Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
LÉÈEBNÉ MOŽNOSTI KOMBINACE ANTIDEPRESIV Èešková E., Navrátilová P., Èerník M., Palèíková I., Ustohal L. Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Kombinace antidepresiv je strategie používaná nejèastìji k prolomení farmakorezistence. Smysluplná je kombinace komplementárnì a synergisticky pùsobících AD, napø. SSRI + NRI/NDRI a SSRI, SNRI + NaSSA. Optimálnì se jeví kombinace venlafaxinu a mirtazapinu. Jediná dvojitì slepá placebem kontrolovaná studie publikovaná in extenzo se týká kombinace SSRI a mirtazapinu. Øada depresivních nemocných je v souèasná dobì léèena ambulantnì nebo lékaøi prvního kontaktu a k hospitalizaci chodí pøevážnì nemocní farmakorezistentní nebo problematiètí z rizika polymorbidity a polyfarmacie. Zamìøili jsme se proto na ovìøení úèinnosti
kombinace venlafaxinu a mirtazapinu vèetnì ovlivnìní kognitivního deficitu. Do otevøené studie jsou zaøazováni farmakorezistentní nemocní s depresivní poruchou (neúspìšnost 2 pøedchozích antidepresivních kúr), muži, hospitalizovaní na PK. U nemocných je sledována symptomatologie (HAMD, CGI), kognitivní funkce a kortizolémie. V souèasné dobì je zaøazeno 5 nemocných, pøedbìžné výsledky se jeví povzbuzující. K výhodám kombinace AD patøí nepochybnì synergistický efekt, nedojde k exacerbaci a k syndromu z vysazení, neztrácíme urèitý efekt pøedchozí medikace, lze použít nižší dávky (ménì vedlejších úèinkù), druhé AD mùže léèit nìkteré vedlejší úèinky prvního AD. Z druhé strany k nevýhodám patøí nedostatek kontrolovaných studií, je nutné poèítat s additivním efektem vedlejších úèinkù a rizikem interakcí. Práce byla podpoøena projektem IGA MZ ÈR (NR7990-3/2004) a výzkumným zámìrem ministerstva školství ÈR (MSM0021622404)
4. FOTOTERAPIE A JEJÍ POUŽITÍ U PSYCHICKÝCH PORUCH GESTOR: J. PRAŠKO
FOTOTERAPIE A JEJÍ POUŽITÍ U PSYCHICKÝCH PORUCH Praško J. Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK Praha, Centrum neuropsychiatrických studií Rozvoj fototerapie (léèby jasným svìtlem) v psychiatrii je tìsnì spjatý s originálním popisem syndromu sezonní afektivní poruchy. Pøed více než 20 lety Rosenthal et al. (1984) popsal sérii pacientù s historií rekurentní deprese, která se typicky rozvíjela v podzimních mìsících a spontánnì remitovala bìhem následujícího jara. Pùvodní zpráva o úèinnosti terapie jasným svìtlem popisovala zlepšení tìchto nemocných po rozšíøení fotoperiody do ranních a veèerních hodin. Ovšem idea, že svìtlo a tma mohou mít vliv na depresivní náladu, pochází již z antiky. Zmínky o tom, že svìtlo bylo užito k léèbì deprese a letargie, jsou nejménì 2200 let staré. Aretaus ve 2. století pøed naším letopoètem psal, že „letargiètí mají být položeni na svìtlo a vystavováni paprskùm slunce“. Caelius Aurelianus (250–320 n. l.) specifikuje, že svìtlo musí dopadat do oèí, aby bylo úèinné. Moderní použití svìtla pro léèbu depresivních stavù má krátkou historii. Již od 60. let se zaèaly objevovat terapeutické pøístupy, které manipulovaly s cirkadiánními rytmy. Jako krátkodobì úèinné se ukázaly spánkové deprivace, deprivace REM spánku, fázové posuny v cyklu spánek-bdìní. Na poèátku 80. let Levy et al. (1980) zjistili, že intenzivní jasné svìtlo suprimuje hladiny melatoninu u èlovìka a o rok pozdìji zaèaly první experimenty s použitím svìtla u nemocných se sezonní afektivní poruchou (Rosenthal et al., 1984). Léèba byla úspìšná. Od té doby se fototerapii vìnuje øada pracovišś. V desítkách studií bylo zjištìno, že fototerapie je léèebnou metodou volby u specifické subskupiny nemocných s afektivními poruchami, (se sezonní afektivní poruchou nebo zimní depresí). První studie byly založeny na pøedstavì, že u pacientù se sezonní afektivní poruchou (zimní depresí) dochází k depresi, protože je zimní den pro nì pøíliš krátký, a proto
18
upadají do nìjaké obdoby „zimního spánku“. Protože mnoho zvíøat rozpoznává roèní období podle délky denního svìtla (fotoperiody) nebo naopak podle délky noci (skotoperiody), bylo zpoèátku ve studiích používáno jasné svìtlo 3 hodiny brzy ráno a 3 hodiny veèer k prodloužení dne na letní délku. Pozdìji se však zjistilo, že i kratší doba expozice a dokonce i expozice v pravé poledne mají efekt. Nejúèinnìjší však byla ranní aplikace fototerapie. Fototerapie je také užívána v experimentální léèbì jiných psychických poruch (depresivní poruchy s nesezonním charakterem, insomnie, premenstruální deprese, poruchy pøíjmu potravy, stavy zmatenosti ve stáøí, cirkadiánní poruchy spánku). Mechanizmus úèinku U zvíøat pozorujeme øadu sezonních rytmù (napø. kolísání tìlesné váhy, zimní spánek, rozmnožování, migraci). Vìtšina druhù využívá k rozpoznání sezonních událostí zmìnu délky dne (tj fotoperiodu). Svìtlo má dvojí roli – synchronizuje rytmus fotosenzitivity a zároveò zprostøedkovává reakci na fotoperiodu (hormonální zmìny) pomocí synchronizace cirkadiánních rytmù. Cirkadiánní rytmy jsou pøibližnì 24hodinové cyklické vzorce ve fyziologických procesech, které jsou generovány vnitøními hodinami organizmu. Synchronizace cirkadiánních rytmù s periodickými zmìnami v prostøedí závisí na tom, zda je organizmus schopen tyto periodické zmìny zaznamenat a zda je schopen na nì odpovìdìt. Cyklus svìtlo-tma je nejdùležitìjší synchronizátor (zeitgebers) pro vìtšinu živoèichù i pro èlovìka. K posunutí cirkadiánních rytmù u èlovìka bylo mj. použito i jasné umìlé svìtlo. Aplikace jasného umìlého svìtla v noci vedla k supresi noèní sekrece melatoninu. Po stimulaci retiny svìtlem je informace pøenášená retinohypotalamickým traktem pøes suprachiasmatické jádro hypothalamu (SCN) na epifýzu. Tato dráha umožòuje organizmu synchronizovat vnitøní cirkadiánní rytmy se zevním cyklem svìtlo-tma. Melatonin pøenáší informaci a naèasování vnitøních hodin na endokrinní systém. U afektivních poruch byla nalezena øada abnormit v cirkadiánních
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
rytmech. Jde o fázové pøedstihy i zpoždìní, snížení amplitudy, nepravidelné vrcholy a poklesy v jednotlivých rytmech, desynchronizaci rytmù mezi sebou a desynchronizaci od vnìjšího cyklu den-noc. Tyto abnormity byly zjištìny u rytmu tìlesné teploty, REM spánku, hladin ACTH, kortisolu, prolaktinu, melatoninu, rùstového hormonu, hormonù štítné žlázy v krvi. To, že cirkadiánní rytmy jsou u afektivních poruch nìjakým zpùsobem porušeny, ukazují i bìžná klinická sledování. Øada nemocných s depresivní poruchou se pøedèasnì probouzí a mívá cirkadiánní kolísání nìkterých symptomù nemoci. Po úspìšné léèbì antidepresivy, elektrokonvulzemi nebo fototerapií se tyto poruchy cirkadiánních rytmù upravují. V souèasné dobì není dosaženo všeobecného konsenzu v tom, jaký je vlastnì mechanizmus úèinku fototerapie. Bylo vytvoøeno nìkolik hypotéz, nicménì žádná z nich není dosud natolik ovìøená a nekontroverzní, že by ji pøijala vìtšina autorù. Základní teorie, které vysvìtlují mechanizmus úèinku fototerapie u afektivních poruch, jsou: • Melatoninová hypotéza øíká, že sezonní afektivní porucha (SAD) je spouštìna zmìnami v noèní sekreci melatoninu, která se objevuje jako chemický posel tmy. Tím, že aplikujeme fototerapii pøed svítáním nebo po setmìní, prodlužujeme svìtlenou periodu, a tím snižujeme sekreci melatoninu (jasné svìtlo vede k zkrácení noèního výlevu melatoninu) (Rosenthal et al., 1984). • Hypotéza fázového posunu (fototerapie upravuje abnormální fázový pøedstih nebo fázové zpoždìní v cirkadiánním systému) patøí mezi nejvíce pøijímané teorie (Lewy et al., 1998). Sezonní afektivní porucha (zimní deprese) se objevuje v dobì, kdy se fáze cirkadiánního rytmu vnitøního oscilátoru relativnì opožïuje vzhledem ke spánku, neboś v zimì svítá pozdìji. Protože ranní fototerapie zpùsobuje pøedbíhání fázové pozice cirkadiánního oscilátoru, mìla by fototerapie aplikovaná èasnì ráno teoreticky zlepšovat zimní depresi. Tato hypotéza je podporována výsledky studií, které ukazují, že ranní aplikace je u SAD nejúèinnìjší. • Hypotéza o sèítání fotonù (svìtlo pøináší energii nutnou pro rytmické fungování cirkadiánního systému). • Amplitudová hypotéza (intenzivní svìtlo zvyšuje amplitudy cirkadiánních rytmù). Je nanejvýš pravdìpodobné, že fototerapie zasahuje do cirkadiánních rytmù monoaminových neurotransmiterù, které se podílejí na regulaci nálady. Antidepresivní úèinek fototerapie u pacientù trpících SAD lze zvrátit dietou, která sníží neurotransmisi katecholaminù a serotoninu (Neumeister et al., 1998; Lam et al., 1996). Indikace Jedinou plnì ovìøenou indikací jsou nemocní se sezonní afektivní poruchou, ostatní indikace jsou zatím ve stadiu výzkumu. Metaanalýza studií úèinnosti fototerapie z let 1975–2003 u sezonních afektivních poruch (Golden et al., 2005) ukázala významnou redukci depresivních pøíznakù (effect size 0,84; interval spolehlivosti 95 % CI = 0,60 až 1,08; pouze 13 %, tj. 8 studií splòovalo pøísná kritéria zavzetí do metaanalýzy). • Sezonní afektivní porucha – rekurentní depresivní porucha, epizody zaèínají na podzim a konèí na jaøe, eventuálnì bývají na jaøe vystøídány hypomanií. V symptomatologii dominuje pokles aktivity, letargie, poruchy spánku (spíše prodloužený povrchní spánek, ve kterém si neodpoèinou, a denní podøimování), snížená koncentrace, èasto pøejídání se, chuś na uhlohydráty, zvýšena dráždivost a konflikto-
Abstrakta vost. SAD pøibývá se zemìpisnou šíøkou. Úèinek fototerapie je výrazný u 70–90 % tìchto nemocných. Plná remise se objevuje po fototerapii již po 1–2 týdnech aplikace. • Neorganická porucha schématu spánek/bdìní – zde je fototerapie pokládána rovnìž za léèbu volby a je v této indikaci používána neurology v USA a v Kanadì. Naèasování aplikace záleží na charakteru poruchy. Pokud jde o cirkadiánní zpoždìní cyklu spánek-bdìní, aplikuje se fototerapie v ranních hodinách buï ve fixním režimu (každý den napøíklad od 6:00–6:30) podle cílené hodiny probouzení, nebo šetrnìji postupným pøedstihem doby probouzení (první den od 9:00 do 9:30, další od 8:30 do 9:00 až postupnì aplikujeme v dobì cíleného probuzení, napø. od 6:00 do 6:30). Pøi cirkadiánním pøedstihu cyklu spánek/bdìní aplikujeme fototerapii ve veèerních hodinách (Arendt a Broadway, 1987). • Premenstruální porucha nálady – nálezy u premenstruálních poruch nálady (Parry et al., 1993) se ukazují jako slibné. U vìtšiny pacientek došlo po fototerapii v období pøed menstruací k vymizení poklesu nálady, energie a snížení iritability. Studie však potøebují další ovìøení. • Bulimie – sezonní bulimické zmìny jídelních návykù, tj. pøejídání se pravidelnì v podzimním období a v zimì, velmi dobøe reagují na fototerapii. Zdá se, že sezonní vzorec bulimie je pøíbuznou jednotkou pro sezonní afektivní poruchu (Lam et al., 1994). • Depresivní epizoda (nesezonního charakteru) – fototerapie má pozitivní efekt jak jako jediná léèba (Kripke et al., 1983; Praško et al., 1997), tak jako adjuvans k psychofarmakùm (Praško et al., 1987; 1989; Beauchemin a Hays, 1997). Názory jsou však rozporuplné, jsou potøebné další kontrolované studie s vìtšími poèty pacientù. Metaanalýza studií úèinnosti fototerapie z let 1975–2003 u nesezonních afektivních poruch (Golden et al., 2005) ukázala významnou redukci depresivních pøíznakù (effect size 0,53; interval spolehlivosti 95 % CI = 0,37 až 1,08; pouze 3 studie však splòovaly pøísná kritéria zavzetí do metaanalýzy). Fototerapie jako pøídatná léèba k podávání antidepresiv u nesezonních depresí se však neukázala být úèinnou (5 studií; effect size = -0,01, 95 % CI = -0,36 do 0,34) • Deprese pøi schizoafektívní psychóze a larvované deprese – podle naší zkušenosti (Praško, 1990) reagují pøekvapivì dobøe a rychle. Ovìøení terapeutického úèinku v kontrolovaných studiích však chybí. Vedlejší úèinky – Fototerapie je velmi dobøe tolerována a vedlejší úèinky vìtšinou nevedou k pøerušení léèby. Slabé vedlejší úèinky se však na poèátku léèby mohou objevit až u 45 % pacientù. Typicky mezi nì patøí bolest hlavy, prokrvení nebo iritace spojivek, rozmazané vidìní, zvýšené napìtí (Kogan a Guilford, 1998). Mùže se objevit nespavost, zejména pokud je svìtlo administrováno v pozdních noèních hodinách. Velmi zøídka se objevuje pøesmyk do hypománie nebo mánie nebo zvýšení suicidální tenze (energizující úèinek se objevuje døíve než antidepresivní). Tyto vedlejší efekty vesmìs odeznívají brzy po snížení délky aplikace svìtla nebo po jeho vysazení. V nìkolika pøípadech, které uvádìjí autoøi rùzných studií, bylo nutno léèbu pøerušit pro silnou iritaci spojivek. Kontraindikace – Absolutní kontraindikace fototerapie nejsou známé. Všeobecnì se však pro aktivující efekt nepoužívá u agitovaných nebo hypomanických pacientù, suicidálních pacientù èi pacientù se smíšenou manickou a depresivní symptomatologii. Veèerní administrace mùže zhoršit nespavost. Pozornost musíme vìnovat bipolárním
19
Abstrakta pacientùm, kteøí neužívají thymoprofylaktika, pro zvýšené riziko pøesmyku do hypománie nebo mánie. Interakce – Fototerapie mùže být kombinována efektivnì s antidepresivní medikací a s lithiem. Medikace s aktivaèními vlastnostmi mùže snižovat práh pro iritabilitu na jasném svìtle a mùže zvýšit úèinek i tlumenìjší expozice. U pacientù s bipolární poruchou lithium zabraòuje pøesmyku do mánie. Efekt z vysazení – Pokud je fototerapie vysazena v sezonì, kdy pacient obvykle trpí sezonní afektivní poruchou, vìtšinou se pøíznaky SAD do jednoho až dvou týdnù znovu objeví. Po ukonèení fototerapie v jarních mìsících již k relapsu pøíznakù nedochází. Žádné abstinenèní pøíznaky se neobjevují. Praktické užití – Vìtšina pracovišś pracuje s plnìspektrálním fluorescentním svìtlem. Jako zdroj jsou používány záøivky (Vitalite) se spektrem svìtla podobným sluneènímu svìtlu. Nìkolik firem v USA, Velké Britanii, Švýcarsku a Nìmecku vyrábí komerènì panely rùzné velikosti, které si pacienti kupují domù. Pacienti sedávají pøed zdrojem tak, aby svìtlo dopadalo do oèí a zdroj je umístìn buï horizontálnì nad stolem, nebo vertikálnì na podlaze na vzdálenost 60–90 cm. Pacienti se nemusí stále dívat do zdroje, mohou si pøed ním èíst, psát na stroji, sledovat videoprogram apod. Ve vìtšinì studií bylo použito 2500 luxù (2hodinová expozice), 5000 luxù (hodinová expozice) nebo 10000 luxù (pùlhodinová expozice). Další možností jsou tzv. light visory, které vypadají jako brýle svítící do oèí. Po nasazení na hlavu umožòují pohyb po místnosti, otáèení hlavy, nebrání èinnosti. Další dùležitou otázkou je otázka naèasování aplikace a její délka. U SAD je nejvhodnìjší aplikace v ranních hodinách, ovšem úèinek se objeví i pøi polední nebo veèerní aplikaci. Ranní je však významnì nejúèinnìjší (Lewy et al., 1998). Pokud se týèe délky expozice, dá se øíci, že èím je delší aplikace a vyšší intenzita osvitu, tím je lepší efekt. Podobnì však narùstají vedlejší úèinky. Pøi aplikaci delší než 2 hodiny dennì se zvyšuje efekt již jen minimálnì. Vìtšinou se efekt dostaví již v prvních 4–6 dnech léèby, nejpozdìji však do dvou týdnù. Vìtšina pacientù, kteøí nereagovali zlepšením do dvou týdnù, nemá z fototerapie užitek. Po dosažení úèinku je bìžnou praxí pokraèovat ještì v týdenní aplikaci svìtla. Vìtšinou pacient zároveò dostává antidepresivum (zpravidla SSRI), které by mìlo pomoci normoforii udržet. V dlouhodobé administraci jsou sice klinické zkušenosti, nicménì chybí studie. Dle naší zkušenosti léky nejsou nezbytnì nutné, staèí krátká denní administrace (20–30 minut) k udržení efektu po celou zimní sezonu, u nìkterých lidí dokonce staèí k udržovací léèbì v prùbìhu zimní sezony administrace svìtla po 3 následující dny v každém týdnu. Udržovací a profylaktická léèba – Profylaktický úèinek fototerapie byl prokázán ve studii Partonena et al. (1996), kde se fototerapie administrovala celou zimní sezonu. Závìr Fototerapie mùže být relativnì bezpeènou a úèinnou alternativou k antidepresivní medikaci, zvláštì u sezonní afektivní poruchy, mùže mít také pøídatný nebo synergický úèinek, pokud se používá v kombinaci s antidepresivy u SAD i u nesezonních depresivních poruch. Podpoøeno projektem CNS, è. 1M0002375201 MŠMT ÈR LITERATURA American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth edition. Washington, DC, American Psychiatric Association 1994.
20
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Arendt J, Broadway J. Light and melatonin as zeitgebers in man. Chronobiology International 1987; 4:273–282. Beauchemin KM, Hays P. Phototherapy is a useful adjunct in the treatment of depressed inpatients. Acta Psychiatr Scand 1997; 95: 424–427. Golden RN, Bradley BN, Ekstrom RD, Hamer RM, Jacobsen FM, Suppes T, Wisner KL, Nemeroff CB. The efficacy of light therapy in the treatment of mood disorders: A review and meta-analysis of the evidence. Am J Psychiatry 2005; 162:656–662. Kogan AO, Guilford PM. Side-effects of short-term 10.000-lux light therapy. Am J Psychiatry 1998; 155:293–294. Kripke DF, Risch SC, Janowsky DS. Ligting up depression. Psychopharmacol Bull 1983; 19:526–530. Lam RW, Goldner EM, Solyom L, Remick RA et al. A controlled study of light therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1994; 151:744–750. Lam RW, Zis AP, Greval A. Effects of rapid tryptophan depletion in patients with seasonal affective disorder in remission after light therapy. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:840–842. Lewy AJ, Bauer VK, Cutler NL, Sack RL, Ahmed S, Thomas KH, Blood ML, Jackson JML. Morning versus evening light treatment of patients with winter depression. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:890–896. Lewy AJ, Wehr TA, Goodwin FK, Newsome DA, Markey SP. Light suppresses melatonin secretion in humans. Science 1980; 210:1267–1269. Neumeister A, Turner EH, Matthews JR, Postolache TT, Barnett RL, Rauh M, Vetticad RG, Kasper S, Rosenthal NE. Effects of tryptophan depletion versus catecholamine depeltion in patients with seasonal affective disorder in remission with light therapy. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:524–530. Parry BL, Mahan AM, Mostofi A, Klauber MR, Lew GS, Gillin JC. Light therapy of late luteal phase dysphoric disorder: an extended study. Am J Psychiatry 1993; 150:1417–1419. Partonen T, Lonnquist J. Prevention of winter seasonal affective disorder by bright light treatment. Psychol Med 1996; 26:1075–1080. Praško J, Goldmann P, Zindr V, Zindr R. Urychlení nástupu úèinku tricyklických antidepresiv užitím jasného bílého svìtla. Ès psychiatrie 1987; 83(6):376–384. Praško J, Goldmann P, Zindr V. Urychlení nástupu úèinku tricyklických antidepresiv pøi použití tøí druhù naèasování intenzivního bílého svìtla. Ès psychiatrie 1989; 84(6):373–383. Praško J. Fototerapie a cirkadiánní rytmy u depresivních poruch. Výzkumný ústav psychiatrický, Edice „Zprávy“ svazek è. 97, 1990, 128 s. Praško J, Baudiš P, Klaschka J, Kosová J, Leština J, Novotná D, Ondráèková I, a Šípek J. Fototerapie v léèbì rekurentních unipolárních depresí: pøedbìžné výsledky dvojitì slepé studie. Porovnání s imipraminem a kombinací. Psychiatrie 1997; 1:65–69. Rosenthal NE, Sack DA, Gillin C, Lewy AJ, Goodwin FK, Davenport Y, Mueller PS, Newsome DA, Wehr TA. Seasonal affective disorder: a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:72–80.
SEZONNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHA Praško J. Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK Praha, Centrum neuropsychiatrických studii Idea, že svìtlo a tma mohou mít vliv na depresivní náladu pochází již z antiky. Na poèátku 80. let Levy et al. (1980) zjistili, že intenzivní jasné svìtlo suprimuje hladiny melatoninu u èlovìka a o rok pozdìji zaèaly první experimenty s použitím svìtla u nemocných se sezonní afektivní poruchou (Rosenthal et al., 1984). Léèba byla úspìšná. Od té doby se fototerapii vìnuje øada pracovišś. V desítkách studií bylo zjištìno, že fototerapie je léèebnou metodou volby u specifické subskupiny nemocných s afektivními poruchami (se sezonní afektivní poruchou nebo zimní depresí).
Abstrakta
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Tabulka 1: Diagnostická kritéria pro rekurentní depresivní epizodu se sezonními rysy (DSM-IV, APA, 1994) •
Životní historie rekurentní bipolární I, bipolární II nebo velké depresivní poruchy
•
Velká depresivní epizoda
•
Počátek epizody velké deprese se objevuje v pravidelném ročním období
•
Pravidelně v určitém ročním období se objevuje plná remise poruchy nebo hypománie či mánie
•
Dvě depresivní epizody v posledních 2 letech splňují výše uvedená kritéria a žádné jiné epizody deprese se v daném čase neobjevily
•
Počet sezonních epizod v minulosti výrazně převyšuje počet nesezonních
SAD – klinické charakteristiky První skupina pacientù, popsaných Rosenthalem a spolupracovníky v roce 1983, byla získána po inzerátech v novinách a èasopisech. Mìli se pøihlásit lidé trpící opakovanì každoroènì se objevujícími pøíznaky potíží v nìkteré z roèních sezon. Autoøi obdrželi pøes 2000 odpovìdí, dotyèným zaslali dotazníky k bližší specifikaci obtíží a sepsání anamnézy. Z prvních získaných 142 dotazníkù vybrali pak 42 lidí, u kterých sezonnost potíží byla nepochybná. Pomìr žen k mužùm byl 4:1. Aèkoliv historie mánie nebo hypománie nepatøila k výbìrovým kategoriím, 93 % vzorku mìlo diagnózu bipolární poruchy. Ovšem pouze 10 % vzorku bylo v minulosti hospitalizováno na psychiatrii. To koresponduje s Kreapelinovým názorem, že pacienti se zimními depresemi mají všeobecnì mírnìjší prùbìh nemoci. Rodinná zátìž byla èastá, až 69 % vzorku mìlo pøíbuzné 1. stupnì s afektivní poruchou nebo se závislostí na alkoholu. Ze symptomatologie byl popsán pokles aktivity, letargie, pokles libida, poruchy spánku, ale také atypické vegetativní pøíznak, jako je pøejídání, pøibírání na váze, hypersomnie a obrácený vzorec kolísání v náladì (se zhoršením v odpoledních hodinách). Témìø ve 100 % pøípadù postižení popisovali bìhem zimních mìsícù pøedráždìnost, zhoršené soustøedìní na práci a interpersonální problémy jak v práci, tak s nejbližšími, které se typicky objevují v zimní sezonì díky podráždìnosti, hádavosti a sklonu ke konfliktùm vùbec. Typicky zaèínala porucha ve 3. dekádì života. V oblasti kolem Washingtonu trvaly u pacientù depresivní fáze v prùmìru 5,1 mìsíce s poèátkem v øíjnu až listopadu a spontánním odeznìním v bøeznu až dubnu. Zajímavé je porovnání s popisem SAD na Aljašce. Zde má SAD všeobecnì tìžší prùbìh s hlubokými depresemi. Fáze trvá déle než v jižních oblastech (5,7 proti 5,1 mìsíce) (tabulka 1). Pacient trpící SAD je typický výskytem depresí na podzim a v zimì. Má nižší vìk poèátku nemoci, než je obvykle udáván ve studiích depresí, a pomìø žen k mužùm 4:1 je mnohem vyšší než typických 2:1 nebo 1:1 u unipolárních a bipolárních poruch. Nejèastìjšími a nejintenzivnìjšími pøíznaky kromì pravidelného sezonního výskytu jsou celkový pokles energie, hypersomnie, pøejídání se uhlohydráty a pøibírání na váze v zimním období. Zdá se, že sezonní vzorec mùže mít více stupòù závažnosti, od normálního sezonního kolísání ve váze, energii a spánkových vzorcích až po sezonnì se objevující melancholii. Kazuistika: Paní Simonì je 32 let, je vdaná, má jedno malé dítì (3 roky). Pracuje jako zdravotní sestra na obvodì. Pøed 3 roky poprvé, to mìla dcera pùl roku, zaèala Simona cítit na podzim nadmìrnou únavu a vyèerpanost a stala se podráždìnou. Pøièítala to starostem o dítì, které v noci málo spalo. Také hodnì jedla a pøibrala pøes zimu 8 kg. Ztratila zájem o sexuální život. Cítila se nadmìrnì unavenì a vyèerpanì až do jarních mìsícù. Pak se zaèala cítit
výbornì, s jarem až trochu nadnesenì. Všechny síly se vrátily, jako by manželovi chtìla nahradit dlouhý pùst, milovala se s ním každý den. Zhubla zpìt na svojí váhu. Pak se vrátila do starých kolejí, cítila se normálnì, byla pøimìøenì výkonná a spokojená. Ovšem od poloviny øíjna následujícího roku zaèala opìt cítit únavu. Zaèala být se vším nespokojená, na manžela podráždìná, opìt pøišla chuś na jídlo, zejména na peèivo a sladkosti, pøibrala, pøes den byla ospalá a mìla tendence polehávat. Vzhledem k tomu, že malá Jana byla klidné dítì, až tak moc to nevadilo. Pouze manžel byl nespokojený s nedostatkem sexuálního života a s nepoøádkem, který se hromadil (Simona byla jinak velmi peèlivá a poøádná). Simona byla hlavnì nespokojená sama se sebou. Zase pøibrala, tentokrát o 6 kg, ale musela se sama sobì bránit, aby nejedla ještì víc. Mìla pocit, jako by na ni pøišel zimní spánek. Opìt na jaøe se jí plnì vrátily síly, zaèala fungovat, byla èilá, plná energie, spoleèenská, vášnivá. Na poèátku podzimu nastoupila do práce. Pøišla do starého kolektivu, kde se hned cítila výbornì. První dva mìsíce bylo všechno v poøádku, ale na poèátku listopadu se opìt objevila ospalost, únavnost, chuś na sladké a pøejídání. V práci zaèala být pøedráždìná, kolegynì se jí ptaly, zda se nìco nedìje doma. Nic zvláštního se nedìlo, pouze manžel byl nespokojený se zmìnou. Simona zaèal pátrat, co se to s ní vlastnì dìje. Už potøetí z nièeho nic, na pøelomu øíjna a listopadu upadla do letargie, únavy a podráždìnosti, nápadnì mnoho jedla a pøibírala, bìhem dne byl nevýkonná, stále mìla chuś spát. Jako zdravotnice si pomyslela, že to musí být nìjaká endokrinologická porucha. Zašla proto na endokrinologii. Endokrinoložka již bìhem rozhovoru usoudila na depresi. Simona byla nepøíjemnì pøekvapená. Vìdìla, že se cítí depresivnì, ale mìla za to, že to je jen reakce na únavu a na to, co se dìlo s jejím tìlem. Na psychiatrii však byla pøekvapená, když lékaø znal všechny její pøíznaky, i ty, které ještì neuvedla. Sdìlil jí, že trpí sezonní afektivní poruchou a že nejlepší léèbou bude prodloužit den na letní pomocí intenzivního svìtla. Moc tomu nedùvìøovala, ale zaèala chodit každé ráno na 2hodinovou aplikaci jasného svìtla. Bìhem 3 dnù cítila, jako by „se mi nabíjely baterky“ a za týden se cítila úplnì v poøádku. Pro udržení stavu dostala sertralin. Profylaktická léèba malou dávkou antidepresiva zamezila nové epizodì deprese následující zimní sezonu. Srovnání sezonních a nesezonních afektivních poruch Dùležitou otázkou je, zda je nebo není možné odlišit SAD od jiných typù afektivních poruch. Zdá se, že tato otázka je stále diskutována a nerozøešena. Vysoké procento nemocných se SAD popisuje symptomy „atypické deprese“ nebo depresivní fáze bipolární poruchy, jen malá èást vykazuje melancholickou symptomatologii. V pøíznacích se odlišují pacienti s depresivní poruchou se sezonním vzorcem od jiných typù deprese, hlavnì hypersomnií a pøejídáním se uhlohydráty. Redukce libida, iritabilita a vzestup chuti k jídlu jsou u SAD èastìjší. V obou skupinách se pøibližnì stejnì èasto vyskytují pøíznaky jako insomnie, únavnost, anxieta, potíže s koncentrací a dysforie. V období remise se u SAD vyskytovaly èastìji dysforie v premenstruu u žen a dysforie v temných,
21
Abstrakta nesluneèných dnech, ale rozdíl nebyl významný. Dalším èasto popisovaným rozdílem je zlepšení po cestì na jih nebo po nìkolika po sobì následujících slunných dnech. Faktem je, že u nesezonních afektivních poruch se tyto vlivy serioznìji nezkoumali. Pøi longitudinálním sledování SAD pacientù se ukázalo, že na poèátku epizody, tedy na podzim, se objevuje nejèastìji triáda èasných symptomù – pokles energie, zvýšení chuti k jídlu a zvýšení potøeby spánku. Tyto symptomy jsou nejtypiètìjší pro poèátek epizody. Naopak depresivní afekt, sociální nesnáze, anxieta a somatické potíže nebývají pravidelnì na poèátku epizody, ale objevují se až v jejím prùbìhu, depresivní nálada bývá èasto nejhorší na konci epizody na jaøe. Unikátností SAD je predikovatelná návratnost pøíznakù pravidelnì rok co rok s pøesným naèasováním èasto na týden, zmìny symptomatologie pøi pohybu v zemìpisných šíøkách a výrazný léèebný efekt fototerapie. Sezonní afektivní poruchy u dìtí Až 42 % dospìlých se SAD uvádìlo, že jejich potíže zaèaly v dìtství nebo adolescenci. To vedlo ke snaze popsat symptomatologii SAD u dìtí. Tyto dìti bìhem zimních mìsícù pravidelnì trpí dráždivostí, únavností, školními potížemi, smutkem a poruchami spánku. Z dalších symptomù jsou èasté: obtížné ranní vstávání, bolesti hlavy, vìtší chuś k jídlu, pøejídání se uhlohydráty, pokles aktivity, záchvaty pláèe, anxieta, sociální obtíže a záchvaty vzteku. Symptomatologie u dìtí se liší od dospìlých v tom, že symptomy SAD byly ménì ostøe vyjádøené a všeobecnì ménì závažné. Nicménì vedly k znaèným potížím ve škole. Dìti se SAD se velice rychle zlepšují po fototerapii. Fototerapie u sezonních afektivních poruch V posledních osmnácti letech se naše zkušenosti s fototerapií posunuly z ojedinìlých pozorování a kazuistických sdìlení k etablovanému zpùsobu léèby. Ovšem vystavovat nemocné umìlému svìtlu není ani zdaleka novým nápadem. Na poèátku tohoto století byly napsány knihy vìnující se tomuto tématu. Tehdejší klinikové užívali léèbu svìtlem pro široké spektrum rùzných druhù nemocí. Bylo ozaøováno celé tìlo a za nejdùležitìjší byla považována ultrafialová èást spektra. Pro srovnání, modernì koncipovaná fototerapie používá svìtlo s relativnì malou pøímìsí ultrafialové složky a má úzkou indikaèní šíøi. Moderní éra fototerapie zaèala na poèátku 80. let. Byla inspirována nálezem Lewyho, že intenzivní bílé svìtlo je schopné potlaèit noèní hladiny melatoninu u èlovìka, zatímco bìžné umìlé osvìtlení nikoliv. První popis pacienta léèeného jasným svìtlem pochází z roku 1982. U 63letého muže trpícího rekurentními zimními depresemi autoøi ukázali, že je možné dosáhnout remise onemocnìní po rozšíøení fotoperiody na 13 hodin. Tato pùvodní koncepce, vycházející z chápání sezonní afektivní poruchy jako analogie hibernace u zvíøat, byla použita i pøi studii v následujícím roce; u 9 nemocných se SAD byla rozšíøená. Jasné svìtlo mìlo v této studii výrazný antidepresivní efekt, zatímco tlumené placebo svìtlo minimální. Poté následovaly desítky dvojitì slepých studií v rùzných èástech svìta, které ukázaly, že každodenní aplikace intenzivního svìtla dokáže pomoci 70–80 % trpících se SAD již bìhem týdne. Ukázalo se, že pomoci mùže jak samotná ranní, tak veèerní aplikace, ovšem ranní aplikace je úèinnìjší. Pùvodní panely používaly intenzitu kolem 2500 luxù a doba administrace byla 2 hodiny. V dnešní dobì jsou používány panely s intenzitou osvitu 10000 luxù a doba aplikace je pùl hodiny. Ultrafialové svìtlo bývá odfiltrováno pro hrozící poškození retiny.
22
PSYCHIATRIE ROÈNÍK 10 2006 SUPPLEMENTUM 1
Letní deprese U nìkterých pacientù se sezonní afektivní poruchou se rekurentní depresivní epizody dostavují pravidelnì v létì – tedy vzorec opaèný, než se objevuje u vìtšiny sezonních afektivních poruch – zimních depresí. Kolem 5 % pacientù, kteøí se pøihlásili na pùvodní inzerát Rosenthala a spolupracovníkù, mìlo pravidelný výskyt depresí v létì. Na rozdíl od zimních SAD mají letní deprese více vyjádøeny tzv. endogenní rysy, jako je ztráta váhy a insomnie. Zimní SAD mají spíše charakter atypické deprese. U letních sezonních depresí je vyšší zastoupení anxiozních forem, u zimních útlumových forem. Proti nedostatku energie, únavnosti, vzestupu apetitu s hladem po uhlohydrátech, pøibíráním na váze a hypersomnií u v zimì se objevujících SAD, u letnì se objevujících se vyskytovala zejména agitace, ztráta chuti k jídlu, ztráta váhy a insomnie. Více pacientù s letním vzorcem popisuje suicidální úvahy a mìlo pøíbuzné v 1. generaci se suicidálním pokusem. Vìtšina nemocných s letním vzorcem špatnì snáší zvýšené teplo v okolním prostøedí, nìkteøí si všimli, že zhoršení nálady souvisí s horkem pøicházejícím v létì. Pøi experimentální léèbì buï chladem nebo zkrácenou fotoperiodou se pacienti zlepšili. Sezonní vzorce u zdravé populace Již Kraepelin psal o tom, že zmìny nálady a chování, které vidìl v pøípadech sezonních poruch afektivity, mohou být v menší míøe vidìny také u zdravé populace. Toto tvrzení je v souladu s nálezy Kaspera a spolupracovníkù (1989), že zmìny vidìné u nemocných se SAD bìhem zimy, jako je nedostatek energie, pøejídání se, pøibírání na váze a prodloužení délky spánku, jsou pøítomny ve vysokém procentu také u zdravé populace, byś stupeò zmìn je menší. Tito autoøi zjistili, že až 92 % náhodnì vybraného vzorku populace v oblasti Marylandu prožívá zmìny v náladì a chování rùzného stupnì, které jsou závislé na roèních sezonách. Pro 27 % ze vzorku byly tyto zmìny problémem a pro 4,3–10 % dosahoval stupeò sezonní nepohody úrovnì, kterou prožívají pacienti trpící SAD. Sezonní „cítìní se hùøe“ vykazovalo bimodální distribuci s vìtším zimním a menším letním vrcholem (pomìr 4,5:1). Nejvyšší skóry v dotaznících „sezonality“ mìly mladší ženy. Podle autorù SAD pacienti pøedstavují extrémní variantu sezonality, která se vyskytuje jako obecný vzorec chování a prožívání v populaci. Osoby ze subsyndromální skupiny velice dobøe reagovaly na fototerapii. Podpoøeno projektem CNS, è. 1M0002375201 MŠMT ÈR LITERATURA American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth edition. Washington, DC, American Psychiatric Association 1994. Kasper S, Wehr TA, Bartko JJ et al. Epidemiological findings of seasonal changes in mood and behavior. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 823–833. Lewy AJ, Wehr TA, Goodwin FK, Newsome DA, Markey SP. Light suppresses melatonin secretion in humans. Science 1980: 210:1267–1269. Praško J: Fototerapie a cirkadiánní rytmy u depresivních poruch. Výzkumný ústav psychiatrický, Edice „Zprávy“ svazek è. 97, 1990, 128 s. Rosenthal NE, Sack DA, Gillin C. Seasonal affective disorder: a description of the syndrome and preliminary findings with light therapy. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:72–80.
