Abstrakta BOLEST ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 1 17

Úvod: V rámci programu NPP (named patient´s program) s využitím mimoøádného dovozu jsme zkoušeli v ÈR již registrovaný, ale doposud nedostupný lék RELISTOR (methylnatrexon – μ receptor antagonista) urèený k léèbì opioidy indukované refrakterní zácpy u chronické nenádorové bolesti. Relistor (methylnatrexon) je první látkou povolenou pro léèbu opioidy indukovanou zácpu (OIC), u pacientù v paliativní péèi , rezistentní na léèbu bìžnými laxativy. Primárním receptorem pro opioidní analgezii je μ receptor. Aèkoliv prakticky všechny opioidy rozvíjí svùj analgetický úèinek interakcí s μ receptory v CNS, váží se na μ receptory i v periferním nervovém systému, vèetnì GIT. Efekt opioidù na GIT je rùznorodý – zpomalují peristaltiku, snižují støevní sekreci, zvyšují resorpci vody ze støeva a zvyšují tonus sfinkterù. Výsledkem mùže být úporná zácpa, která neléèená èi špatnì léèená vyvolává bolesti bøicha, nevolnost a zvracení. Methylnatrexon bromid je selektivní antagonista opioidù, které se váží na μ receptor. Protože se jedná o kvarterní amin, neprostupuje hematoencefalickou bariéru. Pro jeho periferní úèinky neruší analgetický efekt opioidù v CNS. Užívání Relistoru nad 4 mìsíce nebylo zkoušeno. Ve 2 randomizovaných, dvojitì slepých, placebem kontrolovaných studiích vykazoval zøetelný úèinek léèby (62 % pacientù vs. 14 % léèených placebem). U pøibližnì 30 % pacientù nastává defekace do 30 minut po s.c. aplikaci. Lék je kontraindikován u pacientù se známou nebo suspektní obstrukcí GIT. Nejèastìjší vedlejší úèinky jsou uvádìny bolesti bøicha (28,5 % vs. 9,8 % u placeba), flatulence (13,5 % vs. 5,7 %), nevolnost (11,5 % vs. 4,9 %), závratì (7,3 % vs. 2,4 %), prùjem (5,5 % vs. 2,4 %). Metodika: Prospektivní sledování pacientù, kteøí si doma aplikují s.c. Relistor v dávce podle tìlesné hmotnosti po dobu 1 mìsíce. Sledované parametry – stolice (frekvence, konzistence, další symptomy z oblasti GIT, nežádoucí úèinky – standardizované dotazníky), bolest. Výsledky a závìr: Sledování bylo zahájeno v polovinì ledna 2009, výsledky zatím nejsou k dispozici. PRÙLOMOVÁ BOLEST – MOŽNOSTI LÉÈBY U NÁS A V RAKOUSKU Bystøický Z. Landesklinikum Waldviertel, Horn, Österreich, Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Paliative Support Team Prùlomová bolest je definována jako pøechodná exacerbace bolesti pociśované nemocným, který má jinak dobøe tlumenou trvalou základní „background“ bolest. U nemocných s onkologickou bolestí se jedná o pomìrnì èastý jev (40– 80 %). Prùlomové bolesti nejsou pouze jednoho druhu. Mají rùzné pøíèiny i patofyziologické mechanizmy. Bývají zpùsobovány vlastním onemocnìním, léèbou tohoto onemocnìní vèetnì akutní bolesti po operacích, ozaøování èi chemoterapii

BOLEST  ROÈNÍK 12  2009  SUPPLEMENTUM 1

nebo jsou pøíznakem doprovodných onemocnìní. Z hlediska patofyziologického mohou být tyto bolesti nociceptivní, neuropatické èi smíšené. Bývají klasifikovány mnoha zpùsoby, ale vìtšinou se rozdìlují podle jejich vztahu ke specifickým situacím, ve kterých se objevují. Bolesti spontánní – idiopatické – objevují se náhle nepøedvídatelnì, bez varovných pøíznakù a provokujících momentù. Bolesti vyprovokované – incidentní – jsou vázány na provokující momenty a mùžeme je rozdìlit do tøí skupin: Volní bolesti jsou provokovány situací vzniklou na volním podkladì – napøíklad chùze. Mimovolní bolesti jsou vyprovokovány vùlí neovlivnitelnou situací – napøíklad kašlem. Procedurální bolesti jsou vázány na provádìní terapeutických intervencí. Døíve byla jako jeden druh prùlomové bolesti uvádìna bolest na konci dávky – „end of dose pain“. V souèasnosti není považována za formu prùlomové bolesti, protože se nejedná o bolest objevující se na pozadí jinak dobøe tlumené kontinuální bolesti, nýbrž je to terapeutické selhání pøi nedobøe zvládaném tlumení základní bolesti. Jaký je tedy hlavní rozdíl v léèbì prùlomové bolesti v Rakousku a v Èeské republice? V rovinì technické je pouze ten, že v Rakousku je dostupný Actiq® a neretardované formy oxykodonu a hydromorfonu, které mají své nezastupitelné místo u prùlomové incidentní bolesti a zejména bolesti procedurální. Hlavní místo v naší nemocnici však mají pøi tlumení pooperaèní bolesti pøi nedostaèující „background“ medikaci pøi intenzitì bolestí nad VAS 3. Vìtší rozdíl však pociśuji pøi vlastním vnímání prùlomových bolestí. Jsou vnímány jako velký problém a je velká snaha o jejich léèení. Vzhledem k tomu, že incidence prùlomové bolesti vìtšinou stoupá s progresí onkologického onemocnìní, relativnì znaèné procento nemocných má základní bolest i v domácím prostøedí tlumenou kontinuální subkutánní infuzí analgetických smìsí. Až na výjimky se jedná o smìs morfinu s malou dávkou haloperidolu pomocí PCA pumpy, která má možnost naprogramování bolusových dávek. Vzhledem k tomu, že tito nemocní jsou na relativnì vysokých dávkách opioidù, nepozorovali jsme po podání jednotlivých bolusových dávek opioidu pro tlumení základní bolesti zvýšený útlum. V pøípadech èastìjšího výskytu prùlomových bolestí èi neuropatické složky bolesti pøidáváme do smìsi ketamin (Ketanest S®). Kromì vlastního analgetického efektu je výhodné i jeho antihyperalgetické pùsobení, což nám mnohdy umožòuje snížit dávku morfinu ve smìsi. V terminálním stadiu onemocnìní, zejména pokud je tato fáze spojena s agitovaným deliriem èi atakami panického strachu, je ke smìsi pøidáváno malé množství midazolamu. Relativnì velké procento nemocných i v terminálním stadiu onemocnìní má implantován intravenózní port, takže PCA je možná i formou i.v., což v pøípadì podání bolusu ještì zrychluje nástup jeho úèinku. Drtivá vìtšina nemocných, kteøí mají tyto pumpy, je v domácím prostøedí, protože systém domácí péèe je na tento zpùsob ošetøování nemocných nastaven. Také praktiètí lékaøi jsou s touto problematikou velmi dobøe obeznámeni, tuto 17

Abstrakta

EFEKT RELISTORU U FARMAKOREZISTENTNÍ OPIOIDY INDUKOVANÉ OBSTIPACE U CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI Bejvanèický Š., Lejèko J., Machart S., Moravcová I. FN Plzeò, Centrum pro léèbu bolesti, ARK

Abstrakta

léèbu vedou a jsou za ni odpovìdni. Specialista na paliativní medicínu èi léèbu bolesti má vždy pouze roli konzultujícího a léèbu doporuèujícího, ale až na výjimky jsou jejich názory a léèebná doporuèení plnì akceptovány. Navíc návštìva specialisty v domácím prostøedí nemocného je možná a hojnì využívána. „PROÈ NELÉÈÍM POOPERAÈNÍ BOLEST?“ POHLED NA BÌŽNOU PRAXI OPERAÈNÍCH OBORÙ Èumlivski R., Redl G. Orthopädisches Spital Wien, Speising, Österreich, Anästhesiologische Abt. U každého operovaného èlovìka pøedpokládáme pooperaèní bolest (PB). Léèení PB se týká roènì v Èeské republice asi 820 000 obèanù. Souèasné znalosti fyziologie akutní bolesti jsou rozsáhlé. PB lze považovat za modelový pøíklad akutní bolesti. V dostateèné míøe jsou k dispozici farmakologické i nefarmakologické postupy k jejímu léèení. Jednotlivá pracovištì i skupiny odborníkù vydávají doporuèené postupy. Analgezie je souèástí pregraduální i postgraduální výuky lékaøù i sester. Je organizována stálou službou léèení PB. To vše vzbuzuje dojem, že léèení PB je pod kontrolou. Avšak jediný, kdo mùže skuteènì posuzovat úspìch analgezie, je sám pacient. Od zaèátku 90. let 20. století se soustøeïuje pozornost na pooperaèní analgezii. Pøesto v ÈR uvádí Málek (2004) nedostateènou pooperaèní analgezii u 30 % operantù (asi 250 000 pacientù za rok). Ve skuteènosti není snadné uvádìt znalosti léèení PB do praxe a pøizpùsobit je individuálním vnímání bolesti všech konkrétních pacientù. Z toho hlediska je „bezbolestná nemocnice“ zatím stále jen reklamním sloganem. „Neléèení PB“ není dáno neznalostí nebo ignorancí zdravotníkù. Autoøi ukazují možné mechanizmy a problémy v léèení PB, které pøináší každodenní praxe, a které podstatným zpùsobem ovlivòují výsledky. Týkají se vzdìlávání zdravotníkù, organizace léèení PB, její ekonomické stránky, právní i osobní odpovìdnosti zúèastnìných, komunikace s pacienty, vedení pooperaèní analgezie, managementu pøi nedostateèné analgezii (vlastnì „krizový management“) a individualizace postupù. Tìžištì práce s operovaným pacientem leží na støedním zdravotnickém personálu. Tedy i konkrétní provádìní analgetických postupù. Bez vzdìlaných a motivovaných sester nebude na oddìlení fungovat nic, ani analgezie. Každé oddìlení si buduje svùj model pooperaèní analgezie, adaptovaný na spektrum operantù a místní podmínky, tedy i standardnì proveditelný. Vytvoøení kontrolních mechanizmù, trvalé vìdomé a cílené modifikování analgetického systému (nespoèívá zdaleka jen v užívání nových lékù), prùbìžné školení lékaøù a sester, je jediným možným komplexním pøístupem, pøinášejícím dobrý standard v léèení PB. Cíle nebude nikdy dosaženo: vyléèení pacienti bez bolesti opouštìjí nemocnici, trvale pøicházejí noví lidé, každý s individuálním souborem pooperaèních algických problémù k léèení. Literatura: 1. Doporuèené postupy diagnostiky a terapie ÈSARIM. Léèba akutní pooperaèní bolesti. Anesteziologie a intenzivní medicína 2008;19:162-9.

18

MENSTRUAÈNÍ MIGRÉNA: DIAGNOSTIKA, KLINICKÝ OBRAZ A LÉÈBA Doležil D. 3. LF UK v Praze a FN Královské Vinohrady, Neurologická klinika Podle klasifikace Mezinárodní spoleènosti pro bolest hlavy rozlišujeme dva typy menstruaèní migrény: èistou menstruaèní migrénu a s menstruací související migrénu. Estrogen i progesteron mohou ovlivòovat neuronální aktivitu cestou excitaèních anebo inhibièních neurotransmiterù, byl prokázán efekt estrogenu i progesteronu na kortikální vlnu šíøící se deprese. Mìnící se hladiny hormonù bìhem života žen, stejnì jako bìhem bìžného menstruaèního cyklu, mohou mìnit práh pro spouštìní migrény. V perimenstruaèním období se zejména zvyšuje èetnost migrény bez aury, nikoliv migrény s aurou. Stewart a kol. ukázali ve své studii výrazné zvýšení možnosti migrény bez aury zejména v 1. a 2. dnu menstruaèního cyklu, kdy potvrdili výsledky døívìjší studie provedené Russellem a kol. z roku 1996. Na podkladì tìchto dat lze shrnou, že bolesti hlavy v období menstruace mají charakter migrény bez aury, pøípadnì tenzních bolestí hlavy a v daleko menším mìøítku pak migrény s aurou (tzv. klasické migrény). Podobné výsledky našli ve svých studiích McGregor a Hackshaw z roku 2004. Mnoho klinických studií i bìžná klinická praxe ukazují, že migrény bìhem perimenstruaèního období jsou výraznì tìžší (vyjádøeno stupnìm bolesti a výskytem doprovodných pøíznakù), déle trvající (nìkdy splòující i kritéria status migrenosus) a s horší odezvou na akutní terapii i profylaxi. Bylo prokázáno, že bolest hlavy bìhem migrenózního záchvatu je nejvìtší 1. a 2. den menstruace. I když máme øadu epidemiologických dat ukazujících na vztah mezi menstruací a migrénou a také øadu laboratorních a klinických studií, tak exaktní pøíèina MRM a PMM je stále nejasná. Víme, že menstruace a s tím související hormonální zmìny jsou èastý, možná nejèastìjší spouštìè migrény a že MRM a PMM jsou ve svém prùbìhu daleko tìžší a hùøe na terapii reagující než migrény v nemenstruaèním èasovém období. CYTOKINY – SIGNÁLNÍ MOLEKULY POŠKOZENÍ PERIFERNÍHO NERVU V MODELU NEUROPATICKÉ BOLESTI Dubový P., Klusáková I., Svíženská I., Veselková Z., Brázda V., Janèálek R. LF MU, Anatomický ústav, Brno Úvod: Nìkolikanásobná ligatura n. ischiadicus a ligatura spinálního nervu L5 u laboratorního potkana patøí k nejèastìji používaným experimentálním modelùm neuropatické bolesti. Experimentální a klinické práce v posledních letech jasnì dokazují význam cytokinù v iniciaci neuropatické bolesti. Metodika: V hluboké narkóze (i.p. xylazin 1,6 mg/kg; ketamin 64 mg/kg) byla u laboratorních potkanù (Wistar) provedena unilaterální trojnásobná ligatura n. ischiadicus (ScNL, n=12) nebo ligatura spinálního nervu L4-L5 (SNL, n=12). Dvanáct intaktních a 12 operovaných potkanù bez provedené ligatury (sham) tvoøilo kontrolní skupiny. Mechanoalodynie a termální hyperalgezie byly mìøeny 1 den pøed operací


ANIMÁLNÍ MODELY MIGRÉNY Franìk M., Vaculín Š., Rokyta R. 3. LF UK, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Migréna patøí mezi nejznámìjší primární rekurentní cefalgie. Její vysoká incidence ji staví do pozice jednoho z nejstudovanìjších bolestivých stavù. Proto nepøekvapí, že se i pøi jejím studiu používají animální modely, nezastupitelné nástroje pøi zkoumaní všech typù poruch nervového systému. V posledních desetiletích uèinil vývoj animálních modelù migrény mimoøádný pokrok, což pøispìlo nejen k novým možnostem léèby tohoto onemocnìní, ale i k pochopení nìkterých základních patofyziologických mechanizmù. Animální modely migrény se dají rozdìlit na vaskulární, neurovaskulární a molekulárnì biologické. Mezi vaskulární patøí konstrikce karotických arteriovenózních anastomóz (in vivo modely) nebo mìøení kontrakce a relaxace cerebrálních cév (in vitro modely). K neurovaskulárním modelùm patøí elektrická stimulace trigeminálního ganglia, chemická stimulace mening a elektrická stimulace sinus sagittalis superior. Jako markery bolesti se u tìchto modelù nejèastìji využívá exprese c Fos proteinu v trigeminovaskulárním systému nebo extravazace plazmatických proteinù do mening. V poslední dobì se studují i modely molekulárnì-biologické – myši s mutací genu CACNA1A kódujících napìśovì øízený neuronální vápníkový kanál CaV2.1 (P/Q typ) a s menším úspìchem i knokauty genu ATP1A2. Nejnovìjší studie ukazují na zásadní význam korové šíøící se deprese (CSD) pro aktivaci trigeminovaskulárního systému a tedy i pro patofyziologii migrény. CSD lze v úspìchem studovat jak na neurovaskulárních modelech,


tak i na modelech genetických. Mnoho animálních modelù migrény je již v dnešní dobì dobøe definovaných a díky své heterogenitì umožòuje studovat patofyziologii migrény na nìkolika úrovních. To pøispívá k vývoji nových farmak, která díky preklinickým modelùm mohou v budoucnu proniknout do bìžné klinické praxe. RADIOFREKVENÈNÍ TERAPIE FACETOVÝCH BOLESTÍ BEDERNÍ PÁTEØE Gabrhelík T., Adamus M., Pieran M., Michálek P. LF a FN UP v Olomouci, Klinika anesteziologie a resuscitace Úvod: Cílem studie bylo ovìøit úspìšnost radiofrekvenèní facetové denervace v léèbì bolestí bederní páteøe. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 76 pacientù s bolestmi bederní páteøe, kteøí podstoupili radiofrekvenèní facetovou denervaci. Efektivitu léèby jsme objektivizovali sledováním intenzity bolesti podle vizuální analogové škály, spotøeby analgetické medikace podle škály Medication Quantification Scale a subjektivního hodnocení omezení bìžných denních èinností vlivem bolestí podle Oswestry Disability Index vždy 3 a 12 mìsícù po léèbì. Výsledky: Na souboru 76 pacientù jsme prokázali signifikantní pokles intenzity bolestí (p < 0,001) podle vizuální analogové škály tøi mìsíce (3,0 ± 1,9) i 12 mìsícù po léèbì (3,6 ± 1,8) ve srovnání se stavem pøed zákrokem (6,1 ± 1,3). Statisticky signifikantní ve srovnání se stavem pøed léèbou (11,2 ± 3,6) byl i pokles spotøeby analgetické medikace podle škály Medication Quantification Scale 3 mìsíce (7,3 ± 5,0, p < 0,001) a 12 mìsícù po zákroku (9,3 ± 7,1, p < 0,05). Omezení bìžných denních èinností podle dotazníku Oswestry Disability Index se zlepšilo 3 mìsíce (24 ± 7 %, p < 0,001) i 12 mìsícù po léèbì (26 ± 7 %, p < 0,01) proti výchozí hodnotì (32 ± 5 %). Nezaznamenali jsme žádnou vážnou komplikaci. Diskuse: Minimálnì invazivní metody léèby nabízejí nové perspektivy pro pacienty trpící chronickou vertebrogenní bolestí, která nereaguje na konvenèní terapii. Vìtšina autorù dává pøednost facetové rizotomii pøed pulzní radiofrekvencí nebo intraartikulární aplikací steroidu. Klinické zkušenosti s výsledky léèby facetové bolesti jsou i pøes dosud chybìjící evidenci podle zásad EBM (stupeò III a IV) velmi dobré. Závìr: RF terapie je úèinná, velmi bezpeèná a èasto umožòuje redukovat analgetickou léèbu. V pøípadì návratu potíží je snadno opakovatelná. HIRUDOTERAPIE – HISTORIE A SOUÈASNOST Gimunová O. Fakultní nemocnice Brno a LF MU Brno, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Pijavice lékaøská je parazitickou pijavicí, která se živí krví obratlovcù. Její slinné žlázy produkují komplex biologicky a farmakologicky aktivních látek jako je hirudin, eglin, hyaluronidáza a kolagenáza. Hirudin má protisrážlivou aktivitu nezávislou na AT III, pùsobí nejen na trombin v plazmì, ale i na trombin vázaný na fibrin. V souèasné dobì je hirudin vyrábìn i rekombinantní technologií (lepirudin). K léèebným 19

Abstrakta

a 1, 3, 7, 14 dnù po zákroku. Ve stejných èasových intervalech bylo komerènì dostupnými sety ELISA stanoveno množství TNFa a IL-6 ve SG ipsi- a kontralaterální strany u segmentù L4-L5 a C7-C8. Výsledky: Všechna zvíøata po provedení ScNL nebo SNL vykazovala zvýšenou mechanoalodynii od 1. dne a termální hyperalgezii od 3. dne po zákroku. První a 3. den od ScNL se statisticky významnì bilaterálnì zvýšila hladina IL-6 jak ve SG L4-L5, tak i C7-C8. Týden a 14 dnù od zákroku se normalizuje úroveò IL-6. Ve stejných èasových intervalech bylo zjištìno obdobné zvýšení a normalizace množství IL-6 ve SG sham- operovaných zvíøat. Již od 1. dne byla bilaterálnì zvýšená hladina TNFa ve SG C7-C8, v L4-L5 bilaterálnì se zvýšuje až po 7 dnech. U operovaných zvíøat bez ligatury nebyla ve SG prokázána zvýšená hladina TNFa. V pøípadì SNL bylo zajištìno bilaterální postupné zvýšení IL-6 a TNFa ve SG L5-L5 a C7-C8 od 1. až do 14. dne po operaci. Diskuse: Po unilaterální ScNL nebo SNL byla pøekvapivì prokázána zvýšená hladina TNFa a IL-6 nejen ve SG L4-L5, ale také ve SG C7-C8, které nejsou asociovány s poškozeným nervem. Dosud byla prokázána zvýšená hladina cytokinù pouze v sousedních SG, jejichž inervaèní oblast se pøekrývá se SG zasaženými poškozením. Závìr: Získané výsledky naznaèují, že signalizace stimulující expresi sledovaných cytokinù ve SG není pøímo spojena s poškozením axonù, ale má spíše systémový charakter. Podpoøeno grantem GAÈR 309/07/0121 a MSM0021622404.

Abstrakta

úèelùm se pijavice používaly již u Egypśanù ve støedovìku, populární byla tato léèba ve støedovìku i novovìku. Pijavice lékaøské byly využívány hlavnì k léèbì tromboflebitid a ischemické choroby srdeèní. V léèbì bolesti se uplatòovaly a uplatòují u artróz, artritid a vertebrogenního bolestivého syndromu. V roce 1980 bylo zjištìno plastickými chirurgy, že v transplantaèní chirurgii pijavice mohou výraznì snížit venózní kongesci. V souèasné dobì jsou pijavice lékaøské k léèebným úèelùm pìstovány za sterilních podmínek ve speciálních farmách na rùzných kontinentech. EPIDURÁLNÍ APLIKACE KORTIKOIDÙ V LÉÈBÌ RADIKULÁRNÍHO SYNDROMU Hakl M., Høib R., Ševèík P. LF MU Brno a FN u sv. Anny v Brnì, Centrum pro léèbu bolesti ARK LF MU Brno a FN Brno, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Úvod: Epidurální aplikace kortikoidù (ESIs) je rutinnì používanou metodou v léèbì radikulárního syndromu, ale i u nìkterých jiných diagnóz (FBSS, spinální stenóza). Pøestože tato léèebná metoda se stala souèástí doporuèených léèebných postupù v øadì zemí, o jejím reálném léèebném pøínosu se neustále vedou diskuse. Na našem pracovišti používáme tuto metodu pouze v indikaci akutnì nebo subakutnì vzniklého radikulárního syndromu na podkladì herniace meziobratlového disku a odpovídající klinické symptomatologii. Metodika: K ESIs byli indikováni pacienti s klinickou symptomatologií trvající maximálnì 5 mìsícù. Po vstupním vyšetøení a indikaci k výkonu následovalo pouèení pacienta o výkonu, rizicích a zejména nutnosti dodržování pohybového režimu po aplikaci. V den aplikace jsou pacienti hospitalizováni na denním stacionáøi. Do 11.00 hodin je proveden výkon spoèívající v epidurální aplikaci 80 mg Depo Medrolu, 4 ml fyziologického roztoku a 2 ml Marcainu 0,5%. Aplikaci látky se snažíme provést pøímo do úrovnì herniace, maximálnì jeden meziobratlový prostor nad nebo pod herniací. Po výkonu je pacient opìt observován na stacionáøi. Sledujeme a zapisujeme: tlak krve, pulz, vegetativní reakci dolních konèetin (DKK), diurézu a motorické funkce DKK. Pacient je ze stacionáøe propuštìn v odpoledních hodinách po vymoèení a ovìøení si nepøetrvávajícího motorického bloku na dolních konèetinách. První kontrolní vyšetøení je plánováno za 4–6 týdnù, po nìm následuje rehabilitace. Soubor: Od ledna 2001 do konce roku 2008 bylo na našem pracovišti indikováno k ESIs pro subakutní radikulární syndrom celkem 246 pacientù (132 mužù, 114 žen) v prùmìrném vìku 52,7 rokù (22–85 rokù). Výsledky: Prùmìrnou hodnotu bolesti na VAS (v dolní konèetinì) pøed výkonem udávali pacienti hodnotou 6,7, pøi kontrolním vyšetøení pokleslo prùmìrné VAS na 4,6. Pøi kontrole za 5 mìsícù udávalo více jak 50% úlevu od bolesti 198 pacientù (81,5 %), VAS u tìchto pacientù poklesl na prùmìrnou hodnotu 1,9. U 26 pacientù jsme pøistoupili k zopakování ESIs pro neúèinnost první aplikace. U 13 z nich 20

(50 %) pøi následné kontrole poklesl VAS o více než 50 %. Závìr: Jsme si vìdomi, že retrospektivní analýza a zejména absence kontrolní skupiny s jiným druhem terapie snižuje validitu sledování. Vysoké procento úèinnosti této metody nás však podporuje v našem názoru, že epidurální aplikace kortikoidù u pacientù se subakutní herniací meziobratlové ploténky je vysoce efektivní metodou. V souèasné dobì pracujeme na dlouhodobém prospektivním sledování pacientù a vyhodnocování úèinnosti této léèebné metody s odstupem 6 a 12 mìsícù od aplikace. Literatura: 1. Horný V, Dvorák M, Vyletelka J. Kortikosteroidy v lieèbe lumbálnych koreòových syndrómov. Levoèa: Moprat; 2004:116s. 2. Ševèík P, Hakl M, Høib R. Použití epidurálních kortikosteroidù v léèbì vertebrogenních onemocnìní. Neurol pro praxi. 2002;1:21-24. KOMPLEXNÍ REGIONÁLNÍ BOLESTIVÝ SYNDROM Haklová O., Hakl L. FN Brno, Oddìlení léèby bolesti Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) není onemocnìní èasté, ale je významné tím, že jde o postižení chronické, špatnì léèitelné, potenciálnì invalidizující až neléèitelné. Vèasná diagnostika a aktivní léèebný pøístup v poèátku vývoje onemocnìní jsou zásadními faktory zlepšujícími prognózu nemocných (Blumberg a Jänig, 1994; Bonica, 1990; Veldman et al., 1993). Pro onemocnìní jsou užívaná synonyma reflexní sympatická dystrofie, kauzalgie, Sudeckùv syndrom, sympatikem udržovaná bolest. Termín oznaèuje rùzné bolestivé stavy, které vznikají pøevážnì jako následek úrazu, jsou regionálnì lokalizovány, vyznaèují se klinickými zmìnami s maximem od místa prvotní noxy a jeví rùznou progresi v èase. Je imperativní stanovit diagnózu v nejèasnìjších stadiích onemocnìní a umožnit tak co nejdøíve efektivní terapii, která by zabránila jmenovitì dystrofickým dùsledkùm syndromu. Zkušenosti ukazují, že této poruše mùžeme pøedejít, pokud tuto diagnózu nebo poruchu pøedpokládáme, nebo na ni v diferenciální diagnostice myslíme a bereme do úvahy u všech relevantních bolestivých stavù. Dlouholeté zkušenosti vyplývající ze souboru 185 odléèených pacientù v období 2003–2009 nás uèí, že za takovou situaci je nutné považovat každou epizodu akutní bolesti v oblasti pohybového ústrojí, trvající déle než 7 dní, rušící noèní spánek a nereagující na zvyklou terapii. Bolest je kritériem sine qua non. Uvedené kazuistiky pacientù ukazuji úspìšnost vèasné komplexní léèby. Léèba vyžaduje multidisciplinární pøístup, zabezpeèení dostateèné analgetické terapie pomocí farmak a invazivních analgetických postupù lokálními anestetiky. Její nedílnou souèástí je rehabilitaèní terapie, jejímž limitujícím faktorem je bolest. Literatura: 1. Blumberg H, Jänig W. Clinical manifestations of reflex sympathetic dystrophy and sympathetically maintained pain. In: Textbook of Pain, 3rd edition. Wall PD, Melzack R, eds. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994; pp. 685-97.


VYUŽITÍ INVAZIVNÍCH TECHNIK K LÉÈBÌ BOLESTÍ PØI TUMORECH PANKREATU Hrubešová J., Ryška P., Sedláèek Z. Lékaøská fakulta UK v Hradci Králové, FN Hradec Králové, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Úvod: Bolest patøí k závažným doprovodným symptomùm nádorového onemocnìní. Pøi nádorovém onemocnìní slinivky bøišní trpí bolestí v èasné fázi 20–30 % pacientù, v rozvinuté fázi až 80 % pacientù. Intenzitou a incidencí se tato bolest øadí vedle kostních metastáz na nejvyšší místo. Problémem konzervativní léèby je èastá intolerance perorální farmakoterapie. Metodika: – Epidurální analgezie: aplikace lokálních anestetik a opioidních analgetik do epidurálního prostoru pomocí zavedeného katétru opatøeného filtrem nebo zakonèeného podkožním portem. Vyžaduje spolupráci pacienta pøi aplikaci analgezie, nevyžaduje použití zobrazovacích technik pøi zavedení katétru. Neurolýza ganglion coeliacum 96% alkoholem: vyžaduje použití navigace skiaskopií nebo CT. – Radiofrekvenèní ablace ggl. coeliacum – miniinvazivní krátký ambulantní výkon, využívá pùsobení elektromagnetického pole k neuromodulaci vedení bolesti, nezpùsobuje morfologické zmìny, vyžaduje navigaci zobrazovacími technikami. Výsledky: ovlivnìní bolesti u 80–90 % pacientù – snížení dávky p.o. opioidu, prùmìrné trvání – 45–80 dnù, opakovaná blokáda – v 15 %, s 81% úspìšností, úleva od bolesti až do smrti pacienta v 53–75 %. Diskuse: Neurolýza ggl. coeliacum je v souèasnosti nejpoužívanìjší neurolytickou blokádou. Pulzní radiofrekvenèní ablace poskytuje vhodnou alternativu s minimálním množstvím komplikací a vysokým procentem úspìšnosti. U onkologických pacientù by mìlo být provedení blokády èasné, nejlépe ještì pøed nasazením terapie opioidy. Závìr: Blokády vegetativních pletení zaujímají významné místo v léèbì chronických bolestivých stavù. Pøestože mechanizmus jejich úèinku není zcela objasnìn, velké èásti pacientù mohou pøinést dlouhodobou úlevu od bolesti a možnost snížení množství chronicky užívané medikace pøi relativnì nízkém riziku komplikací. FUNKCE SOCIÁLNÍ A PSYCHICKÉ OPORY V LÉÈBÌ CHRONICKÉ BOLESTI Klementová B. FN Brno, Oddìlení léèby bolesti Není to tak dlouhá doba, kdy lidé žili více pospolu. Bylo zcela normální, že vidìli své pøíbuzné umírat, trpìt èi rodit se. Èlovìk si našel pro toho druhého chvilku èasu, aby vyslechl jeho trápení, bolesti a snad dokázal i pomoci. Doba, ve které žijeme, pøinesla velkou spoustu pozitivního. Léèíme døíve neléèitelné, snižujeme èi úplnì zamezíme utrpení,


ale bohužel ztrácíme schopnost vìnovat se sami sobì a své rodinì. Mnohdy jsme natolik pøetíženi, že nevidíme, možná nechceme vidìt utrpení druhých. Nemáme èas na sebe a tím ménì na ty, kteøí to opravdu potøebují. V léèbì chronické bolesti lze velmi dobøe pozorovat úèinky léèby a rozdílnost chování u lidí, kteøí mají oporu v rodinì èi pøátelích a naopak. Navazování kontaktu a získání dùvìry u lidí, kterým rodina jejich trápení vìøí a povzbuzují nemocného k uzdravení, je jednodušší a lepší. Nemocný, který je dlouhodobì odsuzován rodinou a nenajde pochopení, pøistupuje k léèbì negativisticky, špatnì navazuje kontakt a nehovoøí s personálem otevøenì o svých problémech. Léèbu dopøedu odsuzuje jako zbyteènou a propadá depresi. Pro svá tvrzení bych si dovolila uvést kazuistiku. Pøíkladem mùže být kazuistika pacientky J. K. 1946. Paní J. K. pøišla na naše oddìlení v bøeznu 2007 s úpornou bolestí bederní páteøe. Pacientka mìla za sebou mnohoèetné operaèní zákroky, které pro její potíže nemìly bohužel valný efekt, VAS neklesla pod 5. Pacientka byla depresivní, stìžovala si, že se na ni rodina zlobí, protože není schopná se starat o sebe a svoje blízké. V srpnu 2007 byly pacientce nasazeny opioidy a to s velmi dobrým efektem. Paní J. K. si na kontrolním vyšetøení v záøí 2007 stìžovala, že ji rodina tlaèí k vysazení opioidù, protože už bolesti nemá a stane se zcela jistì závislou. Personál OLB zaèal velmi intenzivnì pracovat na edukaci celé rodiny a pøesvìdèil pacientku i její pøíbuzné, že dobøe nastavená léèba opioidy není nebezpeèná a pouze ulevuje od potíží. PROVOKAÈNÍ FAKTORY U MIGRÉNY Kotas R. LF UK a FN Plzeò, Neurologická klinika U vìtšiny migrenikù provokaèní faktory mají dùležitou roli pøi spouštìní záchvatù. Uplatòuje se akutní stresová situace, zmìny poèasí nebo urèitý druh poèasí, nedostatek spánku nebo naopak jeho nadmìrné množství, hladovìní, senzorické podnìty, zejména zrakové (oslnivé a intenzivní svìtlo, blikavé svìtlo) zvukové (vøeštivé zvuky, rocková hudba), èichové podnìty (rùzné vùnì a zápachy – parfémy, kolínské vody, šampony, spreje na vlasy, vody po holení a další). Z alimentárních faktorù jsou to potraviny obsahující vysoké množství tyraminu (napø. zralé nebo zrající sýry, salámy a uzeniny, slaneèky, apod.) nebo glutamát sodný (èínská kuchynì, rùzné konzervy a práškové polévky, uzeniny a uzené maso) nebo dusitan sodný (uzeniny a uzené maso), èokoláda, kofein a alkoholické nápoje. Nìkteøí jedinci nejsou ovšem citliví na vlastní alkohol. Ti mohou pít napø. bílé víno a èisté destiláty (vodku), ale nikoliv èervené víno a nìkdy pivo. Je pravdìpodobné, že se zde uplatòuje nìjaký samostatnì pùsobící faktor kromì alkoholu (u èerveného vína jsou to možná flavonoidní fenoly). Z lékù se uplatòuje nitroglycerin a nitrovazodilatátory. U žen je známý vliv pohlavních hormonù na migrénu (vliv menstruace, tìhotenství, menopauzy), vliv orálních kontraceptiv a hormonální substituèní léèby. Existuje tedy velký poèet provokaèních faktorù. Jsou buï podskupiny migrenikù s rùznými biologickými abnormalitami nebo se uplatòuje jeden mechanizmus, který se aktivuje širokou škálou faktorù. 21

Abstrakta

2. Perez RSGM, Collins S, Marinus J, Zuurmond WWA, de Lange JJ. Diagnostic criteria for CRPS1: differences between patient profiles using three different diagnostic sets. Eur J Pain. 2007;11:895-902.

Abstrakta

POZNÁMKY K INDIKACÍM INVAZIVNÍCH ALGEZIOLOGICKÝCH VÝKONÙ Kozák J.1,Vrba I.2 1 2. LF UK a FN v Motole, Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace, Praha 2 Nemocnice Na Homolce, Ambulance léèby bolesti, ARO, Praha Úvod: Invazivní postupy tvoøí neoddìlitelnou souèást léèby bolesti. Technické zvládnutí invazivních postupù patøí mezi základní dovednosti invazivnì zamìøených specialistù a jsou poèítány mezi instrumentální dovednosti algeziologa. Lékaø zvládáním invazivních technik projevuje nejen svou zruènost, ale také kompenzuje psychickou zátìž z nároèné komunikace s algeziologickým pacientem. Varovné signály možného selhání èi vzniku komplikací u invazivní techniky: 1. Psychické (anxiety, deprese i pouze výrazná neurovegetativní labilita, neodùvodnìné vymáhání dalších výkonù a operaèních zákrokù, závažné psychiatrické onemocnìní). 2. Zdravotní limity (krvácivá onemocnìní, warfarinizace, alergie na místní anestetikum, závažné kardiální onemocnìní, interní polymorbidita). 3. Nedostateèné celkové a algeziologické vyšetøení pøed plánovaným výkonem. 4. Nejsou vyèerpány ménì invazivní indikované léèebné postupy. 5. Pøíznaky obtíží nejsou vìrohodné (forenzní, event. jiné úèelové tendence). 6. Malá zkušenost invazivisty, neznalost techniky. 7. Pøedchozí komplikace po invazivním zákroku. 8. Opakovanì uvadìný nulový, event. i negativní efekt po invazivních metodách. 9. Morfologické odchylky v cílené oblasti plánované invazivní techniky (deformity páteøe pøed neuroaxiálním blokem). 10. Lokální zmìny tkání v místech plánovaného bloku (epidurální fibróza pøed plánovaným epidurálním blokem èi míšní stimulací). Diskuze a závìr: Indikace k výkonùm jsou mnohdy rozdílnì pojímané a èasto není brán ohled na rùzné faktory, které mohou úspìšnost indikovaného léèebného postupu ovlivnit, èi dokonce pøedstavovat rizikový faktor s poškozením pacienta. Zdánlivì jednoduchá indikace výkonu dle klinického nálezu nemusí být s ohledem na celkový zdravotní stav pacienta a ostatní rizikové faktory správná. Nìkteré indikace mohou být z celkového pohledu hranièní. SPECIFICKÉ FAKTORY DLOUHODOBÉ LÉÈBY OPIOIDY Lejèko J. LF UK a FN Plzeò, Centrum léèby bolesti, Anesteziologickoresuscitaèní klinika Úvod: Opioidy jsou nejúèinnìjšími analgetiky pro akutní i chronickou bolest. Ne vždy však lze s opioidy dosáhnout náležité kontroly bolesti. Analgetická úèinnost je podmínìna rùznými mechanizmy bolesti a velkou interindividuální variabilitou ve vnímavosti k této tøídì analgetik, která je geneticky determinována. Typické spektrum vedlejších úèinkù opioidù se uplatòuje zejména v prvních dnech terapie. 22

V prùbìhu dlouhodobé léèby je však tøeba poèítat i s nìkterými specifickými fenomény jako je fyzická a psychická závislost, tolerance, abnormální percepce bolesti, endokrinní zmìny a imunoalterace. Fyzická závislost je stav fyziologické adaptace nervového systému, který je dlouhodobì vystaven obecnì tlumivému úèinku opioidù. Pøi náhlém vysazení opioidù nebo po podání antagonisty se projeví abstinenèním syndromem. Pøíèina bývá nejèastìji iatrogenní. Platí pravidlo, že pacient dlouhodobì léèený opioidy musí být považován za fyzicky závislého. Tolerance je stav, kdy k udržení stejného farmakodynamického úèinku je nutno zvyšovat dávku pøíslušného agens. Na analgetický úèinek opioidù vzniká tolerance relativnì pomalu a vìtšinou nepøedstavuje závažný problém. Za nutností zvyšovat dávku u nádorové bolesti je vìtšinou progrese onemocnìní. Rozvoj tolerance na vedlejší úèinky je výhodný. Psychická závislost (adikce) je biopsychosociální fenomén charakterizovaný poruchou chování. Jedinec nedokáže kontrolovat nutkavou a chorobnou touhu po dané látce i pøes katastrofální zdravotní, sociální a existenèní dùsledky. Periodické užívání drogy je zpùsobem øešení životní situace. Pøíznaèné je zhoršení celkové funkèní kapacity. Nemocný s psychickou závislostí nemusí mít vždy fyzickou závislost. Faktory podmiòující vznik psychické závislosti na opioidy jsou: genetická predispozice, psychosociální kontext, riziková látka a také stav bez bolesti. Nìkdy mùže opioidní analgezie ztrácet na úèinnosti. Pøíèinou mùže být vedle tolerance i abnormální percepce bolesti (hyperalgezie a alodynie). Na jejím rozvoji se podílí trvání léèby, denní dávka a typ opioidu a další faktory. K udržení analgezie je nutno manipulovat s dávkou opioidu. Snížení denní dávky nebo rotace opioidu mùže pøíspìt ke zlepšení kontroly bolesti. Mechanizmy abnormální percepce jsou podobné neuropatické bolesti. Patofyziologicky se kombinují procesy centrální desenzitizace (tolerance) a senzitizace (hyperalgezie a alodynie). Dalším dùsledkem dlouhodobé opioidní léèby mohou být endokrinní zmìny (snížení testosteronu) a imunoalterace. Dlouhodobá léèba opioidy je velmi nároèná a zodpovìdná. Rozhodující je výbìr optimálního pacienta. Rizikové je podávání opioidù a eskalace dávky bez analgetické odezvy. Nezbytné je periodické vyhodnocování léèby, využívání principu rotace a zapojení dalších léèebných modalit. NADUŽÍVÁNÍ LÉKÙ U PACIENTÙ S BOLESTMI HLAVY V ÈR Marková J., Mastík J., Doležil D., Doèekal P., Niedermayerová I., Rejda J., Kotas R. Neurologická klinika FTN/IPVZ, Praha Úvod: Cílem naší práce bylo zmapovat situaci v ÈR u populace, nadužívající medikaci k ovlivnìní bolestí hlavy (analgetika jednosložková, kombinovaná, nesteroidní antirevmatika dihydroergotamin, triptany, opioidy). Sledováni byli pacienti, kteøí se poprvé dostavili do specializovaných center pro diagnostiku a terapii bolestí hlavy v termínu od 1. 1. do 30. 6. 2008 a kteøí splòovali kritéria nadužívání této medikace dle IHS. Metodika: Všichni pacienti nadužívající medikaci byli požádáni o vyplnìní dotazníku s údaji o vìku, pohlaví


VÝSKYT DEPRESIE U PACIENTOV S CHRONICKOU BOLESŤOU NENÁDOROVÉHO PÔVODU Martuliak I., Schvarcz P., Geistová T. FNsP F. D. Roosevelta, Algeziologická klinika SZU, Banská Bystrica Úvod: Depresia je jednou z najèastejších príèin ale aj sprievodných javov chronickej bolesti. Cie¾ práce: Zistiś výskyt depresívnej poruchy v jednotlivých vekových skupinách u oboch pohlaví u pacientov s chronickou bolesśou nenádorového pôvodu v ambulancii našej kliniky. Metodika: Skupine 107 pacientov, lieèiacich sa v ambulancii èi na lôžku našej kliniky pre chronickú bolesś nenádorového pôvodu, sme dali vyplniś Zungov test, slúžiaci na kvantitatívne a kvalitatívne vyhodnotenie výskytu depresívnej poruchy. Test sa skladá z 20 otázok so 4 možnosśami odpovede pod¾a stupòa závažnosti. Odpovede boli vyhodnocované anonymne. Výsledky testu sa uvádzajú v SDS indexe, vyjadrujúcom stupeò depresie. Súbor pacientov: 107 pacientov, 36 mužov a 71 žien. Rozdelenie súboru pod¾a veku: 0–30 rokov 8 pac. (7 %), 31–50 rokov: 60 pac. (56 %), 51–70 rokov: 36 pac. (34 %) a 71 rokov a viac: 3 pac. (asi 3 %). Rozdelenie pod¾a diagnóz: vertebrogénny algický sy.: 42 pac. (39,3 %), lumboischiadický sy.: 6 pac. (43,0 %), neuralgia: 7 pac. (6,6 %), artralgia: 5 pac. (4,7 %), poúrazový stav: 4 pac. (3,7 %), entézopatia: 1 pac. (0,9 %), iné: 2 pac. (1,8 %).


Výsledky: Pri kvantitatívnom vyhodnotení sme z celkového poètu 107 pacientov zistili výskyt depresie v 61 %, u mužov v 47 %, u žien v 68 %. Pod¾a veku a pohlavia bol výskyt depresie: muži 31–50 rokov: 53 %, muži 51–70 rokov: 60 %, ženy 31–50 rokov: 66 %, ženy 51–70 rokov: 73 %. Vyhodnotenie a záver: Výsledky potvrdili predpoklad výskytu depresie u väèšiny algeziologických pacientov a to najviac u žien medzi 31. až 70. rokom. JE MIGRÉNA PROGRESIVNÍ ONEMOCNÌNÍ? Mastík J. I. Neurologická klinika MU a FN u sv. Anny, Brno Úvod: Pokusil jsem se vyhodnotit prùbìh léèby pacientù s migrénou a zjistit, zda u nich probíhá migréna progresivnì. Metodika: Soubor 72 pacientù s migrénou bez aury, migrénou s aurou, chronickou migrénou a bolestí hlavy z nadužívání analgetik a ergotaminu byl retrospektivnì sledován v prùmìru 65 mìsícù v Regionálním centru pro diagnostiku a léèbu bolestí hlavy v Brnì. Od øíjna 1996 do èervence 2008 byly hodnoceny tyto parametry: frekvence záchvatù, silná intenzita bolesti, stupeò omezení v bìžném životì a úèinnost léèby a to po roce léèby v centru a v souèasnosti a byly srovnány se vstupními hodnotami. Výsledky: Celkovì bylo zlepšeno 57,0 % proti 22,2 % zhoršených a 20,8 % nezmìnìných pacientù. Toto zlepšení bylo pozorováno již po roce léèby. Zøetelnì ubylo pacientù s vysokou intenzitou migrenózních záchvatù a s tìžkým stupnìm omezení v bìžném životì. Naopak vysoká frekvence bolesti se nezmìnila a poèet pacientù s chronickou migrénou klesl jen mírnì. Úèinek léèby byl vyšší ve skupinì s dlouhodobou anamnézou migrény (zlepšeno 69,6 %, zhoršeno 15,2 %, beze zmìny 15,2 %), což zøejmì souviselo s vyšším vìkem pacientek této skupiny, vedoucím k útlumu hormonální aktivity. Mezi skupinou léèenou v centru ménì než 5 let a skupinou léèenou déle než 5 let nebyl pozorován významnìjší rozdíl v úèinnosti léèby. U skupiny krátkodobì léèené ubylo výraznìji pacientù s vysokou intenzitou a nejvyšším stupnìm omezení èinnosti, což odpovídá razantnímu efektu triptanù, zejména v zaèátcích léèby. Zajímavým vývojem prošla i akutní a profylaktická antimigrenózní léèba. Pøi vstupu do centra užívalo nejvíce pacientù analgetika a ergotamin. Triptany znalo 41,7 % souboru. Profylaxi migrény používalo jen 55,6 % souboru, nejvíce pacientù medikovalo clonazepam, dále antagonisty serotoninu a ergotaminové preparáty. Po roce léèby užívalo triptany již 84,7 % a profylaxi 86,1 % pacientù. Z nich nejvíce užívalo valproáty (53,2 %) a topiramát. V souèasné medikaci užívá triptany 71 pacientù (98,6 %), 1 pacientka je prakticky bez záchvatù. Spokojenost s léèbou triptany udává 88,7 % pacientù, pøièemž øada z nich kombinuje podle síly záchvatù více než jeden triptan. Nepøíznivým výsledkem velmi dobré úèinnosti a tolerance triptanù je nadužívání triptanù (dle kritérií IHS pøi užití po 10 a více dní v mìsíci), zjištìné u 26,4 % našich pacientù. Profylaktickou léèbu za období mezi 12. a 65. mìsícem v centru bralo 81,9 % pacientù, pøièemž podle zásady „ušít paci23

Abstrakta

a vzdìlání. Lékaø pak doplnil typ bolesti hlavy, délku trvání obtíží, jejich prùmìrnou intenzitu, frekvenci obtíží - poèet dnù v mìsíci, kdy pacienti bolestí trpìli a užívanou medikaci. Jako definici nadužívání jsme užili Silbersteinova kritéria z roku 2003. Pokusili jsme se zjistit, který lékaø èi lékaøi pacientùm léky pøedepisovali. Výsledky: Celkem jsme hodnotili údaje 153 pacientù, z toho 39 mužù a 114 žen. Pacienti nejèastìji trpìli chronickou migrénou – v 78 %, tenzní bolesti hlavy mìlo 13 % pacientù, migrénu a tenzní bolest dohromady 4 % pacientù a u 4 % se nedalo urèit, o jakou bolest hlavy se pùvodnì jednalo. Intenzitu bolesti hodnotila vìtšina jako støednì silnou (55 %) a tìžkou (32 %). Prùmìrný vìk tìchto pacientù byl 46 rokù, dobu trvání bolestí hlavy udávali v prùmìru 21 rokù a frekvenci obtíží 21 dnù v mìsíci. 62 % pacientù nadužívalo jeden preparát, 30 % dva léky a 8 % léky tøi. Nejèastìji nadužívaným lékem byl sumatriptan ve 30 %, na druhém místì ibuprofen ve 23 %, následoval eletriptan ve 20 %. Další v øadì pak byly èípky s ergotaminem, Ataralgin, Indometacin, Valetol. V prùmìru užili pacienti 35 tablet za mìsíc (od 15 do 240 tablet) po prùmìrnou dobu 4 let. Diskuse: Výsledky potvrzují skuteènost, že nìkteøí pacienti užívají nadmìrné množství lékù proti bolesti po velmi dlouhou dobu. Je otázkou, zda nenašli odbornou pomoc vèas nebo jejich lékaøi o tomto množství medikace nevìdìli. Závìr: Naše výsledky ukázaly, že nadužívání medikace proti bolesti je problémem, který je v ÈR nedostateènì øešen. Je zøejmé, že pacienti, ale ani jejich lékaøi nejsou o riziku vývoje nadužívání lékù pøi chronických bolestech hlavy dostateènì informováni.

Abstrakta

entovi léèbu na míru“ vyzkoušeli v prùmìru 2,4 profylaktik. 62,7 % z nich užívalo topiramát, dále valproáty, betablokátory a tricyklická antidepresiva. Toto rozvrstvení odpovídá moderním svìtovým trendùm. Diskuse: Migréna zøejmì mùže mít chronicko-progresivní prùbìh u vnímavé pacientky s nízkým migrenózním prahem, daným genetickou dispozicí, pøi soubìhu nepøíznivých provokaèních faktorù, nesprávnì zvolené léèbì a urèitých osobnostních rysech. Závìr: Naše retrospektivní sledování však prokázalo velmi slušné výsledky v léèbì migrény pøi vyvážené kombinaci akutní a profylaktické léèby a nepotvrdilo pøedpoklad, že migréna musí mít chronicko-progresivní prùbìh. Tyto výsledky jsou o to cennìjší, že ve specializovaných poradnách se obvykle koncentrují podstatnì složitìjší pacienti.

shodì s literaturou, u topiramátu jsme zaznamenali jen malé nežádoucí úèinky. Závìr: V práci byly retrospektivnì zhodnoceny urèité aspekty souboru dìtských pacientù s primárními bolestmi hlavy, dalším cílem je i prospektivní dlouhodobé sledování již vyšetøených dìtí (zmìna charakteristik bolestí hlavy, dlouhodobý efekt a potøeba profylaktické léèby, prognóza).

PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY V DÌTSKÉM VÌKU Muchová M., Ošlejšková H. LF MU a FN Brno, Klinika dìtské neurologie

Algický syndrom je považován za psychosomatózu souèasnosti. Pøi práci s pacienty je vhodné a pøínosné znát psychosomatické pozadí tohoto rozšíøeného syndromu. Zvláštì v pøípadech pacientù, kteøí se vyznaèují rozliènými somatickými potížemi a klinicky se vymykají bìžnému algickému obrazu, bychom si mìli být vìdomi rozdílu mezi somatogenním a psychogenním pozadím choroby a umìt jej rozeznávat v chování pacienta. Pøi ryze somatické etiologii syndromu se pacient projevuje jasnì, bez výrazného afektivního doprovodu. Bolest anatomicky odpovídá dané lokalizaci, je periodická, rozvíjí se v závislosti na zátìži, úèinek farmakoterapie je zøetelný. Naproti tomu pacienti s psychogenním pozadím jsou ve svých sdìleních afektovaní, v hovoru se zamìøují jen na symptomy, které barvitì popisují, negují možné psychosomatické souvislosti, lokalizace bolesti je nejasná a veškerý léèebný úèinek vèetnì farmakologického pùsobení je minimální, výraznìjší je pøi nasazení psychofarmak. Druhá skupina pacientù v lékaøi protipøenosovì mùže vyvolávat silné emoce v podobì zloby, hnìvu, netrpìlivosti, znudìnosti èi bezmoci. Lékaø by si mìl tìchto emocí všímat, je to dùležitá zpráva o psychodynamice pacienta. Co lékaø ve vztahu k pacientovi sám zažívá, to na nevìdomé úrovni zažívá i pacient ve svém nitru. Tyto negativní emoce jsou vytìsnìné, transformují se do podoby chronické bolesti. Bolest je symbolicky vyjádøená zpráva o neurotickém, intrapsychickém konfliktu rùzné povahy (hodnota sebe sama, sexualita, schopnost péèe o sebe, vztahové problémy, agresivní afekty a impulzy), traumatizace z raného dìtství, aktuální vztahové problémy, úniky vùèi požadavkùm reality nebo naopak bezbøehé pøepínání fyzických a psychických sil bez schopnosti regenerace. Pro tyto pacienty je charakteristické, že na základì svých vytìsnìných emoèních obsahù, je poukázání na bio-psychosociální souvislosti svízelné. Pacienti se zamìøují pouze na øešení „svého ryze tìlesného problému“ a navázání terapeutického vztahu je s nimi nároèné, zvyšuje se riziko iatrogenního poškození v dùsledku nesprávnì indikovaných invazivních zákrokù a navyšování farmakoterpaie. Moderní péèe by mìla obsahovat navázání dùvìrného vztahu mezi lékaøem a pacientem, nastolení symptomatologické léèby a získání náhledu na pøíèinu rozvoje bolestí tak, aby bolest ztratila svùj význam.

Úvod: Bolesti hlavy jsou u dìtí èastou diagnózou, 40 % dìtí ve vìku 7 let a až 75 % dìtí ve vìku 15 let zažilo bolest hlavy. Cílem práce bylo zhodnotit soubor dìtských pacientù s primární bolestí hlavy Metodika: V letech 2007–2008 bylo na Klinice dìtské neurologie FN Brno vyšetøeno a léèeno 67 dìtských pacientù s rùznými typy primárních bolestí hlavy. Diagnóza primární bolesti hlavy byla stanovena na základì kritérií IHS. Byly sledovány epidemiologické charakteristiky souboru, pøítomné komorbidity, charakteristiky bolesti hlavy, výsledky pomocných vyšetøení. Podle charakteru bolestí hlavy byla nastavena optimální terapie akutní nebo profylaktická, byla sledována potøeba medikace a její efekt. Výsledky: Z celkem 67 pacientù bylo 36 (53,7 %) chlapcù a 31 (46,3 %) dívek. Prùmìrný vìk celého souboru byl 12,8 let, v rozmezí 0,7–18 let. V souboru bylo 54 (80,6 %) pacientù s migrénou, z toho 34 (50,7 %) s migrénou bez aury a 15 (22,3 %) s aurou a 5 (9 %) pacientù s periodickými syndromy dìtského vìku, 11 (16,4 %) pacientù s tenzním typem bolestí hlavy a 2 (3 %) pacienti s ostatními primárními bolestmi hlavy. Akutní medikaci alespoò pøi nìkteré atace bolesti hlavy užívalo 58 (86,6 %) pacientù. Mezi nejèastìji užívané preparáty patøil ibuprofen a paracetamol. Profylaktická terapie byla indikována u 24 (35,8 %) pacientù. Nejèastìji užíván byl cyproheptadin a topiramát. Diskuse: V souboru bylo vyšší zastoupení pacientù s migrénou nežli pacientù s tenzní bolestí hlavy. Názor na zastoupení migrény v souborech dìtských pacientù se liší a v mnoha souborech je nejvìtší zastoupení migrén, která je udávána jako nejèastìjší typ bolesti hlavy v dìtském vìku. Na rozdíl od publikovaných souborù bylo v našem vyšší zastoupení chlapcù a rovnìž byl odlišný prùmìrný vìk zaèátku migrény a to pro migrénu s aurou i bez aury. Ve srovnání s literaturou byla potøeba akutní medikace v našem souboru vyšší, nesetkali jsme se ale s nadužíváním medikace, která je již popisována i u dìtských pacientù. Potøeba profylaktické péèe se výraznìji nelišila od udávané potøeby profylaxe v jiných souborech. Užívané preparáty a jejich efekt a nežádoucí úèinky byly ve

24

PROBLEMATIKA CHRONICKÉ BOLESTI Z PSYCHOSOMATICKÉHO POHLEDU; PSYCHOTERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI V ÚSPÌŠNÉ LÉÈBÌ Neudertová H. LF MU Brno, Ústav hygieny, preventivního lékaøství a epidemiologie FN u svaté Anny v Brnì, Oddìlení klinické psychologie


Úvod: Cílem výzkumu bylo zjistit vliv silných opioidù na psychické zmìny u pacientù, kteøí dlouhodobì trpí chronickými bolestmi zad. Výzkum probíhal v Centru pro léèbu bolesti ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v rozmezí let 2003–2006. Pacienti byli vybíráni náhodnì a museli splòovat podmínku silné bolesti, která vyžadovala nasazení silných opioidù. Pacienti pøedtím nemedikovali silné opioidy, užívali pouze léky ze skupiny slabých opioidù. Metodika: Zkoumaná skupina obsahuje 22 pacientù, 12 mužù a 10 žen, ve vìkovém rozmezí 43–76 let, prùmìrný vìk 56let. Pøedmìtem výzkumu bylo zjistit, zda a jakým zpùsobem mohou silné opioidy ovlivòovat kognitivní funkce, afektivitu, možný neuroticismus a jejich vliv na kvalitu života v prùbìhu jejich užívání. Vyšetøení jsme provádìli pøed nasazením opioidù, dále v èasových odstupech – 14 dní, mìsíc, tøi a šest mìsícù. Získané výsledky ve sledování vlivu silných opioidù na úroveò kognitivních funkcí byly prezentovány na kongresu X. Èesko-slovenské dialogy o bolesti, 2.–4. 10. 2008 v Brnì. Druhou èástí výzkumu bylo zjišśování úrovnì afektivního prožívání, výskyt neuroticismu a dalších symptomù v rámci psychiatrického spektra. Zajímalo nás, zda medikace silných opioidù má pozitivní vliv na zlepšení kvality života a umožòuje pacientùm návrat k aktivnìjšímu zpùsobu života. Použité testové metody jsou standartizované v rámci èeské populace. Do baterie testových metod byl vybrán Self-Report Symptom Inventory (SCL 90), Dotazník životní spokojenosti (DŽS), State-Trait Anxiety Inventory (STAI) a Eysenkùv osobnostní dotazník (EOD). Výsledky: Na základì statistické analýzy mùžeme konstatovat výrazné zlepšení emoèního prožívání ve smyslu depresivního prožívání, snížení vnitøní tenze a pokles sledování somatického stavu už po dvou týdnech po nasazení silných opioidù. Toto zlepšení se nepotvrdilo na statistické významnosti po mìsíci, nicménì zlepšení nastává opìt po tøech mìsících užívání silných opioidù, kdy se navíc snižuje prožívaná anxieta a další neurotické symptomy oproti stavu pøed nasazením medikace. Po mìsíci užívání opioidní léèby se zlepšila práceschopnost, zlepšila se spokojenost se svým místem v rodinì a v partnerství. Po tøech mìsících se zlepšila spokojenost v naplòování sociálních kontaktù a po pùl roce se zlepšila i spokojenost v sexuální oblasti oproti období pøed nasazením silných opioidù. Závìr: Výzkum potvrdil pozitivní vliv opioidní léèby na zlepšení kvality života, vzniká inhibice prožívaných neurotických symptomù a depresivního prožívání.


MIGRÉNA, HORMONY A HORMONÁLNÍ KONTRACEPCE Niedermayerová I. Neurologická ambulance Quattromedica Brno a II. Neurologická klinika MU a FN Brno Migréna je onemocnìní, které postihuje 2–3krát èastìji ženy než muže, což poukazuje na její hormonální podklad. Její výskyt narùstá u žen od puberty. Typicky se vyskytuje v období menses (pravá a nepravá menstruaèní migréna) a frekvenci migrén ovlivòuje také období hormonálních zvratù (gravidita, laktace, perimenopauza, menopauza). Zatímco v graviditì migrény s aurou (MA) pøetrvávají nebo se dokonce vyskytnou poprvé v životì, frekvence migrény bez aury (M0) se významnì redukuje. V laktaci pak závisí výskyt migrén na pøítomnosti, resp. absenci anovulaèních cyklù. V perimenopauze mohou novì vzniknout migrény z dùvodu kolísání hormonálních hladin. Období menopauzy vede ke zlepšení nebo zhoršení asi u 1/3 žen, u 27–64 % žen se stav nemìní, novì se migréna vyskytne v 9–13 %. Chirurgická menopauza mùže z dùvodu vysazení estrogenù rovnìž vyvolat migrénu. Nasazení kombinované hormonální kontracepce (COC) u žen výskyt preexistující M0 nejèastìji nemìní. Ženy s menstruaèní migrénou mohou profitovat z kontinuálního užívání COC. U žen s MA dochází ke zvýšení výskytu záchvatù vlivem COC a navíc se zvyšuje riziko migrenózního infarktu zejména u žen kuøaèek. Riziko CMP narùstá u uživatelek COC se zvyšující se dávkou estrogenu a u 2. a 3. generace progestinù. Èistì progestinová kontracepce není asociována se zvýšeným výskytem CMP. Podávání hormonální substituce u více než poloviny žen (57 % ) preexistující èetnost migrény nezmìní, u menšího poètu žen dojde ke zlepšení (22 %) nebo zhoršení (21 %). Pøítomnost estrogenù mùže vyprovokovat MA nebo izolovanou auru. Z hlediska dávkování je nejvhodnìjší užít stejnou dávku estrogenu i progestinu dennì, než intermitentní podávání progestinu. Literatura: 1. Martin VT, Behbehani M. Ovarian hormons and migraine headache: Understanding mechanisms and pathogenesis – part 2. Headache. 2006;46:365-86. 2. Unzeitig V. Aktivita hormonù a jejich vliv na organismus uživatelky kombinované orální kontracepce (COC). Moderní gynekologie a porodnictví, 2005;14(1)Suppl.:3-10. LÉÈBA BOLESTI BÌHEM GRAVIDITY A LAKTACE Nosková P. 1. LF UK a VFN, KARIM Centrum pro léèbu bolesti, Praha Léèba bolesti v porodnictví je vedena s ohledem na teratogenitu a fetotoxicitu používaných analgetik a je tøeba brát v úvahu i vliv farmak na poporodní adaptaci novorozence a v období laktace i kojence. Právními podklady jsou vypracované kategorizace lékù dle FDA (USA), UKMiCentral (Velká Británie), Rote Liste (Nìmecko). V Èeské republice je závazný SPC.

25

Abstrakta

KVALITA ŽIVOTA A ÚROVEÒ AFEKTIVNÍHO PROŽÍVÁNÍ U PACIENTÙ S CHRONICKOU BOLESTÍ LÉÈENÝCH SILNÝMI OPIOIDY Neudertová H.1,2, Hakl M.³, Høib R.3 1 LF MU Brno, Ústav hygieny, preventivního lékaøství a epidemiologie 2 FN u svaté Anny v Brnì, Oddìlení klinické psychologie 3 FN u svaté Anny v Brnì, Centrum pro léèbu chronické bolesti

Abstrakta

Farmaka

1. trimestr

2. trimestr

3. trimestr

laktace

Paracetamol

ANO

ANO

ANO

ANO

Metamizol

ANO

ANO

NE

NE

Kyselina acetylsalicylová

ANO malé dávky

ANO malé dávky

NE

ANO 100–300 mg/den

Klasická NSA

NE

ANO

NE

ibuprofen 800–1600 mg/den diclofenac do 150 mg/den ostatní KI

Preferenèní NSA+ koxiby

NE

NE

NE

NE

Opioidy

ANO krátkodobì

ANO krátkodobì

ANO krátkodobì

krátkodobì, “single dose” CAVE kodein

Antikonvulziva

pregabalin, gabapentin NE lamotrigin ANO po celou dobu gravidity 50200 mg/den

pregabalin, gabapentin NE lamotrigin ANO

Antidepresiva

amitriptylin ANO 50–150 mg/den, NE periporodnì duloxetin NE, nedostatek informací SSRI ANO, NE periporodnì

amitriptylin NE duloxetin NE citalopram do 20 mg/den ANO

Myorelaxancia

baclofen NE p.o., jen intratekálnì tetrazepam, tolperison, mefenoxalon NE diazepam do 10 mg/den ANO

pouze diazepam ANO do 10 mg/den krátkodobì

Antimigrenika

sumatriptan ANO, ostatní triptany NE

1 dávka sumatriptan ANO

ZVÝŠENÁ NERVOSVALOVÁ DRÁŽDIVOST U ALGICKÝCH SYNDROMÙ – KLINICKÉ PØÍZNAKY, ELEKTROFYZIOLOGICKÉ A BIOCHEMICKÉ NÁLEZY Opavský J.1, Hiller J.2, David J.2, Opavská H.1 1 UP, Fakulta tìlesné kultury, Katedra fyzioterapie, Olomouc 2 Dopravní zdravotnictví, a. s. – Železnièní poliklinika Olomouc Úvod: U pacientù s migrénou a s algickými syndromy registrujeme dlouhodobì známky zvýšené nervosvalové dráždivosti (ZND). V práci seznamujeme s nálezy z nìkolika studií – s výsledky klinického vyšetøení, elektrofyziologického vyšetøení a hodnocení koncentrace magnezia v erytrocytech pacientù se známkami ZND. Metodika: U všech vyšetøených osob byla zjišśována pøítomnost pøíznakù ZND – Chvostkova pøíznaku (ChP) a Trömnerova pøíznaku (TP), v nìkterých studiích i dalších pøíznakù. Byly studovány dva soubory pacientù s migrénou – v roce 2001 (n=42), v roce 2006 (n=100). Dále bylo vyšetøeno celkem 227 pacientù s vertebrogenním algickým syndromem (VAS), z toho 105 s VAS v krèním úseku (VAS-K) a 122 s VAS v bederním úseku (VAS-B). V poslední studii byly porovnávány výsledky klinického vyšetøení, elektrofyziologického vyšetøení (ischemický a hyperventilaèní test) a koncentrace magnezia v erytrocytech mezi soubory pacientù s VAS se známkami ZND (n=40) a bez známek ZND. Výsledky: Pøítomnost ChP byla zachycena u pacientù s migrénou u 66,6 % (v r. 2001) a u 54,2 % (v r. 2006), pøítomnost TP u 53,6 %, resp. u 55 % z nich. V souboru pacientù s VAS-K byl ChP zjištìn u 61,9 % èlenù a TP u 40,9 % èlenù. U pacientù s VAS-B byl ChP zjištìn u 76,4 % a TP u 47,8 %. V poslední studii, v níž byla doplnìna i vyšetøení elektrofyziologická a biochemická, byl pozitivní EMG nález zjištìn u 82,5 % pacientù se ZND a tito pacienti mìli i statisticky významnì sníženou koncentraci magnezia v erytrocytech (p<0,001). 26

Diskuse: Opakovanì zjišśovaná vysoká relativní èetnost známek osob se ZND v souborech pacientù s migrénou a s VAS nasvìdèuje možnosti podílu tohoto faktoru na odlišné reaktivitì na nocicepci, resp. na zvýšené intenzitì subjektivnì vnímané bolesti. Závìr: Souèástí klinického vyšetøení pacientù s migrénami a s VAS by mìlo být klinické vyšetøení na známky ZND (ChP, TP, pøípadnì i dalších). V pøípadì jejich prùkazu by tato vyšetøení mìla být doplnìna vyšetøením elektrofyziologickým a vyšetøením na obsah magnezia v erytrocytech, resp. vyšetøením mineralogramu. NOVÝ POHLED NA DIAGNOSTIKU ZÁNÌTÙ V CNS POMOCÍ URGENTNÍ LIKVOROLOGIE (NEJEN PO SPINÁLNÍ APLIKACI LÉKÙ) Procházka J., Kelbich P. Masarykova nemocnice o. z., KZ a. s., OIM, Ústí nad Labem Úvod: Vyšetøení likvoru patøí mezi základní biochemická vyšetøení u postižení centrálního nervového systému rùzné etiologie. Metodika: V období od 1/2006 do 12/2008 jsme provedli celkem 291 vyšetøení likvoru u 127 pacientù v rámci urgentní základní likvorologie s rùznými neurochirurgickými diagnózami, nejèastìji po subarachnoidálním krvácení. Diskuse: Podle naší nové koncepce v prvé øadì závisí na vstupu patogenu do organismu. Pøi vstupu pøes systémovou cirkulaci vyvolá systémovou zánìtlivou reakci s aktivací imunitního systému. Pokud pronikne pøímo do kompartmentu CNS (napø. aplikace lékù), systémová reakce bude omezená a pro relativní neprostupnost hematolikvorové bariéry probìhne imunitní odpovìï pouze v likvoru. Pøi hodnocení proto vycházíme z markerù energetiky (glukosa, laktát, koeficient energetické bilance KEB), markerù BOLEST  ROÈNÍK 12  2009  SUPPLEMENTUM 1

NOVÉ POZNATKY Z NEUROANATOMIE A NEUROFYZIOLOGIE BOLESTI Rokyta R. 3. LF UK v Praze, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Každá nová metodika pøináší i nové poznatky. Poznatky o lokalizaci bolesti byly dány nejprve anatomickými popisy a to pøedevším popisy pøenosu bolesti preformovanými drahami a strukturami, které bylo možné v mozku vidìt a popsat. Pozdìji se tyto metody klasické anatomie rozšíøily o neurochemické a histochemické metody, zejména o dvojí a trojí znaèení bunìk. Bylo možné zachytit pøenos bolesti po nejrùznìjších drahách, a to i v tìch, které pøedtím nebyly anatomicky definovány. Jsou to dráhy pøechodné, které zajišśují spojení mezi rùznými strukturami èistì úèelovì v dobì, kdy se bolest nebo její další složky pøenášejí. Takto vznikl popis drah, které zodpovídají za afektivnì emoèní složku bolesti; jsou to dráhy, které bìží z míchy pøes nucleus parabrachialis v prodloužené míše do amygdaly, do hypotalamu a zpìt. Vìtšina dalších poznatkù byla získána neurofyziologickými a zejména elektrofyziologickými metodami. Ty dráždìním buï ortodromním nebo antidromním postulovaly další nejrùznìjší dráhy. Dùležitý poznatek je, že je možné rozlišit, kudy se vede bolest akutní a povrchová (kožní, sliznièní) a kudy se vede bolest hluboká – viscerální a zejména nádorová. To bylo popsáno jak na experimentálních zvíøatech, tak na lidech, že bolest akutní a povrchová se vede pøevážnì v tractus spinothalamicus ventrolateralis do laterální èásti talamu do ventrobazálního komplexu (VB) do nc. VPL (ventroposterolateralis) a nc. VPM (ventroposteromedialis) a odtud pak do mozkové kùry do gyrus postcentralis. Bolest hluboká (viscerální) se vede spinoreticulotalamickými drahami, které mají zastávku na rozdíl od pøedchozí dráhy v retikulární formaci a odtud pokraèují do talamických intralaminárních (mediálních) jader pøedevším do centrum medianum, do nucleus centralis lateralis a nucleus parafascicularis. Z nich bolest pøechází do limbických struktur, pøe-


devším do pøedního cingulárního cortexu ACC (anterior cingular cortex), dále do inzuly, do mediálních èástí prefrontální a frontální kùry a do dalších èástí limbického systému. Tato pøedstava pøetrvávala do doby, než se zaèal používat nový rozsáhlý komplex zobrazovacích metod, které zaèaly poèítaèovou tomografií, pokraèovaly magnetickou rezonancí a funkèní magnetickou rezonancí až k pozitronové emisní tomografii. Tyto metody umožnily komplexní studium lokalizace a transmise bolesti. Ukázalo se, že limbické struktury jsou zodpovìdné nejen za pøenos bolesti, ale také za lokalizaci stresových podnìtù, pamìti, strachu a podobných emocí. Vše se lokalizuje ve strukturách v pøedním cingulárním kortexu, v inzule a dalších èástech limbického systému. Projikuje se sem i bolest akutní. Rozdìlení mezi jasnì lokalizovanou akutní a viscerální bolest tedy není striktní a je více promiskuitní. To pøináší i nìkteré komplikace. Objevilo se, že kromì známých 4 postulovaných drah se objevila i 5. dráha zadních provazcù, kudy se vede viscerální bolest. Pøerušíme-li míchu (parciální myelotomie), lze podle nálezù Willise a Paleèka ztlumit tuto viscerální bolest. Lokalizace bolesti a jejího vedení je dnes mnohem komplikovanìjší než se nám døíve zdálo a musíme na to dbát i pøi ovlivnìní bolesti rùznými neurochirurgickými nebo neuromodulaèními metodami, kdy stimulujeme nìkteré èásti bolestivé transmise nebo bolestivých jader. To je velký pøínos klinické neuroanatomie a zobrazovacích metod. NAŠE ZKUŠENOSTI S METHYLNALTREXONEM (RELISTOR®) V LÉÈBÌ ZÁCPY VYVOLANÉ OPIOIDY Sláma O. Masarykùv onkologický ústav, Ambulance podpùrné a paliativní onkologie, Klinika komplexní onkologické péèe, Brno Úvod: Zácpa je závažný nežádoucí úèinek pravidelného užívání opioidù pøi léèbì chronické bolesti. Úèinek opioidù na GIT je zprostøedkován pøedevším pùsobením na μ opioidní receptory v gastrointestinálním traktu. Opioidy zpomalují propulzivní peristaltiku, snížují tvorbu støevních šśáv a zvýšují jejich zpìtnou resorpci. V léèbì zácpy navozené opioidy se obvykle užívají dietní postupy, osmotická a stimulaèní laxativa a prokinetika. Úèinek tìchto nespecifických léèebných postupù je èasto nespolehlivý a nepredikovatelný. Užívání laxativ bývá navíc nìkdy provázeno køeèemi v bøiše, bøišním diskomfortem a prùjmem. V posledních 15 letech je vìnována pozornost možnosti zmírnit nežádoucí úèinek opioidù na GIT podáním specifických antagonistù μ-opioidních receptorù. Nejvíce klinických zkušeností je s methylnaltrexonem. Úèinnost methylnaltrexonu byla prokázána u pacientù s poruchou peristaltiky a se zácpou pøi užívání opioidù v rámci perioperaèní analgezie, chronické nádorové i nenádorové bolesti a substituèní léèby methadonem. Vlastní výsledky: V MOÚ Brno je methylnaltrexon (Relistor®, 0,6 ml/12 mg k subkutánní aplikaci, Wyeth) dostupný od 5/2008 v rámci specifického programu NPP (named patient’s program) poskytnutého firmou Wyeth. V období 6–12/2008 jsme v naší ambulanci podali Relistor celkem 16 pacientùm. Všichni pacienti trpìli velmi pokroèilým onkologickým onemocnìním. Trpìli zácpou, kterou považovali za velmi závažnou a to pøesto, že všichni užívali kombinovanou laxativní léèbu. Støední denní dávka opioidù pøepoètená na 27

Abstrakta

destrukce (AST, LD), z markerù permeability hematolikvorové bariéry (albumin), z bunìènosti likvoru a cytologického rozboru, který typ zánìtlivé reakce dokresluje. Pøi zánìtu mùže vzniknout nìkolik typù zánìtlivé reakce: • Serozní odpovìï (obnovení pùvodního stavu) aktivace imunitního systému, zvýšený energetický obrat  pokles aerobního metabolismu  pokles KEB. • Pseudopurulentní odpovìï (napø. po reperfuzi): aktivace komplementu  oxidaèní vzplanutí neutrofilù  spotøeba O2, anaerobní metabolismus  hluboký pokles KEB. • Purulentní odpovìï (po invazi bakterií do CNS): kumulace neutrofilù + fagocytóza bakterií à oxidaèní vzplanutí neutrofilù  uvolnìní baktericidních volných kyslíkových radikálù  spotøeba O2, anaerobní metabolismus  hluboký pokles KEB. Závìr: Základní likvorologické vyšetøení vychází z možností technického a materiálního vybavení bìžné laboratoøe. Tímto novým pohledem je možné stanovit pøípadné zánìtlivé komplikace po spinální aplikaci lékù vèas a mnohem pøesnìji.

Abstrakta

ekvivalent morfinu byla 160 mg (100–600 mg). Pacienti si aplikovali Relistor (12 mg) subkutánnì podle potøeby, obvykle 2–3krát týdnì (ne èastìji než 1krát za 48 h). Komfortní odchod stolice udávalo 7 (43 %) pacientù. Defekace ve všech pøípadech nastala do 3 h po aplikaci léèiva. 4 (25 %) pacienti udávali významné zlepšení a zmírnìní zácpy. U 5 (32 %) pacientù jsme nezaznamenali žádný klinický úèinek. Pøedpokládáme, že u tìchto pacientù mìla zácpa jinou hlavní pøíèinu než užívání opioidù (napø. malnutrici, imobilitu, dehydrataci, užívání lékù s anticholinergním úèinkem). 6 (37 %) pacientù udávalo bolest a pøechodné zhoršení bøišního diskomfortu, jejich intenzita však byla mírná. Ani jednou jsme nepozorovali pøíznaky abstinenèního syndromu. Závìr: Preparát Relistor je v souèasné dobì registrován v Evropské unii k léèbì zácpy navozené opioidy u pacientù v paliativní fázi léèby. V ÈR zatím není stanovena výše úhrady. Domníváme se, že Relistor významným zpùsobem rozšiøuje naše léèebné armamentarium v komplexní léèbì opioidy navozené zácpy u pokroèile onkologicky nemocných. Literatura: 1. McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk RA, et al. Management of opioid side effects in cancer related and chronic noncancer pain: a systematic review. J Pain. 2003;4(5):23156. VLIV CELOTÌLOVÉ TERAPIE CHLADEM (-120 °C) NA LÉÈBU BOLESTIVÝCH SYNDROMÙ Šmuk L., Forýtková L., Strnad P. Beskydské rehabilitaèní centrum, Èeladná LF MU, Biofyzikální ústav, Brno DN Formel, Brno Úvod: Zámìrem pøíspìvku je poukázat na fyziologické aspekty celotìlové terapie chladem a seznámení s pozitivními výsledky terapie u bolestivých syndromù. Metodika: Pro získání pøehledu o úèinnosti CChT, byla použita dotazníková metoda anonymního, subjektivního, písemného hodnocení pacientù s rùznými diagnózami, doprovázenými chronickými nebo akutními bolestmi, kteøí podstoupili sérii celotìlové terapie pøi -120 °C. Všichni respondenti absolvovali nejménì 10 opakovaní CChT v délce minimálnì 3 min, 1krát dennì. Výsledky: Na základì zkušeností s více než 15 000 aplikací celotìlové chladové terapie byl vyhodnocen vzorek 1200 dotazníkù, který úplnì a validnì zodpovìdìlo 497 klientù rùzných vìkových skupin od 18 do 84 let. Spokojenost s vlivem CChT na zlepšení stavu bolestivého syndromu udává 87 % všech hodnocených respondentù. Diskuse: Celotìlová terapie hlubokým chladem úèinkuje na principu podnìt – reakce – adaptace. Mùžeme ji též oznaèit jako adaptaèní terapii. Stálým bolestivým dráždìním s následnou senzibilizací nervového systému dochází k vytvoøení pamìti bolesti. Zrušení pamìti bolesti hraje proto velkou roli v terapii bolesti. Centrálním tlumením nociceptorù termickou stimulací Aδ aferentních vláken vzniká desenzibilizace a deaktivace centrálních nociceptorù a neurálních struktur v CNS. Pøi CChT však nastává protiiritace nejen centrální, ale i lokální desenzibilizace periferních receptorù bolesti a jejich pøechodný útlum chladem. 28

Závìr: Výsledky subjektivního hodnocení celotìlové chladové terapie pøi terapii bolesti prokazují, že princip protiiritace funguje úspìšnì. Tøíminutový pobyt v chladové komoøe tlumí, pøípadnì zcela odstraòuje bolestivost na nìkolik hodin. Po opakovaných expozicích CChT se tento efekt zesiluje a úleva od bolesti trvá i nìkolik mìsícù. NEUROPATICKÁ BOLEST U ONKOLOGICKÝCH NEMOCNÝCH Vondráèková D., Kondrová D. FN Na Bulovce, Centrum léèby bolesti, Praha Úvod: Neuropatická bolest onkologických pacientù pøedstavuje problém terapeutický a nìkdy i diagnostický a pro pacienta je pøíèinou dlouhodobého zhoršení kvality života nejen v prùbìhu maligního onemocnìní, ale i po jeho úspìšném léèení. Metodika: Neuropatická bolest u onkologických pacientù má rùzný pùvod. Vyskytuje se v pøímé souvislosti s nádorovým onemocnìním, je pøítomná u kostní bolesti, mùže být následkem onkologické léèby a také v nepøímém vztahu k malignímu onemocnìní. Klinický obraz, léèebné možnosti a výsledky léèebných postupù jsou prezentovány v 7 kazuistikách neuropatické bolesti vzniklé v souvislosti s léèením maligního onemocnìní. Výsledky: Léèení neuropatické bolesti není vždy stoprocentní. U našich pacientù byly použity doporuèené postupy léèení neuropatické bolesti, antikonvulziva, antidepresiva a pøi nedostateèném efektu opioidy, nejèastìji buprenorfin a oxykodon. Ve všech pøípadech byla bolest zmírnìna na snesitelnou úroveò, ale zpravidla se nepodaøilo pacienty úplnì zbavit bolesti. Nejèastìjší lékovou kombinací byl pregabalin s buprenorfinem Diskuse: Antikonvulziva, zvláštì pregabalin a gabapentin, hrají v léèebném algoritmu klíèovou roli. Silné opioidy èasto doplòují analgetický efekt. Psychické problémy pacientù je tøeba doplnit v komplexní terapii antidepresivy. Nejèastìji je užíván citalopram, dosulepin a amitriptylin. Závìr: Vèasné zahájení terapie neuropatické bolesti má vìtší šanci na úspìch. Pacienti s neuropatickou bolestí, zejména po chemoterapii nebo radioterapii, se k algeziologùm dostávají èasto s velkým odstupem, který snižuje nadìji na dobrou úlevu od bolesti. Literatura: 1. Portenoy RK, Forbes K, Lussier D, Hanks G. Difficult pain problems: an integrated approach. In: Doyl D, Hanks G, Cherny NI, Calman K. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford Press. 2007: 438-44. 2. Vondráèková D. Nádorové neuropatické bolesti a jejich léèení. Neurol pro praxi. 2007;8(4):236-8. BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ ZHODNOCENÍ NEUROMODULAÈNÍ ANALGETICKÉ LÉÈBY U NEMOCNÝCH S FAILED BACK SURGERY SYNDROMEM Vrba I., Koøán M., Knotek P., Kozák J., Štìtkáøová I. Nemocnice Na Homolce Praha, ARO MU Brno, Ústav psychologie a psychosomatiky


Abstrakta

Úvod: Termínem failed back surgery syndrome (FBSS) oznaèujeme stavy, kdy u nemocných po chirurgických operacích v oblasti bederní páteøe pøetrvává bolest. Vìtšina nemocných je chronicky postižena, trpí tìžko øešitelnými psychosociálními problémy a užívá vysoké dávky analgetik bez dostateèného efektu. V posledních letech se dùležitou léèbou FBSS staly neuromodulaèní analgetické metody. Metodika: V této studii jsme použili neuromodulaèní analgetické metody u 36 vybraných nemocných s FBSS, u nichž selhaly standardní léèebné pøístupy a kteøí úspìšnì splnili zkušební období. Pomocí dotazníkových metod jsme hodnotili rùzné biopsychosociální parametry v dobì pøed a po zavedení neuromodulaèního systému. Použili jsme psychologické testovací metody, které jsou v Èeské republice standardizovány (VAS I-IV, SF-36, Beckovu škálu deprese /BDI/, Oswestry, SCL 90) a námi vytvoøený katamnestický dotazník.

30

Výsledky: Srovnáním nemocných s FBSS pøed a po zavedení neuromodulaèního analgetického systému jsme zjistili výrazné zmírnìní bolesti a snížení spotøeby analgetických lékù, zvláštì silných opioidù. Prùmìrné snížení bolesti u našich nemocných dosáhlo 50 %. Zaznamenali jsme zlepšení ve funkènosti a kvalitì života podle VAS I-IV a prokázali jsme spokojenost nemocných s neuromodulaèní léèbou. Popisujeme komplikace a další problémy této léèby. Diskuse: V souhlasu se zahranièními studiemi jsme prokázali, že obì neuromodulaèní analgetické metody snižují chronickou bolest, spotøebu protibolestivých lékù, zvyšují funkènost a kvalitu života u dobøe vybraných nemocných s FBSS. Závìr: FBSS se stal celosvìtovì nejèastìjší indikací pro léèbu neuromodulaèními metodami. Pøed zavedením neuromodulaèního systému je vždy dùležité psychosociální vyšetøení vhodnými vyšetøovacími metodami, psychologové musí být vždy souèástí neuromodulaèního týmu.


Abstrakta BOLEST ROÈNÍK SUPPLEMENTUM 1 17

Recommend Documents