abstrakta pri SM. Retencia lymfocytov v lymfatických uzlinách vyžaduje prítomnosť receptoru CCR7 na povrchu bunky. Na rozdiel od Tn a Tcm, efektorové pamäťové T-bunky (Tem), ktoré sú dôležité pre imunitný dohľad v cieľových tkanivách, nemajú receptor CCR7, ktorý podporuje ich retenciu v lymfatických uzlinách. Preto vo veľkej miere prechádzajú do cirkulácie a následne do cieľových tkanív napriek užívaniu fingolimodu6. Lymfopénia je teda očakávaný a žiaduci účinok liečby fingolimodom. Periférny počet lymfocytov v krvi (PBLC) klesá rýchlo po iniciácii liečby fingolimodom, zostáva stabilne nízky počas liečby a vráti sa na fyziologické hodnoty po 6–8 týždňoch od vysadenia8. Lymfocyty nie sú poškodené a zostávajú funkčné v lymfatických uzlinách. Pri chronickej liečbe fingolimodom 0,5 mg sa počet periférnych lymfocytov ustáli na hladine približne 30 % hodnôt pred zahájením liečby, takže redukcia počtu dosahuje približne 70 %. Je potrebné zdôrazniť, že táto redukcia ovplyvňuje len periférne cirkulujúce lymfocyty, ktoré tvoria menej ako 2 % celkového počtu lymfocytov v organizme. Indikáciou na prerušenie liečby je až pokles počtu periférnych lymfocytov pod 0,2 × 109/l (< 200 buniek/μl)10. Vzhľadom na to, že CD4+ bunky tvoria približne 30–50 % cirkulujúcich lymfocytov, absolútny počet buniek CD4+ môže výrazne klesnúť. Navyše fingolimod redukuje počet CD4+ viac ako CD8+ a teda narušuje pomer CD4+/CD8+ v krvi11. Počet buniek CD4+ v cirkulácii u pacientov užívajúcich fingolimod však neodzrkadľuje ich celkový počet v organizme, ani neznamená stratu ich funkcie. Celkový počet buniek CD4+ v krvi pri liečbe fingolimodom nie je preto užitočným indikátorom imunosupresie, alebo rizika infekcie9. Pokles PBLC pri liečbe fingolimodom nemôže byť spájaný s inými imunosuprimovanými stavmi, pri ktorých sú lymfocyty poškodené v cirkulácii aj v tkanivách. Bezpečnostný profil fingolimodu bol preskúmaný na viac ako 2600 pacientoch s RRMS v kľúčových klinických štúdiách III. fázy3,4. Celkový výskyt nežiaducich udalostí bol porovnateľný v skupine liečenej fingolimodom 0,5 mg a placebom. Najčastejšie sa vyskytli bolesti hlavy, elevácia pečeňových enzýmov, influenza, hnačka, bolesti chrbta a kašeľ. Ďalšie nežiaduce účinky zahŕňali prechodnú asymptomatickú redukciu frekvencie srdca a atrioventrikulárny blok po zahájení liečby, mierny nárast krvného tlaku, edém makuly
a miernu bronchokonstrikciu. Celková incidencia infekcií (72 %) a incidencia závažných infekcií (2 %) bola pri liečbe fingolimodom 0,5 mg podobná ako v skupine užívajúcej placebo, s výnimkou mierneho zvýšenia infekcií dolného dýchacieho traktu v skupine fingolimodu8. Autori práce referujú o vlastných skúsenostiach s použitím fingolimodu na súbore pacientov liečených v neurologickej klinike FNsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici. Referencie: 1. Havrdová. Roztroušená skleróza, 2. rozšířené vydání, MAXDORF s.r.o. 2009: 8-13. 2. Killestein, Rudick, Polman. Oral treatment for MS. Lancet Neurol 2011;10:1026-34. 3. EMA Approval 17 Mar 2011. http://www.ema.europa.eu/ema/ index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002202/human_med_001433.jsp&mid=WC0b01ac058001d124. 4. Kappos et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2010; 362: 387-401. 5. Cohen et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple slerosis. N Engl J Med 2010; 362:402-15. 6. Chun, Brinkmann. A Mechanistically Novel, First Oral Therapy for Multiple Sclerosis: The Development of Fingolimod (FTY720, Gilenya). Discovery Medicine, Sept 2011; 12 (64): 213-228. 7. Chun, Hartung. Mechanism of action of oral fingolimod (FTY720) in multiple sclerosis. Clin Neuropharmacol 2010; 33:91-101. 8. Francis et al. Lymphocytes and fingolimod - temporal pattern and relationship with infections. P442. ECTRIMS 2010. 9. Pinschewer et al. FTY720 immunosuppression impairs effector T cell peripheral homing without affecting induction, expansion, and memory. J Immunol 2000 Jun 1;164(11):5761-70. 10. SmPC Gilenya 0,5 mg tvrdé kapsuly. 11. Mehling et al. FTY720 therapy exerts differential effects on T cell subsets in multiple sclerosis. Neurology 2008; 71:12611267.
13. Sekce sester
13/56 Novinky v legislativě a vzdělávání sester Voříšková A. Oddělení alergologie a klinické imunologie, FNKV Praha V roce 2012 slaví Společnost alergologie a klinické imunologie 45. výročí vzniku a 55 let od založení samostatné Alergologické společnosti. Jsou to významná výročí pro všechny, kdo v tomto oboru pracují a jimž se tento obor medicíny stal celoživotní náplní. Součástí této lékařské společnosti je od listopadu roku 1995 i Sekce sester. Podnětem pro vznik této sekce byla iniciativa sester vytvořit v oboru alergologie a klinické imunologie jednotnou organizaci sester pracujících v tomto oboru. Od prvních nesmělých začátků organizace, která si dala za cíl zmapovat zájem sester o vzdělávání
46
a rozšiřování znalostí a dovedností v péči o pacienty alergiky, tedy uběhlo 17 let. Velký zájem sester, které pracovaly v alergologických ambulancích a v té době i na lůžkových pracovištích, byl pro první členky výboru motivací pro rozvíjení činnosti v oblasti dalšího vzdělávání sester v oboru alergologie a klinické imunologie. V oblasti postgraduálního celoživotního vzdělávání se podařilo zahájit specializační studium Ošetřovatelská péče v alergologii a klinické imunologii v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. Po úspěšném dokončení studia tak vznikly první sestry specialistky v oboru alergologie a klinické imunologie. Rozšířily se kompetence u některých činností a výkonů, které může sestra specialistka provádět samostatně dle ordinace lékaře.
Alergie, Supplementum 2/2012
abstrakta Sekce alergologických sester je pravidelným pořadatelem celorepublikových konferencí a odborných seminářů zaměřených na diagnostiku, léčbu a prevenci alergických a imunopatologických onemocnění. Rozvoj vědomostí a dovedností se odrazil i ve schopnosti sester aktivně sdělovat své výsledky a zkušenosti z ošetřovatelské péče o tyto nemocné. Již tradicí se stala účast sester na mezinárodních sjezdech českých a slovenských alergologů a klinických imunologů, kde je část odborného programu vyčleněna pro program nelékařů jak sester, tak imunologických laborantů a prezentace jsou sledovány s velkým zájmem jak nelékařských zdravotnických pracovníků, tak lékařů. V tomto roce, kdy je pořádán již XXIX. Sjezd českých a slovenských alergologů a klinických imunologů na české straně v Liberci, má Sesterská sekce svůj odborný program a věříme, že zájem o problematiku ošetřovatelské péče o pacienty s alergickým onemocněním a hlavně edukační činnost, která se stává nedílnou součástí samostatné práce sester v tomto oboru, přiláká opět k hojné účasti na této odborné akci. Práce alergologické sestry vyžaduje stálé doplňování vědomostí a dovedností vzhledem k rozvoji tohoto oboru a změnám i možnostem v léčbě pacientů s alergickým onemocněním. Sekce sester ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, Společností alergologie a klinické imunologie připravuje v rámci celoživotního vzdělávání nelékařů certifikovaný kurz „Specifická ošetřovatelská péče o pacienty s alergickými a dalšími imunopatologickými stavy“. Ministerstvo zdravotnictví České republiky v červnu tohoto roku udělilo tomuto kurzu akreditaci. Aktuální informaci pro zájemkyně o zahájení a průběhu studia budou vyvěšeny na webových stránkách IPVZ a ČSAKI. Pro posílení kompetencí sestry „specialistky“ v alergologii a klinické imunologii je právě úspěšné absolvování tohoto kurzu jednou z cest, jak tohoto cíle dosáhnout. Vzhledem k charakteru onemocnění, které se stává většinou průvodcem dalšího života pacienta, se „alergologická sestra“ stává pacientovým rádcem – edukátorkou, ošetřovatelkou, ale v mnohých případech i první osobou, které se pacient svěří se svými problémy. Cílem členek výboru Sekce alergologických sester bylo vždy vytvoření podmínek pro vzájemnou komunikaci mezi profesními kolegy – lékaři a sestrami, prohlubování vzdělávání v oboru, ale i zvyšování kompetencí sester k samostatné činnosti. Snad se nám to během těch uplynulých let zdařilo.
13/57 Atopické epikutánní testy – jejich provedení a význam Komorousová J. Fakutlní nemocnice, Plzeň Příspěvek se zabývá atopy patch testy (APT), což jsou epikutánní testy užívané k diagnostice pozdní přecitlivělosti u atopických chorob, zejména atopického ekzému. Tyto testy mají ve vztahu k anamnéze vyšší specificitu než dosud užívané metody diagnostiky reakcí časné přecitlivělosti (kožní prick testy, specifické IgE). U senzitivity je tomu naopak. Indikací k provedení APT se zabývala Evropská úkolová skupina pro atopickou dermatitidu a stanovila, že při podezření na pozdní přecitlivělost na nejčastější potravinové alergeny nebo na běžné aeroalergeny mohou být APT přínosné v následujících situacích:
Alergie, Supplementum 2/2012
1. podezření na alergii na tyto alergeny, kdy není patrná pozitivita SPT nebo specifických IgE, 2. těžký atopický ekzém bez známých spouštěcích faktorů, 3. v případě mnohočetné IgE senzibilizace bez prokázané klinické relevance u pacientů s atopickým ekzémem. Pozornost příspěvku je zaměřena především na praktické provedení těchto testů, které jsou relativně snadno proveditelné, levné a bezpečné. Na našem pracovišti tyto testy provádíme od r. 2007.
13/58 Pyly a zkřížená potravinová alergie Kroutilová M. Immunia s. r. o., Praha Sezonní pylová alergie je nejrozšířenější alergické onemocnění, postihující 1/5 populace. Pylovou sezonu ve střední Evropě dělíme na sezonu jarní, kdy dominuje v ovzduší pyl stromů, letní, s do minancí pylů trav, a podzimní s dominancí pylu plevelů. Vlivem podobnosti hlavních i vedlějších alergenů jednotlivých pylů a rostlinných potravin dochází ke zkřížené reaktivitě. Více než 50 % pylových alergiků vytváří specifické IgE protilátky nejen proti pylům nepříbuzných rostlinných druhů, ale i proti potravinám rostlinného původu. Při požití dané potraviny dochází k projevům orálního alergického syndromu při požití dané potraviny. Nejčastěji se vyskytující zkřížená pylová alergie vzniká kvůli podobnosti hlavního alergenu břízy – Bet v 1 a vedlejšího alergenu břízy – profilinu- Bet v 2. Pro diagnostiku je vhodné vyšetření doplnit molekulární diagnostikou s využitím jednotlivých pylových alergenů. Toto vyšetření pomůže zpřesnit doporučená dietní opatření a složení pylové vakciny. 13/59 Naše zkušenosti s tabletovou formou alergenové imunoterapie Kolářová H., Šimoníčková J., Petrů V. Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice na Homolce, Praha Alergenová imunoterapie (AIT) je druh imunoterapie alergických onemocnění, při kterém je pacient léčen zvyšujícími se dávkami alergenu za účelem navození imunologické tolerance. AIT nejen snižuje potřebu farmakoterapie a intenzitu symptomů, ale také redukuje alergickou reaktivitu jako takovou. Existuje aplikační forma sublinguální a subkutánní. Sublinguální podání je ekonomicky výhodnější, snižuje potřebu návštěv u lékaře. K léčbě pylové alergie byla poprvé v České republice v roce 2011 užita nová sublinguální aplikační forma, tablety Oralair a Grazax. Jsou indikovány k terapii alergie na travní pyly u dospělých, adolescentů a dětí nad 5 let věku. V našem pracovišti byla v roce 2011 uskutečněna léčba Ora lairem u 45 a v roce 2012 u 70 nemocných. Předsezónní a sezónní léčba těchto pacientů v dětském i dospělém věku byla účinná a bezpečná. Vedla ke statisticky významnému snížení symptomového skóre hodnotícího projevy nosní (svědění nosu, ucpání nosu, výtok z nosu, kýchání) a příznaky oční (svědění očí, slzení, zarudnutí spojivek). I když u poloviny léčených se v průběhu terapie (především v jejím počátku) vyskytly většinou mírné nepříznivé účinky (pálení a svědění v ústech), většina z nich v léčbě pokračovala. Tři čtvrtiny pacientů byly s léčbou v roce 2011
47
abstrakta natolik spokojeny, že i v dalším předsezónním a sezónním období chtěly tuto terapii znovu užívat. Díky své prokázané účinnosti, bezpečnosti a tabletové aplikační formě se tento typ alergenové imunoterapie stal pro indikované pacienty preferovanou volbou.
13/60 Atypické reakce při alergenové imunoterapii Cesneková L., Brož P., Černý K. Alergologie a imunologie s. r. o., Šumperk Specifická alergenová imunoterapie je pro alergologa výsadní oblastí léčby s mnohaletou tradicí. Krom toho, že se jedná o chorobu modifikující léčbu, jen nutno počítat s rizikem nežádoucích účinků. Obvyklé jsou lokální reakce v místě aplikace. Musíme být ale připraveni i na situaci, kdy tato reakce může být atypická rozsahem či formou, a musíme počítat i s možností celkové anafylaktické reakce. Je povinností každého, kdo aplikaci alergenové imunoterapie vede, mít k dispozici vhodné vybavení a personál, trénovaný ke zvládání těchto reakcí. Může ale překvapit reakce velmi atypická, při níž si nejsme jisti mechanizmem vzniku, souvislostí s aplikací imunoterapie a někdy ani způsobem léčby. Toto sdělení chce prezentovat některá naše vlastní pozorování takových reakcí s cílem vést k zamyšlení a diskuzi, nenabízí jasná řešení či rady – ty v mnoha případech asi ani nabídnout nelze.
13/61 Hereditární angioedém a jeho laboratorní průkaz Chalupová A., Musilová S., Petrová D. Ústav klinické imunologie a alergologie, FN u sv. Anny, Brno Deficit ihibitoru C1 složky komplementového systému (C1INH) vede ke vzniku hereditárního nebo získaného angioedému. Jedná se o poměrně řídké, ale život ohrožující onemocnění. Za normálních okolností regulační molekula C1-INH brzdí komplementovou kaskádu na jejím počátku. Pokud chybí, může docházet ke spontánní aktivaci klasické cesty komplementového, ale například i kalikrein-bradykininového systému. Meziprodukty, které při takové aktivaci vznikají, způsobují vazodilataci a následný únik tekutiny z krve do tkání, což je podstatou vzniku otoků. Hereditární angioedém (HAE) je autozomálně dominantně dědičné onemocnění. Vyskytuje se ve dvou typech. Typ I má sníženou hladinu C1 inhibitoru, typ II má tuto hladinu normální nebo zvýšenou, ale funkce je výrazně snížena. Klinicky se HAE projevuje otoky různého rozsahu. Otoky vznikají následkem fyzické i psychické zátěže, někdy i bez vystopovatelného podnětu. Postihují většinou končetiny, obličej nebo pohlavní orgány. Otok v oblasti dýchacích cest ohrožuje pacienta udušením. Diagnostika HAE vychází z klinických údajů. Kromě klinické manifestace je důležitá rodinná anamnéza otoků u pokrevních příbuzných. Potvrzení diagnózy je založeno především na výsledcích imunologických laboratorních testů a mutační analýzy genu pro C1-INH označovaného jako C1-NH. ako dobrý screeningový test je doporučováno vyšetření sérové nebo plazmatické hladiny C4. Ta bývá u nemocných s neléčeným
48
HAE snížená, i když byli vyjímečně popsáni i nemocní s normální hladinou C4. Specifičtějším vyšetřením je stanovení hladiny a funkce C1-INH v séru a plazmě. Platí, že u nemocných s neléčeným HAE je funkce C1-INH snížená. Hladina C1-INH je nízká u typu I, zatímco u typu II může být normální nebo i zvýšená. Při serologickém vyšetření pacienta s podezřením na HAE hraje důležitou roli i stanovení sérové hladiny C1q, tato hladina je u nemocných s vrozenou formou choroby normální, zatímco u získané formy deficitu C1-INH je hladina obvykle snížena. Důležitým doplňkem, zejména u nejasných případů, je molekulárně biologický průkaz mutace genu C1-NH.
13/62 Hereditární angioedém – kazuistika Plodíková A., Denková I., Horáková H. Ústav klinické imunologie a alergologie, FN u sv. Anny v Brně HAE je autozomálně dominantně dědičné onemocnění způsobené kvantitativní nebo kvalitativní poruchou inhibitoru C1 složky komplementového systému ( C1-INH). Důsledkem je porucha regulace aktivace komplementového, ale i hemokoagulačního, fibrinolytického a kininového systému. Produkty, které jsou aktivací těchto řad aktivovány, způsobují vazodilataci a únik tekutiny z krve do tkání, což je podstatou vzniku otoků. HAE se vyskytuje ve dvou typech. Typ I má sníženou hladinu C1-INH, typ II má tuto hladinu nesníženou, ale funkce je výrazně porušena. Vzhledem k dominantnímu typu dědičnosti trpí tímto onemocněním většinou celé rody. Klinicky se HAE projevuje otoky různého rozsahu. Otoky vznikají následkem fyzické i psychické zátěže, někdy i bez vystopovatelného podnětu. Postihují většinou končetiny, obličej nebo pohlavní orgány. Otok v oblasti hrtanu nebo jiných částí dýchacích cest ohrožuje pacienta udušením. Otoky sliznic se často projevují bolestmi břicha, průjmy a zvracením, gastrointestinální potíže mohou napodobovat náhlou příhodu břišní. Otoky mohou vypadat jako alergie, ale jsou nesvědivé, ohraničené, bledé, bez urtikarie. Účinnou léčbu lze zajistit několika skupinami léků. Do první z nich patří inhibitory plazminu (kyselina tranexamová), ty ale mají poměrně nízkou účinnost. Do druhé skupiny léků, která se ukázala být účinnější, patří steroidy s anabolickým nebo slabým androgenním účinkem /danazol, stanozolol/. Tyto léky způsobují vzestup hladiny C1INH, což vede u většiny pacientů ke snížení frekvence příznaků. Nevýhodou je nemožnost podání praepubescentům, neboť může dojít k zástavě růstu. V léčbě akutní ataky nebo při krátkodobé profylaxi před elektivními výkony je možno použít různé formy C1-INH (humánního původu nebo rekombinantní – conest alfa). V léčbě akutních atak HAE se též uplatňuje inhibitor bradykininového receptoru (icatiband), jehož výhodou je možnost podání samotným pacientem. HAE je onemocnění poměrně vzácné, představuje však významný diferenciálně diagnostický problém z hlediska klinického a laboratorního. Vzhledem k pestrému klinickému obrazu je HAE předmětem zájmu nejen alergologů-imunologů, ale i ostatních klinických oborů. Závažnost klinického stavu může vést k problémům z hlediska pracovního zařazení. Vzhledem k dědičné podstatě onemocnění je možné pomocí molekulárně genetického vyšetření rozpoznat ještě asymptomatického pacienta
Alergie, Supplementum 2/2012
abstrakta v postižených rodinách. Pro úspěšnou léčbu je nutná dobrá informovanost pacienta i jeho ošetřujícího lékaře. Manifestaci onemocnění budeme prezentovat na kazuistice rodiny trpícím HAE.
13/63 Nové inhalační sytémy na českém trhu Kašáková E. Lerymed spol. s r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha Portfolio inhalačních systémů v České republice se v posledním roce rozšířilo o tři nové inhalační systémy. První z nich Respimat® SMI (soft mist inhaler) je aerosolový dávkovač (MDI – metered dose inhaler) produkující jemnou mlžinu vodného roztoku. Jedná se o unikátní inhalační systém nové generace, který využívá energie napjaté pružiny místo hnacího plynu. Jde o multidávkový rezervoárový systém s vyměnitelným zásobníkem pro 60–120 dávek. Součástí Respimatu je indikátor dávek, posledních 14 dávek je označeno červeně. Na trhu v České republice je v Respimatu tiotropium bromid, s obchodním názvem Spiriva Respimat 2,5 µg. Je určen pro léčbu stabilizované chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) od stádia II. Pro pacienty může být určitým problémem vkládání zásobníku do vlastního inhalačního systému, protože je dodáván vždy zvlášť a dále je nutná tříkroková příprava před prvním použitím. Samotná inhalační technika je potom již velmi jednoduchá. Druhým novým inhalačním systémem určeným pro léčbu pacientů s CHOPN je Breezhaler®. Je to jednodávkový inhalátor pro práškovou formu léku (DPI – dry powder inhaler) pro jednu kapsli (SDDPI – single-dose dry powder inhaler). Má jednoduchou inhalační techniku včetně audiovizuální a chuťové zpětné vazby, která potvrzuje, že celá dávka léku byla spotřebována. Pacient slyší víření kapsle při vdechování, cítí chuť laktózy, na kterou je lék navázán, a vidí prázdnou kapsli po inhalaci. Většinou pacientů byl dobře přijat i pro svůj ergonomický robustní tvar. Pro některé pacienty může být nevýhodou nutnost manipulace s kapslemi. V tomto inhalačním systému je v ČR registrován Onbrez Breezhaler (indakaterol) 150 µg a 300 µg. Indakaterol je první ultraLABA (U-LABA – ultra long acting beta agonist) na českém trhu. Jeho nástup účinku je do 5 minut po inhalaci a doba působení je 24 hodin. Součástí každého balení je 60 kapslí a Breezhaler. Třetím inhalačním systémem, který je v ČR registrován a objeví se na trhu během roku 2011, je Twisthaler, rezervoárový mnohodávkový DPI (MDDPI – multi-dose dry powder inhaler), pro 30 nebo 60 dávek, kdy je nutno dávku oddělit bezprostředně před inhalací. Twisthaler má jednoduchou inhalační techniku a jeho součástí je indikátor zbývajících dávek. V tomto inhalačním systému bude dodáván mometason furoát s obchodním názvem Asmanex 200 µg a 400 µg určený pro léčbu pacientů s astmatem. V České republice je již registrován ještě jeden nový inhalační systém Novolizer pro salbutamol – Ventilastin Novolizer 100 µg určený jako úlevový lék pro pacienty s astmatem a CHOPN, ale není známo, zda bude uveden na trh. Novolizer je mnohodávkový DPI (MDDPI) s vyměnitelným zásobníkem pro 200 dávek, kdy je nutno dávku oddělit bezprostředně před inhalací.
Alergie, Supplementum 2/2012
Účinná inhalační léčba u pacientů s astmatem i s CHOPN, spočívá v úspěšném dopravení léku do plic. Efektivita inhalace je ovlivněna charakteristikami jednotlivých inhalačních systémů, manipulací s inhalačním systémem a inhalačním manévrem. Proto zůstává stále velmi důležitá edukace pacienta, kterého je třeba naučit správnou inhalační techniku a opakovaně ji kontrolovat, na čemž se velkou měrou podílí erudovaná sestra.
13/64 Chyby při provádění spirometrického vyšetření Macháčková M. Lerymed spol. s r. o., Oddělení respiračních nemocí, Praha Vyšetření plicních funkcí je základním vyšetřením při onemocnění respiračního ústrojí. Spirometrie má nezastupitelnou úlohu v diferenciální diagnostice plicních onemocnění a měla by být součástí každého plicního vyšetření. Podle vyšetření křivky průtok/objem lze orientačně stanovit typ i stupeň ventilační poruchy a odhalit počínající obstrukci v periferních dýchacích cestách. Některé tvary křivek jsou typické pro určitou ventilační poruchu, např. obstrukci, emfyzém, restrikci či stenózu velkých dýchacích cest. Spirometrické vyšetření můžeme provádět u pacientů od 3 do 80 let věku. Zkušenosti z našeho oddělení potvrzují, že věková hra nice je variabilní, záleží na šikovnosti a spolupráci vyšetřovaného. Nezáleží tedy na věku kalendářním, ale biologickém či funkčním. Nejčastější a závažnou chybou sestry je zadání nesprávné výšky a váhy pacienta do počítače. Nesmíme spoléhat na udávané údaje a při prvním vyšetření pacienta změříme a zvážíme a pak minimálně 1× ročně hodnoty míry a váhy aktualizujeme. Muži mají ve velké většině tendenci celoživotně udávat vojenskou míru a ženy si často ubírají kila své váhy, a to může výrazně ovlivnit výsledek vyšetření. U dětí aktualizujeme výšku a váhu při každé návštěvě v ordinaci. K nesprávně natočené spirometrii může přispět nedostatečná příprava pacienta a nedostatečné, nesro zumitelné či příliš rychlé poučení o provedení vyšetření. Výsledek spirometrie je negativně ovlivněn nedůrazným vybízením k maximálnímu úsilí při výdechu. K nesprávnému provedení spirometrie ze strany vyšetřovaných dochází jednak neúmyslně, kdy pacient není schopen zvládnout techniku dýchání, kterou po něm požadujeme. Důvodem může být pokročilý věk, vliv sedativ či opiátů nebo celkově špatný stav. Můžeme se setkat se špatnou spoluprácí účelovou, kdy se pacient o maximální úsilí nesnaží záměrně. Důvodem v tomto případě bývá snaha pacienta o získání invalidního důchodu, schválení komplexních (dříve křížkových) lázní apod. Ať už pacient nespolupracuje z jakéhokoli důvodu, vždy na to upozorníme lékaře. Stále platí, že dobře provedená spirometrie je základním kamenem vyšetření u téměř všech onemocnění plic. Jedná se o vyšetření závislé na spolupráci a úsilí pacienta. Nezastupitelnou roli zde má odborná sestra, která správným provedením spirometrie zajistí, aby výsledek mohl být využit pro diagnostiku, monitorování a léčbu respiračních nemocí.
49
abstrakta 13/65 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE BEZ POCHYBENÍ – MÝTUS, NEBO REALITA? Zelenková J. Pneumologická klinika UK 2. LF a FN v Motole, Praha Obecně si myslíme, že ve zdravotnictví by se mělo pracovat bez chyb – jde přece o životy lidí. Ale je to vždy pravidlem? Porovnáme-li například se strojírenstvím, kde většinou nejde při práci o život člověka, a přesto konstruktéři vycházejí z hypotézy, že lidé chybují často. Proto je jejich role proaktivní – projekt zpracují tak, aby pro pracovníka bylo velmi obtížné učinit chybný úkon. Ve zdravotnictví převažuje představa, že chyby při poskytování zdravotní péče způsobí zcela výjimečné individuální selhání. Vždyť systém vzdělávání je ve srovnání s jinými oblastmi lidské činnosti významně delší. Je ale nutné brát v potaz únavu a nepravidelný pracovní režim zdravotníků. Je samozřejmostí, že zdravotní péče musí být k dispozici 24 hodin denně, 365 dní v roce. Tento základní požadavek představuje velké nároky na lékařský i ošetřovatelský personál i na ostatní pracovníky, kteří mají fyziologickou potřebu spánku. Je prokázáno, že dospělý člověk nepodává špičkové intelektuální výkony, pokud spí méně než pět až osm hodin denně. Nestandardní režimy práce vedou k narušení cirkadiánních biologických rytmů zaměstnanců. Jejich výkonnost může být snížena, a tím stoupá i riziko pochybení. Řada studií se věnovala vlivu spánkové deprivace a únavy na činnost zdravotníků. Pozornost bývá též narušena v důsledku nemoci, požití návykových látek, nedostatku motivace pracovníka a pocitem nezranitelnosti – „mně se přece nemůže nic stát“. Co se týče rizik, ve všech evropských státech včetně ČR existuje reálná 10% možnost, že pacient v nemocnici bude poškozen. „Od roku 2005 je problematika pochybení a omylů ve zdravotnictví zařazena do výuky kurzů managementu a do specializačního vzdělávání sester“ , informovala v odborném tisku ředitelka NCO NZO (Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů) Mgr. Jana Mikulková. Pokud ale uděláme chybu, dokážeme ji přiznat? V rámci tohoto specializačního studia byl proveden výzkum u frekventantek tohoto vzdělávání. Sestry v anonymním dotazníku poodkryly svůj názor na možné zatajování vlastního pochybení. Jsou ve své práci tak čestné, že dokáží veřejně přiznat chybu? Podle průzkumu vědomě zatajilo svou chybu 10 % sester, nevědomě přes 15 %, 22 % neví. Vše oznámilo 53 % sester. MZ ČR zajišťuje svými bezpečnostními cíli nejrizikovéjší oblasti poskytování péče. V roce 2010 bylo vyhlášeno pět bezpečnostních cílů: bezpečná identifikace pacientů, bezpečnost při používání rizikových léčiv, prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech, prevence pádů pacientů, zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče. V akreditovaných zdravotnických zařízeních je samozřejmostí sledování mimořádných událostí, které se stanou při péči o pacienta. Ve FN v Motole se sledují pády pacientů, vznik dekubitu, chyba při podání medikace, nesprávné provedení výkonu, na nesprávné straně, etáži nebo orgánu, pokus o sebevraždu, dokonaná sebevražda, sebepoškozování, nepředvídatelné úmrtí, problém s identifikací pacienta, svévolný odchod pacienta z nemocnice, chyba při objednání nebo podání transfuzních přípravků, selhání zdravotnické techniky, agresivní chování zdravotníka či pacienta. Tyto „mimořádné, nebo nežádoucí“ události jsou hlášeny elektronicky a pak dochází k tzv. kořenové analýze. Tato schůzka se nekoná
50
za účelem určení viníka a sankcionování. Cílem je rozklíčovat pochybení, zjistit, zda došlo k poškození pacienta, zda byla chyba systémová, nebo jen selhání jedince, zda došlo k porušení směrnic a standardů péče. Hlavní je stanovit nápravná opatření, změnit postup práce, samozřejmé je pak tyto závěry prodiskutovat se zaměstnanci na nejbližším semináři kliniky. Často se dochází k závěru, že nejvíce chyb dělají zkušené, starší sestry, které někdy pracují již s jistou rutinou. Někdy bývá na vině nesoustředěnost a stres. Připomíná se nutnost „trojí kontroly“ při podávání léků, a hlavně nepodat lék bez písemné ordinace lékařem. Podání po ústní ordinaci je povoleno jen při vitální indikaci. Vyzvala jsem sestry z mnoha zdravotnických zařízení v ČR, zda by si vzpomněly na různá pochybení svá nebo svých kolegů. Byla jsem překvapena jejich ohlasem. Je vidět, že sestry si chybu nesou celým svým dalším profesním životem, a určitě se jim vybaví, kdykoli se dostanou do podobné situace. Odprezentuji jen malou část jejich „příběhů“, nejsou to kazuistiky v pravém slova smyslu, ale určitě mohou vést k poučení ostatních kolegyň a kolegů. Závěrem vždy platí: správný lék, správnému pacientovi, ve správný čas, ve správné dávce… Literatura: 1. Vondráček L, Vondráček J. Pochybení a sankce při poskytování ošetřovatelské péče. Praha, Grada Publishing, 2003, vyd. 1., 68 s., ISBN 80-247-0705-5. 2. Vondráček L, Vondráček J. Pochybení a sankce při poskytování ošetřovatelské péče II. Praha, Grada Publishing, 2006, vyd. 1., 68 s., ISBN 80-247-1919-3. 3. Škrla P. Především neublížit: cesta k prevenci pochybení v léčebné a ošetřovatelské péči. Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, vyd. 1., 162 s., ISBN 80-7013-419-4 (brož.).
13/66 Thalassoterapie vážně i nevážně Šimoníčková J., Petrů V. Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha S léčebnými přímořskými pobyty máme mnohaleté osobní zkušenosti a jsme přesvědčeni o výborném efektu těchto pobytů na zlepšení zdraví a kvality života alergických dětí. K tomuto přesvědčení nám dopomohly i výsledky sledování, která probíhala na našem pracovišti před několika lety. V prvním sledování jsme hodnotili zdravotní stav souboru dětských astmatiků, kteří se zúčastnili léčebného přímořského pobytu, v porovnání s kontrolním souborem dětí se stejným onemocněním, které pobyt u moře ve sledovaném období neabsolvovaly. Tehdy bylo zjištěno, že u skupiny dětí léčených u moře došlo k výraznému snížení aktivity onemocnění, ke zmírnění tíže nemoci, děti lépe tolerovaly fyzickou zátěž, poklesla spotřeba léků a snížily se školní absence. S odstupem několika let jsme účinek této léčby hodnotili u skupiny dětí s atopickým ekzémem. Díky přímořskému pobytu se významně snížil rozsah postižení kůže ekzémem, kleslo skóre intenzity potíží. Dle dotazníků vyplněných rodiči došlo též ke zmenšení rozsahu postižení kůže ekzémem, ke zmírnění svědivosti, k poklesu potřeby lokálních kortikosteroidů i antihistaminik.
Alergie, Supplementum 2/2012
abstrakta Přímořská léčba je důležitou součástí komplexní léčby alergických onemocnění a v této léčbě má nezastupitelné místo. Pobyt u moře mnoha dětem s alergickým onemocněním a astmatem prospívá, děti se během pobytu zbavují příznaků onemocnění a zcela bez problémů se zúčastňují nejrůznějších aktivit. Sportování, zvyšování fyzické kondice, otužování, individuální i skupinové rehabilitační cvičení a další aktivity tvoří další léčebné postupy. Velký význam sehrává i psychické přeladění organizmu včetně účinku psychoterapeutického. Zorganizovat pobyt u moře pro několik desítek dětí je velmi náročné. Proto, aby byl pobyt pro dívky i chlapce ve věku 6–15 let s pestrým programem a s dovedností umět individuálně improvizovat, chce získat pro pobyt zkušený i nadšený personál. To se nám prozatím pokaždé podařilo. Bez těchto předpokladů se to nikdy nemůže podařit ke spokojenosti všech. V průběhu více než dvaceti pobytů jsme se u dětí setkali s mnohými anekdotickými situacemi, zážitky, hláškami a o některé z nich se v prezentaci zmíníme. Právě tyto momenty nás, dospělé, velmi nabíjí k získání nových sil při organizování každého dalšího ročníku. Mezi dětmi a námi se vytvoří mnohdy přátelský vztah a v průběhu roku při kontrolních návštěvách v ambulanci vše probíhá ve velmi příjemné atmosféře.
13/67 Nová možnost postgraduálního vzdělávání pro alergologické sestry Voříšková A. FN v Motole, Praha Certifikované kurzy jsou formou vzdělávání, jehož absolvováním nelékaři nebo jiní odborní pracovníci ve zdravotnictví získávají zvláštní odbornou způsobilost pro úzce vymezené činnosti, které prohlubují získanou odbornou nebo specializovanou způsobilost. Tato forma profesního vzdělávání zajistí zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím zdravotnické povolání průběžné obnovování, zvyšování, prohlubování a doplňování vědomostí, dovedností a způsobilosti k výkonům v příslušném oboru v souladu s rozvojem oboru a nejnovějšími vědeckými poznatky. Je nám potěšením, že můžeme oznámit, že dne 21. 6. 2012 byla udělena Ministerstvem zdravotnictví ČR akreditace certifikovanému kurzu pro alergologické sestry „Specifická ošetřovatelská péče o pacienty s alergickými a dalšími imunopatologickými stavy“. Cílem tohoto kurzu je připravit všeobecnou sestru pracující ve státních i nestátních ambulantních zařízení na pracovištích oboru alergologie a klinická imunologie (AKI) pro specifickou ošetřovatelskou péči o pacienty s alergickými a dalšími imunopatologickými stavy. Po absolvování kurzu je sestra připravena zejména: znát ošetřovatelskou problematiku prevence, diagnostiky a léčby alergických a dalších imunopatologických stavů včetně zvládání náhlých příhod, znát předpisy v souvislosti s poskytováním specifické ošetřovatelské péče, posoudit stav pacientů a sestavit plán ošetřovatelské péče respektující individuální přístup k pacientům s alergiemi a dalšími imunopatologickými stavy. Rea lizovat a hodnotit ošetřovatelskou péči u těchto pacientů, edukovat pacienty a jejich rodinné příslušníky se zaměřením na dodržování preventivního a léčebného režimu.
Alergie, Supplementum 2/2012
Certifikovaný kurz prohlubuje způsobilost všeobecných sester stanovenou zákonem č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnic kých povoláních, ve znění pozdějších předpisů a Vyhlášky č. 55/2011 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, v platném znění a vede k získání zvláštní odborné způsobilosti v ošetřovatelské péči v alergologii a klinické imunologii. Umožní poskytovat širší spektrum úzce specifických činností a samostatně bez odborného dohledu provádět specifickou ošetřovatelskou péči. Činnosti, ke kterým bude získána zvláštní odborná způsobilost • Absolventka kurzu je oprávněná poskytovat samostatně bez odborného dohledu specializovanou ošetřovatelskou péči pacientům se závažnými poruchami imunity, zhodnotit jejich individuální potřeby a stanovit ošetřovatelské problémy, plánovat a realizovat ošetřovatelskou péči, vyhodnocovat účinnost ošetřovatelské péče. • Samostatně provádět vyšetření funkce plic metodou křivka, průtok objem, kvantitativní stanovení oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu. • Provádět přípravu pacientů na bronchodilatační a bronchoprovokační test, asistovat během výkonu, edukovat, sledovat a ošetřovat pacienta po výkonu. Bez odborného dohledu na základě indikace lékaře aplikovat subkutánní alergenovou imunoterapii, sledovat a vyhodnocovat stav pacienta z hlediska možnosti vzniku komplikací a podílet se na jejich řešení. Bez odborného dohledu na základě indikace lékaře provádět kožní prick testy. Samostatně edukovat pacienty, případně jiné osoby ve specializovaných postupech použití inhalačních systémů u pacientů s asthma bronchiale a v dodržování preventivního a léčebného režimu pacientů s alergickým onemocněním Certifikovaný kurz je rozdělen na část teoretickou s hodinovou dotací 48 hodin a část praktickou s hodinovou dotací 80 hodin. Teoretická výuka bude probíhat v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví v Praze v rozsahu 4× dva dny. Snahou organizátorů je směřovat výuku na pátek a sobotu. Zahájení teoretické výuky bude v říjnu 2012. Praktická výuka bude probíhat na akreditovaných pracovištích ve Fakultní nemocnici Hradec Králové, Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, Fakultní nemocnici Plzeň a Fakultní nemocnici Olomouc v délce 10 dnů. Výběr výukového pracoviště je tak na studujících a jejich možnostech, které jim budou nejlépe vyhovovat. Pro posílení kompetencí sestry „specialistky“ v alergologii a klinické imunologii je právě úspěšné absolvování tohoto kurzu jedna z cest, jak tohoto cíle dosáhnout. Informace o možnosti a podmínkách přihlášení se ke studiu bude vyvěšeno na webových stránkách IPVZ, http://www.ipvz.cz/ a ČSAKI, http://www.csaki.cz/ - Sekce sester. Všem zájemkyním o studium přejeme úspěšné studování a jejich lékařům – vzdělané a erudované kolegyně – Sestry specialistky.
51
