ABSTRAKTA. Abstrakta PSYCHIATRIE ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 2

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

ABSTRAKTA KULT VELKÉHO POHYBU THE CULT OF BIG MOVEMENT Maršálek Michal Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Psychiatric Hospital Bohnice, Prague Cílem sdìlení je posoudit motivaci a význam iracionálního pohybu v životì jednotlivce i spoleènosti. Pøednáška si všímá pøedevším souvislostí mezi navazováním virtuálních vztahù a zvýšenou migrací. Izolovaní nebo vnitønì nejistí lidé a lidé se zvýšenou fantazií èastìji navazují se svým okolím virtuální vztahy. Známé jsou pøíklady zamilování prostøednictvím dopisù u americké básníøky Emily Dickinsonové nebo seznámení na dálku a posléze sòatek britských básníkù Elisabeth a Roberta Browningových. Korespondence mezi básníky Borisem Pasternakem, Marinou Cvetajevovou a Rainerem Mariem Rilkem vytvoøila mezi nimi složitý vztah, který vyústil až do platonického milostného trojúhelníku. Jeho aktéøi pøitom jednoznaènì píší, že v korespondenci mohou dosáhnout hlubšího vztahu než pøi pøímém setkání. Pokud jde o migraci, je známo, že zvlášś v neklidných dobách se zvyšuje a dùvody nemusí být jen ekonomické. Pøíèiny cestování mohou být pochopitelnì rùzné, snaha o poznání, hledání inspirace, útìk pøed nevyøešenou situací, navazování kontaktù nebo obchodní záležitosti, ale soustøedíme-li se na pohyb sám o sobì, lépe vyniknou nìkteré hlubší spoleèné tendence. Z trojice jmenovaných básníkù pøedevším u Rilka a Cvetajevové je patrná vìtší pohotovost k migraci. Zvlášś Rilke celoživotnì putoval Evropou bez stálých adres. Taková nezakotvenost není u umìlcù té doby ojedinìlá, podobné cestování hlavnì mezi Berlínem a Paøíží se zjišśuje o desetiletí døíve u norského malíøe Edvarda Muncha. Arbiter elegantiarum vídeòského kulturního života konce 19. století Peter Altenberg byl ubytovaný vìtšinu života v hotelu a korespondenci si nechal posílat na adresu vídeòského Café Central. Vrátíme se k virtuálním vztahùm. Vztahy jsou èasto tím hlubší, èím menší je možnost je realizovat. Jinak øeèeno: odvaha plánovat napøíklad spoleèný život tím vìtší, èím menší se za to pøebírá odpovìdnost. Obecnì má èlovìk odpovìdnost pøedevším sám za sebe. Tento subjektivní pocit našeho místa ve svìtì dáváme svému okolí najevo tím, že mu sdìlíme identifikaèní znaky, které jsou pouze naše. Tyto znaky, za které ruèíme svou existencí, vyjadøují naše místo a náš èas pobytu ve svìtì. Naše místo urèuje nejen naše adresa, ale také naše jméno a postavení. Náš èas je pøítomnost. Pøihlásíme-li se ke svému místu a èasu, pøebíráme za vše, co s námi souvisí (tedy i za své èiny), odpovìdnost. Tomu se øada lidí snaží vyhnout tím, že nepøizná své místo nebo svùj èas. V pøípadì úniku pøed èasem lze virtuálnì žít v minulosti (romantici) nebo v budoucnosti (revolucionáøi) a myslet a chovat se podle toho. U místa se dají identifikaèní znaky zatajit, tedy stát se anonymní. Pokud èlovìk zùstane anonymní nebo žije v budoucnosti èi minulosti, stává se jeho život nezávaznou hrou, za jejíž dùsledky jedinec nenese žádnou odpovìdnost. Pøíkladem mùže být anonymita vojenské uniformy nebo masky lupièe. To je velmi lákavé, ale z dlouhodobého pohledu neuspokojivé. Èlovìk ztratí pocit své identity. Na falešném místì a v ne-pøítomném èase mu nìco chybí. Schází pocit autentiènosti. Jde proto hledat pravé místo jinam. Iracionální hledání svého místa nebo èasu je ovšem marné, protože hledající se pøijetí odpovìdnosti za sebe trvale vyhýbá, aby neztratil svou nezávaznost. Bludný kruh se uzavírá. Spojovacím èlánkem mezi navazováním virtuálních vztahù a zvýšeným pohybem tedy je postoj k odpovìdnosti. Období nejistot sklon k virtuálnímu životu a následný iracionální pohyb podporují. Pro tato období je také typická fascinace smrtí a sebevraždou, která je vlastnì extrémem odmítnutí svého místa i èasu a úplnou ztrátou odpovìdnosti za její dùsledky. (Epidemie sebevražd po vydání Goethova Utrpení mladého Werthera). Virtualita i pohyb se snadno identifikuje v umìlecké tvorbì. Rilke zaèíná svou slavnou poému Píseò o lásce a smrti korneta Kryštofa Rilka verši: „Být v sedle stále a stále, celý den, celou noc, celý den. Být v sedle stále a stále.“ Typickým motivem romantikù je jezdec. Romantický jezdec stále jede nebo odjíždí do dáli, ale nikdy nepøijíždí. Co by také mohl dìlat tady a teï? Jack Kerouac jako pøedstavitel v podstatì romantického beatnického hnutí je trvale „na cestì“. Karel Hynek Mácha v Máji píše: „Daleká cesta má, marné volání“. V slavné básni Abulalá al Maarrí arménského klasika Avetika Isahakjana odchází hrdina s celou karavanou velbloudù a vìdomì navždy mizí v poušti. Hlavním hrdinou pøíbìhu je pøedevším stereotypní houpavý pohyb karavany. Odmítání života v pøítomnosti snad nejlépe vyjádøila Marina Cvetajevová v básni Ty, za sto let, ve které vìøí, že najde pravého milence až v tom, který se do ní zamiluje sto let po její

10

smrti. Pasternak, Rilke, Cvetajevová nebo Munch mnohokrát mìnili místa pobytu. Munch však s nadmìrným cestováním pøestal pro absolvování psychoterapie. August Strinberg napsal román Osamìlý, ve kterém popisuje, jak po dobu jednoho roku žil ve Stockholmu zcela anonymnì a pod vymyšlenou identitou, aby nabyl duševní rovnováhy. Nápadný je kult pohybu u romantikù. Percy Bysshe Shelley a lord Byron hojnì cestovali po cizích zemích, øada romantikù vèetnì Karla Hynka Máchy podnikala cesty po horách a zøíceninách hradù, Byron byl výborný plavec, který opakovanì pøekonával bosporskou úžinu, a Mácha byl extrémnì dobrý bìžec. Kult pohybu se objevuje nejen u jednotlivých umìlcù, ale v urèitých obdobích u umìleckých skupin. Dùraz na popøení své identity nebo svého èasu je typickým rysem romantizmu (1770–1830) nebo avantgardních umìleckých hnutí (1900–1940). Na obrazech romantického malíøe Caspara Davida Friedricha lidské postavy hledí do dáli v horách a na mlhavých místech, kam míøí mentální pohyb. Nedají se identifikovat, buï jsou ve stínu nebo ve tmì, nebo jsou pøi sledování pøírody k nám obráceni zády. Na nìkterých obrazech postavy splývají s pozadím, jen malé teèky v nekoneèné ledové krajinì. Kromì tohoto virtuálního zasnìní se zdùrazòuje fyzický pohyb. Troseèníci na Gericauldovì obrazu Vor Medúzy se projevují dramatickými pohyby, stejnì dramatickými jako pohyb vln, ve kterých ztroskotala jejich loï. Pohyb a neklid ovládá i bojové scény obrazù Eugena Delacroixe. Typické projevy stálého pohybu nebo smìøování k dálkám, stejnì jako v èase zahledìní do minulosti charakterizují romantické umìní i romantický zpùsob života. Podobnì lze charakterizovat futurismus, hnutí, které nechává pohybu klíèové místo v teorii i praxi. Fascinace rychlostí, automobily, letadly na jedné stranì a rušení lidské identity, když se postavy na obrazech Umberta Boccioniho nebo Carla Carry prolínají a splývají se svým okolím nebo se mìní v neživé loutky (obrazy a návrhy baletních kostýmù Fortunata Depery). Podobnì jako Friedrichovy romantické postavy mizí v ledových krajinách, ztrácejí se bytosti v krajinì vidìné z letadel v obrazech 2. generace italských futuristù (tzv. styl aeropittura – Tullio Crali). A nad vším zase pohyb pro pohyb. A pohled upøený do budoucnosti. Organický pohyb se ztrátou identity v nevìdomí, stálé pøelévání a pohyb daný stálým vytváøením nových konstelací je zase charakteristický pro surrealismus. Nápadná je podobnost projevù umìleckých hnutí s projevy militantních politických systémù ve fázi rozvoje. Ta vesmìs odmítají život v pøítomnosti, kterou je tøeba zmìnit, a nápravu slibují v budoucnosti. Èlenové takových hnutí pøijímají anonymitu stranické pøíslušnosti, a zbavují se tím opìt odpovìdnosti za individuální èiny ve jménu hnutí. Podobnost jde ještì dál. Nové umìlecké smìry obvykle v programech aspirují na nositele zmìn v sociální sféøe a znají dokonce ideologické èistky, politická hnutí jsou umìleckým podobná svou potøebou veøejné prezentace, ale také napøíklad užíváním pseudonymù jak umìlci, tak revolucionáøi. Dùvody nejsou sice vždy shodné, ale vnìjší podobnost mùže vést k jejich zamìòování. Hannah Arendtová považuje za jeden z hlavních rysù totalitních systémù iracionální pohyb, kterým zdùvodòují svou nepostradatelnost. Pøíkladem jsou politické procesy s vnitøním nepøítelem po vítìzství revoluce, vyhlašování nereálných ekonomických cílù ve formì pìtiletek, kulturní revoluce apod. Pøítomnost musí zùstat nejistá, aby se v ní dalo dál bojovat za neovìøitelnou svìtlou budoucnost. Pøi podobnosti projevù umìleckých a politických hnutí nepøekvapuje aktivní úèast øady umìlcù na rozvoji totalitních politických øádù, které nepøebírají za své èiny odpovìdnost. Vìtšina italských futuristù v èele s F. T. Marinettim jednoznaènì podporovala Mussoliniho diktaturu a nìkteøí byli èleny fašistického parlamentu. Podobnì konformní s komunistickým hnutím byla podstatná èást ruských futuristù v èele s Vladimírem Majakovským. V surrealistickém hnutí ve Francii se Salvador Dalí ještì v roce 1937 obdivnì vyjadøuje o Adolfu Hitlerovi, Louis Aragon nebo Paul Eluard se stanou zapálenými stalinisty, André Breton navazuje styky se Lvem Trockým. Nejde o morální hodnocení, ale o popis mechanizmu, kterým se lze s takovými systémy sblížit. Lidé spíše tolerují nebo dokonce pøijímají politická hnutí, která se chovají podobnì jako oni sami. Nadšeni dùvìrnì známou formou, mohou být pak ménì ostražití k jejich cílùm. Nová média podporují život ve virtuálním svìtì a pøispívají k rùstu anonymity. Rozvoj virtuální komunikace a kult pohybu, s masovým rozšíøením internetu, sms a spoleèenských sítí v poslední dobì tak mùže zvyšovat riziko úspìchu extrémních hnutí. prim. MUDr. Michal Maršálek, CSc. e-mail: [email protected]

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 BIOLOGICKÉ ASPEKTY INTERAKCE GENÙ A PROSTØEDÍ V PSYCHIATRII B I O L O G I C A L A S P E C T S O F G E N E – E N V I RO N M E N T INTERACTIONS IN PSYCHIATRY Šerý Omar Laboratoø neurobiologie a molekulární psychiatrie, Ústav biochemie, Pøírodovìdecká fakulta, Masarykova univerzita, Brno Laboratoø embryologie živoèichù, Ústav živoèišné fyziologie a genetiky, AV ÈR, Brno Souhrn: Interakce gen – prostøedí hrají dùležitou roli v patogenezi psychických poruch. Epigenetické mechanizmy mohou být vnímány jako spojení mezi okolním prostøedím a genomem také v pøípadì patogeneze psychických poruch. Souèasné výzkumy ukázaly, že epigenetické vlivy hrají dùležitou úlohu v regulaci bunìèné diferenciace, kognice, uèení, pamìti, neuronální plasticity a neurotransmisí. Nové metody v molekulární biologii (DNA èipy, sekvenování nové generace) umožòují nové kroky k pochopení role epigenetických faktorù v patofyziologii mentálních poruch. Tyto metody zjistily vysokou hladinu bunìèné RNA neznámého pùvodu, která byla nazvána „nekódující RNA“ a jako zdroj této ncRNA byla odhalena „nesmyslná DNA“. Rozsáhlý výzkum je nyní vìnován vlivu tìchto ncRNA na bunìèné regulace a bunìènou fyziologii. Klíèová slova: epigenetika, ncRNA, DNA, gen, polymorfizmus Summary: Gene – environment interactions play important role in the pathogenesis of psychiatric disorders. Epigenetic mechanisms could be seen as link between the environment and the genome also in the pathogenesis of psychiatric diseases. Recent studies have shown that epigenetic effects play an important role in regulating of cell differentiation, cognition, learning, memory, neuronal plasticity and neurotransmissions. New methods in molecular biology (DNA chip, next generation sequencing) allow new steps towards to understanding the role of epigenetic factors in pathophysiology of mental diseases. These methods detected high level of cellular RNA of unknown origin that has been named “non-coding RNA” and as the source of this ncRNA was revealed “nonsense DNA”. Extensive research is now focused on the research of influence of these ncRNA in cell regulations and physiology. Key words: epigenetics, ncRNA, DNA, gene, polymorphism Epigenetika je obor studující jednak pøenos informací z bunìk do dceøiných bunìk, který probíhá beze zmìn v sekvenci DNA, jednak studující možnosti ovlivnìní tìchto informací vlivy vnitøního a vnìjšího prostøedí. Je zcela zásadní si ujasnit hned na poèátku, že tento pøenos do dceøiných bunìk se dìje jak v rámci ontogenetického vývoje i bìžného života jednoho organizmu a souvisí s bunìènou diferenciací a regulací fyziologických funkcí bunìk, tak také souvisí s pøenosem informací do zárodeèných bunìk a do dalších generací daného organizmu. Odpùrcùm oboru epigenetiky napøíklad nebývá jasné, jak se mùže pøenést epigenetická informace zpùsobená stresem, která mimo jiné ovlivnila genovou expresi v mozku, na potomky. Mylnì bývá dávána souvislost mezi pøenosem informace z mozku na potomky a zapomíná se na skuteènost, že vnìjší i vnitøní prostøedí ovlivòuje organizmus jako celek, tedy nejen neurony a gliové buòky, ale také zárodeèné buòky – minimálnì spermiogenezi. Z epigenetických mechanizmù vycházejí i na první pohled protichùdné funkce, které bývají èasto nepochopeny. Na jedné stranì umožòují epigenetické mechanizmy relativnì stabilní pøenos informací mimo primární strukturu DNA z buòky na buòku a z organizmu na dceøiný organizmus, na druhou stranu jsou tyto epigenetické mechanizmy do jisté míry ovlivnitelné vnìjšími vlivy. Tato paradoxní situace vede k termínu „epigenetická metastabilita“, vyjadøující stabilitu ovlivnitelnou vnìjšími vlivy. U každé buòky pak mluvíme o tzv. epigenetickém statusu, který je dán mírou metylace cytosinù v DNA sekvenci a acetylace histonù, ale i mnohými dalšími vlivy vèetnì obsahu mitochondrií. Každá buòka lidského tìla bude mít logicky jiný epigenetický status. Epigenetické mechanizmy vysvìtlují velmi složité procesy vedoucí k bunìèné diferenciaci – kdy se z jedné buòky postupnì vyvine napø. až 200 typù bunìk lidského tìla, které pak tvoøí rùzné tkánì. Tzv. embryonální indukce propagovaná ve 20. století mìla èetné nedostatky, které epigenetika mùže pomoci vysvìtlit. Mnoho výzkumníkù zabývajících se bunìènou diferenciací a jejími poruchami (napø. poruchy vývoje dentice) èasto vùbec nepoèítá s možností epigenetických vlivù a ochuzuje se tak o zajímavé epigenetické poznatky, které by znaènì jejich výzkum urychlily. Napø. úspìch klonování celého organizmu vycházející z bunìk dospìlého organizmu bude jednoznaènì závislý na tom, kterou buòku s jakým epigenetickým statusem se podaøí pro klonování zajistit. Geny ovlivòující dìlení bunìk mohou být typicky blokovány právì metylacemi. Pokud potøebujeme, aby se buòka, kterou hodláme klonovat, dìlila,

Abstrakta

je tøeba vybrat takovou buòku, která nebude mít proces dìlení zablokovaný epigenetickým statusem. Epigenetické mechanizmy vysvìtlují inaktivaci jednoho z pohlavních X chromozomù u žen. Ženy jsou mozaikami, kdy každá buòka má inaktivovaný jeden ze dvou chromozomù X. Choroby vázané na X chromozom se tak vìtšinou u žen neprojeví, protože i v rámci jedné tkánì jsou inaktivovány náhodnì otcovský nebo mateøský X chromozom. Na chromozomu X se napø. nacházejí gen pro monoaminooxidázu A (MAO A) a gen pro monoaminooxidázu B (MAO B). Geneticky zapøíèinìná porucha exprese MAO A se tak mùže projevit nadbytkem dopaminu a napø. zvýšenou agresivitou, ale v daných rodinách pouze u mužù, nikoliv u žen, kde je chybìjící exprese MAO A vyrovnána expresí MAO A z druhého chromozomu X. Choroby vázané na X chromozom se pak skrytì pøenášejí na další generace z matek. Ukazuje se, že se zvyšujícím se vìkem otce se zvyšuje riziko vzniku schizofrenie u jeho potomkù, další studie už ukazují, že stejný efekt platí také pro zvyšující se vìk dìdeèkù z matèiny strany. Èím starší byl otec matky pøi jejím poèetí, tím spíše bude potomek této matky trpìt schizofrenií. Efekt, jak se ukazuje, je pøenášen na chromozomu X. V rámci psychiatrie epigenetika vnáší svìtlo do rozdílù mezi jednovajeènými dvojèaty. Jednovajeèná dvojèata nikdy nemají stejný epigenetický status, tzn., že exprese stejných genù ovlivnìných stejnými polymorfizmy a mutacemi z primární sekvence DNA, jsou u jednovajeèných dvojèat rùzné. Souèasné psychiatrické studie založené na studiích jednovajeèných dvojèat již bývají zamìøené na studium rozdílù v epigenetickém statusu. Ukazuje se, že epigenetické mechanizmy jsou ovlivnìny pohlavím i rasou. DNA žen bývá ménì metylována než DNA mužù. DNA èernošské populace je ménì metylována než DNA bìlošské populace. Pøíèin, které sehrávají roli v tìchto rozdílech, mùže být celá øada od vlivu pohlavních hormonù napø. na exprese genù ovlivòujících metylaèní status až po rozdíly v životním stylu. Vnìjší prostøedí a životní styl mohou zcela zásadnì ovlivnit epigenetické mechanizmy v našem tìle. Složení stravy samo o sobì zásadnì ovlivòuje epigenetické mechanizmy uvnitø lidského organizmu. Ukazuje se, že napø. nedostatek vitamínu B6, B12 a kyseliny listové a zvýšený pøíjem nasycených mastných kyselin zpùsobuje hypometylaci cystosinu. Ta obecnì vede ke zvýšení rizika vzniku a rozvoje rakoviny. Naopak pøíjem zelené zeleniny zvyšuje metylaci DNA. Metodicky k epigenetickému výzkumu psychických poruch pøispívají nové postupy využívající sekvenátory II. generace a èipové technologie. Pøi tìchto analýzách DNA je tøeba používat DNA izolovanou z mozkové tkánì, protože jak již bylo uvedeno, epigenetický status se liší nejen mezi buòkami, ale také mezi tkánìmi jednoho organizmu. Výzkumy se tedy provádìjí post mortem, což znaènì komplikuje design a samotné provedení. Analýzy využívají tzv. bisulfitové sekvenování nebo endonukleázy rozeznávající metylace cytosinu. V souèasné dobì je k dispozici databáze metylaèních profilù DNA rùzných mozkových tkání, zájem je zamìøen na studium schizofrenie a afektivních poruch. Obor molekulární psychiatrie po více než 20 letech své existence dostal do rukou nejen informace o epigenetických mechanizmech, které ovlivòují genové exprese a tak i patogenezi psychických poruch, ale také zcela nové a zásadní informace o vlivu tzv. nekódujících RNA, které možná ještì zásadnìjším zpùsobem regulují a øídí buòky dospìlého organizmu, než samotný epigenetický status. Ukazuje se totiž, že nekódující DNA, døíve pokládaná za tzv. nesmyslnou DNA, kóduje krátké úseky RNA, které mají na fungování buòky zcela zásadní vliv tím, že ovlivòují genovou expresi. Tento projekt byl podpoøen Interní grantovou agenturou Ministerstva zdravotnictví ÈR – IGA MZ ÈR è. NT/11152 – 6. KLINICKÉ ASPEKT Y INTERAKCE GENÙ A PROSTØEDÍ V PSYCHIATRII CLINICAL ASPECTS OF GENE-ENVIRONMENT INTERACTIONS IN PSYCHIATRY Hosák Ladislav Ostravská univerzita v Ostravì, Lékaøská fakulta, Katedra interních oborù Fakultní nemocnice Ostrava, Oddìlení psychiatrické Univerzita Karlova v Praze, Lékaøská fakulta v Hradci Králové, Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové, Psychiatrická klinika Souhrn: Pøíèiny vìtšiny duševních poruch jsou multifaktoriální. Jejich odkrývání napomáhá výzkum interakcí genù a zevního prostøedí. V této oblasti bylo v psychiatrii již publikováno více než 100 studií. Na základì jejich výsledkù byl prokázán napøíklad vliv polymorfizmu genu

11

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

serotoninového transportéru na výskyt deprese a sebevražedného jednání po nepøíznivých životních událostech, vliv polymorfizmu genu monoaminooxidázy A na protispoleèenské jednání v dospìlosti po psychotraumatizujících zážitcích v dìtství, vliv polymorfizmù nìkolika genù na rozvoj psychotické epizody pøi zneužívání kanabinoidù a další. Je však možné, že tento stav poznání byl ovlivnìn tendencemi èasopisù publikovat jen pozitivní výsledky výzkumu a falešnou pozitivitou nálezù. Do budoucna je nutno vìnovat velkou pozornost replikacím dosavadních poznatkù s dostateènou statistickou silou a využívání celogenomových analýz. Zjišśování interakcí genù a prostøedí pøi rozvoji duševních onemocnìní napomùže našemu úsilí v oblasti léèby, prevence a snižování stigmatu duševních poruch. Klíèová slova: duševní poruchy, geny; interakce, zevní prostøedí Summary: Causes of most mental disorders are multifactorial. Research into gene-environment interactions helps to discover these causes. More than 100 studies have already been published in this field in psychiatry. Based on their results, following interactions have been proved: The influence of the serotonin transporter gene polymorphism on depression and suicidal behavior after stressful life events, the influence of the monoamino oxidase A gene polymorphism on antisocial behavior in adulthood after psychotraumatizing events in the childhood, the influence of the polymorphisms of several genes on first psychotic episode after cannabis abuse etc. It can not be excluded that the current state of our knowledge has been distorted by publication bias or type I error in most of the so far published research studies. It is necessary to perform well-powered replication studies, and genome-wide analyses in gene-environment interaction studies in the future. This effort will help us in the treatment, prevention, and reducing the stigma of mental disorders. Key words: environment; genes; interactions; mental disorders Pøíèiny naprosté vìtšiny duševních poruch jsou multifaktoriální. Podílí se zde jak faktory genetické, tak vliv zevního prostøedí. Co se týèe vzájemného vztahu mezi geny a prostøedím, rozlišujeme tzv. interakce genù a prostøedí (G x E) a korelace genù a prostøedí (rGE). Interakce genù a prostøedí jsou studovány pøibližnì deset let. Narùstá jejich význam v somatické medicínì (napø. otázka diety a plazmatické koncentrace HDL cholesterolu v závislosti na polymorfizmu genu jaterní lipázy). U duševních poruch se postupnì prokazuje, že pùsobení faktorù prostøedí a faktorù genetických je synergické. Geny urèují, nakolik jsme vùèi vlivùm zevního prostøedí senzitivní. Korelace genù a prostøedí mohou být pasivní, aktivní èi evokativní. Pøi pasivní korelaci nezávisí na aktivitì jedince, zda je urèitému prostøedí vystaven, èi nikoliv. V rámci korelace aktivní jedinec na základì své genetické výbavy sám vyhledává prostøedí, kterému bude vystaven (napø. rozhodne, zda volný èas stráví na sportovním høišti èi v restauraèním zaøízení). Evokativní korelace znamená, že subjekt „provokuje“ své prostøedí k urèitému jednání vùèi nìmu, zejména v oblasti sociální. Typickým pøíkladem je nadmìrnì aktivní dítì, které vyvolává hostilní reakce svých rodièù vùèi nìmu. Porozumìní vlivùm genetické výbavy a zevního prostøedí v etiopatogenezi duševních poruch nám napomùže v jejich léèbì a prevenci, rovnìž sníží stigma duševních onemocnìní (Rutter et al., 2006). Zásadní prací v oblasti interakce genù a prostøedí byla publikace Caspiho et al. (2003), týkající se vlivu životního stresu na rozvoj deprese a sebevražedného jednání, kdy tento vliv je modifikován polymorfizmem genu pro serotoninový transportér. Uvedená studie byla prospektivní a longitudinální, zahrnovala 847 jedincù bílé rasy. Ukázalo se, že osoby s alespoò jednou krátkou alelou v rámci polymorfizmu genu serotoninového transportéru vykazují statisticky významnì více deprese (P = 0,02) a sebevražedného jednání (P = 0,05) po nepøíznivých životních událostech oproti homozygotùm s obìma alelami dlouhými. Pøítomnost alespoò jedné krátké alely navozuje dysregulaci centrálního serotoninového systému pøi pùsobení zevního stresu, což bylo opakovanì prokázáno také u pokusných zvíøat. Jinou klíèovou prací bylo zjištìní Caspiho et al. (2002), že protispoleèenské jednání v dospìlosti souvisí s psychotraumatizujícími zážitky v dìtství, ovšem v závislosti na polymorfizmu genu monoaminooxidázy A (MAOA). Takto byla studována kohorta 1037 dìtí. Protispoleèenské jednání bylo následnì více pøítomno u dìtí s nedostateènou expresí genu MAOA oproti jedincùm s expresí dostateènou (P = 0,01). Pøedpokládá se, že nízká koncentrace enzymu MAOA je spojena s vyšší senzitivitou na zevní stres. Souhrnná práce Pelayo-Terána et al. (2012) hledala souvislosti mezi rozvojem psychotických pøíznakù, zneužíváním kanabinoidù a genetickými faktory. Zneužívání kanabinoidù má senzitizující efekt na centrální dopaminový systém. Na základì souèasných poznatkù se jako nadìjné jeví geny katechol-O-methyltransferázy (COMT), kanabinoidního receptoru 1

12

(CNR1), protein kinázy AKT1, neurotropního faktoru BNDF a neuregulinu 1 (NRG1), které by mohly rozvoj psychózy po zneužívání kanabinoidù ovlivòovat. Tyto interakce vysvìtlují, proè nìkdo po soustavné aplikaci kanabinoidù psychózu dostane a jiný nikoliv. Významné je také množství zneužívané drogy a období jejího zneužívání. Èím døíve jsou kanabinoidy zneužívány, tím hùøe pro rozvoj psychotického onemocnìní. Významné jsou však také další faktory prostøedí, jako napøíklad stres. Nepøíznivé životní události mají vliv na rozvoj poruch pøíjmu jídla, kdy tento je modifikován polymorfizmem genu pro serotoninový transportér (Akkermann et al., 2012). Toto bylo zjištìno v Estonsku na kohortì 261 dívek. K poruše pøíjmu jídla predisponoval výskyt krátké alely promotoru genu pro serotoninový transportér (P = 0,04). Nejzhoubnìjší vliv byl prokázán u sexuálního zneužívání dívek. Ten pak souvisel s výskytem bulimie. Etiopatogenetickým mechanizmem je dysregulace centrálního serotoninergního systému. Pøedbìžné výsledky ukazují, že zneužívání alkoholu u adolescentù (N = 104) je ovlivòováno jak faktory zevního prostøedí, tak polymorfizmem genu pro mí-opioidní receptor (OPRM1; P = 0,006) (Miranda et al., 2012). Ze zevních faktorù jsou významné zpùsob výchovy ze strany rodièù, tj. zda je restriktivní ve vztahu k užívání alkoholu potomkem èi nikoliv, a kontakt adolescenta s vrstevníky pravidelnì požívajícími alkohol. Zneužívání alkoholu predikoval výskyt alely G oproti alele A, kdy alela G je asociována s vyšší potøebou biologické odmìny a s vyšší citlivostí k sociálnímu odmítnutí. Výsledky této studie doposud nebyly replikovány. Duncan a Keller (2011) zastávají skeptický názor, že doposud zjištìné výsledky studií G x E v psychiatrii jsou kontroverzní. Pozitivních výsledkù rùzných výzkumù bylo v literatuøe publikováno mnoho, to však mùže být zpùsobeno systémovou chybou preference publikování spíše pozitivních nálezù (publication bias), nedostateènou statistickou prùkazností a falešnì pozitivními nálezy. K tomuto autoøi dospìli rozborem všech doposud publikovaných studií v oboru psychiatrie (N = 103) v letech 2000 až 2009. Pozitivních nálezù bylo 96 % u novì publikovaných prací, avšak jen 27 % pøi jejich replikacích. Duncan a Keller doporuèují provádìní rozsáhlých replikaèních studií s dostateènou statistickou silou, celogenomové analýzy v pøípadì G x E prací a nutnost vìtšího zájmu odborných èasopisù publikovat také negativní výsledky. Literatura: 1. Akkermann K, Kaasik K, Kiive E, Nordquist N, Oreland L, Harro J. The impact of adverse life events and the serotonin transporter gene promoter polymorphism on the development of eating disorder symptoms. J Psychiat Res 2012; 46: 38-43. 2. Caspi A, McClay J, Moffitt TE, Mill J, Martin J, Craig IW, Taylor A, Poulton R. Role of Genotype in the Cycle of Violence in Maltreated Children. Science 2002; 297: 851-854. 3. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington HL, McClay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R. Infuence of Life Stress on Depression: Moderation by a Polymorphism in the 5-HTT Gene. Science 2003; 301: 386-389. 4. Duncan LE, Keller MC. A Critical Review of the First 10 Years of Candidate Gene-by-Environment Interaction Research in Psychiatry. Am J Psychiatry 2011; 168: 1041-1049. 5. Miranda R, Reynolds E, Ray L, Justus A, Knopik VS, McGeary J, Meyerson LA. Preliminary Evidence for a Gene-Environment Interaction in Predicting Alcohol Use Disorders in Adolescents. Alcohol Clin Exp Res 2012 (in print). 6. Pelayo-Terán JM, Suárez-Pinilla P, Chadi N, Crespo-Facorro B. Gene-Environment Interactions Underlying the Effect of Cannabis in First Episode Psychosis. Curr Pharmaceut Design 2012; 18: 5024-5035. 7. Rutter M, Moffitt TE, Caspi A. Gene-environment interplay and psychopathology: multiple varieties but real effects. J Child Psychol Psychiatry 2006; 47: 226-261. STRATEGIE REFORMY PSYCHIATRICKÉ PÉÈE MENTAL HEALTH CARE REFORM STRATEGY Ženíšek Marek1, Bodnár Jan1, Hollý Martin2, Duškov Ivan1, Papežová Simona1 1 Ministerstvo zdravotnictví, Praha, Èeská republika 2 Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha, Èeská republika Souhrn: Psychiatrická péèe bude pøedstavovat v následujícím období jednu z hlavních priorit Ministerstva zdravotnictví. Tvorba Strategie reformy psychiatrické péèe je proto organizována Ministerstvem zdravotnictví Èeské republiky. Cílem sdìlení je seznámení s aktuálním stavem èeské psychiatrie a krokù, které již byly v rámci tvorby strategie reformy uskuteènìny, vèetnì nabídky øešení, která by mìla k uskuteènìní reformy smìøovat.

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 Klíèová slova: reforma systému psychiatrické péèe, deinstitucionalizace, reinstitucionalizace, Balanced care model Summary: In upcoming years, psychiatry will become one of the most important areas of medicine for the Ministry of Health and the strategy of reformation of psychiatric care is already being prepared within this institution. The goal of this presentation is to introduce the present situation of psychiatric care in Czech republic and to describe the steps which has already been realized in creating the strategy of reformation. This also includes some of the proposed solutions that might be implemented. Key words: psychiatic care reform, deinstitutionalization, reinstitutionalization, Balanced-care model. Úvod: Tvorba Strategie reformy psychiatrické péèe je organizována Ministerstvem zdravotnictví Èeské republiky v souladu s Metodikou tvorby veøejných strategií. Metodika urèuje 7 základních fází, dle kterých se v pøípadì tvorby Strategie reformy psychiatrické péèe postupuje. Konkrétnì se jedná o: 1) Identifikaci potøeby tvorby strategie, 2) Nastavení projektu, 3) Analytická a prognostická fáze, 4) Stanovení strategického smìøování, priorit a variant, 5) Rozpracování strategie, 6) Nastavení implementace, financování a vyhodnocování strategie, 7) Schvalování strategie. V dobì konání konference patrnì budeme v závìreèné, tedy 7. fázi. Psychiatrická péèe bude pøedstavovat v následujícím období jednu z hlavních priorit Ministerstva zdravotnictví. K samotné implementaci Strategie reformy psychiatrické péèe využije Ministerstvo zdravotnictví, vedle dalších zdrojù, pøedevším strukturální fondy Evropské unie, a to v programovacím období 2014–2020. Definice a analýza identifikovaného problému Celosvìtovì narùstá význam duševních poruch jako sociálnì ekonomického èinitele. Vlastní nárùst poètu lidí potøebujících psychiatrickou péèi je signifikantní zátìží pro systémy zdravotní péèe. V rámci ÈR jsou duševní poruchy druhou nejèastìjší pøíèinou pøiznání invalidity, resp. nejèastìjší pøíèinou pro pøiznání tøetího, tedy nejtìžšího stupnì invalidity. Podle posledního odhadu Eurostatu z roku 2011 trpí v rámci roèní prevalence více než tøetina obyvatel Evropské unie duševní poruchou, rovnìž v ÈR v poslední dekádì trvale vzrùstá poèet pacientù vyhledávajících psychiatrickou péèi. Samotná deprese je v západní Evropì ètvrtou a ve støední a východní Evropì pátou nejvýznamnìjší pøíèinou DALY (deficit ve zdraví, poètu rokù života vážených disabilitou) (Murray et al., 2012), pouze asi tøetinì všech zasažených nìjakým duševním onemocnìním se dostane léèby, ta ovšem èasto pøichází pozdì a nedrží se doporuèovaných vodítek (Nutt, 2011). Ve støednìdobém horizontu se v rovinì epidemiologické i ekonomické oèekává významné zvyšování zátìže pùsobené duševními onemocnìními, pøedevším právì u deprese a v dùsledku stárnutí populace také u demencí (Murray et al., 2012; Wittchen et al., 2011). Nárùst pacientù vyhledávajících psychiatrickou péèi je patrný jak v oblasti ambulantní, tak v ústavní. V ambulantní sféøe došlo mezi lety 2006 a 2011 k nárùstu o 97 956 pacientù (z 458 500 pacientù na 556 456 pacientù), v ústavní péèi bylo ošetøeno o 1930 pacientù více (v roce 2011 se jednalo o 59 297 pacientù). Pøi pohledu na vývoj psychiatrické péèe od devadesátých let dvacátého století do dnešní doby je zøejmé, že struktura jak ambulantní, tak pøedevším lùžkové péèe neprošla zásadní restrukturalizací, zohledòující soudobý spoleèenský vývoj. V Èeské republice existuje celkem 18 psychiatrických léèeben pro dospìlé, pøièemž 3 z nich mají více než 1000 lùžek, dále jsou v Èeské republice ustaveny celkem 3 psychiatrické léèebny pro dìti. Akutní psychiatrickou péèi poskytuje 31 psychiatrických oddìlení nemocnic. V roce 2011 bylo v ÈR celkem 10 582 psychiatrických lùžek (ÚZIS), z tohoto poètu bylo 9254 lùžek (85,6 %) umístìno v psychiatrických léèebnách, 1328 lùžek (14,4 %) v psychiatrických oddìleních nemocnic. Síś psychiatrických oddìlení v nemocnicích je nedostateèná svým rozsahem i funkcí. Velkou èást akutní péèe provádìjí psychiatrické léèebny, 30 % jejich kapacity je využíváno pro poskytování akutní péèe. Celkový poèet psychiatrických lùžek v ÈR je vysoký ve srovnání s vìtšinou evropských zemí (110 na 100 000 obyvatel), pøestože v posledních letech dochází k poklesu (oproti roku 97 poklesl poèet lùžek o 826). Služby komunitní péèe existují, ale jejich rozmístìní je nerovnomìrné, vázne koordinace s dalšími službami v systému psychiatrické péèe. V ÈR existují pouze tøi krizová centra, která poskytují 24hodinovou službu, neexistuje systémové hrazení tìchto center ze systému zdravotního pojištìní. Denní stacionáøe vznikaly pøevážnì v 90. letech, aktuálnì je v rezortu zdravotnictví 21 denních stacionáøù, polovina pøi lùžkových zaøízeních, polovina existuje samostatnì. Od roku 2000 žádná nové nevznikají. V r. 2010 bylo ošetøeno v DS 4194 pacientù (ÚZIS). Aktuálnì existují 4 pracovištì psychiatrických sester a 2 mobilní týmy.

Abstrakta

V oblasti ambulantní péèe dochází pøi srovnání s rokem 2000 k významnému nárùstu poètu pacientù o 54 % (ÚZIS 2011). Síś ambulantních psychiatrických zaøízení dospìlé psychiatrie je v rámci ÈR znaènì nerovnomìrnì rozložena. V nìkterých krajích – Karlovarský, Pardubický, Zlínský – je síś ambulantních zaøízení dospìlé psychiatrie hluboce pod hodnotou doporuèenou Koncepcí oboru psychiatrie Psychiatrické spoleènosti z roku 2008. Zcela nedostateèný je podle analýzy dat zveøejnìné v Mapování psychiatrické péèe poèet specializovaných ambulancí – gerontopsychiatrie (0,2 úvazku na celou ÈR), ambulancí pro léèbu závislostí, zcela chybí specializované ambulance pro léèbu poruch pøíjmu potravy. Pedopsychiatrická péèe je poddimenzovaná ve všech oblastech – ambulantní psychiatrické, psychologické i lùžkové. Èasto diskutovaný je rovnìž stávající model rozdìlení kompetencí v primární péèi, tj. tzv. prvního záchytu, kdy oproti nìkterým západoevropským zemím je v ÈR hùøe dostupná kvalitativnì odpovídající péèe v segmentu praktických lékaøù, kteøí v nìkterých jiných evropských zemích do urèité míry saturují ambulantní psychiatrickou péèi. Ve srovnání s rozvinutými systémy komunitní péèe vykazuje systém péèe v Èeské republice nedostatek kontinuity a koordinace napøíè jednotlivými segmenty péèe, limitované propojení a koordinace mezi službami zdravotními a sociálními. V systému organizace péèe není výraznìji zaèlenìn systém regionalizace služeb. Stávající legislativa pro sociální služby limituje asertivní pøístup a dlouhodobý dohled na situaci klienta. Vzhledem k tìmto skuteènostem a daleko vìtšímu dùrazu na práva psychiatrických pacientù je nutné revidovat souèasný model péèe o duševní zdraví. 2. Financování: Psychiatrická péèe v ÈR je podfinancovaná. Strategický dokument pro duševní zdraví v EU – Zelená kniha uvádí alarmující zprávu, že v podílu finanèních prostøedkù vyèlenìných na duševní zdraví v rámci zdravotnictví je Èeská republika na pøedposledním místì v EU. Podíl finanèních prostøedkù vyèlenìných na duševní zdraví v rámci zdravotnictví v ÈR je kolem 3,5 %, v ostatních èlenských zemích se pohybují vìtšinou mezi 5 až 10 %. Dle anglických expertù (Killaspy et al., 2012; Taylor, 2012) by spravedlivé financování psychiatrické péèe, tedy pøibližnì zdvojnásobení výdajù spolu s transformací její strukrury, vedlo k zásadnímu navýšení kvality poskytované péèe. Úkolem strategie reformy je nalézt odborná øešení transformace stávajícícho stavu, zajistit zdroje financování tranzitních nákladù i zajistit øešení zdrojù pro udržitelné financování reformovaného systému. 3. Závìr: Pøestože existuje øada strategických dokumentù, které deklarují nutnost zmìny péèe o duševnì nemocné, jak bylo zmínìno výše, nebyly dosud v systému realizovány potøebné kroky, které by tìžištì systému psychiatrické péèe posunuly smìrem k modelu kvalitativnì odpovídajícímu celosvìtovým trendùm, tzv. Balanced care modelu. MUDr. Martin Hollý e-mail: [email protected]. GENETICS OF SCHIZOPHRENIA Rujescu Dan Department of Psychiatry, University of Halle-Wittenberg, Germany A major challenge in medicine is to understand genetic, molecular and cellular mechanisms underlying common mental disorders. The knowledge resulting from the availability of the complete sequence of the human genome, the systematic identification of single nucleotide polymorphisms (SNPs) throughout the genome, and the development of parallel genotyping technology (microarrays) established completely new conditions that brought about the current ability to probe the genome for identifying disease genes. Genome-wide association (GWA) studies have opened a window into the biology of common complex diseases and have provided proof of principle. Especially genome-wide studies on Copy Number Variants (CNVs) raised highest interest. These techniques have shown that a much higher number of CNVs exists in humans than previously recognized. In a genome-wide search for CNVs associating with schizophrenia performed by the SGENE consortium, a population based sample of over 50.000 subjects was used to identify de novo CNVs. Beside these finding at 1q21.1, 15q11.2 and 15q13.3, further CNV studies were performed. e.g. CNVs were reported in the NRXN1 gene (2p16.3), furthermore, 15q11-q13 duplications were detected in a region overlapping the Prader-Willi/Angelman syndrome or at 16p13.1, which has been implicated in childhood-onset developmental disorders. The talk will especially focus on new found common and rare genetic variants presenting the newest and most promising results from large

13

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

genome-wide efforts including tens of thousands of psychiatric patients and controls. All these studies as well as new reports will be presented and critically discussed. STANOVENÍ KORTIZOLÉMIE U SCHIZOFRENNÍ A DEPRESIVNÍ PORUCHY – MÁ PRAKTICKÝ VÝZNAM? MEASUREMENT OF CORTISOLEMIA IN SCHIZO-PHRENIA AND DEPRESSIVE DISORDER – IS IT USEFUL? Èešková Eva, Pøikryl Radovan CEITEC-MU, Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Souhrn: Podle definice biomarkerù by mohlo stanovení aktivity osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny (HPA) splòovat kritéria diagnostického a prognostického markeru. Výzkum diagnostických biomarkerù psychických poruch odráží souèasné názory na etiopatogenezi onemocnìní. Aktivitu HPA osy lze mìøit dexametazonovým supresním testem (DST) nebo kombinovaným dexametazon/kortikotropinovým (Dex/ CRH) testem. DST nonsuprese je zpùsobena narušením zpìtné vazby sekrece kortizolu a vyskytuje se u øady psychických poruch. Normalizace však pøedchází zlepšení depresivních pøíznakù a predikuje dosažení remise. Pøetrvávající dysregulace HPA osy predikuje zvýšené riziko relapsu. DST mùže být užiteèným prognostickým markerem u depresivní poruchy. Pozitivita kombinovaného testu mùže také identifikovat nemocné, kteøí by mohli profitovat ze specifické léèby ligandy neuropeptidových receptorù. Výskyt pozitivního DST u schizofrenie je velmi variabilní a je ovlivnìn dynamikou onemocnìní a léèbou. Souvisí zøejmì s rozdílnými patogenetickými mechanizmy v souvislosti s fází onemocnìní. Klíèová slova: osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny, kortizolémie, dexametazonový supresní test, kombinovaný dexametazon/ kortikotropní test, deprese, schizofrenie Summary: According to definition of a biomarker the assessment of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis activity could fulfil criteria for diagnostic and prognostic marker. The research of diagnostic biomarkers reflects the current opinion of etiopathogenesis of the disorder. The HPA axis activity may be assessed by dexamethasone suppression test (DST) or by combined dexamethasone/corticotropin releasing hormone (Dex/CRH) test. DST non-suppression due to the impairment of feedback regulation of cortisol secretion occurs in many mental disorders. However, a normalization of HPA activity precedes the improvement of depression and predicts a remission achievement, the persistence of HPA dysregulation predicts a high risk for relapse. The DST could be a useful prognostic biomarker in depressive disorder. Further, the positivity of combined Dex/CRH test could identify the patients who will optimally benefit from the specific treatment with neuropeptide receptor ligands Rates of DST nonsuppression in schizophrenia are very variable and are influenced by the stage of illness and medication status. It may be related to different biopathogenetic mechanisms depending on the phase of the illness. Key words: hypothalamic-pituitary-adrenal axis, cortisolemia, dexamethasone supression test, combined dexamethasone/ corticotropin releasing hormone test, depression, schizophrenia Diagnóza a terapeutická odpovìï u psychických poruch je založena na klinickém hodnocení, protože nám zatím chybí objektivní ukazatel onemocnìní (biologický marker). Biologický marker je objektivnì mìøitelný indikátor normálních a patogenetických procesù a reakce na terapii (Biomarkers Definitions Working Group, 2001). Lze je dìlit dle typu informací, které poskytují, a metod hodnocení (biochemické, genetické), dle lokalizace (periferní a centrální), dle úèelu (diagnostické, prognostické, související s reaktivitou na léèbu). Diagnostické biomarkery souvisí s pohledem na etiopatogenezi, prognostické markery jsou dùležité pro volbu léèebné strategie. Potenciálním diagnostickým a prognostickým markerem je reaktivita stresové osy. Nejdùležitìjším stresovým systémem je vedle sympatického autonomního nervového systému osa hypotalamus – hypofýza – nadledviny (HPA). Klasickými stresovými hormony jsou kortikotropin (corticotropin releasing hormone, CRH), arginin-vasopressin (AVP), adrenokortikotropin (adrenocorticotropic hormone, ACTH) a kortizol. Úèinkují jak na periferii, tak v CNS jako neuromodulátory ovlivòující vyšší psychické funkce (Bosch et al., 2012). Psychický stres aktivuje limbické dráhy, sekreci CRH a následnì ACTH, který stimuluje syntézu a sekreci kortizolu. Zvýšení kortizolu pùsobí na endokrinologické, imunologické a psychické funkce. Jeho efekt je pøevážnì zprostøedkován dvìma typy intracelularních receptorù  glukokortikoidními receptor y (GR) a mineralokortikoidními receptory (MR). V poslední dobì jsou intenzivnì zkoumány genetické polymorfizmy (single nucleotide polymorphism, SNP) jednotlivých komponent HPA vèetnì genù kódujících GR a MR (Bosch et al., 2012).

14

Depresivní porucha S formulací katecholaminové hypotézy deprese byla vyvíjena snaha o stanovení koncentrace noradrenalinu a serotoninu a jejich metabolitù v likvoru i na periferii. Poté, co se zájem pøesunul ze synaptické štìrbiny na dìní uvnitø buòky, se staly vhodným modelem krevní elementy (krevní destièky a lymfocyty), u kterých byla prokázána pøítomnost genù podobných genùm kódujícím pøenos signálu v neuronech. Rozvoj genetiky vèetnì nových technologií (DNA èipy) umožòuje detekovat SNP více genù souèasnì a mìøit míru jejich exprese. Pro stanovení funkèní aktivity serotoninu a noradrenalinu lze použít neuroendokrinologické stimulaèní testy vycházející z pøedpokladu, že za klidových podmínek alterovaný systém mùže být funkèní, ale odchylka se projeví pøi zátìži. Pomocí neuroendokrinologických testù, dexametazonového supresního testu (DST) a kombinovaného dexametazon/kortikotropinovým (Dex/CRH) testu lze stanovit i alteraci stresové osy. DST byl zaveden poèátkem 80. let minulého století (Carroll et al., 1981). Zpoèátku byla zkoumána jeho diagnostická hodnota. Pozitivní DST nacházíme u øady psychických poruch, u deprese vykazuje pøibližnì 80% specificitu, ale nízkou senzitivitu. Úprava hyperaktivity HPA osy dle DST nebo kombinovaného Dex/ CRH testu pøedchází klinické zlepšení a predikuje pøíznivou reakci na léèbu a dosažení remise, její pøetrvávání naopak neúspìch antidepresivní léèby zvýšené riziko relapsu (Ising et al., 2007). Z našich autorù se problematikou DST zabývali hlavnì pracovníci hradecké psychiatrické kliniky. Nezjistili, že DST by byl schopen odlišit endogenní depresi od jiných duševních poruch, pozorovali však normalizaci DST v prùbìhu léèby deprese spojené s klinickým zlepšením (Zapletálek et al., 1987). V souèasné dobì asi dvì tøetiny nemocných s depresí nedosáhnou kompletní remise. Dostupná antidepresiva byla vyvinuta na základì pøedpokladu nedostateèné dostupnosti serotoninu a/nebo noradrenalinu. V posledních letech bylo zkoušeno nìkolik léèebných strategií, které pøímo redukují aktivitu HPA osy (GR antagonisté, specifiètí antagonisté CRH receptoru typu 1). Jedná se o specifickou léèbu, která je vhodná pro urèitou skupinu nemocných. Lze ji považovat za první krok smìrem k perzonalizované terapii vzhledem k tomu, že je cílena na specifickou patofyziologii (Holsboer a Ising, 2010). Kortizolémie u schizofrenie Podobnì jako u deprese šlo studium diagnostických markerù paralelnì s hypotézami o etiopatogenezi schizofrenie. Byl studován hlavnì dopamin a jeho metabolity. Neuroendokrinologické stimulaèní testy se zabývaly pøevážnì zmìnami hladin prolaktinu po podání antipsychotik a jejich dynamice byla pøièítána prediktivní hodnota. Studován byl i DST. Nìkolik prací udávalo vyšší výskyt DST nonsuprese u schizofrenie ve srovnání se zdravými kontrolami a vysokou variabilitou výskytu (0–70 %, v prùmìru pøibližnì 20 %). Tato variabilita zøejmì odráží rozdíly v dynamice onemocnìní a pøevažujících pøíznacích. Bylo udáváno spojení mezi nonsupresí a pøítomnou depresí, suicidalitou a negativními pøíznaky. DST nonsuprese u schizofrenie mùže dle nìkterých autorù predikovat lepší prognózu (Yazici et al., 2002). Naopak perzistující nonsuprese je spojována se špatnou prognózou. Obecnì je hyperkortizolémie považována za odraz stresu spojeného s psychotickými pøíznaky, což je v souhlase s vyšším výskytem hyperkotizolémie u neléèených nemocných v akutní fázi. Øada prací z brnìnské kliniky se zabývala predikèní hodnotou markerù u schizofrenie vèetnì prvních epizod. Kombinace kortizolémie a neuroanatomických parametrù mìla nejlepší prediktivní hodnotu pro efekt akutní i dlouhodobé léèby. Alternativou ke strukturálnímu hodnocení se ukázaly být mìkké neurologické pøíznaky, jejichž zmìny mají také prediktivní hodnotu (Ceskova et al., 2002). Brnìnští autoøi jako první publikovali práci o problematice kortizolémie u prvních epizod schizofrenie (Ceskova et al., 2006). Na zaèátku akutní léèby mìlo 18 % nemocných pozitivní DST, na konci akutní léèby 5 % a po 1 roce 16 %. Po dexametazonu došlo v prùmìru k signifikantnímu poklesu kortizolémie na konci akutní léèby a k signifikantnímu zvýšení po 1 roce. Signifikantní snížení kortizolémie (bazální a postdexametazonové) a míry nonsuprese (18 % vs. 6 %) jsme ovìøili na podstatnì vìtším souboru poprvé hospitalizovaných s první epizodou schizofrenie (n = 158) v prùbìhu akutní léèby. Nezjistili jsme žádné signifikantní korelace mezi kortizolémií, psychopatologií nebo úbytkem psychopatologie. U respondérù a nonrespondérù na akutní léèbu nebyly zjištìny rozdíly v prùmìrných hladinách kortizolu pøed a po podání dexametazonu (Ceskova a Prikryl, 2012). Shrnutí a závìry: Aktivita stresové osy mìøená pomocí DST nebo Dex/CRH testu pøedstavuje potenciální diagnostický a prognostický marker u nìkterých psychických poruch. Jeho diagnostické využití je

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 limitováno vzhledem k tomu, že pozitivita uvedených testù se vyskytuje u øady psychických poruch. Na základì dostupných údajù však pøedstavují klinicky relevantní prognostický marker u depresivní poruchy. Úprava hyperaktivity HPA osy pøedchází klinické zlepšení a pøedikuje efekt antidepresivní léèby a dosažení remise. U schizofrenní poruchy mùže pozitivita uvedených testù odrážet rùzné etiopatogenetické mechanizmy související s dynamikou onemocnìní a využití v klinické praxi zatím není jasné. Podpora projektem CEITEC (CZ.1.05/1.1.00/02.0068) z Evropského fondu regionálního rozvoje. Literatura: 1. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 2001; 69: 89-95. 2. Bosch OG, Seifritz E, Weber TC. Stress-related depression: Neuroendocrine, genetic, and therapeutical aspects. World J Biol Psychiatry 2012; 13: 556-558. 3. Carroll BJ, Feinberg M, Greden JF et al. A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia. Standardization, validation, and clinical utility. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 15-22. 4. Ceskova E, Drybcak P, Lorenc M. Biological markers and possibilities for predicting therapeutic results in schizophrenia. A methodological contribution. Prog Neuro-Psychopharmac Biol Psychiatry 2003; 26: 683-691. 5. Cesková E, Kasparek T, Zourkova A, Prikryl R. Dexamethasone suppression test in first-episode schizophrenia. Neuro Endocrinol Lett. 2006; 27: 433-7. 6. Ceskova E, Prikryl R. Cortisolemia, psychopatology, and treatment response in first-episode schizophrenia. Neuropsychopharmacology 2012; 38: S149. 7. Holsboer F, Ising M. Stress hormone regulation: biological role and translation into therapy. Annu Rev Psychol 2010; 61: 81-109. 8. Ising M, Horstmann S, Kloiber S et al. Combined Dexamethasone/ corticotropin releasing hormone test predicts treatment response in major depression – a potential biomarker? Biol Psychiatry 2007; 62: 47-54. 9. Yazici K, Yazici AE, Taneli B. Different neuroendocrine profiles of remitted and nonremitted schizophrenic patients. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry 2002; 26: 579-584. 10. Zapletálek M, Èápová E, Libiger J, Cerman J. The change in dexamethazone supression correlates with the global clinical improvement during the treatment with antidepressants. Activ nerv sup (Praha) 1987; 29: 179-80. prof. MUDr. Eva Èešková, CSc. e-mail: [email protected] NEUROBIOLOGIE ÚZKOSTNÝCH PORUCH NEUROBIOLOGY OF ANXIETY DISORDERS Praško Ján, Kamarádová Dana, Grambal Aleš, Látalová Klára Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékaøská fakulta Univerzity Palackého Abstract: Fear and anxiety are complex behaviors that represent responses to environmental threats. There is a different between these two behaviors, fear is a response to a real or clearly identifiable threat and functions to remove the individual from a harmful situation. In contrast, anxiety is a preparation response for future possible danger and often proceeds in the absence of a truly threatening stimulus. Our current understanding of the neurobiology of fear and anxiety centers largely on three interrelated systems: the amygdala, the HPA (hypothalamic–pituitary–adrenal gland) axis, and neuromodulators (e.g., serotonin). Fear and anxiety stimuli selectively activated serotonergic neurons in the dorsal raphe nucleus, which then project into the amygdala and the hypothalamic portion of the HPA axis. Combining functional imaging with genomic analysis, researchers have associated a short allele of the promoter (5-HTTLPR) for the human serotonin transporter gene (SLC6A4) with anxiety-related personality traits, for example, fear condition-ability. Individuals carrying one or two copies of the truncated version of SLC6A4 exhibit reduced serotonin signaling and, interestingly, greater amygdala aktivity and higher anxiety during exposure. Thera are also few morfological findings, attention is directed toward the medial prefrontal cortex (mPFC) and the interaction it has with the amygdala as this circuit has crucial roles in both the acquisition and the extinction of fear associations. Recent findings on rodents and nonhuman primates report that modifying plasticity in the mPFC alters fear

Abstrakta

and affects extinction, suggesting that targeting plasticity in the mPFC could constitute a therapeutic tool for the treatment of anxiety disorders. Key words: anxiety disorder /neural circuits, amygdala, medial prefrontal kortex, serotonin Neurobiologické aspekty úzkosti a úzkostných poruch Strach a úzkost se projevují komplexním prožíváním a chováním, které pøedstavují reakci na hrozbu. Tyto dvì reakce se liší v tom, že strach je reakcí na jasnì identifikovatelné ohrožení a jeho funkcí je únik z ohrožující situace. Naproti tomu úzkost je pøípravou na možné ohrožení, které mùže pøijít v budoucnosti, zpravidla nebývá konkrétní a probíhá v nepøítomnosti skuteènì ohrožujícího stimulu. Naše souèasné chápání neurobiologie strachu a úzkosti ukazuje na funkèní vzájemnì propojených tøí systémù: amygdaly, HPA (hypotalamus – hypofýza  nadledviny) osy, a neuromodulátorù (napø. serotonin). Informace kódující ohrožující podnìt vstoupí do mozku jedince, prochází senzorickými neuronálními okruhy a je pøedána do hypotalamu. V aktivaci hypotalamus je zahrnuta aktivace HPA osy. HPA osa reguluje tìlesnou reakci na stres a pøedstavuje významný aspekt strachové nebo úzkostné reakce. Neurochemická složka reakce strachu nebo úzkosti HPA signalizace je zahájena ve chvíli, kdy stresující podnìty aktivují hypotalamus k uvolnìní neuropeptidu CRF. Výdej CRF vede k uvolnìní ACTH z hypofýzy do krevního øeèištì. Kùra nadledvin detekuje zvýšení ACTH v krvi a následnì dochází v nadledvinách k uvolnìní glukokortikoidù, vèetnì kortizolu. Negativní zpìtná vazba je dokonèena, když dojde k navázání glukokortikoidù na receptory v hypotalamu a hypofýze, èímž se potlaèuje další uvolòování CRF a ACTH. Abnormity v tìchto neurochemických interakcích na HPA ose se podílejí na prùbìhu distress u úzkostných poruch. Amygdala je další centrum, které je pro tvorbu strachových a úzkostných reakcí dùležité. Amygdala dostává vstupy ze smyslových systémù (napø. sluchové, zrakové) prostøednictvím talamu a integruje tyto podnìty s kortikálním zpracováním (kontext, pamìś, a vìdomé sebe-regulace) døíve, než generuje výstupní signály, které spouštìjí reakci na ohrožení. Na porozumìní funkce amygdaly v reakci strachu se podílely jak experimenty na zvíøatech, tak nálezy z neurozobrazovacích studii u zdravých osob i lidí trpících úzkostnými poruchami. Zdá se, že role amygdaly je pro reakci strachu klíèová. Podmiòování strachu (Pavlov) je forma uèení, v nìmž neutrální podnìt (podmínìný podnìt) zaèíná vyvolávat strachovou nebo úzkostnou reakci, pokud byl v minulosti spojen s averzivní události (nepodmínìný podnìt). LeDoux a další se domnívají, že tyto dva podnìty (podmínìný a nepodmínìný) jsou integrovány do okruhù amygdaly pomocí synaptické plasticity a Hebbovských procesù. Strachové a úzkostné podnìty selektivnì aktivují serotonergní neurony v dorsálních jádrech raphe, pak jsou projikovány do amygdaly a hypotalamické èásti HPA osy. Jeden z neurobiologických modelù vysvìtluje úèinnost SSRI v léèbì úzkostných poruch tím, že dostateèná serotonergní transmise potlaèuje hyperaktivitu amygdaly. I když SSRI mohou pùsobit v rùzných neuronálních okruzích, jejich efekt ukazuje na klíèovou roli serotoninu pro modulaci lidského strachu a úzkosti. Zmìny v aktivitì v serotonergních drahách korelují s úzkostným chováním. Kombinováním funkèních zobrazení s genomickou analyzou byla zjištìna asociace krátké alely na promotoru (5-HTTLPR) pro lidský gen pro serotoniný transportér (SLC6A4) s úzkostnými osobnostními rysy. Jedinci nesoucí jednu nebo dvì kopie krátké verze SLC6A4 vykazují snížení serotoninergní signalizace a zvýšenou aktivitu amygdaly. V souladu s tìmito nálezy, vysoce úzkostní jedinci sdílejí krátkou alelu promotoru pro serotoninový transportér, 5-HTTLPR, a vykazují zvýšenou aktivitu amygdaly bìhem úzkost provokujícího veøejného vystoupení pøi srovnání s nosièi dopravci dlouhé alely. Deficity v extinkci se ukazují jako možný rizikový faktor pro rozvoj úzkostných poruch. Snížení (extince) strachu ukazuje na schopnost pøizpùsobit se tím, že se jedinec nauèí døíve získaný strachu potlaèit. Pozornost je vìnována zejména mediální prefrontální kùøe (mPFC) a její interakcí s amygdalou. Tento okruh má zásadní roli jak pro získávání, tak pro zánik získaného strachu. Zmìny v plasticitì v mPFC by mohlo být jedním z mechanizmù zprostøedkujících zánik strachu. Nedávné poznatky u hlodavcù a primátù uvádìjí, že pomoci modifikace plasticity mPFC mìní strach a ovlivòuje jeho vyhasínání. To naznaèuje, že ovlivnìní plasticity v mPFC by mohlo pøedstavovat terapeutický nástroj pro léèbu úzkostných poruch. Øada dùkazù naznaèuje, že transmise gama-aminomáselné kyseliny (GABA) hraje hlavní roli pøi modulaci behaviorálních následkù vyplývajících ze stresujícího zážitek, a mùže také èásteènì zprostøedkovat inhibièní uèení bìhem vyhasínání. Sociální fobie U sociální fobie (SAD) se pøedpokládá dysfunkce serotonergního, noradrenergního, GABAergního a dopaminergního systému. Pacienti se sociální fobií mají oploštìnou reakci rùstového hormonu na provokaci

15

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

clonidinem, což mùže svìdèit pro noradrenergní dysfunkci podobou jako u panické poruchy. I když funkèní zobrazovací metody zdùrazòují úlohu amygdaly a dalších limbických struktur v neurobiologii SAD, strukturální zobrazovací metody a metody zamìøené na funkèní konektivitu ukazují i na možnost abnormit v jiných regionech a síti celého mozku. Zapojení široké škály sítí v SAD je v souladu s aktuálním chápáním v neuroanatomií emocí a sociálním zpracování. Panická porucha Pro biologický korelát svìdèí provokaèní studie s panikogeny, nálezy na EEG, v magnetické rezonanci èi pozitronové emisní tomografii a jednofotonové emisní poèítaèové tomografii. Studie s panikogeny (laktát, yohimbin, fenfluramin, isoproterenol, kofein atd.) podporují hypotézu dysregulace periferního i centrálního nervového systému. Zvýšený tonus sympatiku a pomalá adaptace na opakované stimuly, nadmìrná reaktivita na mírné podnìty mohou svìdèit pro dysregulaci v noradrenergním systému (locus coeruleus), v serotonergním systému (zejména v nucleus raphe, hipokampu a amygdale) i v dopaminergním systému (frontoorbitální kortex). Jiné studie ukazují na dysfunkci GABAergního systému, zvýšenou citlivost cholecystokininových receptorù, poruchy v regulaci CRH a neuropeptidu Y Zda jsou biologické zmìny funkèního nebo trvalého rázu, není jasné. Jak po psychoterapii i po léèbì antidepresivy dochází ke zlepšení stavu a k podobným zmìnám v PET. Generalizovaná úzkostná porucha Úèinnost benzodiazepinù, buspironu a antidepresiv vedla k zamìøení pozornosti biologického výzkumu na GABAergní a serotonergní neurotransmiterové systémy. Benzodiazepiny redukují úzkost, zatímco flumazenil (antagonista benzodiazepinového receptoru) a beta-karboliny (inverzní agonisté benzodiazepinového receptoru) úzkost indukují. Zatím neexistují žádné pøímé dùkazy o narušení benzodiazepinových receptorù v mozku pacientù s generalizovanou úzkostnou poruchou. Po podání serotoninového agonisty m-chlorophenylpiperazinu (m-CPP) dochází u nich k exacerbaci úzkostných a zlostných pøíznakù. Rovnìž další neurotransmiterové systémy jsou intenzivnì studovány. Zejména jde o glutamátový a cholecystokininový neurotransmiterové systémy. Zdá se, že ve srovnání se zdravými jedinci na PETu je vyšší glukózový metabolizmus v okcipitálních lalocích, nìkterých èástech temporálních a frontálních lalokù a v cerebellu. Naopak nižší metabolický obrat je v bazálních gangliích, gyrus cinguli a v bílé hmotì. U GAD by mohly být dysfunkèní struktura a funkce amygdaly, což podporují nálezy volumetrické studie, kdy pomocí magnetické rezonance byly zjištìny u GAD vìtší rozmìry pravé amygdaly. Zdá se, že pro tuto „volnì plující“ úzkost je dùležitým centrem bed nucleus strie terminalis. Rovnìž je studována role hipokampu v komplexnìjších situacích, jako jsou konflikty nebo selektivní vyhýbání se. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NT11474. Literatura u autorù prof. MUDr. Ján Praško, CSc. e-mail: [email protected] P R E D I K T O R Y P S YC H O T E R A P E U T I C K É O D P OV Ì D I U PACIENTÙ S PANICKOU PORUCHOU V OBRAZE fMRI T R E AT M E N T E F F E C T P R E D I C T I O N O F C O G N I T I V E BEHAVIORAL THERAPY IN PANIC DISORDER PATIENTS – fMRI STUDY Grambal Aleš1, Tüdös Zbynìk2, Divéky Tomáš1, Látalová Klára1, Kamarádová Dana1, Praško Ján1, Hluštík Petr3 1 Klinika psychiatrie 2 Radiologická klinika 3 Neurologická klinika Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, Fakultní nemocnice Olomouc, Èeská republika Abstract: The aim of our study was to predict CBT treatment effect in patients suffering from panic disorder. Patients were studied in fMRI during the exposition of threat-related words and with neutral words and emotional faces (anxiety, surprise and neutral) compared with fixation points. Inpatients were treated with CBT (5 hours per week group CBT, 1 hour per weak individual CBT ) and existing pharmacotherapy (SSRI antidepressants) for 5 weeks. Patients were studied before and after CBT treatment. Based on the 25 percent decrease of BAI (before and after treatment), patients were divided into responders and non-responders. CBT effect was observed on decrease of amygdala activity, stronger in right amygdala in responders. Negative treatment predictor is hyperactivity in left dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) – Broca Area

16

(BA) 46 and 45. Sufficient therapeutic response predicts higher reactivity of right amygdala for anxious faces, activation of right angular gyrus, right insula and right temporal pole for all emotional faces. Despite the limitation of our study, may be fMRI promising tool for predicting therapeutic response to adjunctive CBT in patients with panic disorder treated as usual. Key words: panic disorder, prediction, CBT, fMRI, DLPFC – BA 46, BA 45 Abstrakt: Cílem naší studie bylo pøedpovìdìt efekt pøídatné kognitivnì-behaviorální psychoterapie u pacientù s panickou poruchou. Pacienti byli léèeni pomocí existující farmakoterapie a pøidané KBT. Pøed léèbou a po terapii byli vyšetøováni pomocí fMRI v prùbìhu expozice slovùm navozujícím úzkost a neutrálním slovùm, dále tváøím vyjadøujícím rùzné emoce a neutrálním tváøím. Pacienti byli léèeni pomocí KBT a již zavedené farmakoterapie. Na základì poklesu ve stupnici úzkosti BAI o 25 % byli rozdìleni na respondéry a nonrespondéry. Efekt KBT u respondérù se projevil poklesem reaktivity amygdaly, silnìji pravostrannì. Negativním prediktorem terapeutické odpovìdi ve fMRI je zvýšená aktivita v oblasti dorzolaterálního prefrontálního kortexu (DLPFC) – Brocova oblast BA 45 a 46. Dostateènou terapeutickou odpovìï predikuje vyšší reaktivita pravé amygdaly na úzkostné tváøe, dále aktivace pravého angulárního gyru, pravé inzuly a pravého temporálního pólu na všechny emoèní tváøe. Pøes omezení naší studie, mùže být fMRI slibným nástrojem pro predikci terapeutické odpovìdi na adjuvantní KBT u pacientù s panickou poruchou léèených zvyklým zpùsobem. Klíèová slova: panická porucha, predikce, KBT, fMRI, DLPFC – BA 46, BA 45 Úvod: Panická porucha je závažné a èasto handicapující onemocnìní s vysokou celoživotní prevalencí mezi 4,1–8,8 % (Bandelow, 2003). Navzdory rozsáhlému výzkumu etiologie a léèby panické poruchy, zùstávají pacienti s panickou poruchou rezistentní na léèbu pro psychiatra výzvou. Mnoho pacientù zažívá další panické záchvaty, agorafobické vyhýbavé chování a pøetrvávající stres a omezení v životì. Podle klinických studií u 20–40 % pacientù léèených standardní léèbou pøíznaky nadále pøetrvávají. Více než tøetina pacientù má chronický nebo rekurentní prùbìh poruchy. S vysokým rizikem chronického prùbìhu poruchy bývá spojeno 6 dùležitých promìnných. Jsou to závažnost panických záchvatù, pøítomnost agorafobie, komorbidní deprese, komorbidní porucha osobnosti, trvání nemoci a ženské pohlaví. V pøirozených podmínkách je procento chronifikovaných pacientù ještì vyšší, protože pacienti vybíraní do studií jsou zpravidla ménì nemocní, mladší a netrpí dalšími komorbidními poruchami. Dùvod rezistence k léèbì u pacientù s panickou poruchou není dostateènì známý. Øada rizikových faktorù pro horší prùbìh léèby byla již popsána, jako je delší trvání poruchy, vyšší poèáteèní závažnost, závažná agorafobie, èasté návštìvy pohotovosti, celkové horší psychické zdraví, nezamìstnanost, opoždìná odpovìï na medikaci a nízká spolupráce pøi léèbì v kognitivnì-behaviorální terapii. Dosud chybí studie, které by zkoumaly prediktory úspìchu komplexní léèby panické poruchy u tìchto pacientù. Tyto prediktory mohou být biologické, psychologické èi sociální povahy. V naši studii jsme se zamìøili na biologické prediktory a jejich obraz pomocí fMRI. Cílem naší práce bylo nalézt prediktory terapeutické odpovìdi na pøídatnou kognitivnì-behaviorální psychoterapii, u pacientù s panickou poruchou léèených obvyklým zpùsobem. Metody: Do studie bylo zaøazeno 22 pacientù trpících panickou poruchou/agorafobií, doporuèených na Kliniku psychiatrie FN v Olomouci. Pacienti byli zaøazeni po splnìní zaøazovacích kritérií, pøi nenaplnìní vyluèujících kritérií a po podepsání informovaného souhlasu. Zaøazovací kritéria byla: (a) výzkumná MKN-10 kritéria pro panickou poruchu, diagnóza byla potvrzena pomoci interview MINI (b) vìk 18–65 let; (c) obì pohlaví; (d) podepsání informovaného souhlasu se studií. Vyluèující kritéria byla: (a) depresivní epizoda (pacient splòuje kritéria pro depresivní epizodu (b) vyšší riziko suicidality; (c) organická psychická porucha; (d) psychotické onemocnìní v anamnéze; (e) závislost na návykových látkách; (f) závažné tìlesné onemocnìní; (g) užívání nepøedepsané medikace; (h) tìhotenství nebo laktace; (i) epilepsie èi patologické EEG; (j) nespolupracující pacient; (k) disociální porucha osobnosti. Pacienti byli léèeni kombinací stávající antidepresivní medikace SSRI (pokud byli léèeni také benzodiazepinovými anxiolytiky, byla jim postupnì vysazena) a skupinové kognitivnì-behaviorální terapie (KBT). Za hospitalizace byli léèení KBT skupinovou (5 hodin týdnì) a KBT individuální (1 hodina týdnì) po dobu 5 týdnù – program pro úzkostné poruchy, kde jsou v rámci skupinové terapie øešeny formativní vlivy v dìtství, dospívání, osobnostní rysy vedoucí ke zranitelnosti vùèi stresu, dále bludné kruhy pøíznakù, kognitivní restrukturalizace, jádrová pøesvìdèení, schémata a práce s nimi, øešení problémù, plánování èasu, plánování budoucnosti, nácvik relaxovaného dýchání a zvládání panického záchvatu. Ambulantnì léèení pacienti

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 byli zaøazeni do skupinové terapie zamìøené na léèbu panické poruchy po dobu 8 týdnù, s èetností setkání 1× týdnì v délce 2 hodin skupinovì, kde byl program strukturovaný obdobnì jako pøi ústavní léèbì, ale byl vzhledem k nižšímu poètu sezení více zamìøen na specifické projevy a zvládání panické poruchy. Poèet pacientù hospitalizovaných a ambulantních byl v pomìru 1:3. Pacienti byli pomocí fMRI vyšetøeni pøed zahájením léèby a po léèbì. V prùbìhu vyšetøení fMRI byli pacienti vystaveni akustické stimulaci slovy. Byla použita slova provokující úzkost, jako napø. rakovina, panika, hrùza, a slova neutrální, jako napø. hranice, odstup, pøíprava. Dále byli pacienti stimulováni vizuálnì, emoèními tváøemi vyjadøujícími úzkost, pøekvapení a neutrální emoce. Pøed vyšetøením ve fMRI jim byly sdìleny jednotné instrukce – zamezení pohybu hlavy, pokusit se vcítit do emocí vidìných tváøí, poslouchat slova. Po mìøení byli dotazováni na prùbìh vyšetøení, vlastní emoce, tìlesné projevy, schopnost plnìní instrukcí. Míra psychopatologie byla hodnocena pøed léèbou, v prùbìhu a na konci terapie stupnicemi pro míru deprese (BDI), úzkosti (BAI) a celkového klinického dojmu (CGI). Funkèní analýza dat byla provedena pro celý mozek a dále omezena na oblast zájmu (ROI analýzy – Region Of Interest), která souvisela s pùvodní testovanou hypotézou. Hypotézou bylo, že reaktivita amygdaly pøed léèbou predikuje terapeutickou odpovìï, vìtší aktivita bude predikovat nedostateènou odpovìï. Na základì poklesu v hodnotící stupnici úzkosti BDI (Beck Anxiety Inventory) o 25 % mezi zahájením a ukonèením léèby byli pacienti rozdìleni na respondéry (11 pacientù) a nonrespondéry (11 pacientù). Srovnávána byla aktivita pøed léèbou a po léèbì v obou skupinách – efekt terapie, dále byly srovnávány aktivace respondérù a nonrespondérù pøed léèbou – predikce terapeutické odpovìdi. Pro stimulaci byly užity úzkostné, pøekvapené a neutrální tváøe srovnávané s fixaèními body, dále zúzkostòující slova srovnávaná s neutrálními slovy. K analýze dat byl použit software pro zpracování statistických map fMRI – FSL 5.9.8, k hodnocení oblasti zájmu jeho souèást, aplikace FSL view 3.1.8. Výsledky: Celkem bylo pomocí fMRI vyšetøeno 22 pacientù a provedeno 40 mìøení (pøed léèbou, po léèbì nebo kompletní). 4 pacienti se nedostavili k druhému vyšetøení z dùvodu nedostateèné motivace, u dvou pacientù došlo k poškození výsledkù hodnoticích stupnic a u 3 pacientù byla fMRI data èásteènì poškozena. Kompletní data vèetnì vyšetøení pomocí fMRI pøed léèbou a po terapii byla získána u 14 pacientù. Pacienti s úplnými daty byli testování na zmìnu aktivity amygdaly v prùbìhu terapie ve dvou skupinách – odpovídající a neodpovídající na léèbu. Prùmìrný vìk respondérù byl 30,8 ± 7,2 let, z 82 % ženy (9/11), vìk nonrespondérù byl prùmìrnì 41,7 ± 13,4 let, ženy tvoøily 57 % vyšetøených. BAI pacientù reagujících na léèbu pøed zahájením terapie bylo 26,6 ± 10,5 a po léèbì 12,3 ± 7,9 a nonrespondérù pøed léèbou 26,7 ± 5,8 a po léèbì 28,9 ± 10,8. V první skupinì byla jedna žena s preferencí levé ruky, ve druhé muž, zbývající pacienti hodnotili jako dominantní pravou ruku. U respondérù došlo po léèbì k poklesu aktivity v pravé amygdale, k nejvýraznìjší zmìnì došlo pøi expozici pøekvapeným tváøím. Menší, srovnatelná zmìna byla nalezena u úzkostných a neutrálních tváøí, nejmenší pak u slov. Nižší, mezi jednotlivými tváøemi a slovy srovnatelný pokles byl v oblasti levé amygdaly. U nonrespondérù došlo k výraznì nižšímu poklesu aktivity v oblasti pravé amygdaly, v pøípadì úzkostných a neutrálních emoèních tváøí ke zmìnì nedošlo. U pacientù odpovídajících na terapii došlo k výraznìjšímu, diferencovanému snížení aktivity pravostranné amygdaly a k ménì výraznému a mezi jednotlivými typy stimulace obdobnému snížení aktivity levé amygdaly. Po srovnání respondérù a nonrespondérù pøed léèbou byly nalezeny rozdílné aktivity pravostrannì i levostrannì. Negativním prediktorem terapeutické odpovìdi ve fMRI je zvýšena aktivita v oblasti dorzolaterálního prefrontálního kortexu (DLPFC) – Brocova oblast BA 45 a 46 na úzkost navozující slova. Naopak dostateènou terapeutickou odpovìï predikuje vyšší reaktivita pravé amygdaly na úzkostné tváøe, dále aktivace pravého angulárního gyru, pravé inzuly a pravého temporálního pólu na všechny typy emoèních tváøí užitých ke stimulaci. Diskuze: Výsledky svìdèí pro roli pravostranné amygdaly v patologické reakci na emoèní podnìty, dále pro snížení aktivity amygdaly u pacientù odpovídajících na terapii, která mùže být neurobiologickou promìnnou pro mìøení efektu terapie. Zvýšená aktivace po expozici úzkostným tváøím u respondérù mùže být vysvìtlena zvýšenou mírou disociace u nonrespondérù, ale také zachovanou schopností rozpoznat správnì úzkost u respondérù. Negativní prediktor terapeutické odpovìdi – zvýšená aktivace v oblasti BA 45 a BA 46 je v souladu s neurobiologickými pøedstavami o neuronálních okruzích zapojených do panické poruchy. Nález zvýšené aktivace této oblasti u pacientù s panickou poruchou ve srovnání se zdravými kontrolami, vystavenými úzkost navozujícím slovùm již byl popsán. Nález naznaèuje, že aktivita oblastí BA 45 a 46 souvisí s mírou závažnosti panické poruchy a pravdìpodobnì tedy s negativní predikcí na terapii obecnì. Omezením naší studie je užívaná medikace,

Abstrakta

jejíž vliv byl do znaèné míry eliminován její stabilitou v prùbìhu léèby a absence zdravých kontrol. Závìr: Pøes omezení naší studie, je fMRI slibným nástrojem pro mìøení efektu a predikci terapeutické odpovìdi na adjuvantní KBT u pacientù s panickou poruchou. Podpoøeno grantem IGA MZ CR NT 11047-4/2010. Literatura: 1. Bandelow B, Behnke K, Lenoir S et al. Sertraline vs. paroxetine in the treatment of panic disorder: results of an acute, double-blind non-inferiority comparison. J Clin Psychiatry. 2004;65:405-413. 2. Richard J et al. Brain regions showing increased activation by threatrelated words in panic disorder, Neuroreport Vol 14 No 3 March 2003. 3. Donegan NH et al. Amygdala Hyperreactivity in Borderline Personality Disorder: Implications for 4. Emotional Dysregulation, Biological Psychiatry 54:1284-1293; 2003. 5. Shinoda N, Kodama K, Sakamoto T et al. Predictors of 1-year outcome for patients with panic disorder. Compr Psychiatry 1999; 40: 39-43. MUDr. Bc. Aleš Grambal e-mail: [email protected] ZMÌNY EEG SIGNÁLU U PANICKÉ PORUCHY BÌHEM KOMPLEXNÍ LÉÈBY ZA POUŽITÍ sLORETA CHANGES IN EEG SIGNAL IN PATIENTS WITH PANIC DISORDER DURING COMPLEX TREATMENT USING sLORETA Kamarádová Dana, Praško Ján, Látalová Klára, Grambal Aleš, Divéky Tomáš, Èerná Monika Klinika psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn Úvod: Cílem naší práce byla identifikace klinických a elektrofyziologických rozdílù mezi pacienty s panickou poruchou, kteøí dobøe reagovali na léèbu a kteøí nereagovali dostateènì. Metodika: Zkoumaní pacienti byli léèeni pomocí standardizované KBT a vìtšina pacientù zároveò dostávala antidepresiva. Odpovìï na léèbu byla definována jako pokles v Beckovì inventáøi úzkosti o 25 %. Výsledky: Skupina respondérù se od nonrespondérù na poèátku nelišila v elektrické aktivitì. U respondérù došlo po léèbì ke statisticky významnému (p < 0,05) snížení alfa-2 aktivity (10,5–12 Hz) v oblasti okcipitálního laloku a dále byl zaznamenán trend ke zvyšování beta-3 aktivity (21,5–30 Hz) v zadním cingulu. U nonrespondérù nedošlo po terapii k žádné statisticky významné zmìnì v sLORETA nálezu. Závìr: Pomocí sLORETA se nám nepodaøilo odhalit prediktory terapeutické odpovìdi. Podaøilo se nám však najít zmìny mezi pacienty, kteøí na léèbu reagovali dostateènì, a tìmi, kteøí nikoliv. Klíèová slova: panická porucha, sLORETA, okcipitální gyrus, zadní cingulum Abstract Introduction: Aim of our study was to find clinical and electrophysiological differences between patients with panic disorder who respond well to therapy and those with an inadequate response. Methods: Patients were treated by standardized CBT and most of them used also antidepressants. Based on BAI score decreases by 25 %, the patients were classified into two groups – responders and non-responders. Results: On initiation of therapy, there was no statistically significant difference in brain electrical activity between responders and nonresponders. After the therapy responders showed a statistically significant (p < 0.05) decrease in alpha-2 activity (10.5–12 Hz) in the occipital lobe. Further, there was a significant trend for increased beta-3 activity (21,5–30 Hz) in the posterior cingulate. In non-responders, there were no statistically significant changes in sLORETA findings following therapy. Conclusion: Using sLORETA we did not identify predictors of therapeutic response, but we found differences between patients that response to complex therapy and those who did not. Úvod: EEG je kvalitním, neinvazivním nástrojem pro hodnocení nabuzení (arousal) CNS. Úzkost je všeobecnì považována za stav, kdy je organizsmus zvýšenì nabuzen, a tedy EEG mùže mít významné místo ve studiu biologické podstaty úzkostných chorob. Pøedchozí EEG studie pacientù s panickou poruchou byly založeny na hodnocení standardních indikátorù skalpové QEEG, které ovšem v dùsledku jejich závislosti na referenci podávají nejednoznaènou informaci o distribuci elektrické aktivity na skalpu a nelze je tak pøímo interpretovat v kontextu i dávat do pøímé souvislosti s generátory mozkové elektrické aktivity. Metoda

17

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

sLORETA (standartized Low Resolution Brain Electromagnetic Tomography) je pøíkladem jednoho z možných øešení inverzního problému, které pøedpokládá obdobnou aktivaci sousedních neuronálních zdrojù s následným vytvoøením trojdimenzionálních obrazù elektrické neuronální aktivity s minimální lokalizaèní chybou. Pøi splnìní podmínek determinujících sounáležitost voxelu k šedé hmotì mozkové kùry a hipokampu stanovuje sLORETA proudové hustoty v celkem 6239 voxelech s prostorovým rozlišením 5 mm (Pascual-Marqui RD, 2002). Metodika: V naší práci jsme zkoumali pacienty s diagnózou panické poruchy. Pacienti byli hodnoceni pomocí Beckova inventáøe úzkosti (Beck et al., 1988), Beckova inventáøe deprese (Beck et al., 1996) a hodnocení celkového klinického dojmu (Clinical Global Impression – CGI) (Guy, 1976). U pacientù jsme dále sledovali míru disociativních symptomù za pomocí dotazníku DES (Bernstein et al., 1986) a dotazníku patologické disociace DES-T, hodnotících depersonalizaci, derealizaci, alteraci identity a amnestickou kvalitu patologické disociace (Waller a Ross, 1997). EEG monitorace byla provádìna na poèátku a po ukonèení terapie. Výsledky: Do studie bylo zaøazeno 24 pacientù (79,17 % žen) ve vìku 19–56 let (prùmìrný vìk 35,25 ± 10,46). Skupiny respondérù (RS) a nonrespondérù (NRS) se od sebe navzájem významnì nelišily v poètu (RS n = 12, NRS n = 12), v rozložení pohlaví (RS ženy n = 10; NRS ženy n = 9), Prùmìrný vìk respondérù byl 30,75 ± 10.29 let a nonrespondérù 39,75±8,86 let, mezi skupinami je statisticky významný rozdíl (nepárový t-test: t = 2,296; df = 22; p < 0,05). První pøíznaky panické poruchy se objevily u respondérù prùmìrnì v 27,75 ± 11,50 letech a u nonrespondéru ve 36,75 ± 8,69 letech. Mezi skupinami je statisticky významný rozdíl v poèátku panické poruchy (nepárový t-test: t = 2,163; df = 22; p < 0,05). U respondérù byla prùmìrná délka trvání nemoci 1,73 ± 1,60 let a u nonrespondérù 2,63 ± 2,68 let. Obì skupiny se mezi sebou statisticky významnì liší v prùmìrné délce trvání poruchy (nepárový t-test: t = 0,9934; df = 22; p < 0,05). Poèáteèní hodnoty BAI byly u RS 22,67 ± 9,65 a NRS 28,83 ± 11,07 a BDI u RS 13,58 ± 6,04 a NRS 26,58 ± 9,65. V hodnocení všeobecné úzkosti se prùmìry skórù skupin mezi sebou statisticky významnì neliší (nepárový t-test: t = 1,459; df = 22; p = n.s.). Respondéøi na poèátku vykazovali nesignifikantnì nižší hodnoty jak objektivního CGI (3,55 + 1,13 versus 4,50 ± 1,17; nepárový t-test: t = 1,773; df = 22; p = n.s.), tak subjektivního CGI (3,55 + 1,13 versus 4,50 + 1,17; nepárový t-test: t = 1,990; df = 21; p = n.s.), oproti nonrespondérùm. Poèáteèní úroveò DES byla u RS 4,34 ± 2.66 a NRS 17,26 ± 22,35. Mezi respondéry a nonrespondéry nebyl v sLORETA nálezu na poèátku terapie žádný statisticky významný rozdíl. U respondérù jsme prokázali signifikantní zmìnu v sLORETA obrazu po pøídatné KBT terapii. Ve srovnání s poèátkem léèby jsme u respondérù nalezli snížení alfa-2 aktivit v okcipitálních lalocích a posteriorním cingulu bilaterálnì (p < 0,05; t = 4,282; tabulka 3; obrázek 1). Dále jsme nalezli signifikantní trend k navýšení beta-3 aktivity v zadním cingulu bilaterálnì (p < 0,10; t = 3,813; obrázek 2). Jiné signifikantní zmìny v oblasti delta, theta, alfa-1, beta-1 a beta-2 aktivit jsme neprokázali. Naproti tomu ve skupinì non-respondérù jsme neprokázali žádný signifikantní rozdíl èi trend k statistické významnosti ve zmìnách sLORETA obrazù po pøídatné KBT terapii. Závìr: Výsledky naznaèují, že nové techniky kvantitativního EEG mohou být zdrojem užiteèných informací o biologických procesech u panické poruchy a o èasoprostorových zmìnách mozkové aktivity, souvisejících s ústupem psychopatologie po léèbì. Literatura: 1. Pascual-Marqui RD. Standardized low-resolution brain electromagnetic tomography (sLORETA): technical details. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2002;24(D):5-12. 2. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties. J Consult Clin Psychol 1988;56(6):893-897. 3. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. J Pers Assess 1996;67(3):588-597. 4. Guy W (ed.). ECDEU Assessment manual for psychopharmacology. Rockville, U.S. DHEW; 1976. 5. Bernstein EM, Putnam FW. Development, Reliability, and Validity of a Dissociation Scale. J Nerv Ment Dis 1986;174 (12):727-735. 6. Waller NG, Ross CA. The prevalence and biometric structure of pathological dissociation in the general population: Taxometric and behavior genetic findings. Journal of Abnormal Psychology 1997;106(4):499-510. MUDr. Dana Kamarádová, PhD. e-mail: [email protected]

18

ZMÌNY V HRV U PANICKÉ PORUCHY, POROVNÁNÍ SE ZDRAVÝMI KONTROLAMI CHANGES IN HRV IN PANIC DISORDER AND COMPARISON WITH HEALTHY CONTROLS Divéky Tomáš, Látalová Klára, Praško Ján, Kamarádová Dana, Grambal Aleš Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékaøská fakulta Univerzity Palackého Souhrn: V uplynulých dvaceti letech byla provedena øada studií zkoumajících autonomní nervový systém (ANS) u pacientù s panickou poruchou. Vìtšina z tìchto prací se zamìøila na sympatický nervový systém s hypotézou, že jde o jeho hyperaktivitu nebo dysregulaci. Nálezy tìchto prácí jsou nekonzistentní a dosud nebylo dosaženo konsenzu, jak vlastnì ANS u panické poruchy funguje. Metoda: HRV bylo mìøeno u 31 pacientù s panickou poruchou a 20 zdravých kontrol. Pacienti uživali psychofarmaka. Autonomní nervový systém byl hodnocen v prùbìhu ortostatické zmìny ve tøech polohách (1. – vleže 5 minut, 2. – stojí 5 minut, 3. – vleže 5 minut). Intenzita pøíznakù byla hodnocena pomocí CGI (Clinical Global Impression), BAI (Beck Anxiety Inventory) a BDI (Beck Depression Inventory) a DES (Dissociative Experience Scale). K hodnocení byl použit statistický software používající spektrální analýzu a Fourierovou transformaci. Výsledky: Rozdíly mezi HRV u panické poruchy ve srovnání s kontrolami byly nalezeny ve stoje a vleže v èástech spektra VLF a HF. Zjistili jsme vysoce statisticky významné negativní korelace mezi mírou disociace a nìkterými parametry ANS. Závìry: Autonomní vegetativní systém u pacientù s panickou poruchou vykazuje rozdíly pøi porovnání se zdravými kontrolami. Klíèová slova: Variabilita srdeèní frekvence, panická porucha, sympatický nervový systém, parasympatický nervový systém, spektrální analýza Abstract: In past twenty years, many studies have been performed to examine autonomic nervous system (ANS) in panic disorder. Most of these projects have focused on the sympathetic nervous system with hypotheses of its hyperactivity or dysregulation. They have produced remarkably different findings such that no consensus has been reached on the pattern of sympathetic nervous system dysfunction in panic disorder. Methods: We measured HRV in 31 panic disorder patients and 20 healthy controls. Patients were treated with psychotropics. Autonomic nervous system has been evaluated during orthostatic change in three positions (1st - supine 5 minutes, 2nd – standing 5 minutes, 3rd – supine 5 minutes). Intensity of symptoms was assessed using CGI (Clinical Global Impression), BAI (Beck Anxiety Inventory) and BDI (Beck Depression Inventory) and DES (Dissociative Experience Scale). The functioning of the ANS has been measured by the microcomputer diagnostic system that is using power spectral analysis which quantifies the heart rate variability. HRV was assessed using time domain, frequency domain, and nonlinear analyses. Results: There were highly statistically significant differences between panic patients and control group in all components of power spectral analysis in 2nd and 3rd VLF components and in HF components of 2nd of experiment. We have found highly statistically significant negative correlations between level of dissociation measured by DES and some parameters of ANS. Conclusions: Autonomic dysregulation is associated with panic disorder showed differences in compariton of panic pacients and healthy controls.. Key words: Heart rate variability, panic disorder, sympathetic nervous system, parasympathetic nervous system, power spectral analysis Úvod: V prùbìhu panické poruchy ovlivòuje autonomní nervový systém (ANS) rùzné fyziologické modality organizmu, napø. srdeèní èinnost, respiraci, pocení, tøes, trávení apod. Dùležitou charakteristikou ANS je jeho rychlost a intenzita reakce, kterou ovlivòuje èinnost vnitøních orgánù a viscerálních systémù (Garakani et al., 2009). Dobøe mìøitelným fyziologickým faktorem, který je pod vlivem ANS, je variabilita srdeèní frekvence. U pacientù s panickou poruchou je tato variabilita nízká a souvisí s øadou kardiovaskulárních pøíznakù, na které si pacienti stìžují. Autonomní nervový systém není v zásadì ovladatelný vùlí jedince (Janiga, 2006), i když po nácviku, napøíklad pøi nácviku klidného dechu nebo relaxace, je èlovìk schopen jeho aktivitu èásteènì modulovat (Schwartz a Andrasik, 2003). Centra odpovìdná za èinnost ANS jsou v míše, mozkovém kmeni, hypothalamus a v limbickém systému. Všechny tyto oblasti ovlivòují a modulují èinnost ANS (Guyton a Hall, 2006). Pokud bychom si pravítko a zmìøili vzdálenosti mezi vrcholky nejvyšších vln EKG záznamu, tzv. R-vln, zjistili bychom, že vzájemná vzdálenost dvou sousedních R-vln (tzn. interval R-R) se køivka od køivky liší.

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 Tuto vlastnost lidského srdce nebo lépe tento stav rùzné vzdálenosti R-R intervalù nazýváme variabilita srdeèní frekvence (z angl. Heart rate variability – HRV). Pøítomnost této variability je fyziologický jev. Vyšší variabilita je znakem dobré fyzické kondice a vyváženosti složek ANS. Rùzná postižení, nemoci a poruchy (napø. kardiovaskulární onemocnìní, špatná fyzická kondice, deprese, roztroušená skleróza apod.) vykazují sníženou HRV, což patrnì souvisí s centrální dysregulací ANS. Obì divize ANS (sympatikus a parasympatikus) ovlivòují èinnost srdce komplementárnì, sympatikus srdeèní frekvenci zrychluje, parasympatikus naopak zpomaluje. Pøimìøené regulace ANS se projevuje rovnovážným stavem mezi sympatikem a parasympatikem, což se projevuje jejich støídáním bìhem nádechu a výdechu a vysokou variabilitou srdeèní frekvence. Metoda: Pacienti s panickou poruchou s nebo bez agorafobie byli rekrutování z psychoterapeutického oddìlení kliniky psychiatrie FNOL a museli splòovat: (a) MKN-10 výzkumná kritéria pro panickou poruchu s nebo bez agorafobie; (b) byli nonrespondeøi na SSRI (užívání nejménì 6 týdnù pøed zahrnutím do studie v terapeutických dávkách); (c) vìk 18–60 let a (d) podepsali informovaný souhlas. Vyluèovacími kritérii byly:(a) depresivní porucha; (b) suicidalita; (c) organická psychická porucha; (d) psychotická porucha v anamnéze; (e) abúzus návykových látek; (f) závažné tìlesné onemocnìní; (g) tìhotenství nebo laktace. Vstupní kritéria byla potvrzena dvìmi nezávislými posuzovateli. Diagnóza panické poruchy byla hodnocena pomoci MINI. Hodnocení závažnosti psychopatologie bylo hodnoceno pomocí posuzovacích stupnic BAI, BDI a CGI, míra disociace pomoci dotazníku DES. HRV bylo hodnoceno v ortostatickém experimentu ve tøech polohách, ve kterých bylo pacientovi snímáno EEG vždy po dobu 5 minut (vleže, ve stoje, vleže). Ve spektrální analýze pomocí Fourierovy transformace byla HRV hodnocena ve tøech pásmech VLF, LF a HF. K hodnocení byl použit mikropoèítaèový systém VarCorPF7. Výsledky spektrální analýzy byly logaritmicky transformovány k použití do statistické analýzy. Výsledky: Do studie bylo pøijato 31 pacientù s panickou poruchou (72,2 % žen) s prùmìrným vìkem 39,45 ± 10,32 let. Prùmìrný vìk poèátku nemoci byl 32,71 ± 11,48 let. Všichni pacienti užívali psychofarmaka (26 pacientù antidepresiva s prùmìrnou dávkou 23,27 ± 8,83 mg paroxetinového equivalentu, 10 pacientù antipsychotika v dávce 1,87 ± 1,99 mg haloperidolového equivalentu a benzodiazepiny 10 pacientù v dávce 11,5 ± 6,7 mg diazepamového equivalentu dennì). Do studie také vstoupilo 20 zdravých kontrol (76,2 % žen) s prùmìrným vìkem 35,33 ± 12,11 let). Mezi skupinami nebyl statistický významný rozdíl ve vìku ani pohlaví. Statisticky významný rozdíl ve smyslu snížení hodnoty mezi HRV u pacientù s panickou poruchou a kontrolami byl zjištìn u VLF komponenty ve stoje a v následném lehu (2. a 3. pozice ortostatického testu) a ve stoje (2. pozice) a u HF komponenty ve stoje (2. pozice) (vše nepárový t-test; p 0,05). Rovnìž významný byl rozdíl mezi obìma skupinami v pomìru LF/HF ve smyslu vyšších hodnot u pacientù (sympatikus/ parasympatikus pacienti versus kontroly; nepárový t-test; p  0,001). Nebyla zjištìna žádná korelace mezi vìkem a parametry HRV u skupiny pacientù. Dávky antidepresiv negativnì korelovaly s LF ve všech tøech polohách a s HF ve všech tøech polohách a pozitivnì s pomìrem LF/HF v první a tøetí poloze ortostatického experimentu. Mezi dávkami benzodiazepinù a antipsychotik a jednotlivými parametry HRV nebyla zjištìna významnìjší korelace. Statisticky významná negativní korelace byla zjištìna mezi DES a LF v první poloze a HF v první a tøetí poloze. Závìr: V našem sledování jsme nalezli rozdíly mezi parametry HRV u pacientù s panickou poruchou a zdravých kontrol. Zdá se, že pacienti s panickou poruchou reagují na ortostatický experiment odlišnì než zdravé kontroly; hlavní charakteristikou je pokles baroreceptorové aktivity a pokles komponent spojených s aktivitou parasympatiku a zvýšený pomìr mezi aktivitou sympatického a parasympatického systému. Hodnoty jednotlivých komponent jsou nižší u pacientù, u kterých panická porucha zaèala døíve v jejich životì a u tìch, kteøí užívají vyšší dávky antidepresivní medikace. Rovnìž negativnì korelují s mírou disociace. V tomto poètu pacientù je však obtížné odlišit, který z hodnocených parametrù (výše antidepresivní medikace, míra disociace) se nejvýznamnìji podílí na poklesu HRV komponent. Bez hodnocení pacientù bez medikace je to nemožné rozhodnout. Limitací studie je nízký poèet sledovaných osob a to, že všichni pacienti užívali psychotropní medikaci, která mùže významnì snižovat jednotlivé parametry HRV, pøestože od ní oèekáváme zlepšení psychického stavu. Další práce by se mìla soustøedit na pacienty s panickou poruchou, kteøí žádná psychofarmaka neužívají. Nižší HRV u pacientù trpících panickou poruchou souvisí patrnì s pozorností a afektivní regulaci a z èásti vysvìtluje nedostateènou schopnost odpovídat na zevní podnìty. Nízká HRV je spojena se zhoršenou seberegulací, oblenìnou reakcí na stresové podnìty, sníženou flexibilitou pozornosti a s nadmìrnými obavami a starostmi. Flexibilita pozornosti

Abstrakta

není potøebná k optimálnímu reagování na stále se mìnící zevní podnìty prostøedí (Charney, 2005). Je možné, že neschopnost zpracování zevních podnìtù, související s rigiditou pozornosti, souvisí s nízkou aktivitou parasympatiku a narušenými fyziologickými a emoèními reakcemi pacientù s panickou poruchou. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NT11474. Literatura u autora doc. MUDr. Klára Látalová PhD, e-mail: [email protected] KOMPLEXNÍ LÉÈBA U FARMAKOREZISTENTNÍ OCD KOMPLEX TREATMENT OF PHARMACORESISTANT OCD Èerná Monika, Kamarádová Dana, Látalová Klára, Maèák Michal, Praško Ján Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékaøská fakulta Univerzity Palackého Souhrn: Úvod: Míra léèebné rezistence u pacientù s obsedantnì-kompulzivní poruchou (OCD) je nejvyšší ze všech úzkostných poruch. Farmakorezistence se týká až 40 % pøípadù. Kognitivnì-behaviorální terapie zpravidla žívá expozice a techniky prevence odpovìdi. Pøi této léèbì se zlepší významnì 50–70 % pacientù. Ale i pøes optimální kombinaci farmakoterapie a kognitivnì-behaviorální terapie, s použitím augmentace antipsychotiky druhé generace, kolem 10 % pacientù zùstává k léèbì rezistentní. Metody: Z databáze PubMed a Web of Science byla provedena rešerše relevantní literatury v letech 1991–2012 o rezistenci k léèbì u OCD. Další odkazy byly vyhledány z referencí nalezených prací s cílem vyhledat informace a studie o léèbì rezistentních pacientù. Hlavní zjištìní: Možnost léèby této vysoce odolné skupiny byla døíve omezena na augmentaci antidepresiv druhou generací antipsychotik, kombinaci farmakoterapie s intenzivní kognitivnì-behaviorální terapií, neurochirurgii, jako pøední kapsulotomie nebo pøední cingulotomie a hlubokou mozkovou stimulaci. Klíèová slova: OCD, léèebná rezistence, KBT, antidepresiva, augmentace, antipsychotika, rTMS, neurochirurgie, hluboká mozková stimulace Abstract: Introduction: The level of the treatment resistance in obsessive compulsive disorder (OCD) is highest of all anxiety disorders. Pharmacoresistance reach to 40 % of cases. Cognitive behavioral treatment commonly uses exposure and response prevention techniques to treat OCD, with claims that 50–70 % of patients who complete treatment make improvement. Despite optimal combination of pharmacotherapy and cognitive behavioral therapy, after using augmentation strategies with antipsychotics or serotonergic agents, approximately 10% of patients remain treatment resistant. Methods: A literature review was performed using the National Library of Medicine PubMed database and Web of Science, including all resources within the period 1991–2012, additional references was found through bibliography reviews of relevant articles. Main findings: Therapeutic option in this highly resistant group was previously limited to augmentation of antidepressant with second generation of antipsychotic, combination of pharmacotherapy with intensive cognitive behavioral therapy, neurosurgery, such as anterior capsulotomy or anterior cingulotomy and deep brain stimulation. Key words: obsessive compulsive disorder, treatment resistance, CBT, antidepressants, antipsychotics, rTMS, neurosurgery, deep brain stimulation Úvod: Obsedantnì-kompulzivní porucha je chronické a handicapující onemocnìní, u kterého obsese a kompulze narušují každodenní fungování. Studie v populaci ukazují, že celoživotní prevalence této poruchy je mezi 2–3 %. Míra léèebné rezistence u pacientù s obsedantnì-kompulzivní poruchou (OCD) je nejvyšší ze všech úzkostných poruch. Zatím jedinou zjištìnou úèinnou medikaci jsou antidepresiva, která brání zpìtnému vychytávání serotoninu (SRI). Ale i pøi jejich podávání vìtšina pacientù dále zažívá výrazné OCD pøíznaky, omezenì funguje a má zhoršenou kvalitu života. K zesílení úèinku antidepresiv bývají užívány jak kognitivnì-behaviorální terapie (KBT), tak pøídatná medikace moderními antipsychotiky 2. generace. Farmakorezistence se týká až 40 % pøípadù. Kognitivnì-behaviorální terapie zpravidla užívá expozice a techniky prevence odpovìdi. Pøi této léèbì se zlepší významnì 50–70 % pacientù. Metoda: Z databáze PubMed a Web of Science byla provedena rešerše relevantní literatury v letech 1991–2012 o rezistenci k léèbì u OCD.

19

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

Další odkazy byly vyhledány z referencí nalezených prací s cílem vyhledat informace a studie o léèbì rezistentních pacientù. Výsledky: Vìtšina doporuèených postupù doporuèuje jako první volbu KBT u mírnì až støednì tìžkých OCD pacientù, zatímco u tìžkých pacientù jako první volbu doporuèuje medikaci. Vzhledem k relativnì vysoké rezistenci na léèbu bývá jako optimální doporuèována kombinace lékù a KBT (van Balkom et al., 1994). Toto doporuèení však spíše vyplývá z pøesvìdèení klinikù, než by bylo pøesvìdèivì prokázáno studiemi. Pouze 8 kontrolovaných studií zjišśovalo úèinnost kombinované léèby a jejich výsledky jsou nekonzistentní. Zatím není jasné, zda kombinace je úèinnìjší než samotná KBT v dlouhodobìjší perspektivì, je však úèinnìjší z krátkodobého hlediska (rychlejší dosažení zlepšení) a i z dlouhodobého bývá úèinnìjší než samotná psychofarmaka. I pøes adekvátní dávkování antidepresiv a optimální vedení kognitivnì-behaviorální terapie, s použitím augmentace antipsychotiky druhé generace, zùstává stále kolem 10 % pacientù k léèbì rezistentní. Nálezy o použití rTMS u pacientù s OCD jsou zatím nekonzistentní, byś stále probíhá hledání optimálního místa stimulace. U zvlášś rezistentních tìžkých OCD pacientù pak mùže být navržena psychochirurgická léèba (jako je such as pøední capsulotomie a pøední cingulotomie) hluboká mozková stimulace. Podpoøeno grantem IGA MZ CR NT11047. Literatura: 1. Cottraux J, MollardE, Bouvard M et al. A controlled study of fluvoxamine and exposure in obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 1990; 5: 17-30. 2. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatmnet of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2005; 162: 151-161. 3. Hohagen F, Winkelmann G, Rasche-Ruchle H et al. Combination of behavioral therapy with fluvoxamine in comparison with behaviour therapy and placebo: results of a multicenter study. Br J Psychiatry Suppl 1998; 35: 71-78. 4. Kampman M, Keijsers GP, Hoogduin CA et al. Addition of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder patients non-responding to fluoxamine. Acta Psychiatr Scand 2002; 106: 314-319. 5. Praško J, Pašková B B, Záleský R, Novák T, Kopeèek M, Bareš M, Horáèek J. The effect of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on symptoms in obsessive compulsive disorder . Neuroendocrinology Letters 2006; 27: 327-332. 6. Tenneij NH,van Megen HJGM, Denys DAJP, Westenberg HGM. Behavior therapy augments response of patients with obsessive-compulsive disorder responding to drug treatment. J Clin Psychiatry 2005; 66: 1169-1175. 7. van Balkom AJ, van Oppen P, Vermeul AWA et al. A meta-analysis on the treatment of obsessive-compulsive disorder: a comparison of antidepressants, behavior, and cognitive therapy. Clin Psychol Rev 1994; 14: 359-381. 8. van Balkom AJ, de Haan E,van Oppen P et al. Cognitive and behavioral therapies alone versus in combination with fluvoxamine in the treatment of obsessive compulsive disorder. J Nerv Ment Dis 1998; 186: 492-499. MUDr. Monika Èerná e-mail: [email protected] VYUŽITÍ POHYBOVÉ AKTIVITY U ANIMÁLNÍCH MODELÙ PSYCHIATRICKÝCH ONEMOCNÌNÍ USE OF LOCOMOTOR ACTIVITY IN ANIMAL MODELS OF PSYCHIATRIC DISORDERS Yamamotová Anna Univerzita Karlova v Praze, 3. lékaøská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie Souhrn: Je podán struèný pøehled farmakologických a nefarmakologických metod, jak zvýšit pohybovou aktivitu nebo vyvolat hyperlokomoci u hlodavcù, která èasto slouží jako pøíznak fenomenologické validity animálních modelù neuropsychiatrických onemocnìní. Klíèová slova: animální modely psychiatrických onemocnìní, pohybová aktivita, hyperaktivita Summary: A brief overview of pharmacological and non-pharmacological methods to increase physical activity or induce hyperlocomotion in rodents, which often serves as a symptom of face validity of animal models of neuropsychiatric disorders is provided. Key words: animal models of psychiatric disorders, locomotor activity, hyperactivity

20

Úvod Jednou z nejèastìji používaných behaviorálních metod pøi testování animálních modelù nìkterých duševních poruch je metoda otevøeného pole – open field. Lokomoèní aktivita je souèástí exploraèní aktivity, do jejíhož repertoáru patøí vztyèování a oèichávání nového prostøedí. Prvky exploraèního chování nebo celé exploraèní komplexy bývají oddìlené komfortním chováním (èištìním, škrabáním, lízáním, kousání) nebo imobilitou. Cílem je, vedle seznámení se s novým prostøedím, najít cestu do bezpeèné domácí klece. Protože tato možnost neexistuje, exploraèní vlny postupnì slábnou a zvíøe se habituuje. I bez aplikace vnìjších podnìtù nebo farmakologických zásahù do neurotransmiterových systémù lze pozorovat velké interindividuální rozdíly v pohybové aktivitì. U potkanù s vysokou exploraèní aktivitou byla popsána vyšší hladina extracelulárního dopaminu v porovnání se zvíøaty s nízkou aktivitou a tito potkani mìli rovnìž vyšší hustotu dopaminových D2 receptorù ve striatu. Kromì toho se tato zvíøata lišila menším množstvím CCK receptorù v amygdale a periaqueduktální šedi (PAG) a sníženou expresí genù v PAG a ve frontální kùøe zodpovìdných za tvorbu GABA (Altoa et al., 2009). Hyperaktivita, která je posuzována jako pøíznak fenomenologické validity animálních modelù neuropsychiatrických onemocnìní, mùže být vyvolána nejen farmakologickým ovlivnìním dopaminergního, glutamátergního nebo serotonergního systému, ale také zásahem do metabolických dìjù vyvolaných restrikcí potravy. Tímto zpùsobem lze vytvoøit model schizofrenii-podobného chování (Bubeníková et al., 2003), ADHD (Russel, 2003), obsedantnì-kompulzivní poruchy (Eilam, Szechtman, 2005), bipolární poruchy (mánie) (Feiger et al., 2013) nebo i mentální anorexie (Adan et al., 2011). Centrální oblastí zmínìných zásahù je pøedevším dopaminergní projekce z ventrální tegmentální oblasti do nucleus accumbens. Hyperlokomoci lze navodit podáním psychostimulancií (amfetamin, metamfetamin), které rozdílnou mìrou inhibují re-uptake dopaminu nebo zvyšují jeho uvolòování (ale i noradrenalinu a serotoninu). Pùsobením nekompetitivních antagonistù NMDA glutamátergních receptorù (ketamin, MK-801, fencyklidin-PCP) lze docílit podobného efektu. Pøestože intenzita pohybové aktivity u zvíøat ovlivnìných amfetaminem a PCP se nebude navzájem lišit, lokomoce vyvolaná PCP je silnì blokovatelná antagonisty s vìtší afinitou k serotonergním 5-HT2A receptorùm než k D2 receptorùm, a naopak lokomoce vyvolaná amfetaminem bude víc potlaèitelná antagonisty s vìtší afinitou k D2 než k 5-HT2A receptorùm (Millan et al., 1999). Z hlediska vyvolání hyperlokomoce zásahem do serotonergního systému lze zmínit halucinogeny, které pùsobí jako agonisté 5-HT2A receptorù (Halberstadt et al., 2013). „Activity-based anorexia“ (ABA) model vychází ze skuteènosti, že hlodavci zvyšují pohybovou aktivitu pøi omezené dostupnosti potravy. Doba krmení zredukovaná na jednu hodinu dennì postupnì vyvolává úbytek hmotnosti a hyperaktivitu. Paralelnì s úbytkem hmotnosti klesá hladina leptinu, který prostøednictvím leptinových receptorù na dopaminergních neuronech ve VTA ovlivòuje výdej dopaminu (Figlewicz et al., 2003). Pøi nedostatku leptinu hladina dopaminu v nucleus accumbens stoupá a jejím dùsledkem je pozorovaná hyperaktivita. Jak vyplývá z výše uvedeného, podobných kvantitativních zmìn v chování lze dosáhnout rozdílnými cestami, avšak pro definitivní pochopení patofyziologických mechanizmù jednotlivých onemocnìní je nutné porovnávat výsledky více experimentálních metod (což se i dìlá) a zároveò mít na mysli urèitou neurotransmiterovou rovnováhu, typickou pro zdravý organizmus, která mùže být zásahem do jednoho èi druhého systému narušena. Podpoøeno výzkumným programem UK PRVOUK P34. Literatura: 1. Adan RA, Hillebrand JJ, Danner UN, Cardona Cano S, Kas MJ, Verhagen LA. Neurobiology driving hyperactivity in activity-based anorexia. Curr Top Behav Neurosci. 2011; 6:229-250. 2. Alttoa A, Seeman P, Kõiv K, Eller M, Harro J. Rats with persistently high exploratory activity have both higher extracellular dopamine levels and higher proportion of D(2) (High) receptors in the striatum. Synapse 2009; 63:443-446. 3. Bubeníková V, Horáèek J, Benešová O, Šśastný F. Animální modely schizofrenie. Psychiatrie 2003; 7:26-30. 4. Eilam D, Szechtman H. Psychostimulant-induced behavior as an animal model of obsessive-compulsive disorder: An ethological approach to the form of compulsive rituals. CNS Spectr 2005; 10:191-202. 5. Feier G, Valvassori SS, Varela RB, Resende WR, Bavaresco DV, Morais MO, Scaini G, Andersen ML, Streck EL, Quevedo J. Lithium and valproate modulate energy metabolism in an animal model of mania induced by methamphetamine. Pharmacol Biochem Behav 2013; 103:589-596.

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 6. Figlewicz DP, Evans SB, Murphy J, Hoen M, Baskin D. G Expression of receptors for insulin and leptin in the ventral tegmental area/substantia nigra (VTA/SN) of the rat. Brain Res 2003; 964:107-115. 7. Halberstadt AL, Powell SB, Geyer MA. 5-HT2A and 5-HT2C receptors exert opposing effects on locomotor activity in mice. Neuropharmacology 2013; 70C:218-227. 8. Millan MJ, Brocco M, Gobert A, Joly F, Bervoets K, Rivet J-M, NewmanTancredi A, Audinot V, Maure S. Contrasting mechanisms of action and sensitivity to antipsychotics of phencyclidine versus amphetamine: importance of nucleus accumbens 5-HT2A sites for PCP-induced locomotion in the rat. Eur J Neurosci 1999; 11: 4419-4432. 9. Russell VA. Dopamine hypofunction possibly results from a defect in glutamate-stimulated release of dopamine in the nucleus accumbens shell of a rat model for attention deficit hyperactivity disorder - the spontaneously hypertensive rat. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27:671-682. NEUROBIOLOGIE HYPERAKTIVIT Y U PORUCH PØÍJMU POTRAVY A ODMÌNA NEUROBIOLOGY OF HYPERACTIVITY IN EATING DISORDERS AND REWARD Papežová Hana1, Yamamotová Anna2, Bulant Josef1,3 1 Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha, 2 Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK Praha 3 Endokrinologický ústav, Praha Souhrn: Hyperaktivita se vyskytuje u 40–80 % pacientù s mentální anorexií (AN). Byla klinicky popsána pøed témìø 140 lety a od té doby byl mnohokrát potvrzen její negativní vliv na prùbìh onemocnìní a obtížnost její kontroly. Asociace hyperaktivity s hladovìním je demonstrována pøedevším na zvíøecím modelu nazývaném Activity-Based Anorexia (ABA). Souèasný výzkum se soustøedí na neurobiologické mechanizmy této hyperaktivity. Naše práce podává pøehled známých mechanizmù a výsledky vlastní studie Centra pro poruchy pøíjmu potravy, demonstrující vliv leptinu, ghrelinu a neuropeptidu Y na hyperaktivitu u pacientù s poruchou pøíjmu potravy a její zmìny bìhem èásteèné realimentace v prùbìhu hospitalizace. Klíèová slova: Anorexia nervosa (AN), Leptin, Ghrelin, neuropeptid Y (NPY), Body mass index (BMI), hyperaktivita, odmìna. Summary: Hyperactivity occurs in 40–80 % of patients with anorexia nervosa (AN). It was clinically described nearly 140 ago and since its negative impact on the course of the disease and the difficulty of its control has been repeatedly highlighted. Association of starvation-dependent hyperactivity is demonstrated primarily in an animal model called Activity-Based Anorexia (ABA). Current research focuses on the neurobiological mechanisms of this increased physical activity. Our work gives an overview of the known mechanisms and the results of our study at Center for Eating Disorders, demonstrating the influence of leptin, ghrelin and neuropeptide Y on hyperactivity in patients with eating disorders and its changes after partial realimentation during hospitalization. Key words: Anorexia nervosa (AN), Leptin, Ghrelin, neuropeptide Y (NPY), Body mass index (BMI), hyperactivity, reward. Zvýšená pohybová aktivita hraje roli v rozvoji i udržování AN a èasto se podílí na nepøíznivém prùbìhu realimentace (Holtkamp et al., 2004, 2006). Je považována za dùsledek reaktivace evoluèního mechanizmu potravního chování (èelní mozkové oblasti) pøi nedostatku jídla. V animálních modelech je demonstrována pøi hyperaktivitì závislé na hladovìní (ABA) i pøed expozicí potravinám (food anticipatory behavior or FAA), která je øízena hypotalamickými okruhy (Adan et al., 2011). U akutní AN je kompulzivní hyperaktivita spojená se zvýšenou bdìlostí a sníženým vnímáním únavy a kontrastuje s chováním pøi prostém hladovìní. Pochopení jednotlivých faktorù pøispívajících ke vzniku hyperaktivity u AN mùže pøinést poznatky o etiologii tohoto multifaktoriálnì podmínìného onemocnìní (Casper, 2006). V homeostatické regulaci energetické rovnováhy se uplatòují regulaèní mechanizmy centrálnì v hypotalamu a hypofýze (CRH, serotonin, NPY, MSH/AGRP), perifernì v tukové tkáni (leptin) a nadledvinì (kortizol, noradrenalin), v žaludku ghrelin a další. Dopaminergní systém se uplatòuje pøedevším v nehomeostatickém ovlivnìní energetického metabolizmu. Ghrelin hraje roli v FAA, zatímco snížení leptinu ovlivòuje oba aspekty zvýšené pohybové aktivity (závislé na hladovìní i anticipaci). Poslední výzkum naznaèuje, že jak zvýšení ghrelinu, tak snížení leptinu ovlivòuje pùsobení dopaminergních neuronù ve ventrální tegmentální oblasti (Adan et al., 2011; Scarpace et al., 2010). U pacientù s AN se tato zmìnìná dopaminergní aktivita podílí nejen na rozvoji hyperaktivity, ale také v patologickém kognitivním a emoèním zpracování podnìtù vztahujících se k jídlu a vnímání vlastního tìla (reward systém, fobie,

Abstrakta

anxieta, negativní emoce a postoje) (Holtkamp et al., 2004; Papežová et al., 2013; Ymamotová et al., 2013). V naší studii jsme mìøili hladiny leptinu, ghrelinu a neuropeptidu Y u pacientek s AN( N=20) na zaèátku a konci hospitalizace a zkoumali možnost predikce klinického stavu v souvislosti se zmìnou hyperaktivity bìhem realimentace v prùbìhu hospitalizace. Podpoøeno projektem UK PRVOUK – P26/LF1/4, PO3/LF1/9 a P34. Literatura: 1. Adan RA, Hillebrand JJ, Danner UN, Cardona Cano S, Kas MJ, Verhagen LA. Neurobiology driving hyperactivity in activity-based anorexia. Curr Top Behav Neurosci. 2011; 6:229-50. Casper RC. The ‚drive for activity‘ and ‚restlessness‘ in anorexia nervosa: potential pathways. J Affect Disord.2006; 92(1):99-107. 2. Scarpace PJ, Matheny M, Zhang Y. Wheel running eliminates high-fat preference and enhances leptin signaling in the ventral tegmental area. Physiol Behav. 2010; 11;100(2):173-9. 3. Herpertz-Dahlmann B, Klingenspor M. Hyperactivity in patients with anorexia nervosa and in semistarved rats: evidence for a pivotal role of hypoleptinemia. Physiology & Behavior. 2003; 9:25-37. 4. Holtkamp K, Herpertz-Dahlmann B, Hebebrand K, Mika C, Kratzsch J. Hebebrand J. Physical Activity and Restlessness Correlate with Leptin Levels in Patients with Adolescent Anorexia Nervosa. Biol Psychiatry. 2006; 60:311-313. 5. Holtkamp K, Hebebrand J, Herpertz-Dahlmann B. The contribution of anxiety and food restriction on physical activity levels in acute anorexia nervosa. Int J of Eat Disord.2004; 36: 2:163-171. 6. Papežová H, Bulant J, Yamamotová A. Souvisí vnímání vlastního tìla s hyperaktivitou u poruch pøíjmu potravy? 55. èesko-slovenská psychofarmakologická konference, Psychiatrie, 2013. 7. Yamamotová, A, Bulant J, Papežová H. Vztah hyperaktivity k specifickým a nespecifickým symptomùm PPP. 55. èesko-slovenská psychofarmakologická konference, Psychiatrie, 2013. Zdroje Adan RA, Hillebrand JJ, Danner UN, Cardona Cano S, Kas MJ, Verhagen LA. Neurobiology driving hyperactivity in activity-based anorexia. Curr Top Behav Neurosci. 2011; 6:229-50. Hyperactivity in anorexia nervosa is difficult to control and negatively impacts outcome. Hyperactivity is asociated to starvation in an animal model named activity-based anorexia (ABA). Recent research focuses on mechanisms which underlie this hyperactivity. Besides a general increase in locomotor activity that may be an expression of foraging behavior and involves frontal brain regions, the increased locomotor activity expressed before food is presented (food anticipatory behavior or FAA) involves hypothalamic neural circuits. Ghrelin and leptin play an important role in the regulation of energy homeostasis. In our study, we measured the levels of these hormones in patients with AN at the beginning and the end of hospitalization and examined the possibility of prediction of the clinical status of patients. Ghrelin plays a role in FAA, whereas decreased leptin signaling is involved in both aspects of increased locomotor activity. We hypothesize that increased ghrelin and decreased leptin signaling drive the activity of dopamine neurons in the ventral tegmental area. In anorexia nervosa patients, this altered activity of the dopamine system may be involved not only in hyperactivity but also in aberrant cognitive processing related to food. Bulant V dlouhodobém kontextu historie a souèasnosti preklinického, klinického i animálního výzkumu poruch pøíjmu potravy se nejen jako hlavní a spoleèný spouštìcí faktor, ale zøejmì i následný klíèový bod relapsu jeví stresor. Zde zøejmì nehraje až tak klíèovou roli, zda je urèen biologickým, psychologickým èi sociálním faktorem, jako spíše individuální reakcí osobnosti jedince se spoleèným jmenovatelem èasu pùsobení, neboś mechanizmy chronického a krátkodobého stresu se liší. Vývojová osa jedince je ovlivòována biologickými faktory, které mohou ovlivnit vìk jedince, kdy dochází nejèastìji ke vzniku onemocnìní poruch pøíjmu potravy. Již od poèátku vývoje jedince se zdá být jedním z hlavních faktorù následné odolnosti vùèi rùzným stresovým podnìtùm zprvu mateøská péèe a následné kvalitní sociální zázemí. Aś již rodinné èi jiného druhu, které mùže být suplující. Ne již tak socioekonomické. Energetická homeostáza je v pøímé souvislosti s nutrièní rovnováhou a oba mechanizmy mohou být ovlivnìny stresem v rùzných úrovních. Centrálnì v hypotalamu a hypofýze (CRH, serotonin, NPY), perifernì v tukové tkáni (leptin) a nadledvinì (kortizol, noradrenalin). Dominantním katabolickým faktorem je CRH, který se uplatòuje v regulaci úzkosti. Katabolický efekt je zprostøedkován perifernì kortizolem a centrálnì inhibicí neuropeptidu Y, který za normálních podmínek zvyšuje tvorbu tukových

21

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

zásob vyšším pøíjmem potravy. CRH a 5-HT u onemocnìní anorexia nervosa zastávají klíèovou roli ve stresové reakci organizmu prostøednictvím ovlivnìní chuti, a to až její ztrátou. Hyperaktivita mùže být v pøímé souvislosti s deprivací sociologických vztahù. Zároveò mùže pøevážit deficit 5-HT pøi váhové ztrátì. Následná pøetrvávající produkce CRH nedostupná zpìtné vazbì stimuluje aktivitu 5-HT a navozuje katabolickou spirálu, která pøeváží nad normálními homeostatickými mechanizmy. HYPERAKTIVITA U ADHD U DÌTÍ I DOSPÌLÝCH ADHD HYPERACTIVITY IN CHILD AND ADULT Uhlíková Petra, Papežová Hana Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) bylo dlouhou dobu považováno za jednu z nejèastìjších psychiatrických poruch v dìtství. V souèasnosti je ADHD uznáváno i jako diagnóza dospìlých, s pøíznaky a obtížemi pøetrvávajícími z dìtství a adolescence. U dospìlých pacientù se ADHD v porovnání s dìtmi èastìji projevuje pøíznaky nepozornosti než hyperaktivity. Klíèová slova: ADHD, hyperkinetická porucha, hyperaktivita, dìti, dospìlí Summary: ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) was for long time described as the most frequent psychiatric disorder in childhood. However, in the last decades, ADHD has been gradually recognized as a valid diagnosis in adults as the symptoms and the impairment of ADHD persist from childhood and adolescence to adulthood. Compared to younger patients, adults with ADHD are more likely to exhibit inattentive then hyperactive symptoms. Key words: ADHD, hyperkineticdosrder, hyperaktivita, children, adults Úvod: ADHD (Attention Deficit Hyperaktivity Disorder) byla dlouhodobì pokládána za typické onemocnìní dìtského vìku, s výskytem u 3–6 % dìtí školního vìku, pøevážnì u chlapcù. Souèasné studie ukazují, že ADHD pøetrvává až u 80 % pacientù do adolescence a u 60 % adolescentù nìkteré nebo všechny symptomy pøetrvají do dospìlosti. Prevalence ADHD v dospìlosti je 1–2 %. ADHD u dospìlých je považováno za perzistující formu dìtské poruchy, i když mùže být diagnóza stanovena až v dospìlém vìku. U ADHD se rozlišují tøi subtypy, které bývají definovány jako geneticky podmínìné neurobiologické dysfunkce, snižující u pacientù schopnost zamìøit a udržet pozornost, usmìrnit a korigovat aktivitu a ovládat impulzy. Studie z posledních let popisují kromì uvedených symptomù také deficit emoèní seberegulace. Dùsledkem poruchy jsou výkonové a adaptaèní obtíže pøedevším bìhem procesu vzdìlávání, posléze v zamìstnání, jsou popsána zvýšená rizika pro nežádoucí chování, napøíklad dosažení nižšího stupnì vzdìlání, abúzus návykových látek, porušování spoleèenských a právních norem, riskantní øízení automobilu, promiskuita atd. Charakteristika symptomù ADHD v jednotlivých vývojových obdobích V pøedškolním vìku dominuje neklid, zvýšená aktivita, dítì èasto mìní své zájmy a vìtšinu èinností nedokonèí. Dìti s pøevažující poruchou pozornosti bývají naopak pomalé, tiché, èasto se oddávají dennímu snìní a obtížnì reagují na podnìty okolí. Vyskytují se poruchy spánku a nechutenství, mohou být prvními pøíznaky ADHD už v novorozeneckém vìku, kdy si dítì obtížnìji vytváøí režim jídla, spánku a bdìní. V kolektivu jsou tyto dìti málo oblíbené a odmítané nebo pøehlížené, hyperaktivita a nesoustøedìnost ztìžuje sociální interakce již v mateøské škole. Ve školním vìku je èastý nápadný výrazný rozpor mezi normální nebo vyšší intelektovou kapacitou a nedostateènou pracovní výkonností. K základním pøíznakùm patøí obtížné udržení pozornosti zejména pøi ménì zajímavých èinnostech, nedbale provedené domácí úkoly, chyby z nepozornosti, dítì èasto vykøikuje, odpovídá døíve, než je tázáno nebo než je dokonèena otázka, èasto vyrušuje ve tøídì, èasto ruší a obtìžuje ostatní, chová se agresivnì, pøi høe má obtíže vydržet, až na nì pøijde øada, nevydrží v klidu sedìt, nedokáže udržovat poøádek. Postoje okolí spolu se školním selháváním vedou k osamocení dítìte a rozvoji opozièního, vzdorovitého a nezøídka i delikventního chování, nebo ke stažení, poklesu sebedùvìry, úzkosti, pocitùm viny z vlastního neúspìchu, které mohou vyústit až v sebevražedné jednání. V adolescenci je typický pocit vnitøní rozechvìlosti a neklidu èastìji než hyperaktivita, práce ve škole je nesystematická a nesoustavná, dítì v práci selhává, pokud má pracovat samostatnì. Typické je vyhledávání riskantních aktivit a adrenalinových sportù, èasto s negativními dùsledky (pøedèasné ukonèení školy, dopravní nehody, èasné tìhotenství). Bývá pøítomno snížené sebehodnocení, špatné vztahy s vrstevníky a obtížné respektování autorit. V dospìlosti se ADHD projevuje jako nepozornost, nesoustøedìnost, zmatkování, obtíže s plánováním, zapomnìtlivost, ztrácení vìcí, obtíže

22

zaèít a dokonèit úkol nebo vlastní projekt, ukvapené zmìny aktivit, mrhání èasem, impulzivní rozhodování pøi nakládání s financemi, ve vztazích a spoleèenských aktivitách. Jsou èastìjší zmìny zamìstnání a obtíže v manželství. Vedle tìchto základních pøíznakù do dospìlosti èasto pøetrvává emoèní nezralost, emoèní labilita, v souèasnosti popisovaná jako deficit emoèní seberegulace (DESR). Podobnì jako v dìtství a dospívání se i v dospìlosti vyskytuje øada komorbidit ADHD. K nejèastìjším patøí úzkostné poruchy a poruchy nálady (èastìji u žen), závislosti na návykových látkách a antisociální chování (èastìji u mužù). K rizikovému chování u dospìlých s ADHD patøí autonehody, vylouèení ze støední školy, výpovìï ze zamìstnání, uvìznìní, nedokonèení vysoké školy, odebrání øidièského prùkazu. Stejnì jako další symptomy se s vìkem mìní i hyperaktivita a její projevy. U dìtí se hyperaktivita projevuje nejvíce v pøedškolním a mladším školním vìku. Typické je èasté pobíhání, zmìny polohy na židli, neschopnost vydržet v lavici pøi vyuèování, poskakování a jiné aktivity v situacích, kdy ostatní dìti vydrží v klidu stát, neustálé hraní si s rukama, obleèením, vìcmi v okolí dítìte atd. V dospìlosti ubývá zjevné hyperaktivity, projevuje se èastìji ve formì workaholismu, obtíží vydržet pøi jedné pracovní èinnosti, delší dobu stát ve frontì nebo napøíklad neschopnosti dodržovat danou rychlost pøi øízení automobilu. Subjektivnì si pacienti stìžují na pocity vnitøního neklidu, netrpìlivosti, které je nutí ke zmìnì situace. Závìr: ADHD je pomìrnì èasté a závažné onemocnìní s biologickým podkladem a vysokou heritabilitou, èasto s celoživotním trváním. S vìkem dochází k vývoji symptomù a klinického obrazu a u léèených pacientù k èásteèné kompenzaci symptomù nauèenými strategiemi chování, pøesto onemocnìní pøináší postiženému jedinci øadu funkèních postižení, zvyšuje rizika pro disociální chování, abúzus návykových látek a afektivní poruchy. Diagnostika vychází z kritérií DSM-IV s využitím strukturovaných pohovorù, dotazníkù a škál pro ADHD. Léèba má být v každém vìku pacienta komplexní, zahrnuje edukaci, farmakoterapii (stimulancia, non-stimulaèní preparáty), psychoterapii vycházející z technik kognitivnì-behaviorální terapie. Léèba vèetnì farmakoterapie kontinuálnì od dìtství vykazuje lepší výsledky a prognózu v dospìlosti, vèasná léèba mùže zabránit závažným dùsledkùm ADHD. Perzistující pøíznaky ADHD v dospívání a v dospìlosti snižují kvalitu života a uplatnìní pacientù s ADHD. Diagnostika a léèba jejich prognózu zlepšuje i v pøípadì, že je zahájena v dospìlém vìku. Podpoøeno: Prvouk PO3/LF1/9 . Literatura: 1. Biederman J, Wilens TE, Spencer TJ, Adler LA. Diagnosis and treatmentofadultswithattention-deficit/hyperactivitydisorder.CNS Spectr. 2007 Apr;12(4 Suppl 6):1-15. 2. King RA. PracticeParametresfortheAssessment and TreatmentofChildren, Adolescents, and AdultsWithAttention-Deficit/HyperactivityDisorder. J AmAcadChildAdolesc Psychiatry. 1997 Oct;36(10 Suppl):4S-20S. 3. La Malfa G, Lassi S, Bertelli M, Pallanti S, Albertini G. Detectingattention-deficit/hyperactivitydisorder (ADHD) in adultswithintellectual disability The use ofConners‘ Adult ADHD Rating Scales (CAARS).Res DevDisabil. 2008 Mar-Apr;29(2):158-64. 4. Landgraf JM. Monitoring qualityoflife in adultswith ADHD: reliability and validity of a newmeasure. J AttenDisord, 2007;11(3):351-62. 5. Merkel RL Jr, Nichols JQ, Fellers JC, Hidalgo P, Martinez LA, Putziger I, Burket RC, Cox DJ. Comparisonof On-RoadDriving Between Young Adults With and Without ADHD. J Atten Disord. 2013 Feb. Epubahead of print. 6. Satterfield JH, Faller KJ, Crinella FM, Schell AM, Swanson JM, Homer LD. A 30-yearprospectivefollow-up study ofhyperactiveboyswithconductproblems: adultcriminality.J AmAcadChildAdolesc Psychiatry. 2007 May;46(5):601-10. 7. Surman C, Biederman J, Spencer T, Miller CA, McDermott KM, Faraone SV. Understanding deficient emotionalself-regulation in adultswithattention deficit hyperactivitydisorder: a controlled study. ADHD Atten Def Hyp Disord, Springer-VerlagWien, published online Feb 2013. 8. Taylor A, Deb S, Unwin G. Scalesfortheidentificationofadultswithattention deficit hyperactivitydisorder (ADHD): A systematicreview. Research in Developmental Disabilities 32 (2011) 924-938. 9. Wilens TE, Dodson W. A clinicalperspectiveofattention-deficit/hyperactivitydisorderintoadulthood. J Clin Psychiatry. 2004 Oct;65(10):1301-13. MUDr. Petra Uhlíková e-mail: [email protected]

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 NARUŠENÍ CIRKADIÁNNÍCH RYTMÙ U BIPOLÁRNÍ PORUCHY CIRCADIAN RHYTMS DISTURBANCE IN BIPOLAR DISORDER Praško Ján1, Látalová Klára1, Kamarádová Dana1, Grambal Aleš1, Sumová Alena2, Nováková Marta2, Illnerová Helena2, Parkanová Daniela2 1 Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci, 2 Fyziologický ústav Akademie vìd ÈR Souhrn: Pacienti s bipolární poruchou mají vážnì narušené cirkadiánní rytmy. Zmìny v cyklu spánek/bdìní a struktuøe spánku, denní profily tìlesné teploty, kortizolu, thyrotropinu, prolaktinu, rùstového hormonu, melatoninu a vyluèování rùzných metabolitù v moèi, jsou narušeny u osob s bipolární poruchou. Ukazuje se, že úprava tìchto rytmù souvisí se zotavením pacienta. Léèba stabilizátory nálady mùže tyto denní rytmy obnovit. Stále je však nejasné, zda abnormality v cirkadiánních rytmech jsou pøíèinou bipolární poruchy, nebo jsou tato narušení jen druhotnou zmìnou odrážející narušení v jiných systémech. Nicménì výzkum cirkadiánních rytmù vedl k vytvoøení nefarmakologická terapie bipolárních pacientù, která mùže pomoci pøi léèbì deprese nebo mánie. Tyto strategie, pojmenované jako chronoterapie, jsou založeny na kontrolovaných expozicích vùèi podnìtùm prostøedí, které synchronizují cirkadiánní rytmy. Tyto postupy prokázaly dobrou úèinnost v léèbì epizod. Sem patøí manipulace se spánkem (jako je èásteèná a celková spánková deprivace nebo fázový pøedstih spánku) a léèba svìtlem èi léèba tmou. Klíèová slova: Bipolární porucha, cirkadiánní rytmy, hodinové geny, chronoterapie. Abstract: Patients with bipolar disorder have severely disrupted circadian rhythms. Alteration of the sleep-wake cycle and of the sleep structure are core symptoms of a bipolar disorder. Many other circadian rhythms, such as the daily profiles of body temperature, cortisol, thyrotropin, prolactin, growth hormone, melatonin and excretion of various metabolites in the urine, are disrupted in bipolar individuals. These disrupted rhythms seem to return to normality with patient recovery. Treatment with mood stabilizers can restore these daily rhythms, and this is correlated with patient recovery. However, it is still uncertain whether clock abnormalities are the cause of bipolar disorder or if these rhythm disruptions are secondary to alterations in other circuits. Nevertheless research on circadian rhythms and sleep have led to the definition of nonpharmacological therapies of bipolar disorder that can help in depression or in mania. These strategies, named chronotherapeutics, are based on controlled exposures to environmental stimuli that act on biological rhythms, and demonstrate good efficacy in the treatment of illness episodes. They include manipulations of the sleep-wake rhythm (such as partial and total sleep deprivation, and sleep phase advance) and of the exposure to the light-dark cycle (light therapy and dark therapy). Key words: Bipolar disorder, cirkadian rythms, clock genes, chronotherapy. Úvod: V posledních letech vzrostl zájem klinikù, pacientù i jejich rodin o cirkadiánní rytmy. Tento zájem byl motivován tøemi klinickými pozorováními. Prvním z nich bylo to, že trvání spánku se u pacientù èasto dramaticky zmìní; v depresi se mùže objevit jak hyposomnie, tak hypersomnie, v mánii se objevuje extrémní hyposomnie a nìkdy úplná nespavost. Dalším nálezem bylo, že u kolem 60 % pacientù dochází po spánkové deprivaci ke krátkodobé úpravì deprese a u bipolárních pacientù typu I mùže spánková deprivace pùsobit jako pøepínaè do hypománie nebo mánie. Antidepresivní úèinek spánkové deprivace ukázal také, že zmìny délky spánku mohou hrát patogenní roli u bipolární poruchy. Pøi dlouhodobé analýze nálady a spánku u pacientù s rychlým cyklováním bylo nedávno prokázano, že snížená doba spánku pøedchází mánii a hypománii (Dallaspezia a Benedetti, 2011). Tøetím pozorováním, které vedlo k úvahám o tom, že abnormální cirkadiánní rytmy hrají velkou roli v patogenezi poruch nálady, se týká denního kolísání pøíznakù. Klasické denní kolísání se projevuje postupným zlepšováním pacientových depresivních pøíznakù v prùbìhu dne. Pacienti s rychlým cyklováním se nejèastìji pøepnou „nahoru“ (tj. z deprese nebo euthymie do mánie) bìhem dne, a pøepnutí „dolù“ (z mánie nebo euthymie do deprese) probíhá vìtšinou v noci v dobì spánku. Navíc nìkolik studií ukazuje, že u bipolárních pacientù dochází èastìji k rozvoji epizody poruchy nálady, když cestují pøes èasová pásma nebo když ponocují. Zdá se, že posuny fáze v noèním výdeji melatoninu mohou pøedcházet pøepnutí nálady, a tak hrát významnou roli v cyklování nálady. Nevíme však, zda fázové posuny nejsou epifenomenem jiné dysfunkce nebo nejsou jen sekundárním procesem souvisejícím se zmìnami v cyklu spánek-bdìní. Fáze cirkadiánních rytmù však mùže být mìnìna pomoci svìtelných posunù. U lidí, stejnì jako zvíøata, svìtlo potlaèí sekreci melatoninu, proto je hormon obvykle vyluèován v noci. Melatonin pøenáší informaci

Abstrakta

z vnitøních hodin, které jsou umístìny v suprachiasmatickém jádru hypotalamu (SCN), na ostatní systémy a orgány tìla. Vnitøní hodiny jsou regulovány cyklickými vlivy prostøedí (zejména svìtlem), ale kromì toho si mùže SCN „pamatovat“ podle pøedchozích dnù délku dne, po kterou byl organizmus vystaven svìtlu, takže naèasování noèního výdeje a poklesu hladin melatoninu je automaticky urèováno naèasováním svìtelné periody z pøedchozích dnù. Naèasování si pamatují „vnitøní hodiny“, které jsou lokalizované v suprachiasmatickém jádøe hypotalamu, které regulují denní rytmy v celém tìle, stejnì jako sekreci melatoninu v epifýze. Nastavení vnitøních hodin je založeno na regulaci svìtlem a udržuje se nìkolik dnù i v situaci, kdy svìtlený signál nepøichází. Pøi pøeletu pøes èasová pásma potøebují vnitøní hodiny nìkolik dnù, než se pøenastaví na èasový posun ve svìtelné a sociální aktivitì. I když nejdùležitìjší èasovaè (Zeitgeber) je svìtlo, fyzická aktivita, stravovací a sociální návyky, mohou mít na naèasování cirkadiánních rytmù významný vliv. Smyèky hodinových genù, které se exprimují jak v suprachiasmatickém jádøe hypotalamu, vytváøejí jakýsi „hodinový stroj“, který udržuje pøibližnì 24hodinový rytmus. V tomto rytmu, pokud je organizmus dobøe synchronizován, dochází ke kolísání øady funkcí, od genové exprese, enzymatické aktivity až ke kolísání v míøe aktivity a projevech chování. Funkce hodin je generovat tyto endogenní rytmy, které pak mohou být strhávány externím 24hodinovým cyklem dne a noci, což umožòuje organizmu se optimálnì adaptovat na rùznou denní a noèní dobu. Naèasování všech tìchto èasovaèù se zpravidla liší, když je pacient hypomanický, nebo když je v depresi. Zdá se, že lidé, kteøí trpí bipolární poruchou, mají se synchronizaci na environmentální vlivy problémy. Pokud jsou pravidelné rytmy narušeny, dochází k problémùm pøizpùsobit se nárokùm dne i spánku v noci. A naopak, pokud èlovìk nechodí spávat pravidelnì, nemá pravidelnì jídlo a fyzickou aktivitu, tak to k rychlejšímu narušení cirkadiánních rytmù pøispívá. Kromì hladin melatoninu mùže mít u bipolární poruchy zásadní význam narušené kolísání hladin serotoninu, noradrenalinu a dopaminu. Témìø všichni pacienti s bipolární poruchou mají vážnì narušené cirkadiánní rytmy. Rytmické dysfunkce byly pozorovány u pacientù s poruchou nálady pøi mìøení aktivity pomocí aktigrafù, na základì hodnocení sociálních rytmù, hladin melatoninu, mìøením tìlesné teploty, exprese hodinových genù i diurálních preferencí. Léèba stabilizátory nálady mùže tyto denní rytmy obnovit, a to souvisí se zotavením pacienta (Campos-de-Sousa et al., 2010; Smith et al., 2010). Nicménì je stále nejasné, zda narušení cirkadiánních rytmù je pøíèinou rozvoje bipolární poruchy, nebo zda tyto poruchy rytmù nejsou až druhotnými zmìnami odrážejícími narušení v jiných systémech. Navíc mechanizmus, kterým by mohlo narušené fungování vnitøních hodiny ovlivòovat náladu, je stále nejasný. Z genetických studií u lidí i u zvíøat se zdá, že hodinové geny mohou pro narušení nálady být obzvláštì dùležité. Do regulace nálady však mohou být zapojeny hodinové geny umístìné mimo suprachiasmatické jádro hypotalamu, které jsou desynchronizovány od centrální regulace (Shi et al., 2008). Nìkteré genetické asociaèní studie uvádìjí, že nìkteré varianty hodinových genù mohou hrát roli v citlivosti k afektivním poruchám. Zdá se, že taková asociace u nìkterých variant hodinových genù ARNTL1, NPAS2, PER3 a NR1D1 existuje (Etain et al., 2011). Výzkum cirkadiánních rytmù a spánku u bipolární poruchy vedly k vytvoøení nefarmakologické terapie poruch nálady, které mohou být použity v každodenní praxi. Tyto strategie, pojmenované „chronoterapie“, jsou založeny na užití kontrolované manipulace s podnìty prostøedí, které pùsobí na biologické rytmy. Jde o léèbu jasným svìtlem, léèbu tmou, spánkovou deprivaci, spánkový pøedstih, pravidelný tìlesný pohyb. Všechny tyto pøístupy prokázaly dobrou úèinnost v léèbì epizod bipolární poruchy (Dallaspezia et al., 2011). Závìr: V posledních letech roste literatura o bezpeènosti a úèinnosti chronobiologických pøístupù v léèbì bipolární poruchy, což podporuje zaèlenìní tìchto technik mezi první linie léèby. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NT11474. Literatura: 1. Campos-de-Sousa S, Guindalini C, Tondo L, Munro J, Osborne S, Floris G, Pedrazzoli M, Tufik S, Breen G, Collier D. Nuclear receptor rev-erb-{alpha} circadian gene variants and lithium carbonate prophylaxis in bipolar affective disorder. J Biol Rhythms 2010;25(2):132-137. 2. Dallaspezia S, Benedetti F. Chronobiological therapy for mood disorders. Expert Rev Neurother 2011;11(7):961-970. 3. Etain B, Milhiet V, Bellivier F, Leboyer M: Genetics of circadian rhythms and mood spectrum disorders. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21 Suppl 4:S676-S682. 4. Shi J, Wittke-Thompson JK, Badner JA, Hattori E, Potash JB, Willour VL, McMahon FJ, Gershon ES, Liu C. Clock genes may influence bipolar

23

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

disorder susceptibility and dysfunctional circadian rhythm. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2008;147B(7):1047-1055. 5. Smith DJ, Evans R, Craddock N. Predicting response to lithium in bipolar disorder: a critical review of pharmacogenetic studies. J Ment Health 2010;19(2):142-156. prof. MUDr. Ján Praško, CSc. e-mail: [email protected] KOGNITIVNÍ ZMÌNY U BIPOLÁRNÍ PORUCHY COGNITION IMPAIRMENT IN BIPOLAR DISORDER Látalová Klára, Jelenová Daniela Klinika psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc a Lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn: Výzkum kognitivního postižení u bipolární poruchy pøinesl výsledky, které vedou k revizím klinického pøístupu k nemoci. Pøedchozí optimistické pøedpoklady prognózy bipolární poruchy vycházely z úspìšného farmakologického potlaèování pøíznakù nemoci. Nicménì nyní je jasné, že „remitující“ euthymiètí bipolární pacienti vykazují zhoršení exekutivních funkcí, verbální pamìti, psychomotorického tempu a v udržení pozornosti. Ovlivnìna je také sociální kognice. Závažnost poškození se zvyšuje anamnézou psychózy, èasným nástupem bipolární poruchy, a nižší úrovní vzdìlání. Aktuální farmakologická léèba je pravdìpodobnì dalším faktorem, který ovlivòuje kognitivní funkce, nicménì v této oblasti je potøeba další výzkum. Pacienti v akutních fázích nemoci, aś manických, smíšených èi depresivních, jsou kognitivnì více postiženi než pacienti v remisi. Kognitivní postižení se u bipolárních pacientù podílí na obecnì špatných sociálních a pracovních výsledcích. Pøesto je souèasné terapeutické úsilí v léèbì bipolární poruchy stále zamìøeno na kontrolu pøíznakù poruchy nálady a spoléhá do znaèné míry na farmakoterapii. Urèitý úspìch ve zlepšování funkèních výsledkù zaznamenaly: kognitivnì-behaviorální terapie, psychoedukace a další psychosociální pøístupy, ale o jejich studie je mnohem menší zájem než o studie farmakoterapeutické. Tato oblast by si v budoucnosti zasloužila více pozornosti. Zùstává otázkou, zda jsou bipolární porucha a schizofrenie odlišné, od sebe oddìlené kategorie, nebo zda je lepší konceptualizovat jejich kontinuum bez kategorického oddìlení obou subjektù. Proto byl zamìøen výzkum kognice na srovnání mezi tìmito poruchami. Bylo zjištìno, že jak bipolární pacienti, tak pacienti se schizofrenií, v porovnání se zdravými kontrolami vykazují kognitivní postižení. Obì skupiny pacientù mají podobný profil neuropsychologické dysfunkcí, ale poškození jsou závažnìjší u schizofrenie. Rozdíly mezi postižením je u tìchto poruch spíše kvantitativní než kvalitativní. Riziko vzniku bipolární poruchy a schizofrenie je silnì ovlivnìno geneticky, kognitivní postižení by mohlo být potenciálním endofenotypem tìchto poruch. Studie rodin bipolárních pacientù naznaèují, že exekutivní funkce a rychlost zpracování pøedstavuje endofenotyp znaèící vulnerabilitu ke vniku bipolární poruchy. Nìkteré studie rovnìž favorizují v této roli verbální pamìś. Mùže se jednat o spoleèný kognitivní endofenotyp, který je sdílen bipolární poruchou i schizofrenií, v této oblasti je ovšem potøeba další výzkum. Klíèová slova: bipolární porucha, s kognitivní poruchou, genetika, nálada stabilizátory, kognitivní testy, kvalita života Summary: Research into cognitive impairments in bipolar disorder has yielded results that lead to revisions of the clinical approach to the illness. Previous optimistic assumptions about the prognosis of bipolar disorder were based on the success of the control of mood symptoms by pharmacotherapy. However, it is now clear that the “remitted” euthymic bipolar patients have distinct impairments of executive function, verbal memory, psychomotor speed, and sustained attention. Social cognition is also affected. The severity of impairment is increased by history of psychosis, history of early onset of bipolar disorder, and lower level of education. Other factors such as current pharmacological treatments are apparently involved, but more research is needed in this area. Patients who are currently manic or depressed are even more impaired than those who are euthymic. Cognitive impairments play a role in the generally poor social and vocational outcomes in bipolar disorder. Nevertheless, current therapeutic efforts in bipolar disorder are still focused on reduction of mood symptoms and relies largely on pharmacotherapy. Cognitive behavioral therapy, psychoeducation, and other psychosocial approaches have been tried with some success in improving functional outcomes, but their study has attracted much less interest than pharmacotherapy. This is an area that should receive more attention in the future. There is a controversy whether bipolar disorder and schizophrenia are distinct categories separated from each other, or whether they are

24

better conceptualized on a continuum without categorical separation of the two entities. Cognitive research has therefore aimed at comparisons between these disorders. It has been established that both bipolar disorder and schizophrenia patients are cognitively impaired in comparison with healthy controls. The two patient groups have a similar profile of neuropsychological dysfunction, but the impairments are more severe in schizophrenia. Thus, the differences between the impairments in these disorders are quantitative rather than qualitative. There are strong genetic influences on the risk for bipolar disorder and schizophrenia, and cognitive impairments have been proposed as potential endophenotypes for these disorders. Family studies of bipolar disorder suggest the executive function and processing speed as endophenotypes marking the vulnerability to bipolar disorder. Some studies also provide support for verbal memory in that role. There may be a common cognitive endophenotype shared by bipolar disorder and schizophrenia, but more data are needed in this area. Key words: bipolar disorder, cognitive impairment, genetics, mood stabilizers, cognitive tests, quality of life doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D, e-mail: [email protected] AUTONOMNÍ NERVOVÝ SYSTÉM U BIPOLÁRNÍ PORUCHY AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM IN PATIENTS WITH PANIC DISORDER Kamarádová Dana, Divéky Tomáš, Praško Ján, Grambal Aleš, Látalová Klára Klinika psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn: Úvod: Cílem naší práce bylo sledovat aktivitu autonomního nervového systému u euthymních pacientù trpících bipolární afektivní poruchou. Metodika: Do našeho zkoumání bylo zaøazeno 23 pacientù v klinické remisi vedených v ambulantní péèi Kliniky psychiatrie FNOL. V prùbìhu vyšetøení jim byla mìøena variabilita srdeèního rytmu (HRV). Výsledky: V prùbìhu ortostatického testu (5 minut leh – 5 minut stoj – 5 minut leh) se nám podaøilo prokázat statisticky významný pokles na úrovní vysokofrekvenèního pásma. Pøi korelaci s demografickými daty byla prokázána souvislost mezi vìkem a zastoupením vysokých frekvencí ve 2. a 3. pozici, a vìkem nástupu onemocnìní a velmi nízkých frekvencí ve 3. pozici a HF ve 3. pozici. Závìr: V naší práci se podaøilo nalézt negativní korelaci mezi vìkem pacienta a vìkem nástupu nemoci a aktivitou autonomního nervového systému. Klíèová slova: Bipolární afektivní porucha, remise, autonomní nerovový systém, Abstract: Introduction: The aim of our study was to measure activity of autonomic nervous system in patients with bipolar disorder in remission. Methods: 23 patients were included into the study. During the examination we measured the activity of patient´s autonomic nervous system using HRV method. Results: During orthostatic test (5 min – lie down; 5 min – stand up; 5 min – lie down) we found highly significant differences between three positions in high frequency. Conclusion: We found negative correlations between the age of the patient and activity of ANS, and negative correlations between activity of ANS and duration and onset of disorder. From the demographic data there are negative correlations between the age of the patient and high frequency band in 2nd and 3rd possition and age of disorder onset and very low frequency and high frequency band in 3rd position. Key words: Bipolar affective disorder, remission, autonomic nervous system Úvod: Autonomní nervový systém je zodpovìdný za øízení vnitøní rovnováhy organizmu a jeho narušení doprovází rùzná onemocnìní úzkostného spektra, deprese, bylo však popsáno i u pacientù s bipolární afektivní poruchou (Henry et al., 2010). Je možné jej sledovat pomocí monitorace srdeèní aktivity. Kontinuální zmìny v aktivitì sympatického a parasympatického nervového systému zpùsobují zmìny v srdeèní frekvenci a tím zpùsobují oscilaci R-R intervalu. Autonomní nerovový systém testovali u pacientù s bipolární afektivní poruchou Cohen et al. (2003). Zkoumali 39 pacientù s bipolární afektivní poruchou proti 39 zdravým kontrolám. Spektrální analýza R-R intervalù byla provedena pomocí rychlé Fourierovy transformace. Ukázalo se, že euthymní pacienti

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 s bipolární afektivní poruchou jsou charakterizováni sníženou variabilitou srdeèního tepu. A to nezávisle na užívaných farmacích èi jiné terapii. Metodika: Do studie byli zaøazeni pacienti Kliniky psychiatrie FNOL, kteøí jsou vedeni s dg. bipolární afektivní poruchy v remisi – hodnota CGI (Guy, 1976) rovna 1 nebo 2. Základní demografická data byla od pacientù získána pomocí vyplnìní demografického dotazníku. Autonomní nervový systém byl vyšetøován v prùbìhu ortostatického testu (5 minut leh – 5 minut stoj – 5 minut leh). Získaná data byla poté zpracována pomocí rychlé Fourierovi transformace. Výsledkem je zisk zastoupení jednotlivých frekvencí spektra HF – high frequency band – (0,15–0,40 HZ) – odpovídá tonu parasympatiku LF – low frequency band – (0,04–0,15 Hz) – odpovídá tonu jak sympatiku, tak parasympatiku VLF – very low frequency band – (0,0033–0,04 Hz) – ovlivòováno termoregulací, baroreflexem, systémem renin-angiotenzin, má parasympatickou komponentu (Diveky et al., 2012) Výsledky: Do studie bylo zaøazeno 23 probandù (52,2 % žen) v klinické remisi mezi 23 a 70 lety (46,17 ± 14,11). Vìk nástupu onemocnìní byl 32,78 ± 8,09 let, trvání nemoci 13,52 ± 9,15 let, poètem pøedchozích manických epizod 2,61 ± 2,15, depresivních epizod 2,65 ± 1,85 a poètem hospitalizací 2,65 ± 2,85. Všichni pacienti užívali psychofarmaka, stabilizátory nálady (n = 21; prùmìrná denní dávka 0,91 ± 0,45 ekvivalentu); antipsychotika (n = 17; prùmìrná denní dávka 1,01 ± 0,56 ekvivalentu); antidepresiva (n = 10; prùmìrná denní dávka 1,33 ± 0,56) a benzodiazepiny (n = 8; prùmìrná denní dávka 0,91 ± 0,53 ekvivalentu). Aktivita autonomního nervového systému se mìnila v prùbìhu testu ve všech tøech frekvenèních pásmech s typickým poklesem v druhé pozici. Nebylo dosaženo statisticky významného rozdílu mezi všemi tøemi pozicemi ve frekvenèních pásmech VLF a LF. Nicménì se podaøilo prokázat statisticky významný rozdíl mezi tøemi pozicemi v HF frekvenèním pásmu (Friedman test: FS = 18,98, p < 0,00001). Dále jsme provedli korelaci s demografickými daty. Podaøilo se nám prokázat, že existuje korelace mezi vìkem pacienta a HF ve 2. a 3. pozici a vìkem nástupu onemocnìní a VLF ve 3. pozici a HF ve 3. pozici. Tyto výsledky lze interpretovat tak, že se aktivita parasympatiku mùže snižovat v prùbìhu života a že lidé s nástupem nemoci v mladším vìku mají nižší tonus sympatiku a parasympatiku. Závìr: V naší práci se nám podaøilo prokázat zmìny v prùbìhu ortostatického testu ve vysokofrekvenèním pásmu v prùbìhu všech tøí pozic ortostatického testu. Dále se nám podaøilo nalézt negativní korelaci mezi vìkem pacienta a vìkem nástupu nemoci, a aktivitou autonomního nervového systému. Literatura: 1. Henry BL, Minassian A, Paulus MP, Geyer MA, Perry W. Heart rate variability in bipolar mania and schizophrenia. J Psychiatr Res. 2010;44(3):168-176. 2. Cohen H, Kaplan Z, Kotler M, Mittelman I, Osher Y, Bersudsky Y. Impaired heart rate variability in euthymic bipolar patients. Bipolar Disord. 2003;5(2):138-143. 3. Guy W (ed.). ECDEU Assessment manual for psychopharmacology. Rockville, U.S. DHEW; 1976. 4. Diveky T, Prasko J, Latalova K, Grambal A, Kamaradova D, Silhan P, Obereigneru R, Salinger J, Opavsky J, Tanhajzerova I. Heart rate variability spectral analysis in patients with panic disorder compared with healthy controls. Neuroendocrinol Lett 2012; 33(2):156-166. MUDr. Dana Kamarádová e-mail: [email protected] BIPOLÁRNÍ PORUCHA V TÌHOTENSTVÍ A LAKTACI BIPOLAR DISORDER IN PREGNANCY AND LACTATION Látalová Klára, Praško Jan, Kamarádová Dana, Èerná Monika Klinika Psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc a lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn: Aèkoli se døíve soudilo, že tìhotenství má vùèi afektivní poruše protektivní úèinek, klinická pozorování naznaèují, že afektivními epizodami trpí tìhotné ženy stejnì èasto jako netìhotné. Ženy s bipolární afektivní poruchou mají zvýšené riziko tzv. puerperální – poporodní psychózy, které se odhaduje mezi 25 % až 50 % porodù. Typický je zaèátek v prvních dnech po porodu, zejména u prvorodièek a pøi porodních komplikacích. Porucha je spojena s vysokou rekurencí (více než 50 %) a pøedpokládá se u ní genetický pøenos. Pøi rozhodování jak léèit èi neléèit v dobì gravidity je tøeba zvážit možná rizika jejich vysazení

Abstrakta

(zhoršení nebo relaps onemocnìní s rizikem ohrožení matky nebo dítìte). Základem je dùkladná edukace matky, znalost jejího socioekonomického zázemí, prenatální vztah k dítìti (plánované, chtìné, neplánové, nechtìné tìhotenství). Je užiteèné z anamnézy znát psychopatologii, která se objevovala pøi minulých relapsech (závažné suicidální pokusy, hazardování se životem, agresivita apod.). Bìžnì je bipolární porucha léèena pøedevším stabilizátory nálady (valproát, lithium karbamazepin, lamotrigin) pøípadnì antipsychotiky antidepresivy. Všechna tato farmaka mohou mít do urèité míry nepøíznivý vliv na vývoj plodu, proto u gravidních pacientek vždy zvažujeme úpravu léèby. Relativnì nejménì bezpeèné jsou klasické stabilizátory, které jsou spojovány s vyšším rizikem malformací plodu a s vyšším rizikem porodních komplikací. Vysazení stabilizátorù nálady v prùbìhu tìhotenství má za následek až dvojnásobné riziko relapsu. Vìtšina údajù o nežádoucích úèincích antiepileptik v tìhotenství a laktaci pochází od dìtí žen léèených pro epilepsii. Tyto údaje nelze bezezbytku pøenášet na pacienty s bipolární poruchou, protože vyšší incidence vrozených vad se nachází i u dìtí epileptických žen, které antiepileptika neužívají. Všechny klasické stabilizátory nálady spojeny s vyšším rizikem malformací plodu a s perinatálními komplikacemi. Terapie kombinací stabilizátorù nálady nebo monotarepií valproátu je také pojena s rizikem vzniku neurovývojového deficitu u narozených dìtí, data pro lithium jsou limitována, ale zdá se, že kontinuální podávání lithia bìhem tìhotenství nemá vliv na rùst plodu, neurologické, kognitivní ani behaviorální projevy dítìte. Podávání antipsychotik u gravidních že s bipolární afektivní poruchou se jeví z hlediska teratogenity jako bezpeènìjší alternativa k podávání klasických stabilizátorù nálady. Vždy informujeme pacientky, které plánují otìhotnìt o tom, že antipsychotika zvyšující hladinu prolaktinu a šanci na otìhotnìní snižují. Pøesto, že je terapie antidepresivy u bipolární poruchy diskutabilní, je tato klinická praxe bìžná. Nejèastìji jsou podávány inhibitory zpìtného vychytávání serotoninu (SSRI). Poslední zprávy hovoøí o tom, že užívání SSRI v druhém trimestru zvyšuje pravdìpodobnost pøedèasného porodu a užívání ve tøetím trimestru mùže být spojeno s konvulzemi dìtí do jednoho roku. Dìti matek, které užívaly SSRI, mají v prvním roce života vyšší pravdìpodobnost, že budou hospitalizovány s bronchitickými potížemi, kouøení matek s tímto fenoménem nemá souvislost. Do mléka pøestupuje nejménì sertralin, nejvíce citalopram a fluoxetin. Klíèová slova: bipolární porucha, tìhotenství, laktace, antipsychotika, stabilizátory nálady, antidepresiva Summary: Recent data suggest that pregnant women suffer from affective episodes just as often as non-pregnant, although previously it has been thought protective effec of pregnancy. Women with bipolar disorder are at increased risk for postpartum-called puerperal psychosis, which is estimated between 25 % and 50 % of births. Typical is the beginning in the first days after birth, especially among first-time mothers and obstetric complications. It is associated with a high recurrence rate (over 50 %) are assumed to be the gene transfer. When we decide if to treat or not.treat during pregnancy, is necessary to consider the possible risks of failure (worsening or relapse risk). The basis of the thorough education of the mother, knowledge her socio-economic background, prenatal relationship with the child (planned, desired, not scheduled, unwanted pregnancy). It is useful to know the history of psychopathology that occurred during past relapses (serious suicide attempts, gambling with life, aggression, etc). Bipolar disorder is commonly treated primarily mood stabilizers (valproate, lithium, carbamazepine, lamotrigine), antidepressants or antipsychotics. All these drugs can be expected to have some adverse effect on the fetus in pregnant patients therefore we consider modification of treatment always. Conventional mood stabilizers are relatively least safe and are associated with a higher risk of fetal malformations and a higher risk of obstetric complications. Discontinuation of mood stabilizers during pregnancy results in up to double the risk of relaps. Most of the adverse effects data of antiepileptic drugs in pregnancy and lactation comes from the children of women treated for epilepsy. These data can not be fully transferred to patients with bipolar disorder, because of the higher incidence of birth defects in children of epileptic women who do not use antiepileptic drugs. All classic mood stabilizers associated with a higher risk of fetal malformations and perinatal complications. Therapy or a combination of mood stabilizers valproate monotherapy is also associate with the risk of neurodevelopmental deficit. Data for lithium are limited, but it appears that continuous administration of lithium during pregnancy has no effect on fetal growth, neurological, cognitive or behavioral manifestations of the child. Administration of antipsychotic drugs in pregnant that with bipolar affective disorder appears in terms of teratogenicity as a safer alternative to the use of conventional mood stabilizers. Despite antidepressant therapy in

25

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

bipolar disorder is questionable this is common clinical practice. Serotonin reuptake inhibitors (SSRI) are administred most common. Latest news is that the use of SSRIs in the second trimester increases the likelihood of premature birth and exposure during the third trimester may be associated with convulsions of children under one year. Infants born to mothers who took SSRIs, often in the first year of life, more likely to be hospitalized with respiratory problems, maternal smoking with this phenomenon is not related. Citalopram and fluoxetine are most excreted to the milk, sertralin at least Key words: bipolar Disorder, pregnancy, lactation, antipsychotik, mood stabilizers, antidepressants doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D e-mail: [email protected] BÝT ÈI NEBÝT... PSYCHIATREM VE VELKÉ BRITÁNII? TO BE OR NOT TO BE... A PSYCHIATRIST IN THE UNITED KINGDOM? Hùlková Michaela Addiction Recovery Services Birmingham and Solihull Mental Health NHS Foundation Trust, West Midlands Deanery Souhrn: Volný trh pracovních sil pøináší možnost pracovat v jiných zemích Evropské unie. Jaká jsou rizika a výhody práce ve Velké Británii? V èem je tato zkušenost – profesnì a kulturnì – odlišná od práce v psychiatrii v Èechách? Autorka se hodlá podìlit o profesní zkušenosti z tøíletého období stráveného v Anglii v atestaèní pøípravì na psychiatrii. Pøednáška se bude vìnovat pøedevším tìmto tématùm: – Historie psychiatrie v Anglii – Požadavky na kandidáta na psychiatrii ve Velké Británii – Rozdíly v psychiatrické atestaèní pøípravì rozvrh, služby – Vliv kulturních rozdílù na zpùsob práce – role lékaøe v týmu – Rozdíly v právním systému (vyšetøení a léèení pacientù proti jejich vùli) – Vliv farmaceutických spoleèností a dostupnost lékù pro pacienty – Soukromé kliniky – Životní styl psychiatra ve Velké Británii Summary: European Union is opened to free movement of workforces. What are the pros and cons of working abroad? In what way is working in psychiatry in United Kingdom different from working in psychiatry in Czech Republic? The author of the presentation is going to share her professional experiences from 3 years period working in the United Kingdom as a core trainee in psychiatry. The presentation will focus on: – History of psychiatry in England – Requirements for psychiatry core trainees candidates – Differences in professional development and acquiring psychiatry competencies (CCT) – trainees weekly schedule, on calls arrangements – The impact of cultural differences on work style and leadership – role of a doctor in a team – Medico-legal aspects of care (sectioning people in England) – Influence of pharmaceutics in United Kingdom, the BNF (British National Formulary) – Private clinics versus NHS – Doctor as a person – the lifestyle of psychiatrist in the United Kingdom Dr. Michaela Hùlková e-mail: [email protected] ÚÈINNOST rTMS V LÉÈBÌ DEPRESE THE EFFICACY OF rTMS IN THE TREATMENT OF DEPRESSION Ustohal Libor Psychiatrická klinika Lékaøské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno Støedoevropský technologický institut (CEITEC-MU) Souhrn: V èlánku je diskutována úèinnost repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) v léèbì depresivní poruchy a možnosti jejího zvýšení, dále srovnání úèinnosti rTMS (pøedevším vysokofrekvenèní rTMS levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu) a elektrokonvulzivní terapie (ECT).

26

Klíèová slova: rTMS, deprese, úèinnost Abstract: The efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depressive disorder is discussed in this article as well as the possibilities of its improvement and also the comparison between rTMS (mainly high-frequency rTMS of the left dorsolateral prefrontal cortex) and electroconvulsive therapy (ECT). Key words: rTMS, depression, efficacy Depresivní porucha je závažné a zneschopòující onemocnìní. I pøes poèetnou skupinu antidepresiv a dalších psychofarmak zùstává významná skupina pacientù, kteøí jsou farmakorezistentní nebo mají nežádoucí úèinky. Existuje proto prostor pro nefarmakologické terapeutické metody, mezi které patøí elektrokonvulzivní terapie (ECT) a právì repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS). Z dalších metod, dosud pøedevším experimentálních, lze jmenovat stimulaci nervu vagu (VNS), hlubokou mozkovou stimulaci (DBS), transkraniální pøímou elektrickou stimulaci (tDCS) a pøípadnì magnetickou konvulzivní terapii (MST). Nejdéle užívaná a provìøená je samozøejmì elektrokonvulzivní terapie, rTMS se však se svým více než patnáctiletým užíváním v léèbì deprese øadí na druhé místo. Od Food and Drug Administration (FDA) se oficiálního schválení v této indikaci doèkala roku 2008. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace je metoda založená na principu elektromagnetické indukce. Stimulaèní cívkou pøiloženou k hlavì pacienta prochází elektrický proud, který vytváøí magnetické pole, jež zase indukuje sekundární elektrický proud v mozku pacienta a tak mìní funkci kortikálních neuronù nacházejících se do vzdálenosti pøibližnì jednoho a pùl až tøí centimetrù. Nepøímo však mùže ovlivòovat i hlubší struktury mozku. Pøímé ovlivnìní hlubších oblastí mozku lze dosáhnout použitím nových typù stimulaèních cívek, takováto transkraniální magnetická stimulace se pak oznaèuje jako hluboká (deep TMS). Úèinnost rTMS v léèbì deprese (a také její bezpeènost) byla ovìøována øadou klinických studií, jejichž výsledky jen do konce roku 2010 shrnulo patnáct metaanalýz. Jejich pøehled podal v roce 2011Dell’Osso se svými spolupracovníky. Kromì tìchto patnácti metaanalýz zamìøených na úèinnost rTMS zmínil i další dvì, které se soustøedily pøedevším na bezpeènost této metody. První metaanalýzy ukazovaly ponìkud spornou úèinnost – vìtšinou prokázaly vìtší efekt vysokofrekvenèní rTMS levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu (DLPFC) oproti placebové stimulaci, diskutabilní byl však jeho klinický dopad. Novìjší metaanalýzy již dle Dell’Ossy pøinesly pøesvìdèivìjší výsledky. Bylo to jednak vìtší statistickou silou recentnìjších studií a metaanalýz a dále také tím, že došlo k prodloužení doby léèby, respektive poètu jednotlivých sezení (sessions), což se ukázalo jako dùležitý faktor úèinnosti. Novìjší metaanalýzy rovnìž prokázaly srovnatelný efekt nízkofrekvenèní rTMS pravého DLPFC ku èastìji užívané vysokofrekvenèní stimulaci levého DLPFC. Došlo rovnìž ke zlepšení dalších parametrù stimulace než jen zvýšení poètu sezení, kupøíkladu integraci rTMS s elektroencefalografií, pozitronovou emisní tomografií nebo funkèní magnetickou rezonancí, umožòující lepší zacílení místa stimulace, zavedení nových postupù jako napø. tzv. pattern rTMS. Co se týèe bezpeènosti, Dell’Osso na zmínìných dvou metaanalýzách ukazuje, že se jedná o velmi bezpeènou a dobøe tolerovanou terapeutickou metodu (Dell’Osso et al., 2011). Ve stejném roce jako práce Dell’Ossy vyšel i pøehledový èlánek autorù Fitzgeralda a Daskalakise. Rovnìž oni dokazují, øe rTMS má jasný antidepresivní efekt a její klinické užití význam. Zároveò doporuèují, aby se další výzkum zamìøil na zjištìní optimálních parametrù, které zajistí nejlepší úèinnost, a také na zjištìní prediktorù klinické odpovìdi u jednotlivých pacientù. Ve své práci rovnìž srovnávají ECT a rTMS. Uvádìjí, že indikacemi ECT v léèbì deprese jsou pøedevším tìžké epizody, rezistentní pøípady, pøítomnost katatonních pøíznakù a život ohrožující stavy vyžadující okamžitou klinickou odpovìï. Použití rTMS je dle nich vhodné u rezistentních pøípadù a intoleranci jiných zpùsobù léèby. Úèinnost ECT považují za dobøe prokázanou s úèinností nad 50 %, úèinnost rTMS za støednì dobøe prokázanou s úèinností pod 50 %. Za rizikové u ECT považují nežádoucí úèinky spojené s anestezií, narušení pamìti a možné další narušení kognitivních funkcí; u rTMS pak vyvolání epileptického paroxysmu a zdùrazòují nepøítomnost kognitivních nežádoucích úèinkù. Závìrem shrnují, že rTMS je úèinnìjší v terapii depresivní poruchy než placebo, je dobøe tolerovaná a bezpeèná, standardním postupem je v této indikaci vysokofrekvenèní rTMS levého DLPFC a jako úèinnìjší se jeví vyšší dávka stimulace, èímž míní její vìtší intenzitu, poèet pulzù a délku léèby. Dle obou autorù jsou i dùkazy prokazující úèinnost nízkofrekvenèní rTMS pravého DLPFC, kterou doporuèují použít u pacientù netolerujících vysokofrekvenèní stimulaci nebo tìm, u nichž nebylo dosaženo adekvátní klinické odpovìdi. Zároveò uvádìjí, že by mìlo být zvažováno použití i jiných metod zamìøení stimulaèní cívky než použitím tradièní „metody 5 cm“, a pro budoucí

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 výzkum doporuèují ovìøit roli bilaterální stimulace a dalších nových experimentálních postupù aplikace rTMS (Fitzgerald a Daskalakis, 2011). V recentním pøehledu a metaanalýze srovnává Berlim se spolupracovníky úèinnost a snášenlivost vysokofrekvenèní rTMS a ECT. Do metaanalýzy zaøadil sedm studií s celkovým poètem 294 pacientù. ECT se zde prokázala jako úèinnìjší co do zmìny psychopatologie i dosažení remise. Co se týèe drop-outù, nebyl mezi obìma zpùsoby léèby signifikantní rozdíl. Nicménì Berlim a spol. upozoròují i na nìkteré limitace zaøazených studií, napø. to, že pacienti léèení pomocí ECT mìli pøed jejím zahájením hlubší depresi a jejich souèasná depresivní epizoda trvala kratší dobu než u pacientù léèených pomocí rTMS. Dále také ve studiích byl èasto srovnáván fixní poèet rTMS sezení s flexibilním poètem elektrokonvulzí, k zacílení stimulaèní cívky se používala nìkdy kritizovaná „metoda 5 cm“ a celkovì byly jak pro rTMS, tak ECT použity protokoly s ménì intenzivními parametry. Na závìr konstatují, že se ECT jeví jako úèinnìjší, nicménì použití rTMS má své odùvodnìní, pøièemž by mìla být považována za komplementární léèebnou alternativu depresivní poruchy spíše než metodu, která v brzké dobì ECT nahradí (Berlim et al., 2013). Na závìr lze tedy konstatovat, že rTMS je úèinná v léèbì depresivní poruchy a její úèinnost lze považovat za støední, což dokazuje pomìrnì rozsáhlá evidence. Je však tøeba ještì optimalizovat stimulaèní parametry, aby bylo dosaženo co nejlepších výsledkù. Co se týèe srovnání rTMS s ECT, jeví se jako úèinnìjší ECT s tím, že rTMS by spíše mìla být vnímána jako komplementární metoda než metoda nahrazující ECT. Tato práce vznikla díky projektu „CEITEC – Støedoevropského technologického institutu“ (CZ.1.05/1.1.00/02.0068) z Evropského regionálního rozvojového fondu, výzkumnému projektu MŠMT ÈR (èíslo projektu 0021622404) a projektu (Ministerstva zdravotnictví) koncepèního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno). Literatura: 1. Berlim MT, Van den Eynde F, Daskalakis ZF. Efficacy and acceptability of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) versus electroconvulsive therapy (ECT) for major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Depress Anxiety 2013 Jan 24, doi: 10.1002/da.22060, epub ahead of print. 2. Dell’Osso B, Camuri G, Castellano F, Vecchi V, Benedetti M, Bortolussi S, Altamura AC. Meta-review of metaanalytic studies with repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for the treatment of major depression. Clin Pract and Epidemiol Ment Health 2011; 7: 167-177. 3. Fitzgerald PB, Daskalakis ZJ. The effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Expert Rev Med Devices 2011; 8(1): 85-95. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D. e-mail: [email protected] PREDIKCE ODPOVÌDI NA rTMS U PACIENTÙ S DEPRESIVNÍ PORUCHOU THE PREDICTION OF RESPONSE TO rTMS IN PATIENS WITH DEPRESSIVE DISORDER Bareš Martin, Novák Tomáš Psychiatrické centrum Praha Katedra psychiatrie a lékaøské psychologie 3. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy Souhrn: Cílem dvojitì-slepé studie bylo provìøit úèinnost prefrontální kvantitativní EEG (QEEG) kordance v pásmu theta v predikci odpovìdi na 4týdenní 1Hz, pravostrannou frontální repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) a porovnat jí s predikèní kapacitou kordance pro léèbu venlafaxinem ER u pacientù s rezistentní depresí. Metoda: EEG data 50 pacientù (25 subjektù v každé skupinì), kteøí dokonèili studii, byla snímána pøed zahájením léèby a po jejím prvním týdnu. QEEG kordance byla kalkulována z 3 frontálních elektrod (Fp1, Fp2, Fz). Depresivní pøíznaky byly hodnoceny Stupnicí Montgomeryho a Åsbergové pro hodnocení deprese (MADRS) pøed zahájením léèby, po jejím 1. týdnu a na konci studie. Výsledky: Všichni respondéøi (redukce skóru MADRS na konci studie  50 %) a šest z 16 non-respondérù v rTMS skupinì redukovali hodnotu kordance po 1. týdnu léèby (p < 0,01). U respondérù byla také identifikována vyšší bazální hodnota kordance. Plochy pod køivkou (AUC) zmìny kordance po 1. týdnu léèby (0,75) a bazální kordance (0,82) vzhledem k odpovìdi na léèbu se nelišily (p = 0,6). Pøi porovnání AUC obou parametrù mezi skupinami léèenými venlafaxinem a rTMS nebyl detekován významný rozdíl. Závìr: Naše výsledky ukazují, že prefrontální QEEG kordance v pásmu theta mùže být užiteèným nástrojem v predikci efektu nikoliv pouze

Abstrakta

antidepresiv, ale také rTMS a její predikèní kapacita je pro oba typy intervencí srovnatelná. Klíèová slova: QEEG kordance, rezistentní deprese, repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), venlafaxin, predikce Summary: Objectives: The aims of the double-blind study were to examine efficacy of theta prefrontal quantitative EEG (QEEG) cordance in the prediction of response to 4-week, right, prefrontal, 1-Hz repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and to compare it with predictive values of cordance for venlafaxine ER treatment in resistant depressive patients. Methods: EEG data of 50 inpatients (25 subjects in each group) that finished study were monitored at baseline and after one week. QEEG cordance was computed at 3 frontal electrodes (Fp1, Fp2, Fz). Depressive symptoms were assessed using Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) at baseline and after 1 and 4 weeks of treatment. Results: All responders (reduction of MADRS  50 %) and six of 16 non-responders in rTMS group reduced cordance value at week 1 (p<0.01). Responders achieved also higher baseline cordance value. Areas under curve (AUC) of cordance change at week 1 (0.75) and baseline cordance (0.82) for response prediction were not different (p = 0.6). Comparing AUCs of both parameters between rTMS and venlafaxine ER groups there were no significant differences. Conclusion: The results indicate that the prefrontal theta QEEG cordance might be a useful tool in the prediction of response not only to antidepressants but also to rTMS and its predictive efficacy is comparable for both interventions. Key words: QEEG cordance, resistant depression, repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), venlafaxine, prediction Úvod: Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je jednou z neurostimulaèních metod, které jsou užívány v léèbì depresivní poruchy. Dosavadní studie prokázaly úèinnost nízkofrekvenèní i vysokofrekvenèní frontální stimulace (Dell‘osso et al., 2011). Za prediktory úèinnosti léèby jsou považovány nižší stupeò rezistence, kratší trvání epizody a narušení spánku (Brakemeier et al., 2007) a k dispozici jsou nálezy demonstrující souvislost stavu metabolizmu rostrálního cingula a odpovìdi na léèbu rTMS (Pizzagalli, 2011). Cílem studie bylo provìøit úèinnost prefrontální QEEG kordance v pásmu theta v predikci odpovìdi na 4týdenní, 1 Hz, pravostrannou rTMS a porovnat ji s predikèní kapacitou kordance pro léèbu venlafaxinem ER u pacientù s rezistentní depresí. Metoda: Zkoumaná populace zahrnovala 50 subjektù (25 pacientù v každé skupinì) s rezistentní depresivní poruchou ( 1 pøedchozí neúspìšná antidepresivní léèba), kteøí dokonèili léèebný protokol 4týdenní, dvojitì slepé studie porovnávající úèinnost léèby pravostrannou, frontální, 1 Hz rTMS (20 sezení, 600 pulzù v sezení, 100 % motorického prahu) a venlafaxinu a u nichž byly k dispozici EEG záznamy (Bares et al., 2009). Depresivní pøíznaky byly hodnoceny Stupnicí Montgomeryho a Åsbergové pro hodnocení deprese (MADRS) pøed zahájením léèby, po jejím 1. týdnu a na konci studie. Odpovìï na léèbu byla definována jako  50 redukce skóru ve škále MADRS na konci studie. QEEG kordance byla kalkulována z frontálních elektrod (Fp1, Fp2, Fz) z EEG záznamù provedených pøi zahájení léèby a po jejím 1. týdnu (Leuchter et al., 1994). Výsledky: Všichni respondéøi (n = 9) na rTMS a 6 z 16 non-respondérù redukovalo hodnotu kordance po 1. týdnu léèby rTMS (p = 0,003). Pozitivní a negativní prediktivní hodnoty (PPV, NPV) poklesu kordance vzhledem k predikci odpovìdi byly 0,6 (95% CI, 0,320,84) a 1,0 (95% CI, 0,691,0). U respondérù byla zjištìna také vyšší hodnota kordance pøed léèbou. Plochy pod køivkou (AUC) Receiver Operating Curve analýzy (charakteristika chování prediktoru v jeho rùzných hodnotách a míra predikèní úèinnosti) pro zmìnu kordance po 1. týdnu léèby (0,75) a vstupní kordance (0,82) vzhledem k odpovìdi na léèbu se nelišily (p = 0,6). Ve venlafaxinové skupinì kordanci po 1. týdnu léèby redukovali všichni respondéøi a 4 z 15 non-respondérù (p = 0,05) PPV a NPV poklesu kordance èinily 0,71 (95% CI, 0,420,92) a 1,0 (95% CI, 0,721,0). AUC pro redukci kordance po 1. týdnu (0,89; 95%CI, 0,700,98) a kordance pøed léèbou (AUC = 0,7, 95CI%, 0,490,87, p = 0,08) se nelišily (p = 0,13). Neshledali jsme rozdíl v predikèní úèinnosti (porovnání AUC) zmìny kordance po 1. týdnu léèby mezi skupinami léèenými rTMS a venlafaxinem (AUC rTMS = 0,75; AUC VNF = 0,89, p = 0,27). Stejnì tak se mezi skupinami nelišily plochy pod køivkou pro vstupní kordanci vzhledem k odpovìdi na léèbu (p = 0,42), ale pouze plocha pod køivkou vstupní kordance v rTMS skupinì dosáhla statistické významnosti. Diskuse: Jedná se o první studii, která použila QEEG kordanci v predikci efektu rTMS a porovnala její predikèní úèinnost pro zmínìné rTMS a venlafaxin ER. Jedním z limitù projektu je relativnì krátká doba intervence vzhledem k léèbì antidepresivem.

27

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

Závìr: Naše výsledky ukazují, že prefrontální QEEG kordance v pásmu theta mùže být užiteèným nástrojem v predikce efektu nikoliv pouze antidepresiv, ale také rTMS a její úèinnost v predikci je pro oba typy intervencí srovnatelná. Projekt byl podpoøen grantem PRVOUK P-34 a RVO-PCP/2013. Literatura: 1. Bares M, Kopecek M, Novak T, Stopkova P, Sos P, Kozeny J, Brunovsky M, Hoschl C. Low frequency (1-Hz), right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) compared with venlafaxine ER in the treatment of resistant depression: a double-blind, single-centre, randomized study. J Affect Disord 2009;118:94-100. 2. Brakemeier EL, Luborzewski A, Danker-Hopfe H, Kathmann N, Bajbouj M. Positive predictors for antidepressive response to prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). J Psychiatr Res 2007;41:395-403. 3. Dell’osso B, Camuri G, Castellano F, Vecchi V, Benedetti M, Bortolussi S, Altamura AC. Meta-Review of Metanalytic Studies with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the Treatment of Major Depression. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2011;7:167-177. 4. Leuchter AF, Cook IA, Lufkin RB, Dunkin J, Newton TF, Cummings JL, Mackey JK, Walter DO. Cordance: a new method for assessment of cerebral perfusion and metabolism using quantitative electroencephalography. Neuroimage 1994;1:208-219. 5. Pizzagalli DA. Frontocingulate dysfunction in depression: toward biomarkers of treatment response. Neuropsychopharmacology 2011;36:183-206. MUDr. Martin Bareš, Ph.D. e-mail: [email protected] DALŠÍ MOŽNOSTI NEUROSTIMULACE V LÉÈBÌ DEPRESE ANOTHER NEUROSTIMULATION OPTIONS IN TREATMENT OF DEPRESSION Pøikryl Radovan Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Souhrn: Léèba depresivní poruchy není v souèasnosti i pøes rozvoj nových antidepresiv považována za optimální. Dvì tøetiny pacientù sice zareagují dostateènì na podání prvního antidepresiva, avšak pouze polovina z nich má dostateèný užitek také z dlouhodobìjší antidepresivní léèby. U vìtšiny pacientù se léèba následujících depresivních epizod stává komplikovanìjší a vede k rozvoji farmakorezistentní formy deprese. Z tìchto dùvodù se kromì klasické léèby psychofarmaky zaèínají užívat také jiné, a to nefarmakologické pøístupy k léèbì deprese. Z døívìjších možností se jednalo zejména o spánkovou deprivaci èi elektrokonvulzivní léèbu (ECT), nyní do popøedí vstupují zejména moderní neurostimulaèní metody, jako jsou repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), magnetická konvulzivní terapie (MST: magnetic seizure therapy), stimulace nervu vagu (VNS: vagus nerve stimulation), hluboká mozková stimulace (DBS: deep brain stimulation) èi pøímá transkraniální stimulace mozku (tDCS: transcranial direct current stimulation). Klíèová slova: farmakorezistence; léèba; deprese; neurostimulace Summary: Despite new antidepressants development the treatment of major depression can not be assessed as ideal. Two thirds of patients respond to the first antidepresant option sufficiently, however only half of them will also benefit from long-term treatment. In most patients treatment of subsequent depressive episodes becomes more complicated and leads to the pharmacoresistant forms of depression. Instead of regular antidepressant treatment innovative non-pharmacological approaches are established. In the past there were sleep deprivation or electroconvulsive therapy, nowadays there are methods like repetitive transcranial magnetic stimulation, magnetic seizure therapy, vagus nerve stimulation, deep brain stimulation or transcranial direct current stimulation. Key words: pharmacoresistance, treatment, depression, neurostimulation Léèba depresivní poruchy není v souèasnosti i pøes rozvoj nových antidepresiv považována za optimální. Dvì tøetiny pacientù sice zareagují dostateènì na podání prvního antidepresiva, avšak pouze polovina z nich má dostateèný užitek také z dlouhodobìjší antidepresivní léèby. U vìtšiny pacientù se léèba následujících depresivních epizod stává komplikovanìjší a vede k rozvoji farmakorezistentní formy deprese. Z tìchto dùvodù se kromì klasické léèby psychofarmaky zaèínají užívat také jiné, a to nefarmakologické pøístupy k léèbì deprese. Z døívìjších možností se jednalo zejména o spánkovou deprivaci èi elektrokonvulzivní

28

léèbu (ECT), nyní do popøedí vstupují zejména moderní neurostimulaèní metody, jako jsou repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS), magnetická konvulzivní terapie (MST: magnetic seizure therapy), stimulace nervu vagu (VNS: vagus nerve stimulation), hluboká mozková stimulace (DBS: deep brain stimulation) èi pøímá transkraniální stimulace mozku (tDCS: transcranial direct current stimulation). Transkraniální magnetická stimulace je neinvazivní metoda umožòující elektromagnetickou stimulaci primárního motorického kortexu. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je metodou magnetické stimulace, která umožòuje opakovanou aplikaci elektromagnetických pulzù. V souèasnosti pøedstavuje rTMS užiteèný diagnostický nástroj v elektrofyziologickém a neurokognitivním výzkumu. Pozdìji zaèala být rTMS využívána také v léèbì øady neuropsychiatrických onemocnìní, zejména pak deprese, ale také schizofrenie, obsedantnì-kompulzivní poruchy, tinnitu aj. Magnetická konvulzivní terapie je na rozdíl od rTMS metodou v samém poèátku vývoje. Snaží se spojit výhody silného antidepresivního úèinku elektrokonvulzivní léèby, ovšem bez jejích nežádoucích úèinkù. MST proto kombinuje souèasnì aspekty ECT a rTMS. Stimulace bloudivého nervu (nervu vagu) je od poloviny devadesátých let 20. století užívána v Evropì a v USA k léèbì refrakterní epilepsie. Jelikož pøi léèbì epilepsie byly opakovanì zaznamenány pøípady, kdy došlo souèasnì k výraznému zlepšení nálady pacientù, zaèala být postupnì tato metoda zkoušená také v indikaci depresivní poruchy. Od èervence 2005 je VNS schválena FDA (US Food and Drug Administration) jako pøídatná dlouhodobá léèba chronické deprese. Hluboká mozková stimulace je pøídatnou léèbou pokroèilé Parkinsonovy choroby. Kromì toho je také popisována její úèinnost u neuroleptiky navozené tardivní dyskinéze. Jelikož pøi stimulaci subtalamického jádra nebo vnitøního globu pallidu byly u pacientù pozorovány zmìny nálad, zaèala být DBS zkoumána jako pøípadná nová možnost léèby deprese. Je dùležité zdùraznit, že DBS jako metoda pro léèbu refrakterní deprese je v souèasnosti stále v poèáteèní fázi ovìøování. Jelikož implantace DBS je spojena s pomìrnì výrazným zdravotním rizikem, byla tato léèba do souèasnosti aplikována pouze malému poètu pacientù, a to se zvláštì závažným prùbìhem chronifikované formy deprese. Spektrum nových, mozek stimulujících technik poskytuje potencionálnì jiné, alternativní pøístupy k léèbì depresivní poruchy. Z tìchto metod mohou tìžit zejména pacienti s tìžkými, farmakorezistentními formami deprese. Zatímco úèinnost ECT je v léèbì deprese dlouhodobì známá, zbývající stimulaèní techniky mozku jsou v rùzném stádiu výzkumu. Do klinické praxe jsou zatím postupnì zavádìny pouze rTMS a VNS. Je však tøeba mít na pamìti, že i když dosavadní výsledky užití nových stimulaèních technik v léèbì deprese vypadají nadìjnì, vìtšinou chybí data z kontrolovaných, dlouhodobých multicentrických studií s vìtším poètem pacientù. doc. MUDr. Radovan Pøikryl, Ph.D. e-mail: [email protected] NOVÉ POZNATKY VYUŽITÍ REPETITIVNÍ TRANSKRANIÁLNÍ MAGNETICKÉ STIMULACE V LÉÈBÌ NEGATIVNÍCH PØÍZNAKÙ SCHIZOFRENIE N E W FAC T S A B O U T A P P L I C AT I O N O F R E P E T I T I V E TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION IN TREATMENT OF NEGATIVE SYMPTOMS OF SCHIZOPHRENIA Pøikryl Radovan Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Souhrn: Publikované rTMS studie v léèbì negativních pøíznakù schizofrenie jsou zatíženy øadou metodologických problémù a nedostatkù. Ty lze spatøovat jednak na stranì stimulaèních parametrù (pøesnost zamìøení stimulaèní cívky, poèet aplikovaných stimulaèních pulzù, celkový poèet stimulací, podmínky zaslepení apod.), jednak na stranì hodnocení charakteru negativních pøíznakù. Dosud žádná z provedených studií se nezamìøila na detailní analýzu, jaké domény negativních pøíznakù schizofrenie rTMS vlastnì ovlivòuje. Mezi hlavní symptomové clustery negativních pøíznakù patøí afektivní oploštìní, alogie, ztráta vùle, anhedonie a narušená pozornost. Výsledky provedených studií však hovoøí pouze o zmìnì celkové závažnosti negativních pøíznakù bez jakékoliv detailnìjší analýzy vlivu rTMS na jednotlivé negativní pøíznaky. Klíèová slova: rTMS; negativní pøíznaky; schizofrenie Summary: Published studies of the use of rTMS in the treatment of negative symptoms of schizophrenia are burdened with a number of methodological problems and drawbacks, in both the stimulation parameters (the accuracy of the focus of the stimulating coil, the number of stimulating pulses administered, the total number of stimulations, the conditions for blinding, etc.) and the evaluation of the character of

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 the negative symptoms. No study has presented a detailed analysis of which domains of the negative symptoms of schizophrenia are actually influenced by rTMS. The main clusters of negative symptoms include affective flattening or blunting, alogia, avolition or apathy, anhedonia, and impaired attention. The results of the studies conducted only indicate a change in the general severity of negative symptoms, without any detailed analysis of the influence of rTMS on the individual negative symptoms. Key words: rTMS; negative symptoms; schizophrenia Negativní pøíznaky schizofrenie spoleènì s kognitivním deficitem jsou považovány za skuteènì jaderné pøíznaky schizofrenie. Jejich závažnost se mùže v nìkterých pøípadech, zejména u sekundárních negativních pøíznakù schizofrenie, zlepšit podáváním antipsychotik. Ve vìtšinì pøípadù však bohužel zùstávají rezistentní vùèi souèasným možnostem psychofarmakologické léèby. Existuje široký konsenzus, že efekt souèasné farmakoterapie negativních pøíznakù schizofrenie není uspokojivý. Nedostatek skuteènì úèinné léèby negativních pøíznakù schizofrenie se jeví jako významný problém. Jejich pøítomnost úzce souvisí nejen se špatnou prognózou onemocnìní, ale je také potencionálním zdrojem významných stresujících faktorù na rodinné pøíslušníky pacientù a jejich peèovatelù. Závažnost negativních pøíznakù schizofrenie obecnì predikuje horší kvalitu života, zhoršené sociální fungování, narušení interpersonálních vztahù, snížený pracovní výkon a celkovì horší efekt léèby u pacientù se schizofrenií. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je neurostimulaèní metoda, která umožòuje modulaci neuronálního metabolizmu mozku neinvazivním zpùsobem. Aèkoliv specifický úèinek rTMS na neurotransmisi není zcela známý, bylo opakovanì prokázáno, že rTMS o vysoké frekvenci (10 až 20Hz) zvyšuje mozkovou excitabilitu, zatímco nízkofrekvenèní rTMS (1Hz) ji snižuje. Bylo také zjištìno, že vysokofrekvenèní rTMS aplikovaná nad levým prefrontálním kortexem (PFC) zvyšuje mozkovou perfuzi a potažmo i metabolizmus této oblasti, zatímco nízkofrekvenèní rTMS má efekt opaèný. Animální modely rovnìž ukazují, že rTMS zvyšuje hustotu NMDA (N-methyl D-aspartát) receptorù, a to již po jediné stimulaci. Lze proto spekulovat, že rTMS mùže pùsobit jako agonista NMDA receptorù v PFC, pokud je vysokofrekvenèní stimulace aplikována právì na tuto mozkovou oblast. Po vysokofrekvenèní stimulaci dochází rovnìž k up-regulaci beta adrenergních a serotoninových 5HT1A a 5HT2 receptorù. Animální i humánní studie prokázaly, že vysokofrekvenèní rTMS aplikovaná nad oblastí levého PFC moduluje uvolnìní dopaminu v mezolimbickém a mezostriatálním systému mozku. Selektivní zvýšení koncentrace extracelulárního dopaminu v dorzálním striatu a ncl. accumbens bylo nalezeno v animálních studiích. Signifikantní zvýšení koncentrace dopaminu se také objevilo v extracelulárním prostoru ncl. caudata a levého putamenu u lidí v PET (pozitronová emisní tomografie) studiích. Mnoho studií také nalezlo prefrontální hypoaktivitu jako známku sníženého metabolizmu u pacientù s výraznými negativními pøíznaky schizofrenie. Pozitivní vliv rTMS na negativní pøíznaky schizofrenie je proto spatøován ve schopnosti restituce prefrontálního hypometabolizmu modulací perfuze, mozkového metabolizmu a neuronální excitability. Nìkolik dvojitì zaslepených studií sice prokázalo statisticky významné snížení intenzity negativních pøíznakù schizofrenie pøi augmentaci stávající antipsychotické léèby pomocí rTMS, skuteèný klinický význam této intervence avšak zùstává dle øady autorù spíše sporný. Ke stejnému závìru v podstatì dospìly i dvì dosud provedené metaanalýzy. První z nich do koneèné analýzy zahrnula osm dvojitì zaslepených studií a nalezla mírný až støednì silný (d = 0,58) úèinek rTMS na zmírnìní negativních pøíznakù schizofrenie. Druhá metaanalýza hodnotila devìt dvojitì zaslepených studií s více než 200 zaøazenými pacienty. Pokud byly hodnoceny studie s jakoukoliv vysokofrekvenèní stimulací levého PFC byl efekt léèby nízký (d = 0,43), jestliže byly do analýzy zaèlenìny pouze studie s 10 Hz frekvencí, byl efekt léèby støední (d = 0,63). Publikované rTMS studie v léèbì negativních pøíznakù schizofrenie jsou zatíženy øadou metodologických problémù a nedostatkù. Ty lze spatøovat jednak na stranì stimulaèních parametrù (pøesnost zamìøení stimulaèní cívky, poèet aplikovaných stimulaèních pulzù, celkový poèet stimulací, podmínky zaslepení apod.), jednak na stranì hodnocení charakteru negativních pøíznakù. Dosud žádná z provedených studií se nezamìøila na detailní analýzu, jaké domény negativních pøíznakù schizofrenie rTMS vlastnì ovlivòuje. Mezi hlavní symptomové clustery negativních pøíznakù patøí afektivní oploštìní, alogie, ztráta vùle, anhedonie a narušená pozornost. Výsledky provedených studií však hovoøí pouze o zmìnì celkové závažnosti negativních pøíznakù bez jakékoliv detailnìjší analýzy vlivu rTMS na jednotlivé negativní pøíznaky. Je to s podivem zvláštì pøi skuteènosti, že i antipsychotika mohou ovlivòovat jednotlivé domény negativních pøíznakù odlišným zpùsobem. Klozapin

Abstrakta

napøíklad prokazuje svoji nejvyšší úèinnost na anhedonii, zatímco olanzapin ovlivòuje všechny položky negativního syndromu s výjimkou právì anhedonie a sociálního stažení. Neexistence faktorové analýzy úèinku rTMS na jednotlivé pøíznaky negativního syndromu schizofrenie byla dùvodem pro provedení dvojitì zaslepené, sham stimulací kontrolované studie, jejímž hlavním cílem bylo posoudit úèinnost rTMS nejen na celkovou závažnost negativních pøíznakù schizofrenie, ale zejména na její jednotlivé domény, jako jsou afektivní oploštìní, alogie, ztráta vùle, anhedonie a narušená pozornost. doc. MUDr. Radovan Pøikryl, Ph.D. e-mail: [email protected] KOGNITIVNÍ DEFICIT A KORTIZOLÉMIE U PACIENTÙ S PRVNÍ EPIZODOU SCHIZOFRENIE COGNITIVE DYSFUNCTION AND CORTISOL LEVEL IN FIRST EPISODE SCHIZOPHRENIA PATIENTS Pøikrylová Kuèerová Hana, Pøikryl Radovan, Èešková Eva Psychiatrická klinika Lékaøské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno, Central European Institue of Technology (CEITEC MU) Souhrn: Pacienti se schizofrenií vykazují deficit kognitivních funkcí. I když je postižena øada domén kognice, opakovaným nálezem je zejména narušení krátkodobé slovní a vizuoprostorové pamìti. Pøekvapivì málo studií se dosud zabývalo vztahem mezi kortizolémií a deficitem pamìśových funkcí u pacientù se schizofrenií. Byla prokázána negativní korelace mezi postdexamethasonovou kortizolémií a deficitem v auditivnì slovním uèení u neléèených pacientù se schizofrenií. V placebem kontrolované studii byl nalezen negativní vliv podaného dexamethasonu na výkon ve slovní pamìti. Nebyl však nalezen vztah mezi postdexamethasonovou kortizolémií a výbavností. Nedostatek konzistentních nálezù nás vedl k provedení studie, která by na populaci pacientù s první epizodou schizofrenie zkoumala souvislosti mezi kortizolémií a výkonem v jednotlivých doménách kognitivních funkcí se speciálním zamìøením na mnestické funkce. Klíèová slova: kognitivní funkce, kortizol, schizofrenie Summary: Patients with psychotic disorders manifest deficits in short-term verbal and visuospatial memory functions. Surprisingly only a few studies were dealing with a relationship between cortisol levels and deficits of memory performance in schizophrenia. There was found a negative correlation between postdexamethasone cortisol levels and deficit in auditory verbal learning test in drug-naive patients with schizophrenia. In placebo-controlled study negative influence of peroral dexamethasone on the achievement in verbal memory. However no relationship between postdexamethasone cortisol levels and memory recall was found. A lack of consistent results was a backgrount to design our study with the aim to explore correlations between cortical levels and cognitive functions with speciál respekt of memory in patients suffering from the first episode schizophrenia. Key words: cognition, cortisol, schizophrenia Pacienti se schizofrenií vykazují deficit kognitivních funkcí. I když je postižena øada domén kognice, opakovaným nálezem je zejména narušení krátkodobé slovní a vizuoprostorové pamìti. Za jeden z možných neuronálních korelátù tìchto dysfunkcí je považována redukce objemu hipokampu. Jelikož se projevuje již u neléèených pacientù s první epizodou schizofrenie, nemùže být považována za pouhý efekt medikace antipsychotiky. Hipokampus kromì své role tvorby pamìśových stop se také podílí na regulaci osy hypotalamus – hypofýza – kora nadledvinek (HPA osa). Stimulace glukokortikoidních receptorù v hipokampu vede k inhibici aktivity HPA osy. Z animálních studií vyplývá, že dlouhodobý stres a zvýšená koncentrace kortikoidù zpùsobuje dysfunkci hipokampu a následnì dysregulaci HPA osy prostøednictvím narušení negativní zpìtnovazebné regulace. V souladu s tìmito nálezy zobrazovací metody ukazují na negativní korelaci mezi hladinou kortizolu a objemem hipokampu. Rovnìž výkon v deklarativní pamìti, jejímž neuronálním korelátem je hipokampus, vykazuje negativní korelaci s kortizolémií. Pøesný charakter poruchy pamìti pøi zvýšené hladinì kortizolu není jasný. Pøedpokládá se, že negativní vliv stresu a zvýšené koncentrace kortizolémie na pamìśové funkce mùže být zprostøedkován tìmito mechanizmy: 1) pøímým narušením pracovní pamìti a krátkodobé výbavnosti, 2) narušením hipokampální integrity pøi dlouhodobé hyperkortizolémii. Pøekvapivì málo studií se dosud zabývalo vztahem mezi kortizolémií a deficitem pamìśových funkcí u pacientù se schizofrenií. Byla prokázána negativní korelace mezi postdexamethasonovou kortizolémií a deficitem

29

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

v auditivnì slovním uèení u neléèených pacientù se schizofrenií. V placebem kontrolované studii byl nalezen negativní vliv podaného dexamethasonu na výkon ve slovní pamìti. Nebyl však nalezen vztah mezi postdexamethasonovou kortizolémií a výbavností. Nedostatek konzistentních nálezù nás vedl k provedení studie, která by na populaci pacientù s první epizodou schizofrenie zkoumala souvislosti mezi kortizolémií a výkonem v jednotlivých doménách kognitivních funkcí se speciálním zamìøením na mnestické funkce. V pøednášce budou prezentovány vztahy mezi pre- a postdexamethasonovou kortizolémií vèetnì výsledku v dexamethasonovém supresním testu a jednotlivými parametry kognitivního deficitu u schizofrenie. Denní dávka antipsychotik a míra pozornosti sloužily jako kovariát provedených statistických analýz. Literatura: 1. Cotter D, Parienate CM. Stress and the progression on the developmental hypothesisi of schizophrenia. Br J Psychiatry 2002;181:362-5. 2. Halbreich U, Kahn LS. Hormonal aspects of schizophrenia: an overview. Psychoneuroendocrinology 2003;28: suppl. 2, 1-16. 3. Simon RJ, Fernyhough Ch. A New Look at the Neural Diathesis–Stress Model of Schizophrenia: The Primacy of Social-Evaluative and Uncontrollable Situations. Schizophr Bull (2007) 33 (5): 1171-1177. 4. Steen NE, Methlie P. Increased systemic cortisol metabolism in patients with schizophrenia and bipolar disorder: a mechanism for increased stress vulnerability? J Clin Psychiatry. 2011 Nov;72(11):1515-21. 5. Walder DJ, Walker EF, Lewine RJ. Cognitive functioning, cortisol release, and symptom severity in patients with schizophrenia. Biological Psychiatry. Biological Psychiatry 2000; Volume 48, Issue 12: 1121-1132. PhDr. Hana Pøikrylová Kuèerová Ph.D. e-mail: [email protected] LÉÈEBNÉ TRAJEKTORIE U PACIENTÙ S PRVNÍ EPIZODOU PSYCHÓZY TREATMENT TRAJECTORIES IN PATIENTS WITH FIRST EPIZODE PSYCHOSIS Vrzalová Michaela1, Pøikryl Radovan1,2, Ustohal Libor1,2, Pøikrylová-Kuèerová Hana1,2, Kašpárek Tomáš1,2 1 Psychiatrická klinika Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno 2 Støedoevropský technologický institut Brno (CEITEC), Masarykova univerzita Souhrn: V posledních letech je hodnì diskutované téma popøení hypotézy pozdního nástupu úèinku antipsychotik. Píše se o hypotéze brzkého nástupu úèinku psychofarmak. Diskutován je též vliv èasné responze na pozdní responzi úèinku antipsychotik. S tím souvisí otázka èasné/ pozdní zámìny antipsychotik v pøípadì, že pacient na léèbu nedostateènì reaguje. V pøednášce budou shrnuty nìkteré zásadní studie zabývající se tìmito tématy, se zamìøením na pacienty s první epizodou schizofrenie. Pøednáška bude doplnìna o vlastní pilotní data hodnotící rychlost nástupu úèinku antipsychotik u pacientù s první epizodou schizofrenie. Summary: The topic of denial of late onset antipsychotic action hypothesis is discused in last years. It is written about early onset antipsychotic action hypothesis. The influence of early response to later response of antipsychotics is also discussed. The question of early/later switching of antipsychotic medication, if the patient doesn´t react enough, is connected with this topic. There will be summarized some important studies dealing with this topics in the presentation. The presentation will be supplemented with pilot data assesing the speed of antipsychotic action responze in patients with first epizodes of schizophrenia. Úvod: Zøejmì první studii zabývající se predikcí èasného efektu na pozdìjší vývoj u prvních epizod schizofrenie publikovala Staufferová, 2011 (1), ve své randomizované, dvojitì slepé studii. Zkoumala, jestli èasná responze (na konci 2. týdne) predikuje pozdní responzi (na konci 12. týdne) nebo remisi. Pacienti byli léèeni haloperidolem nebo olanzapinem. Na konci 2. týdne bylo 43 % pacientù oznaèeno za èasné respondéry. Èasná non-responze nejsilnìji predikuje pozdìjší non-responzi, s vysokou specificitou (74 %) a s vysokou negativní prediktivní hodnotou (80 %). Závìrem této studie je, že stejnì jako pro pacienty s dlouhodobou diagnózou schizofrenie platí i pro pacienty s první epizodou psychózy, že èasná non-responze je významný prediktor pozdní non-responze. V této studii byla doba neléèené psychózy v rozmezí roku až roku a pùl, a není proto zcela jasné, zda by pacienti v ranìjším stádiu onemocnìní reagovali stejnì. Agid, 2011 (2), (N = 244) do své studie zahrnul pacienty s první epizodou schizofrenie nebo schizoafektivní poruchy. Léèil pacienty nejprve risperidonem, poté olanzapinem (nebo naopak) a poté

30

pøípadnì clozapinem. Na prvním antipsychotiku 74,5 % pacientù bylo respondéry, (signifikantnì více na olanzapinu). Na druhém antipsychotiku už responze dramaticky poklesla na 16,6 % (opìt signifikantnì úèinnìjší byl olanzapin). Výhodnìjší tedy bylo setrvat na pùvodní medikaci. Levine, 2012 (3), (N = 262) provedl unikátní 18mìsíèní studii. Ve dvojitì slepé, randomizované studii, rozdìlil pacienty v èasném stadiu schizofrenie na non-respondéry, èasné respondéry (do 2 týdnù) a pozdní respondéry (3–4 týdny). Èasní respondéøi oproti non-respondérùm vykazovali signifikantnì lepší výsledky do 44. týdne. Pozdní respondéøi ve srovnání s non-respondéry do 20. týdne. Poté už se non-respondéøi od ostatních skupin neodlišovali. Rozdíl v efektu mezi respondéry a non-respondéry tedy trval jen po urèitou dobu. Cílem naší pilotní studie bylo zjistit, jaká je odezva na první podané antipsychotikum u pacientù s první epizodou schizofrenie a souèasnì se pokusit predikovat na základì èasné reaktivity úspìšnost akutní léèby. Metodika: Do zkoumaného souboru byli zahrnuti pacienti s první atakou schizofrenie dle MKN-10. Zaøazení pacienti byli léèeni na Psychiatrické klinice LF MU a FN Brno v letech 2010 až 2011. Žádný z pacientù nebyl v minulosti léèen antipsychotiky a nebyla u nìj prokázána závislost na psychoaktivních látkách. Antipsychotikem první volby byl risperidon, který byl titrován do cílové terapeutické dávky o 1 mg za dva dny. Pokud ošetøující lékaø z dùvodu psychopatologického profilu onemocnìní nasadil jiné antipsychotikum, bylo mu ponecháno. Psychopatologie byla hodnocena pomocí škály PANSS, která byla administrována pøed zahájením antipsychotické terapie a poté v intervalech sedmi dnù až do konce ètvrtého týdne. Responze byla definována jako minimálnì 30% pokles celkového skóre škály PANSS v prùbìhu akutní léèby. Data byla popsána deskriptivní a zpracována neparametrickou statistikou. V pøípadì vysazení antipsychotika pøed koncem sledovaného období, byla použita metoda LOCF (Last Observation Carried Forward). Výsledky: 1. Demografické údaje: Do studie bylo celkovì zaøazeno 14 subjektù, z nichž 10 splòovalo kritéria pro paranoidní schizofrenii, ostatní mìly diagnostikovanou akutní polymorfní psychotickou poruchu s pøíznaky schizofrenie. Všichni zaøazení pacienti byli mužského pohlaví o prùmìrném vìku 24 let (14–37 let). Prùmìrná délka trvání pøíznakù onemocnìní pøed zahájením léèby byla 4,37 mìsíce (v rozmezí 4 dny–12 mìsícù). Bìhem sledování byli pacienti léèeni antipsychotiky druhé generace, konkrétnì risperidonem nebo olanzapinem. Jako první antipsychotikum byl použit risperidon u 11 pacientù, olanzapin u 3 pacientù. Vše v bìžných úèinných dávkách, koneèná dávka byla u risperidonu 3–6 mg, u olanzapinu 20–30 mg. 2. Míra responze na terapii prvním antipsychotikem: Na konci 4. týdne léèby bylo 71,4 % pacientù (N=10) hodnoceno jako respondéøi na léèbu, 28,6 % (N = 4) jako non-respondéøi. 3. Zámìna antipsychotika: U 35,7 % (5/14) pacientù byla pro neúèinnost z rozhodnutí ošetøujícího lékaøe provedena zámìna prvního antipsychotika za jiné. 4. Èasový prùbìh zmìny celkového skóre škály PANSS: Pøed zahájením léèby byly prùmìrné hodnoty škály PANSS: U všech pacientù 93 bodù (67–123), u respondérù 93,8, u non-respondérù 91,25. Procenta PANNS škály po prvním až ètvrtém týdnu: Pokud hodnotu PANSS pøed zahájením terapie bereme jako 100 %, poklesy po jednotlivých týdnech byly následující: 1. týden

2. týden

3. týden

4. týden

Všichni pacienti

76 %

63 %

60 %

59 %

Respondéři

76 %

57 %

51 %

50 %

Non-respondéři

77 %

78 %

82 %

82 %

5. Vztah mezi èasnou zmìnou psychopatologie a mírou reaktivity na akutní léèbu: – Srovnání velikostí poklesù škály PANSS na konci 1., 2. a 4. týdne mezi respondéry a non-respondéry: Signifikantní rozdíl se ukázal od 2. týdne. Tedy pozdìjší respondéøi mìli po 2. týdnu signifikantnì vìtší pokles celkové psychopatologie než non-respondéøi. Po 1. týdnu tento rozdíl nebyl signifikantní. – Velikost poklesu PANSS po 2. týdnu korelovala s poklesem bìhem 4 týdnù. Tato korelace se neprokázala mezi velikostí poklesu po 1. týdnu a poklesu bìhem 4 týdnù. – Byl zjištìn signifikantní rozdíl (p = 0,0433) mezi èasnou responzí (pokles PANSS alespoò o 20 %) po 2. týdnu a responsí po 4. týdnu (pokles PANSS o 30 %). Tedy èasná odpovìï na léèbu definovaná minimálnì

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 20% poklesem celkového skóre PANSS predikuje responzi po 4 týdnu léèby. Závìr: Pacienti s první epizodou schizofrenie se vyznaèují vysokou reaktivitou na podané antipsychotikum. Nejmarkantnìjší zlepšení klinického stavu nastává bìhem prvních dvou týdnù terapie. Èasná odpovìï na léèbu po 2. týdnu terapie definovaná minimálnì 20% poklesem celkového skóre PANSS predikuje responzi po 4. týdnu léèby. Z toho by mohlo plynout, že v pøípadì nedostateèné response na podané antipsychotikum nemá smysl setrvávat na pùvodním léku 4–6 týdnù, jak doporuèují souèasná vodítka léèby schizofrenie. Nìkteøí pacienti by naopak mohli profitovat z døívìjší zámìny antipsychotik. Literatura: 1. Stauffer V, Case M, Kinon BJ et al. Early response to antipsychotic therapy as a clinical marker of subsequent response in the treatment of patients with first-episode psychosis. Psychiatry Research 2011; 187: 42-48. 2. Agid O, Arenovich T, Sajeev G et al. An algorithm-based approach to first-episode schizophrenia: Response rates over 3 prospective antipsychotic trials with a retrospective data analysis. Journal of Clinical Psychiatry 2011; 72:1439-1444. 3. Levine SZ, Leucht S. Early symptom response to antipsychotic medication as a marker of subsequent symptom change: An eighteen-month follow-up study of recent epizode schizophrenia. Schizophrenia Research 2012; 141: 168-172. MUDr. Michaela Vrzalová e-mail: [email protected] LÉÈBA HOSPITALIZOVANÝCH NEMOCNÝCH SE SCHIZOFRENIÍ TREATMENT OF PATIENTS HOSPITALIZED WITH SCHIZOPHRENIA Èešková Eva, Vrzalová Michaela CEITEC-MU, Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Souhrn: Na základì retrospektivní analýzy chorobopisù nemocných se schizofrenií hospitalizovanch v letech 2006–2010 na brnìnské psychiatrické klinice jsme zjistili, že nejèastìji byl v monoterapii i v kombinaci podáván olanzapin a klozapin. Dále jsme zjistili, že v prùbìhu sledovaného období došlo k nárùstu kombinací antipsychotik (AP) (z 57 % na 77 %), hlavnì AP druhé generace (z 21 % na 35 %). Zamìøili jsme se proto na zjištìní, zda u nemocných, hospitalizovaných pro neúspìch klozapinu se jedná o pseudorezistenci nebo skuteènou farmakorezistenci, u které je kombinace s dalším AP doporuèována. Po pøijetí jsme stanovili plazmatickou hladinu klozapinu, a pokud byly hladiny mimo terapeutické rozmezí, provedli jsme úpravu dávky. U 57 % (17/30) našich nemocných byly hladiny mimo terapeutické rozmezí. Úprava dávky vedla u vìtšiny ke klinickému zlepšení. Naše výsledky ukazují, že terapeutické monitorování léku u této skupiny nemocných je optimálním nástrojem pro volbu další strategie léèby. Klíèová slova: kombinace antipsychotik, terapeutické monitorování lékù, klozapin, farmakorezistence Summary: A retrospective analysis of medical records was performed in patients with schizophrenia hospitalized at the Department of Psychiatry in Brno during the period 2006-2010. We found that antipsychotics (AP) used most frequently, either alone or in combination, were clozapine and olanzapine. Further, during the studied period an increase of occurrence of antipsychotic combinations (from 57 % to 77 %), mostly of second-generation APs (21 %to 35 %) has been shown. Therefore we have focused on detection, whether we are dealing with pseudoresistance or real pharmacoresistance where AP combinations are recommended. On admission we have assessed clozapine plasma levels. If the plasma levels were outside the therapeutic range we have performed dosage adjustment. In 57 % of treated the values were outside the therapeutic range. In most of the patients a clinical improvement was observed. Our findings showed that the therapeutic drug monitoring in this group of patients is an optimal tool for the choice of further treatment strategy. Key words: antipsychotic combination, therapeutic drug monitoring, clozapine, pharmacoresistance K výraznému posunu v léèbì schizofrenie došlo v padesátých letech minulého století zavedením chlorpromazinu do klinické praxe, který umožnil snížení poètu hospitalizovaných pacientù a jejich návrat do bìžného života. V dalších letech byly postupnì zavádìny další preparáty z první generace AP. Neurologické nežádoucí úèinky klasických AP vedly k vývoji AP druhé generace.

Abstrakta

I když dnes je øada nemocných schopna žít velkou èást svého života mimo zdi psychiatrických zaøízení, dochází u vìtšiny k relapsùm onemocnìní. Nejèastìjší pøíèinou bývá nonadherence nebo èásteèná adherence k léèbì. K relapsu mùže dojít i pøi kontinuální léèbì v dùsledku rozvoje rezistence na léèbu. K nejèastìjším dùvodùm hospitalizace nemocných se schizofrenní poruchou patøí závažný relaps a rozvoj farmakorezistence. Farmakorezistence u schizofrenie je udávána u 25–45 % nemocných. V klinické praxi je obyèejnì považován za farmakorezistentního nemocný, který nereaguje dostateènì na dvì adekvátní kúry AP (alespoò jedno by mìlo být AP druhé generace). Zlatým standardem zùstává v léèbì farmakorezistentní schizofrenie klozapin (Leucht et al., 2009). Na brnìnské psychiatrické klinice jsme provedli retrospektivní analýzu chorobopisù pacientù se schizofrenní poruchou hospitalizovaných v období 2006y2010. Bylo analyzováno 561 chorobopisù u 264 pacientù, 175 mužù a 89 žen. Prùmìrný vìk byl 33 let, prùmìrná délka hospitalizace 31 dní. Mužù bylo hospitalizováno signifikantnì více než žen a ženy byly v prùmìru signifikantnì starší. Nejvíce používanými AP, aś již v monoterapii, nebo v kombinacích, byly olanzapin a klozapin. Monoterapie olanzapinem a klozapinem se vyskytovala témìø ve stejném zastoupení (olanzapin 12 %, klozapin 13 %). V dobì od 2006–2010 bylo patrné soustavné zvyšování výskytu kombinací AP (57 % v r. 2006, 77 % v r. 2010), zvláštì kombinací AP druhé generace (21 % v r. 2006, 35% v r. 2010). Klozapin i olanzapin byl nejèastìji kombinován s dalšími AP druhé generace, pøevážnì s risperidonem (11 % resp. 19 %) (Sušilová a Èešková, 2012). V r. 2000 v podobné analýze byl výskyt kombinací 27 % (Èešková et al., 2001). Výrazný vzestup kombinací AP lze èásteènì vysvìtlit charakteristikou pacientù se schizofrenií, kteøí se dostávají k hospitalizaci. Jedná se o nemocné, jejichž léèbu nelze zvládnout ambulantnì a lze je považovat alespoò èásteènì za farmakorezistentní a problematické. Relativnì vysoký výskyt kombinací AP v naší studii je dán i skuteèností, že byly zahrnuty kombinace pøi pøechodu z jednoho AP na jiné. I když naše údaje nelze generalizovat, lze pøedpokládat, že podobné léèebné trendy léèbì platí i pro další psychiatrická lùžková zaøízení. Naše výsledky odpovídají i novým dostupným literárním údajùm (Gallego et al., 2012). Na základì zjištìných údajù jsme si položili otázku, zda u nemocných, hospitalizovaných pro neúspìch klozapinu, se jedná o pseudorezistenci nebo skuteènou farmakorezistenci, u které je kombinace s dalším AP doporuèována. Optimálním nástrojem pro zodpovìzení této otázky je v souèasné dobì terapeutické monitorování léku (TDM). Je definováno jako kvantifikace plazmatické koncentrace léku za úèelem optimalizace dávky. Bohužel ekonomický benefit tohoto pøístupu nebyl doposud kvalitnì zkoumán. V ÈR v oblasti psychiatrie je TDM s výjimkou stabilizátorù nálady používáno minimálnì. Hlavním cílem TDM je dosáhnout stabilizované hladiny v terapeutickém referenèním rozmezí, kde je nejvìtší pravdìpodobnost dosažení odpovìdi nebo remise. Optimální terapeutické hladiny jsou v souèasné dobì u vìtšiny psychofarmak známy (Hiemke et al., 2011). Pøi podávání klozapinu byla pozorována velká interindividuální variabilita hladin pøi stejných dávkách a jeho hladiny jsou ovlivòovány faktorù  kromì dávky to je pohlaví, kouøení, vìk, hmotnost, pøíjem kofeinu, lékové interakce (Tang et al., 2007). Na brnìnské psychiatrické klinice se o problematiku krevních hladin klozapinu dlouhodobì zajímali. Provedli jsme malou pilotní studii, ve které jsme stanovili hladinu klozapin u nemocných, kteøí nereagovali nebo netolerovali klozapin. U nemocných, u kterých byly hladiny mimo terapeutické rozmezí, bylo u vìtšiny po úpravì dávky pozorováno zlepšení psychického stavu a ústup nežádoucích úèinkù (Èešková, 2011). Na základì tìchto zkušeností jsme soubor rozšíøili s podobnými dobrými výsledky (Èešková a Vrzalová, 2012). Doposud bylo zaøazeno 30 nemocných (23 mužù a 7 žen). Po pøijetí jsme stanovili plazmatické hladiny klozapinu, a pokud byly hladiny mimo terapeutické rozmezí, provedli jsme úpravu dávky. Za optimální terapeutické rozmezí jsou považovány hladiny 350–600 ng/ml, za toxické krevní hladiny > 750 ng/ml. U 17 (57 %) nemocných byly hladiny mimo terapeutické rozmezí. U 12 pacientù byly nalezeny hladiny nižší – jednalo se tedy o pseudorezistenci, u 5 o hladiny vyšší, z toho u 3 léèených o hladiny toxické. U 10/12 byla dávka navýšena a u všech došlo ke klinickému zlepšení. Analýza se provádí z periferní žilní krve pomocí kapalinové chromatografie v toxikologické laboratoøi Ústavu soudního lékaøství LF MU. Tento laboratorní výkon je hrazen pojišśovnou, cena se pohybuje kolem 1000 Kè (Vrzalová et al., 2013). Z našich výsledkù vyplynulo, že témìø u poloviny hospitalizovaných z dùvodù nedostateèné reakce na klozapin byly plazmatické hladiny mimo terapeutické rozmezí a jednalo se u nich v podstatì o pseudorezistenci. První logickou strategií je úprava dávky, V pøípadì, že se nám nepodaøí úpravou dávek dosáhnout terapeutického rozmezí, bychom mìli zvažovat nejèastìjší možné pøíèiny, ke kterým patøí nonadherence a lékové interakce.

31

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

Avšak i na klozapinu pøi optimálních dávkách a zajištìní adherence dochází k farmakorezistenci u 40–70 % léèených. Další léèebné strategie zahrnují kombinace klozapinu s dalšími AP, komplementárními z hlediska farmakodynamického profilu a augmentaci (tj. pøidání lékù, které nejsou primárnì urèeny k léèbì schizofrenie, nejèastìji antidepresivy a stabilizátory nálady). Výsledky s tìmito strategiemi nejsou konzistentní, chybí více kontrolovaných studií a hodnocení, zda jsou spojeny s rizikem interakcí (Èešková, 2007). Závìr: Farmakoterapie zùstává základem léèby schizofrenní poruchy. Všechna doporuèení uvádí v prvních krocích monoterapii AP, nicménì užívání kombinací AP je stále èastìjší a používá se pøed vyèerpáním možností monoterapie. Zatím dostateènì nevyužíváme možností TDM, které umožní idenfikovat a eliminovat pseudorezistenci. Velmi èasto volíme u nereagujících nemocných kombinace psychofarmak, aniž bychom si ovìøili, zda není dostaèující úprava dávky nebo zlepšení adherence. Podpora projektem CEITEC (CZ.1.05/1.1.00/02.0068) z Evropského fondu regionálního rozvoje. Literatura: 1. Èešková E, Kašpárek T, Ondrušová M. Kombinace antipsychotik. Èes a slov Psychiat 2001; 97: 286-290. 2. Èešková E. Farmakorezistentní schizofrenie. Èes a slov Psychiat 2007;103: 190-197. 3. Èešková E. Zlepší monitorování krevních hladin adherenci a efekt léèby u schizofrenie? Psychiat praxi 2011; 12:166-168. Èešková E, Vrzalová M. Optimalizace farmakoterapie schizofrenní poruchy. Psychiat praxi 2012; 13: 156-159. 4. Gallego JA, Bonetti J, Zhang J et al. Prevalence and correlates of antipsychotic polypharmacy. A systematic review and meta-regression of global and regional trends from the 1970s to 2009. Schizophr Res 2012; 138: 18-28. 5. Hiemke C, Baumann P, Bergemann N et al. AGAP Consensus Guidelines for Therapeutic Drug monitoring in psychiatry: update 2011. Pharmacopsychiatry 2011; 44: 195-235. 6. Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia. A meta-analysis. Lancet 2009; 373: 31-41. 7. Sušilová L, Èešková E. Monoterapie a polyterapie schizofrenie a schizoafektivní poruchy v klinické praxi. Sborník pøíspìvkù IX. sjezd PS ÈLS JEP „Civilizace, èas a duševní poruchy“, Špindlerùv Mlýn, 2012, s. 292-294. 8. Tang YI, Mao P, Li FM et al. Gender, age smoking behaviour and plasma clozapine concentrations in 193 Chines inpatients with schizophrenia. Br J Clin Pharmacol 2007; 64: 49-56. 9. Vrzalová M, Èešková E, Pivnièka J et al. Brnìnské zkušenosti s monitorováním plazmatických hladin clozapinu a olanzapinu. Psychiatrie 2013; 17 (suppl. 1): 35. prof. MUDr. Eva Èešková, CSc. e-mail: [email protected] VYJÁDØENÉ EMOCE, SOCIÁLNÍ DOVEDNOSTI A PSYCHOEDUKACE U BIPOLÁRNÍ PORUCHY EXPRESSED EMOTIONS, SOCIAL SKILLS AND PSYCHOEDUCATION IN BIPOLAR DISORDER Praško Ján1, Látalová Klára1, Kamarádová Dana1, Grambal Aleš1, Sandoval Aneta1, Sigmundová Zuzana1, Ocisková Marie1,2, Vrbová Kristýna1, Jelenová Daniela1, Èerná Monika1, Sedláèková Zuzana2 1 Klinika psychiatrie, Lékaøská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc 2 Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn: Úvod: K zvýšenému množství relapsù u bipolární poruchy kromì nespolupráce s užíváním lékù patøí vysoká míra emocí v rodinì, nedostateèné sociální dovednosti pacienta i jeho blízkých. Psychoedukace je jednou z možností, které mohou tyto faktory ovlivnit. Metodika: V databázích PubMed, Web of Science a Scopus byly vyhledány èlánky obsahující klíèová slova: bipolar disorder, expressed emotions, social skills, psychoeducation and internet based psychoeducation. Výsledky studii byly porovnány s našimi vlastními zkušenostmi s psychoedukaèním programem. Výsledky: Mezi dùležité cíle psychoedukace patøí zvýšení spolupráce pøi užívání lékù, snížení vyjadøovaných emocí v rodinì, zlepšení komunikaèních dovedností pacienta a jeho blízkých. Pro znaènou èást rodin bipolárních pacientù jsou typické nevhodné komunikaèní stereotypy v rodinách, což vede k silnì prožívaným emocím, které jsou jedním z dùležitých spouštìèù nových epizod poruchy. Pacienti jsou vedení k tomu, aby se nauèili zvládat kritiku okolí, umìli na ni

32

konstruktivnì reagovat a sami nekritizovali okolí nekonstruktivním zpùsobem, ale nauèili se vyjadøovat to, co potøebují, a dávat zpìtnou vazbu, co v dané situaci prožívají – Pøi psychoedukaci rodiny je kladen velký dùraz na snížení kritických postojù a následnì kritického chování k pacientovi, i když je v remisi poruchy, a na poskytování vìtšího fyzického a duševního prostoru. Psychoedukace mùže probíhat individuálnì, skupinovì nebo pomocí internetové interakce. Závìr: Nácvik komunikaèních dovedností v rámci psychoedukaèního programu má velký potenciál ke snížení vysoké emoèní expresivity v rodinì, ke stabilizaci pacienta i zlepšení jeho spolupráce v léèbì. Klíèová slova: bipolární porucha, emoèní expresivita, komunikaèní dovednosti, psychoedukace, psychoedukace po internetu, spolupráce v léèbì Abstract: Introduction: The increased number of relapses in bipolar disorder is connected with noncompliance with the pharmacotherapy, but also with high degree of emotional expression in the family and lack of social skills of the patient and his relatives. Psychoeducation is a possibility how to influence these factors. Methods: The databases PubMed, Web of Science and Scopus were searched for articles containing key words: bipolar disorder, expressed emotions, social skills, psychoeducation and internet based psychoeducation. The results of the studies were compared with our own experience with psychoeducation program for bipolar patients. Results: Among the important objectives include psychoeducation closer cooperation in the use of drugs, reducing vyjádøovanách emotions in the family, improving communication skills, patient and his relatives. For a substantial proportion of families of bipolar patients are typical of inappropriate communication stereotypes, which leads to strongly expressed emotions, which could be the trigger of new affective episodes. Patients are encouraged to learn to cope with criticism of neighborhood, able to respond constructive way and learn to express their needs and to give feedback on what they experience in family situation. In family psychoeducation the emphasis is on reduction the critical attitudes and subsequent behaviors to the patient and to provide more physical and mental space for him. Psychoeducation can be done individually or in groups via internet interaction. Conclusion: Training in communication skills within psychoeducation program has great potential to reduce high emotional expressiveness within the family, to stabilize the patient and improve their cooperation in treatment. Key words: bipolar disorder, emotional expressiveness, communication dovenosti, psychoeducation, psychoeducation the internet, cooperation in treatment Úvod: Pacienti s bipolární poruchou trpí následky pøedchozích epizod, jsou ohroženi trvalou zranitelností k budoucím epizodám, a jak akutní, tak udržovací léèba je mùže zatìžovat omezujícími nežádoucími úèinky. Navíc se mohou objevovat epizody s emoèní nestabilitou a subsyndromálními nebo pøetrvávajícími reziduální pøíznaky onemocnìní. Epizody bipolární poruchy zpravidla zasáhnou emocionálnì rodinu pacienta, která mùže reagovat vlastní emoèní destabilizací s nadmìrnou kritikou, odmítáním, nebo naopak nadmìrným chránìním pacienta. Vysoká emoèní expresivita, zejména pak hostilní projevy, kritika a odmítání, vedou ke stresu, který snadno naruší køehkou rovnováhu remise, zejména v období po propuštìní z hospitalizace nebo krátce po dosažení remise. Podobnì jako u schizofrenie, bylo zjištìno, že nadmìrnì vyjadøované emoce mají vliv na poèet relapsù i u pacientù s bipolární poruchou (Honig et al., 1997; Miklowitz et al., 2000;. O‘Connell et al., 1991). Emoèní expresivita v rodinì u pacientù s bipolární poruchou: Pro znaènou èást rodin bipolárních pacientù jsou typické nevhodné komunikaèní stereotypy v rodinách, což vede k silnì prožívaným emocím, které jsou jedním z dùležitých spouštìèù nových epizod poruchy. Jde zejména o znehodnocování, vyjadøování nepøátelských postojù, odmítání, nadmìrnou kritiku, výèitky, ironii, ale i o nadmìrné litování pacienta. Pacienti, kteøí jsou po epizodì poruchy nálady v rodinách s vysokou expresí emocí (EE), vykazují významnì vyšší množství relapsu než pacienti, kteøí žijí v rodinì s nízkou EE (Miklowitz et al., 2000). Nácvik komunikaèní dovednosti v rámci psychoedukaèních programù: Z komunikaèních problémù, které souvisí s vysokou EE, je nejdùležitìjší pøehnaná nekonstruktivní kritika, se kterou se pacient setkává ve svém soukromí, která nešetøí jeho hranice (napø. rodièe vnikající do jeho pokoje a kritizující jeho èinnost), jeho dùstojnost a sebeúctu. Proto pøi psychoedukaci rodiny je kladen velký dùraz na snížení kritických postojù a následnì kritického chování k pacientovi, i když je v remisi poruchy, a na poskytování vìtšího fyzického a duševního prostoru (Proudfoot et al., 2007). Rovnìž pacienti jsou vedení k tomu, aby se nauèili zvládat kritiku okolí, umìli na ni konstruktivnì reagovat a sami nekritizovali okolí nekonstruktivním zpùsobem, ale nauèili se vyjadøovat to, co potøebují,

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 a dávat zpìtnou vazbu, co v dané situaci prožívají (Smith et al., 2011; Poole et al., 2012). Sociální dovednosti jsou zaøazeny na poslední tøetinu programu psychoedukace u bipolární poruchy. Jejich vysvìtlení je jednoduché a pacienti procvièují tyto dovednosti v psychoedukaèní skupinì nebo ve skupinì s rodinnými pøíslušníky, což je zpravidla efektivnìjší, protože tak jsou dovednosti pøenášeny do pøirozeného prostøedí. Zlepšení sociálních dovedností je spojeno s poklesem pacienta distresu v životì, s poklesem pøíznakù a zvýšením kvality života (Colon et al., 2009; Latalova a Praško, 2009). Pro pøíbuzné je pochopitelnìjší, jak snížit stres v rodinì. Základní sociální dovednosti, vhodné pro procvièení v rámci psychoedukaèního program jsou tyto: – nácvik správného vnímání a chápáni informace; – pozitivní komunikace, jako je oceòování druhého, pochvala, povzbuzení; – nácvik empatických projevù; – nácvik pøimìøeného sdìlování emocí pomocí zpìtné vazby; – nácvik pøijímání kritiky, vèetnì negativního dotazování, akceptace, zpìtné vazby, negativní aserce; – nácvik podávání kritiky konstruktivním zpùsobem; – nácvik øešení problémù vèetnì dovednosti najít kompromis a vytvoøit dohodu. Závìr: Vysoká emoèní expresivita v rodinì u pacientù s bipolární poruchou souvisí s vyšším poètem relapsù a horší spolupráci v léèbì. Nácvik komunikaèních dovedností v rámci psychoedukaèního programu, zejména pokud jsou do psychoedukace zapojení i rodinní pøíslušníci pacienta, má velký potenciál ke snížení vysoké emoèní expresivity v rodinì, ke stabilizaci pacienta i zlepšení jeho spolupráce v léèbì. Podpoøeno grantem IGA MZ CR NT11047. Literatura: 1. Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J, Goikolea JM, Popova E, Bonnin CM, Scott J. Psychoeducation for bipolar II disorder: an exploratory, 5-year outcome subanalysis. J Affect Disord 2009;112:30-35. 2. Honig A, Hofman A, Rozendaal N, Dingemans P. Psycho-education in bipolar disorder: effect on expressed emotion. Psychiatry Res 1997; 72: 17-22. 3. Látalová K, Praško J. Možnosti a meze psychoterapie u bipolární poruchy. Èeská a Slovenska Psychiatrie 2009;10:209-215. 4. Miklowitz DJ, Simoneau TL, George EL, Richards JA, Kalbag A, Sachs-Ericsson N, Suddath R. Family-focused treatment of bipolar disorder: 1-year effects of a psychoeducational program in conjunction with pharmacotherapy. Biol Psychiatry 2000; 48:582-592. 5. O´Connell RA, Mayo JA, Flatow L, Cuthbertson B, O´Brien BE. Outcome of bipolar disorder on long-term treatment with lithium. Br J Psychiatry 1991; 159: 123-129. 6. Poole R, Simpson SA, Smith DJ. Internet-based psychoeducation for bipolar disorder: a qualitative analysis of feasibility, acceptability and impact. BMC Psychiatry 2012, 12:139 http://www.biomedcentral. com/1471-244X/12/139 7. Proudfoot J, Parker G, Hyett M et al. Next generation of self-management education: Web-based bipolar disorder program. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:903-909. 8. Smith DJ, Griffiths E, Poole R, DiFlorio A, Barnes E, Kelly M, Craddock N, Hood K, Simpson S. Beating Bipolar: exploratory trial of a novel internet-based psychoeducational treatment for bipolar disorder. Bipolar Disord 2011;13(5–6):571-577. prof. MUDr. Ján Praško, CSc. e-mail: [email protected] VAROVNÉ PØÍZNAKY A DENNÍ AKTIVITY V PSYCHOEDUKACI WARNING SIGNS AND DAILY ACTIVITIES IN PSYCHOEDUCATION Látalová Klára1, Praško Ján1, Kamarádová Dana1, Grambal Aleš1, Sandoval Aneta1, Sigmundová Zuzana1, Ocisková Marie1,2, Vrbová Kristýna1, Jelenová Daniela1, Èerná Monika1, Sedláèková Zuzana2 1 Klinika psychiatrie, Lékaøská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc 2 Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn: Úvod: Rozpoznání prodromù je pro dlouhodobou kontrolu bipolární poruchy velmi dùležité. Popis: Mezi èasné varovné pøíznaky relapsu poruchy nálady patøí poruchy spánku, neklid, narušení obvyklé rutiny aj. Nejménì 50–92 % pacientù s bipolární poruchou je schopno tyto prodromální pøíznaky identifikovat. Vèasný terapeutický zásah s optimalizací farmakoterapie a úprava každodenní rytmické èinnosti, jako je

Abstrakta

spánek, fyzická aktivita a spoleèenské aktivity, mùže posílit cirkadiánní rytmy a u pacienta zvyšovat odolnost proti vzniku nové epizody. Závìr: Schopnost rozpoznat varovné pøíznaky je efektivním pøístupem k prevenci relapsu u bipolární poruchy. Bylo prokázáno, že spolupráce s pøíbuznými pøispívá k prevenci relapsu a zvyšuje efektivitu psychoedukace. Klíèová slova: bipolární porucha, spolupráce v léèbì, varovné pøíznaky, cirkadiánní a sociální rytmy Abstract: Introduction: Recognition of the prodromes is critically important for the long-term management of bipolar disorder. Description: Early warning signs of a mood relapse include sleep disturbance, agitation, increased goal orientation, and disruption in usual routine. Symptoms during this early stage are known as prodromes. At least 50 % and perhaps up to 92 % of BD patients are able to identify a prodrome that precedes the onset of a full-blown episode. Early intervention can prevent a full development of mania. The most important strategy at this time is the visit of the psychiatrist and optimalizing the medication. Improving the daily rhythmic activities, like sleep, physical activity and social activities can strengthen circadian rhythms and increase patient resiliency against new episode. Conclusion: Coping with early warning signs is an effective approach to preventing relapse in BD. Cooperation with relatives in relapse prevention has been shown to increase the effectiveness of psychoeducation approaches. Key words: bipolar disorder, cooperation in treatment, warning signs, circadian and social rhythms Úvod: Dùležitými problémy, kterých se psychoedukace týká, je strach ze ztráty emocionální kontroly, který souvisí se strachem z recidivy onemocnìní. Ve studii Russella a Browne (2005) lidé trpící BD, kteøí byli schopni vyrovnat se se svým strachem z recidivy aktivnì, se cítili po epizodì lépe a mìli lepší prùbìh onemocnìní než ti, kteøí svoje obavy z další epizody èasto prožívali. Strach z nové epizody zmíròuje to, že pacient umí identifikovat varovné pøíznaky, žije v pravidelném každodenním rytmu, umí zvládat stres a rozumí dobøe úèinkùm lékù. Dùležité je také, že se mùže opírat o dobrou podpùrnou síś lidských vztahù, kde si uvìdomuje, že i pøi pøípadné recidivì nebude lidmi odmítnut. Protože bipolární porucha jednoho èlena mùže ovlivnit významnì vztahy v rodinì, mùže být udržování podpùrné sociální sítì nejednoduchým úkolem, protože stejnì rodina prožívá svojí nedostateènou kontrolu nad tím, co se dìje, jako výrazný stresující faktor, zejména pokud nová epizoda vzniká neèekanì a její zvládání znaènì pøesahuje zvládací dovednosti jednotlivých èlenù (Látalová et al., 2011). Podobnì jako pacient sám, mùže celé rodina žít ve strachu z nové recidivy. Tento stres a následné rodinné interakce mohou být zároveò okolností, která k vulnerabilitì postiženého pøispívá. Pokud rodina i pacient získají pocit, že mohou rozvoj nové epizody nìjakým zpùsobem kontrolovat nebo ovlivnit, jejich pocit kontroly se zvyšuje a dochází ke snížení distressu. Varovné pøíznaky: Jedním z nejdùležitìjších pøístupù, který se ukázal v udržovací léèbì bipolární poruchy úèinným, je schopnost vèas registrovat varovné pøíznaky deprese nebo mánie pacientem a jeho blízkými, protože to umožòuje zvýšit kontrolu na ohrožující situací tím, že je zavèasu øešena. Proto uèení se varovným pøíznakùm patøí mezi základní souèásti všech psychoedukaèních programù, aś jsou zamìøeny na pacienta, jeho rodinu, provádìny individuálnì, skupinovì nebo po internetu. K rozvoji fáze onemocnìní dochází jen zøídka úplnì náhle. Pøíznaky bìhem poèáteèní fáze onemocnìní jsou známé jako prodromy (Lam a Wong, 2005). Pokud se však zavèasu odhalí a jsou vèas zahájeny terapeutické kroky, nemusí k rozvoji depresivní nebo manické epizody vùbec dojít (Goossens et al., 2010). Vìtšinou dochází pøed a na zaèátku epizody deprese k rozvoji nespavosti, stísnìnosti, napìtí, únavy a ke zvýšení úzkosti. Jindy se postižení již nìkolik týdnù pøed rozvojem deprese cítí bez radosti, ztrácejí schopnost soustøedit se, objevují se chvíle bezdùvodného smutku, ztráta zájmu o druhé, pociśují výraznìjší tlak na sebe, pocity pøetížení nebo pocit netrpìlivého rozechvìní, jako pøed nìjakým dùležitým rozhodnutím, ztrácejí sebedùvìru a sebevìdomí (Lam et al., 2005). V prodromálním období jsou již pøítomny také mírné varovné signály poèínající manické epizody, mnohdy jsou však nezøetelné a obtížnì rozpoznatelné. Pøed rozvojem mánie bývá naopak narušení obvykle rutiny, radostné vzrušení, pocit nadmìrné energie, podráždìnost, zvýšený optimismus a sebedùvìra, hádavost, pocity neklidu také nespavost bez subjektivní potøeby spánku, schází únava, vše pøipadá samozøejmé, snadné, pøíjemné, síly jsou nadmìrné (Mantere et al., 2008;. Goossens et al., 2010). Nìkdy bývá pocit „jakoby nìco bylo ve vzduchu“. Nejèastìjší prodromální varovné pøíznaky mánie spadají do okruhù snížené potøeby spánku a nárùstu aktivity. Tyto pøíznaky se objevují až u 40 % pacientù. Ménì èasto jsou pøítomny pocity euforie nebo podráždìnosti, trysk myšlenek, pocity mimoøádné psychické energie, optimistická pøesvìdèení o snadném zbohatnutí a další. Tyto prodromální pøíznaky jsou

33

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

však velmi individuální, proto je vhodné, aby si pacient vytvoøil vlastní seznam pøíznakù, které zažil v prodromálním období pøed depresivní nebo manickou epizodou v minulosti. Pokud prožil pouze jednu nebo dvì takové epizody v minulosti, mùže být obtížné takový seznam sestavit, ale s pomocí terapeuta nebo blízkých se to podaøí alespoò v nìkteré oblasti zmìn, které u nìj nastaly a kterých si sám vìdomý být nemusí. Rozpoznání prodromù je pro dlouhodobou kontrolu bipolární poruchy velmi dùležité. Nejménì 50 %, ale podle nìkterých prací až 92 % pacientù s bipolární poruchou je schopno tyto pøíznaky identifikovat. Je zajímavé, že tento podíl je vyšší u manických než depresivních epizod (Lam a Wong, 1997). U malé èásti pacientù je identifikace prodromálních pøíznakù obtížná, protože souèasnì mají vysokou míru disociace (Látalová et al., 2010). Vysokou schopnost identifikovat prodromy poruchy dávno pøed jejím vzplanutím mohou mít pøíbuzní pacientù (Látalová et al., 2012). Protože vývoj mánie mohou pøedcházet prodromy o celé týdny a u deprese ještì déle, je jejich vèasná detekce a terapeutická kontrola obzvláštì dùležitá. Vèasný zásah mùže zabránit plnému rozvoji deprese èi mánie (Lam et al., 2001). Úprava denních rytmù: Na varovné pøíznaky je potøeba reagovat návštìvou psychiatra, který zváží úpravu medikace a posílení každodenních sociálních rytmù. Výhodné je zaèít plánovat den s rytmickým støídáním aktivit, pravidelným ranním vstáváním, pravidelným stravovacím režimem a pravidelnými denními sociálními aktivitami. Výhodou je, pokud pacient zaène mít také v pravidelný èas každý den fyzickou aktivitu, nejlépe cvièení. Úprava denního režimu tak, aby nedocházelo k ponocování a narušování pravidelnosti, pomáhá pomocí zpevnìní cirkadiánních rytmù stabilizovat pacienta døíve, než dojde k rozvoji plné epizody (Russell a Browne, 2005; Lam et al., 2005). Závìr: Vèasná identifikace varovných pøíznakù mánie a deprese, které se objevují celé týdny pøed objevením epizody, mùže pomoci vèasnému zahájení léèebných strategií. K tìmto patøí kromì úpravy medikace nastolení pravidelného rytmického životního stylu. Podpoøeno grantem IGA MZ CR NT11047. Literatura: 1. Goossens PJ, Kupka RW, Beentjes TA, van Achterberg T. Recognising prodromes of manic or depressive recurrence in outpatients with bipolar disorder: a cross-sectional study. Int J Nurs Stud 2010;47:1201-1207. 2. Lam D a Wong G. Prodromes, coping strategies, insight and social functioning in bipolar affective disorders. Psychol Med 1997;27:1091-1100. 3. Lam D, Wong G, Sham P. Prodromes, coping strategies and course of illness in bipolar affective disorders – a naturalistic study. Psychol Med 2001;31:1397-1402 4. Lam D, Wong G. Prodromes, coping strategies and psychological interventions in bipolar disorders. Clin Psychol Rev 2005;25:1028-1042. 5. Latalova K, Prasko J, Diveky T, Kamaradova D, Velartova H. Cognitive dysfunction, dissociation and quality of life in bipolar affective disorder in remission. Psychiatria Danubina 2010b;22:528-534. 6. Latalova K, Prasko J, Diveky T, Kamaradova D. Quality of life in patients with bipolar disorder – a comparison with schizophrenic patients and healthy controls. Psychiatria Danubina 2011;13:21-26. 7. Latalova K, Prasko J, Diveky T, Kamaradova D, Grambal A, Velartova H. Prodromes, precipitants, and risk factors for relapse in bipolar disorder. Neuroendocrinol Lett 2012;33(6):619-625. 8. Mantere O, Suominen K, Valtonen HM, Arvilommi P, Isometsa E. Only half of bipolar I and II patients report prodromal symptoms. J Affect Disord 2008;111:366-371. 9. Russell SJ, Browne JL. Staying well with bipolar disorder. Aust N Z J Psychiatry 2005;39(3):187-193. doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D e-mail: [email protected] NÁHLED U BIPOLÁRNÍ PORUCHY A PSYCHOEDUKACE INSIGHT IN BIPOLAR PATIENTS AND PSYCHOEDUCATION Kamarádová Dana, Praško Ján, Látalová Klára, Èerná Monika Klinika psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn: Úvod: Náhled na onemocnìní je dùležitým faktorem ve zvládání psychických poruch, a tedy i bipolární afektivní poruchy. Zisk náhledu je jeden z dùležitých cílù psychoedukaèních programù. Metodika: Data byla získána pomocí databáze PubMed a Web of Science zadáním klíèových slov „insight“ a „bipolar disorder“. Použity byly práce vydané mezi lety 1990 až 2013. Další informace byly získány procházením odkazù pøehledù dùležitých èlánkù.

34

Výsledky: V souèasné dobì existuje celá øada nástrojù, které nám umožòují mìøit pøítomnost náhledu, a tím i hodnotit dopad jeho pøítomnosti na terapii. Souvislost mezi náhledem a klinickým výsledkem terapie se podaøilo prokázat u nìkolika psychických poruch vèetnì bipolární afektivní poruchy. Závìr: Data ukazují, že pøítomnost náhledu hraje roli v léèbì pacientù s bipolární afektivní poruchou. Jeho zisk by mìl být klíèovým prvkem psychoedukaèních programù. Klíèová slova: bipolární porucha, náhled, edukace, relaps Abstract: Introduction: An insight is an important factor in control of psychiatric disorders and thus bipolar disorder also. An insight is one of the most important goal of psychoeducation. Methods: A literature review was performed using the National Library of Medicine PubMed database and Web of Science using key words “insight” and “bipolar disorder”. Only resources published within the period 1993–2011 were used. Additional references were found through bibliography reviews of relevant articles. Results: Currently there are many assessment instruments for insight that enable us to measure relationship between insight and clinical outcome. Relationship between insight and clinical outcome was proven in several psychiatric disorders including bipolar affective disorder. Conclusion: Data suggests that insight play important role in relapse prevention. And it should by a key point of psychoeducation. Key words: bipolar disorder, insight, education, relapse Úvod: Bipolární afektivní porucha je závažné, dlouhodobé onemocnìní, které svým prùbìhem a dùsledky ovlivòuje nejen život pacienta, ale i jeho blízkých. U pacientù s bipolární afektivní poruchou dochází ke støídání rùznì dlouhých fází normoforie, mánie (èi hypománie) a deprese (èi subdeprese). Dle práce Gitlin et al. (1995), kteøí dlouhodobì sledovali riziko relapsu u 82 pacientù s bipolární afektivní poruchou, bylo riziko relapsu v prùbìhu 5 let 73 %. Faktorù, které stojí za vznikem relapsu, je celá øada. Jedním z tìch dùležitých je pak nedostateèný náhled (Varga et al., 2006). Náhledem se rozumí dopad povìdomí nemoci na pacientovy postoje a chování v každodenním životì, stejnì tak jako schopnost rozpoznat nebo uvìdomit si patologické neobvyklé duševní pøíznaky, jakými jsou napø. zmìna nálady, bludy a halucinace (David, 1990). Metody: Data byla získána pomocí databáze PubMed a Web of Science zadáním klíèových slov „insight“ a „bipolar disorder“. Použity byly práce vydané mezi lety 1993 až 2013. Další informace byly získány procházením odkazù pøehledù dùležitých èlánkù. Výsledky: Do souèasné chvíle byla vytvoøena celá øada nástrojù, jejichž pomocí je možné míru náhledu hodnotit, zároveò otázky týkající se náhledu jsou souèásti dotazníkù hodnotících napø. depresivitu (HDRS – Hamilton Depression Rating Scale) nebo pøítomnost pozitivní a negativních pøíznakù u psychóz (PANSS – Positive and Negative Syndrome Scale). Existuje však i øada dotazníkù vytvoøená specificky pro hodnocení náhledu (ITAQ – Insight and Treatment Attitudes Questionnaire, SUMD – Scale to Asses Unawareness of Mental Disorder, SAI – Schedule of Assessment of Insight, IS – Insight Scale) (Látalová, 2012). Souvislost mezi pøítomností náhledu a dopadem léèby byl opakovanì prokázán napø. u pacientù léèených pro schizofrenii (Schwartz et al., 1997). Tato souvislost byla zkoumána i u pacientù s bipolární afektivní poruchou. Ghaemi et al. (2000) prospektivnì sledovali 101 pacientù, ze kterých 37 splòovalo kritéria pro bipolární afektivní poruchu I typu. Pacienti byli hodnocení pomocí škály CGI, SUMD a GAF. Dopad léèby byl hodnocen jako rozdíl ve škálách CGI a GAF na poèátku a poté v prùbìhu sledování. Autorùm se podaøilo prokázat, mezi zlepšováním náhledu v prùbìhu léèby a lepším dopadem. Souvislost mezi náhledem na poèátku onemocnìní a dopadem léèby se však prokázat nepodaøilo. Této souvislosti se vìnovala i práce Yen et al. (2009). Autoøi zkoumali prediktivní efekt náhledu na klinický výsledek léèbu. Do studie bylo zaøazeno 65 pacientù s diagnózou bipolární afektivní poruchy I. typu. Vstupní pøítomnost náhledu byla hodnocena pomocí dotazníku SAI, tento poté pacienti vyplòovali ve 3., 6., 9., 12., 18. a 24 mìsíci léèby. Výsledek léèby byl definován jako poèet hospitalizací, návštìv pohotovostí, násilného nebo sebevražedného chování. Regresní analýza prokázala, že narušení náhledu na potøebu léèby a vyšší poèet pøedchozích hospitalizací signifikantnì zvyšuje riziko nepøíznivého klinického výsledku léèby. Nicménì náhled na samotné rozpoznání onemocnìní a uvìdomìní si psychotických fenoménù nemìlo žádný dopad na klinický výsledek. Závìr: Data ukazují, že pøítomnost náhledu hraje roli v léèbì pacientù s bipolární afektivní poruchou. Pøedevším pak lepší povìdomí

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 o nemoci, pøedevším povìdomí o potøebì léèby je spojeno s lepším dopadem terapie. Zisk náhledu by mìl být klíèovým prvkem psychoedukaèních programù. Podpoøeno grantem IGA MZ CR NT11047. Literatura: 1. Gitlin MJ, Swendsen J, Heller¨TL, Hammen C. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry. 1995;152:1635-1640. 2. Varga M, Magnusson A, Flekkoy K, Ronneberg U, Opjordsmoen S. Insight, symptoms and neurocognition in bipolar I patients. J Affect Disord 2006;91:1-9. 3. David AS. Insight and psychosis. British Journal of Psychiatry. 1990;156:798-808. 4. Látalová K. Psychiatr Q. 2012;83:293-310. 5. Schwartz RC, Cohen BN, Grubaugh A. Does insight affect long-term impatient treatment outcome in chronic schizophrenia? Comprehensive Psychiatry 1997;38(5):283-288. 6. Ghaemi SN, Boiman E, Goodwin FK. Insight and outcome in bipolar, unipolar, and anxiety disorders. Comprehensive Psychiatry 2000;41(3):167-171. 7. Yen CF, Cheng CP, Huang CF, Ko CH, Yen JY, Chang YP, Chen CS. Relationship between psychosocial adjustment and executive function in patients with bipolar disorder and schizophrenia in remission: The mediating and moderating effects of insight. Bipolar Disorder. 2009;11(2):190-197. MUDr. Dana Kamarádová, PhD. e-mail: [email protected] EMPATIE, ZRCADLENÍ A PSYCHOPATOLOGIE „SOCIÁLNÍHO MOZKU“ EMPATHY, „MIRRORING EXPERIENCE“ AND PSYCHOPATHOLOGY OF THE SOCIAL BRAIN Libiger Jan Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové Empatie je pojem pùvodnì z prostøedí umìlecké historie a kultury. Dnes se stává pøedmìtem zájmu psychiatrù, klinikù i neurovìdcù, protože umožòuje pojmenovat dosud chybìjící psychopatologickou dimenzi v oblasti mezilidských vztahù. Rozpoznat signály, které nám ti druzí svým chováním poskytují, umožòuje adaptivní orientaci ve spoleèenském prostøedí. Selhání této schopnosti nelze vždy odvodit jenom z jevù studovaných v tradièní psychopatologii. Poruchy spoleèenského porozumìní (sociální kognice) a mezilidských vztahù jsou pøitom prominentními symptomy øady psychiatrických diagnostických kategorií: nìkdy primárnì jako u emoènì nestabilní poruchy osobnosti a autizmu, jindy, jsou-li spojené s poruchami myšlení a emotivity, sekundárnì. V tomto pøípadì mohou být pøíkladem mánie, paranoidní psychózy a depresivní rozlady. Není divu, že metodický rozvoj neurovìd vedl ke studiu neurobiologie, pøesnìji neurofyziologie a neurochemie procesù spoleèenského porozumìní v mozku. Empatie je provázaná s vnímavostí vùèi verbálním i neverbálním signálùm mezilidské komunikace. S empatií jsou spojovány jednak tzv. zrcadlové neurony aktivované v okruzích mozku spojovaných s èinností, kterou organizmus vnímá a aktivnì odráží. S empatií souvisí neuroendokrinní výbava jedince. To je pøíèinou mimoøádného zájmu psychiatrù a neurovìdcù o oxytocin – hypofyzární oktapeptid významnì ovlivòující lidské chování ve vztahu k druhým lidem. Také „teorie mysli “ (theory of mind), koncept vystihující schopnost porozumìt skuteèné míøe kongruence mezi naším prožíváním a mentálními obsahy i chováním jiných jedincù, je spojen s empatií. Sociální prostøedí a mezilidské vztahy nemocného jsou zároveò faktory, které mohou pùsobit preventivnì a posilovat odolnost vùèi duševním nemocem a jejich progresi. Také proto si studium psychopatologie sociálních vztahù a jejího neurofyziologického základu zasluhuje pozornost. Mùže být hybatelem zmìny „paradigmatu“ fenomenologické psychopatologie a vnést do psychiatrické kliniky nový pohled na klasifikaci a terapii øady duševních nemocí. Klíèová slova: empatie, sociální mozek, zrcadlové neurony, oxytocin, autizmus, schizofrenie, placebo prof. MUDr. Jan Libiger, CSc. e-mail: [email protected]

Abstrakta

CHRONOBIOLOGICKÁ LÉÈBA DEPRESIVNÍCH EPIZOD CHRONOBIOLOGIC AL TREATMENT OF DEPRESSIVE EPISODES Doubek Pavel, Raboch Jiøí Psychiatrická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Souhrn: Hlavními metodami chronobiologické léèby depresivních epizod jsou fototerapie, terapie tmou, spánková deprivace a podávání melatoninu. Nejrychleji se rozvíjejí chronobiologické pøístupy v léèbì depresivní poruchy a bipolární afektivní poruchy ve snaze efektivnì kombinovat fototerapii a spánkovou deprivaci s farmakologickou léèbou. Klíèová slova: chronobiologická léèba, fototerapie, spánková deprivace, terapie tmou, melatonin, depresivní epizoda, bipolární afektivní porucha Summary: Main methods of chronobiological treatment of depressive episodes are light therapy, darkt herapy, wake therapy and administrativ of melatonin. The fastest developing are chronobiological approaches in treatment of depressive disorder and bipolar affective disorder in order to effectively cosine light therapy, wake therapy and pharmacological treatment. Key words: chronobiological treatment, light therapy, wake therapy, dark therapy, melatonin, depressive episode, bipolar affective disorder Úvod: Chronobiologie zkoumá a popisuje vztah a význam èasové koordinace funkcí lidského organizmu s okolním svìtem a souèasnì vzájemnou synchronizaci èinnosti vnitøních tìlesných systémù, orgánù, jednotlivých èástí orgánù, bunìk a dokonce i genù. Považujeme za vìdecky prokázané, že každé tìlesné i duševní onemocnìní obsahuje chronobiologickou komponentu. Chronobiologická komponenta duševních poruch tvoøí jejich nezanedbatelnou souèást, u nìkterých dokonce jednu z nejdùležitìjších. K léèbì takových duševních poruch lze èasto s úspìchem použít vhodnou kombinaci chronobiologických léèebných postupù a psychofarmakologické léèby se zøetelem k jejich chronobiologickým úèinkùm. Témìø ve všech pøípadech takových poruch mùžeme diagnostikovat nìkterou formu poruch spánku (napø. poruchy nálady). Jejich frekvence a závažnost je jedním ze základních ukazatelù pro hodnocení vývoje poruchy, úèinnosti její léèby a prognózy onemocnìní. Vnímání svìtlé a tmavé èásti dne má mimoøádný význam pro synchronizaci našich biologických hodin se zevním prostøedím. Pro diagnostiku poruch cirkadiánního rytmu je dùležité podrobné klinické vyšetøení obsahující také spánkovou anamnézu. Vyšetøení mùže být doplnìno vyplnìním škál a subjektivních dotazníkù, které urèí chronobiologický typ pacienta. Další objektivní údaje poskytuje vyšetøeni hormonù, jejichž sekrece také podléhá cirkadiánním rytmùm (napø. melatonin, kortizol) a kontinuální mìøení bazální tìlesné teploty (obvykle v koneèníku). Pøi diagnostice je dùležité také zohlednit vìk nemocného. Hlavní metody chronobiologické léèby jsou fototerapie, terapie tmou, spánková deprivace a podávání melatoninu. Fototerapie: Podstatou fototerapie je aplikace umìlého bílého plnì-spektrálního fluorescentního svìtla s intenzitou 10 000 luxù. Aplikace se provádí jedenkrát dennì po dobu 30 minut a ovlivòuje tak cirkadiánní rytmy monoaminových neurotransmiterù (serotonin, noradrenalin, dopamin), které pak regulují náladu. Nejvhodnìjší èas aplikace je v èasných ranních hodinách. Pacient by mìl absolvovat alespoò 10 sezení v prùbìhu po sobì následujících deseti dní. Úèinek se obvykle dostaví již po 4–6 sezeních, nejpozdìji do 2 týdnù. V desítkách kontrolovaných studií bylo potvrzeno, že fototerapie je bezpeènou a úèinnou biologickou léèbou, která je u indikovaných pacientù jednou z možností volby v léèbì poruch nálady srovnatelná s užitím antidepresiv. Prokazatelnì je úèinná u sezónní afektivní poruchy (SAD), u nesezónních depresivních epizod pøi souèasném podávání antidepresiv a také u depresivních epizod bipolární afektivní poruchy v kombinaci s podáváním lithia a u poruchy denního rytmu spánek/bdìní (napø. spánková inverze). Absolutní kontraindikace fototerapie nejsou známé! Dobrý úèinek fototerapie na klinickou symptomatiku je v literatuøe popisován i u premenstruální poruchy nálady, pøedporodní a poporodní depresivní poruchy a u deprese u schizoafektivní poruchy. Terapie tmou: Pravým opakem fototerapie je takzvaná „terapie tmou“ (pacientùm se doporuèuje „prodloužit si“ noc). Tato terapie pùsobí pozitivnì pøedevším na pacienty s mánií a mùže také snížit výskyt rychlého støídání manických a depresivních epizod. I když je terapie tmou teoreticky zajímavá, její uplatnìní v praxi je obtížné. Prakticky realistickou alternativou je tedy používání brýlí s jantarovì zabarvenými skly, které dokážou odfiltrovat chronobiologicky nejvíce úèinnou èást spektra bìžného bílého denního svìtla, tj. vlnové délky modrého svìtla.

35

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

Spánková deprivace: Spánková deprivace se užívá jako pøídatná léèba u depresivních pacientù. Podstatou je zabránìní pacientovi ve spánku hlavnì pomocí kognitivní stimulace, sociálních kontaktù, pøíjmem potravy a fyzickou aktivitou. Provádí se buï jako úplná (celonoèní bdìní), nebo èásteèná (bdìní od pùlnoci do ranních hodin). Pøi léèbì založené na „pøedsunutí spánkové fáze“ nedochází ke spánkové deprivaci jako takové, ale spánek se posouvá nìkolik dní za sebou o 5–6 hodin dopøedu, dokud se stav pacienta nezlepší (tj. dokud se nedostaví antidepresivní úèinek). Nejdùležitìjším faktorem, který je jádrem antidepresivního pùsobení spánkové deprivace, není vlastní deprivace spánku, ale bdìní ve druhé polovinì noci. Spánková deprivace je úèinná u 60 % pacientù. Kontraindikací spánkové deprivace je diagnostikování bipolární afektivní poruchy u pacienta, jelikož její aplikace mùže vést až k pøesmyku epizody onemocnìní. Hlavním dùvodem, proè se tato metoda v rámci antidepresivní léèby neprosadila, je fakt, že její antidepresivní pùsobení je sice rychlé, ale zpravidla jen krátkodobé. Spánková deprivace je významná hlavnì proto, že žádná dosud známá farmakologická nebo psychoterapeutická léèebná metoda nemá tak rychlý nástup úèinku – tj. bìhem nìkolika hodin. Melatonin: Podání exogenního melatoninu pùsobí podobnì jako svìtlo – je to synchronizátor cirkadiánních rytmù a cyklického støídání spánku a bdìní. Nárazové podání melatoninu mùže vést k ospalosti zpùsobené vazodilatací v oblasti rukou a nohou. Tím dochází k tepelným ztrátám doprovázeným poklesem tìlesné teploty. Tyto fyziologické úèinky melatoninu pùsobí pozitivnì na rychlejší usínání. Význam chronobiologické léèby depresivních epizod: V posledních letech se rychle rozvíjejí nejrùznìjší chronobiologické pøístupy k léèbì afektivních poruch se snahou kombinovat zejména fototerapii a spánkovou deprivaci s farmakologickou. Na depresivní pøíznaky pacientù s bipolární afektivní poruchou má pozitivní vliv zejména kombinace chronobiologické léèby s lithiem. U pacientù s depresivní poruchou se naopak užívají antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorù zpìtného vychytávání serotoninu. V prùbìhu chronobiologické léèby se musí individuálnì pozornì sledovat stav pacienta. Podle pacientových reakcí na léèbu se pak vždy stanoví, jaká bude další optimalizovaná péèe z hlediska chronobiologie a psychofarmakologie. Podpoøeno výukovými a výzkumnýmiprojekty: CH-003-072, RVOVFN64165/2013. Literatura u autorù MUDr. Pavel Doubek e-mail: [email protected] ELEKTROKONVULZIVNÍ LÉÈBA V GERONTO-PSYCHIATRII ELECTROCONVULSIVE THERAPY IN GERONTO-PSYCHIATRY Kozelek Petr, Albrecht Jakub Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Elektrokonvulzivní terapie patøí mezi nejstarší biologické nefarmakologické postupy v psychiatrii. Díky moderním stimulaèním pøístrojùm a individuálním modifikacím (myorelaxace, ultrakrátké pulzy, unilaterální zapojení, kardiální modifikace) je metodou velmi úèinnou a relativnì bezpeènou. Pøi využití pomocných vyšetøovacích metod a pøi správné indikaci terapie je možné dosáhnout velmi dobrých výsledkù s minimem nežádoucích úèinkù. U starších, èasto somaticky polymorbidních pacientù, je ECT neocenitelným pøínosem v léèbì pøedevším závažné depresivní poruchy, ale i jiných neuropsychiatrických onemocnìní. V gerontopopulaci je nutné poèítat se zvýšeným výskytem nežádoucích úèinkù (kognitivnì-mnestické poruchy, pády, fraktury kostí, post- ECT, delirium, kardiální komplikace). Ruptura moèového mìchýøe je v literatuøe popisována jako specifická komplikace u gerontopacientù. Klíèová slova: elektrokonvulzivní terapie, gerontopsychiatrie, deprese, suicidalita, unipolární stimulace, ultra krátké pulzy, kardiální modifikace, ruptura moèového mìchýøe, post-ECT delirium Summary: Electroconvulsive therapy is one of the oldest biological non-pharmacological treatment in psychiatry. Due to modern technique and individual modifications (myorexation, ultra-short pulses, unilateral electrode) is ECT very effective and relatively safe method. Very good outcome with minimal side effects could be achieved by using aditional examination and correct indication. In old-age population, often polymorbid, is ECT still priceless in treatment of severe depression and other neuropsychiatric disorders. There are specific adverse effects in this group of patiens (cognitive and mnestic deterioration, falls, fractures of bones, post-ECT delirium, cardial complications). In literature

36

there is described specific complication – rupture of urine bladder - in gerontopopulation. Key words: electroconvulsive therapy, gerontopsychiatry, depression, suicidality, unipolar stimulation, ultra-short pulses, cardial modification, rupture of urine bladder, post-ECT delirium Elektrokonvulzivní léèba (ECT) je úèinnou a bezpeènou metodou i u nemocných vyššího vìku nebo u pacientù trpících nìkterými psychickými poruchami vznikajícími na organickém podkladì. K jejímu skuteènému rozšíøení v gerontopsychiatrii a u somaticky nemocných došlo nicménì až koncem 70. let se zavedením oxygenoterapie, celkové anestezie, myorelaxace a monitoringu vitálních funkcí bìhem výkonu. ECT však mìla tou dobou za sebou již nìkolik desetiletí historie. V roce 1938 italští psychiatøi Ugo Cerletti a Lucio Bini jako první po animálních experimentech aplikovali elektrostimulaèní léèbu u nemocného s katatonním subtypem schizofrenie. O dva roky pozdìji je ECT zavedeno ve Spojených státech amerických a ve Velké Británii. Zaèátkem 40. let se kvùli èastému výskytu poruch pamìti a stavù zmatenosti zavádí unilaterální aplikace a technika krátkých pulzù. Dále pak ECT bìhem ètyøicátých a padesátých let postupnì úplnì nahrazuje do té doby využívané šokové metody, jako jsou Medunovy kardiazolové šoky a inzulinová komata. Na zaèátku 50. let již bylo rozšíøeno tzv. modifikované ECT s využitím sukcinylcholinové myorelaxace. 60. léta znamenala naopak útlum rozvoje metody v dùsledku rozmachu psychofarmakologie i tlaku antipsychiatrického hnutí. V roce 1978 vyšly standardy Americké psychiatrické asociace (APA), které již zahrnovaly i doporuèení využívat unilaterální ECT. V 90. letech prošly tyto standardy nìkolika revizemi vèetnì doporuèení týkajících se školení a výcviku zdravotnického personálu. V roce 2001 vydala APA zprávu týkající se ECT, která zdùrazòuje postavení elektroléèby v souèasné medicínì a její pevné zakotvení mezi lege artis léèebnými metodami. V populaci nad 65 let se ECT dominantnì využívá pøi léèbì afektivních poruch (vèetnì organických), pouze nízké procento nemocných tvoøí pacienti s farmakorezistentní mánií nebo psychotickými stavy provázenými katatonií. Atypickou indikací je Parkinsonova choroba, pøedevším forma s on-off fenoménem. U tìchto nemocných dochází po ECT k redukci svalové rigidity i depresivní symptomatiky. (1) ECT je také metodou volby u pacientù s maligním neuroleptickým syndromem a variantou léèby u status epileticus (proti barbiturátové anestézii). V souèasnosti se zkoumá i jeho potenciál v léèbì nemocných s tarditivními dyskinezemi. Závažnost a frekvence výskytu depresivní poruchy v gerontopopulaci vyplývá ze statistických dat. Ve Spojených státech trpí depresivní poruchou cca 5 milionù lidí nad 65 let, tj. 12 % populace, na suicidalitì se však tato populace podílí již 25 % (9). ECT proto hraje v léèbì deprese ve vyšším vìku významnou roli. Dle nìkterých studií reaguje na ECT 54–73 % gerontopacientù, u subjektù mladších 59 let je odpovìï na léèbu nižší (7). První elektrokonvulze redukuje pøíznaky deprese o 21 %, celkovì pøíznivá odpovìï na ECT dosahuje dle nìkterých autorù až 90 % (8,10). Na rozdíl od populace mladší 65 let se jako prediktor dobré odpovìdi jeví úzkost a agitovanost v klinickém obraze. Nejlepší odpovìdi dosahujeme u tìžkých psychotických forem deprese. Pro jaké pacienty je tedy ECT nejvhodnìjší? V první øadì pro ty, kteøí neodpovídají na farmakoterapii nebo ji netolerují. Dále pro ty, u nichž se vyskytují psychotické pøíznaky nebo parakinetický syndrom, pro nemocné ohrožené suicidálním chováním a ty, co odmítají stravu a/nebo tekutiny a nutriènì strádají. Podpùrným argumentem pro užití ECT jsou informace o pøedchozí dobré odpovìdi na tuto léèbu nebo její upøednostòování samotným nemocným. K ECT jsou relativnì kontraindikováni nemocní s nìkterými kardiovaskulárními onemocnìními (AIM v pøedcházejících 3 mìsících, nestabilní AP nebo kardiální selhávání nebo aneurysma velkých cév), nìkteøí ortopediètí pacienti (po frakturách, se závažnou osteoporózou), nemocní s tìžkými akutními i chronickými plicními chorobami, stavy po CMP v pøedcházejících 3 mìsících a dále pacienti se závažnou thyreopatií nebo perniciozní anémií. Absolutní kontraindikace se týká pacientù se zvýšeným intrakraniálním tlakem, po akutní ichemické èi hemoragické CMP, s feochromocytomem, odchlípením sítnice a pacientù s nesnášenlivostí anestetik nebo z hlediska anestezie rizikových (ASA IVV). Významné nežádoucí úèinky (NÚ) se vyskytují u cca 6 % nemocných, u 11 % je popisována zmatenost a delirium. Vùbec nejvyšším rizikem je zatížen výkon u nemocných v tzv. starém seniorském vìku (nad 75 let). Nejèastìjším nežádoucím úèinkem jsou cefalgie, zvláštì pokud je anestezie pøíliš mìlká. Nìkdy se po výkonu objevuje nauzea, což mùže souviset i s typem užitého anestetika. Subjektivnì nepøíjemné vzpomínky na dušení se objevují u nemocných po nedostateèné anestezii a rychlé myorelaxaci. K èastým NÚ patøí i pocity slabosti, myalgie a artralgie. V gerontopsychiatrické populaci zaznamenáváme èastìji fraktury dentice,

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 ruptury moèového mìchýøe a pøedevším kognitivnì-mnestické poruchy. U nemocných nad 50 let je doporuèováno RTG vyšetøení hrudníku a páteøe z dùvodu vylouèení závažné osteopenie a osteoporózy a jako prevence fraktury kostí a obratlù. Bìhem ECT roste dvakrát spotøeba kyslíku, stoupá tepová frekvece i krevní tlak, proto je výkon zatìžující pro kardiaky. Kardiální komplikace se objevují prakticky pouze u nemocných starších 50 let, maximálnì se vyskytují u šedesátiletých a starších. Pøed ECT je tøeba kompenzovat arteriální hypertenzi, ranní medikaci je doporuèováno nemocnému pøed výkonem podat. Tzv. kardiálnì modifikované ECT s premedikací nifedipinem snižuje riziko kardiálních komplikací (3). Mortalita výkonu se pohybuje mezi 0,06 až 0,8 %, pøièemž pøíèinou jsou právì kardiální komplikace (dysrytmie, ischemie myokardu). U nìkterých skupin internì nemocných je tøeba myslet na specifická rizika. Diabetici jsou ohroženi hypoglykémií v dùsledku laènìní pøed výkonem, èasto je proto tøeba úpravy inzulinoterapie. U astmatikù a pacientù s CHOPN mùže elektrostimulaèní léèba vyprovokovat bronchospasmy, z preventivních dùvodù lze takové nemocné premedikovat bronchodilatancii. Pacientùm s osteoporózou nebo po zlomeninách je vhodné podat vyšší dávku sukcinylcholinu. U kardiakù a hypertonikù podáváme ranní dávku lékù a využíváme kardiálnì modifikovaného ECT. U gerontopacientù je tøeba myslet na farmakodynamické a farmakokinetické zmìny spojené s vìkem a odpovídajícím zpùsobem upravit dávkování anticholinergik, anestetik a myorelaxantù. Všichni senioøi jsou po ECT ohroženi zvýšeným rizikem pádù. Prakticky od poèátku je užití ECT spojeno s poruchami kognitivních funkcí. Nejvýraznìjší je bezprostøednì po výkonu anterográdní amnézie, která obvykle odeznívá do 72 hodin. Retrográdní amnézie na události týdny až mìsíce staré se normalizuje do 3–7 mìsícù. Dle nìkterých autorù však trvalé poruchy pamìti vznikají až u 29–55 % nemocných (5). U žen bývá kognitivní dysfunkce vyjádøena více (6). Ke snížení intelektového výkonu dochází po ECT u 35–45 % nemocných (4). U malé èásti nemocných pøetrvávají stesky na mírné poruchy pamìti, testováním však èasto nejsou objektivizovatelné. Z dùvodu prevence vzniku nebo prohloubení kognitivního defektu lze použít unilaterální aplikaci, snížení užité energie a frekvence aplikací. U zhruba 12 % nemocných dochází k rozvoji post-ECT deliria, které trvá od jedné do nìkolika hodin. Vyskytuje se pøedevším po prvních elektrokonvulzích. Pomìrnì raritnì indukuje elektrokonvulzivní léèba perzistující post-ECT delirium, které mùže trvat až nìkolik dní. V léèbì tìchto delirií se uplatòuje tiaprid a nootropika, u perzistující formy je popisována dobrá reakce na inhibitory acetylcholinesteráz (2). Dalším opatøením mùže být prodloužení intervalù mezi elektrokonvulzemi, switch na unilaterální aplikaci a revize podávané medikace (cave lithium, teofylin a jiné). Nejbezpeènìjší je unilaterální aplikace ECT pøístrojem generujícím krátké pulzy co nejnižším množstvím energie s ohledem na efektivitu léèby. Alternativní je aplikace bitemporální èi u nás neužívaná bifrontální. Režimy aplikace se v jednotlivých zemích liší, napø. ve Spojených státech se aplikuje 2× týdnì, ve vìtšinì Evropy a ve Velké Británii pak 3× týdnì. Ve Velké Británii je také po dobu aplikace ECT vysazována veškerá medikace. Moderní pøístroje vèetnì toho našeho (Thymatron) generují krátké pulzy konstantního proudu, je zachována vrcholová èást sinusoidy a je modifikována do obdélníkového impulzu (70 Hz, šíøe pulzu 0,5–1 ms, pulz se opakuje 140× za sekundu stimulace trvá 0,2–4 s). Právì užití ultrakrátkých pulzù (trvání 0,5 ms a ménì) je u gerontopsychiatrických pacientù nejvhodnìjší. Pøi unilaterální aplikaci pøikládáme FT elektrodu na spánek nad nedominantní hemisférou (nejèastìji vpravo), 4–4,8 cm nad spojnici zevního zvukovodu a koutku oka. P elektroda je umísśována ipsilaterálnì do blízkosti vertexu. Používáme vyšší dávkování energie (obvykle 80 %) i s ohledem na specifika vyššího vìku (vyšší záchvatový práh, nižší obsah vody ve tkáních). Úèinnost je dle vìtšiny autorù srovnatelná s aplikací bitemporální, je však ménì zatížena NÚ. ECT má rychlý nástup antidepresivního úèinku a významnì redukuje riziko suicidia u gerontopsychiatrických nemocných. Závìrem je také z tìchto dùvodù tøeba zdùraznit význam diagnostiky deprese jako nejèastìjší pseudodemence v této skupinì pacientù. U nemocných s preexistujícím kognitivním deficitem preferujeme unilaterální aplikaci a krátké pulzy. Bìhem série ECT je tøeba prùbìžnì sledovat stav pacientù s ohledem na jejich kognici i celkový stav a vèas diagnostikovat nežádoucí úèinky léèby. Podle potøeby pak upravujeme dávkovaní a režim stimulace. Literatura: 1. Kellner CH, Pritchett JT, Beale MD et al. Handbook of ECT, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997, s. 64. 2. Logan CJ, Stewart JT. Treatment of post-electroconvulsive therapy delirium and agitation with donepezil, The Journal of ECT, 2007 Mar, 23 (1), s. 28-29.

Abstrakta

3. McCall WV. Cardiovascular risk during ECT: managing the managers, Convulsive Therapy, 1997, 13, s. 123-124. 4. Philpot M, Collins C, Trivedi P et al. Eliciting users’ views of ECT in two mental health trusts with a user–designed questionnaire, Journal of Mental Health, 2004, 13, s. 403-413. 5. Rose D, Wykes T, Bindman J et al. Information, consent and perceived coercion: patients’ perspectives on electroconvulsive therapy, British Journal of Psychiatry, 2005, 186, s. 54-59. 6. Sackeim HA, Decina P, Prohovnik I et al. Seizure threshold in electroconvulsive therapy: Effects of sex, age, electrode placement and number of treatments, Archives of General Psychiatry, 1987, 44, s. 355-360. 7. Tew Jr. JD, Mulsant BH, Haskett RF, Prudic J, Thase ME, Crowe RR, Dolata D, Begley AE, Reynolds III CE, Sackeim H. Acute efficacy of ECT in the treatment of major depression in the old-old, American Journal of Psychiatry, 1999, 156 (2), s. 1865. 8. Williams JH, O’Brien JT, Cullum S. Time course of response to electroconvulsive therapy in elderly depressed subjects, International Journal of Geriatric Psychiatry, 1997, 12, s. 563-566. 9. Zal HM. Treating depression in the elderly: Remedying an underdiagnosed disorder, Consultant, 1999, 39 (5), s. 1565. 10. Zorumski CF, Rubin EH, Burke WJ. Electroconvulsive therapy for the elderly: A review, Hospital and Community Psychiatry, 1988, 39 (6), s. 643-647. as. MUDr. Petr Kozelek e-mail: [email protected] L É È B A D E P R E S I V N Í P O RU C H Y - S L E D OVÁ N Í Z M Ì N Y KLINICKÉHO STAVU, SYNDROM Z VYSAZENÍ AJ. THE TREATMENT OF DEPRESSIVE DISORDER-MONITORING OF THE CHANGE OF SYMPTOMS, DISCONTINUATION SYNDROME ETC. Bareš Martin Psychiatrické centrum Praha Katedra psychiatrie a lékaøské psychologie 3. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy Souhrn: Autor ve formì workshopu diskutuje možnosti sledování zmìny stavu a výskytu nežádoucích úèinù v rámci antidepresivní léèby a komentuje výskyt a možnosti léèby èi diferenciální diagnostiky syndromu z pøerušení léèby a na kazuistikách ilustruje význam tìchto jevù. Klíèová slova: depresivní porucha, léèba, sebehodnotící škály, syndrom z vysazení Summary: The author discuss possibilities of clinical status and occurrence of side effects monitoring during the antidepressant treatment, coments so-called discontinuation syndrome associated with tapering of antidepressants and its possibilities of treatment and differential diagnosis. The clinical relevance of both themes is illustrated in case reports. Key words: depressive disorder, treatment, self-rating scales, discontinuation syndrome Depresivní porucha (DP) je relativnì èasté onemocnìni souèasné populace. Její celoživotní prevalence èiní 5–12 % u mužù a 9–26 % u žen. Jedná se o onemocnìní s jasnou tendencí k rekurenci obtíží, které je zatíženo zvýšeným rizikem somatické morbidity a zvýšenou mortalitou. Pøes dostupnost moderních antidepresiv (dále AD) pouze 2/3 depresivních pacientù dosahují odpovìdi na léèbu a remise po akutní léèbì pouze 1/3 z nich (Rush et al., 2006). Souèasná vodítka k léèbì vèetnì tìch nejnovìjších (Lam et al., 2009; Nutt et al., 2010, Taylor et al., 2012) doporuèují peèlivou monitoraci klinického stavu pacienta bìhem léèby. V rámci workshopu bude diskutováno použití nìkolika sebehodnotících škál depresivních pøíznakù a výskyt nežádoucích úèinkù (QIDS-SR- Quick Inventory of Depressive Symptoms-Self-Rated, SDS- Self-Rating Depression Scale, FIBSER- Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Ratings) použitelných v této indikaci (Rush et al., 2003; Wisniewski et al., 2006; Zung et al., 1965). Význam kvantitativního hodnocení klinického stavu bude demonstrován v souvislosti s uplatnìním aktuálních vodítek k léèbì. Další situací, která bude komentována a diskutována na kazuistikách v rámci workshopu, bude syndrom z pøerušení léèby antidepresivy. Syndrom z vysazení antidepresiv je nejèastìji dokumentován pro SSRI (až v 25 % pøípadù pøi abruptním vysazení), ale je rizikový i pro ostatní tøídy antidepresiv (SSRI, SNRI, IMAO, mirtazapin aj.) s výjimkou agomelatinu (Schatzberg et al., 2006; Haddad a Anderson, 2007). Mùže být zamìnìn za nežádoucí úèinky nové medikace, hypománii, somatické onemocnìní a v pøípadì ukonèování léèby po uplynutí pøíslušné doby za relaps obtíží.

37

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

Tabulka 1: Klinický obraz syndromu z vysazení u antidepresiv typu SSRI Neurologické příznaky

závratě, točení hlavy, nestabilita stoje, perestezie, paobrazy, ztuhlost, „electric-shock like sensations“ (pocit projíždění těla elektrickým proudem)

Somatické příznaky

nauzea, zvracení, únava, bolest hlavy, průjem, bolest svalů, pocení, třes, nechutenství

Psychické příznaky

podrážděnost, anxieta, agitovanost, narušená koncentrace, živé sny, depersonalizace, pokles nálady, plačtivost sebevražedné myšlenky

Upraveno podle Haddad a Anderson, 2007 Obì témata budou doprovázena diskuzemi nad kazuistikami. Vznik práce byl podpoøen projektem RVO-PCP/2013 a grantem IGA MZ ÈR NT 14287. Literatura: 1. Haddad PM, Anderson IM. Recognising and managing antidepressant discontinulation symptoms. APT 2007; 13:447-57. 2. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, McIntyre RS, Milev R, Ramasubbu R, Parikh SV, Patten SB, Ravindran AV. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. III. Pharmacotherapy. J Affect Disord 2009;117 Suppl 1:S26-S43. 3. Nutt DJ, Davidson JR, Gelenberg AJ, Higuchi T, Kanba S, Karamustafalioglu O, Papakostas GI, Sakamoto K, Terao T, Zhang M. International consensus statement on major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2010;71 Suppl E1:e08. 4. Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM, Carmody TJ, Arnow B, Klein DN, Markowitz JC, Ninan PT, Kornstein S, Manber R, Thase ME, Kocsis JH, Keller MB. The 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology (QIDS), clinician rating (QIDS-C), and self-report (QIDS-SR): a psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biol Psychiatry 2003;54:573-583. 5. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, Niederehe G, Thase ME, Lavori PW, Lebowitz BD, McGrath PJ, Rosenbaum JF, Sackeim HA, Kupfer DJ, Luther J, Fava M. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917. 6. Schatzberg AF, Blier P, Delgado PL, Fava M, Haddad PM, Shelton RC. Antidepressant discontinuation syndrome: consensus panel recommendations for clinical management and additional research. J Clin Psychiatry 2006;67 Suppl 4:27-30. 7. Taylor D, Paton C, Kapur S. Depression and anxiety. In: Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry, 11th ed. Chichister, UK: Willey-Blackwell, 2012; 197-314. 8. Wisniewski SR, Rush AJ, Balasubramani GK, Trivedi MH, Nierenberg AA. Self-rated global measure of the frequency, intensity, and burden of side effects. J Psychiatr Pract 2006;12:71-79. 9. Zung WW, Richards CB, Short MJ. Self-rating depression scale in an outpatient clinic. Further validation of the SDS. Arch Gen Psychiatry 1965;13:508-515. MUDr. Martin Bareš, Ph.D. e-mail: [email protected] HLUBOKÁ MOZKOVÁ STIMULACE U PACIENTÙ S DEPRESIVNÍ PORUCHOU DEEP BRAIN STIMULATION IN PATIENTS WITH DEPRESSIVE DISORDER Pøikryl Radovan Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Souhrn: Hluboká mozková stimulace je založena na principu stimulace pøíslušných mozkových oblastí prostøednictvím do mozku implantovaných elektrod spojených se stimulátorem, který generuje pulzy elektrického napìtí. Hluboká mozková stimulace má mnoho let uplatnìní zejména v léèbì Parkinsonovy nemoci, novými indikacemi se jeví být farmakorezistentní deprese. Dosud však nebyla zrealizována žádná dvojitì zaslepená studie, která by ovìøila úèinnost hluboké mozkové stimulace v akutní léèbì deprese. Dosud nejvìtší studií je otevøené sledování dvaceti pacientù s farmakorezistentní depresí. Za pùl roku stimulace dvì tøetiny pacientù vykázaly odpovìï na léèbu a tøetina dosáhla remise. Závažné

38

nežádoucí úèinky hluboké mozkové stimulace souvisí hlavnì s implantací elektrod a stimulátoru. Jedná se o bolest, intrakraniální nebo subkutánní krvácení, infekci operaèní rány èi celkové pooperaèní komplikace. Hluboká mozková stimulace mùže pøedstavovat léèebnou alternativu pro pacienty s farmakorezistentní depresí, u nichž selhaly dosavadní léèebné postupy vèetnì jiných neurostimulaèních metod. V souèasnosti se však jedná o metodu zcela experimentální, jejíž úèinnost a bezpeènost je tøeba ovìøit ve studiích s vìtším poètem pacientù. Klíèová slova: DBS, deprese, farmakorezistence, hluboká mozková stimulace, léèba Summary: Deep brain stimulation is based on the principle of stimulation of respective brain areas through brain-implanted electrodes connected with the stimulator which generates electric voltage pulses. For many years now the deep brain stimulation has been used in the treatment of Parkinson disease and new indications appear to be pharmaco-resistant depressions. However, no double-blind study has been carried out so far to verify effectiveness of deep brain stimulation in the treatment of acute depression. The largest study so far has been an open follow-up of twenty patients with pharmaco-resistant depression. After 6-month stimulation two thirds of patients demonstrated response to the treatment and one third of patients achieved remission. Serious adverse events associated with deep brain stimulation are connected particularly with the implantation of electrodes and stimulator. They include pain, intracranial or subcutaneous bleeding, infection of operating wound or overall postoperative complications. Deep brain stimulation may represent a treatment alternative for patients with pharmaco-resistant depression where existing treatment procedures including other neuro-stimulation methods have so far failed. However, at the moment it is an entirely experimental method whose efficacy and safety need to be verified in studies with a larger number of patients. Key words: DBS, depression, deep brain stimulation, treatment Hluboká mozková stimulace je založena na principu pøímé stimulace pøíslušných mozkových oblastí prostøednictvím do mozku implantovaných elektrod spojených se stimulátorem, který generuje pulzy elektrického napìtí. Implantace elektrod vyžaduje neurochirurgický zákrok, který je provádìn stereotakticky za kontroly magnetickou rezonancí. Implantované elektrody jsou spojeny se stimulátorem, který je podobnì jako kardiostimulátor nebo generátor pulzù vagové stimulace umístìn do podklíèkové oblasti hrudníku. Neurochirurgický zákrok absolvuje pacient v bdìlém stavu, což umožòuje jeho aktivní spolupráci pøi zavádìní elektrod. Stimulátor se aktivuje až za týden nebo dva po implantaci elektrod, aby se dostateènì resorboval edém v okolí elektrod a zhojily se operaèní rány na hlavì a podklíèkové oblasti. Stimulátor pomocí elektrod zajišśuje trvalou elektrickou stimulaci cílových mozkových struktur. Souèasné pøístroje hluboké mozkové stimulace technicky vycházejí z modelù konce osmdesátých let minulého století, kdy tato metoda zaèala být používána v neurologii. Hluboká mozková stimulace má mnoho let uplatnìní v léèbì Parkinsonovy nemoci nebo esenciálního tøesu, kde stimulace subthalamického jádra vede ke zmírnìní tøesu a svalové ztuhlosti. Její využití je v souèasnosti kromì neurologie rozšiøováno i na psychiatrická onemocnìní, jako jsou zejména farmakorezistentní formy obsedantnì-kompulzivní poruchy nebo deprese. Do souèasnosti byly v léèbì deprese stimulovány tøi rùzné cílové struktury mozku, nicménì jasný konsenzus nejvhodnìjší oblasti zatím stanoven nebyl. Nejvíce byl provìøován subkalózní cingulární gyrus odpovídající Broadmannovì aree 25. Teoretickým východiskem zvolení této oblasti pro neurostimulaci jsou nálezy z funkèních zobrazovacích metod mozku, které ukazují souvislosti mezi smutkem u zdravých dobrovolníkù a zvýšenou aktivací Broadmannovy arey 25. Také u pacientù, u nichž dochází ke zmírnìní pøíznakù deprese vlivem antidepresivní léèby, nastává úbytek aktivace v této oblasti mozku. Stejný efekt byl pozorován i po elektrokonvulzivní léèbì. Subkalózní cingulární gyrus má èetné spoje s mozkovým kmenem, hypotalamem, inzulou, orbitofrontálním, mediálním prefrontálním a cingulárním kortexem, což jsou struktury zaèlenìné do neuronálních okruhù podílejících se na regulaci nálady. Mezi další kandidátní oblasti patøí nucleus accumbens a pøední striatum. Dosud nebyla provedena dvojitì zaslepená studie, která by ovìøila úèinnost hluboké mozkové stimulace v akutní léèbì deprese. Dosud nejvìtší studií je otevøené sledování dvaceti pacientù s farmakorezistentní depresí po dobu roku od implantace hluboké mozkové stimulace. Za pùl roku 60 % pacientù vykázalo odpovìï na léèbu (alespoò 50% redukce celkového skóre Hamiltonovy škály deprese) a 35 % dosáhlo remise (skóre Hamiltonovy škály deprese sedm a ménì), které zùstalo stabilní i po další pùlrok léèby. Na konci roèního sledování celkovì 55 % pacientù splnilo kritéria pro odpovìï na léèbu. Výsledky studie se shodují nejen se závìrem pionýrské práce využívající hlubokou mozkovou stimulaci

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 u šesti pacientù s farmakorezistentní depresí, ale také s aktuálnì publikovanou prací, která nalezla míru 50% odpovìdi na léèbu hlubokou stimulací. S výjimkou této práce, která stimulovala centrální capsulu a pøední striatum, pøedchozí stimulovaly subkalózní cingulární kortex. Odpovìï na léèbu byla provázena poklesem mozkové perfuze, a to nejen cingulárního kortexu, ale i mediálního frontálního kortexu a vzestupem prokrvení dorzálního prefrontálního a parietálního kortexu. Hluboká mozková stimulace mùže pøedstavovat léèebnou alternativu pro pacienty s farmakorezistentní depresí, u nichž selhaly dosavadní léèebné postupy vèetnì jiných neurostimulaèních metod. V souèasnosti se však jedná o metodu zcela experimentální, jejíž úèinnost a bezpeènost je tøeba ovìøit ve studiích s vìtším poètem pacientù. doc. MUDr. Radovan Pøikryl, Ph.D. e-mail: [email protected] H L U B O K Á M O Z K O VÁ S T I M U L A C E U PA C I E N T Ù S OBSEDANTNÌ-KOMPULZIVNÍ PORUCHOU DEEP BRAIN STIMULATION IN PATIENTS WITH OBSESSIVECOMPULSIVE DISORDER Kašpárek Tomáš Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Souhrn: Sdìlení shrnuje souèasné publikované informace o hluboké mozkové stimulaci u pacientù s obsedantnì-kompulzivní poruchou, zamìøuje se na možné indikace stran závažnosti onemocnìní a pøedchozí terapeutické kúry a dotýká se též etických problémù této metody. Klíèová slova: obsedantnì-kompulzivní porucha, hluboká mozková stimulace, rezistence Summary: This paper summarizes published data on deep brain stimulation in patiens with deep-brain stimulation, it focuses on possible indications with considerations of illnessse verity and previous treatment regimens, and avers ethical issues as well. Key words: deep brain stimulation, obsessive compulsive disorder, treatment-resistant Obsedantnì-kompulzivní porucha je pomìrnì èasto rezistentní ke konvenèní terapii (psychofarmaka a psychoterapie). Z tìchto dùvodù byla u refrekterních a závažnì symptomatických pøípadù možná indikace psychochirurgických výkonù, které zasahovaly do orbitofrontálních kortiko-striato-thalamo-kortikálních (subnukleární traktotomie) nebo limbických okruhù (cingulotomie), pro které existuje solidní evidence jejich úèinnosti. Jejich ireverzibilita však vzbuzovala èetné etické otázky. Hluboká mozková stimulace (DBS – deep brain stimulation) je neuromodulaèní neurochirurgická metoda, pøi které jsou sterotakticky implantovány elektrody do hlubokých oblastí mozku. DBS je perspektivní metoda pro pacienty s obsedantnì-kompulzivní poruchou, kteøí jsou rezistentní ke konvenèní léèbì, tj. pro pacienty, kteøí neodpovídají na léèbu alespoò dvìma preparáty zvyšujícími serotoninergní transmisi, z nichž jeden byl klomipramin, dále na augmentaci antipsychotikem 2. generace a kteøí dále nereagovali na psychoterapii. Dùležitá je dokumentace adekvátní léèby, za kterou se v pøípadì farmakoterapie považuje alespoò 12týdenní podávání vysokých dávek, v pøípadì psychoterapie jsou nejsilnìjší dùkazy pro behaviorální techniky typu expozice a zábrana odpovìdi, která mají být vedeny terapeutem (tj. ne formou samostatného tréninku) alespoò 20× po dobu 1 hodiny. V souèasnosti je schválena indikace chronické stimulace oblasti ventrálního striáta a ventrální èásti pøedního raménka capsula interna. Touto oblastí prochází dráhy spojující orbitofrontální kortex se subkortikálními strukturami, což jsou oblasti, které jsou zapojené do patofyziologie nemoci, jsou hyperaktivní. Tyto dráhy jsou cílem neurochirurgických zákrokù u refrakterních pacientù a DBS je tedy reverzibilní alternativou tìchto pøístupù. Dle dosavadních údajù dochází k významné redukci tíže symptomù (obsedantnì-kompulzivních, depresivních i úzkostných) spojené se zlepšením kvality života a sociálních kompetencí pacientù. Léèba je minimálnì invazivní, dobøe tolerovaná, doposud hlášené nežádoucí úèinky byly reverzibilní a dobøe ovlivnitelné úpravou stimulaèních parametrù èi dobøe léèitelné. Velmi dùležité je však peèlivé zvážení každého pøípadu, jeho historie i psychosociálního kontextu refrakterní symptomatiky, velmi citlivé jsou etické souvislosti pøístupu, kterým musí být vìnována patøièná pozornost. doc. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D. e-mail: [email protected]

Abstrakta

HLUBOKÁ MOZKOVÁ STIMULACE V NEUROPSYCHIATRII: TARDIVNÍ DYSTONIE DEEP BRAIN STIMULATION IN NEUROPSYCHIATRY: TARDIVE DYSTONIAS Bareš Martin I. neurologická klinika, Lékaøská fakulta, Masarykova univerzita a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno Centrum pro abnormní pohyby a parkinsonismus, Brno Souhrn: Funkèní neurochirurgické zákroky prožívají od poèátku 90. let 20. století významnou renesanci v oblasti neurologie a významnì rozšiøují spektrum léèebných postupù pro øadu neurologických onemocnìní s dominující poruchou hybnosti (Parkinsonova nemoc, primární a sekundární dystonie, esenciální tøes a jiné druhy tøesu, myoklonus apod.). Zcela recentnì jsou indikováni k léèbì hlubokou mozkovou stimulací (DBS) také pacienti s intraktabilní epilepsií. Cíle DBS jsou subtalamické jádro, vnitøní èást globus pallidus a talamická jádra. Indikace DBS se stále rozšiøují, je patrný postupný trend k psychiatrickým indikacím, jako jsou deprese, syndrom Gilles de la Tourette, obsedantnì-kompulzivní porucha a tardivní dystonie, u níž DBS významnì redukuje tardivní abnormní pohyby. Léèba dystonií byla v minulosti dosti omezená, používala se øada lékù, jako napø. antiepileptika, anticholinergika, antidopaminergní i dopaminergní léky, èasto s nízkou úèinností a vìtším rizikem rozvoje vedlejších úèinkù. U èásti pacientù se používala chirurgická léèba s rùzným efektem a variabilní dobou jeho trvání. U fokálních dystonií je dnes metodou první volby lokální aplikace botulotoxinu. Možnost léèby tardivní dystonie pomocí DBS je v prezentaci blíže rozebrána v rámci kazuistického sdìlení s videodokumentací a pøehledem literatury. Klíèová slova: dystonie, hluboká mozková stimulace, indikace, neuropsychiatrie, tardivní Summary: Functional neurosurgery is increasing over the period of last twenty years in the field of neurology, especially in movement disorders where functional neurosurgery significantly improved the outcome of disabled patients suffering from movement disorder (i.e. Parkinson’s disease, primary and secondary dystonias, essential tremor and other forms of tremor, myoclonus, etc.). Recently, the patients with intractable epilepsy are also the candidates for deep brain stimulation (DBS). The targets of DBS are dominantly subthalamic nuclecus, inner part of globus pallidus and thalamic nuclei. Indications for DBS are broadly expanding, there is apparent trend towards the psychiatry. The patients suffering from depression, Gilles de la Tourette syndrome, obsessive-compulsive disorder, and tardive dystonia in which DBS significantly reduces the clinical features of dystonia. For decades, the treatment of dystonias was regarded as complicated and limited. Various drugs (antiepileptic, cholinergic, dopaminergic as well as antidopaminergic drugs) were introduced in the treatment with limited efficacy and increased side effects. Some patients underwent surgical procedures (selective peripheral denervation and myectomy, dorsal rhizotomy, stereotactic lesions in the basal ganglia) with different outcome. Botulinum toxin A is currently the treatment of choice in the management of focal dystonias. Deep brain stimulation is more widely used for generalized dystonias and focal dystonias refractory to botulinum toxin treatment when indication criteria were met. The presentation describes the personal experience with DBS in tardive dystonia including the case report with video as well as presents the state-of-the-art of DBS in tardive dystonia. Key words: dystonia, deep brain stimulation, indication, neuropsychiatry, tardive Literatura: 1. Albanese A, Barnes MP, Bhatia KP, Fernandez-Alvarez E, Filippini G, Gasser T, Krauss JK, Newton A, Rektor I, Savoiardo M, Valls-Solè J. A systematic review on the diagnosis and treatment of primary (idiopathic) dystonia and dystonia plus syndromes: report of an EFNS/MDS-ES Task Force. Eur J Neurol 2006; 13(5): 433-444. 2. Bareš M. Léèba dystonií. Neurologie praxe 2009; 10(6):356-359. 3. Bareš M, Kaòovský P, Muchová M. Grafospasmus (písaøská køeè): dlouhodobá léèba botulotoxinem A. Èes Slov Neurol Neurochir 2002; 65/98 (4):240-244. 4. Jankovic J. Treatment of dystonia. Lancet Neurol 2006; 5: 864-872. 5. Jech R, Bareš M, Urgošík D, Èerná O, Klement P, Adamovièová M, Pøíhodová I, Ošlejšková H, Rùžièka E. Deep brain stimulation in acute management of status dystonicus. Movement Disorders 2009; 24(15):2291-2292. 6. Jech R, Bares M, Krepelova A, Urgosik D, Havrankova P, Ruzicka E. DYT 6- a novel THAPA mutation with excellent effect on pallidal DBS. MovDisord 2011; 26(5):924-925. prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D. e-mail: [email protected]

39

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

ZÁVIST A PSYCHOTICKÉ PORUCHY ENVY AND PSYCHOTICDISORDERS Doubek Pavel1, Praško Ján3, Herman Erik1,2 1 Psychiatrická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze 2 Psychiatrická ambulance Praha 3 Klinika psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc a Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn: Závist je høíchem, který se projevuje v touze po nìèem, co má nìkdo jiný, a ve snaze získat pøedmìt této touhy èi druhého o to jakkoliv pøipravit. Nejèastìji jsou za projevy závisti u psychotických poruch považovány nìkteré formy paranoidnì-perzekuèních bludù. Projevy závisti jsou patrné i u pacientù s negativními psychotickými pøíznaky a s projevy ambivalence. Základem farmakologické intervence je léèba antipsychotiky. Nefarmakologickou formou intervence je rodinná psychoedukace, chránìné zamìstnání, asertivní skupinová psychoterapie a kognitivnì-behaviorální terapie. Klíèová slova: závist, psychotická porucha, pozitivní psychotické pøíznaky, negativní psychotické pøíznaky, antipsychotika Summary: Envy is a sin, which is reflected in the desire for something of someone else and trying to get the object of desire, orhowever to take it. The most common symptoms of envy in psychotic disorders are some forms of paranoid-persecutory delusions. Manifestations of envy are seen in patients with negative psychotic symptoms and like manifestations of ambivalence.The basis of pharmacological intervention is the treatment with antipsychotics.Non-pharmacological intervention is family psychoeducation, sheltered employment, assertive group psychotherapy and cognitive-behavioral therapy. Key words: envy, psychotic disorder, positive psychotic symptoms, negative psychotic symptoms, antipsychotics Úvod: Závist (lat. invidia) je jedním ze sedmi smrtelných høíchù z pohledu køesśanské religionistiky. Démonem závisti je Leviatan. Závist se projevuje v touze po nìèem, co má nìkdo jiný (majetek nebo vlastnost), a ve snaze získat pøedmìt této touhy èi druhého o to pøipravit, nìkdy i za cenu zavrženíhodných èinù. Závist, na rozdíl od ostatních høíchù, nezahrnuje ani trochu potìšení. Závist je smìsí obdivu a odporu, úžasu a zhnusení, lásky a nenávisti. Závidìt nìkomu znamená, že jsme nespokojeni s dary (èi údìlem), které máme, a zároveò to vyjadøuje touhu „být jako ten druhý“. Závist souvisí zpravidla s nízkou sebedùvìrou, nedostateèným sebepøijetím a malým sebevìdomím. Dále souvisí i s neláskou a až nenávistí k druhým. Závist je sama sobì trestem, protože sama sebe užírá. Závist èasto souvisí s psychopatologickými pøíznaky, protože kromì toho, že vytváøí karikaturu obrazu druhých, rozbíjí vztahy a vyvolává silný distres. Z neurobiologického hlediska prokázala Takahashiho studie v roce 2009, že kompenzatorním mechanizmem pro utrpení zpùsobené závislí je škodolibost. Pøíznaky závisti u pacientù s psychotickým onemocnìním: Nejèastìji jsou za projevy závisti u psychotických poruch považovány nìkteré formy paranoidnì-perzekuèních bludù. Projevy závisti jsou patrné i u pacientù s negativními psychotickými pøíznaky a s projevy ambivalence. Souèasnì je závist u psychotických poruch také spojena se vznikem náhledu chorobného stavu a prognózy onemocnìní. Pøíznaky závisti u psychózy mají vìtšinou urèitý èasový vývoj, kdy nejdøíve nemocného napadá jen myšlenka a až postupnì dojde k vývoji bludného pøesvìdèení, které dále mùže pøejít až k propracovanému systému bludù. Obsahy bludù jsou nejèastìji pocity vztahovaènosti a pronásledování (paranoidní a perzekuèní bludy). Na poèátku rozvoje pøíznakù se stává, že nemocný hùøe rozumí lidem v okolí, stejnì jako pøestává rozumìt svým úvahám pod vlivem nemoci. Dochází k jeho postupnému uzavírání se vùèi okolí a zhoršování nálady. To je èasto spojeno s pocity ménìcennosti a velmi èasto se objevuje pøi uvìdomìní si reality a prognózy probíhajícího duševního onemocnìní. Pøi výskytu negativních pøíznakù se nemocný chová tak, jako by se jej nic netýkalo, nic ho nezajímalo a bylo mu vše jedno a souèasnì jsou pøítomny poruchy pozornosti, obtížné rozhodování pøi øešení problémù a podstatnì snížená schopnost plánovat. Léèba pøíznakù závisti u psychotických poruch: Principy léèby projevù závisti a pozitivních i negativních pøíznakù jsou stejné jako u ostatních pøíznakových forem psychotických onemocnìní. Komplexní pøístup k léèbì kombinuje nefarmakologickou a farmakologickou intervenci. Základem farmakologické intervence je léèba antipsychotiky. Prokázanou dobrou úèinnost a nízký výskyt vedlejších pøíznakù mají atypická antipsychotika, jak potvrzuje øada kontrolovaných studií.

40

Nefarmakologickou formou intervence dle evidence based medicine tvoøí rodinná psychoedukace, chránìné zamìstnání, asertivní skupinová psychoterapie a kognitivnì-behaviorální terapie. Literatura u autorù MUDr. Pavel Doubek e-mail: [email protected] ZÁVIST A PSYCHOGENNÍ PORUCHY ENVY AND PSYCHOGENNIC DISORDERS Praško Ján, Doubek Pavel, Herman Erik Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Psychiatrická klinika 1. lékaøská fakulta Karlovy Univerzity v Praze, Psychiatrická ambulance Praha Souhrn: Závist – pocit nelibosti nad majetkem, úspìchem apod. jiného èlovìka – patøí mezi základní lidské pohnutky. Vystupòovaná byla od minulosti považována za neøest nebo dokonce za nemoc. Ostatním høíchùm se lze smát a ulevit si, když se ale smìjeme závisti, rovnou je nám tìžko. Nedostatek pøijetí a ocenìní, vyzdvihování jiných, srovnávání, zdùrazòování neschopnosti, nadmìrná kritika a ponižování, to vše vede k vytvoøení negativního sebeobrazu, èasto i obrazu o druhých, že jsou ve výhodì. Neurotických motivù závisti je øada. Úzkost souvisí s vyhýbáním se, zejména s vyhýbáním se odvaze a aktivitì. Vyhýbání posiluje pocity ménìcennosti a mùže plodit závist tìm, kteøí se nevyhýbají a mají úspìch. Se závistí se mùžeme setkat zejména u lidí, kteøí vnímají druhé lidi a prostøedí jako nepøátelské, nedùvìryhodné. Èasto je to proto, že v èasném dìtství jim rodièe nebo jiné dùležité osoby nedaly dost bezpeèí, pøijetí nebo ocenìní. Cítili se opuštìní, bezcenní, neschopni ve srovnání s druhými. Motivy závisti u lidí s poruchou osobnosti jsou èetné a souvisí s typem poruchy osobnosti, nejèastìji jsou spojeny s pocitem køivdy. Klíèová slova: závist, výchovné vlivy, postoje, neuroticismus, porucha osobnosti Abstract: Envy – a feeling of resentment over the property, the success of another man – is a basic human motives. Intensified envy was considered be a vice, or even an illness. We can laugh and relieve when we speak about other sins, but laughing when speaking about envy is too hard. Lack of acceptance and appreciation, highlighting others, comparisons, highlighting the failure, excessive criticism and humiliation, all this leads to a negative self-image, often a picture of the others, where they are at an advantage. There are many neurotic motives of envy. Anxiety is associated with avoidance, especially avoiding the courage and activity. Avoidance reinforces feelings of inferiority and may spawn envy those who do not avoid and have Access. The envy can be found especially in people who perceive other people and the environment as hostile, untrustworthy. Often this is because in the early childhood their parents or other important person did not give them enough security, acceptance, or appreciation. They felt abandoned, worthless, incapable in comparison with others. Motives of envy for people with personality disorder are numerous and related to the type of personality disorder, most often associated with a feeling of injustice. Key words: envy, family influence, attitudes, neuroticism, personality disorder Úvod: Závist jsme si nechali na konec celého Høíšného seriálu. Je to skvost mezi høíchy, jakýsi jejich koncentrát, démant høíchù, grál padlých andìlù, velmi lidský protiklad lidství. Ostatním høíchùm se lze smát a ulevit si, když se ale smìjeme závisti, rovnou je nám tìžko. Ten høích prostì není k smíchu. Závist byla od minulosti považována za neøest nebo dokonce za nemoc. Závidìt lze materiální statky, postavení, moc, oblíbenost, inteligenci, dobré vztahy, partnera, schopnosti a dovednosti, prožívání, nadání a talent, závidìt lze prakticky cokoliv, co má nebo umí ten druhý. V nìkterých dobách, zpravidla v dobì úpadku kultury, závist zaplavovala velkou èást populace. Závist zabarvuje negativnì vztahy, silnì mìní emoce, omezuje soudnost a je nepøítelem velkorysosti, tolerance, ušlechtilosti a lidskosti. Závist zabíjí lásku. Vede k slídilství, udavaèství, souvisí s psaním anonymù, køivými svìdectvími, nenávistným pomlouváním. Mùže pošlapat i velmi lidské èiny, karikovat je a popisovat je jako nízké a odporné. Závist pošlape vše svaté. Je to køivé zrcadlo, které køiví hlavnì èlovìka, který je ji posedlý, ale mùže svùj jed šíøit široko daleko. Ne nadarmo se øíká že „závist køiví charakter“. Vede k nepøejícnosti, odsuzování, pomlouvání, uštìpaènosti, èasto souvisí se vztahovaènosti. Vede k nekritiènosti, nenávisti, škodìní, je schopna podlosti ze samotné závisti. Vystupòovaná mùže vést k agresi. Závistiví lidé nebyli nikdy

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 oblíbení, jsou terèem výsmìchu, ale i opovrhování ostatních, pokud se jejich závistivost prozradí. Více než prozrazení však hrozí nákaza – infikovaní druhých stejnou závistí. Závist souvisí zpravidla s nízkou sebedùvìrou, nedostateèným sebepøijetím a malým sebevìdomím, dále však souvisí s neláskou až nenávistí k druhým. Je znakem malosti lidské povahy. Je soudružkou nesnášenlivosti k odlišným kulturám, nenávisti k inteligenci, pohrdání kulturou èi altruismem. Závist èasto souvisí s psychopatologií, protože kromì toho, že vede ke karikovanému obrazu druhých, rozbíjí vztahy a vyvolává silný stres. Závist mùže bolet, podobnì jako smutek, sžírat více, než strach a úzkost, ochromovat více než bezmoc a smutek. Mìní motivaci, chování, zmrazuje tvoøivost, omezuje radost a umrtvuje vztahy. V závisti je èlovìk nepøítelem druhých, ale i sebe sama. Závist jako lidská vlastnost: Závist – pocit nelibosti nad majetkem, úspìchem apod. jiného èlovìka – patøí mezi základní lidské pohnutky. Zná ji každý, aś si to pøizná nebo nikoliv. Je zdrojem trýznì a stresu, ale i motivem, jak trýzeò a stres pøipravit druhým. Mùže být malá a neškodná, kdy její nositel by chtìl být nebo mít nìco jako druhý, ale necítí k nìmu zášś, nebo obrovská, kdy je spojená se záští k druhému. Závist je smrtelný høích a souèasnì soutìžní disciplína støedoevropských národù. V našich konèinách se prostì úspìch neodpouští. Bývá výraznìjší u lidí, kteøí si nevìøí a mají nízké sebevìdomí. Bolí, trápí a mùže neurotizovat závistivými ruminacemi. Jak ukazují neurozobrazovací metody, náš mozek tuto sžíravou emoci zpracovává stejnì tak, jako kdyby naše tìlo pociśovalo fyzickou bolest. Bývá èastìjší u porobených a ponížených, kde se vzájemnì posiluje v celé kultuøe, ale nevyhýbá se ani „aristokratùm“. Posilují ji média, zejména pomocí drbù o populárních, bohatých a mocných, zveøejòováním jejich majetku apod. Bývá využívaná v reklamì. Dìtské koøeny závistivosti: Nedostatek pøijetí a ocenìní, vyzdvihování jiných, srovnávání, zdùrazòování neschopnosti, nadmìrná kritika a ponižování, to vše vede k vytvoøení negativního sebeobrazu, èasto i obrazu o druhých, že jsou ve výhodì. Se závistí se mùžeme setkat zejména u lidí, kteøí vnímají druhé lidi a prostøedí jako nepøátelské, nedùvìryhodné. Èasto je to proto, že v èasném dìtství jim rodièe nebo jiné dùležité osoby nedaly dost bezpeèí, pøijetí nebo ocenìní. Cítili se opuštìní, bezcenní, neschopni ve srovnání s druhými. Posilování závistivosti v prùbìhu dalšího vývoje: Úspìch spolužákù nebo sourozencù, jejich pøednosti a výhody, to vše mùže vést k pocitùm køivdy a nespravedlnosti, odkud je jen malý krok k nepøejícnosti a závisti. Když to nemohu mít já, tak proè mùže mít on/a? Spouštìèe závisti: Závisti se mùže rychle probudit, když se zranitelný èlovìk s nìkým srovnává. Záleží na tom, jak hodnotí ve srovnání sám sebe a nakolik se cítí v nevýhodì. Nejvìtší problém je u tìch, kteøí se s nìkým srovnávají neustále a vìøí si málo. Porovnávají vzhled, finanèní situaci, úspìch v práci, místo dovolené, spoleèenské postavení, zdraví, rodinnou pohodu apod. Pocity køivdy, které si nesou od dìtství, pak vedou k sebesžírání a nepøejícnosti, èasto následnému zpochybòování úspìchu druhého a pomlouvání. To sice na chvíli falešnì posílí sebevìdomí, ale závist pøežívá a sebevìdomí nestoupá, protože další závist je srazí. Dobrá a špatná závist: Závidìní mùže motivovat k vìtší snaze, péèi, hledání, vytrvalosti apod. Ale jen pokud není èasto, je mírné, vlastnì druhému pøeje, je spojeno pouze s lítostí nikoliv záští, nesžírá a nevede k trýznivým pocitùm vlastní neschopnosti a bezmoci èi nenávisti k druhému. Závistivost je velkým problémem, když dostoupí do mohutnosti, která vede ke stresu, ruminacím závisti, vnitøní bolesti nebo ochromení. Ale i snaha kompenzovat závist vlastní snahou mùže být znièující. Pokud vìci èlovìk dìlá jen proto, aby se pøedvedl a sám probudil závist v druhých, vlastnì je nedìlá se zájmem ani s láskou. Cílem není krása èinnosti a hledání o sobì, cílem je, aby druzí závidìli. To však nepøináší plnohodnotné prožívání, jen pýchu. Ta však nezná strop.„Závistivý èlovìk je neukojitelný, nikdy nemùže být spokojený, protože závist vyrùstá zevnitø, vždy najde nìjaký objekt, na který se mùže zamìøit.“ Jedná se o život plný boje, zklamání a pocitù marnosti. Závist jako životní styl: Jsme malý národ, který byl celé generace v podruèích silnìjších, bohatších a úspìšnìjších. Moc si nevìøíme, rádi pomlouváme a hodnì závidíme. Jsme schopni pøát neštìstí úspìšným, zpochybòovat jejich zásluhy, hledat neèestné motivy i za velmi lidským chováním. Závist u úzkostných: Závist u lidí úzkostných souvisí nejèastìji s pocitem ménìcennosti a neschopnosti. Neurotických motivù závisti je øada. Úzkost i deprese souvisí s vyhýbáním se, zejména s vyhýbáním se odvaze a aktivitì. Vyhýbání posiluje pocity ménìcennosti a mùže plodit závist tìm, kteøí se nevyhýbají a mají úspìch. Pak je nejlepší se pøejíst, opít, vzít léky na spaní bìhem dne, aby èlovìk na všechno zapomnìl, litovat sama sebe, eventuálnì nìkoho pomluvit, shodit, zkritizovat nebo si s nìkým zabojovat, ukázat mu, že je horší. Závist se zviditelní pøi práci s komunitou a skupinou, kde se objevuje relativnì èasto. Bìžnì se závidí „zájem terapeutù“, domnìlé výhody druhých, oblíbenost u druhých

Abstrakta

v komunitì èi skupinì. Èasto motivem konfliktù mezi èleny komunity nebo skupiny. Mùže vzniknout soutìž o „nejtìžší pøípad“ motivovaná snahou získat nejvíce sympatií. Závist jako projev poruchy osobnosti: V nìkterých rodinách se závistivì mluví a jejich èlenové kultivují závist k dokonalosti. Mùže být používána jako pobídka k výkonu. Vede k pøedvádìní se, „aby druzí taky závidìli“. Motivy závisti u lidí s poruchou osobnosti jsou èetné a souvisí s typem poruchy osobnosti: – mafiáni (disociální motiv) – má se dobøe, tak ho pumpnu; – aristokrati (narcistický motiv) – beztak má horší pùvod, vkus; – služebnictvo (závislý motiv) – to se nìkdo má; – ukøivdìnci (vztahovaèný motiv) – proè mají druzí výhody a mnì nikdo nedá šanci; – naschválníci (pasivnì agresivní motiv) – lehce jim to neprojde; – hnidopiši (anankastický motiv) – je povrchni, pøehání, má na to být korektní; – nactiutrhaèi (hranièní motiv) – já mu ukážu, co si o sobì vùbec myslí, je to debil. Závìr: Pøiznat si, že závidíme, nemusí být na škodu. Závist je lidská vlastnost a nìkdy dolehne na každého. Pokud si ji však uvìdomíme, mùžeme ji zpracovat a nepodlehnout. Nemusí øídit naše chování do sebedestrukce. Podpoøeno grantem IGA MZ CR NT11047. prof. MUDr. Ján Praško, CSc. e-mail: [email protected] RIZIKOVÉ FAKTORY ALZHEIMEROVY CHOROBY – PRÙBÌŽNÉ VÝSLEDKY RISK FACTORS OF ALZHEIMER´S DISEASE – CONTINUOUSLY RESULTS Povová Jana1, Tomášková Hana1, Šerý Omar2, Ambroz Petr1, Vaøechová Kateøina1, Janout Vladimír1 1 Ústav epidemiologie a ochrany veøejného zdraví Lékaøská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravì, 2 Ústav biochemie, Pøírodovìdecká fakulta Masarykovy univerzity v Brnì Souhrn: Alzheimerova choroba (ACH) je nejèastìjší forma demence. Jedná se o degenerativní, neléèitelné a terminální onemocnìní. Na narùstajícím výskytu ACH se mimo jiné podílí i stárnutí populace, které se v rùzné míøe projevuje všude na svìtì. Oficiální statistiky pravdìpodobnì znaènì podhodnocují skuteèný výskyt ACH. Alzheimerova choroba pøedstavuje významný veøejnì zdravotnický problém. Její etiologie je stále neznámá, a proto je tøeba intenzivnì studovat všechny potenciální rizikové faktory, které mohou k jejímu vzniku pøispívat. Na základì epidemiologických studií, genetických studií, neurozobrazovacích metod a europatologického výzkumu jsou uvádìny tøi zásadní etiologické hypotézy vzniku Alzheimerovy choroby, a to genetická, vaskulární a psychosociální. Ve sdìlení jsou zpracovány výsledky dotazníkového šetøení provedeného v rámci studie Epidemiologie a genetika Alzheimerovy choroby u 334 pacientù psychiatrických léèeben s diagnózou ACH a u 102 pacientù kontrolní skupiny bez ACH dle stanovených kritérií. Dále jsou uvedeny výsledky èásti souboru, u kterého byl dosud zpracován biologický materiál (stìr z bukální sliznice) a sledován gen pro angiotenzinkonvertázu (ACE) jako zástupce faktorù genetických. V dosud získaných výsledcích bylo naznaèeno, že u pacientù s ACH se v anamnéze èastìji vyskytuje kardiovaskulární onemocnìní (KVN) a úraz hlavy. V zájmových aktivitách nebyl mezi sledovanými soubory zjištìn významný rozdíl. Výsledky analýz vztahu polymorfizmu I/D genu pro ACE k Alzheimerovì chorobì odpovídají dosud publikovaným výsledkùm, i když zatím nebyl zjištìn statisticky významný rozdíl ve sledovaných skupinách respondentù. Klíèová slova: Alzheimerova choroba, demence, rizikové faktory, prevence Summary: Alzheimer‘s disease (AD) is the most common form of dementia. It is a degenerative, incurable and terminal disease. The increasing prevalence of AD is among other reasons due to population aging, which is, to a certain extent, seen worldwide. Official statistics are likely to significantly underestimate the actual prevalence of AD. Alzheimer‘s disease represents an important public health problem. Its etiology is still unknown and that is why it is necessary to study all potential risk factors which may contribute to the development of this disease. Based on epidemiological studies, genetic studies, neuroimaging methods and neuropathology research, three basic etiological hypotheses of the development of AD have been formulated: genetic, vascular and psychosocial.

41

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

Pilot evaluation of 334 cases and 102 controls from mental hospitals in project Epidemiology and genetic of Alzheimer´s disease provided following results. Though there are the first results from pilot part of study, some questions are presented. Results suggest, that persons with AD have often a cardiovascular disease and head injury in history. The results of analysis of the relationship between I/D polymorphism of ACE gene and Alzheimer´s disease is in accordance with results published until now, even if the statistical diference between AD patiens and controls is not statistically significant. Key words: Alzheimer‘s disease, dementia, risk factors, preventiv Úvod: Zaèátkem 19. století žilo na Zemi 978 miliónù obyvatel, na zaèátku 20. století pak 1,65 miliardy a na zaèátku 21. století až 6,1 miliardy. Dle zprávy Alzheimer Europe žije v Evropì 7,3 miliónu osob s demencí. V Èeské republice spolehlivé statistiky o výskytu ACH nejsou. Odhaduje se, že v ÈR žije více než 120 tisíc nemocných s ACH. ACH je nejèastìjší forma demence. Jedná se o degenerativní, neléèitelné a terminální onemocnìní. Vzhledem k tomu, že se støední délka života obyvatel pøedevším ve vyspìlých zemích stále prodlužuje, lze v dùsledku tohoto vývoje oèekávat zvýšený výskyt chorob projevujících se ve vyšším vìku, mezi nimi má významné postavení právì ACH jako zástupce neurodegenerativních onemocnìní. Etiologické faktory jsou vìtšinou neznámé. Mezi rizikové faktory patøí genetické a vaskulární faktory nebo poruchy (1). Jsou také známy faktory psychosociální, které mohou pøíznivì ovlivnit patogenetický proces a klinickou manifestaci nemoci. Proto intervence v tìchto oblastech mohou snižovat riziko vzniku nemoci, nebo alespoò oddálit klinickou manifestaci (2). Ústav Epidemiologie a ochrany veøejného zdraví LF OU v Ostravì se ve spolupráci s Ústavem biochemie PøF MU v Brnì ve svém projektu Epidemiologie a genetika Alzheimerovy choroby zamìøil na vybrané rizikové faktory a jejich vztah ke vzniku ACH. Práce na projektu podpoøeném grantem IGA MZ ÈR zaèala na konci roku 2010. Metodika: Kontinuálnì probíhá sbìr dat z dotazníkového šetøení a odbìr biologického materiálu (stìr z bukální sliznice) u pacientù z ACH z psychiatrických léèeben v Èeské republice a kontrolních osob z tìchto léèeben a dalších nepsychiatrických zaøízení dle níže uvedených kritérií: Nemocní ACH: – MMSE pod 24 bodù – klinický prùbìh – plíživì vzniklý kognitivní defekt – vylouèení jiných dùvodù demence (3) Kontrolní skupina: – pacienti nemají ACH – MMSE 28 bodù a více – odpovídající vìk ± 5 let a pohlaví Dotazník obsahuje 44 otázek zamìøených na rizikové faktory, pøedevším KVN, hypertenze, DM, CMP, úrazy hlavy, psychosociální faktory, napøíklad vzdìlání, zamìstnání, zájmy, sportovní aktivitu. Souèasnì je pacientùm odebírán biologický materiál, stìr z bukální sliznice, a tento materiál je zasílán do Laboratoøe neurobiologie a molekulární psychiatrie v Brnì ke genetickému vyšetøení. Zde je izolována DNA a jsou analyzovány geny, které mohou mít vztah k ACH. Pro statistickou analýzu dat byla použita popisná statistika a testy pro dva výbìry  t-test, 2 test a logistické regrese. Statistické testy byly hodnoceny na 5% hladinì významnosti, pro zpracování byl použit program Stata 10. Výsledky: Pøedložená data jsou zpracována od 334 pacientù ve skupinì pøípadù a 102 pacientù ve skupinì kontrolní. V obou sledovaných souborech byla pøevaha žen. U 47 % pøípadù a 39 % kontrolních osob bylo v anamnéze zjištìno základní vzdìlání. Vìtšina respondentù vykonávala v zamìstnání fyzickou práci. V 85 % pøípadù probíhalo onemocnìní pozvolna, což je jedno z kritérií pøi stanovování diagnózy a diferenciální diagnostiky, která vylouèí jiné typy demence, napøíklad vaskulární. U zbývajících 15 % nemocných, i když byla stanovena diagnóza ACH, byl uvádìn rychlý prùbìh nemoci. Z vybraných rizikových faktorù se jeví jako statisticky významnì vyšší výskyt kardiovaskulárních nemocí v anamnéze osob s ACH (hrubé OR 1,7; 95% IS 1,052,73). Pøestože je diabetes mellitus (DM) èasto uvádìn jako další významný rizikový faktor ACH, byla v námi popisovaném souboru zjištìna vyšší frekvence diabetu u osob kontrolních, a to ve 39 % oproti 30 % u pacientù s ACH. Èasto je také uvádìn jako rizikový faktor úraz hlavy, v námi sledovaném souboru byly nevýznamnì vyšší u pacientù s ACH ve srovnání s kontrolními osobami (OR 1,15; 95% IS 0,43,5). Rizikový faktor hypertenze se vyskytoval v 69 % u pøípadù a 82 % u kontrolních osob (hrubé OR 0,48; 95% IS 0,270,83). CMP byla v anamnéze pacientù s ACH zaznamenána v 15 %, u kontrolních osob ve 22 %. Aktivity, jako napøíklad èetba, luštìní køížovek nebo pohybová aktivita, bývají v literatuøe uvádìny jako protektivní faktory. V našem šetøení nebyl mezi sledovanými soubory zjištìn významný rozdíl.

42

U èásti souboru (188 pøípadù a 47 kontrol) byl z biologického materiálu izolován gen pro angiotenzinkonvertázu. Gen pro angiotenzinkonvertázu (ACE) je lokalizován na chromozómu 17 v oblasti q23. U polymorfizmu I/D genu pro ACE rozlišujeme 3 genotypy – DD, II, ID. Genotypy II a ID mají vztah k riziku ACH, genotyp DD má neuroprotektivní efekt (4). II a ID genotyp byl zjištìn ve vyšší míøe u pøípadù. Dle OR je riziko ACH u osob s genem ID 1,67 krát vìtší (OR = 1,67; 95% IS: 0,74–3,75) oproti DD genu a riziko ACH u osob s genem II je 2,22krát vìtší (OR = 2,2; 95% IS: 0,8–6,08) oproti DD genu. Pozorované vztahy jsou zatím ze statistického hlediska významné pouze okrajovì. Oèekáváme, že po rozšíøení souboru vyšetøovaných osob dojde ke zvýšení statistické významnosti. Diskuze: Období šetøení je zatím krátké a poèty sledovaných osob v souborech jsou relativnì malé, proto vìtšina hodnocených faktorù nedosahuje významného rozdílu. V dostupných zdrojích je uvádìno, že riziko výskytu demence je u žen asi 2krát vyšší než u mužù a riziko výskytu ACH až 3krát vyšší u žen než u mužù (5). Pøedložené výsledky jsou v souladu s tímto zjištìním, i když pøirozenì pøepoèet na populaci, ze které nemocní pøicházejí, není k dispozici. Ve sledovaném souboru bylo 71 % nemocných s nižším než støedoškolským vzdìláním. Nižší vzdìlání bývá spojováno se zvýšeným rizikem demence a ACH (6,7). Aèkoli je ACH oznaèována jako neurodegenerativní onemocnìní, výzkumy ukazují velmi silný vztah mezi vaskulárním onemocnìním a vznikem ACH. Je známo, že kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnìní zvyšují produkci a agregaci A 40–42 amyloidu a pøispívají k patologii a symptomatologii ACH (8). I v této práci byl zjištìn vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnìní u osob s ACH ve srovnání s kontrolami. Pro prùkaz souvislosti CMP s ACH je hodnocený soubor zøejmì zatím malý, zde se vztah zatím nepotvrdil. Velmi èasto je v literatuøe uvádìna jako významný rizikový faktor hypertenze. Nìkteré studie uvádìjí zvýšený krevní tlak nebo hypertenzi ve spojení s vyšším rizikem kognitivního defektu, demence a ACH. Nìkteré naopak uvádìjí jako rizikový faktor nízký krevní tlak (9). U pacientù s hypertenzí bývá zjišśována pøítomnost vìtšího množství neuritických plak a neurofibrilárních tangles a atrofie nìkterých èástí mozku. Hypertenze mùže zpùsobit zmìny v cévní stìnì, a tím snižovat prokrvení mozku a vést k ischemii a hypoxii (9,4). Studie s pomìrnì krátkým obdobím sledování (ménì než 3 roky) nenašly žádnou asociaci nebo dokonce inverzní asociaci mezi hodnotou krevního tlaku a rizikem demence a ACH (10). Obdobný výsledek byl zjištìn i u námi sledovaného pilotního souboru. Úrazy hlavy v anamnéze osob jak s ACH tak i v kontrolní skupinì byly pomìrnì málo èasté. Dle OR je patrný náznak urèité souvislosti, ale zatím nevýznamné. Po významném zvìtšení souboru osob s ACH, bude tento problém znovu analyzován. Studie z posledních dob èasto zmiòují protektivní úèinky volnoèasových aktivit zamìstnávajících kognitivní funkce pøed vznikem ACH. U tìchto aktivit nebyl mezi sledovanými soubory zjištìn významný rozdíl. Výsledky genotypù genu pro ACE 1 se shodují s údaji v literatuøe (4). V námi sledovaném souboru zatím nebyl zjištìn statisticky významný rozdíl. Závìr: Nadále pokraèuje sbìr dat, která jsou postupnì analyzována. Z výsledkù vyplývá, že u pacientù s ACH se v anamnéze èastìji vyskytuje kardiovaskulární onemocnìní a úraz hlavy. V zájmových aktivitách nebyl mezi sledovanými soubory zjištìn významný rozdíl. U ostatních významných faktorù, jako napøíklad DM, CMP nebo hypertenze se oèekávané výsledky zatím nepotvrdily. U uvedeného genetického faktoru byly potvrzeny poznatky z dostupné literatury, i když ve srovnání mezi soubory nebyl zjištìn statisticky významný rozdíl. Vzhledem k závažnosti onemocnìní, pøítomnosti øady nejasností i pøes intenzívní výzkum v této problematice na celém svìtì, je potøeba nadále sledovat dìní v oblasti neurodegenerativních chorob a hledat další potvrzení pøedpokládaných rizik. Z hlediska èasné diagnostiky a možného uplatnìní principù primární a pøípadnì sekundární prevence se jeví jako významné pøedevším faktory genetické. Tato práce byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR NT 11152 – 6/2010. Literatura: 1. Šerý O, Povová J, Míšek I, Pešák L, Janout V. Molecular mechanisms of neuropathological changes in Alzheimer`s disease: a review. Folia Neuropathologica, 2013, in press. 2. Povová J, Ambroz P, Bar M, Pavuková V, Šerý O, Tomášková H et al. Epidemiology of and Risk Factors for Alzheimer´s Disease: a rewiew. Biomed Pap Med Fac Palacky Olomouc Czech Repub. 2012 Jun; 156(2): 108-114, ISSN 1213-8118. 3. WHO. Duševní poruchy a poruchy chování. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. Revize. Praha – Psychiatrické centrum; 2000, s. 60-62, ISBN 80-85121-44-1. 4. Kugaevskaya EV. Angiotensin Converting Enzyme and Alzheimer‘s disease.[online]. 2012, roè. 6, è. 1, s. 11-12 [cit. 2013-02-18]. ISSN 1990-7508.

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 5. Fratiglioni L, Vitanen M, von Strauss E et al. Very old women at highest risk of demencia and Alzheimer´s disease: Incidence data from the Kungnsholmen Project, Stockholm. Neurology. 1997; 48: 132-138. 6. Ngandu T, von Strauss E, Helkala EL et al. Education and dementia: what lies behind the association? Neurology. 2007; 69: 1442-1450. 7. Qiu C, Bäckman L, Winblad B et al. The influence of education on clinically diagnose dementi: incidence and mortality data from Kungsholmen Project. Arch Neurol. 2001; 58: 2034-2039. 8. Honjo K, Black SE, Verhoeff NP. Alzheimer’s disease, cerebrovascular disease, and the -amyloid cascade. Can J Neurol Sci. 2012 Nov;39(6):712-28. 9. Beeri MS et al. The effects of cardiovascular risk factors on cognitice kompromise. Dialogues Clin Neurosci. 2009; 11: 201-212. 10. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia. Lancet Neurol. 2005; 4: 487-499. MUDr. Jana Povová e-mail: [email protected] SPECT (DATSCAN) V DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICE PARKINSONOVY CHOROBY, DEMENCE S LEWYHO TÌLÍSKY, ALZHEIMEROVY NEMOCI A PARKINSONSKÝCH SYNDROMÙ SPECT (DATSCAN) IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PA R K I N S O N ´ S D I S E A S E , L E W Y B O DY D E M E N T I A , ALZHEIMER´S DISEASE AND PARKINSONIAN SYNDROMES Konrád Jiøí, Libus Petr Psychiatrická léèebna Havlíèkùv Brod, gerontopsychiatrický primariát Nemocnice Havlíèkùv Brod, oddìlení nukleární medicíny Souhrn: Pøesná klinická diagnóza nemocí se symptomy parkinsonizmu mùže být obtížná, zvláštì na zaèátku nemoci a v atypických pøípadech. Specificita diagnózy se zlepšuje s dobou trvání nemoci. Nicménì vèasná správná diagnóza mùže vést ke správné léèbì a lepšímu vyústìní nemoci. Zobrazení dopaminového transportéru mùže pomoci rozlišit mezi Parkinsonovou nemocí a esenciálním tremorem, vaskulárním parkinsonizmem a léky navozeným parkinsonizmem. Mùže pomoci odlišit demenci s Lewyho tìlísky a/nebo demenci u Parkinsonovy nemoci od Alzheimerovy nemoci. Zobrazení abnormální funkce dopaminového transportéru mùže identifikovat nemocné, kteøí mohou profitovat z dopaminergní léèby. Na druhou stranu zobrazení normální funkce dopaminového transportéru podporuje podle klinického obrazu diagnózu Alzheimerovy nemoci, esenciálního tremoru, psychogenního parkinsonizmu nebo léky navozeného parkinsonizmu, kde je nutné použít odlišnou léèbu. Zobrazení dopaminového transportéru nepomùže odlišit Parkinsonovu nemoc od atypického parkinsonizmu (multisystémová atrofie, kortikobazální degenerace, progresivní supranukleární obrna). Pozitivní nálezy snížené funkce dopaminového transportéru se mohou objevit také u pøípadù vaskulárního parkinsonizmu, kde je postižen nigrostriatální systém. Autoøi pøedkládají kazuistiky diferenciální diagnózy Parkinsonovy nemoci versus nedegenerativní parkinsonizmus a demence u nemoci s Lewyho tìlísky versus demence u Alzheimerovy nemoci s využitím DaTSCANu. Klíèová slova: SPECT, DaTSCAN, Parkinsonova nemoc, parkinsonizmus, esenciální tremor, demence, nemoc s Lewyho tìlísky, Alzheimerova nemoc Summary: Precise clinical diagnosis of diseases with symptoms of parkinsonism may be difficult, especially early in the course of disease and in atypical cases. Specificity of diagnosis improves with the duration of the disease. Nevertheless, an early accurate diagnosis may lead to corect treatment and to better outcome of the disease. Dopamine transporter imaging can help in differentiation between Parkinson’s disease and essential tremor, vascular parkinsonism and drug-induced parkinsonism. It can help to differentiate DLB and/or Parkinson’s disease with dementia from Alzheimer’s disease. Abnormal dopamine transporter imaging can indentify patients where dopaminergic therapy may be beneficial. On the other hand normal dopaminergic imaging supports diagnosis as Alzheimer‘s disease, essential tremor, psychogenic parkinsonism or drug-induced parkinsonism where a different treatment is needed. Dopamine transporter imaging is not helpful in differentiating between Parkinson’s disease and atypical parkinsonism (multiple system atrophy, corticobasal degeneration, progressive supranuclear palsy). Positive scans may also occur in vascular parkinsonism when the nigrostriatal system is affected. Authors demostrate cases of differential diagnosis of Parkinson’s disease and nondegenerative parkinsonism and dementia with Lewy body disease vs. Alzheimer’s disease with dementia using DaTSCAN imaging.

Abstrakta

Key words: SPECT, DaTSCAN, Parkinson‘s disease, parkinsonism essential tremor, dementia, Lewy body disease, Alzheimer‘s disease Pro vyšetøování presynaptické i postsynaptické èásti dopaminergního systému slouží nìkolik radioligandù, které jsou vìtšinou znaèeny radioaktivním jodem. V naší republice je pro oznaèení dopaminových transportérù (DT) používán a registrován syntetický analog kokainu znaèený radioaktivním jodem 123I -FP-CIT (Ioflupan, DaTSCAN). Pro postsynaptické zobrazení je urèen 123 IBZM (Iodobenzamid) látka, která umožòuje zobrazení D2 receptorù. DT jsou uloženy na presyneptické membránì nigrostriatálního neuronu. Jsou to bílkoviny umožòující vstøebávání dopaminu ze synaptické štìrbiny. Ze snížené koncentrace DT je usuzováno na úbytek množství presynaptických neuronù. Pacienti jsou vyšetøováni na oddìlení nukleární medicíny metodou jednofotonové emisní výpoèetní tomografie (SPECT). DaTSCAN je radiofarmakum, které se podává intravenóznì, bìhem nìkolika hodin se akumuluje v presynaptické èásti neuronù ve striatu zejména v oblasti nucleus caudatus a putamen. Pøi pøípravì pacienta na vyšetøení je vhodné vysadit nìkterá antidepresiva, anticholinergikum benzotropin a psychostimulancia a anorektika. Pøed vyšetøením je vhodné zablokovat akumulaci volného radioaktivního jodu, který není navázán na radiofarmakum, do štítné žlázy. Vyšetøení vìtšinou hodnotí nezávisle dva lékaøi, a to vizuálnì a semikvantifikací, pøi které se porovnává akumulace radiofarmaka v nucleus caudatus, putamen a v extrastriatální oblastí nejèastìji v okcipitálním laloku. Klinické využití – ovìøení diagnózy PN – èasná stádia – netypická odpovìï na dopaminergní léèbu – odlišení PN a esenciálního tremoru – odlišení PN a vaskulárního nebo polékového parkinsonského syndromu – odlišení nemoci s difuzními Lewyho tìlísky a Alzheimerovy nemoci – sledování ztráty dopaminergních neuronù Na gerontopsychiatrickém oddìlení psychiatrické léèebny v Havlíèkovì Brodì nacházíme klinické využití DaTSCANu v diferenciální diagnostice Parkinsonovy nemoci (PN) a parkinsonských syndromù jiné etiologie a pøi odlišení demence u nemoci s Lewyho tìlísky (DLB) od demence u Alzheimerovy nemoci (AN), popøípadì od vaskulárních demencí. Opakovanì jsme se setkali s nemocnými léèenými levodopou, kteøí byli odesláni na psychiatrii pro psychotické pøíznaky (halucinace, bludy, tranzitorní deliria). DaTSCAN nám pomohl odlišit, zda jde skuteènì o Parkinsonovu nemoc s nutností pokraèovat v redukované medikaci levodopou nebo jen o parkinsonské symptomy jiné etiologie, kde léèba levodopou není indikovaná a mùže pùsobit iatrogenní poškození nemocného. U nemocných s normální funkcí dopaminového transportéru jsme mohli bez vìtších obav postupnì vysadit levodopu a došlo k normalizaci psychického stavu bez zhoršení hybnosti. U dementních s psychotickými pøíznaky, agresivitou a neklidem bývají ke zklidnìní používána antipsychotika. Pøi použití antipsychotik hrozí u pacientù s demencí s Lewyho tìlísky nebo s demencí u PN výrazné a nebezpeèné zhoršení extrapyramidových pøíznakù. U DLB bývá parkinsonismus èasto latentní a antipsychotika mohou vést k jeho nebezpeèné klinické manifestaci s pády, zhoršením hybnosti se svalovou rigiditou, tøesem, poruchami polykání až k ohrožení na životì. DLB se u nemocných èasto kombinuje s AN (smíšená demence DLB+AN), kde klinický obraz není pro DLB typický. V tìchto pøípadech je také velmi užiteèné vyšetøení DaTSCAN, které ozøejmí snížení funkce dopaminového transportéru a umožní nám rychleji reagovat správnou léèbou. Literatura: 1. Campbell S, Stephens S, Ballard C. Dementia with Lewy bodies; Clinical features and treatment, Drugs and Aging 18(6), 2001, pp. 397-407. 2. Cummings JL. Cholinesterase inhibitors for treatment of dementia associated with Parkinson‘s disease.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Jul;76(7):903-4. 3. Cummings JL, Henchcliffe C, Schaier S, Simuni T, Waxman A, Kemp P. The Role of Dopaminergic Imaging in Patients With Symptoms of Dopaminergic System Neurodegeneration. Brain. 2011;134(11):3146-3166. 4. Del Ser T, Hachinski V, Merskey H, Munoz DG. Clinical and pathologic features of two groups of patients with dementia with Lewy bodies: effect of coexisting Alzheimer-type lesion load. Alzheimer Dis Assoc Disord 2001;15:31-44. 5. Jirák R, Koukolík F. Demence. Neurobiologie, klinický obraz, terapie. Galén, 2004, vydání 1. 6. Lauterbach EC. The neuropsychiatry of Parkinson’s disease and related disorders. Psychiatr Clin North Am. 2004 Dec;27(4):801-25.

43

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

7. McKeith IG et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Third report of the DLB consortium. Neurology 2005;65;1863-1872. 8. McKeith IG, Ballard CG, Harrison RW. Neuroleptic sensitivity to risperidone in Lewy body dementia. Lancet 1995;346:699. 9. Pirker W. SPECT v diagnostice parkinsonových syndromù. Neurologie pro praxi 2004; 4: 218-221. 10. Scherfler C, Khan NL, Pavese N, Eunson L, Graham E. Striatal and cortical pre- and postsynaptic dopaminergic dysfunction in sporadic prakin-linked parkinsonism. Brain. 2004; 127: 1332-42. MUDr. Jiøí Konrád e-mail: [email protected], [email protected] PALIATIVNÍ PØÍSTUPY V LÉÈBÌ PACIENTÙ S TERMINÁLNÍ FÁZÍ DEMENCE PALLIATIVE APPROACHES IN PATIENTS WITH END-STAGE DEMENTIA Lužný Jan Psychiatrická léèebna v Kromìøíži, ženský gerontopsychiatrický primariát, Kromìøíž Ústav epidemiologie a ochrany veøejného zdraví, Lékaøská fakulta Ostravské univerzity, Ostrava Souhrn: Paliativní medicína nabízí nevyléèitelnì nemocným nadìji, že bude léèba jejich onemocnìní v pokroèilé fázi pokraèovat šetrným, citlivým a dùstojným zpùsobem vedoucím k maximální možné kvalitì života. Jejími základními charakteristikami jsou komplexní biopsychosociální a spirituální pøístup, respekt k dùstojnosti a autonomii, udržení kvality života, aktivní pøístup, opora a blízkost, symptomologicky zamìøená terapie. Komplexní posuzování potøeb pacientù v terminální fázi tìžké demence vychází ze zhodnocení celkového funkèního stavu, posouzení sobìstaènosti, stavu výživy a hydratace, zhodnocení rizika vývoje dekubitù, zhodnocení bolesti, posouzení aktuální míry ohrožení života. Paliativní pøístupy u pacientù s terminální demencí mají za úkol mírnit jednotlivé symptomy provázející terminální fázi tìžké demence, jakými jsou bolest, febrilní stavy, kachexie, dehydratace, inkontinence, prùjem nebo obstipace, kašel a dušnost, akutní stavy zmatenosti a psychomotorického neklidu, úzkost a deprese, péèe o chronické rány vèetnì dekubitù. Klíèová slova: paliativní medicína, terminální fáze nevyléèitelného onemocnìní, tìžká demence, celkový funkèní stav, symptomy terminální fáze tìžké demence Summary: palliative care brings to a terminally ill patient hope to be treated with gentle, sensitive and dignity with aim to maintain the maximal possible quality of life. Complex biopsychosocial and spiritual approach, respect to dignity and autonomy, maintance of quality of life, aktive approach, support and proximity, symptomological orientation are the basic characteristic features of palliative care. Complex evaluation of terminally ill patient´s needs result from comprehensive functional assessment, evaluation of functional independence, nutritional status and hydratation, evaluation of risk of developping bedsores, evaluation of pain and life endanger. Therapeutic aims in palliative care focus on terminal dementia related symptoms such as pain, fever, kachexia, dehydration, incontinence, diarrhoe or obstipation, acute confusional states and psychomotor agitation, anxiety and depression, chronic wound and bedsores treatment. Key words: Palliative care, terminal phase of incurrable disease, severe dementia, comprehensive functional assessment, terminal phase symptoms of severe dementia Paliativní medicína dává nemocným nadìji na zachování kvality života i v terminálních fázích nevyléèitelných onemocnìní. Bývá chápána jako medicína symptomatická, kdy je pozornost zamìøena na šetrnou terapii doprovodných pøíznakù rozvíjejících se v terénu nevyléèitelného onemocnìní (Sláma et al., 2011). Navzdory symptomatickému pojetí je však paliativní medicína medicínou komplexní, kdy èlovìka zasazuje výše než jen do klasického medicínského rámce – chápe pacienta v širokém spektru jeho potøeb, nejen medicínských, ale i psychologických, sociálních a spirituálních, pøi respektování dùstojnosti a autonomie èlovìka (Vorlíèek et al., 2004). Historicky se paliativní medicína rozvíjí po boku onkologie, na kterou volnì navazuje v pøípadì pacientù s generalizovaným onkologickým onemocnìním. Teprve pozdìji zasahuje paliativní medicína i do neonkologických oborù vèetnì oborù geriatrických, a tak mohou z paliativních pøístupù profitovat i pacienti s rùznými nevyléèitelnými onemocnìními vèetnì demence (Seiler, 2012). Rozhodnutí o tom, zda onemocnìní vstoupilo nebo nevstoupilo do nevyléèitelné fáze, je jedno z nejtìžších v medicínì. Toto rozhodnutí je

44

dáno individuálními charakteristikami onemocnìní u individuálního nemocného a je jistì ovlivnìno i individuální zkušeností lékaøù. Každé nevyléèitelné onemocnìní prochází ve svých pokroèilých etapách tøemi fázemi (Sláma et al., 2011): fází kompenzovaného onemocnìní, fází zlomu a terminální fází (refrakterní k léèbì). Relativnì snáze lze tyto fáze pokroèilého onemocnìní stanovit u onkologicky nemocných, jejichž prognóza je dána znalostmi biologických charakteristik nádorového onemocnìní (typ nádoru, grading) a urèením rozsahu tohoto onemocnìní (staging). Obtížnìjší situace bývá u neonkologických diagnóz, kdy chronologická triáda výše uvedených fází na sebe nemusí plynule navazovat a kdy mùže docházet ke kolísání stavu nemocného (timing a prognostické odhady). V takovém pøípadì je mimoøádnì obtížné rozlišení „fáze zlomu“ od „bìžné dekompenzace“ neonkologického onemocnìní vlivem interkurentní, potenciálnì dobøe léèitelného onemocnìní (u demence napøíklad uroinfekce nebo akutní bronchitida). Základem paliativního pøístupu u pacientù v terminální fázi demence je komplexní zhodnocení funkèního stavu (comprehensive geriatric assessment), spolu s odhadem zbývající funkèní rezervy a odhadem míry rizika další dekompenzace vlivem pokroèilé demence (fenomén zvaný geriatrická køehkost). Dalšími cennými pomùckami ke komplexnímu zhodnocení pacientù v terminální fázi demence jsou Karnofského index, skórovaní systém APPACHE II a Glasgowská škála (GCS). Toto výchozí zhodnocení globálního stavu pacienta z hlediska životaschopnosti bývá cenné pøi rozhodování o nastavení další symptomatické léèby – volba typu a dávky léèiva (Currow a Clark, 2006). Dalším krokem je odhad rizika rozvoje malnutrice a dehydratace (hodnotíme pomocí Nottinghamského screeningového dotazníku a pomocí Škály pro orientaèní hodnocení výživy), odhad rizika rozvoje dekubitù (lze použít škálu podle Nortonové), zhodnocení pøítomné bolesti (vizuální analogová škála u alespoò èásteènì spolupracujících pacientù, nebo pomocí Funkèní škály bolesti, nebo u nespolupracujících imobilních pacientù ve stádiu mutismu pomocí škály LANSS nebo PAINAD), pøítomnosti patických nálad a poruch spánku (Sláma et al., 2011; Currow a Clark, 2006). Terapeutické paliativní pøístupy u pacientù v terminální fázi demence jsou zamìøeny na léèbu následujících nejèastìjších obtíží: akutní i chronická bolest nenádorového pùvodu, malnutrice, dehydratace, interkurentní infekce, trombofilní nebo krvácivé stavy, péèe o dekubity, inkontinence, prùjem nebo zácpa (Sláma et al., 2011; Currow a Clark, 2006). V prùbìhu pøednášky budou posluchaèi blíže seznámeni se zásadami paliativního pøístupu v léèbì pacientù s terminální fází demence a praktickými návody pro každodenní klinickou praxi. Literatura: 1. Sláma O, Kabelka L, Vorlíèek J et al. Paliativní medicína pro praxi. 2. vyd. Praha: Galén, 2011, 363 s. 2. Vorlíèek J, Adam Z, Pospíšilová Y. et al. Paliativní medicína. 2. pøeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004. 537 s. 3. Seiler LW. Long-term care: end-of-life issues. Issue brief. Health Policy Trach Serv, 2012, 31:1-45. 4. Currow D, Clark K. Emergencies in palliative and supportive care. 1. vyd. New York: Oxford University Press, 2006, 325 s. INSTITUT ZBAVENÍ ZPÙSOBILOSTI K PRÁVNÍM ÚKONÙM A PROBLEMATIKA OPATROVNICTVÍ SENIORÙ S DUŠEVNÍ PORUCHOU INSTITUTE OF DEPRIVATION CAPACITY TO LEGAL ACTS AND ISSUES OF GUARDIANSHIP OF ELDERLY WITH MENTAL DISORDERS Juríèková Lubica1, Ivanová Kateøina1, Lužný Jan1,2 1 Ústav sociálního lékaøství a zdravotní politiky, Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci 2 Psychiatrická léèebna v Kromìøíži Souhrn Cíl: Zpùsobilost k právním úkonùm a opatrovnictví jsou právní instituty smìøující k ochranì osob s duševními poruchami. Pøedpokladem pro rozhodnutí o opatrovnictví je zbavení nebo omezení ve zpùsobilosti k právním úkonùm ve smyslu § 10 obèanského zákoníku (1). V Èeské republice se zvyšuje poèet osob ve vìku nad 60 let, které byly rozhodnutím soudù zbaveny nebo omezeny ve zpùsobilosti k právním úkonùm z dùvodu duševní poruch, a byl jim ustanoven opatrovník (dále jen nekompetentní senioøi) (2). Nekompetentní senioøi trpící nìkterou z duševních poruch, které ovlivòují ovládací a rozpoznávací schopnosti, jsou významnou skupinou obyvatelstva, neboś za nì rozhodují jejich opatrovníci.3 Cílem studie bylo zjistit: (1) vybrané údaje o nekompetentních

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 seniorech a (2) vybrané údaje o opatrovnících. Studie vychází z výsledkù mezinárodního projektu Advocacies for Frail and Incompetent Elderly in Europe, na kterém autoøi participovali, a z výsledkù dizertaèní práce hlavní autorky pøíspìvku. Metody: Studie byla koncipována jako výzkum, kombinující kvantitativní a kvalitativní pøístupy. Výzkum byl realizován ve dvou etapách v Olomouckém kraji a Moravskoslezském kraji v letech 2009–2011. První etapa výzkumu se uskuteènila na jedenácti okresních soudech. Soubor tvoøilo 307 (z 1092) soudních spisù žijících osob ve vìku nad 60 let, které soudy v letech 2006–2008 zbavily zpùsobilosti nebo je omezily ve zpùsobilosti k právním úkonùm a zároveò tìmto osobám v letech 2006–2008 ustanovily opatrovníka. Pro sbìr dat byla zvolena metoda studia dokumentù – soudních spisù. Zjištìné údaje z každého soudního spisu byly vpisovány do samostatného záznamového archu. K vyhodnocení dat byly použity metody deskriptivní statistiky založené na výpoètu základních statistik pro kvantitativní údaje a na konstrukci èetnostních a kontingenèních tabulek pro údaje kategoriální. Ke statistickému zpracování údajù byl použit statistický software SPSS, verze 15 a program MS Excel 2007. Druhá etapa výzkumu se uskuteènila na tøinácti úøadech v jedenácti obcích. Výbìrový soubor tvoøilo 25 veøejných opatrovníkù. Pro sbìr dat byla použita metoda rozhovoru. K analýze dat byla použita metoda obsahové analýzy. Úèast na výzkumu byla dobrovolná. Zajištìní kvality první a druhé etapy výzkumu bylo provedeno ètyømi nezávislými experty. Výsledky: Soudy zbavily zpùsobilosti k právním úkonùm 307 osob ve vìku nad 60 let (z 1092), z toho 84 mužù (z 597) a 223 žen (z 500). Chí-kvadrát test ukázal závislost mezi vìkem a pohlavím nekompetentních seniorù. Nejèastìjší duševní poruchy, pro které soudy v obou krajích zbavili nebo omezili ve zpùsobilosti k právním úkonùm osoby ve vìku nad 60 let, byly Organické duševní poruchy vèetnì symptomatických (F00–F09; 74,6 %), pøedevším demence. Chí-kvadrát test odhalil, že soudy zbavily zpùsobilosti k právním úkonùm z dùvodu demence více ženy (79,8 %) než muže (60,7 %; p = 0,001). Další duševními poruchami byly: Schizofrenie, poruchy schizotypální a poruchy s bludy (F20–F29; 12 %), Poruchy duševní a poruchy chování zpùsobené užíváním psychoaktivních látek (F10–F19; 7,2 %), Mentální retardace (F70–F79; 4,2 %) a Afektivní poruchy (F30–F39; 2 %). Funkci opatrovníka nejèastìji vykonávali rodinní pøíslušníci (83,1 %), potom veøejní opatrovníci (16,9 %). Z rodinných opatrovníkù to byly zejména ženy ve vìku 40–59 let (68,4 %). Funkci veøejného opatrovníka nejèastìji vykonávaly obce (44 z 52), a to obvykle sociální pracovnice, které mìly povìøení primátora nebo starosty k výkonu funkce veøejného opatrovníka. Byly identifikovány aktuální problémy, které veøejným opatrovníkùm z výbìrového souboru (25 z 25) ztìžují výkon jejich opatrovnické funkce: (1) platná právní úprava o opatrovnictví je pøíliš obecná; (2) chybí metodika pro výkon opatrovnické funkce; (3) je nedostatek zaøízení se zvláštním režimem pro umístìní alkoholikù a schizofrenikù; (4) je nízké povìdomí veøejnosti o institutu opatrovnictví; (5) chybí systematické vzdìlávání veøejných opatrovníkù; (6) spolupráce lékaøù s veøejnými opatrovníky pøi péèi o zdraví nekompetentních seniorù je nedostateèná. Závìr: V rámci zajištìní kvality zdravotní a sociální péèe o nekompetentní seniory bude potøebné: (1) na úrovni státu zabezpeèit adekvátní legislativní úpravu systému opatrovnictví; (2) na úrovni krajù zabezpeèit metodicky výkon opatrovnické funkce; (3) na úrovni obcí k výkonu opatrovnické funkce pøispìt zejména systematickým vzdìláváním veøejných opatrovníkù a na všech tøech uvedených úrovních dbát o rozšíøení znalostí odborné i laické veøejnosti o institutu opatrovnictví. Pøijetím Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením (è. 10/2010 Sb. m. s.) se Èeská republika zavázala k implementaci všech práv a svobod, a to pøedpokládá i zásadní zmìnu systému opatrovnictví v Èeské republice. Klíèová slova: nekompetentní senioøi, duševní poruchy, institut zbavení zpùsobilosti k právním úkonùm, opatrovnictví, opatrovníci Summary Objective: Legal capacity and guardianship and the legal institutes aiming for a protection of persons with mental disorders. The requirement for decision about guardianship is to deprive or restrict the legal capacity within the meaning of the Act No. 10, Civil Procedure Code (1). In the Czech Republic, there is an increasing number of persons over 60 years of age who were deprived of or restricted in capacity to legal acts by court decisions and were appointed a guardian (hereinafter the incompetent elderly) (2). The incompetent elderly suffering from some mental disorders, which influence their control and cognitive abilities, are the important group of population because the guardians take their decisions instead of them (3). The goals were: (1) to determine selected data on the incompetent elderly; and (2) to determine selected data on guardians. The study is based on the results of an international project Advocacies for Frail and Incompetent Elderly in Europe, on which the authors of the paper participated, and on results of the dissertation of the main author of this paper.

Abstrakta

Methods: The study was designed as a survey combining quantitative and qualitative approaches. The survey, carried out in the Olomouc Region and the Moravian-Silesian Region in 2009–2011, comprised two phases. The first phase was carried out in 11 district courts. The sample comprised 307 (out of 1,092) court records of living persons over 60 years of age who have been deprived of legal capacity by courts in 2006–2008 and had been appointed guardians in the same years. The data selection method was study of documents (court records). The data were processed using descriptive statistics methods. The second phase of the survey was carried out in 13 local authorities in 11 municipalities. The sample consisted of 25 public guardians. The data collection method was an interview. The data were processes using content analysis. A participation in the survey was voluntary. An ensuring of the first and second phase of the survey quality was assured by four experts. Results: The courts have deprived 307 persons (out of 1092) aged over 60 years of legal capacity. It was 84 men (out of 597) and 223 women (out of 500). The chi-square test showed the relationship between the age and sex of the incompetent elderly. The chi-square test revealed that the 60+ age group is characterized by a significant difference in deprivation of legal capacity due to dementia (F00–F09) between women (79.8%) and men (60.7 %; p = 0.001). The other reasons for deprivation of legal capacity were schizophrenia (F20–F29; 12 %); addiction (F10–F19; 7.2 %); mental retardation (F70–F79; 4.2 %), and mood disorders (F30–F39; 2 %). Guardian function of the incompetent elderly was usually performed by family members (83.1 %), then by public guardians (16.9 %). Most typically, family members were women aged 40–59 years (68.4 %). Public guardians were mostly municipalities (84.6 %), and it was usually social workers. The following actual problems of the performance of the public guardians function were identified: (1) the effective legal arrangement of the guardianship is too general; (2) the methodology of the performance of the function of the public guardian has not been established; (3) there is a lack of institution with special regimen for alcoholic and schizophrenic persons; (4) there is a low public knowledge of the institute of guardianship; (5) there is a lack of systematic education of public guardians; and (6) the cooperation of physicians with public guardians in care about incompetent seniors´ health is insufficient. Conclusions: To ensure a high quality of health and social care provided to incompetent elderly, the following measures are necessary: (1) at the state level, adequate changes to legislation concerning the adult guardianship system; (2) at the regional level, methodological support of public guardianship; (3) at the municipal level, systematic training provided to public guardians. At all the three levels, the awareness of both professional and the general public of adult guardianship should be raised. The Czech Republic is committed to the implementation of all rights and freedoms by taking the Convention on the Rights of Persons with Disabilities, and it supposes a fundamental change of the guardianship system in the Czech Republic. Key words: incompetent elderly, mental disorders, deprivation of capacity to legal acts, guardianship, guardians Dedikováno projektu IGA UP v Olomouci, LF_2013_021. Literatura: 1. Zákon è. 40/1964 Sb., obèanský zákoník [online]. [cit. 201202-22]. [http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonPar.jsp?idBiblio=30446&nr=40~2F1964&rpp=15#local-content] 2. Juríèková L. Opatrovnictví dospìlých osob v Èeské republice. Disertaèní práce. Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci; 2012: 13-14, 104, 110, 114, 151. 3. Lužný J. Gerontopsychiatrie. Praha: Triton; 2012: 146. PhDr. Mgr. Lubica Juríèková, Ph.D. e-mail: [email protected] VARIABILITA FREKVENCIE SRDCA – OKNO DO REGULÁCIE ÈINNOSTI SRDCA PRI PSYCHICKÝCH PORUCHÁCH HEART RATE VARIABILITY – A WINDOW INTO CARDIAC AUTONOMIC REGULATION IN MENTAL DISORDERS Tonhajzerová Ingrid1, Ondrejka Igor2, Višòovcová Zuzana1, Farský Ivan2, Èalkovská Andrea1, Jurko Alexander ml.3, Javorka Michal1 1 Ústav fyziológie a 2 Psychiatrická klinika, 3 Pediatrická kardiológia Jesseniova lekárska fakulta, Univerzita Komenského, Univerzitná nemocnica Martin, Martin, Slovenská republika Úvod: Variabilita frekvencie srdca – oscilácie frekvencie srdca okolo priemernej hodnoty – sú výsledkom interakcie regulaèných vplyvov

45

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

autonómneho nervového systému, predovšetkým vagovej aktivity, na èinnosś sinoatriálneho uzla. Dynamická rovnováha sympatikového/parasympatikového nervového systému je známkou adaptability a flexibility „zdravého“ fyziologického systému. Predpokladá sa, že narušenie tejto rovnováhy patrí medzi najvýznamnejšie patofyziologické mechanizmy vedúce ku zvýšenému riziku kardiovaskulárnych ochorení, a preto sledovanie tzv. „kardiálneho rizika“ je ve¾mi dôležité práve pri psychických poruchách. Metodika: Analýza zmien frekvencie srdca „od úderu k úderu“ použitím konvenèných- lineárnych (èasová a spektrálna analýza) a nových nelineárnych metód (symbolická dynamika, èasová ireverzibilita) umožòuje odhaliś latentné a klinicky asymptomatické príznaky dysregulácie èinnosti srdca, èo predstavuje významný prínos nielen z h¾adiska diagnostického, ale i terapeutického. Osobitnou otázkou je detský a adolescentný vek ako kritické a vulnerabilné vývojové obdobie pre možnosś výskytu prvých diskrétnych príznakov zmenenej regulácie chronotropnej èinnosti srdca. Z tohto h¾adiska sme sa zamerali na sledovanie možnej zmeny kardiálnej vagovej regulácie pri psychických poruchách (depresívna porucha, ADHD) práve v tomto vekovom období, a to použitím komplexného prístupu lineárnej a nelineárnej analýzy variability frekvencie srdca. Výsledky: Pri obidvoch psychických poruchách parametre lineárnej a nelineárnej analýzy VFS odhalili zníženú ve¾kosś, ako aj zmenu komplexity variability frekvencie srdca v pokoji, ako aj v odpovedi na stres (ortostatický test). Nelineárna analýza variability frekvencie srdca sa zdala byś senzitívnejšou na zisśovanie diskrétnych zmien kardiálnej regulácie v odpovedi na stres. Záver: Predpokladáme, že zmeny komplexnej neurokardiálnej regulácie pri psychických poruchách sú prítomné už v detskom a adolescentnom veku. Hodnotenie variability frekvencie srdca tak môže poskytnúś dôležité informácie z h¾adiska diagnostického, ako aj pri sledovaní terapeutických intervencií. K¾úèové slová: kardiálna autonómna regulácia, variabilita frekvencie srdca, psychické poruchy, adolescentný vek. Poïakovanie: Táto práca bola podporená projektom „Dobudovanie Centra excelentnosti pre perinatologický výskum (CEPVII: 26220120036), VEGA è. 1/0059/13. Introduction: The interplay of sympathetic and parasympathetic outputs of the central autonomic network through sinoatrial node produces the complex beat-to-beat oscillations in the heart rate around its mean value - heart rate variability (HRV). The dynamic sympathovagal balance represents the adaptability and flexibility of the healthy physiological system. It is supposed that autonomic imbalance could represent the important pathophysiological mechanism contributing to the higher risk of cardiovascular morbidity. Therefore, the assessment of the so-called „cardiac risk“ is crucial especially in mental disorders. Methods: The analysis of the heart rate „beat-to-beat“ oscillations using traditional-linear methods (time and spectral analysis), and novel nonlinear approach (symbolic dynamics, time irreversibility) might detect clinically latent and asymptomatic signs of cardiac vagal regulation. Importantly, the childhood and adolescence could be a critical and vulnerable age period to a potential depression-induced cardiac autonomic dysregulation due to developmental and brain maturational changes. This question is still unanswered. From this point of view, we focused on the evaluation of cardiac autonomic control in mental disorders (depressive disorder, ADHD) already in adolescent age. Results: We have found decreased magnitude and altered complexity of the heart rate variability at rest as well as in response to stress in both mental disorders. It seems that the HRV nonlinear analysis is more sensitive to detect discrete alteration in the neurocardiac regulation in response to stress (orthostatic test). Conclusion: These findings revealed discrete abnormalities of the cardiac autonomic regulation in mental disorders already in adolescent age. Thus, the HRV noninvasive complex analysis could provide important information concerning diagnostic and therapeutic various points of view. Key words: cardiac autonomic regulation, heart rate variability, mental disorders, adolescent age Acknowledgement: This work was supported by European Centre of Excellence for Perinatologic Research (Project Code 26220120036), National Research Grant VEGA 1/0059/13.

46

PRIMÁRNÍ INSOMNIE PRIMARY INSOMNIA Praško Ján, Ticháèková Anežka, Kamarádová Dana, Látalová Klára Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékaøská fakulta Univerzity Palackého Souhrn: Nespavost je nejèastìjší porucha spánku v populaci, která je definována jako problém se zahájením spánku, jeho trváním, kvalitou a dùsledky pro fungování následujícího dne. Má závažné dùsledky pro životní spokojenost, produktivitu práce a pro zdraví. Kolem 10–15 % populace trpí pøetrvávající nebo chronickou nespavostí. Rozlišujeme mezi primární a sekundární insomnií. Nejúèinnìjší krátkodobou léèbou nespavosti je podávání benzodiazepinù, agonistù benzodiazepinového receptoru, agonistù melatoninových receptorù a antidepresiv. Úèinný v léèbì je i nefarmakologický pøístup – kognitivnì-behaviorální terapie. Klíèová slova: Nespavost, hypnotika, kognitivnì behaviorální terapie, psychoedukace, melatonin, antidepresiva Abstract: Insomnia is the most prevalent sleep disorder in the general population. It is defined as the subjective perception of difficulty with sleep initiation, duration, consolidation, or quality that occurs despite adequate opportunity for sleep and those results in some form of daytime impairment. Insomnia has major consequences for life satisfaction, work productivity and health. The prevalence of chronic insomnia in developed countries is estimated at 10–15 %. The most effective pharmacologic therapies for insomnia are benzodiazepines, benzodiazepine-receptor agonists, melatonin-receptor agonists, and antidepressants. The effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia has been demonstrated in randomized controlled trials. Key words: Insomnia, hypnotics, CBT, psychoeducation, melatonin, antidepressants Úvod: Nespavost je jednou z pøíèin nízké kvality života, vede k vysoké frekvenci absencí v práci a je spojena se snížením odolnosti k tìlesným nemocem, pravdìpodobnì pro pokles pøirozené imunity. Jedním z hlavních problémù, se kterým se lékaø pøi léèbì insomnie setkává, je fakt, že jde zpravidla o chronický problém pacienta, a pøitom vìtšina hypnotik je doporuèována k podávání pouze na pøechodnou dobu. Pøíznaky insomnie: Nespavost mùže být primárním problémem, nebo vzniká sekundárnì k somatické èi psychiatrické poruše èi vlivem užívané medikace. Lidé trpící insomnií si stìžují zejména na: (1) nemožnost usnout; (2) krátký èi pøerušovaný spánek; (3) špatnou kvalitu spánku; (4) zhoršení fungování následující den s únavou, horší náladu, špatnou koncentraci nebo problémy s pamìtí. Epidemiologie: Kritéria, podle kterých byla hodnocena prevalence insomnie v populaci, jsou rùzná, ale zdá se, že jednoletá prevalence obtíží typu insomnie u dospìlých jedincù je mezi 30–40 %, z toho 17 % udává potíže jako závažné. Kolem 10–15 % populace trpí pøetrvávající nebo chronickou nespavostí. Pøíèiny insomnie: Nespavost mùže být vidìna buï jako selhání mechanizmù podnìcujících spánek, nebo jako dùsledek toho, že jsou tyto mechanizmy pøekonány nadbytkem aktivity v systémech udržování bdìlosti. Nadmìrné nabuzení pravdìpodobnì vysvìtluje nespavost spojenou s úzkostí, obavy z nedostatku spánku vedou ke zvýšení nabuzení, ruminacím a zvýšenému napìtí svalstva, což dále potencuje negativní myšlenky o spánku, tím se vytváøí bludný kruh. Diagnostika: Diagnóza bývá urèena na základì anamnestických údajù a podle popisu subjektivních pøíznakù. U primární insomnie se narušení spánku musí vyskytnout nejménì 3× v týdnu po dobu nejménì jednoho mìsíce. Dùležité je vylouèit jiné spánkové poruchy, které mohou nespavost vyvolávat, jako je porucha cirkadiánních rytmù, spánková apnoe, syndrom neklidných konèetin, noèní dìsy a námìsíènost aj. Na nespavost si mohou stìžovat také starší pacienti trpící narkolepsií. U nìkterých pacientù s insomnií je vnímání a popis narušeného spánku celkem objektivní. Ovšem vìtšina pacientù nadhodnocuje délku bdìní v lùžku a podhodnocuje skuteènou dobu spánku, protože ležení neèinnì v posteli bývá vnímáno jako neskuteènì dlouhé. Obèas se stává, že pacient je pøesvìdèen, že nespí témìø vùbec, a pøi polysomnografickém vyšetøení je patrné, že spí celkem normálnì. Doporuèení do spánkové laboratoøe k dalšímu hodnocení mùže být nezbytné u pøípadù, kdy je popis problémù neobvyklý, diagnóza je nejasná a je k upøesnìní potøebná aktigrafie nebo polysomnografie. Kolem 80 % nespavostí má primárnì psychický pùvod (primární insomnie, ale také insomnie u jiných psychických poruch, napø. poruch nálady, úzkostných poruch, organických poruch, pøi zneužívání návykových látek, u psychóz, poruch pøíjmu jídla) Nespavost se mùže objevit u mnoha tìlesných onemocnìní. Léèba nespavosti: Léèebné postupy u nespavosti by mìly: (a) omezit distres pacienta; (b) léèit všechny vyvolávající nebo primární pøíèiny,

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 pokud je to možné; (c) pouèit o spouštìcích faktorech spánku a ujistit, že spánek se zlepší; (d) ustanovit dobré spánkové návyky; (e) zvážit hypnotickou medikaci. Ovšem chronická, dlouhodobá nespavost nemusí reagovat na výše uvedený postup dostateènì nebo vùbec. Farmakoterapie insomnie: Léèba hypnotiky je doporuèována pouze na pøechodnou symptomatickou úpravu pøechodné nebo krátkodobé insomnie. Dlouhodobá léèba chronické nespavosti hypnotiky není doporuèována. Léky pùsobící na GABA-A benzodiazepinový receptor  Vìtšina klasických lékù používaných pro léèbu nespavosti pùsobí jako agonisté GABA-A benzodiazepinového receptoru. Benzodiazepiny se váží na vazebná místa BZD1 (1) a BZD2 (2). Vazebné místo1 souvisí s anxiolýzou, sedaci a spánkem, vazebné místo 2 pak s myorelaxacíi a antikonvulzivním úèinkem. Benzodiazepiny narušují spánkovou architekturu. Spánek navozený benzodiazepiny je charakteristický zkrácenou spánkovou latencí, snížením poètu noèních probuzení, zvýšením 2. stadia nonREM, snížením 3. a 4. stádia nonREM. Dále dochází k lehkému až støednì výraznému potlaèení REM spánku. Dlouhodobì pùsobící benzodiazepiny nejsou vhodné pro léèbu primární insomnie (objevuje se kumulativní efekt a nežádoucí úèinky následující den), ale mohou pomoci u sekundární insomnie pøi úzkostných poruchách. Modernìjší sedativnì-hypnotické preparáty, tzv. Z-látky pùsobí selektivnì pøes 1 benzodiazepinové receptory (souvisí s navozením sedace a spánku), nikoliv pøes 2 benzodiazepinové receptory (souvisí s kognitivním výkonem, pamìtí a motorickým fungováním). Proto tyto látky mají ménì nežádoucích úèinkù než benzodiazepiny pùsobící jak na 1, tak na 2 receptory. Do této skupiny patøí: Zaleplon má rychlý poèátek pùsobení (maximální koncentrace 1 hodinu) a krátkodobý efekt (poloèas vyluèování 12 hodiny, nemá aktivní metabolity). Je vhodný pro pacienty s problémy s usínáním. Krátký poloèas je výhodný pro øešení spánkových problémù spojených s jet-lag. U pacientù trpících pøerušovaným spánkem nebo pøedèasným probouzením je pro veèerní podávání krátký poloèas nevýhodný. Zolpidem dosahuje maximálních hladin za hodinu po podání a jeho poloèas je kolem 23 hodin. Podle výsledkù dvojitì slepých kontrolovaných studií porovnávajících zolpidem s placebem zlepšuje kvalitu spánku, zkracuje spánkovou latenci, zvyšuje spánkovou efektivitu, zvyšuje celkovou dobu spánku, celkovou spánkovou periodu., zvyšuje množství S3 + S4, stadia S1, S2. REM spánek se podle nìkterých autorù významnì nemìní, jiní autoøi ale uvádìjí, že po 15 mg zolpidemu dochází k signifikantnímu snížení zastoupení REM spánku ve 3. a 4. týdnu terapie. Vzácnì se mohou objevit senzorické poruchy (halucinace, pseudohalucinace). Jsou popsány pøípady abúzu a závislosti. Pacienti zneužívají zolpidem ve vysokých dávkách pro jeho anxiolytický a stimulující úèinek. Zopiclon vykazuje maximální hladiny kolem 12 hodin a jeho poloèas vyluèování je delší (4,5–6 hodin). Je proto úèinný jak u poruch usínání, tak pøi pøerušovaném spánku èi pøedèasném probouzení). Eszopiclon Nìkolik studii probìhlo s aktivním (S) enantiomerem zopiclonu eszopiclonem. Úèinnost se nemìní, po dobu jednoho roku pøetrvává efekt. Melatonin a jeho agonisté Melatonin ovlivòuje spánek dvìma mechanizmy – posilováním cirkadiánních rytmù a pøímým hypnotickým úèinkem. Melatoninové receptory MT1, MT2 a MT3 se podílejí na regulaci cirkadiánního rytmu spánku a bdìní. Pøi podávání melatoninu s prodlouženým úèinkem se ukázala úèinnost u nespavosti u osob starších 55 let, kde bývají noèní hladiny melatoninu nižší. Melatoninový agonista ramelteon zkracuje významnì spánkovou latenci a nemá žádné kognitivní, motorická ani respiraèní nežádoucí úèinky. Úèinnost a dobrá tolerance ramelteonu byla potvrzena studiemi a pacientù s primární i sekundární ironií (Wang-Weigand et al., 2009). Antidepresiva  Celá øada antidepresiv má sedativní efekt. Nìkterá z nich pro svùj anticholinergní a antihistaminový úèinek. Proto øada tricyklických antidepresiv mùže pùsobit jako hypnotika, která pomáhají navodit a udržet spánek. U primární insomnie však data o jejich úèinnosti chybí. Dùvodem, proè je radìji v této indikaci na místì opatrnost, je také jejich vysoká toxicita pøi pøedávkování a to, že byla èasto užita v suicidálních pokusech. Z modernìjších antidepresiv zlepšují spánek mirtazapin a trazodon. Antipsychotika Pøi léèbì insomnie, pøedevším pøi èasném probouzení, je možné využít sedativního úèinku nízkých dávek antipsychotik. Studie, které by potvrzovaly jejich efekt u primární insomnie, však chybí. Antihistaminika  Antihistaminika jsou nìkdy podávána pøi zvládání nespavosti pro jejich vedlejší sedativní úèinky. Používány bývají pøedevším hydroxyzin, diphenhydramin, doxylamin a promethazin. Studie o jejich efektivitì u primární insomnie chybí. Léèba chronické nespavosti: Léèba chronické insomnie nebývá jednoduchá. Je potøebné s nimi zvážit rùzná alternativní øešení. Vhodné je vedení spánkového deníku. Pak potøebujeme zvážit, zda se rozhodnout pro léèbu psychofarmaky (zde pøicházejí v úvahu zejména antidepresiva,

Abstrakta

antipsychotika, ménì hypnotika), nebo zda je pacient ochoten spolupracovat v KBT programu, který je v souèastné dobì považován za nejefektivnìjší. Psychologické pøístupy: Úspìšné psychologické pøístupy používají kombinaci informací o spánku a spánkové hygienì, a kognitivnì-behaviorální strategie. Dobrá úèinnost kognitivnì-behaviorální psychoterapie byla prokázána v celé øadì studií jak u pacientù støedního vìku, tak u seniorù, pøi porovnání s placebem i Z-látkami, jak v krátkodobé perspektivì, tak v dlouhodobých katamnézách. Podrobnìjší pøehled postupù pøesahuje možnosti tohoto textu (pro zájemce z øad odborníkù podrobnì v èeštinì Espa-Èervená et al., 2007, pro pacienty Praško et al., 2004). Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NT11474. Literatura u autorù

prof. MUDr. Ján Praško, CSc. e-mail: [email protected]

PORUCHY SPÁNKU U AFEKTIVNÍCH PORUCH SLEEP PROBLEMS IN AFFECTIVE DISORDERS Ticháèková Anežka, Praško Ján, Kamarádová Dana, Látalová Klára Klinika psychiatrie, Fakultní nemocnice Olomouc a Lékaøská fakulta Univerzity Palackého Souhrn: Spánkové problémy a narušení cirkadiánních rytmù jsou u afektivních poruch èasté. Pacienti si nejèastìji stìžují na nespavost. Stížnosti na tìžkou insomnii se objevují významnì èastìji u pacientù s afektivní poruchou (22,2–45,6 %) než u kontrol (12,4–24,3 %). Jedna z teorií øíká, že pacienti s afektivními poruchami mají nadmìrnì posunutý nebo arytmický cirkadiánní systém a toto narušení je zpùsobeno alterací systému vnitøních hodin. Chronoterapeutické strategie založené na vystavení stimulùm prostøedí, které ovlivòují cirkadiánní systém, jsou schopné vykázat dobrou efektivitu jak v odstranìní patické nálady, tak pøi úpravì nespavosti, což by mohlo svìdèit ex juvantibus o dùležitosti vnitøních hodin v etiopatogenezi afektivních poruch. Léèba komorbidní nespavosti u afektivních poruch je také cílem pro kognitivnì-behaviorální terapii a interpersonální terapii a terapii sociálních rytmù. Klíèová slova: afektivní poruchy, nespavost, hypnotika, kognitivnì-behaviorální terapie, antidepresiva Abstract: Sleep problems and circadian rhythms disturbances are common in affective disorders, with the most often-reported sleep problem in most cases being insomnia. Severe insomnia complaints are significantly more prevalent in individuals with mood (25.2–45.6%) disorders (24.9–45.5%) relative to controls (12.4–24.3%). It has been proposed that patients with affective disorder have an abnormally shifted or arrhythmic circadian system and that the disturbance of circadian rhythms may be caused by an alteration in the circadian clock machinery. Chronotherapeutic strategies based on controlled exposures to environmental stimuli that act on biological rhythms have shown good efficacy in the treatment of illness episodes, including insomnia, thus confirming ex juvantibus the clinical relevance of internal timing in this illnesses. Treatment of comorbid insomnia with affective disorder is target for cognitive behavioral therapy and interpersonal therapy and therapy of social rhytms. Key words: affective disorders, Insomnia, hypnotics, CBT, antidepressants Úvod: Problémy se spánkem a narušenými cirkadiánní rytmy jsou bìžné u mnoha psychiatrických poruch, zejména pak u poruch afektivity. Nejèastìji zjišśovanou poruchou spánku je nespavost. Nespavost je jedním ze základních pøíznakù afektivních poruch a mùže se projevovat jak problémy s usínáním, tak èastým nebo pøedèasným probouzením. Kvalita spánku bývá zhoršená jak bìhem depresivních epizod, tak v mánii, byś ve druhém pøípadì to subjektivnì pacientovi nemusí vùbec vadit. Poruchy spánku u afektivních poruch souvisí zejména s narušením cirkadiánních rytmù, souvisejícím s rytmem a amplitudou melatoninu, expresí hodinových genù, na fyziologické úrovni pak s poruchou architektury spánku, zejména zkrácenou REM latencí a snížením zastoupení krátkovlnného spánku (stádium 3 a 4 non-REM spánku). Poruchy spánku u afektivních poruch Tìžká nespavost se objevuje významnì èastìjší u jedincù s poruchami nálady (25,2–45,6 %), než u kontrol (12,4–24,3 %). Depresivní poruchy Obecnì platí, že vztah mezi nespavostí a depresí je velmi významný a nespavost mùže depresivní epizodu uvozovat. Opakovanì bylo potvrzeno, že insomnie je klinickým prediktorem následné deprese. Insomnie u pacientù v remisi deprese zvyšuje riziko následného rozvoje deprese 2–3× ve srovnání s pacienty, kteøí v dobì remise insomnii netrpí. Vztah je však obousmìrný, jak nespavost, tak deprese významnì predikují nástup

47

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

druhé poruchy. Nicménì biologické procesy, ze kterých tento pøíèinný vztah vyplývá, ještì nejsou plnì známy. Obì poruchy vykazují nerovnováhu v systému nabuzení. Pacienti s nespavostí mají fragmentovaný REM spánek, který pravdìpodobnì zasahuje do základních procesù regulace emocí. Dlouhodobá interakce mezi nabuzením a afektivním systémem mohou postupnì mìnit i kognitivní systémy, vést k rozvoji depresivního myšlení a chování, které jsou typické pro depresi. Neurobiologické nálezy ukazují na klíèovou roli spánku pøi afektivní modulaci fungování mozku. Spánek u lidí s depresí se vyznaèuje snížením pomalých vln spánku, narušením spánkové kontinuity, delšími REM periodami, vèetnì zkrácení REM latence (tj. èas mezi upadnutí do spánku a výskyt prvního REM stádia), stejnì jako zvýšení REM hustoty. Selhání na spánku závislých emocionálních procesù v prùbìhu REM spánku mùže podporovat rozvoj a udržování klinické deprese. Práce s emocemi v prùbìhu bdìní a jejich dostateèné zpracování mùže být jednou z možnosti jak ovlivnit jak spánkový proces, tak zpìtnì emoèní regulaci. Bipolární afektivní porucha Poruchy spánku a dysregulace cirkadiánních rytmù jsou jednìmi z hlavních projevù bipolární poruchy a mohou být zapojeny v její patogenezi. Pacienti s bipolární poruchou mohou mít abnormálnì posunutý nebo arytmicky nastavený cirkadiánní systém, což mùže být zpùsobeno špatným nastavením vnitøních hodin nebo nedostateèným pøevodem cirkadiánního signálu z vnitøních hodin na další systémy, takže dochází k desynchronizaci. Chronoterapeutické strategie založené na kontrolovaných expozicích vùèi synchronizujícím vlivùm prostøedí, které harmonizují biologické rytmy, vykazují v kontrolovaných studiích dobrou úèinnost v léèbì epizod onemocnìní, což by mohlo potvrzovat ex juvantibus klinický význam vnitøního naèasování u této nemoci. Emoèní reaktivita a spánek pøedstavují klíèové promìnné u pacientù s bipolární poruchou. Vazby mezi spánkem a regulací emocí souvisí se sdílenými neuronálními strukturami, které zahrnují limbický systém a retikulární formaci. Pacienti s poruchami bipolární poruchy vykazují poruchy spánku nejen v depresivní a manické fázi onemocnìní, ale èasto také v remisi. V remisi se mohou objevovat èastìjší noèní probouzení, špatná kvalita spánku, zvýšený èas trávený v posteli, jak bylo zjištìno pøi hodnocení záznamù z aktigrafù a pøi polysomnografii. fMRI studie ukazují, že eutymiètí pacienti vykazují zvýšení aktivace nìkterých struktur, jako je amygdala, která se podílí na emoèním zpracování. Tato zvýšená aktivita koreluje se spánkovými problémy. Navíc f-MRI studie ukazují, že stabilizátory nálady mohou snížit aktivaci amygdaly u pacientù s bipolární poruchou. Léèba nespavosti u afektivních poruch: Kromì toho, že insomnie je èastým pøíznakem afektivních poruch, øada antidepresiv mùže nespavost jako nežádoucí úèinek navodit. K øešení krátkodobé pøechodné nespavosti jsou vhodná hypnotika, nicménì protože insomnie u afektivních poruch mùže být chronická a objevovat se také v remisi poruchy, je vhodnìjší pøi pøetrvávající nespavosti podávat antidepresiva (u unipolární deprese) nebo antipsychotika. Farmakoterapie: Depresivní poruchy: Zlepšení spánku mùže pomoci navodit jednak z klasických tricyklických antidepresiv amitriptylin, jednak z novìjších antidepresiv mirtazapin a trazodon. Mirtazapin – mimo jiné také blokuje 5-HT-2A receptory, zlepšuje celkovou dobu spánku a zkracuje spánkovou latenci u depresivních pacientù už po prvním týdnu léèby. U trazodonu je jeho sedativní efekt pravdìpodobnì zprostøedkován 5-HT-2A antagonizmem, který umožòuje upravit pomalovlnný spánek. U obou antidepresiv existují zmínky v literatuøe, že jejich užívání mùže vést k indukci syndromu neklidných nohou a periodických pohybù konèetin ve spánku. Další možností je podání antipsychotika (tiaprid, levopromazin) ve veèerních hodinách. Bipolární afektivní porucha: Na rozdíl od unipolární deprese není podávání antidepresiv k léèbì nespavosti u bipolární poruchy ideální, protože u deprese je zde riziko pøesmyku do mánie a na nespavost u mánie nemají žádný efekt. Volbou je zde podávání antipsychotik ve veèerních hodinách. Psychologické pøístupy: Na léèbu nespavosti u pacientù s depresivní poruchou, a to jak v akutní epizodì, tak pøi nespavosti v dobì remise se cílenì zamìøuje kognitivnì behaviorální terapie. Studie používající v rámci kognitivnì-behaviorální terapie i meditaci (mindfullness) prokázala velmi dobrou úèinnosti u pacientù, kteøí užívali antidepresiva a u kterých po odeznìní depresivní epizody pøetrvávala úporná nespavost (Britton et al., 2012). Na regulaci emocí a spánek u bipolární afektivní poruchy se zamìøují nìkteré konkrétní psychoterapeutické postupy. Platí to zejména pro Interpersonální terapii a terapii sociálních rytmù a pro kognitivnì-behaviorální terapii. Závìr: Pokud zùstává u pacientù s afektivními poruchami v dobì remise vysoká emoèní reaktivita, bývá èasto spojena s poruchami spánku.

48

U depresivní poruchy lze pro léèbu nespavosti použít antidepresiva, která podporují spánek. U bipolární poruchy dáváme pøednost antipsychotické medikaci. Pøímé manipulace s cirkadiánním systémem poskytují nové pøístupy k léèbì epizody afektivní poruchy i nespavosti. Na lepší zvládání emocí a na léèbu poruch spánku jsou specificky zamìøené nìkteré psychoterapeutické pøístupy, které mohou pomoci øešit tuto zbytkovou symptomatologii a zabránit tak recidivì poruchy. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NT11474. Literatura u autorù prof. MUDr. Ján Praško, CSc. e-mail: [email protected] PORUCHY SPÁNKU U ÚZKOSTNÝCH PORUCH SLEEP DISTURBANCE IN PATIENTS WITH ANXIETY DISORDER Kamarádová Dana, Ticháèková Anežka, Grambal Aleš, Látalová Klára, Praško Ján Klinika psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc Lékaøská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn: Úvod: Porucha spánku je èastým dùvodem návštìvy ambulance jak praktického lékaøe, tak psychiatra. Tyto poruchy se objevují jak samostatnì, tak mohou doprovázet rùzné poruchy, napø. úzkostné. Metodika: V tomto shrnujeme poznatky týkající se poruch spánku u úzkostných poruch. Výsledky: Poruchy spánku pøedstavují problém pøevážnì u panické poruchy, posttraumatické stresové poruchy a generalizované úzkostné poruchy. K léèbì nespavosti u úzkostných poruch jsou doporuèovány vysoce potentní benzodiazepiny nebo Z-látky. Význam má i dodržování spánkové hygieny. Závìr: Poruchy spánku pøedstavují dùležitou otázku v léèbì úzkostných poruch a v léèbì by jim mìla být vìnována náležitá pozornost. Klíèová slova: poruchy spánku, panická porucha, PTSD, GAD, úzkost, noèní mùry Abstract: Introduction: Sleep disorder is a common reason for visits to general practitioner or psychiatrist. They may occur alone or may be accompanied by a variety of disorders, such as anxiety. Methods: In the text we summarized findings related to sleep disorders in anxiety disorders. Results: Mainly in panic disorder, posttraumatic stress disorder and generalized anxiety disorder is sleep disturbance considered as an important issue. High-potency benzodiazepines and Z drugs can be used for treatment of insomnia in anxiety disorder. Important role plays also sleep hygiene. Conclusion: Sleep disorders are an important issue in the treatment of anxiety disorders and they deserve an appropriate attention. Key words: sleep disturbance, panic disorder, PTSD, GAD, anxiety, nightmares Úvod: Spánek má øadu funkcí: pøinejmenším je dùležitý pro fyzickou obnovu, rezistenci vùèi nemocím, zotavení, kognitivní a afektivní konsolidaci zážitkù. Obecnì rozdìlujeme poruchy spánku na dyssomnie a parasomnie. Dyssomnie jsou primární stavy, ve kterých se porucha týká množství, kvality nebo naèasování spánku. Za parasomnii pak oznaèujeme abnormní epizodickou událost probíhající v prùbìhu spánku. Porucha sama nebývá spojená se stížnostmi na špatný spánek nebo denní únavu. Èasto se s nimi mùžeme setkat v dìtství, kdy souvisí s vývojem organizmu. V dospìlosti pak bývají pøevážnì psychogenní. Metodika: Text shrnuje informace o poruchách spánku u úzkostných poruch. Výsledky: Poruchy spánku a panická porucha: U pacientù s panickou poruchou bývá spánek narušen noèními atakami paniky. Typicky se panický záchvat objevuje v nonREM fázi spánku, v dobì, kdy se pacientovi nic nezdá. To odlišuje panických záchvat od noèní mùry, která je spíše typická pro PTSD. Pacient se pøi nich probouzí ze spánku náhle, pociśuje velkou úzkost, strach a prožívá øadu tìlesných pøíznakù. Pro mnoho pacientù je tento zážitek velmi nepøíjemný a mùže zpùsobit obavy z usínání, což bývá spojeno s dalším narušením spánku. Nìkteøí autoøi považují noèní panické ataky za zvláštní subtyp panické poruchy (Mellman a Uhde, 1990). Poruchy spánku a PTSD: V pøípadì posttraumatické stresové poruchy se pacientùm èasto objevují noèní mùry. Noèní mùry u PTSD pøipomínají traumatickou událost, kterou pacient zažil. Dále se mohou pøi usínání objevit flashbacky traumatické události, které navodí silnou úzkost a spánku brání. Tyto flashbacky mohou mít až charakter pseudohalucinací. Noèní mùry se obvykle objevuji v prùbìhu REM spánku, mohou se však objevit i pøi usínání. Pøítomnost noèních mùr ovlivòuje nejen

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 spánek samotný, ale má vliv i na chování, které se spánkem souvisí. Jedinci, kteøí trpí závažnými noèními mùrami pøi PTSD, èasto rozvinou strach z dalšího usnutí nebo usínání samotného (Zayfert a DeViva, 2004). Poruchy spánku a GAD: Pacienti trpící zpravidla hùøe usínají pro øadu obav a starostí, které se jim po zalehnutí honí v hlavì. Pøemýšlejí katastroficky o každodenních starostech, o zdraví svém i rodiny, finanèní situaci, zlobí se na sebe, obávají se nárokù dalšího dne. Pokud se v noci probudí, objeví se obavy z toho, že další den budou nevyspalí, unavení, nesoustøedìní. Tyto automatické myšlenky a pøedstavy zvyšují arousal a usnutí brání. Závažnost GAD nekoreluje se závažností insomnie (Bélanger et al., 2004). K léèbì poruch spánku jsou u úzkostných poruch z psychofarmak doporuèovány krátkodobì na noc vysoce potentní benzodiazepiny, jako je alprazolam nebo clonazepam èi benzodiazepinová hypnotika nebo Z-látky. Benzodiazepiny výraznì redukují úzkost a tím umožòují, aby pacient usnul. Pøi dlouhodobém užívání (cca nad 2 mìsíce) hrozí vznik závislosti. Proto je nejlepší se jim vyhnout a léèit základní poruchu antidepresivy (nejlépe SSRI nebo SNRI), pacientovi vysvìtlit, aby vydržel, že první 2 týdny léèby bude nespavost spíše horší, ale se zábìrem antidepresiva se zaène rychle lepšit. Je možné pøidat veèer další antidepresivum, které spánek zlepší, jako je trazodon nebo mirtazapin. Pøi úporné nespavosti, noèních mùrách èi panických záchvatech a znaèném vyèerpání pacienta je však pøechodné podávání vysoce potentních benzodiazepinù na místì, protože mají protiúzkostný efekt i v noci. Výhodnìjší je zaèít vyšší dávkou a pravidelnì, po dosažení dostateèné délky a kvality spánku zaèít postupnì vysazovat, až nakonec vysadit. U posttraumatické stresové poruchy jsou benzodiazepiny velmi riskantní vznikem závislosti, radìji podávat na noc malé dávky antipsychotik (chlorprothixen 15– 30 mg, melperon do 50 mg, tiapridal do 50 mg, risperidon 1 mg, olanzapin 5 mg), které mají navíc efekt také proti disociativním fenoménùm (Praško et al., 2012). Jinou možností je užití nefarmakologických pøístupù. V léèbì nespavosti prokázala úèinnost kognitivnì-behaviorální terapie (KBT) (Závìšická, 2006). Souèástí KBT nespavosti je edukace, práce s myšlenkami a tìlesnými pøíznaky úzkosti. Úèinnou metodou, zejména u pacientù s narušenou spánkovou kontinuitou, se ukázala být tzv. spánková restrikce, pøi níž dochází k mírné spánkové deprivaci s následným znovunastolením cyklu spánek-bdìní (Praško et al., 2009). Pro terapii noèních mùr je možné použít samotné zaznamenávání noèních mùr, expozièní terapii, systematickou desenzibilizaci, terapii modifikující sny v imaginaci (imagery rehearsal therapy) a terapii bdìlým snìním (lucid dreaming therapy) (Kamarádová et al., 2013). Závìr: U pacientù s úzkostnými poruchami pøedstavují poruchy spánku dùležitou otázku, která by nemìla být opomíjena v prùbìhu terapie pacienta. Literatura: 1. Mellman TA, Uhde TW. Patients with frequent sleep panic: clinical findings and response to medication treatment. J Clin Psychiatry 1990;51:513-516. 2. Zayfert C, DeViva JC. Residual insomnia following cognitive behavioral therapy for PTSD. J Trauma Stress 2004;17:69-73. 3. Bélanger L, Morin CM, Langolis F, Ladoceur R. Insomnia and generalized anxiety disorder: Effects of cognitive behavior therapy for gad on insomnia symptoms. Journal of Anxiety Disorders 2004;18(4):561-571. 4. Praško J, Ticháèková A. Neorganické poruchy spánku. Klinická psychiatrie, Mladá fronta, 2012; 641-685. 5. Závìšická L. Antidepersiva a hypnotika III. Generace v léèbì chronické nespavosti. Psychiat. pro Praxi 2006;4:174-175. 6. Praško J, Závìšická L, Ticháèková A. Léèba primární insomnie z pohledu psychiatra. Neurol. prax 2009;10(4):238-243. 7. Kamarádová D, Praško J, Jelenová D, Grambal A, Látalová K. Noèní mùry a možnosti jejich léèby. Psychiatrie pro praxi 2013; v tisku. MUDr. Dana Kamarádová e-mail: [email protected] PORUCHY SPÁNKU U SCHIZOFRENIE SLEEP DISORDERS IN SCHIZOPHRENIA Látalová Klára, Ticháèková Anežka, Praško Jan, Kamarádová Dana Klinika psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouc a lékaøské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci Souhrn: Poruchy spánku lze nalézt v 30–80 % pacientù se schizofrenií, v závislosti na stupni psychotické symptomatologie. Polysomnograficky nacházíme u pacientù se schizofrenií sníženou spánkovou úèinnost, snížení celkové doby spánku a zvýšení spánkové latence, které se zdají být dùležitou souèástí patofyziologie tohoto onemocnìní. Nìkteré

Abstrakta

studie také hlásily zmìny v pomalovlnném spánku (SWS) a (REM) spánku, tj. sníženou REM latenci a REM denzitu. Parametry spánku, jako je napøíklad výše SWS a REM latence, výraznì korelují s klinickými promìnnými, vèetnì závažnosti onemocnìní, pozitivních symptomù, negativních symptomù, neurokognitivního postižení, celkového fungování a morfologie mozku. Existuje evidence o tom, že schizofrenní pacienti jsou zatíženi vyšším rizikem poruch spánku souvisejících s poruchami dýchání, zejména tehdy, jestliže jsou nositeli rizikových faktorù, jako je nadváha, ale také dlouhodobé užívání antipsychotik. Pokud se týká syndromu neklidných nohou, nebylo dosud prokázáno, že by se u pacientù se schizofrenií vyskytoval èastìji než u zdravých kontrol. Závìry studií dopadu první generace antipsychotik u zdravých osob nejsou konzistentní. Na rozdíl od první generace antipsychotik, atypická antipsychotika (klozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon, ziprasidon a paliperidon) u zdravých jedincù relativnì konzistentnì ovlivòují spánkovou kontinuitu, dochází k nárùstu obou fází spánku i k nárùstu celkové doby spánku. Ostatní parametry spánku jsou ovlivnìny individuálnì. Napøíklad zvýšení latence REM bylo pozorováno u olanzapinu, quetiapinu a ziprasidonu, zvýšení SWS je doloženo u olanzapinu a ziprasidonu. Léèba pacientù se schizofrenií první generací antipsychotik je spojena se zvýšením celkové doby spánku a spánkovou úèinností, a vìtšinou i se zvýšením REM latence, zatímco vliv na jednotlivé spánkové fáze je variabilní. Ukonèení léèby první generací antipsychotik je provázeno obvykle zmìnou ve struktuøe spánku hlavnì v opaèném smìru, což vede ke zhoršení kvality spánku. Na pozadí ponìkud rozporuplných dopadù prvního generace antipsychotik u zdravých jedincù, je možné, že vysoce potentní léky upravují u pacientù se schizofrenií spánek nepøímo, prostøednictvím potlaèení stresující psychotické symptomatologie. V kontrastu s tím, dostupné údaje týkající se druhé generace antipsychotik (klozapin, olanzapin, risperidon a paliperidon) ukazují na relativnì konzistentní vliv na kontinuitu spánku u pacientù i u zdravých jedincù. Dochází k nárùstu celkové doby spánku, zvýšení spánkové úèinnosti nebo ke snížení bdìlosti. Navíc, klozapin a olanzapin prokázali srovnatelné vlivy také na jiné promìnné spánku, jako je SWS nebo REM denzita, jak u kontrol, tak u pacientù. V diferenciální diagnostice poruch spánku by mìly být vždy zvažovány specifické poruchy spánku, jako je syndrom neklidných nohou, spánek související s poruchou dýchání, syndrom noèního pøejídání, somnambulismus a poruchy spánkového rytmu, které mohou být nepøíznivými vedlejšími úèinky antipsychotik. Klíèová slova: schizofrenie, poruchy spánku, REM, antipsychotika Summary: Disturbed sleep can be found in 30–80% of schizophrenic patients, depending on the degree of psychotic symptomatology. Measured by polysomnography, reduced sleep efficiency and total sleep time, as well as increased sleep latency, are found in most patients with schizophrenia and appear to be an important part of the pathophysiology of this disorder. Some studies also reported alterations slow-wave sleep (SWS) and rapid eye movement (REM) sleep variables, i.e. reduced REM latency and REM density. A number of sleep parameters, such as the amount of SWS and the REM latency, are significantly correlated to clinical variables, including severity of illness, positive symptoms, negative symptoms, outcome, neurocognitive impairment and brain structure. Concerning specific sleep disorders, there is some evidence that schizophrenic patients carry a higher risk of experiencing a sleep-related breathing disorder, especially those demonstrating the known risk factors, including being overweight but also long-term use of antipsychotics. However, it is still unclear whether periodic leg movements in sleep or restless legs syndrome (RLS) are found with a higher or lower prevalence in schizophrenic patients than in healthy controls. There are no consistent effects of first-generation antipsychotics on measure sof sleep continuity and sleep structure, including the percentage of sleep stages or sleep and REM latency in healthy controls. In contrast to first-generation antipsychotics, the studied atypical antipsychotics (clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone and paliperidone) demonstrate a relatively consistent effect on measures of sleep continuity, with an increase in either total sleep time (TST) or sleep efficiency, and individually varying effects on other sleep parameters, such as an increase in REM latency observed for olanzapine, quetiapine and ziprasidone, and an increase in SWS documented for olanzapine and ziprasidone in healthy subjects. The treatment of schizophrenic patients with first-generation antipsychotics is consistently associated with an increase in TST and sleep efficiency, and mostly an increase in REM latency, whereas the influence on specific sleep stages is more variable. On the other hand, withdrawal of such treatment is followed by a change in sleep structure mainly in the opposite direction, indicating a deterioration of sleep quality. On the background of the rather inconsistent effects of first-generation antipsychotics observed in healthy subjects, it appears possible that the high-potency drugs exert their effects on sleep in schizophrenic patients,

49

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

for the most part, in an indirect way by suppressing stressful psychotic symptomatology. In contrast, the available data concerning second-generation antipsychotics (clozapine, olanzapine, risperidone and paliperidone) demonstrate a relatively consistent effect on measures of sleep continuity in patients and healthy subjects, with an increase in TST and sleep efficiency or a decrease in wakefulness. Additionally, clozapine and olanzapine demonstrate comparable influences on other sleep variables, such as SWS or REM density, in controls and schizophrenic patients. Specific sleep disorders, such as RLS, sleep-related breathing disorders, night-eating syndrome, somnambulism and rhythm disorders have been described as possible adverse effects of antipsychotics and should be considered in the differential diagnosis of disturbed or unrestful sleep in this population. Key words: schizophrenia/ sleep disorders, REM, antipsychotik doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D e-mail: [email protected] EPIGENOM – NOVÉ INTERPRETAÈNÍ MOŽNOSTI RIZIKOVÉHO VÝVOJE EPIGENOM – NEW POSSIBILITY IN INTERPRETATION OF RISK DEVELOPMENTAL PROCESSES Mourek Jindøich Univerzita Karlova v Praze, 1. lékaøská fakulta, Fyziologický ústav, Praha Souhrn: Je podán pøehled o vztahu úrovnì mateøské péèe a vývoje struktur a funkcí hipokampu. Je zdùraznìna interpretaèní role ncRNA na takto vyvolaných zmìnách funkèního vývoje hipokampu s dùsledky nejen v následné kvalitì života, ale rovnìž i v možné patogenezi psychiatrických onemocnìní. Klíèová slova: mateøská péèe, epigenom, hipokampus Summary: Articleisdealingwiththelevelofmaternal care and itseffects on thestructural and functionaldevelopmentof hippocampus. Thepossible role ofncRNAisstressed and theconsequentiesofvariouslevelsofmaternal care on thequalityoflife as well as on therising risk ofbehavioral and psychiatricdisorders arementioned. Key words: maternal care, epigenom, hippocampus K dnešnímu dni je pøiznáván znaèný, nìkdy až pøevažující, význam stavu maturace organizmu pro následující kvalitu života, ale i pro jeho následnou morbiditu. Jedná se pøedevším o citlivá údobí raného vývoje jak intrauterinního, tak èasnì postnatálního. Na tyto skuteènosti jsme mìli možnost již døíve mnohokrát upozornit (Mourek et al., 1974; Mourek, 2000). Narušený vývoj tak pøedstavuje vedle dalších faktorù facilitující prvek pro patogenetické procesy vèetnì tìch, které se dotýkají duševního zdraví. To, aby se genom mohl realizovat, je podmínìno souèasnì øadou faktorù majících evidentnì epigenetický charakter (výživa, prostøedí, stimulaèní pole, stresové stavy – diskomfort atd.). Stejnì tak i genové pøedpoklady pro urèitou morbiditu vyžadují velmi èasto „spouštìcí vliv“ ve formì impulzù zevního prostøedí. Z velkého pøehledu údajù jasnì vyplývá, že malnutrice, environmentálnì vyvolané stresy, epidemiologická ohrožení atd. pøedstavují signifikantní rizikové faktory pro vznik široké škály onemocnìní vèetnì onemocnìní psychiatrického charakteru (souhrnnì napø. Resser, 2007). V tìchto souvislostech sledujeme dva aspekty: význam mateøské péèe na vývoj jedince a vulnerabilitu hipokampu (Pokorný, 1982). Proè právì hipokampus? Jedná se sice o fylogeneticky starou èást CNS, která ale má v savèím mozku naprosto výjimeèné postavení. Funkènì spojujeme hipokampus s pamìtí (deklarativní – èasovou – prostorovou) s vysokou kapacitou vlastní plasticity vèetnì prokázané a dlouhodobì fungující neurogeneze. Široké aferentní i eferentní spojení (napø. s amygdaly, retikulární formací atd.) urèuje jeho výjimeènost a význam pro pøežití organizmu. Mateøská péèe i ovlivnìní intrauterinního vývoje prùkaznì moduluje „a la long“ život potomkù. Dìje se tak komplexním mechanizmem, ve kterém ale podstatnou roli hraje ovlivnìní genomu. Vzniká epigenom, který za urèitých okolností mùže být heritabilní. Jedná se o nejen známou metylaci DNA (umlèení a exprese), ale také o pomìrnì široké ovlivnìní histonù (zejména H 3), a to nejen metylací, ale i fosforylací (vede k iniciaci exprese) atd. Koneènì jsou to malé, ale i dlouhé non-coding RNA (ncRNA a lncRNA), které podle souèasných znalostí pøedstavují rozhodující kontrolní mechanizmus vývoje. Nižší porodní hmotnost pøedstavuje urèitý hendikep, který se mùže projevit prùkaznì zvýšenou citlivostí vùèi stresorùm se všemi následnými negativními dùsledky. Mateøský stres, mateøská malnutrice, porodní komplikace a hypoxie novorozence vykazují pozitivní korelaci se

50

vznikem nìkterých psychiatrických onemocnìní (Tsuang et al., 2000). Pozoruhodná skuteènost je, že tyto a další stavy doprovází zmenšený objem hipokampu. Existuje souèasnì i úvaha, že zmenšený objem hipokampu, a s tím i jeho deviované funkce, pøedstavuje rizikový faktor (zvýšenou vulnerabilitu) vùèi psychologickým traumatùm a genezi takových onemocnìní jako je deprese èi schizofrenie. Horší mateøská péèe (Buss et al., 2007) stejnì jako pøebytek steroidních hormonù pøi adekvátní stresové situaci (nebo pøi inadekvátní reakci organismu) pùsobí negativnì právì na hipokampus (inhibují neurogenezi, zmenšují jeho objem). Objevují se deficity v kognici, pamìti atd. Mateøská péèe tedy ovlivòuje prùkaznì velkou sumu expresí, odhaduje se až 900! Jestliže víme, že savèí vývoj je urèen pøesným sledem expresí, èili pøesným naèasováním jednotlivých krokù, pak souèasnì víme, že musí stejnì pøesnì docházet k pøesnému sledu represí. To se týká rovnìž vývoje a maturace hipokampu, kde mateøská adekvátní péèe mùže prùkaznì prodloužit životnost neuronální sítì (Bredy et al., 2003; Kempermann, 2002). V experimentech s laboratorními potkany bylo signifikantnì prokázáno, že dobrá èi zvýšená mateøská péèe stimuluje synaptogenezi v hipokampu, a to cestou zvýšené exprese zv. BONF mRNA (brain derived neurotrophis factor) (Liu et al., 2003). Jako velmi výrazný stimul pro neurogenezi se ukázala fyzická aktivita – pohyb (u zvíøat explorace). Lze konstatovat, že zhoršená mateøská péèe, neadekvátní èi déletrvající stresové stavy bìhem tìhotenství èi u novorozencù – kojencù – batolat, pøedstavují významné riziko èi pøedpoklady pro následnou morbiditu. Jako velmi susceptibilní na zmínìné rizikové stavy je hipokampus. Zmìny, které v nìm lze následnì zjišśovat, mají svùj funkèní výstup ve zhoršené kvalitì. Realizace tìchto zmìn a pøípadnì jejich dlouhodobé dùsledky èi dokonce pøenos do následujících generací – mimo další faktory – se uskuteèòuje právì vlivem tìchto epigenetických vlivù na genom. Vzniká epigenom. To mùže znamenat napø. sníženou èi zhoršenou kontrolu následkem genových expresí bìhem vývoje, horším nebo nevhodným èasováním. Existují i další možnosti, napø. aktivace èi inhibice sousedících míst na chromozomu s vlastní cílovou oblastí (tzv. šíøení vlnou – ripple) (Derrien et al., 2012). Literatura: 1. Bredy TW, Grant RJ, Champagne DL, Meaney MJ. Maternal care influences neuronal survival in the hippocampus of rat. Europ. J. Neurosci., 2003; 18: 2903-2909. 2. Buss C, Lord C, Wadiwalla M, Hellhammer DH, Lupien SJ, Meaney MJ, Prussner JC. Maternal care modulates the relationship between prenatal risk and hippocampal volume in women but not in men. J. of Neurosci 2007; 27: 2592-2595. 3. Derrien T, Guigo R, Johnson R. The long non coding RNA a new (p) layer in the „dark matter“. Frontiers in Genetics 2012; 2: 1-6. 4. Kempermann G. Why new neurons? Possible functions for adult hippocampal neurogenesis. J. Neurosci. 2002; 22: 635-638. 5. Mourek J et al. Funkèní a biochemický vývoj mozku ve vztahu k úrovni výživy. Babákova sbírka è. 59, Praha – Avicenum – Zdrav. nakladatelství, 1974; 165. 6. Mourek J. Perinatální rizika a možnost vzniku následných psychiatrických onemocnìní. Neonat. listy 2001; 7: 150-155. 7. Pokorný J, Marešová D, Mourek J.a Trojan S. Neuronální okruhy hipokampu a jejich vztah k pamìśovým funkcím. Psychiatrie 2006; 10: (Suppl. 2) 28-31. 8. Resser JE. Schizophrenia and phenotypic plasticity: schizophrenia may represent a predictive adaptive response to severe environmental adversity that allows both bio-energetic thrift and defensive behavioural strategy. Med. Hypotheses 2007; 69: 383-394. 9. Tsuang MT, Stone WS, Faraone SV. Genes, environment and schizophrenia. J. of Psychiatry 2001; 178: (Suppl. 48) 18-24. prof. MUDr. Jindøich Mourek, DrSc. MORFOLOGICKÉ ZMENY V NEUROGÉNNYCH OBLASTIACH V MOZGU POTKANA SPÔSOBENÉ PERINATÁLNYM STRESOM MORPHOLOGICAL CHANGES IN THE NEUROGENIC AREAS OF THE RAT BRAIN INDUCED BY PERINATAL STRESS Raèeková Enikõ1, Fabianová Kamila1, Blaško Juraj1, Šulla Igor2, Martonèíková Marcela1 1 Neurobiologický ústav, Slovenská akadémia vied, Košice 2 Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie, Košice, Slovenská republika Súhrn: Práca je zameraná na skúmanie rôznych druhov perinatálneho stresu na jednotlivé procesy neurogenézy v oblasti èuchového systému potkana. Výsledky morfologických pozorovaní a kvantitatívnej analýzy

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 ukázali, že stresové faktory ako elektromagnetické žiarenie (EMR) a opakované odde¾ovanie mláïat od matky vyvolávajú zmeny v proliferaènej aktivite prekurzorových buniek, ich odumieraní a diferenciácii v závislosti od typu ovplyvnenia a prežívaní po zásahu. Najvýraznejším morfologickým dôkazom úèinku perinatálneho stresu bolo spomalenie maturácie rostrálnej migraènej dráhy po odlúèení mláïat od matky, èo sa prejavilo pretrvaním otvorenej èuchovej komory až do siedmeho postnatálneho dòa. K¾úèové slová: postnatálna neurogenéza, stres, èuchový systém Summary: The aim of our study was to investigate an effect of different kinds of perinatal stress on individual processes of postnatal neurogenesis in the rat olfactory system. The results of morphological and quantitative analysis have shown that stress factors like electromagnetic radiation (EMR) or maternal separation induce significant changes in proliferation activity of precursor cells, their dying and differentiation on dependency of the kind of stress and survival time. The most important morphological confirmation of perinatal stress influence was delayed maturation of the rostral migratory stream following maternal separation, which was represented by the persistence of opened olfactory ventricle in seven days old pups. Key words: postnatal neurogenesis, stress, olfactory system Úvod: Je dobre známe, že embryonálny vývin predstavuje tú fázu v ontogenéze jedinca, poèas ktorej je obzvlášś citlivý na úèinky rôznych environmentálnych faktorov. Platí to zvlášś pre nervový systém, ktorého vývin trvá najdlhšie a sèasti pokraèuje aj po narodení. Stresové vplyvy poèas prenatálnej periódy alebo v skorom postnatálnom období u potkana dokážu zmeniś chemické procesy v mozgu, zvyšujú emoènú reaktivitu, zhoršujú kognitívne schopnosti a zvyšujú náchylnosś ku návykovým drogám v období dospelosti (Abrous et al., 2003). Negatívny vplyv stresu sa najviac prejavuje na orgánoch, v ktorých intenzívne prebieha bunková proliferácia. V mozgu dospelých cicavcov sú dve hlavné oblasti, v ktorých sa potvrdila tvorba nových neurónov v postnatálnom období. Jednou z tých oblastí je subgranulárna vrstva gyrus dentatus hipokampu. Ïalším, a zároveò najväèším zdrojom kmeòových buniek produkujúcich nové neuróny v dospelosti je subventrikulárna zóna (SVZ). Bunky vznikajúce v SVZ putujú presne vymedzenou dráhou, tzv. rostrálnou migraènou dráhou (RMS) do bulbus olfactorius (BO), kde sa diferencujú na interneuróny. Vplyv stresu na neurogenézu v perinatálnom období bol zatia¾ zdokumentovaný najmä v hipokampe (Oomen et al., 2011). Bolo zistené, že chronický imobilizaèný stres aplikovaný v poslednom týždni gravidity u potkana vyvoláva pokles neurogenézy v granulárnej vrstve CA3 regiónu hipokampu potomkov pretrvávajúci poèas celého života zvieraśa (Lemaire et al., 2000 ). Tento pokles bol sprevádzaný zníženými výkonmi v testoch uèenia a pamäte v porovnaní s potomkami nestresovaných matiek. Nedávne výsledky z nášho laboratória ukázali, že nielen hipokampus, ale aj neurogénna oblasś èuchového systému (systém SVZ-RMS-OB) reaguje na rôzne environmentálne ovplyvnenia. Cie¾om súèasnej práce bolo skúmaś a porovnaś následky dvoch rôznych stresových faktorov (EMR a odlúèenie od matky) poèas citlivej periódy prvého postnatálneho týždòa na jednotlivé procesy neurogenézy v systéme SVZ-RMS-BO. Pod¾a výsledkov najnovšieho výskumu EMR predstavuje vážne riziko v procese neurogenézy. Odlúèenie mláïat od matky je ve¾mi dobre preskúmaným a bežne používaným modelom pre štúdium vplyvu prostredia na vývin a funkciu nervového systému. Tento raný stres spôsobuje abnormality v správaní a neuroendokrinných funkciách v neskoršom živote. Napr. u potkanov odlúèenie od matky vyvoláva stresovú hyperaktivitu, ktorá pretrváva až do dospelosti (Francis a Meaney, 1999). Odlúèenie od matky staèí na aktiváciu osi hypotalamus-hypofýza-nadoblièky poèas hyporesponzívnej periódy (Huot et al., 2002), teda neonatálneho obdobia, ktoré je charakteristické zníženou odpoveïou glukokortikoidov na väèšinu stresorov (Sapolsky et al., 1986). Materiál a metódy: V prvej skupine zvierat sme sledovali vplyv elektromagnetickej radiácie (EMR), spôsobenej pulznými elektromagnetickými poliami o frekvencii 2,45 GHz, priemernej silovej hustoty od 2,8 mW/ cm2. Mláïatá potkanov v tejto skupine boli ožarované na siedmy a ôsmy deò po narodení (P7 a P8) denne 4 alebo 8 hodín na P7, P8 a P9. V druhej experimentálnej skupine sme na vyvolanie stresu použili odlúèenie mláïat od matky. Mláïatá boli oddelené od svojich matiek od P1 do P7 denne po dobu troch hodín. Po ukonèení ožarovania, resp. separácie mláïat od matky sme experimentálnym aj kontrolným zvieratám injikovali znaèkovaè proliferujúcich buniek brómdeoxyuridín – BrdU (50 mg/kg telesnej hmotnosti). Po dvojhodinovom prežívaní sme zvieratá v hlbokej narkóze transkardiálne prepláchli a 40 μm hrubé sagitálne rezy spracovali imunohistochemickými metódami s použitím anti-BrdU protilátky pre znaèenie proliferujúcich buniek a s použitím anti-Fos protilátky

Abstrakta

pre znaèenie prítomnosti proteínu Fos. Ïalej sme použili histochemické metódy na identifikáciu nitrergických buniek (NADPH-diaforázové farbenie) a odumierajúcich buniek (Fluoro-Jade C). Mozgy rovnako starých kontrolných zvierat boli spracované podobným spôsobom. Poèet proliferujúcich, odumierajúcich a nitrergických buniek v RMS sme hodnotili pomocou poèítaèovej obrazovej analýzy (Programy Disector a UTHSCSA Image Tool). Výsledky a diskusia: Vystavenie neonatálnych (P7, P8, P9 ) potkanov pôsobeniu EMR ako aj opakované odlúèenie mláïat od matky denne tri hodiny poèas prvého postnatálneho týždòa spôsobilo akútne signifikantné zmeny poètu proliferujúcich buniek v RMS. Pokles poètu deliacich sa buniek bol sprevádzaný nárastom množstva odumierajúcich buniek v RMS. Zároveò sme u všetkých experimentálnych skupín zaznamenali aj predèasné objavenie sa a dozrievanie buniek produkujúcich oxid dusnatý (nitric oxide NO). Neonatálne potkany po pôsobení stresových faktorov vykazovali v RMS prítomnosś NADPH-d pozitívnych buniek, ktoré boli svojim tvarom a poètom podobné bunkám potkanov v dospelom veku. Úloha NO pri kontrole postnatálnej neurogenézy najpravdepodobnejšie súvisí s jeho známym antiproliferatívnym úèinkom, preto nárast poètu nitrergických buniek po odlúèení od matky a súèasný pokles proliferaènej aktivity v RMS môžeme považovaś za nepriamy dôkaz antirpoliferatívného úèinku tohto mediátora. Odlúèenie mláïat od matky poèas prvého týždòa života výrazne ovplyvnilo aj maturáciu RMS. Výsledky morfologických pozorovaní ukázali, že stres pôsobiaci na novonarodené potkany od P1 do P7 spoma¾uje dozrievanie RMS, èo sa prejavilo pretrvaním otvorenej èuchovej komory až do siedmeho postnatálneho dòa. Ïalej sme zistili, že aj krátkodobé vystavenie potkanov vplyvu EMR naštartuje selektívne zmeny v produkcii skorého génu c-fos v bunkách SVZ. Mapovanie expresie c-fos nám podalo informáciu, ktoré bunky bezprostredne reagujú na EMR. Tieto nálezy svedèia o tom, že perinatálny stres môže maś ovplyvniś fyziologickú kaskádu neurogenézy. Naše výsledky o zmenách v neurogenéze potkanov vystavených úèinkom EMR o frekvencii, ktorú využívajú operátori mobilných sietí, by mohli pomôcś pri riešení otázky oh¾adne rizika používania mobilných telefónov ako aj rozširovania už hustej siete ich transmisných staníc. Práca bola finanène podporená grantami VEGA 2/0114/12, 1/0037/12 a 2/0181/11. Literatúra: 1. Abrous DN, Koehl M, Le Moal M. Adult neurogenesis: from precursors to network and physiology. Physiol Rev 2003; 85:523-569. 2. Francis DD, Meaney MJ. Maternal care and the development of stress responses. Curr Opin Neurobiol 1999; 9:128-134. 3. Huot RL, Plotsky PM, Lenox RH, McNamara RK. Neonatal maternal separation reduces hippocampal mossy fiber density in adult Long Evans rats. Brain Res 2002; 950:52-63. 4. Lemaire V, Koehl M, Le Moal M, Abrous DN. Prenatal stress produces learning deficits associated with an inhibition of neurogenesis in the hippocampus. PNAS 2000; 97:1032-1037. 5. Oomen CA, Soeters H, Audureau N, Vermunt L, van Hasselt FN, Manders EM, Joels M, Krugers H, Lucassen PJ. Early maternal deprivation affects dentate gyrus structure and emotional learning in adult female rats. Psychopharmacology (Berl.) 2011; 214: 249-260. 6. Sapolsky RM, Meaney MJ. Maturation of the adrenocortical stress response: neuroendocrine control mechanisms and the stress hyporesponsive period. Brain Res 1986; 396: 64-76. RNDr. Enikõ Raèeková, PhD. e-mail: [email protected] CIEVY AKO SKELET PRE MIGRÁCIU BUNIEK V MOZGU V POSTNATÁLNOM OBDOBÍ BLOOD VESSELS AS A MIGRATORY SCAFFOLD IN THE POSTNATAL BRAIN Martonèíková Marcela, Lievajová Kamila, Blaško Juraj, Schreiberová Andrea, Raèeková Enikõ Neurobiologický ústav Slovenskej akadémie vied, Košice, Slovenská republika Súhrn: Subventrikulárna zóna laterálnych komôr mozgu dospelých jedincov produkuje nové neuroblasty, ktoré migrujú tangenciálne do bulbus olfactorius pozdåž rostrálnej migraènej dráhy (RMS). Neuroblasty v RMS migrujú bez zjavného skeletu na rozdiel od embryonálneho obdobia, poèas ktorého neuroblasty využívajú ako skelet radiálnu gliu. Nedávno bolo objavené, že neuroblasty využívajú krvné cievy, ako podporu pri migrácii. Vzájomné súvislosti medzi krvnými cievami neuroblastami

51

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

a astrocytmi boli doposia¾ demonštrované iba u myší. Cie¾om tejto práce bolo zistiś usporiadanie krvných ciev, astrocytov a neuroblastov v RMS dospelého potkana. K¾úèové slová: cievy, astrocyty, neuroblaty, rostrálna migraèná dráha, migrácia Summary: In adult rodents, the subventricular zone of the brain lateral ventricles generates neuroblasts that migrate tangentially to the olfactory bulb along the rostral migratory stream (RMS). Neuroblasts in the RMS migrate without a recognized migratory scaffold unlike to embryonic period when neuroblasts use radial glia as a scaffold. It was recently discovered that neuroblasts might use blood vessels for their migration. However, interaction among blood vessels, neuroblasts and astrocytes has been demonstrated only in mice, yet. The aim of this study was to examine arrangement of blood vessels and astrocytes and neuroblasts in the adult rat RMS. Key words: blood vessels, astrocytes, neuroblasts, rostral migratory stream, migration Úvod: Tvorba nových neurónov pokraèuje u cicavcov aj v postnatálnom období, a to na dvoch miestach v mozgu – v gyrus dentatus hipokampu a v subventrikulárnej zóne (SVZ) laterálnych komôr mozgu. Neuroblasty vznikajúce v SVZ migrujú na pomerne ve¾ké vzdialenosti do bulbus olfactorius (BO) pozdåž presne vymedzenej dráhy, tzv. rostrálnej migraènej dráhy (rostral migratory stream – RMS). V SVZ sa kmeòové bunky delia a vytvárajú približne 30 000 neuroblastov denne (Doetsch et al., 1999). Mechanizmy neuronálnej migrácie vo vyvíjajúcom sa mozgu a v mozgu dospelých jedincov sú odlišné. Pre embryonálne obdobie a skoré postnatálne obdobie je charakteristický gliofilický spôsob migrácie, tj. neuróny využívajú na migráciu výbežky radiálnej glie. Iným spôsobom migrácie je homofilická migrácia, pri ktorej je pohyb sprostredkovaný vzájomným kontaktom neuroblastov, prièom vznikajú dlhé reśazce buniek. Tento typ migrácie bol popísaný v RMS u dospelých jedincov. Na rozdiel od gliofilickej migrácie, neuroblasty v RMS nemajú k dispozícii výbežky radiálnej glie. U dospelých cicavcov je migrácia neuroblastov v RMS vymedzená gliovými tunelmi, tvorenými výbežkami astrocytov (Lois a Alvarez-Buylla, 1994). Najnovšie zistenia poukazujú na to, že krvné cievy RMS predstavujú skelet, po ktorom neuroblasty migrujú (Snapyan et al., 2009). Zatia¾ èo v iných oblastiach mozgu je orientácia ciev skôr náhodná v RMS myší sú cievy usporiadané paralelne s jej priebehom a migrujúce bunky sú v tesnej blízkosti vaskulatúry. Migráciu buniek v RMS ovplyvòujú rôzne signálne molekuly ako adhezívne molekuly, efríny, integríny a rôzne rastové faktory. Okrem týchto molekulárnych podnetov sa na migrácii buniek v RMS podie¾ajú aj bunkové interakcie medzi neuroblastami, astrocytmi a krvnými cievami. Bolo dokázané, že endotelové bunky krvných ciev RMS produkujú faktory, ktoré podporujú migráciu neuroblastov (Snapyan et al., 2009). Vazofilická migrácia bola doposia¾ skúmaná iba u myší. Cie¾om tejto práce bolo skúmaś vzájomné usporiadanie krvných ciev, astrocytov a neuroblastov v RMS dospelých potkanov. Materiál a metódy: V experimente sme použili dospelých potkanov kmeòa Wistar oboch pohlaví. Zvieratá sme v hlbokej anestézii transkardiálne prepláchli najprv fyziologickým roztokom a následne 4% paraformaldehydom kvôli fixácii nervového tkaniva. Mozgy sme vybrali z lebiek a nakrájali na 30 μm sagitálne rezy. Rezy sme spracovali trojitým nepriamym imunofluorescenèným znaèením pre oznaèenie ciev, astrocytov a neuroblastov. Na imunofluorescenèné znaèenie sme použili primárne protilátky mouse anti rat RECA –1 na oznaèenie ciev, rabbit anti rat GFAP na oznaèenie astrocytov a guinea pig anti rat Dcx. Ako sekundárne protilátky sme použili príslušné protilátky pod¾a špecificity, prièom na každú primárnu protolátku bola naviazaná sekudárna protilátka konjugovaná s iným farbivom (anti mouse IgG konjugovaná s èerveným farbivom, anti rabbit IgG konjugovaná so zeleným farbivom, anti guinea pig IgG konjugovaná s modrým farbivom). Spracované rezy sme pozorovali vo fluorescenènom mikroskope. Pomocou digitálnej kamery pripojenej k mikroskopu sme si jednotlivé rezy nafotili pri príslušných vlnových dåžkach. Obrázky sme ïalej spracovali s použitím programu Photoshop, kde sme si jednotlivé obrázky prekryli aby sme mohli pozorovaś vzájomné usporiadanie krvných ciev, astrocytov a neuroblastov. Výsledky a diskusia: RMS dospelého potkana meria približne 5 mm a má tvar písmena L. Vzh¾adom na dåžku tejto štruktúry býva v odbornej literatúre rozdelená na tri èasti, ktoré však nie sú topograficky striktne vymedzené. Prvú èasś predstavuje vertikálne rameno, ktoré vychádza zo subventrikulárnej zóny (SVZ). Nachádza sa pod corpus callosum a smeruje ventrálne. Ïalšiu èasś predstavuje ohyb, ktorým sa RMS zatáèa rostrálnym smerom. Za ohybom nasleduje horizontálne rameno smerujúce rostrálne do bulbus olfactorius (BO). Takouto pomerne dlhou a zložito zakrivenou dráhou putujú novovzniknuté bunky zo SVZ do BO. Ešte donedávna platil model, pod¾a ktorého sa neuroblasty v RMS pohybujú jeden po druhom,

52

prièom si vytvárajú vzájomne oporu a od okolitého nervového tkaniva ich delia tunely tvorené astrocytmi. Smer migrácie neuroblastov je pod¾a tejto teórie ovplyvnený viacerými chemoatraktantmi a chemorepelentmi. Nedávno bolo u myší zistené, že dôležitú úlohu pri migrácii buniek v RMS zohrávajú cievy, ktorých usporiadanie v RMS je nápadne odlišné od usporiadania ciev v okolitom tkanive (Snapyan et al., 2009; Whitnman et al., 2009). V RMS myší bolo pozorované paralelné usporiadanie ciev. V tesnej blízkosti ciev sa nachádzali neuroblasty a astrocyty. Okrem toho zistili, že neuroblasty, astrocyty a krvné cievy sa vzájomne ovplyvòujú na molekulovej úrovni. Na základe trojitého imunofluorescenèného znaèenia sme zistili, že usporiadanie ciev v RMS dospelého potkana je podobné ako u dospelých myší. Oblasś SVZ-RMS-BO bola ¾ahko odlíšite¾ná od okolitého tkaniva vïaka špecifickému usporiadaniu ciev. V oblasti kde SVZ prechádza do vertikálneho ramena RMS boli cievy orientované paralelne s priebehom RMS. V prednej èasti vertikálneho ramena RMS sa smer krvných ciev mení, cievy boli stoèené a vzájomne prepletené, miestami boli orientované takmer kolmo na priebeh RMS. V tejto èasti RMS bolo usporiadanie ciev výrazne odlišné usporiadania ciev u myší. V nasledujúcej èasti vertikálneho ramena, ako aj v ohybe a v horizontálnom ramene RMS boli cievy orientované opäś paralelne so smerom migraènej dráhy. GFAP pozitívne astrocyty obklopovali cievy a ich výbežky boli na rozdiel od hviezdicovito usporiadaných výbežkov astrocytov v okolitom tkanive nasmerované v súlade s priebehom RMS. Neuroblasty (Dcx pozitívne bunky) sa nachádzali v tesnej blízkosti ciev, èo poukazuje na možnú podpornú úlohu ciev RMS pri migrácii neuroblastov. Vzh¾adom na to, že sme zistili urèité rozdiely v usporiadaní ciev v RMS v porovnaní s RMS myší, predpokladáme že usporiadanie krvných ciev v neurogénnych oblastiach je druhovo špecifické. Táto práca vznikla s podporou grantov: VEGA 2/0181/11; 2/0114/12 Literatúra: 1. Doetsch F, Caille I, Lim DA, Garcia-Verdugo JM, Alvarez-Buylla A. Subventricular zone astrocytes are neural stem cells in the adult mammalian brain. Cell 1999; 97: 703-716. 2. Lois C, Alvarez-Buylla A. Long distance neuronal migration in the adult mammalian brain. Science 1994; 264:1145-1148. 3. Snapyan M, Lemasson M, Brill M, Blais M, Massouh M, Ninkovic J, Gravel C, Berthod F, Gotz M, Barker PA, Parent A, Saghatelyan, A. Vasculature guides migrating neuronal precursors in the adult mammalian forebrain via brain-derived neurothropic factor signaling. J Neurosci 2009; 29 (13): 4172-4188. 4. Whitman MC, Fan W, Rela L, Rodriguez-Gil D, Greer CA. Blood vessels form a migratory scaffold in the rostral migratory stream. J Comp Neurol 2009; 516: 94-104. RNDr. Marcela Martonèíková, PhD. e-mail: [email protected] MECHANIZMY ADAPTACE CNS NA PÙSOBENÍ POSTNATÁLNÍ HYPOXIE MECHANISMS OF CNS ADAPTATION TO THE EXPOSITION OF POSTNATAL HYPOXIA Pokorný Jaroslav Fyziologický ústav 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Souhrn: Perinatální mozková hypoxie je známá svými klinickými dùsledky a je i velmi dobøe popsána na základì experimentálních modelù. Jejími dùsledky jsou ztráty èásti neuronù integraèních okruhù mozkové kùry, redukce jejich dendritických vìtví, zmìny poètu synapsí i stupnì myelinizace axonù. Tyto strukturální zmìny mají funkèní dùsledky, vèetnì zmìn kognitivních funkcí. Vývoj jedince v podmínkách hypoxie nemusí však vždy znamenat poškození, zhoršení èi ochuzení výsledného fenotypu. Mùže také znamenat vytvoøení „alternativního fenotypu“, který reprezentuje optimální pøizpùsobení daným podmínkám, které mùže být spojeno i s lepšími vyhlídkami na pøežití. Klíèová slova: perinatální hypoxie, vývoj mozku, vývoj fenotypu Summary: Perinatal brain hypoxia has well known clinical effects and it is well characterized in experimental animal models. Among the principal effects belongs selective loss of neurons in integrative circuits of the cerebral cortex, reduction of dendritic branches and synapses or myelin impairment. Such structural changes have serious functional consequences, including impairment of cognitive functions. Development of an individual does not always mean an impairment, harm or impoverishment of the resulting phenotype. It can represent formation of an “alternative phenotype” which enables optimal adjustment to given conditions and it can have better prospects for the survival.

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 Key words: Perinatal hypoxia, brain development, phenotype shaping Úvod: V klasickém pojetí je formování fenotypu dáno expresí genetické informace (s urèitou variabilitou jednotlivých genù) a pùsobením prostøedí (epigenetické faktory). Ukazuje se však, že i prostøedí pùsobí z velké èásti prostøednictvím modulace exprese genotypu. Program vývoje je podmínkami prostøedí formován tak, aby nový jedinec byl adaptován danému prostøedí (2). Dùsledky perinatální hypoxie: Perinatální mozková hypoxie je známá svými klinickými dùsledky a je i velmi dobøe popsána na základì experimentálních modelù. Jejími dùsledky jsou ztráty èásti neuronù integraèních okruhù mozkové kùry, redukce jejich dendritických vìtví, zmìny poètu synapsí i stupnì myelinizace axonù. Tyto strukturální zmìny mají funkèní dùsledky, vèetnì zmìn kognitivních funkcí (7). Klinický výzkum ukázal, že perinatální hypoxie významnì více poškozuje deklarativní pamìś než pamìś procedurální (3). Ne vždy se však mohou dùsledky hypoxie hodnotit jako jednoznaènì negativní. Napøíklad prenatální hypoxický preconditioning snižuje citlivost na postnatální hypoxickou pøíhodu (5). Ostatnì již Trojan (6) ukázal pozitivní efekt adaptace na chronickou hypoxii. Podobnì ambivalentní mùže být dùsledek hypoxie ve vývoji na lipidový metabolizmus (4). Perioda hypoxie v èasném vývoji zvyšuje schopnost déle odolávat stáøím indukovaným zmìnám v mozku a prodlužuje výkonnost kognitivních funkcí. Mechanizmy formování fenotypu: Mechanizmus, kterým se mohou hypoxií ovlivnìné interneuronální interakce vysvìtlit, se již hledá velmi dlouho. Vedle dosud pøedpokládaných faktorù (chybìní esenciálních stavebních molekul, poruchy aktivace rùstových faktorù nebo adhezivních molekul) se v posledních letech stále více uvažuje i o ovlivnìní genové exprese zmìnami mikroprostøedí mozku v prùbìhu hypoxie. Mezi cílové mechanizmy se mùže poèítat ovlivnìní exprese proteinu CREB (cAMP response-element-binding protein), jaderného faktoru kappa B (NF-kappa B), pøípadnì hypoxií indukovatelného faktoru 1 (HIF-1), které jsou souèástí zmìn citlivosti na opakovanou hypoxii (preconditioning). Zatímco CREB a NF-kappa B jsou souèástí mechanizmù øídících synaptickou plasticitu, pøežívání nezralých neuronù a gliových bunìk, HIF-1 má pozitivní úèinek jen v pøípadì hypoxického preconditioningu. Jedním z jeho cílových proteinù je erythropoietin, který je považován za silný neuroprotektivní faktor (1). Je však velmi pravdìpodobné, že v reakci na hypoxii a zvláštì na její opakované pùsobení hrají úlohu ještì další faktory. Závìry: Vývoj jedince v podmínkách hypoxie nemusí vždy znamenat poškození, zhoršení èi ochuzení výsledného fenotypu. Mùže také znamenat vytvoøení „alternativního fenotypu“, který reprezentuje optimální pøizpùsobení daným podmínkám, které mùže být spojeno i s lepšími vyhlídkami na pøežití. Práce byla podpoøena grantem P-34/LF1/7. Literatura: 1. Chang YC, Huang, CC. Perinatal brain injury and regulation of transcription, Current Opinion in Neurology, 2006; 19: 141-147. 2. Keverne EB. Epigenetically Regulated Imprinted Genes and Foetal Programming, Neurotoxicity Research, 2010; 18: 386-392. 3. Maneru C, Junque C, Botet F, Tallada M, Segarra D, Narberhaus A. Declarative and procedural memory in adolescents with antecedents of perinatal asphyxia, Psicothema, 2002; 14: 463-468. 4. Mourek J, Šmídová L, Dohnalová A. Lipoperoxidative Activities in the Cerebral Cortex and Medulla Oblongata, Related to Age, Sex, Oxygen Deficiency and Short-term Fasting, Prague Medical Report, 2005; 106: 253-260. 5. Strackx E; Van den Hove DLA, Prickaerts J, Zimmermann L, Steinbusch HWM, Blanco CE, Gavilanes AWD, Vles JSH. Fetal asphyctic preconditioning protects against perinatal asphyxia-induced behavioral consequences in adulthood, Behavioural Brain Research, 2010; 208: 343-351. 6. Trojan S. Adaptation of the central nervous system to oxygen deficiency during ontogenesis. Acta Univ.Carol.Med. Monographia 1978; 85, Prague. 7. Yang T, Zhuang L, Terrando N, Wu XM, Jonhson MR, Maze M, Ma DQ. A clinically relevant model of perinatal global ischemic brain damage in rats, Brain Research, 2011; 1383: 317-323. prof. MUDr. Jaroslav Pokorný, DrSc. e-mail: [email protected]

Abstrakta

N Á R O D N Í N O R M AT I V N Í S T U D I E KO G N I T I V N Í C H DETERMINANT ZDRAVÉHO STÁRNUTÍ N AT I O N A L N O R M AT I V E S T U DY O F C O G N I T I V E DETERMINANTS OF HEALTHY AGING Štìpánková Hana1, Kopeèek Miloslav1, Lukavský Jiøí1, Nikolai Tomáš1,2, Bezdíèek Ondøej1,2, Brunovský Martin1, Krombholz Richard1,3, Øípová Daniela1 1 Psychiatrické centrum Praha 2 Neurologická klinika a Centrum klinických neurovìd, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 3 Psychiatrické léèebna Bohnice Souhrn: Tento pøíspìvek objasòuje východiska prvního èeského projektu, jenž je zacílen na získání národních norem standardních neuropsychologických metod používaných pøi skríninku a diagnostice kognitivních poruch u starší populace. Dále informuje o souèasném stavu projektu, a to po prvním roce øešení, tedy po ukonèení sbìru dat v prùøezové èásti. V této fázi jde o data od 568 seniorù, kteøí prošli vstupními kritérii, z nichž po uplatnìní dalších podmínek budeme analyzovat data od 553 osob. Tato data se stanou základem pro zmínìné normy. Klíèová slova: stárnutí, kognitivní poruchy, neuropsychologie, normy Summary: The contribution explains the grounds of the first Czech project, which is aimed to obtain national norms of standard neuropsychological methods used for screening and in diagnostic process of cognitive impairment in older persons. The current state of the project is reported, i.e. after the first, cross-sectional part has been concluded. We collected data from 568 older persons who met the inclusion criteria. After further criteria were applied we now analyze data from 553 persons, which will become the base for the norms. Key words: ageing, cognitive impairment, neuropsychology, norms Stárnutí populace je v souèasnosti chronicky známým faktem. S vìtším poètem starších pacientù a se stále staršími pacienty se setkáváme i v praxích neurologù a psychiatrù. Tito pacienti anebo jejich blízcí, kteøí je k vyšetøení doprovází, si velmi èasto stìžují na zhoršenou pamìś, pozornost, myšlení apod. Lékaø vìtšinou sáhne po nìkterém ze svých oblíbených skríninkových testù (Rektorová, 2011), napø. po Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975), 7minutovém testu (Solomon et al., 1998) èi v posledních letech po Addenbrookském kognitivním testu (Mioshi et al., 2006). Pokud na základì výsledkù a své klinické úvahy konstatuje kognitivní poruchu nebo její pravdìpodobnost, další souèástí diagnostického procesu by mìlo být dùkladné neuropsychologické vyšetøení (Ressner et al., 2008). Pro kompetentní závìry neuropsychologického vyšetøení je nutné mít správné normy, se kterými srovnáme výsledky dosažené pacientem. Bohužel, v Èeské republice zatím psychologové k dispozici kvalitní normy pro metody používané pro diagnostiku kognitivních poruch u starších pacientù dosud nemìli. Pøi stanovování závìrù jsou dosud odkázáni na normy pøevzaté ze zahranièí, pøípadnì normy èeské, které nebyly stanoveny na základì dat od starších osob anebo od dostateèného poètu starších osob. Na tuto neúnosnou situaci jsme zareagovali Národní normativní studií kognitivních determinant zdravého stárnutí (NaNoK). Cílem studie je získat normy pro dvì dosud nejpoužívanìjší skríninkové metody: MMSE a Montrealský kognitivní test (MoCA) (Nasreddine et al., 2005), a dále pro vybrané neuropsychologické diagnostické metody. Studie je rozdìlena do prùøezové studie (sbìr v roce 2012) a longitudinálního sledování (opakovaná mìøení v letech 2013–2015). Soubor je tvoøen osobami ve vìku 60 a více let, u nichž na základì anamnestických dat nepøedpokládáme kognitivní poruchu anebo aktuální propad ve výkonu kognice zpùsobený napø. depresivní poruchou, neurologickým onemocnìním, onkologickou léèbou atd. Další kritéria pro zaøazení do koneèné analýzy vyplývají z podaného kognitivního výkonu bìhem vyšetøení a z mezinárodnì uznávaných diagnostických kritérií pro syndrom demence a mírnou kognitivní poruchu (MKP). Zaøazeni do koneèných analýz jsou tedy ti, kdo podali výkon v základních testech verbálního uèení a pamìti [Filadelfský test verbálního uèení – PVLT, souèet pokusù 1–5 a oddálené vybavení – kompozitní z skór; a Testu cesty B (TMT B) anebo verbální fluence: kompozitní z skór fonémické+sémantické fluence], pøípadnì v jednom ze tøí výše uvedených sledovaných skórù a Geriatrické škále deprese (GDS15) èi Dotazníku každodenního fungování (FAQ) (Bezdíèek et al., 2011), lepší než 2 smìrodatné odchylky pod prùmìrem své vìkové kohorty v souboru a urèené hranièní skóry v GDS15 a FAQ (pro obì metody: 9/10). Koneèná podoba souboru (N = 553, vìk: 60–96 let, 299 žen), jenž vznikl výše uvedeným výbìrem z 568 uskuteènìných vyšetøení, je uveden v tab. 1.

53

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

Tabulka 1: Sociodemografické rozložení analyzovaného souboru – poèty osob M niž

M vyš

Ž niž

Ž vyš

Celkem

60–64

20

22

18

23

83

65–69

18

21

22

20

81

70–74

17

24

25

26

92

75–79

14

24

24

26

88

80–84

14

26

32

27

99

85+

25

29

29

27

110

Celkem

108

146

150

149

553

Věk

Pozn.: M – muži; Ž – ženy; niž – nižší vzdělání, tj. základní až střední bez maturity; vyš – vyšší vzdělání, tj. s maturitou a více. Metody byly zvoleny nejenom na základì vhodnosti pro stanovený diagnostický úèel, ale i na základì jejich volné použitelnosti (tzn. nejsou vázány licencí), pokud bylo možno. Kromì MMSE, jenž je od roku 2001 licencován – vlastníkem práv je americká firma Psychological Assessment Resources (PAR), jsme zaøadili MoCA, neboś je vhodnìjší skríninkovou metodou pøi ménì výrazném kognitivním deficitu než MMSE (Damian et al., 2011) a tento test je volnì použitelný. Diagnostické metody NaNoK se zamìøují na pamìś epizodickou (PVLT, Povídka), sémantickou (sémantická verbální fluence, napø. kategorie zvíøata; Boston Naming Test – bostonský test pojmenování 30 obrázkù), pracovní (èíselný rozsah z Wechslerovy škály inteligence WAIS-III); exekutivní funkce (TMT B, Victoria Stroop test, fonémická a sémantická verbální fluence), pozornost a psychomotorické tempo (TMT A, Symboly – kódování z WAIS-III). Testy se zamìøením pøekrývají, a proto je tøeba brát jejich výše uvedené zaøazení jako orientaèní. Použité dotazníky: GDS15, Geriatrická škála úzkosti (GAI), Dotazník každodenní pamìti (EMQ-R), a FAQ. Výstupy ve formì norem uvedených skríninkových i diagnostických metod plánujeme již v tomto roce. V dalších letech budeme publikovat data o vývoji výkonù u sledovaných osob v èase. Do konce projektu navrhneme originální skríninkovou metodu jako alternativu pro MMSE. Projekt je podpoøen grantem IGA MZ NT 13145. Literatura: 1. Bezdíèek O, Lukavský J, Preiss M. Validizaèní studie èeské verze dotazníku FAQ. Cesk Slov Neurol N 2011; 74/107(1): 36-42. 2. Damian AM, Jacobson SA, Hentz JG, Belden CM, Shill HA, Sabbagh MN et al. The Montreal Cognitive Assessment and the Mini-Mental State Examination as Screening Instruments for Cognitive Impairment: Item Analyses and Threshold Scores. Dement Geriatr Cogn Disord 2011; 31(2):126-31. 3. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-mental state“. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12(3):189-98. 4. Mioshi E, Dawson K, Mitchell J, Arnold R, Hodges JR. The Addenbrooke’s Cognitive Examination Revised (ACE-R): a brief cognitive test battery for dementia screening. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21(11):1078-85. 5. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53(4):695-9. 6. Rektorová I. Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurol praxi 2011; 12(Suppl.G):37-45. 7. Ressner P, Hort J, Rektorová I, Bartoš A, Rusina R, Línek V et al. Doporuèené postupy pro diagnostiku Alzheimerovy nemoci a dalších onemocnìní spojených s demencí. Cesk Slov Neurol N 2008; 71/104(4):494-501. 8. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer’s disease. Arch Neurol 1998; 55(3):349-55. PhDr. Hana Štìpánková e-mail: [email protected]

54

MONTREALSKÝ KOGNITIVNÍ TEST (MOCA) A MMSE – ÈESKÉ NORMY MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) AND MMSE – CZECH NORMS Kopeèek Miloslav1,2, Štìpánková Hana1, Lukavský Jiøí1,3, Nikolai Tomáš4,5, Bezdíèek Ondøej4, Brunovský Martin1, Krombholz Richard2, Øípová Daniela1 1 Psychiatrické centrum Praha 2 Klinika psychiatrie 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 3 Psychologický ústav Akademie vìd 4 Neurologická klinika a Centrum klinických neurovìd, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 5 Neurologická klinika Fakultní nemocnice v Motole 6 Psychiatrická léèebna Bohnice Souhrn: Montrealský kognitivní test je nový skríninkový test pro záchyt kognitivních poruch u seniorù. Pøíspìvek popisuje rozdíly mezi MoCA a MMSE a seznamuje ètenáøe s dùvody pro tvorbu normativních dat u seniorù stratifikovaných dle vìku a vzdìlání. Klíèová slova: stárnutí, skrínink kognitivních poruch, normy Summary: Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is a novel screening test for detection of cognitive impairment in seniors. The article describes differences between MoCA and MMSE and presents reasons to establish Czech MoCA and MMSE normative data stratified by age and education. Key words: ageing, screening of cognitive impairment, norms Pro záchyt syndromu demence se v ÈR používají skríninkové testy, jako jsou Mini-Mental State Examination (MMSE; Folstein et al., 1975; Tošnerová a Bahbouch, 1998), Addenbrookský kognitivní test (ACE-R; Hummelová-Fanfrdlová et al., 2009; Mioshi et al., 2005; Raisova et al., 2011), 7minutový test (Solomon et al., 1998; Topinková et al., 2002) èi v poslední dobì velmi populární Montrealský kognitivní test (MoCA; Nasreddine et al., 2005; Reban, 2006). Nìkteré z tìchto testù (ACE-R, MoCA) se osvìdèují také pøi záchytu mírné kognitivní poruchy, která je vnímána jako rizikový pøedstupeò syndromu demence. Pøestože jsou výše uvedené testy klinicky široce užívány lékaøi i psychology, žádný z nich neprošel v ÈR normativní studií, která by zjišśovala výkon v tìchto testech u seniorské populace a studovala vliv vìku a vzdìlání na celkový výsledek v tìchto testech. Tuto mezeru zaceluje studie, která nese název Národní normativní studie kognitivních determinant zdravého stárnutí (NaNoK), jejímž cílem je získat normativní data pro MMSE, MoCA a další neuropsychologické testy. Uspoøádání studie NaNoK je popsáno v tomto èasopisu na jiném místì (Štìpánková et al., 2013). Montrealský kognitivní test se skládá z úloh zamìøených na zrakovì-konstrukèní schopnosti, exekutivní funkce, pozornost, øeè, abstrakci a pamìś. Test je volnì dostupný na www.mocatest.org, a to nejen v èeské verzi, ale také v dalších 42 jazycích. Ve srovnání s MMSE je MoCA nároènìjší, pøestože maximální bodové skóre je 30 bodù stejnì jako u MMSE. Této nároènosti je dosaženo novými úlohami èi odlišným hodnocením položek obsažených v MMSE. MoCA obsahuje napø. úlohy zamìøené na exekutivní funkce (test hodin, zkrácená verze testu cesty), lexikální verbální fluenci a abstrakci. Jako pøedloha pro zrakovì-konstrukèní úlohu je použit trojrozmìrný obrázek namísto dvou pentagramù. V MoCA je dále obsažena øada èísel popøedu, jež testuje bezprostøední pamìś, a øada èísel pozadu, která vyšetøuje pracovní pamìś. Pozornost je mimo sedmièkového testu vyšetøována øadou písmen (obdoba go/no go testu). Bezprostøední pamìś je také testována opakováním 2 vìt, které zároveò provìøují øeèové funkce. Místo pojmenování pøedmìtù se v MoCA pojmenovávají obrázky tøí zvíøat. Pamìś je v MoCA testována 5 slovy a oddálené vybavení následuje po delší èasové pauze než v MMSE. V MoCA se stejnì jako u MMSE skóruje pouze spontánní vybavení z pamìti, ale nepovinnì lze test rozšíøit o kategoriální nápovìdu a nápovìdu s výbìrem. Alespoò orientaènì si tak lze utvoøit pøedstavu, zda jsou obtíže s pamìtí na úrovni vybavení (ne-hipokampální postižení), nebo na úrovni uchování informace (hipokampální postižení). Sedmièkový test je v MoCA ohodnocen jen 3 body, zatímco v MMSE je hodnocen 5 body. Dotazy na orientaci èasem a místem jsou v MoCA testu umístìny až na konci testu a tvoøí pouze 6 bodù ve srovnání s 10 body v MMSE. První validizaèní studie MoCA provedená v Kanadì stanovila hranièní skór pro detekci kognitivních poruch u seniorù pod hodnotu 26 bodù (Nasreddine et al., 2006), kterou potvrdila i první èeská validizaèní studie provedená u pacientù s Huntingtonovou nemocí (Bezdíèek et al., 2013). Validizaèní studie mají charakter studie pøípadù a kontrol a mají za cíl rozhodnout, jak pøesnì použité nástroje (respektive výsledky získané pomocí tìchto nástrojù) rozdìlí úèastníky studie do klinických skupin. Pozitivní validizaèní studie je jedním z nutných pøedpokladù pro

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 možnost užití nástroje k diagnostickým úèelùm. Validizaèní studie do velké míry závisí na definici pøípadù (nemoci) a kontrolní populace. „Èerno-bílý“ design studie je nutný pro dosažení metodické èistoty studie, ale pro klinickou aplikaci jsou výsledky tìchto studií nedostaèující, neboś v klinické praxi se vykytuje široké spektrum pøípadù pøecházející od „èerné po bílou“. Zatímco validizaèních studií pro skrínink kognitivních poruch u seniorù pomocí testù uvedených v úvodu èlánku je celá øada, a to i v ÈR, normativních studií je celosvìtovì významnì ménì. Normativní studie jsou však nesmírnì cenné, protože na reprezentativním souboru odpovídajícím populaci vytváøí referenèní skupinu, se kterou je možné porovnávat výkon individuálního jedince. Lékaøské obci jsou známy napø. hmotnostní, rùstová a BMI normativní data a grafy používané v pediatrii. Studie NaNoK pøinese obdobné pøehledy pro kognitivní funkce u seniorù reprezentované MMSE, MoCA, PVLT (Panenková et al., 2013) a další neuropsychologické testy (Štìpánková et al., 2013), které byly získány v roce 2012 na území ÈR od 553 úèastníkù (54 % žen) ve vìku 60–96 let. Úèastnící kongresu budou seznámeni s prvními normativními údaji MoCA a MMSE v ÈR u seniorské populace stratifikovanými dle vìku, vzdìlání a pøípadnì i pohlaví a dále s pilotní studií zjišśující možnost použití MoCA u kognitivnì handikepovaných osob ve 2.–3. deceniu. Projekt je podpoøen grantem IGA MZ NT 13145 a RVO PCP. Literatura: 1. Bezdicek O, Majerova V, Novak M, Nikolai T, Ruzicka E, Roth J. Validity of the Montreal Cognitive Assessment in the Detection of Cognitive Dysfunction in Huntington’s Disease. Applied Neuropsychology Adult. 2013; 20:33-40. 2. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. „Mini-Mental State“. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiat Res 1975; 12:189-198. 3. Hummelová-Fanfrdlová Z, Rektorová I, Sheardová K, Bartoš A, Línek V, Ressner P et al. Èeská adaptace Addenbrookského kognitivního testu (Addenbrooke´s Cognitive Examination). Èeskoslovenská psychologie 2009; 53:376-388. 4. Mioshi E, Dawson K, Mitchell J, Arnold R, Hodges JR. The Addenbrooke‘s Cognitive Examination Revised (ACE-R): a brief cognitive test battery for dementia screening. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21:1078-1085. 5. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53:695-9. 6. Panenková E, Bezdíèek O, Kopeèek M, Štìpánková H, Lukavský J, Nikolai T. Filadelfský verbální test pamìti (PVLT) – èeská verze. Psychiatrie 2013; 17:(Suppl.2). 7. Raisová M, Kopeèek M, Øípová D, Bartoš A. Addenbrookský kognitivní test a jeho možnosti použití v lékaøské praxi. Psychiatrie 2011; 15: 145-150. 8. Reban J. Montrealský kognitivní test/MoCA/: pøínos k diagnostice predemencí. Èeská Geriatrická, Revue 2006;4:224-229. 9. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD, Pendlebury. A 7-minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer’s disease. ArchNeurol 1998; 55: 349–355. 10. Topinková E, Jirák R, Kožený J. Krátká neurokognitivní baterie pro skrínink demence v klinické praxi: sedmiminutový skríninkový test. Neurol. pro Praxi, 2002; 6: 323-328. 11. Tošnerová T, Bahbouch R. Mini-Mental State - Rychlé orientaèní vyšetøení kognitivního stavu. Èeskoslovenská psychologie 1998; 42: 328-333. 12. Štìpánková H, Kopeèek M, Lukavský J, Nikolai T, Bezdíèek O, Brunovský M et al. Národní normativní studie kognitivních determinant zdravého stárnutí. Psychiatrie 2013; 17:(Suppl.2). MUDr. Miloslav Kopeèek, Ph.D. e-mail: [email protected] FILADELFSKÝ VERBÁLNÍ TEST PAMÌTI (PVLT) – ÈESKÁ VERZE PHILADELPHIA VERBAL LEARNING TEST – CZECH VERSION Panenková Erika1,2, Bezdíèek Ondøej3, Kopeèek Miloslav1,4, Štìpánková Hana1,2, Lukavský Jiøí1,5, Nikolai Tomáš3,6 1 Psychiatrické centrum Praha 2 Katedra psychologie Filozofické fakulty Univerzity Karlovy v Praze 3 Neurologická klinika a Centrum klinických neurovìd, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 4 Klinika psychiatrie 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 5 Psychologický ústav Akademie vìd Èeské republiky 6 Neurologická klinika Fakultní nemocnice v Motole Souhrn: Filadelfský test verbální pamìti (PVLT) je urèen pro vyšetøení verbálního uèení a pamìti. Test obsahuje 12položkový seznam slov,

Abstrakta

který je rozdìlen do 3 sémantických kategorií. V rámci Národní normativní studie kognitivních determinant zdrávého stárnutí (NANOK) jsme sebrali data od 568 osob ve vìku 60–98 let stratifikovaných dle vìku, vzdìlání a pohlaví. Úèastnící kongresu budou seznámeni s prvními normativními údaji o PVLT v ÈR. Klíèová slova: pamìś, stárnutí, neuropsychologické vyšetøení Abstract: Philadelphia verbal learning test (PVLT) is designed for testing verbal learning and memory. The test includes 12-item word list, which is divided into three semantic categories. In the National normative study of cognitive determinants of healthy aging (NANOK) were data collected from 568 persons aged 60–98 years, stratified by age, education and gender. Congress participants will be introduced to the first normative data of the PVLT in the Czech Republic. Key words: memory, ageing, neuropsychological assessment Pamìś je jednou ze základních kognitivních funkcí, která je základní souèástí neuropsychologického vyšetøení. K vyšetøení epizodické verbální pamìti jsou k dispozici v ÈR testy, které jsou souèástí WMS-III (Wechsler, 1997), nebo je používán Rey Auditory-Verbal Learning Test (RAVLT), který v ÈR existuje pod názvem Pamìśový test uèení (Preiss, 1994). Verbální test obsažený ve WMS-III je tzv. test logické pamìti, kdy si má proband zapamatovat povídku, která obsahuje velké množství informací (25 položek), které jsou podávány v èasovém sledu. RAVLT patøí mezi pamìśové testy, kdy je opakovanì prezentován seznam slov (15 slov), která jsou bez dalších vzájemných vazeb. Jiným testem, který je ve svìtì hojnì využíván a je experimentálnì používán i v ÈR (Bezdíèek a Preiss, 2009) je Kalifornský verbální test uèení – CVLT II. Tento test využívá seznam 16 slov, která jsou rozdìlena do 4 sémantických kategorií. Mimo rutinní kvantifikace zapamatování, vybavení a rekognice umožòuje test CVLT II také vyhodnocovat typy pamìśových chyb, strategie uèení a mechanizmy selhání pamìti. CVLT II byl vystavìn jako diagnostický nástroj v rámci Bostonského procesuálního pøístupu (BPA) k vyhodnocování neuropsychologických testù. BPA se soustøeïuje na hodnocení pøístupu, jakým proband øeší daný úkol, spíše než na numerické hodnoty probandových skórù. Test CVLT II je však licencovaný test a není volnì dostupný ke klinickému užívání. Klinická praxe ukazuje, že testy uèení a pamìti, které obsahují 15 i 16 slov, jsou pro seniory mnohdy kapacitnì pøedimenzované a zbyteènì zdlouhavé, a proto nìkteré testy pamìti používané pro seniory obsahují seznamy pouze 10 slov (RBANS (Duff et al., 2008), ADAS-cog (Mohs et al., 1983)). Tyto kratší testy však neumožòují sémantickou nápovìdu a hodnocení založené na Bostonského procesuálním pøístupu. Proto jsme se rozhodli zaøadit do Národní normativní studie kognitivních determinant zdravého stárnutí (NANOK; Štìpánková et al., 2013) Filadelfský test verbální pamìti (PVLT; Libon et al., 2011), který je obdobou CVLT II, na rozdíl od nìho je však volnì dostupný bez licenèních poplatkù. Filadelfský test verbální pamìti (PVLT) je urèen pro vyšetøení verbálního uèení a pamìti. Test obsahuje 12položkový seznam slov, který je koncipován jako pondìlní nákupní seznam, jenž je dále rozdìlen do 3 sémantických kategorií (zelenina, prostøedky osobní hygieny a zákusky). Bìhem 5 opakování seznamu slov se zjišśuje køivka uèení a po 6. interferenèním pokusu (úterní nákupní seznam) se ovìøuje spontánní vybavení i vybavení se sémantickou nápovìdou. Po 20 minutách od fáze uèení se testuje oddálené spontánní vybavení, vybavení se sémantickou nápovìdou a rozpoznání slov mezi nabízenými možnostmi. Poslední souèástí testu je tzv. rekognice s nuceným výbìrem. V rámci Národní normativní studie kognitivních determinant zdrávého stárnutí (NANOK) jsme sebrali data od 568 osob ve vìku 60–98 let stratifikovaných dle vìku, vzdìlání a pohlaví. Úèastnící kongresu budou seznámeni s prvními normativními údaji PVLT v ÈR. Studie NANOK má i svou longitudinální èást, která umožní zhodnotit zmìny PVLT u kohorty n = 568 v 1, 2 a 3letém odstupu od 1. testování. Projekt je podpoøen grantem IGA MZ NT 13145. Literatura: 1. Bezdíèek O, Preiss M. Kalifornský test verbálního uèení – druhé vydání: psychometrická analýza èeského pøevodu. Èeskoslovenská psychologie 2009; 53 (6): 573-586. 2. Duff K, Humphreys Clark JD, O‘Bryant SE, Mold JW, Schiffer RB, Sutker PB. Utility of the RBANS in detecting cognitive impairment associated with Alzheimer‘s disease: Sensitivity, specificity, and positive and negative predictive powers. Arch Clin Neuropsychol 2008; 23(5): 603-12. 3. Libon DJ, Bondi MW, Price CC, Lamar M, Eppig J, Wambach DM, Nieves C et al. Verbal Serial List Learning in Mild Cognitive Impairment: A Profile Analysis of Interference, Forgetting, and Errors. Journal of the International Neuropsychological Society 2011; 17(05): 905-914. 4. Mohs RC, Rosen WG, Davis KL. The Alzheimer’s Disease Assessment Scale: An instrument for assessing treatment efficacy. Psychopharmacol. Bull. 1983; 19: 448-450.

55

Abstrakta

PSYC HIATR IE  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2

5. Preiss M. Pamìśový test uèení pro klinickou praxi. Èeskoslovenská psychologie 1994; 38: 257-265. 6. Štìpánková H, Kopeèek M, Lukavský J, Nikolai T, Bezdíèek O, Brunovský M, Krombholz R, Øípová D. Národní normativní studie kognitivních determinant zdravého stárnutí. Psychiatrie 17(Suppl. 2) 2013. 7. Wechsler D. Wechsler Memory Scale-Third Edition. San Antonio, TX: The Psychological Corporation 1997. Mgr. Erika Panenková e-mail: [email protected] MÍRNÁ KOGNITIVNÍ PORUCHA: DIAGNOSTICKÁ JEDNOTKA NEBO STÁDIUM PØEDCHÁZEJÍCÍ DEMENCI? MILD COGNITIVE IMPAIRMENT: DIAGNOSTIC UNIT OR A STAGE PRECEDING DEMENTIA? Nikolai Tomáš1,2, Bezdíèek Ondøej1,2 1 Psychiatrické centrum Praha 2 Neurologická klinika a Centrum klinických neurovìd, 1. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Souhrn: Snaha o stále pøesnìjší detekci osob se zvýšeným rizikem pøechodu do demence vedla v souèasné dobì k revizi diagnostických kritérií syndromu mírné kognitivní poruchy (MCI). Neuropsychologická diagnostika zùstává jednou z hlavních metod, o jejíž výsledky se opírá klinické uvažování pøi diagnostice MCI. Pro diagnostiku MCI bez ohledu na etiologii obtíží nadále platí všeobecná Petersenova kritéria (2001), v pøípadì Alzheimerovy nemoci (AN) a Parkinsonovy nemoci (PN) jsou aktuálnì platné modifikace kritérií MCI u AN Albertové (2011) a MCI u PN Litvanové (2012). Nová specifikace diagnostických kritérií pøináší i doporuèení pro podobu neuropsychologické baterie. Je patrný odstup od škál a testù zamìøených na celkovou kognitivní výkonnost ke komplexním, specifickým neuropsychologickým bateriím. Výkon v neuropsychologických testech by mìl být srovnáván s normativním i individuálním standardem pacienta, „cut-off“ skóry tak zùstávají pouze klinickým vodítkem. Klíèová slova: neuropsychologie, mírná kognitivní porucha, Alzheimerova nemoc, Parkinsonova nemoc Summary: The requirement of the accurate detection of people with increased risk of conversion to dementia syndrome led to a revision of the present diagnostic criteria for mild cognitive impairment (MCI) syndrome. Neuropsychological assessment remains one of the elementary methods in the diagnosis of MCI. Today, patients are identified in ever earlier phases of the disease course and due to this fact the role of the neuropsychological assessment has underwent substantial changes. The diagnosis of MCI is still based on the general criteria of Petersen (2001), however the clinical research of Alzheimer’s disease (AD) and Parkinson’s disease (PD) caused a modifications of the MCI-criteria into a standard procedures for MCI due to AD (Albert 2011) and MCI due to PD (Litvan 2012). The new diagnostic criteria are expressed as suggestions for specific neuropsychological batteries. Performance in neuropsychological tests should be compared both with normative standards and individual standards. “Cut off” scores should be used only as a clinical “clue” for diagnosis. Key words: neuropsychology, mild cognitive impairment, Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease MCI je progresivnì se rozvíjejícím konceptem, který bývá definován jako pokles kognitivní výkonnosti vìtší, než je oèekáváno vzhledem k vìku a vzdìlání jedince (Nikolai, Bezdíèek, Vyhnálek a Hort, 2012). Zároveò tento pokles kognitivní výkonnosti nedoprovází významný pokles v každodenních aktivitách jedince (ADL, Gauthier et al., 2006). Odhad poklesu kognitivní výkonnosti závisí do znaèné míry na výsledku neuropsychologického vyšetøení, jehož význam pro diagnostiku MCI je nezpochybnitelný. Koncept mírné kognitivní poruchy byl vyvinut se zámìrem zefektivnit èasnou diagnostiku zejména AN ještì ve stadiu pøed vývojem syndromu demence. Vzhledem k novým informacím o neurobiologii demencí a dostupnosti dalších diagnostických metod, napøíklad se zavedením nových diagnostických kritérií pro AN (Jack et al., 2011), se mìní i pojetí MCI a z èistì neuropsychologické definice funkèního deficitu se stává komplexní koncept zahrnující další diagnostické modality. Úèelem konceptu MCI je v maximální míøe odlišit pacienty, kteøí jsou ve zvýšeném riziku dalšího poklesu kognitivních funkcí a vzniku demence. Petersenovská klasifikace (Petersen et al., 1999) zùstává základním diagnostickým modelem pro neuropsychologické vyšetøení mírné kognitivní poruchy. Poslední vývoj v diagnostice èasných kognitivních poruch smìøuje spíše k výzkumu mírné kognitivní poruchy u jednotlivých neurodegenerativních etiologií a odklání se od konceptu MCI jako samostatné diagnostické jednotky. Pøíkladem jsou novì definovaná

56

diagnostická kritéria MCI u AN (Albert et al., 2011) nebo MCI u PN (Litvan et al., 2012). Nové návrhy akcentují tyto rysy: Dùraz na individuální pokles kognitivních funkcí – mnohem dùležitìjší než porovnání kognitivního deficitu s vrstevníky se zdá být porovnání s pøedchozím kognitivním výkonem. Z tohoto dùvodu jsou velmi dùležitá opakovaná vyšetøení kognitivních funkcí a stabilita kognitivní poruchy v èase je silným argumentem proti poèínající demenci degenerativní etiologie. Naopak vysoce vzdìlaného pacienta, který v uplynulém roce pøestal zvládat nìkteré z nároèných kognitivních úkolù, které dlouhodobì vykonával, považujeme za rizikového pro vznik demence, i když je jeho výkon ještì v normì pro danou vìkovou kategorii. Kombinace nìkolika diagnostických metod k urèení rizika vzniku demence: jejich pomocí lze výrazným zpùsobem zpøesnit odhad rizika budoucího vývoje demence u konkrétního pacienta. Napøíklad souèasný nález amnestického syndromu, atrofie hipokampù na MRI mozku a zvýšeného fosfotau a sníženého -amyloidu v mozkomíšním moku pøedpovídá s velkou jistotou nástup demence Alzheimerova typu. Vzhledem k novým požadavkùm na neuropsychologickou diagnostiku MCI se zpøesòují i požadavky na neuropsychologické nástroje vhodné ke zjištìní kognitivního deficitu v rámci jednotlivých diagnostických konceptù, jako pøíklad uvádíme navrhované metody neuropsychologického vyšetøení v jednotlivých etapách Alzheimerovy nemoci (tabulka 1).

Tabulka 1: Neuropsychologické postupy u jednotlivých stádií AN Stádium Alzheimerovy nemoci

Kognitivní procesy

Vhodné neuropsychologické nástroje hodnocení

Preklinické stádium

Postupný úbytek kognitivních funkcí v čase nedosahující klinicky významné úrovně

Opakovatelné neuropsychologické baterie, počítačové testy, longitudinální sledování

Stádium MCI při AN

Kognitivní deficit Komplexní neuropsyv jedné nebo více ko- chologická baterie gnitivních doménách při zachovaných aktivitách denního života

Stádium demence při AN

Kognitivní deficit minimálně dvou kognitivních domén s narušenými aktivitami denního života

Screeningové kognitivní testy nebo škály demence

Literatura: 1. Albert MS, Remosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, Gamst A, Holtzman DM, Jagust WJ, Petersen RC, Snyder PJ, Carrillo MC, Thies B, & Phelps CH. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011; 7: 270-9. 2. Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, Petersen RC, Ritchie K, Broich K, Belleville S, Brodaty H, Bennett D, Chertkow H, Cummings JL, de Leon M, Feldman H, Ganguli M, Hampel H, Scheltens P, Tierney MC, Whitehouse P, & Winblad B. International Psychogeriatric Association Expert Conference on mild cognitive impairment. Mild cognitive impairment. Lancet 2006; 367: 1262-70. 3. Jack CR Jr, Albert MS, Knopman DS, McKhann GM, Sperling RA, Carrillo MC, Thies B, Phelps CH. Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimers Dement 2011; 7: 257-62. 4. Litvan I, Goldman JG, Troster AI, Schmand BA, Weintraub D, Petersen RC., et al. Diagnostic criteria for mild cognitive impairment in Parkinson’s disease: Movement Disorder Society Task Force guidelines. Mov Disord 2012; 27(3): 349-356. 5. Nikolai T, Bezdíèek O, Vyhnálek M, Hort J. Mírná kognitivní porucha: diagnostická jednotka nebo stadium pøedcházející demenci? Cesk Psychol 2012; 56(4): 374-390. 6. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303-8.

P SYCH I A T R I E  ROÈNÍK 17  2013  SUPPLEMENTUM 2 7. Petersen RC, Doody R, Kurz A, Mohs RC, Morris JC, Rabins PV, et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001; 58: 1985-1992. Projekt je podpoøen grantem IGA MZ NT 13145. Mgr. Tomáš Nikolai e-mail: [email protected] PROMÌNY V NEUROVÝVOJOVÉM POJETÍ VZNIKU SCHIZOFRENIE CHANGES IN NEURODEVELOPMENTAL CONCEPTUALIZATION OF THE PATHOGENESIS OF SCHIZOPHRENIA Drozdová Kristýna Filozofická fakulta Univerzity Karlovy, katedra psychologie, Praha Psychiatrická léèebna, Havlíèkùv Brod Souhrn: Pøednáška pøibližuje promìny v neurovývojových hypotézách patogeneze a vzniku onemocnìní schizofrenií od prvních teorií po jejich pozdìjší adaptace – hypotézu dyskonexe a synaptickou hypotézu. Pozornost neurovývojových pojetí se pøesunula od nespecifikované vývojové léze k synapsi a jejímu narušení. Statické nálezy synaptických dysfunkcí byly v poslední dobì integrovány do pojetí narušení neurální synchronizace kortikálních sítí vyššího øádu, což je v souladu s neurovývojovým pohledem na patogenezi schizofrenie. Dokonalejší zobrazovací metody a stále pøesnìjší poznatky jsou nutnými pøedpoklady pro formulování jednotného paradigmatu etiopatogeneze schizofrenie. Klíèová slova: neurovývojové hypotézy, hypotéza dyskonexe, synaptická hypotéza, hypotéza narušení neurální synchronizace Summary: Thepresentation is aimed ata change in the neurodevelopmental hypotheses of an aetiology and pathogenesis of schizophrenia, including their recent adaptations – dysconnection hypothesis and synaptic hypothesis. The focus of neurodevelopmental conceptualizations has been shifted from an undefined developmental lesion to the synapsis and its dysfunction. Stationary findings of synaptic dysfunctions were integrated into the conceptualization of schizophrenia as a consequence of the disintegration in large-scale temporal synchronization of distributed cortical networks, in agreement with neurodevelopmental view of pathogenesis of schizophrenia. The progress in neuroimagining and more accurate findings in this field are the prerequisite for the formulation of an integrated scientific paradigm of etiopatogenesis of schizophrenia. Key words: neurodevelopmental hypotheses, dysconnection hypothesis, synaptic hypothesis, hypothesis of impairments in neural synchronization Schizofrenie je závažné psychické onemocnìní, narušující všechny složky lidské psychiky. Onemocnìní je založeno multifaktoriálnì a jeho základní poruchou je narušení zpracování informace na rùzných etážích centrální nervové soustavy. Již pro Bleulera (1) byla základní charakteristikou schizofrenie ztráta asociací, manifestovaná desorganizací øeèi a myšlení, což zcela odpovídá i novìjšímu teoretickému proudu zkoumání schizofrenie. Neuspokojivé vysvìtlení vzniku schizofrenie z pohledu neurodegenerativních pojetí bylo vystøídáno v druhé polovinì minulého století neurovývojovými hypotézami vzniku schizofrenie, pøedevším jejími dvìma hlavními smìry: teorie neurovývojové a teorie funkèní dyskonexe (rozpojení). Neurovývojové hypotézy zaèaly vznikat po období „neuropatologického nezájmu“ o schizofrenii. Neuropatologové rezignovali po první polovinì minulého století na snahu nalézt urèitý charakteristický neuropatologický obraz schizofrenie. Èasná neurovývojová hypotéza byla pøed dvaceti pìti lety formulována Weinbergerem(2) a po nìm i Murrayem a Lewisem (3). Její zastánci považují „za pøíèinu tohoto závažného psychického onemocnìní narušení èasného vývoje nervového systému“ (4). Tato léze, která zùstává v poèátku onemocnìní nìmá, interaguje s normálním fyziologickým zráním CNS, myelinizací kortikolimbických spojù a synaptickou remodelací. Klinické symptomy se zaènou manifestovat a dochází k prvnímu vzplanutí onemocnìní, jakmile má dojít k adekvátnímu funkènímu zapojení „této oblasti“. Autorem pozdní neurovývojové hypotézy je Feinberg (5), který posouvá klíèovou neuropatologickou událost do adolescence, kdy dojde k odchylce od normálního vývoje. Podstatou této odchylky je excesivní synaptická nebo dendritická eliminace, která vede k aberantní neuronální konektivitì a v koneèném dùsledku i ke vzniku psychotických pøíznakù. Rozvedením èasné hypotézy je tzv. hypotéza dyskonexe (6), která vychází z pozorování abnormálnì distribuované aktivity a funkèní konektivity. Podle Fristona „je jádrovou patologií schizofrenie narušené øízení synaptické plasticity, která se projevuje jako abnormální funkèní integrace neurálních systémù,

Abstrakta

tedy dyskonektivita“ (7). Konvergentní nálezy z rùzných oblastí výzkumu však poukazují na to, že „alterace synaptické transmise a neuronální konektivity mohou být kruciálním rysem schizofrenie“ (8). Hypotéza dyskonexe a synaptická hypotéza vycházejí z podobných pøedpokladù a docházejí k vzájemnì se doplòujícím závìrùm. Obì hypotézy odlišuje pøedevším optika pohledu na schizofrenii. Poslední výzkumy (9)se snaží integrovat všechny dostupné strukturální nálezy s poznatky o normální a narušené funkci a jejím vývoji. Na celulární a synaptické úrovni nacházíme další zmìny dokreslující globální poruchu kortikálních mikrookruhù. V prefrontálním kortexu pacientù byly nalezeny narušené GABAergní interneurony, které inervují nìkolik pyramidových neuronù vrstvy III a umožòují jejich synchronizaci v gama pásmu. Oscilace v pásmu gama bývá u schizofrenie deficitní a její narušení je považováno za „neurobiologicky smysluplný neurofyziologický parametr“ (10). GABA interneurony a jejich interakce s excitaèní neurotransmisí je kritická pro tvorbu vysokofrekvenèních oscilací. Synchronizace neurální oscilací v pásmu théta, delta, alfa, beta i gama jsou fyziologickým mechanizmem, který leží v základech mnoha percepèních i kognitivních procesù. Narušení synchronizované oscilaèní aktivity se dnes považuje za zcela zásadní patofyziologický mechanizmus vzniku a rozvoje schizofrenie. Narušení neurální oscilací a jejich synchronizace na úrovní neurokognitivních sítí vyššího øádu je zdrojem charakteristických kognitivních deficitù a nìkterých psychotických pøíznakù. Deficity v synchronizaci gama oscilací odpovídají nálezùm dysbalance mezi GABAergní a glutamátergní neurotransmisí. S odstupem doby se stále vracíme k psychiatrùm minulého století, pøedevším k Bleulerovi, jehož pozorování a rozhovory s pacienty vedly ke zjištìní, že ústøední patologií u schizofrenie je disociace (vymizelá souhra) jednotlivých složek psychiky. Pøestože již tehdy byly tím nejnápadnìjším na pacientech se schizofrenií halucinace, bludná pøesvìdèení a desorganizace øeèi a chování, Bleuler považoval za jádrové pøíznaky schizofrenie narušení asociací, autismus a autistické chování, ambivalenci a neschopnost se rozhodovat a neadekvátnost emocí. Z dnešního pohledu se jedná o narušení vyšších kognitivních funkcí a negativní pøíznaky onemocnìní. Na vìtšinì z nich se podílí právì dysfunkce prefrontálního kortexu, která je dnes považována za základní patologii i endofenotyp schizofrenie. Pojetí schizofrenie jako neurovývojového onemocnìní nás vede k vyhledávání èasných stádií onemocnìní, eventuálnì k vyhledávání osob v riziku onemocnìní schizofrenií. Pod vlivem nových poznatkù se mìní i paradigma vyléèení od dosažení remise po nastolení úzdravy, zohledòující pacientovy funkèní schopnosti, pracovní i sociální reintegraci. Optika pohledu na schizofrenii se stáèí smìrem od pozitivních pøíznakù k její ústøední patologii – narušení zpracování informací. Zmìna pohledu na etiopatogenezi nás vede k hledání dalších lékù, pùsobících na jiné úrovni než blokátory dopaminu. Mìnící se paradigma etiopatogeneze onemocnìní, hierarchie jeho symptomù a pojetí úzdravy do budoucna mùže vést i k postupným zmìnám na úrovni farmakoterapeutických možností. Literatura: 1. Bleuler E.Uèebnica psychiatrie, vybrané kapitoly z 15. vydania. Trenèín. Vydavateåstvo F, 1998. 2. Weinberger DR. The Pathogenesis od schizophrenia: a neurodevelopmental theory. [autor knihy] RA, Weinberger DR. Nasrallah. The neurology of Schizophrenia. 1986. 3. Murray RM, Lewis SW. Is schizophrenia a developmental disorder? BMJ (Clin Res Ed). 1987, 295. 4. Owen MJ, O´Donovan MC, Thapar A, Craddock N. Neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia. The British Journal of Psychiatry. 2011, 198, pp. 173-175. 5. Feinberg I. Schizophrenia and Late Maturational Brain Changes in Man. Psychopharmacology Bulletin. 1982, Sv. 18, pp. 29-31. 6. Friston KJ. The Dysconnection Hypothesis. Schizoph Res. 1998, Sv. 30, pp. 115-125. 7. Stephan KE, Baldeweg T, Friston KJ. Synaptic Plasticity and Dysconnection in Schizophrenia. Biol Psychiatry. 2006, sv. 59, pp. 929-939. 8. Frankle GW, Lerma J, Laruelle M. The Synaptic Hypothesis of Schizophrenia. Neuron. 2003, Sv. Vol. 39, July 17, pp. 205-216. 9. Uhlhaas PJ, Singer W. The Development of Neural Synchrony and Large-Scale Cortical Networks During Adolescence: Relevance for the Pathophysiology of Schizophrenia and Neurodevelopmental Hypothesis. Schizophrenia Bulletin. 2011, Sv. vol. 37, No 3, pp. 514-523. 10. Kašpárek T, Rieèanský I. Gama oscilace elektroencefalogramu u schizofrenie. Èes a Slov Psychiat. 2009, Sv. 105, No 6-8, pp. 257-262. MUDr. et Mgr. Kristýna Drozdová e-mail: [email protected]

57