Pøehledné èlánky
ROZPOZNÁNÍ A MÌØENÍ BOLESTI U PACIENTÙ S POKROÈILOU DEMENCÍ ASSESSMENT AND MEASUREMENT OF PAIN IN PATIENTS WITH ADVANCED DEMENTIA LADISLAV VOLICER1,2, MILOSLAV KRŠIAK2 School of Aging Studies, University of South Florida, Tampa, FL Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta, Farmakologický ústav, Praha 1
2
SOUHRN Bolest je velice èastá u pacientù s demencí. Pacienti s pokroèilou demencí, která vede k poruše øeèi, nejsou schopni slovnì sdìlit pøítomnost bolesti a použít stupnice k mìøení stupnì bolesti, které jsou používané u pacientù s normální psychickou funkcí nebo lehèí demencí. Proto èasto není bolest u pacientù s pokroèilou demencí rozpoznána a nebo je nedostateènì léèena. Léèení bolesti u pacientù s demencí je velice dùležité nejenom pro jejich kvalitu života, ale proto, že bolest èasto vyvolává poruchy chování, které jsou léèeny psychofarmaky místo správného léèení bolesti analgetiky. Tento pøehled popisuje devìt stupnic pro mìøení bolesti u pacientù s pokroèilou demencí, které byly vyvinuty za posledních deset let. Tyto stupnice se spoléhají na pozorování pacienta a rozpoznání bolesti podle neverbální komunikace. Žádná z tìchto stupnic není ideální a nezaruèuje, že každá bolest bude rozpoznána. Mìøení bolesti pro starce s demencí (PADE) a Dotazník pro mìøení bolesti pro seniory s omezenou schopností komunikace (PACSLAC) vyžadují delší dobu mìøení, která není praktická v klinické praxi. Informace o psychometrických vlastnostech chybí u Pozorovací stupnice bolestivého chování. Stupnice DOLUPLUS 2 se neosvìdèila pøi použití v Norsku. Seznam neverbálních ukazatelù bolesti (CNPI) se zdá být necitlivý k mìøení bolesti a Abbey Stupnice Bolesti je více citlivá k mìøení akutní bolesti než k mìøení chronické bolesti, která je nejèastìjší u starších pacientù. Dvì stupnice nemají bodovací systém, který by byl vhodný pro záznam bolesti jako pátého vitálního parametru. Dotazník bolesti pro zástupce (PPQ) nemá celkové skóre a Stupnice pro mìøení bolesti ošetøovatelem k použití u demence (NOPPAIN) je ve formì slovního popisu intenzity bolesti. V tomto sdìlení pøedkládáme èeskou verzi jednoduché metody mìøení bolesti u pokroèilé demence (PAINAD), která vyžaduje jen krátké pozorování a mùže být použita všemi ošetøovateli. PAINAD má pìt položek: dýchání, bolestivá vokalizace, výraz oblièeje, øeè tìla a utìšování. Každá položka je hodnocena tøíbodovou stupnicí od nuly do dvou podle podrobného popisu možností, takže celkový poèet bodù je od nuly do deseti. Výhoda tohoto mìøení je, že výsledek se dá srovnat s výsledkem stupnic pro mìøení bolesti u pacientù s normální psychickou funkcí. Tyto stupnice jsou vìtšinou desetibodové a výsledek se dá použít jako patý vitální parametr. PAINAD je krátká stupnice, která se dá snadno a rychle použít v klinické praxi. PAINAD byl pøeložen do èeštiny a pøeklad byl verifikován zpìtným pøekladem. Klíèová slova: rozeznání bolesti, mìøení bolesti, pokroèilá demence, výraz oblièeje, øeè tìla
SUMMARY Pain is very common in patients with dementia. Patients with advanced dementia, which causes language impairment, are unable to communicate verbally the presence of pain and use scales for measuring the degree of pain that are used in patients without cognitive impairment or with mild dementia. Therefore, pain is often unrecognized in patients with advanced dementia or is inadequately treated. Treatment of pain in patients with dementia is very important not only for their quality of life but also because pain often causes behavioral disturbances that are treated with psychopharmacological agents instead of a correct treatment with analgesics. This review describes nine scales for measuring pain in patients with advanced dementia that were developed during the last ten years. These scales depend on observation of the patient and recognition of pain from non-verbal communication. None of these scales is ideal and guarantees that all pain states will be recognized. Pain Assessment for Dementing Elderly (PADE) and Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) require longer assessment period that is not practical in a clinical setting. Information about psychometric properties is missing for Observable Pain Behaviors Scale. The scale DOLUPLUS 2 did not perform well during assessment in Norway. Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI) seems to be less sensitive for assessment of pain and the Abbey Pain Scale is more sensitive for assessment of acute pain than for assessment of chronic pain that is most common in older individuals. Two scales do not have a final score that could be used for recording pain as the fifth vital sign. Proxy Pain Questionnaire (PPQ) does not have a total score and Nursing Assistant-Administered Pain Assessment Instrument for Use in Dementia (NOPPAIN) describes the pain intensity verbally. In this paper we present a Czech version of Pain Assessment in Advanced Dementia. PAINAD is a simple method that requires only a short observation period and may be used by all caregivers. PAINAD has five items: breathing independent of vocalization, negative vocalization, facial expression, body language, and consolability. Each item is rated on a three-point scale from zero to two according to a detailed description of the possibilities, so the total score ranges from zero to ten. The advantage of this rating is that the result can be compared with result of scales used for measurement of pain in cognitively intact individuals. These scales have usually ten points and the result can be used as the fifth vital sign. PAINAD is a short scale that can be used easily and quickly in a clinical setting. PAINAD was translated to Czech and verified by back translation. Key words: pain assessment, pain measurement, advanced dementia, facial expression, body language
8
BOLEST 1/2006
mùže vyvolat agresivitu (Feldt et al., 1998). Dùležitost léèení bolesti je dokumentována výsledky výzkumù, které ukazují, že i empirické léèení analgetiky zmenšuje problémy chování, což umožòuje zastavení léèení psychofarmaky (Douzjian et al., 1998). Novìjší dvojitì slepý výzkum ukázal, že léèení analgetiky zvyšuje sociální interakce a snižuje èas, který pacienti stráví ve svých pokojích. Tento výzkum však nenašel úèinné léèení pro agitovanost nebo obèasné použití psychofarmak (Chibnall et al., 2005). Správné léèení bolesti je dùležitou souèástí lékaøské péèe. Mìøení bolesti se považuje za stejnì dùležité jako mìøení jiných vitálních parametrù, krevního tlaku, pulzu, tìlesné teploty a frekvence dýchání. Doporuèuje se, aby se bolest mìøila stejnì èasto jako tyto ostatní hodnoty a stala se tak pátým vitálním parametrem (Molony et al., 2005). Mìøení bolesti u pacientù, kteøí jsou schopni sami bolest posoudit, nepøedstavuje velký problém a nìkolik metod je použitelných. Tìžší je rozeznání a mìøení bolesti u pacientù trpících pokroèilou Alzheimerovou chorobou nebo jinou progresivní degenerativní demencí. Tito pacienti mají nejenom poruchu øeèi, ale také nerozumìjí otázkám. Proto u nich nelze použít stupnice pro mìøení bolesti, které jsou použitelné u pacientù s normální psychickou funkcí nebo lehèí formou
Tab. 1: Stupnice pro mìøení bolesti u pacientù s pokroèilou demencí Stupnice
Poèet domén
Poèet položek
Pozorovací stupnice bolestného chování
7
25
Seznam neverbálních ukazatelù bolesti (CNPI)
0
6
Stupnice DOLUPLUS 2
3
Dotazník bolesti pro zástupce (PPQ)
Spolehlivost
Platnost
?
?
0–6
ano
ano
Feldt, 2000
10
0–30
ano
ano
Lefebvre-Chapiro a skupina DOLUPLUS, 2001
0
3
ano/ne 0–13 0–13
ano
ano
Fisher et al., 2002
Mìøení bolesti u pokroèilé demence (PAINAD)
0
5
0–10
ano
ano
Warden et al., 2003
Mìøení bolesti pro starce s demencí (PADE)
3
24
13–52 1–4 10–40
ano
ano
Villanueva et al., 2003
Abbey Stupnice Bolesti
0
6
0–18
Dotazník pro mìøení bolesti pro seniory s omezenou schopností komunikace (PACSLAC)
4
60
0–60
?
ano
Stupnice pro mìøení bolesti ošetøovatelem k použití u demence (NOPPAIN)
0
4
slovní
ano
?
BOLEST 1/2006
Bodování
Autoøi Simons a Malabar, 1995
Abbey et al., 2004 Fuchs-Lacelle a Hadjistavropoulos, 2004
Snow et al., 2004
9
Pøehledné èlánky
Mnoho pacientù s Alzheimerovou nemocí trpí bolestí, protože mají komorbidní choroby, které zpùsobují bolest. Napøíklad 26 % pacientù s demencí má artrózu a 10 % osteoporózu (Bynum et al., 2004). V léèebnách pro dlouhodobì nemocné (LDN) ètvrtina pacientù trpí bolestí každý den (Proctor a Hirdes, 2001) a jedna ètvrtina z nich nedostává žádná analgetika, aèkoliv neléèená bolest snižuje nezávislost v denní péèi a úèast na aktivitách a mùže vést k depresi (Won et al., 1999). Nejèastìjší pøíèinou bolesti je artróza (u 70 % pacientù v LDN), neuropatie (10 %), a nádory (4 %) (Ferrell et al., 1995), ale bolest také mùže zpùsobit konstipace, moèová retence a nerozeznaná zlomenina. U pacientù s pokroèilou Alzheimerovou nemocí nebo jinou progresivní demencí, kteøí mají poruchy øeèi, není èasto bolest rozpoznána a správnì léèena, protože pacienti jsou neschopní sdìlit, že mají bolest a kde je lokalizována. To zpùsobí, že pacienti s demencí dostávají daleko ménì analgetik pøi chirurgickém léèení zlomeniny kyèle než pacienti, kteøí nemají demenci (Morrison a Siu, 2000), aèkoliv práh detekce bolesti není ovlivnìn demencí (Benedetti et al., 2004). Pøitom je léèení bolesti u pacientù s demencí velice dùležité, protože neléèená bolest zpùsobuje poruchy chování, neklid, bloudìní a odmítání pomoci s denními aktivitami, které
Pøehledné èlánky
demence. Starší studie bolesti u demence vyøadila 21 % pacientù, protože nebyli schopni odpovídat a poskytnout jakoukoli informaci (Ferrell et al., 1995). Zdravotniètí pracovníci, kteøí mají zkušenosti s pacienty trpícími pokroèilou demencí, jsou vìtšinou schopni rozeznat, že tito pacienti trpí bolestí. Jelikož ale nemají možnost vyjádøit intenzitu bolesti v numerické stupnici, mají problém s komunikací tohoto problému a s posouzením úèinku léèení. Proto bylo vyvinuto nìkolik stupnic, se kterými je možno mìøit stupeò bolesti (tab. 1). Pozorovací stupnice bolestivého chování (Simons a Malabar, 1995). Tato stupnice byla vyvinuta podle chování pozorovaného u pacientù s bolestí zad (Keefe a Block, 1982). Má sedm domén: vokalizaci, výraz oblièeje, øeè tìla, fyziologické zmìny, zmìny chování a stav vìdomí. Každá doména je ohodnocena vybráním charakteristiky, která nejlépe popisuje stav pacienta. Poèet charakteristik v doménì je rùzný, od tøí do osmi, a je možno vybrat více než jednu charakteristiku. Informace o psychometrických vlastnostech této stupnice nebyly zatím publikovány. Také není jasné, jak byly vybrány charakteristiky pro tuto stupnici z originální stupnice pro mìøení bolesti zad. Seznam neverbálních ukazatelù bolesti (CNPI) (Feldt, 2000). Tato stupnice byla vyvinuta z University of Alabama Birmingham Pain Behavior Scale. Je to stupnice s 10 položkami, které jsou hodnoceny trojbodovì, a je používaná v rehabilitaèní medicinì (Richards et al., 1982). Má šest položek, které jsou hodnoceny jako pøítomné a nepøítomné. CNPI stupnice byla ohodnocena pozorováním starších pacientù, kteøí utrpìli zlomeninu kyèle, a má dobrou platnost a spolehlivost pro mìøení bolesti v klidu a pøi pohybu (Feldt, 2002). CNPI je krátká stupnice, která je snadno použitelná v klinické praxi. Není ale velice citlivá, protože položky jsou hodnoceny jenom jako pøítomné a nepøítomné a nìkteré položky jsou pøítomné velice zøídka. Proto by její použití nemuselo zjistit pøítomnost bolesti. Stupnice DOLUPLUS 2 (Lefebvre-Chapiro a skupina DOLUPLUS 2001). Tato stupnice byla pùvodnì vyvinuta ve Francii na základì stupnice pro malé dìti a modifikována pro pacienty s demencí. DOLUPLUS 2 má deset položek, které jsou rozdìleny na tøi domény (fyzické reakce, psychomotorické reakce a psychosociální reakce). Položky jsou hodnoceny podle podrobných popisù od nuly do tøí, takže souèet bodù je od nuly do 30. DOLUPLUS 2 byl použit u 500 starších pacientù a poèet bodù souhlasil s ocenìním bolesti pacienty, kteøí mohli také sami použít stupnici na mìøení bolesti. Autoøi uvádìjí, že DOLUPLUS 2 je spolehlivá, ale neuvádìjí žádné výsledky testù. DOLUPLUS 2 byl nedávno pøeložen do norštiny a použit ve tøech dlouhodobých léèebnách. Analýza výsledkù ukázala, že psychosociální doména nebyla užiteèná pro mìøení bolesti (Holen et al., 2005). Dotazník bolesti pro zástupce (PPQ) (Fisher et al., 2002). Tato stupnice byla vyvinuta pøi porovnávání ohodnocení bolesti podle Minimálního Souboru Dat (MDS) a podle hlášení ošetøovatelù. MDS je soubor dat, která musí sbírat každá dlouhodobá léèebna ve Spojených státech. PPQ má tøi otázky o bolesti: Je bolest pøítomná? Jak èasto má pacient bolest? a Když má pocient bolest, jak byste popsal intenzitu bolesti? První otázka se hodnotí „ano“ nebo „ne“, druhé dvì se hodnotí 13bodovou stupnicí s popisnými intervaly („nikdy, 10
obèas, mírnì èasto, èasto, poøád“ pro frekvenci a „lehká, mírná, støední, silná“). PPQ je lepší než ohodnocení podle MDS. Podle MDS mìlo bolest jenom 20 % pacientù, aèkoliv 46 % dostávalo analgetika. Podle PPQ trpìlo bolestí 48 % pacientù. Spolehlivost této stupnice byla prokázána korelací tøí otázek pøi dvou intervalech mìøení bolesti a platnost korelací mezi užíváním analgetik a tøemi otázkami stupnice. PPQ ale nemá celkové skóre, které by se dalo použít jako pátý vitální parametr. Mìøení bolesti u pokroèilé demence (PAINAD) (Warden et al., 2003). Tato stupnice byla vyvinuta na základì pøehledu literatury, pohovorù se zkušenými peèovateli a dvou jiných stupnic: Stupnice Nepohodlí (DS-DAT) (Hurley et al., 1992) a FLACC (Merkel et al., 2001). DS-DAT je stupnice vyvinutá pro výzkum s pacienty trpícími pokroèilou demencí. Má devìt položek, dosti složité ohodnocení a vyžaduje 5minutové pozorování pacienta. Proto není snadno použitelná v klinické praxi. FLACC je stupníce vyvinutá pro mìøení bolesti u dìtí a její položky jsou výraz oblièeje, pohyby nohou, celkové pohyby, vokalizace, utìšitelnost. PAINAD má pìt položek: dýchání nezávislé na vokalizaci, negativní vokalizace, výraz oblièeje, øeè tìla a utìšování (tab. 2). Každá položka je hodnocena tøíbodovou stupnicí od nuly do dvou podle podrobného popisu možností, takže celkový poèet bodù je od nuly do deseti. Výhoda tohoto mìøení je, že výsledek se dá srovnat s výsledkem doporuèené stupnice pro mìøení bolesti u pacientù s normální psychickou funkcí, která je desetibodová (American Geriatrics Society Panel on Chronic Pain in Older Persons, 1998). PAINAD je krátká stupnice, která se dá snadno a rychle použít v klinické praxi. Proto zde (tab. 2) pøedkládáme èeskou verzi této jednoduché metody. Zmìna poètu bodù po podání analgetika ukázala, že PAINAD je citlivá na mìøení bolesti. PAINAD je spolehlivá stupnice a její platnost ukázala signifikantní korelace s DS-DAT a s vizuální analogovou stupnicí (Warden et al., 2003). Mìøení bolesti pro starce s demencí (PADE) (Villanueva et al., 2003). Tato stupnice byla vyvinuta na základì pøehledu literatury, pohovorù se zkušenými peèovateli a pozorování pacientù na oddìlení pro demence. PADE má 24 položek, které jsou rozdìleny na tøi domény: fyzické znaky, celkové ohodnocení a funkèní aktivity. Patnáct položek je hodnoceno od 1 do 4 podle popisu extrémù (na pøíklad od „klidný“ do „extrémnì neklidný“). Zbývajících 9 položek je hodnoceno podle kategorických popisù, také od 1 do 4. Položky jsou formulovány jako otázky (napøíklad: Má pacient smutný výraz?). Poèet bodù ukazuje lepší stav a vyšší poèet nepohodu. PADE má dobrou spolehlivost a platnost, ale mìøení vyžaduje 5–10 minut pozorování. Abbey Stupnice Bolesti (Abbey et al., 2004). Tato stupnice byla vyvinuta na základì DS-DAT, Pozorovací stupnice bolestivého chování a diskuze cílových skupin, které zahrnuly odborníky z Australie a Spojených státù. Stupnice má 6 položek: vokalizaci, výraz oblièeje, zmìny øeèi tìla, zmìny chování, fyziologické zmìny a fyzické zmìny. Každá z tìchto položek je hodnocena od 0 do 3 podle „nepøítomen, mírný, støední, silný“. Souèet bodù 0–2 znamená žádnou bolest, 3–7 mírnou bolest, 8–13 støední bolest a víc než 14 silnou bolest. Stupnice má dobrou platnost, ale její spolehlivost mìøená souhlasem mìøení dvou pozorovatelù nebyla dobrá.
BOLEST 1/2006
Pøehledné èlánky
Tab. 2: Stupnice pro mìøení bolesti u pokroèilé demence (PAINAD) 0
1
2
Dýchání (nezávisle na vokalizaci)
Normální
Obèasné namáhavé dýchání Krátká období hyperventilace
Hluèné ztížené dýchání Dlouhá období hyperventilace Cheyne-Stokesovo dýchání
Bolestivá vokalizace
Žádná
Obèasný sten nebo zaúpìní Normální negativní nebo odmítavá øeè
Opakované utrápené volání Hlasité sténání nebo úpìní Pláè
Výraz oblièeje
Úsmìv nebo neutrální
Smutný Vydìšený Zamraèený
Bolestive grimasy
Øeè tìla
Relaxovanost
Napjatost Neklidné pøecházení Neklid
Strnulost Sevøené pìsti Kolena pøitažená k tìlu. Tahání nebo odtlaèování Udeøení
Utìšování
Není nutné
Je možné rozptýlit nebo uklidnit hlasem nebo dotekem
Není možné utìšit, rozptýlit nebo uklidnit
Poèet bodù
Souèet Definice bodù Dýchání 1. Normální dýchání je charakterizováno snadným, tichým a rytmickým dýcháním. 2. Obèasné namáhavé dýchání je charakterizováno epizodickými intervaly drsného, obtížného nebo vyèerpávajícího dýchání. 3. Krátká období hyperventilace jsou charakterizována intervaly rychlých, hlubokých dechù trvajících krátkou dobu. 4. Hluèné ztížené dýchání je charakterizováno pazvuky pøi dýchání, nádechu nebo výdechu. Pazvuky mohou být hlasité, klokotavé, sípavé. Zdají se být obtížné a únavné. 5. Dlouhá období hyperventilace jsou charakterizována pøílišnou rychlostí a hloubkou dýchání trvající podstatnou dobu. 6. Cheyne-Stokesovo dýchání je charakterizováno rytmickou zmìnou dýchání od hlubokého do velmi povrchního s obdobími apney (zástavy dýchání). Bolestivá vokalizace 1. Žádná je charakterizována øeèí nebo vokalizací, která zní neutrálnì nebo mile. 2. Obèasný sten je charakterizován truchlivými zvuky nebo mumláním, kvílením nebo bìdováním. Úpìní je charakterizováno bezdìènými neartikulovanými zvuky, které èasto náhle zaènou a pøestanou. 3. Normální negativní nebo odmítavá øeè je charakterizována málo hlasitým mruèením, mumláním, skuèením nebo klením, které zní jako stìžování, je sarkastické nebo jízlivé. 4. Opakované utrápené volání je charakterizováno opakováním frází nebo slov zpùsobem, který naznaèuje úzkost, neklid nebo utrpení. 5. Hlasité sténání je charakterizováno truchlivými nebo mumlavými zvuky, sténáním nebo hoøekováním daleko hlasitìjším než normální hlas. Hlasité úpìní je charakterizováno bezdìènými neartikulovanými zvuky, které èasto náhle zaènou a pøestanou a jsou hlasitìjší než obvykle. 6. Pláè je charakterizován výrazy citù spojenými se slzami. Pláè mùže být se vzlykáním nebo jenom tiché plakání. Výraz oblíèeje 1. Úsmìv nebo neutrální. Úsmìv je charakterizován zvýšením koutkù úst, rozjasnìním oèí a výrazem požitku nebo spokojenosti. Neutrální výraz odpovídá volnému, relaxovanému nebo bezvýraznému oblièeji. 2. Smutný výraz je charakterizován nešśastným, osamìlým, truchlivým, nebo deprimovaným oblièejem. 3. Vydìšený výraz je charakterizován výrazem strachu, poplachu nebo zvýšené úzkosti. Oèi jsou doširoka otevøené.
BOLEST 1/2006
4. Zamraèený výraz je charakterizován snížením koutkù úst. Také mùže být spojený se zvýšenou vrásèitostí èela a kolem úst. 5. Bolestivé grimasy jsou charakterizovány deformovaným a sklíèeným výrazem. Èelo a oblast okolo úst jsou více vrásèité. Oèi mohou být pevnì zavøené. Øeè tìla 1. Relaxovanost je charakterizována klidným, odpoèívajícím, uvolnìným vzezøením. Osoba vypadá bezstarostnì. 2. Napjatost je charakterizována napjatým, úzkostlivým nebo ustaraným vzezøením. Èelist mùže být sevøená (nezpùsobené kontrakturou). 3. Neklidné pøecházení je charakterizováno bezcílnou chùzí. Mùže mít také projevy strachu, ustaranosti nebo rozrušení. Tempo mùže být pomalé nebo rychlé. 4. Neklid je charakterizován neposedným chováním. Mùže zahrnovat kroucení nebo vrtìní na židli. Osoba mùže posouvat židli pøes pokoj. Možno pozorovat opakové dotyky, tahání nebo tøení èástí tìla. 5. Strnulost je charakterizována ztuhnutím tìla. Paže nebo nohy jsou tuhé a neohebné. Trup se mùže zdát pøímý a nepohnutelný (nezavisle na kontrakturách). 6. Sevøené pìsti jsou charakterizovány pevnì sevøenýma rukama. Mohou být opakovanì otevøeny a zavøeny nebo jen drženy zavøené. 7. Kolena pøitažená k tìlu jsou charakterizována ohnutím nohou a pøitažením kolen ke hrudníku. Celkovì utrápená pozice (nezávisle na kontrakturách). 8. Tahání nebo odtlaèování je charakterizováno bránìním pøi dotyku nebo provádìní péèe. Osoba se snaží uniknout vytrhnutím nebo vykroucením nebo odstrkuje peèovatele. 9. Udeøení je charakterizováno uhozením, kopnutím, uchopením, kousnutím nebo jinými formami osobního útoku. Utìšování 1. Není nutné je charakterizováno pocitem pohody. Osoba vypadá spokojená. 2. Je možné rozptýlit nebo uklidnit hlasem nebo dotekem je charakterizováno zmìnou chování, když je osoba oslovena nebo dotknuta. Chování pøestane bìhem interakce a nic neukazuje, že by osoba byla rozrušená. 3. Není možné utìšit, rozptýlit nebo uklidnit je charakterizováno neschopností utìšit osobu nebo zastavit její chování slovy nebo skutkem. Žádné množství utìšování, slovního nebo fyzického, nezmírní chování.
11
Pøehledné èlánky
Stupnice byla schopna rozlišit zmìnu bolesti po terapeutickém zákroku a vyžaduje jenom jednu minutu pozorování. Dùraz této stupnice na zmìny položek a fyziologické pøíznaky ukazuje, že stupnice mùže být spolehlivìjší pro mìøení akutní bolesti než pro mìøení chronické bolesti. Dotazník pro mìøení bolesti pro seniory s omezenou schopností komunikace (PACSLAC) (Fuchs-Lacelle a Hadjistavropoulos, 2004). Tato stupnice byla vyvinuta na základì rozhovorù s peèovateli pro pacienty s pokroèilou demencí. Dotazník má ètyøi domény: Výraz oblièeje (13 položek), Aktivita a pohyb tìla (20 položek), Sociální, charakterové a náladové ukazatele (12 položek) a Fyziologické ukazatele, výživa, spánek, vokalizace (15 položek). Všechny položky se hodnotí „pøítomen“ nebo „nepøítomen“. PACSLAC celkový souèet bodù rozlišil mezi bolestivou situací (akutní bolest), situací nepohodlí (po odchodu rodinné návštìvy) a klidnou situací, aèkoliv Sociální, charakterová a náladová doména mìla stejný poèet bodù pøi bolesti a nepohodlí. Není jisté, jestli by PACSLAC rozlišil mezi chronickou bolestí a nepohodlím. PACSLAC má dobrou platnost, ale spolehlivost nebyla mìøena. Stupnice pro mìøení bolesti ošetøovatelem k použití u demence (NOPPAIN) (Snow et al., 2004). Tato stupnice byla vyvinuta skupinou odborníkù se zamìøením na mìøení bolesti pozorováním specifických druhù chování bìhem normální péèe. Cílem bylo vyvinout stupnici, která je krátká a srozumitelná i pro ošetøovatele, kteøí mají jen nízké vzdìlání a neumí dobøe anglicky. Proto NOPPAIN obsahuje obrázky a diagramy, které mají pomoci ke správnému vyplnìní. NOPPAIN sbírá informace o bolestivém chování (bolestivá slova, bolestivé zvuky, bolestivý výraz oblièeje, omezení pohybu, a neklid), které jsou hodnoceny stupnicemi od nuly do pìti.
Celková bolest je hodnocena teplomìrovou stupnicí, která má šest bodù: „žádná bolest“, „malá bolest“, „mírná bolest“, „dosti špatná bolest“, „velice špatná bolest“ a „bolest skoro nesnesitelná“. Ošetøovatel také zaznamenává druh péèe, pøi které byla bolest posuzována. Vyplnìní NOPPAIN stupnice po ukonèení péèe trvá jenom 30 vteøin. Testování psychometrické vlastnosti NOPPAIN hodnocením nahraných epizod péèe pro pacienty s demencí, kteøí nebyli schopni chùze, ukázalo dobrou spolehlivost a platnost této stupnice. Slovní popis bolesti ale není optimální pro použití stupnice, která by mìøila bolest jako patý vitální parametr. Rozeznání a mìøení bolesti u pacientù s pokroèilou demencí, kteøí nejsou schopni komunikovat, jestli mají bolest, jak silnou a kde, je velice obtížné. Chování, které je dùsledkem bolesti, mùže být odlišné u rùzných pacientù a znalost pacienta pomáhá ošetøovatelùm rozpoznat bolest. Bohužel, ne vždy je zkušený ošetøovatel pøítomen, a proto je nutné poskytnout návody, jak rozeznat bolest i ménì zkušeným ošetøovatelùm. Stupnice, které byly popsány v tomto èlánku, poskytují možnost mìøení bolesti i nezkušenými pozorovateli. Èeský pøeklad PAINAD byl pøeložen zpìtnì do angliètiny a všechny rozdíly byly srovnány. Proto je možno oèekávat, že èeská verze PAINAD bude mít stejnì dobré psychometrické vlastnosti jako verze anglická. PAINAD lze použít pøi mìøení bolesti jako pátý vitální parametr a mùže vést k lepšímu léèení bolesti u pacientù s pokroèilou demencí. Je nutné zkoumat dále, jak nejlépe mìøit bolest u pacientù s pokroèilou demencí a srovnat kvalitu rùzných stupnic. PAINAD stupnice se zdá být dobøe použitelná pøedtím, než budou k dispozici výsledky tohoto výzkumu.
Literatura
Fisher SE, Burgio LD, Thorn BE et al. Pain assessment and management in cognitively impaired nursing home residents: Association of certified nursing assistant pain report, Minimum Data Set pain report, and analgesic medication use. J Am Geriatr Soc 2002; 50:152–156.
Abbey J, Piller N, De Bellis A et al. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. International Journal of Palliative Nursing 2004; 10:6–13. American Geriatrics Society Panel on Chronic Pain in Older Persons. AGS clinical practice guidelines: The management of chronic pain in older persons. J Am Geriatr Soc 1998; 46:635–651. Benedetti F, Vighetti S, Ricco C et al. Pain threshold and tolerance in Alzheimer’s disease. Pain 1999; 80:377–382. Bynum JPW, Rabins PV, Weller W, Niefeld M, Anderson GF, Wu AW. The relationship between a dementia diagnosis, chronic illness, Medicare expenditures, and hospital use. J Am Geriatr Soc 2004; 52:187–194. Chibnall JT, Tait RC, Harman B, Luebbert RA. Effect of acetaminophen on behavior, well-being, and psychotropic medication use in nursing home residents with moderate-to-severe dementia. J Am Geriatr Soc 2005; 53:1921–1929. Douzjian M, Wilson C, Shultz M, Berger J, Tapino J, Blanton JA. A program to use pain control medication to reduce psychotropic drug use in residents with difficult behavior. Annals of Long-Term Care 1998; 6:174–179. Feldt KS. The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Management Nursing 2000; 1:13–21. Feldt KS, Warne MA, Ryden MB. Examining pain in aggressive cognitively impaired older adults. J Gerontol Nursing 1998; 24:14–22. Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. Journal of Pain and Symptom Management 1995; 10:591–598.
12
Práce podpoøena VZ:MSM0021620816.
Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing 2004; 5:37–49. Holen JC, Saltvedt I, Fayers PM et al. The Norwegian doluplus-2, a tool for behavioral pain assessment: translation and pilot-validation in nursing home patients with cognitive impairment. Palliative Medicine 2005; 19:411–417. Hurley AC, Volicer BJ, Hanrahan P, Houde S, Volicer L. Assessment of discomfort in advanced Alzheimer patients. Res Nurs Health 1992; 15:369–377. Keefe FJ, Block AR. Development of an observation method for assessing pain behavior in chronic low back pain patients. Behavior Therapy 1982; 13:363–375. Lefebvre-Chapiro S, DOLUPLUS group. The DOLOPLUS 2 scale - evaluating pain in the elderly. European Journal of Palliative Care 2001; 8:191–194. Merkel S, Shayevitz J, Vopel-Lewis T, Malviya S. The FLACC: behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing 2001; 23:293–297. Molony SL, Kobayashi M, Holleran EA, Mezey M. Assessing pain as a fifth vital sign in long-term care facilities. J Gerontol Nursing 2005; 31:16–24.
BOLEST 1/2006
Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) Scale. JAMDA 2003; 4:9–15.
Proctor WR, Hirdes JP. Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Res Manag 2001; 6:119–125.
Won A, Lapane K, Gambassi G, Bernabei R, Mor V, Lipsitz LA. Correlates and management of nonmalignant pain in the nursing home. SAGE Study Group. JAGS 1999; 47:936–942.
Richards JS, Nepomuceno C, Riles M, Suet Z. Assessing pain behavior: the UAB Pain Behavior Scale. Pain 1982; 14:393–398.
Snow AL, Weber JB, O’Malley KJ et al. NOPPAIN: a nursing assistant-administered pain assessment instrument for use in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord 2004; 17:240–246.
Prof. MUDr. Ladislav Volicer, CSc. School of Aging Studies University of South Florida 4202 E. Fowler Ave. MHC 1342 Tampa, FL 33620
Villanueva MR, Smith TL, Erickson JS, Lee AC, Singer CM. Pain assessment for the dementing elderly (PADE): reliability and validity of a new measure. JAMDA 2003; 4:1–8.
Pøišlo do redakce: 29. ledna 2006 Pøijato k publikaci: 22. února 2006
Simons W, Malabar R. Assessing pain in elderly patients who cannot respond verbally. J Adv Nrsng 1995; 22:663–669.
BOLEST 1/2006
13
Pøehledné èlánky
Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Sympt Manag 2000; 19:240–248.
