré z tìchto vyšetøení signalizuje možnost myelomu, musí být nemocný èlovìk ihned odeslán na specializované pracovištì, kde mají možnost toto podezøení potvrdit. ŽENA A MIGRÉNA ŽENA A MIGRÉNA Marková J. FTN-IPVZ, Neurologická klinika, Praha Záchvaty migrény mùže vyprovokovat mnoho rùzných vlivù, u žen to jsou specifické ženské hormony, které mají velký vliv na frekvenci, tíži a typ migrenózních záchvatù – jak pozitivní, tak i negativní. BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
Ve sdìlení je probírána fyziologie normálního menstruaèního cyklu, úloha hypotalamo-hypofyzárnì-ovariální osy a regulace hormonálních hladin v rùzných fázích cyklu. Autorka se vìnuje menstruaèní migrénì a vlivu hladin estrogenu a progesteronu na vznik migrenózního záchvatu a terapeutickým možnostem, zvláštì možnostem ovlivnìní záchvatù preventivní léèbou. Pro menstruaèní migrénu je specifická možnost intermitentní krátkodobé preventivní léèby za užití nesteroidních antirevmatik a triptanù. Dalším bodem je problematika hormonální kontracepce (HAK), ovlivnìní migrény touto léèbou a její rizika. Zmiòována jsou indikaèní kritéria pro nasazení hormonální kontracepce u migrenièek a rizikové faktory HAK. Dalším bodem je migréna a gravidita, prùbìh migrény bìhem gravidity a možnosti léèby akutního záchvatu, které v tomto období nejsou velké, a rizika užití tìchto lékù v jednotlivých trimestrech (ASA, NSA, paracetamol, codein, prochlorperazin, triptany). Období kojení je rovnìž z hlediska migrény významné, protože po období klidu v tìhotenství se zaènou záchvaty migrény opìt objevovat. Léèba je problematická a lze doporuèit pouze paracetamol. Probrány jsou i další léèebné možnosti a jejich rizika. Dalším rizikovým obdobím pro akcentaci migrény je perimenopauza a menopauza, kdy se u nìkterých žen migrenózní záchvaty znovu objevují. Diskutována je otázka hormonální substituèní terapie (HRT) a vliv této léèby na migrénu, zvláštì formy hormonálních pøípravkù, kde se ukazuje, že náplasśové pøípravky s postupným uvolòováním podstatnì ménì tlumí migrenózní záchvaty než formy perorální. Literatura: 1. Silberstein SD, Merriam GR. Physiology of the menstrual cycle. Cephalalgia 2000, 20:148–154. 2. Silberstein SD, Merriam GR. Sex hormones and headache (menstrual migraine). Neurology 1999, 53(suppl l): 3–13. 3. Tepper SJ. Tailoring management strategies for the patient with menstrual migraine: Focus on prevention and treatment. Headache 2006, 46 (suppl 2): 61–68.
VLIV POHLAVNÍCH HORMONÙ A PROSTAGLANDINÙ NA MIGRÉNU Kotas R. UK, LF a FN, Neurologická klinika, Plzeò Vliv pohlavních ovariálních hormonù na migrénu je známý. Migréna se podstatnì èastìji vyskytuje u dospìlých žen než u dospìlých mužù (2 až 3:1). Velký poèet žen udává souvislost svých záchvatù migrény s menstruací a u nìkterých z nich se ataky dostavují výluènì ve vazbì na tuto periodu. Existuje významný vztah mezi záchvaty migrény a tìhotenstvím. U velkého poètu žen trpících migrénou bez aury bylo pozorováno zlepšení nebo úplné vymizení záchvatù bìhem tìhotenství v prùbìhu posledních dvou trimestrù. Vzhledem k významné souvislosti migrény s menstruací byl zaveden pojem menstruaèní migréna. Podle IHS se u menstruaèní migrény vyskytuje 90 % atak v èasovém úseku od 2 dnù pøed menses až po poslední den menses. Sommerville a kol. si všimli, že menstruaèní migréna se vyskytuje bìhem 25
Abstrakta
3. Trvale vysoká hodnota sedimentace erytrocytù, pøípadnì zvýšená koncentrace celkové bílkoviny v plazmì 4. Zhoršená funkce ledvin Vzestup kreatininu nebo proteinurie, pøecházející v nefrotický syndrom s oboustrannými otoky nohou. 5. Hyperkalcemie s typickými klinickými pøíznaky (polyurie zpùsobující dehydrataci, obstipace, nevolnost, obluzení èi hlubší poruchu vìdomí).
Abstrakta
nebo po simultánním poklesu estrogenù a progesteronu v pozdní luteální fázi menstruaèního cyklu. Prokázali, že pokles estrogenù v pozdní luteální fázi je spouštìcí faktor pro migrénu. To podporuje i zlepšení migrény u vìtšiny žen v tìhotenství, kdy hladina estrogenù je udržována trvale na vysokých hladinách a opìtovné zhoršení po porodu, kdy hladina estrogenù klesá. Prostaglandiny jsou deriváty arachidonové kyseliny. Jsou produkovány v endometriu vlivem progesteronu a estrogenù. Zpùsobují zvýšení dìložních kontrakcí odpovìdných za dysmenoreu a jsou spojeny s bolestí hlavy v perimenstruaèním období. Endometrium a menstruaèní tekutina žen trpících dysmenoreou a menstruaèními bolestmi hlavy obsahuje vyšší koncentrace prostaglandinù. Plazma odebraná tìmto menstruujícím ženám u nich dokázala reprodukovat dysmenoreu a bolest hlavy, jestliže jim byla podána zpìt v jiné fázi menstruaèního cyklu. STEROIDNÍ HORMONY ŽENY A MIGRÉNA Hanáèek J. Abstrakt nedodán TERAPIE MENSTRUAÈNÍ MIGRÉNY TRIPTANY Doležil D. Abstrakt nedodán NEUROPATICKÁ BOLEST DOPORUÈENÍ EVROPSKÉ FEDERACE NEUROLOGICKÝCH SPOLEÈNOSTÍ (EFNS) PRO FARMAKOLOGICKOU LÉÈBU NEUROPATICKÉ BOLESTI Bednaøík J.1, Ambler Z.2 1 MU, LF a FN Brno, Neurologická klinika, Brno 2 UK, LF a FN, Neurologická klinika Plzeò, Základem vypracovaného doporuèení byla analýza studií tøídy I (randomizované a kontrolované) a II (kontrolované), tøídìných podle etiologie neuropatické bolesti. Jen výjimeènì tøídy III. Na základì vyhodnocení úrovnì Klinický syndrom
Doporuèená léèba 1. volba
2./3. volba
Bolestivá polyneuropatie
Gabapentin/ Pregabalin, TCA
Opioidy/Tramadol, SSNRI, Lamotrigin
Postherpetická neuralgie
Gabapentin/Pregabalin/Lidocain lokálnì*/TCA
Kapsaicin lokálnì Opioidy/Tramadol, Valproáty
Neuralgie trigeminu
Oxkarbazepin, Karbamazepin
Chirurgická léèba
Centrální bolest
Amitriptylin Gabapentin/ Pregabalin
Kanabinoidy**/ Lamotrigin, Opioidy
TCA: Tricyklická antidepresiva SSNRI: selektivní inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu *) pro pøípady s malým rozsahem bolestivé oblasti a alodynií **) u nás nedostupné
26
prùkazu, ale rovnìž profilu nežádoucích úèinkù a bezpeènostních rizik pøi dlouhodobém podávání tìchto lékù, byla u každé klinické skupiny formulována doporuèení, diferencovaná na léèbu 1. volby a 2.–3. volby. Pøehled udává následující tabulka. Kombinace lékù pøichází v úvahu u nemocných nereagujících dostateènì na monoterapii, ale mìly by být pøednostnì kombinovány léky s rùzným a vzájemnì se doplòujícím mechanizmem pùsobení. Komentáø k situaci v ÈR U bolestivé polyneuropatie jsou pojišśovnou daná preskripèní omezení pro pregabalin, který lze použít až jako lék druhé volby. Obdobnì duloxetin, který je sice doporuèován jako lék druhé volby, ale u nás pouze pro bolestivé diabetické polyneuropatie. Literatura: 1. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13: 1153–1169.
KOMPLIKACE A NEŽÁDOUCÍ ÚÈINKY INTRATEKÁLNÍ APLIKACE MIDAZOLAMU Procházka J. Masarykova nemocnice, Centrální JIP a ambulance bolesti NCH, Ústí nad Labem Úvod: Intratekální aplikace se používá jako intervenèní metoda analgezie, která je založena na ovlivnìní spinálních receptorù GABA. Hodnotili jsme výskyt komplikací a jiných problémù pøi aplikaci. Metodika: Retrospektivní studie podle údajù udaných pøi následujících kontrolách na ambulanci bolesti nebo záznamù v dokumentaci. Výsledky: Od 12/95 do 1/07 jsme v rámci ambulance bolesti provedli u 158 pacientù (83 mužù, 75 žen, prùmìrný vìk 51 let, 21–86 let), celkem 371 intratekálních aplikací midazolamu. Nejèastìjší diagnózou pro aplikaci byl syndrom neúspìšné operace dolních zad (62,6 %), chronické bolesti dolních zad (19,8 %), nádorová bolest (9,4 %), pooperaèní bolest (4,6 %) a ostatní diagnózy (3,6 %). Aplikovaná dávka byla 2 až 5 mg midazolamu. Nežádoucí situace pøi aplikaci nebo po aplikaci byly ve 163 pøípadech (43,9 %). Nejèastìjší komplikací byla spavost po aplikaci (114 pøípadù, 30,7 %), pøechodné zhoršení subjektivních potíží trvající nejvýše nìkolik dnù (19 aplikací, 5,1 %), technické obtíže pøi aplikaci (kontakt jehly s nervovým koøenem, arteficiální krev v likvoru nebo obtížná detekce subarachnoidálního prostoru, 16 aplikací, (4,3 %), postpunkèní cefalea v 7 pøípadech (1,9 %), nauzea po 5 aplikacích (1,3 %), v 1 pøípadì urtika (0,3 %) a v 1 pøípadì hypotenze vyžadující farmakologickou podporu obìhu (0,3 %). Analgetického efektu nebylo dosaženo po 64 aplikacích (17,3 %) všech provedených aplikací. Diskuze: Spavost je možné považovat za bìžný farmakologický úèinek aplikovaného benzodiazepinu (podle Ramsay skóre nejvýše 4), kdy se pøedpokládá èásteèné proniknutí do systémové cirkulace. Technické komplikace jsou vesmìs vyvolané stávajícím onemocnìním bederní páteøe. Výskyt BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
POUŽITÍ OPIOIDÙ V LÉÈBÌ FAILED BACK SURGERY SYNDROMU Vrba I., Kozák J., Štìtkáøová I. Nemocnice na Homolce, ARO, Praha Úvod: V algoritmu léèby failed back surgery syndromu (FBSS) se vzhledem ke komplexnosti etiologie bolesti používá multidisciplinární a multifaktoriální pøístup. Opioidy jsou v léèbì FBSS velmi dùležitou èástí multidisciplinárního pøístupu. U mnoha nemocných jsou úèinné retardované perorální nebo transdermální formy silných opioidù. Jsou však FBSS, u kterých jsou možnosti léèby tìmito pøístupy vyèerpány èi zatíženy nezvládnutelnými vedlejšími úèinky. Pak je možné využít neuromodulaèní analgetické metody, mezi které patøí dlouhodobá intraspinální aplikace opioidù. Metodika: FBSS je celosvìtovì nejrozšíøenìjší indikací pro použití neuromodulaèní analgetické léèby. V našich dvou neuromodulaèních centrech jsme za 6 let léèili pøes 300 pacientù s FBSS. 76× jsme zavedli nìkterý ze systémù pro aplikaci opioidù do subarachnoidálního prostoru. 42× jsme zavedli portový systém pro subarachnoidální aplikaci morfinu, u 21 pacientù jsme použili krátkodobou aplikaci morfinu v rámci pøedimplantaèního testovacího období a u 13 nemocných jsme po úspìšném provedení zkušebního období zavedli plnì programovatelnou pumpu Synchromed EL (II). Výsledky a diskuze: Shrnujeme naše zkušenosti se systémy pro dlouhodobou subarchnoidální aplikaci morfinu. V souboru 13 nemocných jsme zaznamenali mnohé léèebné úspìchy, ale i nìkteré komplikace. Ukazujeme pøednosti, nevýhody a komplikace u jednotlivých aplikaèních cest opioidù. Rozebíráme i specifické problémy pøechodu na implantaèní systémy ze standardních aplikaèních cest opioidù. Zdùrazòujeme základní pøedpoklady úspìšné léèby: snížení bolesti, omezení pøedešlé terapie opioidy, zvýšení funkènosti a zkvalitnìní života nemocných. Závìr: V posledních letech se FBSS stal velmi závažným zdravotním a spoleèenským problémem. Léèba FBSS je celosvìtovì stále málo úèinná a pøitom finanènì nároèná. Opioidy, zejména pak morfin, jsou i zde „zlatým“ standardem léèby. Dlouhodobá subarachnoidální aplikace morfinu pomocí sofistikovaných pumpových systémù je dùležitou neuromodulaèní analgetickou metodou, která pøi splnìní urèitých podmínek je velmi vhodným a úèinným léèebným pøístupem u FBSS. Podpoøeno: NR 8523-3/2005, IGA NF-8232/3, RG 0021620816 BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
IMPLANTÁCIA PRVÝCH LIEKOVÝCH PÚMP NA SLOVENSKU Martuliak I.1, Illés R.2, Kollár J.3, Schvarcz P.1, Geistová T.1, Šteòo J.2 1 FNsP F. D. Roosevelta, Algeziologická klinika SZU, Banská Bystrica 2 FNsP ak. Dérera, Neurochirurgická klinika, Bratislava 3 Johnson & Johnson comp. Úvod: Chronická bolesś lokomoèného aparátu – štádiá lieèby: 1. domáca lieèba, 2. praktický lekár, 3. špecialista (neurológ, fyziater, ortopéd, reumatológ...), 4. algeziológ. Algoritmus lieèby: pohybový a relaxaèný režim, neopioidové analgetiká a relaxanciá, rehabilitácia, akupunktúra, kombinácia analgetík (opioidy) a adjuvancií, nervové blokády (tlakové kaudálne blokády, infiltrácie...), operaèná lieèba, neuromodulácia a neurolytické techniky. Cie¾ práce: neuromodulaèné techniky (NM): reverzibilný zásah na nervovom systéme za úèelom lieèby symptómov ochorenia (hlavne bolesś a spasticita). Cie¾om NM je modulovaś prevod patologických signálov nervovými vláknami a dráhami. Riešenie silných bolestí, ktoré nereagujú na bežné farmakologické postupy lieèby. Rozoznávame NM techniky 1. chemické – implantabilné liekové pumpy (programovate¾né, neprogramovate¾né) a 2. elektrické – spinálne a mozgové stimulátory. Metodika: Implantabilné liekové pumpy v indikácii chronická bolesś – na Slovensku v súèasnosti používame neprogramovate¾nú pumpu s objemom 40 ml, rýchlosśou podávania: 1 ml denne, plnenie: á 35 dní, pohonné médium: stláèate¾ný N-bután. Jej použitie je viazané na dostupnosś „preservative-free“ morfia (u nás magistraliter pripravovaný), ich implantácia: tím neurochirurg a algeziológ. Indikácie na implantáciu liekovej pumpy – 1. Bolesś (60 % indikácií) – neprogramovate¾ná pumpa (morfin) – nenádorová chronická bolesś (viac ako 90 %), hlavne zlyhané operované chrbty, hernie diskov, lézie nervov a plexov, fantómová bolesś atï., vybrané prípady nádorovej bolesti, 2. Spasticita (40 % indikácii) – programovate¾ná pumpa (baklofen) – tetra – paraspasticita, SM, traumatické lézie miechy, zvýšenie napätie fázických svalov, hypoxická centrálna spasticita najrôznejšej etiológie... Výber pacienta na implantáciu liekovej pumpy – keï sú vyèerpané všetky dostupné techniky kauzálnej lieèby, pacient potrebuje kontinuálne podávanie silného opioidu, všetka doterajšia analgetická terapia zlyhala (predovšetkým neadekvátny úèinok orálnych foriem opiátov), nežiadúce úèinky doterajšej lieèby sú nezvládnute¾né, takáto prístupová cesta je pre pacienta najvýhodnejšia, pacient netrpí psychickými ochoreniami a nezneužíva farmakoterapiu (psychologické a psychiatrické vyšetrenie!), dobre reaguje na systémovo podávané opiáty, podpísaný je informovaný súhlas pacienta s jeho upozornením na riziká! Príprava pacienta – postupnosś krokov: 1. výber pacienta so silnou bolesśou bez možnosti kauzálnej lieèby (inklúzne a exklúzne kritériá), 2. nastavenie a titrovanie silných opioidov (p.o., náplaste), 3. intratekálna titrácia morfia (hospitalizácia a doma), 4. samotná implantácia pumpy, 5. pravidelné plnenie pumpy s možnosśou ïalšieho titrovania dávky morfia. 27
Abstrakta
postpunkèní bolesti hlavy se snažíme eliminovat použitím tenké spinální jehly (25G). Hypotenze s nutností farmakologické podpory obìhu vznikla u pacientky po videotorakoskopii s respiraèní nedostateèností. Výskyt ostatních byl pouze epizodický. Závìr: Zaznamenané nežádoucí úèinky nebyly závažné ani èetné, lze je pøièítat jednak farmakologickým úèinkùm použité látky a vlastní lumbální punkci. Z tohoto výètu se vymyká pøechodné zhoršení potíží, jehož pøíèina bude vyžadovat další studie.
Abstrakta
Výsledky: Naši naimplantovaní pacienti: 1. Jozef B., 1956, Failed-Back Surgery Sy., Transtec 105 mcg/hod. + Sevredol 10mg 1–2 tbl./d., Nežiadúce úè.: 0, Dátum implantácie: 2. 11. 05, Súèasná dávka MO: 1,25 mg/d + Sevredol 3–4× týžd., VAS: 80b. → 5 b. 2. Erika M., 1969, Failed-Back Surgery Sy., Sevredol 10mg 3×2 tbl./d., Nežiadúce úè.: 0, Dátum implantácie: 15. 3. 06, Súèasná dávka MO: 1,2 mg/d + Sevredol tbl. p.p., VAS: 95 → 10 b. 3. Štefan H., 1970, Failed-Back Surgery Sy., Durogesic 100mcg/hod., Sevredol 10mg tbl. 2–3×denne, Nežiadúce úè.: 0, prítomné bolesti, dátum implantácie: 15.11.06, Súèasná dávka MO: 7 mg/d + Sevredol tbl. p.p., VAS: 90 → 10 b., 4. Beáta C., 1966, Failed-Back Surgery Sy., Tralgit 2×200 mg tbl./d., Nežiadúce úè.: nauzea, slabosś, bolesti, Dátum implantácie: 31. 1. 07, Súèasná dávka MO: 0,75 mg/d + Novalgin tbl. p.p., VAS: 85 → 15 b. Vyhodnotenie a záver: V príprave sú ïalší 2 pacienti s FBSS. Pokus o nastavenie pac. s chron. traumatickou léziou pl. brachialis neúspešný – z dávky Durogesic 100 mcg/hod. à 3 dni jej bola denná dávka 10 mg morfia IT málo (ekvipotentná dávka 4,5mg morfia denne). Traja ïalší pacienti vyradení z programu implantácie pumpy pre odmaskovanie psychických problémov vo fáze titrovania optimálmej dávky intratekálneho morfia externou pumpou. Organizácia implantácií: výber pacientov: algeziológovia, neurológovia, neurochirurgovia... indikovanie a príprava: algeziologická klinika SZU, FNsP Banská Bystrica; implantácia: N-Ch kliniky FNsP Akad. Dérera – neurochirurg s algeziológom; plnenia púmp a ïalšie sledovanie pacienta: 3 pracoviská: Banská Bystrica, Bratislava, Košice; predpokladaný poèet pacientov na Slovensku: 20 roène. Implantácia liekovej pumpy a následná starostlivosś o òu je vysokošpecializovaný dlhotrvajúci a komplikovaný proces nastavovania pacienta na dlhodobú parenterálnu aplikáciu morfia so všetkými možnými rizikami a komplikáciami. Je urèený jedine do rúk skúseného algeziológa. Samotné naimplantovanie liekovej pumpy a katétra je relatívne jednoduchý jednorázový výkon, ktorý zvládne aj skúsený algeziológ – pre možný výskyt chirurgických komplikácií ideálne v spolupráci s neurochirurgom. BOLEST V HYPOCHODRIU ZPÙSOBENÁ TUMOREM INTERKOSTÁLNÍHO NERVU (KAZUISTIKA) Navrátil L.1, Špidlen V.2 1 Fakultní nemocnice, Neurochirurgické oddìlení 2 Chirurgická klinika, Plzeò Úvod: Bolest bøišní stìny mùže být vzácnì zpùsobená postižením periferního nervu (neuropatií). Výsledky: 55letý pacient trpìl asi 1 rok záchvatovitými tlakovými a øezavými bolestmi vlevo v axilární èáøe mezi posledním žebrem a lopatou kosti kyèelní. Pøi neurologickém vyšetøení jsme zjistili algickou hypestezii v dermatomu Th12 vlevo. Klinické ani grafické vyšetøení bøicha (sono, CT) neprokázalo žádnou patologii. Po CT a NMR vyšetøení hrudníku byl na chirurgické klinice odstranìn neurofibrom 12. mezižeberního nervu. Od operace je pacient bez potíží. 28
Diskuze a závìr: Neurofibrom je vzácný tumor, který vychází z obalù periferního nervu. Jeho diagnostika v nezvyklé lokalizaci je možná pomocí CT a NMR vyšetøení. Náš pøípad ukazuje, že tumor mezižeberního mùže být ve vzácných pøípadech pøíèinou bolesti hrudníku a bøicha. Literatura: 1. Pilavaki M a kol. Imaging of peripheral nerve sheath tumors with pathologic correlation: pictorial review. Eur-J-Radiol 2004; 52(3): 229–39. 2. Rajab K et al. Peripheral nerve tumors: surgical principles, approaches, and techniques. Neurosurg Clin N Am 2004; 15(2): 167–75. 3. Tiel R; Kline D. Unusual presentation of an abdominoinguinal schwannoma. Obstet Gynecol 2003; 102(5 Pt 2): 1158–60.
EPIDURÁLNÍ KORTIKOSTEROIDY Høib R.1, Hakl M.1, Ševèík P.2 1 MU, LF a FN Brno a FN u sv. Anny, ARK, Centrum pro léèbu bolesti, Brno 2 MU, LF a FN Brno, KARIM, Brno Úvod: Epidurální aplikace kortikoidù patøí mezi lékaøi k rozporuplnì pøijímané metodì. V nìkterých zemích sice již existují doporuèené postupy pro epidurální podávání steroidù (Austrálie, Holandsko, USA), u nás se však stále jedná o metodu ne zcela docenìnou. Metodika: Nejèastìjší a terapeuticky nejúspìšnìjší indikací našeho pracovištì k epidurálnímu podání kortikoidù je výhøez meziobratlové ploténky, zvláštì v dobì do 3 mìsícù od vzniku koøenového dráždìní. Zákrok indikujeme na základì klinického vyšetøení, CT nebo MRI nálezu. První návštìva pacienta má informativní charakter, následnì do týdne provádíme vlastní zákrok. Pacienti jsou na pùl dne pøijati na denní stacionáø. Zde probíhá jak pøíprava pøed zákrokem, tak péèe po zákroku. Do epidurálního prostoru podáváme pøi výhøezu ploténky 6 ml 0,25% bupivacainu a 80 mg metylprednisolonu. Výkon provádíme anesteziologickou technikou, Tuohyho jehlou, metodou ztráty odporu. Po zákroku pacienti leží 5 hodin na lùžku, potom jsou vertikalizováni a v doprovodu sestøièky odchází na toaletu (vylouèení moèové retence). Doprava domù je buï autem s doprovodem nebo sanitkou. Další 4 dny ordinujeme domácí klidový režim následovaný 4–5 týdenní pracovní neschopností s vycházkami bez fyzické zátìže. O pøípadném dalším postupu rozhodujeme na kontrole za 5 týdnù po zákroku. Tehdy indikujeme buï opakování zákroku nebo rehabilitaèní péèi. Závìr: V posledních 5 letech jsme zákrok provedli pøibližnì u 250 pacientù s odhadovanou 70% úspìšností (u pacientù s diagnózou výhøezu meziobratlové ploténky). V souèasné dobì provádíme rozsáhlou retrospektivní studii, její výsledky bychom chtìli prezentovat na podzim 2007 v rámci Dialogù o bolesti v Tatrách. Tímto bychom také chtìli vyzvat pracovištì, která se podobnou problematikou zabývají, k diskuzi o této, dle našeho názoru, úèinné metodì. Literatura: 1. Laxmaiah Manchikanti. Pain Physician, 5, 2, 182–199, 2002. American Society of Interventional Pain Management.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
Úvod: Vzácnì se mùže klinickými projevy útlaku nervu na periferii projevit centrálnìjší postižení nervù, které mùže být raritnì zpùsobeno nádorem. Výsledky: 1. pacient utrpìl tìžké poranìní elektrickým proudem zejména na pravé ruce, prodìlal nìkolik plastických operací Po 3 letech zaèaly progredovat pøíznaky léze n. medianus vpravo, což potvrdilo EMG vyšetøení. Stav jsme hodnotili jako poúrazový syndrom karpálního tunelu a prośali jsme lig. carpi vpravo. Po mìsíci byla diagnostikována rezistence v pravé axile a následnì byl extirpován leiomyosarkom infiltrující n. medianus v axile. 2. pacientka byla 2× operována pro recidivující syndrom ulnárního sulku vpravo. V dalším prùbìhu byla zjištìna intradurální expanze v místì odstupu koøene C8 vpravo. Odstranili jsme tumor – histologicky vysoce maligní hemangiopericytom. U 3. nemocného, kterému byla pøed nìkolika lety provedena resekce rekta pro karcinom, jsme dle klinického a EMG nálezu diagnostikovali syndrom tarsálního tunelu. Po pùl roce pøi progresi neztišitelných bolestí jsme zjistili destrukce acetabula tumorem. 4. pacienta (po resekci rekta pro CA pøed 7 lety) jsme pøijali pro progredující peroneální parézu. EMG vyšetøení svìdèilo pro útlak n. peroneus communis za hlavièkou fibuly, kde jsme nerv uvolnili. Po 8 mìsících bylo klinicky i EMG prokázáno postižení n. ischiadicus vpravo. Ihned jsme indikovali NMR vyšetøení, které prokázalo recidivu karcinomu, který utlaèoval n. ischiadicus vpravo. Diskuze: U 1. pacienta nebyla v postiženém terénu pøesná klinická a EMG diagnostika syndromu karpálního terénu možná. U další pacientky se jednalo nejspíše o kombinaci syndromu kubitálního tunelu (pøechodný ústup potíží po dekomoresi nervu se zlepšením parametrù vedení na EMG) a rychle rostoucího tumou utlaèujícího koøen C8. Další 2 nemocní mìli v anamnéze operaci pro karcinom rekta, kde recidiva a progrese tumoru v oblasti pánve mìly na poèátku projevy útlaku nervu na periferii. Závìr: Maligní neuropatická bolest se mùže raritnì skrývat pod projevy úžinové neuropatie. U pacientù, kteøí mìli prokázaný tumor v oblasti pánve, doporuèujeme pøed indikací chirurgické léèby úžinové neuropatie na dolních konèetinách doplnit NMR vyšetøení pánve. BOLESTI HLAVY – VARIA HYPNICKÁ BOLEST HLAVY Waberžinek G. Abstrakt nedodán VÝSKYT POSTPUNKÈNÍCH BOLESTÍ HLAVY A JEJICH MANAGEMENT NA PORODNICKÉM ODDÌLENÍ Popperová N., Dasari S., Siri S. North Middlesex University Hospital, Department of Anaesthetics, London, U. K. Úvod: Postpunkèní cefalea (PDPH) vzniká po punkci dura BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
mater nejspíše ztrátou likvoru punkèním otvorem.Vznikem jsou ohroženy pøedevšim ženy mladší vìkové kategorie. Provedli jsme proto retrospektivní analýzu souboru pacientek porodnického odd., které podstoupily spinální anestezii (SA) pro porodnickou operaci nebo epidurální porodnickou analgezii (EA), abychom zjistili incidenci PDPH a podle výsledku popøípadì upravili stávající protokoly jak pro vlastní anesteziologickou techniku, tak pro postprocedurální péèi. Metoda: Soubor tvoøilo 579 rodièek od 1/06 do 6/06. Z nich 305 absolvovalo porodnickou operaci ve spinální anestezii a 274 epidurální porodní analgezii. K analýze jsme použili data z formuláøù pro anesteziologický audit, data z operaèní knihy a z knihy sledování pacientek 24 hod. po anesteziologických výkonech. Provedli jsme srovnání našich protokolù s doporuèeními ziskanými z literatury. Sledovanými parametry byly pøedevším typ a velikost užité jehly, pohybový režim, použitá analgetika, i.v. pøívod tekutin, incidence pospunkèních bolestí hlavy a péèe o nì. Výsledky: U 285 subarachnoidálních anestezií byla použita jehla Whitacre G25 (59 %) a G27 (41 %). U 20 pøípadù kombinované spinální/epidurální anestezie byla použita Tuohy jehla G18 a spinální atraumatická jehla G27. Pooperaèní péèe zahrnovala klid na lùžku, kombinaci analgetik stupnì I-III dle WHO, i.v. krystaloidy 2l/24 h mimo hrazení operaèních ztrát. U 274 EA se jednalo o Tuohy jehlu G16 (78 %) a G18 (22 %), 500 ml krystaloidu i.v. a žádnou adjuvantní analgezii ani pohybové omezeni, pokud porod nebyl operativnì ukonèen (22 %). Nezaznamenali jsem žádnou PDPH u SA a 4 u EA (1,5 %), z nichž u dvou jsme s úspìchem provedli krevní záplatu. Diskuze: Tyto optimistické výsledky mohou být falešnì negativní díky nedokonalé dokumentaci a relativnì krátkému sledovacímu období. Pøesto se však domníváme, že nás opravòují k tomu, abychom po konfrontaci s doporuèeními založenými na dùkazech zvolili ménì pøísné protokoly v prevenci PDPH, pokud jde o klid na lùžku a i.v. pøívod tekutin. Literatura: 1. Acute Pain Management: Scientific Evidence, ANZCA, 2005. Drugs &Therapy Perspectives 2001, 17(5), 12–15.
POSTPUNKÈNÍ SYNDROM JAKO KOMPLIKACE LUMBÁLNÍ PUNKCE Nevšímalová M.1, Lengálová E.2 1 Nemocnice Èeské Budìjovice, Neurologické oddìlení 2 Ambulance bolesti Úvod: Nejèastìjší komplikací vznikající po punkci dura mater bývá postpunkèní syndrom. Provedly jsme retrospektivní analýzu souboru pacientù, kterým byla provedena lumbální punkce (LP) v roce 2005 a 2006 na Neurologickém oddìlení Nemocnice Èeské Budìjovice. Chtìly jsme zjistit incidenci závažných postpunkèních bolestí hlavy, které musely být øešeny krevní záplatou, v závislosti na typu použité jehly. Metoda: Práce porovnává dva soubory pacientù s lumbální punkcí. U prvního byla LP provedena s použitím klasické spinální jehly Braun-Spinocan 19Gx 3 ½ /88 mm/, 29
Abstrakta
BOLEST MALIGNÍHO PÙVODU S PØÍZNAKY ÚŽINOVÉ NEUROPATIE – POPIS ÈTYØ PØÍPADÙ Navrátil L. FN, Neurochirurgické oddìlení, Plzeò
Abstrakta
u druhého souboru pacientù atraumatickou jehlou Pajunk 22G × 4 ¾/120 mm/. Výsledky: V roce 2005 bylo provedeno118 LP, z toho 38 atraumatickou spinální jehlou Pajunk 22 G, 80 spinální jehlou Braun-Spinocan 19G. U 7 pacientù musela být pro pøetrvávající intenzivní postpunkèní bolesti hlavy provedena krevní záplata. Všem byla LP provedena jehlou Braun-Spinocan 19G. V roce 2006 bylo provedeno celkem 112 LP, 22 atraumatickou spinální jehlou Pajunk 22G, 83 spinální jehlou Braun-Spinocan 19G. Krevní záplata byla provádìna rovnìž u 7 pacientù a shodnì všichni byli ze skupiny punktované jehlou Braun-Spinocan 19G. Jednoznaènì ménì postpunkèních komplikací bylo v souboru pacientù, u kterých byla LP provedena atraumatickou jehlou. Diskuze: Zatím neexistují gudelines pro LP, co se týèe typu jehly, prevence postpunkèního syndromu – i.v. pøívod tekutin, doba klidu na lùžku. Snad by i naše práce mohla vyprovokovat diskuzi, která by k ustanovení urèitých postupù vedla. LISINOPRIL JE ÚÈINNÝ V PROFYLAXI MIGRÉNY Niedermayerová I.1, Mastík J.2 1 Neurologická ambulance Quattromedica Brno 2 MU, LF a FN u sv. Anny, Neurologická klinika, Brno Úvod: V profylaxi migrény se bìžnì užívají antihypertenziva ze skupiny betablokátorù. Cílem práce bylo zjištìní úèinnosti ACE inhibitoru lisinoprilu (Diroton) v této indikaci. Metodika: Do sledování jsme zaøadili 54 osob s migrénou ve vìku 20 až 63 let s frekvencí 2–8 záchvatù mìsíènì. První skupina (26 osob) byla léèena lisinoprilem v dávce 20 resp. 10 mg dennì, druhá skupina (28 osob) metoprololem v dávce 200 resp. 100 mg. Délka léèby byla 3 mìsíce. Jeden mìsíc pøed nasazením terapie, 3. mìsíc léèby a mìsíc následující po vysazení léèby jsme hodnotili tyto parametry: poèet dnù s bolestí hlavy (BH), prùmìrnou intenzitu BH, index BH, frekvenci nauzey a zvracení, fotofobie a fonofobie za mìsíc. Výsledky: Léèbu lisinoprilem dokonèilo 22 osob, terapii metoprololem 26 osob. Ve skupinì s lisinoprilem se statisticky významnì redukovaly hodnoty všech sledovaných parametrù ve 3. a ve 4. mìsíci s výjimkou prùmìrné intenzity BH. Poèet dnù s BH v mìsíci – 1., 3. a 4. byl 5,4 ± 1,7, 3,0 ± 1,9, 4,1 ± 2,2 (p < 0,001, p = 0,038), prùmìrná intenzita bolesti 2,1 ± 0,6, 1,7 ± 0,6, 1,8 ± 0,5 (p = 0,033, p = 0,059), index bolesti 11,0 ± 3,3, 5,0 ± 3,2, 7,3 ± 4,4 (p < 0,001, p = 0,002), frekvence nauzey a zvracení (p < 0,001), fotofobie (p < 0,01) fonofobie (p < 0,01).Ve skupinì s metoprololem jsme získali obdobné výsledky a statistická významnost nebyla zjištìna pouze u prùmìrné intenzity BH ve 4. mìsíci studie. Vedlejší úèinky byly pozorovány u 6 osob léèených lisinoprilem a u 6 osob ve skupinì s metoprololem. Diskuze: Dle doporuèení EFNS patøí betablokátory (metoprolol, propranolol) mezi léky první volby v profylaxi migrény. O použití antihypertenziv ze skupiny ACE inhibitorù je v literatuøe pouze ojedinìlé sdìlení týkající se lisinoprilu. Studie prokázala vysokou úèinnost lisinoprilu v profylaxi migrény a zcela srovnatelný úèinek s metoprololem. Závìr: Lisinopril poskytuje novou možnost v úèinné profylaxi migrény. 30
Literatura: 1. Schrader H. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled crossover study. Br Med J 2001;322:19–26.
MIGRÉNA V DÌTSKÉM VÌKU Muchová M., Ošlejšková H. MU LF a Fakultní nemocnice Brno, Klinika dìtské neurologie, Brno, Primární bolesti hlavy jsou u dìtí èastou diagnózou. Ve vìku 6–15 let má zkušenost s bolestí hlavy kolem 80% dìtí. Nìjèastìjší jsou tenzní bolesti hlavy, ale i migrény, aś už èisté nebo kombinované s tenzní cefaleou, jsou v dìtském vìku diagnostikovány. Dìtské migrény mají svá specifika, zejména co se týèe lokalizace a intenzity bolestí, doprovodných pøíznakù, provokaèních faktorù. Diagnostická kritéria dle Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (The International Classification of Headache Disorders, ICHD), stanovená Mezinárodní spoleèností pro bolest hlavy (The International Headache society, IHS), z r. 1988 (ICHD-I), ani nová revidovaná verze z r. 2003 (ICHD-II) nejsou pro dìtský vìk zcela vhodná a užívají se upravená diagnostická schémata. Dìtský vìk je rovnìž specifický pro výskyt variant migrény typické pro dìtský vìk, z nichž nìkteré nejsou zavzaty do ICHD-II, a periodických syndromù v dìtství, které obvykle pøedcházejí rozvoji migrény (cyklické zvracení, abdominální migréna, benigní paroxysmální vertigo v dìtství). U tìchto syndromù nebývá bolest hlavy v popøedí klinických potíží, je u nich ale pøedpokládaný obdobný patofyziologický mechanismus jako u migrény, což podporuje vysoké procento výskytu migrény v rodinné anamnéze u pøíbuzných prvního stupnì, pozitivní odpovìï na antimigrenozní léèbu a vysoká pravdìpodobnost výskytu nìkterého z typù migrenózní bolesti hlavy v pozdìjším vìku. Sdìlení shrnuje epidemiologii, specifika a užívaná diagnostická schémata dìtských migrén. Dále jsou zde popsány varianty migrény typické pro dìtský vìk a periodické syndromy v dìtství, které obvykle pøedcházejí rozvoji migrény, nakonec možnosti nefarmakologické a farmakologické terapie migrény, s ohledem na volbu preparátù a postupù vhodných pro dìtský vìk. Literatura: 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1) : 1–160. 2. Lewis D. W., Pearlman E. The migraine variants. Pediatric annals 2005; 34, 6: 486–497. 3. Lewis D. W., Yonker M., Winner P., Sowell M. The treatment of pediatric migraine. Pediatric annals 2005; 34, 6: 449–460.
MIGRÉNA V PRIVÁTNÍ PRAXI DÌTSKÉHO NEUROLOGA Šlapal R. Privátní ambulance dìtské neurologie, Blansko Úvod: Cílem sdìlení je analýza spektra bolestí hlavy v privátní praxi dìtského neurologa se speciálním zamìøením na migrénu. BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
SPOTØEBA ANTIMIGRENIK V ÈR A FARMAKO–EKONOMIKA MIGRÉNY Skoupá J., Doležal T. Abstrakt nedodán BOLEST – VARIA ÚÈINEK INHIBICE CYKLOOXYGENÁZY-2 NA AKUTNÍ A CHRONICKOU BOLEST PO SPINÁLNÍ FÚZI Èundrle I., Vlach O. MU, LF a FN, KARIM, Brno Úvod: Rozvíjející se bolest akutní ve chronickou po spinální fúzi je významným zdrojem morbidity. Iniciaèním faktorem se zdá být up-regulace cyklooxygenázy-2, která mùže vyústit do neuroplastických zmìn, a ty mohou pøispìt k progresi bolesti. Novìjší COX-inhibitory, jako napø. celekoxib, se zdají být bez významných vedlejších úèinkù a tudíž vhodné k léèbì bolesti. Metodika: Do dvou souborù bylo zaøazeno l0 nemocných, témìø homogenních, co se týèe operatéra, anesteziologa, velikosti spinální fúze, krevních ztrát, zvolené anestezie, hmotnosti a pohlaví. Nebyli zaøazeni nemocní s alergiemi, nesnášenlivostí NSAIDS a opioidù, a pacienti s anamnézou peptického vøedu èi krvácení z GIT. BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
První skupina dostala 400 mg celekoxibu (Celebrex) p.o. l hod. pøed úvodem do anestezie a 200 mg celekoxibu každých 12 hod. po skonèení výkonu po dobu 5 dnù. Druhá skupina dostala placebo p.o. 1 hod. pøed úvodem do anestezie a stejným zpùsobem po dobu 5 pooperaèních dnù. Bolest jsme hodnotili pomocí VAS. Pro demografická data, délku výkonù a krevní ztráty jsme použili Studentùv t-test pro nepárové hodnoty. Wilcoxonùv test jsme použili k urèení významnosti spotøeby opioidù v pooperaèním období. Výsledky: 2 použité soubory se lišily statisticky nevýznamnì, spotøeba opioidù byla ve druhé skupinì významnì vyšší (p ≤ 0,003). Diskuze: VAS je pøíliš subjektivní hodnocení z pozice nemocného. V budoucnu bude potøeba objektivnì zhodnotit situaci biochemicky, a to zjištìním hladiny prostaglandinu E2 v cerebrospinálním moku. Ta se následkem zánìtu a tím indukcí COX-2 v míšních neuronech zvyšuje, jak již bylo prokázáno v experimentu na zvíøatech i lidech. Závìr: Pøedoperaèní a pooperaèní aplikace per os významnì snižuje akutní i chronickou bolest po spinálních fúzích a snižuje spotøebu opioidù. MRAVENCI V LIDOVÉM LÉÈITELSTVÍ – MINULOST A SOUÈASNOST Gimunová O. FN Brno, KARIM, Brno Úvod: V rámci lidového léèitelství se silnì projevuje rozdílnost národních kultur. S tím souvisí i rùzné pojetí zdraví a nemoci a rùznorodé metody léèení. Spoleèná všem národùm jsou léèiva rostlinná, živoèišná a nerostná – vše, co existovalo kolem, se stávalo léèivem. Lesní mravenci (Formica rufa): Pøíkladem kuriózní léèby kloubních bolestí je využití kyseliny mravenèí, kterou v obranì produkují ve znaèném množství lesní mravenci. K tomuto využití lesních mravenišś možná vedlo pozorné pozorování pøírody a zvykù zvíøat – napø. nìkteøí ptáci si kladou tyto mravence pod køídla pro jejich dezinfekèní a antiparazitární úèinky. Na území naší republiky tato terapie bolestivých stavù není zdokumentována, ale v nìkterých lokalitách, kde se nacházejí vysoké a èetné kolonie lesních mravencù, byla tato léèba populární. Snahy tímto zpùsobem léèit napø. revmatoidní artritidu ustaly po druhé svìtové válce, kdy zaèala být dostupná analgetická a protizánìtlivá léèba. V souèasné dobì se ojedinìle u nás i v Evropì objevují pøípady pacientù, u kterých lékaøská péèe selhává a pacientovi s chronickou bolestí (napø. zad) pøináší úlevu opakované posedávání v lesním mraveništi. Léèba kyselinou mravenèí lesních mravencù byla v minulosti s úspìchem využívána také pøi léèbì bradavic. Závìr: Považuji za zajímavé, že v našem èeském jazyce je stále dosti frekventované slovo mravenèení, a to i pøi neurologickém vyšetøování. Svìdèí to o èastém chtìném èi nechtìném kontaktu èeské populace s mravenci. Literatura: Kolektiv autorù: Kronika medicíny. Fortuna Print, Praha 1994.
31
Abstrakta
Metodika: Základem pro diagnózu se stala velmi podrobná a cílená anamnéza spoleènì s detailním klinickým obrazem subjektivních i objektivních obtíží, obligátními vyšetøovacími metodami pak objektivní neurologické vyšetøení, EEG záznam a zobrazovací techniky. Výsledky: Bìhem 22 mìsícù navštívilo privátní ambulanci dìtské neurologie v Blansku pro cefaleu 94 dìtí (22,3 % z celkové klientely). Detailnì analyzovaný soubor migrén tvoøí 43 pacientù (45,8 %), pøevažuje 24 dívek (55,8 %) nad 19 chlapci (44,2 %). Manifestace migrény se projevila mezi 2,5–18. rokem života, prùmìrnì v 10 letech. Autor zjistil heredofamiliární zátìž u 32 pøípadù (74,4 %). Zvláštní pozornost vìnuje EEG abnormitám, pøedevším výskytu ostrých grafoelementù u 26 pacientù (65,0 %), i pøípadným komorbiditám, nejèastìji se jednalo o alergie (21× = 48,8 %), kinetózy (16× = 37,2 %), neurovývojové poruchy typu ADHD, SPU èi LMD (9× = 20,9 %) a jiné záchvaty (6× kolapsy = 14,0 %, 4× epileptické záchvaty = 9,3 %, 4× noèní dìsy = 9,3 % a 1× febrilní køeèe = 2,3 %). Pøi atakách se kromì pøedpokládaného terapeutického efektu ibuprofenu a paracetamolu osvìdèil také Algifen, nejúèinnìjšími v profylaktické léèbì migrény byly topiramát a nootropika. Diskuze: Autor poukazuje na vysoká procenta dìtských pacientù s cefaleou a zvláštì s migrénou. Upozoròuje na frekventní výskyt ostrých grafoelementù v EEG záznamech i èasté komorbidity u dìtských migrén. Rovnìž zdùrazòuje profylaktické efekty topiramátu a nootropik. Závìr: Migréna i ostatní bolesti hlavy pøedstavují èastou, komplexnì zajímavou a nároènou problematiku v privátní praxi dìtského neurologa.
Abstrakta
NOVÉ LÉKOVÉ FORMY V LÉÈBÌ BOLESTI Hakl M.1, Høib R.1, Ševèík P.2 1 MU, LF a FN u sv. Anny Brno, Centrum pro léèbu bolesti ARK 2 MU, LF a FN Brno, KARIM Brno Poslední dobou se i v oblasti léèby bolesti setkáváme s novými léky. Pøedstavované novinky jsou pøedevším z oblasti nových forem již osvìdèených úèinných látek. Ionsys je nový transdermální bezjehlový systém s øízeným uvolòováním fentanylu s možností pøídavných bolusù urèený pro léèbu akutní pooperaèní bolesti. Frekvenci bolusù si urèuje sám pacient, nejvýše však 6× za 10 minut. Systém obsahuje dva hydrogelové rezervoáry, z nichž jeden je elektronicky ovládán pacientským tlaèítkem pro rychlé uvolnìní úèinné látky. Ionsys je schopen uvolnit až 240 mikrogramù fentanylu za hodinu s maximem 80 pøídavných dávek dennì. Noax uno je nová bifázická forma tramadolu využívající unikátní technologie Contramid. Díky dvoufázovému uvolòování úèinné látky je rychlost dosažení maximální plazmatické koncentrace srovnatelná s rychle uvolòující formou (2 hodiny) a zároveò postupné uvolòování tramadolu z jádra tablety umožòuje její udržení po dobu až 24 hodin. Zajisté vítanou novinkou na èeském trhu je náplasśová forma 5% lidocainu Versatis. Lék je urèen pøedevším pro léèbu postherpetické a diabetické neuropatické bolesti. Analgetický efekt se dostavuje již po 30 minutách od aplikace náplasti a pøetrvává po dobu 24 hodin. Po nìkolika letech se vrací opìt infuzní forma velmi oblíbeného paracetamolu v pøípravku Perfalgan. Infuze o obsahu 100 ml obsahuje dostateèných 1000 mg paracetamolu a je urèena pøedevším pro léèbu akutní bolesti. Novinkou letošního roku je i Jurnista, hydromorfon s dobou úèinku 24 hodin, umožòující podávání jedenkrát dennì. V lécích s lokální aplikaci se poprvé objevuje preferenèní nesteroidní antiflogistikum Coxtral gel, kde úèinná látka je pro lepší lokální prùnik tkání vázána na lipozomální nosiè. Obdobného principu využívá i spray Prontoflex s úèinnou látkou ketoprofen. E-LEARNINGOVÉ VZDÌLÁVACÍ SYSTÉMY PRO ALGEZIOLOGY NA INTERNETU VE SVÌTÌ A V ÈESKÉ REPUBLICE Finsterle V. Pears Health Cyber, s.r.o. Cílem sdìlení je seznámit lékaøe s alternativním zpùsobem vzdìlávání, které jim v souèasné dobì nabízí celosvìtová poèítaèová síś internet a pøedstavit možnosti, které internet poskytuje lékaøi pro jeho každodenní praxi. E-learning je moderní efektivní formou vzdìlávání, která má své výhody i nevýhody oproti vzdìlání klasickému – prezenènímu. Vyžaduje urèité základní technické vybavení a minimální míru poèítaèové gramotnosti, které jsou pøedpokladem pro to, aby se lékaø mohl zaèít vzdìlávat prostøednictvím internetu. V zahranièí již nìkolik let funguje mnoho medicínsky zamìøených webových stránek, které jsou již pomìrnì dlouhou dobu využívány jako standardní forma kontinuálního vzdìlávání lékaøù. K nejznámìjším urèitì patøí Medscape (www.medscape.com). 32
I když není nabídka e-learningových systémù v Èeské republice tak rozsáhlá jako na západ od našich hranic, nalezneme již i u nás portál, který tento typ vzdìlávání nabízí – EUNI (www.euni.cz). EUNI není omezena pouze na jeden obor, ale nabízí vzdìlávací témata z rùzných specializací, která pro tento portál pøipravují pøední odborníci na danou problematiku. EUNI je založena na systému dynamicky aktualizovaných lekcí doplnìných interaktivními prvky a kazuistickými rozbory. Samozøejmì zde nechybí ani test pro ovìøení získaných znalostí. Kromì vzdìlávacích systémù jsou již i u nás dostupné další nástroje, které mohou lékaøi pomoci v každodenní praxi. Takovým nástrojem mùže být napøíklad Virtuální ordinace, která umožòuje nejen vzájemnou komunikaci lékaøe s pacientem bez nutnosti fyzického kontaktu, ale i on-line objednání pacienta k lékaøi. PSYCHOSOMATICKÉ SOUVISLOSTI U PACIENTÙ S CHRONICKOU BOLESTÍ – MOŽNOSTI A MEZE PSYCHOTERAPEUTICKÉHO LÉÈENÍ Neudertová H. FN u sv. Anny, Oddìlení klinické psychologie, Brno Chronická bolest patøí mezi onemocnìní, které zasahuje celou lidskou bytost. Zpùsobuje výrazné fyzické strádání, akcentuje se prožitek utrpení na psychologické úrovni, do popøedí vystupuje spirituální aspekt. Chronická bolest narušuje mezilidské vztahy, zpravidla pøipravuje pacienta o možnost realizovat své pracovní plány a ambice, snižuje kvalitu emoèního prožívání a bytí èlovìka ve spoleènosti jako rovnocenného partnera. Ke každému pacientovi se váže individuální životní pøíbìh s rùzným prùbìhem nemoci, s možným odlišným vyjádøením symptomù a reakcí na nì. V souèasné dobì sílí potøeba odstoupit od zjednodušujícího dualistického, technizujícího pøístupu k pacientovi a hledají se léèebné možnosti v celostním pohledu na potíže pacienta. Už øeètí lékaøi, konkrétnì Diokles z Karystosu, považovali za nejvyšší ideál v léèbì nemocí diagnostikovat a léèit jednotlivce, individuálního pacienta s jeho vlastním onemocnìním. Byli si vìdomi toho, že každá nemoc a její prùbìh vykazuje vedle rysù všeobecných i rysy zcela individuální, které je možno jen s obtížemi vtìsnat do obvyklých vzorcù lékaøského pøístupu. Na tyto principy navázala psychosomatika, která je vnímána jako lékaøská vìda zabývající se celou osobou. Pacienta a jeho nemoc vnímá a respektuje v jeho skuteèné komplexnosti a reaguje tak na omezující dualistický pøístup medicíny, kdy se léèí tìlo bez duše a duše bez tìla. Pokud chce lékaø skuteènì diagnostikovat a léèit individuálního pacienta, a ne jen postupovat dle zabìhaných léèebných standardù, mohou a musí být duševní, stejnì jako tìlesná onemocnìní a pøíslušné symptomy a potíže spjaty s životními událostmi, s vlastní cestou, s životním stylem pacienta a s morálním imperativem, podle kterého jedná. V rámci psychosomatické symptomatologie lze symptom v podobì chronické bolesti vysvìtlit na jedné stranì jako výslednici rùzných, vìtšinou nevìdomých konfliktù, na které chybí emoèní, kognitivní èi motorická odpovìï. Somatické pøíznaky se dostaví tehdy, když se tìlesný symptom hodí jako možná, resp. vhodná forma vyjádøení, abreakce, prožití, když BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2007
Výhoda psychoterapeutické léèby v rámci celostního pøístupu je v tom, že se neomezuje jen na symptomatologickou léèbu, ale nabízí možnost vyléèení pomocí vlastního, aktivního úsilí, které v sobì ukrývá potenciál v dosažení vyšší kvality života a hlubšího smyslu žití. Literatura: 1. Denzer G. Psychosomatika, Portál 2001. 2. Ponìšický J. Neurózy, psychosomatická onemocnìní a psychoterapie, Triton 2004. 3. Seifertová D, Praško J, Höschl C. Postupy v léèbì psychických poruch, Medical Tribune CZ 2004.
OBNOVA POHYBOVÉ FUNKCE Šnoplová A., Toppischová M. Abstrakt nedodán ZKUŠENOSTI AMBULANTNÍHO SPECIALIST Y SE ZAJIŠTÌNÍM LÉÈBY BOLESTI Z PRVNÍ LINIE Toppischová M., Šnoplová A. Abstrakt nedodán
33
Abstrakta
tìlesné dìní èi orgán reprezentuje poruchu nevyøešeného mezilidského vztahu. Jindy mùžeme bolest a z ní plynoucí utrpení vnímat jako dùsledek strukturální poruchy osobnosti, která vznikla v prùbìhu vývoje Jáských mechanizmù. Z vývojového hlediska tyto defekty vznikají v dùsledku poruch rané socializace. Zde mùžeme hledat odpovìdi na otázky, proè pacient nereaguje na léèbu tak efektivnì, jak by se ze symptomatologie potíží dalo usuzovat. Zároveò se nabízí další terapeutický pøístup v léèbì chronické bolesti v pøípadì, když standardní metody jsou neefektivní. Psychodynamické a humanisticky orientované psychoterapeutické pøístupy, které se v rámci psychosomatiky využívají, nabízejí pacientovi možnost individuálnì a diferencovanì porozumìt, resp. ujasnit si rùznorodost pøíèin vzniku psychosomatické poruchy, zde chronické bolesti. Tím, že pacient vnese øád a porozumìní do svého duševního života, rekonstruuje svùj životní pøíbìh, mùže pochopit hlubší smysl své nemoci. Vyléèení nebo zmírnìní nemoci je možné tehdy, když je na první pohled „nesmyslná bolest“ dána do smysluplné souvislosti s biografií nemocného. Za omezující okolnosti tohoto pøístupu je pacientova neochota pøipustit psycho-sociálnì-spirituální okolnosti, které se na celkovém tìlesném stavu mohou podílet. Dále je nutná schopnost introspekce, prùmìrná inteligence a dùvìra v psychoterapii jako takovou.
