Bolesti hlavy - diferenciální diagnostika, kazuistika MUDr. Daniel Groh Klinika ušní, nosní a krční UK 2.LF a FN Motol Praha IPVZ subkatedra dětské otorinolaryngologie Praha přednosta doc. MUDr Z. Kabelka
Obsah • Úvod • Klasifikace bolesti hlavy • Bolest hlavy sinogenní etiologie • Zajímavá kazuistika Vítězné obrázky ze soutěže pořádané National Headache Foundation, 2001 (c) Chris Ehman, Thomas C. Lolan, Pat Mc Innes
1
Bolest hlavy • Velmi častý, nespecifický příznak • Více než 2/3 populace • Banalita i vážný problém • International Headache Society – Manual for Headache Diagnosis, 1988 • Czech Headache Society
• Internet http://www.headaches.org/ http://headache.net
Klasifikace bolesti hlavy dle etiologie • • • • •
? ?? ? ??
Tenzní bolesti Migréna Intrakraniální příčiny Celkové příčiny bolesti hlavy Postižení hlavových struktur oči, uši, nos, VDN, úrazy, neuralgie,…
• Bolest hlavy nejasné etiologie
2
Tenzní bolesti hlavy • Nejčastější – muži 69% < ženy 88% • Tupá nepulzující bolest, neomezující aktivitu bez vegetativních příznaků • Vyvolané stresem, svalovým napětím vertebrogenní, cervikogenní,...
(c) Jodi Leigh Janet Buermann, 1998
Migréna • Jednostranná, pulsující bolest zhoršovaná fyzickou aktivitou spojená s vegetativními příznaky (c) Kerry Nash, 2001 • Hereditární; Muži 6% < ženy 17%; Většinou 3. dekáda • Spouštěcí faktory (stres, námaha, menstruace, světlo, léky) • Může být aura (stereotypní, u dětí méně častá) • Primární příčina bolesti hlavy - sterilní zánět intrakraniálních cév zprostředkovaný pravděpodobně serotoninergními receptory
• Léčba při záchvatu + profylaxe + odstranit spouštěcí faktory
3
Intrakraniální příčiny bolesti hlavy • Vaskulární příčiny
TIA, RIND,cévní mozková příhoda, aneurysma
• Infekce CNS • Tumory CNS • Snížený nebo zvýšený ICT iatrogenní: po lumbální punkci, intrathekální aplikaci, … • Pseudotumor cerebri • IC krvácení – subdurální, epidurální hematom, !SAK!, intraparenchymové krvácení
Celkové příčiny bolesti hlavy • Léky, drogy, aditiva v potravinách
analgetika, ergotamin, po požití/vysazení kofeinu,… „rebound fenomén“
• Poruchy metabolismu
hypoxie, hypoglykémie, bolest hlavy při dialýze,…
• Celkové infekce • Hypertenze • Celkové choroby: DM, RA (c) Jessica Burhans, 2001
4
Bolest hlavy spojená s onemocněním struktur hlavy a krku • Anamnéza – frekvence, charakter bolesti, spouštěcí faktory – symptomy asociované s bolestí, aura – úrazy a operace, infekce – užívané léky a návykové látky
• Vyšetření (oči, uši, nos, dut. ústní, otevírání čelisti,
bruxismus, hlavové nervy, palpace svalů a aa.temporales, postoj, rozsah pohybu, palpace skalpu)
Bolest hlavy spojená s onemocněním struktur hlavy a krku • Úrazy: krk, lebeční kosti • Temporomandibulární kloub • Neuralgie n. trigeminus, glossopharyngeus, postherpetická, poúrazová • Arteritis temporalis - kolagenóza • Bolest zubů, tváře, očí, uší, nosu, dutiny ústní (n. V, VII, IX, X)
5
Bolest hlavy rhinosinogenní etiologie • 1994 –“Rhinosinusitis“ (sliznice nosu + VDN) 1997 – Kennedy (sliznice nosu + VDN + kost) • Porucha ventilace VDN ! bolest hlavy • Predisponující anatomické faktory • Ostiomeatální jednotka • Ethmoidy - epicentrum zánětu •
International Headache Society Manual: Chronická sinusitida není považována za příčinu bolesti hlavy nedošlo-li k její akutní exacerbaci
Rhinosinusitis Etiologická agens: • H. influenzae • Str. pneumoniae • Branhamella catarrhalis • Str. pyogenes • Staph. aureus
Empirická terapie: • Aminopeniciliny • Aminopeniciliny + inhibitory ß-laktamáz • Cefalosporiny • Cotrimoxazol • Makrolidy
Možná se vám zdá, že tady nikdo není, ale já ji tuším, tu bestii bakteriální. (c) Pavel Kantorek
6
Osteomyelitis ossis frontalis l. sin.
Pansinusitis bilat.
7
Orbitocellulitis l.dx.
Meningitis
8
Cystis antri Highmori l.sin.
Bolest hlavy • U jednoho pacienta může být zkombinováno více příčin bolesti hlavy (např. sinusitis a migréna)
• Každého pacienta s bolestí hlavy je třeba zevrubně vyšetřit - ORL, neurologické, oční, stomatologické, interní vyšetření, sono, RTG, CT, MRI
9
Bolest hlavy: kazuistika MUDr. Daniel Groh, MUDr. Eva Michková, CSc.
P. P., 6.5 r. Léčen ve spolupráci s I. DK UK 2. LF a FNM.
Kazuistika • R.A.: bezvýznamná • O.A.: fyziolog. novorozenec s norm. PM vývojem 4. – 5. rok - opakovanné bolesti hlavy, poruchy rovnováhy ! MRI - cysticky rozšířená cisterna magna 2000 – časté otitidy, rhinitidy, bronchitidy ! ORL vyšetření ! nález AV imunologické vyšetření: mírný defekt humorální imunity XII/2000 - I/2001 protrahovaná otitida vpravo + hosp., ATB II/2001 – otitida vpravo se spont.perf., intenzivní bolesti hlavy ve frontální krajině, zvracení, masivní hnis.výtok z UP + mastoidismus ! ORL klinika ! I. DK (bronchopneumonie)
10
Kazuistika • S.P.: T=38°C, pravostranný bronchopneumonický nález, hepatosplenomegalie, otoky ameningeální mozkomíšní mok: negativní FW 104/113, CRP 204 mg/l, KO: leukocytóza, posun doleva bakteriologie: nos – St.aureus, H. influenzae, ucho – Str. pneum. • RTG VDN – pansinusitis • RTG dle Schüllera – mastoiditis bilat.
CT
Snímek zapůjčen z archivu KZM
11
MRT T2Wí
Snímek zapůjčen z archivu KZM
MRT T2+FLAIR mok: negativní
Snímek zapůjčen z archivu KZM
12
MRAí
Snímek zapůjčen z archivu KZM
SONO
Snímek zapůjčen z archivu KZM
13
Kazuistika • Mastoiditis acuta l.dx. cum trombosis sin. sigmoideus part., sin. transversus part. et trombosis v. jugulares int.l.dex. = otogenní nitrolební komplikace • T: Amoxicilin+klavulanát 100mg/kg/den + netilmycin 7mg/kg/den i.v. 12 dní, poté Trimetoprim 3 měsíce + antikoagulační léčba nízkomol. heparinem
Kazuistika • Za 3 týdny po zahájení terapie zhojena otitida, vymizení trombu v. jugularis int., normalizace nálezu RTG + lab. • Audiometrie oboustranně normální Tympanometrie l.dx. – C2 • Po 6-týdenní hospitalizaci předán do ambulantní péče • Kontrolní MRI 16. týden – normální nález
14
Děkuji za pozornost
15
