Primární bolesti hlavy – Dif. dg a možnosti současné terapie
Co je „bolest hlavy“?
Nejde o onemocnění jako takové Pouhý příznak Signalizuje, že se něco děje… Příčina může být banální, ale i velmi závažná
Základní obecné dělení b.h.
Primární bolesti hlavy Sekundární (symptomatické) bolesti hlavy jsou vedlejším příznakem, symptomem, cerebrálního či extracerebrálního onemocnění………tento typ b.h. je pro praxi podstatně důležitější, jeho nerozpoznání může vést k exitu základem dg je anamnéza a klinické vyšetření, teprve pak pomocné vyšetřovací metody
Primární bolesti hlavy
Jde o cefalalgie bez prokazatelného strukturálního mozkového postižení a bez jiného organického onemocnění, které by s nimi bylo v přímé souvislosti neohrožují přímo život nemocného snižují kvalitu života, negativně ovlivňují rodinný, pracovní i společenský život...
Typy primárních bolestí hlavy
Migréna Tenzní cefalalgie Cluster headache a jiné trigeminální autonomní cefalalgie Jiné benigní cefalgie jednotl. typy se liší: trváním záchvatů, lokalizací bolesti, věkovou vazbou, doprovodnými projevy, intenzitou a trváním jednotlivých atak, periodicitou i účinností léčebných postupů mezi záchvaty je nemocný zcela zdráv
Primární bolesti - komplikace v dif.dg
Jednotlivé typy se často kombinují (hlavně migréna a tensní typ) častý i současný výskyt sekundárních bolestí, převážně vertebrogenních cervikogenních .. může jít o spouštěcí podnět i o souběh...
TENZNÍ TYP BOLESTÍ HLAVY (TTH)
vyskytuje se nejčastěji pocity napjatosti, tlaku nebo stažení hlavy (těsný obvaz či obruč kolem hlavy) různé intenzity, frekvence i trvání někdy i jako náhlá bolestivá píchnutí v jedné oblasti bolest postihuje celou hlavu, u chroniků je denní, začíná po probuzení, trvá celý den s maximem v odpoledních hodinách… zvýšený tonus perikraniálních i horních á
TTH - pokračování
Ataky bolesti trvají 30 minut až 7 dní bolest se objevuje a zhoršuje při stressu a úzkostech (stačí i příprava na dovolenou…) typ bolesti: tlaková, nepulzující intenzita lehká až střední lokalizace oboustranná není akcentace běžnou fyz. aktivitou není nauzea a zvracení může být foto- nebo fonofobie
Léčba TTH
Sporadické bolesti: analgetika, NSA, klidový režim, odstranění stressu CAVE časté užívání analgetik! - vznik sekundární b.h. navozené abusem analgetik Chronický typ TTH: th musí být individuálně volená - antidepresiva, psychoterapie, fyzioterapie, relaxační cvičení, autogenní trénink, akupunktura…ne analgetika!
Cluster headache
Cluster headache
Prevalence cca 0,4% u mužů, poměr muži:ženy = 10:1 Jde o velký počet krátce trvajících atak bolesti, které se opakují v různě dlouhých sériích... v nakupeních, trsech =
„nakupené“ b.h.
periody bolesti trvají 7 dnů až 1 rok, mezi nimi je pacient zcela bez obtíží ataka bolesti trvá 15-180 min., frekvence 1-8x denně
Cluster headache - popis
intenzita bolesti: velmi silná až nesnesitelná lokalizace přísně jednostranná, periorbitálně doprovodné příznaky z hyperaktivity parasympatiku: lakrimace, kongesce nosní sliznice, rhinorhea, Hornerův sy homolaterálně vznik atak ve stejnou denní či noční dobu
Cluster headache - pokr.
Typické vzezření a chování pacientů! v obj. nálezu edém víčka, mírný a neúplný Hornerův sy během záchvatu je nemocný neklidný, agitovaný, nevydrží sedět ani ležet, chodí po místnosti, drží si hlavu, někdy křičí, tluče hlavou o zeď….
po záchvatu značná fyzická i psychická vyčerpanost bolesti popisují jako nejhorší, které kdy prožili
Dg. kritéria dle IHS
Minimálně 5 atak splňujících níže uvedené: Intenzivní unilaterální, orbitální (kolem oka), supraorbitální (nad okem) a/nebo temporální (v oblasti spánku) bolesti trvající 15 až 180 minut Aspoň jeden z následujících příznaků na straně bolestí: Překrvení spojivky Lakrimace (slzení) Rinorea (výtok z nosu) Pocení čela či obličeje Mióza (zúžení zornice) Ptóza (pokles víčka) Edém (otok) víček Kongesce (překrvení) nosní sliznice Frekvence atak: 1 až 8× denně Provedená pomocná vyšetření vyloučila event. sekundaritu
A ještě obrázek k zapamatování
CH - patofyziologie
Etiologie a patofyziologie CH nejsou přesně známy. Soudilo se, že hlavní příčinou CH je porucha v oblasti sinus cavernosus. Novější výsledky neuroendokrinologického výzkumu a vyš. PET během záchvatů svědčí o tom, že příčinou CH je dysfunkce pacemakerových neuronů šedé hmoty hypotalamu v oblasti baze třetí komory.
Patofyziologie – pokr.
Pozorovaná vazodilatace a. carotis v oblasti sinus cavernosus během ataky CH je až sekundární a je následkem trigeminovaskulárního autonomního reflexu, resp. trigemino-parasympatického reflexu (aktivace trigeminu v mozkovém kmeni aktivace nc. salivatorius superior parasympatická inervace cév po interpolaci v ggl. sphenopalatinum). V poslední době se proto řadí CH do skupiny trigemino-autonomních bolestí hlavy: jsou souběžně aktivovány neurony trigeminu i neurony parasympatiku.
CH- terapie vlastní ataky Bolest přijde rychle a trvá rel. krátce, nefungují běžná analgetika či NSA Oxygen therapy = Inhalace O2 100% O2 maskou, 7l/min. – cca 15 min. (efekt vydrží 24 hod.)
Triptany, nejč. Sumatriptan inj.s.c. nebo nosní spray
Lokální anestetika – lidokain (Xylocain) intranasálně
Dihydroergotamin
CH-profylaktická terapie
Blokátory kalciových kanálů – Verapamil (Isoptin) je lékem 1.volby: 2x 40 mg denně s postupným navyšováním do maxim. dávky 240 mg/den Lithium carbonicum tbl. 300mg – 1-2xd Melatonin – 10mg p.o. každý večer (ve studiích), k úpravě spánku větš. 1-2 mg! (Circadin)
Kortikoidy p.o., různá schémata, např. Prednison 60mg/d po dobu 5 dnů a pak pomalu snižovat…
Antikonvulsiva + antidepresiva jsou neúčinná!
Refrakterní CH = standardní léčba bez efektu
Neurochirurgické zákroky Radiofrekvenční termokoagulace trigeminálního ganglia Glycerol trigeminální rhizotomie Gamma knife radiosurgery Stimulace occipitálních nervů Deep brain stimulation hypothalamu
MIGRÉNA
Migréna - něco málo z historie
Sumer, cca 3000 let př.n.l. – anonymní básník zmiňuje vlastní bolesti hlavy spojené s chvilkovým oslepnutím…. První popisy již ze starého Egypta – 1 550 př.n.l. Hippokrates – popis z r. 460 př.n.l. (zde popsal i zrakovou auru a zvracení jako průvodní jev)
Galén (2.stol.n.l.) zavedl název „hemikrania“ …později transformovaný na francouzské slovo „migraine“
Migréna - výskyt
Prevalence u žen 15-20%, u mužů 6% Max. výskyt : 18 – 40 let První záchvaty v dětství nebo v pubertě (první
záchvat po 50. roce života je vždy podezřelý ze sekundarity!) Před pubertou je prevalence vyšší u chlapců, pak se poměr vyrovnává a ve 20 letech je poměr ženy/muži 2:1, vrchol prevalence je u obou pohlaví kolem 40 roku, kdy je poměr ženy/muži 3 : 1, pak prevalence migrény pomalu klesá…
Kdo všechno ji měl?
Některé osobnosti, trpící tímto onemocněním: G.J.Caesar, Napoleon Bonaparte, John Calvin, Thomas Jefferson, Cervantes, Vincent van Gogh, E. Presley, Lewis Carrol, Friedrich Nietzsche, Immanuel Kant, E.A. Poe, F. Chopin, Charles Darwin, Alfréd Nobel, L.N. Tolstoj, Sigmund Freud…
Migréna - klasifikace
Mezinárodní klasifikace rozděluje migrénu na 6 dalších podtypů, z nichž pro běžnou klinickou praxi jsou nejdůležitější tři:
migréna bez aury (běžná) - nejčastější migréna s aurou (klasická) komplikace migrény
Komplikace migrény a) Chronická migréna b) Status migrenosus c) Perzistující aura bez infarktu d) Migrenosní infarkt
Aktuální platná klasifikace migrény 1.
Migréna bez aury
1.2.1 Čistá menstruační migréna (pouze dny -2 +3 kolem m. a jinak ne) 1.2.2 S menstruací asociovaná migréna (kromě menses se vyskytuje i jindy…) 1.
Migréna s aurou
1.2.1. Typická aura s migrénou 1.2.2. Typická aura s nemigrenózní bolestí hlavy 1.2.3. Typická aura bez bolestí hlavy 1.2.4. Familiární hemiplegická migréna 1.2.5. Sporadická hemiplegická migréna 1.2.6. Migréna bazilárního typu
Aktuální platná klasifikace –pokr. 1.5. Komplikace migrény 1.5.1 Chronická migréna 1.5.2 Status migraenosus 1.5.3 Perzistující aura bez mozkového infarktu 1.5.4.Migrenózní infarkt 1.5.5 Epileptický záchvat spuštěný migrénou
Dg kritéria pro migrénu,aneb opakování je matka moudrosti A. Alespoň 5 atak, splňujících kritéria B-D B. Ataka bolesti trvá 4-72 hod. (neléčená) C. Přítomnost minim. 2 z následujících přízn.: a) jednostranná lokalizace b) pulzující charakter c) střední nebo silná intenzita d) akcentace bolesti fyzickou aktivitou
Dg kritéria - dokončení D. Přítomnost minim. 1 z následujících příznaků: 1. nevolnost a/nebo zvracení 2. fotofobie a fonofobie (přecitlivělost na zevní podněty) E. Nebyla prokázána organická příčina
Migréna s aurou – dg kritéria A. Minimálně 2 ataky, splňující kritéria B B. Migrenózní aura splňuje toto kritérium: je přítomen alespoň 1 z plně reversibilních symptomů aury, svědčící pro fokální dysfunkci mozkové kůry, (kromě motorické slabosti) : zrakové příznaky, senzitivní poruchy nebo fatické příznaky C. Splňuje minim. 2 z následujících 3: 1. homonymní zrakové příznaky a/nebo unilaterální senzitivní příznaky
Migréna s aurou – dg kritéria 2. Nejméně 1 příznak aury, rozvíjející se během 5 a více minut a/nebo různé příznaky aury, které se objevují za sebou 3. Každý symptom trvá od 5 do 60ti min. D. Bolest splňuje kritéria pro m.bez aury a začíná během aury nebo do 60ti min. po auře E. Nebyla prokázána organická příčina
Migréna – klinický obraz
Záchvat migrény má 4 fáze rozvoje: 1) fáze prodromální 2) fáze aury 3) fáze vlastních bolestí hlavy 4) terminální fáze
Migréna – není jen bolest
Fáze prodromální
Cca u 60% pacientů Změny nálad, větší citlivost na zevní podněty, podrážděnost, větší chuť až vlčí hlad na některá jídla (zvl. sladká), motorický neklid (uklízení)… Příznaky jsou individuálně vyhraněné a opakují se až monotónně u stejného pacienta
Fáze aury – pouze u 18% migreniků!
Aura v migrenologii = přechodná mozková ložisková symptomatologie, způsobená regionálním snížením mozkové perfuse Existuje několik typů – dle místa postižení Vývoj aury je během 5-20 minut, musí odeznít do 60 ti minut!!! Je plně reversibilní!
Typy aury
Vizuální aura – nejčastější…buď negativní skotomy nebo iritační fenomény (třpytivé fosfény, vlnovky, ozubená kola, fortifikační iluze…) syndrom Alenky v říši divů – metamorfopsie, makropsie, postavy
jsou protáhlé, deformované…
Senzitivní aura … parestézie Motorická …mono-,hemi-paresy Řečová … dysfázie, anomická afázie… Čichová
Migrenosní aura
Fáze bolesti hlavy
Jde o záchvatovité bolesti, trvající 4-72 hod. … trvá-li déle, jedná se o migrenózní status Mezi záchvaty je nemocný zcela zdráv Frekvence záchvatů je různá, nejčastěji 2-5x za měsíc (5 a více záchvatů pouze 25 % migreniků)
je-li frekvence migrenosní bolesti 15x a více za měsíc, po dobu trvající déle než 3 měsíce: chronická migréna
Fáze bolesti – typické charakteristiky
Lokalizace – začíná unilaterálně, F-T, retroorbitálně (během záchvatu pak rozšíření difusně) Intenzita – střední + silná interference s pracovní a společenskou činností (i rodinnou!)
Charakter – pulsující, bodavá… zhoršení i malou fyzickou námahou a předklonem hlavy
Doprovodné příznaky
Nauzea v 90%, vomitus u 1/3 pacientů Nechutenství, výjimečně zvýšená chuť na určitou potravinu, zhoršení absorpce ze žaludku, zhoršení peristaltiky či naopak průjem Pocení, polyurie, polydipsie, zimnice, chlad končetin, rozmazané vidění… Fotofobie, fonofobie, osmofobie Celková slabost, anxieta, deprese…
Fáze postdromální
Většinou pacient usíná a spánek přináší úlevu. Po probuzení se pak cítí dobře. V některých případech přetrvává únava, pocit „zaujatosti hlavy“, „praštěnosti“, „dutá hlava“ – několik hodin až den
Vyvolávající faktory
Existuje mnoho známých vyvolávajících faktorů, zevních i vnitřních, které mohou nastartovat u disponované osoby migrenózní záchvat: u žen: menses + další hormonální vlivy, vč. hormonální antikoncepce klimatické faktory – pokles
atmosférického tlaku, jakákoliv rychlejší změna počasí…změna nadmořské výšky
Vyvolávající faktory – pokr.
Stress – nadměrná zátěž fyzická, psychická i emocionální… i positivní emoce! Nedostatek (i nadbytek) spánku, hypoglykémie, nedostatek tekutin… Hluk, silné světlo Alkohol – silná červená vína, hl. portské, nezáleží na dávce Některé potraviny – aromatické sýry, čokoláda…
Chronická migréna = řazena mezi komplikace migrény - Mathew (1993) – transformovaná migréna jako výraz probíhající změny migrenózní bolesti hlavy v denní bolest hlavy
-
-
Vyvíjí se z episodické migrény bez aury a začíná typicky ve 3.deceniu Definice: jde o bolest hlavy splňující kritéria pro migrénu bez aury a vyskytující se 15 a více dnů za měsíc, po dobu minimálně 3 měsíců
Chronická migréna -
-
-
Postupně narůstá frekvence záchvatů bolesti, ale klesá intenzita Bolest se mění v tupou, tlakovou, difusní…a charakterem se přibližuje tenzní cefalee Často se objevuje k ránu – budí pacienta Zmírňují se i doprovodné příznaky Na tomto pozadí se vyskytují klasické migrenózní záchvaty
Chronická migréna Při diagnostice musí být vyloučeno nadužívání analgetik – pokud je toto přítomno, jedná se o zcela jiný typ cefalalgií! – „drug induced headache“, které řadíme mezi sekundární b.h. Chronická migréna má mnohem hlubší vliv na kvalitu života než migréna episodická.
Současné představy o patofyziologii
pacient s nízkým migrenosním prahem
(= genetická dispozice)
souběh nepříznivých zevních či vnitřních faktorů (kolísání hladin hormonů, hypoglykémie...) spuštění generátoru migrény v mozkovém kmeni (jde o ncl. raphe dorsalis a locus coeruleus) pokles regionálního mozkového prokrvení
(pokles na kritické hodnoty způsobí vznik příznaků aury)
5 - HT 1-7 receptory
V patofyziologii migrény mají rozhodující vliv: 5-HT 2B,2C,1B a 1D v bolestivé fázi migrény se uplatňují 5-HT2B a 2C receptory, uložené na endoteliálních bb. krevních cév… jejich aktivace vede k vazodilataci při léčbě akutních záchvatů se uplatňují 5HT1 receptory - vasokonstrikce + inhibice uvolňování neuropeptidů ze zakončení TGV systému
Léčba migrény
Nemedikamentosní – klid, studené obklady hlavy, odstranění spouštěcích faktorů – tzn. úprava životosprávy, stravovacích návyků…relaxace, autogenní trénink, jóga, akupunktura Medikamentosní 1. Léčba vlastního záchvatu 2. Léčba profylaktická
Lehká ataka migrény - léčba
= ataka, která umožňuje pokračovat v práci, ve společenských a rodinných aktivitách -Nekombinovaná analgetika
(kys.acetylsalicylová 800 mg – 1g, paracetamol) v kombinaci s prokinetikem – zlepšení evakuace žaludku a absorpce léků + centrální ovlivnění nauzey a vomitu Kombinované preparáty (analgetikum + prokinetikum)
Lehká ataka migrény - léčba
Kombinované preparáty (analgetikum + spasmolytikum + codein + coffein) – lze podávat jen v ojedinělých případech, CAVE návyk!!! (CAVE Ataralgin, Dinyl, Alnagon, Korylan, Valetol)
Nesteroidní antirevmatika
diclofenac – např. Voltaren rapid 50mg ibuprofen 600-800 mg indometacinum 100 mg supp naproxen 250 a 500 mg tbl., supp., inj. – užití i v profylaktické léčbě menstruační migrény
Středně těžká ataka migrény = ataka, omezující pracovní schopnost i schopnost domácích a společenských aktivit Specifická antimigrenika Triptany Nesteroidní antirevmatika v parenterální aplikaci (injekční – intramuskulární) Infúzní terapie
Triptany = selektivní agonisté 5- HT1B/D receptorů účinné pouze u migrény dokáží zastavit i rozvinutý záchvat migrény
Triptany - výhody Rychlý nástup účinku – není ovlivněno vstřebávání ze žaludku Potlačení i všech doprovodných příznaků, nejen bolesti Minimum vedlejších účinků, možnost podání i u vředové choroby… Dříve : nejsou návykové – nyní neplatí…
Triptany – kdy nesmíme nasadit
Proběhlá iCMP ICHS – syndrom angíny pectoris i IM Špatně korigovatelný vysoký tlak krevní Pacienti starší 65 let
Triptany
Prvním na trhu byl sumatriptan, který představuje dodnes „zlatý standard“ v léčbě migrény. Je k dispozici ve formě perorální, ve formě nosního spraye a injekce pro pacienty, kteří od počátku záchvatu zvrací. V ČR jsou dále k dispozici: eletriptan, naratriptan, rizatriptan, frovatriptan a zolmitriptan. Liší se - rychlostí nástupu účinku, délkou trvání účinku a intenzitou nežádoucích účinků.
Naratriptan a frovatriptan
Mají nejméně nežádoucích účinků Dlouhá doba působení – vydrží až 12 hod Minimální návratnost migrény Prevence menstruační migrény
Po zdárně vyléčené atace…
Preventivní léčba – kdy a proč?
více než 3-4 záchvaty za měsíc ?? ataka trvající více než 48 hod. subjektivně těžce tolerovaná bolest výrazné vedlejší účinky léčby akutního záchvatu nelze podat triptany (ICHS, CMP…) Kritériem efektu je redukce počtu záchvatů o 50 a více % nutná je trpělivost ze strany pacienta i lékaře, mnohdy dlouho hledáme …
Postup při nasazování léčby
Respektovat nemocného a jeho přání Realistické očekávání ze strany lékaře i pacienta (migrénu vyléčit neumíme!) Vzít do úvahy přidružené choroby a celkovou osobnost pacienta – CAVE vznik
depresí, obesita, naopak u hypotenzních asteniček nepodávat beta blokátory apod.
Začínat nízkou dávkou léku a postupně zvyšovat na nejnižší účinnou dávku
A co dál?
Léčbu ponechat minim. 8 týdnů ke zhodnocení účinku Neměnit léčbu zbrkle příliš brzy, při neúspěchu vysazujeme cca po 2-3 měsících Začínáme většinou monoterapií, kombinace různých skupin je ale možná Jak dlouho ponechat – neexistuje obecný konsensus. Hodnotit individuálně Dobré jsou „lékové prázdniny“ např. po 1 roce
Preventivní léčba - možnosti
antiepileptika – topiramát, valproát sodný, gabapentin – všechny podáváme v dávkách menších než u epilepsie, většinou 2x denně blokátory kalciových kanálů – flunarizin (Sibelium) 5-10 mg denně, verapamil (Isoptin) 2x 40 mg denně s postupným navyšováním do maxim. dávky 240 mg/den, cinarizin betablokátory – metoprolol (Vasocardin, Betaloc) 100-200mg/den antidepresiva – především tricyklická antagonisté serotoninu – dříve velmi oblíbená skupina léků, dnes již indikujeme sporadicky
1)
Antiepileptika
Valproát sodný či kys. valproová
Začínáme dávkou 250 mg na noc a post. zvyšujeme na 500-750 mg/den …. Max. 1 500 mg/den Větš. vystačíme s podstatně nižší dávkou než u epi, ale relativně dosti NÚ – ženám vadí hl.přibírání na váze a padání vlasů, ospalost, pocity slabosti… Při déledobějším podávání nutné kontroly KO a jat.testů 2)
Gabapentin
Dopor. dávky jsou 600-1800 mg/den, maxim. lze vystoupat na 2 400 mg/den … u chron. denní bolesti hlavy a u chronické migrény Méně NÚ než valproát
Antiepileptika Topiramát Je nejnověji a nejčastěji užívaným antiepileptikem v profylaxi migrény Mechanismus účinku: -zvýšení neurotransmise GABA facilitací činnosti GABAA receptoru -silný inhibiční efekt na trigeminovaskulární nociceptivní neurony na úrovni trigeminocervikálního jádra
Topiramát – pokr.
Mechanismus účinku – dokončení: - negativně moduluje excitační neurotransmiter glutamát - je slabým inhibitorem karboanhydrázy
Účinnost byla prokázána rozsáhlými a kvalitními dvojitě slepými, placebem kontrolovanými studiemi, kt. dohromady zahrnují přes 1 700 pacientů
Topiramát – pokr.
Terapeutické rozmezí: 50-100 mg/den začínáme 25 mg večer a zvyšujeme po 1-2 týdnech, někdy i po 12,5 mg…
Nejč. NÚ jsou parestézie, únava, somnolence, nauzea Příjemným NÚ je snížení chuti k jídlu s úbytkem na váze Nutno hlídat NOT a biochem, vyš. JT Na základě výsledků rozsáhlých klin. studií i zkušeností z naší republiky je dnes topiramát doporučován jako lék první volby v profylaktické terapii migrény
Beta - blokátory
vynikající profylaxe, zvl. u mužů opatrnosti je třeba u mladých asthenických žen s hypotenzí – zde akcentace únavy a mnohdy i vznik bolestí hlavy z hypotenze Metoprolol - Vasocardin – 100-200 mg/den Propranolol -Trimepranol – 80-240 mg/den
NÚ: hypotenze + bradykardie, méně svalová únava,
Je možná i kombinace, např. s antidepresivy SSRI, umožní snížit dávku
impotence, deprese…
Blokátory kalciových kanálů
Blokují vstup Ca iontů z extracelulárního prostoru do nitra buněk hladké svaloviny cé v Působí proti vasokonstrikci mozkových cév + inhibují syntézu PGL a leukotrienů (podíl na vzniku sterilního neurogenního zánětu) + efekt na úrovni centrální Užití i u migrény s aurou a cluster headache
Blokátory kalciových kanálů
Flunarizin (Sibelium cps 5 mg)…5-10
mg/den, nejlépe na noc… NÚ: sedace, ospalost, zvýšená chuť k jídlu - přibírání na váze, deprese Verapamil (Isoptin 40 a 80 mg, event. Isoptin SR 240 mg)…lék volby u clusteru Nifedipin a nimodipin – efekt neprokázán Dobrá je kombinace s Mg laktátem 0,5g
Antidepresiva SSRI – vysoce selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu dobrá snášenlivost, větš. 1x denně Žádná studie neprokázala signifikantní efekt SSRI v léčbě migrény – užíváme u pac. s komorbiditou deprese Tricyklická antidepresiva amitriptylin tbl.25 mg …na noc 1-2 tbl účinný i u chronických a tenzních bolestí hlavy
Léčba botulotoxinem
Pouze u chronické m. Celkem 11 kontrolovaných studií (USA,VB) Nejrozáhlejší byla st. PREEMPT, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná, 1384 pac., bylo podáno 31-37 dávek do sv. krku a hlavy á 12 týdnů – prokázán signifikantní efekt, na jehož základě schválila FDA léčbu chron. migrény botulotoxinem v r. 2010 v USA. V témže roce schváleno i ve VB.
Léčba botulotoxinem
Funguje pouze u chronické m. (zkouší se i u chron. CH) – zde jasně zvýšené svalové napětí perikraniálních svalů, které se zřejmě podílí na zvyš. frekvence a chronicitě obtíží Aplikace do m. temporalis, frontalis, trapesius a event. i m. corrugator a procerus Maximální dávka na 1 sezení: 25-100 U….nutno opakovat po 12 ti týdnech Léčba je povolena i u nás, v této indikaci zatím lék není hrazen
Okcipitální stimulace
Prvně 1977…1985, pacienti s okcipitální neuralgií…postupně rozšířena indikace… Před vlastním invazivním výkonem se pacienti testují pomoci tzv. TENS (transkutánní elektrická neurostimulace): 2 elektrody se nalepí na kůži nad průběhem n. okcipitalis major…pac. hlásí poměrně příjemné pocity – efekt se hodnotí za 4-6 týdnů
Okcipitální stimulace
V případě indikovaného pacienta se provádí implantace permanentní elektrody Intenzita proudu 1-2mA Stimulační frekvence 2-8 Hz Četnost stimulace: 4-8x denně 10 min. Předpokládaná doba životnosti systému je 10 let Nejč. komplikace: infekční V ČR zatím 4 pacienti s různými dg (pouze 1 měla chron. migrénu)
