Chronická neuropatická bolest MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB
Neuropatická bolest Postižení nervového systému • Periferní – Polyneuropatie – PHN – Neuralgie (trigeminu)
• Centrální – Thalamická bolest – Avulze plexu
• Dysautonomní – Sympatikem udržovaná bolest
• KRBS
PHN - Charakteristika - výskyt • Bolest, která vznikne po odeznění kožních projevů HZ – 3 měsíce • Bolest v akutní fázi • Rozvoj PHN v 10-70% • Výskyt věk > 55 r. > 60 r. > 70 r. %
<20 r. 27%
Déle 4% než rok
47%
73%
22%
48%
Rizikové faktory • Vyšší věk • Imunokompromitovaní 15-25x častěji (IHM Forum 2008)
• • • •
Ženy 1,19x Větší raš v akutní fázi Větší senzorické poruchy Teploty v akutní fázi
Patofyziologie neuropatické bolesti u PHN Příznaky periferní i centrální: Snížení density nociceptivních aferentů v epidermis (Oaklander 2001) Ztráta buněk v postižených gangliích zadních kořenů(DRG), myelinu a axonů zadních rohů
(Watson
1988)
Změny v míše a mozkovém kmeni (Haanpaa 1998) Spontánní bolest - vztah ke zvýšené spont. aktivitě A a C nociceptorů na periferii a změnách Na+ kanálů (Devor 2006)
Změny na všech úrovních nervového systému: Periferní – centrální – vegetativní
Změny v akutní fázi • • • •
Změny v gangliu – zánětlivé buňky Zánětlivá infiltrace Extravasace Destrukce senzorických neuronů, axonů a satelitních buněk • Změny na periferii – ztráta nervových zakončení • Exprese Na+ kanálů
Patofyziologické změny Campbell 1900 – postherpetické změny
• Jizvení v gangliu, ztluštění nervové pochvy • Změny jen ipsilaterálně • Degenerace nerv. tkáně, sklerotizace s fibrózou senzorických kořenů a periferního nervu • Změny v zadních rozích, kořenech, provazcích
Wall – příčiny bolesti 1. Úplná deaferentace centrálních buněk – ztráta aferentace z periferie – zvýšená excitabilita – zvýšenní spontánní firingu 2. Zvětšení receptivního pole - buňky odpovídají na vstupy z intaktních neuronů 3. Prolongované působení aferentních impulzů - centrální excitabilita 4. Centrální efekt změněné periferní tkáně
Klinické známky subjektivní • Kontinuální nebo hluboká bolest, spontánní,lancinující • Dynamická mechanická alodynie: nepříjemné pocity způsobené nebolestivými pohyby, mechanická stimulace kůže (Nurmiko 1990) • Alodynie může být velmi široká (1200cm2 – Choi, Rowbotham 1997)
• Invalidizace bolestí
Klinické projevy • Bolest – Kontinuální - pálivá, hluboká, tepavá, ostrá, bušivá – Záchvatovitá - lancinující • Vegetativní příznaky • Trigeminální bolest • Alodynie • Hyperpatie, hyperalgezie • Anestesia dolorosa
Klinické projevy • Psychické - deprese • Poruchy spánku • Vegetativní labilita – fyzický i emoční stres, • Inverzní vztah mezi intenzitou bolesti a ztrátou citlivosti • Negativní a pozitivní senzorické znaky současně
Klinické projevy • PHN – po odeznění HZ nebo pokračování HZ • Rozvoj až po zhojení i více týdnů (3-6 měsíců) • Bolest • Psychické poruchy • Paretické projevy – břišní stěna • Invalidizace • Nejtěžší postižení v oblasti trigeminu – Herpes zoster ophtalmicus
HZ –PHN ophtalmicus
Léčení neuropatické bolesti Léčba PHN = racionální intervence k potlačení mechanizmu vzniku bolesti
Léčení bolesti • Farmakoterapie založená na mechanismu, ne na etiologii • Komplexní dlouhodobá léčba • Realistický plán: ne odstranění bolesti, ale zlepšení stavu Zlepšení kvality života
Komplexní terapie • Antikonvulzivum • Antidepresivum, (hypnotikum), Tiapridal • Analgetikum od neopioidních k silným opioidům • Lokální ošetření (náplast, infiltrace, kapsaicin..) • Adjuvantní terapie • Fyzikální terapie: TENS, Laser • Psychoterapie
Možnosti • Lokální terapie • Farmakoterapie • Invazivní postupy regionální analgetické • Invazivní postupy chirurgické • Psychoterapie • Rehabilitace, fyzikální postupy • FRM
Kasuistiky
Lokální terapie • ASA v éteru- tlumení bolesti na periferii • Lidokainová náplast 5% - působí na Na+ kanály (Lin Pei-Lin 2008, 46 pac.HZ. Lidocain>plc) • Kapsaicin - vaniloidní receptory – 0,025% a 0,075% • Infiltrace lokálním anestetikem • FRM , akupunktura • Excize bolestivé kůže – plastika
Kasuistiky
Mechanismus působení • Kapsaicin –C vlákna, substance P • ASA a NSA – prostaglandiny, a zánětlivé mediátory aktivující nociceptory • Lidokain – nervová zakončení, snižuje firing do centra. Na+ kanály • FRM – lokální i centrální působení minimálních dávek látek tělu vlastních
PHN - pruritus
Neuralgie trigeminu • • • • •
V inervační oblasti jednotlivých větví Záchvatovitá krutá bolest Jednostranné bolesti Spoušťové body Terminologie: – Primární – neurovaskulární konflikt – Sekundární – vznikají po invazivních traumatech – stomatologických, úrazy
NEUROFYZIOLOGICKÉ MECHANIZMY • Trigeminální jádro mozkového kmene - senzorický nukleární V- komplex • Substance P • Somatostatin • ATP, VIP • enkefalin, 5-HT, dynorfin
Terapie • Farmakologická • Radiační gama nůž • Invazivní – Neurolýza Gas. Ganglia – Obstřiky L.A. – FRM • Chirurgická • Akupunktura - FRM
Obličejové bolesti podmíněné postižením nervového kmene • Neuralgia – – – –
n. trigemini n. nasociliaris ggl. Pterygopalatini glossopharyngici a jiných nervů
• Raederův sy • Arteriitis temporalis
Polyneuropatie • • • • • •
Metabolická Diabetická Toxická Postchemoterapeutická Poradiační Nejasné etiologie
Příznaky • Změna citlivosti na periferii – prsty, plosky, dlaně • Tepelné vnímání - pocity horka nebo zimy • Parestezie, dysestezie • Zhoršení v noci • Sy ponožky, rukavice • Ovlivnění pohybu .chůze po mechu nejistota
MD-NEURAL Klinické indikace Bolest v oblasti brachiálního plexu, CB sy Bolest mezižeberních nervů, Postherpetická neuralgie Atypická obličejová bolest Bolest temporomandibulárního kloubu Neuralgie trojklanného nervu Arnoldův syndrom Kořenové syndromy krční, hrudní, bederní a lumbosakrální
MD-ISCHIAL Klinické indikace
Ischialgie
LS sy Facetové sy Bolest v oblasti bederní páteře Kořenové bolestivé syndromy Postižení n. peroneus Mortonova neuralgie
MD-SMALL JOINTS Klinické indikace
Syndrom karpálního tunelu De Quervainova nemoc Metakarpální a metatarzální bolest Mortonova neuralgie Bolest šlach rukou/nohou
MD-SMALL JOINTS Klinické indikace
Syndrom karpálního tunelu Metakarpální a metatarzální bolest Mortonova neuralgie Bolest šlach a svalů rukou/nohou způsobená dlouhodobou imobilizací (sádrová fixace) Nebo zvýšenou námahou (počítač)
