POSTERY P1 GLUKOKINÁZOVÝ DIABETES OD NAROZENÍ DO STÁØÍ Š. Prùhová1,2, P. Dušátková1, M. Kulich3, J. Zikmund2, Z. Bazalová4, J. Brož4, P. Kraml4, M. Veith5, M. Andìl4, O. Cinek1, J. Lebl1 1 Pediatrická klinika 2. LF UK a FNM, Praha 2 Klinika dìtí a dorostu 3. LF UK a FNKV, Praha 3 Katedra pravdìpodobnosti a matematické statistiky MFF UK, Praha 4 2. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 5 Oftalmologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Úvod: Glukokinázový diabetes (MODY2, GCK-MODY) je zpùsoben heterozygotním nosièstvím mutace v genu pro glukokinázu. V Èeské republice je to nejèastìji geneticky diagnostikovaný typ dìdièného diabetu. Metodika: Analyzovali jsme klinická a laboratorní data od 434 osob ze 119 rodin, ve kterých byl molekulárnì geneticky potvrzen glukokinázový diabetes (278 osob s mutací, 156 bez mutace, medián vìku 28 let (interkvartilový rozptyl 18–43). Hodnotili jsme okolnosti záchytu hyperglykémie, léèbu, základní biochemická data (laèná glykémie, HbA1c a laèný C-peptid). Ve skupinì 56 osob starších 35 let vìkovì a pohlavím srovnatelných (29 osob s mutací, 27 kontrol) jsme podrobnì vyšetøili výskyt mikro- a makrovaskulárních komplikací diabetu vèetnì stanovení šíøky intimy a medie karotických tepen. Výsledky: Glukokinázový diabetes je nejèastìji diagnostikován na podkladì náhodnì zachycené mírné hyperglykémie. Ve skupinì èeských rodin byla zvýšená glykémie zjištìna u 13 dìtí do 1 roku vìku, z toho ve 4 pøípadech v novorozeneckém období. U 22 žen byla hyperglykémie poprvé zjištìna v tìhotenství, 10 z nich bylo po dobu tìhotenství léèeno inzulínem. Medián vìku pøi záchytu hyperglykémie je 15 let (interkvartilový rozptyl 9–25 let). 137 pacientùm byla doporuèena diabetická dieta, 30 pacientù je léèeno PAD a 30 pacientù bylo nìkdy v prùbìhu života léèeno inzulínem. U vìtšiny z nich byl inzulín vysazen po stanovení genetické diagnózy. 61 osob s mutací není léèeno nebo o svém glukokinázovém diabetu nevìdìli. Glykémie nalaèno je u osob s diabetem 7,5 ± 1,2 mmol/l, hladina HbA1c 5,2 ± 1,0 %. Jejich rodinní pøíslušníci bez mutace mají glykémii nalaèno v prùmìru 5,5 ± 0,7 mmol/l (p < 0,001) a HbA1c 4,0 ± 0,5 % (p < 0,001). Hladina C-peptidu se u obou skupin neliší. Pøi porovnání kompenzace diabetu pacientù léèených PAD a osob na dietì nebo bez léèby jsme nenalezli signifikantní rozdíl v glykémii nalaèno, ale hladina C-peptidu byla u léèených pacientù mírnì vyšší (861 vs. 665, p = 0,024). Hladina HbA1c se v obou skupinách nelišila. Ve skupinì osob starších 35 let jsme nezachytili závažné diabetické komplikace. V jednom pøípadì byla diagnostikována preretinopatie, ve 2 pøípadech byla zvýšená albumiurie. U pìti osob s MODY2 byla zjištìna katarakta (výskyt se ale nelišil od zdravých pøíbuzných), u 4 osob se ve vyšším vìku objevila lehká poèínající senzorimotorická neuropatie. Výskyt ischemické choroby srdeèní byl srovnatelný u osob s MODY2 diabetem i kontrol bez diabetu. Zesílení stìny intimy a medie karotických tepen se u pacientù s diabetem (0,72 ± 0,22 mm) významnì nelišilo od jejich zdravých pøíbuzných (0,69 ± 0,18 mm). Závìr: Glukokinázový diabetes se projevuje chronickou mírnou hyperglykémií od narození a nejèastìji se zachytí v dìtském vìku jako náhodný nález. Mnoho dospìlých osob
40
o svém diabetu neví a jsou èasto diagnostikovány až v rámci pátrání po diabetu v rodinì. I pøes mírnì vyšší hladinu glykosylovaného hemoglobinu vìtšinou tato forma MODY diabetu nevyžaduje žádnou léèbu a riziko dlouhodobých komplikací diabetu je malé. Podpoøeno grantem z Norska prostøednictvím finanèního mechanizmu (CZ 0100), Výzkumným zámìrem MŠMT ÈR (0021620814) a Výzkumným zámìrem MZ ÈR (64203/6902).
P2 MOLEKULÁRNÌ-GENETICKÁ DIAGNOSTIKA MONOGENNÍHO DIABETU V ÈESKÉ REPUBLICE P. Dušátková, Š. Prùhová, K. Veselá, Z. Šumník, S. Koloušková, O. Cinek, J. Lebl Pediatrická klinika FN v Motole a 2. LF UK, Praha Úvod: Monogenní diabetes je klinicky i geneticky heterogenní onemocnìní zpùsobené poruchou na úrovni sekrece inzulínu. Dìdiènost tìchto typù diabetu je autozomálnì dominantní, což pøedstavuje 50% riziko vzniku nemoci pro potomky pacienta. Jedinou možností potvrzení diagnózy je molekulárnì-genetické vyšetøení. Metodika: Probandy a jejich pøíbuzné vyšetøujeme metodou PCR a pøímé sekvenace, která umožòuje získání celé sekvence studovaného genu. Jejím porovnáním s referenèní sekvencí lze detekovat kauzální mutace; pokud nejsou pøítomny žádné mutace, provádíme detekci strukturálních pøestaveb pøíslušných genù pomocí metody MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification). Výsledky: Díky desetileté spolupráci diabetologù dìtského i dospìlého vìku z celé Èeské republiky laboratoø do ledna 2010 pøijala vzorky 1136 osob z 375 rodin. Probandi z 51 rodin byli vyøazeni pøevážnì pro chybìjící klinické informace nebo pro nevhodnou indikaci. Vlastnímu vyšetøení jsme podrobili 324 probandù a v pøípadì nálezu mutace i následnì jejich rodinné pøíslušníky. Na základì klinických charakteristik bylo u 196 probandù indikováno molekulárnì-genetické vyšetøení genu pro glukokinázu (GCK). Ze171 probandù, u nichž již bylo testování ukonèeno, jsme mutaci v GCK nalezli a potvrdili tak diagnózu GCK-MODY (MODY2) u 119 z nich. U nìkterých nepøíbuzných rodin jsme nalezli shodné mutace: napø. p.Glu40Lys u 21 rodin, p.Gly318Arg u 12 rodin, p.Leu315His u 10 rodin a p.Val33Ala u 6 rodin. U tìchto mutací proto pøedpokládáme tzv. efekt zakladatele (founder effect). Navíc studium geografické distribuce rodin ukázalo, že nositelé mutace p.Glu40Lys pochází z Èech, nositelé p.Leu315His pouze ze severu Moravy. Diabetes transkripèních faktorù (MODY3 a MODY 1) byl suspektní u probandù ze 124 rodin. Z poètu 114 probandù, jejichž testování již bylo ukonèeno, jsme kauzální mutaci nalezli u 44. Mutace v genu pro transkripèní faktor HNF1A zpùsobující MODY3 jsme nalezli u 30 probandù. V jedné rodinì se mutace objevila de novo. U 14 probandù jsme detekovali mutaci v genu pro transkripèní faktor HNF4A (MODY1). Devìt probandù neslo mutaci ve 125. aminokyselinì (p.Arg125Trp/Pro/Gln). Celkovì jsme zachytili 38 nových mutací (29 v GCK, 7 v HNF1A, 2 v HNF4A). U žádného z vyšetøovaných probandù jsme nenalezli strukturální pøestavby nejèastìjších MODY genù (GCK, HNF1A, HNF4A, HNF1B). DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
Závìr: Do souèasné doby jsme monogenní diabetes typu MODY prokázali u 416 osob ze 167 rodin. Vzhledem k odhadované prevalenci monogenního diabetu okolo 2 % ze všech osob s diabetem se však zatím jedná o zlomek z nich. Podpoøeno grantem z Norska prostøednictvím finanèního mechanizmu (CZ 0100), Výzkumným zámìrem MŠMT ÈR (0021620814) a Výzkumným zámìrem MZ ÈR (64203/6902).
P3 NOVÉ BIOMARKERY ROZVOJE T1D K. Štechová1, M. Hubáèková1, Z. Halbhuber2, S. Koloušková1, V. Šśavíková1, M. Krivjanská2, Z. Šumník1 1 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Central European Biosystems s.r.o., Praha Úvod: V patogenezi vzniku diabetu 1. typu (T1D) sehrávají dùležitou roli autoreaktivní T-lymfocyty. Na vzniku T1D se ale podílí i selhání imunoregulaèních mechanizmù, odchylky v mechanizmech spojených s prezentací antigenù a nelze opominout ani význam nespecifické imunity pøi vzniku T1D. Cílem práce bylo analyzovat bazální i stimulovanou (diabetogenními peptidy) reaktivitu periferních krevních mononukleárních bunìk pomocí posouzení genové exprese tìchto bunìk. Vyšetøovány byly dìti s T1D, dále pak jejich prvostupòoví pøíbuzní a zdravé kontroly. Genovou aktivaci jsme vyšetøovali pomocí tzv. celogenomové expresní array. Pøi analýze dat jsme se zvláštì soustøedili na všechny geny, které mají vztah k specifickým i nespecifickým imunitním reakcím. Zmìna na úrovni genù pøedchází totiž zmìnám na úrovni syntézy bílkovin a posouzení zmìny genové exprese mùže být tedy výhodné pro pøesnou charakterizaci fáze prediabetu. Metodika: Dosud jsme vyšetøili 22 novì diagnostikovaných dìtských pacientù s diabetem 1. typu (vìkové rozmezí 2–17 let, prùmìr 12 let, 10 chlapcù, 12 dìvèat), 36 jejich prvostupòových pøíbuzných, z toho 12 pøíbuzných mìlo významnì pozitivní alespoò 1 autoprotilátku (antiGAD65 nebo antiIA2) a 18 zdravých kontrol vybraných tak, aby byly porovnatelné se skupinou pacientù z hlediska vìku a zastoupení pohlaví. Z periferní krve vyšetøovaných osob jsme izolovali mononukleární buòky, jejichž polovinu jsme ponechali v kultivaèním médiu pro posouzení bazální genové exprese a druhou polovinu jsme stimulovali smìsí diabetogenních peptidù (sekvence GAD65, IA2 a proinzulínu). Po uplynutí 72 hodin jsme z bunìk z obou skupin izolovali mRNA. Následovala reverzní transkripce za vzniku cDNA a finálnì hybridizace na tzv. genový èip s 32 000 sondami (genová array typ Phalanx). Výsledky byly zpracovány za využití GeneSpring vs. 10 a MetaCore softwaru a statistického softwaru SPSS vs. 17. Hodnoceny byly jednak odchylky na úrovni exprese jednotlivých genù, zabývali jsme se ale rovnìž analýzou celých bunìèných kaskád (tzv. pathway analýza). Výsledky: Pomocí uvedeného pøístupu jsme mezi vyšetøovanými skupinami nalezli statisticky významné rozdíly zejména v tìchto bunìèných drahách: jednalo se o protivirové pùsobení interferonù (p = 0,0003), o signalizaci pøes TLR (Toll like receptory, zejm. TLR-3 a TLR-4 tj. tzv. TICAM1 specific pathways; p = 0,0011) a o signalizaèní dráhu IL-4 (p = 0,0456), IL-9 (p = 0,0034), IL-12 (p = 0,0260) a IL-27 (p = 0,0034). V pøípadì IL-9 a IL-27 se ve vztahu k T1D jedná o zcela nové biomarkery. Rozdíly v expresi genu pro IL-9 a v jeho signalizaèní dráze mezi sledovanými skupinami jsme navíc potvrdili pøímo i na úrovni produkce proteinu tj. IL-9 (p = 0,03 pøi srovnání pøíbuzní vs. kontroly). DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
Další velmi slibný biomarker popsaný na genové (a naší skupinou rovnìž døíve i na proteinové) úrovni je pomìr produkce IL-10/TGF-beta1, který je extrémnì vysoký zejména ve fázi prediabetu (zde byl medián tohoto indexu 1100, p < 0,001 pro srovnání pøíbuzných s autoprotilátkami vs. kontroly). Závìr: Výsledky ukazují, že technika genové expresní microarray pøedstavuje velmi citlivou metodu vhodnou pro sledování jemných zmìn imunitních mechanizmù, které pøedcházejí klinické manifestaci diabetu 1. typu. Jako nové biomarkery, které mají vztah k rozvoji T1D, jsme popsali IL-9, IL-27 a „imunoregulaèní“ index, tj. pomìr produkce IL-10/TGFbeta1. Extrémnì vysoká hodnota tohoto indexu u osob ve fázi prediabetu nasvìdèuje defektu na úrovni inducibilních T-regulaèních lymfocytù, konkrétnì dysbalanci Tr1 (produkujících IL-10) a Th3 lymfocytù (produkujících významnì TGF-beta). Práce byla podpoøena projektem NPVII 2B06019 MŠMT.
P4 ASOCIACE PIKORNAVIRÙ S ROZVOJEM PREDIABETICKÉ AUTOIMUNITY A DIABETU 1. TYPU O. Cinek1, G. Tapia1,2, K. S. Ronningen2 1 2. LF UK, Praha 2 Národní ústav veøejného zdraví, Oslo, Norsko Cíl: Pikornaviry, zejména pak enteroviry, jsou již dlouho podezírány z podílu na iniciaci a akceleraci prediabetické (ostrùvkové) autoimunity vedoucí k diabetu 1. typu. Z pøedchozích sérologických studií je zøejmé, že v tomto procesu viry roli hrají, nicménì použité metodiky nedovolily bližší charakterizaci pøíslušného kmene nebo skupiny kmenù. Cílem naší studie bylo zjistit, zda je aktivní replikace nìkterých pikornavirù ve støevì asociovaná s rozvojem prediabetické autoimunity. Metody: Provedli jsme studii pøípadù a kontrol vnoøenou v kohortì MIDIA, norské novorozenecké kohortì identifikované na základì screeningu na HLA genotyp pøinášející nejvyšší riziko diabetu 1. typu, sledované pravidelnì odbìry krví, sbìrem dotazníkových dat a sbìrem vzorkù stolice v jednomìsíèních intervalech. Pøípady (27 dìtí s prediabetickou autoimunitou) byly definovány pomocí opakované pozitivity na dvì nebo více autoprotilátek, kontroly (53 dìtí) pocházely z kohorty MIDIA a byly strukturálnì vyrovnány 2:1 podle místa a doby narození. Pøítomnost virù (enteroviry, lidské parechoviry a Ljungan virus) byla semikvantitativnì sledována pomocí reverznì transkriptázového real-time PCR ze vzorkù stolice. Statistická síla byla více než 90 % k detekci efektu s OR > 2. Výsledky: Èetnost nálezu viru v mìsíènì odebíraných vzorcích stolice pøed rozvojem prediabetické autoimunity byla pro enterovirus 43/339 (12,7 %) u pøípadù versus 94/692 (13,6 %) u kontrol, pro parechovirus pak 13,0 % a 11,1 %, oba rozdíly byly nesignifikantní. Ljungan virus nebyl nalezen ani v jednom vzorku. V analýzách podskupin se objevila signifikantní asociace infekce parechovirem a následného rozvoje prediabetické autoimunity v èasovém oknì tøí mìsícù: u pøípadù bylo pozitivních 16/77 vzorkù (20,8 %), kdežto u kontrol 16/182 (8,8 %), OR = 3,2, 95 % CI 1,2–8,5, P = 0,022. Pro jednotlivé sérotypy a subtypy definované pomocí sekvence VP1 nebyla specifická asociace nalezena. Závìr: Testování tøí pikornavirù ve stolici silnou asociaci infekce s rozvojem prediabetické autoimunity neprokázalo, aèkoli vliv infekce parechovirem zaslouží další sledování. Vysvìtlení pro diskrepanci proti pøedchozím nálezùm asociace ze sérologických studií musí patrnì spoèívat ve schopnosti užší skupiny pikornavirù proniknout ze støeva, zpùsobit signifikant-
41
ní virémii a destruovat beta buòky ostrùvkù. Tyto patogenní vlastnosti jsou nejspíše kódovány mimo bìžnì typizované oblasti genomu viru, pøièemž nemají odraz ve frekvenci ani délce støevní infekce. Tento výzkum byl financován projektem A/CZ0046/1/0014 Fondu pro podporu výzkumu financovaným Finanèním mechanismem EHP a Norska „Infections in the pathogenesis of type 1 diabetes: The Midia study“.
P5 MOHOU DEFENSINY SLOUŽIT JAKO MARKER ROZVOJE T1D? VÝSLEDKY PILOTNÍ STUDIE D. Filipp1, K. Štechová2, A. Neuwirth1, M. Hubáèková2, S. Koloušková2, V. Šśavíková2, Z. Šumník1 1 Ústav molekulární genetiky AV ÈR, Praha 2 Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha Úvod: Jednu z významných skupin savèích antimikrobiálních peptidù tvoøí tzv. defensiny. Spojení šesti cysteinù tøemi disulfidickými mùstky vytváøí strukturu charakteristickou pro tuto skupinu proteinù. U èlovìka se vyskytují alfa a beta defensiny lišící se právì umístìním disulfidických vazeb. Myeloidní alfa defensiny se nacházejí pøevážnì v azurofilních granulích neutrofilù. Produkce neutrofilních alpha defensinù je znaènì zvýšená v septických stavech, kdy dojde k masivnímu vyplavení defensinù. Enterické alfa defensiny jsou produkovány Panethovými buòkami tenkého støeva a svým antimikrobiálním úèinkem chrání intestinální kmenové buòky. Beta defensiny se vyskytují v mukózních sliznicích a chrání epiteliální buòky pøed patogeny. Defensiny sehrávají dùležitou roli v nespecifické imunitì, dále svojí chemotaktickou funkcí na hematopoetické buòky se podílejí také na adaptivní složce imunitního systému. Jejich vztah ke vzniku diabetu u èlovìka zatím nebyl studován. Metodika: Z periferní krve jsme izolovali mononukleární buòky, ze kterých jsme izolovali RNA. Exprese neutrofilních defensinù (NP1-3) byla stanovena pomocí kvantitativní RT-PCR metodou relativní kvantifikace s normalizací k housekeeping genu. V této pilotní studii byla vyšetøena exprese defensinù u 15 pacientù s recentní manifestací diabetu 1. typu, u 14 prvostupòových pøíbuzných pacientù s T1D a u 16 zdravých kontrolních osob s negativní rodinnou anamnézou stran autoimunitních chorob. Nikdo z pacientù nemìl pøi manifestaci diabetu tìžkou diabetickou ketoacidózu. Výsledky byly statisticky zpracovány pomocí softwaru Graphpad Prism. Charakteristika souboru: Pohlaví (ženy/muži) Věkové rozmezí
T1D pacienti
Příbuzní
6/9
9/5
Zdravé kontroly 9/7
6–40
2–47
19–45
Průměr věku
15
18
26
Medián věku
14
15
26
Výsledky: Pomocí uvedeného postupu jsme nalezli statisticky významné rozdíly mezi porovnávanými skupinami. V prùmìru nejvyšší expresi defensinù vykazovali pacienti s diabetem 1. typu. Tato skupina mìla 15násobnì vyšší expresi defensinù v porovnaní s prùmìrem zdravých kontrolních osob (statisticky význam p < 0,05). Prvostupòoví pøíbuzní vykazovali v porovnání se zdravými kontrolami sice statisticky neprùkazný, nicménì dvojnásobnì zvýšený prùmìr v relativní expresi defensinových genù. Na druhou stranu, v porovnání s diabetickými pacienty,
42
pøíbuzní vykazovali sice statisticky málo prùkaznou (p = 0,121), ale v prùmìru 7,5krát nižší expresi defensinù. Závìr: Výsledky ukazují, že defensiny pøedstavují jeden z dalších možných markerù rozvoje T1D. Výsledky musí být ovšem ovìøeny na vìtším souboru osob a otázkou zùstává, jaké je biologické propojení odchylek na úrovni nespecifické imunity s mechanismy specifickými, o kterých je již známo, že mají roli pøi vzniku T1D. Podrobnì se budeme zabývat korelací s metabolickým stavem vyšetøované osoby. Práce byla podpoøena projektem NPVII 2B08066 MŠMT.
P6 MONITOROVANIE MARKEROV GLYKAÈNÉHO A OXIDAÈNÉHO STRESU U DETÍ A ADOLESCENTOV S DM1 J. Kostolanská1, V. Jakuš2, ¼. Barák3, A. Staníková4, I. Waczulíková5 1 I. Detská klinika LF UK a DFNsP Bratislava, SR 2 Ústav lekárskej chémie, biochémie a klinickej biochémie LF UK, Bratislava, SR 3 Detské diabetologické centrum SR pri I. DK LF UK a DFNsP Bratislava, SR 4 Detská klinika ORL LF UK a DFNsP Bratislava, SR 5 Ústav nukleárnej fyziky a biofyziky, FMFI UK, Bratislava, SR Úvod: Glykaèný a oxidaèný stres sú hlavnými príèinnými faktormi vývinu neskorších chronických diabetických komplikácií (DK). Vysoko aktuálne je h¾adanie možných prediktorov vývinu DK s cie¾om predísś alebo spomaliś rozvoj DK. V práci sme zisśovali, èi by niektoré zo skúmaných parametrov glykaèného a oxidaèného stresu (OS) nemohli byś potenciálnymi prediktormi vývinu DK. Metodika: Súbor pacientov pozostáva zo 79 osôb s DM1 (8–18 r.). Súbor je rozdelený z 2 h¾adísk: z h¾adiska výskytu DK na +DK (majú DK) a –DK (nemajú DK), a z h¾adiska glykemickej kompenzácie na skupiny DGK (dobre kompenzovaní, s priemerom HbA1c za posledné 2 roky ≤ 8,5 %) a NGK (nedostatoène kompenzovaní). Kontrolu reprezentuje 31 zdravých detí (1–16 r.). Parametre lipidového profilu v sére sme stanovili enzýmovými metódami, HbA1c v krvi pomocou LPLC, sérové AGEs (s-AGEs) fluorescenènou spektroskopiou, lipoperoxidy (LPO) v sére jodometricky (El-Saadani a kol., 1989) a koncové produkty oxidácie proteínov (AOPP) v sére spektrofotometricky (Witko-Sarsat et al., 2003). Súbory sme porovnávali pomocou Studentovho nepárového t-testu, resp. Mann-Whitneyho neparametrického testu. Korelácie medzi parametrami sme testovali pomocou Pearsonovho korelaèného koeficientu r, resp. Spearmanovho poradového testu. Štatistická významnosś je definovaná ako p < 0,05. Výsledky: Všetky parametre glykácie sú signifikantne vyššie u všetkých diabetických skupín v porovnaní s kontrolami, a tiež u „horších“ (+DK, NGK) diabetikov v porovnaní s „lepšími“ (-DK, DGK), okrem s-AGEs, kde rozdiel medzi DGK a kontrolami nie je signifikantný (61,9 (59,6, 67,8) vs. 58,2 (52, 65,7) A.U, p > 0,05). AOPP sú signifikantne vyššie u „horších“ skupín ako u kontrol, rozdiel medzi „horšími“ a „lepšími“ nie je signifikantný (p > 0,05). LPO sú signifikantne vyššie u všetkých diabetických skupín ako u kontrol (-DK vs. kontroly: 116.5 (98,8, 159,8) vs. 99 (67, 106) nmol/ml, p > 0,05; DGK vs. kontroly: 117 (91,5, 172) vs. 99 (67, 106) nmol/ml, p > 0,05). Rozdiely medzi obomi „horšími“ a „lepšími“ nie sú signifikantné (+DC vs. –DC: 124 (102,8, 151,5) vs. 116,5 (98,8, 159,8) nmol/ml, p > 0,05; NGK vs. DGK: 121 (101, 138) vs. 117 (91,5, 172) nmol/ml, p > 0,05). Parametre glykácie a OS signifikantne korelujú s paraDMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
metrami lipidového profilu u všetkých diabetických skupín. U „horších“ skupín HbA1c koreluje negatívne s HDL a pozitívne s TAG. U DGK pozitívne koreluje HbA1c s HDL (r = 0,451; p < 0,05)a negatívne s LDL (r = -0,450; p < 0,05). Parametre OS signifikantne korelujú s parametrami glykácie u „horších“ skupín, ale nie u „lepších“: u +DK AOPP s HbA1c (r = 0,620; p << 0,001) a so s-AGEs (r = 0,573; p < 0,01), LPO so s-AGEs (signifikantný vzśah na 99% hladine významnosti (HV)); u NGK AOPP s HbA1c (r = 0,608; p < 0,001) a so s-AGEs (r = 0,575; p < 0,001) a LPO so s-AGEs. S-AGEs korelujú s TAG u +DK(r = 0,541; p = 0,001) a NGK (r = 0,537; p < 0,001). Parametre OS signifikantne korelujú s TAG u všetkých skupín, napr. AOPP u +DK (r = 0,730; p << 0,001), u NGK (r = 0,734; p < 0,001), u DGK na 99% HV; LPO u +DK ( r = 0,435; p < 0,05), u -DK (r = 0,751; p < 0,001), u NGK (r = 0,479; p < 0,01) a u DGK na 99% HV. Záver: Monitorovanie s-AGEs a LPO u mladých diabetických pacientov môže napomôcś vèasnému odhaleniu zvýšeného rizika vývinu DK. Dotované grantom Vega 1-0375-09.
P7 CHOVÁNÍ PACIENTÙ S DIABETEM MELLITEM 1. TYPU V SOUVISLOSTI S ØÍZENÍM MOTOROVÉHO VOZIDLA – VÝSLEDKY PILOTNÍ STUDIE DOTAZNÍKOVÉHO ŠETØENÍ J. Brož1, V. Donièová2, J. Polák1, E. Šilhová1, M. Bodská1 1 Diabetologické centrum FNKV a 3. LF UK, Praha 2 Diabetologická ambulance, Košice, SR Úvod: Hypoglykémie v prùbìhu øízení motorového vozidla mùže mít fatální dùsledky. Proto byl vytvoøen soubor doporuèení pro pacienty léèené inzulínem, jejichž cílem je minimalizovat riziko hypoglykémie za volantem. Cílem studie je pomocí dotazníkového šetøení provìøit reálné chování pacientù v souvislosti s øízením motorových vozidel, zjistit míru, s jakou jsou tato pravidla dodržována, a odhadnout tak riziko hypoglykémie v prùbìhu øízení. Metodika: K šetøení byl použit anonymní strukturovaný adaptovaný dotazník podle Gravellinga et al. (celkem 54 otázek), který byl vyplnìn s pomocí sestry èi lékaøe. Šetøeno bylo celkem 144 pacientù s diabetem mellitem 1. typu (94 mužù a 50 žen) z toho 92 (58 mužù a 34 žen) bylo léèených intenzifikovaným inzulínovým režimem a 52 (36 mužù a 16 žen) pomocí inzulínové pumpy. Z výsledkù: Alespoò jednu mírnou hypoglykémii bìhem øízení za poslední rok pøiznává 31 % respondentù. Glykémie alespoò jednou pøed èi bìhem každé jízdy kontroluje: 0 %, alespoò jednou bìhem každé druhé jízdy 8,24 %, nikdy: 19,2 % pacientù. Pøemìøení glykémie glukometrem pøi pøíznacích hypoglykémie: vždy 15,4 %, nikdy 19,3 % pacientù. Pøi pøíznacích hypoglykémie zastaví vždy: 68,1 %, nikdy 9,1 % pacientù. Vhodný substrát k léèbì hypoglykémie bìhem øízení má k dispozici 85,4 % pacientù. Bezpeènou 45minutovou pøestávku po hypoglykémii bìhem øízení dodržuje 5,9 % pacientù, ihned po doplnìní glukózy dále øídí 37,2 % pacientù. S urèitou edukací stran øízení a prevence hypoglykémií se setkalo 67,3 % pacientù. Ženy mìøí glykémie pøi a pøed øízením èastìji, po hypoglykémii èekají delší dobu, jinak se výsledky mezi obìma pohlavími nelišily, nelišily se ani výsledky mezi pacienty léèenými intenzifikovaným režimem a inzulínovou pumpou. Závìr: Reálné chování pacientù s diabetem mellitem 1. typu bìhem øízení vozidla neodpovídá pøíslušným doporuèením. Edukace s ohledem na bezpeènost øízení motorového vozidla v souvislosti s léèbou inzulínem by mìla být souèástí základní edukace a mìla by se pravidelnì opakovat.
DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
P8 POROVNÁNÍ GLYKEMICKÉ VARIABILITY S PARAMETRY LÉÈBY INZULÍNOVOU PUMPOU A KOMPENZACÍ DIABETU U PACIENTÙ S DM 1. TYPU J. Šoupal, E. Horová, M. Prázný 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Cíl studie: Nìkteré studie z posledních let naznaèují, že kromì již dobøe zavedených parametrù kompenzace DM mohou souviset s rozvojem komplikací u pacientù s diabetem i další faktory, jako napøíklad dlouhodobé a krátkodobé kolísání hodnot glykémie (glykemická variabilita). Cílem studie bylo porovnat nìkteré parametry glykemické variability s parametry kompenzace diabetu a léèby inzulínovou pumpou u pacientù s DM 1. typu. Metody a pacienti: V této rozšíøené studii, navazující na náš pøedchozí pilotní projekt, byla analyzována data stažená z glukometrù 31 pacientù s DM 1. typu léèených inzulínovou pumpou. Podle dostupnosti byla použita data selfmonitoringu z posledních 4–12 týdnù z glukometrù OneTouch (Johnson & Johnson) a AccuChek (Roche). Prùmìrná glykémie (mean blood glucose – MBG), smìrodatná odchylka (standard deviation – SD), index hyperglykémie (high blood glucose index – HBGI), index hypoglykémie (low blood glucose index – LBGI) a parametr ADRR (Average Daily Risk Range) popisují glykemickou variabilitu. Tyto parametry byly vypoèítány ze vzorcù v souborech MS Excel. ADRR byl vypoèítán jednak ze všech neselektovaných mìøení (ADRR1) a ve druhé variantì byly vybrány pouze hodnoty glykémie ze dnù, ve kterých se pacient zmìøil nejménì tøikrát, a ostatní hodnoty byly ignorovány (ADRR2). Jako parametry inzulínové pumpy byly použity: celková denní dávka inzulínu, poèet zmìn bazálních dávek, prùmìrný denní bolus a bazál a dále poèet aplikací bolusu za den. HbA1C sloužil k hodnocení dlouhodobé kompenzace diabetu. Dále byl analyzován vztah glykemické variability s mikroalbuminurií jako markeru cévního poškození. Ke statistické analýze byly použity metody deskriptivní statistiky a korelace. Výsledky: Prùmìrná èetnost mìøení glykémie za den byla 2,27 ± 1,44 (rozmezí 1,1–6,3) a prùmìrný celkový poèet mìøení glykémií na pacienta 143 ± 69 (rozmezí 59–376). Prùmìrná dávka inzulínu byla 44,4 ± 14,1 j/den (prùmìrná bazální dávka 23,4 ± 10,1 j/den, prùmìrná dávka bolusù 21,0 ± 6,3 j/den, prùmìrný poèet aplikací bolusù 4,9 ± 1,7/den). Prùmìrná hodnota mikroalbuminurie (UACR) èinila 1,91 ± 3,0 mg/mmol. Statisticky signifikantní pozitivní korelace byla nalezena mezi prùmìrnou hodnotou glykémie a HbA1C (r = 0,89) a také mezi HBGI a HbA1c (r = 0,87). Žádné další vztahy mezi dalšími parametry glykemické variability (SD, LBGI) a parametry léèby inzulínovou pumpou nebyly nalezeny. Stejnì tak tomu bylo v pøípadì porovnání parametrù glykemické variability a mikroalbuminurie. Závìr: V této studii byl nalezen pozitivní vztah mezi prùmìrnou glykémií, indexem HBGI a HbA1C. Naopak nebyly prokázány žádné vztahy mezi parametry glykemické variability a parametry léèby inzulínovou pumpou nebo mikroalbuminurií. V pøípadì parametru ADRR nemìla selekce hodnot glykémie ze dnù s poètem mìøení rovným nebo vyšším než 3/den žádný dopad na jeho vztah ke kompenzaci DM, mikroalbuminurii nebo parametrùm léèby inzulínovou pumpou. Na základì získaných výsledkù se domníváme, že je nadále nutno hledat další parametry glykemické variability a jiné faktory popisující lépe vztah mezi kolísáním glykémie, inzulínovou léèbou a rozvojem komplikací u pacientù s DM 1. typu. Podpoøeno výzkumným zámìrem MSM0021620807.
43
P9 PORADENSKÝ PROCES U PACIENTEK S DIABETEM – OBJEKTIVIZACE ZMÌN A. Voseèková1,2, S. Pelcák1,3 1 Diabetologické centrum, Hradec Králové 2 FVZ, Hradec Králové 3 UK, Hradec Králové
P21 VLIV VEGETARIÁNSKÉ VS. KONVENÈNÍ DIETY NA KVALITU ŽIVOTA A JÍDELNÍ CHOVÁNÍ U PACIENTÙ S DIABETEM 2. TYPU V PRÙBÌHU PÙLROÈNÍ CÍLENÉ INTERVENCE T. Hrachovinová1,2, H. Kahleová2, J.Skibová2, T. Pelikánová2 1 Katedra psychologie FF UK, Praha 2 Centrum diabetologie IKEM, Praha
Úvod: Person centered counselling (na èlovìka zamìøené poradenství) vychází z principù Rogersovské psychoterapie (empatie, kongruence, bezpodmíneèné pozitivní pøijetí). V poradenství to znamená vzájemný vztah mezi klientem a poradcem na základì dùvìry a bezpeèí, respektování klientových názorù, pøedstav a emocí bez hodnocení. To vytváøí u klientù dostateèný prostor pro svobodnou volbu a pøevzetí zodpovìdnosti za vlastní chování a jednání. Klient se v prùbìhu poradenského procesu mìní, reorganizuje svou pøedstavu o sobì, umí si vytvoøit vlastní normy a hodnoty na základì vlastního prožívání. Cílem naší práce bylo posoudit zmìny v prožívání v prùbìhu poradenského procesu u pacientù s diabetem (klasické psychosomatické onemocnìní). Metodika: Pro objektivizaci psychoterapeutických zmìn jsme použili magnetofonové záznamy sezení u pacientek s diabetem (na základì jejich souhlasu s natáèením a se supervizí), které docházely na individuální psychoterapii v období 2004–2006 (n = 24, vìkový prùmìr 42 ± 6 let, DM II, doba trvání diabetu 5 ± 7let, terapie PAD). Byla využita Rogersova sedmistupòová procesová škála. Na spodním konci stupnice (stupeò 1) klient neosobnì hovoøí o externích událostech, které nevztahuje ke svému prožívání, vyhýbá se pocitùm, které v popisovaných situacích prožívá. Na opaèném konci kontinua (stupeò 7) vyjadøuje klient prožívání sebe, které je srozumitelné, integrované, pøitom ale flexibilnì se mìnící na základì uvìdomování si rùzných odstínù vlastního prožívání. Klient vstupuje do terapie v nìkteré dobì tohoto kontinua a mìní se. Z pùvodního poètu 24 klientek byly vybrány záznamy od 20 klientek (nekvalitní záznamy, neúplné). Analýza byla provedena u 1., 4. a 8. sezení. Hodnocení bylo provedeno nezávisle dvìma psychoterapeuty (PCA). Jejich posouzení vykazuje malou interindividuální variabilitu (test reliability = 0,85), proto lze využít takto získané výsledky jako objektivní údaje pro posouzení procesu zmìny. Výsledky: U 15 klientek docházelo v poradenském procesu ke zmìnì prožívání od rigidity, fixovanosti pocitù, prezentaci fakt, nebo neosobních problémù k sebeprožívání, ke komunikaci na pocitové úrovni. Z pùvodní hodnoty na hodnotící škále 1–2 bylo dosaženo úrovnì 3–4. U 5 pacientek došlo k malé zmìnì (na hodnotící škále úroveò 2). Dùvody této malé zmìny mohou souviset s celou øadou faktorù: pacient je zvyklý, že se lékaø zajímá pouze o tìlesné obtíže a také myslí v této rovinì; somatické problémy mohou být vyústìním trvající stresové situace, pocitu neøešitelnosti problémù; pacient bagatelizuje nebo popírá své emoèní rozlady a sociální konflikty; mùže být dùsledkem neschopnosti pacienta vyznat se ve svém emoèním svìtì apod. Závìr: Poradenský proces vede pøi zachování základních postulátù PCA (pøístup zamìøený na klienta) ke zmìnì prožívání (od rigidity, fixovanosti pocitù, prezentaci fakt, neosobních problémù k vlastnímu prožívání, uvìdomìní si sama sebe, ke komunikaci na pocitové úrovni). Klient v tomto prostøedí získává vìtší autenticitu, svobodu v hledání a øešení vlastních cest. Domníváme se, že tento kvalitativní posun v sebeprožívání vytváøí nezbytný pøedpoklad pro postupnou zmìnu životního stylu. Podpoøeno grantem VZ MOO FVZ 0000502.
Cíl: Zjišśovali jsme zmìny v kvalitì života a jídelním chování u nemocných s diabetem 2. typu, kteøí se zúèastnili týdenního rekondièního pobytu a následného šestimìsíèního ambulantního intervenèního programu zamìøeného na zmìny jídelního chování a pohybových návykù. Metodika: 74 nemocných s diabetem 2. typu léèených perorálními antidiabetiky bylo náhodnì rozdìleno do dvou skupin v rámci otevøené paralelní, randomizované studie. Experimentální skupina (ES) konzumovala nízkotuènou vegetariánskou stravu, kontrolní skupina (KS) jedla bìžnì doporuèovanou diabetickou stravu. U obou skupin byla stejná kalorická restrikce (-500 kcal/den). Soubor byl vyšetøen pøed zahájením programu, po 3mìsíèní dietní intervenci a po dalších 3 mìsících dietní a pohybové intervence: 1. Sebeposuzující škálou depresivity (Beck, BDI); 2. dotazníkem The Three-Factor Eating Questionnaire (Stunkard a Messick), zahrnujícím škály: restrikce – vìdomá kontrola nad jídlem se zámìrem ovlivnit tìlesnou hmotnost a postavu; disinhibice – tendence ztrácet kontrolu nad jídelním chováním a nekontrolovaný pøíjem potravy a hlad – mìøí subjektivnì pociśovaný hlad; 3. dotazníkem kvality života (OWLQOL) a 4. dotazníkem pøíznakù zpùsobených nadváhou (WRSM). Výsledky: Hmotnostní úbytek byl v souboru statisticky významný po 3 mìsících (p < 0,001) a dále již byla hmotnost v obou skupinách stabilní. Prùmìrný hmotnostní úbytek po 6 mìsících byl vyšší v ES (6,2 ± 5,8 kg vs. 3,2 ± 4,5 kg v KS) p < 0,05. Skupiny se ve sledovaných psychologických parametrech na poèátku neodlišovaly. Nalezené interindividuální odchylky jsou v obou skupinách ve všech mìøeních vysoké. Ve škále restrikce se po intervenci v souboru signifikantnì zvýšila vìdomá kontrola nad jídlem (p < 0,001), s trendem k výraznìjší kontrole u KS (KS 4,4 ± 4,2 vs. 2,4 ± 4,2 v ES, p = 0,08). Po intervenci došlo v obou skupinách k signifikantnì nižšímu subjektivnì vnímanému hladu oproti výchozím hodnotám (p < 0,05). K signifikantnímu snížení skóru disinhibice došlo pouze v ES (p < 0,001). Pokles Beckova skóru deprese byl po 6 mìsících signifikantní pouze v ES (p < 0,001). Pozitivní signifikantní zmìny byly nalezeny také ve zlepšení kvality života (p < 0,001) a v poklesu symptomù spojených s nadváhou WRSM, (p < 0,01) srovnatelnì v obou skupinách. Závìr: Výsledky ukazují na výrazný pozitivní vliv intervenèního programu na psychologické promìnné, na jídelní chování a na kvalitu života. Nemocní obou skupin udávali signifikantnì vyšší kvalitu života a snížení symptomù spojených s obezitou. Pouze v ES došlo k poklesu Beckova skóru deprese a skóru disinhibice. Práce vznikla za podpory IGA MZCR NS/10534-3 a VZ: MSM 0021620841.
44
DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
P22 OVLIVNÌNÍ KREVNÍHO TLAKU POHYBOVOU AKTIVITOU (PA) V TØÍMÌSÍÈNÍM PROGRAMU BÌHEM 12TÝDENNÍHO PROGRAMU INDIVIDUÁLNÍ PRESKRIPCE PA M. Matoulek1, H. Kahleová2, T. Pelikánová2, K. Slabý3, M. Procházka3, Š. Svaèina1 1 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 IKEM, Praha 3 Klinika rehabilitace a tìlovýchovného lékaøství FN Motol, Praha Úvod: Arteriální hypertenze je u diabetikù 2. typu pøítomna velmi èasto. Pohybová aktivita (PA) hraje zásadní roli v kompenzaci nejen DM, ale i arteriální hypertenze. V této èásti projektu jsme se zamìøili na vliv 12týdenního øízeného tréninku na nìkteré obìhové parametry, pøedevším pak na krevní tlak (Tk). Charakteristika souboru a použité metody: Celkem se zúèastnilo 60 diabetikù 2. typu, kteøí pøedtím absolvovali konzervativní postup redukèní resp. diabetické diety nebo vegetariánské diety. Po tøech mìsících byly provedeny zátìžové testy /spiroergometrie/ a na základì nich preskribována pohybová aktivita dvakrát týdnì pod vedením zkušených instruktorù. Spiroergometrie se zátìží – 0,5 W/kg, 1 W/kg a dále zvyšování 10 W/10 s. Sledované parametry – Tksyst 0 W/kg;0,5 W/kg TKmax, Wmax. VO2 peak, hmotnost, obvod pasu atd. Výsledky: Z 60 diabetikù bylo v programu hodnoceno 45 osob. 15 osob bylo vyøazeno z hodnocení (tìžká hypertonická reakce pøi vstupním testování, užívání betablokátorù v léèbì hypertenze, nízká compliance). 45 sledovaných osob prùm. vìku 55 ± 6,5 let, hmotnosti 94,7 ± 16,2, BMI 33,4 ± 5,8 kg/m2 obvodu pasu 106,1 ± 12,1 cm, TKsyst 140 ± 18,3 mmHg a Tk diast 89 ± 8,4 mmHg. Úèinkem 12týdenního programu došlo k signifikantním zmìnám v obvodu pasu 106,1 vs. 104,7 (p = 0,02), A hodnotám TKsyst pøi zátìži 0,5 W/kg a 1 W/kg. Pro TK po posazení na kole Tksyst 140,2 vs. 137,1 (ns), 0,5 W/kg: Tksyst 163 vs. 154,6 mmHg (p = 0,001), 1 W/kg: Tksyst 188,4 vs. 183,4 mmHg (p = 0,01). Mezi Tkmax ani Tk po posazení nebyl signifikantní rozdíl. Na hranici signifikance došlo k vzestupu krevního VO2peak 25,51 vs. 26,81 ml/kg/min (p = 0,059). Diskuze: Ovlivnìní krevního tlaku pohybovou aktivitou bývá jen mírné (2,6/1,8 mmHg u normotonikù vs. 7,4/5,8 mmHg úèinkem PA aerobním tréninkem). V naší studii jsme neprokázali signifikantní rozdíl Tk v klidu, nicménì reakce krevního tlaku na zátìž byla významnì snížená a diabetici dosahovali stejného tlaku pøi významnì vyšších zátìží. Ukazuje se, že 12týdenní program pohybové aktivity je hranièní pro hodnocení zmìn Tk a zdatnosti a ve shodì s literaturou je lépe hodnotit výsledky v delším odstupu. Práce byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR NS 10534.
P23 ZÁVAŽNÉ HYPOGLYKÉMIE PØI LÉÈBÌ PAD, 5. ROK SLEDOVÁNÍ E. Hollay1, J. Pokorná2, J. Perušièová1 1 Diabetologické centrum interní kliniky FN v Motole a 2. LF UK, Praha 2 Chirurgické oddìlení Nemocnice Èeské Budìjovice
Metodika: Pøi zpracovávání dat jsme vycházeli z propouštìcích zpráv z hospitalizace na interní klinice FN v Motole a interním oddìlení nemocnice v Èeských Budìjovicích. Výsledky: Data o hospitalizacích pro závažnou hypoglykémii shromažïujeme od bøezna 2005 po dobu témìø 5 let. V lednu 2010 evidujeme 129 pacientù (79 žen a 50 mužù) hospitalizovaných pro závažnou hypoglykémii pøi léèbì perorálními antidiabetiky (PAD). Všichni pacienti byli starší 49 let, nejstaršímu nemocnému bylo 94 let (medián 77 let). V dostupné dokumentaci pøed hospitalizací bylo u 62 pacientù (48 %) potvrzeno zdravotníkem nebo èlenem rodin trvající bezvìdomí. Medián dokumentované vstupní glykémie je 2,0 mmol/l (rozmezí 0,6–3.7 mmol/l). Všichni nemocní užívali sulfonylureová antidiabetika (SU) samostatnì i v kombinaci s metforminem nebo rosiglitazonem. Ze SU PAD užívaných nemocnými byl nejèastìjší glimepirid (n =56), dále glibenklamid (n = 42), gliklazid (n = 16), glipizid (n = 8), gliquidon (n = 4), ve tøech pøípadech nemocní užívali kombinaci dvou SU preparátù – glimepiridu s glibenklamidem, glibenklamidu s gliklazidem nebo glimepiridu s gliklazidem. Nejèastìjší pøíèinou hypoglykémie vyplývající z propouštìcí zprávy z hospitalizace nemocného bylo nezvládnutí úpravy medikace pøi sníženém p.o. pøíjmu – pøi interkurentním infektu, dyspeptickém syndromu nebo déle trvajícím nechutenství (n = 60). Druhou nejèastìjší pøíèinou byla s velkou pravdìpodobností kumulace léèiva v organizmu v dùsledku snížené funkce ledvin pøi rozvoji chronické renální insuficience nebo pøi akutním renálním selhání (n = 35). Èastou pøíèinou byla nespolupráce nemocného – nedodržování režimových opatøení (n = 27). V 5 pøípadech nebyli nemocní dostateènì edukováni po novì nasazené léèbì PAD, v 1 pøípadì šlo o hypoglykémii u pacienta s náhle vysazenou chronickou kortikoterapií a u jednoho nemocného došlo k dekompenzaci doposud nediagnostikované jaterní cirhózy. Medián hodnot HbA1c: 4,5% (s rozmezím 3,0–8,7%) svìdèí pro dlouhodobì spíše nižší prùmìrné glykémie u vìtšiny pacientù. Závìr: Ve srovnání s roky 2005 až 2007, kdy dominoval glibenklamid, jsou od roku 2008 v popøedí hypoglykémie pøi léèbì glimepiridem a tento trend pokraèoval i v roce 2009. Pøedpokládáme, že to souvisí s postupným pøevádìním diabetikù na léèbu modernìjšími PAD. Nízký p.o. pøíjem v dobì tìsnì pøed hospitalizací byl døíve pøíèinou jakékoliv hypoglykémie a nyní je dominantní pøíèinou závažných hypoglykémií. Nízké hladiny HbA1c u vìtšiny nemocných v tomto datovém souboru upozoròují na opakovanì nízkou hladinu glykémie v dobì pøed hospitalizací. Vyšší vìkový prùmìr nemocných v našem souboru opakovanì potvrzuje rizikovost podávání sulfonylureových PAD starším pacientùm, u kterých lze pøedpokládat zhoršenou spolupráci i další pøidružená onemocnìní, která významnì zvyšují riziko závažné hypoglykémie. Lze pøedpokládat, že povìdomí o vzájemné provázanosti denního režimu, diety a úèinku hypoglykemizující medikace je u pacientù léèených SU PAD i peèujících rodinných pøíslušníkù nedostateèné.
Úvod: Cílem práce je analýza pøíèin hospitalizace nemocných diabetikù 2. typu pro závažnou hypoglykémii pøi léèbì perorálními antidiabetiky. DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
45
P24 EXENATID V LÉÈBÌ DIABETIKÙ 2. TYPU PO BARIATRICKÉM VÝKONU M. Matoulek1, Š. Svaèina1, M. Fried2, M. Haluzík1, M. Mráz1, V. Hanušová1 1 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 OB klinika, Praha
celkem se pohybovala mezi 3 a 18 mìsíci, medián sledování byl 6 mìsícù).
Úvod: Po bariatrických výkonech dochází obvykle u vìtšiny pacientù k remisi diabetu 2. typu a pacienti s pøetrvávajícím špatnì kompenzovaným diabetem jsou vzácní. Pøedpokládá se, že jde o inkretinový efekt chirurgického výkonu. Položili jsme si otázku, zda má smysl po bandáži žaludku využívat inkretinovou léèbu. Metodika: Mezi 20 pacienty léèenými 6 mìsícù exenatidem a splòujícími kritéria zvýšené úhrady byli 4 pacienti se špatnì kompenzovaným diabetem déle než rok po bandáži žaludku (prùm. vìk 49,2 roku, BMI 40,9 kg/m2) a 16 pacientù bez bariatrického výkonu (prùm. vìk 60,0 let, BMI 38,3 kg/m2). Soubory se lišily signifikantnì pouze ve vìku (p = 0,2 v nepár. t-testu). Všichni pacienti byli podle indikace proskripèního omezení zároveò na léèbì derivátem sulfonylurey a metforminem. Výsledky: Oba soubory signifikantnì redukovaly hmotnost a Hb A1c. Výsledky porovnání hmotnosti a kompenzace bazálnì a pøi léèbì uvádí tabulka:
Výsledky: Léèba exenatidem vedla po 3 mìsících od zahájení léèby i v dalším sledování (medián 6 mìsícù) ke statisticky významnému zlepšení metabolické kompenzace i k poklesu tìlesné hmotnosti (párový t-test, vše p < 0,001).
Bandáž
Hmotn. Hmotn. Hmotn. poč. 3 měs. 6 měs.
Glyk. Poč.
Glyk. Glyk. HbA1c. HbA1c 3 měs. 6 měs. poč. 3 měs.
HbA1c 6 měs.
Ano
114,6
112,5
110,7
12,7
11,0
10,2
8,5
7,6
Ne
108,6
104,1
101,9
12,4
10,9
11,2
8,7
8,0
7,5 7,8
P
0,39
0,55
0,41
0,99
0,96
0,76
0,75
0,67
0,81
(Hmotnost v kg, glykémie na lačno v mmol/l, Hb A1c v % IFCC, p – nepárový t-test. Pokles hmotnosti je hraničně signifikantně (p = 0,07) menší u pacientů po bandáži, efekt na kompenzaci diabetu je srovnatelný.
Tab. 1: Charakteristika souboru (N = 49; 23 žen) Ø věk (roky)
Ø doba trvání DM2 (roky)
Ø C peptid nalačno (pmol/l)
57,5 ± 7,7
11,1 ± 6,6
1553,8 ± 652,5
Tab. 2: Zmìna HbA1c, hmotnosti a BMI pøi léèbì exenatidem Váha (kg) začátek
P25 LÉÈBA EXENATIDEM VEDE KE ZLEPŠENÍ METABOLICKÉ KOMPENZACE I K REDUKCI VÁHY U OBÉZNÍCH PACIENTÙ S DIABETEM MELLITEM 2. TYPU P. Piśhová, D. Bartášková, E. Hollay, D. Janíèková Žïárská, V. Zamrazil, M. Kvapil Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Úvod: Exenatid pøedstavuje novou alternativu v léèbì pacientù s diabetem mellitem 2. typu (DM2), zejména pacientù s vyjádøenou inzulínovou rezistencí a obezitou. Zhodnotili jsme retrospektivnì efekt léèby exenatidem u nedobøe kompenzovaných pacientù s DM2, jimž byl k dosavadní léèbì perorálními antidiabetiky (PAD) pøidán exenatid, a u pacientù, jimž exenatid zcela nebo èásteènì nahradil léèbu inzulínem. Metodika: Léèba exenatidem byla zahájena v prùbìhu let 2008 (vzorky) a pøedevším v prùbìhu roku 2009 u celkem 55 pacientù s DM2 (26 žen). V prùbìhu prvních 3 mìsícù byla léèba exenatidem ukonèena u 6 pacientù (3 ženy) = 10,9 % z dùvodù neúèinnosti nebo intenzívní dyspepsie. Úroveò metabolické kompenzace a tìlesnou hmotnost jsme hodnotili po 3 mìsících (± 10 dnù) a na konci sledování (doba léèby
46
BMI (kg/m2)
HbA1c (%IFCC)
39,9 ± 6,0
8,2 ± 1,9
Diff HbA1c
3 měsíce
112,9 ± 18,1
-4,5 kg
38,3 ± 5,9
6,5 ± 1,2
-1,7%
konec
110,8 ± 19,0
-6,6 kg
36,4 ± 8,8
6,0 ± 1,2
-2,2%
Skupina pacientù doposud léèených jen PAD (N = 25) a PAD + inzulínem (N = 24) se statisticky významnì nelišila vìkem, dobou trvání DM2, hmotností, úrovní metabolické kompenzace ani hodnotou C-peptidu nalaèno. Prùmìrná dávka inzulínu (PAD byly ponechány) pøed vysazením byla 43,6 ± 30,2 j/den. Inzulín byl zcela vysazen u 21 pacientù, u 3 pacientù aplikace inzulínu v redukované dávce pokraèovala i pøi aplikaci exenatidu. Tab. 3: Zmìna HbA1c a hmotnosti pøi léèbì exenatidem u pacientù léèených doposud jen PAD a PAD a inzulínem Váha (kg)
Závìr: Léèba exenatidem je pravdìpodobnì stejnì efektivní u pacientù po tomto bariatrickém výkonu jako bez nìho. Zdá se, že inkretinové mechanizmy nejsou bandáží žaludku vyèerpány, anebo jde u léèby exenatidem o zcela jiné mechanizmy úèinku než u bandáže žaludku. Podìkování: Podporováno MŠMT2B06172, MSM002162081 a MZOVFN2005.
Diff váha
117,4 ± 18,0
HbA1c (%IFCC)
PAD + inzulín
PAD
p
118,4 ± 17,1
116,4 ± 18,7
n.s.
3 měsíce
113,6 ± 17,4
112,1 ± 18,6
n.s.
konec
111,5 ± 18,5
110,2 ± 19,4
n.s.
začátek
začátek
7,9 ± 1,4
8,4 ± 2,3
n.s.
3 měsíce
6,6 ± 1,1
6,5 ± 1,2
n.s.
konec
6,1 ± 1,4
5,9 ± 1,1
n.s.
Závìr: Podávání exenatidu je efektivní alternativou léèby u nedobøe kompenzovaných pacientù s DM2 doposud léèených PAD i u pacientù, u nichž aplikace exenatidu nahradila léèbu inzulínem. Léèba exenatidem vede v obou skupinách ke staticky významnému zlepšení metabolické kompenzace i k poklesu tìlesné hmotnosti.
P26 LAPAROSKOPICKÁ ADJUSTABILNÍ BANDÁŽ ŽALUDKU U DIABETICKÝCH PACIENTÙ K. Owen 1. LF a VFN, Praha Úvod: Úkolem léèby T2DM je zajistit dobrou kvalitu života a zabránit vzniku a progresi akutních i chronických komplikací. V posledním roce bylo publikováno nìkolik studií pøímo hodnotících vliv bariatrických zákrokù na kompenzaci T2DM. Naše studie prezentuje vlastní zkušenosti s laparoskopickou adjustabilní bandáží žaludku u diabetických pacientù. Skupina: 86 po sobì jdoucích pacientù (ž:72, m:14) s T2DM operovaných v roce 2007, s minimálnì jednoletým následným sledováním, s prùm. BMI 40,8, FPG 6,8 mmol/l, HbA1c 6,1 %, prùm. doba trvání DM 5,5 let. DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
Terapie: 60 % monoterapie metforminem, 18 % kombinace PAD, 20 % inzulin ± PAD pøed operací, bez DM medikace 2 %, všichni pacienti SAGB. Výsledky za 1 rok: prùm. BMI 37,3, FPG 6,1 HbA1c 5,2 %, na metforminu 36 %, na kombinaci PAD 12 %, na inzulinu ± PAD 3,5 %. Bez medikace 49 %. Závìr: SAGB vedla k zásadní redukci hmotnosti spojené se signifikantním snížením antidiabetické medikace. Všichni pacienti s trváním T2DM ménì než 2 roky byli 12 mìsícù po operaci výbornì kompenzováni bez použití antiDM medikace.
P27 PSYCHOLOGICKÉ CHARAKTERISTIKY LIDÍ PØED BARIATRICKOU OPERACÍ J. Herlesová1, J. Kubešová2, Š. Slabá3, P. Coufalová4 1 OB klinika, Praha 2 Oddìlení klinické psychologie, Nemocnice Na Homolce, Praha 3 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 4 VŠE, Praha Úvod: Psychologické vyšetøení pøed bariatrickým zákrokem je souèástí chirurgické léèby obezity. Cílem výzkumu je sledování úspìšnosti po bariatrickém zákroku a rysù zjištìných pøi psychologickém vyšetøení pøed ním, pøedstavena je 1. fáze výzkumu. Metodika: 245 pacientù (194 žen, 54 mužù) pøed bariatrickou operací prošlo psychologickým vyšetøením. Byly zpracovány jejich odpovìdi na otázky z anamnestického dotazníku, vytvoøeného Psychologickou sekcí pøi ÈOS. Dotazník obsahuje témata: rodinná a osobní anamnéza hmotnosti (nadváha, diety, bariatrické operace v rodinì), jídelní chování vèetnì psychopatologie (pravidelnost stravování, pøejídání, mlsnost, hlad), znalosti bariatrie a motivace k ní, souèasná životní situace, psychologicko-psychiatrická anamnéza (psychopatologická diagnóza, hospitalizace v psychiatrické léèebnì, sebevražedný pokus). Zpracování dat probìhlo pomocí t-testu. Výsledky: Prùmìrný BMI dosahoval 43, stejnì jako prùmìrný vìk, nejvíce zastoupenou operací byla adjustabilní gastrická bandáž (204). Vìtšina dotázaných vyzkoušela léky na hubnutí (73 %), mìla zdravotní dùvody k redukci (70 %) a jejich váha zaèala stoupat po významné životní události (92 %). Ve stresu více nebo kaloriètìji jí 50 % dotázaných (pøevažují ženy). Rozdíly v charakteristikách se objevily pøi srovnání dle pohlaví, stavu, typu bariatrické operace a vìku. Následující rozdíly pøesáhly hladinu významnosti 0,95. Muži èastìji uvádìli jako dùvod redukce diabetes mellitus 2. typu. Ženy mìly vìtší sklon k rysùm rizikovým pro vznik poruchy pøíjmu potravy (pocity nepøíjemného pøesycení, èastìjší jedení bez zábran o samotì). S vìkem (zlom je kolem 50. roku) se zlepšují jídelní zvyklosti (pomalé jedení, pravidelná strava, menší porce). Naopak svobodní a do 30. roku vìku mají jídelní zvyky nejménì vhodné pro redukci. Závìr: Bariatrickou operaci podstupují vìtšinou ženy. Lidé se pro ni rozhodují ze zdravotních dùvodù, po selhání opakovaných pokusù o redukci. V jídelních a psychologických charakteristikách se odlišují zejména ženy od mužù, a to v dùvodech k hubnutí, jídle ve stresu, rizikových rysech poruch pøíjmu potravy, jídelních preferencích. S vìkem pøibývá zdravìjších jídelních návykù, ale i jedení v noci. 1. fází výzkumu je charakteristika lidí pøed bariatrickou operací, na ni bude navazovat srovnávání s úspìšností po operaci. DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
P28 DIABETICKÁ DYSLIPIDÉMIE A MOŽNOSTI UPLATNÌNÍ KOMBINAÈNÍ LÉÈBY EZETIMIBEM T. Vaøeka, D. Vítková, M. Zeman, M. Vecka IV. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha Úvod: Diabetická dyslipidémie (DLP) je závažná komplikace, která se spolupodílí na vysokém výskytu ischemické choroby srdeèní (ICHS) u diabetikù. Hlavním cílem léèby DLP je snížení LDL cholesterolu (LDL-C), doporuèovaná cílová hodnota u pacientù s diabetem mellitem (DM) 2. typu je LDL-C < 2,5 mmol/l (a TC < 4,5 mmol/l, TG < 1,7 mmol/l). Tìchto hodnot je velmi obtížné dosáhnout monoterapií statinem a jsme èasto nuceni použít kombinaci hypolipidemik. Jednou z nejúèinnìjších kombinací je použití ezetimibu – tzv. duální inhibice. Pøidáním ezetimibu k dosavadní léèbì statinem dochází k poklesu LDL-C až o 55–60 %, což je srovnatelné s úèinkem maximální dávky statinu. Cíl práce: Vyzkoušet u hyperlipidemikù a diabetikù, kteøí pøi zavedené dávce statinu nedosahovali doporuèených cílových hodnot LDL-C, vliv pøidání ezetimibu a bezpeènost této léèby. Pacienti a metodika: Provedli jsme retrospektivní analýzu výsledkù z let 2006–2009 u celkem 82 pacientù z diabetologické a lipidologické ambulance IV. int. klin. VFN (25 mužù a 57 žen), z nichž bylo 26 diabetikù 2. typu (10 mužù a 16 žen), kteøí užívali statin v ekvivalentní dávce 30 mg atorvastatinu a nedosahovali doporuèovaných cílových hodnot LDL-C. Tìmto nemocným byl do terapie pøidán ezetimib (10 mg/den) a po 4 mìsících bylo provedeno vyhodnocení kombinaèní léèby. Sledovali jsme hladiny krevních lipidù (cholesterol, triglyceridy (TAG), HDL-C a LDL-C) v séru, apolipoprotein B, aterogenní index, glykémie, koncentrace ALT a AST, CK a antropometrické údaje – váha, BMI, TK. Výsledky + závìr: Pøidání ezetimibu k dosavadní dávce statinu vedlo k poklesu celkového cholesterolu (-21 %), LDLcholesterolu (-28 %), apo B (-16 %) i atero indexu (-20 %), též došlo k poklesu triglyceridù (-26 %), pøièemž tato léèba byla velmi dobøe snášena, nedošlo k žádnému výskytu nežádoucích úèinkù. Ostatní parametry nebyly ovlivnìny. Pøi porovnání pacientù s DM 2. typu a nediabetikù neprokazujeme statisticky významný rozdíl v ovlivnìní lipidového spektra, u diabetikù došlo k výraznìjším poklesu LDL-C (48 % nemocných dosáhlo doporuèované cílové hodnoty < 2,5 mmol/l), naopak jsme nezaznamenali pokles HDL-C. Kombinaèní léèba je velkým pøíslibem léèby DLP u nejrizikovìjších skupin pacientù, napøíklad u DM 2. typu.
Tab. 1: Celá skupina Parametr
Prům. hodnota před nasazením ezetimibu1
Prům. hodnota po přidání ezetimibu1
Ovlivnění
p
P < 0,0001
TC (mmol/l)
6,16 ± 1,07
4,85 ± 0,93
-21 %
HDL-C mmol/l)
1,51 ± 0,40
1,42 ± 0,38
-6 %
P < 0,03
LDL-C (mmol/l)
3,77 ± 0,96
2,71 ± 0,81
-28 %
P < 0,0001
TAG (mmol/l)
1,89 ± 1,06
1,58 ± 0,69
-26 %
P < 0,001
Atero index
3,22 ± 1,11
2,59 ± 0,90
-20 %
P < 0,0001
Apo B (g/l)
1,27 ± 0,43
0,96 ± 0,24
-25 %
P < 0,0001
1
párový t-test, N = 82 pacientů, 25 mužů (M)/57 žen (Ž); 26 DM/56 nonDM
47
Tab. 2: Diabetici Parametr
Prům. hodnota před nasazením ezetimibu1
Prům. hodnota po přidání ezetimibu
Ovlivnění
p
P < 0,001
TC (mmol/l)
6,14 ± 1,29
4,65 ± 0,98
-24 %
HDL-C (mmol/l)
1,28 ± 0,33
1,27 ± 0,32
0%
NS
LDL-C (mmol/l)
3,78 ± 1,07
2,51 ± 0,73
-33 %
P < 0,001
TAG (mmol/l)
2,42 ± 1,31
2,02 ± 0,95
-16 %
P < 0,03
Atero index
3,93 ± 1,47
2,93 ± 0,98
-26 %
P < 0,005
Apo B (g/l)
1,15 ± 0,24
0,96 ± 0,24
-16 %
P < 0,03
1
párový t-test, N = 26 pacientů, 10 M/16 Ž
P29 VÝSLEDKY TERAPIE EZETIMIBEM U PACIENTÙ S DIABETEM MELLITEM M. Kvapil Interní klinika FN v Motole a 2. LF UK, Praha Úvod: Diabetes mellitus je významným rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerózy. Výsledky øady klinických studií prokázaly, že snížení celkového cholesterolou resp. LDL cholesterolu je i u pacientù s diabetem mellitem (DM) provázeno snížením závažných kardiovaskulárních komplikací i snížením mortality. S ohledem na tyto nálezy byly postupnì zpøísnìny cíle pro léèbu hyperlipidémie u pacientù s diabetem. Cílových hodnot však nelze vždy dosáhnout monoterapií statiny èi fibráty. Cílem práce bylo zjistit, zda je v bìžné klinické praxi možno u pacientù s DM v primární prevenci dosáhnout cílových hodnot zejména LDL cholesterolu pomocí duální inhibice kombinací statin/ezetimib, je-li tato indikována v souladu s indikaèním omezením. Metodika: Z databáze pacientù léèených pro DM v diabetologickém centru Interní kliniky FNM a UK 2. LF byly vybrány všechny osoby, kterým byla v posledních dvou kalendáøních letech pøedepsána fixní kombinace simvastatin/ezetimib. Vyøazeny byly ty, které mìly anamnézu kardiální pøíhody (akutní infarkt myokardu, PCI). Z dokumentace byly retrospektivnì vybrány údaje charakterizující soubor (pohlaví, vìk, hmotnost, výška), kompenzaci DM (glykovaný hemoglobin /IFCC/) a základní parametry lipidového spektra. Byly porovnány výsledky terapie kombinací 20 mg simvastatinu a 10 mg ezetimibu (soubor 20/10) s výsledky terapie kombinací 40 mg simvastatinu a 10 mg simvastatinu (soubor 40/10). Výsledky: Soubor 20/10 byl tvoøen 51 osobami, prùmìrného vìku 56,29 ± 7,65 let, prùmìrné hmotnosti 82,22 ± 13,23 kg s prùmìrnou hodnotou glykovaného hemoglobinu 6,15 ± 1,47 %. V tomto souboru byla prùmìrná hodnota celkového cholesterolu 4,71 ± 0,99 mmol/l, HDL cholesterolu 1,30 ± 0,35 mmol/l, LDL cholesterolu 2,50 ± 0,76 mmol/l, triacylglycerolù 2,11 ± 1,08 mmol/l. Soubor 40/10 byl tvoøen 9 osobami, které byly mírnì starší, s lehce horší kompenzací. Prùmìrná hodnota cílového parametru byla shodná (LDL cholesterol 2,51 ± 1,2 mmol/l). Závìr: Retrospektivní hodnocení úèinnosti fixní kombinace simvastatin/ezetimib prokázalo, že v podmínkách bìžné ambulantní praxe je touto kombinací dosaženo u pacientù s hyperlipidémií a diabetem prùmìrného výsledku odpovídajícího doporuèeným cílovým hodnotám pro LDL cholesterol u pacientù s DM.
48
P30 VLIV LÉÈBY FENOFIBRÁTEM NA DIABETICKOU MAKULOPATII M. Lášticová, A. Šmahelová, E. Rencová, V. Bláha, G. Knížková Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové Úvod: Diabetická makulopatie je i pøes pokroky v léèbì diabetu jednou z nejèastìjších pøíèin slepoty ve vyspìlých zemích svìta. Existují data ze studií, která svìdèí pro možný pøíznivý vliv léèby fibráty v primární prevenci diabetické retinopatie. V literatuøe je popisována regrese tvrdých exudátù pøi léèbì fenofibrátem, ale rozsáhlejší informace o možnosti ovlivnìní pøítomné diabetické makulopatie fibráty nejsou. Cíl: Cílem prospektivní intervenèní studie je zkoumat možnosti farmakologického ovlivnìní pøítomné diabetické makulopatie fenofibrátem. Metodika: Výzkumný soubor tvoøí diabetici 1. a 2. typu s diagnostikovanou diabetickou makulopatií oèním vyšetøením, splòující zaøazovací kritéria, u kterých, v pøípadì, že neužívají hypolipidemickou léèbu, je zahájena léèba fenofibrátem (preparát Lipanthyl 267M). Pacienti užívající statin jsou kontrolní skupinou. Oèní vyšetøení zahrnuje vyšetøení zrakové ostrosti, digitální fotografii fundu a vyšetøení optickou koherenèní tomografií a je provedeno na zaèátku studie a dále v 6mìsíèních intervalech (celkem 4×). U pacientù je sledována kompenzace diabetu, kompenzace arteriální hypertenze, lipidové spektrum. Výsledky: Pøedbìžné vyhodnocení bylo provedeno u 12 pacientù po 6 mìsících léèby. 8 pacientù bylo v intervenované skupinì, 4 pacienti v kontrolní skupinì. Skupiny se vstupnì nelišily po stránce trvání diabetu, kompenzace diabetu, kompenzace arteriální hypertenze. Pacienti v kontrolní skupinì mají vyšší hodnotu triglyceridù vstupnì i po 6 mìsících, tento rozdíl ale není statisticky významný. V ostatních hodnotách lipidového spektra se skupiny neliší. Po 6 mìsících léèby došlo v intervenované skupinì ke statisticky významnému snížení triglyceridù, dále ke snížení celkového cholesterolu a LDL, které ale nebyly statisticky významné. Po léèbì zùstává v intervenované skupinì pøibližnì stejný visus, v kontrolní skupinì se zhoršuje. Tyto zmìny nejsou statisticky významné. V intervenované skupinì došlo po 6 mìsících ke statisticky významnému zlepšení nálezu na OCT (ústup makulárního edému). U obou skupin je po 6 mìsících ústup tvrdých exudátù, pøi porovnání mezi skupinami nebyl rozdíl. Závìr: Z výsledkù vyplývá, že léèba fenofibrátem mùže mít pøíznivý vliv na pøítomnou diabetickou makulopatii. Výsledky byly ale získány na malém souboru pacientù a po krátké dobì sledování.
P31 VLIV KYSELINY THIOKTOVÉ NA BOLESTIVÉ PROJEVY DIABETICKÉ POLYNEUROPATIE J. Lesná, F. Musil, M. Lášticová, J. Borkovcová, A. Šmahelová Klinika gerontologická a metabolická, LF UK a FN Hradec Králové Úvod: Kyselina thioktová je látka fyziologicky se uplatòující v bunìèném metabolizmu. Podílí se na funkci citrátového cyklu i dýchacího øetìzce. Zásadní je antioxidaèní úèinek, který pøíznivì pùsobí na øadu onemocnìní spojených se zvýšeným oxidaèním stresem. Zvyšuje také inzulínem zprostøedkovanou utilizaci glukózy, èímž pøispívá k optimalizaci hladin glykémie. DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
Výše zmínìné vlastnosti mohou mít terapeutický vliv na nìkteré chronické komplikace diabetikù. Metodika: Sledovali jsme vliv kyseliny thioktové (Thioctacid 600 T) na bolestivé projevy diabetické polyneuropatie neustupující po terapii gabapentiny (Neurontin 3 × 600 mg/den, Gabaleptin 3 × 300 mg/den). Do studie bylo zaøazeno 12 diabetikù 1. typu (28–71 let, prùm. doba trvání diabetu 25,5 let; glyk Hb 6,9 ± 2,1 %) a 14 diabetikù 2. typu (54–77 let, prùm. doba trvání diabetu 17 let; glyk Hb 7,3 ± 1,9 %) s algickými projevy polyneuropatie (distální senzitivní forma 22 pacientù, senzomotorická forma 2 pacienti, thorakoabdominální forma 1 pacient, kraniální neuropatie 1 pacient). Pøed zaèátkem sledování byla u všech pacientù vysazena medikace gabapentiny. V prùbìhu desetidenní hospitalizace podstoupili diabetici léèbu thioctacidovými infuzemi (600 mg kyseliny thioktové/den). Hodnocení bolestivých projevù probíhalo souèasnì, v jednodenních intervalech, formou dotazníku s osmistupòovou škálou bolesti (0 – stav nezmìnìn, 8 – bez potíží). Získaná data byla statisticky zhodnocena pomocí software SigmaStat (Systat, USA) – One way Anova repeated measurement. Výsledky: V prùbìhu desetidenní léèby kyselinou thioktovou formou nitrožilní infúze došlo ke statisticky signifikantnímu (P < 0,001) úbytku algických projevù neuropatie v prùmìru o 4,4 (55 %) stupnì hodnotící škály (DM1. typu 3,68 (46 %); DM 2. typu 4,94 (62 %)); posun mediánu 0–6, posun modu 0–7 algické stupnice. Závìr: Kyselina thioktová podávaná formou nitrožilní infúze po dobu deseti dnù významnì snížila bolestivé projevy diabetické polyneuropatie u hospitalizovaných diabetikù 1.a 2. typu.
P10 GENOTYPIZACE A STANOVENÍ GENOVÉ EXPRESE TRPC1 VE VZTAHU K DIABETICKÉ NEFROPATII M. Flekaè1, D. Zhang2, B. I. Freedman3, E. Santos2, P. Hicks3, B. W. Bowden4, S. Efendic2, K. Brismar2, H. F. Gu2 1 3. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha 2 Rolf Luft Center for Diabetes Research, Department of Molecular Medicine and Surgery, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden 3 Department of Internal Medicine-Nephrology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, USA 4 Center for Human Genomics, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, USA Úvod: Gen pro TRPC1 je lokalizován v oblasti chromozómu 3q22–24, která je dle výsledkù nìkterých vazebných studií ve vazbì s diabetickou nefropatií (DN) u pacientù s diabetem mellitem 1. (T1D) a 2. typu (T2D). Výsledky recentních studií demonstrovaly, že genová exprese TRPC1 je snížena v tkáni ledvin ZDF- a STZ-zvíøecích modelù. Prezentovaná studie byla provedena ke zhodnocení asociace polymorfizmù genu TRPC1 a jeho funkèní role v patogenezi DN. Metodika: Genotypizace TRPC1 byla provedena na dvou nezávislých kohortách zahrnujících 1,177 pacientù s T1D kavkazské populace s DN nebo bez DN v rámci projektu GoKinD (Genetics of Kindey in Renal Disease) a 850 subjektù afroamerické populace zahrnující jednak pacienty s T2D a renálním selháním (ESRD) nebo s hypertenzní glomerulosklerózou a souèasnì ESRD (tedy ESRD nediabetické etiologie) a zdravé kontroly. K asociaèní studii bylo vybráno sedm SNP jako markerù, s využitím HapMap databáze. Genová exprese byla studována s využitím real time RT-PCR. DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
Výsledky: Nebyla nalezena statisticky signifikantní asociace studovaných SNP v genu pro TRPC1 u pacientù s DN nebo ESRD v obou kohortách (GoKinD a afroamerické). Byl nalezen trend snížení exprese mRNA TRPC1 genu v ledvinách u 12týdenních a statisticky signifikantní pokles exprese u 26týdenních myších modelù db/db. Závìr: Studie neprokázala asociaci studovaných polymorfizmù genu pro TRPC1 s vývojem diabetické nefropatie. Na základì pozorování na zvíøecích modelech byla prokázána redukce genové exprese studovaného genu v ledvinách, která by mohla doprovázet pozdní stadia vývoje DN. Podpoøeno výzkumným zámìrem MSM 0021620807.
P11 VYUŽITIE DENZITOMETRIE PRI MERANÍ ABDOMINÁLNEHO TUKU U PACIENTOV S METABOLICKÝM SYNDRÓMOM P. Jackuliak, K. Brázdilová, Z. Killinger, T. Koller, J. Payer 5. interná klinika LF UK a FNsP Bratislava, SR Úvod: V klinickej praxi máme k dispozícii viacero metód merania množstva tuku. V poslednom období sa venuje pozornosś meraniu tuku pomocou celotelovej denzitometrie (DXA – dual energy x-ray absorptiometry). Metodika: Na V. internej klinike sme vyšetrili 35 pacientov s metabolickým syndrómom aj bez neho, priemerný vek bol 44,7 roku, BMI 24,83 kg/cm2, priemerné množstvo tuku DXA bolo 32,15 %. Použili sme metódu DXA (firma Hologic, typ Discovery), ktorá zahàòa meranie BMC (bone mineral content), BMD (bone mineral density), netukové telesné tkanivá a množstvo telesného tuku. Na základe zastúpenia tuku a svalstva sa dá odhadnúś metabolické riziko. Výsledky: Zistili sme výrazný nepomer v zmysle podhodnotenia množstva telesného tuku odhadnutým pomocou BMI oproti tuku, ktorý sme merali denzitometrom, prièom s DXA nameraným tukom viac koreloval obvod pása ako vyššie spomínaný index. Záver: Z našej pilotnej štúdie vyplýva, že množstvo denzitometricky nameraného abdominálneho tuku lepšie koreluje s obvodom pása ako s BMI. Takýmto spôsobom merania môžeme v budúcnosti podstatne lepšie stanoviś metabolické riziko a monitorovaś efekt opatrení na redukciu telesnej hmotnosti.
P12 SROVNÁNÍ EXPRESNÍHO PROFILU VYBRANÝCH GENÙ V PODKOŽNÍ TUKOVÉ TKÁNI A PERIFERNÍCH MONOCYTECH U PACIENTÙ S OBEZITOU A DIABETEM MELLITEM 2. TYPU A JEHO OVLIVNÌNÍ NÍZKOKALORICKOU DIETOU M. Mráz1, Z. Lacinová1, J. Drápalová1, D. Haluzíková1,2, P. Trachta1, P. Kaválková1, V. Hanušová1, A. Hoøínek1, M. Matoulek1, Š. Svaèina1, M. Haluzík1 1 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2 Ústav tìlovýchovného lékaøství 1. LF UK, Praha Úvod: Subklinický zánìt pøedstavuje jeden z klíèových faktorù spojujících obezitu, diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulární onemocnìní. Cílem této studie bylo analyzovat expresi vybraných genù podílejících se na metabolických regulacích v tukové tkáni a izolovaných periferních monocytech u kontrolní skupiny a skupiny obézních pacientek s diabetem mellitem 2. typu pøed a po krátkodobé dietní intervenci.
49
Metodika: Do studie bylo zaøazeno 12 obézních diabetièek 2. typu a 10 zdravých probandek s normální hmotností. Exprese 39 vybraných genù v subkutánní tukové tkáni a izolovaných periferních monocytech byla analyzována pomocí RT PCR vstupnì a po 2 týdnech nízkokalorické redukèní diety (VLCD – energetický pøíjem 2500 KJ/den). Výsledky: V porovnání s kontrolní skupinou vykazovaly obézní diabetické pacientky bazálnì signifikantnì vyšší sérové hladiny markerù zánìtu (hsCRP, IL-6, IL-8, TNFα) a zároveò zvýšenou expresi prozánìtlivých cytokinù (TNFα, IL-6, IL-8, MIF), chemokinù (CCL-2, -3, -7, -8, -17, -22, CXCL-10), chemokinových receptorù (CCR-1, -5) a proaterogenních faktorù (ICAM-1, VEGF) jak v subkutánní tukové tkáni, tak i v periferních monocytech. Exprese IL-6, leptinu a adiponektinu byla u této skupiny signifikantnì vyšší v subkutánním tuku než v monocytech, zatímco monocyty zvýšenì exprimovaly chemokinové receptory, TNFα, IL-8 a rezistin. Exprese prozánìtlivých genù v kombinované populaci korelovala pozitivnì s BMI, hladinami CRP, sérovými koncentracemi leptinu a prozánìtlivých cytokinù. 2 týdny nízkokalorické diety vedly ke statisticky významnému poklesu tìlesné hmotnosti, zlepšení glykémie, inzulínové rezistence a lipidového profilu. Došlo také k signifikantnímu snížení exprese chemokinových a toll-like receptorù v periferních monocytech (CCR-1,-2,-5, TLR-2,-4). V subkutánní tukové tkáni se významnì snížila exprese nìkterých chemokinù (CCL-8, CXCL-10), zatímco u jiných (CCL-17) došlo naopak k jejímu zvýšení. Závìr: Pøítomnost DM2 a obezity byla v naší studii provázena vyšší expresí prozánìtlivých genù jak v subkutánní tukové tkáni, tak i v periferních monocytech. Snížení exprese prozánìtlivých faktorù v subkutánním tuku i cirkulujících monocytech vlivem VLCD mùže pøedstavovat jeden z hlavních mechanizmù odpovìdných za zlepšení kompenzace diabetu a snížení kardiovaskulárních komplikací spojených s redukcí tìlesné hmotnosti. Podporováno: MSM0021620814, MZOVFN2005 a IGA NS 10024-4.
a rs9939609 (T/A) pomocí ABI TaqMan SNP Genotyping Assays; vygenerování haplotypù programem PHASE. Sledovaná skupina zahrnovala 234 kontrolních žen (vìk 29,8 ± 10,67 let; BMI 23,4 ± 4,41 kg/m2), u kterých bylo provedeno 3hod. OGTT vèetnì stanovení biochemických parametrù glukózového a lipidového metabolizmu, vybraných hormonù a cytokinù. Statistická analýza byla provedena softwarem NCSS 2004 (Chi-kvadrát test, Mann-Whitney test, ANOVA). Výsledky: Program PHASE vygeneroval 10 haplotypových kombinací, nicménì 92 % zaujímaly kombinace haplotypù TGTT/CAGA, proto jsme dál hodnotili vliv nositelství rizikového haplotypu CAGA (v hetero- i homozygotní formì). Zjištìné frekvence jednotlivých SNPs odpovídají Hardy-Weinbergovì rovnováze. Asociace rizikového haplotypu CAGA s BMI byla u našeho souboru zdravých kontrolních žen relativnì slabá (p = 0,047) a zastoupení nositelek rizikového haplotypu bylo srovnatelné mezi podskupinami žen s normální váhou (BMI < 25 kg/m2) 67 %, nadváhou (BMI ≥ 25 a < 30 kg/m2) 70 % a obezitou (BMI ≥ 30 kg/m2) 77,8 %. Sledovali jsme vliv nositelství minoritního, rizikového haplotypu na tìlesné složení a biochemické parametry u 172 štíhlých žen (BMI < 25 kg/m2); 95 žen neužívalo hormonální antikoncepci (HA), 77 žen HA užívalo. Nositelky CAGA haplotypu mìly vyšší hladiny glykémie, inzulínu a C-peptidu v pozdní fázi OGTT a signifikantnì vyšší hladiny rùstového hormonu. Byla pozorována interakce rizikového FTO haplotypu s užíváním HA, kdy HA zmínìné metabolické efekty zesilovala. Nositelky rizikového haplotypu bez HA mìly navíc vyšší hladiny glukagonu než nenositelky. Závìr: Zjistili jsme, že polymorfizmy FTO genu mohou ovlivòovat nejen BMI a obezitu, ale také biochemické parametry. U zdravých štíhlých žen jsme zjistili asociaci rizikového haplotypu CAGA s glukózovým metabolizmem a s vyššími hladinami rùstového hormonu, jež se v dùsledku zesílení HA zvýšily až na 2,5násobek hladin ve srovnání s TGTT homozygotkami bez HA. Podpoøeno granty: IGA MHCR NS/9839-4/2008 a NS10209-3/2009.
P13 VLIV HAPLOTYPÙ FTO GENU NA BIOCHEMICKÉ PARAMETRY U ŠTÍHLÝCH ŽEN P. Lukášová, J. Vèelák, M. Vaòková, O. Bradnová, H. Kvasnièková, B. Bendlová Endokrinologický ústav, Praha
P14 POLYMORFIZMUS RECEPTORU PRO MELANOKORTIN-4 OVLIVÒUJE GLUKÓZOVÝ METABOLIZMUS, HLADINY LEPTINU A RÙSTOVÉHO HORMONU U ŽEN O. Bradnová, M. Vaòková, P. Lukášová, J. Vèelák, H. Kvasnièková, K. Vondra, B. Bendlová Endokrinologický ústav, Praha
Úvod: Gen pro fat mass and obesity associated gene (FTO) byl objeven roku 2007 pomocí celogenomových asociaèních studií jakožto gen se silnou vazbou s obezitou. V 1. intronu FTO genu byla identifikována øada jednonukleotidových polymorfizmù (SNPs) se silným úèinkem na obezitu a ukládání tukové tkánì. Byla také popsána asociace nìkterých SNPs s diabetem mellitem 2. typu (DM2) a syndromem polycystických ovárií (PCOS), která je však pravdìpodobnì dùsledkem vlivu SNPs na obezitu, jež v tìchto onemocnìních hraje významnou roli. Pøesný mechanizmus, kterým FTO ovlivòuje hromadìní a ukládání tukové tkánì, dosud nebyl popsán. Cíl: Stanovit haplotypové frekvence FTO genu u zdravých žen bez rodinné zátìže DM2 a PCOS a zjistit pøípadný vliv rizikového haplotypu na biochemické parametry u štíhlých žen, u kterých je vylouèen možný efekt vyššího BMI a vyššího procenta tukové tkánì na sledované parametry. Metodika a soubor: Stanovení 4 SNPs v 1. intronu FTO genu: rs1421085 (T/C); rs1121980 (G/A); rs17817449 (T/G)
Úvod: Receptor pro melanokortin-4 (MC4R) je exprimován v hypotalamu. Zprostøedkovává úèinek melanokortinu na pøíjem potravy a výdej energie. Varianty v genu pro MC4R jsou asociovány s množstvím tuku, tìlesnou hmotností a rovnìž s rizikem obezity a inzulínové rezistence u rùzných populací. Cíle: Zjistit genotypové a alelické frekvence polymorfizmu rs12970134 A/G u žen, v závislosti na jejich BMI. A dále zjistit, zda je tento polymorfizmus asociován s obezitou, pøípadnì má-li jiný metabolický úèinek u populace èeských žen. Metody: Polymorfizmus byl detekován metodou Real-time PCR pomocí TaqMan sondy u 842 žen s normální glukózovou tolerancí: 120 štíhlých (BMI < 20 kg/m2), 405 žen s normální váhou (BMI 20–24,9 kg/m2), 172 žen s nadváhou (BMI 25– 29,9 kg/m2) a 145 obézních žen (BMI > 30 kg/m2). Všechny ženy byly podrobnì antropometricky a biochemicky charakterizovány. Pro statistickou analýzu byl použit neparametrický Mann-Whitneyùv test a χ2-test (NCSS, 2004). Protokol studie byl schválen Etickou komisí Endokrinologického ústavu.
50
DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
Výsledky: Genotypové ani alelické frekvence se mezi sledovanými soubory signifikantnì nelišily (frekvence minoritní alely A: štíhlé 23,3 %; normální 28 %; s nadváhou 21,8 %; obézní 23,8 %). Zjištìné frekvence odpovídaly Hardy-Weinbergovì rovnováze a byly obdobné jako u ostatních evropských populací. Nepotvrdili jsme asociaci polymorfizmu rs12970143 s obezitou ani s tìlesným složením, nicménì jsme nalezli asociaci s glukózovým metabolizmem: nositelky variantní alely A (AA+AG) mìly ve srovnání s nenositelkami (GG) nižší hladinu laèné glukózy (p < 0,01), C-peptidu (p < 0,01), inzulínu (p < 0,01) a mìly vyšší inzulínovou senzitivitu (Quicki; p < 0,001). Nositelky alely A mìly také vyšší hladinu rùstového hormonu (p < 0,01) a leptinu (p < 0,05), který hraje klíèovou roli v aktivaèní dráze MC4R v hypotalamu. Závìr: Nenalezli jsme sice asociaci polymorfizmu rs12970134 s obezitou ani s žádným z antropometrických parametrù, nicménì jsme potvrdili asociaci alely A s glukózovým metabolizmem a s vyššími hladinami leptinu a rùstového hormonu. Naše studie naznaèuje, že variabilita MC4R se uplatòuje nejen v regulaci energetického metabolizmu, ale i v komplexnìjších hypotalamických regulacích. Podpoøeno grantem IGA MH CR NS/10209-3/2009.
P15 AUTOFAGIE SE PODÍLÍ NA DEGRADACI INTRACELULÁRNÍCH TRIACYLGLYCEROLÙ V JÁTRECH H. Daòková, M. Cahová, E. Páleníèková, Z. Papáèková, L. Kazdová IKEM, Praha Úvod: Akumulace triacylglycerolù (TAG) v játrech je spojena s významnými zmìnami v jejich intracelulárním metabolizmu. Recentní výsledky ukazují, že utilizace zásobních TAG v játrech je spojena s autofagií a s aktivitou kyselé lysozomální lipázy. Podobnosti ve zpùsobu regulace autofagie a degradace TAG v játrech nás vedly k formulaci hypotézy, že pøísun TAG substrátu k degradaci v lysozomech se dìje autofagickou dráhou prostøednictvím autofagozomù. Cílem této práce bylo objasnìní mechanizmù podílejících se na regulaci lysozomální degradace TAG v normálních játrech a pøi jaterní steatóze. Metody: Potkani Wistar byli krmeni standardní dietou (SD) nebo VTD (70 kal% jako sádlo) po dobu 2 nebo10 týdnù. Aktivita lipáz (lysozomální lipáza LAL; hepatická lipáza HL; tiacylglycerolhydroláza TGH) byla stanovena podle uvolòování mastných kyselin z 3H-trioleinu nebo jaterního homogenátu. Frakce fagolosyzomù a primárních lysozomù byla pøipravena diferenciální centrifugací na základì jejich odlišné hustoty. Výsledky: Podávání VTD zvýšilo obsah TAG v játrech, úmìrnì s dobou podávání diety (SD: 3,2 ± 0,2; VTD-2: 14,6 ± 1,4; VTD-10: 36,2 ± 2,5 µmol/g). Všechny tøi testované lipázy vykazují mìøitelnou aktivitu vzhledem k umìlému substrátu (3H-triolein) LAL > HL >> TGH, ale jediná lipáza schopná degradovat intracelulární TAG je LAL. Aktivita LAL závisí na její intracelulární lokalizaci. V neaktivní formì se LAL vyskytuje v primárních lysozomech. Aktivuje se po splynutí primárního lysozomu se substrátem (pravdìpodobnì ve formì autofagozomu), pøièemž dochází k postupnému snížení pH na hodnotu 4–5. U potkanù krmených standardní dietou aktivita LAL ve fagolysozomální (PhL) frakci významnì stoupá u laèných zvíøat, naopak klesá u sytých. Tyto zmìny v aktivitì jsou provázeny i odpovídajícími pøesuny LAL proteinu mezi frakcí aktivovaných fagolysozomù a neaktivních primárních lysozomù. VTD zvýšilo aktivitu LAL v PhL frakci ve srovnání s SD skupinou, a to zejméDMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
na v sytém stavu. Zvýšení aktivity LAL v této frakci se dìje na úkor aktivity v neaktivních lysozomech, která naopak vlivem VTD významnì klesá. Délka podávání diety (2 vs. 10 týdnù) tuto skuteènost neovlivnilo. U skupiny VTD-2 a VTD-10 jsme u sytých zvíøat zjistili zvýšenou expresi diacylglyceroltransferázy-1, která katalyzuje poslední krok syntézy TAG (SD: 2,9 ± 0,2; VTD-2: 3,62 ± 0,15; VTD-10: 3,9 ± 0,23 pg/ml). Intenzitu autofagie v játrech lze sledovat pomocí kvantifikace obsahu lipidované formy LC3 proteinu v buòce (LC3-II). LC3-II slouží jako marker autofagozomálních membrán, který zùstává na povrchu autofagozomu i po splynutí jeho obsahu s primárním lysozomem. U SD skupiny jsme prokázali významné rozdíly v obsahu LC3-II v jaterním homogenátu u laèných a sytých zvíøat (laèné: 8,5 ± 1,1 syté: 3,8 ± 0,9 arb. j, p < 0,01). Podávání VTD se projevilo významným zvýšením obsahu LC3-II u sytých zvíøat (VTD-2: 6,8 ± 0,9 VTD-10: 7,6 ± 1,2 arb. j. ). Ve zvláštním experimentu jsme zvíøata krmená SD nechali laènìt 48 hod. (maximální stimulace autofagie) a èásti jsme dvakrát podali inhibitor tvorby autofagozomù 3-methyladenin (3-MA) i.v. 18 hod. a 1 hod. pøed pokusem v dávce 30 mg/kg. Podání 3-MA vedlo ke snížení aktivity LAL v frakci PhL jak vzhledem k 3H-TO, tak vzhledem k endogenním TAG o 50 % a 75 %, resp. Obsah LC3-II v jaterním homogenátu se vlivem 3-MA snížil o 68 % ve srovnání s laènými kontrolami. Závìry: Naše výsledky ukazují, že LAL se významnì podílí na degradaci TAG zásob v játrech a intenzita degradace se mìní v závislosti na nutrièním stavu (sytý/laèný). Jaterní steatóza navozená VTD není spojena se sníženou degradací endogenních TAG, naopak akumulace tukù v játrech je asociovaná se stimulací jejich odbourávání. Zvýšená rychlost degradace TAG je pøi jaterní steatóze kompenzována zvýšenou reesterifikací uvolnìných MK, tj. dochází ke zvýšení obratu TAG, ale nikoli ke snížení jejich obsahu. Parametry vypovídající o intenzitì autofagie se mìní shodnì se zmìnami v aktivitì LAL ve frakci fagolysozomù a inhibice tvorby autofagozomù vede k výraznému snížení lipolytické aktivity v fagolysozomální frakci. Z tìchto výsledkù usuzujeme, že autofagické procesy se významnì podílí na regulaci odbourávání TAG v játrech. Studie byla podpoøena z grantu IGA MZ ÈR NS 10504-3.
P16 DESTABILIZACE LYSOZOMÙ PØI JATERNÍ STEATÓZE PØISPÍVÁ K POŠKOZENÍ MITOCHONDRIÍ Z. Papáèková, E. Páleníèková, H. Daòková, M. Cahová, L. Kazdová IKEM, Praha Úvod: Hepatická steatóza sama o sobì nepøedstavuje závažné onemocnìní, ale mùže být rizikovým faktorem podmiòujícím rozvoj dalších komplikací jako steatohepatitida a jaterní fibróza. Mechanizmus podmiòující pøechod od prosté steatózy k progresivním fázím onemocnìní není dosud plnì objasnìn. V souèasné dobì pøevládá názor, že rozhodujícím faktorem je oxidaèní stres spojený s mitochondriální dysfunkcí. V naší studii jsme sledovali vliv jaterní steatózy navozené dlouhodobým podáváním vysokotukové diety na lipidový metabolizmus v játrech s dùrazem na regulaci odbourávání intracelulárních TAG, na stav a oxidaèní kapacitu mitochondrií a na míru oxidaèního stresu. Metody: Potkani Wistar (300g ± 18 g) byli krmeni standardní dietou (SD) nebo VTD (70 kal% jako sádlo) po dobu 10 týdnù. Jedné skupinì potkanù byl podáván dexamethason (5 mg/kg) i.p. 4 dny pøed koncem pokusu 1× dennì. Aktivita lysozomální
51
lipázy (LAL) byla stanovena podle uvolòování mastných kyselin z 3H-trioleinu po inkubaci in vitro. Frakce fagolosyzomù (PhL) a primárních lysozomù byla pøipravena diferenciální centrifugací na základì jejich odlišné hustoty. Stabilitu lysozomù jsme urèovali podle uvolòování aktivity glukuronidázy do cytosolu. Oxidaèní kapacita mitochondrií byla stanovena podle spotøeby O2 in vitro Clarkovou elektrodou. Obsah cytochromu c v cytosolu jsme stanovili imunodetekcí na Western blotu. Výsledky: Podávání VTD vedlo ke zvýšení obsahu TAG v játrech (45,9 ± 1,4 vs. 10,7 ± 1,5 µmol/g; p < 0,001), které bylo dále potencováno dexamethasonem (57 ± 1,9 µmol/g, p vs. < 0,01). Aktivita LAL, enzymu, který se významnì podílí na degradaci endogenních TAG, závisí na její intracelulární lokalizaci. V neaktivní formì se LAL vyskytuje v primárních lysozomech. Aktivuje se po splynutí primárního lysozomu se substrátem ve formì fagozomu a vytvoøení fagolysozomu s kyselým vnitøním pH. VTD ovlivòuje intracelulární lokalizaci LAL, a to zvyšuje obsah i aktivitu LAL v PhL frakci na úkor množství a aktivity enzymu v primárních lysozomech. Ve VTD skupinì jsme prokázali zvýšené uvolòování glukouronidázy (lysozomální marker) do cytosolu (13,3 ± 2,3 vs. 23,7 ± 1,3 µmol/mg; p < 0,001). Dlouhodobá VTD negativnì ovlivòuje funkci mitochondrií, snižuje schopnost oxidovat energetické substráty in vitro (glutamát+malát: 360 ± 10 vs. 429 ± 15 p < 0,05; palmitoylcarnitin: 375 ± 17 vs. 428 ± 10 p < 0,05; sukcinát: 549 ± 11 vs. 649 ± 22 p < 0,05 pmol O2/mg/min) a snižuje aktivitu NADH oxidoreduktázy: cytochrom c oxidázy (280 ± 18 vs. 159 ± 11 nmol/min/mg p < 0,001). Zvýšené uvolòování cytochromu c do cytosolu indikuje poškození vnìjší mitochondriální membrány. U našeho modelu jaterní steatózy jsme prokázali snížení funkce antioxidaèních enzymù a zvýšenou tvorbu lipoperoxidaèních produktù. Podání dexamethasonu, který mimo jiné zvyšuje stabilitu lysozomálních membrán, neovlivnilo aktivitu LAL, ale vedlo k normalizaci uvolòování lysozomálních enzymù do cytosolu na úroveò SD skupiny, snížilo uvolòování cytochromu c a zlepšilo parametry oxidaèního stresu. Závìr: Jaterní steatóza je spojena se zvýšenou lipolýzou intracelulárních TAG v lysozomech a tím i zvýšenou nabídkou intracelulárních MK. Aktivace lysozomù vede k jejich zvýšené fragilitì a uvolòování lysozomálních enzymù do cytosolu. Výsledkem pùsobení lysozomálních enzymù mùže být porušení vnìjší mitochondriální membrány, které se projeví mitochondriální dysfunkcí a tvorbou ROS. Stabilizace lysozomálních membrán prostøednictvím dexamethasonu vedla k zlepšení parametrù funkce mitochondrií. Na základì tìchto výsledkù vyvozujeme, že zvýšená aktivace lysozomù pøi jaterní steatóze pøispívá k oxidaènímu stresu a zvyšuji citlivost jater vùèi dalším rizikovým faktorùm.
P17 VLIV TELMISARTANU A KLOFIBRÁTU NA PARAMETRY OXIDAÈNÍHO STRESU V JÁTRECH A V MYOKARDU U SPONTÁNNÌ HYPERTENZNÍCH POTKANÙ O. Oliyarnyk1, L. Kazdová1, V. Zídek2, M. Pravenec2 1 IKEM, Praha 2 Fyziologický ústav AV ÈR, v.v.i., Praha Úvod: V posledních letech pøibývají poznatky o úloze oxidaèního stresu a zánìtu jako o spoleèném mechanizmu, který se uplatòuje v rozvoji metabolických a kardiovaskulárních poruch u metabolického syndromu. V této studii jsme sledovali vliv podávání agonisty PPARα – klofibrátu a jeho úèinku v kombinaci
52
s podáváním èásteèného agonisty PPARγ – telmisartanu, na sérové koncentrace C reaktivního proteinu (CRP), lipoperoxidaci, koncentraci redukovaného glutationu (GSH), lipoperoxidaci a aktivitu antioxidaèních enzymù (superoxiddismutázy – SOD, glutathionperoxidázy – GSH-Px, glutathionreduktázy – GR a katalázy) v játrech a myokardu u experimentálního modelu metabolického syndromu. Metodika: Pokusy byly provedeny na potkaních samcích spontánnì hypertenzních potkanù (SHR). Zvíøata byla krmena po dobu 5 týdnù vysokosacharózovou-vysokotukovou dietou (60 % fruktózy, 10 % sádla, Teklad, Holandsko). Klofibrát v dávce 100 mg/kg t.hm./den a telmisartan 5 mg/kg/den byly podávány v pitné vodì. Kontrolní skupinu tvoøili potkani SHR odpovídajícího vìku bez podání fibrátu a sartanu. Koncentrace produktù lipoperoxidace a aktivita antioxidaèních enzymù byly stanoveny spektrofotometricky s použitím komerènì dostupných analytických souprav. Výsledky: Podávání klofibrátu neovlivnilo tìlesnou hmotnost, snížilo hmotnost viscerální tukové tkánì, vedlo k poklesu triacylglycerolù (TAG) v séru (2,15 ± 0,34 vs. 3,30 ± 0,23 mmol/l, p < 0,02) a v myokardu (2,46 ± 0,18 vs. 1,49 ± 0,23 µmol/g, p < 0,02). Hladiny CRP klofibrát neovlivnil. U potkanù, kterým byl podáván klofibrát spolu s telmisartanem došlo v porovnání s kontrolní skupinou k poklesu akumulace TAG v myokardu, sérových hladin CRP (278 ± 17 vs. 221 ± 13 µg/ml, p < 0,05), zatímco pokles sérových TAG nedosáhl statistické významnosti. Podávání klofibrátu zvýšilo aktivitu SOD, GSH-Px a koncentrace GSH v myokardu a v kombinaci s telmisartanem snížilo hladiny TBARS a aktivitu všech sledovaných antioxidaèních enzymù. V játrech podávaní klofibrátu pozitivnì ovlivnilo pouze aktivitu GSH-Px. Naproti tomu klofibrát v kombinaci s telmisartanem zvýšil aktivitu antioxidaèních enzymù, koncentrace GSH a vedl k dalšímu snížení lipoperoxidace. Aktivita katalázy v obou tkáních nebyla ovlivnìna. Skupina
Kontroly
Klofibrát
Klofibrát + telmisartan
Myokard TBARS nM/mg bilk.
1,124 ± 0,129
1,15 ± 0,097
0,819 ± 0,06a,b
SOD, U/mg bilk.
0,068 ± 0,006
0,100 ± 0,009a
0,143 ± 0,009a,b
GSH-Px, μM GSH/ min/mg bilk.
458 ± 17
564 ± 17a
631 ± 37a,b
GR, μM NADPH/min/mg bilk.
183 ± 18
204 ± 15
293 ± 28a,b
GSH, μM/mg bilk.
18,5 ± 1,3
27,0 ± 3,2a
29,2 ± 1,9a
Konjugované dieny, nM/mg bilk.
35,1 ± 2,9
30,8 ± 2,4
25,1 ± 1,0a,b
TBARS nM/mg bilk.
0,890 ± 0,089
0,754 ± 0,024
0,614 ± 0,026a,b
SOD, U/mg bilk.
0,093 ± 0,007
0,097 ± 0,005
0,125 ± 0,010a,b
GSH-Px, μM GSH/ min/mg bilk.
604 ± 21
675 ± 15a
739 ± 18a,b
GR, μM NADPH/min/ mg bilk.
337 ± 13
361 ± 33
420 ± 29a,b
GSH, μM/mg bilk.
24,6 ± 2,6
20,9 ± 1,3
32,9 ± 1,5a,b
Játra
a
b
p < 0,05 Kontroly vs klofibrat; p < 0,05 klofibrát vs klofibrát + telmisartan
Závìr: Výsledky ukazují pozitivní úèinky klofibrátu v kombinaci s telmisartanem na akumulaci TAG v myokardu, sérové hladiny CRP a oxidaèní stres v myokardu a v játrech. Na tomto úèinku se mùže podílet aktivace transkripce genù antioxidaèních enzymù, které patøi k PPARα a PPARγ cílovým genùm. Studie byla podporována grantem IGA MZ ÈR NS 9757-4 a GA AV ÈR IAA500110805.
DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
P18 NÍZKOFOLÁTOVÁ DIETA U SHR POTKANÙ ZVYŠUJE RIZIKO INZULÍNOVÉ REZISTENCE M. Maxová1, M. Pravenec2, V. Kožich3, L. Kazdová1 1 IKEM, Praha 2 Fyziologický ústav AV ÈR, Praha 3 Ústav dìdièných metabolických poruch 1. LF UK, Praha
Nízkofolátová dieta
Vysokofruktózová dieta
p
Lipogeneze -inzulín
338 ± 42
467 ± 46
0,05
(nmol gl./g/2h) +inzulín
738 ± 89
1427 ± 221
0,01
Glykogeneze -inzulín
39 ± 5,7
299 ± 60
0,0005
(nmol gl./g/2h) +inzulín
68 ± 8,7
644 ± 62
0,0000001
Úvod: V souèasné dobì je pozornost zamìøena na homocy- poruch souvisejících s metabolickým syndromem dokonce stein pro jeho úèast v rozvoji kardiovaskulárních onemocnìní. výraznìjší než dieta s vysokým podílem fruktózy. Studie byla podpoøena grantem MZ 00023001 a NS 9757-4. Je známo, že hyperhomocysteinémie úzce koreluje s nedostatkem folátù, vitamínu B12 a B6 ve stravì. Vzhledem k tomu, že jedním z významných rizikových faktorù kardiovaskulárních poruch je též inzulínová rezistence, porovnávali jsme úèinky P19 nízkofolátové diety s vlivem diety s vysokým podílem fruktózy POROVNÁNÍ ANTIDIABETICKÉHO EFEKTU CHALKONU u modelu spontánnì hypertenzních potkanù (SHR) a sledovali A FLAVONOIDU POMIFERINU V PREKLINICKÉM EXPERIMENTU možná rizika deficience folátù ve stravì. Metody: Dospìlým SHR potkanùm (n = 9) byla po dobu J. Neèas1, L. Bartošíková1, T. Bartošík2, M. Pavlík2, P. Fráòa3 4 týdnù podávána ad libitum dieta s nízkým obsahem folátù 1Ústav fyziologie LF UP, Olomouc (max. 0,1 mg folátù/1kg diety, Harlan Teklad, Nizozemsko) 2Anesteziologicko-resuscitaèní klinika FN u Sv. Anny, Brno nebo dieta se zvýšeným podílem fruktózy (70 kal.%, Hope 32. interní klinika FN u Sv. Anny, Brno Farm, Nizozemsko), která u SHR potkanù vede ke zhoršené Úvod: 2´, 3, 4´- trihydroxychalkon je syntetická látka. Pomifeglukózové toleranci, hyperinzulinémii a hypertriglycerodémii. Glykémie a hladiny triglyceridù byly stanoveny v séru rin je jednou z obsahových látek Maclura pomifera, Moraceae. Cípomocí analytických souprav Pliva-Lachema (ÈR). Hladiny lem studie bylo porovnat antidiabetický a antioxidaèní efekt obou folátù v séru byly stanoveny pomocí folátového testu AxSYM látek u navozeného alloxanového diabetu v experimentu. Metodika: Zvíøata byla metodou náhodného výbìru rozdìle(Abbott Laboratories, Illinois). Triglyceridy byly z homogenátu tkání extrahovány ve smìsi chloroform : methanol, z níž byly na do 4 skupin (n = 10). Skupinám léèeným byl podáván chalpo odpaøení stanoveny pomocí komerènì dostupných kitù. kon (skupina 1), resp. pomiferin (skupina 2) v dávce 10 mg/kg Senzitivita tkání k úèinku inzulínu byla sledována ex vivo pøi v 0,5% roztoku Avicelu perorálnì 1× dennì, skupinì placebo inkubaci tkánì bez inzulinu a s inzulinem (250 µU/ml) podle byl podáván pouze roztok Avicelu. Intaktní skupina byla bez inkorporace 14C-U-glukózy do glykogenu kosterního svalu a do zákroku a bez medikace. Byly stanoveny vybrané laboratorní parametry – hladina glukózy na zaèátku a konci experimentu, lipidù v tukové tkáni. Výsledky: Koncentrace folátù v séru byly u potkanù na urea a cholesterol v séru, ztráty glukózy a bílkovin moèí, diuréza, nízkofolátové dietì významnì snížené v porovnání s potkany antioxidaèní enzymy (superoxiddismutáza, glutathionperoxidákrmenými vysokofruktózovou dietou (11,07 ± 0,47 nmol/l vs. za), celková antioxidaèní kapacita a hladina malondialdehydu, 75,96 ±3,46 nmol/l; p < 0,00001). Potkani po nízkofolátové a to na konci experimentu. Byly odebrány vzorky ledvinné dietì vykazovali vyšší tìlesnou hmotnost (381 ± 4,9 vs. 351 ± tkánì a pankreatu pro histopatologické vyšetøení. Získané 6,1 g; p < 0,001), zatímco hmotnost viscerálního tuku nebyla hodnoty sledovaných laboratorních parametrù byly zpracovány rozdílná. V sytém stavu byly u tìchto zvíøat zjištìny vyšší hladiny pomocí tabulkového procesoru Microsoft Excel a statisticky glykémie (5,8 ± 0,07 vs. 4,99 ± 0,17 mmol/l; p < 0,0004). Pøe- vyhodnoceny za pomoci testu ANOVA, hodnota p ≤ 0,05 byla kvapivým výsledkem po sníženém pøíjmu folátù byly trojnásob- považována za signifikantní. Výsledky: viz tabulku 1. nì nižší hladiny sérových triglyceridù (0,77 ± 0,03 vs. 2,14 ± Závìr: Výsledky biochemického vyšetøení ukazují na srov0,17 mmol/l; p < 0,000001), zatímco koncentrace NEMK v séru nebyly u sledovaných skupin rozdílné. U potkanù krmených níz- natelný antidiabetický a antioxidaèní efekt testovaných látek. kofolátovou dietou byla významnì snížena bazální i inzulínem Histopatologické nálezy s tìmito výsledky korelují pouze stimulovaná lipogeneze (viz tab.). Deficitní pøíjem folátù snížil èásteènì. v kosterním svalu glykogenezi, neboś po nízkofolátové dietì byl její nárùst po stimulaci inzulínem pouze o 74 %, zatímco u vysokofruktózové o 115 % (viz tab.). Rozdíl obsahu triglyceridù v kosterní a jaterní tkáni nebyl významnì rozdílný, P19. Tab. 1: Hodnoty sledovaných biochemických ukazatelù avšak u obou skupin došlo Glukóza SOD (U/ml) GSHPx AOC MDA Diuréza Glykosurie Ztráty v séru (μkat/l) (mmol/l) (mmol/l) (ml/den) (mmol/l) bílkovin k jaterní steatóze v dùsledku (mmol/l) močí (g(l) zvýšené akumulace triglyceLéčená 9,16 ± 238,13 ± 1223,20 ± 1,49 ± 0,11** 2,19 ± 0,89 ** 13,60 ± 1,37 ± 0,35 ** 0,91 ± 0,26 ** ridù (17,69 ± 1,30 vs. 15,46 skupina 1 0,93 ** 18,47 95,50 ** 0,25 ** ± 0,98 µmol/l, N.S.). 8,62 ± 1,43 •• 207,15 ± 1245,13 ± 0,85 ± 0,05• Léčená 1,29 ± 0,49 •• 14,50 ± 0,35•• 1,17 ± 0,45•• 0,83 ± 0,37•• 10,31 •• 89,31 •• Závìr: Z experimentál- skupina 2 20,35 ± 0,45 233,64 ± 8,47 1079,32 ± 0,77 ± 0,08 5,37 ± 0,64 28,45 ± 1,25 3,55 ± 0,53 1,56 ± 0,25 ních výsledkù vyplývá, že Placebo skupina 79,91 nedostatek folátù mùže mít 4,92 ± 0,72 58,82 ± 2,76 1821,60 ± 1,20 ± 0,06 1,01 ± 0,05 12,45 ± 0,45 1,13 ± 0,54 0,43 ± 0,16 závažnìjší vliv na rozvoj Intaktní skupina 55,07 Vysvětlivky: **p ≤ 0,01 léčená chalkonem vs. placebo, * p ≤ 0,05 léčená chalkonem vs. placebo, •• p ≤ 0,01 léčená pomiferinem vs. placebo, • p ≤ 0,05 léčená pomiferinem vs. placebo
DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
53
P20 POROVNÁNÍ ANTIDIABETICKÉHO EFEKTU CHALKONU A FLAVONOIDU OSAJINU V PREKLINICKÉM EXPERIMENTU L. Bartošíková1, J. Neèas1, T. Bartošík2, M. Pavlík2, P. Fráòa3 1 Ústav fyziologie LF UP, Olomouc 2 Anesteziologicko-resuscitaèní klinika FN u Sv. Anny, Brno 3 2. interní klinika FN u Sv. Anny, Brno Úvod: 2´, 3, 4´- trihydroxychalkon je syntetická látka. Osajin je hlavní obsahová látka Maclura pomifera, Moraceae. Cílem studie bylo porovnat antidiabetický a antioxidaèní efekt obou látek u navozeného alloxanového diabetu v experimentu. Metodika: Zvíøata byla metodou náhodného výbìru rozdìlena do 4 skupin (n = 10). Skupinám léèeným byl podáván chalkon (skupina 1), resp. osajin (skupina 2) v dávce 10 mg/kg v 0,5% roztoku Avicelu perorálnì 1× dennì, skupinì placebo byl podáván pouze roztok Avicelu. Intaktní skupina byla bez zákroku a bez medikace. Byly stanoveny vybrané laboratorní parametry – hladina glukózy na zaèátku a konci experimentu, urea a cholesterol v séru, ztráty glukózy a bílkovin moèí, diuréza, antioxidaèní enzymy (superoxiddismutáza, glutathionperoxidáza), celková antioxidaèní kapacita a hladina malondialdehydu, a to na konci experimentu. Byly odebrány vzorky ledvinné tkánì a pankreatu pro histopatologické vyšetøení. Získané hodnoty sledovaných laboratorních parametrù byly zpracovány pomocí tabulkového procesoru Microsoft Excel a statisticky vyhodnoceny za pomoci testu ANOVA, hodnota p ≤ 0,05 byla považována za signifikantní. Výsledky: viz tabulku 1.
P20. Tab. 1: Hodnoty sledovaných biochemických ukazatelù GSHPx (μkat/l)
AOC (mmol/l)
MDA (mmol/l)
a MODY) z Diabetologického centra FN Plzeò a vybídnout ke spolupráci na tvorbì celorepublikového registru. Metodika: Sbìr a hodnocení dat o prùbìhu gravidity žen s pregestaèním diabetem, které byly sledovány v Diabetologickém centru FN Plzeò v letech 2001–2008. Jedná se o 89 gravidit. Charakteristika souboru: prùmìrný vìk matek 28 ± 5,4 let, s prùmìrnou dobou trvání diabetu 9,3 ± 7,22 roku, BMI prùmìrnì 26,7 ± 5,13 kg/m2, 14,6 % obézních matek. Typ diabetu: 78,7 % DM 1. typu, 19,1 % DM 2. typu a 2,2 % MODY. Z mikrovaskulárních komplikací: v 15,7 % pøítomná diabetická retinopatie, 19,1 % diabetická nefropatie (proteinutrie) a 19,1 % diabetická neuropatie. Arteriální hypertenze pøed graviditou u 3,4 % gravidit, v 15,3 % pøípadù byla matka léèena inzulinovou pumpou. Výsledky: Prùmìrná hodnota HbA1c (IFCC) v 1., 2. a 3. trimestru: 5,9 ± 2,0 %, 4,5 ± 0,94 %, 4,5 ± 0,90 %. V 1. trimestru u 50 % gravidit hodnota HbA1c pøesahovala 5,6 %. Prùbìh gravidity: spontánní aborty 11/89 (12,3 %), 2× UPT pro malformaci (2,2 %), preeklampsie 9/76 (11,8 %). Porody: spontánní 12,3 %, indukovaný 18,4 %, sekce 68,4 % prùmìrnì v 37,5 ± 1,34 týdnù (T) gravidity. Pøedèasné porody: pøed 34.T 2,6 %, pøed 37. T 23,7 %. Novorozenci: u 22,4 % pøítomná hypoglykémie, u 6,6 % RDS, 28 % novorozencù s porodní hmotností vìtší vzhledem ke gestaènímu stáøí (nad 90. percentil, LGA), 23,7 % hospitalizováno na JIP, u 6,6 % pøítomná vývojová vada. Závìr: U poloviny gravidit pøesahovala hodnota HbA1c (IFCC) v 1. trimestru doporuèenou hodnotu 5,6 %, což potvrzuje stále nízký poèet gravidit s prekoncepèní pøípravou. Dle literárních údajù od této hodnoty HbA1c výraznì stoupá riziko perinatální úmrtnosti. Prùbìh gravidity a morbidita potomkù diabetických matek v našem souboru je srovnatelná s literárními údaji ze zahranièí. Vytvoøením celorepublikového registru by bylo možné získat data velké statistické Ztráty Diuréza Glykosurie bílkovin močí i klinické významnosti pro naši (ml/den) (mmol/l) (g(l) populaci pacientek.
Glukóza v séru (mmol/l)
SOD (U/ml)
Léčená skupina 1
9,16 ± 0,93 **
238,13 ± 18,47
1223,20 ± 95,50** 1,49 ± 0,11** 2,19 ± 0,89 ** 13,60 ± 0,25** 1,37 ± 0,35**
0,91 ± 0,26 **
Léčená skupina 2
9,12 ± 0,93 ••
202,10 ± 5,64 ••
1193,20 ± 94,06•
0,94 ± 0,05••
1,28 ± 0,49 ••
16,50 ± 0,25••
2,19 ± 0,45••
0,93 ± 0,37••
Placebo skupina
20,35 ± 0,45
233,64 ± 8,47
1079,32 ± 79,91
0,77 ± 0,08
5,37 ± 0,64
28,45 ± 1,25
3,55 ± 0,53
1,56 ± 0,25
P33 VÝSLEDKY STUDIE KILOS – OTEVØENÉ, NEKONTROIntaktní 4,92 ± 0,72 58,82 ± 2,76 1821,60 ± 55,07 1,20 ± 0,06 1,01 ± 0,05 12,45 ± 0,45 1,13 ± 0,54 0,43 ± 0,16 LOVANÉ , OBSERVAÈNÍ skupina STUDIE SLEDUJÍCÍ VÝVOJ Vysvětlivky: ** p ≤ 0,01 léčená chalkonem vs placebo, * p ≤ 0,05 léčená chalkonem vs placebo, •• p ≤ 0,01 léčená osajinem vs placebo, • p ≤ 0,05 léčená osajinem vs placebo HMOTNOSTI BÌHEM LÉÈBY INZULÍNEM DETEMIR U DIABETIKÙ 2. TYPU, DØÍVE LÉÈENÝCH JINÝM BAZÁLNÍM Závìr: Výsledky biochemického vyšetøení ukazují na srov- INZULÍNEM V ÈESKÉ REPUBLICE natelný antidiabetický a antioxidaèní efekt testovaných látek. J. Perušièová1 et al.2 Histopatologické nálezy s tìmito výsledky korelují pouze 1Diabetologické centrum 2. LF FN Motol, Praha 2 skupina 17 øešitelù z ÈR: studie KILOS NN 304-3517 sponzoèásteènì. rovaná Novo Nordisk s.r.o. P32 REGISTR GRAVIDIT ŽEN S PREGESTAÈNÍM DIABETEM D. Èechurová1, M. Krèma1, I. Haladová1, Z. Rušavý1, J. Turek2, J. Dort3 1 Diabetologické centrum 1. interní klinika FN Plzeò 2 Gynekologicko-porodnická klinika FN Plzeò 3 Neonatologické oddìlení FN Plzeò Úvod: Diabetes mellitus v souvislosti s graviditou pøináší pro matku i plod øadu rizik. Cílem naší práce je prezentovat data z registru gravidit žen s pregestaèním diabetem (DM 1., 2. typu
54
Cíl práce: Primárním cílem studie bylo sledování zmìn hmotnosti nemocných s DM2 léèených inzulínem (mimo detemir) nejménì 12 mìsícù a poté pøevedených na léèbu inzulínovým analogem detemir také po dobu 12 mìsícù – podávání krátce pùsobících inzulínù bylo upravováno podle zvyklostí ošetøujících lékaøù. Sekundárním cílem studie bylo sledování zmìn glykovaného hemoglobinu a glykémie nalaèno ve stejných èasových periodách. Materiál a metody: Celkem byla získána data od 206 nemocných s DM 2. typu, kteøí byli bazálním inzulínem již léèeni DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
alespoò 12 mìsícù pøed zahájením terapie detemirem. Pøi vstupu do studie byly zaznamenány základní demografické údaje pacientù: rok narození, pohlaví, rok diagnózy DM. Dále byly zaznamenávány údaje o hmotnosti, typu inzulinové terapie, pøídatné terapie PAD, hypoglykemiích a hodnoty HbA1c: 12 a 6 mìsícù pøed pøevodem na detemir, pøi zmìnì terapie a po 3, 6, 9 a 12 mìsících detemirové léèby. Výsledky: Základní pøehled výsledkù po zmìnì bazálního inzulínu na inzulín detemir u 206 diabetikù 2. typu je uveden v tabulce a na obrázku 1. Tab. 1 Návštěva
-12 m
-6 m
změna terapie
+3 měs.
+6 měs.
+9 měs.
+12 měs.
Hmotnost (průměr)
94,04 (±15,8)
94,90 (±16,0)
95,98 (±16,1)
95,19 (±16,0)
95,14 (±15,6)
94,94 (±16,5)
94,48 (±16,6)
HbA1C
7,56 (±1,81)
7,25 (±1,68)
7,22 (±1,55)
-
6,83 (±1,3)
-
6,73 (±1,23)
Lačná glykémie
9,02 (±2,5)
8,78 (±2,5)
8,93 (±2,6)
-
7,93 (±2,1)
-
7,60 (±1,9)
znalosti èeských a bavorských lékaøù v tématech komplikací diabetu a hranièních oblastech diabetologie. Metodika: 46 diabetologù a 1200 lékaøù z Bavorska vyplnilo test se 40 otázkami (multiple choise – s více správnými odpovìïmi) zamìøený na 4 oblasti komorbidit diabetu (kardiovaskulární onemocnìní, stáøí, deprese a kožní komplikace). Výsledky: Výsledky byly prakticky stejné v Èeské republice i v Nìmecku. Znalosti lékaøù byly støednì dobré v oblasti kardiovaskulárních komplikací diabetu a diabetu ve stáøí (60–70 % správných odpovìdí) tedy v oblastech edukovaných obvykle s podílem farmaceutických firem. Velmi špatné byly naopak výsledky v hranièních oblastech diabetologie diabetes a deprese a diabetes a kùže (40–50 % správných odpovìdí). Tyto výsledky ukazují, kam by mìlo být vzdìlávání diabetologù a praktických lékaøù zamìøeno. Závìry: Pøi srovnání znalostí bavorských a èeských lékaøù o diabetu byl zjištìn stejný výsledek, dobrá znalost cévních komplikací diabetu a problematiky diabetu ve stáøí a velmi špatné znalosti v hranièních oblastech diabetologie, jako je problematika deprese a onemocnìní kùže u diabetu. Testy ukazují, že testy s cílem získávat evropské kredity CME by pravdìpodobnì pøinesly podobné výsledky u nás a v Bavorsku a že dobré znalosti jsou zejména v oblastech, kde vzdìlávání je stimulováno farmakoterapií.
hmotnost
P35 REGISTR PACIENTÙ LÉÈENÝCH INZULÍNOVOU PUMPOU (CSII) – VÝSLEDKY ZA OBDOBÍ 1998–2008 Z. Jankovec, D. Èechurová, I. Haladová, M. Krèma, S. Lacigová, M. Žourek, Z. Rušavý 1. interní klinika FN a LF UK, Plzeò
měsíc studie
Obr. 1: Vývoj hmotnosti
Závìr: Hmotnost pacientù pøed zmìnou bazální inzulínové léèby stoupla v prùmìru o 1,94 kg za rok. Po pøevedení na detemir hmotnost klesla v prùmìru o 1,5 kg za rok. Pozitivní vliv detemiru na hmotnost pacientù byl doprovázen zlepšením parametrù kompenzace. Došlo k signifikantnímu snížení jak HbA1c, tak laèné glykémie. Prùmìrný pokles HbA1c byl o 0,49 %, laèné glykémie o – 1,33 mmol. Po zmìnì terapie na inzulín detemir došlo k nárùstu spotøeby bazálního inzulínu o 5,36 j/den.
P34 TESTOVÁNÍ ZNALOSTÍ ÈESKÝCH A BAVORSKÝCH LÉKAØÙ O DIABETU – CESTA K EVROPSKÝM EDUKAÈNÍM PROGRAMÙM A KREDITÙM V. Finsterle1, P. Posel2, Š. Svaèina3 1 Pears Health Cyber, Praha 2 CEO QUAIME AG Switzerland 3 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Úvod: Pøi vývoji evropských edukaèních programù a spoleèných evropských kreditù CME je nejprve vhodné posoudit znalosti lékaøù a zjistit edukaèní potøeby. Proto jsme ovìøili DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
Úvod: Od roku 1998 soustøeïuje Registr pacientù léèených inzulínovou pumpou v Èeské republice údaje o léèbì a kompenzaci pacientù léèených inzulínovou pumpou (CSII) s cílem ovìøení dlouhodobé efektivity a bezpeènosti této léèby. Narùstající poèet sledovaných pacientù umožòuje získávat plnì reprezentativní výsledky k posouzení úspìšnosti léèby CSII. Metodika: Data jsou získavána formou dotazníkù nebo pomocí databázového programu z 58 spolupracujících diabetologických pracovišś. K 1. 1. 2010 evidujeme data již od 3557 pacientù s diabetem mellitem léèených inzulínovou pumpou. Prezentována budou aktuální data vèetnì roku 2009. Data jsou prezentována jako prùmìr ± smìrodatná odchylka. Výsledky: Prùmìrný rok narození pacientù je 1969 ± 16,7 roku, délka trvání diabetu pøi nasazení CSII 12,3 ± 9,37 roku, vìk pøi nasazení CSII 33,4 ± 16,29 roku a trvání léèby CSII 5,71 ± 4,1 roku. Muži tvoøí 47,7 %, ženy 52,3 %, diabetici 1. typu 88,6 % a 2. typu 8,1 % léèených pacientù. Z indikací k léèbì inzulínovou pumpou tvoøí 64 % dekompenzace diabetu mellitu, 21 % diabetická neuropatie, 18 % fenomén úsvitu, 19 % opakované hypoglykémie, 13 % ostatní chronické komplikace diabetu (u každého pacienta mùže být uvedeno více indikací). Výsledky prokazují statisticky významné zlepšení hodnot HbA1c (IFCC) pøi léèbì inzulínovou pumpou v porovnání s výsledky pøed jejím nasazením: 8,14 ± 2,36 vs. 6,95 ± 1,83 % (po 1. roce léèby CSII) (p < 0,001), 6,94 ± 1,87 % (po 2. roce), 7,12 ± 1,71 % (po 3. roce), 7,08 ± 1,82 % (po 4. roce). Kompenzace diabetu pøi terapii CSII je pøímo úmìrná hodnotì HbA1c pøed zahájením léèby. Souèasnì došlo k snížení prùmìrné denní potøeby inzulínu: 48,2 ± 17,25 vs. 40,8 ± 20,42 IU/den (p < 0,01).
55
Závìr: Na základì našich výsledkù mùžeme konstatovat, že léèba CSII je efektivní, bezpeèná a má své opodstatnìné indikace i pøes vyšší finanèní nároènost. Vzhledem k poètu zaøazených pacientù a délce sledování jsou získaná data plnì reprezentativní pro nemocné v Èeské republice. Po d p o ø e n o V ý z k u m n ý m z á m ì r e m M Š T V C E Z : MSM0021620814.
P36 ZKUŠENOSTI S AUTOMATICKÝM PØERUŠENÍM DODÁVKY INZULÍNU PØI LÉÈBÌ INZULÍNOVOU PUMPOU – KAZUISTIKA J. Brož, J. Polák Diabetologické centrum FNKV a 3. LF UK, Praha Úvod: Možnost automatického pøerušení dodávky inzulínu inzulínovou pumpou (Paradigm Veo), která je funkèní pøi souèasné kontinuální monitoraci glykémie, je prvním krokem na cestì k pøípadné automatizaci dodávky inzulínu. Systém pøi dosažení pøedem nastavené hodnoty glykémie (možno volit v rozmezí 2,2–6,1 mmol/l) signálem nabízí pacientovi pøerušení dodávky inzulínu. Pacient mùže nabídku pøijmout èi odmítnout, nevydá-li však systému žádný pokyn, pumpa automaticky dodávku pøeruší na dobu 120 minut. Metodika: Inzulínová pumpa Paradigm Veo byla testována u zkušeného pacienta s diabetem mellitem 1. typu (vìk 44 let, diabetes mellitus po dobu 21 let, délka léèby pomocí inzulínové pumpy 9 let). Pacient byl léèen pomocí Paradigm Veo po dobu 68 dnù, z toho se souèasnì provádìnou kontinuální monitorací po dobu 15 dnù. Pacient øešil hypoglykemické události pøísunem sacharidù dle vlastních zkušeností, pøijmout èi odmítnout nabídnuté zastavení bazální dávky provedl dle vlastní úvahy, stejnì tak jako délku zastavení. Hodnotili jsme hodnotu glykémie pøi zastavení, délku zastavení a maximální hodnotu glykémie v následujících 8 hodinách. Výsledky: Celkové parametry prùbìhu glykémií: prùmìr kontinuální monitorace: 7,3 mmol/l, prùmìr AUC > 7,8: 0,76 prùmìr AUC < 3,9: 0,04, prùmìrná denní dávka inzulínu: 37,2 ± 3,9, prùmìrná denní bazální dávka: 15,1 j., prùmìrná denní bolusová dávka: 22,1 j. Hypoglykémie: celkový poèet v prùbìhu sledovaného období: 19. Zastavení podání bazální dávky pacientem: ve 4 pøípadech. Charakteristiky jednotlivých událostí (hodnota glykémie pøi zastavení – délka zastavení – maximální hodnota glykémie bìhem následujících 8 hodin): 1. 2,3 mmol/l – 15 min. – 7,8 mmol/l 2. 2,5 – 15 min. – 7,6 mmol/l 3. 2,8 mmol/ – 60 min. – 14,2 mmol/l 4. 2,3 mmol/l – 90 min. – 15,1 mmol/l. Ketoacidóza: 0 Automatické zastavení bazální dávky pøístrojem: 0. Závìr: Pøerušení bazální dávky je jednou z možností reakce pacienta na hypoglykémii. Nová inzulínová pumpa Paradigm Veo tuto možnost pacientovi aktivnì nabízí. Krátká zkušenost s tímto systémem u jednoho pacienta naznaèuje, že krátkodobé zastavení bazální dávky je souèasnì s pøísunem sacharidù bezpeènou reakcí na hypoglykémii a že nevede k výraznìjšímu nárùstu glykémie. K definitivnímu ovìøení pøínosu systému k øešení hypoglykémií bude tøeba delší zkušenosti u více pacientù.
56
P37 ANALÝZA AMPUTÁCIÍ KONÈATÍN U PACIENTOV SO SYNDRÓMOM DIABETICKEJ NOHY L. Štrbová1, B. Krahulec1, I. Waczulíková2 1 2. Interná klinika FNsP a LF UK, Bratislava, SR 2 Oddelenie biomedicínskej fyziky FMFI UK, Bratislava, SR Úvod: Amputácia dolných konèatín u diabetikov je závažná komplikácia syndrómu diabetickej nohy. 40–70 % všetkých amputácií dolných konèatín je spôsobených diabetom. Až pri 85 % všetkých amputácií u diabetikov sa zistí príèinná súvislosś s predchádzajúcimi ulceráciami na nohách. Cie¾om našej práce bolo analyzovaś konèatinové amputácie u diabetikov, ale aj urèiś rizikové faktory pre amputácie konèatín. Metodika: Súbor pacientov sme vytvorili zo 124 diabetikov s ulceráciami na nohách, ktorí boli ambulantne lieèení na ambulancii pre diabetickú nohu a/alebo hospitalizovaní v rokoch 1996–2006. Zdravotná a dostupná obrazová dokumentácia bola podrobená retrospektívnej analýze. Súbor tvorilo 124 pacientov s diabetes mellitus (11 typu – 1, 113 typu – 2; 95 mužov 29 žien; vo veku 63,1 ± 10,5 (priemer ± SD) rokov; s trvaním diabetu mellitu 16,3 ± 9,2 rokov). U pacientov sme hodnotili nielen stav glykemickej kompenzácie (HbA1c), ale aj bežné biochemické parametre. Okrem pulzácie artérií (dorsalis pedis a tibialis posterior) sme vyšetrovali každému pacientovi èlenkovo-ramenný tlakový index (ABPI) pomocou dopplerometrického signálu najprv nad a. brachialis a následne na oboch a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis. Ischémia sa predpokladala pri ABPI pod 0,9 a mediokalcinóza nad 1,2. Základné skríningové vyšetrenie diabetickej neuropatie sa robilo pomocou jednoduchých, bežne dostupných vyšetrovacích metód (vata – taktilná citlivosś, zaostrený predmet – algická citlivosś, Tiptest – tepelná citlivosś, monofilamentum – tlaková citlivosś, ladièka – vibraèná citlivosś, ŠOR neurologickým kladivkom). Na základe týchto vyšetrení sa urèilo skóre poškodenia nervov (Neuropathy Disability Score – NDS). Vyšetrenie autonómnej neuropatie na nohách sa robilo pomocou kožnej elektrickej vodivosti prístrojom Thio-Test (Viatris, Nemecko), za použitia nami v minulosti urèených noriem (normálna hodnota je nad 30 µS). Pre testovanie vzśahu medzi klinickým výsledkom a súborom nezávislých parametrov, ktoré predstavujú výsledky testov a relevantných vyšetrení viazaných na daného pacienta sme použili štatistický nástroj viacnásobnú logistickú regresiu. Výsledky: Pri logistickej regresii s použitím viacerých faktorov sa len infekcia (p = 0,02) a index èlenok/rameno, èi už najnižší, svedèiaci pre ischémiu (p < 0,05) alebo najvyšší, svedèiaci pre mediokalcinózu (p < 0,02) javia ako významné rizikové faktory amputácie konèatín. Nevýznamné faktory v tomto modeli sú vek pacienta, trvanie ochorenia diabetes mellitus, metabolická kompenzácia (HbA1c), telesná hmotnosś (BMI), cholesterol, triglyceridy a kreatitín v sére, ako aj ukazovatele prítomnosti neuropatie. Pre kreatinin v sére sme zistili len nevýznamný trend k riziku amputácie (p = 0,07). V skupine diabetikov s amputovanou konèatinou sa však zistil signifikantne vyšší kreatinin v sére ako v skupine diabetikov, ktorým konèatina amputovaná nebola (96,5 vs. 85,2 µmol/l /medián/) (p < 0,05). Záver: Porucha prekrvenia konèatín a diabetická nefropatia sa okrem infekcie javia ako najzávažnejšie rizikové faktory amputácie konèatín s ulceráciami u diabetikov. Prekvapujúce je, že aj vysoký ABPI svedèiaci pre mediokalcinózu je rizikovým faktorom amputácie. Práca bola podporená grantom VEGA: èíslo 1/0755/09.
DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
P38 KAZUISTIKA HYPERTYREÓZY IMITUJÍCÍ REJEKCI TRANSPLANTOVANÉ SLINIVKY BØIŠNÍ P. Wohl, S. Kratochvílová, K. Zídková, T. Pelikánová Centrum diabetologie, IKEM, Praha Kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu pøedstavuje metodu volby v léèbì diabetikù 1. typu ve stádiu selhání ledvin. Pacientka 1 mìsíc po úspìšné transplantaci byla pøijata pro zhoršení funkce štìpu pankreatu s hyperglykémií, subfebriliemi a elevací zánìtlivých parametrù. Vzhledem k nedetekovatelné hladinì imunosupresiva takrolimu byla indikována biopsie, která ovšem neprokázala známky rejekce. Vedlejším nálezem byla hypertyreóza (TSH 0.027, fT4 35), z pøíznakù byla pøítomna pouze tachykardie. Sonograficky byla zjištìna lehká hyperechogenita parenchymu s hypoechogenními uzlíky, pøi scintigrafii potlaèení akumulace radiofarmaka, protilátky antiTPO, antiTGL a TRAK byly negativní. Stav byl uzavøen jako suspektní de Quervainova tyreoitida. K léèbì tyreostatiky nebylo proto pøistoupeno, kontraindikací by byla i opakovanì zjištìná leukopenie pøi podávání imunosuprese. Postupnì došlo k úpravì funkce štítné žlázy, normalizaci zánìtlivých parametrù i funkce transplantované slinivky. Je pravdìpodobné, že na záchytu subterapeutických hladin imunosuprese se podílel jaterní hypermetabolizmus navozený hypertyreózou. V dalším sledování (3 roky) pøetrvává u pacientky plná funkce obou štìpù i eutyróza s negativitou protilátek a sonografickým obrazem hyperechogenity. Tato raritní kazuistika demonstruje diagnostické rozpaky zpùsobené diskrétními klinickými projevy subakutní tyroiditidy po transplantaci.
P39 VYUŽITÍ IONTOFORÉZY KE SLEDOVÁNÍ KOŽNÍ MIKROCIRKULACE U PACIENTÙ S DIABETEM MELLITEM S PØÍTOMNOU PERIFERNÍ NEUROPATIÍ J. Meinlová, S. Lacigová, M. Krèma, I. Haladová, J. Gruberová, Z. Rušavý Diabetologické centrum 1. interní kliniky LF UK, Plzeò Úvod: Periferní diabetická neuropatie (PN) ovlivòuje cestou neurovaskulární dysfunkce kožní mikrocirkulaci. Cílem studie je sledování reaktivity mikrocirkulace kùže pøi aplikaci vazoaktivních látek u pacientù s diabetem mellitem (DM) s pøítomnou závažnou PN a bez ní. 1. Korelují zmìny mikrocirkulace kùže více s PN somatickou nebo autonomní? Metodika: Reaktivitu kožní mikrocirkulace jsme hodnotili metodou iontoforézy. Byly využity vazoaktivní látky (acetylcholin -ACH, nitroprusid sodný-NPS). Použití obou tìchto látek nám umožní sledovat rozdíl ve vazodilataci na endotelu závislé (ACH) a na endotelu nezávislé (NPS). Somatickou PN jsme stanovili pomocí monofilament a biotesiometru. Autonomní PN pomocí Neuropadu. Do pilotní studie bylo zaøazeno 16 DM s pøítomnou PN a 10 DM bez PN. Ke statistickému zhodnocení byl použit Mann Whitney U-Test a Spearmannùv korelaèní koeficient. Výsledky: Pøi rozdìlení pacientù dle autonomní složky PN (Neuropad) je u pacientù se závažným postižením periferní autonomní inervace signifikantnì nižší reaktivita mikrocirkulace pøi iontoforetické aplikaci ACH – 33,2 [22,0–53,3] PU proti 76,0 [33,8–112,2] PU (p = 0,02). Pøi vyšetøení vibraèního èití pomocí bioteziometru koreluje lehce negativnì, ale statisticky významnì, tíže nálezu s reaktivitou mikrocirkulace pøi aplikaci ACH na DK (r = 0,47; p < 0,05), nebyla nalezena korelace pro monofilamenta. DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
Závìr: Studie prokázala, že nemocní s periferní neuropatií mají poruchu reakce mikrocirkulace kùže pøi iontoforéze s acetylcholinem, který jako neurotransmiter pùsobí cestou C vláken. Jde o vasodilataci nezávislé na endotelu. Porucha je nejvíce patrná u pøítomné autonomní neuropatie (Neuropad), ménì významnìji u PN somatické mìøené biotesiometrem. Iontoforéza s nitroprusidem sodným vede k vasodilataci mikrocirkulaci na endotelu závislé, a pokud není jinak postižen endotel (napø. aterosklerózou), není vazodilatace pøi aplikaci nitroprusidu nijak ovlivnìna. Studie je podporována vìdeckým zámìrem VZ – MSM 0021620814.
P40 VYŠETØENÍ PACIENTA SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY POMOCÍ RADIONUKLIDEM ZNAÈENÝCH LEUKOCYTÙ I. Kuníková, O. Lang Klinika nukleární medicíny 3. LF UK a FNKV, Praha Úvod: Èastou komplikací diabetu je syndrom diabetické nohy. K urèení rozsahu zánìtu, stupnì postižení tkání (mìkké tkánì vs. osteomyelitida) a odlišení od Charcotovy osteoartropatie lze použít zobrazení pomocí radionuklidem znaèených leukocytù. Cílem sdìlení je vysvìtlit princip metody a ukázat její praktické provedení na hybridním SPECT/CT (nízkodávkovém) pøístroji. Metodika: Vyšetøení nevyžaduje žádnou pøípravu a provádíme ho kterýkoli den. Nemocný si vezme s sebou jídlo a léky na 6 hodin. Pacientovi oznaèíme leukocyty (aplikujeme i.v. preparát obsahující monoklonální protilátku nebo její fragment obsahující radioizotop 99mTc, který se v krevním obìhu naváže na pøíslušný antigen na povrchu leukocytù, nebo oznaèíme leukocyty pøímo po jejich separaci z krve). Za 4–6 hodin provedeme zobrazení distribuce oznaèených leukocytù – zvýšené množství se bude nacházet v místì bakteriálního zánìtu. Do zorného pole gamakamery nastavíme distální èásti bércù, kotníky a celá chodidla. Pacient leží na zádech, nohy má pokrèené v kolenou a opøené chodidly o vyšetøovací stùl. Snímání trvá 10 minut. Následuje SPECT – tomografický záznam, kdy každý ze dvou detektorù gamakamery, rotujících kolem vyšetøované èásti dolních konèetin, zaznamená postupnì 30 obrazù. Nemocný leží na zádech, nohy má natažené a chodidla opøená o speciální podložku zajišśující jejich standardní polohu. Bezprostøednì poté, aniž by došlo ke zmìnì polohy nohou, navazuje CT záznam stejné oblasti. Tato èást vyšetøení trvá asi 25 minut. Výsledky: Následným poèítaèovým zpracováním jsou z obou záznamù vytvoøeny øezy danou oblastí ve tøech na sebe kolmých rovinách a trojrozmìrný obraz. Díky snímání na hybridním SPECT/ CT pøístroji je možná také fúze scintigrafických obrazù s CT obrazy. Výraznì se tak zpøesní anatomická lokalizace akumulace leukocytù a vyšetøení má vìtší pøínos pro klinickou praxi. Závìr: Scintigrafické vyšetøení je neinvazivní, pro pacienta nenároèné. Výhodou je možnost zobrazení již poèáteèních fází vývoje zánìtu, kdy ještì chybí anatomické zmìny viditelné na CT. Bez významného zvýšení radiaèní zátìže (v prùmìru 8 mSv pøi podání 800 MBq vyšetøovací látky a použití nízkodávkového CT) lze odlišit rozsah zánìtu a stupeò postižení tkání.
57
P41 TERAPIE DIABETICKÉ GANGRÉNY PALCE – 2 KAZUISTIKY P. Kudlová1, R. Chlup2, J. Ponížilová3 1 Ústav ošetøovatelství FZV UP, Olomouc 2 Ústav fyziologie LF UP, Olomouc 3 2. chirurgická klinika FN, Olomouc Úvod: Cílem práce je popsat a analyzovat diagnostické a léèebné postupy u 2 pacientù s diabetickou gangrénou palce. Metodika: kvalitativní výzkum – metodou kazuistiky jsou zpracovány 2 pøípady osob s DM2T na inzulínu a diabetickou gangrénou palce. Byla poøízena fotodokumentace vývoje defektu, vedeny rozhovory s pacienty, jejich rodinnými pøíslušníky a zdravotnickým personálem, vyplnìny testy a škály schválené Etickou komisí FNOL a LF UP v Olomouci a provedena analýza zdravotnické dokumentace pacientù. Pøípady bylo možno dosledovat i retrospektivnì. Výsledky: 1. kazuistika 61leté pacientky s DM2T na inzulinu (Novorapid, Levemir), ICHDKK, SSS – symptomatickou bradykardií øešenou implantací jednodutinového PM, hypertenze II. st. dle WHO, stp SC, stp APE, vedl. nález na CT: parapelvická cysta levé ledviny, cholecystolithiasa. Vlevo stp. PTA, amputaci 2. prstu LDK pro diabetickou gangrénu 2. prstu a následném zhojení defektù na LDK (2008). V kvìtnu 2009 vznikly na PDK otlaky, které vyústily v nekrózu planty, stp PTA AFiB dx. 19. 6. 2009 (ATA a ATP uzavøeny, jen kolaterální obìh), stp amputaci malíku PDK, nekrektomii na PDK s incizí na plantì 4. 7. 2009, urèeno ke konzervativní terapii, možnosti radiointervence vyèerpány. Za hospitalizace na chirurgické klinice od 30. 7.–9. 8. 2009 provedena infuzní vazodilataèní terapie, ATB terapie a ošetøování konèetiny. Další kontroly a pøevazy ambulantnì a doma. Dne 4. 10. 2009 byla provedena amputace palce PDK pro vlhkou gangrénu. Za hospitalizace na chirurgické klinice od 5. 10.—14. 10. 2009 provedena infúzní vazodilataèní terapie, ATB terapie a ošetøování konèetiny. Defekt klidný s èistými granulacemi, pacientka propuštìna do domácí péèe, nadále dochází na kontroly do ambulance, kde aplikována lokálnì moderní vlhká terapie. Dne 29. 1. 2010 se defekt zatahuje – èistá granulace velikosti 5 mm. 2. kazuistika 59letého pacienta s DM2T na inzulínu (Actrapid, Insulatard), chron. renální insuficience na podkladì diabetické neuropatie v pravidelném dialyzaèním programu, stp opakovaném založení AVS na HKK, stp extrakci infikované protézy brachiobrachiální z levé paže v 12/07, stp pøedním iQ infarktu myokardu 2004, stp 4× aortokoronárním bypassu 2004, art. hypertenze III. st. v dok., hemorrhagická gastropatie, chron. hepatopatie v dok., M. Parkinson, úraz a operace PHK – omezená hybnost prstù. Stp amputaci LDK v bérci pro gangrenu 3/07, stp opak. PTA AFS, AP a bércového øeèištì pro ischemii. Dne 25. 8. 2009 – dva defekty na palci PDK (1 × 1 cm a 1,5 × 1cm), zpoèátku lokálnì moderní vlhké krytí, nekrektomie, 9. 11. 2009 provedena amputace palce pro suchou gangrénu a teploty, 23. 11. 2009 pøijat k re-PTA pro nekrózu palce PDK a pro progredující nález. PTA technicky úspìšná, avšak lokální nález progreduje – nutnost pøistoupit k amputaci ve stehnì, event. oprotézování si pacient nepøeje, nesnesl protézu ani na LDK a je upoután na vozík. V dobrém stavu propuštìn do domácího léèení 6. 12. 2009, další kontroly a pøevazy ambulantnì a doma. Dne 21. 12. rána klidná, krytá krustou, bez retence, stehy ex, krytí. Další doporuèení: ránu promazávat mastným krémem, protahovat pahýl, kontrola v chirurgické ambulanci dle potøeby. Závìr: Dva defekty lokalizované na palci (diabetická gangréna) skonèily odlišným výsledkem zhojení (amputace palce
58
a následné zhojení PDK za 8 mìsícù v 1. pøípadì; amputace PDK ve stehnì a zhojení za 4 mìsíce ve 2. pøípadì).
P42 RETROSPEKTIVNÍ HODNOCENÍ LOKÁLNÍ TERAPIE MODERNÍM OBVAZOVÝM MATERIÁLEM OBSAHUJÍCÍM ALGINÁT A IONTY STØÍBRA I. Galandáková, P. Piśhová Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha Úvod: V naší práci jsme u pacientù se syndromem diabetické nohy retrospektivnì hodnotili efektivitu lokální terapie moderním obvazovým materiálem obsahujícím alginát a ionty støíbra. Prokázaný antibakteriální úèinek s výhodou používáme zejména u chronických infikovaných defektù. Metodika: Sledovali jsme 63 pacientù se syndromem diabetické nohy (4x diabetes mellitus 1. typu, 16 žen, prùmìrný vìk 59,7 ± 10,6 roku, prùmìrná doba trvání diabetu 13,2 ± 8,5 roku), u nichž byl k lokální terapii defektu použit dvouvrstvý obvazový materiál s alginátem a ionty støíbra. Byla hodnocena zmìna plochy defektu v cm2 od zaèátku léèby do konce léèby. Prùmìrná doba léèby daným preparátem byla 151,5 dne (hodnoceno jako doba do zhojení defektu, do zmìny lokální léèby, nebo maximální doba léèby 180dnù). Výsledky: Ve zhodnoceném souboru pacientù pøevažovaly defekty neuroischemické etiologie (57,1%), defekty neuropatické etiologie tvoøily 42,9%, defekty èistì ischemické etiologie nebyly zastoupeny. Dle klasifikace podle Wagnera a Meggitta se jednalo v 73% o defekty 2. stupnì, v 17,5% defekty 1. stupnì, defekty 3. stupnì v 9,5%. Klinicky manifestní infekce (erytém, flegmóna nebo zapáchající exsudát) byla pøítomna v 55,5%, pozitivní kultivaèní nález pøi stagnaci rány (= pøedpoklad infekce èi kritické kolonizace) v 28,6%. Ve sledovaném období došlo k významné redukci plochy defektu – a to statisticky významnì na hladinì významnosti p<0,001. Prùmìrná redukce velikosti defektu byla 68 ± 54%, s mediánem hojení 91,7%, u 14 ti pacientù došlo k úplnému zhojení defektu. Nezaznamenali jsme statisticky významný rozdíl v hojení mezi defekty neuropatické a neuroischemické etiologie. Závìr: Použití moderního lokálního obvazového krytí s alginátem a ionty støíbra významnì pøispívá k hojení defektù u pacientù se syndromem diabetické nohy. Výhodou tìchto materiálù pro pacienty je prodloužená frekvence mezi pøevazy oproti ostatním materiálùm a dobrá snášenlivost.
P43 VZTAH MEZI DIASTOLICKOU FUNKCÍ LEVÉ KOMORY SRDEÈNÍ, NT-PROBNP A GLOMERULÁRNÍ FILTRACÍ U ASYMPTOMATICKÝCH DIABETIKÙ 2. TYPU M. Pecková1, M. Horáèková1, O. Schück1, V. Zamrazil2, J. Charvát1 1 Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha 2 Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Vztah diastolické dysfunkce, N-terminálního fragmentu nautriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP) a glomerulární filtrace (GF) není zcela jasný. Øada prací vysvìtluje zvýšení NT-proBNP sníženou GF. Optimální hodnocení diastolické funkce levé komory srdeèní (LKS) poskytuje tkáòová doplerovská echokardiografie mìøením E´(je ve vztahu k poruše relaxace LKS; > 7,5 cm/s ve vìku nad 60 let) a E/E´(koreluje s invazivnì zmìøeným end-diastolickým tlaDMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
kem v LKS; fyziologická hodnota < 8, patologická hodnota > 15, 8–15 hranièní hodnoty). Cíl: Posouzení vztahu mezi kalkulovanou glomerulární filtrací (eGF), parametry diastolické funkce a NT-proBNP u kardiálnì a renálnì asymptomatických diabetikù 2. typu. Metodika: Studie zahrnuje 82 diabetikù 2. typu (61 ± 6 let, 34 % žen) s krevním tlakem do 130/85 mmHg (s nebo bez farmakologické intervence), ejekèní frakcí levé komory > 55 %, s negativním zátìžovým SPECT myokardu, bez zjevné diabetické glomerulopatie, s prùmìrnou hodnotou kreatininu 89,5 ± 19,2 umol/l. Byly vyšetøeny E´(cm/s) a E/E´, NT-proBNP (pg/ml) a eGF (ml/s/1,73 m2) podle rovnice MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Vzájemné vztahy mezi E´, E/E´, NT-proBNP a eGF byly hodnoceny metodou lineární regresní analýzy. Výsledky: Ve skupinì všech diabetikù byla zjištìna statisticky významná korelace mezi E´a E/E´ (r = -0,544, p < 0,0001), E/E´a NT-proBNP (r = 0,317, p = 0,0037), E/E´ a eGF (r = -0,230, p = 0,038), eGF a NT-proBNP (r = -0,357, p = 0,001).
DMEV • ROČNÍK 13 • 2010 • SUPPLEMENTUM 1
Ve vztazích E´a NT-proBNP (r = 0,164, p = 0,140) a E´a eGF (r = 0,074, p = 0,508) nebyla zjištìna významná korelace. Ve skupinì s poruchou relaxace LKS (E´< 7,5 cm/s) byla zjištìna korelace E/E´a eGF (r = -0,348, p = 0,026), E/E´a NT-proBNP (p = 0,0397, r = 0,323), eGF a NT-proBNP (r = -0,360, p = 0,021). Ve skupinì bez poruchy relaxace (E´≥ 7,5 cm/s) byla zjištìna významná korelace pouze mezi eGF a NT-proBNP (p = 0,019, r = -0,366). Závìr: Zvýšení NT-pro-BNP koreluje s diastolickou funkcí již v pøípadì hranièního zvýšení end-diastolického tlaku a zároveò je asociováno s GF. Asociace mezi E/E´ (end-diastolický tlak LKS) a eGF je tìsnìjší v podskupinì pacientù s poruchou relaxace LKS. U jedincù bez poruchy relaxace byla nalezena asociace pouze mezi eGF a NT-proBNP. Nález nasvìdèuje tomu, že u jedincù bez poruchy relaxace LKS není zvýšení NT-proBNP dùsledkem kardiálního selhávání. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR NR/9520-3.
59
