Abstrakta
BOLEST A VÌDOMÍ (ANATOMICKÉ A FUNKÈNÍ POZNÁMKY) Cvrèek P. Ambulance bolesti ARO, Nemocnice Jihlava Bolest, obzvláštì pak chronická, nám pøináší utrpení proto, že si ji uvìdomujeme (vìdomì zpracováváme). Toto vìdomé zpracování je záležitostí nejvyšších etáží CNS. K jeho plnému pochopení je tøeba definovat nìkteré klíèové pojmy. Základní funkèní jednotkou CNS je synapse (nikoli neuron, jak se døíve pøedpokládalo). Lidský mozek obsahuje 100 miliard neuronù, ale pøibližnì o tøi øády více synapsí (cca 100 bilionù), což je vìtší poèet, než mùže „naplánovat“ naše genetická informace. Velký podíl synapsí je tedy výsledkem uèení a zkušenosti, jinak øeèeno plasticity nervové soustavy. Nervové buòky témìø vždy pracují jako celé soubory. Pøesto, že se jedná o složité trojrozmìrné systémy, vžilo se pro nì oznaèení funkèní mapy. Soubor funkèních map se nazývá funkèní systém. Neuronální reprezentace jsou miliardy èasoprostorovì uspoøádaných synaptických událostí, které reprezentují smyslové události vnìjšího svìta (odpovídají jim). Tyto události se sluèují do rùstu nebo naopak útlumu èinnosti mnoha pøesnì vymezených oblastí mozku – jak jeho kùry, tak podkorových oblastí. Má se za to, že podstatou skládání jednoduchých neuronálních reprezentací ve složitìjší je synchronizace èinnosti rùznì velkých a rùznì lokalizovaných oblastí mozku tak, jak o nich pojednává Edelmanova-Tononiho teorie. Edelmanova-Tononiho teorie neboli teorie vìdomí jako dynamického jádra neuronálních událostí udává, že vìdomí je urèitý druh (proud) neuronálních (synaptických) událostí, který se trvale (ve zlomcích sekundy) promìòuje. Klíèovým mechanizmem, jenž je podkladem vìdomé zkušenosti, jsou návratné (reentrant) budivé i tlumivé interakce mezi nìkterými èástmi talamu a mozkové kùry. Tato interakce se týká mnoha rozlièných (distribuovaných) oblastí mozkové kùry, jež trvale „komunikují“ s talamem. Míra aktivace pøíslušných oblastí mozku mùže kolísat úmìrnì tomu, jak se nevìdomá aktivita mìní ve vìdomou a naopak. Bolestivý podnìt mùže mít rozdílnou povahu a podle toho aktivuje specifické oblasti mozku, nicménì existují oblasti mozku, jež jsou aktivovány pøi bolestivém podnìtu vždy, bez ohledu na jeho odlišnost. Existuje tedy jakási mozková funkèní mapa bolesti (nezávislá na druhu podnìtu), jíž odpovídají: 1. vùèi podnìtu kontralaterální insulární kùra (zejména její pøední èást); 2. støední èást mozeèku (vermis); 3. kontralaterální talamus; 4. ponìkud ménì intenzivnì i homolaterální talamus; 5. kontralaterální pøední èást gyrus cinguli (Brodmanova oblast 24); 6. oboustrannì premotorická kùra (Brodmanova oblast 6).
2. Hofbauer RK, Rainville P, Runcán GH, Bushnell MC. Cortical representation of the sensory dimmension of pain. J.Neurophysiol., 86, 2001: 402–411. 3. Koukolík F. Já. O vztahu mozku, vìdomí a sebeuvìdomování. Karolinum, Praha, 2003. PROBLÉMY V LÉÈENÍ POOPERAÈNÍ BOLESTI INVAZIVNÍMI ANALGETICKÝMI TECHNIKAMI Èumlivski R., Redl G. Abteilung für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Orthopädisches Spital Speising (OSS), Wien, Österreich Úvod: Invazivní analgetické techniky (IAT) zahrnují postupy regionální analgezie (RA) a venózní aplikaci analgetik formou trvalé infuze, PCA, nebo bazální infuze + PCA bolus. Výbìr techniky, pøípravu, provádìní je nutné pøizpùsobit konkrétnímu pacientovi, schopnostem anesteziologa provádìjícího analgezii, organizaci služby léèení akutní bolesti v nemocnici. Metodika: Doporuèení vycházejí z rozboru skupiny pacientù, léèených IAT v OSS od r. 1993 do r. 2004. IAT jsou nyní užívány u 8–10 % všech operantù. Celkový poèet je témìø 6000 operantù. Výsledky: Úskalí jsou ve výbìru pacienta (v indikaci techniky, nerespektování kontraindikací), v jeho pøípravì (rozsah podaných informací, zvl. o vedlejších úèincích), v souvislosti s aplikací techniky (Co je úspìšnost techniky? Kdy pøestat s neúspìšnými pokusy o RA?), ve výbìru a kombinaci lékù, v pøimìøeném monitorování vitálních funkcí pacienta, v dalším vedení analgezie, v systému pooperaèních kontrol, v kompetenci zúèastnìných zdravotníkù, délce použití metody, v pøechodu na klasickou analgezii. Vysoce specifickou skupinou jsou zde dìtští pacienti. Diskuze: IAT pøinášejí zvýšení kvality analgezie operantù, souèasnì též potenciál dalšího rizika komplikací. Lze shrnout pravidla: Cílem je bezbolestnost pacienta, ne invazivní technika sama. IAT jsou jedním z možných prostøedkù k dosažení bezbolestnosti. Adekvátnost: výhody musí významnì pøevyšovat riziko možných komplikací. Neudìlat z IAT centrální problém pooperaèního období. Neøešit krátkodobì úèinnými metodami dlouhodobé algické problémy. Respektovat pøání pacienta – mùže i v prùbìhu metodu odmítnout, pak má právo na jinou adekvátní analgezii. Nepøehlédnout rozvoj komplikací nebo soubìžného onemocnìní, obvykle signalizovaného bolestí. Zajistit bezpeènost pacienta. Závìr: Není možné opomenout trvalé pravidlo vztahu lékaøe k pacientovi: Primum non nocere. Pøesto, že jsou analgetické techniky standardizované, je výsledek – kvalitní a bezpeèná pooperaèní analgezie – zásadnì multifaktoriálnì podmínìn.
Literatura 1. Edelman GM, Tononi G. A universe of consciousness. How matter becomes imagination. Basic Books, New York, 2000. 14
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
Abstrakta
POSTAVENÍ PREGABALINU V TERAPII NEUROPATICKÉ BOLESTI Doležal T. Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha Ve farmakoterapii neuropatické bolesti jsou používána jako léky volby antiepileptika a antidepresiva. Antiepileptikum gabapentin se stalo široce používaným lékem v terapii postherpetické a diabetické neuropatie. Nyní se do klinické praxe dostává jeho nástupce – pregabalin. Pregabalin, podobnì jako gabapentin, blokuje uvolnìní excitaèních neurotransmiterù vazbou na α2-δ podjednotku napìśovì øízeného kalciového kanálu. Tím, že se ménì vyplavují substance P, CGRP a glutamátu, omezují se projevy neuropatické bolesti, jako je hyperalgezie a alodynie. Oproti gabapentinu je u pregabalinu vazba na α2-δ podjednotku 3–10násobnì silnìjší. Pregabalin je po perorálním podání rychle vstøebáván, vylouèen je z 98 % v nezmìnìné podobì ledvinami. Jeho biologický poloèas eliminace vyžaduje dávkování 2 až 3krát dennì. V terapii neuropatické bolesti byla úèinnost pregabalinu ovìøována v 10 klinických studiích v trvání až 13 týdnù. Pregabalin ve srovnání s placebem významnì snížil intenzitu bolesti a zlepšil kvalitu spánku jak v terapii postherpetické neuropatie, tak diabetické polyneuropatie. Nejèastìjšími nežádoucími úèinky pøi terapii pregabalinem byly závratì, ospalost a periferní otoky. Léèba bývá zahajována dávkou 150 mg dennì, která mùže být po nìkolika dnech zvýšena na 300 mg dennì a titrována až do maximální denní dávky 600 mg. Pregabalin pøináší rozšíøení farmakoterapeutických možností do léèby neuropatické bolesti. BOLESTI HLAVY Z NADUŽÍVÁNÍ ANALGETIK A ERGOTAMINOVÝCH PREPARÁTÙ Doležil D., Mrázková M., Ježková I. Neurologická klinika FNsP Ostrava, Centrum pro diagnostiku a terapii bolestí hlavy Pro celkovou závažnost migrény je nesmírnì dùležitá úèinná akutní terapie. Lékem první volby v terapii migrény jsou triptany, selektivnì pùsobící agonisté serotoninových receptorù (5-HT1B, 5-HT1D). K správnému zhodnocení tíže migrény a nasazení terapie triptany využíváme princip stratifikované terapie vyhodnocením dotazníku MIDAS (Migraine Disability Assesment) u každého jednotlivého pacienta. Dle výsledku dotazníku MIDAS je pacient zaøazen do skupiny I.–IV. Pacientùm ve skupinì III. a IV. jsou triptany urèeny jako lék první volby. Tyto léky jsou dobøe tolerovány, s minimem nežádoucích úèinkù a minimem kontraindikací. Efekt léèby triptany je velmi výrazný a pohybuje se nejèastìji v rozmezí 60–80 %. Minimalizuje se možnost vzniku bolestí hlavy z nadužívání jednoduchých i kombinovaných analgetik a ergotaminových preparátù, což je velmi závažný medicínský problém, který je spolu s neúèinností analgetik v terapii hlavním dùvodem ke správné indikaci léèby. Jednoduchá analgetika a nebo kombinované pøípravky jsou vyhrazeny k léèbì lehké migrény a nebo v pøípadì kontraindikace užití triptanù. Pøes tato známá fakta je stále trend pøedepisovat analgetika jako lék první volby v terapii primárních bolestí hlavy. Tento fakt vede velmi èasto k nutnosti zvyšovat a opa16
kovat dávky analgetik a postupem èasu ke vzniku bolestí hlavy pøi nadužívání tìchto lékù, což pøináší další medicínská rizika.Vzniká obraz chronických denních bolestí hlavy, èastá jsou onemocnìní trávicího traktu a nebo komplikace s onemocnìním ledvin. Autoøi pøedkládají soubor pacientù a svých zkušeností s diagnostikou a terapií tohoto závažného problému v Centru pro diagnostiku a terapii bolestí hlavy ve FN Ostrava. HEADACHE IN MULTIPLE SCLEROSIS – PILOT STUDY Doležil D., Mrázková I., Ježková I., Zapletalová O., Hradílek P. Department of neurology, FNsP Ostrava To investigate headache in multiple sclerosis (MS) 55 patients (41 women, 14 men), mean age 36 years (standard deviation 6,3; median age 36) with definitive diagnosis of multiple sclerosis fulfilling McDonald criteria (mean EDSS 2,5) were included in the trial. 37 patients were treated with interferon beta or copaxone together with other immunosuppressive therapy (prednison, methyleprednisolone, azathioprine), 18 patients were treated only with other immunosuppressive therapy (prednisone, methylprednisolone, azathioprine). 4 patients had secondary progressive MS (SPMS) and 51 patients had relapsing-remitting MS (RRMS). We used International Headache Society (IHS) criteria for the diagnosis of headache. Primary efficacy outcome included type of headache, beginning of headache, headache severity and MIDAS, 34 (61,8 %) patients had headache. 16 patients suffered from migraine without aura, 3 patients had migraine with aura, 6 patients had tension-typ of headache and 6 patients had chronic migraine and 3 patients had combination of migraine and tension-typ of headache. Average of headache/patient/month was 4,1, average of headache severity/patient/month was 1,1. Mean of MIDAS scrore was 1,4. Headache began before diagnosis of MS in 26 patients. This pilot study demostrated that headache is common diagnosis in MS. The beginning of headache is more often before diagnosis of MS. KORTIKOSTEROIDY ÁNO ALEBO NIE V LIEÈBE KOREÒOVÝCH SYNDRÓMOV Dvorák M., Gurèík L., Horný V., Gernáth ¼., Hlubeková A., Tomášová A., Frimmelová P. NsP Levoèa, Neurologické oddelenie Napriek nepochybnému pokroku v lieèbe radikulárnych syndrómov je èasś pacientov, ktorá nereaguje primerane na štandardné terapeutické postupy a nie je indikovaná na operaèné riešenie. Po zlyhaní bežnej farmakologicko-rehabilitaènej lieèby v trvaní viac ako 4 týždne môže byś epidurálne podávanie kortikosteroidov alebo periradikulárna terapia integrálnou súèasśou lieèby týchto pacientov. Pri dodržaní indikaèných kritérií a správnej technickej realizácii môžu uvedené postupy viesś k signifikantnému ústupu bolesti, vèasnej rehabilitácii, ú¾ave v predoperaènom období a v neposlednom rade k zlepšeniu kvality života.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
SUBARACHNOIDÁLNÍ APLIKACE BACLOFENU V LÉÈBÌ MÍŠNÍ SPASTICITY Hakl M., Høib R, Ševèík P. ARK LF MU a FN u sv. Anny, Brno, Úvod: Léèba míšní spasticity je závažným medicínským problémem. Chybìní descendentních inhibièních signálù pro druhý motoneuron zpùsobuje pøehnané excitaèní reakce na aferentní signály z propriocepèních drah. Pro vìtšinu nemocných je spasticita bolestivá, omezuje možnosti rehabilitaèní léèby, snižuje samoobslužnost, ruší spánek a celkovì výraznì snižuje kvalitu života pacienta. Jednou z možností léèby spasticity je podávání baclofenu. Baclofen je lipofilnìjším analogem kyseliny gamaaminomáselné (GABA), vznikající pøidáním chlorfenylové skupiny k molekule GABA. Místem úèinku baclofenu je GABA-B podtyp receptorù, na výsledném klinickém efektu se však pravdìpodobnì podílí i úèinek supraspinální. Relativné nízká liposolubilita baclofenu omezuje jeho pøestup hematoencefalickou bariérou, zároveò nežádoucí úèinky systémovì podávaného baclofenu zabraòují zvyšování jeho plazmatické hladiny. Jako efektivní se tady nabízí pøímá subarachnoidální aplikace baclofenu. Tímto zpùsobem lze dosáhnout 100× vyšší koncentrací v mozkomíšním moku než pøi aplikaci orální. Metoda: Dle pravidel pro testovací období je pacientùm zaveden subarachnoidální katétr Spinocath. Postupným navyšováním denní dávky spinálního baclofenu (Lioresal) je vytitrována dávka s dostateèným terapeutickým efektem pøi minimálním výskytu nežádoucích úèinkù. Mezi nejèastìjší z nich patøí svalová slabost, ospalost, bradykardie, hypotenze, nauzea a zvracení. Pøi ukonèení testovacího období je nutné postupné snižování baclofenu, v opaèném pøípadì vzniká riziko vzniku syndromu z odnìtí baclofenu probíhajícího až pod obrazem neuroleptického syndromu nebo maligní hypertermie. Po schválení pacienta indikaèní komisí je následnì implantována subarachnoidální programovatelná pumpa a postupnì nastavena optimální dávka baclofenu. Pro mìøení terapeutického efektu baclofenu jsme použili Ashworthovo skóre a Skóre svalových spasmù. Soubor a výsledky: Soubor našich pacientù není sice statisticky hodnotitelný, je však klinicky zajímavý. Celkem jsme implatovali tøi programovatelné pumpy pro léèbu míšní spasticity baclofenem. Ve dvou pøípadech se jednalo o transverzální míšní lezi, v jednom pøípadì o degenerativní postižení CNS. Tato pacientka vedle centrálního typu spasticity trpìla i neuropatickou bolestí vyžadující transdermální podávání fentanylu. Prùmìrná hodnota „Skóre svalových spasmù“ byla 3,1. Po implantaci a nastavení optimální dávky Lioresalu se
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
snížila na 0,3. Prùmìrné Ashworthovo skóre kleslo ze 4,0 na 2,8. Prùmìrná hodnota podávaného Lioresalu byla 233 mikrogramù dennì. U pacientky s neuropatickou bolestí je k Lioresalu pøidáván morfin spinal v dávce 0,5 mg dennì. S nežádoucími úèinky Lioresalu jsme se nesetkali, pouze v jednom pøípadì pøi náhlém pøerušení podávání spinálního baclofenu se navrátila rigidita a pùvodní frekvence bolestivých svalových spasmù. Následné podání bolusu baclofenu následovaného kontinuální aplikaci zpùsobilo poèáteèní mírné projevy pøedávkování. Závìr: Subarachnoidální aplikace baclofenu rozhodnì není metodou první volby. V indikovaných pøípadech však pøináší pacientùm výraznou úlevu od spastické bolesti a významnou mìrou se podílí na zvyšování jejich mobility, samoobslužnosti a možností rehabilitace. TRANSFORMOVANÁ MIGRÉNA Haklová O., Hakl L., Roubalová J., Moráòová K. FN Brno, Centrum léèby bolesti a paliativní medicíny, Oddìlení rehabilitace Chronická každodenní bolest hlavy patøí k terapeuticky nejobtížnìji zvladatelným druhùm cefalgie. Je èastou komplikací primárních rekurentních bolestí hlavy u pacientù vlivem nadužívané medikace.Tento stav èastìji vzniká pøi nadužívání analgetik, ale byl popsán i bez této závislosti. Nadužíváním analgetik vzniká zaèarovaný kruh, kdy si pacient sám bolest hlavy vyvolá. Anamnesticky u tìchto nemocných vìtšinou nacházíme zaèátky migrény již v dìtství a bìhem dospívání. Bolesti se u nemocných vyskytují témìø dennì, jsou ménì vyjádøeny doprovodné projevy jako je nauzea a zvracení. Mohou se podobat chronickým tenzním bolestem hlavy. Patogeneza transformované migrény pøedpokládá zmìnu aktivity na descendentních antinocicepèních drahách (opiodergních, serotoninergních a adrenergních) každodenním abúzem analgetik. Tlumí se pøevod bolestivých impulzù do vyšších etáží CNS. Pacient pak vnímá bolestivì i signály, které jsou za normálních okolností podprahové. Rizikové faktory pro vznik transformované migrény jsou: abúzus analgetik, ergotaminu, kombinace s barbituráty, kofeinem, kodeinem, antihistaminiky a trankvilizéry. Pacienti se sklonem k anxietì a depresi, menopauza. Charakter bolestí hlavy pøi nadmìrném užívání léku: bolesti hlavy jsou difúzní, tupého charakteru, vìtšinou støední intenzity, nenarùstají v záchvatu jako u migrény. Podobají se chronickým tenzním bolestem hlavy. Kazuistika 3 pacientù trpících denními bolestmi hlavy, ukazuje na obtížnost a dlouhodobost léèby. Pacientka H. P. 52 let, trpící bolestmi hlavy od svých 16 let, zpoèátku jen obèasné migrenózní záchvaty reagující na analgetika I. st. podle WHO. Od 40 let se zaèaly objevovat bolesti tupého charakteru témìø dennì. Migrenózní záchvaty pøetrvávaly 1–2× za týden. Nemocná užívala témìø dennì Alnagon,Valetol nebo Dinyl. Pacientka mìla zájem spolupracovat a souhlasila s vysazením veškeré analgetické medikace. Byla léèena ambulantnì, nasazena byla jednak profylaktická medikace valproáty (Depakine chrono) v dávce 500 mg/den a antidepresiva (Deprex) v dávce 20 mg/den. Na akutní bolesti jsme nasadili triptany (Naramig). Za 6 mìsícù této 17
Abstrakta
Hodnotenie efektu lieèby bolo sledované v retrospektívnej štúdii na základe vizuálnej analógovej škály. Názory na terapeutický efekt lokálnej aplikácie kortikosteroidov sa rôznia. Za úèelom objektivizácie analyzovaných dát treba vypracovaś kvalitné indikaèné kritériá ako aj správnu intrerpretáciu neurologických, rádiologických a elektrofyziologických nálezov. Súèasśou prednášky bude videoprezentácia aplikácie kortikosteroidu do cervikálneho epidurálneho priestoru ako aj periradikulárne pod CT kontrolou.
Abstrakta
medikace pacientka udává bolesti pod kontrolou, migrény mívá 1–2× za mìsíc, zabírá doporuèená medikace. Kombinovaná analgetika nebere. U dalších 2 pacientù, se jednalo o 45letého muže užívajícího až 6 Ataralginù dennì a 60letou ženu kombinující rùzná analgetika s triptany (Relpax). U obou pacientù i pøes opakovanou hospitalizaci a ambulantní léèbu se nepodaøilo vysadit nadužívání analgetik. Závìr: Nejvìtším nebezpeèím nekoordinované léèby migrény je rozvoj chronických každodenních bolestí hlavy jako následek nekontrolovaného abúzu lékù.Vysazení nadužívané medikace je bezpodmíneènì nutné.Velmi dùležitá je prevence nadužívání s pøimìøeným pouèením nejen pacienta, ale i jeho ošetøujícího lékaøe.
je u geriatrických pacientov naviac limitovaný hypertenziou. Pod¾a typu bolesti by už v akútnej fáze mali byś pridávané aj k regionálnym technikám koanalgetiká (napr. antidepresíva pri amputácii konèatín na prevenciu vzniku fantómových bolestí). Pre farmakologický úèinok analgetík a výskyt nežiadúcich úèinkov je množstvo patofyziologických zmien dôležitejšie ako samotný vek. Pri redukcií hepatálnych funkcií sa výrazne predlžuje eliminaèný polèas, pri renálnej insuficiencii bola pozorovaná vyššia plazmatická hladina. Regionálne techniky zabezpeèia ve¾mi úèinnú analgéziu pri minimálnom ovplyvnení psychických funkcií, èím je možné u¾ahèiś vèasnú a ve¾mi úèinnú fyzioterapiu a psychoterapiu.
Literatura l. Bowdler I, Killian J, Gansslen-Blumberg S. The association beween analgesic abuse and headache – coincidental or causal. Headache 1998; 28: 494. 2. Silberstein SD, Lipton RB, GoadsbyPJ. Headache in clinical Practice. lst ed., Oxford: ISIS Medical Media 1998; p. 219. 3. Waberžinek G. Bolesti hlavy. Praha: Triton 2000; 190 s.
Literatura 1. Veering B. Pharmacological aspects of local anaesthetics in the elderly, Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy, 2001, 146–151. 2. Gibson SJ. Pain and Aging: The Pain Experience over the Adult Life Span in Proceedings of the 10th World Congress on Pain, Progres in Pain Research and Management, Vol. 24, edited by Jonathan O. Dostrovsky, Daniel B. Carr, Martin Koltzenburg, IASP Press, Seatle, 2003, 767–790. 3. Chrubasik S, Martin E. Zur Behandlung akuter und chronischer Schmerzen, Springer Verlag 1996, 111–129.
ŠPECIFIKÁ REGIONÁLNYCH POSTUPOV U GERIATRICKÉHO PACIENTA Hasárová D. Ambulancia chronickej bolesti FNsP, Prešov, Slovensko V súvislosti s lieèbou bolesti u starých ¾udí sú prehodnocované dva protichodné názory: majú pacienti vo vyššom veku zvýšenú citlivosś na bolesś, alebo je u nich zvýšená tolerancia bolesti. Mnohé experimentálne štúdie dokumentujú štrukturálne, biochemické aj funkèné zmeny v periférnom aj centrálnom nervovom systéme, ktoré poukazujú na to, že ¾udia vo vyššom veku majú zvýšený prah pre bolesś, ale na druhej strane majú nižšiu toleranciu. Tieto zmeny postihujú tak periférny ako aj centrálny nervový systém. Na jednej strane zvýšenie prahu bolesti vo vyššom veku sśažuje diagnostiku akútnej bolesti, na druhej strane znížená tolerancia bolesti a nesprávne názory na bolesś zvyšujú utrpenie starých pacientov. Okrem redukcie mnohých fyziologických funkcií je pre túto skupinu špecifické užívanie ve¾kého poètu medikamentov, preto v lieèbe nemajú byś zoh¾adnené len fyziologické zmeny, ale aj komorbidita a komedikácia. Vekom podmienený pokles renálneho a hepatálneho clearence predlžuje metabolické pochody a zvyšuje incidenciu ved¾ajších úèinkov analgetík Cie¾om analgetickej lieèby nie je len potlaèenie bolestí, ale aj redukcia autonómnych reakcií organizmu na bolesś a zlepšenie procesu lieèby. V širšom merítku sa u tejto vekovej skupiny v lieèbe bolesti uplatòujú regionálne techniky, prièom sa kombinujú lokálne anestetiká a opioidy. Alfa-2 sympatikomimetiká podávané regionálnymi technikami majú jednak vlastný analgetický úèinok, jednak potencujú úèinok lokálnych anestetík a opoidov. Ich použitie je limitované výrazným poklesom tlaku, predovšetkým u pacientov hypovolemických a pacientov užívajúcich antihypertenzíva. Použitie ketamínu je limitované psychomimetickým úèinkom, ktorý 18
VZTAH MEZI M235T POLYMORFIZMEM PRO ANGIOTENZINOGEN (AGT) A INZERÈNÍM/DELEÈNÍM (I/D) POLYMORFIZMEM PRO ANGIOTENZIN-KONVERTUJÍCÍ ENZYM (ACE) A VNÍMÁNÍM AKUTNÍ BOLESTI Hrazdilová O., Šerý O.1, Pitelová R.1, Ševèík P. ARK LF MU a FN u sv. Anny, Brno, 1 Laboratoø neurobiologie a molekulární psychiatrie, Katedra srovnávací fyziologie živoèichù a obecné zoologie, Pøírodovìdecká fakulta, Masarykova univerzita, Brno Úvod: Cílem naší studie bylo zjistit závislost mezi M235T polymorfizmem genu pro AGT a vnímáním akutní bolesti a dále vztah mezi I/D polymorfizmem pro ACE a vnímáním akutní bolesti. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 300 pacientù kavkazské populace, 188 žen a 112 mužù, kteøí se podrobili plánované tonzilektomii v letech 2002 až 2004. Studie byla schválena etickou komisí Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brnì. Tonzilektomie a turniketový test byly brány jako modely akutní bolesti. Studovaný soubor pacientù byl rozdìlen do skupin dle intenzity bolesti pooperaèní a turniketové, mìøené vizuální analogovou škálou (VAS) a dle tolerance pooperaèní bolesti v hodinách. Intenzita a tolerance bolesti byly mìøeny v pìtihodinovém intervalu po tonzilektomii a porovnávány s M235T polymorfizmem genu pro angiotenzinogen a I/D polymorfizmem pro angiotenzin-konvertující enzym. Pro statistické zhodnocení závislosti byl použit Kruskal-Wallisùv test a následnì Mann-Whitney U test. Výsledky: Rozložení genotypù polymorfizmu M235T AGT: homozygot CC, heterozygot CG, homozygot GG: 84, 141, 75 pacientù. Rozložení genotypù polymorfizmu I/D ACE: homozygot II, heterozygot ID, homozygot DD:
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
6.1. (G44.810) Cefaleu na podkladì ischemické CMP nebo transitorní ischemické ataky, 6.2. (G44.810) Cefaleu na podkladì netraumatické intrakraniální hemoragie, 6.3. (G44.811) Cefaleu na podkladì vaskulární malformace, 6.4. (G44.812) Cefaleu na podkladì artritidy, 6.5. (G44.810) Cefaleu na podkladì bolesti aa. carotides nebo aa. vertebrales, 6.6. (G44.810) Cefaleu na podkladì trombózy splavù, 6.7. (G44.81) Cefaleu na podkladì jiného intrakraniálního vaskulárního onemocnìní.
Literatura 1. Hühne et al. (2004) Huhne K, Leis S, Schmelz M, Rautenstrauss B, Birklein F. A polymorphic locus in the intron 16 of the human angiotensin-converting enzyme (ACE) gene is not correlated with complex regional pain syndrome I (CRPS I). Eur J Pain. 2004;8(3):221–225. 2. Kim H, Neubert JK, San Miguel A, Xu K, Krishnaraju RK, Iadarola MJ, Goldman D, Dionne RA. Genetic influence on variability in human acute experimental pain sensitivity associated with gender, ethnicity and psychological temperament. Pain 2004;109:488–96.
BOLESTI HLAVY VE VYŠŠÍM VÌKU Kotas R. Neurologická klinika LF UK a FN Plzeò
MIGRÉNA A CÉVNÍ ONEMOCNÌNÍ MOZKU Ježková I., Mrázková M., Doležil D. Neurologická klinika FNsP, Ostrava, Centrum pro diagnostiku a terapii bolestí hlavy Vztah mezi cévní mozkovou pøíhodou (CMP), bolestmi hlavy a migrénou je komplexní. Bolesti hlavy mohou být v souvislosti s CMP jako iktální, preiktální i postiktální fenomén. Migréna a CMP je èastìji v souvislosti u pacientù s migrénou s aurou. Prolongovaná aura zvyšuje riziko vzniku ischemické CMP. Klasifikaci komorbidity migrény a ischemické CMP dle Welsche se dìlí na: 1. Koexistenci CMP a migrény, 2. CMP s klinickým obrazem migrény (A. symptomatická migréna; B. mimiky migrény), 3. Migrénou indukovaná CMP (A. bez rizikových faktorù; B. s rizikovými faktory), 4. Neznámé. Incidence migrenózní CMP – stanoven dle longitudiální studie Henricha a kol. – je 3,36/100 000. Jestliže byly vylouèeny všechny rizikové faktory CMP, incidence migrenózní CMP se v této studii snížila na 1,44/100 000. K rizikovým faktorùm komorbitidy migrény patøí zejména užívání hormonální antikoncepce, metabolický syndrom, migréna s aurou a prolongovaná aura. Nová mezinárodní klasifikace IHS primárních a sekundárních bolestí hlavy ve vztahu komorbidity migrény a CMP v souèasné dobì zahrnuje: 1. Migrénu, 1.5.4 – G43.3 Migrenózní infarkt (pøíznaky aury nad 60 minut, radiologický prùkazu infarktu v odpovídající mozkové oblasti), 6.(G44.81) Cefaleu na podkladì kraniálních a cervikálních onemocnìní cév,
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
Prevalence a pøíèiny bolestí hlavy se významnì mìní v prùbìhu života. Bolest hlavy zùstává bìžnou potíží i ve vyšším vìku. 10 % žen a 5 % mužù trpí ještì silnými bolestmi hlavy ve vìku 70 let. Prevalence primárních bolestí hlavy klesá, stoupá naopak prevalence sekundárních bolestí hlavy. Primární bolesti hlavy ve vyšším vìku pøedstavují pouze 66 % všech bolestí hlavy ve srovnání s více než 90 % u mladších jedincù. Výskyt nìkterých typù bolestí hlavy s narùstajícím vìkem klesá, jiné typy narùstají a nìkteré se charakteristicky vyskytují pouze ve vyšším vìku. Klesá prevalence nejèastìjších primárních bolestí hlavy, jako je migréna a tenzní cefalea. Pøibližnì stejný výskyt v mladším i starším vìku je u cluster headache. Narùstá prevalence expanzivních procesù nitrolebních (nádory a chronické subdurální hematomy), cerebrovaskulárních onemocnìní, bolestí hlavy metabolického pùvodu a vyvolaných léky, cervikogenních bolestí hlavy, neuralgie trigeminu, postherpetické neuralgie, nìkterých hematologických onemocnìní (anémie, polycytémie) a glaukomu. Mezi bolesti hlavy typické pouze pro vyšší vìk patøí temporální (gigantocelulární) arteritis a hypnická bolest hlavy. U migrény je uvedena diferenciální diagnostika mezi migrenózní aurou a TIA, jsou uvedeny specifické problémy léèby primárních bolestí hlavy ve vyšším vìku. Chronický subdurální hematom se èasto manifestuje bolestí hlavy a zmateností, ložisková neurologická symptomatologie mùže chybìt nebo být minimální. Ložisková neurologická symptomatologie u iktù obvykle snadno napomáhá rozlišit mezi primární a sekundární bolestí hlavy. Zvýšená pozornost je vìnována krvácení do mozeèku. Jsou vyjmenovány metabolické pøíèiny bolestí hlavy a uvedeny nejèastìjší léky zpùsobující bolest hlavy. Bolest hlavy zpùsobená léky se výraznì èastìji vyskytuje ve vyšším vìku v souvislosti s nárùstem nejrùznìjších chorob v této vìkové skupinì. Jsou uvedeny klinické obrazy a léèba u temporální arteritis a hypnické bolesti hlavy.
19
Abstrakta
69, 150, 81 pacientù. Potvrdili jsme závislost tolerance pooperaèní bolesti na M235T polymorfizmu genu pro angiotenzinogen (p = 0,04). Vztah mezi M235T AGT a maximální pooperaèní bolestí nebyl nalezen (p = 0,98). Pøedpokládaný vliv I/D ACE na maximální intenzitu pooperaèní bolesti (p = 0,66) a na toleranci pooperaèní bolesti (p = 0,97) nebyl potvrzen. Závìr: Z našich výsledkù je patrné, že M235T polymorfizmus pro angiotenzinogen má vliv na toleranci akutní pooperaèní bolesti. Tato práce byla podporována grantem IGA MZ ÈR è. NM 7146-3/2002.
Abstrakta
NEUROPATICKÁ BOLEST HORNÍCH KONÈETIN A NEUROSTIMULACE Kozák J.1, Petrová N.1, Vrba I.2 1 Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù FN v Motole, 2 ARO Nemocnice Na Homolce Úvod: Sdìlení referuje o závažných pøípadech pacientù s neuropatickou bolestí v oblasti horní konèetiny. Onemocnìní nereagovala ani u jednoho pacienta na systematickou léèbu antineuralgickou s použitím antidepresiv, antikonvulziv i opioidù, proto byli pacienti indikováni k míšní stimulaci (SCS). Jednalo se ve všech pøípadech o neztišitelnou neuropatickou bolest, resp. typ bolesti, kde dominovala neuropatická komponenta. Etiologie onemocnìní u pacientù se lišila. U dvou pacientek se jednalo o KRBS I. typu v pokroèilých stadiích, u jednoho pacienta je rozsáhlé postižení a opakované plastické výkony na PHK, další pacientka trpìla typickou fantomovou bolestí po traumatické amputaci horní konèetiny. Poslední ze zkoumané skupiny trpìla na posttraumatické recidivující zánìty ukazováku LHK, po terapeutické amputaci se rozvinula tìžká neuropatická bolest. Metodika: U všech pacientù se jednalo o dominující postižení jedné konèetiny, a proto bylo rozhodnuto o zavedení jedné elektrody ipsilaterálnì k postižené stranì. Elektroda byla zavedena epidurálnì pod RTG kontrolou do výše C1–C4 a umístìna do odpovídající polohy dle analgetického efektu stimulace na postiženou oblast. Ve všech pøípadech se podaøilo dosáhnout uspokojivého efektu – 80–100% pokrytí celé bolestivé oblasti parestéziemi, a to i u pøípadu fantomové bolesti, kde vznikla analgezie v celé fantomové konèetinì. Sledované stimulaèní parametry se pohybovaly na amplitudì 1,1–3,5, tedy v nízkých intenzitách stimulace, a ve všech pøípadech postaèuje stimulace pouze ze dvou pólù na elektrodì. Výsledky: Vzhledem k tomu, že KRBS a fantomová bolest patøí k ménì èasto v literatuøe zmiòovaným indikacím k SCS, považujeme naše výsledky za povzbudivé. Ve všech pøípadech byla významná úleva od bolesti z pùvodních hodnot VAS 8–10 na 2–4. U pacientky po amputaci ukazováku SCS se zastavil rozvíjející se KRBS, ale v místì amputace pøetrvává alodynie, kterou se daøí stimulací pøekrýt pouze èásteènì. Jeden pacient je úplnì bez medikace, u tøí jsou ponechána pouze adjuvantní psychofarmaka. Malé dávky opioidù jsou ponechány pouze u jedné pacientky (pro bolesti z jiných èástí tìla), u ostatních byly vysazeny. Diskuze a závìr: SCS v oblasti krèní míchy je úèinná metoda v pøípadech neztišitelné neuropatické bolesti horních konèetin. I pøes obavy z možné dislokace elektrody umístìné v nejpohyblivìjší èásti páteøe (krèní oblasti), nevznikla možná komplikace ani v jednom z pìti pøípadù, naopak plné analgetické pokrytí konèetiny trvá u ètyø pacientù po dobu více let (v jednom pøípadì 3 roky, ve tøech pøípadech 2 roky a u jedné pacientky rok a pùl). U dvou pacientek s KRBS v pokroèilých stadiích onemocnìní byla nejen výraznì ovlivnìna bolest, ale zlepšila se hybnost horní konèetiny a ústupila vegetativní symptomatologie. V uvedených pøípadech bylo tedy dosaženo nejen analgetického, ale i terapeutického efektu.
20
FANTOMOVÁ BOLEST – OPOMÍJENÝ SYNDROM? Lejèko J. ARK, CLB, FN Plzeò Fantomová bolest (FB) – je bolest vztažená k chirurgicky nebo traumaticky odstranìné èásti lidského tìla, zpravidla již v jeho integritì neexistující. Tento pojem se daleko nejèastìji týká amputované konèetiny, zejména dolní, ale FB se mùže vyskytovat i po odstranìní jiných tìlesných partií jako napø. po ablaci prsu, po amputaci jazyka, nosu, penisu, po enukleaci oèního bulbu, ale i po chirurgickém odstranìní viscerálních orgánù, napø. po amputaci rekta. FB konèetiny (FBK) je nejèastìjší a klinicky nejvýznamnìjší. Syndrom fantomové konèetiny je obvyklým dùsledkem každé amputace a nepøedstavuje vždy léèebný problém. Zahrnuje v sobì i jiné senzorické vjemy, než je vlastní bolest. Z popisného a klinického hlediska je výhodné rozlišovat tyto jednotky: • Fantomové pocity (senzace) – jde o nebolestivé vnímání a uvìdomování si již neexistující konèetiny. • Fantomová bolest – bolestivé pocity, které jsou vztaženy k amputované èásti konèetiny. • Pahýlová bolest – bolest v místì vlastního amputaèního pahýlu (èasto ve spojitosti s lokálními patologickými vlivy – ischemie, jizva, neurom). Nejsou k dispozici dostateènì rozsáhlé podklady pro exaktní stanovení èetnosti výskytu FBK a dostupné literální údaje kolísají v rozsahu 2–97 % operovaných jedincù. Nedávno ukonèené studie uvádìjí prevalenci FBK 60–85 %. Prudká, nesnesitelná bolest se vyskytuje u ménì než 10 % nemocných s amputací konèetiny. Èím je místo amputace lokalizováno proximálnìji, tím se incidence FBK zvyšuje. Patofyziologický mechanizmus podmiòující vznik FBK není doposud znám. Jde o velmi složitý, multifaktoriální fenomen. Každá organická léze periferního nervu má za následek významné morfologické, neurochemické a patofyziologické zmìny v periferních nervových vláknech, spinální míše a mozku (neuroplasticita), jež se dynamicky mìní v èase. Pro vznik FBK je rozhodující náhlé pøerušení normální senzorické aktivity, kterou pak nahradí abnormální aferentace (FBK však mùže vzniknout i u postupnì se rozvíjející deaferentace – lepra, postherpetická neuralgie). Za dùležitý faktor vzniku FB jsou dnes považovány strukturální zmìny v zadních rozích míšních a v somatosenzorické mozkové kùøe kortexu. Obecnì se mohou uplatòovat vlivy periferní (amputaèní pahýl a disekovaný periferní nerv), centrální (spinální mícha a mozek) a psychogenní. Vlastní léèba zahrnuje postupy neinvazivní, invazivní a jejich kombinace. Znaèné léèebné rezervy jsou doposud v oblasti prevence rozvoje FBK. Preemptivní pojetí léèby bolesti je nutno posunout do èasných fází chronického onemocnìní, jež nakonec mùže vyústit v amputaci konèetiny. Preemptivní léèba bolesti napø. ve formì epidurální analgezie 3 dny pøed operací nemá pro vlastní prevenci FBK šanci na úspìch, jestliže mìl pacient pùl roku kruté bolesti. Pøedevším je tøeba v plné míøe využít možností analgetického žebøíèku WHO. To platí i o užití silných opioidù. U vlastní FBK tìžištì léèebného postupu záleží ve farmakoterapii. Volba farmak vychází z charakteru bolesti, který je v popøedí klinického obrazu FBK. Prioritu má užití antidepresiv (AD) a antikonvulziv (AK). 1. Kontinuální dysestezie (pálivá, palèivá bolest) – indikovaná jsou AD, pøedevším amitriptylin, a pøi nedostateèném
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
Abstrakta
úèinku je vhodné postupnì pøidat AK. Pøínosné mohou být postupy zvyšující perfuzi v amputaèním pahýlu. 2. Paroxysmální bolest (vystøelující, lancinující, bodavá, kroutivá apod.) – indikovaná jsou AK, doporuèená je titrace carbamazepinu do dávky 900 mg až 1200/den, eventuálnì jiného z výše uvedených AK (clonazepam do dávky 3 mg/den, gabapentin do dávky 3600 mg/den). Pøi nedostateèném efektu je vhodné pøidat AD. Další farmakoterapeutický postup je nutné individualizovat. 3. Køeèovitá, svíravá bolest – prospìšná mohou být svalová relaxancia (tizanidin, orfenadrin, baclofen). Kombinace více léèebných modalit je u chronických algických stavù velmi pøínosná. Soubìžnì s farmakoterapií je možno aplikovat nìkteré nefarmakologické postupy. Vhodná je aplikace TENS, musí být však provádìná pacientem dennì (pøístroj se vìtšinou zapùjèuje). Nìkdy je možno využít i jiných nefarmakologických postupù (ultrazvuk, laser, akupunktura) a odbornì vedenou psychoterapeutickou intervenci. Je-li FBK rezistentní na léèbu, je na místì konzultovat léèbu na specializovaném pracovišti léèby chronické bolesti. Dokonalá péèe o amputaèní pahýl v èasném pooperaèním období má pro rozvoj FBK zásadní význam, stejnì jako návaznost specializované protetické péèe. Cílem chirurgické léèby je vytvoøení „funkèního“ amputaèního pahýlu, optimálnì pøipraveného k následnému použití protézy. Optimální protéza a její vèasné používání se pøíznivì podílí na ubývání FBK v èase. To platí zejména pro sofistikované myoelektrické protézy, jejichž efekt na ubývání FBK v èase je vysvìtlován kortikální reorganizací. Posudková kritéria urèuje pøedevším funkèní stav pacienta po amputaci konèetiny. FBK mùže být fenomén limitující kvalitu života, ale objektivnì ji nelze v bìžných podmínkách prokázat. Existence syndromu FBK by mìla být brána v úvahu v posudkové èinnosti. Literatura 1. Katz J, Melzack R. Pain „memories“ in phantom limbs: review and clinical observations. Pain 1999; 43: 319–336. 2. Portenoy RK. Current pharmacotherapy of chronic pain. Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19: No1(Suppl). 3. Sherman R. Chronic phantom and stump pain among american veterans: results of a survey. Pain 1984; 18: 83–95. KOMORBIDITA MIGRÉNY: MIGRÉNA A DEPRESE Marková J. Neurologické oddìlení, Nemocnice Kladno Migréna se vyskytuje èasto ve spojení s mnoha dùležitými tìlesnými i duševními onemocnìními. Pokud ošetøujeme pacienty s tìmito nemocemi, mìli bychom se vždy dotazovat na výskyt migrény, a pokud je pøítomna, léèit ji stejnì jako základní onemocnìní. Komorbidita mùže zmìnit klinický prùbìh nemoci u pacienta s toutéž diagnózou, co se týká prognózy, délky trvání onemocnìní, léèebné strategie i výsledného stavu pacienta. Má vliv i na ekonomické parametry, jako je délka hospitalizace, efekt a èetnost medikace i na mortalitu. 22
Jako komorbidity migrény se uvádìjí hypertenze, onemocnìní srdce, cévní pøíhody mozkové, epilepsie, alergie, gastrointestinální onemocnìní a psychiatrická onemocnìní. Náš pøíspìvek se zabývá komorbiditou migrény a deprese a je pojat jako pøehled dosud provedených klinických studií na toto téma. Jsou pøedpokládány souvislosti mezi výskytem migrény a deprese v populaci. Migréna, stejnì jako jiné silné bolestivé stavy, mùže vyvolat starosti, obavy a dysforii, což zvyšuje riziko deprese. Obrácenì – deprese mùže vyvolat vznik bolesti hlavy, stejnì jako vznik jiných somatických pøíznakù. Souvislost migréna-deprese mùže být vysvìtlena i tím, že existuje spoleèná zranitelnost urèitých struktur, vrozená nebo získaná. Nepochybnì dùležitá je i úloha neurotransmiterù. Je prokázáno, že monoaminy (serotonin, dopamin) i peptidy (endorfiny, enkefaliny) mají roli v ovlivnìní nálady i vnímání bolesti. Serotonin hraje úlohu v poruchách nálady, anxietì, depresi, poruchách spánku, poruchách pøíjmu potravy i migrénì. V procesu ovlivnìní nálady hraje roli i dopamin. Je pozoruhodné, že prodromy migrény i vegetativní doprovod odpovídají dopaminergním projevùm (zívání, zmìny nálady, nauzea, zmìny pøíjmu potravy èi tekutin) a antidopaminergní látky je pøíznivì ovlivòují. Pacienti s migrénou mají zvýšenou denzitu dopaminových receptorù v periferních lymfocytech ve srovnání s kontrolními subjekty, což by mohlo odpovídat tomu, že dopaminergní systém je hùøe funkèní. V pøednášce jsou podrobnìji rozebrány studie Breslaua, Liptona a Sheftela s popisem provedení studie i jejich závìrù. První z nich dochází k závìru, že komorbidita deprese nemìla žádný vliv na prognózu migrény. Frekvence migrenózních atak nebyla ovlivnìna výskytem deprese. Trvání migrény bìhem dvouletého sledování nebylo v relaci s výskytem nebo absencí deprese. U osob s koexistencí migrény a deprese nenarùstala disabilita více než u osob bez deprese.Tato data tedy ukazují, že vztah mezi migrénou a depresí je bidirekcionální, kde obì jednotky zvyšují riziko výskytu druhé. Tento vztah neplatí pro skupinu pacientù se stejnì silnými bolestmi hlavy nemigrénového pùvodu. Klinická aplikace této studie je následující. Je tøeba vyšetøovat pacienty s migrénou na pøítomnost deprese a naopak, výskyt obou je èastìjší, než se pøedpokládalo. Aèkoliv vliv migrény u osob s depresí mùže pùsobit vyšší disabilitu, výskyt deprese nesvìdèí pro horší prùbìh migrény jako nemoci èi její horšení bìhem života. Jsou léky, které mohou zlepšit souèasnì jak migrénu, tak depresi. MALÁ ZADNÍ JÁMA – PØÍÈINA NEURALGIE TRIGEMINU? Masopust V., Netuka D., Vrabec M. Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha Úvod: Pøíèinou neuralgie trigeminu je nejèastìji neurovaskulární konflikt mezi arterií a nervem. Proè ke konfliktu dochází, není jasné. Existuje nìkolik teorií. Cílem naší studie bylo dokázat, že se na vývoji konfliktu podílí malá zadní jáma lební. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 100 nemocných, 50 nemocných, u kterých byl peroperaènì prokázán neu-
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
Rekurence migrenózního záchvatu byla nižší než pøi léèbì triptany. Doporuèujeme preparát zejména pro léèbu pacientù s migrénou skupiny I a II dle MIDAS skóre.
MIGRAEFLUX V AKUTNÍ LÉÈBÌ MIGRÉNY Mastík J., Novotná I. I. Neurologická klinika MU a FN u sv. Anny v Brnì
Úvod: Prospektivní otevøená multicentrická studie, koncipovaná na ovìøení dlouhodobé standardní úèinnosti a snášenlivosti preparátu v lokálních podmínkách. Ve 4 centrech bylo sledováno celkem 80 pacientù s diagnózou migréna s aurou a migréna bez aury dle IHS po dobu 6 mìsícù. Materiál a metodika: Prezentujeme dílèí výsledky prvních 49 pacientù, kteøí zatím dokonèili 3 mìsíce sledování. Celkem 41 žen a 8 mužù ve vìku od 18 do 58 let (prùmìr 39,6 roku) s prùmìrným poètem 4,4 záchvatu/mìsíc. Podrobnì bylo vyhodnoceno 248 záchvatù léèených dávkou 40 mg eletriptanu p.o. s možností podat v pøípadì nelepšení èi rekurence druhou 40mg dávku. Výsledky: Intenzita bolesti, hodnocená 4stupòovou škálou (od 0 = žádná po 3 = silná), klesla významnì z úvodních 2,25 na 1,07 po 1 hod. a 0,56 po 2 hod. Významná úleva od bolesti, definovaná jako pokles intenzity bolesti o 2 a více stupòù, byla zaznamenána po 1 hod. v 44,1 % a po 2 hod. v 70,0 % záchvatù. Bolest úplnì odeznìla po 1 hod. v 35,1 % a po 2 hod. v 62,5 % záchvatù. Doprovodné pøíznaky migrény seøazené dle èetnosti: nauzea, fonofobie, fotofobie, osmofobie a zvracení poklesly staticky významnì v každém ze sledovaných období (30 min, 1 hod., 2 hod., 4 hod.). Rekurence byla ve 20,6 % záchvatù, ve 14,5 % si vzali pacienti 2. dávku. Nežádoucí úèinky byly pøítomny v 19,4 % záchvatù, byly jen mírného stupnì a nevedly k vyøazení ze studie. Pacienti byli spokojeni s léèbou eletriptanem v 94,4 % všech léèených záchvatù. Diskuze: Zavedení triptanù (specifických agonistù 5HT 1B/1D receptorù) znamená prùlom v léèbì záchvatù migrény, o èemž svìdèí reference renomovaných autorù (2,3). Naše výsledky nejen potvrdily velmi dobrou úèinnost a snášenlivost eletriptanu (1), ale koncepce studie pøinesla i zajímavé demografické údaje, které bìžnì nebývají v obdobných studiích popsány. Závìr: Pøestože naše studie je teprve v polovinì, zùstává i po 3 mìsících vysoká efektivita léèby jak migrenózní bolesti, tak všech doprovodných pøíznakù migrény, a lze pøedpokládat tento vysoký standard i na konci studie.
Úvod: Jen asi 3 % migrenózních záchvatù jsou léèena triptany. Zejména v poèáteèních obdobích migrény nebo i pozdìji u záchvatù mírné èi støední intenzity je možno efektivnì používat nespecifická antimigrenika. Ve své práci jsme se zamìøili na ovìøení úèinnosti a snášenlivosti preparátu Migraeflux. Metodika: 34 pacientù s migrénou bez aury èi s aurou se léèilo v prospektivní otevøené studii v období VI. 2003–III. 2004 celkem 68 záchvatù preparátem Migraeflux (paracetamol s dimenhydrinátem) v jednorázové dávce 1025 mg perorálnì. Hodnotili jsme efekt léku na intenzitu bolesti, doprovodné pøíznaky migrény, rekurenci a nežádoucí úèinky. Pacienti sami hodnotili úèinnost a snášenlivost preparátu. Výsledky: Prùmìrná intenzita bolesti klesla z úvodních 2,2 na 1,4 po 2 hodinách a na 0,5 po 4 hodinách po užití (hodnoceno škálou od 0 do 3). Zjistili jsme statisticky významné snížení jak bolesti, tak výskytu nauzey, fotofobie a fonofobie. Snížení výskytu vomitu bylo statisticky nevýznamné. Rekurence záchvatù a nežádoucí úèinky byly procentuálnì velmi pøíznivé. Snášenlivost Migraefluxu hodnotili pacienti lépe než úèinnost: 64,7 % ji ohodnotilo jednièkou nebo dvojkou (pìtistupòové stupnice). Diskuze: Pøípravky s jednoduchým analgetikem (kyselina acetylosalicylová, paracetamol) a antiemetikem s prokinetickými vlastnostmi jsou podstatnì úèinnìjší v akutní léèbì migrény než samotná jednoduchá analgetika. Kromì antiemetického úèinku stimulují a normalizují motilitu gastrointestinálního traktu, èímž se zlepšuje absorpce perorálnì podávaných lékù. Výsledkem je urychlení ústupu bolesti hlavy. Závìr: Ovìøili jsme dobrou úèinnost kombinovaného nespecifického antimigrenika Migraeflux v dávce 1025 mg v akutní léèbì migrény. Snášenlivost léku byla velmi dobrá a nežádoucí úèinky vcelku ojedinìlé a vesmìs nezávažné.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
Literatura 1. Dahlof GGH, Hargreaves RJ. Pathophysiology and pharmacology of migraine. Is there a place for antiemetics in future treatment strategie? Cephalalgia 1998; 18: 593–604. 2. Lipton RB, Stewart WF, Stone AM, Láinez MJA, Sawyer JPC. Stratified care vs step care strategies for migraine. The disability in strategies of care (DISC) study: a randomized trial. JAMA 2000; 284: 2599–2605. 3. Pfaffenrath V, Scherzer S. Analgesics and NSAIDs in the treatment of the acute migraine attack. Cephalalgia 1995; 15: 14–20. SLEDOVÁNÍ DLOUHODOBÉ ÚÈINNOSTI A SNÁŠENLIVOSTI ELETRIPTANU V AKUTNÍ LÉÈBÌ MIGRÉNY Mastík J.1, Marková J.2, Doležil D.3, Doèekal P.4 1 I. Neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno, 2Neurologické oddìlení Nemocnice Kladno, 3Neurologická klinika FNsP Ostrava, 4Neurologická klinika 1. LF Praha
23
Abstrakta
rovaskulární konflikt, a 50 nemocných kontrolní skupiny. Kontrolní skupinu pøedstavovali nemocní s komocí mozkovou, kde je standardnì provádìn nativní snímek lbi. Mìøili jsme 4 rozmìry lbi a vzájemnì je porovnali podle rovnice Z = X × Y = (axb)(cxd); to pøedstavovalo aproximativní pomìr plochy infratentoriální ku ploše supratentoriální. Výsledky byly statisticky porovnány softwarem SPSS. Výsledky: Dokázali jsme, že všechny jednotlivé podíly (X1, Y1, Z1) vykazují statisticky významné rozdíly mezi skupinou nemocných po komoci mozkové a nemocných s neurovaskulárním konfliktem. Zadní jáma je tudíž u nemocných s neurovaskulárním konfliktem menší. Diskuze: Výpoèty jsou pouze informativní a pomáhají nám pochopit vývoj neurovaskulární komprese na samotném poèátku onemocnìní. Pro rozvoj onemocnìní je však potøeba ještì mnoho krokù pøes demyelinizaci, rozvoj efapsí až po otevøení hradla a umožnìní zapojení centrálního faktoru. Závìr: Jsme pøesvìdèení, že menší velikost zadní jámy lební u nemocných s neuralgií trigeminu je predispozièním faktorem pro vznik neurovaskulárního konfliktu. V pokraèování naší práce bychom rádi vytvoøili 3D model velikosti zadní jámy, který by nám naše pøedpoklady mohl potvrdit.
BOLESTI HLAVY A NELÉÈENÁ DEPRESE Niedermayerová I.,1,2 Kadaòka Z.2 1 Quattromedica, Brno, 2Neurologická klinika, FN Brno Úvod: Deprese je velmi èastá a závažná, ale léèitelná psychická porucha. Vyskytuje se u 10–15 % populace, pøièemž ženy jsou postiženy dvakrát èastìji. Lidé, kteøí se léèí s chronickou nemocí, mají vyšší riziko vzniku deprese oproti zdravým osobám. Deprese mùže zintenzivnit prožívání bolesti a zvyšuje pravdìpodobnost zneužívání analgetik. Cílem práce bylo zjistit výskyt a zpùsob léèby deprese u pacientù s frekventními èi chronickými denními bolestmi hlavy (CDH), dále vztah deprese k vìku a délce onemocnìní. Metodika: Bylo vyšetøeno celkem 80 pacientù ve vìku od 18 do 73 let, z nich bylo 14 mužù a 66 žen. CDH trpìlo 33 pacientù, pøièemž 18 osob mìlo chronickou migrénu, 6 pacientù chronickou tenzní bolest hlavy (BH) a 9 pacientù BH spojenou s nadužíváním lékù (6 analgetika a 3 ergotamin). U 40 osob byla diagnostikována migréna s aurou nebo bez aury s frekvencí záchvatù minimálnì l mìsíènì a u 7 pacientù frekventní tenzní BH. Všichni pacienti byli vyšetøeni Zungovou sebeposuzovací škálou deprese (ZUNG) a Beckovou sebeposuzovací škálou depresivity (BDI). Bylo zjišśováno, zda byl pacient léèen antidepresivy. Výsledky byly statisticky zpracovány t-testem a korelaèní analýzou testem Corell. Výsledky: V celém souboru bylo diagnostikováno 53,7 % depresivních pacientù (43 osob, z toho 35 žen a 8 mužù), lehká deprese byla zjištìna u 51,2 % (22), støední èi tìžká deprese u 48,8 % (21) osob. Ve skupinì s CDH (33 osob) bylo 60,6 % (tj. 20) osob depresivních, z nich 70 % (14 osob) mìlo tìžkou a støednì tìžkou depresi, kdežto lehkou jen 30 % (6 osob). Ve skupinì pacientù s migrénou èi frekventní tenzní BH (47 osob) bylo 48,9 % (23 osob) depresivních, pøièemž pøevažovala lehká deprese (69,5 % – 16 osob). Depresivní osoby trpìly signifikantnì èastìji CDH (p = 0,02) než pacienti bez deprese. Celkem bylo léèeno antidepresivy 19 osob, z toho 16 se souèasnou depresivní symptomatikou a 3 s anamnézou deprese, bez souèasné dekompenzace. Ve skupinì s lehkou depresí bylo léèeno jen 36,6 % (8) osob, ve skupinì s tìžkou èi støednì tìžkou depresí bylo léèeno 38,0 % (8) osob. Skupina depresivních pacientù byla signifikantnì starší než osoby bez deprese (45,0 ± 12,0 let versus 35,0 ± 13,0 let, p = 0,001) a mìla i delší anamnézu BH (19,9 ± 12,8 versus 12,1 ± 10,6, p = 0,003. Výsledky obou testù ZUNG a BDI vysoce korelovaly (r = 0,85). Závìry: 1. Deprese je èastým symptomem u BH, zejména u CDH. 2. Více než 60 % nemocných s BH a depresí není adekvátnì léèeno, a to dokonce pacientù se støední èi tìžkou depresí. 3. Výskyt deprese stoupá s délkou trvání BH a vìkem pacienta.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
Literatura 1. Herman E et al. Deprese u somaticky nemocných, Maxdorf, 2002. 2. Juang KD et al. Comorbidity of depressive and anxiety disorders in chronic daily headache and its subtypes. Headache 2000;40(10):818–23. 3. Silberstein SD et al. Classification of daily and near-daily headache: Field trial of revised IHS criteria. Neurology 1996;47:871–875. MIGRÉNA A TENZNÍ BOLESTI HLAVY A ZVÝŠENÁ NERVOSVALOVÁ DRÁŽDIVOST Opavský J. Katedra fyzioterapie, Fakulta tìlesné kultury Univerzity Palackého, Olomouc Úvod: U pacientù s migrénou byly opakovanì zjištìny známky zvýšené excitability struktur centrálního nervového systému. V klinické praxi dosud nebyla podrobnìji zkoumána pøítomnost známek zvýšené nervosvalové dráždivosti u tìchto pacientù. Proto byla v pøedložené studii zjišśována pøítomnost jejích pøíznakù u migrenikù a pro srovnání také u pacientù s tenzním typem bolestí hlavy. Metodika: Do studie bylo zaøazeno na základì diagnostických kritérií IHS celkem 120 pacientù s primárními bolestmi hlavy – 78 s migrénou bez aury (M0), 22 s migrénou s aurou (MA) a 20 s tenzními bolestmi hlavy (TB). U všech zaøazených osob bylo v rámci neurologického vyšetøení provedeno vyšetøení Chvostkova pøíznaku (ChP) a Trömnerova (TrP) – známek zvýšené nervosvalové dráždivosti (NSD). Výsledky: V souboru s M0 (dg. G 43.0) se ChP vyskytoval u 51,3 % a TrP u 57,7 % pøípadù. Aspoò jeden z pøíznakù zvýšené NSD (ChP nebo TrP) byl zjištìn u 80,8 % èlenù tohoto souboru. U pacientù s MA (dg. G 43.1) byla èetnost ChP 63,6 %, TrP 45,5 % a èetnost výskytu buï ChP nebo TrP byla 72,7 %. U pacientù s TB byla zjištìna nižší èetnost pro všechny tyto sledované známky. Pozitivní ChP byl registrován u 15,0 %, pozitivní TrP u 30,0 % a pøítomnost aspoò jednoho z nich u 35,0 % èlenù tohoto souboru. Diskuze: Vysoká èetnost známek zvýšené nervosvalové dráždivosti u migrenikù byla na našem pracovišti zachycena opakovanì (1,2). Dosud nelze jednoznaènì stanovit rozdíly ve významnosti pozitivity ChP nebo TrP pro prùkaz zvýšené NSD. Doplnìním a pøínosem bude korelace mezi známkami zvýšené NSD a deficitem magnézia a objektivnì stanovenou diagnózou latentní tetanie. Závìr: V námi studovaných souborech s M0 a MA byla zjištìna vysoká èetnost známek zvýšené NSD – pozitivní ChP a TrP. Dosavadní klinické zkušenosti nasvìdèují, že u tìchto migrenikù má opodstatnìní dlouhodobé podávání magnézia, snižujícího centrální i periferní excitabilitu nervového systému. Literatura 1. Opavský J, Steidl L, Mayer M. Magnesium in the prophylactic treatment of migraine. In: Bartko D, Turèáni P, Stern B (eds). New trends in clinical neuropharmacology. London-Paris: John Libbey, 1988:186–190. 2. Opavský J. Clinical signs of neuromuscular hyperexcitability in migraine patients. Cephalalgia 2001; 21:386. 25
Abstrakta
Literatura 1. Doèekal P. Zkušenosti s léèbou migrény eletriptanem. Bolest 2003; 6 (Suppl.2): 9. 2. Lipton RB, Diamond S, Reed M, Diamond ML, Stewart WF. Migraine diagnosis and treatment: results from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 638–645. 3. Silberstein SD. Migraine symptoms: results of a survey of self-reported migraineurs. Headache 1995; 35: 387–396.
Abstrakta
MOŽNOSTI OVLIVNÌNÍ PERIFERNÍCH NEUROPATIÍ PLÁŠŤOVÝMI BLOKÁDAMI Procházka J. ARO-CJIP a NCH ambulance bolesti, Masarykova nemocnice Ústí n. Labem Úvod: Bolest pøi periferní mononeuropatii je typ neuropatické bolesti, která je vìtšinou indikována k operaènímu øešení (vesmìs jako úžinové syndromy apod.). Pokud však bolest pøetrvává i po operaci, tito pacienti podstupují obvykle další operaèní revize, èasto bez efektu. U tìchto pacientù se provádí i blokády sympatických ganglií, jež však vyžadují hospitalizaci. Metodika: V letech 1999 až 2005 jsme na ambulanci bolesti NCH oddìlení provedli u 13 pacientù (6 žen a 7 mužù) s periferní mononeuropatií (pooperaèní nebo potraumatickou, po opakovaných epikondylitidách, pøípadnì s poamputaèním neuromem) celkem 45 Višnìvského plášśových blokád. Tito pacienti byli standardnì léèeni tricyklickými antidepresivy nebo antikonvulzivy èi opioidy, pokud tuto léèbu snášeli. Pøi každé plášśové blokádì jsme aplikovali nad místem leze 20 až 60 ml Višnìvského roztoku (0,25% procain v upraveném Ringerovì roztoku). Výsledky: U pacientù s pooperaèní nebo posttraumatickou lezí periferních nervù nebo po opakovaných epikondylitidách se výraznì zmírnily subjektivní potíže v trvání nìkolika týdnù až nìkolika mìsícù (zvláštì v pøípadì již vyvinutých trofických zmìn na konèetinì), než se pacienti sami dostavili pro další aplikaci. U pacientù s poamputaèním neuromem nebyla dosažená buï žádná analgezie nebo pouze minimální, tito pacienti podstoupili operaèní revizi (zanoøení amputovaného nervu do kosti) s dobrým efektem. Diskuze a závìr: Pøedstavený soubor je nehomogenní a pøíliš malý ke statistickému zpracování, nicménì lze vyvodit alespoò nìkolik závìrù: tato metoda je jednoduchá, snad neprávem opomíjená, a lze ji provádìt i v ambulantních podmínkách; je vhodné ji zkusit u pacientù s pooperaèní nebo postraumatickou periferní mononeuropatií, zvláštì v pøípadì již vytvoøených trofických zmìn; u pacientù s poamputaèním neuromem je analgetický úèinek minimální. Literatura 1. Knobloch J. Obecná chirurgie. Státní zdravotnické nakladatelství Praha 1965, Vyd. 5, 297. 2. Èerný R. Neuropatická bolest – pøehled souèasné diagnostiky a farmakoterapie. In: Kapitoly z léèby bolesti, Maxdorf, Praha 2002. 3. MIMS Handbook of pain management, Haymarket Med Publ Ltd, 2003, 40–44. PATOFYZIOLOGIE NEUROPATICKÉ BOLESTI Rokyta R. Karlova Univerzita, 3. lékaøská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie Název neuropatická (neurogenní) se používá pro všechny bolesti, kdy není porucha nocisenzorù (nociceptorù). Neurogenní bolesti se rozdìlují na periferní a centrální. U periferní neuropatické bolesti jde o poruchu vedení vzruchu peri26
ferními nervy. Je porušena aktivita nemyelizinovaných C vláken a slabì myelizinovaných vláken A δ. Vzruch se pøenáší mezi dvìma nebo více sousedícími nervovými vlákny, vzniká efapse. To je pøeskakování vzruchu mezi nervovými vlákny, což vzniká nejèastìji pøi puèení – sproutingu pøi dlouhotrvajících bolestech, napø. pøi polyneuropatiích. U neuropatických periferních bolestí je i zvýšená spontánní aktivita C vláken. Dùležitým mechanizmem periferní neuropatické bolesti je poškození vasa vasorum, což se èasto vyskytuje pøi diabetes mellitus, ale i pøi chronickém selhávání ledvin a jater. Vzniká i edém myelinových pochev s urèitým stupnìm demyelinizace. I pøi neuropatické bolesti se zvyšují substance P, CGRP, neupeptid Y, VIP. Klinicky jsou nejèastìjšími neuropatiemi polyneuropatie pøi diabetu, alkoholické polyneuropatie, demyelizaèní polyradikuloneuropatie a senzitivní neuropatie u CRPS (komplexní regionální bolestivý syndrom) a neuropatie u nìkterých nádorových onemocnìní, které vznikají po ozáøení, postherpetická neuralgie, nutriènì zpùsobená neuropatie a posttraumatické neuropatie. Pøi neuropatické bolesti vzniká hyperpatie a mechanická alodynie. Chladová alodynie je èasto spojena s chladovou hyperalgezii, kdy hlavním mechanizmem je centrální senzitizace. Senzitizace (zvýšení citlivosti) je základním mechanizmem neurogenních bolestí, aś již periferních nebo centrálních. Neuronální hyperexcitabilita se týká jak periferních, tak centrálních nervových struktur. Pøíèinou neuropatické bolesti je zmìna èinnosti napìśovì závislých sodíkových kanálù tetrodoxin rezistentních. Poškození axonù vyvolává zmìny zánìtlivých cytokinù – interleukinù 1α, 1β a 6 a TNF. Centrální neurogenní bolest je zpùsobena zmìnou senzitizace centrálních procesù, zejména zvýšenou aktivitou glutamátu, který tvoøí 80 % veškerých transmiterových systému mozkù. Váže se na 2 iontové receptory NMDA a AMPA. Má dùležitou roli i v ovlivnìní vápníkových kanálù a zvýšení intracelulárního vápníku, což je vždy patologické. Hyperexcitabilita je zpùsobena zvýšenou aktivitou NMDA receptorù. Pøi centrální senzitizaci se objevuje wind up fenomen. U centrální bolesti je senzitizace na spinální, talamické i na korové úrovni a je pokles úèinnosti descendentních inhibièních systémù. Je zmínìna úloha sympatického nervového systému a mechanizmy léèby neuropatické bolesti antidepresivy, antikonvulzanty, antiarytmiky, opioidy, lokálními anestetiky a neuromodulaèními metodami. Podporováno výzkumným zámìrem VZ 002 16 20816. ÚLOHA ALGEZIOLOGA V LÉÈBÌ MUSKULOSKELETÁLNÍCH BOLESTÍ U DÌTÍ Ryšavá M., Poul J. FN Brno, PDM, Klinika dìtské chirurgie, ortopedie a traumatologie Úvod do problematiky: Rozpoznání bolesti a její tišení patøí mezi nejhumánnìjší poslání lékaøe. U dìtí toto pravidlo platí dvojnásob, neboś dìti si své negativní prožitky v raném dìtství odnášejí do života, a tím je nìkdy formována celá budoucí osobnost dítìte. Dosud neexistuje pøesný návod na pochopení dìtského prožívání bolesti, každý vývojový stupeò má své psychologické zvláštnosti.Úspìšnost léèby bolesti u dìtí je tøeba spatøovat pøedevším v aktivním pøístupu ošetøujícího personálu vyhle-
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
Literatura l. Mareš J a kol. Dítì a bolest, Grada, Praha, 1997. 2. Ryšavá, M. Základy anesteziologie a resuscitace u dìtí, NCONZO, Brno, 2004. 3. Terry Canale S, James H Beaty. Operative Pediatric Orthopaedies, St. Louis, Mosby-Year book, 1995. TRANSDERMÁLNÍ FENTANYL V LÉÈBÌ CHRONICKÉ BOLESTI U ZÁVAŽNÝCH OSTEOARTRÓZ Ševèík P., Hakl M., Høib R. Anesteziologicko-resuscitaèní klinika LF MU a FN u sv. Anny, Brno Pøed 11 lety byl na trh uveden fentanyl pro dlouhodobé podávání u chronických bolestí v transdermálním terapeutickém systému. Postupnì se dostal do širokého používání jak u pacientù se závažnými onkologickými bolestmi, tak u nemocných s chronickými neonkologickými bolestmi, u nichž byla dosavadní analgetická léèba neúèinná. Mezi dnes již bìžnì pøijímané indikace silných opioidù, a tedy i transdermálního fentanylu (TDF), patøí intenzivní dlouhotrvající bolesti u závažných osteoartróz (OA) velkých kloubù. V posledních letech probíhaly studie, které mìly prokázat úèinnost tohoto typu analgezie u velkého poètu pacientù. Výsledky studií: Nìmecká studie Glamanna et al. (2004) ovìøovala úèinky TDF na bolesti u OA velkých kloubù pøi 12mìsíèním sledování. Studie mìla za cíl ovìøit úèinnost TDF na
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
zmírnìní bolestí a zlepšení kvality života a zjistit jeho bezpeènost pøi dlouhodobém podávání. Do studie vstoupilo 243 pacientù s nedostateènou kontrolou bolesti neopioidními analgetiky nebo opioidy jinými než TDF. Ze závìrù studie vyplývá, že dlouhodobá léèba TDF poskytuje významnou a klinicky zøetelnou úlevu od bolesti v klidu i pøi pohybových aktivitách v prùbìhu celého roku léèby. Bylo konstatováno významné zlepšení kvality života, každodenních èinností i kvality spánku. Zlepšily se funkèní parametry, což pøispìlo vedle zlepšení kvality života i ke zlepšení fyzioterapie a ke zpomalení tuhnutí kloubù. Velkou výhodou pøi dlouhodobé léèbì byla dobrá snášenlivost bez orgánové toxicity a indukce gastroduodenálních ulcerací. Mezinárodní randomizovaná dvojitì zaslepená, placebem kontrolovaná studie (Langford et al., 2004) sledovala úèinek TDF na bolest a funkèní zdatnost u artrózy kyèelních a kolenních kloubù u pacientù, kteøí èekali na totální náhradu pøíslušných kloubù. Cílem studie bylo srovnání úèinnosti TDF s placebem u tìchto pacientù. Údaje byly k dispozici od 416 pacientù s prùmìrným vìkem 66 let, 216 pacientù (57 %) odstoupilo ze studie pøed koncem léèby. Zmírnìní intenzity bolesti významnì zlepšilo výsledky u TDF skupiny oproti placebové skupinì v parametrech zlepšení spánku (p = 0,001), chùze (p < 0,001), funkèní zdatnosti (p = 0,012). V závìrech studie se konstatuje, že TDF snižuje bolest a zlepšuje tìlesnou zdatnost u pacientù s osteoartrózou. TDF byl významnì lepší než placebo ve splnìní pacientských oèekávání (p = 0,005) i v celkovém dojmu ošetøujících lékaøù (p = 0,003). Velmi významný podíl na výše uvedené studii Langforda et al. mìla ètyøi pracovištì z Èeské republiky, která na studii participovala (Ševèík et al., 2005). Do studie vstoupilo v ÈR 94 pacientù (tzn. 22,6 % ze všech nemocných), 77 pacientù (82 %) dokonèilo léèbu. Prùmìrný vìk nemocných byl 69 let, 70 % nemocných byly ženy. Prùmìrná zmìna VAS byla významnì lepší jak v parametru celková bolest (p = 0,007), tak v parametru nejhorší bolest (p = 0,01). Významnì lepší byly rovnìž zmìny WOMAC indexu pro celkové skóre, bolest a fyzickou èinnost. Signifikantnì lepší bylo pacientské hodnocení analgetického úèinku i úèinku na funkèní zdatnost ve skupinì s TDF, celkový dojem lékaøù byl významnì lepší pøi hodnocení pacientù s TDF. Ze závìrù èeské èásti studie vyplývá, že TDF zmíròuje bolest a zlepšuje bìžnou èinnost pacientù se závažnou formou OA. Zahájení a ukonèení léèby TDF u opioid-naivních pacientù je možné a bezpeèné. Závìr: Transdermální fentanyl prokázal za 10 let mnoho dobrodiní onkologickým i neonkologickým pacientùm s intenzivní bolestí. Pozitivní pùsobení TDF bylo prokázáno v øadì studií, vèetnì studií randomizovaných a dvojitì zaslepených. Benefit pozitivního úèinku pøevažuje nad úèinky negativními. Literatura 1. Glamann M, Bornhövd K, Pattay G. Persistent pain reduction and lasting improvements in quality of life in patients with chronic pain due to osteoarthritis treated with fentanyl-TTS (Durogesic®) – results of a 12-month follow-up study. Pain Practice, 4, 2004, Book of Abstracts, p. 287. 2. Langford R, Ratcliffe S, McKenna F, Sevcik P, Szechinski J, Vojtassak J. Effects of transdermal fentanyl on pain and functioning in osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pain Practice, 4, 2004, Book of Abstracts, p. 285. 27
Abstrakta
dávat sebemenší náznaky projevu prožívání bolesti a následnì adekvátnì reagovat. V kojeneckém období, batolecím a mladším pøedškolním vìku jsme závislí na vyhodnocování zmìn vitálních funkcí /TK, dechù/ a na hodnocení grimasování, vokalizace, pocení, slzení, dilataci zornic apod. Starší pøedškolní dìti a školní dìti již plnì rozumí pojmu bolest a dále s pøibývajícím vìkem na základì svých zkušeností jsou schopni bolest vyhodnocovat. Speciální kategorií je období adolescence, kdy je sice možno použít veškeré metody léèby bolesti jako u dospìlých, je však tøeba respektovat psychologické hledisko. Dítì v období dospívání se snaží dosáhnout své identity, odpoutání se od rodièù. Nemoc èi bolest je tak znovu èiní závislými na rodièích, což adolescent nese velmi negativnì. Zvládnutí bolesti dítì pozitivnì ocení znovunabytím sebekontroly. V tomto období dítì pøistupuje aktivnì k øešení problému a velmi dobøe spolupracuje. Muskuloskeletální bolest, dif. diagnostika, možnosti léèby: Autoøi se ve svém sdìlení zabývají problematikou muskuloskeletálních bolestí u dìtí. Pøedkládají pøehled diferenciální diagnostiky v dìtské vìku obecnì a dále v závislosti na jednotlivých vìkových kategoriích. V pøehledu pøedkládají nejèastìji užívaná analgetika a koanalgetika u dìtí a jejich doporuèené terapeutické dávkování. Závìrem pøedkládají kazuistiku l2leté dívenky na jejímž pøíkladu demonstrují dynamiku vývoje onemocnìní a možnosti léèby. Závìr: Autoøi si dali za cíl upozornit na nutnost vèasné léèby bolestí u dìtí s pøihlédnutím ke specifice jednotlivých vìkových kategorií a pøíèinì bolesti.
Abstrakta
3. Sevcik P, Dejmkova H, Lejcko J, Kozak J, Hakl M, Hrib R, Richarz U. Transdermal fentanyl for osteorathritis pain: sub-group analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled trial in the Czech Republic. Abstract, EULAR Vienna 2005, accepted. MIGRENÓZNÍ BOLEST HLAVY NA PODKLADÌ METABOLICKÉ ROZLADY U DYSFUNKCE ŽLUÈNÍKU Ungerová E. Neurologie a rehabilitace, Brno Úvod: Migrenózní bolest hlavy je bolestí hlavy pøipomínající svým charakterem klasickou migrénu, ale pøíèinou obtíží je jiná zjistitelná etiologie. Autorka pojednává nejen o velmi èastém jevu bolesti hlavy migrenózního charakteru pøi metabolické rozladì organizmu pøi dysfunkci žluèníku, ale dalších symptomech, které tuto bolest hlavy provázejí. Pøi správné anamnéze již z prvního vyšetøení pacienta lze na tuto etiologii pomýšlet a pacienta správnì vyšetøit a podat vhodnou medikaci. Jedná se o zcela nový syndrom, dosud v literatuøe nepopsaný, neboś obtíže jsou na pomezí mezi neurologií a gastroenterologií. Metodika a výsledky: Za pìt let byl shromáždìn soubor 158 pacientù s charakteristickými pøíznaky. Vyšetøení sonografie žluèníku u 100 pacientù bylo negativní, u 50 pacientù byla dysfunkce žluèníku zjištìna na sono vyšetøení, 8 pacientù mìlo ve žluèníku konkrementy. Vyšetøení HIDA metodou byla u 150 pacientù potvrzena hypofunkce žluèníku tìžšího stupnì, 8 pacientù mìlo lehkou dysfunkci. Bilirubin byl zvýšen u 151 pacientù, u 7 pacientù jen lehce, JT kromì 5 pacientù, u kterých byly ve žluèníku konkrementy, byly negativní. Závìr: U pacientù, kteøí pøicházejí do ordinace s pùvodní diagnózou migréna èi bolesti hlavy, je nutné anamnesticky dále pátrat po dalších pøíznacích, napø. charakteru bolesti hlavy, což vìtšinou popisují jakoby migrenózní bolesti, tepavé, pulzující, èasto od krèní páteøe vycházející a støídající lokalizaci, pravou a levou polovinu hlavy; dalším pøíznakem je èasté nechutenství a øíhání pøed nebo s bolesti hlavy spojené; pacient zaèíná být výraznì spavý, musí ulehnout, pøi každém pohybu je mu nevolno, pohyb i myšlení jej vyèerpává, usíná a opìt se probouzí. Poté nastupuje nauzea, zvracení, zde je nesmírnì dùležitá informace o charakteru zvratkù, u klasické migrény je zvracen jen obsah žaludku se žaludeèními šśávami, u migrenózní bolesti hlavy na podkladì žluèníkové dysfunkce pacient zvrací žluè, která je neomylnì velmi hoøké chuti, pacient zvrací opakovanì, zvracení pøináší jen chvilkovou úlevu. Je hypotonický, usíná, èasto je pozastaven odchod stolice a plynù, následnì se stav bìhem 2–4 dnù vrací k normálu, pacient zaèíná jíst a velmi rychle se upravuje, spavost ustupuje.V dobì záchvatu je bilirubin vysoký, pak klesá, velmi rychle se všechny faktory upravují. Na rozdíl od migrény je zvracení žluèi a výrazná spavost, není svìtloplachost. Na rozdíl od žluèníkové koliky není bolest v oblasti žluèníku. V neurologické praxi je nutné na tento syndrom myslet, neboś èasto je léèen antimigreniky, která jsou svým složením nevhodná. Je nutné léèení poruch žluèníku spasmolytiky. Analgetika v kombinaci s psychickým stresem a dietní chybou èasto navozují tento syndrom.
28
MYOKLONUS – NEŽÁDOUCÍ EFEKT SPINÁLNÌ PODÁVANÉHO MORFINU, SPASMUS A BOLEST U ROZTROUŠENÉ SKLERÓZY Vondráèková D. Centrum léèby bolesti FN Na Bulovce Úvod: Mnohoèetná skleróza je onemocnìní, které je zpùsobeno zánìtlivým postižením nervové struktury, které má za následek destrukci myelinu, pøípadnì axonù a bunìèných tìl v CNS. Kromì motorických poruch se projevuje bolestí. Bolest má charakter dysestézií, parestézií, nìkdy jako elektrický výboj nebo proud, který prochází konèetinou smìrem dolù. Èastìji postihuje dolní konèetiny. Léèíme pacientku, u které byly neuropatické bolesti hlavním projevem nemoci. V prùbìhu let 1999 a 2000, 2002 a 2003 bylo podáno na neurologické klinice nìkolik pulzù kortikoidù, ale zcela bez efektu na bolesti. Bolesti pøi komplexní terapii vèetnì perorálních opioidù byly nedostateènì tlumeny a pacientka byla pøíliš sedovaná. Zavedli jsme intratékální katétr s bolusovou aplikací morfinu a lokálního anestetika 2× dennì. Pøi zhoršení bolestí byla zvýšena dávka morfinu a po opakované aplikaci vznikly køeèe hlavnì v oblasti hýždí a dolních konèetin. Byly tak silné, že ji paralyzovaly, nemohla udìlat krok. Køeèe trvaly desítky minut. Po stejném manévru v nemocnici došlo bìhem nìkolika minut ke køeèi svalu hlavnì hýžïového a paralyzující bolesti. Po podání benzodiazepinu i.v. v infuzi bolest velmi rychle ustoupila a uvolnil se spasmus. Diskuze: Stav jsme uzavøeli jako myoklonus vyvolaný intratékálnì podaným morfinem. Hlavním kritériem byl bezprostøední vztah k aplikaci, okamžitý pozitivní efekt benzodiazepinu a pøerušení aplikace morfinu bez opakování. Dalším faktorem, který mùže ovlivnit nepøíznivý efekt intratékální terapie, jsou zmìny provokované opakovanými aplikacemi depotního kortikoidu a zavedeným katétrem. Závìr: Invazivní postupy u pacientù s postižením nervového systému mohou být spojené s vìtším rizikem. Neuropatické bolesti zejména centrálního pùvodu jsou vždy obtížnì øešitelné. Literatura 1. Cherny NI., et al. Profesional negligence in the management of cancer pain. A case for urgent reforms. Cancer 1995; 76(11): 2181–2185. 2. Mercadante S. Dantrolene treatment of opioid induced myoclonus. Anesth Analg , 1995;81 (6): 1307–1308. MOŽNOSTI LÉÈBY NEUROPATICKÝCH BOLESTÍ INVAZIVNÍMI PØÍSTUPY Vrba I.1, Kozák J.2 1 ARO Nemocnice na Homolce, Praha, 2CLB FN Motol, Praha Úvod: Neuropatické bolesti patøí k nejhùøe ovlivnitelným bolestivým nenádorovým stavùm. Mùžeme je dìlit na periferní a centrální nebo na mononeuropatické a polyneuropatické stavy. Zvláštì centrální a polyneuropatické bolesti jsou velmi obtížnì léèitelné. K protibolestivé terapii se používají nejrùznìjší léèebné pøístupy, zejména perorální medikace s využitím adjuvantních lékù (antikonvulziva a antidepresiva) a opioidù. Èasto se však pøi léèbì nejtìžších neuropatických bolestí nevystaèí s perorální terapií, zejména když opioidy
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
Abstrakta
jsou èasto u tohoto druhu bolestí nedostateènì úèinné. Potom je nutné použít další metody z multifaktoriálního léèebného algoritmu, jehož nedílnou a velmi dùležitou souèástí jsou i invazivní (intervenèní) protibolestivé metody. Metodika: Pøi léèbì neuropatických bolestí pøistupujeme k invazivním metodám po vyèerpání všech standardních–neinvazivních (zejména lékových, dále psychologicko-psychiatrických a rehabilitaèních). Ke správnému a bezpeènému použití invazivních metod jsou nutné urèité pøedpoklady a podmínky, které jsou v pøednášce vyjmenovány. Pøíprava k použití a vlastní provedení závisí na typu metody a cenì systému. Zejména u nákladných systémù je nedílnou souèástí psychologické a psychiatrické vyšetøení s vylouèením psychosociálních kontraindikací. Velmi dùležité je též otestování úèinnosti pøed provedením vlastního pøístupu, buï jednorázovì místními anestetiky, nebo provádìné delší dobu pro zhodnocení úèinnosti pøed zavedením sofistikovaných systémù a dùkladné zvážení všech kontraindikací. Výsledky: V léèbì neuropatických bolestí používáme celou dostupnou škálu invazivních pøístupù. Nejvhodnìjší je vždy kauzální terapie (operace), ale je pouze nìkolik neuropatických indikací (útlakové syndromy), kde ji mùžeme úspìšnì použít. Èasto používané jsou obstøiky postižených nervù a nervových pletení. Velmi významné místo mají sympatické blokády, protože nìkteré neuropatické syndromy jsou ovlivnìny sympatickým nervovým systémem. Dùležitou souèástí algoritmu jsou i diagnostické a prognostické invazivní pøístupy. V souèasné dobì jsou na vzestupu neuromodulaèní, zvláštì neurostimulaèní analgetické pøístupy a pulzní radiofrekvenèní neurolýza. Neurostimulace se již dlouhodobì používají v ovlivnìní míchy a velkých nervù, velký rozvoj prožívá stimulace malých senzitivních nervù. Výjimeènì se používají neurodestruktivní metody. Je též zmínìn nový algoritmus lékù pro dlouhodobé intraspinální invazivní metody v léèbì neuropatických bolestí a nejèastìjší komplikace a vedlejší úèinky invazivních pøístupù. Diskuze: Protibolestivé ovlivnìní neuropatických stavù je stále velmi problematické a èasto málo úspìšné. Využívají se kombinace nejrùznìjších protibolestivých pøístupù èasto s nedostateèným efektem. Invazivní metody se ukazují jako nedílná a mnohdy i velmi vhodná a úspìšná metoda. I pøes velkou finanèní nároènost jsme v naší republice v posledních letech mohli na nìkolika pracovištích zavést nejmodernìjší sofistikované invazivní metody vhodné i pro léèbu neuropatické bolesti (pulzní radiofrekvenèní neurolýzu a neuromodulaèní, zvláštì neurostimulaèní, analgetické metody). Závìr: Vìøme, že dalším intenzivním výzkumem se objeví nové možnosti v léèbì neuropatických bolestí. V souèasné dobì je nutné plnì zavést do bìžné klinické praxe souèasné moderní léèebné metody, dále se v nich zdokonalovat za podpory kvalitnì provedených studií (evidence based medicine). Vìøme, že i v naší republice budeme schopni všechny souèasné i nové invazivní protibolestivé metody nadále provádìt v dostateèném poètu a rozvíjet je ku prospìchu nemocných s jinak tìžko ovlivnitelnou neuropatickou bolestí.
30
RASKINOVA KÚRA V LÉÈBÌ CHRONICKÝCH DENNÍCH BOLESTÍ HLAVY Waberžinek G., Procházková H. Neurologická klinika FN, Hradec Králové Cílem naší práce bylo zdokumentovat soubor pacientù, kteøí byli od roku l999 pøeléèeni na naší klinice abmulantnì v denním stacionáøi èi za hospitalizace 3denní Raskinovou kúrou. Soubor tvoøí l46 pacientù (30 mužù a 116 žen) ve vìkovém složení 23–69 let, pøevážnì s dg. chronická denní cefalea, v 87 % se jedná o transformovanou migrénu èasto spojenou s nadužíváním lékù (analgetika, NSA, ergotamin, opioidní látky, barbituráty, benzodiazepiny). Léèba chronických denních bolestí hlavy (CDH) je velmi problematická, zvláštì tehdy, když zjistíme nadužívání lékù a depresivnì anxiózní syndrom jako komorbiditu. Úspìšnou se jeví 3denní detoxikaèní intravenózní aplikace 0,5–1 mg dihydroergotaminu (DHE), 10 mg metoclopramidu, event. 5 mg diazepamu a 8 mg dexamethazonu ve l00 ml fyziologického roztoku po 8 hodinách po dobu 3 dnù. Souèasnì jsme vysadili veškerou nadužívanou, èasto také nekontrolovanou, medikaci a zahájili jsme cílenou profylaktickou léèbu dle subtypu chronické denní bolesti hlavy s ohledem na pøidružené komorbidity (napø. migrenik se souèasnou depresí mùže být úspìšnì profylakticky léèen antidepresivem). Úèinek Raskinovy kúry je spolehlivý, u 94 % pacientù našeho souboru bìhem nìkolika dnù vymizely bolesti hlavy a následnì se zøetelnì snížila èetnost a intenzita bolestí hlavy. 6 % pacientù infuze netolerovalo a léèba byla pøerušena. Efekt Raskinovy kúry je však pøechodný, pøi nedostateèné profylaxi se bolesti hlavy nejpozdìji do 2 mìsícù vrací, o èemž svìdèí rehospitalizace èi opakovaná infuzní terapie ambulantnì (18 % pacientù). Vedle nedostateèné profylaxe se na relapsech CDH podílí i osobnostní profil pacientù, èasto jde o emoènì labilní pacienty s nekvalitním rodinným zázemím a ocitající se v tìžké psychosociální situaci, která vyvolá recidivu nadužívání lékù a sekundárnì návyku a zpùsobí chronické denní bolesti hlavy (rebound headache). Vzhledem k alarmujícímu nárùstu CDH jsme v závìru stanovili obecné zásady terapie CDH: léèba musí být komplexní – s dùrazem na adekvátní kontrolovanou profylaxi, paroxysmy migrény léèit triptany (selektivní agonisté 5-HT), nesmí chybìt pouèení o nebezpeèí nadužívání a vzniku návyku, o ovlivnìní chronických tenzních bolestí hlavy (CTTE) psychoterapeuticky metodou autorelaxace, event. použití biofeedbacku.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 1/2005
