Pøehledné èlánky
TERAPIE BOLESTI U DÍTÌTE S POPÁLENINOVÝM TRAUMATEM PAIN THERAPY IN PEDIATRIC BURN TRAUMA JIØÍ MÁLEK1, JIØÍ KRIPNER2, JAROSLAVA JANDOVÁ1 Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 1 Klinika anesteziologie a resuscitace 2 Klinika popáleninové a medicíny
SOUHRN Terapie dítìte s termickým popálením zahrnuje multimodální léèebný postup, jehož souèástí je i terapie bolesti. V èlánku jsou popsány základní fyziologické a patofyziologické mechanizmy vzniku bolesti u popáleninového traumatu. Bolest se vyskytuje i v pøípadì znièení kùže v plné tloušśce, protože bolestivé impulzy vznikají na okraji postižené plochy a pozdìji prorùstáním nervových zakonèení do místa poranìní. V procesu vnímání bolesti hrají významnou roli primární a sekundární hyperalgezie, které vznikají na podkladì periferní a centrální senzitizace. Jejich potlaèení je cílem nových farmakologických postupù. V èlánku je zdùraznìn význam mìøení intenzity bolesti. V pøehledu jsou uvedeny základní postupy modifikované podle vìku dítìte i další problémy spojené s mìøením intenzity bolesti v tomto vìku. V závìru je uveden pøehled a dávkování jednotlivých lékových skupin využívaných v terapii bolesti popáleného dítìte a strategie léèby podle jednotlivých etap léèby. Klíèová slova: popáleninové trauma, bolest, dìtský vìk
SUMMARY We present the basical physiological and pathophysiological mechanisms participating in the pain experience during pediatric burn trauma. Pain is present even in case of full thickness skin injury, as stimuli originate in marginal areas and during nerve endings growing into burned area. Primary and secondary hyperalgesia result from peripheral and central sensitization. They play an important role in pain perception and new pharmacological techniques are developed to suppress them. Measuring of pain intensity has a crucial role to assess the effectivity of the treatment. The article also gives reviews the measurement tools and problems according to the age of the child. Finally, a list and dosing of the most commonly used drugs for pain therapy of burned children and the strategies for pain therapy during different stages of surgical treatment is presented. Key words: burn injury, pain therapy, childhood
Úvod Termické trauma je u dìtí relativnì èasté. V letech 1999– 2004 bylo na Klinice popáleninové medicíny 3. LF UK a FN KV Praha pøijato pro akutní popáleninový úraz 1230 dìtí od 0 do 15 let, z tohoto poètu bylo 769 dìtí (62,5 %) mladších 3 let. Pobyt na jednotce intenzivní péèe vyžadovalo 743 dìtí (60,4 %), 78 dìtí (10,5 %) bylo na umìlé plicní ventilaci déle než 24 hodin. K tìmto èíslùm je tøeba pøièíst ještì velký podíl dìtských pacientù léèených ambulantnì. Z uvedeného výbìru údajù jednoho ze tøí center popáleninové medicíny v ÈR je zøejmé, že léèba dìtí s popáleninovým úrazem není vzácným a výjimeèným pøípadem. V pøípadì poranìného dítìte èasto pøistupuje i psychická podpora jeho rodièù a dalších èlenù rodiny. Terapie popáleninového traumatu kromì specializované péèe nutnì zahrnuje odstranìní bolesti, strachu a úzkosti. Adekvátní analgosedace patøí nejen mezi základní léèebná opatøení pøi zajištìní tìžce popáleného pacienta v neodkladném období (období popáleninového šoku), ale v celém dalším prùbìhu léèby, tj. v období akutním, které trvá do zhojení popálených ploch, a v následném období rehabilitaèním, respektive rekonstrukèním. Bolest je vždy subjektivní, a tak i její léèba vyžaduje individuální pøístup; pøesto lze podat nìkterá obecná doporuèení, ze kterých lze vycházet a individuálnì je titrovat. Zatímco tématu léèby
BOLEST 1/2006
akutní pooperaèní bolesti u dìtí je vìnováno mnoho èlánkù, výbìr dostupné literatury týkající se popáleninového traumatu je omezený, napøíklad v èeské literatuøe jsme nalezli pouze jednu struènou publikaci (Seidlová et al., 2003). Náš èlánek je sestaven na základì pøehledu nìkolika málo èlánkù, které byly k tématu publikovány, a na základì osobních zkušeností získaných na pracovišti autorù. Patofyziologie bolesti u termického traumatu Popáleninové trauma vzniká dostateènì dlouhým, pøímým nebo nepøímým pùsobením nadprahové hodnoty tepelné energie na lidský organizmus. Vzniká èásteèná èi úplná destrukce kùže (sliznic), event. hlubších tkání. Nejèastìjším mechanizmem úrazu u dìtí je opaøení. V posledních šesti letech (1999–2004) tento úraz pøedstavoval 77,7 % pøípadù z celkového poètu dìtí hospitalizovaných na Klinice popáleninové medicíny FN KV v Praze 10. Dále se jednalo o popáleniny pøi hoøení a výbuchu hoølavých látek (12,4 %), kontaktní popáleniny (5,7 %), úrazy elektrickým proudem (3,2 %), poleptání (0,8 %) a insolaci (0,2 %). Mechanizmus úrazu je jedním z kritérií jeho závažnosti. Dalšími jsou rozsah, vìk, hloubka, lokalizace, anamnéza. Z pohledu bolestivosti popálené plochy je dùležitým faktorem hloubka postižení kožního krytu. Povrchní popáleniny 21
Pøehledné èlánky
= I. st. a povrchní popáleniny s èásteèným postižením kùže = II. a st. jsou silnì bolestivé, protože nervová zakonèení jsou sice poškozena, ale jejich funkce není pøerušena (Gallagher et al., 2000). U hlubokých popálenin II. b st. = hlubokého èásteèného popálení kùže a popálenin III. st.= ztrátì kùže v celé tloušśce je bolestivost ovlivnìna rozsahem destrukce sítì nervových zakonèení. Intenzita bolesti se nedá dobøe odhadnout podle hloubky poranìní kùže. Teoreticky by hluboké poranìní v plné tloušśce nemìlo pùsobit bolest, protože nervová zakonèení jsou znièena, ale v praxi pacienti trpí silnými bolestmi z okolních ménì postižených oblastí a procedurální bolestí. Pøenos bolestivých impulzù Pøi pocitu bolesti bìhem popálení je zapojeno nìkolik typù nociceptivních vláken (Stoddard et al., 2002). V kùži i v hlubších strukturách je nìkolik receptorù, které jsou citlivé na teplo. Termální a mechanické nociceptory vedou impulzy rychlostí až 30 m.s-1 po tenkých myelinizovaných A-delta vláknech. Polymodální receptory jsou na C-nemyelinizovaných vláknech, které vedou impulzy rychlostí okolo 2 m.s-1. Jak A-, tak C-vlákna vstupují zadními rohy míšními do páteøní míchy a konèí v nich pøedevším v lamina I a II, aèkoliv nìkterá A-vlákna mohou konèit v lamina V (Stoddard et al., 2002). Vstupující impulzy jsou dále modifikovány A- a B-vlákny, která vedou vibrace a lehké doteky (Stoddard et al., 2002). Specifické nociceptivní neurony jsou excitovány pouze nociceptory, ale „wide dynamic range“ neurony dostávají impulzy jak z nociceptorù, tak i ostatních mechanoceptorù. V laminì I jsou vstupující signály dále zpracovány. Z ascendentních drah je pro nocicepci nejdùležitìjší spinotalamický trakt, který zaèíná v lamina I a V–VII a konèí v kontralaterálním talamu pøevážnì ve ventrobazálních a zadních talamických jádrech. Spinoretikulární trakt zaèíná v lamina VII a VIII a konèí v ipsilaterální i kontralaterální retikulární formaci a talamu. Spinomesencefalický trakt zaèíná v lamina I a V a konèí v kontralaterální retikulární formaci v mesencefalu, v periakveduktální šedi a laminárních a intralaminárních jádrech talamu. Na pøenosu nociceptivních signálù se mùže podílet i spinocervikální trakt a zadní provazce. Z talamických jader je projekce v mozkové kùøe pøedevším v somatosenzorické a asociaèní oblasti. Nociceptory nemají svoji specifickou oblast kortexu, jako mají taktilní impulzy, bolest je vnímána i pøi znièení pøíslušné somatosenzorické oblasti. Recentní pøehledy (Stoddard et al., 2002) zdùrazòují mnohoèetnost oblastí zahrnutých v nocicepci, pøedevším kontralaterální prefrontální kortex a støední a dolní frontální gyrus (Brodmannova oblast 6, 8, 9, 44, 45) (Rokyta, 2000, 2003). Primární a sekundární hyperalgezie V popálené oblasti a okolí vzniká sumace bolesti. Poškozená nervová zakonèení jsou exponována množství zánìtlivých mediátorù, jako je substance P, histamin a bradykinin, které vedou k jejich iritaci a periferní senzitizaci. Bolest je vyvolávána i okolním otokem a pohybem èásteènì nekrotickou a potenciálnì infikovanou tkání bìhem manipulace pøi pøevazování, rehabilitaci a dalších mechanických inzultech. Výsledkem je primární i sekundární hyperalgezie (Treede a Magerl, 2000; Holthusen et al., 2000). Primární hyperalgezie vychází z místa poškození a pùsobí, že i normální nebolestivá stimulace vyvolává bolest; ta mùže 22
být i spontánní. U popálení v plné tloušśce kùže vzniká bolest pozdìji pøi prorùstání nervových vláken do poranìné plochy. Dalším zdrojem bolesti jsou plochy po odbìru autotransplantátù. Zdá se, že po poranìní se nìkteré chemoreceptory mìní na mechanoceptory (Pedersen a Kehlet, 1998). Tato schopnost stimulovat mlèící receptory mùže rovnìž hrát roli v procesu periferní senzitizace. Primární hyperalgezie vyžaduje jak periferní, tak i centrální senzitizaci. V literatuøe bylo popsáno (Samad et al., 2001), že systémová odpovìï na lokální zánìtlivé zmìny zvyšuje prozánìtlivé mediátory v CNS, zejména interleukin 1B v mozkomíšním moku. Blokátory této molekuly, napøíklad inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2) zabrání vzniku hypersenzitivity. Zvýšená hladina interleukinu 1B zvyšuje expresi COX-2 a prostaglandin-E-syntetázy s následným zvýšením prostaglandinu E2 (Bartfai, 2001). Použití COX-2 inhibitorù by mìlo mít nejen protizánìtlivý úèinek, ale i periferní a centrální antihyperalgický efekt (Stoddard et al., 2002). Sekundární hyperalgezie pochází z okolí poranìné tkánì a závisí zøejmì pouze na centrální senzitizaci. Nastupuje pozdìji než primární hyperalgezie. Centrální senzitizace je výsledkem stimulace míšních neuronù, ve které hrají zøejmì velkou roli N-metyl-D-aspartátové receptory (NMDAR). Perzistující stimulace míšních neuronù odstraní magneziovou blokádu kanálu NMDAR, který mùže být aktivován glutamátem. Výsledkem je hypersenzitivita a amplifikace periferních impulzù (Gallagher et al., 2000). Vznikají akèní potenciály jako odpovìï na stimulaci, která je normálnì podprahová, a recepèní pole neuronu expanduje. Excitaèní postsynaptické potenciály (EPSP) jsou spojeny s aktivací alfa-amino-3-hydroxy-5-metyl-4-isoxazolpropionovou kyselinou (AMPA) nebo NMDAR. Opakované impulzy vedené senzorickými nervy vyústí v znásobenou odpovìï míšních neuronù díky sumaci uvedených EPSP (Gallagher et al., 2000). Následkem je progresivní depolarizace a zvýšená aktivita neuronù pøi každém impulzu, což se oznaèuje jako wind-up míšních neuronù. Je zajímavé, že oblast sekundární hyperalgezie má zvýšenou senzitivitu pouze na mechanické stimuly, senzitivita na termickou stimulaci je normální (Gallagher et al., 2000). Pacienti se závažnými popáleninami, kteøí jsou opakovanì léèeni chirurgicky, mohou pociśovat bolest i pøes zvyšující se dávky opioidù. Kromì centrální senzitizace nelze v tomto pøípadì vylouèit ani vznik tolerance na analgetické úèinky opioidù (Stoddard et al., 2002). Vznik centrální senzitizace a sekundární hyperalgezie je intenzivnì studován s cílem vyvinout lepší analgetické postupy. Jsou testovány nové látky: ve zvíøecím experimentu byl potlaèen vznik centrální senzitizace po termickém traumatu gabapentinem (Jun a Yaksh, 1998). Další možnost je otevøená pro tradièní látku používanou déle než 40 let pøi opakovaných anestéziích popálených pacientù – ketamin (Holthusen et al., 2000; Holtman a Wala, 2005; Warncke et al., 2000). Tento staronový blokátor NMDA receptorù je v souèasnosti pøedmìtem intenzivního výzkumu (Málek et al., 2000; Schmid et al., 1999). Další výhodná vlastnost ketaminu je jeho schopnost potlaèit vznik tolerance na opioidní analgezii. Zajímavá studie pochází od Moiniche a spol. (Moiniche et al., 1993), kteøí popsali periferní antinociceptivní efekt morfinu – další látky tradiènì používané pøi léèbì bolesti spojené s termickým poranìním. Jinou terapeutickou
BOLEST 1/2006
Mìøení bolesti Bolest je podle definice IASP subjektivní zkušeností, proto její objektivní hodnocení je obtížné. Tyto potíže jsou ještì zvýraznìny u malých dìtí, které nejsou schopny popsat vlastní pocity. Pøesto kvantifikace bolesti je dùležitým nástrojem pro sledování úèinnosti analgetické léèby. Dosud se používala pøedevším ve výzkumu, ale postupnì koneènì proniká i do klinické praxe. Hodnocení intenzity bolesti personálem poskytuje vìtšinou špatnou korelaci mezi hodnocením pozorovatelem a samotným pacientem. Ideální je mít snadno získatelné hodnoty v reálném èase. U nejmenších dìtí se lze spoléhat pouze na pozorování zmìny v chování, napøíklad køik a psychomotorický neklid. Je tøeba si uvìdomit, že bolestivé chování dítìte (zaujímání obranných postojù, svalové napìtí, uhýbání, grimasa, pláè, kvílení, sténání a køik) je projev nespecifický. Podobnì dítì reaguje i z úplnì jiných pøíèin, než je bolest: když má hlad, je unavené, vystrašené, nevyspalé, prožívá separaèní úzkost (Mareš a Marešová, 2000). Navíc existují dìti, které se snaží s bolestí vyrovnat a neprojevují žádné výrazné chování, i když cítí bolest. Proto jsou hledány objektivní známky. Dle zkušeností z neonatálních jednotek intenzivní péèe se zdá, že nejèastìji se k mìøení využívá dechová frekvence. Z dalších fyziologických parametrù se za nejlepší korelaci mezi bolestí a fyziologickými parametry považuje srdeèní frekvence a støední arteriální tlak (Mareš a Marešová, 2000). U vìtších dìtí (zhruba od 4 let vìku) lze využít hodnoty získané podle obrázkové škály mezi spokojeným a nešśastným oblièejem (školní dìti) nebo skládání intenzity bolesti ze 4 kouskù obarvených døívek (Poker Chip Tool) pro vìk 4–8 let. Nejvýhodnìjší pro starší dìti je zøejmì používat jednoduché verbální škály, které nemají více než 5 položek (Gallagher et al., 2000). Složitìjší metody, jako McGill Pain Questionnaire, ale ani vizuální analogická škála (VAS) nejsou v hodnocení akutní pooperaèní bolesti praktické. U starších dìtí by se dala použít numerická škála (NRS), ale na našem pracovišti ji využíváme jen u dospìlých. Obecnì platí, že ze stupnice 0–10 by nemìla udávaná bolest pøesahovat hodnotu 4, pøi použití 5bodové stupnice (0–4 nebo verbální ekvivalenty) hodnotu 2. Samotné zhodnocení intenzity bolesti samozøejmì nestaèí a je nutno je zaèlenit do øetìzce: detekovaná intenzita bolesti – dopad bolesti – terapie – zhodnocení efektu terapie. Na závìr je nutné pøipomenout, že u dítìte se lze setkat podobnì jako u dospìlých jak se simulací bolesti (bolestivé chování pøináší výhody), tak i disimulací, kdy se dítì bojí pøiznat bolest, protože má strach z injekce, „drogy“, reakce okolí, prodloužení pobytu v nemocnici a podobnì (Mareš a Marešová, 2000). Nežádoucí úèinky bolesti Velký rozsah popálení (více než 20 %) je charakterizován masivní sympatickou reakcí. Neurohumorální odpovìï na trauma zahrnuje zvýšení katecholaminù, inzulinu, vasopresinu, beta-endorfinu, aldosteronu, glukagonu, tyroxinu a interleukinù. Stupeò zvýšení koreluje jak s rozsahem popálení, tak i s prognózou morbidity a mortality (Stoddard et al.,
BOLEST 1/2006
2002). Výsledkem hormonálních zmìn je zvýšená spotøeba kyslíku, glykogenolýza, lipolýza, glukoneogeneze a katabolizmus. Laboratorní výsledky ukazují laktátovou acidózu, stresovou hyperglykemii (v pozdìjších stadiích léèby naopak hypoglykemii) a negativní dusíkovou bilanci. Katabolizmus je u dìtí vyšší než u dospìlých, snad z dùvodu dysfunkce osy hypofýza-nadledviny (Stoddard et al., 2002). Zvýšené využití proteinù kosterních svalù jako energetického substrátu potlaèuje imunitu a zhoršuje hojení. Na rozdíl od jiných kritických stavù se u rozsáhlého popáleninového úrazu podnìty vedoucí k aktivaci uplatòují po celé období akutní fáze. Je to dáno strategií léèby s nutností opakovaných pøevazù a operaèních výkonù (nekrektomie, autotransplantace). Vlastní chirurgická léèba, adekvátní nutrièní podpora a léèba bolesti mohou omezit negativní vliv metabolické odpovìdi zprostøedkované hypotalamohypofyzární osou v prùbìhu léèby rozsáhlých popálenin. Nìkterým zmìnám lze u bìžných chirurgických pacientùm zabránit epidurální blokádou nebo analgezií, která ale není u dìtí s termickým traumatem vhodná pro riziko infekce. Z tohoto dùvodu se èastìji používají opioidy, které rovnìž èásteènì tlumí neurohumorální odpovìï na trauma. Léky v terapii bolesti V léèbì bolesti se používá množství lékù spadajících do rùzných tøíd: nesteroidní protizánìtlivé léky (NSAID) a periferní analgetika, selektivní blokátory cyklooxygenázy 2 (COX-2 inhibitory, koxiby), opioidy, benzodiazepiny, sedativa, neuroleptika, anestetika. Každá skupina má své indikace a omezení. Doporuèené dávkování a omezení jsou podrobnìji uvedeny v tabulkách 2–5. NSAID, periferní analgetika a COX-2 inhibitory S výjimkou acetylosalicylové kyseliny, která je pro možnost vzniku Reyova syndromu u dìtí nevhodná, je krátkodobé podávání tìchto látek v doporuèeném dávkování bezpeèné, ale teoretická výhoda této skupiny pøi potlaèení zánìtlivé reakce nebyla v klinice dostateènì potvrzena (Henry a Foster, 2000). Nevýhodou celé skupiny je riziko vzniku ulcerace žaludeèní sliznice, poškození ledvin a poruchy adheze krevních destièek. Použití nové skupiny koxibù, které by mìlo rizika ulcerace trávicího traktu a zvýšené riziko krvácení eliminovat, nebylo u popálených dìtí dostateènì ovìøeno, a nelze je proto doporuèit (Stoddard et al., 2002). Opioidy Jde o nejèastìji užívanou skupinu analgetik pøi terapii bolesti dìtí s popáleninovým traumatem. Mezi známé vedlejší úèinky patøí kromì úèinkù na ventilaci a gastrointestinální trakt i rychlý vznik tolerance a riziko abstinenèních pøíznakù po vysazení. Prototypem skupiny je morfin, který vyvolává analgezii, euforii a sedaci. I pøes riziko vedlejších úèinkù je na zahranièních i nìkterých našich pracovištích nejèastìji používanou látkou pro terapii bolesti pediatrických pacientù s popáleninovým traumatem. Fentanyl je asi 80krát úèinnìjší než morfin. V terapii bolesti popálených pacientù se používá ve 3 formách. Intravenózní podání je nejèastìjší bìhem celkové anestézie a kontinuální analgezie ventilovaných pacientù. Orální transmukózní podání ve formì lízátka je nyní v øadì zemí 23
Pøehledné èlánky
možnost nabízejí psychologické a distrakèní metody, které mají pacientùm pomoci zvládnout nároèné onemocnìní. Jejich popis je mimo rozsah tohoto èlánku.
Pøehledné èlánky
velmi populární (Henry a Foster, 2000; Robert et al., 2003), ale preparát není u nás registrován. Transdermální forma se používá pøedevším v léèbì chronické bolesti, o jejím využití v terapii akutní bolesti popálených dìtí není v dostupné literatuøe zmínka a nelze ji doporuèit. Sufentanil je svými vlastnostmi podobný fentanylu, indikace jsou stejné jako u intravenózního fentanylu. Anestetika Nitrožilní anestetika Významnou roli v terapii bolesti u popálených pacientù hraje ketamin. Toto disociativní anestetikum se dá podat intramuskulárnì i intravenóznì a podle dávky vyvolá buï celkovou anestézii s bezvìdomím, nebo analgezii a ve velmi malých dávkách pùsobí synergicky s opioidy a potlaèuje vznik tolerance na analgetické úèinky opioidù. K nevýhodám patøí riziko vzniku poruch vìdomí i pøi použití analgetické dávky a psychomimetické úèinky, které se projevují motorickým neklidem, výskytem živých snù a halucinací. Psychomimetické úèinky mohou být potlaèeny souèasným podáním benzodiazepinù. Propofol je nitrožilní anestetikum, které se používá pøedevším k celkové anestézii na operaèních sálech, ménì èasto k sedaci ventilovaných pacientù. Výhodou je rychlé probuzení po vysazení infúze a antiemetické úèinky. Inhalaèní anestetika Inhalaèní anestetika se používají bìhem primárního ošetøení a další chirurgické terapie na operaèním sále. Z moderních látek se u nás v souèasnosti používá pøedevším sevofluran, který je charakterizován nedráždivým pachem, rychlým nástupem i odeznìním úèinku a absencí vedlejších úèinkù na parenchymové orgány. K nevýhodám patøí riziko deliria pøi probouzení z anestézie. Druhým novým anestetikem je desfluran, který má podobné vlastnosti, pøi použití k inhalaènímu úvodu do anestézie u dìtí je nevýhodou jeho dráždivý pach. Benzodiazepiny Benzodiazepiny se používají èasto s cílem potlaèit úzkost spojenou s traumatem a jeho chirurgickou léèbou. V této indikaci fungují synergicky s opioidy. Rizikem je rovnìž vznik tolerance, fyzické závislosti s nebezpeènými abstinenèními pøíznaky.
Nejpopulárnìjší látkou z celé skupiny je pravdìpodobnì midazolam, který je charakterizován rychlým nástupem úèinku a relativnì krátkým odeznìním (eliminaèní poloèas je 1–4 hodiny). Je rozpustný ve vodì a lze ho podat intravenóznì i intramuskulárnì. Z dalších možností je podání perorální, intranazální a transbukální (tab. 2 a 5). Podle dávky pùsobí anxiolýzu, amnézii, sedaci a bezvìdomí. Diazepam byl do znaèné míry nahrazen midazolamem. Pøesto se stále používá v premedikaci a sedaci; kombinace midazolamu 0,25 mg.kg-1 a diazepamu 0,25 mg.kg-1 p.o. má snad pøíznivìjší profil sedace a probouzení ve srovnání se samotným midazolamem 0,5 mg.kg-1 p.o. (Arai et al., 2005). Strategie léèby bolesti Jak již bylo uvedeno výše, intenzita bolesti se nedá odhadnout z rozsahu a hloubky poranìní (Stoddard et al., 2002; Gallagher et al., 2000; Henry a Foster, 2000). Základem je farmakologická léèba, která se liší podle toho, jde-li o bolest zpùsobenou pøímo inzultem, bolest klidovou trvalou a bolest procedurální. Další terapeutická rozvaha se musí týkat emoèního posttraumatického stresu, strachu z ošetøení a následkù poranìní a vlivu potenciálnì hostilního prostøedí nemocnice. U dìtí s rozsáhlejším popálením se v 25–33 % vyvine posttraumatický stresový stav (PTSS) a více než 50 % pacientù vykazuje pouze nìkteré jeho pøíznaky (Stoddard et al., 2002). Opioidy èásteènì snížují výskyt PTSS. Pøíznaky PTSS zahrnují reminiscence na trauma, zmìny nálady, úzkost, poruchy spánku, uèení a pozornosti, které mohou pøetrvávat nìkolik let. Tato èást terapie zahrnuje kognitivnì-behaviorální terapii, hypnózu, distrakèní techniky, hru a podobnì. Komplementární techniky zahrnují masáže, akupunkturu, aplikaci chladu a tepla a zejména psychoedukaci dítìte i rodiny. Podrobný popis metod a jejich zhodnocení je mimo možnosti autorù èlánku, pøesto je tøeba zdùraznit, že psychologické metody tvoøí neoddìlitelnou souèást komplexního pøístupu k léèbì popáleného dítìte. Je zvláštì dùležité zaèít terapii bolesti døíve, než zaène, protože po jejím vzniku je léèba obtížnìjší a vznik úzkosti komplikuje další léèení. Z tohoto dùvodu byly vytvoøeny rùzné standardizované protokoly, které mají usnadnit analgetickou léèbu, jako je napøíklad protokol nemocnice v Bostonu (tab. 1). Bezprostøednì po úrazu je pacient vystaven potenciálnì bolestivým manévrùm: vyproštìní z ohnì, svlékání odìvu, transportu, venepunkci, primárnímu ošetøení. V této dobì
Tab. 1: Bostonský protokol terapie bolesti a úzkosti u pediatrických pacientù s popáleninovým traumatem (Stoddard et al., 2002) Kategorie
Trvalá bolest
Trvalá úzkost
1. Ventilovaný pacient
morfin kontinuálnì
2. Neventilovaný pacient-akutní
Procedurální úzkost
Pøechod do další kategorie
midazolam kontinuálnì
midazolam bolusovì
snižovat infúze o 10–20 %/den
morfin perorálnì
lorazepam perorálnì
lorazepam i.v. nebo p.o.
snižovat dávky o 10–20 %/den
3. Chronický èi akutní pacient
morfin perorálnì
lorazepam perorálnì
lorazepam perorálnì
snižovat dávky o 10–20 %/den, terapie pruritu
4. Operace a rekonstrukce
morfin perorálnì
lorazepam perorálnì
lorazepam perorálnì
snižovat dávky, terapie pruritu, pøechod na ambulantní léèbu
24
Procedurální bolest
morfin parenterálnì
BOLEST 1/2006
Látka
Dávkování
ketamin
1–5 mg.kg-1.den-1 jako adjuvans k další terapii, jako bolus 0,5–1 mg.kg-1
midazolam
0,1 mg.kg-1 bolus, infúze 10–100 μg.kg-1.h-1
propofol
2,0–2,5 mg.kg-1 bolus, infúze 50–300 μg.kg-1.min-1
fentanyl
2 μg.kg-1 bolus, infúze 1–10 μg.kg-1.h-1
sufentanil
0,1–0,2 μg.kg-1 bolus, infúze 0,1–1 μg.kg-1.h-1
morfin
0,1–0,2 mg.kg-1 bolus, infúze 1,5–2,5 mg.kg-1.den-1
Tab. 3: Nejèastìji používané opioidy v pooperaèní analgezii dìtí a jejich dávkování (Gabriel a Barker, 2005; Stoddard et al., .2002; Ready a Edwards, 1994 ) Látka
Dávkování
Trvání úèinku
Poznámka
morfin
0,10–0,15 mg.kg-1 s.c., i.m., 0,2–0,4 mg.kg-1 p.o., 0,3–0,6 mg.kg-1 p.o pøi øízeném uvolòování po 12 hod.
4 hod.
kumulace pøi renální insuficienci, enterohepatální recirkulace
petidin
1,0–1,5 mg.kg-1 i.m., 0,2-–1,0 mg.kg-1 i.v., 0,2–0,6 mg.kg-1 v infúzi
2–4 hod.
kumulace, metabolizuje se na toxický norpetidin
tramadol
1,0–1,5 mg/kg i.m., i.v., p.o., p.r.
4–6 hod.
minimum vedlejších úèinkù
kodein
0,5–1 mg.kg
4–6 hod.
maximálnì 6 mg.kg-1.den-1
fentanyl
individuálnì, cca 0,5 -1 μg.kg-1 i.v., 0,5–2 μg.kg-1. h-1 i.v. infúze
10–60 min.
poloèas 219 10 min, ale i 7–8 hod., možnost zpìtného vstøebávání a odložené dechové deprese
sufentanil
individuálnì, cca 0,1 μg.kg-1 i.v. 0,1 μg.h-1 i.v. infúze
15–30 min.
poloèas 164 22 min, menší kumulace než u fentanylu, výrazné sedativní úèinky
-1
Tab. 4: Poèáteèní nastavení PCA pumpy s opioidy pro pacientem øízenou analgezii (Gabriel a Barker, 2005; Ready a Edwards, 1994 ) Preparát (koncentrace)
Velikost bolusu
morfin (1 mg.kg doplnit do 60 ml)
16,6 μg.kg (1 ml smìsi) + 16,6 μg.kg .h kontinuálnì (= 1 ml.h-1)
morfin (1 mg.kg-1 doplnit do 50 ml)
20 μg.kg-1(1 ml smìsi) + 4 μg.kg-1.h-1 kontinuálnì (= 0,2 ml.h-1)
5–10
petidin (10 mg.kg-1 doplnit do 60 ml)
1 ml smìsi jako bolus +1 ml.h-1 kontinuálnì
5–10
-1
fentanyl 10 μg.kg , doplnit do 50 ml
0,5 ml smìsi bolus +0,5 ml.h kontinuálnì
6–10
sufetanil (2 μg.kg doplnit do 60 ml)
1 ml smìsi jako bolus +1 ml.h kontinuálnì
3–10
alfentanil (0,1 mg.kg doplnit do 60 ml)
1 ml smìsi jako bolus +1 ml.h kontinuálnì
5–8
-1
-1
-1
-1
-1
-1
-1
pravdìpodobnì intenzita bolesti není ani mìøena ani zaznamenávána. Pøesto nedostateènì léèená bolest mùže mít do budoucna dalekosáhlé následky. Pacient mùže mít napøíklad strach z dalších pøevazù nebo z ošetøujícího týmu. Dítì si pamatuje situaci spojenou s bolestí již od vìku 6 mìsícù (Mareš a Marešová, 2000), pozná, že se chystá nìco nepøíjemného, a zaène reagovat. Spouštìcím signálem „nebezpeèí“ mùže být bílý plášś, poloha tìla, „známá“ místnost, hlas nebo podoba konkrétního zdravotníka. Doporuèení jsou udávána na základì pozorování a klinické zkušenosti. Sem patøí taková jednoduchá opatøení, jako je chlazení rány, její krytí a imobilizace. Z farmakologických po-
BOLEST 1/2006
Bezpeènostní interval (min)
-1
-1
5–10
stupù je nejèastìjší parenterální aplikace opioidù s výjimkou triviálních poranìní. U pacienta s hypovolemickým šokem je nespolehlivé intramuskulární nebo subkutánní podání, jediným vhodným pøístupem je intravenózní podání. Bez ohledu na použitou látku postupujeme titraèním zpùsobem do dosažení žádaného efektu. Pøi adekvátní úlevì od bolesti lze pokraèovat kontinuálním podáním nebo další titrací malých dávek. I u dìtí od vìku 8–10 let lze použít pacientem øízenou analgezii (PCA). Základem je pacientem ovládaný dávkovaè, který aplikuje bolus opioidu, pøièemž lze zpravidla nastavit ještì základní kontinuální dávkování. Výhodou je setrvalejší plazmatická hladina léku a kvalitnìjší
25
Pøehledné èlánky
Tab. 2: Látky používané k analgosedaci pediatrických pacientù s popálením pøi umìlé ventilaci (Gabriel a Barker, 2005; Stoddard et al., 2002; Ready a Edwards, 1994)
Pøehledné èlánky
Tab. 5: Neinvazivní zpùsoby aplikace analgetik a sedativ u dìtí od 1 roku (Gabriel a Barker., 2005; Roelofse et al., 2004; Weber et al., 2003; Ready a Edwards, 1994) Látka
Zpùsob
Dávka
paracetamol
perorálnì
20 mg.kg-1 + dále 10–15 mg.kg-1 po 4 hod.
paracetamol
rektálnì
30 mg.kg-1 + dále 15–20 mg.kg-1 po 4 hod.
diklofenak
orálnì, rektálnì
1 mg.kg-1 po 8 hodinách, max. 3 mg.kg-1.den-1 nebo 150 mg za 24 hod. u dìtí nad 50 kg
fentanyl
intranazálnì, transbukálnì
1,0–1,5 μg.kg-1
midazolam
perorálnì
0,5 mg.kg-1, jedna dávka max. 20 mg
midazolam
intranazálnì, transbukálnì
0,15–0,20 mg.kg-1, jedna dávka max. 10 mg
diazepam
perorálnì
0,2 mg.kg-1, jedna dávka max. 10 mg
ketamin
intranazálnì, transbukálnì, perorálnì
2–5 mg.kg-1 (vyhrazeno anesteziologùm)
tramadol
intranazálnì, perorálnì
1,0–1,5 mg.kg-1
úleva od bolesti, nevýhodou pøedevším nutnost trvalého žilního vstupu. U pacientù s rozsáhlým poranìním a u nìkterých lokalizací (oblièej, krk) je nezbytné co nejdøíve po úrazu pacienta zaintubovat a mechanicky ventilovat. Ideálem je mít pacienta bez bolesti, lehce sedovaného se stabilním obìhem. Toho lze ve vìtšinì pøípadù docílit infúzí opioidu s benzodiazepiny pøípadnì s pøídavkem ketaminu. Svalová relaxancia používáme jen výjimeènì a na co nejkratší dobu, pokud je vyžadováno absolutní sladìní s ventilátorem pøi tìžkém ventilaèním selhání. Na našem pracovišti používáme u ventilovaných dìtí základní nastavení fentanyl 1 μg.kg-1.hod-1 + midazolam 0,1 mg.kg-1.hod-1. Dávky se upravují podle aktuálního stavu. Pøi odvykání od ventilátoru není vhodné kontinuální podávání látek pøerušit najednou, protože èasto hrozí abstinenèní syndrom. Po extubaci se øídíme zásadou minimálního ovlivòování bdìlosti s cílem neinterferovat s rehabilitací a perorálním pøíjmem potravy. Z dùvodù omezení vzniku úzkosti a averze k ošetøení volíme, pokud možno, neinvazivní zpùsoby podání lékù (tab. 5), nejèastìji perorální nebo intranazální. Pøi zajištìném žilním vstupu používáme kombinaci tramadolu 0,1 mg.kg-1.hod-1. a midazolamu 0,1 mg.kg-1.hod-1. Procedurální bolest je optimálnì ošetøena celkovou anestézií; se spoluprací dítìte bìhem analgosedace nelze poèítat. Vyhýbáme se používání silné premedikace pøed anestézií, jakýkoliv dlouhodobý útlum je nevýhodný. Na našem pracovišti používáme opìt nejèastìji kombinaci midazolamu, na kterém si ceníme jeho amnestický a anxiolytický úèinek, a tramadolu, který zajistí bazální analgosedaci pøetrvávající do pooperaèního období. Celková anestézie je vedena buï ketaminem nebo sevofluranem, který je snáze øiditelný. Nevýhodou sevofluranu je riziko krátkodobého pooperaèního deliria, které lze potlaèit podáním benzodiazepinù nebo opioidù v premedikaci. Klidová bolest bývá po výmìnì obvazù vìtšinou malá a vystaèíme s malými dávkami tramadolu per os. Bazální sedaci lze navodit prometazinem v sirupu 1 mg.kg-1.den-1 rozdìleným do 3–4 denních dávek. Jinde se používají infúze opioidù nebo perorální morfin, pøípadì PCA (Gallagher et al., 2000). Dávkování je uvedeno v tab. 3 a 4. Bolest, která vzniká ve fázi rekonstrukèních operací, se neliší od jiné akutní pooperaèní bolesti.
26
O chronické bolesti u dìtí po popáleninovém traumatu není mnoho známo. V rozsáhlém pøehledu (Stoddard et al., 2002) je popsána neuropatická a poamputaèní bolest, která se vyskytuje asi v 1 pøípadì na 8 popálených dìtí se ztrátou konèetiny nebo prstù. Bolest údajnì vìtšinou dobøe reaguje na terapii a odeznívá s èasem; výjimeènì mùže být bolest silná a pøetrvávat celý život. Závìr Terapie bolesti je neoddìlitelnou souèástí léèby pacientù s popáleninovým traumatem. Rozšiøuje se dostupné spektrum lékù i technik, které umožní lépe titrovat úèinek. Dùležité je sledovat intenzitu bolesti a stresu a používat i psychologické metody a adjuvantní terapii tam, kde je možná a dostupná.
Literatura Arai YC, Fukunaga K, Hirota S. Comparison of a combination of midazolam and diazepam and midazolam alone as oral premedication on preanesthetic and emergence condition in children. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:698–701. Bartfai T. Immunology. Telling the brain about pain. Nature 2001; 410:425, 427. Gabriel MJ, Barker DS. Paediatric acute pain management handbook. http://painsourcebook.ca/pdfs/pps35.pdfhttp://painsourcebook.ca/pdfs/ pps35.pdf. Gallagher G, Rae CP, Kinsella J. Treatment of pain in severe burns. Am J Clin Dermatol 2000; 31; 1:329–335. Henry DB, Foster RL. Burn pain management in children. Pediatr Clin North Am 2000 ;47:681–698. Holthusen H, Irsfeld S, Lipfert P. Effect of pre- or post-traumatically applied i.v. lidocaine on primary and secondary hyperalgesia after experimental heat trauma in humans. Pain 2000; 88:295–302. Holtman JRJr, Wala EP. Characterization of morphine-induced hyperalgesia in male and female rats. Pain 2005; 114:62–70. Jun JH, Yaksh TL. The effect of intrathecal gabapentin and 3-isobutyl gamma-aminobutyric acid on the hyperalgesia observed after thermal injury in the rat. Anesth Analg 1998; 86:348–54.
BOLEST 1/2006
Moiniche S, Dahl JB, Kehlet H. Peripheral antinociceptive effects of morphine after burn injury. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:710–712. Málek J, Benešová S, Horká E. Nízká dávka ketaminu výraznì zlepšuje analgetický efekt epidurálního morfinu. Bolest 2000; 3:163–165. Pedersen JL, Kehlet H. Hyperalgesia in a human model of acute inflammatory pain: a methodological study. Pain 1998; 74:139–151. Ready LB, Edwards T, editors. Léèba akutní bolesti. Pardubice: Stapro s.r.o., 1994, 99 stran. Robert R, Brack A, Blakeney P, Villarreal C, Rosenberg L, Thomas C, Meyer WJ 3rd. A double-blind study of the analgesic efficacy of oral transmucosal fentanyl citrate and oral morphine in pediatric patients undergoing burn dressing change and tubbing. J Burn Care Rehabil 2003; 24:351–5. Roelofse JA, Shipton EA, de la Harpe CJ, Blignaut RJ. Intranasal sufentanil/midazolam versus ketamine/midazolam for analgesia/sedation in the pediatric population prior to undergoing multiple dental extractions under general anesthesia: a prospective, double-blind, randomized comparison. Anesth Prog 2004; 51: 114–21. Rokyta R. Fyziologie a patofyziologie bolestivé transmise. Bolest 2000; Supplementum 1: 12–16. Rokyta R. Patofyziologie bolesti. Postgraduální medicína 2003; 51–54. Samad TA, Moore KA, Sapirstein A, Billet S, Allchorne A, Poole S, Bonventre JV, Woolf CJ. Interleukin-1beta-mediated induction of Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity. Nature 2001; 410:471–475.
BOLEST 1/2006
Schmid RL, Sandler AN, Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain: a review of current techniques and outcomes. Pain 1999; 82:111–125. Seidlova D, Zemanova J, Cundrle I, Suchanek I. Pain management in children with burn injuries. Acta Chir Plast 2003; 45:81–2. Stoddard FJ, Sheridan RL, Saxe GN, King BS, King BH, Chedekel DS, Schnitzer JJ, Martyn JA. Treatment of pain in acutely burned children. J Burn Care Rehabil 2002; 23:135–56. Treede RD, Magerl W. Multiple mechanisms of secondary hyperalgesia. Prog Brain Res 2000; 129:331–41. Warncke T, Stubhaug A, Jorum E. Preinjury treatment with morphine or ketamine inhibits the development of experimentally induced secondary hyperalgesia in man. Pain 2000; 86:293–303. Weber F, Wulf H, el Saeidi G. Premedication with nasal s-ketamine and midazolam provides good conditions for induction of anesthesia in preschool children. Can J Anaesth 2003; 50:470–5.
doc. MUDr. J. Málek, CSc. Univerzita Karlova, 3. LF a FNKV Praha Klinika anesteziologie a resuscitace Šrobárova 50 100 34 Praha 10 Pøišlo do redakce: 3. ledna 2006 Pøijato k publikaci: 22. února 2006
27
Pøehledné èlánky
Mareš J, Marešová J. Dìtská bolest. Bolest Supplementum 1 2000; 121–129.
