Abstrakta
ZÁKLADNÍ VÝZKUM BOLESTI DESENZITIZACE KAPSAICINOVÉHO RECEPTORU – KLINICKÉ IMPLIKACE Vyklický L., Vlachová V., Toušová K., Sušánková K. Fyziologický ústav AV ÈR, Praha Kapsaicin, substance izolovaná z paprik, vyvolává u èlovìka palèivou bolest. Pøi místní aplikaci na kùži mùže však mít analgetický úèinek u nìkterých bolestivých stavù, pøedevším neuropatické bolesti. Tyto úèinky kapsaicinu jsou zprostøedkovány specifickým vaniloidním (kapsaicinovým) receptorem TRPV1, který je pøítomen v plazmatické membránì periferních zakonèení primárních slabých aferentních vláken. TRPV1 receptory vytváøejí iontové kanály, preferenènì propustné pro vápník, které jsou kromì kapsaicinu aktivovány nízkým pH, zvýšením teploty nad 43 °C a depolarizací membrány. Jejich aktivita je modulována intracelulárními enzymy, jež zpùsobují fosforylaci nebo defosforylaci receptoru, což se projevuje jeho zvýšenou nebo sníženou schopností aktivace. Studovali jsme úèinky kapsaicinu na rekombinantním receptoru TRPV1 exprimovaném v lidských embryonálních ledvinných buòkách (HEK 293) techniou „patch clamp“ (terèíkového zámku) a metody umožòující rychlou výmìnu a zahøívání aplikovaných roztokù. Kapsaicin (1 μM) v pøítomnosti extracelulárního vápníku (2 mM) vyvolává u tìchto bunìk membránový proud, jehož amplituda se rychle snižuje až na 10 % a další odpovìdi na kapsaicin zùstávají malé. Fyziologickým významem tohoto procesu, který je projevem desenzitizace TRPV1 receptoru, je zabránit nadmìrnému hromadìní vápníku uvnitø buòky a jeho toxickému pùsobení. Jestliže je kapsaicin podán v nepøítomnosti vápníku, desenzitizace nevzniká ani pøi jeho opakované aplikaci. Desenzitizace není patrná pouze na odpovìdích vyvolaných kapsaicinem, nýbrž i na proudových odpovìdích vyvolaných jinými zpùsoby aktivace receptoru napø. teplem, jež je èlovìkem pociśováno bolestivì. Pøítomnost kapsaicinu mùže však i výraznì zvýšit již desenzitizované odpovìdi vyvolané nociceptivním teplem a pravdìpodobnì i jinými podnìty. K tomu mùže dojít, jestliže místní aplikace kapsaicinu není ukonèena záhy potom, kdy vzniká analgezie bolestivého stavu. Závìr: Je pravdìpodobné, že desenzitizace TRPV1 receptoru je hlavním mechanizmem analgetických úèinkù kapsaicinu. Souèasný výzkum ukazuje, že topická aplikace kapsaicinu stále pøedstavuje slibný terapeutický pøístup pøi léèení nìkterých bolestivých stavù a zasluhuje klinické pozornosti jako alternativní léèba neuropatické bolesti. BIOCHEMICKÉ ZMÌNY U BOLESTÍ CÉVNÍHO PÙVODU Rokyta R.1, Yamamotová A.1, Šulc R.2, Trefil L.3, Racek J.3, Tøeška V.2 1 Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK, Praha, 2Chirurgická klinika, 3Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, LF UK a FN Plzeò Úvod: V našich pøedchozích pokusech jsme zjistili, že bìhem bolestivé stimulace a bolestivých procesù se mìní 16
plazmatické hladiny lipidù, cukrù a bílkovin a spektrum volných radikálù zejména nitroxidových a hydroxylových a singletového kyslíku. V této práci jsme se zamìøili na biochemické zmìny u bolestí cévního pùvodu. Soubor a diagnózy: kritické konèetinové ischémie (n = 15, 59.4 let); klaudikace (n = 16, 61,0 let); embolie (n = 16, 78,3 let). Pacienti kontrolní skupiny byli po operaci kýly nebo operaci žluèníku pro cholelithiázu (n = 15, 54,8 let). Krev byla nabírána pøi pøíjmu, bìhem 1 hodiny po operaci, za 24 hodin po operaci a pøed propuštìním (za 7–14 dní). První odbìr krve byl u pacientù kontrolní skupiny bez bolesti a rovnìž i pacienti s klaudikacemi nemìli klaudikaèní bolesti. U pacientù s kritickými konèetinovými ischemiemi byla již pøi prvním nábìru bolest, ale nižší než pøi embolizaci. Pacienti s embolií pociśovali silnou bolest pøi pøijetí a tudíž i pøi prvním odbìru. Subjektivní intenzita bolesti byla mìøena ve tøech stupních, kdy stupeò 1 odpovídal intenzitì bolesti podle VAS v rozsahu 1–4; k utlumení bolesti u tìchto pacientù staèila aplikace nesteroidních antirevmatik (NSA). Stupeò 2 odpovídal intenzitì podle VAS 5–7 a bolest byla tlumena slabšími a støednì silnými opioidy (napø. tramadolem). Stupeò 3 odpovídal intenzitì VAS 7–10 a bolest tìchto pacientù byla úspìšnì tlumena buï samotným morfinem nebo v jeho kombinaci s NSA. Výsledky: Rozdìlíme-li pacienty do dvou skupin podle intenzity bolesti, malou bolest mají pacienti kontrolní a s klaudikacemi a velkou bolest pacienti s ischemií a emboliemi. V hladinách GSH není mezi skupinami rozdíl a bìhem odbìrù jeho hladina klesá. Stejným zpùsobem se chová i celková antioxidaèní kapacita. Zajímavým nálezem je, že MDA je vyšší u pacientù s malou intenzitou bolesti, hladiny MDA se po operacích zvyšují. Hladiny CRP jsou vyšší v celém prùbìhu u pacientù s vyšší intenzitou bolesti, ale prùbìh obou skupin je shodný. Glykemie je vyšší v celém prùbìhu u pacientù s vyšší intenzitou bolesti. Naopak hladiny triglyceridù jsou v prvních dvou mìøeních u pacientù s velkou bolestí významnì nižší. Hladiny celkového, LDL a HDL cholesterolu jsou nesignifikantnì nižší u pacientù s vyšší intenzitou bolesti. Závìr: Z našich výsledkù vyplývá, že studium biochemických zmìn u lidí je nesmírnì komplikované tím, že každý pacient má rozsáhlou pøedchozí terapeutickou anamnézu, která mùže biochemické výsledky znaènì ovlivòovat. Pøesto se ale domníváme, že biochemické zmìny hrají dùležitou úlohu pøi možné diagnostice intenzity bolesti. Podpoøeno VZ MSMT 0021620816. BOLEST A BIOCHEMICKÉ ZMÌNY U MÍŠNÍCH TRAUMAT Yamamotová A.1, Šrámková T.2, Rokyta R.1 1 Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK, Praha, 2Spinální jednotka, Úrazová nemocnice, Brno Úvod: Akutní stres ovlivòuje vnímání bolesti a mìní hladiny plazmatických lipidù. Ty bývají v dùsledku stresu zpravidla zvýšené. Naproti tomu hypocholesterolemie bývá popisována po tìžkých traumatech, ale také u pacientù po sebevraždných pokusech. Asociaèní studie prokazují nižší hladiny cholesterolu u násilných sebevražd v porovnání s nenásilnými sebevraždami. Pacienti, kteøí pøežili sebevražedné pokusy mají zároveò zvýšené prahy bolesti. Doposud není jasné, BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
EXPRESE MÍŠNÍCH CYKLOOXYGENÁZ V MODELU EXPERIMENTÁLNÌ NAVOZENÉ OSTEOARTRÓZY Procházková M.1, Doležal T.1, Zanvit P.2, Prokešová L.2, Kršiak M.1 1 Ústav farmakologie 3. LF UK Praha 2 Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK, Praha Úvod: V modelu zánìtlivé bolesti bylo prokázáno, že na míšní úrovni dominuje exprese cyklooxygenázy 2 (COX-2), zatímco exprese cyklooxygenázy 1 (COX-1) zùstává témìø nemìnná (Beiche, 1998). V modelu experimentálnì navozené osteoartrózy pak bylo zjištìno, že exprese COX-2 je dvojnásobì zvýšena v patelle a synoviu druhý den po indukci osteoartrózy (Dumond, 2004). Cílem této práce bylo objasnit úlohu míšní COX-1 a COX-2 v modelu experminetálnì navozené osteoartrózy. Osteoartróza byla navozena intraartikulární injekcí monojódacetátu do pravé zadní tlapky potkanù kmene Wistar albino. 1., 5., 14. a 31. den po aplikaci monojódacetátu byla zvíøata usmrcena a byla jim vyjmuta lumbální èást míchy, ze které byla izolována RNA, která byla použita pro real-time PCR analýzu. Výsledky: První den po aplikaci monojódacetátu byly hladiny míšních COX-1 a COX-2 mRNA mírnì zvýšeny BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
(2,4 a 2,6×; P < 0,05). Hladina míšní COX-2 mRNA byla mnohom více zvýšena 5. den po aplikaci monojódacetátu (5,2×; P < 0,001) a tato hladina zùstavala témìø nemìnná až do 31. dne experimentu (5,2×; P < 0,001). Exprese míšní COX-1 mRNA se bìhem pokusu postupnì zvyšovala, s maximálními hladinami 31. den po aplikaci monojódacetátu (4×; P < 0,001). Mìsíc po aplikaci monojódacetátu byla exprese obou izoforem témìø vyrovnaná. Porovnání všech expresí je vùèi kontrolní skupinì. Závìr: Výsledky této studie ukazují, že nejenom hladiny míšní COX-2 mRNA, ale i míšní COX-1 mRNA, jsou signifikantnì zvýšeny v modelu experimentálnì navozené osteoartrózy. Na rozdíl od zánìtlivé bolesti, v modelu osteoartrózy jsou po mìsíèním sledování hladiny míšních cyklooxygenáz témìø vyrovnané. Literatura: Beiche F, Brune K, Geisslinger G, Goppelt-Struebe M. Expression of cyclooxygenase isoforms in the rat spinal cord and their regulation during adjuvant-induced arthritis. Inflamm.Res 1998:47:482-487. Dumond H, Presle N, Pottie P, Pacquelet S, Terlain B, Netter P, Gepstein A, Livne E, Jouzeau JY. Site specific changes in gene expression and cartilage metabolism during early experimental osteoarthritis. Osteiarthritis Cartilage 2004:12:284-295.
Podpoøeno VZ MSM0021620816, GAUK/74/2005/C/3.LF a IGA NR/9072-3.
MOTORICKÝ SYSTÉM A REHABILITACE POSTNATÁLNÍ MOTORICKÝ VÝVOJ Pometlová M. Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK Praha Nejvìtší motorický postnatální rozvoj probíhá v prvních mìsících života, kdy se bìhem roku až 15 mìsícù jedinec postaví na nohy a rozbìhne. Teoretické základy tohoto mohutného rozvoje byly považovány za dùsledek zrání nervového systému. Gessel a Ames v roce 1940 a McGraw 1945 definovali neuromaturaèní teorii motorického vývoje. Jenže nìkteré další experimenty tento názor nepotvrzovaly. V posledních dvaceti letech se na vývoj motoriky nahlíží jako na vývoj jednotlivých systémù. Byla koncipována teorie dynamických systémù, kterým je vlastní nepøedvídatelnost pro komplexní interakce nejrùznìjších faktorù. Dítì má pøi narození generalizované pohyby, øadu reflexù a rytmických pohybù, které jsou nezbytné k jeho pøežití, jako je dýchání, sání a polykání. Reflexy a rytmické pohyby nejsou stereotypní, napø. dýchací pohyby jsou mìnìny podle rytmù sání a polykání. Také mechanizmus chùze mìní svoji frekvenci podle rychlosti šlapacího válce. Dítì je také schopno už v prvních 3 týdnech života sledovat oèima jasný pøedmìt, což mùžeme øadit k volním pohybùm. Generalizované pohyby mìní kolem tøetího mìsíce života svùj charakter. Pøecházejí z kroutivých (writhing) do malých elegantních (fidgety movement). V pátém mìsíci generalizované pohyby mizí. Zmìny generalizovaných pohybù, které mohou být pozorovány brzy a i bìhem sociální interakce s dítìtem jsou spolehlivým pøí17
Abstrakta
zda je snížená hladina cholesterolu dùsledkem nebo pøíèinou sebevraždy nebo rizikového chování vedoucího k traumatu. Cílem studie bylo analyzovat vztah mezi závažností traumatu, intenzitou bolesti a biochemickým složením krevní plazmy u pacientù s paraplegií (n = 11), tetraplegií (n = 16) a polytraumatem (n = 15). Skupiny se nelišily vìkem (prùmìr 38 let, rozpìtí 15–84 let), váhou a výškou. Intenzita bolesti na škále VAS a krevní vzorky pro stanovení celkového cholesterolu, HDL, LDL, triglyceridù, celkové bílkoviny, albuminu, glukózy a CRP byly nabírány opakovanì, ihned po pøevozu do nemocnice, za 14 dní po úrazu a pøed propuštìním. Výsledky: Diagnózy se nelišily intenzitou bolesti a její dynamikou v prùbìhu hospitalizace. Celková bílkovina byla nejnižší u polytraumat. Celkový cholesterol byl nejnižší u polytraumat a u všech skupin byly jeho hladiny bezprostøednì po úrazu nejnižší. Stejnì se choval i LDL cholesterol, ale mezi skupinami nebyly zjištìny rozdíly. Naopak HDL cholesterol byl nejvyšší u paraplegií a u všech skupin shodnì byly jeho hladiny bezprostøednì po úrazu nejvyšší. Hladiny triglyceridù se mezi skupinami nelišily. Glykemie se po úrazu významnì zvýšila u všech skupin, u polytraumat pøetrvávala zvýšená i za 14 dní stejnì jako CRP. Bezprostøednì po úrazu korelovala intenzita bolesti pozitivnì s hmotností pacientù, HDL cholesterolem a ménì významnì s LDL cholesterolem. Prediktorem vìtší bolesti u pacientù pøed propuštìním byla naopak nízká hladina HDL cholesterolu a vyšší hladina glukózy. Pacienti, kteøí byli po nehodì v bezvìdomí mìli pøi opakovaných kontrolách vyšší intenzitu bolesti, nižší hladinu celkového cholesterolu a albuminu a naopak vyšší glykemii a CRP než pacienti, kteøí v bezvìdomí nebyli. Závìr: Hladina plazmatického cholesterolu odrážela intenzitu traumatu, závažnìjší trauma souviselo s nižší hladinou celkového cholesterolu, avšak pøímá souvislost mezi celkovým cholesterolem a intenzitou bolesti se neprokázala. Podpoøeno VZ MSMT 0021620816.
Abstrakta
znakem poruch motoriky. Znakem neuromotorického vývoje mùže být i snížená reaktivita na bolest, která je spojena se sníženou kvalitou motoriky dìtí v korigovaném vìku osmého mìsíce života. Sledování generalizovaných pohybù a jednotlivých reflexních reakcí dítìte v co nejranìjším postnatálním období a popsání jejich zmìn je dùležité pro diagnostiku a zahájení vèasné a správné terapie. Podle vývojové teorie dynamických systémù mùžeme vhodnou, zevnì navozenou zmìnou pohybù vyvolat zmìnu vnitøních systémù, které motoriku øídí. Podporováno: VZ MSMT 0021620816. BOLEST V MYOSKELETÁLNÍ MEDICÍNÌ Jandová J. Železnièní nemocnice Praha Bolest je stará, jak lidstvo samo. V naší pøetechnizované dobì ubývá pohybových aktivit a pøibývá bolesti pohybového aparátu. Není mezi námi prakticky jedinec, který by ve svém životì nepoznal bolest. 80 % populace trpí alespoò 1× v životì bolestí vertebrogenní. Jedná se prakticky o symptom zamìstnávající všechny medicínské obory a vyžadující tedy multidisciplinární spolupráci. Cesty k odstranìní bolesti se liší. Myoskeletální medicína øeší pøedevším bolest myofasciální, jejíž pøíèinou bývají zejména funkèní poruchy hybného systému, aś již se jedná o poruchy vertebrogenní, èi periferních kloubù. Pøevážnì v terapii používá manuální techniky, jak u blokád, svalových spasmù i bolestivých bodù. Dùležité je peèlivé stanovení diagnózy a dodržování pravidla, že: „Ten, kdo léèí bolest v místì udávaném pacientem, nebývá vždy úspìšný“. Jako pøíklad uvádím: Bolest hlavy, kdy vedle øady pøíèin mohou být blokády krèní páteøe, bolestivé body v. m. sternokleidomastoideu, chybný dechový stereotyp, èi bolest v meso a hypogastriu, jako pøenesená bolest z m. iliopsoatu. Cíl: pokud možno ovlivnit bolest akutní a zabránit zmìnì programu bolestivého vzorce na kortikální úrovni v bolest chronickou, vždy hùøe zvladatelnou. Literatura: Manipulaèní léèba v rámci léèebné rehabilitace, K. Lewit Nadas 1990 Základy kliniky funkèních hybných poruch. V. Janda, Grada 2000 Myofascial origin of low back pain, Simons D.G. – Travel J.G, USA 1983 , Bolest a možnost její kontroly, P. Ševèík, Brno 1994.
KOMBINACE INVAZIVNÍCH A MYOSKELETÁLNÍCH POSTUPÙ V LÉÈBÌ BOLESTI POHYBOVÉHO ÚSTROJÍ Rataj M. Ambulance léèby bolesti a anesteziologie, Písek Úvod: Pøevážnou èást klientely algeziologických pracovišś tvoøí nemocní s chronickými bolestmi pohybového ústrojí, z nichž nemalá èást trpí rùznými formami nesnášenlivosti NSA i dalších analgetik, vèetnì jejich kombinací. Základní specializací vìtšiny algeziologù u nás je anesteziologie s praktickými znalostmi pøedevším farmakologických a invazivních 18
léèebných postupù. Po nedlouhé dobì provozu soukromé anesteziologicky orientované ambulance se vzhledem ke zmínìné skladbì pacientù ukázala nezbytnost rozšíøit vlastní intervenèní paletu o nefarmakologické postupy. Hlavní zdroj pouèení jsme nalezli v myoskeletální medicínì. Metodika a její výsledky: Naše metoda je založena na kombinaci invazivních a myoskeletálních postupù. Myoskeletálním vyšetøením ozøejmíme funkèní poruchu (kloubní blokádu), oblasti zvýšené kožní citlivosti s vegetativními projevy ( hyperalgetické kožní zóny – HAZ) a další bolestivé zmìny v podobì spoušśových bodù (trigger points – TrP). Podle rozsahu a lokalizace bolestivých zmìn se rozhodneme pro adekvátní invazivní zákrok – koøenovou blokádu, svodnou analgezii èi hluboký obstøik obvykle periostálního TrP 0,l% Marcainem. Poté, asi po 5 minutách provedeme nìkterý z myoskeletálních postupù – mobilizaci , manipulaci, popø. postisometrickou relaxaci. Ošetøení vždy doprovodíme instruktáží základních cvièebních postupù k ovlivnìní svalové dysbalance, upozornìním na chybné pohybové stereotypy a možné zdroje tìlesného i duševního pøetížení, vèetnì ergonomických, klimatických a dalších možných souvislostí. Naše zkušenosti vycházejí z témìø 3000 ošetøení pøibližnì u 1000 pacientù roènì v posledních 4 letech. Pøehled nejèastìjších diagnóz: bolesti zad s nejrùznìjší projekcí, syndrom .bolestivého ramene, CB a CC syndrom, bolesti na hrudi, syndrom karpálního tunelu, tenisový loket, FBSS. Léèebné výsledky odvisí od diagnózy a délky trvání bolesti. Výrazné zlepšení jsme zaznamenali asi u 60 % nemocných, u zbývajících pak témìø vždy èásteèné zlepšení, jen zøídka úplný léèebný neúspìch. Diskuse: Myoskeletální ošetøení provedené v místním znecitlivìní je ve vysokém procentu provázeno výraznou, èasto dlouhotrvající úlevou,zlepšením funkèní výkonnosti i psychického stavu. Obvykle se sníží potøeba analgetika i jeho dávky. Závìr: Spojení farmakologických a nefarmakologických metod je pøi terapii bolesti nezbytné. Erudice v myoskeletální medicínì je pro anesteziologa, ovládajícího celé spektrum invazivních metod významným pøínosem v léèbì bolestí pohybového ústrojí. Literatura Lewit K. Manipulaèní léèba v myoskeletální medicínì. Heidelberg – Leipzig: J.A.Barth Verlag 1996: 347; Miloschewsky D. Regionální anestezie. Praha: Astra Pharmaceuticals 1998: 207;.Gross MJ. Pøíruèka léèebné lokální anestezie. Praha: Grada, Avicenum 1997: 214; Neradilek F. Funkèní poruchy pohybového ústrojí z pohledu myoskeletální mediciny a algeziologie. Prakt. Lék. 2000: Supplementum 1, 16-24.
ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY A PRINCIPY LÉÈBY ALGICKÝCH SYNDROMÙ PO CÉVNÍCH MOZKOVÝCH PØÍHODÁCH Opavský J. Katedra fyzioterapie, Fakulta tìlesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc Úvod: Po prodìlání cévní mozkové pøíhody (CMP) se mùže rozvinout nìkolik algických syndromù, z nichž významné jsou centrální neurogenní (neuropatické) bolesti, BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Algické syndromy po CMP. 1) Centrální bolesti po CMP se rozvíjejí u 2–8 % pacientù s touto diagnózou. Ve vìtšinì pøípadù jsou bolesti popisovány na kontralaterální stranì od ložiska mozkové léze. S èasovým odstupem však mohou vznikat i homolaterálnì. Místy poškození CNS jsou nejèastìji talamus, supratalamické oblasti a dolní mozkový kmen a tractus spinothalamicus a quintothalamicus. Dosud nebyla jednoznaènì pøijata hypotéza o pùvodu tìchto bolestí. Jejich nejèastìji užívanými deskriptory jsou adjektiva – pálivá, palèivá, bolavé, rozbolavìlé a øezavá. Intenzita bolestí kolísá v závislosti na vnìjších a vnitøních faktorech. Algie bývají spojeny s dalšími rysy neuropatických bolestí. Farmakoterapie využívá ve velké míøe adjuvantních analgetik (hlavnì antikonvulziva a antidepresiva), která mohou být kombinována s opiodními analgetiky (Frese et al., 2006). Kombinace analgetik a adjuvantních analgetik bývá ve vìtšinì pøípadù úèinnìjší než monoterapie. V pøípadì selhání farmakoterapie lze v indikovaných pøípadech využít analgetických neurostimulaèních metod, kde jsou zkušenosti s hlubokou mozkovou stimulací a se stimulací motorické mozkové kùry. 2) Syndrom bolestivého ramene po CMP (hemiplegické rameno) se popisuje (aspoò po pøechodnou dobu) až u 40– 60 % tìchto pacientù. Významnou úlohu v tlumení bolestí zde má vedle farmakoterapie a fyzikální terapie (TENS a funkèní elektrická stimulace – FES) i pohybová léèba (kinezioterapie) (Turner-Stokes a Jackson, 2002). 3) Komplexní regionální bolestivý syndrom I vzniklý po CMP je léèen postupy obvyklými pro tuto diagnózu, kdy se však klade velký dùraz na psychologický pøístup zamìøený na zvládání bolesti (coping). Závìr: Po CMP se mùže rozvinout nìkolik algických syndromù, které vyžadují vèasnou diagnostiku a komplexní léèbu, zahrnující vedle farmakoterapie významnì i rehabilitaèní a psychologické postupy. U úporných centrálních bolestí lze využít neuromodulaèních technik. Literatura: 1) Frese A, Husstedt IW, Ringelstein EB, Evers S. Pharmacologic treatment of central post-stroke pain. Clin J Pain 2006; 22: 252-260. 2) Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil 2002; 16: 276-298.
MOŽNOSTI REHABILITACE V TERAPII CHRONICKÉ BOLESTI Pokorná K. Klinika rehabilitaèního lékaøství, 1. LFUK a VFN, Praha Rehabilitace je definována WHO jako „vèasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení obèanù se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života spoleènosti s využitím léèebných, sociálních, pedagoBOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
gických a pracovních prostøedkù“. Není tedy tøeba pøívlastkù, pøesto bývá pojem ucelená rehabilitace nìkdy používán, chceme-li zdùraznit, že dùsledky nemoci èi postižení nemohou být øešeny èistì zdravotnickými prostøedky, a trvalý èi dlouhodobý stav pacienta vyžaduje léèbu, která pøesahuje i do sféry sociální, pedagogické a pracovní. Na její realizaci se proto musejí podílet specialisté celého multidisciplinárního týmu, tj. lékaø, fyzioterapeut, ergoterapeut, sociální pracovník, psycholog, event. speciální pedagogové, protetiètí technici a další odbornosti. Zapojení jednotlivých odborníkù pøi rehabilitaci pacientù s chronickými bolestmi, pøedevším muskuloskeletální etiologie, se dìje na podkladì funkèních vyšetøení zamìøených na jednotlivé dovednosti (chùze, pøesuny, hybnost jednotlivých segmentù – lékaø, fyzioterapeut, ergoterapeut), a èinnosti (personální a instrumentální ADL, sobìstaènost, domácnost, pracovní aktivity – ergoterapeut, sociální pracovník, psycholog), tak i kvalitu života (sociální pracovník, psycholog). Terapeuticky se snažíme ovlivnit hybnost jednotlivých segmentù a bolest (lékaø, fyzioterapeut, ergoterapeut), jejich využití v komplexních èinnostech a také zpìtnì pùsobit na bolest zmìnou prostøedí, aś již úpravou architektonických èi psychických bariér (lékaø, ergoterapeut, psycholog, sociální pracovník, technik). Jedním z prostøedkù komunikace a hodnocení, které zohledòuje nejen postižení, ale i zapojení pacienta a vliv prostøedí, je Mezinárodní klasifikace funkèních schopností, disability a zdraví (ICF – International classification of functioning, disability and health). Multidisciplinárním týmem disponují pøedevším rehabilitaèní centra. Byla zakládána na poèátku 90. let z podnìtu MZ, v roce 1997 vydalo MZ pøíruèku Èinnost center rehabilitace, v r.1999 byla založena Sekce pro rozvoj ucelené rehabilitace v rámci Spoleènosti rehabilitaèní a fyzikální medicíny. V souèasné dobì funguje 15 Rehabilitaèních center: FN Bulovka Praha, FN Hradec Králové, FN Brno Bohunice, Klinika rehabilitaèního lékaøství 1. LFUK a VFN Praha, Èeské Budìjovice, Pardubice, Chomutov, Tábor, Písek, Vyškov, Prostìjov, Ústí nad Labem, Tøebíè, Bøeclav a v RÚ Luže Košumberk. Literatura: Votava J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením, Praha: Karolinum 2003 ICF- International classification of functioning, disability and health, Geneva: WHO 2001
KLINICKÁ APLIKACE FUNKÈNÍ RTG ANALÝZY U LUMBALGIÍ Rychlíková E. IPVZ, Praha Abstrakt nedodán. ROVNOVÁHA PRO ŽIVOT S TAIJI Minaøík J., Vítková D. Ambulance léèby bolesti,Krajská nemocnice T. Bati a.s. Zlín Úvod: louhodobì øešíme problém návratu seniorù po operacích, terapii nádorù a po úrazech do aktivního života. Máme co zlepšovat v nemocnièní následné péèi. Ale i tak 21
Abstrakta
dále syndrom bolestivého ramene po CMP a komplexní regionální bolestivý syndrom I (KRBS I). V pøehledové práci je nejpodrobnìji probrána etiologie a terapie centrálních bolestí po CMP a u dalších uvedených typù jejich charakteristiky a užívané terapeutické postupy.
Abstrakta
je propad po propuštìní do domácího ošetøování, výrazný. Jednou z cest zlepšení je zapojení pacientù do terapie vedené pod záštitou obèanských sdružení a skupin. Východiska: Jedním z faktorù hodnocení kvality života podle WHO je i testování dlouhodobé neschopnosti. UZIS zpracoval na základì 15 otázek ukazatel dlouhodobé neschopnosti –charakterizuje èinnosti nebo schopnosti v bìžném životì (lehání a vstávání z postele, sedání a vstávání ze židle, oblékání a svlékání, mytí rukou a oblièeje,stravování, použití toalety, nakupování, domácí práce, udržení moèi, chùze, sluch, zrak, vycházení a scházení schodù, shýbání se a zvedání bot a mluvení). Koeficientem byla tíže problému, event. nutnost pomoci cizí osoby. Muž ve vìku 15 let prožije ve zdraví 88 % života a žena 84 %,muž ve vìku 75 let 56 % a žena 46 % svého života. Podíl let s lehkou obtíží je u mužù stejný jako u žen.Muži prožijí relativnì delší dobu bez potíží a ženy s tìžkými potížemi. ÈR je dle WHO podle hodnocení 191 zemí se støední délkou života ve zdraví na 35. místì (2006) pøi celkové délce života 71,3 muži a 78,1 ženy. Nejrozšíøenìjší skupinou onemocnìní jsou nemoci pohybové a obìhové soustavy. Pøi nemoci se postupnì zhoršuje dynamická rovnováha do 8 týdnù, statická do 6 mìsícù, chùze do 8 týdnù. 50 % osob neujde samostatnì více než 400 m ve vìku nad 80 let. Dostateènì aktivních jedincù nad 74 let je pouhých 14 %. Závìr: Východiska máme podobná, jednou z cest je zapojení seniorù do cvièení podle anglického projektu „Rovnováha pro život“. Cvièení je podporováno anglickým ministerstvem zdravotnictví. V roce 2000 ocenìno princem z Walesu. Cvièení vychází z èínského bojového umìní Taiji a Qikong. Ve Zlínì spolupracuji s paní Danou Vítkovou z SK Taiji Zlín, které tímto dìkuji. Literatura: Ústav zdravotních informací a statistiky,www.bcma.org.uk,www.hea.org.uk
OBJEKTIVNÍ A KLINICKÉ CHARAKTERISTIKY DIAGNOSTIKY A LÉÈBY BOLESTI KOROVÉ ZMÌNY PØI MÍŠNÍ STIMULACI U PACIENTÙ S CHRONICKOU BOLESTÍ Stanèák, A.1, Kozák, J.2, Vrba, I.3, Tintìra, J.4, Vrána, J.1, Poláèek, H.1 1 Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK; 2 Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace 2. LF UK FN v Motole; 3ARO, Nemocnice Na Homolce; 4 IKEM, Praha. Elektrická stimulace dorzální èásti míchy epidurálními elektrodami významnì ulevuje chronické neuropatické bolesti rùzného pùvodu. Døívìjší experimentální studie ukázaly na dùležitost míšních mechanismù pro tlumení bolesti bìhem míšní stimulace. Avšak elektrická stimulace zadních provazcù míšních nepochybnì moduluje také mozkovou aktivitu. Úloha korové aktivace pøi míšní stimulaci je málo prozkoumána. Proto jsme analyzovali zmìny mozkové aktivity bìhem míšní stimulace (Medtronic Inc., Minneapolis, USA) funkèní mag22
netickou rezonancí u osmi pacientù a elektroencefalograficky u deseti pacientù trpících chronickou neuropatickou bolesti po pøekonané operaci páteøe (failed back surgery syndrome). Funkèní magnetická rezonance pøi míšní stimulaci ukázala významnou aktivaci zejména v oblasti paracentrálního lobulu, který pøedstavuje somatosenzorickou reprezentaci dolní konèetiny a perinea a motorickou reprezentaci nohy. Kromì této senzorimotorické oblasti byly aktivovány také oblasti fronto-parietálního operkula (sekundární somatosenzorická oblast) a inzuly. Akutní tepelná bolest pùsobící krátkodobì na konèetinì zasažené neuropatickou bolesti nebyla subjektivnì ovlivnìna míšní stimulací. Avšak oblasti paralimbického asociaèního kortexu a mozeèku vykazovaly vìtší aktivaci pøi souèasnì pùsobící akutní bolesti a míšní stimulaci oproti souètu aktivací pøi samostatnì pùsobící bolesti nebo míšní stimulaci. Paracentrální lobulus a mediální èást superiorního frontálního závitu také vykazovala pøítomnost elektroencefalografických oscilací, které mìly frekvenci míšní stimulace. Míšní stimulace snížila amplitudy somatosenzorických evokovaných potenciálù pøi stimulaci n. tibialis a n. suralis. Snížení amplitudy vyvolaných potenciálù pøi míšní stimulaci jsme pozorovali jak v primární sensorimotorické oblasti reprezentující dolní konèetinu, tak v sekundární somatosenzorické oblasti ve fronto-parietálním operkulu. Pøi dráždení n. suralis byla bìhem míšní stimulace v porovnání se stavem bez míšní stimulace zvýšená aktivita ve støední cingulární korové oblasti. Výsledky ukazují, že míšní stimulace zvyšuje neuronovou aktivitu v primární senzorimotorické korové oblasti což patrnì vysvìtluje snížení amplitudy somatozenzoricky vyvolaných potenciálù v této oblasti. I jiné oblasti mozku, které jsou souèástí sítì mozkových struktur zpracujících bolest (sekundární somatosenzorická korová oblast a inzula), jsou aktivovány míšní stimulací. Zvýšená aktivace primární senzorimotorické korové oblasti a její snížená reaktivita na nebolestivou somatosenzorickou stimulaci svìdèí o úèasti supraspinálních struktur pøi míšní stimulaci. Je pravdìpodobné, že korové a míšní mechanizmy spolupùsobí pøi tlumení chronické neuropatické bolesti. Podpoøeno grantem MZÈR IGA NF 8232-3, dále VZ MSMT 0021620816; CNS 1M0002375201; CN-LC554. MIESTO A VÝZNAM PREVENTÍVNYCH POSTUPOV V LIEÈBE BOLESTI Kulichová M. ACHB-KAIM, MFN a JLF UK, Martin Úvod: Mnohé chronické bolestivé syndrómy zaèínajú ako akútne bolesti. Väèšina z nich má vo svojej podstate neuropatický element. Algeziológ väèšinou rieši až chronickú bolesś, takže jej prevenciu môže robiś len v spolupráci s lekármi akútnych disciplín, ideálne vo fungujúcom servise akútnej bolesti. Výsledky: Použitie preventívnych postupov v lieèbe bolesti je podmienené dvomi nevyhnutným kritériami: 1) Musí byś možnosś prevencie, napríklad perioperaène, pri traume èi pri prodrómoch akútneho ochorenia. 2) Riziko prechodu do chronickej bolesti je vysoké. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
BEZBOLESTNÁ NEMOCNICE – ZBOŽNÉ PØÁNÍ NEBO DOSAŽITELNÝ CÍL? Bystøický Z., Sláma L., Wickenhauser R. Abteilung für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Landesklinikum Waldviertel, Horn, Österreich Úvod: Naše nemocnice má 305 lùžek na 7 oddìleních. Je specializována na úrazovou problematiku. Roènì je hospitalizováno 16 560 nemocných a 96 170 je ošetøeno ambulantnì. Výsledky: Algeziologická péèe je tvoøena tøemi navzájem kooperujícími složkami: nepøetržitou algeziologickou službou, ambulancí bolesti pro chronické bolesti a týmem paliativní péèe. Snaha o zajištìní dobré pooperaèní analgezie zaèíná již na anesteziologické ambulanci, kde jsou nemocnému nabídnuty možné analgetické postupy. Nepøetržitá algeziologická èinnost je zajištìna jedním z lékaøù ARO, který je vyèlenìn pro tuto èinnost, souèasnì se službou na dospávacím pokoji. Údaje o nemocných jsou pøi výmìnì služby pøedávány ústnì pøed celým kolektivem i písemnì. Mnozí nemocní dostanou již v premedikaci retardovanou formu diklofenaku. U operací v celkové anestezii dostává pacient v jejím prùbìhu buï 75 mg diklofenaku (pokud jej již nedostal v rámci premedikace) v krátkodobé infuzi, paracetamolu nebo metamizolu, pøípadnì jejich kombinaci. Vždy zhruba 30 minut pøed ukonèením anestezie pacient dostává i.v. piritramid v dávce max. 1 mg/10 kg. Po anestezii na dospávacím pokoji je s cílem VAS < 3 dále podáván piritramid. Pacient nesmí být propuštìn na standardní oddìlení bez dostateèné úrovnì analgezie. V pøípadì gynekologických zákrokù v podbøišku je pacientkám aplikován po úvodu do anestezie ketamin S v dávce 0,5 mg/kg intravenóznì. Na standardním oddìlení je za analgezii zodpovìdný lékaø oddìlení. Pokraèuje perorálnì podávaná kombinace NSA (diclofenac), metamizolu, paracetamolu a tramadolu. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
V pøípadì nedostateèné analgezie (VAS > 3) èi jejích NÚ, je volán algeziologický konziliáø, který již ordinuje anodyna per os èi formou i.v. PCA. Epidurální katétry jsou zavádìny den pøed operací a lokální anestetikum je do nich aplikováno frakcionovanì v den výkonu bezprostøednì pøed operací na dospávacím pokoji. Pøíklady analgezie u zákrokù vìtšího rozsahu: Artroskopie a/nebo náhrada ramenního kloubu – pøedoperaènì interskalenický katétr, aplikace 20 ml 0,375% ropivacainu, celková intubaèní anestezie, pooperaènì bolusy cca 20 ml. Kyèelní endoprotéza – SA, CA, pooperaènì PCA piritramid + dehydrobenzperidol i.v., v pøípadì CSE pooperaènì epidurálnì 0,5–0,375% ropivacain 4–6 ml/h. Náhrada kolenního kloubu – pøed CA femorální katétr + bolus 20 ml 0,375% ropivacainu, pooperaènì bolusy 20ml. CSE 0,5–0,375% ropivacain ±sufentanil 25 μg/20ml 4–6 ml/h. Amputace v oblasti dolních konèetin – vždy epidurální katétr. V epidurální anestezii pøedoperaènì 0,75% ropivacain, pooperaènì 0,375–0,5% ropivacain + 25–50 mg S ketaminu/ 40 ml 4–6 ml/hod. CSE možná. Bøišní operace – epidurální katétr, etáž dle výkonu, pøedoperaènì 0,375% ropivacain +25 μg sufentanilu/20 ml cca 10 ml dle úèinku, pooperaènì 4–6 ml/hod. Cévní chirurgie – viz výše, v èisté epidurální anestezii pøedoperaènì 1% ropivacain. Sériová fraktura žeber – epidurálnì 0,5–0,375% ropivacain ± sufentanil 25 μg/20 ml a/nebo kontinuálnì tramadol 300 mg+metamizol 5 g+droperidol 5 mg/50ml FR cca 2 ml/ hod i.v. Závìr: „Bezbolestná nemocnice“ dosažitelný cíl. Cesta je jen v organizaci práce. Dále v existenci dodržovaných a modernizovaných doporuèených postupù. V neposlední øadì je to edukace personálu i nemocných. Nejdùležitìjší je, že nedostateèná analgezie není postup lege artis.
HOSPICE JE ROZDIEL MEDZI PALIATÍVNOU A HOSPICOVOU STAROSTLIVOSŤOU? Fabuš S. Hospice o.z. Martin Úvod: Koncept paliatívnej medicíny, ktorý bol donedávna odsúvaný na okraj záujmu medicínskej praxe, dosiahol legitimitu. Vestníkom MZ SR r. 2002 sa etabloval aj na Slovensku. V odbornej verejnosti naïalej pretrvávajú urèité dezinformácie, ktoré je pre pochopenie problému potrebné ujasniś. Diskusia: Paliatívna medicína je lieèebným podkladom pre robenie paliatívnej a hospicovej starostlivosti. Paliatívna starostlivosś je celková lieèba a starostlivosś o chorých, ktorých choroba nereaguje na kuratívnu lieèbu. Predmetom záujmu sú nevylieèite¾ne chorí aj v predterminálnom štádiu, za úèelom predåženia a zlepšenia kvality života. Má tri formy: kontinuálna – robená v predterminálnom štádiu, terminálna – robená v terminálnom štádiu, ktorá môže prejsś v kvalitu hospicovej, hospicová – robená len v terminálnom štádiu na žiadosś chorého. 23
Abstrakta
Kedy a preèo sa akútna bolesś mení v chronickú? Evidentné je, že rozsiahlejšie poškodenie tkaniva vyvoláva silnejšiu akútnu bolesś. Akútna bolesś tiež ovplyvòuje proces hojenia poškodeného tkaniva. Rozsah poškodenia a intenzita bolesti sú dôležité pre prechod do chronickej bolesti. Pridružené psychosociálne faktory môžu byś príèinou, no urèite udržujú alebo spúšśajú chronickú bolesś. Diskusia: Tento model prezentujeme na troch klinických jednotkách: chronická pooperaèná bolesś, fantómová bolesś a postherpetická neuralgia. Hypotéza pre-emptívnej analgézie nebola v klinike potvrdená. No niektoré analgetické postupy ovplyvòujú pooperaènú bolesś a/alebo spotrebu analgetík významnejšie, ako je predpokladané trvanie úèinku, boli definované ako preventívna analgézia. Uvádzame preventívne postupy lieèby bolesti aj s úrovòou významnosti (LI-IV a doporuèený postup expertov). Záver: Úspešná kontrola akútnej bolesti vyžaduje úzku spoluprácu všetkých zúèastnených odborníkov. Efektívnejšia lieèba akútnej bolesti je viac výsledkom správnej edukácie a organizácie servisu akútnej bolesti, ako použitých analgetických postupov samotných.
Abstrakta
Hospicová starostlivosś je filozofia s programom definovanej starostlivosti zameraným na skupinu nevylieèite¾ne chorých v štádiu zomierania a na ich rodiny, najbližších aj v období post finem. V rámci hospicovej starostlivosti je poskytovaná hlavne paliatívna starostlivosś, s aplikáciou poznatkov paliatívnej medicíny. Základný rozdiel spoèíva v tom, že paliatívnu starostlivosś si vyžadujú všetci chronicky chorí a teda aj zomierajúci, robí sa v zdravotníckych zariadeniach. Hospicová starostlivosś je vyhradená len pre zomierajúcich s ohranièenou dobou života, ktorí o òu dobrovo¾ne požiadajú. Robí sa všade tam, kde je chorý. Záver: Nie každý zomierajúci je vhodný do hospicovej starostlivosti z dôvodu, že sa musí zriecś lieèby, ktorá predlžuje život. Pritom iracionálnu nádej vylieèenia máme geneticky zakódovanú. Je to dôvod, preèo chorí, ktorí sa dožadujú pokraèovania lieèby s cie¾om vylieèenia, predstavujú viac ako 80 % terminálne chorých. Pre nich je rezervovaná paliatívna medicína na oddeleniach s paliatívnou starostlivosśou. HOSPIC V DENNÍ PRAXI Fessl V., Židková A. ARK, Fakultní nemocnice, Plzeò Hospic je zdravotnické zaøízení, které plní závažné úkoly a poslání v péèi o nemocné se závažnými bolestmi a strádáním v koneèné fázi života. Proto nelze podceòovat i veškerou problematiku organizaèní, strukturální i lidskou. Nelze se proto k tomu zaøízení chovat, jako k zaøízení jen sociálního zamìøení. Velkou dùležitost a zvláštnost chování je tøeba vìnovat rodinì a pøístupu k celému rodinnému kruhu, protože rodina èasto potøebuje více péèe než sám umírající. V péèi o nemocného je tøeba respektovat holistický pøístup a nepøeceòovat jen doprovázení. Je tøeba dostateènou péèi vìnovat minimálnímu pøísunu tekutin, tišení žíznì a usnadnìní dýchání odsáváním sekretu z dýchacích cest a nepovažovat tato poèínání jako poèínání, které jsou charakterem disthanasie. V ošetøovatelské i lékaøské praxi se setkáváme s možností „vyhoøení“. Je tøeba se na vyhoøení dívat i v nepøímých známkách, to je objevení se kverulantství, rozvracení kolektivu, nespokojenost a èasto i odmítání základních pracovních povinností. Proto je tøeba, aby v hospici pracoval psycholog i knìz, jak pro nemocné, tak i pro zamìstnance. Jde ovšem o osobnosti znalé života a problémù hospice pøi výrazné osobní autoritì. Plzeòský hospic je umístìný v zastavìné èásti mìsta, u zastávky trolejbusu, a proto má velkou návštìvnost v každé èásti dne i v pozdní èásti veèera. Samozøejmì možnost trvalého pobytu s hospitalizovaným nemocným je bìžná. Závìr: Hospice se nám daøí vybudovat, ale musíme si uvìdomit, že uchovat vysokou úroveò ošetøovatelské i lékaøské práce je velmi obtížné, a proto musíme tuto hospicovou myšlenku chránit pøed závažnou nivelizací a snižováním úrovnì i zjednodušováním. HOSPICE Z POHLEDU KLIENTÙ Zimmelová P., Skalská J. Katedra klinických oborù, Zdravotnì sociální fakulta, Jihoèeská univerzita, Èeské Budìjovice 26
Úvod: Moderní hospicové hnutí vzniklo na základì potøeby zlepšit péèi o terminálnì nemocné a umírající. Zahájilo tak zmìny v péèi o nevyléèitelnì nemocné ve všech oblastech. Pod pojmem hospic nebo hospicová péèe bychom si nemìli pøedstavit pouze budovu, ale spíše filozofii a celkový pøístup k terminálnì nemocným. Výsledky: Cílem výzkumu bylo zjistit nejdùležitìjší pøínos hospice pro klienta. Osloveni byli klienti dvou hospicù v rámci Èeské republiky. Klienti byli vybírání tak, aby jejich zdravotní stav umožòoval odpovídat na položené otázky. Vzhledem k závažnosti jejich zdravotního stavu bylo možné provést rozhovory pouze s osmi klienty – ètyømi z èervenokosteleckého hospice a ètyømi z pražského hospice. Sedm z osmi klientù vyjadøuje pozitivní rozdíl v pøístupu hospicového personálu k nim a jejich rodinám vùèi personálu v ostatních zdravotnických zaøízeních. Všech osm klientù velmi kladnì hodnotilo øešení bolesti. Dále je také kladnì hodnoceno zázemí klientù – mít pokoj sám pro sebe, možnost mít kohokoliv z blízkých stále u sebe a zvolit si režim dne podle svých pøedstav a potøeb. Diskuze: Rozhovory s klienty hospicù ukazují, že nejdùležitìjším pøínosem pro nì je pøístup personálu. Zejména vlídnost a laskavost, dále trpìlivost a rodinná atmosféra. Vìøící velmi oceòují pøítomnost duchovního. Jedním z dalších velkých úkolù, který pøed námi stojí, je zmìna postoje k léèbì nevyléèitelnì nemocných. Je zapotøebí uvìdomit si, že není cílem za každou cenu prodlužovat pacientùv život, ale zajistit, aby byl prožit dùstojnì, plnohodnotnì a kvalitnì. Závìr: Závìr lidského života je souèástí našich myšlenek. Úroveò péèe o umírající je vizitkou každé spoleènosti, proto je nutné tuto péèi zkvalitñovat. Literatura: 1. Haškovcová H. Thanatologie. 1: vyd. Praha: Galén, 2000. 191. 2. Haškovcová H. Umírání a smrt jako etický problém. In: kolektiv autorù. Krásná smrt. Praha: JOB Publishing, 1999, 40. 3. Máchal A. Péèe o umírající pacienty v hospicích a léèebnách dlouhodobì nemocných s pøihlédnutím k motivaci a komunikaci ošetøujícího personálu. Èeské Budìjovice: Teologická fakulta Jihoèeské univerzity, 2005. Diplomová práce. 4. Kalvach Z et al. Umírání a paliativní péèe v ÈR (situace, reflexe, vyhlídky). Praha: Cesta domù, 2004. 103. 5. Svatošová M. Hospice a umìní doprovázet. 5.dop.vyd. Praha: ECCE HOMO, 2003. 150.
INVAZIVNÍ TECHNIKY AVULZE BRACHIÁLNÍHO PLEXU A MÍŠNÍ STIMULACE, KAZUISTICKÉ SDÌLENÍ Kozák J.1, Petrová N.2, Pekaø L.2, Bláha M.2 1 Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace 2. LF UK FN v Motole 2 Neurochirurgické oddìlení FN v Motole, Praha Úvod: Avulze brachiálního plexu patøí mezi devastující onemocnìní z postižení nervového systému. Pøi kompletní avulzi se poškozuje vedení na úrovní míšních koøenù s totální BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Literatura: 1. Piva B, Shaladi A. Spinal Cord Stimulation in the Management of Pain from Brachial Plexus Avulsion, Neuromodulation – Journal of The International Neuromodulation Society, , 2003, 1, 27-31. 2. Parry CB. Pain in avulsion lesions of the brachial plexus, Pain, 1980, 9, 41-53. 3. Garcia-March G, Sanchez-Ledesma MJ, Diaz P et al. Dorsal root lesion versus cord stimulation in the management of pain from brachial plexus avulsion. Act Neurochir (Wien), 1987, 39, 155-158. Práce podpoøena VZ MSMT 0021620816/2005-2011/ a grantem IGA NF 8232-3.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
NAŠE ZKUŠENOSTI S VIDEOTORAKOSKOPICKOU SYMPATEKTOMIÍ V LÉÈBÌ REFRAKTERNÍ ANGINY PECTORIS Dobiáš M.1, Fricová J.1, Demeš R.2, Støíteský M.1, Buncová M.3 1 KARIM, 2 II. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK Praha,3Radioizotopové pracovištì IKEM Praha Úvod: Refrakterní angina pectoris je definována jako pøetrvávající AP navzdory maximální farmakoterapii pøi vyèerpání všech možností intervenèní terapie èi chirurgické revaskularizace myokardu. Videotorakoskopická sympatektomie (VTSY) patøí mezi jednu z možností terapie této závažné diagnózy. Cíl: Dokumentovat zlepšení kvality života pøi ambulantní kontrole za 12 mìsícù na základì hodnocení anginózních obtíží a vizuální analogové škály dle pacienta. Metodika: V období 1998 do 2005 byla VTSY provedena u 16 pacientù (15 mužù,1 žena) prùmìrného vìku 61 let (47–84) s AP IV dle CCS refrakterní na standardní terapii. Ve 14 pøípadech byla indikací pokroèilá ICHS, ve dvou refrakterní vasospatická AP. Pokud anatomické pomìry dovolily, byla provedena oboustranná sympatektomie v rozsahu Th2-5. V rámci komplexního vyšetøení provádíme ve snaze o objektivizaci sympatektomie vyšetøení plazmatických k latecholaminù a I-123 MIBG myokardu. Výsledky: Prùmìrná doba hospitalizace byla 4,9 dne (4x–10), žádny pacient nezemøel. Pøi ambulantní kontrole za 12 mìsícù poklesla prùmìrnì VAS z 10 na 3,9, AP ze 4 na 2,2 dle CCS. U jednoho pacienta se nezmìnil klinický stav z dùvodu komplexního pùvodu bolestí na hrudi a návyku na analgetika. Reflexní trunkální hyperhidróza se vyskytla pøechodnì u jednoho nemocného. Ve snaze o objektivizaci sympatektomie na základì I-123 MIBG myokardu se na zatím menším souboru nemocných ukazuje pooperaèní snížené vychytávání MIBG myokardem oproti pøedoperaènímu nálezu. Závìr: VTSY zlepšuje u indikovaných pacientù kvalitu života po 12 mìsících od provedené sympatektomie. Literatura: Mannheimer C, Camici P, Chester MR et al. The problem of refractory angina pectoris. Eur Heart J 2002;3:355-370. Wettervik C, Claes G, Drott C, Emanuelsson H, Lomsky M, Radberg G, Tygesen H. Endoscopic transthoracic sympathicotomy for severe angina. Lancet 1995; 345:97–98.
KOMPLIKACE DLOUHODOBÉ INTRASPINÁLNÍ APLIKACE LÉKÙ PUMPOVÝMI SYSTÉMY Vrba I.1, Štìtkáøová I.2, Kozák J.3 1 ARO, Nemocnice Na Homolce, Praha 2 Neurologické odd., Nemocnice Na Homolce, Praha 3 Centrum pro výzkum a léèbu bolestivých stavù, FN Motol, Praha
27
Abstrakta
plegií konèetin a deaferentaèní bolestí. Nejèastìjší pøíèinou tìchto postižení jsou dopravní nehody, zejména na motocyklu. Bolesti popisované pacienty mají typický neuropatický charakter. Èasto ani masivní analgetická (antineuropatická) terapie nepøináší zlepšení bolestivého stavu. Standardnì doporuèovanou neurochirurgickou operací je zákrok v oblasti DREZ (dorsal root entry zone). Míšní stimulace (SCS) jsou moderní metodou, která pøináší u mnoha takto postižených úlevu i v pøípadech, že nebyla dostateènì úèinná klasická neurochirurgická metoda – DREZ. Výsledky: V kazuistice uvádíme 42letého pacienta s avulzí brachiálního plexu. Pacient prodìlal klasický úrazový mechanismus, v 18 letech mìl dopravní nehodu na motorce. Dle EMG byla potvrzena totální chabá plegie celé levé horní konèetiny. Na našem pracovišti byl sledován od roku 2000 pro zhoršování neuropatické bolesti. Jedná se o kombinované motoricko-senzitivní poškození v rozsahu C5-Th1 vlevo. Pacient absolvoval opakované invazivní postupy. Ve farmakoterapii dostával antidepresiva, antikonvulziva i vysoké dávky opioidù. V roce 2002 podstoupil DREZ termokoagulaci na neurochirurgickém pracovišti v rozsahu C5-Th1 vlevo. Po výkonu bolest zesílila. V dalším prùbìhu byl u nás indikován k neurostimulaèní léèbì. V únoru 2006 byla perkutánnì zavedena ètyøkontaktní elektroda do epidurálního prostoru z oblasti Th1-2, vysunutí elektrody se bohužel nepodaøilo výše než k obratli C5 pro srùsty po DREZ. Proto bylo následnì rozhodnuto o neurochirurgické implantaci „paddle“ neurochirurgické elektrody otevøenou cestou. Ta byla provedena v kvìtnu 2006 a fixována na tvrdou plenu a horním okrajem ve výši C2 . Již druhý den od operaèního výkonu pacient uvádìl výraznou úlevu od bolesti z 8–9/10 VAS na 3–4/10 VAS. Míšní stimulace je funkèní dodnes, pøetrvává bolest pouze v koneècích 3.–5. prstu. Opioidy byly zcela vysazeny, pacientovi ponechána pouze hypnotika a pregabalin 2×150 mg. Diskuze a závìr: Mnoho studií prosazuje metodu DREZtomie, která patøí k osvìdèeným neurochirurgickým metodám u této indikace. Na našem pracovišti jsme vycházeli z literárních sdìlení, která srovnávala u avulzí brachiálního plexu souèasnì efekt DREZvýkonu a SCS. Takto postavených studií je publikováno pouze nìkolik a pracují s málo reprezentativními poèty pacientù. I pøesto ve všech uvedených literárních sdìleních je udávána jako spolehlivìjší míšní stimulace, tomu odpovídá i naše zatím omezená zkušenost.
Abstrakta
Úvod: Dlouhodobá aplikace lékù do intraspinálního (subarachnoidálního) prostoru má urèité výhody oproti standardním léèebným pøístupùm. K nejvýznamnìjším patøí snížení nìkterých vedlejších úèinkù lékù. Pøesto se i u tohoto léèebného pøístupu setkáváme s nežádoucími vedlejšími úèinky a komplikacemi. Metody: Vedlejší úèinky této léèebné metody dìlíme do tøí základních skupin: komplikace spojené s léky (nežádoucí vedlejší úèinky), komplikace spojené s vlastním chirurgickým zákrokem – implantací a komplikace spojené se systémem (pumpa a katétr). Další komplikace vznikají pùsobením vnìjších vlivù (ze strany nemocného) a vnìjších èinitelù (ze strany spoleènosti). Výsledky: Komplikace jsou vìtšinou nezávažné, ale mohou být i fatální. Ve vìtšinì pøípadù se dají úspìšnì vyøešit se zachováním správné funkce systému. Nìkteré z nich však vyžadují okamžitou intenzivní, èasto i dlouhodobou léèbu spojenou s hospitalizací. Popisujeme komplikace a lékové vedlejší úèinky, s kterými jsme se setkali u našich 18 nemocných se zavedeným pumpovým systémem. Nejzávažnìjší komplikací byla opakovaná tìžká lokální infekce s následnou dehiscencí rány v oblasti implantované pumpy s nutností odstranìní celého systému. Závìr: Dlouhodobá aplikace lékù do subarachnoidálního prostoru se ukazuje jako velký pøínos v léèbì jinak tìžko ovlivnitelných urèitých bolestivých a spastických onemocnìní. Výskyt nežádoucích úèinkù a komplikací se nikdy nedá vylouèit, je potøebné s nimi poèítat a zejména jim pøedcházet. Pøi jejich vzniku je nutné je neodkladnì diagnostikovat a vhodnì zaléèit. Získání zkušeností zvýšením poètu implantací a zkvalitnìní všech etap péèe o takto léèené nemocné nám pomùže nejenom snížit poèet vedlejších úèinkù a komplikací, ale i pozvedne kredit této léèebné metody v naší zdravotnické veøejnosti. Podpoøeno grantem NR 8523-3 Literatura: Follet KA., Burchiel K., Deer T., DuPen S., Prager J., Turner MS., Coffey RJ. Prevention of intrathecal drug delivery catheter-related complications. Neuromodulation 2003, 6: 32-41.
SPINÁLNÍ PUMPA S KONSTANTNÍM PÙTOKEM A FARMAKOEKONOMICKÉ ASPEKTY Lejèko J.1, Machart S.1, Bejvanèický Š.1 ,Moravcová I.1 ,Týblová I.1, Navrátil L.2 1 CLB, ARK 2 Neurochirurgické oddìlení, FN Plzeò Úvod: Spinální pumpa s konstantním prùtokem je ve srovnání s její programovatelnou variantou podstatnì levnìjší. Jedním z cílù testovacího období je zásadní redukce až eliminace systémové opioidní terapie, která pøedstavuje významné ekonomické náklady. Vyhodnotili jsme naše dosavadní výsledky léèby z hlediska farmakoekonomiky. Metoda: V CLB na ARK ve FN v Plzni bylo doposud provedeno 10 implantací spinální pumpy s konstantním prùtokem typu Archimedes. Nemocní absolvovali podrobné komplexní vyšetøení (MR, vyšetøení psychologické, neurochirurgické a v indikovaných pøípadech elektrofyziologické). 28
Všichni pacienti po krátkodobé hospitalizaci prošli testovacím obdobím v ambulantních podmínkách minimálnì jeden týden. Ve všech pøípadech šlo o nemocné s FBSS na dlouhodobé udržovací léèbì silnými opiody. Výsledky: U vìtšiny z tìchto pacientù bylo dosaženo kvalitní analgezie a u všech bylo možno eliminovat systémovou opioidní terapii. Bylo možno vysadit nebo významnì redukovat i adjuvantní farmakoterapii. Závìr: armakoekonomický dùsledek je markantní a stává se pro tento typ léèby chronické bolesti silným argumentem. Ekonomické náklady spojené s cenou spinální pumpy Archimedes jsou pøi vysazení èi redukci systémové farmakoterapie obvykle vyrovnány v prùbìhu prùmìrnì 18 mìsícù. Rozdíl v cenì mezi programovatelnou a neprogramovatelnou spinální pumpou, jde-li o indikaci refrakterní chronické bolesti, dle našeho názoru nekoresponduje s rozdílem v kvalitì dosažené analgezie. Literatura: Winkelmuller W, Burchiel K, Van Buyten JP. Intrathecal Opioid Therapy for Pain: Efficacy and Outcomes. Neuromodulation, Volume 2, Number 2, 1999:67-76.
FBSS V AMBULANCI LÉÈBY BOLESTI Bìlík Z. ALB, Nemocnice Orlová FBSS je klinický termín, který se používá u pacientù s pøetrvávajícími nebo pøechodnì se vyskytujícími bolestmi zad a dolních konèetin po jedné èi více operacích bederní páteøe, které byly v základì anatomicky i technicky úspìšnì provedené. Literární zdroje udávají rozptyl incidencí FBSS mezi 5–50 %. Tento rozptyl závisí na populaci pacientù, operaèním postupu a poètu provedených operací bederní páteøe v jednotlivých zemích. Pøi vzniku FBSS se uplatòuje komplex bio-psycho-sociálních aspektù, které mají rùznì vyjádøenou úlohu. U více než 50 % nemocných s FBSS je pøítomná urèitá forma psychické alterace a její rozpoznání pøed operací je významnou souèástí prevence FBSS. Indikace k reoperaci závisí na rozsahu neurologického deficitu eventuálnì jeho pøípadné progresi a ani v tomto pøípadì není garantován pozitivní efekt operaèního výkonu, protože se jedná o konflikt v pohybovém segmentu, èasto umocnìn již zmiòovanou psychosociální nadstavbou. Charakter bolesti mùže být nociceptivní nebo neuropatický. Nejèastìji se jedná o bolest smíšenou, která je kombinací obou zmínìných bolestí. Po vyèerpání neurochirurgické léèby a rehabilitaèní péèe se tito pacienti objevují v ambulanci léèby bolesti(ALB). Léèba by mìla být interdisciplinární pod vedením algeziologa a s úèastí chirurga, neurologa, psychologa a fysioterapeuta. Kromì konzervativní medikamentozní léèby využíváme invazivních postupù, jako jsou opakované kaudální blokády, epidurální katétry, obstøiky spoušśových bodù. Dále to jsou i radiointervenèní postupy, které pøedstavují CT navigované periradikulátní infiltrace koøenù(PRT) nebo obstøiky facet facetové denervace(FD). Na našem pracovišti provádíme FD a PRT pomocí navigace C-ramenem. Výkon provádíme na operaèním sále technikou tunnel vision pomocí stimulaèní jehlou a k potvrzení správné BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
IMPLANTÁCIA PRVÝCH LIEKOVÝCH PÚMP NA SLOVENSKU Martuliak I.1, Illés R.2, Kollár J.3, Schvarcz P.1, Geistová T.1, Šteòo J.2 1 Algeziologické oddelenie, FNsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica 2 Neurochirurgická klinika FNsP ak. Dérera, Bratislava 3 Johnson&Johnson s r.o. Úvod: Vo väèšine prípadov chronickej bolesti používame na jej kontrolu retardované formy opioidov, a to v náplasśovej (fentanyl, buprenorfin) alebo v tabletovej (morfin, oxycodon, hydromorphon) forme doplòované tabletami rýchle úèinkujúceho morfia. U pacientov s kontinuálnou silnou bolesśou, u ktorých nie je reálna možnosś lieèby jej príèiny môžeme použiś neuromodulaèné techniky (NM). Tvoria pomyslený vrchol pyramídy algoritmov lieèby najsilnejších bolestivých stavov. Ide o techniky lieèby umožòujúce reverzibilný zásah na nervovom systéme za úèelom lieèby symptómov ochorenia (hlavne bolesś a spasticita). Cie¾om NM je modulovaś prevod patologických signálov nervovými vláknami a dráhami. Metodika: V zásade môžeme odlíšovaś dva druhy NM techník, a to chemické (implantabilné programovate¾né a neprogramovate¾né liekové pumpy) a elektrické (spinálne a mozgové stimulátory). Na Slovensku sa v indikácii chronická bolesś používajú liekové neprogramovate¾né pumpy s objemom 40ml, rýchlosśou podávania 1ml denne. Ich pohonné médium tvorí N-bután. Po naimplantovaní sa plnia morfiom každých asi 35 dní. Ich implantácia je viazaná na dostupnosś „preservative-free“ morfia (na Slovensku magistraliter pripravovaný). Implantuje ich špecializovaný tím lekárov v zložení algeziológ a neurochirurg. Výber pacienta: O implantácii liekových púmp uvažujeme vtedy, ak sú vyèerpané všetky dostupné techniky kauzálnej lieèBOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
by, pacient potrebuje kontinuálne podávanie silného opioidu, všetka doterajšia analgetická terapia zlyhala (predovšetkým neadekvátny úèinok orálnych foriem opioidov), nežiadúce úèinky doterajšej lieèby sú nezvládnute¾né a takáto prístupová cesta je pre pacienta najvýhodnejšia. Pacient nesmie trpieś psychickými ochoreniami a nezneužíva farmakoterapiu (psychologické a psychiatrické vyšetrenie), dobre reaguje na systémovo podávané opioidy. Podpísaný musí byś informovaný súhlas s upozornením na možné riziká tejto lieèby! Po splnení týchto požiadaviek nasleduje výber a príprava konkrétneho pacienta s následnou postupnosśou krokov. Pacient prejde fázou nastavenia a vytitrovania vhodnej dávky silných opioidov (p.o., náplaste), po jej dosiahnutí nasleduje intratekálna titrácia morfia externým perfúzorom (poèas hospitalizácie a potom doma) a samotná implantácia liekovej pumpy s jej následným pravidelným a dlhodobým plnením. Naši prví pacienti: Prvú liekovú pumpu sme na Slovensku úspešne naimplantovali dòa 2. 11. 2005, od vtedy celkove u troch pacientov, ïalší dvaja sú v príprave. Ide o pacientov s failed-back surgery syndromom bez možnosti ïalšej príèinnej lieèby, u jednej pacientky ide o plexopatiu pl. brachialis l.dx. po strelnom poranení. Pacienti sú na monoterapii spokojní s lepšou kvalitou života ako na retardovaných opioidoch, obèas užívajú Sevredol tbl. Súèasná denná intratekálna dávka morfia sa u nich pohybuje v intervale 1–1,25 mg/d. Záver: Implantácia liekovej pumpy a následná starostlivosś o òu je vysokošpecializovaný dlhotrvajúci a komplikovaný proces nastavovania pacienta na dlhodobú parenterálnu aplikáciu morfia so všetkými možnými rizikami a komplikáciami. Je urèený jedine do rúk skúseného algeziológa. Samotné naimplatovanie liekovej pumpy a katétra je relatívne jednoduchý jednorázový výkon, ktorý zvládne aj skúsený algeziológ – ideálne však v spolupráci s neurochirurgom. Úspešné zavedenie implantácii liekových púmp na Slovensku by nebolo možné bez úzkej spolupráce s našimi priate¾mi a kolegami z Èeskej republiky, za èo ïakujeme predovšetkým Dr. Lejèkovi z Plzne. OPERACE BEDERNÍCH MEZIOBRATLOVÝCH PLOTÉNEK – MÙŽE TYP VÝKONU OVLIVNIT ALGICKÝ SYNDROM – DLOUHODOBÉ VÝSLEDKY? Pøibáò V. Neurochirurgické oddìlení, Nemocnice Èeské Budìjovice Úvod: Operace výhøezu meziobratlových bederních plotének je souèástí každodenního programu neurochirurgických pracovišś. Na našem oddìlení provádíme operace klasickou i mikrochirurgickou technikou v modifikace dle Yasargila a Clowarda. Kritéria volby operaèní techniky – makro versus mikrodiskektomie – nebyla v minulosti striktnì stanovena. Nehrála roli hmotnost, vìk nebo komorbidita pacienta; spíše rozhodovaly faktory jako zkušenost operatéra a èas. Proto bylo rozhodnuto zhodnotit v pìtiletém odstupu od operace výsledky mikrodiskektomií retrospektivnì formou dotazníku. Výsledky: Oslovili jsme 51 pacientù, hodnotitelné odpovìdi jsme získali ve 40 pøípadech. 29
Abstrakta
inzerce jehly využíváme elektrostimulace. U PRT malou dávku kontrastní látky k verifikaci prùbìhu koøenové pochvy. Nejprve provádíme vždy diagnostickou blokádu, na kterou navazuje blokáda terapeutická. Zda je provedena FD nebo PRT, eventuálnì jejich kombinace, záleží na vyšetøení pacienta a na charakteru jeho potíží. Od roku 2002 do roku 2006 bylo takto ošetøeno v našem zaøízení 31 pacientù s diagnózou FBSS, u kterých nebyla indikována chirurgická revize a byli odesláni do naší ambulance neurochirurgem. Nejèastìjší pøíèinou FBSS byla laterální stenóza páteøního kanálu (60 %) dále to byla epidurální fibróza (13 % všech diagnóz ), centrální stenóza páteøního kanálu (10 %), nezjištìna pøíèina (9 %), manifestace poruchy segmentu nad fúzí (7 %). Mnozí tito pacienti podstoupili kaudální blokády nebo mìli v minulosti zavedený epidurální katétr. U dvou pacientù tento postup selhal. U zbývajících 29 pacientù byl tento postup úèinný. Bolest jsme hodnotili podle VAS pøed výkonem , den po výkonu , po 3mìsících a po pùl roce. Prùmìrná VAS pøed zákrokem pøi pohybu byla 7,7. Den po zákroku byla VAS v prùmìru 1,9 po 3 mìsících 3,1 a po pùl roce 3,9. Výkon opakujeme nejdøíve po pùl roce a mnozí jej podstoupili opakovanì. Cílené aplikace lokálního anestetika, kortikoidu a ev. opioidu za skiaskopické kontroly technikou tunnel vison rozšiøuje léèebné postupy nejen u pacientù s FBSS.
Abstrakta
Prùmìrný vìk pacientù byl 39 let. Ve 29 pøípadech byl operován prostor L5/Sl v ostatních L4/5. Motorická zániková léze byla v 11 pøípadech, v ostatních dominoval iritaèní syndrom obvykle v kombinaci s reflexologickou poruchou. Peroperaèní morfologie: ve 3 pøípadech protruze, v 24 pøípadech subligamentózní a v 13 pøípadech epidurální výhøez. Výsledky: Ústup vertebrálního syndrom èásteèný (19) nebo úplný (18) v 92,5 %. Úplný ústup koøenové iritace v 23 pøípadech, èásteèný 12× (87 %) Návrat do pracovního procesu bez omezení 24x, s omezením 8× (80 %) . Dùchod úplný nebo èásteèný následoval v 20 % pøípadù. Úplná nebo èásteèná eliminace podávání analgetik byla v 87,5 %. Reoperace pro recidivu výhøezu byla provedena ve 4 pøípadech. Ve 3 tìchto pøípadech se pacienti úplnì uzdravili. Pooperaèní fibrózu jsme zaznamenali ve dvou pøípadech, revizi jsme neindikovali.U jednoho z tìchto pacientù byla aplikována hyasa. Jeho celkový stav je nadále neuspokojivý. Závìr: Lumbální mikrodiskektomie v modifikace dle Clowarda pøedstavuje šetrnou operaèní techniku. Dlouhodobé výsledky, z hlediska klinického a socioekonomického stavu hodnotíme jako pøíznivé. MINIMÁLNÌ INVAZIVNÍ OPERATIVA BEDERNÍ PÁTEØE Steindler J., Pekaø L., Tichy M., Brzezny R. Neurochirurgické oddìlení, FN Motol, Praha Úvod: Vzhledem k nárùstu poètu nemocných s degenerativním onemocnìním bederní páteøe je operativa LS páteøe jedním z nejèastìjších neurochirurgických výkonù. Minimálnì invazivní operaèní pøístupy usnadòují nemocným rehabilitaci a umožòují jejich rychlejší návrat k bìžným denním aktivitám Metoda: Hodnotili jsme klinický vývoj skupiny sto nemocných, s nálezem hernie disku èi foraminostenózy v oblasti bederní páteøe, operovaných minimálnì invazivním pøístupem. Do souboru bylo od èervna 2004 zaøazeno 55 mužù a 45 žen. Prùmìrný vìk byl 42 let s rozptylem 15 až 71 let. K operacím bylo používáno instrumentárium METRx (Minimal Exposure Tubular Retractor) v kombinaci s mikroskopem èi endoskopem. Výsledky: Jeden nemocný byl s odstupem 8 mìsícù reoperován pro resekvestraci (úspìšnì), jedna nemocná byl reoperována pro podkožní likvorové depo po peroperaèním poškození dury mater (úspìšnì). Výrazné, èi èásteèné zlepšení potíží udalo 84 nemocných (84 %). Nezaznamenali jsme žádnou infekèní komplikaci. Diskuze: Minimálnì invazivní metody operací páteøe jsou trendem posledních let. Pomocí vhodnì uzpùsobených nástrojù je možné provádìt i složitìjší operace páteøe (stabilizace). Tyto metody vyžadují kvalitní pøístrojové zázemí na operaèním sále (mikroskop, rtg, endoskop). Vyžadují pøedchozí zkušenosti s klasickými operacemi páteøe. Nezvyšují riziko poškození nervových tkání. Minimalizují krevní ztráty. Vzhledem k malému poškození mìkkých i kostìných tkání 30
(kožní øez 15–20 mm) je umožnìna rychlejší mobilizace nemocných. Závìr: Minimálnì invazivní pøístup pøi operacích bederní páteøe je dle našich zkušeností vhodnou alternativou k dosud užívaným operaèním postupùm. Literatura: Mayer HM. Minimally Invasive Spine Surgery. Springer 2006
NEUROPATICKÁ BOLEST SE SYMTOMATIKOU SYNDROMU KUBITÁLNÍHO TUNELU PØI INTRADURÁLNÍ EXPANZI (KAZUISTIKA) Navrátil L. Neurochirurgické oddìlení Fakultní nemocnice v Plzni Úvod: Úžinové neuropatie mají známou patofyziologii, propracovanou klinickou a elektrofyziologickou diagnostiku i chirurgickou léèbu. Operaèní léèba úžinových neuropatií patøí k nejèastìjším výkonùm na neurochirurgických pracovištích s velmi dobrými výsledky. Pro syndrom kubitálního tunelu na našem pracovišti operujeme roènì 30–40 pacientù. U jedné naší pacientky však další prùbìh ukázal, že pøíèinou potíží nemocné nebyl útlak n. ulnaris v oblasti lokte, ale intradurální expanze v krèní oblasti. Výsledky: 52letou pacientku jsme pøijali pro 2 roky trvající bolesti a brnìní ulnární hrany ruky a 4. a 5. prstu vlevo. Klinický obraz odpovídal motorické a senzitivní lézi n.ulnaris vlevo. EMG nález koreloval s útlakem n. ulnaris v lokti v oblasti sulku. Provedli jsme dekompresi n. ulnaris v oblasti sulku. Po 3mìsíèní úlevì se objevily parestezie v pùvodní lokalizaci. EMG prokázalo zlepšení motorického vedení a zhoršení senzitivního vedení pøes loket. Pøi reoperaci za pùl roku jsme n. ulnaris uvolnili v oblasti jizvy a transponovali ventrálnì. Za 2 týdny po operaci se objevily bolesti celé páteøe s maximem v hrudní oblasti s vyzaøováním do sterna. V dalších dnech progredovaly parestezie horních i dolních konèetin a vznikla spastická paraparéza DK. Pacientku jsme pøijali 35 dní po 2.operaci a z hemilaminektomie C6-Th1 jsme odstranili intradurání tumor infiltrující koøen C8 vlevo. Histologické vyšetøení prokázalo agresivní vysoce maligní hemangiopericytom mozkových plen. Na generalizaci tohoto tumoru do mozku, mozkového kmene a míchy pacientka za 2 mìsíce zemøela. Diskuze: Pøesvìdèivý klinický nález podpoøený elektromyografickým nálezem nás vedl k diagnóze útlaku n. ulnaris v oblasti lokte. Až další progrese onemocnìní urèila správnou diagnózu intradurálního maligního tumoru, který infiltroval koøen C8 vlevo. Ke vèasnìjší diagnóze postižení koøene C8 mohlo teoreticky smìøovat velmi podrobné EMG vyšetøení. Rychlou progresi a generalizaci maligního tumoru jsme nedokázali ovlivnit. Závìr: Vzácnì se mohou pod klinickými projevy útlaku nervu na periferii skrývat centrálnìjší postižení nádorového pùvodu. Literatura: Sciatic schwannoma of the thigh causing foot pain mimicking plantar neuropathy. Gominak SC, Ochoa JL. Muscle Nerve. 1998 Apr;21(4):528-30.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Abstrakta
RADIKULÁRNÍ ALGICKÉ SYNDROMY NEOBVYKLÉHO PÙVODU – 2 KAZUISTIKY Pøibáò V.1, Štìrba L.2 1 Neurochirurgické oddìlení, 2 Radiodiagnostické oddìlení, Nemocnice Èeské Budìjovice Úvod: Radikulární bolestivý syndrom nastává pøi mechanickém útlaku koøene v kanálu páteøním. Je èastým projevem pøi výhøezu meziobratlové ploténky nebo kompresi osteofyty. Autoøi prezentují dva pøípady, kdy podkladem koøenové bolesti byla onemocnìní projevující se typicky jinými pøíznaky. Kazuistika 1: Mladý 34letý muž se dostavil s projevy iritaènì zánikového syndromu C 8 vpravo. Konzervativní terapie byla bez efektu, známky myelopatie na dolních konèetinách pøítomny nebyly. Na magnetické rezonanci byl nález kontrastem se sytící léze C5-6 intramedulárnì s okolní cystou, zasahující dva obratle nad a pod patologií. Bylo vysloveno podezøení na hemangioblastom. Diagnostická angiografie prokázala výraznou vaskularizaci, proto byla doplnìna embolizací živících tepen. Poté z dorzálního pøístupu – laminoplastiky C 4–6 byla provedena následnì myelotomie dorzální a tumor radikálnì extirpován. Po operaci ustoupil koøenový syndrom C8. Kazuistika 2: 55letý muž v anamnéze s Grawitzovým tumorem pravé ledviny byl vyšetøen pro projevy iritace koøene L4 vpravo a klaudikace. Byla provedena angiografie tepen dolních konèetin a pro stenózu a. femoralis byl pacient operován – femoropopliteální by-pass vpravo. Potíže neustoupily. Projevy paraparézy se následnì rozvíjely velmi pozvolna a pacient byl schopen chùze. Na MR metastáza v rozsahu L 2-4. Metastázy Grawitzova tumoru bývají výraznì krvácivé. Proto byla provedena angiografie a embolizace – devaskularizace tumoru. Následný den paliativní operace – dekomprese z laminektomie L 2-3. Po operaci ústup koøenové bolesti, zmírnìní paraparézy DK, vertikalizace a pøedání pacienta do onkologické péèe. Závìr: Jsou prezentovány dva pøípady spinálních tumorù s neobvyklým iniciálním projevem koøenového algického syndromu. SUBARACHNOIDÁLNÍ APLIKACE BACLOFENU V LÉÈBÌ MÍŠNÍ SPASTICITY Hakl M1, Høib R1, Houdek M2, Rešková I2, Ševèík P3, Rovný I4, Chalupník Š.4 1 Centrum pro léèbu bolesti pøi ARK FN u sv. Anny v Brnì 2 Neurochirurgická klinika FN Olomouc 3 KARIM FN Brno 4 I. Chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brnì Úvod: Léèba míšní spasticity je závažným medicínským problémem. Chybìní descendentních inhibièních signálù pro druhý motoneuron zpùsobuje pøehnané excitaèní reakce na aferentní signály z propriocepèních drah. Pro vìtšinu nemocných je spasticita bolestivá, výraznì omezující v rehabilitaci a samoobslužnosti. Jednou z možností symptomatické léèby je podávání analogu kyseliny gamaaminomáselné – baclofenu. Jeho nízká liposolubilita a výskyt nežádoucích úèinkù však omezují jeho vyšší systémovì podávané dávky. Klinicky úèinných dávek lze dosáhnout pøímou intratekální aplikací. 32
Metodika: Pacientùm je pro testovací období zaveden subarachnodální katétr Spinocath napojený na zevní programovatelnou pumpu. Poèáteèní dávka 30 až 50 μg/24 hodin je navyšována až do dosažení klinického efektu nebo výrazných nežádoucích úèinkù èi maximální denní dávky 250 μg/24 hodin. Lze použít i metodu opakovaných jednorázových vstupù. V pøípadì pozitivního efektu je pacientùm implantována subarachnoidální programovatelná pumpa. Soubor a výsledky: V souboru je celkem 10 pacientù. Efektivita baclofenu byla sledována pomocí Ashworthova skóre (AS) a Skóre svalových spasmù (SSS). Prùmìrná hodnota AS pøed implantací byla 4,0, pùl roku po implantaci 2,8, hodnota SSS poklesla z 3,1 na 0,3. Prùmìrná dávka baclofenu (Lioresal) pro dosažení dostateèného klinického efektu byla po pùl roce 155 μg/24 hodin, prùmìrná dávka se po dvou letech zvýšila na 258 μg/24 hodin. Nežádoucí úèinky baclofenu jsme u našich pacientù nezaznamenali. Závìr: Subarachnoidální aplikace baclofenu je sice finanènì nároènou, ale u mnoha pacientù velice úèinnou možností zvládnutí jinak farmakorezistentní míšní spasticity. Vysoká efektivita této metody je zároveò zatížena nízkým výskytem nežádoucích úèinkù a komplikací. INTERVENÈNÍ LÉÈBA U SYNDROMU BOLESTIVÉHO RAMENE Haklová O., Moráòová K., Hakl L., Hakl R. Oddìlení léèby bolesti FN Brno, Ústav klinické alergologie a imunologie FN U sv. Anny Brno Úvod: Bolesti ramenního pletence znaènì obtìžují pacienty a jejich etiologie je velmi rùznorodá. Pacienti jsou na naše oddìlení pro chronický bolestivý stav odesíláni ze 4 základních oborù – neurologie, ortopedie, revmatologie a rehabilitace. Pacienti pøicházejí na oddìlení s pøesnì stanovenou diagnózou, po konzervaèní èi operaèní terapii s pøetrvávajícím algickým syndromem. Bolesti ramene u mladších, jinak zdravých lidí, vznikají vìtšinou na podkladì traumatu, pádu nebo úrazu pøi sportu. Chronické bolesti jsou èasto projevem revmatických onemocnìní a traumatických synovitid akromioklavikulárního skloubení nebo blokád v tomto skloubení, èasto s projevy sekundárního impigement syndromu. U difúzních bolestí v oblasti ramenního kloubu vìtšinou nenalezneme jednoznaèné vysvìtlení jejich pøíèiny ani artroskopií, rtg, ultrazvuk, NMR. Výsledky: Léèba vyžaduje multidisciplinární pøístup. Autoøi popisují zkušenosti u 68 pacientù odléèených v letech 2003–2006 s chronickou bolestí ramene rùzné etiologie. Blokády ganglia stellata byly provádìny opakovanì 5× – 10× – 15× pøedním pøístupem. Celkem bylo provedeno 560 blokád s roèním prùmìrem 142 blokád. Úplný ústup bolesti se dosáhl u 23 % souboru, výrazný u dalších 34 %. Diskuze: Ponìvadž sympatická ganglia jsou oddìlena od somatických nervù (kromì hrudního regionu), je možné dosáhnout selektivní blokádu sympatických vláken bez ovlivnìní senzorických a motorických funkcí (Cousins, 1999). Blokády ovlivní aferentní viscerální nociceptivní vlákna, a tím redukují zejména viscerální bolest. Blokují aferentní sympatická vlákna, a tím ovlivòují sympatikem udržovanou bolest. Vasodilatací ovlivòují ischemickou složku bolesti (Hakl, M.et BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Literatura: 1. Albe-Fessard D, Bolest-mechanismy a základy léèení, Praha, Grada Publishing, 1998; 224. 2. Cousins M.J. Neural Blockade and Pain Management, Pain 1999-an Updated Review 281. 3. Hakl M., Høib R., Ševèík P., Hrazdírová O. Sympatikové blokády v léèbì chronické bolesti. Bolest, supplementum 1, 2001; 24-25. 4. Hakl M., Michálek P. Sympatikové blokády v léèbì bolesti. www.pain. cz/aktuality/2006. 5. Matthias J.Gross: Pøíruèka léèebné a lokální anestezie, Grada, 1997; 141-146.
BILATERÁLNÍ EPIDURÁLNÍ NEUROSTIMULACE POMOCÍ ITREL 3 – KAZUISTIKA Høib R.1, Rovný I.2, Hakl M.2, Chalupník Š.2, Ševèík P.3 1 Centrum pro léèbu bolesti, Anesteziologicko-resuscitaèní klinika Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brnì 2 I. Chirurgická klinika Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brnì 3 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Fakultní nemocnice Brno Úvod: Pøi zavedené neurostimulaci mùže vyvstat potøeba rozšíøení neurostimulované oblasti. Pøedkládáme kazuistiku pacienta, u kterého bylo tøeba rozšíøit neurostimulaèní oblast na druhou dolní konèetinu. Metodika: Pacientka po 3 operacích bederní páteøe s diagnózou FBSS, potvrzenou MRI i neurologicky. Mìla výrazné bolesti na zadní stranì LDK s nutností medikace silných opioidù, které pacientka špatnì toleruje. Po nich mìla pouze èásteènou úlevu. V záøí 2001 jsme pacientce implantovali neuromodulaèní systém ITREL 3 se stimulací S1 vlevo. Postupnì bìhem 1 roku se rozvinuly výrazné bolesti na zadní stranì PDK, což bylo nutno øešit podáním silných opioidù, které pacientka opìt špatnì tolerovala. Po provedení MRI a konzultace s neurochirurgií bylo indikováno pøidání jedné stimulaèní elektrody a výmìna stimulátoru za Synergy. V bøeznu 2003 byla implantována elektroda pro stimulaci PDK. Vzhledem k velmi podobným stimulaèním parametrùm obou elektrod jsme provedli úspìšný pokus o jejich sjednocení. Proto bylo rozhodnuto, v rámci úspory finanèních prostøedkù, o ponechání stávajícího Itrel3, pøipojení obou elektrod na rozboèovaè a o bilaterální stimulaci se stejnými parametry. Výsledek: Od té doby pacientka je již 3 roky bez potíží, stimulace má výraznì ulevující úèinek. Závìr: Vydaøeným revizním zákrokem se nám pomìrnì elegantním zpùsobem podaøilo ušetøit v tìžké finanèní situaci našeho reformujícího se zdravotnictví 25 000 euro, které jsme použili na zlepšení péèe o další pacienty. Vhodné farmakoekonomické uvažování, pøi zachovalé kvalitì medicínského postupu, je nutné nejen v podmínkách ekonomicky slabších zemí. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
PREDIKTÍVNE FAKTORY PRE CHRONICKÚ POOPERAÈNÚ BOLESŤ Hasarová D. ACHB–KAIM, FnsP J.A.Reimana, Prešov Riziko prechodu akútnej peroperaènej bolesti v chronickú možno predpokladaś už poèas predoperaèného vyšetrenia. Mnohé faktory sú známe, mnohé zostávajú kontroverzne a sú predmetom budúcich skúmaní. Z predoperaèných rizikových faktorov je to intenzívna bolesś, trvajúca viac ako 1 mesiac, opakované chirurgické zákroky, psychická instabilita a možnosś finanènej alebo pracovnej kompenzácie. Rovnako rizikové je aj obdobie bezprostredne po operácii. Intenzívna pooperaèná bolesś, radiaèná terapia, neurotoxická chemoterapia a psychické poruchy ako depresia, anxieta a neuroticizmus podporujú chronifikáciu. Prevencia vyžaduje komplexný a koordinovaný postup. Zo strany anestéziológa je nutné dopåòaś volatilne anestetiká opioidmi, alebo v širšej miere využívaś regionálne techniky, pod¾a potreby aj v bezprostrednom pooperaènom období. Zo strany chirurga je možnosś ovplyvnenia atraumatickými operaènými technikami, minimalizovaś riziko poškodenia nervov, šetrným peroperaèným a pooperaèným polohovaním, dôkladným zvážením drenáže a sondy, adekvátnou pooperaènou analgéziou, využívanie fyzikálnych prostriedkov (imobilizácia, teplo, chlad). Špecifickým problémom sú pacienti s chronickou bolesśou už predoperaène lieèení opioidmi. Spravidla sú dávky opioidov v pooperaènom období nižšie ako predoperaènom s argumentom, že sú závislí. U týchto pacientov je potrebné zoh¾adniś toleranciu v dôsledku dlhodobej medikácie opoidmi. Ïalej je potrebné odlíšiś, èi perioperaèná bolesś má súvis s chronickou bolesśou, ako je to napr.: u chirurgickej lieèby nádorovej bolesti, pri komplexnom regionálnom bolestivom syndróme, pri chronickej bolesti chrbta a opakovaných operáciach chrbtice, pri dlhodobej ischemickej bolesti a postamputaèných bolestiach. Existuje mnoho štúdií, ako predchádzaś chronifikácii, ale menej je informácii o úèinnosti systémových opioidov resp. potrebnom dávkovaní u pacientov tolerantných na opioidy. Systémovo podávané opioidy sú u pacientov s chronickou bolesśou lieèených vysokými dávkami opioidov pri lieèbe akútnej bolesti neúèinne. Týka sa to najmä pacientov s centrálnou hyperalgéziou pri neuropatických bolestiach, pri perzistujúcej nociceptívnej bolesti a pri chronickom užívaní opioidov. Záver: Predmetom mnohých štúdii sú látky, najvhodnejšie na prevenciu chronifikácie akútnej bolesti. Sú to opioidy? NSAIDs? blokátory NMDA-receptorov? sú to regionálne techniky s lokálnymi anestetikami s – alebo bez opioidov? majú sa robiś pred bolestivým stimulom alebo poèas? Závery sú zmiešané. Nie je známe, akú látku máme použiś, kedy ju máme použiś a ako dlho ju máme podávaś. Faktory, ktoré vedú ku chronifikácii, sú predmetom budúcich skúmaní. Literatura: Perkins FM, Kehlet H, (2000) Chronic pain as an outcome of surgery – a review of predictive factors. Anesthesiology, 93: 1123-1133
33
Abstrakta
al., 2001). Indikací pro znecitlivìní ganglia stellata jsou kromì vegetativních funkèních poruch i bolesti a dyskineze v povodí a.carotis a a.subclavia, jejich vìtví a pøíslušných žil i funkèní poruchy v „horním kvadrantu“. Závìr: Sympatikové blokády mají nezastupitelné místo v léèbì bolestivých stavù.
Abstrakta
Caumo W, Schmidt AP, Schneider CN et all. (2002) Preoperative predictors of moderate to intense acute postoperative pain in patients undergoing abdominal surgery. Acta Anesthesiol. Scand. 46:1265-71 Abram SE. Acute Pain Management in the Chronic Pain Sufferer, in Proceedings of the 10th World Congress on Pain, IASP Press. 2003: Vol. 24, 739-749 Australian and New Zealand College of Anasthetists and Faculty of Pain Medicine: Acute Pain Management: Scientific Evidence, Second edition 2005, ISBN Print: 0-9585208-6-0, 310s.
OPIOIDY A DALŠÍ TERAPEUTICKÉ POSTUPY V LÉÈBÌ BOLESTI PERIPHERAL OPIOIDS IN CLINICAL PRACTICE Likar R. Pain Clinic, General Hospital Klagenfurt The existence of mu-, delta- and kappa-opioid receptors in peripheral un-myelinated C-fibers has been confirmed. Locally applied opioids activate peripheral opioid receptors, found on the nerve endings of sensory neurons. Studies have shown that under conditions of inflammation the number of peripheral opioid receptors is increased, the access for ligands of these receptors on peripheral nerve fibers is facilitated and the peripheral analgesic action is thereby improved. Numerous studies have dealt with the hypothesis of the analgesic action of opioids outside the CNS in the last decades. Particular interest focused on the analgesic effect during acute and chronic pain. The effectiveness of morphine 0.5 to 5 mg injected intraarticularly into the knee joint was been assessed and proven in numberous studies (Kalso-E, Pain 97; 71: 127-34). Stein et al were also able to prove that peripherally applied opioids could be antagonized by naloxone (Stein-C, N Engl J Med 91; 325: 1123-6). One study, in which intra-articular saline or 1 mg, 2 mg or 4 mg of morphine were injected into the knee joint post-operatively, was able to demonstrate a dose dependant analgesic effect of morphine. That is, higher doses of morphine applied peripherally, resulted in a greater analgesic effect after arthroscopic knee operations (Likar-R, Br J of Anaesth, 1999; 83: 241-244). Compared to systemic application and to local anaesthetics, peripherally applied opioids often have a significantly longer duration of action. Further studies have shown that with dental inflammation the local application of opioids is effective if the perineurium is penetrable (Likar-R, Pain 98; 76: 145-50, Likar-R, JPSM 2001, 21:330-337. Uhle-RA, Anaesth Prog 97; 44: 90-5). It could also be demonstrated, that visceral pain could be reduced through local application of opioids, after urological procedures through the installation of morphine into the bladder (Duckett-JW, J Urol 97; 157: 1407-9) and through the local application of sufentanil following tuboligation (Roraius-M, Pain 1999; 79: 83-8). Khoury-GF et al. (Middle East J Anaesthesiol 1994; 12: 579-85) were able to demonstrate the analgesic efficacy of intraarticular morphine in patients with chronic arthritic pain. In a randomised, double-blind crossover study patients 34
with osteoarthritis received either an intraarticular injection of 1 mg of morphine and intravenous saline or an intrarticular injection of saline and 1 mg of morphine intravenously (Likar-R et al. Anesth Analg 1997; 84: 1313-7). The analgesic effect of intraarticular morphine was surprisingly long, up to 7 days, without any notable side-effects. In a second controlled, clinical study the analgesic and antiinflammatory effects of intraarticular morphine were compared to placebo and a standard therapy of 4 mg of intraarticular dexamethasone. Both intraarticular dexamethasone and morphine led to a significant reduction in pain at rest and with activity compared to placebo. The analgesic effect lasted up to 5 days after injection. The amount of joint fluid and the intraarticular leukocyte count were both significantly lower with intraarticular morphine compared to placebo, which would indicate reduced joint inflammation (Stein-A. et al. Pain 1999; 83: 525-32). A further study was able to show, that chronic inflammatory processes cause the perineum to become permeable thus allowing for the efficacy of peripheral morphine applied to skin ulcerations (Twillman-RK. JPSM 1999; 87: 288-92). We can also show that topical peripheral application of morphine gel is a simple, effective method that can be carried out by patients several times a day with few side effects (Platzer M, Likar R et al. Schmerz 2005 (4):296-301). Endogenous opioid peptides are also very important in inflammatory states. Most opioids are produced by neutrophilic granulocytes in the early phase of inflammation. In the late phase of inflammation monocytes are involved in opioid production, however granulocytes and lymphocytes are responsible for the production of opioid peptides. The influx of endogenous opioid peptides into inflammed tissue is steered by adhesion molecules and chemochinine (RittnerHL. Anesthesiology 2001; 95: 500-508, Rittner-HL. Anaesthesist 2002; 51: 351-358). The peripheral analgesic efficacy of opioids and endogenous opioid peptides has been confirmed in both acute and chronic inflammatory states. An advantage of morphine applied locally-peripherally as opposed to systemically, is that central side-effects such as sedation, respiratory depression, euphoria and addiction are lacking. ZKUŠENOSTI S TERAPIÍ OPIOIDY U CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI V LETECH 2003–2005 Kondrová D., Vondráèková D. Centrum léèby bolesti, FN na Bulovce, Praha Úvod: Retrospektivní studie analyzuje použití opioidù u nenádorové bolesti. Metoda: Sledovaly jsme preskripci opioidù v letech 2003–2005 u novì pøijatých pacientù. Studie byla zamìøena na zjištìní frekvence užití opioidù, stanovení nejèastìjších diagnóz, výbìr opioidu vzhledem k charakteru bolesti, úèinnost a nežádoucí úèinky. Výsledky: V letech 2003–2005 bylo pøijato na naši ambulanci 1234 pacientù s nenádorovou bolestí. Léèba opioidy byla zahájena u 134 pacientù (10,9 %). Frekvence užití opioidù se bìhem posledních 3 let na našem pracovišti nezmìnila. Nejèastìji byly opioidy indikovány u následujících diagnóz: BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Abstrakta
VAS syndrom s radikulárním syndromem, spinální stenózou (33 %), FBSS (16 %), postherpetická neuralgie (16 %), VAS syndrom diskogenní, facetový (8 %), artróza velkých kloubù (7 %). Podle charakteru bolesti byla nejèastìji zastoupena bolest smíšená. Pøi terapii smíšené bolesti jsme zaznamenaly u všech opioidù srovnatelný efekt. U neuropatické bolesti mìl nejlepší efekt buprenorfin a oxycodon. U bolesti nociceptivní byl nejúèinnìjší buprenorfin a hydromorfon, který byl také velmi dobøe snášen u starších pacientù. Zjistily jsme, že rotace byla provedena u 42 pacientù (31,3 %) léèených opioidy, u 15 pacientù opakovanì. Dùvodem rotace byl ve 23 pøípadech (37 %) nedostateèný efekt, v ostatních pøípadech byly dùvodem nežádoucí úèinky. Nejèastìji se vyskytovala zácpa, nadmìrná sedace, nauzea a zvracení. Kožní reakce byly pøíèinou rotace u náplasśových forem buprenorfinu a fentanylu. Dobré a velmi dobré úlevy od bolesti bylo dosaženo užitím opioidù u 90 pacientù tj. 67 %. U dalších pacientù byl analgetický efekt zlepšen adjuvantní medikací, pøípadnì použitím dalších metod, napø. invazivních technik. Diskuze: Ve studii jsme sledovaly, jak vypadá léèení nenádorové bolesti opioidy. Výsledky potvrdily, že nejèastìjší indikací jsou bolesti zad a pøevážnì smíšená bolest. To odpovídá i složení pacientù na ambulanci bolesti. Nejèastìji byly užívány buprenorfin, oxycodon, hydromorfon a fentanyl. Díky relativnì široké nabídce opioidù se dostává do pozadí užívání morfinu v SR formì. Nežádoucí úèinky pøi dobøe indikované terapii nejsou závažné a ve vìtšinì pøípadù nebyly dùvodem k pøerušení terapie. Závìr: Opioidní terapie u nenádorové bolesti je efektivní pøi vhodném výbìru opioidu s ohledem na individualitu pacienta a typ bolesti. ODVYKÁNÍ OD OPIOIDÙ NON LEGE ARTIS – KAZUISTIKA Kulda K., Svobodová J. Ambulance pro léèbu bolesti, Oblastní nemocnice Trutnov, a.s. Nejèastìjšími preskribtory opioidù jsou algeziolog a onkolog. Onkolog odnìtí opiodù neøeší. Algeziolog, úspìšný v kontrole bolesti, vysadí opioidy bez vìtších problémù øadì nemocných. Ojedinìle se ale vyskytne pacient se známkami psychické závislosti, který zneužívá opioidy pro jiné než analgetické úèinky. Psychická závislost u pacientù s chronickou bolestí se vyskytuje u ménì než 0,1 % (Twycros, 1999). I jediný pacient s psychickou závislostí zamìstná lékaøe více než zbytek jeho ambulance. V algeziologické literatuøe je problém psychické závislosti vìtšinou bagatelizován ve snaze snížit opioidofobii zdravotnické i laické veøejnosti.Objeví-li se podezøení na návykové chování je doporuèeno konzultovat psychiatra specializovaného na tuto problematiku (Ševèík, 2002). Námi oslovení specialisté v odborných ambulancích, na Psychiatrické klinice FN a v Psychiatrické léèebnì nám opakovanì nebyli schopni z rùzných dùvodù úèinnì pomoci. Proto jsme se rozhodli provádìt substituci opioidù sami v podmínkách naší ambulance . Standard substituèní léèby vyšel ve Vìstníku MZ ÈR v dubnu 2001. Dle jeho pravidel
36
provádí indikaci do substituèního programu lékaø s atestací v oboru psychiatrie s nástavbovou atestací AT, substituèní terapie je poskytována na pracovišti s pøíslušnou akreditací. Z tohoto pohledu je tedy náš postup non lege artis. Prùbìh substituèní léèby nemocné, které se mnohaleté užívání morphinu vymklo kontrole, je pøedmìtem kazuistiky. Literatura: Standard substituèní léèby. Vìstník Ministerstva zdravotnictví ÈR, 4/2001. Ševèík P. Nìkteré aspekty dlouhodobého použití opioidù v léèbì chronické nenádorové bolesti. Bolest 2002;4: 34-37. Twycros RG.Opioids. In: Wall PD. Melzack R. Textbook of pain. 4th ed. Edinburgh: Churchil Livingstone 1999: 1187-1214.
FENTANYL, OBTÍŽNÉ ODVYKÁNÍ – KAZUISTIKA Vondráèková D. Centrum léèby bolesti FN Na Bulovce Úvod: U nìkterých pacientù, kteøí dlouhodobì užívají silné opioidy, mùže dojít k problémùm pøi vysazování nebo snižování dávky léku. Nejedná se pøitom o abstinenèní pøíznaky, jak je známe u psychicky závislých pacientù. V prezentované kazuistice se pokusíme demonstrovat komplexní problematiku uvedeného problému. Metoda: Dnes padesátiletá pacientka byla léèena pro FBSS 5 let fentanylem v transdermální aplikaci. Léèba byla indikována pro intoleranci jiné terapie vèetnì opioidù. Léèba byla hrubì narušena náhlým vysazením opioidu s velmi silnými pøíznaky z odnìtí. Po následné stabilizaci terapie byla u pacientky provedena další operace páteøe, bìhem které došlo opìt k pøíznakùm z odnìtí a pacientka byla bìhem nìkolika mìsícù opakovanì upozoròována na svou „závislost“ na opioidech s pravdìpodobnými fatálními následky. Výsledky: Po velmi složitých psychosociálních a farmakologických zásazích byl stav stabilizován na 16 mg hydromorfonu po 12 hod. a antidepresivní terapii. Diskuse: Pacienti, kteøí trpí chronickou nenádorovou bolestí s minimální nadìjí na zlepšení pøíèiny jejich stavu, jak je tomu u FBSS, mají èasto velmi køehkou psychickou rovnováhu. Dobré rodinné zázemí mùže pomoci pøi léèebných postupech a mìla by být dobrá spolupráce s praktickým lékaøem. Pokud jedno èi druhé chybí, nebo je spolupráce s praktickým lékaøem kontraproduktivní, pak mùže být dosavadní relativnì úspìšná léèba témìø anulována, jak se stalo u naší pacientky. Druhá stránka vìci je, zda je u nìkterých opioidù obtížnìjší odvykání než u jiných, nebo nìkteøí pacienti jsou zvláštì citliví k opioidní terapii a odvykání musí být velmi dlouhodobé, zda pokus o zámìnu opioidu je správná cesta. Závìr: Stále pøetrvávající mýtus o drogové závislosti pacientù dlouhodobì léèených silnými opioidy je velkou brzdou úspìšné léèby. Psychoterapie a antidepresivní terapie je jistì nezbytným doplòkem komplexní léèby i pøi zlepšení fyzického stavu. Literatura: Ripamonti C, Campa T, De Cono F. Withdrawal symptoms dutiny chronic transdermal fentanyl administration manager with oral methadone. J. Pain Symptom Manager: 2004:27:191-195
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Úvod: Cie¾om práce je na základe niektorých novších poznatkov vymedziś miesto a postavenie buprenorphinu medzi silnými opioidmi v lieèbe bolesti. Výsledky: Pod¾a chemickej štruktúry je to opioidný antagonista, pod¾a väzby na receptory parciálny u-agonista, ve¾mi slabý u-agonista alebo antagonista, slabý -antagonista, agonista ORL1. Pri „zvonovitej“ krivke väzby na opioidné receptory, zvyšovanie dávky nad maximálny úèinok progresívne jeho úèinok znižuje. Výsledkom je relatívna bezpeènosś oh¾adne respiraènej depresie, pritom v analgetických dávkach sa javí ako „plný agonista“. Na rozdiel od èistých u-agonistov nevyvoláva receptorovú internalizáciu, nástup tolerancie je pomalší. Biotransformuje sa v peèeni, hlavná eliminácia je stolicou, len 10–17% moèom. Diskusia: Novým zistením je, že interakcia s u-agonistami v analgetických dávkach vytvára additívny a supradditívny úèinok. Na rozdiel od u-agonistov nemá imunosupresívny úèinok v analgetických dávkach. Mal byś preferovaný u imunokompromisných pacientov. Je analgetikom vo¾by u starých pacientov, nie je riziko kumulácie ani pri zníženej funkcii oblièiek a má výborný bezpeènostný profil. Možno ho použiś aj pri śažkom renálnom poškodení a u hemodialyzovaných pacientov, pri chronickej aplikácii je potrebná redukcia dávky. Je výhodný u pacientov s akútnou ischémiou myokardu alebo po operácii srdca, pravdepodobne prostredníctvom κ-receptora mediuje antiarytmickú aktivitu. Záver: Farmakológia buprenorphinu je unikátna medzi opioidmi. Zdá sa preto neadekvátne oznaèovaś ho za parciálneho agonistu, èi agonistu-antagonistu. Hoci má nižšiu intrising aktivitu na molekulárnej úrovni, jeho klinická úèinnosś môže byś verifikovaná len v klinickej praxi. Literatúra: Buprenorphine – the unique opioid analgesic. Ed.by Budd K. and Raffa R.B., © 2005 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgard, Germany, 134 s. Ševèík P.: Buprenorphinum. Remedia, 13, 2003, s. 360-371. Transtec® Product Monograph, 73s. www.grunenthal.com
ANALGETICKÉ ÚÈINKY INTRATEKÁLNÍHO MIDAZOLAMU – VÝSLEDKY 10 LET Procházka J. ARO – Centrální JIP a NCH ambulance bolesti, Masarykova nemocnice, Ústí n. L. Úvod: Intratekální nebo epidurální aplikace midazolamu je v klinické praxi používána od roku 1992 pro potlaèení akutní pooperaèní i dlouhodobé bolesti. Tato metoda pùsobí cestou ovlivnìní spinálních GABAA receptorù s využitím neuronální plasticity. Metodika: Tuto jednorázovou aplikaci na našem pracovišti provádíme ambulantnì pouze ze zajištìného lùžka. Od prosince 1995 do prosince 2005 jsme na ambulanci bolesti provedli celkem 327 intratekálních aplikací midazolamu celkem u 142 pacientù, u mužù bylo 173 aplikací a u žen 154 BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
aplikací. Nejvíce aplikací (62 %) bylo pro syndrom neúspìšné operace dolních zad, 21 % pro chronické bolesti dolních zad, 11 % pro nádorovou bolest a 6 % pro ostatní diagnózy. Poèet aplikací u jednoho pacienta byl v rozmezí od 1 do 12 intervencí. Nejèastìji byla aplikována dávka 2 mg – ve 41 %, 3 mg ve 30 %, 4 mg v 10 % a 5 mg v 19 %. Výsledky: Dosud máme k dispozici výsledky z 305 aplikací. Po 82 % aplikacích byla zajištìno alespoò èásteèné nebo úplné potlaèení bolestí, v 18 % bylo podání midazolamu bez efektu. Doba zajištìní analgezie po jediné dávce má pøibližnì Gaussovo rozložení v rozmezí od 1 dne až po 36 mìsícù, modus (nejèastìjší hodnota) je 4 týdny, pøièemž pøibližnì 33 % aplikací zajistilo analgezii v rozmezí 1 až 3 mìsícù. Uvedené doby trvání analgezie nejsou rozlišené podle jednotlivých diagnóz, u pooperaèní akutní bolesti bylo trvání spíše ve dnech, u nádorové bolesti týdny, u vertebrogenních bolestí týdny až mìsíce. Z nejèastìjších nežádoucích úèinkù jsme se setkali s pøechodnou spavostí (30 %), pøechodným zhoršením potíží (6 %), postpunkèními bolestmi hlavy ve 2 % a nauzeou v necelých 2 %. U žádného pacienta se nevyskytla retence moèi ani pruritus. Nepozorovali jsme žádné klinické známky neurotoxicity. Souhrn: Jedna intratekální aplikace midazolamu je schopna ovlivnìním spinálních GABAA receptorù zajistit úèinnou analgezii. Uvedené výsledky jsou v souladu s publikovanými zkušenostmi s dosažením analgezie. Výskyt závažných nežádoucích úèinkù je relativnì nízký. Závìr: Intratekální aplikace midazolamu je sice metoda off-label, v indikovaných pøípadech je však velice úèinným a vhodným doplòkem zajištìní i dlouhodobé analgezie bez potøeby použití ekonomicky nároèných aplikaèních systémù. CHRONICKÁ BOLEST A VYUŽÍVÁNÍ LÉKAØSKÉ PÉÈE Málek J.1, Príkazský V. 2,3, Skála B. 4, Kurzová, A.1, Dáòová, J.2 1 Klinika anesteziologie a resuscitace, Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV Praha, 2Katedra epidemiologie Centra preventivního lékaøství, Univerzita Karlova v Praze, 3. LF, 3Státní zdravotní ústav Praha, Centrum epidemiologie a mikrobiologie, 4 praktický lékaø, Ústav sociálního lékaøství LF UK Hradec Králové Úvod: Aèkoliv se pøedpokládá, že chronická bolest (CB) znamená èastìjší návštìvy praktického lékaøe (PL), studie, která by to potvrdila, u nás dosud provedena nebyla. Chronickou bolest udává v populaci ÈR 11 % mužù a 15 % žen. Pøedpokládali jsme, že výskyt CB, zejména vyšší intenzity, bude spojen s vyšší èetností návštìvy praktických lékaøù (PL). S podporou Projektu ALGOS jsme podnikli studii s následujícími cíli: 1. Zjistit poøadí nejèastìjších diagnóz, se kterými pacienti chodí za PL. 2. Zjistit, jaký podíl z toho tvoøí pacienti s chronickou bolestí. 3. Zjistit základní charakteristiku pacientù s chronickou bolestí navštìvujících PL. Metodika: Po souhlasu etické komise byla podniknuta studie u vybraných PL bìhem 5 po sobì následujících pracovních 37
Abstrakta
BUPRENORPHINUM HYDROCHLORICUM – NOVŠIE POZNATKY O STAREJ MOLEKULE Kulichová M. ACHB-KAIM, MFN a JLF UK, Martin
Abstrakta
dní v dubnu 2004. Bìhem tohoto období lékaøi do deníku zaznamenávali všechny pacienty, kteøí se k nim dostavili, a základní rozdìlení dle diagnóz. Pacienti, kteøí pøišli s primárním steskem na bolest, dostali dotazník z pøedchozí studie týkající se populace ÈR a po pouèení o dobrovolnosti mohli dotazník anonymnì vyplnit a vložit do obálky. Data byla po skonèení sbìru zpracována v programu EPI-Info. Výsledky: Studie se zúèastnilo 76 PL z rùzných lokalit s populací pøibližnì 140 000 osob. Poèet pacientù byl celkem 8939, jejich vìk byl od 34 do 73 let, což odráží rùznorodost klientely. Celkem 2793 (31,2 %) osob navštívilo PL pro bolest, a to 1136 osob (12,7 %) pro bolest chronickou. Chronická bolest tak tvoøila 40,7 % pøípadù bolesti celkem. Onemocnìní zad (11,54 %) tvoøí u obou pohlaví tøetí (po nemocech obìhu a akutních respiraèních onemocnìních) nejèastìjší dùvod návštìvy PL, následováno onemocnìním kloubù (5,07 %). Pro další charakteristiku a zjištìní èerpání zdravotní péèe osobami s CB v péèi PL jsme požádali pacienty s CB o vyplnìní podrobného dotazníku. Dotazník jsme získali v 80,3 % návštìv (u ostatních šlo vìtšinou o opakovanou návštìvu v daném termínu, kdy se dotazník už znovu nevyplòoval). Z rozboru dotazníkù vyplynulo, že èást pacientù s CB je léèena nejen u PL, ale i jiného specialisty. Mezi muži a ženami jsme zaznamenali rozdíly jak v dùvodech návštìvy u PL, tak ve výbìru dalších lékaøù v léèbì bolesti. Studie byla podporována Projektem ALGOS ÚLOHA NOVÉHO ALFA-2 MIMETIKA DEXMEDETOMIDINU V LÉÈBÌ BOLESTI Málek J.1, Hess L.1, Jandová J.1, Šimánková E.1 1 klinika anesteziologie a resuscitace, Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV Praha, 2 IKEM Praha Úvod: Skupina alfa-2 sympatomimetik je v anesteziologii užívána stále èastìji vzhledem ke svým jedineèným úèinkùm [1]. Pøehledu je vìnován novìjší látce této skupiny, dexmedetomidinu. Dexmedetomidin – vlastnosti: Dexmedetomidin je vysoce selektivní alfa-2 sympatomimetikum, které svojí vazbou na alfa-2A adrenoreceptor v locus coeruleus a páteøní míše inhibuje uvolòování nordarenalinu. Výsledkem je sedace, analgezie a potlaèení chirurgického stresu. K vedlejším úèinkùm, zejména pøi rychlém bolusovém podání, patøí pøechodná hypertenze a bradykardie. Mezi všemi látkami používanými k sedaci má dexmedetomidin jedineèné postavení, protože vyvolává sedaci, analgezii, potlaèuje stresovou odpovìï a nevyvolává depresi dechu. Bolest a úzkost: Opioidy jsou základní léky pro léèbu bolesti. Pøes úèinný analgetický efekt mají nìkolik známých nežádoucích úèinkù, jako je dechová deprese, pruritus, nauzea, zvracení, retence moèi a hypotenze, což omezuje jejich úèinné nasazení. Dexmedetomidin podobnì jako ketamin zlepšuje kvalitu analgesie a anestesie a snižuje spotøebu opioidù. Delirium: O dexmedetomidinu je známo, že potlaèuje nežádoucí úèinky ketaminu vèetnì pooperaèního deliria. Jak klonidin, tak dexmedetomidin potlaèují delirium po sevofluranové anestezii dìtí. Kardiochirurgiètí pacienti, kteøí 38
pøi uzavírání sternotomie dostali sedaci dexmedetomidinem, mìli po operaci delirium v 8 % ve srovnání s 50 % pøi sedaci propofolem nebo benzodiazepiny. Dexmedetomidin a lokální anestetika: Klonidin byl používán off label jako doplnìk lokálního anestetika s cílem prodloužit trvání anestezie. Klonidin se využíval i pro terapii komplexního regionálního bolestivého syndromu. Narozdíl od klonidinu byla zatím publikována jen jedna studie [2] o systémovém podání dexmedetomidinu k potenciaci epidurální analgesie. Dexmedetomidin byl opakovanì použit k sedaci bìhem diagnostických výkonù a operací v lokální anestezii, a to i u dìtí. Práce byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR NR 8508. Literatura: 1. Pandharipande P et al.: Alpha-2 agonists. Curr Drug Targets 2005:6:74954. 2. Wahlander S, et al.: A prospective, double-blind, randomized, placebocontrolled study of dexmedetomidine as an adjunct to epidural analgesia after thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005:19:630-5.
VITAMÍNY SKUPINY B V LÉÈBÌ BOLESTI A HODNOCENÍ JEJICH ÚÈINKU U VERTEBROGENNÍCH ALGICKÝCH SYNDROMÙ Opavský J., Opavská H. Katedra fyzioterapie, Fakulta tìlesné kultury, Univerzita Palackého, Olomouc Úvod: Úèinnost vitamínù skupiny B na potlaèení bolesti rùzné etiologie byla opakovanì prokázána v experimentech na zvíøatech i v klinické praxi. U zvíøat byl zjištìn analgetický úèinek u neuropatických modelù bolesti, ale i u zánìtlivé a viscerální nocicepce. V medicínské praxi byla popsána úèinnost u neuropatických bolestí, vedle toho však i u bolestí pohybového systému. Nejèastìji se studovala úèinnost kombinace B1, B6 a B12 vitamínu. Metodika: V rámci otevøené multicentrické studie byla hodnocena analgetická úèinnost i.m. aplikované kombinace vitamínù B1, B6 a B12 (KVB – preparát Milgamma®N inj.) a porovnána s úèinkem i.m. aplikace diklofenaku (D - Dolmina Inj inj. sol.) u pacientù s akutními, nebo s exacerbací chronických vertebrogenních bolestí. Oba pøípravky byly aplikovány po dobu 5 dnù. Intenzita bolesti byla hodnocena na numerické Likertovì škále (0–10) 1., 2. 4. a 5. den podávání. Do srovnávací studie bylo zaøazeno celkem 378 osob, z nichž 269 byla aplikována KVB a 109 aplikován D. U dalších 389 pacientù, k nimž nebyla vytvoøena srovnávací skupina s D, byla hodnocena intenzita a dynamika terapeutického úèinku samotného pøípravku obsahujícího KVB. Výsledky: Ve skupinì pacientù, jimž byl ve srovnávací studii podáván pøípravek KVB, byly zjištìny intenzity bolesti ve sledovaných dnech: 5,6-4,3-2,5-1,9. U skupiny pacientù s D byly ve stejných dnech hodnoty bolesti: 5,4-4,2-3,0-2,5. Rozdíly v analgetické úèinnosti obou intramuskulárnì podávaných preparátù nebyly statisticky významné. Na pracovištích, kde byl pacientùm aplikován pøípravek Milgamma®N inj. bez vytvoøení srovnávací skupiny s D, byla dynamika intenzity bolesti ve sledovaných dnech: 5,5-4,8-3,5-2,8. I zde byl zachycen rychlý ústup bolestí. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Literatura: Jurna I. Analgetische und analgesiepotenzierende Wirkung von B-Vitaminen. Schmerz 1998; 12: 136-141. Kuhlwein A, Meyer HJ, Koehler CO. Einsparung von Diclofenac durch B-Vitamine: Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindprüfung mit reduzierten Tagesdosierungen von Diclofenac (75mg Diclofenac versus 75 mg Diclofenac plus B-Vitamine) bei akuten Lendeswirbelsäulensyndromen. Klin Wochenschr 1990; 68: 107-115.
LUMBOISCHIALIGIA AKO PRVÝ KLINICKÝ PRÍZNAK ABSCESU M. PSOAS Klímová E.1, Jakubíková H.1,2, Morvay P.3 1 Neurologická klinika FNsP J.A.Reimana Prešov, 2Ambulancia chronickej bolesti FNsP Prešov, 3MR s.r.o. Prešov Absces musculus psoas je pomerne raritnou klinickou entitou s èastejším výskytom u detí a mladých dospelých. Zaèiatok je zvyèajne subakútny a prejavuje sa bolesśami chrbta a brucha, teplotami neznámeho pôvodu a poruchami moèenia. V prednáške prezentujeme kazuistiku 20roènej ženy, ktorá bola prijatá na neurologickú kliniku s intenzívnou ¾avostrannou lumboischialgiou, febrilitami, prechodnou retenciou moèa, u ktorej sme ako príèinu bolestí zistili absces v musculus psoas major. Lieèba pozostávala z otvorenej chirurgickej drenáže a medikamentóznej lieèby antibiotikami a nesteroidnými antiflogistikami. V prednáške rozoberáme anatomické vzśahy, etiológiu ochorenia, diagnostický postup a možnú lieèbu. Ide o zriedkavú klinickú entitu, u ktorej pri adekvátnej lieèbe možno dosiahnuś úplnú klinickú úpravu. ANALGETICKÁ LIEÈBA U PACIENTOV S VYBRANÝMI ONKOHEMATOLOGICKÝMI OCHORENIAMI Broïáni D., Broïániová V., Malíèková B. Algeziologická ambulancia, NsP Žilina Úvod: Zameraním práce je vyhodnotenie analgetickej lieèby u pacientov s vybranými onkohematologickými ochoreniami, u ktorých je výskyt bolesti najèastejší. Z malígnych hematologických ochorení boli sledované: chronická lymfatická leukémia (C91), mnohopoèetný myelom (C90), myeloproliferatívny syndróm (C96) a pacienti s myelodysplastickým syndrómom (MDS-D46). Materiál a metodika: Hodnotiace obdobie bolo od roku 2001 do roku 2005. BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Hodnotené ukazovatele súboru 84 pacientov – pohlavie, vek, dåžka trvania ochorenia do objavenia sa bolestí v mesiacoch, diagnóza, pridružené ochorenia a ich komplikácie, štádium ochorenia v èase stanovenia diagnózy a v èase zahájenia analgetickej lieèby, príèina bolesti, ale aj pridružený depresívny syndróm, aplikácie cytostatickej lieèby, aktinoterapie, súèasná lieèba pridružených ochorení, podporná lieèba onkologického ochorenia, využitie fyzioterapie, vyžadovanie podania hemoterapie, erytropoetínu a nutnosś hemodialýzy. Analgetická lieèba bola zaradená do troch základných skupín pod¾a princípov lieèby chronickej bolesti WHO. Sledovaná bola aj koanalgetická. Stupeò dosiahnutej ú¾avy u pacienta bol hodnotený stupnicou 0–4. S hodnotením ú¾avy od bolesti bola hodnotená aj zmena kvality života. Výsledky: Najèastejšie sa vyskytovali bolesti kostného systému u pacientov s mnohopoèetným myelómom a útlakové bolesti pri leukémiách. Pomerne èasto sa vyskytovali bolesti hlavy a depresie. U všetkých typov ochorení sa pomerne èasto vyskytovali poruchy spánku. Záver: Zo sledovaných úèinkov analgetickej lieèby vyplýva, že napriek pokroèilosti zhubného ochorenia pacienti väèšinou nevyžadovali najvyšší stupeò analgetickej lieèby (tj. nasadenie silných opioidov), ale s pomerne dobrým efektom lieèby postaèovali analgetiká I. a II. skupiny WHO. Dôležité (a pri využití súèasných poznatkov aj možné) je ošetrovanie v domácom prostredí, ktoré je pre pacienta najvyhovujúcejšie.
SESTERSKÁ SEKCE ÚLOHA ALGEZIOLOGICKEJ SESTRY V SERVISE POOPERAÈNEJ BOLESTI Machlicová V., Cígerová D., Kulichová M. ACHB-KAIM, MFN, Martin Úvod: Vo februári 2006 sme na našom pracovisku ukonèili grantovú úlohu na tému „Návrh riešenia pooperaènej bolesti v podmienkach MFN“. V prednáške prezentujeme získané skúsennosti, analyzujeme dosiahnuté výsledky a poukazujeme na nezastupite¾nú úlohu algeziologickej sestry v tomto procese. Výsledky: Na zaèiatku sme urobili analýzu dovtedajšieho stavu riešenia pooperaènej bolesti v MFN. Vybrali sme modelové pracoviská operaèných odborov. Zahájili edukáciu ošetrujúceho lekárskeho a stredne zdravotníckeho personálu na vybratých pracoviskách, ako aj osvetu u pacientov. Pripravili a vyhodnotili sme štandardné postupy lieèby pooperaènej bolesti. Prospektívne sme analyzovali súbor 306 pacientov (161 žien a 145 mužov) vo veku 19–83 rokov (median 56), s kontinuálnou epidurálnou analgéziou (EDA), ktorých sme dispenzarizovali v ACHB – „acute pain service“ v rokoch 2003–2005.Pacientov sme vyhodnotili pod¾a diagnózy, použitých liekov, dávok, ved¾ajších úèinkov. Diskusia: Podmienkou úspešného výsledku je, aby všetci pacienti mali optimálnu kontrolu pooperaènej bolesti. Najvhodnejšia je kombinácia bazálnej analgézie acetaminophen/ metamizol) a optimálnu epidurálnu analgéziu, aplikovanú 39
Abstrakta
Diskuze: U všech studovaných skupin pacientù s vertebrogenními bolestmi léèených KVB nebo D došlo k rychlému a klinicky významnému snížení bolestí. Bylo popsáno, že pøi podání nesteroidních antirevmatik (NSA) spolu s pøípravky obsahujícími KVB rychleji nastoupil a zesílil analgetický úèinek (Kuhlwein et al., 1990; Jurna, 1998). Závìr: Výsledky studie podporují experimentální nálezy i klinické zkušenosti s úèinností KVB u vertebrogenních algických syndromù, kde jejich injekèní aplikace mùže urychlit nástup a zesílit úèinek základní léèby NSA. Pøípravky obsahující KVB mohou, zejména pøi injekèní aplikaci, rozšíøit spektrum adjuvantních analgetik u tìchto stavù.
Abstrakta
kontinuálne pumpou – s kombináciou lokálnych anestetík, opioidu a adrenalínu v štandardnom dávkovaní. Záver: Hlavnou podmienkou úspechu je dobre organizovaný tím: algeziológ ako garant, vyhradený dostupný personál – algeziologické sestry, anesteziológovia. Nevyhnutná je pravidelná kontrola ú¾avy bolesti, ved¾ajších úèinkov, edukácia personálu a pacientov, primerané materiálne, prístrojové, priestorové a personálne zabezpeèenie. Literatúra: 1. Kulichová M. Pooperaèná bolesś – farmakoterapia. Intraoperaèný management 2004, I.vydanie, Prešov, 2004, s.111-116.
PORTOVÉ SYSTÉMY V LÉÈBÌ BOLESTI Krausová I., Øeháková K., Fricová J. Univerzita Karlova 1. LF a Všeobecná fakultní nemocnice, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Praha Úvod: Implantabilní porty se skládají z rezervoáru portové komùrky, která je pokryta speciální silikonovou membránou a je rùzným konektorem spojena s katétrem. Porty je možné rozdìlit podle umístìní portové komùrky, místa zavedení katétru, tvaru portu a typu použitého materiálu. Portové systémy jsou zavádìny do cévního øeèištì, spinálního, epidurálního a peritoneálního prostoru. Nejèastìjší indikací k zavedení portu je aplikace chemoterapie, léèba chronické bolesti a dlouhodobá parenterální výživa. Mezi komplikace, které je možno dìlit na specifické a nespecifické, patøí malfunkce katétru, neprùchodnost sytému, trombotické komplikace, infekce a extravasace. Metodika: V léèbì bolesti jsou nejèastìji indikovány porty spinální a epidurální, pro onkologické pacienty zavádíme intravenózní porty, které slouží k podávání chemoterapie, ale je možné port využít pro podávání analgetik. Metoda vyžaduje zvládnutí bezpeèných postupù, které zaruèí dobrou a bezproblémovou funkci. Zcela zásadní význam má aseptický postup pøi manipulaci s portem. Pro všechny typy portù platí stejná technika vpichu a vytažení jehly. Vpich jehly musí být veden vždy kolmo ke kùži. Jakmile jehla narazí na membránu, ucítíme zvýšený odpor. Je nutné, aby jehla narazila na dno portu – „až na doraz“. Neménì dùležitá je i technika vytažení jehly z portu. Pøi vytahování jehly je nezbytné pøidržovat tìlo portu, aby se neuvolnila a nezmìnila poloha portu. Pro aplikaci do portu je nezbytné používat pouze speciální jehlu (Hubertovu), která má specifický lžícovitý hrot a jen pøi používání tìchto jehel (napø. Cytocan, Safe-Can®, Surecan) je dlouhodobì zachována propustnost membrány. Aby se nepoškodil port, je vhodné používat støíkaèky o obsahu 10 ml a více. Pøi použití nízkoobjemových støíkaèek mùže být dosaženo vysokých tlakù, které poškozují systém. Aby se pøedešlo neprùchodnosti intravenózního portu v pøípadì, že není používán, musí být heparinová zátka vymìòována každé 4 týdny. Aplikace heparinové zátky je nutná po každé aspiraci krve i po každé aplikaci lékù. U arteriálních portù je péèe velmi podobná, ale proplach je tøeba provést každý týden. Souèástí péèe je také vedení pøesné dokumentace s daty proplachù, pøevazù a výmìn jehel. Závìr: Tato perspektivní metoda vyžaduje bezpeèné zvládnutí ošetøovatelské péèe, která je zároveò základem 40
pro dlouhodobou a bezproblémovou funkci portu. Kromì nesporných profitù pro pacienta je zavedený port výhodou právì pro zdravotnický personál, a to hlavnì pro jeho jednoduchou manipulaci. INTRASPINÁLNÍ APLIKACE OPIOIDÙ NEMOCNÝM S CHRONICKOU BOLESTÍ Vališová Z., Soutnerová I. ARK – CLB, FN Plzeò Úvod: Do léèby chronické bolesti byly i v ÈR zavedeny neuromodulaèní techniky. Z hlediska ovlivnìní nervového systému jsou používány techniky reverzibilní a nedestruktivní. Tyto metody jsou ekonomicky velmi nároèné, ale vzhledem k finanèní nároènosti systémové medikace, jsou ve svém dùsledku ekonomicky výhodnìjší. Jsou pøesnì indikovány u nejzávažnìjších bolestivých stavù, po opakovaných operacích páteøe (FBSS), u komplexního regionálního bolestivého syndromu (KRBS). Jde buï o podávání lékù do oblasti CNS nebo stimulaci nervového systémù. Metody: Pøed zavedením implantabilních pump je nutná správná indikace pacienta a velmi peèlivé a komplexní zhodnocení bolestivého stavu v multidisciplinárním týmu odborníkù. Výsledky: V CLB ve FN Plzeò byla provedena první implantace spinální pumpy s konstantním prùtokem k aplikaci morfinu v øíjnu 2003. Dodnes bylo implantováno celkem 8 pump Archimedes. Závìr: I pøes vysoké finanèní nároky jsou naše zkušenosti s touto metodou více než pøesvìdèivé. U pacientù nastala znatelná úleva od bolesti, zlepšil se funkèní stav, zlepšila se kvalita života, což je hlavním cílem této metody. Pøedmìtem našeho sdìlení je poukázat na nepostradatelnou úlohu sestry pøi edukaci pacienta a nácviku všech ošetøovatelských postupù nutných ke správné funkci implantabilní pumpy. PROBLEMATIKA OPIOIDÙ Z POHLEDU SESTRY Machová A., Klimešová J. Zdravotnì sociální fakulta Jihoèeské univerzity v Èeských Budìjovicích, katedra ošetøovatelství Úvod: Opioidy jsou známy z dob Egypśanù, Sumerù i Øímanù. V dnešní dobì jsou z lékaøského hlediska užívány jako léky na bolest. Nové opioidní preparáty zajišśují nejen bezpeènìjší a úèinnìjší podání, ale pøinášejí urèitý komfort i lidem, kteøí léèbu opioidy potøebují. Zakoøenìné obavy z vyvolání závislosti na opioidech a nedostateèná pøíprava lékaøù a sester na možnosti použití opioidù v léèbì nejrùznìjších druhù bolesti, je pøíèinou její nedostateèné léèby. Vzhledem k postavení sestry, která plní funkci spojovacího èlánku mezi pacientem, jeho bolestí a lékaøem, považujeme za nutné, aby sestra mìla potøebné znalosti o aplikaci opioidních analgetik, ale také o jejich úèincích na organizmus. Metoda: Jako metodika práce byl zvolen kvantitativní styl mìøení – dotazník. Dotazník byl složen z devatenácti uzavøených, osmi polootevøených otázek a jedné otázky otevøené. Výzkumný soubor tvoøilo 36 sester z onkologického BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Literatura: 1. Kozák J. Použití opioidù v léèbì bolesti. Medicína v praxi. Praha: 2000, roè. 1, è. 11, 46-47. 2. Lejèko J. a kol. Dlouhodobá léèba opioidy u chronické nenádorové bolesti. Bolest. Praha: 2003, roè. 6, è. 3, 146-152. 3. Sofaer B. Bolest, pøíruèka pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 104 4. Tóthová V. Ošetøovatelství. 1. vyd. Èeské Budìjovice: Jihoèeská univerzita v Èeských Budìjovicích ZSF, 2002. 293 5. Ttachtová E. a kol. Potøeby nemocného v ošetøovatelském procesu. 2. vyd. Brno: NCO NZO, 2003. 186.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
TLUMENÍ BOLESTI V AKUTNÍ PØEDNEMOCNIÈNÍ PÉÈI Gerhartová R., Èaòková H. Jihoèeská univerzita v Èeských Budìjovicích Zdravotnì sociální fakulta – Katedra klinických oborù, Zdravotnická záchranná služba Jihoèeského kraje Úvod: ,,Bolest je nepøíjemná senzorická a emociální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození… Bolest je vždy subjektivní.“ (WHO). S bolestí se pøi výkonu svého povolání setká každá sestra, zdravotnický záchranáø. Prioritou ošetøovatelské péèe jak v akutní pøednemocnièní péèi, tak v nemocnicích má být to, aby klient netrpìl bolestí. V souèasné dobì se však èasto na bolest klienta, aś už úmyslnì nebo neúmyslnì zapomíná nebo pøetrvává mylný dojem, že ho tohle pøece nemùže bolet. Souèasná medicína má takové možnosti, že by nikdo bolestí trpìt nemìl. Výsledky: Cílem práce bylo zmapovat problematiku tlumení bolesti v akutní pøednemocnièní péèi. Sbìr dat byl proveden dotazníkovou technikou v dubnu 2006. Výzkumný soubor tvoøilo 105 sester – zdravotnických záchranáøù ze ZZS (v Èeských Budìjovicích, Táboøe, Písku, Strakonicích) a 107 sester – ze standardních oddìlení v nemocnicích (Èeské Budìjovice, Tábor, Písek, Strakonice). Byla stanovena hypotéza, že sestry-zdravotniètí záchranáøi využívají ménì nefarmakologických postupù k tlumení bolesti než zdravotní sestry pracující na standardním oddìlení. Cíl práce byl splnìn, hypotéza byla potvrzena. Diskuze: Výzkum ukázal, že na ZZS 49 % sester, zdravotnických záchranáøù používá nefarmakologické postupy k tlumení bolesti a 51 % je nepoužívá. Nejèastìji (35×) byla uvedena k tlumení bolesti komunikace s klientem a druhý nejèastìjší zpùsob byl uveden uložení klienta do úlevové polohy, toto bylo uvedeno 23×. Jako nejménì využívaný nefarmakologický postup byla uvedena masáž, a to pouze 3×. Více než tøi používané nefarmakologické postupy uvádí 17 % a ménì než tøi používané nefarmakologické postupy uvádí 32 %. Nefarmakologické postupy k tlumení bolesti používá vždy pouze 13 % a 51 % je nepoužívá nikdy, aplikuje pouze farmakologické prostøedky. O možnosti tlumit bolest akupresurou, kterou zmiòuje J. Drábková v Akutních stavech v první linii, ví 88 % respondentù, ale pouze 15 % z nich je schopno uvést akupresurní body urèené k tlumení bolesti. V nemocnicích uvedlo 79 % sester, že používá nefarmakologické postupy k tlumení bolesti a pouze 21 %, že je nepoužívá. Nejèastìji, a to 72×, byla uvedena aplikace tepla nebo chladu, z toho bylo 52× uvedena aplikace chladu a 20× aplikace tepla a druhý nejèastìjší zpùsob tlumení bolesti je uložení pacienta do úlevové polohy, toto bylo uvedeno 56×. Nejménì využívaný nefarmakologický postup je psychoterapie, ta byla uvedena pouze 4×. Více než tøi používané nefarmakologické postupy uvádí 27 % a ménì než tøi používané postupy udává 52 %. Nefarmakologické postupy používá vždy, u každého klienta trpícího bolestí 36 %, a na rozdíl od ZZS je nepoužívá nikdy pouze 21 %. O možnosti tlumit bolest akupresurou ví 89 % , ale pouze 17 % z nich je schopno uvést akupresurní body urèené k tlumení bolesti.
41
Abstrakta
oddìlení Èeských Budìjovic a Jihlavy a 39 sester z pracovišś léèby bolesti z celé Èeské republiky. Výsledky: Byly stanoveny 2 hypotézy: H1 – Sestry pracující na specializovaných pracovištích léèby bolesti (PLB) mají více znalostí o podávání opioidù než sestry z onkologických oddìlení, a H2 – Sestry pracující na specializovaných pracovištích léèby bolesti používají v praxi moderní metody podávání opioidù více než sestry z onkologických oddìlení. 53 % sester z onkologického oddìlení a 84 % z PLB zná specifické opioidní receptory. Termín opiofobie znaly všechny sestry z obou výzkumných vzorkù. 68 % sester z onkologického oddìlení a 71 % sester z PLB ví, že analgetický úèinek TTS nastupuje do 12 hodin. 69 % sester z onkologického oddìlení a 74 % sester z PLB, uvedlo, že riziko fyzické závislosti hrozí pøi dlouhodobé léèbì opioidy. 47 % dotazovaných z onkologického oddìlení a 54 % z PLB ví, že tolerance na nevolnost a zvracení vzniká po 7–10 dnech léèby opioidy. 64 % sester z onkologického oddìlení a 21 % z PLB uvedlo, že analgetický žebøíèek neznají. TTS používají na svých pracovištích všechny sestry. Co se týká používání dalších moderních metod, vyšly lépe PLB, které ze 100 % podávají perorální opioidy s pozvolným uvolòováním, 87 % s rychlým uvolòováním a 67 % sester uvedlo, že se u nich provádí PCA. Zatímco sester z onkologického oddìlení používá perorální opioidy s pozvolným uvolòováním 94 % a s rychlým uvolòováním 89 %. Sestry z PLB používají v praxi více moderní metody podávání opioidù, 100 % používá perorální opioidy s pozvolným uvolòováním, 100 % TTS a dokonce již 8 % sester používá opioidy podávané intranasálnì. 100 % sester z onkologického oddìlení používá TTS, 97 % spinální metodu podávání opioidù, ale ve vìtší míøe používají starší metody podávání opioidù, jako je subkutánní nebo perorální metoda. Hypotézy H1 a H2 byly potvrzeny. Sestry ze specializovaných pracovišś léèby bolesti mají více znalostí o opioidech a jejich úèincích na organizmus. Také používají na svých pracovištích více moderní metody podávání opioidù. Závìr: Opioidy jsou léky, bez kterých si v dnešní dobì nedokážeme pøedstavit léèbu bolesti. Každá sestra se s nimi ve své praxi døíve nebo pozdìji setká, a proto by o nich mìla mít alespoò základní znalosti. Nejen, že by mìla vìdìt jak opioidy správnì aplikovat, ale mìla by znát i jejich úèinky na organizmus pacienta, vèetnì jeho psychiky. Teprve potom sestra mùže nasadit odpovídající ošetøovatelskou péèi.
Abstrakta
Závìr: Výsledky výzkumu ukazují na nutnost seznámit sestry, zdravotnické záchranáøe s možnými nefarmakologickými postupy k tlumení bolesti u klientù, protože aèkoli vìdí o jejich existenci, sami je v praxi témìø nepoužívají. Z výzkumu dále vyplývá, že je dùležité se zamìøit na objasnìní komplexního hodnocení bolesti, protože sestry, zdravotniètí záchranáøi sice bolest hodnotí, ale toto hodnocení není úplné. Literatura: Drábková, J. Akutní stavy v první linii. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997, 336. Køivohlavý, J. Psychologie nemoci. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2002, 200. Rokyta, R. et al. Jak na bolest?.1. vyd. Praha: Tigris, 2003.61 s. ISBN neuvedeno Štìtina, J. Medicína katastrof a hromadných neštìstí. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2000. 436. Vondráèková, D. Kurz multidisciplinární léèby bolesti. 1. vyd. Praha: Institut postgraduálního vzdìlávání ve zdravotnictví, 2003. 232.
TIŠENÍ BOLESTI V OŠETØOVATELSKÉ PRAXI Fessl V., Židková A. ARK, Fakultní nemocnice Plzeò Tišení bolesti je velkým problémem. Je bìžné v pooperaèní bolesti, že jsme èasto lehkovážnìjší v jejím hodnocení. Nemocní si zvykli spoléhat na dobré technické zabezpeèení operace, je to samozøejmé, ale obávají se následné bolesti i tíže pooperaèního stonání. Obava z bolesti je i èasto zvláštní pozorností v otázkách pro anesteziologa, zda není možné probudit se bìhem operaèního výkonu. Z obou závìrù tedy vyplývá, že bolesti musíme vìnovat velkou pozornost po všech stránkách. Dobré tišení bolesti nezaèíná však až prvním podáním utišujícího léku po operaci. Øada oborù si pro komfortní podmínky bìhem operace zvykla vyžadovat nízkou teplotu na operaèním sále. Nemocní po operaci pak pøichází podchlazení, s intolerancí chladu – nepøíjemnou tøesavkou, neklidem. Prvním krokem v léèbì bolesti po operaci je zahøátí a uklidnìní nemocného ve vhodné poloze a dát mu najevo naší pøítomností , zájem o jeho stonání a lehkomyslnì nedat vysvìtlení, které je neprofesionální – „To víte, operace, to musí bolet.“ Tato nenápadná vìta nás èasto diskredituje v dalším pooperaèním stonání nemocného. Druhým závažným problémem zvláštì u bøišních operací je nepøíjemný typ zvracení, který je spolupodmiòován nebo dokonce zdùrazòován nìkterými typy analgetik (ekonomické indikace pethidinu). V léèení bolesti máme mnoho pøíznivých technických farmakologických, ale pøedevším lidských možností, jak nemocného zbavit bolestí podle individuálních potøeb. Ordinace analgetik nemohou být podávána jen ve striktnì èasových relacích, ale individuálnì podle požadavkù a prùbìhu bolesti samotné, nebo pøání nemocného. Tady ovšem zatím chybí sestrám možnost samostatného rozhodování a tím i velká odpovìdnost pøi hodnocení pooperaèní bolesti. Závìr: Je tøeba si uvìdomovat, že analgezie musí být vždy doprovázena i závažnou ošetøovatelskou rehabilitací a mobi-
42
lizací. Dobrá analgezie zkracuje pooperaèní zátìž a rychleji navrací nemocného k samoobslužnosti i k návratu domù. VNÍMÁNÍ BOLESTI PACIENTÙ LÉÈENÝCH NA AMBULANCI PRO LÉÈBU BOLESTI A NA JINÝCH ODDÌLENÍCH NEMOCNICE Pechingerová A., Hacová E. Ambulance pro léèbu bolesti, ARO, Nemocnice Èeské Budìjovice a.s Úvod: Práce je zamìøena na prvky, které ovlivòují vnímání bolesti, a to jak nevhodnì zvolenou léèbou, tak problémy vyplývající ze špatného pøístupu ze stran zdravotníkù. Poukazuje na moderní pøístup souèasné medicíny a ošetøovatelství propagující dùležitost celostního pohledu na jedince se všemi jeho biologickými, psychologickými a sociálními aspekty, které se významnì podílejí na modulaci a regulaci bolesti jak v pozitivním, tak negativním slova smyslu. Výsledky: Cílem práce bylo zjistit, jak bolest ovlivòuje život pacientù léèených na Ambulanci pro léèbu bolesti a na jiných oddìleních nemocnice. Souèasnì jsme zjišśovali, jestli odpovídá postoj zdravotníkù k pacientovi trpícímu bolestí souèasnému celostnímu pøístupu. Hypotéza: ,,Pacienti léèení na Ambulanci pro léèbu bolesti budou mít jiný pøístup k bolesti než pacienti na jiných oddìleních nemocnice, neboś se jedná o intenzivnìjší ošetøovatelskou péèi“ byla stanovena na základì vlastní praxe na Ambulanci pro léèbu bolesti a studia odborné literatury. Pro výzkum byla volena dotazníková metoda. Byl vytvoøen dotazník na zjištìní vnímání bolesti u pacientù léèených na Ambulanci pro léèbu bolesti a vnímání bolesti u pacientù na jiných oddìleních nemocnice. Celkem bylo rozdáno 120 dotazníkù. Vráceno bylo 110 dotazníkù, z tohoto poètu jich 100 bylo vyplnìno správnì a mohlo být použito pro úèel výzkumu. Výzkumný soubor tvoøilo 100 pacientù. 50 pacientù bylo z Ambulance pro léèbu bolesti v Nemocnici Èeské Budìjovice a 50 z interního oddìlení, onkologického oddìlení a z oddìlení ONP. Cíl práce byl splnìn. Hypotéza, že pacienti léèení na Ambulanci pro léèbu bolesti lépe vnímají bolest než pacienti léèení na jiných oddìleních nemocnice, byla potvrzena. Výsledky ukázaly, že je tato ambulance na léèbu bolesti specializována jak v terapii, tak i v ošetøovatelské péèi. Rovnìž sestry pøi své praxi používají moderní metody léèby bolesti a pøedevším pravidelnì kontrolují její prùbìh. Závìr: Z výsledkù výzkumu vyplývá, že bude nutné se v semináøích pro sestry více zamìøit na hodnocení bolesti, trpìlivou komunikaci a ošetøovatelské metody používané pøi léèbì pacienta s chronickou bolestí. Dále výsledky na jiných oddìleních nemocnice odhalily nedostatek pomùcek a informací pro správnou diagnostiku a terapii bolesti. Domníváme se, že je potøebné více se zamìøit na vzdìlávací programy týkající se bolesti jak pro zdravotníky, tak i širokou veøejnost. Dále považujeme za nutné zajistit pomùcky pro kontrolu terapie bolesti všude tam, kde se o pacienty s bolestí peèuje, a uèinit je bìžnì dostupné.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Úvod: V souèasné moderní, pøetechnizované dobì pøibývá úrazù a chronických onemocnìní u kojencù, batolat a dìtí pøedškolního vìku. Zdravotní sestra se èasto setkává s dìtským pacientem, jehož hlavním problémem je bolest. Velký význam v léèbì dìtského pacienta s bolestí má hodnocení. Na bolesti hodnotíme lokalizaci, intenzitu, kvalitu, èasovou závislost, prùbìh a ovlivòující faktory. Postupy pøi léèbì bolesti dìlíme na nefarmakologické a farmakologické. Hodnocení i léèba dìtské bolesti vyžadují od lékaøe, zdravotních sester i rodièù dìtí komunikativnost a empatii. Metoda: Výzkum byl proveden pomocí dotazníkù pro sestry pracující na dìtských oddìleních a pro rodièe dìtí. Dotazníky byly rozdány v šesti nemocnicích Jihoèeského kraje. Otázky byly zamìøené na hodnocení dìtské bolesti .V závìru dotazníku jsou otázky týkající se informací o tišení bolesti u kojencù, batolat a dìtí pøedškolního vìku. Pro výzkum použití nefarmakologických metod tišení bolesti rodièi dìtí byl vytvoøen dotazník pro rodièe. Dotazník byl rozdán a vyplnìn v bøeznu 2006. První soubor byl tvoøen 96 zdravotními sestrami, které byly vybrány náhodnì. Druhý soubor tvoøilo 115 rodièù kojencù, batolat a dìtí pøedškolního vìku. Výsledky: Cílem práce bylo zmapovat hodnocení a tišení bolesti u kojencù, batolat a dìtí pøedškolního vìku a zmapovat vliv vzdìlání rodièù na používání nefarmakologických postupù pøi tišení bolesti u dìtských pacientù. Byly stanoveny následující hypotézy: H1. Vìtšina sester pracujících na dìtském oddìlení umí hodnotit bolest u kojencù, batolat a dìtí pøedškolního vìku. H2. Se zvyšujícím se vzdìláním rodièù se zvyšuje využívání nefarmakologických postupù tišení bolesti u kojencù, batolat a dìtí pøedškolního vìku. Pouze 8 % dotázaných sester u svých dìtských pacientù vùbec nehodnotí intenzitu bolesti. 86 % sester zná projevy bolesti a mùže z nich vycházet pøi hodnocení bolesti. 89 % dotázaných se domnívá, že hodnocení dìtské bolesti patøí do kompetencí sestry. 58 % sester však nevìøí vždy dítìti, že trpí bolestí. 75 % dotázaných sester je názoru, že se lze témìø vždy vyhnout pooperaèní bolesti u dìtí. 92 % sester se domnívá, že je dùležité vést prùbìžný záznam bolesti u dìtí, ale pouhých 16 % sester tento prùbìžný záznam bolesti u dìtských pacientù v praxi vede.Všech 100 % dotázaných sester uvedlo, že nemá možnost dalšího vzdìlávání v oblasti dìtské bolesti. Všichni vysokoškolsky vzdìlaní rodièe tlumí bolest dítìte léky. Hru k odpoutání bolesti nepoužívá ani jeden z rodièù s vyšším odborným a vysokoškolským vzdìláním. 10 % vysokoškolsky vzdìlaných rodièù nepoužívá metodu hlazení k tišení bolesti u svého dítìte. 19 % rodièù se základním vzdìláním dítì pøi bolesti hladí. Zajímavé bylo zjištìní, že 44 % (51) rodièù tlumí bolest dechovým cvièením. Rostlinné pøípravky nejvíce využívají respondenti se støedoškolským vzdìláním bez maturity (25 %), nejménì respondenti BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
s vysokoškolským vzdìláním (6 %). Zpìvem tlumí bolest 19 % rodièù se základním vzdìláním, 29 % se SŠ vzdìláním bez maturity, 14 % rodièù se SŠ vzdìláním s maturitou, 8 % rodièù s vyšším odborným vzdìláním a 8 % vysokoškolsky vzdìlaných rodièù. Metodu stoèení do klubíèka využívá 81 % (93) respondentù se znaènou pøevahou respondentù se SŠ vzdìláním bez maturity (28 %). Metodu podávání sladkého èaje využívá 7 % respondentù se základním vzdìláním, 6 % se støedoškolským vzdìláním bez maturity a 6 % respondentù se støedoškolským vzdìláním s maturitou. Respondenti s vyšším odborným a vysokoškolským vzdìláním tuto metodu nepoužívají vùbec. Aplikaci tepla a chladu využívá všech 19 % (22) respondentù se støedoškolským vzdìláním s maturitou a všech 11 % (13) respondentù s vyšším odborným vzdìláním. Metodu aplikace tepla a chladu využívá 19 % (21) respondentù s vysokoškolským vzdìláním. Vìtšina respondentù s vyšším odborným a vysokoškolským vzdìláním nevyužívá masáže k tišení bolesti u dìtí. Hypotéza H1: Vìtšina sester umí hodnotit bolest u kojencù, batolat a dìtí pøedškolního vìku byla potvrzena. Hypotéza H2´: Se zvyšujícím se vzdìláním rodièù, se zvyšuje využívání nefarmakologických postupù tišení bolesti u kojencù, batolat a dìtí pøedškolního vìku potvrzena nebyla. Nefarmakologické metody tišení bolesti u svých dìtí využívají v daleko vìtší míøe rodièe s nižším vzdìláním. Závìr: Prevence nebo komplexní øešení již vzniklé bolesti u dìtí má nejvýznamnìjší cíl, který zaèíná být v souèasné dobì celosvìtovým trendem. Ideální by bylo provádìt hodnocení dìtské bolesti jako souèást kontinuální ošetøovatelské péèe, protože se v souèasné dobì ve vìtšinì nemocnic, jak prokázal výzkum, nevede prùbìžný záznam bolesti u dìtských pacientù. Informace získané výzkumem odhalily nìkterá úskalí pediatrického ošetøovatelství. Bylo by vhodné, kdyby výsledky práce využili zdravotniètí pracovníci k provedení pøíslušných zmìn na svých oddìleních. Literatura: 1. Fendrychová, J. Projevy bolesti u novorozencù a jejich nefarmakologické tišení. Sestra. Praha: 200111, è. 5, 33-34. 2. Kartousová, B. Vybrané aspekty bolesti v ranom detskom veku Bolest. Praha: 2001, 4, è. 3, 151-156. 3. Mareš, J.a kol. Dítì a bolest. 1. vyd. Praha: Grada, 1997, 320. 4. Mareš, J. – MAREŠOVÁ, J. Rodièe jako posuzovatelé dìtské bolesti. Bolest. Praha: 2000, roè. 3, è. 3, 135-139. 5. Velemínský, M. Vybrané kapitoly z pediatrie. Èeské Budìjovice: Jihoèeská univerzita v Èeských Budìjovicích, 2003, 167.
NEUROSTIMULACE V LÉÈBÌ CHRONICKÉ BOLESTI Kulhánková R., Gavendová L., Štefanová V. Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace, Fakultní nemocnice Motol, Praha Mezi neuromodulaèní metody patøí intraspinální aplikace lékù pomocí elektronických systémù a neurostimulace (periferní nervová stimulace, stimulace míchy, zadních koøenù míšních a zadních provazcù míchy, hluboká mozková a korová stimulace). Nejèastìji používaná metoda na našem pracovišti je míšní stimulace, u které je zavádìna jedna èi dvì elektrody do 43
Abstrakta
HODNOCENÍ A TIŠENÍ BOLESTI U KOJENCÙ, BATOLAT A DÌTÍ PØEDŠKOLNÍHO VÌKU Machová A., Jagošová J. Zdravotnì sociální fakulta Jihoèeské univerzity v Èeských Budìjovicích, katedra ošetøovatelství
Abstrakta
epidurálního prostoru a je provádìna ve dvou operaèních fázích. Pøi první operaèní fázi je bìhem výkonu pacient v lehké analgosedaci, která nesmí zamezit kvalitní komunikaci s pacientem bìhem peroperaèního zkouškového období. Dùležité je peroperaèní testování elektrod pro stanovení optimálního uložení. Pacient musí validnì odpovídat na otázky kladené personálem, jeho odpovìdi jsou pøedpokladem úspìšného zkušebního období. Za úspìšný prùbìh zkušebního období jsou mimo jiné považovány parestezie vyvolané externím zkušebním stimulátorem, které pokrývají nejménì 80 % bolestivé oblasti a pacient je vnímá jako „pøíjemné brnìní“. Po první operaèní fázi probíhá 7–10 dní zkušební období, kde se hodnotí zejména úleva od bolesti, možnost úpravy analgetické medikace ve smyslu snižování dávek, vnímání parestezií, dostateèné pokrytí bolestivého místa. Po úspìšném vyhodnocení zkušebního období je možné pøistoupit ke druhé operaèní fázi neurostimulace. Bìhem výkonu je vypreparována podkožní kapsa, do které se vkládá generátor a po tunelizaci se propojuje prodlužovacím kabelem s elektrodou. Pro zabezpeèení kvalitní postimplantaèní doby je dùležité poskytnutí dostateèného množství informací o prùbìhu èasného pooperaèního i dlouhodobého období. Pacient musí být lékaøem i sestrou pouèen. Nemocný veškeré tyto informace dostává i v písemné formì (Pacientova informaèní pøíruèka), velmi dùležité je vydání „Neuromodulaèního prùkazu“, kterým se pacient prokazuje v rizikových zónách (bezpeènostní prùchody, magnetické zdroje apod.). Již v samotné pøípravné fázi pacienta k neuromodulacím je role sestry nezastupitelná. Koordinuje a objednává veškerá vyšetøení, která jsou potøebná pro schválení zavedení systému, zajišśuje materiál k provedení výkonu, plánuje termíny zavedení. Pøi vlastním výkonu sestry musí zvládnout základy instrumentace a asistence pøi operaèním výkonu, anesteziologickou problematiku a také technické dovednosti. Bìhem peroperaèního testování pacienta sestra ovládá neurostimulaèní pøístroj, postupnì mìní a upøesòuje požadované hodnoty. Po úspìšném zavedení metody plní veškerou potøebnou administrativu, spolu s lékaøem opakovanì instruuje pacienta o používání pacientského programátoru a uèí nemocného, jak se chovat v èasném i pozdìjším pooperaèním období.
PSYCHOLOGIE DÌTSKÁ BOLEST, JEJÍ ETIOLOGIE A PROŽÍVÁNÍ Šestáková B., Lejèko J., Týblová I., Kasal E., Fessl V. Anesteziologicko-resuscitaèní klinika,Centrum pro léèbu bolesti, Fakultní nemocnice v Plzni. Etiologie bolesti má silný vliv na její prožívání. Proè vznikl signál bolesti je pro každého jedince podstatné. Dále prožíváme omezení, které bolest zpùsobila. Je poškozen aktivaèní rozmìr. Pro dìtskou populaci je etiologie bolesti silným emoèním nábojem, se kterým pøi její léèbì musíme poèítat. Prostøednictvím tøí kazuistik prezentujeme nádorovou bolest u dítìte, bolest úrazovou, bolest pøi chronickém onemocnìní. 44
První kazuistika prezentuje léèbu bolesti u 4leté pacientky s maligním neoperabilním tumorem v mozkovém kmeni. Vhodnou opioidní medikací a psychoterapeutickou prací s celou rodinou ji byla zajištìna adekvátní kvalita dìtského života. Druhá kazuistika uvádí prùbìh úrazové bolesti LDK, kde pøíèinou byla autohavárie a úmrtí obou rodièù. Necitlivý pøístup dìtského ortopeda pøi pooperaèním ošetøení nohy zpùsobil silné prožívání bolesti a strach z rehabilitace. Byla nutná adekvátní analgosedace a arterapie zamìøená na uvolnìní emocí. Tøetí kazuistika se zabývá osmiletým hemofilikem a jeho prožíváním chronické bolesti kloubù. Zapojení matky do aktivní pomoci pøi bolestivých problémech vèetnì zvládání analgetické medikace a hypnoterapie. Diskuze: Vhodná analgetická léèba, znalost etiologie bolesti a psychoterapie snižují proces utrpení dítìte. Tato léèba má hlavnì pøispìt k mobilitì dìtského pacienta. Závìr: cílem je ukázat na kasuistikách, že vhodná medikamentózní léèba a psychoterapie sníží nemocnému dítìti negativní prožívání bolesti a zabezpeèí mu pøimìøenou dìtskou aktivitu, které mu pøináší pocity radosti. Literatura: Baštecká B. kap. 4. in Základy klinické psychologie ,Baštecká B., Goldmann P. , Praha, Portál 2001:239-254. Mareš J., ed. Dítì a bolest,Praha, Grada Publishing ,1997: 34-37,147-162. Matìjèek Z., Rodièe a dìti,Avicenum, Praha,1986 :265-298. Šestáková B., Muži a ženy v nemoci, Sborník z konference Psychologické dny Olomouc 2004, Universita Palackého v Olomouci, Olomouc 2005: 41.
OVÌØENÍ EFEKTU PROGRAMU KOGNITIVNÌ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE NA INTENZITU BOLESTI, DEPRESI, ÚZKOST, PØEDSTAVY O BOLESTI A AKTIVITU U PACIENTÙ S CHRONICKOU NENÁDOROVOU BOLESTÍ ZAD A HLAVY Raudenská J. Oddìlení klinické psychologie FN Motol, Subkatedra pro léèbu bolesti IPVZ, Praha Úvod: Kognitivnì behaviorální terapie (KBT) našla uplatnìní v léèbì bolesti pro psychické obtíže typické u pacientù s chronickou bolestí (deprese, úzkostné poruchy, fobie). Výsledky: Soubor, který absolvoval kognitivnì behaviorální program vedený kognitivnì behaviorální psycholožkou a fyzioterapeutkou tvoøilo 60 ambulantních pacientù z Centra pro léèbu bolesti FN Bulovka v Praze, z toho 32 pacientù s chronickou bolestí zad a 28 pacientù s bolestí hlavy. Struktura KB terapie byla následující: psychologické vyšetøení, ambulantní KB program strukturovaný (5×), kontrolní vyšetøení týden po skonèení terapie. Analgetika a antidepresiva byla podávána ve stabilních dávkách po celou dobu KBT. Diskuze: Po absolvování KBT se intenzita bolesti snížila o 15–20 %. Utrpení z omezení chronickou bolestí se po KBT snížilo mnohem významnìji o 35–50 %. Celkovì se míra deprese po KBT nezmìnila, ale u skupiny bolestí hlavy klesla z mírné na normu. V obou skupinách se po absolvování KBT katastrofizace zvýšila o polovinu standardní odchylky. U skupiny bolestí hlavy klesla míra úzkostnosti po KBT do mírného pásma. Celkovì odpovídaly pøedstavy o bolesti u celé BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
Literatura: Eccleston CH, Morely S Williams A. Systematic review of randomised controlled trials of psychological therapy for chronic pain in children and adolescents, with a subset meta analysis of pain relief. Pain 2002: 99: 157-165. Geisser M. The influence of coping styles and personality traits on pain In: Dworkin R, Breitbart W. eds Psychosocial aspects of pain: A handbook for health care providers. Seattle: IASP Press 2004: 521-545. Mc Cracken, Gross R, Eccleston Ch. Multimethod assessment of treatment process in chronic low back pain: comparison of reported pain-related anxiety with directly measured physical capacity. Behaviour Research and Therapy 2002: 40: 585-594. Turk D, Okifuji A. A cognitive-behavioural approach to pain managemen In: Melzack R, Wall P. eds Handbook of Pain management. London: Churchill Livingstone Elsevier limited 2003: 533-541.
ÚLOHA PSYCHOLOGICKÉHO VYŠETØENÍ U PACIENTÙ INDIKOVANÝCH K NEUROMODULAÈNÍ LÉÈBÌ Neudertová H., Hakl M., Høib R. Oddìlení klinické psychologie, FN U svaté Anny v Brnì Centrum pro léèbu chronické bolesti, ARK, FN U svaté Anny v Brnì V Èeské republice patøí mezi osm povinných pøedimplantaèních vyšetøení i vyšetøení psychologické. Na našem pracovišti bylo provedeno celkem 21 psychologických vyšetøení. Tøináct pacientù bylo doporuèeno k implantaci neuromodulaèního systému a osm bylo z rùzných kontraindikativních dùvodù zamítnuto. Z doporuèených tøinácti pacientù léèba prokazatelnì selhala u jedné pacientky. V ostatních pøípadech je léèba efektivní, pomáhá snižovat intenzitu bolesti na takovou úroveò, že následující kvalita života se výraznì zvyšuje. Za základní metody psychologického vyšetøení jsou obecnì považovány rozhovor, pozorování a samotné testové vyšetøení. Pøi pozorování se pøedevším zamìøujeme na bolestivé chování, na celkovou øeè tìla v podobì gestiky, mimiky a posturologie. Všímáme si schopnosti projevovat vlastní emoce, popø. v jaké intenzitì je pacient projevuje. Pøi rozhovoru se osvìdèuje metoda zjišśování životní pøímky a rekonstrukce životního pøíbìhu. Testovými psychologickými metodami zjišśujeme úroveò kognitivních funkcí, aktuální emoèní prožívání, popisujeme strukturu osobnosti. Za velmi nosnou testovou metodu považujeme Rorschachovu metodu, což je apercepènì vizuální
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
projektivní technika, jejímž prostøednictvím získáváme informace o strukturálních zvláštnostech pacienta a jeho charakteru, vèetnì strukturálních a funkèních zmìn osobnosti. Pro zjišśování aktuálního emoèního stavu se osvìdèují sebeposuzovací stupnice SCL90, BDI, N70, které nám podávají informace o vnitøním subjektivním emoèním prožívání pacienta. Význam komplexního psychologického vyšetøení spatøujeme ve sledování struktury osobnosti a její dynamiky, sledujeme úroveò rozvinutého bolestivého chování a kvalitu rozvoje adaptivních, copingových mechanizmù. Všímáme si úrovnì emoèního prožívání a výskytu, popø. rozvoje afektivních a neurotických poruch, které k problematice chronické bolesti patøí. Ovìøujeme výskyt symptomù psychotického okruhu, demence, hystrionských rysù, konverzních mechanismù, nauèené bezmocnosti a sekundárních ziskù chování. Za významné kontraindikace považujeme výskyt závažné psychické poruchy, psychiatrického onemocnìní a neléèenou lékovou závislost èi sklon k rozvoji jakékoliv závislosti. S odstupem až 5letého sledování mùžeme konstatovat, že úspìšnost psychologického vyšetøení je 92 %. Na základì tohoto získaného výsledku považujeme pøítomnost psychologického vyšetøení v rámci rùzných odborných vyšetøení za nutné a vysoce efektivní. ŠKÁLY PRE HODNOTENIE NEUROPATICKEJ BOLESTI Šimonová J., Kotusová B. ACHB pri I. KAIM LF UPJŠ, Košice Neuropatická bolesś je definovaná ako primárna lézia alebo dysfunkcia nervového systému. Pokroky v diagnostike a lieèbe pacientov s neuropatickou bolesśou boli brzdené jednak chýbajúcim konsenzom o diagnostických kritériách ako i nedostatkom v klinike aplikovate¾ných stupníc èi dotazníkov jednak na posúdenie, èi pacient má symptómy typické pre neuropatickú bolesś alebo nie, jednak na hodnotenie intenzity jednotlivých symptómov neuropatickej bolesti ako i na sledovanie odpovede na lieèbu. V súèasnosti sa objavilo nieko¾ko publikácií o škálach urèujúcich intenzitu symptómov neuropatickej bolesti – Neuropathic Pain Scale (NPS) a Neuropathic Pain Symptom Invertory – (NPSI). Pomáhajú tiež zistiś pravdepodobný mechanizmus vzniku neuropatickej bolesti a slúžia i na posúdenie úèinnosti rôznych lieèebných postupov. Neumožòujú však rozlíšiś symptómy typické pre neuropatickú bolesś od bolesti nociceptívnej. Pre tento úèel boli vytvorené 3 dotazníky: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) a diagnostický dotazník vyvinutý vo Francúzsku Douleur Neuropathique 4 (DN4). Literatúra: Benzon H.T. The Neuropathic Pain Scales. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2005:30:417-421 Bridges D, Thompson S. Mechanisms of neuropathic pain. BJA 2001:87(1):12-26.
45
Abstrakta
skupiny pacientù záhadì bolesti, po KBT odpovídali bolesti jako známé velièinì: pacienti pøestali chápat bolesti jako nìco neznámého. Po systematickém stupòování s odmìòováním byla frekvence aktivity vázané na posilovací a protahovací cvièení po absolvování KBT mnohonásobnì vyšší. Závìr: Celkovì KB terapie u pacientù s chronickou bolestí hlavy a zad ovlivnila pozitivnì intenzitu bolesti, utrpení, úzkostnost, aktivitu, neovlivnila významnì depresi, pouze selektivnì u skupiny pacientù s bolestí hlavy, po KBT se mírnì zvýšila katastrofizace. Z nepøíliš rozsáhlé studie nemùžeme dìlat závìry obecnì platné, ale je možné je významnì uplatnit ke zlepšení péèe u pacientù s chronickou nenádorovou bolestí.
Abstrakta
VARIA KOMPLIKACE A ÈASOVÁ LIMITACE RÙZNÝCH TYPÙ DLOUHODOBÉ SPINÁLNÍ ANALGEZIE A JEJICH EKONOMICKÉ SROVNÁNÍ. Machart S., Lejèko J., Bejvanèický Š., Moravcová I. LF UK a Fakultní nemocnice, Anesteziologicko resuscitaèní klinika, Plzeò Cíl: retrospektivní analýza pøíèin selhání a komplikací rùzných typù dlouhodobé spinální analgezie Soubor: 19 nemocných s diagnózou FBSS a jeden nemocný s diagnózou LBP, u nichž byla použita spinální analgezie tunelizovaným spinálním katétrem, a 7 nemocných s diagnózou FBSS, u nichž byla analgezie vedena zavedeným spinálním portem. Vìk nemocných v rozmezí 43–68 let s mediánem 53 let. Výsledky: doba zavedení tunelizovaného spinálního katétru byla v rozmezí 1–232 dní s mediánem 14 dní, doba zavedení portu v rozmezí 8–707 dní s mediánem 214 dní Pøíèiny zrušení: Vypadnutí Vytažení
katétr 9 3
port 1
Komplikace Meningizmus Liguorhea
katétr 3 4
Meningizmus
2
3
radik iritace
2
Liguorhea
1
Obturace Radikulární iritace Bolestivá aplikace Malfunkce Dosud funkèní
1
46
Bolestivá aplikace Kinking
1 1 1
2 1
port 3
1 3
Závìr: Z výsledkù vyplývá vìtší èetnost komplikací u tunelizovaného spinálního katétru, které je podle našich zkušeností dáno problematickou fixací systému a otevøeností systému vùèi zevnímu okolí s vìtším rizikem infekce. U portu, který je sice více uzavøeným systémem s lepší možností fixace, je riziko infekèních komplikací srovnatelné a závisí na èetnosti aplikací do systému. BOLESTI ZAD U PRACOVNÍKÙ VE ZDRAVOTNICTVÍ. Machartová V. Klinika pracovního lékaøství LF UK a FN Plzeò Klinika pracovního lékaøství LF UK a FN Plzeò je jediným hlásicím centrem pro nemoci z povolání v Plzeòském a Karlovarském kraji. Zároveò naše pracovištì zajišśuje závodní preventivní péèi smluvním partnerùm. Mezi tyto smluvní partnery patøí 63 podnikù z Plznì a nejbližšího okolí. Jde o podniky s rùznou zátìží pro pracující jak z hlediska nemocí z povolání, tak i z hlediska dalších obecných faktorù vzniku onemocnìní. V naší závodní preventivní péèi jsou také všechna pracovištì naší fakultní nemocnice. Pøi porovnání výsledkù prohlídek závodní preventivní péèe bylo zjištìno, že pracující ve zdravotnictví mají mnoho zdravotních potíží, i když mezi základní vlastnost zdravotníkù patøí bagatelizování jejich vlastních potíží. Práce ve zdravotnictví je riziková z pohledu jak hlášených nemocí z povolání, tak i dalších onemocnìní, která nesplòují kritéria pro ohlášení profesionálního onemocnìní. Mezi onemocnìní, která nelze posuzovat jako onemocnìní profesionální, patøí i bolesti zad. Tato problematika se týká prakticky všech profesí ve zdravotnictví. Ve svém sdìlení se zabýváme struèným pøehledem rizikových faktorù a možnostmi jejich ovlivnìní.
BOLEST, SUPPLEMENTUM 2/2006
