ABSTRAKTA – LÉKAŘSKÉ SEKCE
1. Statiny u dětí? Autoři: Heczková P., Rucki Š. Pracoviště: Dětské oddělení Nemocnice Třinec Statiny patří dnes k nejpouţívanějším hypolipidemikům u dospělých pacientů s hyperlipoproteinemií, u nichţ prokazatelně sniţují kardiovaskulární riziko a také kardiovaskulární morbiditu i mortalitu. Přes výbornou účinnost je léčba statiny zatíţena určitým rizikem závaţných vedlejších účinků, jako hepatopatie, rhabdomyolýza aj. Navíc mechanizmus účinku statinů spočívá v blokádě syntézy endogenního cholesterolu. U dětí byla doposud farmakologická léčba dyslipidemií zahajována ve výjimečných případech, kdy dietní opatření nevedla k poklesu výrazně zvýšené cholesterolemie. Léky první volby v této indikaci byly sekvestranty ţlučových kyselin (např. cholestyramin) a léčba byla zahajována u dětí ve věku nad 10 let, kdy po 6-12 měsících dietní léčby neklesla hodnota LDL-cholesterolu pod 4,9 mmol/l a u dětí s pozitivní kardiovaskulární rodinnou anamnézou nebo se dvěma a více dalšími rizikovými faktory pro ICHS neklesla hodnota LDL cholesterolu pod 4,1 mmol/l. Postoj k pouţití statinů u dětí byl značně rezervovaný, a to z důvodů potenciálních neţádoucích účinků, ale i z důvodu blokády tvorby endogenního cholesterolu, který je esenciální pro syntézu některých hormonů a vývoj CNS. Statiny byly většinou indikovány v případech familiární hypercholesterolemie, kde diagnóza byla prokázána pomocí molekulárně-genetických metod. V červnu 2008 Americká akademie pediatrie revidovala doporučení pro léčbu dyslipidemií u dětí, kdy jako léky první volby byly doporučeny statiny, věková hranice byla sníţena z 10 na 8 let a také hladina LDL cholesterolu pro zahájení farmakoterapie u dětí s pozitivními rizikovými faktory byla sníţena na 3,4 mmol/l. V práci je prezentováno několik kazuistik dětských pacientů a familiární hypercholesterolemií a s familiárním deficitem lipoproteinu apoB-100, u nichţ diagnóza byla potvrzena molekulárně genetickým vyšetřením. Jelikoţ léčba dietou a sekvestranty ţlučových kyselin nevedla k ţádoucímu poklesu LDL-cholesterolu, byla zahájena léčba statiny (simvastatinem nebo atorvastatinem). V závěru práce jsou diskutována případná rizika a efekty širšího zavedení léčby statiny v dětské populaci.
2. Toxický šokový syndrom Autoři: Adam P., Struminský M., Rucki Š. Pracoviště: Dětské oddělení Nemocnice Třinec p.o. Jsou prezentovány dva případy toxického šokového syndromu (TSS) u dětí. 9letý chlapec přijat pro teploty, zvracení, kašovité stolice. V anamnéze zarudlé, mokvající loţisko v levé kubitě. Vstupně CRP 199 mg/l. Proveden stěr z rány a zahájena symptomatická i celková antibiotická léčba. Přetrvávají teploty, schvácenost, vodnaté stolice. Objevuje se přechodně hypotenze, celotělový erytém, kůţe se postupně olupuje. Dítě léčeno v podmínkách DJIP objemovou expanzí a kombinovanou antibiotickou léčbou. Chirurgem provedena nekrektomie rány v kubitě. Ve stěru z defektu Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes. Klinický stav se zvolna upravuje. 10. den propuštěn do ambulantní péče. 10letá dívka přijata pro teploty, zvracení. V anamnéze pád z koně, poranění levého bérce s hematomem a drobnou oděrkou. Vstupně CRP 5 mg/l, kreatinin 131 mol/l. Sonograficky levý bérec s výrazným prosáknutím a prokrvácením podkoţí, cévy nepostiţeny. Stav iniciálně nevyţaduje chirurgické řešení. Na symptomatické léčbě ustává zvracení, přetrvávají teploty. Objevují se bolesti břicha, vodnaté stolice. Kontrolní CRP 103 mg/l, kreatinin 319 mol/l. Dochází k rozvoji šokového stavu. Zahájena agresivní objemová podpora, zajištěn CŢK, intubace, UPV, oběhová podpora noradrenalinem. Podána antibiotika a dítě přeloţeno do FN Ostrava (OPRIP). Zde nutná další vazopresorická a inotropní podpora, UPV, léčba trojkombinací antibiotik. Ve stěru z rány Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes. V popáleninovém centru provedena nekrektomie defektu levého bérce s následnou transplantací. Po měsíci léčby propuštěna do ambulantní péče. TSS představuje akutní onemocnění charakterizované horečkou, rushem, šokovým stavem a multiorgánovým postiţením. Vyvolávajícím agens je Staphylococcus aureus či Streptococcus pyogenes. V patogenezi hrají klíčovou úlohu toxiny, působící jako superantigen a stimulující T lymfocyty a makrofágy. Výsledkem je spuštění kaskády cytokinů. TSS lze klasifikovat na menstruální a non-menstruální typ (abscesy, rány, popáleniny). Pro stanovení diagnózy musí být splněna kritéria dle CDC. Terapie je komplexní, protišoková, antibiotická, symptomatická i lokální.
3. Gravesova- Basedowova choroba ako jedna ze zřídkavých příčin kardiálního selháníkazuistika. Autor: MUDr. Košútová Zuzana Pracoviště: Interní odělení Nemocnice Třinec, příspěvková organizace Gravesova- Basedowova choroba je nejčastější formou hyperthyreózy, ţeny postihuje zhruba 4-5 krát častěji neţ muţe, vyskytuje se především v mladším věku. Předmětem kazuistiky je 20-ti letá pacientka, hospitalizována na interním oddělení Nemocnice Třinec z důvodu G-B hyperthyreózy aţ s projevy tyreotoxické krize a známkami kardiálního selhání. Předhospitalizačně pacientka na supresi thyreostatiky pro jiţ dg. hyperfunkční strumu. Při plánované kontrole v endokrinologické ambulanci objěktivně známky kardiálního selhání, tachykardie 140/min., struma s vírem, tremor celého těla, pocení, laboratorně výrazná elevace fT4 přes 100,7 pmol/l, hladina TSH jen 0,004, TRAK 21, sonograficky zvětšení objemu ŠŢ téměř 3x násobně, odeslána k hospitalizaci. Vstupně echokardiografický nález s AV insuficiencí III.-IV.st., dilatace pravé síně, zn. hyperkinetické cirkulace, lehká klidová plicní hypertenze, EF LK 69%, v laboratoři hladina NT-pBNP 197, přechodně na EKG nález nespecifických změn ze spodní a boční stěny s negativními KS enzymy. Během hospitaliazace nasazena suprese thyreostatikem ( vstupně aţ 100mg denně, BB- blokace, bolusy kortikodů parenterálně, diuretika, sedace. Při podávané terapii postupně zlepšena, jiţ během hospitalizace normalizace fT4, zlepšen echokardiografický nález ( jen mírná dilatace levé síně, hyperkinetický typ cirkulace, bez známek klidové plicní hypertenze, EF LK nad 75%), normalizace EKG nálezu. Pacientka kardiopulmonálně kompenzována a v stabilizovaném stavu dimitována do ambulantní péčě. Kazuistika je důkazem toho, ţe vrámci diferenciální diagnostiky je nutno pomýšlet i na zřídkavé formy onemocnění, ako napr. kardiální selhání u GB hypertyreózy.
4. Diferenciální diagnostika dlouhodobých subfebrilní mladé ženy – kasuistika. Autoři: MUDr. Ţáková Jana, Prim. MUDr. Kollárová Marie Pracoviště: Interní oddělení Nemocnice Sosna – Třinec Cíl sdělení: Na interní ambulanci a oddělení Nemocnice Sosna v Třinci byla od 23.11.2007 vyšetřována 29-ti letá ţena pro měsíční anamnézu subfebrílií nereagující na empirickou atb léčbu. Vyšetřování zprvu ambulantní, zaměřeno na etiologii infekční a zánětlivou. Závěry negativní, či nespecifické, svědčící pro prodělání choroby v minulosti. Diferenciálně diagnosticky lze pomýšlet na mnoho nozologických jednotek. Za hospitalizace následovalo vyloučení dalších fokusů, příčin hematologických a autoimunitních. Dle opakovaného zubního vyšetření susp. lokalizace dentálního fokusu, nemocná dimitována a doporučena ambulantní sanace chrupu a extrakce dentes mollares. V průběhu následujícího ½ roku pacientce byly obvodním dentistou provedeny postupně extrakce mollárů a chrup sanován. Pro trvající subfebrilie se znovu dostavuje mladá ţena k další diagnostice. Z chybějících vyšetření doplněno TEE (TTE provedeno jiţ v 11/07), mammologické vyšetření a objednána realizace PET-CT. PET-CT ve FN Olomouc – výsledek v 08/2008 s nálezem zvýšené akumulace glukozy v segmentu S6 pravé plíce a lymfatických uzlinách pravého plicního hilu, nelze rozhodnout mezí zánětlivou a nádorovou etiologií – nemocná odeslána k TRN hospitalizaci. Tam realizace bronchoskopie - nevýtěţné, komplikovanou pneumothoraxem l.dx. a nutností hrudní drenáţe. Snaha o punkci loţiska pod CT kontrolou – neúspěšně. Překlad ad TRN FN Ostrava – Poruba, dne 5.9.2008 torakoskopicky resekce 6. plicního segmentu l.dx. s histologickým nálezem tuberkulomu a následnou léčbou kombinací antituberkolotik v plicním sanatoriu Jablunkov. I přes opakovaně negativní výsledky a snahy o komplexní vyšetření nemocné jsem se potýkali se subfebriliemi téměř ¾ roku. K definitivnímu stanovení diagnozy vedla aţ hospitalizace na vyšším specializovaném pracovišti. Opakovaně objektivizované subfebrilie, délka a charakter potíţí u takto mladé ţeny, spolu s negativitou celé řady výsledků nás nutily k dalším rozsáhlejším vyšetřovacím metodám.
5. Je léčebná výměnná plazmaferéza přijatelnou alternativou v hemorheoterapii? 1
Pták J., 2Kretková R., 3Sitek P. Hematologicko-transfuzní odd., 2Interní odd., 3Chirurgicko-traumatologické odd. Nemocnice ve Frýdku-Místku 1
Cíl sdělení: Hemorheoterapie jako léčebná metoda je popisována řadou autorů při léčbě poruchy periferního prokrvení především u náhlé ztráty sluchu, diabetické nohy a degenerativní makulopatie. Princip léčby spočívá ve sníţení viskozity plazmy (krve) opakovanou redukcí hladin plazmatických sloţek s velkou molekulou (fibrinogen, IgM, alfa-2-makroglobulin, cholesterol, Lp(a), vW faktor, fibronectin a vitronectin) a tím zlepšením prokrvení v mikrocirkulaci a podpoře regeneračních procesů v periferii. Při této léčbě je moţno vyuţít buď selektivní eliminaci fibrinogenu s pouţitím imunoadsorpční techniky nebo eliminace více plazmatických sloţek s velkou molekulou s pouţitím speciálního filtru. Tyto metody jsou ekonomicky velmi náročné, vyţadují specielní přístrojové vybavení, filtry a adsorpční kolony jsou pouze na jedno pouţití a metoda není hrazena ze všeobecného zdravotního pojištění. Výhodou je absence náhradního roztoku. Obdobného účinku lze dosáhnout i opakovanou klasickou výměnnou plazmaferézou, jejíţ provedení však vyţaduje pouţití náhradního roztoku. Prezentace popisuje hemaferetický způsob léčby výměnnou plazmaferézou 3 muţů s diabetes mellitus 2. typu léčený insulinem s dlouhodobě se nehojícími koţními defekty na nohách v rámci těţkého neuropatického syndromu diabetické nohy při dosavadní neúspěšné chirurgické léčbě. Podmínkou zahájení léčby byl odpovídající periferní ţilní přístup, normální hodnoty krevního obrazu, normální hodnoty hladin plazmatických imunoglobulinů a CRP. Léčba spočívala v provedení série 10 výměnných plazmaferéz s výměnou 1 plazmatického objemu, prováděných během 8-9 týdnů. Výkony byly prováděny ambulantně z periferních ţilních přístupů na separátoru COBE-Spectra. Pro substituci byl pouţit 5% albumin a fyziologický roztok. Antikoagulace byla zajištěna roztokrm ACD-A. U všech pacientů se podařilo docílit zhojení koţních defektů Nebyly zaznamenány ţádné komplikace této léčebné metody. Jako vedlejší účinek léčby hodnotíme pokles hladiny hemoglobinu vlivem opakovaných ztrát krve v separačním setu a pokles hladiny imunoglobulinu IgG jako nezbytný průvodní jev při pouţití této neselektivní eliminační metody
6. TVT – miniinvazívní operační terapie stressové inkontinence u žen – výsledky terapie 2002-2008 Autoři: Matys O., Plasgura P. Pracoviště: Urologické oddělení Nemocnice Frýdek-Místek, p.o. Cíl sdělení: TVT je moderní miniinvazívní operační metoda terapie stressové inkontinence u ţen. Tuto operační metodu provádíme na našem pracovišti od roku 2002. Práce má za cíl zhodnotit výsledky této operační metody u pacientek operovaných na našem pracovišti, dále výskyt komplikací a jejich řešení.
7. IOL AcrySof ® a nutnost řešení sekundární katarakty za posledních 10 let Autor: Ivo Tomančák Spoluautoři: Radim Čech, Tomáš Utíkal Pracoviště: Beskydské oční centrum v nemocnici ve Frýdku-Místku Cíl: Stanovení četnosti výskytu zadní sekundární katarakty u očí s implantovanou IOL Acrysof u pacientů operovaných v letech 1998 – 2008 , kterou bylo nutno řešit pro zhoršení centrálního visu. Materiál a metodika: Za uvedené období jsme naimplantovali monofokální IOL Acrysof u 7722 očí do vaku bez závaţnější komplikace.Implantovali jsme tyto typy monofokální IOL AcrySof: MP, SP a SPN a typ SPN IQ. Na operativě se podíleli 4 oční mikrochirurgové. Retrospektivně jsme statisticky zpracovali případy očí, jejichţ pacienti se dostavili v různých časových intervalech do našeho centra k nutnosti řešení sekundární katarakty, která evidentně sniţovala jejich centrální visus. Vyhodnotili jsme četnost výskytu těchto očí a průměrný časový interval, v kterém se pacienti po operaci katarakty dostavili. Výsledky : 1/ Všechny typy IOL AcrySof sledovací doba 3 měsíce aţ 10 let a/ počet implantovaných IOL – 7722 ks, b/ četnost výskytu sekundární katarakty s nutností řešení - 216 očí, tj. 2,79 % c/ průměrný časový interval od operace po ošetření sekundární katarakty - 42,9 měsíců /3,6 roků/ 2/ IOL AcrySof MP - sledovací doba 3 měsíce aţ 10 let: a/ počet implantovaných IOL do vaku bez oper.komplikací – 3117 b/ četnost výskytu sekundární katarakty, kterou bylo nutno řešit 114 očí, tj. 3,66 % c/ průměrný časový interval od operace po ošetření sekundární katarakty 47,8 měsíců / cca 4 roky/ 3/ IOL AcrySof SP a SPN - sledovací doba 3 měsíce aţ 8 let: a/ IOL 3822 b/ s.k. 99 očí, tj. 2,59% c/ průměrný časový interval od operace po ošetření sekundární katarakty 38,5 měsíců /cca 3,2 roků/ 4/ IOL AcrySof SPN IQ – sledovací doba 3 měsíce aţ 3 roky: a/ IOL 799 b/ s.k. 3 oči, 0,4% c/ čas 4,7 měsíců - všichni měli DM I. typu !! Závěr: Statistické údaje svědčí o nízkých hodnotách výskytu sekundární katarakty u hydrofobního akrylátu. Z dalších údajů, o kterých se budeme v přednášce zmiňovat, je zajímavé, ţe poměr výskytu sek.katarakty byl u muţů i ţen prakticky shodný, rovněţ tak i lateralizace očí. U muţů se sekundární katarakta v průměru dostavila výrazně dříve neţ u ţen, rovněţ podstatně kratší interval od operace k sekundární kataraktě jsme zaznamenali u diabetiků.
