Abstrakta. VLEKLÁ BOLEST A UÈENÍ Balcar K. Všeobecná fakulní nemocnice, KARIM, CLB, Praha (Bolest napøíè medicínskými obory II)

Abstrakta

VLEKLÁ BOLEST A UÈENÍ Balcar K. Všeobecná fakulní nemocnice, KARIM, CLB, Praha (Bolest napøíè medicínskými obory II) Prožívání bolesti, vèetnì jejích nervových a humorálních korelátù, bývá jedním ze zdrojù i z výsledkù uèení. Procesy habituace, respondentního a operantního podmiòování, nápodoby a zástupného uèení se v psychosomatice bolesti uplatòují jako jeden druh psychofyziologické regulace. Pøíspìvkem poukazujeme na typické pøípady vzniku pøetrvávajícího bolestivého reagování, jež nelze dostateènì vyložit somatickými pøíèinami, avšak lze u nich pøedpokládat úèast pomìrnì jednoduchých uèebních pochodù. Obdobný úèinek uèení, vedle jiných vlivù, nacházíme i v prùbìhu zmìn èi mizení bolesti, aś samovolném, nebo pøi její léèbì. Pøipomínáme nìkteré praktické postupy uplatnìní poznatkù psychologie uèení pøi diagnostikování zdrojù chronické bolesti a pøi jejím léèení. CHRONICKÁ BOLEST U PACIENTÙ S POPÁLENINAMI: PØEDBÌŽNÉ VÝSLEDKY Bílková E., Málek J., Bláha J., Pachl J. UK, 3. Lékaøská fakulta a FKNV, Klinika anesteziologie a resuscitace, Praha; Klinika popáleninové medicíny, Praha (Bolest napøíè medicínskými obory I) Cíle: Tato prospektivní studie si urèila stanovit prevalenci a charakteristiku chronické bolesti po rozsáhlém popáleninovém traumatu a vliv popálení na kvalitu života (QL). Z výsledkù urèit rizikové faktory vzniku chronické bolesti a dát doporuèení pro možná preventivní opatøení. Metody: Pacientùm po rozsáhlém popáleninovém traumatu (více než 20 % tìlesného povrchu) hospitalizovaných na Klinice popáleninové medicíny FNKV byl 6–12 mìsícù po propuštìní odeslán dotazník sledující základní parametry QL, výskyt a intenzitu bolesti a dalších kožních senzorických poruch. Výsledky: Ze 125 rozeslaných dotazníkù se vrátilo 23 (návratnost 18 %). Celkem 65 % respondentù považuje svùj zdravotních stav za horší než pøed úrazem, jen 30 % považuje svou kvalitu života za horší. Tento výsledek nebyl ovlivnìn ani vìkem, ani vzdìláním respondentù. U 35 % se vyskytují bolesti (intenzita byla nìjèatìji støední ze škály mírná, støední, silná, nesnesitelná), bolest není spojena se zhoršením kvality života, analgetika užívá jen tøetina z nich. Nejèastìjší je bolest obèasná, vyvolaná aktivitou postižených. Prakticky všichni respondenti považovali léèbu akutní bolesti bìhem hospitalizace za dostateènou. Z ostatních sledovaných údajù mìlo 43 % respondentù necitlivost kùže a 48 % svìdìní. Závìr: Rozsáhlé popálení zhorší kvalitu života asi tøetiny postižených. U tøetiny se vyskytuje chronická bolest neovlivòující QL, u témìø poloviny svìdìní a poruchy citlivosti postižené kùže. Podpoøeno grantem GAUK – 2089/2007, èíslo projektu 108907.

20

SKIA CT NAVIGOVANÉ OBSTØIKY FACET A PERIRADIKULÁRNÍ TERAPIE Bláha M., Pádr R. FN Motol, Neurochirurgické oddìlení, Praha (Vertebrogenní bolest) Pacienti s axiálními nebo radikulárními bolestmi krèní páteøe jsou v prvé linii léèeni kombinací analgetické terapie, fyzioterapie a rehabilitaèními fyzikálními metodami. Pøi neúèinnosti této terapie se zvažuje operaèní intervence nebo invazivní perkutánní výkony. Zákroky je možno provádìt pod skiagrafickou rtg kontrolou nebo CT skiaskopií. Periradikulární terapii indikujeme u pacientù s pøevážnì radikulární složkou bolesti. U pacientù s výraznou složkou mechanických a axiálních bolestí krèní páteøe zvažujeme facetové bloky. Ty provádíme samostatnì, nebo v kombinaci s periradikulární terapií. Jako cílové místo intervence používáme na rozdíl od rtg navigovaných metod laterální støed facety. Pøi dobrém efektu obstøiku je možné provedení radiofrekvenèní denervace facet. OŠETØOVATELSKÁ PÉÈE O PACIENTA S EPIDURÁLNÍM KATÉTREM Brožová M. Jihoèeská univerzita, Èeské Budìjovice (Sesterská sekce) Práce byla zamìøena na výzkum ošetøovatelské péèe o pacienta s epidurálním katétrem pøi léèbì onkologické bolesti z pohledu ošetøovatelského personálu a pacientù. Bolest, která tato onemocnìní provází, pøedstavuje závažný problém. V posledních letech nárùstá využití technik regionální analgezie pøi tlumení onkologické bolesti. Tím se také výraznì zlepšil komfort pacienta a zkvalitnila pøedevším ošetøovatelská péèe o pacienty s chronickou bolestí. Práce je dìlena na èást teoretickou a praktickou. Cílem práce bylo zmapovat ošetøovatelskou péèi u onkologických pacientù s epidurálním katétrem a zjistit znalost sester o dodržování zásad ošetøování pacienta s epidurálním katétrem. Dalším cílem bylo zjistit, jaká jsou oèekávání pacientù od zavedení epidurálního katétru a pøesvìdèit se, jak ovlivní zavedení katétru pacienta s onkologickou bolestí. Praktická èást je založena na sbìru dat pomocí anonymních dotazníkù. Otázky byly uzavøené a polootevøené. Úvodní otázky mìly identifikaèní charakter, další otázky byly zamìøeny na specifika ošetøovatelské péèe. Kvalitativní šetøení bylo provedeno metodou dotazování, technikou rozhovoru s onkologickými pacienty se zavedeným epidurálním katétrem. Výzkumné šetøení probíhalo v níže uvedených zdravotnických zaøízeních s povolením hlavní sestry. Výzkumný soubor tvoøilo 5 pacientù. Pøi kvantitativním šetøení byly zkoumaným souborem sestry ambulance bolesti a standardního oddìlení. Bylo rozdáno 120 výtiskù dotazníkù. Výzkumný soubor tvoøily sestry dvou Fakultních nemocnic a dvou oblastních nemocnic. Úkolem práce bylo potvrzení hypotézy, podle které mají sestry pracující na ambulanci bolesti vyšší znalosti o ošetøovatelské péèi pacienta s epidurálním katétrem než na standardním oddìlení. Hypotéza byla na základì provedeného výzkumu a následného vyhodnocení potvrzena.

BOLEST  ROÈNÍK 13  2010  SUPPLEMENTUM 1

Léèba chronických bolestivých afekcí dolní konèetiny blokádou n. ischiadicus v podkolenní jamce pomocí tunelizovaného katétru je neprávem opomíjenou velmi praktickou a úèinnou technikou zejména u nemocných s ICHDK u diabetikù. Lze ji využít i pøi opakovaných chirurgických intervencích. Práce se zmiòuje o prùbìhu sedacího nervu, orientaèních bodech pro punkci a zavedení katétru. Zajímavostí je zpùsob distribuce anestetika ve spoleèné epineurální pochvì, kterou se podaøilo dokumentovat nástøikem kontrastní látkou. Práce prezentuje soubor 31 nemocných z let 2008–2010. Z toho 5 nemocných s ischemickými defekty po implantaci kmenových bunìk. Prùmìrná doba zavedení katétru èiní 6 týdnù. Nejdéle až 10 mìsícù u nemocného s atypickým defektem na patì léèeným mj. implantací kmenových bunìk. Použité anestetikum – Marcain 0,25 % v prùmìrné dávce 8 ml event. s Catapresanem, èetnost aplikací 2–4krát dennì, redukce ostatní analgetické medikace až o 75 %. Samoobslužný zpùsob aplikací v souboru èiní 70 %. Metoda dokazuje dùležitost a nìkdy nezastupitelnost intervenèních technik v léèbì chronické bolesti. VIDEOTORAKOSKOPICKÁ HRUDNÍ SYMPATEKTOMIE PRO REFRAKTERNÍ ANGINU PECTORIS – VÝBÌR NEMOCNÝCH, TECHNIKA PROVEDENÍ Demeš R., Dobiáš M., Støíteský M., Linhart A., Fricová J., Lindner J., Semrád M. UK, 1. LF a VFN, I. a II. chirurgická klinika, Praha (Bolest v kardiologii) Hrudní sympatektomie má hlubokou historii, ale až technické zdokonalení miniinvazivní chirurgie a torakoskopie umožnilo renesanci této metody. Torakoskopem lze vyšetøit povrchy orgánù pleurální dutiny a operaèními nástroji provést sympatektomii. Hrudní sympatektomii pro refrakterní anginu pectoris (dále jen refrakterní AP) navrhuje kardiolog a citlivý výbìr nemocných pro tento výkon má zcela zásadní význam. Ventilaèní a respiraèní schopnosti k výkonu, anatomické pomìry posuzují kardioanesteziolog, hrudní chirurg, pneumolog a radiodiagnostik. Multidisciplinární posuzování indikace k této operaci bylo ve VFN zavedeno již v roce 1993 pøed provedením prvních operací na hrudním sympatiku a splanchniku. Pøedpokladem pro videotorakoskopii je dostateènì velký volný pracovní prostor v pleurální dutinì pro bezpeènou manipulaci s nástroji, který je podmínìn volnou - neadhezivní a elastickou plící. Pokud je parietální pleura transparentní, potom dobøe identifikujeme prùbìh hrudního sympatiku a mùžeme provést totální ganglionektomii proximálního úseku hrudního sympatiku na stranì levé a posléze na stranì pravé v jedné dobì. K preparaci hrudního sympatiku a k resekci sympatiku používáme zásadnì harmonický skalpel. Elektrokoagulaci nepoužíváme pro možnost vzdáleného termického poškození jiných nervù. Po operaci je ne-


mocný v péèi anesteziologa a kardiologa, dlouhodobì je pacient sledován kardiologem. Dlouhodobým sledováním nemocných po sympatektomii jsme pozorovali zlepšení kvality života, což je pro nemocného s refrakterní AP, kde jiný zpùsob léèby již není možný, absolutnì rozhodující. Na souboru pacientù jsme pozorovali dobrý hypoalgický efekt po sympatektomii a menší náklady na léèbu z dùvodu redukce poètu hospitalizací, invazivních vyšetøení a preskripce analgetik. SYMPATICKÁ DENERVACE MYOKARDU V TERAPII REFRAKTERNÍ ANGINY PECTORIS Dobiáš M., Demeš R., Støíteský M., Fricová J., Lindner J., Buncová M. UK, 1. LF a VFN, KARIM; 1. chirurgická klinika; Klinika kardiovaskulární chirurgie; IKEM, Radioizotopové pracovištì, Praha (Bolest v kardiologii) Úvod: Historie sympatických denervací srdce v terapii limitující anginy pectoris (dále AP) sahá do první poloviny minulého století. U pacientù s pokroèilou ICHS pøinášela denervace úlevu od anginózních obtíží, operace však byly zatíženy vìtší morbiditou i mortalitou. Moderní kardioanestezie a miniinvazivita videotorakoskopie umožnily nabídnout øešení rizikovým pacientùm s jinak neovlivnitelnou (medikací, intervenènì èi chirurgickou revaskularizací) refrakterní AP. Cíl: Na základì našich desetiletých zkušeností s videotorakoskopickou hrudní sympatektomií (dále VTSY) jsme na vlastním souboru nemocných ovìøili efekt hrudní sympatektomie v terapii refrakterní AP. Hodnotili jsme úroveò symptomatického zlepšení u nemocných – AP dle CCS, hodnocení bolesti vizuální analogovou škálou (dále VAS) a pomocí MIBG myokardu (verifikace vychytávání noradrenalinu myokardem), morfologické potvrzení efektu sympatektomie. Metodika a soubor nemocných: VTSY byla provedena v období 1998–2010 u 19 pacientù prùmìrného vìku 64 let (rozmezí 45–84 let). Indikací byla refrakterní AP III.–IV. stupnì dle CCS (17krát ICHS, 2krát vazospastická AP). Miniinvazivní operace se provádí videotorakoskopicky v celkové anestezii se selektivní ventilací plic s cílem sympatektomie Th2-5 oboustrannì. Výsledky: Pøes významnou rizikovost pacientù máme v našem souboru nulovou 30denní i roèní mortalitu. Prùmìrná doba sledování nemocných je 6,5 roku (rozmezí 1–11 let). AP dle CCS se z pùvodní hodnoty 4 snížila prùmìrnì na 2,3, dle VAS z 10 na 4,7. Obì hodnoty reflektují významnou redukci spotøeby krátkodobých nitrátù bìhem týdne. Pacienti vnímají po VTSY nižší frekvenci i intenzitu anginózních obtíží. MIBG myokardu potvrzuje snížené vychytávání noradrenalinu myokardem. Závìr: Naše výsledky potvrzují historické zkušenosti s významnou úlevou od invalidizujících anginózních obtíží a ukazují na velmi dobrý efekt sympatických denervací myokardu v terapii refrakterní AP. Práce byla podpoøena GAÈR 305/08/1164

21

Abstrakta

LÉÈBA CHRONICKÝCH BOLESTIVÝCH AFEKCÍ DOLNÍ KONÈETINY KONTINUÁLNÍ BLOKÁDOU SEDACÍHO NERVU V PODKOLENNÍ JAMCE Burša J., Burša F., Worková J. ARO, Havíøov (Bolest napøíè medicínskými obory II)

Abstrakta

BILATERÁLNÍ ZMÌNY CYTOKINÙ VE SPINÁLNÍCH GANGLIÍCH EXPERIMENTÁLNÍCH MODELÙ NEUROPATICKÉ BOLESTI Dubový P. MU, LF, Anatomický ústav, Brno (Nové poznatky v algeziologii) Experimentální i klinické studie ukazují, že neurozánìt projevující se charakteristickými bunìènými a molekulárními reakcemi hraje významnou úlohu v indukci neuropatické bolesti. Mnoho prací rovnìž dokazuje, že zvýšená úroveò prozánìtlivých a protizánìtlivých cytokinù ve spinálních gangliích (SG) koreluje s projevy neuropatické bolesti. Na laboratorních potkanech linie Wistar byla neuropatická bolest vyvolána trojnásobnou unilaterální ligaturou n. ischiadicus (CCI; n=64) nebo ligaturou L4-L5 spinách nervù (SNL; n=64). K obìma modelùm byla vytvoøena kontrolní skupina intaktních zvíøat (n=12) a zvíøat, u kterých byl proveden chirurgický zákrok bez ligatury nervu (n=64). Všechny operaèní zákroky byly provedeny za sterilních podmínek a zvíøata pøežívala v prostøedí bez patogenù. Zvýšená mechanoalodynie a termální hyperalgezie na neosrstìné kùži ipsilaterální zadní konèetiny experimentálních zvíøat prokázala vznik neuropatické bolesti od 1. do 14. dne experimentu. Statisticky významné zmìny v mechanoalodynii a termální hyperalgezii byly pøechodnì zjištìny také na kontralaterálních zadních konèetinách nebo ipsilaterálních pøedních konèetinách. Kvantitativní stanovení hladiny IL-1b, TNFa, IL-6 a IL-10 (ELISA) ukázalo bilaterální zmìny nejen ve SG asociovaných s ligovaným nervem (L4-L5), ale také v cervikálních SG (C7-C8) stejných zvíøat po 1, 3, 7 a 14 dnech od CCI nebo SNL. Zvýšenou hladinu cytokinù ve SG neasociovaných s poškozeným nervem potvrdila imunohistochemická detekce a Western blot; in situ hybridizace ukázala rovnìž zvýšenou syntézu cytokinù. Analýza hladin cytokinù v experimentálních modelech neuropatické bolesti prokázala rozšíøení neurozánìtu také do SG, které anatomicky nesouvisely s poškozeným nervem. Získané výsledky ukazují, že zvýšená hladina cytokinù ve SG souvisí s obecnou reakcí nervového systému na traumatické poškození a nemusí pøímo korespondovat pouze s projevy neuropatické bolesti. Podpoøeno granty VZ 0021620816 a CN LC 554 Podporováno projekty 309/07/0121 (GAÈR) a MSM0021622404. PRÁVO NA OCHRANU ZDRAVIA Fabuš S., Ondrová J. Ambulancia chronickej bolesti, Martin (Bolest napøíè medicínskými obory I) Do katalógu základných ¾udských práv a slobôd priznaných právnymi poriadkami demokratických štátov jednoznaène patrí aj právo na ochranu zdravia. Pod¾a èlánku 40 Ústavy Slovenskej republiky, každý má právo na ochranu zdravia. Možno konštatovaś, že každý èlovek bez oh¾adu na štátnu príslušnosś má právo dostaś starostlivosś potrebnú na ochranu svojho zdravia a garantuje sa nielen obèanom Slovenskej republiky ale aj príslušníkom iných štátov. Na základe zdravotného poistenia majú obèania právo na bezplatnú zdravot22

nú starostlivosś a na zdravotnícke pomôcky za podmienok, ktoré ustanoví zákon. Ústavné právo obèanov na bezplatnú zdravotnú starostlivosś a na bezplatné zdravotnícke pomôcky je viazané na zdravotné poistenie a na podmienky ustanovené zákonom, ktorý je garanciou právnej istoty obèana. Súèasśou procesu praktického uplatòovania ústavného práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosś sú i podmienky, rozsah a spôsob jej poskytovania. Ich úprava musí maś zákonnú formu, v opaènom prípade dochádza k porušeniu ústavnosti. Túto skutoènosś potvrdzuje aj èl. 51 Ústavy Slovenskej republiky, ktorý urèuje, že tohto práva sa možno domáhaś len v medziach zákonov, ktoré tieto ustanovenia vykonávajú. Pod¾a právneho názoru Ústavného súdu Slovenskej republiky zaruèenie práv súèasne znamená aj zabezpeèenie ich praktického uplatòovania, a to nielen v rozsahu ustanovenom ústavou, resp. zákonnou normou, ústavou na to splnomocnenou, ale aj spôsobom ustanoveným ústavou, t. j. prostredníctvom druhu právnych predpisov, ktorý urèuje ústava. Zákon nemôže splnomocniś orgán výkonnej moci na vydanie podzákonného právneho predpisu, ktorý by urèoval medze základných práv a slobôd. ANALGETICKÉ ÚÈINKY ALOSTERICKÝCH MODULÁTORÙ GABA-B RECEPTORU Franìk M., Vaculín Š. Univerzita Karlova, 3. LF UK, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha (Farmakoterapie bolesti II. Bolest v revmatologii) V souèasné dobì se vývoj nových farmak ovlivòujících GABA-B receptor èásteènì odklání od syntézy èistých agonistù nebo antagonistù a zamìøuje se na alosterické modulátory. Hlavní výhodou alosterických modulátorù je specificita pro jednotlivé podtypy receptorù – na rozdíl od agonistù nebo antagonistù se totiž neváží na vysoce konzervované vazebné místo, ale interagují s aminokyselinami ve znaènì variabilní oblasti transmembránových domén. Tím je otevøena cesta k vyšší specificitì klinických úèinkù a k nižšímu výskytu úèinkù vedlejších. Pozitivní alosterické modulátory receptor navíc samy neaktivují, ale pouze zesilují úèinky agonistù. I po mnohaletém výzkumu je baklofen, pøes své významné vedlejší úèinky, jediným GABA-B ligandem, který je využíván v klinické praxi pøi terapii bolesti. Proto jsou alosterické modulátory tohoto receptoru nyní intenzivnì studovány. Mezi první objevené patøí 2,6-di-tert-butyl-4-(3-hydroxy-2,2-dimetyl-propyl)-fenol (CGP7930), jehož pozitivní alosterický efekt byl potvrzen ve funkèních experimentech. GCP-7930 pomáhá udržovat receptor v aktivovaném stavu, který je nutný pro interakci s G-proteinem. Sám interaguje s BR2 podjednotkou a je tak dosud jediným známým ligandem vážícím se na tento protein. V našich experimentech jsme potvrdili analgetický úèinek CGP7930 v kombinaci se subanalgetickou dávkou baklofenu u modelù akutní a neuropatické bolesti u laboratorního potkana. V souèasné dobì probíhá nìkolik preklinických a klinických studií, jejichž cílem je nalézt vhodné indikace pro terapeutické využití alosterických modulátorù GABA-B receptoru. Nejblíže k tomu má zøejmì léèba drogové závislosti (kokain, nikotin), anxiety a deprese. Léèba bolesti, napøíklad podob-


REFRAKTERNÍ ANGINA PECTORIS V ORDINACI ALGEZIOLOGA Fricová J. Univerzita Karlova, 1. LF a VFN, KARIM, Centrum pro léèbu bolesti, Praha (Bolest v kardiologii) Refrakterní angina pectoris je chronickým onemocnìním, které až u 90 % pacientù doprovází bolest a deprese. Tyto hlavní symptomy refrakterní anginy pectoris významnì zhoršují kvalitu života pacienta. Opakovaná a èasto neléèená zkušenost s bolestí pøi anginì pectoris mùže evokovat bolestivou hypersenzitivitu a bolest mùže být následnì chronifikována a rezultovat v chronickou perzistentní bolest. Základem pro stanovení správné diagnózy je kromì bìžných vyšetøovacích metod také anamnéza, zejména trvání, kvalita a intenzita bolesti, ale také lokalizace a provokaèní faktory bolesti. Vývoj onemocnìní je závislý na psychosociální, fyzické a psychologické adaptaci na chronickou myokardiální ischemii. Refrakterní angina pectoris je navzdory se snižující mortalitì a souèasným léèebným možnostem zatím podceòovanou diagnózou, která stojí na okraji zájmù kardiologù a ostatních specialistù. Pro pacienty s refrakterní anginou pectoris je v souèasných podmínkách typické, že léèebné možnosti jsou vyèerpané a pacient je sledován spíše praktický lékaøem. Bolest u vìtšiny pacientù není adekvátnì léèena ani diagnostikována. Mezi souèasné metody léèby bolesti, které mùžeme pacientùm nabídnout, patøí pøedevším farmakoterapie. U intenzivních a èastých bolestivých atak indikujeme opioidní analgetika, èasto ve formì transdermálních systémù, které jsou pro pacienty vysoce úèinnou a komfortní léèbou, kterou mùžeme kombinovat s neopioidními nebo adjuvantními analgetiky. K dispozici máme kromì intervenèních postupù, zahrnujících pøedevším blokády sympatiku také miniinvazivní a neinvazivní postupy léèby bolesti. Naším spoleèným cílem je nastavení nového algoritmu pro strategii diagnostiky a léèebných metod pro pacienty s refrakterní anginou pectoris, vypracování doporuèených postupù pro léèbu a to vèetnì stratifikace jednotlivých intervenèních a miniintervenèních postupù. rTMS JAKO NEIVAZIVNÍ NEUROMODULAÈNÍ METODA Fricová J., Klírová M., Tišlerová B., Novák T., Šóš P., Masopust V., Rokyta R. Univerzita Karlova, 1. LF a VFN, KARIM, Centrum pro léèbu bolesti, Praha UK, 1. LF a ÚVN, Neurochirurgická klinika, Praha UK, 3. LF, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha Psychiatrické centrum, Praha (Neuromodulaèní metody) Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS)


patøí mezi nové a zatím ne zcela probádané neuromodulaèní metody v léèbì bolesti. Jedná se o neinvazivní a nebolestivovou stimulaci mozkové kùry. Pùvodnì byla použita stacionární stimulace mozkové kùry jako navigace pro invazivní korovou mozkovou stimulaci. Postupnì se ukázálo, že daleko efektivnìjší a pøesnìjší je repetitivní transkraniální magnetická stimulace. A zcela náhodnì se zjistilo, že tato vysokofrekvenèní rTMS redukuje chronickou bolest. Dosud není znám pøesný mechanismus, ale pøedpokládá se, že tlumí senzorickou bolestivou informaci vedenou spinotalamickou drahou. Stimulace se provádí magnetem, který produkuje nízkovoltážní elektrické proudy, které jsou zachyceny v mozkové kùøe. Magnetická stimulace moduluje úroveò excitability neuronù v mozkové motorické kùøe. Pro objasnìní patofyziologie a možné použití jsme se rozhodli testovat tuto metodu pøi nìkterých typech chronické bolesti, zejména bolesti orofaciální, pøedevším sekundární neuralgie trigeminu. Elektrické zmìny jsme vyvolávali magnetickou cívkou, jejíž lokalizaci jsme urèili podle motorické odpovìdi. Stimulovali jsme ve tøech sériích s intenzitou od 85 % do 95 % motorického prahu. Jako kontrolu intenzity bolesti jsme mìøili bolest vizuální analogovou škálou a testovali jsme termické a taktilní èití. Celkem jsme pacienty stimulovali ve dvou sériích po pìti stimulacích. Z našich dosavadních výsledkù vyplývá že rTMS mìní zejména úroveò termického èití, které pøetrvává rùznì dlouhou dobu (14 dní až 2 mìsíce). Výhodou metody rTMS je její neinvazivnost, možnost opakovat jednotlivé stimulace nìkolikrát po sobì. Nezanedbatelnou výhodou oproti ostatním neuromodulaèním metodám je i cena zaøízení. K tomu, aby metoda rTMS mohla být rutinnì používána v algoritmu léèby chronické bolesti je nutno pøesnì stanovit množství a opakování jednotlivých stimulací a tím zajistit optimální délku úèinku této metody. PREVENCIA FANTÓMOVEJ BOLESTI Galová M., Kulichová M., Èiljaková Z. Martinská fakultná nemocnica, KAIM, ACHB, Martin (Farmakoterapie bolesti II. Bolest v revmatologii) Úvod: Incidencia fantómovej bolesti sa pohybuje v rozmedzí 35–80 %, preto je žiadúca jej prevencia. Spracovali sme a štatisticky vyhodnotili štúdiu kontinuálnej intravenóznej analgézie ketamínom v prevencii fantómovej bolesti, ktorá bola prospektívna, pre pacienta zaslepená, placebom kontrolovaná. Materiál a metodika: Do štúdie boli zaradení pacienti s diabetickou nohou, podstupujúci chirurgickú amputáciu dolnej konèatiny v celkovej anestézii. V súbore bolo 31 pacientov, priemerný vek bol 64,8 roka (43–81rokov). Pacienti boli rozdelení do troch skupín, prvé dve skupiny dostávali rôzne koncentrácie ketamínu v rámci 48-hodinovej kontinuálnej analgézie, tretia, kontrolná skupina dostávala placebo. Kontrola pacientov bola na 7. pooperaèný deò a 3 mesiace po amputácii. Sledovali sme výskyt fantómovej bolesti 3 mesiace od amputácie a potrebu a spotrebu analgetík v priebehu prvého týždòa od amputácie. Výsledky: Výskyt fantómovej bolesti 3 mesiace od amputácie bol vyšší v placebovej skupine a taktiež potreba a spotreba analgetík bola v tejto skupine vyššia v porovnaní so skupinami, ktoré dostávali ketamín. 23

Abstrakta

nì jako léèba Alzheimerovy nemoci, èeká na svou pøíležitost až v druhé øadì. Podpoøeno granty GAÈR 304/10/1274, 260703/SVV/2010 a VZ MSM0021620816.

Abstrakta

Záver: Zistili sme, že u pacientov, ktorí dostávali bezprostredne po amputácii 48 hodín kontinuálne intravenózne ketamín v nami zvolených koncentráciách, bola štatisticky významná alebo na hranici štatistickej významnosti nižší incidencia fantómovej bolesti v porovnaní s pacientami, ktorí dostávali len placebo. RADIOFREKVENCE Z POHLEDU EVIDENCE-BASED MEDICINE Gabrhelík T., Michálek P. UP, LF a FN, KAR, Olomouc (Neuromodulaèní metody) Radiofrekvenèní léèba bolesti si jako minimálnì invazivní metoda léèby bolesti rychle získala své místo mezi intervenèními algeziologickými metodami. Doplnila a rozšíøila portfolio léèby vertebrogenní, neuropatické nebo sympatikem zprostøedkované bolesti, která není vždy snadná. Algeziologové, kteøí tuto metodu s úspìchem používají, rádi prezentují své pozitivní zkušenosti. Støednìdobá úspìšnost radiofrekvenèní léèby je pomìønì vysoká, velmi èasto se však jedná o prezentaci zkušeností z klinické praxe. Každý algeziolog, který používá intervenèní metody léèby bolesti, ví, že ta „jeho metoda funguje“. Velmi èasto se však tato skuteènost neopírá o dùkazy v souladu s evidence-based medicine (EBM). Pøíèin je mnoho. Pøednì je velmi tìžké sestavit kvalitní randomizovanou studii. V klinické praxi na to nemá vìtšina lékaøù èas, potøebné teoretické vìdomosti a zázemí. V neposlední øadì je pomìrnì složité obhájit studii intervenèní léèby bolesti pøed etickou komisí (nové metody, kontrolní placebo skupiny u intervencí apod.). V souèasné dobì je registrováno pøibližnì 60 randomizovaných studií intervenèních metod. Autoøi se v prezentaci pokusí podat komplexní pøehled evidence jednotlivých technik podle EBM a zdùraznit nutnost výbìru pacientù a zvolené techniky léèby nezbytných k dosažení úspìchu v léèbì. INTERVENÈNÍ LÉÈBA REFRAKTERNÍCH VERTEBROGENNÍCH BOLESTÍ HLAVY Gabrhelík T., Šśastná M. UP LF a FN, KAR, Olomouc (Bolest napøíè medicínskými obory I) Úvod: Bolesti hlavy vertebrogenní etiologie jsou spolu s migrénou a tenzní cefaleou nejèastìjšími pøíèinami chronických bolestí hlavy. Refrakterní vertebrogenní cefalea nereagující na analgetika, fyzioterapii nebo akupunkturu mùže být léèena invazivními postupy. Cílem studie bylo ovìøit úspìšnost blokády n. occipitalis major v léèbì bolestí hlavy. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 30 pacientù s refrakterními bolestmi hlavy. Polovina z nich podstoupila blokádu s podáním kortikoidu (skupina A), druhá polovina pulzní radiofrekvenci (skupina B). Efektivitu léèby jsme objektivizovali sledováním intenzity bolesti podle VAS, spotøebu analgetické medikace podle škály Medication Quantification Scale a subjektivní hodnocení léèby dle škály GPE vždy tøi a 9 mìsícù po léèbì. Výsledky: Na souborech 15 pacientù (skupiny A a B) jsme prokázali signifikantní pokles intenzity bolestí (p < 0,001) 24

podle vizuální analogové škály tøi mìsíce (3,6 ± 1,9, resp. 3,0 ± 1,8), u skupiny B i 9 mìsícù po léèbì ve srovnání se stavem pøed zákrokem (6,1 ± 1,3). Statisticky signifikantní ve srovnání se stavem pøed léèbou (11,2 ± 3,6) byl i pokles spotøeby analgetické medikace podle škály Medication Quantification Scale tøi mìsíce (p < 0,001) a 9 mìsícù po zákroku (p < 0,05). Nezaznamenali jsme žádnou vážnou komplikaci. Diskuse: Blokáda n. occipitalis nabízí další možnost v léèbì refrakterních bolestí hlavy vertebrogenní etiologie. Klinické zkušenosti s výsledky léèby aplikací kortikoidu nebo pulzní radiofrekvence jsou i pøes dosud chybìjící evidenci podle zásad EBM (stupeò III a IV) velmi dobré. Závìr: Blokáda n. occipitalis v léèbì refrakterní cefaley je úèinná a èasto umožòuje redukovat analgetickou léèbu. NOVÉ ZKUŠENOSTI A POZNATKY V LÉÈBÌ DIABETICKÉ POLYNEUROPATIE Halbichová D. VFN, CLB a ŽN, Neurologie, Praha (Bolest napøíè medicínskými obory II) Diabetes mellitus je v naší zemi jedním z nejrozšíøenìjších metabolických a endokrinních onemocnìní a zároveò nejèastìjší pøíèinou polyneuropatií. Diagnostikovaných a léèených diabetikù je v ÈR pøibližnì 750 000. Údaje o èetnosti výskytu diabetické polyneuropatie (DPNP) se znaènì liší podle sledovaných parametrù. Rozvíjí se èastìji ve vyšším vìku. U DM I. typu je pravdìpodobná korelace mezi délkou trvání, tíží onemocnìní a rozvojem polyneuropatie, která se objevuje bìhem 6–l0 let od vzniku onemocnìní až u 90 % nemocných. U DM II. typu – cca 560 000 pacientù evidovaných v ÈR se mùže diagnostikovat DPNP souèasnì se vznikem onemocnìní, nebo diabetu i pøedcházet. Frekvence diabetické neuropatie, která vyžaduje léèbu, se odhaduje na 50 %, tj. 375 000 pacientù. Nelze obsáhnout kompletní pøehled všech vyvíjejících se, používaných a ovìøených zpùsobù léèby, jak medikamentosní, rehabilitaèní i podpùrné. V pøednášce jsou vybrány nìkteré zajímavosti ze všech smìrù výzkumu i praktické medicíny. Významné je i stanovisko pacientù a co od léèby oèekávají. Obvykle si pøejí rychlé odeznìní nebo alespoò zmírnìní pøíznakù a bolesti spojených s diabetickou polyneuropatií, léèbu, která jim umožní vrátit se k bìžným èinnostem, omezí recidivy a má co nejménì nežádoucích úèinkù. INTRANAZÁLNA APLIKÁCIA FENTANYLU – – KLINICKÉ SKÚSENOSTI Hasárová D. ALGOS, Ambulancia bolesti, Prešov (Farmakoterapie bolesti. Bolest a adikce) Úvod: Prevalencia prelomovej bolesti závisí od metodiky skúmania a štádia ochorenia. Udáva sa v 40–95 % a najèastejšie sa vyskytuje pri viscerálnych nádoroch a kostných metastázach. Diagnostické kritéria pre prelomovú bolesś sú: 1. stabilná analgetická lieèba poèas 48 hodín, 2. bazálna bolesś na úrovni miernej až stredne silnej bolesti dobre tlmená silnými opioidmi, 3. tranzitórny rýchly vzostup bolesti na


SEMIRIGIDNÍ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEØE PACIENTA S DEGENERATIVNÍ SPONDYLOLISTÉZOU (ISOBAR) Hrabálek L., Wanek T. FN, Neurochirurgická klinika, Olomouc (Vertebrogenní a muskuloskeletalní bolest) Semirigidní fixace bederní páteøe je jednou z metod stabilizace a je indikována zejména u pacientù s degenerativní spondylolistézou. Její výhodou je vìtšinou dostateèná stabilizace bez nutnosti provedení fúze. Implantáty Isobar nebo Isolock (Scient´x, Francie) jsou konstrukènì upraveny tak, že umožòují dostateènou absorpci sil pùsobících na páteøní segment a chrání tak transpedikulární šrouby proti uvolnìní nebo zlomení. Rozsah pohybu je sice minimální, pøesto nastává ochrana sousedních segmentù proti rozvoji „nemoci pøilehlého segmentu“. Na druhou stranu v pøípadì potøeby není kontraindikace pro doplnìní náhrady disku a konverzi na fúzi. Autoøi zde prezentují soubor 64 prospektivnì sledovaných pacientù (32 mužù a 32 žen) a vyhodnocují radiologické nálezy a klinické výsledky. Pacienti byli operováni v období èerven 2004 – èerven 2009. Minimální doba sledování èlenù celého souboru je 12 mìsícù. Nebyly zaznamenány žádné závažné komplikace léèby, ke zlomení šroubu došlo v jednom pøípadì. Autoøi prezentují využití této semirigidní fixace zejména jako alternativu fúzí u pacientù s páteøní nestabilitou.


Abstrakta

úroveò krutej až neznesite¾nej v priebehu 24 hod. Lieèba prelomovej bolesti vyžaduje zhodnotenie celkového stavu pacienta, osobitné zhodnotenie bazálnej lieèby bolesti, zhodnotenie príèiny prelomovej lieèby, cielená lieèba prelomovej bolesti a opakované prehodnocovanie lieèby. Najèastejšia lieèba prelomovej bolesti sú neopioidné analgetika a adjuvancia, èasto polypragmázia. Materiál a metodika: Kazuistika: Muž, 70 r. s dg. adenokarcinóm prostaty s mnohopoèetnými ložinami metastáz v kostiach. Bolesś lokalizovaná v lumbálnej oblasti, v k¾ude tupá, po fyzickej námahe ostrá, záchvatovitá, vyžaruje do oboch stehien. Intenzita VAS 6–8. V noci spí. Bazálna lieèba Oxycontin 2x 40 mg, Recoxa 15 mg, Prednizon 10 mg. Pre nepríjemné dysestézie v konèatinách ordinovaná Lyrica. Na prelomovú bolesś ordinovaný Sevredol 10 mg. Pri lieèbe udáva pacient nauzeu a výrazne nechutenstvo, kachektizuje. Denne potrebuje na prelomovú bolesś Sevredol 10 mg 6–8 tabliet. Odporúèané zmeniś Oxycontin na hydromorfon v dávke 8 mg na bazálnu bolesś a intranazálny fentanyl na prelomovú bolesś. Výsledky: Po 2 týždòoch titrácie užíva pacient Jurnistu 16 mg, udáva celkové zlepšenie, ustúpila nevo¾nosś a nechutenstvo. Na prelomovú bolesś potrebuje denne jeden vstrek Instanylu 200 μg v popoludòajších hodinách. Nástup úèinku do 10 minút a ú¾ava trvá nieko¾ko hodín. Neudáva iritáciu nosovej sliznice. Záver: Instanyl predstavuje bezpeènosś, úèinnosś a jednoduchosś pre pacienta aj pre ošetrujúci personál, vèítane rodinných príslušníkov. Spåòa základné požiadavky pre lieèbu prelomovej bolesti.

PERKUTÁNNÍ INTERSPINÓZNÍ DYNAMICKÁ STABILIZACE BEDERNÍ PÁTEØE (IN-SPACE) Hrabálek L., Wanek T. FN, Neurochirurgická klinika, Olomouc (Vertebrogenní bolest) Novými postupy chirurgické léèby symptomatického degenerativního onemocnìní páteøe jsou metody kombinující výhody dynamické stabilizace umožòující zachování pohybu operovaného segmentu a miniinvazivní operaèní pøístupy šetøící zejména paravertebrální svalstvo. Takovou metodou je perkutánní implantace interspinózní rozpìrky Inspace. In-Space (Synthes, USA) je vyroben z PEEKu (poly-ether-ether-keton), je válcovitého tvaru prùmìru 8–16 mm a délky 20 mm, po stranách opatøen ètyømi vysouvatelnými titanovými køídly k trvalému zajištìní pozice. Touto formou dynamické stabilizace se souèasnì vyhneme nebezpeèí plynoucího z fúze, tedy vzniku „nemoci pøilehlého segmentu“. Autoøi prezentují prospektivnì sledovaný soubor 25 pacientù s implantací jedné až dvou rozpìrek. Hodnotí klinické a radiografické výsledky s minimální dobou sledování 6 mìsícù. Doposud nebyly zaznamenány žádné komplikace plynoucí z této operace. Autoøi zdùrazòují šetrnost a bezpeènost operace. Implantace nepøedstavuje pro nemocné žádné pooperaèní omezení pohybových aktivit. XLIF – NOVÁ METODA NÁHRADY DISKU BEDERNÍ PÁTEØE Hrabálek L., Wanek T., Vaverka M., Houdek M. FN, Neurochirurgická klinika, Olomouc (Vertebrogenní bolest) Extrémnì boèní pøístup pro fúzi bederní páteøe XLIF (Extreme Lateral Interbody Fusion) je zcela novou formou pøední náhrady disku. Cílem tohoto sdìlení je popis operaèního postupu pøi XLIF, jeho úskalí a výhody a vyhodnocení souboru 30 prospektivnì sledovaných pacientù. Minimální doba sledování èlenù souboru je 6 mìsícù. Indikováni byli nemocní s diagnózou symptomatické diskopatie degenerativního pùvodu a pacienti s FBSS bederní páteøe. Operováni byli v poloze na pravém boku z levostranné 6 cm dlouhé incize. Preparace byla vedena retroperitoneálním prostorem a následnì pøes m. psoas major pod rentgenovou kontrolou. Po nasazení rozvìraèe a odstranìní disku byla implantována klícka Oracle (Synthes, USA) vyplnìná umìlou kostí. XLIF pøedstavuje operaèní metodu, která zajistí maximálnì šetrnou pøístupovou cestu a pøitom i dostateèný pracovní prostor na páteøi. Její nový pøínos je založen na výhodách minimálnì invazivního pøístupu retroperitoneálním prostorem, volbì místa vstupu z laterální strany meziobratlové ploténky mimo cévní a nervové struktury a nového typu implantátu umístìného v celé šíøí obratlového tìla.

25

Abstrakta

DISOCIACE MEZI CT, PMG A INTENZITOU BOLESTI PØI REOPERACÍCH PÁTEØE Irmiš F. Psychiatrie a Psychosomatika, Praha 5 (Vertebrogenní a muskuloskeletalní bolest) Na kazuistice se tøemi reoperacemi na rùzných pracovištích je popsán nesoulad mezi PMG (podle kterých reoperace), CT a intenzitou bolesti. S CT v dobì operací (1983–86) malé zkušenosti. Ve všech stadiích ukázáno CT a PMG. Paramediální výhøez vpravo v prostoru L5/S1 (PMG 1980) vyvolal zánikovì iritaèní syndrom S1 s tibiální parézou vpravo a iritaèní syndrom S1 vlevo (hlavní potíže). Výhøez – volný sekvestr se zanoøil 1,5 cm pod prostor L5/S1 vpravo. Je patrný na CT (1983), kde tøi nálezy. Vidìný pøi I. operaci (dekomprese 1983), ale je nezøetelný na dalších PMG (dojem odstranìní), kde nález na pochvì S1 vlevo a mediální výhøez L4/L5. Intenzivnìjší poèáteèní bolest v pravé noze byla èasem menší (tupìjší køeèe, zánikové jevy) než odlišná iritaèní bolest v levé noze. Druhá operace v r. 1983 zleva odstranila vyklenutí ploténky L5/S1 vlevo, bez vìtšího efektu. Po upadnutí se zmìnila bolest z levé nohy na hráz – velmi silné iritaèní bolesti (pozdìji více vpravo), pøi pøetrvávajících menších bolestech v pravé noze. Pohnutí sekvestrem, který ještì patrný (ale neurèený) na CT, nebo èím? Pøi tøetí operaci v r. 1985 (laminectomie S1, L5) odstranìn transdurálnì mediální výhøez L4/L5 (nikoliv L5/S1). Vymizely intermitentní bolesti LS. Po tøetí operaci plastika durálního vaku (vytékal mok) s následnou pseudocystou a zjizvením až pod durální vak. Otázka nezøetelného fibrotizovaného a vaskularizovaného sekvestru v jizvì na CT. Odstranìné dva nálezy jsou vidìt na CT, avšak pøetrvávají na PMG (falešné nálezy). Stres pacienta vnímajícího poruchy informace. Pro pøetrvávající hlavní potíže (zmìnìné upadnutím) dìlána ètvrtá operace v r. 1986 (tøíetážová) podle PMG. Odstranìn drobný osteofyt tìsnì nad suspektním místem - bývalou zøetelnou lokalizací sekvestru. Pøi kaudálním bloku látka neproniká pro srùsty do suspektního místa. Cílené periradikuloterapie (PRT v r. 1997) do tohoto místa ovlivnily dlouhodobì, i když pøechodnì, bolesti na hrázi více vpravo. Ukázány nìkteré nálezy a menší mediální kalcifikace v suspektní oblasti (MR, CT). ÚLOHA NEUROLOGA V LÉÈBÌ BOLESTI Keller O. FTNsP - IPVZ, Neurologická klinika, Praha (Bolest napøíè medicínskými obory I) Bolest má mnoho podob a nejrùznìjší pøíèiny, proto léèba bolesti nutnì vyžaduje multidisciplinární pøístup. Každý specialista musí znát svùj úkol a stejnì tak musí rozpoznat i situace, kdy potøebuje pomoc jiného odborníka. Anamnestické údaje nemocných s chronickou bolestí poskytují informace o charakteru bolesti na poèátku onemocnìní, pøehled ostatních pøidružených onemocnìní, dùležitá je i farmakologická a sociální anamnéza. Již tato data mohou napovìdìt, kteøí odborníci se budou pravdìpodobnì podílet na diagnostice i léèení bolestivých syndromù. Neurolog musí vidìt každého nemocného, u nìhož bolest provázejí takové pøíznaky, jako jsou parézy, poruchy èití, epileptické záchvaty, poruchy 26

pohybu, kognitivní poruchy. Každá novì vzniklá bolest hlavy trvající více dní nebo zmìna charakteru bolesti hlavy vyžaduje vyšetøení neurologem. Mezi neurologická onemocnìní, která jsou provázena bolestí, øadíme syringomyelie, nádory, neuropatie, neuralgie, radikulopatie, sy caudy, plexopatie, neuralgické amyotrofie, roztroušenou sklerózu, CMP, traumata, algodystrofie, kausalgie. Všechna tato onemocnìní se zaøazují pod málo vypovídající termín – neuropatická bolest. Orofaciální syndromy vyžadují velmi úzkou spolupráci s oftalmologem, otorinolaryngologem, stomatologem pøípadnì revmatologem. Specifický pøístup a spolupráci s onkologem vyžadují bolestivé syndromy u nádorových onemocnìní. I pro neurologa jsou významné znalosti paliativní medicíny. Taktika léèby vyžaduje zvážení a pøípadné využití mnoha postupù – farmakologie, lokální anestezie, neuromodulace, neurochirurgie, psychologie, fyzioterapie a vzácnìji lze využít i radioterapii a akupunkturu. Neurolog, zabývající se léèbou bolesti, musí doplòovat své vzdìlání tak, aby tyto mezioborové aspekty umìl dobøe využít. FBSS A INDIKACE K MÍŠNÍ STIMULACI Kozák J., Vrba I., Petrová N. UK, 2. LF a FN Motol, Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù, Praha; Nemocnice Na Homolce, ARO a ambulance léèby bolesti, Praha (Neuromodulaèní metody) FBSS (Failed Back Surgery Syndrome) je onemocnìní, které vídáme èasto na pracovišti léèby bolesti. S rozvojem neurochirurgických metod a nárùstem operativy se tento syndrom vyskytuje stále èastìji. Èetnost diagnózy FBSS je podle rùzných literárních zdrojù 8 až 33 %. Jednou z metod, která v mnoha pøípadech dokáže výraznì ovlivnit bolestivý stav, je míšní stimulace (SCS). V našich podmínkách je indikace k provedení SCS podložena povinnými dotazníky, které jsou pøedkládány zdravotní pojišśovnì, nemusí být však zárukou úspìšné implantace. Aktuálnì indikovaný pacient k SCS musí splòovat tato základní kritéria: - pacient musí chápat metodu a být schopný spolupráce se zdravotnickým zaøízením - neurologické vyšetøení (potvrzení neuropatie) - neurochirurgické vyšetøení (není indikace k NCH výkonu) - psychologické a psychiatrické vyšetøení, které patøí k nejzásadnìjším - imunologické - závìreèné vyjádøení ošetøujícího algeziologa (provádìjícího SCS). Z hlediska povinných vyšetøení je zcela zásadní psychologicko-psychiatrický závìr, ostatní povinná vyšetøení jsou daleko jasnìji objektivizovatelná. Z tohoto hlediska nejèastìji selhávají indikace k SCS výkonu i vlastní zavedení systému SCS. Z tìchto dùvodù se pøikláníme a budeme prosazovat novìjší pohledy na indikaci pacientù k SCS podle vzoru zemí s rozsáhlejšími zkušenostmi v této technice: - zvýšit povìdomí neurochirurgù o této metodì a èastìji pøi vzniku FBSS indikovat SCS jako srovnatelnou alternativu, mnohdy i výhodnìjší, než další operaèní výkon - podpoøit èasnìjší indikace i ze strany ošetøujících algeziologù a preferovat indikaci SCS pøed již nepøínosným zvyšováním dávek opioidù, odhadnout „zlatou hodinu“ k indikaci SCS - není pøínosné indikovat pacienty s tìžkou psychopatologií, u kterých již nelze pøedpokládat zmìnu zdravotního stavu - SCS by nemìlo být indikováno ani u pacientù,


JAK ZVÝŠIT ANALGETICKOU ÚÈINNOST PARACETAMOLU? Kršiak M. UK, 3. LF, Ústav farmakologie, Praha (Farmakoterapie bolesti. Bolest a adikce) Samotný paracetamol v obvyklé dávce (500 mg pro dosi per os) má u dospìlých èasto jen nedostateèný analgetický úèinek. Existují dvì možnosti jak analgetickou úèinnost paracetamolu zvýšit: 1. Kombinovat paracetamol s dalšími farmaky, zejména s opioidy: již døíve jsme zjistili (Kršiak a Tomašíková, 1979), že mírné centrální myorelaxans guaifenesin zesiluje analgetickou aktivitu paracetamolu, což se stalo podkladem zavedení kombinovaného analgetika Ataralgin, které se u nás èasto používá od r. 1981. Nedávno jsme zjistili izobolografickou analýzou v preklinických experimentech, že analgetickou aktivitu paracetamolu signifikantnì zvyšuje antihypertenzivum rilmenidin. Prakticky zvlášś významné jsou kombinace paracetamolu s opioidy. Vyšší analgetická úèinnost tìchto kombinací byla prokázána metaanalýzami èetných metodicky kvalitních klinických studií u kodeinu, oxykodonu, tramadolu. Izobolografickou analýzou byla prokázána synergie (supra-aditivita) u kombinací paracetamolu s opioidy u lidí i zvíøat. V USA pøedstavují kombinace paracetamolu s opioidy témìø tøi ètvrtiny nejèastìji pøedepisovaných analgetik (per os). 2. Podávat dostateèné dávky paracetamolu podle tìlesné hmotnosti: všeobecnì udávaná jednotlivá analgetická dávka paracetamolu per os je 10–15 mg/kg. U osob s tìlesnou hmotností nad 50 kg tak vzniká pøi dávce 500 mg paracetamolu poddávkování. U osob s hmotností 71–100 kg je proto optimální dávka 2 tablety 500 mg paracetamolu. Simulací plazmatických hladin na poèítaèi jsme však zjistili, že ani pøi maximálním povoleném dávkování (max. 1 g pro dosi, opakovat nejdøíve po 4 h, max. 4 g dennì) nejsou dosaženy minimální úèinné plazmatické koncentrace paracetamolu u 80–90 kg osob po celou dobu. Optimální dávkování by zde bylo vyšší než povolené maximální dávkování. Doporuèuji brát v úvahu výše uvedené možnosti zvýšení analgetické úèinnosti paracetamolu. Podpoøeno VZ MSM 0021620816 ÚLOHA SESTRY V PÉÈI O PACIENTY S POSTPUNKÈNÍMI BOLESTMI HLAVY PO VÝKONU VE SPINÁLNÍ ANESTEZII Køivková J., Machová, A. FN Motol, Kardiologické oddìlení, Praha; ZSF JÈU, Katedra ošetøovatelství, Èeské Budìjovice (Sesterská sekce) Spinální anestezie je èasto využívanou metodou znecitlivìní. Neobejde se bez výskytu komplikací, jednou z nich je syndrom postpunkèní bolesti hlavy. Sestra se významným zpùsobem úèastní péèe o pacienta pøed podáním anestezie, v prùbìhu jejího vlastního podání a v neposlední øadì i po jejím odeznìní. Významnou souèástí ošetøovatelského procesu


pøi podání spinální anestezie je edukace o doporuèených režimových opatøeních, jejichž dodržování významným zpùsobem snižuje výskyt komplikací. Mezi tato opatøení patøí dostateèný pitný režim. V pøípadì výskytu bolestí hlavy je doporuèován klid na lùžku, podávání analgetik èi aplikace krevní záplaty. Správnì provedená edukace sestrou mùže snížit výskyt nežádoucích komplikací. Cíl a hypotéza: Komplexní ošetøovatelská péèe má vliv na výskyt postpunkèních bolestí hlavy po podání subarachnoidální anestezie. Metodika: Kvantitativní výzkumné šetøení, metoda dotazování, technika dotazníkù. Výzkumný soubor: 78 pacientù Domažlické nemocnice podstupujících operaèní výkon ve spinální anestezii. Výsledky: 86 % dotazovaných znalo druh podané anestezie. 97 % pacientù bylo pøedem informováno o prùbìhu spinální anestezie a doporuèených režimových opatøeních. Sestra jako zdroj informací byla uvedena pouze v 17 % odpovìdí. U 6 % respondentù se vyskytla postpunkèní bolest hlavy. Stupeò bolesti uvádìli na VAS 3–9. 48 % dotazovaných vypilo 1–2 litry tekutin, 10 % vypilo 2–3 litry tekutin. Pacienti, kteøí uvádìli bolesti hlavy, nedodržovali pitný režim po výkonu. Závìr: Ošetøovatelský proces je dùležitou souèástí komplexní péèe o pacienty podstupující výkon ve spinální anestezii a ovlivòuje výskyt komplikací a spokojenost s metodou v pozitivním smyslu. Pacienti ovšem stále nepovažují edukaci sestrou za dùležitou souèást ošetøovatelské péèe, a proto je nutná aktivní nabídka edukace sestrou. KOMPLIKACE INTRAVENÓZNÍHO PORTU Kubešová J. Všeobecná fakultní nemocnice, KARIM, Centrum pro léèbu bolesti, Praha (Sesterská sekce) Intravenózní port je pomùcka sestávající z katétru spojeného s komùrkou. Slouží k aplikaci injekcí, infuzí a k odbìrùm krve. Indikací k zavedení systému je dlouhodobá parenterální výživa, podání systémových cytostatik, špatný stav žilního øeèištì, trvalé podávání lékù dráždících žilní stìnu. Komplikace mohou nastat bezprostøednì po zavedení a mohou být spojené s celkovým stavem pacienta nebo mohou být zpùsobeny nesprávným zacházením a špatnou manipulací s portem. Léèba komplikací probíhá individuálnì u každého pacienta. ŽIVOT V POPOLE Kubišová H., Snopková J., Martuliak I. Nemocnice F. D. Roosevelta, Algeziologická klinika, Banská Bystrica (Sesterská sekce) Syndróm vyhorenia (burn-out) sa týka hlavne tých, ktorí sa snažia robiś veci naplno a dávaś do všetkého svoje srdce. Sprevádza ¾udstvo od nepamäti, hoci jeho pomenovanie a definícia vznikli až poèas 20. storoèia. Patrí k èastým negatívnym faktorom pracovného prostredia. Výraz a pôvodné zadefinovanie pojmu pochádza od amerického fyzika Hendricha Freudenbergera. Do syndrómu vyhorenia je vždy vplete27

Abstrakta

u kterých nelze pøedpokládat vysazování, respektive snižování dávek analgetik a motivaci ke zlepšení zdravotního stavu.

Abstrakta

ná otázka zmyslu vlastnej práce. Èlovek, ktorý upadá do stavu psychického vyhorenia prežíva rad negatívnych citových stavov a myšlienok. Cíti sa telesne a emocionálne vyèerpaný, „na smrś unavený“, ako by bol chorý, no bez konkrétnych príznakov choroby, ako by bol odstrèený na ved¾ajšiu ko¾aj a život šiel ved¾a neho. K všeobecným symptómom patrí ve¾ká únava, negatívne sebahodnotenie a nízka miera sebaúcty, znížená profesionálna kompetencia, poruchy koncentrácie, dráždivosś a negativizmus. Vyhorenie je proces trvajúci mnoho rokov a rozlišujú sa v òom fázy: nadšenie-entuziazmus, stagnácia, frustrácia, apatia a syndróm vyhorenia. V niektorých profesiách sa so syndrómom vyhorenia stretávame èastejšie. Medzi rizikové skupiny patrí najmä zdravotníctvo, školstvo, sociálni pracovníci a služby. Èasto sa s ním stretávame aj v rodine, v súžití manželov, rodièov, detí. Spokojnosś s manželstvom a rodinou je premenlivá, nespokojnosś má ve¾mi blízko k vyhoreniu. Aj v povolaní sestry je vysoká miera tohto rizika. Sestra si musí vedieś poradiś bez lekára, upratovaèky, sanitárky, ošetrovate¾a. Musí v nutnom prípade zvládnuś prácu všetkých a nezmeškaś svoju prácu. A musí byś príjemná a milá! Hoci nie je ¾ahké nájsś z vyhorenia cestu k psychickej a telesnej pohode, takáto kríza môže daś podnet k prehodnoteniu priorít, rozpoznaniu slabých a silných stránok, hraníc vlastných možností. Je potrebné obnoviś pozitívne postoje k sebe, k druhým a k životu. Opätovné budovanie sebadôvery a v neposlednej miere zdravá dávka nadh¾adu a humoru pri zvládaní záśažových situácií. HLBOKÁ CERVIKÁLNA BLOKÁDA Kulichová M., Èiljaková Z., Galová M. UK, JLF a MFN, ACHB-KAIM, Martin (Bolest napøíè medicínskými obory I) Úvod: Hlboká cervikálna blokáda je sympatiková blokáda, alternatíva blokády ganglia stellata, pre bolesti lokalizované na tvári, hlave, krku a hornej konèatine. Na našom pracovisku ju preferujeme, pre jej bezpeènosś a jednoduchosś. Metodika: Retrospektívne sme analyzovali indikácie, úèinnosś, komplikácie a bezpeènosś metódy. Výsledky: Vyhodnotili sme súbor 200 pacientov (107 mužov a 93 žien), u ktorých sme urobili celkove 851 hlbokých cervikálnych blokád, s opakovaním 1–10x, priemerne 4 blokády na pacienta. Indikáciou bola omalgia 38 %, KRBS 24 %, akútna herpetická neuralgia 20 %, postherpetická neuralgia 12 %, Pancoastov tumor 5 % a fantómová bolesś 1 %. Hlboká cervikálna blokáda je podmieòujúcou súèasśou komplexnej rehabilitaènej lieèby pri syndróme zmrznutého ramena, je metódou vo¾by sympatikom mediovanej bolesti pri KRBS a akútnej herpetickej neuralgie. Úspešnosś do znaènej miery závisí od èasového faktoru. Métoda je bezpeèná, nezaznamenali sme žiadne závažné komplikácie. Záver: Hlboká cervikálna blokáda je užitoènou technikou v algeziologickej praxi. Bolo by vhodné jej ïaleko širšie využitie aj v podmienkach úrazovej a rehabilitaènej medicíny.

28

KOMBINACE OPIOIDNÍCH ANALGETIK NA LÉKAØSKÝ PØEDPIS S ALKOHOLEM NEBO JINOU NÁVYKOVOU LÁTKOU Lávièková J., Gabrhelik R., Kozák J., Voòková H. UK, 1. LF a VFN, Psychiatrická klinika, Centrum adiktologie, Praha; Fakultní nemocnice Motol, CVLB LB, Praha (Farmakoterapie bolesti. Bolest a adikce) Východiska studie SAMSHA z let 2006 a 2009 poukazující na trend zneužívání opioidních analgetik (lékù na bolest) na lékaøský pøedpis. Pilotní studie byla cílená na aplikování dat z uvedených studií do podmínek Èeské republiky v rámci Center a Ambulancí pro léèbu bolesti. Metody: Data byla sbírána od øíjna 2009 do února 2010 za pomoci dotazníkové metody na výzkumném vzorku ve vìkové kohortì 18–64 let. Výzkumný vzorek byl vybrán z pacientù trpících chronickou bolestí a užívajících opioidní analgetika na lékaøský pøedpis po dobu alespoò dvou let. V prùbìhu ledna 2010 až bøezna 2010 probíhala v rámci této studie substudie. Výzkumný vzorek pøedstavovali lékaøi a zdravotní sestry Center a Ambulancí pro léèbu bolesti. Výsledky: Na základì sebraných dat u celkového poètu 83 respondentù jsme poukázali na nedostatek dat, abychom mohli jednoznaènì prokázat trend abúzu opioidních analgetik na lékaøský pøedpis v kombinaci s alkoholem nebo jinou nealkoholovou návykovou látkou. Na základì nedostateèného poètu respondentù nelze udìlat výstup z tìchto získaných dat. Závìry: Doporuèení týkající se dalšího postupu budou v pøípadì pokraèování studie. Volba rozdílné metody pro sbìr dat a jejich následné vyhodnocování. INTERVENÈNÍ TECHNIKY V LÉÈBÌ NÁDOROVÉ BOLESTI Lejèko J., Machart S., Navrátil L. FN, ARK, CLB, Plzeò (Bolest napøíè medicínskými obory I) Selhává-li kontrola bolesti pøi využití všech možností algoritmu farmakoterapie nádorové bolesti, nacházejí své uplatnìní intervenèní algeziologické postupy. V ideálním pøípadì algeziolog léèí onkologického pacienta od okamžiku, kdy se bolest vymyká kontrole bìžnými prostøedky. Je logické, aby algeziolog provádìl i vlastní intervenèní zákrok, který se nìkdy ocitá, je-li spojen s použitím zobrazovacích technik, na hranici kompetencí dalších odborníkù. Léèba nekonèí vlastním provedením zákroku, ale stav vyžaduje další úpravu terapie. I dnes mají své místo nìkteré neurochirurgické postupy. Zlatým standardem z používaných látek pro centrální blokády je morfin (preservative free) eventuálnì u epidurální analgezie v kombinaci s nízkou koncentrací lokálního anestetika (bupivacain, ropivacain). Pøi stoupajících nárocích na dávkování morfinu mùže epidurální cesta podání ztrácet svùj pùvodní smysl. Pak pøipadá v úvahu intratekální aplikace morfinu. Z periferních blokád je velmi cenná blokáda plexus brachialis (výhodný je zadní pøístup). Své místo mají v léèbì nádorové bolesti stále neurolytické techniky. U lokalizované a lateralizované somatické bolesti mùže být efektivní fenolová èi alkoholová subarachnoidální neurolýza. Pøinosné jsou neurolytické autonomní blokády (plexus coeliacus atd.).


EFEKT PREEMPTIVNÍ ANALGEZIE ETORIKOXIBEM U TONZILEKTOMIÍ Leštianský B., Hakl M., Pešlová M., Kostøica R. MU, LF a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Anestezioloigicko-resuscitaèní klinka, Klinika otorinolaryngologie, chirurgie hlavy a krku, Brno (Farmakoterapie bolesti II. Bolest v revmatologii) Úvod: Akutní pooperaèní bolest není i pøes širokou paletu dostupných analgetik dosud optimálnì léèena. Zajímavým a kontroverzním konceptem léèby pooperaèní bolesti je preemptivní analgezie. Pøedoperaèní podání analgetik ze skupiny nesteroidních antiflogistik v nìkterých metaanalýzách redukovalo intenzitu akutní bolesti. Cílem studie bylo zjistit preemptivnì analgetický efekt etorikoxibu, podaného perorálnì jako souèást premedikace pøed tonzilektomií. Metodika: Do studie byli zaøazeni pacienti podstupující tonzilektomii na Klinice otorinolaryngologie, chirurgie hlavy a krku LF MU a FN u sv. Anny v Brnì, kteøí byli kategorizováni do skupiny pøedoperaèního rizika dle ASA I a II. Vyluèovacím kritériem byly jakékoli obecné kontraindikace k podání COX-2 inhibitorù, nesouhlas anebo nezletilost. Výkon probìhl v celkové doplòované anestezii s orotracheální intubací. Celkový poèet tvoøily dvì skupiny pacientù, skupina etorikoxibová (n=38) a kontrolní (n=37). Ve sledování jsme se primárnì zamìøili na hodnocení intenzity akutní posttonzilektomické bolesti pomocí VAS škály. Analyzovali jsme také pooperaèní konzumpci analgetik (metamizol vs. dipidolor) bìhem prvních 24 hodin po tonzilektomii. Dále jsme vyhodnocovali kvalitu pooperaèní bolesti (øezavá, tupá) a její výskyt v obou skupinách. Sekundárnì jsme sledovali incidenci pooperaèního krvácení z lùžka a následnou nutnost chirurgické revize. Výsledky prokázaly statisticky významnou redukci v pooperaèní spotøebì analgetik po 3 (p ≤ 0,004) a 24 hodinách (p ≤ 0,019) v prospìch etorikoxibové skupiny. Signifikantní rozdíly mezi skupinami pozorujeme v charakteru (klidová bolest 15,8 % vs. 51,4 %, p ≤ 0,001) rovnìž tak i v kvalitì bolesti (øezavá 50 % vs. 81,1 %). Analýza VAS skóre prokázala spíše stacionární intenzitu bolesti ve skupinì s etorikoxibem. Závìrem lze konstatovat celkovì nižší spotøebu neopioidní pooperaèní analgezie (p ≤ 0,001), lepší kvalitativní složku a relativnì stabilní intenzitu bolesti v etorikoxibové skupinì. REVMATOIDNÍ ARTRITIDA Lösterová M., Jandová H. Revmatologický ústav, Praha (Sesterská sekce) Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní


onemocnìní, projevující se zánìtem, bolestivostí a otokem kloubù a jejich následným postupným poškozením. Jedná se o dlouhodobou a invalidizující chorobu, která nemocného omezuje v pohybu, brání mu vykonávat bìžné každodenní aktivity, žít samostatný a nezávislý život a zkracující délku života v prùmìru až o 6–7 let. Výskyt onemocnìní je pomìrnì èastý, postihuje asi 1 % populace. Jestliže se revmatoidní artritida objeví pøed 16. rokem, nazýváme jí juvenilní idiopatická artritida (JIA). První pøíznaky mohou pøicházet nenápadnì, pomalu a proto je nìkdy velmi obtížné rozpoznat onemocnìní vèas. Postižení kloubù u RA se objevuje symetricky, vìtšinou u nìkolika kloubù zároveò. Nejèastìji se jedná o zápìstí a drobné klouby na rukou a na nohou. Nemoc mùže postihnout i kterýkoli jiný orgán v tìle (napø. plíce, srdce, oèi, cévy, krèní páteø). Pro správnou diagnostiku a léèbu revmatoidní artritidy provádíme laboratorní vyšetøení krve, rentgenové vyšetøení, punkci postiženého kloubu (vyšetøení výpotku), DEXA vyšetøení (pøi léèbì kortikoidy). U RA je velmi dùležité vèasné nasazení úèinné léèby. Na prvním místì je farmakoterapie (NSA, DMARDS, kortikoidy a biologická léèba), dále rehabilitace, fyzikální léèba, revmatochirurgie a protetika. ORÁLNÍ ANALGOSEDACE MENTÁLNÌ HANDICAPOVANÝCH PACIENTÙ: PRVNÍ VÝSLEDKY Málek J., Hess L., Fuksa M., Šèigel V., Kurzová A., Kubantová T. 3. LF UK a FNKV, KAR, Praha; IKEM, PEM, Praha; IKEM, KARIM, Praha; IKEM, Stomatologické pracovištì, Praha (Farmakoterapie bolesti II. Bolest v revmatologii) Cíle: Mentálnì retardovaní pacienti vyžadují analgosedaci i pro jinak banální vyšetøení, protože nejsou schopni anebo ochotni spolupracovat se zdravotnickým personálem. Protože kanylace žíly je u nich obtížná pro obrannou reakci a i snazší intramuskulární aplikace bývá spojena s brachiálním násilím, jeví se jako nejsnadnìjší zpùsob orální aplikace. Orální premedikace je pøi vhodném dávkování dobøe úèinná a má relativnì málo nežádoucích úèinkù. Cílem práce bylo testovat trojkombinaci midazolam-klonidin-ketamin pøi perorální aplikaci u neošetøitelných dospìlých pacientù. Metody: Po schválení etické komise a souhlasu opatrovníkù byl podán mentálnì handicapovaným pacientùm pøed stomatologickým ošetøením ochucený nápoj smìsi midazolamu 0,3 mg. kg-1 + klonidinu 2 μg. kg-1 + ketaminu 5 mg. kg-1. Sledovali jsme rychlost nástupu úèinku, kvalitu sedace umožòující manipulaci s pacientem a intravenózní kanylaci a základní vitální parametry. Výsledky: Do studie bylo zatím zaøazeno 17 pacientù ve vìku 31–61 let obojího pohlaví. Všichni akceptovali perorální medikaci. První známky sedace se objevily do 10 minut, vrchol úèinku byl dosažen za 30–40 minut od aplikace. U všech pacientù dosažený stupeò sedace umožnil zajištìní žilního vstupu a u 14 z nich i ošetøení chrupu v lokální anestezii. U zbývajících 3 bylo nutno sedaci doplnit frakcionovaným podáním propofolu anebo ketaminu. Zmìny kardiorespiraèních parametrù byly klinicky nevýznamné. Spontánní psychomotorické zotavení probìhlo bìhem 2–3 hodin, u nìkolika pacientù bylo urychleno podáním flumazenilu. 29

Abstrakta

U anatomicky definovaných struktur se mùže uplatnit radiofrekvenèní termolýza. Z neurochirurgických technik je pro lateralizovanou somatickou bolest vhodná spinotalamická chordotomie, pro viscerální typ bolesti modifikovaná minimálnì invazivní mediolongitudinální myelotomie. Úspìšným použitím invazivního postupu léèba nekonèí. Vždy je nutno stanovit jaký bude mít konkrétní intervenèní postup vliv na kvalitu života nemocného a zda bude pro nìj skuteènì pøínosný.

Abstrakta

Závìr: Pøedbìžné výsledky naznaèují, že uvedená premedikace poskytuje bazální analgezii a sedaci u mentálnì handicapovaných pacientù bez významných vedlejších úèinkù. Studie dále pokraèuje. Literatura: Wong A. Treatment planning considerations for adult oral rehabilitation cases in the operating room. Dent Clin North Am. 2009;53(2):255-67. Podpoøeno grantem IgA NS10503-3/2009. IMPLANTÁCIA SPINÁLNYCH STIMULÁTOROV NA SLOVENSKU Martuliak I., Illéš R., Vinklerová V., Rapèan R. FNsP F. D. Roosevelta, Algeziologická klinika SZU, Banská Bystrica; FNsP, SZU, Neurochirurgická klinika, Bratislava; ÚVN, ACHB, Ružomberok; R-Clinic, Bardejov (Neuromodulaèní metody) Úvod: Po nároèných rokovaniach so zdravotnými poisśovòami sa od jari 2010 na Slovensku rozbehol program systematickej implantácie spinálnych stimulárotov (SCS). Nieko¾ko sporadických implantácií bolo v minulosti realizovaných na neurochirurgickej (NCH) klinike v Bratislave a v Nových Zámkoch. Výber a príprava pacienta: pacienta indikujeme na implantáciu SCS v prípade vyèerpania možností príèinnej lieèby (u NCH), doterajšia analgetická terapia zlyhala, nežiadúce úèinky doterajšej lieèby sú nezvládnute¾né, pacient netrpí psychickými ochoreniami. Pacient je na Algeziol. kliniku FNsP B. Bystrica za úèelom zváženia indikácie odoslaný najèastejšie NCH, ortopédom, neurológom èi algeziológom. Implantáciu relizuje algeziológ a NCH na NCH klinike FNsP v Bratislave v dvoch etapách: I. perkutánna alebo operaèná implantácia elektródy (analgosedácia) s napojením elektródy na externý stimulátor po overení úèinnosti stimulácie, II. pri spokojnosti pacienta s nastavením stimulácie definitívna s.c. implantácia. Pouèený pacient absolvuje intermitentné kontroly na algeziologickom pracovisku. Implantácie zaèali realizovaś aj algeziológovia a NCH v Ružomberku a Košiciach. V príprave sú ïalší pacienti. Spinálne stimulátory: Na Slovensku sme zaèali implantovaś SCS Prime Advanced Medtronic, elektródu 1x8 so snahou o minimalizáciu parametrov stimulácie. Naši prví implantovaní pacienti: Do leta 2010 sme úspešne naimplantovali 7 SCS s bolesśami pri FBSS: 6x subkutánne, 1x operaèným prístupom. U pacientky s lumbálnou arachnoidídou sme úspešne naimplantovali dve elektródy: 1. epidurálne (Th8), 2. subkutánne kaudálne do oblasti bolestí v sakrálnom regóne. Záver: Implantácia SCS a následná starostlivosś o òu je vysokošpecializovaný výkon so všetkými možnými rizikami a komplikáciami. Je urèený do rúk skúseného algeziológa v spolupráci s neurochirurgom. Najdôležitejšia èasś tohto výkonu je starostlivý a opatrný výber vhodného pacienta. BOLEST V OBLIÈEJI Masopust V., Beneš V., Rokyta R. 1. LF UK a ÚVN, Neurochirurgická klinika, Praha (Bolest napøíè medicínskými obory I) Neurochirurgický pohled na léèbu bolesti hlavy je vel30

mi striktní. Rozdìluje problematiku na bolest chirurgicky léèitelnou a chirurgicky neléèitelnou. Mezi chirurgicky léèitelné bolesti patøí neuralgie trigeminu. Mezi absolutnì kontraindikované pro chirurgický výkon patøí atypická oblièejová bolest. Problémem je bolest na pomezí. Takovouto bolestí je bolest vyjadøující všechny klinické známky atypické oblièejové bolesti, ale lze zde vystopovat prvotní traumatizující signál – neuropatickou složku. Tato bolest nás v souèasnosti nejvíce zajímá, protože by se mohla stát další oblastí pro chirurgickou léèbu. V oblasti neuralgie trigeminu byla zmapována velikost zadní jámy a jako první jsme vyslovili podezøení, že by mohla být pøíèinou neurovaskulárního konfliktu. Nadále pracujeme na minimalizaci chirurgického pøístupu pøi mikrovaskulární dekompresi. Je pokraèováno ve vývoji punkèních metod, které jsou obzvláštì pøínosné u neuralgie trigeminu provázející roztroušenou sklerózu. Zmìøili jsme poèítaèovì objem trigeminální cisterny a vytvoøili nová doporuèení k množství aplikovaného glycerolu. Velkou neznámou však pro nás zùstává atypická oblièejová bolest. Mùžeme anamnesticky vystopovat, jestli má, èi nemá traumatický poèátek. Má-li, pak bychom ji mìli ze skupiny atypických bolestí vylouèit. I kdybychom traumatický poèátek nalezli, ještì to nic nevypovídá o tom, zda je možné ji ovlivnit chirurgickými postupy, a to kortikální stimulací. Z tohoto dùvodu byla vytvoøena pracovní skupina provádìjící repetitivní magnetickou stimulaci mozku jako vyšetøovací metodu pro selekci kandidátù k mozkové stimulaci. Pokud budou naše závìry správné – bude prokázáno, že existuje další modalita, kde chirurgická léèba mùže osvobozovat nemocné od chronické bolesti. Nyní je provádìn výzkum možností stimulace periaqueduktální šedi u prasete. Budoucnost je v ovlivòování jediného místa pro blokaci bolesti kdekoliv v tìle. Podpoøeno výzkumným zámìrem MSM0021620816. ISCHIAS MÙŽE SKUTEÈNÌ POCHÁZET Z ISCHIADIKU – KAZUISTIKA Navrátil L., Škúci I., Kastner J., Holeèková I. UK, LF a FN, Neurochirurgické oddìlení, Plzeò; Klinika zobrazovacích metod, Plzeò (Vertebrogenní a muskuloskeletalní bolest) Kazuistika: 59letá žena trpìla 3 roky stupòujícími se bolestmi pod pravou hýždí, které vyzaøovaly po zadní stranì stehna na vnitøní i zevní stranu pravého lýtka. Dlouhodobì byla konzervativnì léèena pro suspektní vertebropatii. V únoru 2010 byla pro drobný nález na MRI vyšetøení LS páteøe na ortopedickém pracovišti provedena diskografie a perkutánní nukleotomie disku L4/5. Poté se poprvé objevily pøechodné bolesti v zádech. Na žádost nemocné bylo kromì nového vyšetøení bederní páteøe doplnìno nativní MRI pánve. Rentgenologem bylo vysloveno podezøení na starý hematom v horní èásti pravého stehna. Pacientka byla pak zaslána na naši ambulanci k posouzení nálezu na bederní páteøi. Pøi klinickém vyšetøení byla zjištìna bolestivá hmatná rezistence v subgluteální rýze vpravo s iradiací bolesti do PDK. Bylo doplnìno MRI vyšetøení pravého stehna s kontrastem, CT Ag, EMG n. ischiadicus a sono pravého stehna. Byl zjištìn tumor n. ischiadicus (neurofibrom), který jsme odstranili. Diskuse: Potíže naší pacientky mìly jiný charakter, než


lostí, které mnohdy podstatnì akcentují primární nociceptivní aferentaci a zpùsobí vyèerpání endogenní analgetické kapacity, stejnì jako bolestivá aferentace, vyvolaná sekundární mechanickou hyperalgezií v dùsledku centrálních neuroplastických zmìn. Podobnì pùsobí pohybová léèba, ignorující bolest - místo uzavøení „vrátek“ vyvolá jejich otevøení. Ilustrace „vrátek“ sehrává mimoøádnì významnou úlohu pøi edukaci nemocného, který je na základì jednoduše zprostøedkovatelné pøedstavy motivován k vlastnímu pátrání po možnostech jejich uzavøení omezením nežádoucích aktivit. Sdìlení obsahuje také vlastní autorovy ilustrace, používané pøi edukaci nemocných a struèný pøehled nezøídka ignorovaných faktorù, zpùsobujících uzavøení èi otevøení Melzackových a Wallových „vrátek bolesti“.

DYNAMICKÁ MYOFASCIÁLNÍ TERAPIE Nedìlka T., Nedìlka J. Rehabilitace Øepy, Praha (Vertebrogenní a muskuloskeletální bolest)

PSYCHICKÁ ZÁVISLOST NA OPIOIDECH A SYSTÉMOVÝ PØÍSTUP V LÉÈBÌ Neudertová H. FN u sv. Anny, Oddìlení klinické psychologie, Brno (Farmakoterapie bolesti. Bolest a adikce)

Ve své práci se autoøi zabývají léèbou rázovou vlnou, která i pøes sjednocení aplikaèních postupù a jednoznaèný prùkaz efektivity v recentních klinických studiích, pøináší mnoho kontroverzí a omylù pøi aplikaci i hodnocení efektu terapie. V prezentaci autoøi shrnují nejnovìjší vìdecké poznatky a pøedkládají své nìkolikaleté zkušenosti s léèbou rázovou vlnou, její aplikaèní standardy a vlastní koncept. Dynamická myofasciální terapie, která díky ovlivnìní lokální i pøenesené bolesti znaènì zvýšila efektivitu léèby rázovou vlnou u algických vertebrogenních obtíží a entezopatií. Zároveò pomohla snížit i lokální nežádoucí úèinky terapie. MELZACKOVA A WALLOVA „VRÁTKA“: PØEKONANÁ TEORIE, TRVAJÍCÍ INSPIRACE Neradilek F. Oddìlení rehabilitace a léèby bolesti, Poliklinika Prosek, Praha 9 (Nové poznatky v algeziologii) V roce 1965 pøinesl èasopis Science èlánek Ronalda Melzacka z McGill University v Montrealu a Patricka D. Walla z londýnské University College s názvem „Pain Mechanisms: a New Theory“. Publikovali v nìm jejich slavnou „vrátkovou teorii“, která inspirovala novodobý výzkum bolesti. Pøestože „vrátková teorie“ byla posléze výsledky výzkumu, integrujícího pokusná a klinická pozorování, pøekonána, považuje autor sdìlení za užiteèné pøipomenout u pøíležitosti 45. výroèí jejího zveøejnìní její stále trvající inspiraèní potenciál. Na základì dlouholeté zkušenosti s léèbou nemocných s chronickou bolestí pohybového ústrojí zdùrazòuje pøínos geniální ilustrace v podobì „vrátek“ pro klinickou strategii a taktiku léèby bolesti. Pøedstava otevírajících a zavírajících se vrátek inspiruje pátrání po opatøeních, kterými lze doplnit diagnostický i léèebný program u nemocných, pøicházejících na algeziologická pracovištì po vyèerpání možností ostatních oblastí zdravotnické péèe. Týká se to pøedevším modelu mechanické bolesti s celou paletou strukturálních a funkèních poruch, není-li vìnována dostateèná pozornost podrobnému rozboru pohybových návykù a ergonomických souvis-


Závislost na léku MKN-10 klasifikuje jako syndrom závislosti. Je charakterizován silnou touhou po látce, obtížemi s kontrolou jejího užívání, dávání pøednosti užívání pøed jinými aktivitami, zvýšenou tolerancí a somatickým odvykacím stavem. V literatuøe i v odborných kuloárech mùžeme pozorovat rozdílný pohled na problematiku užívání opioidù za úèelem léèby algického syndromu mezi psychiatry a algeziology. Pohled psychiatrù je pøísnìjší, naproti tomu algeziologové zvyšující toleranci na opioidy nevnímají vždy jako poèátek syndromu závislosti. Uvažují o progresi základního onemocnìní èi o pøidružení dalších nepøíznivých faktorù (napø. výkyvy poèasí a nálady, rodinná situace). Ke vzniku psychické závislosti nestaèí pouhé podávání rizikové dávky a urèité somatické pøedpoklady, ale i disponovaný jedinec s urèitou biogenetickou a psychickou predispozicí, vycházející z urèitého sociálního kontextu. Na dynamice rozvoje psychické závislosti se tedy podílí urèitá osobnostní disponovanost pacienta, jejíž ohniska mùžeme spatøovat v oslabené Jáské struktuøe, v pøítomnosti jádrové, tìžko kontrolovatelné anxietì èi dysforii, v pøítomnosti poruchy osobnosti (zvláštì dg. hranièní porucha a narcistická porucha, závislá porucha osobnosti), které se vyznaèují obzvláštì køehkým a nevyzrálým egem s nízkými seberegulaèními mechanismy. Pøi léèbì psychické závislosti u algického syndromu se mohou uplatnit znalosti ze systémové teorie, která pojednává o tom, že zdraví i nemoc jsou dùsledkem nepøetržité interakce rùzných (pod)systémù (osobnost, bolest, rodina, širší sociální okolí, dostupnost návykové látky atd). Podle systémového pojetí je neefektivní ovlivòovat pouze jednu modalitu. Pro efektivní zmìnu je potøeba udìlat zmìnu v rámci celého systému, ovlivnit co nejvíce podsystémù, kolik jich je možné. Nestaèí tedy pouze odejmout drogu a pouze samotná droga není zodpovìdná za rozvoj syndromu závislosti.

31

Abstrakta

bìžné lumboischialgie. Lišily se v nìkolika bodech: 1. Pacientka nikdy nemìla bolesti v zádech, mìla normální vertebrální nález. 2. Bolesti se stupòovaly vsedì a pøi tlaku pod pravou hýždi (zde hmatná rezistence) 3. Na MRI byl jen minimální nález (black disc L4/5 s nevýznamnou protruzí), bez útlaku koøenù. Tyto odlišnosti nebyly rozpoznány a byla uèinìna neadekvátní rozhodnutí vedoucí k neindikovaným léèebným postupùm. Závìr: I v dnešní pøetechnizované dobì platí, že jen peèlivì odebraná anamnéza a øádnì provedené klinické vyšetøení nás mohou smìrovat k cílené indikaci zobrazovacích vyšetøení. Korelace potíží, klinického a grafického nálezu podmiòuje cílenou terapii a mùže pacienty chránit pøed neadekvátní léèbou èi zbyteènou operací.

Abstrakta

POSTPUNKÈNÍ CEFALEA V PORODNICTVÍ Nosková P. 1. LF UK a VFN, CLB KARIM, Praha (Bolest napøíè medicínskými obory II) Postpunkèní bolest (PDPH) hlavy vzniká jako následek perforace dura mater a arachnoidey v souvislosti s pøedchozí punkcí epidurálního, respektive subarachnoidálního prostoru. V symptomatologii dominuje cefalea, diplopie, poruchy sluchu, pseudomeningismus, nauzea a zvracení. Typický je èasový interval vzniku pøíznakù za 24–48 hodin po punkci a akcentace vertikalizací. V porodnictví se PDPH vyskytuje po arteficiální punkci bìhem epidurální porodní analgezie a u regionální anestezie pøi císaøském øezu. Pokud volíme subarachnoidální blokádu, klademe dùraz na prùmìr a typ punkèní jehly, smìr a orientaci hrotu a snažíme se zamezit opakovaným pokusùm. V šestinedìlí je zaznamenána 2krát vyšší incidence vzniku cefaley. Hlavní roli hraje vìk rodièek do 45 let a hormonální zmìny spojené s porodem a obdobím poporodním. Preventivní opatøení (hyperhydratace, profylaktická krevní zátka) nezabrání na podkladì dostupné literatury vzniku PDPH. Pøi objevení se prvních pøíznakù bolesti postupujeme nejprve konzervativnì pravidelným podáváním analgetik a klidem na lùžku. Nezbytnou souèástí pøístupu k léèbì je nutná podpùrná psychoterapie. Z analgetik lze podat vzhledem k nastupující laktaci kombinaci paracetamolu s kofeinem nebo ibuprofen a diclofenac. Po neúspìšném konzervativním postupu pøistupujeme po 24–48 hodinách k invazivní terapii krevní zátkou, kdy aplikujeme 15–20 ml autologní krve epidurálnì v místì pøedchozí punkce. Úèinnost metody je 65–95%. Na našem pracovišti Gynekologicko-porodnické kliniky VFN Praha jsme pøi celkovém poètu 14 012 porodnických regionálních anestezií a analgezií v období 10/2005–10/2009 zaznamenali výskyt 48 PDPH (0,34 %). V 32 pøípadech jsme museli pøistoupit k aplikaci krevní zátky a 4krát jsme výkon provádìli opakovanì s odstupem 24 hodin. Použitá metoda pøinesla úlevu od bolesti. PORUCHY SENZOMOTORIKY A BOLESTI ZAD – – MOŽNOSTI JEJICH OVLIVNÌNÍ Opavský J., Smékal D. Katedra fyzioterapie, FTK UP v Olomouci (Vertebrogenní bolest) Bolesti dolní èásti zad (BZ) jsou multietiologicky podmínìné. U každého nemocného s tìmito obtížemi se na jejich vzniku a udržování podílejí odlišné faktory a mechanizmy. Nedostateènì sledovanými a prokazovanými jsou poruchy senzomotoriky, tj. mechanizmù regulace a øízení postury a pohybù, které se v anglickém písemnictví oznaèují jako „motor control“. U pacientù s BZ byly opakovanì zjištìny zmìny aktivity pøíènì pruhovaného svalstva v oblasti páteøe a poruchy souhry mezi jednotlivými svaly a svalovými skupinami. V posledních letech je u nich vìnována pozornost hlubokému stabilizaènímu systému (HSS), kde se popisují zmìny aktivace jeho jednotlivých svalù. Polyelektromyografická vyšetøení odhalila nejen tyto zmìny, ale i poruchy motorických odpovìdí podmínìné zmìnami zpìtnovazebných mechanizmù (feedback), ale rovnìž i poruchy pøedprogramování svalo32

vé aktivace (feedforward). Spolu s tím se zcitlivila i klinická diagnostika, kde byly vytvoøeny testy na hodnocení funkce m. transversi abdominis, m. multifidi, bránice a gluteálních svalù. Pro pacienty s poruchami senzomotoriky a s postižením HSS byla pøipravena cvièení, která využívají principù motorického uèení ke zlepšení posturálních a pohybových strategií jak v terapii, tak i prevenci. Zásluhou prof. Jandy se u nás široce využívají senzomotorická cvièení, v zahranièí se èastìji než u nás používá metoda biofeedbacku. Pozdìji byla do terapie pacientù s BZ zavedena specifická stabilizaèní cvièení a S-E-T (sling-exercise-therapy) koncept. Rovnìž prvky systému Pilates pøíznivì ovlivòují HSS. Pro optimalizaci léèby pacientù s bolestmi dolní èásti zad je pøínosné rozšíøení klinické diagnostiky o citlivé testy zamìøené na poruchy senzomotoriky, postury a provádìní pohybù. Správná diagnostika umožòuje volit mezi uvedenými metodami, které již i v souladu se zásadami medicíny založené na dùkazech prokázaly úèinnost ve zvládání opakujících se nebo chronických BZ. Podpoøeno výzkumným zámìrem MSM 6198959221. ÚLOHA TRPV1 RECEPTORÙ V MODULACI BOLESTI V EXPERIMENTÁLNÍCH A KLINICKÝCH STUDIÍCH Paleèek J. Akademie vìd Èeské republiky, Fyziologický ústav, Oddìlení funkèní morfologie, Praha (Nové poznatky v algeziologii) Výzkumu a vývoji nových látek s analgetickým úèinkem je vìnována nìkolik let velká pozornost vìdeckých pracovišś i farmaceutických firem. Pøesto bylo do klinické praxe zavedeno pouze minimum analgetik s novým mechanismem úèinku. V poslední dobì se z tohoto pohledu jeví jako nadìjné látky ovlivòující funkci TRPV1 (transient receptor potential vanilloid) receptorù. Periferní TRPV1 receptory jsou považovány za molekulární integrátory chemických a tepelných nociceptivních podnìtù a jejich aktivace vyvolává bolestivé vjemy. Pro modulaci bolestivých stavù je nejdùležitìjší exprese TRPV1 receptorù na periferních a centrálních výbìžcích neuronù spinálních ganglií. Zatímco úloha periferních receptorù je pomìrnì dobøe prostudována, mechanismy aktivace a funkce presynaptických receptorù na primárních aferentních vláknech v míše není dosud objasnìna. Výsledky našich pokusù ukazují, že centrální (míšní) TRPV1 receptory hrají významnou úlohu v mnoha bolestivých stavech. Tyto receptory mohou být za patologických podmínek senzitizovány a mohou reagovat na nízkou hladinu endogenních agonistù. Jejich aktivace moduluje nociceptivní synaptický pøenos. Ovlivnìní funkce TRPV1 receptorù pro léèbu bolesti v klinické praxi mùže vycházet ze tøí základních principù, které pøináší rùzné výhody a nevýhody. Je to aktivace silnými agonisty, jako je capsaicin, která dlouhodobì snížuje citlivost celého nervového zakonèení. Dále použití novì vyvinutých chemických látek pùsobících jako antagonisté tìchto receptorù, úèinek je rychlý a mohou být podány perorálnì nebo lokálnì. V poslední dobì se objevuje i øada preparátù pùsobících pøímo na expresi TRPV1 receptorù nebo jejich inaktivaci. Vìtšina tìchto postupù je již testována v klinických studiích a jsou tak objevována i další úskalí klinického využití jednotlivých pøípravkù. Farmaka modulující èin-


LÉÈBA BOLESTI U PACIENTKY S METACHROMATICKOU LEUKODYSTROFIÍ – KAZUISTIKA Pavlíková J., Knoppová L., Bartlová L. FN, KDAR, Brno; FN, KDN, Brno (Bolest napøíè medicínskými obory II) Metachromatická leukodystrofie je autozomálnì recesivní vrozené onemocnìní, zpùsobené vrozeným defektem aktivity arylsulfatázy A. Výsledkem je hromadìní sulfatidù v bílé hmotì mozku, v nìkterých skupinách neuronù, ve Schwannových buòkách, v periferních nervech, ledvinách, žluèníku a v dalších orgánech. Podle klinické manifestace se rozlišuje pozdní infantilní (typ I.), juvenilní (typ II.) a adultní forma (typ III.). Pozdní infantilní forma zaèíná obvykle v první polovinì druhého roku poruchami chùze, pokraèuje psychomotorickou alterací, demencí, slepotou. Smrt nastává mezi 2.–12. rokem. Kauzální terapie neexistuje. Psychomotorický vývoj naší pacientky probíhal do 12 mìsíce života bez patologie. Koníèky pásla ve 4 mìsících, sedìla v 7.–8. mìsíci, kolem 12 mìsíce chodila s oporou. Chùze se však dále nevyvíjela. Ve 22. mìsíci se prudce zhoršil neurologický stav, pøestala chodit, stát i sedìt. Postupnì se rozvinuly polykací potíže, proto bylo nutno zavést perkutánní esofagogastrickou sondu (PEG). Klinický nález pod obrazem spastické diparézy s akcentací vlevo a mentální retardace se stále zhoršuje. Pøidávají se bolestivé grimasy (pacientka nemluví). Do ambulance léèby bolesti pøi KDAR FN Brno byla odeslána 15. 2. 2010 v 37. mìsíci vìku s medikací tizanidinu 2x1 mg a ibuprofenum 3x60 mg do PEG. Pacientka je hypotrofická, váží 10 kg. Je velice neklidná i v náruèí rodièù. Spasticita konèetin omezuje klinické vyšetøení. Intenzita bolesti byla stanovena pomocí Dotazníku pro bolest u nekomunikujících dìtí a orientaènì za pomoci rodièù podle vizuální analogové škály. V obou pøípadech hodnoty ukazují na prožívanou silnou bolest. Distres se zvyšuje každou manipulací, podáváním lékù do PEG èi koneèníku. Nejvìtší intenzita bolesti je ráno po probuzení, kdy spasmus svalù konèetin je nejvyšší. Proto jsme po krátkých pokusech zvládnout bolest kombinací slabých opioidù a paracetamolu nasadili buprenorfin v náplasti, a to za krátké hospitalizace. Výsledek je pøíznivý. ZÁVISLOST A LÉÈBA BOLESTI Popov P. Všeobecná fakultní nemocnice, Oddìlení léèby závislosti, Praha (Farmakoterapie bolesti. Bolest a adikce) Léèba bolesti u závislých na psychoaktivních látkách pøedstavuje specifický problém. Pacienti, závislí na alkoholu anebo na jiných drogách mají èasto pøedchozí zkušenost s užíváním látek, které jsou užívány jako analgetika. Nìkteøí mají vùèi tìmto látkám zmìnìnou fyzickou toleranci, u nìkterých se jedná pøímo o syndrom závislosti na konkrétním analgetiku. Komplikovaná je léèba bolesti nejen u osob primárnì


závislých na analgetikách, ale i u lidí, závislých na jiných lécích, pøièemž lékové závislosti jsou v Èeské republice relativnì èasté. I pacienti, kteøí nemají osobní zkušenost s užíváním analgetik, mohou mít zmìnìnou odpovìï na podání tìchto lékù – vzhledem ke zkøížené toleranci, vzniklé abúzem konkrétní psychoaktivní látky (vèetnì alkoholu). Zvláštní situaci pøedstavuje léèba bolesti u pacientù léèených dlouhodobì opioidy (metadonem, èi buprenorfinem) v rámci udržovací substituèní léèby. Skuteènost, že takový pacient závislý primárnì na opioidech a užívající dlouhodobì dennì vysoké dávky opioidù, vyvolává nejistotu, jak správnì postupovat. A to jak v pøípadì nutnosti øešit akutní bolest, tak – zejména – když se jedná o bolest chronickou. Nejasnosti bývají spojeny také pøi realizaci analgezie provázející operaèní výkony u závislých pacientù. Možnými riziky v uvedených situacích jsou poddávkování, èi naopak pøedávkování, relaps/ recidiva závislosti u abstinujícího pacienta, èi vznik závislosti na další psychoaktivní látce – analgetiku. Nikoliv vyjímeèným pøípadem je také non-compliance, resp. disimulace pøi léèbì bolesti u závislého pacienta, který se obává nìkterého ze zmiòovaných rizik a nìkdy (èasto) také podezøení, že potøeba užívání analgetika není objektivní, ale že se snaží získat prostøednictvím lékaøe „drogu“. V situaci, kdy je potøeba u pacientù závislých na psychoaktivních látkách léèit bolest, je tedy nutno vzít v úvahu všechny okolnosti, zvažovat rizika podání jednotlivých analgetik a pøípadnì spolupracovat s lékaøem – adiktologem. VÝSLEDKY 14 LET GABA-ERGNÍ MODULACE U CHRONICKÝCH BOLESTÍ ZAD Procházka J. Masarykova nemocnice, OIM, Ústí nad Labem (Neuromodulaèní metody) Cíl: Na naší ambulanci bolesti již od konce roku 1995 využíváme neuromodulaci prostøednictvím spinálních GABA receptorù jednorázovou intratekální aplikací midazolamu u chronické nenádorové bolesti. Tato studie pøedstavuje pøehled 14leté zkušenosti u pacientù s chronickými bolestmi dolních zad. Metody: Retrospektivní analýza trvání analgezie u pacientù s chronickou bolestí dolních zad nebo se syndromem neúspìšné operace dolních zad po jednorázové intratekální aplikaci midazolamu. Tato metoda je v našem algoritmu invazivních procedur zaøazena jako doplnìk opioidních i neopioidních analgetik, pokud není dostaèující úèinek spinálních steroidù. Výsledky: Od roku 1995 do 2009 jsme provedli celkem 459 aplikací, z toho 209 aplikací u 57 mužù a 250 aplikací u 69 žen. Z celkového poètu jsme provedli 80 aplikací u chronické bolesti dolních zad a 379 aplikací u syndromu neúspìšné operace dolních zad. Prùmìrný vìk našich pacientù byl 49.9 roku (v rozmezí 28 až 86 let). Aplikovaná dávka byla v rozmezí od 2 do 5 mg midazolamu. Analgetický úèinek po jednorázové aplikaci trval prùmìrnì 9,9 týdne v rozmezí od 1 týdne do 3 let, pøièemž nejèastìji uvádìná doba zmírnìní bolestí byla od 4 do 12 týdnù. U 60 % pacientù jsme dosáhli analgezie v trvání 4 týdny a déle, pouze u 12,8 % aplikací jsme nedosáhli žádného analgetického úèinku. Výskyt nežá33

Abstrakta

nost TRPV1 receptorù mohou v budoucnosti pøedstavovat novou významnou tøídu analgetik. Podpoøeno GACR 305/09/1228, MSMT LC554, AV0Z 50110509

Abstrakta

doucích úèinkù (ospalost, nauzea, cefalea nebo pøechodné zhoršení obtíží) byl nízký. Závìr: Intratekální aplikace midazolamu je vhodnou neuromodulaèní metodou pro zesílení úèinku opioidních i neopioidních analgetik nebo spinálních steroidù u chronických bolestí dolních zad. BIOPSYCHOSOCIÁLNÍ PØÍSTUP LÉÈBY BOLESTI U REVMATOIDNÍ ARTRITIDY Raudenská J. Fakultní nemocnice v Motole, Oddìlení klinické psychologie, Praha (Farmakoterapie bolesti II. Bolest v revmatologii) Pøi dìlení nemocí na duševní a somatické se separuje duše od tìla. Tato dualistická koncepce chápe vliv duše na zdraví pouze u nemocí duševních. Zdravotní systém potom není schopen zahrnout do diagnostiky a léèby vlivy, které mají duše a chování u somatické nemoci. Nadøazuje užití biomedicínského modelu zdraví a nemoci ve zdravotní péèi a psychosociálního modelu v psychosociální péèi. U revmatoidní artritidy (RA) jsou pøi vzniku, prùbìhu a udržování prokázány patofyziologické i psychosociální faktory. Biomedicínský i psychosociální model nemohou zajistit prevenci a léèit RA. Pouze biopsychosociální model RA integruje psychologický pøístup do lékaøské péèe (diagnostiky i léèby) a zdùrazòuje týmovou spolupráci. Biopsychosociální model je komplexní a systémový pohled na vztahy, které ovlivòují zdraví i nemoc vnì i uvnitø jedince. Lékaø zvažuje všechny úrovnì jedincova fungování (biologická, psychologická, sociální, spirituální). Na progresi a chování v nemoci se u RA podílejí: stres, osobnost, psychosociální fungování, zvládací dovednosti, imunitní a neuroendokrinní vlivy. Souèasný biopsychosociální model RA je založen na zvládání stresu. Stres má úroveò psychologickou, fyziologickou a prostøedí. Psychosociální stresory ovlivòují RA nepøímo pøes psychosociální reakce. Kognitivní hodnocení ohrožení ovlivòuje výsledky léèby. Procesy nejsou lineární, ale cyklické se zpìtnou vazbou v èase. Biopsychosociální model RA nabízí celkový pøístup k diagnostice a léèbì bolesti, lékaøská péèe se tak stává efektivnìjší a kvalitnìjší. Literatura: Kiecolt-Glaser M. et al. Psychoneuroimmunology and psychosomatic medicine: back to the future. Psychom Med. 2002;64(1):15-28. Monat, A. Lazarus, R. Introduction: Stres and coping. In: Monat, A. Lazarus, R. (Eds) Stress and coping, an anthology. NY: Columbia University Press, 1991, s. 1-15. Sperry L. Psychological Treatment of Chronic Illness. The Biopsychosocial Therapy Approach. Washington: American Psychological Association.

PATOFYZIOLOGIE NEUROMODULAÈNÍCH (NEUROSTIMULAÈNÍCH) METOD Rokyta R. Univerzita Karlova, 3. LF UK, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha (Neuromodulaèní metody) Neuromodulaèní metody: PNS – periferní nervová stimulace, blokáda pøedevším sodíkových kanálù – zabránìní vzniku akèního potenciálu, snížení excitability C vláken, zmìny GABA, CGRP, substance P, adrenalinu, serotoninu a alaninu. SCS – spinal cord stimulation - stimulace anterolaterálních a zadních provazcù míšních, Mechanismy úèinku nejsou dosud kompletnì vyjasnìny, pùvodním výkladem bylo využití vrátkové teorie, která ale neplatí. Opioidní teorie – SCS zvyšuje hladinu endorfinù produkovaných zejména v rafeálních jádrech a PAG, aktivace DNIC – diffuse noxious inhibitory control zaèíná v subnucleus reticularis dorsalis a konèí na neuronech WDR v míše. Zúèastní se i GABA B systém, substance P, CGRP. SCS má vazodilataèní efekt – blokáda sympatiku. DBS – deep brain stimulation – hluboká mozková stimulace. Blokáda jader a drah zúèastòujících se na vedení bolesti a na uvolòování endogenních opioidù. Používá se pouze výjimeènì pøi neztišitelných talamických bolestech – intractable pain. Dominantní metoda pøi léèení tøesu. MCS – motor cortex stimulation - stimulace motorické mozkové kùry. Ortodromní stimulace motorických talamických jader, uvolnìní GABA (talamus obsahuje 90 % GABA neuronù), tlumí talamokortikální dráhy do gyrus postcentralis, tlumí nejenom složku senzoricko-diskriminaèní, ale i složku afektivnì emoèní. rTMS – repetitivní transkraniální magnetická stimulace. Indukce magnetického pole intenzitou 1-2 T, zmìna elektrochemického membránového potenciálu. Potlaèení transmise senzorické informace spinotalamickým traktem, v závislosti na délce stimulace rTMS indukuje dlouhodobý nárùst synaptického pøenosu. Neurostimulaèní metody v terapii bolesti: farmakorezistentní chronické bolesti, neuropatická bolest (postherpetická neuralgie), bolesti po iktech, deaferentaèní bolest (avulze plexus brachialis) trigeminální neuralgie, talamická bolest, atypické orofaciální bolesti, spinální stenózy, low back pain, fantomová bolest, pahýlová bolest. Podpoøeno VZ MSM 0021620816 a CN LC 554 PRESKRIPCIA SILNÝCH OPIOIDOV NA ALGEZIOLOGICKEJ KLINIKE FNSP F. D. ROOSEVELTA V BANSKEJ BYSTRICI V ROKOCH 2007–2009. Schvarcz P., Martuliak I. Nemocnice F. D. Roosevelta, Algeziologická klinika, Banská Bystrica (Bolest napøíè medicínskými obory II) Použitie silných opioidov v lieèbe bolestí nádorového aj nenádorového pôvodu zaznamenáva v posledných rokoch ve¾ký rozmach. Detailnejším štatistickým spracovaním preskripcie silných opioidov sme sa zaèali na našom pracovisku zaoberaś už od roku 2007. V priebehu rokov 2007–2009 bolo na Algeziologickej klinike FNsP F. D. Roosevelta v Banskej

34


INDIREKTIVNÍ TECHNIKY U CHRONICKÉHO VERTEBROGENNÍHO ALGICKÉHO SYNDROMU V OBLASTI KRÈNÍ PÁTEØE Smékal D., Šindelková P. UP, FTK, Katedra fyzioterapie, Olomouc (Vertebrogenní bolest) Indirektivní techniky (IT) se na rozdíl od bìžnì užívaných technik direktivních nepoužívají v patologické restriktivní bariéøe a hledají místo maximální volnosti v místì funkèní poruchy pohybového systému (FPPS). Pøi IT technikách se sleduje spíše kvalita než kvantita pohybu a jedná se zejména o obnovu normálního aferentního toku impulzù z proprioreceptorù a mechanoreceptorù, který je pøi FPPS vždy porušen. FPPS je obrazem zmìnìné neurální aktivity, kdy se na míšní úrovni pøepojuje abnormální aferentní tok na eferentní systém a tím se pøenáší na svaly. Cílem IT je maximální redukce abnormálních informací a následná obnova normálních vztahù mezi pohybovými segmenty. Hlavní použití IT je u akutních pacientù a u dìtí, protože jsou jemné a netraumatické. V odborné literatuøe se jen ojedinìle píše o použití IT u chronických vertebrogenních algických syndromù (ChVAS). V naší studii jsme proto zámìrnì srovnali efekt direktivní a IT právì u pacientù s ChVAS. Ošetøovali jsme 30 probandù s ChVAS v krèním úseku páteøe. Patnáct probandù bylo ošetøeno postizometrickou relaxací (PIR) a 15 probandù indirektivní technikou „strain and counterstrain“. Pro subjektivní hodnocení efektu byla použita vizuální analogová škála (VAS), pro objektivizaci bylo zvoleno mìøení prahu tlakové nocicepce (PTN) v osmi specifických bodech. Výsledky ukázaly, že nebyl statisticky významný rozdíl mezi obìma technikami pøi hodnocení pomocí VAS. Pøi mìøení PTN na ošetøované stranì se po zásahu obìma technikami zvýšila PTN témìø ve všech zvolených bodech na hladinì statistické významnosti. Pøi mìøení PTN na neošetøované stranì již efekt terapie nebyl tak výrazný. Lepšího efektu však bylo dosaženo pøi ošetøení PIR. Lze uzavøít, že IT jsou pro svou jemnost, bezpeènost a efektivnost používány zejména pøi léèbì akutních stavù, fragilních hypersenzitivních osob a také u dìtí. Naše studie prokázala potlaèení bolesti indirektivní technikou i u chronických algických stavù pohybového systému.


DEPRESIA – OCHORENIE DUŠE I TELA Snopková J., Kresanová V., Martuliak I., Geistová T. Nemocnice F. D. Roosevelta, Algeziologická klinika, Banská Bystrica (Sesterská sekce) Depresia je choroba, ktorá nièí život èloveka v tých najširších súvislostiach, nezriedka býva spojená aj s telesnými problémami, preto sa nazýva tiež ochorením tela aj duše. Príèiny vzniku nie sú dosia¾ známe. Poznáme len biologické procesy v mozgu a faktory, ktoré sa môžu na vzniku depresie podielaś. Medzi ne patrí: genetická výbava - zlomová udalosś - dlhodobý stres - výchova v rodine - alkohol, niektoré lieky, drogy a iné. Príznaky depresie – strata záujmu o okolitý svet, o rodinu, bezdôvodné zúfalstvo, nechuś vykonávaś aj tie najzákladnejšie èinnosti, vyèerpanosś, bolesti hlavy, chrbta, samovražedné myšlienky a iné. Najèastejšie sa depresia vyskytuje medzi 25. a 44. rokom života. Na našom pracovisku sme zaznamenali výskyt depresie u 56 % pacientov. Použili sme na to dotazníkovú metódu spracovania stavu výskytu depresie – Zungov test. Cie¾om bolo zistiś výskyt u pacientov s chronickou bolesśou nenádorového pôvodu, pod¾a veku a pohlavia, všetci pacienti, èo boli vyšetrení v ambulancii, nie selekcia pacientov. Zungov test obsahoval 20 položiek, prièom každá odha¾uje urèitý rys depresie (porucha nálady, fyziologické prejavy depresie, zmeny psychomotoriky, psychologické poruchy). Na klinike sme tež využili služby psychologièky, ktorá bola u nás na stáži a s pacientami viedla psychologické pohovory a robila s nimi autogénny tréning, ktorý sa ve¾mi osvedèil. Lieèba depresie v akejko¾vek fáze patrí vždy do odbornej psychiatrickej ambulancie! Èím skôr s leèením zaènete, tým skôr depresia skonèí. Oplatí sa, pretože život má predsa o mnoho viac pekných farieb a nie len èiernu. BLOKÁDA GANGLIA STELLATA PØI LÉÈBÌ REFRAKTERNÍ ANGINY PECTORIS Støíteský M. UK, 1. LF a VFN, KARIM, Praha (Bolest v kardiologii) Léèba refrakterní anginy pectoris (RA) je velice nároèný a komplexní proces. Zahrnuje v sobì hlavnì intervenèní kardiologické a kardiochirurgické metody. Bohužel však existují pøípady, kdy veškeré tyto metody jsou neúèinné a pacienti jsou dále vystavení opakovaným atakám anginózní bolesti. Jedním z možných dalších terapeutických postupù pøi léèbì RA je videothorakoskopická sympatektomie (VTS). Kompletní sympatická terapeutická blokáda v sobì zahrnuje právì blokádu ganglia stellata a prvních ètyø hrudních sympatických ganglií. V raritních pøípadech však lze provézt z technických dùvodù pouze blokádu ganglia stellata. Ganglion stellatum vzniká fúzí dolního krèního a prvního hrudního sympatického ganglia. Nalézá se obvykle v úrovni pøíèného výbìžku sedmého krèního obratle a hlavièky prvního žebra. Prostøednictvím nervus cardiacus cervicalis inferior se podílí na vytvoøení srdeèní sympatické pletenì. Sympatická vlákna z pravého ganglia stellata inervují pøednostnì pøední stìnu levé komory, zatímco vlákna z levé hvìzdicové uzliny zajišśují inervaci zadní a spodní stìny. Blokáda 35

Abstrakta

Bystrici realizovaných spolu 20 782 vyšetrení. Úmerne s poètom vyšetrení rástol aj poèet vystavených opioidních receptov, ktorých bolo v uvedenom období takmer 9 000. V práci sa okrem iného zaoberáme aj sledovaním vývoja preskripcie silných opioidov pod¾a jednotlivých úèinných látok (morfín, oxykodon, hydromorfon, buprenorfin, fentanyl), hodnotíme vzájomný pomer predpísaných perorálnych a transdermálnych aplikaèných foriem daných preparátov. Aj napriek tomu, že poèet predpísaných balení každého použitého opioidu z roka na rok rástol, pomer perorálnych a transdermálnych aplikaèných foriem zostal poèas celého sledovaného obdobia konštantný. Uvedená analýza je spracovaná vo forme tabuliek a grafov, vychádza z poètov predpísaných balení silných opioidov na našom pracovisku v rokoch 2007, 2008 a 2009.

Abstrakta

obou hvìzdicových uzlin zpùsobí tedy sympatickou denervaci levé komory srdeèní. V našem souboru pacientù léèených pro refrakterní anginu pectoris jsme použili selektivní blokádu ganglia stellata celkem 5krát. Ve dvou pøípadech se jednalo o dodateènou blokádu po provedené VTS. Ve 3 pøípadech se jednalo o primární blokádu. Ve ètyøech pøípadech se signifikantnì zmírnily obtíže. Blokáda ganglia stellata svojí jednoduchostí provedení a úspìšností øadí do škály metod, které lze použít pøi léèbì RA. ALTERNATIVNÍ A DOPLÒKOVÉ ZPÙSOBY LÉÈBY BOLESTI A JEJICH VYUŽITÍ V PRAXI Škopová P., Stráníková J. UP, LF a FN, Klinika anesteziologie a resuscitace, Olomouc (Sesterská sekce) Cíle: 1. Zmapovat znalost a využití alternativní a doplòkové léèby bolesti. 2. Zjistit efektivnost alternativní a doplòkové léèby v praxi. Metoda: Dotazníkové šetøení. Zkoumaný soubor se skládal z 83 pacientù, mužù a žen, starších 20 let, kteøí navštìvují ambulanci bolesti na klinice anesteziologie a resuscitace nebo neurochirurgické klinice. Respondenti vyplnili anonymnì dotazníkový formuláø, který obsahoval 11 položek. První èást formuláøe byla zamìøena na faktografické údaje respondentù a dále na jejich znalosti a zkušenosti s daným tématem. V druhé èásti dotazníku byly otázky smìrovány klientùm, kteøí dané zpùsoby léèby vyzkoušeli a bylo tak zjištìno využití a efektivita tìchto metod. Výsledky: Dotazníkového šetøení se zúèastnilo 57 % žen a 43 % mužù, 29 % dotazovaných bylo ve vìku od 20 do 45 let a 71 % respondentù bylo nad 46 let. 92 % pacientù uvádìlo bolest chronickou, nenádorového pùvodu a zbylých 8 % mìlo bolest nádorového pùvodu. Dále bylo zjištìno, že 7 % dotazovaných mìlo velké teoretické znalosti, 74 % jen èásteèné a 19% nemìlo znalosti s danou problematikou žádné. Nejvíce znalostí mìli dotazovaní klienti s rehabilitací (16 %), dále následovaly masáže (15 %) a nejménì vìdìli o hypnóze (4 %) a biofeedbacku (3 %) Z médií bylo získáno nejvíce informací, a to 54 %, z toho mìl také své zastoupení i internet (9 %), zdravotnický personál poskytl potøebné údaje ve 26 %. Praktické zkušenosti s alternativní a doplòkovou léèbou bolesti mìlo 86 % dotazovaných a 14 % uvedené metody vùbec nikdy nevyzkoušelo. V souèasné dobì nadále využívá nìkterých metod 77 % a to nejèastìji 2krát týdnì (24 %). Z dotazovaných 24 % považuje alternativní metody za velmi dùležitou souèást léèby jejich bolesti a 76 % za ménì dùležitou. Úlevu od bolesti díky tìmto metodám pociśuje 85 % respondentù a u 15 % jich byly spíše bez efektu. Závìr: Tento druh terapie je znám a vyhledáván. Metody zmírní bolesti, které nereagují na tradièní techniky západní medicíny, a je jimi zvýšena výraznì kvalita života klientù.

36

JAK PSYCHOAKTIVNÍ LÁTKY OVLIVÒUJÍ BOLEST Šlamberová R., Yamamotová A, Hrubá L., Schutová B., Rokyta R. Univerzita Karlova, 3. LF UK, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha (Farmakoterapie bolesti. Bolest a adikce) Klinické i experimentální studie ukazují, že psychostimulancia, jakými jsou amfetaminy, kokain, metylfenidát a medafinil, mohou mít samy o sobì analgetický úèinek nebo mohou potencovat analgetický úèinek jiných látek. Potenciace analgetického úèinku mùže být využívána v klinice pøi kombinované léèbì bolesti. Jedná se pøedevším o kombinaci s opioidními analgetiky. Klinické zkušenosti naznaèují, že kombinovaná léèba opioidy s psychostimulancii je výhodná ze dvou dùvodù: 1. zvyšuje analgetický úèinek a 2. snižuje výskyt nežádoucích úèinkù, protože kombinace umožòuje snížení dávek obou analgetik. Jedná se pøedevším o zmírnìní sedace a únavy navozené vyššími dávkami opioidù. Pøedpokládaným mechanismem analgetického úèinku psychostimulancií je buï pøímé ovlivnìní dopaminergního, noradrenergního èi serotoninergního systému, nebo nepøímé ovlivnìní opioidního systému CNS. Dalším možným mechanismem úèinku je ovlivnìní CART („cocaine and amphetamine-regulated transcript“) peptidu. V našich studiích se zabýváme úèinky metamfetaminu (MA) podávaného samicím laboratorního potkana po dobu bøezosti a jeho dlouhodobým pùsobením na chování a nocicepci potomstva tìchto matek a jeho pøípadnými senzitizujícími úèinky. Zjistili jsme, že zatímco prenatální expozice MA nemìla dlouhodobý vliv na nocicepci u samcù v dospìlosti, zvyšovala citlivost na bolest u samic, a to v závislosti na fázi estrálního cyklu. Naše výsledky rovnìž naznaèují, že prenatální expozice MA ovlivòuje citlivost ke stejné droze v dospìlosti a vyvolává rychlejší nástup analgetického úèinku a to pøedevším na pøedních konèetinách. Náš nejnovìjší projekt si klade za cíl zjistit, zda senzitizace zvíøat na drogu v dospìlosti vyvolaná prenatální expozicí MA je omezena pouze na pùsobení stejné drogy, èi zda se jedná o „cross-senzitizaci“, èili zmìnu citlivosti na úèinky drog obecnì. Finanèní podpora: GAÈR 305/09/0126, CN LC554, VZ 0021620816 ÚLOHA BOLESTI A ZHORŠENÍ FUNKCE PØI ROZHODOVÁNÍ O DOPORUÈENÍ TOTÁLNÍ NÁHRADY KYÈELNÍHO NEBO KOLENNÍHO KLOUBU: MEZINÁRODNÍ STUDIE OARSI-OMERACT Šléglová O., Pavelka K. Revmatologický ústav, Praha (Farmakoterapie bolesti II. Bolest v revmatologii) Osteoartróza (OA) je èasté, degenerativní onemocnìní kloubù, charakterizované progresivní destrukcí chrupavky, postihující velké zatížené klouby jako jsou kyèle a kolena. Bolest a omezení funkce spojené s OA kolen a kyèlí má významný dopad na kvalitu života pacientù. Vzhledem ke stárnutí populace výskyt OA kyèlí a kolen ve spoleènosti narùstá a stává se závažným zdravotním problémem. Je tedy dùležité optimalizovat léèbu a zároveò správnì ohodnotit provedené zásahy. Pod záštitou OARSI (Osteoarthritis Research


DYSFUNKCE V PÁNEVNÍM PRSTENCI II Šnoplová A., Toppischová M. Ambulance léèebné rehabilitace, Pardubice a Ústí nad Orlicí (Vertebrogenní a muskuloskeletalní bolest) Pohybová funkce, kterou vidíme a mùžeme vyšetøit, je prùnikem mnoha dílèích funkcí, které jako samostatné neexistují, ale z didaktických dùvodù a pøi hledání patologie je mùžeme popsat a definovat. Výsledná pohybová funkce je realizována v prùbìhu posturální ontogeneze, ovlivnìná kvalitou struktury a informacemi, které do systému pøicházejí bìhem života a to jak ze zevního, tak z vnitøního prostøední. Výslednou pohybovou funkci ovlivòuje mnoho promìnných v èase a tyto je nutné poznat a respektovat pøi hledání optimálního øešení porušené pohybové funkce, která je obvykle doprovázena muskuloskeletální bolestí. Stejnì tak, jako je nastavení optimální medikace cílem pøi léèbì bolesti z pohledu algeziologa, tak z pohledu léèebné rehabilitace u pacientù s muskuloskeletální bolestí je cílem plná obnova pohybové funkce nebo její kompenzace. Smyslem øešení u obou pøístupù je øešení bolesti, v pøípadì rehabilitace je pøístup fyziologický. Cíle dosáhneme správným výbìrem metodiky léèebné tìlesné výchovy (LTV). Správnì léèit muskuloskeletální bolest znamená jednak dobøe vyšetøit pohybovou funkci, respektovat strukturální zmìny i ložiskový nález u neurologického onemocnìní, posoudit všechny další vlivy a onemocnìní, která ovlivòují pohybové funkce a stanovit cíl léèebné rehabilitace. Vhodná metodika LTV musí respektovat jak cíl, tak všechny promìnné, které umíme definovat a u kterých jsme si jisti, že mají vliv na pohybovou funkci. Zásadní vliv na dobré øešení muskuloskeletální bolesti má však pacient, který spolupracuje s lékaøem a fyzioterapeutem. Autorky v pøíspìvku ukazují jak nedostateèné vyšetøení pohybové funkce a nesprávnì zvolená metodika LTV pøi øešení bolesti a poruchy pohybové funkce upevòovala chybné pohybové návyky a vedla až k pøíznakùm chronické bolesti se všemi negativními dùsledky pro pacienta.


DYSFUNKCE V PÁNEVNÍM PRSTENCI I Toppischová M., Šnoplová A. Ambulance léèebné rehabilitace, Ústí nad Orlicí a Pardubice (Vertebrogenní bolest) Bolesti pohybového ústrojí jsou v centru zájmu mnoha lékaøských odborností. Léèebná rehabilitace a léèba bolesti jsou dva samostatné obory se spoleèným multidisciplinárním pøístupem. Léèebná rehabilitace a Pražská škola myoskeletální medicíny podle konceptu profesorù Jandy a Lewita respektuje zásady léèení bolesti, ale hledá a nabízí i jiné zpùsoby øešení bolesti a navíc vyžaduje aktivní spolupráci nemocného s bolestí. Základem optimálního pøístupu k øešení bolesti pohybového ústrojí z pohledu léèebné rehabilitace a myoskeletální medicíny je tak velmi peèlivé klinické vyšetøení pohybové funkce, urèení relevantního èlánku pohybové poruchy a zvolení vhodného pohybového a edukaèního programu. Cílem léèení bolestivé pohybové poruchy je plná obnova pohybové funkce nebo nabídnutí vhodné kompenzace tam, kde již nastala fixace chybných pohybových programù a strukturální zmìny. Nesprávná diagnostická rozvaha, nevhodná medikace a špatnì zvolená pohybová léèba u funkènì podmínìných pohybových poruch zabrání optimální restituci pohybové funkce a je pøíèinou léèebných neúspìchù. Autorky se ve svém pøíspìvku zabývají funkèními poruchami v pánevním prstenci, které jsou nejèastìjšími pøíèinami muskuloskeletální bolesti v oblasti pánve i pøíèinami bolesti pøenesené. VLIV CHRONICKÝCH BOLESTÍ ZAD NA AKTIVITY V BÌŽNÉM ŽIVOTÌ Tùmová H., Machová A. SZŠ, Benešov; JÈU, ZSF, Katedra ošetøovatelství, Èeské Budìjovice (Sesterská sekce) I pøes rozvoj medicíny a ošetøovatelství stále pøibývá pacientù trpících bolestmi zad. Bìhem života se s nimi setkává až 80 % dospìlé populace. Chronické bolesti zad se mohou promítat do bìžných aktivit pacientova života. Jedná se o pohyb, sebepéèi, domácí práci, spánek, aktivity v rámci rodiny, zamìstnání a volný èas. Zdravý, dospìlý èlovìk je vykonává zcela samostatnì bez pomoci. Výzkumné otázky: 1. Jaké aktivity bìžného života pacienta jsou ovlivnìny chronickými bolestmi zad? 2. Jaký má vliv pohlaví pacienta s chronickou bolestí zad na zvládání bìžných denních aktivit? Metodika: Kvalitativní výzkum, metoda dotazování, technika polostrukturovaného rozhovoru. Sbìr dat probíhal od prosince 2009 do února 2010. Výzkumný soubor tvoøilo 8 pacientù (4 ženy, 4 muži) s chronickými bolestmi zad po operaci páteøe z Ambulance pro léèbu bolesti. Výsledky rozhovorù byly sumarizovány do tabulek. Výsledky: Zjistili jsme, že aktivita pacienta s chronickou bolestí zad je závislá na aktuální míøe bolesti. Bolest pacienta nutí pøizpùsobit své èinnosti nebo se nìkterých aktivit vzdát. Bolest zad ovlivòuje základní aktivity bìžného dne, aktivity v rámci rodiny, zamìstnání i zpùsob trávení volného èasu pacienta. Ženy pøistupují ke svému zdraví zodpovìdnìji. Závìr: Chronické bolesti zad ovlivòují základní denní ak37

Abstrakta

Society International) a OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) vznikla mezinárodní pracovní skupina pro OA. Ta byla požádána, aby vytvoøila kombinovaný index, který by mohl definovat závažnost OA. Tento index by mìl sloužit ke stanovení teoretických podmínek k indikaci k totální kloubní náhradì kyèle nebo kolene a zároveò by mìl být použitelný v klinických studiích ovìøujících potenciální chorobu modifikující léky u OA. Bylo rozhodnuto, že takový index by mìl být kombinací tøí parametrù: zjištìné bolesti, omezení funkce a strukturálních zmìn zjištìných na RTG. V první èásti pøednášky budou posluchaèi seznámeni s novým dotazníkem Hodnocení intermitentní a konstantní bolesti u OA (Intermittent and constant osteoarthritis pain = ICOAP) a jeho adaptací z angliètiny do dalších evropských jazykù, vèetnì èeštiny. V druhé èásti pøednášky budou prezentovány výsledky mezinárodní studie, zabývající se možností využití tìchto nových dotazníkù pøi rozhodování o indikaci k totální endoprotéze kyèle nebo kolene, na které jsme se podíleli.

Abstrakta

tivity bìžného života. Chronické bolesti zad omezují pacienta pøi výbìru zamìstnání. Chronické bolesti zad ovlivòují volnoèasové aktivity pacienta. Chronické bolesti zad ovlivòují více ženy než muže pøi vykonávání domácích prací. Lze uzavøít, že u pacientù s chronickými bolestmi zad je dùležité klást dùraz nejen na léèbu bolesti, ale také na sociální aspekty života. FYZIKÁLNÍ TERAPIE MUSKULOSKELETÁLNÍ BOLESTI – POHLED FYZIOTERAPEUTA Urban J. UP, FTK, Katedra fyzioterapie, Olomouc (Vertebrogenní a muskuloskeletalní bolest) Muskuloskeletální bolesti patøí mezi bolesti nociceptorové. Fyzikální terapie využívá k jejich potlaèení jak technik primárnì vstupujících do mechanismù vedení nociceptivní informace oznaèovaných jako neuromodulaèní, tak i technik, které mají za cíl ovlivnit trofiku tkánì a svalový tonus, a tak snížit èi odstranit nociceptivní dráždìní. Jejich vzájemná kombinace se pak jeví jako racionální volba pøi zvládání algických stavù muskuloskeletální etiologie. Mezi techniky primárnì vstupující do mechanismù vedení, pøenosu a zpracování nociceptivní informace spadají neuromodulaèní techniky pracující na spinální úrovni, mezi které øadíme transkutánní elektrickou neurostimulaci (TENS) a interferenèní proudy (IF). Techniky, které na jedné stranì vstupují do mechanismù nocicepce, ale na stranì druhé výrazným zpùsobem ovlivòují i trofiku tkánì v místì aplikace, pøedstavují pøedevším galvanoterapie a diadynamické proudy, z okruhu nízkofrekvenèní pulzní elektroterapie Träbertùv proud. Mezi nejefektivnìjší v léèbì bolestí muskuloskeletální etiologie se øadí techniky, které mimo vstupu do mechanismù nocicepce a trofiky ošetøované tkánì rovnìž upravují svalový tonus. Jako vysoce úèinné se z tìchto technik jeví kombinovaná terapie ultrazvukem a nìkterou ze zmínìných èistì neuromodulaèních technik TENS èi IF. Fyzikální terapie nabízí také techniky balneoprocedur ovlivòujících emoèní složku bolesti u pacientù trpících chronickou bolestí, nebo techniky elektroterapie vstupující do nastavení autonomního nervového systému u pacientù s bolestmi s dysfunkcí sympatiku. V pøíspìvku je podán pøehled tìchto technik, vèetnì optimálních parametrù pro léèbu jednotlivých symptomù spojených s bolestmi muskuloskeletální etiologie. OŠETØOVATELSKÉ POSTUPY PØI RADIOFREKVENÈNÍ LÉÈBÌ BOLESTI Vališová Z., Boušová V. LF UK a FN, Anesteziologicko-resuscitaèní klinika, Plzeò (Sesterská sekce) Úvod: Radiofrekvenèní léèba (RF) – jeden z nových intervenèních postupù léèby bolesti. Principem je pùsobení støídavého elektrického pole o vysoké frekvenci na nervovou tkáò. Metodika: Použití RF léèby v algeziologii je široké – v Centru pro léèbu bolesti (CLB) FN Plzeò zahrnuje pøevážnì stavy chronické nenádorové bolesti. Role sestry ve všech fázích (pøípravné i pøi vlastním výkonu) je nezastupitelná. Výsledky: Problematika RF léèby vyžaduje mezioborovou 38

spolupráci. RF metoda je úèinná a bezpeèná léèebná metoda a èasto pomáhá redukovat chronickou analgetickou léèbu. Závìr: CLB ve FN Plzeò se od 22. 4. 2008 úspìšnì zaøadilo s RF metodou mezi pracovištì v ÈR, která se vìnují vývoji a výzkumu v oblasti léèby bolesti. MECHANIZMY AKTIVACE NOCICEPTIVNÍCH TRP RECEPTORÙ Vlachová V., Boukalová Š., Surá L. Akademie vìd Èeské republiky, Fyziologický ústav Praha (Nové poznatky v algeziologii) Nové smìry výzkumu mechanizmù bolesti jsou v posledním desetiletí silnì poznamenány objevem významné rodiny TRP (transient receptor potential) iontových kanálù, jejichž molekulární identifikace zahájila novou etapu výzkumu motivovaného zejména snahou nalézt nové úèinnìjší látky k léèbì bolesti. TRP receptory se typicky vyskytují v plazmatických membránách polymodálních nociceptorù nebo v keratinocytech a lze je aktivovat rùznými podnìty, které vyvolávají u èlovìka bolest. Již pøed vlastním objevem prvního TRP proteinu této skupiny receptorù (TRPV1, vaniloidního neboli kapsaicinového) byla citlivost ke kapsaicinu, dráždivé látce obsažené v pálivých paprikách, jednou z vlastností charakterizujících nociceptivní neurony. Postupnì se ukázalo, že i pro další endogenní i exogenní látky, které vyvolávají u èlovìka bolest a jsou èasto paradoxnì využívány pro její tišení v klinické i alternativní medicínì, existují specifické receptory, z nichž mnoho patøí do stejné rodiny TRP proteinù jako vaniloidní receptor. Odstranìní genu pro expresi jednotlivých transdukèních TRP proteinù zpùsobuje u celého organizmu ztrátu vždy jen malé èásti nocicepèní reakce. Je proto zøejmé, že do pøevodu bolestivých podnìtù je zapojena celá soustava specifických receptorù, jejichž aktivita pøispívá k detekci podnìtù rùzných modalit a rùzných intenzit a které se vzájemnì významnì ovlivòují. Vzhledem k molekulární pøíbuznosti TRP receptorù jsou hledány strukturní a funkèní analogie, které by smìøovaly k pochopení, jak tyto receptory fungují a jakým zpùsobem by bylo možné využít jejich farmakologický profil k vývoji nových látek s analgetickým pùsobením. Pøíspìvek si klade za cíl uvést pøehled souèasných poznatkù o strukturálních a funkèních vlastnostech TRP kanálù podskupin V, M a A, zamìøuje se na možný fyziologický význam tìchto receptorù v souvislosti s mechanizmy nocicepce. Práce byla podpoøena granty MŠMT (1M0517, LC554), GAUK (26110), GAÈR (305/09/0081) a AV0Z 50110509. ROLE KLINICKÉHO FARMACEUTA V PÉÈI O KRITICKY NEMOCNÉ PACIENTY Vocilková L., Šrámek V. Masarykova univerzita, Lékaøská fakulta, Fakultní nemocnice u sv. Anny, Anesteziologicko-resuscitaèní klinika, Brno (Farmakoterapie bolesti II. Bolest v revmatologii) Úvod: Cílem práce bylo zhodnocení výskytu potenciálních významných lékových chyb a posouzení jejich klinického významu u kriticky nemocných pacientù na lùžkovém od-


DULOXETIN V NEDOSTATEÈNÌ LÉÈENÉ NEUROPATICKÉ BOLESTI Vondráèková D., Kondrová D. FNB, Centrum léèby bolesti, Praha (Farmakoterapie bolesti. Bolest a adikce) Úvod: Duloxetin, inhibitor zpìtného vstøebávání serotoninu a noradrenalinu je v posledních dvou letech stále více užíván i v jiných indikacích než DPNP u diabetických polyneuropatií a fibromyalgií, kde byl jeho analgetický efekt prokázán v mnoha studiích. Jeho efekt je prokazován u jiných neuropatických bolestí centrálních i periferních i u nociceptivních, jako je osteoartróza. První volbou u neuropatické bolesti jsou antikonvulziva a TCA. Mùže mít duloxetin efekt i tam, kde tato léèba nebyla dostateènì úspìšná? Metoda: Bìhem jednoho roku (2009) byl podán 11 pacientùm duloxetin (v dávce 60–120 mg/den), protože dosavadní antikonvulzivní léèba nebyla u jejich neuropatické bolesti dostateènì úèinná. Sledovali jsme jen analgetický úèinek a nežádoucí úèinky. Pacienti byli ve vìku 36–82 let, (prùmìr 62,5). Do sledování nebyli zaøazeni pacienti s diabetickou polyneuropatií a s psychiatrickou indikací duloxetinu. Z celého souboru 7 pacientù trpìlo polyneuropatií z rùzných pøíèin, v jednom pøípadì šlo o neuralgii trigeminu, jeden pacient byl po CMP a jedna pacientka mìla fibromyalgii. Zpùsob hodnocení efektu: úèinek žádný, mírný, dobrý, velmi dobrý.


Výsledek: Tøi pacienti pøerušili léèbu pro nežádoucí úèinky, ve všech pøípadech byla dùvodem porucha spánku. Velmi dobrý a dobrý efekt byl zaznamenán u periferních polyneuropatií centrální bolesti po CMP, u PHN a fibromyalgie. V jednom pøípadì byl duloxetin vysazen pøes vynikající efekt, pro alergickou reakci. Diskuse: Ve všech pøípadech byl duloxetin podán po rùznì dlouhé neúspìšné léèbì antikonvulzivy a antidepresivy. Pøes registraci duloxetinu jen pro diabetickou polyneurpatii byl vyzkoušen u nìkolika pacientù, kde se nedaøilo uspokojivì zvládnout rùzné typy neuropatické bolesti. Pøes relativnì krátké sledování se bolest zmírnila u vìtšiny pacientù, duloxetin, jak potvrzují studie, bude dùležitým lékem v léèbì neuropatické bolesti. Závìr: V retrospektivním sledování byl zaznamenán dobrý úèinek u neuropatické bolesti, která nedostateènì odpovídala na dosavadní léèbu. CÍLENÁ SYMPATICKÁ DENERVACE SRDCE V IKEM 1976–1981 Vrána M., Vanìk I., Hejhal L., Vránová Z., Obelienius V., Janota M., Blažek Z. IKEM, Centrum výzkumu kardiovaskulárních nemocí, Praha (Bolest v kardiologii) V polovinì 70. let byla v IKEM zavedena léèba ICHS aortokoronárním bypasem. Souèasnì byl z popudu prof. Hejhala zahájen výzkum denervaèní operace srdce. Metodika: U psa v celkové anestezii jsme pøerušili oboustrannì krèní sympatikus nad gangliem stellatem a následnì vyjímali oboustrannì hrudní sympatická ganglia Th1-5. Operaci jsme nazvali cílenou sympatickou denervací srdce (CSD). Výsledky CSD u psa v celkové anestezii: Ve srovnání s kontrolní skupinou CSD zvýšila na dvojnásobek elektrickou stabilitu srdeèních komor mìøenou fibrilaèním prahem a souèasnì snížila srdeèní frekvenci. Pøi krátkodobé ischemizaci mozku zabránila CSD intenzivní sympatické aktivaci krevního obìhu. Po uzávìru koronární tepny (RIA) CSD zabránila poklesu elektrické stability srdeèních komor, zvýšení srdeèní frekvence a poklesly komorové extrasystoly (KES). Výsledky u bdìlého psa s pøedem implantovaným okluderem na RIA: Ve srovnání s kontrolní skupinou zabránila CSD po okluzi koronární tepny emoènímu stresu zvíøete vyvolanému ischemizací srdce. Navíc zabránila výraznému zvýšení srdeèní frekvence bìhem prvých 15 minut a výskytu èetných KES. Klinické výsledky: V roce 1981 bylo operováno 8 nemocných pro klidovou anginu pectoris (AP) znemožòující kvalitní život. Šlo o pacienty s rozsáhlým postižením koronárních tepen u kterých nebyla možná chirurgická léèba a kterým nepøinášela farmakologická léèba úlevu. Ze supraklavikulárního pøístupu byl oboustrannì vypreparován dolní krèní a horní hrudní sympatikus a vyjmuta ganglia Th2-4. Pooperaèní prùbìh byl bez komplikací. Pøi pìtileté kontrole pøežívalo 7 nemocných pociśujících zlepšenou výkonnost. Souhrn: Pøerušení nervových drah cestou hrudního sympatiku zabrání sympatické aktivaci srdce pøi ischemizaci mozku, pøi okluzi koronární arterie a pøi pracovní zátìži. Souèasnì zabrání bolestivému vjemu a emoènímu stresu pøi ischemizacici srdce. Po vynìtí horních hrudních sympa39

Abstrakta

dìlení Anesteziologicko-resuscitaèní kliniky (ARK) FNUSA v Brnì. Zjištìné lékové interakce byly konzultovány s ošetøujícími lékaøi. Byl kladen zvýšený dùraz na mezioborovou spolupráci v péèi o pacienta. Metoda: Hodnotily se intervence klinického farmaceuta, který byl souèástí lékaøského týmu a každý den se úèastnil vizit na 12ti lùžkovém oddìlení ARK za období od záøí 2007 do èervna 2008. K identifikaci lékových inkompatibilit se využívalo komerènì dostupných softwarù a vyhledávacích databází. Klinický farmaceut posoudil význam zjištìných interakcí. Klinicky nevýznamné interakce byly vylouèeny a u klinicky významných lékových chyb byla formulována doporuèení pro ošetøující lékaøe a sestry. Zjištìné lékové interakce byly rozdìleny podle klinické závažnosti na život ohrožující (vyvolávající závažné nežádoucí úèinky a prodlužující hospitalizaci), klinicky závažné (vyžadující zvýšenou monitoraci pacienta) a málo klinicky závažné. Výsledky: Z 496 hospitalizovaných nemocných byla zjištìna léková chyba u 98 pacientù (19,75 %). Lékových chyb bylo shledáno 204, které byly rozdìleny podle klinické závažnosti: 57 (27,94 %) chyb z lékových inkompatibilit bylo zhodnoceno jako život ohrožujících; 122 (59,80 %) klinicky závažných a 25 (12,25 %) bylo definováno jako málo klinicky závažné. Souèástí studie bylo vytvoøení a vyhodnocení anonymního dotazníku pro lékaøe, který mapoval jejich odborné znalosti o interakcích. Testu se zúèastnilo 23 lékaøù, prùmìrná úspìšnost odpovìdi byla 37,5 % v rozmezí 21,7–65,2 %. Závìr: Identifikace lékových interakcí a jejich zhodnocení na základì zkušeností klinického farmaceuta mohou být užiteèné pro snížení poètu potenciálnì závažných lékových interakcí. Úèast klinického farmaceuta v týmu na JIP pøispívá k optimalizaci farmakoterapie a mùže zlepšit péèi o pacienty.

Abstrakta

tických ganglií jsme získali pøíznivé klinické výsledky u pacientù s klidovou AP. POUŽITÍ PACIENTEM KONTROLOVANÉ ANALGEZIE V LÉÈBÌ CHRONICKÉ BOLESTI Vrba I., Kozák J. Nemocnice Na Homolce, ARO, Praha; Fakultní nemocnice Motol, CVLB, Praha (Neuromodulaèní metody) Bolest je vysoce subjektivní vjem a sám nemocný nejlépe ví, jak silnou má bolest. Pacientem kontrolovaná analgezie (PCA) je koncept léèby, kdy si nemocný sám mùže aktivnì ovlivòovat intenzitu bolesti. Tento koncept je známý z použití v léèbì akutní pooperaèní bolesti. Typické je použití PCA s využitím rùznì sofistikovaných systémù pro aplikaci bolusù léku epidurálním pøístupem v pooperaèním zajištìní analgezie. V léèbì chronické bolesti se koncept PCA používá jako léèba prùlomové bolesti, tedy bolesti, která vzniká nad rámec základní léèby chronické bolesti. Používají se rùzné možnosti léèby, které splòují podmínky pro rychlé ovlivnìní novì vzniklé bolesti. Též pøi použití pumpové neuromodulaèní analgetické léèby jsme v poslední dobì zaèali pøi aplikaci lékù do subarachnoidálního prostoru využívat PCA systém. Tento systém dovoluje po nastavení lékaøem aplikovat lék (morfin) nad rámec nastavené kontinuálnì aplikované dávky. Pøi programování další kontinuální aplikace po naplnìní rezervoáru pumpy mùže lékaø nastavit velikost záchranné dávky, poèet dávek za den a dobu omezující použití další dávky. Tento systém se nám osvìdèil jak pøi nastavování vhodné kontinuální dávky po implantaci pumpového systému, tak pøi dlouhodobé léèbì pro ovlivnìní akutnì vzniklé bolesti. Vyhodnocením poètu úspìšných i neúspìšných aplikací (i v podobì deníku) mùžeme lépe poznat pøedešlé prožívání bolesti u nemocného. Samozøejmì, že tento koncept má i svá omezení (vyšší cena, kratší doba mezi jednotlivými plnìními). Vyhodnocením tøech pacientù, u kterých jsme tento systém použili, jsme zjistili vyšší kvalitu zvládání bolesti a vyšší spokojenost nemocných s tímto nadstandardním zpùsobem neuromodulaèní léèby. Ukazuje se, že možnost aktivního zapojení nemocného do léèby své bolesti je velmi pøínosné pro vlastního nemocného a i velmi efektivní pro lékaøe pro možnost lepšího vyhodnocení pøedešlé léèby bolesti u nemocného a tím vhodnìjší nastavení další základní léèby i nastavení PCA.

40

BOLEST JAKO AVERZIVNÍ NEBO ODMÌÒUJÍCÍ PODNÌT? Yamamotová A., Hrabák P., Høíbek P., Rokyta R. Univerzita Karlova, 3. LF UK, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha (Nové poznatky v algeziologii) V posledních letech roste poèet mladých lidí, kteøí si zámìrnì ubližují. Rovnìž stoupá poèet osob, které se v dùsledku módní vlny nechávají tetovat a dobrovolnì se podrobují bolestivým zákrokùm spojených s tìlesnými modifikacemi. Osoby, které se zámìrnì poškozují, èasto uvádìjí, že pøi tom bolest nepociśují. Naproti tomu o vnímání bolesti u návštìvníkù tetovacích a piercingových salonù, nejsou k dispozici žádné informace. Cílem práce bylo porovnat nocicepèní citlivost u tøí skupin osob (n = 56, vìk 22–28 let, 27 žen a 29 mužù) s rùznou motivací k prožitku bolesti (soubor 1: jednorázový prožitek bolesti za úèelem tetování, kde odmìnou je pouze tetování; soubor 2: opakovaný prožitek bolesti, kde odmìnou je buï bolest sama, nebo uspokojivý pocit z jejího pøekonání; soubor 3: osoby s aktivním zájmem o prožitky skupiny è. 2). Soubory 2 a 3 byly mìøeny na Hell Party. U skupiny è. 1 byla porovnávána vnímavost na bolest na vzájemnì si odpovídajících tetovaných a netetovaných místech tìla. Tepelný stimulátor ohøíval pokožku horkým vzduchem v rozsahu od 20 °C do 70 °C, s gradientem 3 °C/s. Mechanický algometr Somedic (Švédsko), pùsobil na plochu 1 cm2 tlakem v rozmezí od 0 do 2000 kPa. Prahy bolesti jsme mìøili na 2.–4. prstu nedominantní ruky. U 1. souboru se nelišila místa tetovaná od netetovaných a ani od míst se simulovaným tetováním. Bolestivý pocit se dostavil pøi teplotì 54 °C. Ženy mìly nižší prahy bolesti než muži. Tetovaná místa na konèetinách a trupu se v prahu bolesti nelišila. Kontrolní skupina (è. 1) mìla významnì nižší práh tepelné bolesti než zbylé 2 skupiny, které se navzájem nelišily. Závìr: Zvýšený práh bolesti u úèastníkù akce poøádané piercingovým a tetovacím studiem nelze vysvìtlit pouze oslabeným senzorickým vnímáním. Protože i kontrolní skupina mìøená ve stejném prostøedí mìla obdobnì zvýšený práh bolesti, mùžeme pøedpokládat, že nezanedbatelný vliv hrálo prostøedí ovlivòující afektivní a kognitivní komponentu bolesti. Podpoøeno Výzkumným zámìrem MSM 0021620816 a CN LC 545


Abstrakta. VLEKLÁ BOLEST A UÈENÍ Balcar K. Všeobecná fakulní nemocnice, KARIM, CLB, Praha (Bolest napøíè medicínskými obory II)

Recommend Documents