Poruchy spánku a bdění – přehled základních jednotek, dif. dg. a terap. postupy u insomnie. Zvýšená denní spavost – příčiny, dif. dg. a terapie. K. Šonka Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha
Poruchy spánku • • • •
Trvání Timing Kvalita Přítomnost patologických stavů
Mezinárodní klasifikace poruch spánku - ICSD 2 (2005) – Insomnie – Poruchy dýchání ve spánku – Centrální hypersomnie – Poruchy cirkadiánního rytmu – Parasomnie – Poruchy pohybu vázané na spánek + varianty normy + choroby klasifikované jinde s poruchou spánku a bdění
Vyšetření poruch spánku • Anamnéza (včetně objektivní anamnézy) • Dotazníky, škály • Laboratorní / přístrojové vyšetření
Stávající medikace zvláštní pozornost • • • • • • •
Hypnotika Sedativa, antipsychotika, antidepresiva Stimulancia Thyroidální hormony, thyreostatika Betablokátory LDOPA a dopaminoví agonisté Antialergica
Anamnesa - večer • Aktivita a ospalost večer • Doba uléhání • Důvod uléhání v danou dobu (ospalost, povinnost, všichni jsou spát atd.) • Latence usnutí • V případě oddáleného usnutí: rozzlobení se na nespavost a činnosti v tomto čase • Nucení k pohybu a/nebo parestesie DK
Anamnesa - noc • • • •
Zvláštnosti spánku (behaviorální) Chrápání, apnoe a jiné abnormity dechu Probuditelnost Probuzení: Doba. Důvod. Pocit při probuzení. Aktivita po probuzení. Latence znovuusnutí. Pocit rozzlobení. Počet probuzení. • Sny (charakter, opakování, event.provokace předchozí aktivitou)
Anamnesa - ráno • • • • •
Doba definitivního probuzení Doba vstávání Pocit osvěžení nebo únavy při probuzení Ranní cefalea Abnormální stavy
Anamnesa - den • Stav vigility, schopnost pracovat a sociálně se zapojit • Cirkadiánní kolísání (spánek po obědě není nenormální, jen některým lidem nevyhovuje)
• Somnolence • Denní spánek (#, trvání, osvěživost, překonatelnost) • Automatické jednání (po usnutí při činnosti) • Kataplexie
Ležení v denní době • Spavost – nemocný usne • Únava – nemocný někdy usne; ležení je příjemné a osvěží jej • Deprese – nemocný někdy usne; nedojde ke zlepšení stavu ani k osvěžení. Ležení nevnímá jako příjemné.
Anamnesa - abnormální stavy ve spánku • • • •
Popis Doba výskytu v rámci spánku Eventuelní souvislosti Frekvence
Epworthská škála spavosti (Johns 1991) Vyberte nejvhodnější odpověď ke každé níže uvedené situaci. 0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku Situace Četba vsedě Sledování televize Nečinné sezení na veřejném místě Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují Při hovoru vsedě Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě
Číslo odpovědi … … … … … … … … Součet
10 a více = nadměrná denní spavost
……
Polysomnografie (PSG) nejpřesnější, ale nejdražší 3 základní parametry: EEG, pohyb očí, tonus svalů brady. Další parametry: dýchání, saturace O2, EKG, pohyby DK, …. Video
Normální hypnogram
Parametry PSG: cyklické uspořádání, ne/přerušovaný průběh (probuzení >15 s, probouzecí reakce <15 s), latence usnutí, latence jednotlivých spánkových stadií, trvání jednotlivých stádií spánku (min / %) Další parametry PSG: dýchání, saturace, arytmie, pohyby + video záznam
Test mnohočetné latence usnutí (MSLT) • • • •
Polysomnografická montáž (EEG,oči, brada) Temná klidná místnost Možnost usnout na 15 minut Začátky v 9, 11, 13, 15, 17 hod.
Výsledek: • Průměrná latence usnutí (dg kriteria hypersomnií <8min) • Přítomnost REM sp. (narkolepsie >2 testy)
Polygrafie (kardiorespirační, limitovaná) vyšetřování poruch dýchání ve spánku Výhoda: Jednoduchost, nízká cena pořizovací i provozní,
možnost ambulatorního provedení Nevýhoda: Nejasné u hraničních případů, nepostihne jiné poruchy spánku, neznáme vztah poruchy dýchání ke spánku, systémy nejsou validovány pro děti
Indikace: - Podezření na prostou poruchu dýchání ve spánku (spánkovou apnoi) - Chrápání - Kontrola efektivity léčby spánkové apnoe
Dif. dg. a terap. postupy u insomnie.
Insomnie definice Obtížné usínání Časté probouzení Časné probuzení Spánek je neosvěživý, nekvalitní + během dne alespoň jeden stesk: únava, porucha koncentrace a paměti, porucha nálady, podrážděnost, porucha společenských činností, špatná docházka, denní spavost, úbytek energie, motivace a iniciativy, náchylnost k chybám a nehodám, tenze, bolesti hlavy, GIT symptomy, anticipace nespavosti. (Nutná správná interpretace lékařem)
Insomnie definice Tíže subj. problémů: - latence usnutí:>30 min - nemožnost usnout během noci >30 min - ranní probuzení dříve o >30 min - spánková efektivita (SE) <85% (SE = trvání spánku / trvání příležitosti spát)
Frekvence Minimálně 3x týdně Trvání DSM-IV: >1 měsíc ICSD2: >6 měsíců
Insomnie – nosologické jednotky • Akutní (nedostatečné přizpůsobení nové situaci) • Primární (psychofyziologická) • Paradoxní (nemocný si není vědom, že spí; event. nadhodnocuje trvání bdělosti v noci)
• Komorbidní při duševním onem. • Způsobená nevhodnou spánkovou hygienou • Behaviorální insomnie v dětství (nedostatečný režim a/nebo nevhodné asociace pro usínání; chyba výchovy)
• Komorbidní při somatickém onem. (=organická insomnie) • Způsobená užíváním léků/chemických látek
Akutní insomnie • Příčina bývá jasná (prostředí, očekávání příjemné i nepříjemné, akutní bolest, změna režimu) • Nutno vyloučit rozvíjející se psych. onem. (deprese a úzkostná porucha) • Nutno verifikovat, že se jedná skutečně o krátkodobou insomnii nikoliv o akutní zhoršení chronického stavu.
Krátkodobá insomnie - terapie • Okamžitě pomoci, proto nutno řešit při prvním kontaktu. • Zamezit opakování příčiny (např. analgetika, zlepšení prostředí, anxiolytika) • Spánková hygiena • Vysvětlit nemocnému, že problém je přechodný, jaké má příčiny a že pomine. Dekatastrofizace. • Event. krátce hypnotikum Bráníme přechodu do chronicity!
Chronická insomnie • Vždy hledat a léčit příčinu • Hypnotikum - symptomatická léčba (až když jsou jiné možnosti vyčerpány)
Primární (psychofyziologická) insomnie Naučená insomnie – selektivní úzkost z neusnutí. Anticipace insomnie Obava z nočního bdění, ranní nevyspalosti, dysforie Zlobení se na nespavost Nespavost pac. vnímá jako neúspěch Vznik: při akutní nespavosti, kterou nemocný špatně snáší. Původní příčina často již minula.
Primární (psychofyziologická) insomnie - symptomy Večer mimo lůžko ospalost a spánek. Po uložení úplná bdělost, soustředění na nespavost. Špatné snášení nespavosti, agravace. Někdy zlepšení v cizím prostředí a o prázdninách. Častěji somatizace: tensní bolesti hlavy, deprese, ztráta motivace a koncentrace. Chybná kompenzační opatření:
Primární (psychofyziologická) insomnie - chybná režimová opatření Předčasné večerní uléhání (místo u TV usnu v posteli) - následně v posteli jí, sleduje TV, telefonuje, pracuje, učí atd. - vše zhoršuje. Ležení na lůžku s maximálním soustředěním na spánek. Pozdní ranní probouzení (make-up spánek) zhoršení cirkadiánní rytmicity.
Primární (psychofyziologická) insomnie - terapie Kognitivně behaviorální terapie Cave - tendence k abusu a k chronické administraci hypnotik
Insomnie u spánkové apnoe • 10 % nemocných • Problém opakovaných probouzecích reakcí na konci apnoí při usínání. Nemocný si usnutí a apnoí nebývá vědom. • Nutná noční registrace. • Cave: některé benzodiazepiny a myorelaxancia a alkohol apnoe zhoršují, i když se subj. spánek zlepšil.
Syndrom zpožděné spánkové fáze - delayed phase syndrome • Usíná bez problémů v určitou pozdější dobu. • Ráno by vstával pozdě (i odpoledne) • O dovolené (i o víkendech), kdy nemocný uléhá pozdě, vstává pozdě, problémy nemá. • Hypnotika nejsou dostatečně účinná • Anamnesa + spánkový denník
Syndrom předcházející se spánkové fáze - advanced phase syndrome • Večer uléhá brzo (většinou z nedostatku činnosti) • Probouzí se extremně brzo (třeba po půlnoci), protože je vyspalý • zejména staří lidé • Anamnesa, spánkový kalendář • Aktivizace večer, osvětlení bytu, luminoterapie večer. Nikoliv hypnotika.
Insomnie při směnném režimu Intolerance směnného režimu je častá. Nejhorší je střídání směn po týdnech (organizmus se opakovaně adaptuje), nejméně škodlivá je občasná noční. Problémy se spánkem nemocní nejčastěji reklamují nicméně porucha cirkadiánního rytmu má širší rozměr. Nutno zlepšit režim a pak eventuelně hladat další příčiny nespavosti.
Schlaftrunk - alkohol před usnutím Alkohol je samoindikované hypnotikum a je na něj závislost jen z hlediska usínání. Nejsou další rysy alkoholismu. Problém vzniká při vynechání (např. hospitalizace) a nebo vzniku tolerance. Ther: přechodně atypické neuroleptikum (např. tiaprid) nebo hypnotikum nebo diazepam nebo antidepresivum.
Insomnie při abusu stimulancií • • • • •
Kofein a další metylxantiny amfetaminy efedrin tabak pervitin, extase a další stimulační návykové látky
Insomnie vyvolaná hypnotiky • Abstinenční syndrom • Vznik tolerance u BZD • Extremně vysoké dávky • Ther: clona atypických neuroleptik nebo antidepresiv. Abstinence hypnotika.
Zvýšená denní spavost – příčiny, dif. dg. a terapie
Zvýšená denní spavost • Zvýšené množství spánku za 24 hodin • Usínání v denní době Epworthská škála spavosti norma >10 MSLT
Centrální hypersomnie Narkolepsie s kataplexíí, bez kataplexie Recurrentní hypersomnia (Kleine-Levinův sy) Idiopathická hypersomnia s prodlouženým nočním spánkem bez prodlouženého nočního spánku Behaviorálně navozený syndrom nedostatečného spánku Hypersomnia při jiných chorobách Hypersomnia při lécích a návykových látkách
Narkolepsie s kataplexií • Spavost • Kataplexie • (HH, SP, nekvalitní noční spánek, RBD, obesity) • (MSLT: SL<8 min, <2 SOREM) • (hypocretin-1 v likvoru <110 pg/ml) • HLA DQB1*06:02 - 90%
Narkolepsie bez kataplexie • Spavost • Není typická kataplexie • • MSLT: SL<8 min, <2 SOREM • hypocretin-1 v likvoru NORM. • HLA DQB1*06:02 - 40%
IH s prodlouženým nočním spánkem
IH bez prodlouženého nočního spánku
• Spavost • Trvání nočního spánku >10 hod. + obtížné vstávání
• Spavost • Normalní trvání nočního spánku 6-10 hours
• Normální kvalita nočního spánku
• Normální kvalita nočního spánku • MSLT: SL<8 min, <2 SOREM
Nejdůležitejší léky s budivým účinkem • Konvenční stimulancia (v ČR jen methylphenidat) Indikace: ADHD a narkolepsie (off-label ostatní stavy se spavostí)
• Non-amphetaminové CNS stimulans modafinil Indikace: pouze narkolepsie dospělého věku (ostatní stavy se spavostí off-label)
• Oxybát sodný (gamma hydroxybutyrát) Indikace: narkolepsie (účinný také proti kataplexii a nekvalitnímu nočnímu spánku)
Rekurentní hypersomnie • Rekurentní episody spavosti 2 - 28 dní • Alespon 1x ročně • Mezi atakami – zcela norm. Včetně Kleine-Levine syndromu a hypersomnie související s menstruací Th: (??)
Behaviorálně navozený syndrom insuficientního spánku • Spavost • Krátký noční spánek • Když je spánek delší (dovolená např.) spavost není přítomná
Ther: Změna režimu.
Neurologické choroby se spavostí • Neurodegenerativní choroby zejm. Parkinsonova choroba (včetně efektu dopaminergní léčby) • Záněty CNS • Mozková poranění • CMP • Neuroimunitní choroby
