Léčba bolesti u seniorů ve FN Brno

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Renáta Grossová Klementová

Léčba bolesti u seniorů ve FN Brno Diplomová práce

Vedoucí práce: Doc. PhDr. Miroslava Kyasová, PhD.

Brno 2012

Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a pouţila pouze uvedené zdroje. Brno 2012

…………………………… Renáta Grossová Klementová

Děkuji Doc. PhDr. Miroslavě Kyasové, PhD. za odborné vedení diplomové práce a poskytnutí cenných rad při jejím zpracování. Děkuji FN Brno za moţnost sběru dat a následné prezentace získaných výsledků. Dále bych chtěla poděkovat Jakubovi Mazancovi za pomoc při zpracování statistických dat a své rodině za podporu a trpělivost.

OBSAH ÚVOD..………………………………………………………………………………...6 1.

TEORETICKÁ ČÁST ......................................................................................8

1.1

Definice bolesti .................................................................................................8

1.2

Historie léčby bolesti………………………………………………………….9

1.3

Etika a léčba bolesti ........................................................................................10

1.4

Komunikace sestry s pacientem s bolestí .......................................................11

1.5

Terminologie bolesti .......................................................................................12

1.6

Dělení bolesti ..................................................................................................13

1.6.1

Etiologie bolesti .............................................................................................13

1.6.2

Patofyziologie bolesti .....................................................................................14

1.6.3

Bolest z hlediska délky trvání .........................................................................16

1.6.4

Faktory ovlivňující vnímání bolesti ................................................................17

1.7

Stáří .................................................................................................................18

1.7.1

Definice stáří...................................................................................................18

1.7.2

Biologické změny ve stáří ..............................................................................20

1.7.3

Psychické změny ve stáří ................................................................................23

1.7.4

Sociální změny ve stáří ...................................................................................23

1.7.5

Farmakologie ve stáří .....................................................................................24

1.8

Bolest ve stáří ................................................................................................27

1.8.1

Epidemiologie bolesti ve stáří ........................................................................27

1.8.2

Vyšetření seniora s bolestí ..............................................................................28

1.8.3

Hodnocení bolesti ve stáří ..............................................................................31

1.9

Léčba bolesti ve stáří ......................................................................................34

1.9.1

Farmakologická léčba bolesti .........................................................................34

1.9.2

Nefarmakologická léčba bolesti .....................................................................38

1.10

Mýty o bolesti ve stáří ....................................................................................40

2.

EMPIRICKÁ ČÁST .......................................................................................42

2.1

Cíle a hypotézy výzkumu ...............................................................................42

2.1.1

Cíle výzkumu ..................................................................................................42

2.1.2

Hypotézy výzkumu .........................................................................................42

2.2

Organizace výzkumu ......................................................................................44

2.3

Metodika výzkumu .........................................................................................45

2.3.1

Dotazník..........................................................................................................45

2.3.2

Statistické zpracování dat ...............................................................................46

2.4

Interpretace výsledků ......................................................................................48

2.5

Testování hypotéz ...........................................................................................67

DISKUSE......................................................................................................................73 NÁPRAVNÁ OPATŘENÍ ...........................................................................................79 ZÁVĚR ........................................................................................................................81 ANOTACE ...................................................................................................................83 ABSTRACT..................................................................................................................84 LITERATURA A PRAMENY .....................................................................................85 SEZNAM ZKRATEK ..................................................................................................87 SEZNAM OBRÁZKŮ ..................................................................................................89 SEZNAM TABULEK ..................................................................................................90 SEZNAM GRAFŮ……………………………………………………………………92 SEZNAM PŘÍLOH…………………………………………………………………...93 Příloha č. 1…………………………………………………………………………….94 Příloha č. 2…………………………………………………………………………….97

ÚVOD

Bolest je nepříjemný záţitek, který provází lidstvo od začátku jeho bytí. Je to dokonalý způsob obrany ţivého organismu před poškozením a chorobou. V případě, ţe poškození organismu či choroba je diagnostikována a řešena, stává se bolest pouze zdrojem fyzických, duchovních, psychických i sociálních útrap. Léčba bolesti by měla být prioritou v péči o naše nemocné a zvláště pak seniory, kteří jsou díky změnám organismu, vlivem stárnutí, ohroţeni nejvíce. To, ţe stáří bolí je mýtus, který musí být odstraněn a bolest by měla být minimalizována u všech seniorů za pouţití farmakologických i nefarmakologických postupů. Ţivot v 21. století nám nabízí mnoţství medicínských úspěchů. Daří se úspěšně léčit onkologicky nemocné, zdokonalují se chirurgické postupy, šanci na ţivot dostávají lidé, kteří by byli před nedávnem odsouzeni k přeţívání nebo by jim ţivot nebyl dopřán vůbec. Je velmi příjemné sledovat úspěchy, ale je třeba si uvědomit, ţe velkou část diagnostických a léčebných postupů můţe provázet bolest, kterou je třeba řešit. Měření a hodnocení bolesti je základním předpokladem její správné léčby. V diplomové práci budu zjišťovat jak je bolest monitorována a jaký názor sestry na monitorování bolesti mají. U monitorování bolesti nejde pouze o zapsání sdělení pacienta do dokumentace. Je třeba vyvinout aktivitu, poloţit otázky, sledovat projevy bolesti, bolestivé chování. V minulosti byl dotaz, zda pacient trpí bolestí, povaţován za sugestivní otázku. Dnes jiţ víme, ţe mnoho pacientů neumí dobře vyjádřit svoje potíţe a existuje mnoho komunikačních bariér, které musíme překonávat, abychom dosáhli co nejlepších výsledků k zjištění aktuálního stavu a pouţitím správné intervence, maximálního komfortu pro naše pacienty. V další části své diplomové práce se bude věnovat nefarmakologickým postupům v léčbě bolesti. Při správném hodnocení bolesti jsou pacientům ordinována analgetika, která můţeme podávat v různých formách a jsou šetrná k lidskému organismu. U seniorů je běţná polymorbidita, která je spojena s polyfarmakoterapií, která v sobě nese riziko vedlejších účinků, toxicity a špatné compliance. Právě u této skupiny

6

nemocných lze zdravotní stav a míru subjektivních potíţí ovlivnit nejen medikamentozně.1 Teoretická část obsahuje definici, klasifikaci a projevy bolesti. U seniorů se vyskytují odlišnosti v proţívání, vnímání a hodnocení bolesti. Tyto odlišnosti jsou v teoretické části popsány. V práci jsem se taky věnovala farmakologickým i nefarmakologickým moţnostem mírnění bolesti

seniorů, vlivu bolesti na biologickou, psychickou,

duchovní i sociální sloţku člověka a také etickým aspektům léčby bolesti. Informace k výzkumu jsem získala na šesti klinických pracovištích Fakultní nemocnice Brno. Získané informace bych chtěla pouţít ke zlepšení péče o seniory, kteří trpí bolestí.

1

Srov. WEBER, P., Minimum z klinické gerontologie, s. 37

7

1 TEORETICKÁ ČÁST

„Bolest je vždycky zbytečná a zubožuje člověka. Za krátký čas udělá z nejskvělejšího ducha bytost štvanou, uzavřenou do sebe, soustředěnou na svá trápení, navíc neustále posedlou obavou z návratů jejích atak…“ (Dr. René Leriche)

1.1

Definice bolesti

Bolest je subjektivní velmi nepříjemný proţitek. Ovlivňuje ji mnoho faktorů a proţívání bolestivých stavů je zcela individuální. Mezinárodní společnost pro léčbu bolesti (IASP – Internacional Association for the Study of Pain) přijímá roku 1979 definici: „Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním

poškozením

tkání,

poškození…Bolest je vţdy subjektivní.“

nebo

je

popisována

výrazy

takového

2

Tuto definici později přijímá i Světová zdravotnická organizace (WHO – World Health Organizacion). Vzhledem k subjektivitě, která provází vnímání i proţívání bolesti je vhodné zmínit další definici, která v sobě nese povinnost zdravotníka věřit nemocnému, ţe trpí bolestí. Bolest je sama o sobě nepříjemným záţitkem a kaţdý nemocný a trpící čeká na pomoc a pochopení. Jako zdravotníci nemáme právo zlehčovat a bagatelizovat míru pacientovi bolesti, naší povinností je vnímat bolest takto: „Bolest je to, co říká pacient, a existuje, kdyţ to pacient tvrdí.“3

2 3

ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 77. SOFAER, B., Bolest – příručka pro zdravotní sestry, s. 23.

8

1.2 Historie léčby bolesti

Snahu dosáhnout úlevy od bolesti je velmi stará. Zmínky o bolesti a protibolestivých technikách lze nalézt v mnoha historických dokumentech. Primitivní kultury vyuţívaly velmi účinné techniky tlumení bolesti, např. studenou říční vodu nebo tlak na bolestivé místo. Mnoho kultur vyuţívalo čaroděje a kouzelníky, kteří se snaţili pomoci od bolesti. Bolest byla vnímána jako trest nebo působení démonů.4 „Anglický výraz pro bolest pain je odvozen od latinského poena, coţ je výraz pro trest.“5 Jiţ okolo roku 2600 před Kristem zmiňují Číňané poruchy rovnováhy organismu, které vyvolávají bolest a léčí tyto poruchy vpichy jehel do určených bodů. Tato metoda se nazývá akupunktura. Dále pouţívali v léčbě bolesti dietu, masáţe a působení tepla na akupunkturní body.6 V Československé republice bolest posouvá do popředí chirurg Arnold Jirásek (18871960), zakladatel české neurochirurgie, který publikoval knihu Chirurgie bolesti, ve které upozorňuje, ţe bolest nemusí být pouze příznak, ale samotná diagnóza. Léčbu bolesti jako zvláštní lékařskou disciplínu zakládá v našich zemích anesteziolog Dimitrij Miloschewsky, který ustanovil komisi pro studium a léčbu bolesti při Společnosti anesteziologie a resuscitace (SAR) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČSL JEP) v roce 1974. Věnuje se specializačním kurzům, kde přednáší nejnovější poznatky o léčbě bolesti. Ve Fakultní nemocnici na Bulovce zakládá první ambulanci léčby bolesti.7

4

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 17. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 17. 6 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 20. 7 Tamtéţ 5

9

1.3

Etika a léčba bolesti

Prvním etickým kodexem pro lékaře byla Hippokratova přísaha, kterou anglický lékař Thomas Persival (1803) shrnul v Hippokratické eticko - medicínské zásady. Upozorňoval lékaře na nutnost zachovat pacientům maximální komfort. Úkolem lékařů podle Persivala je vytrvalý, laskavý, důvěryhodný přístup k pacientům. Zároveň musí být lékař autoritou. Pacient by pak měl reagovat s vděčností, respektem a důvěrou. Vzhledem k obrovským proměnám medicíny je nutné Hippokratovu přísahu obohacovat o další témata. V dnešní době se klade důraz na spolurozhodování pacienta v diagnostických i léčebných metodách. Velmi důleţitý je fakt, ţe pacient nemá takové vědomosti o moţnostech a rizicích léčby. Přijmutí či odmítnutí léčebného postupu můţe mít pro pacienta fatální následky a proto je velmi důleţité umět se s pacientem domluvit a rozhodnout, po vysvětlení všech moţností, o správném léčebném či diagnostickém postupu. Tato domluva končí společným výrokem, který pacient potvrdí podpisem informovaného souhlasu. Na informovaný souhlas je ve zdravotnictví nahlíţeno, jako na nástroj, který chrání lékaře před stíţností pacienta, v případě neúspěšného diagnostického či léčebného postupu. Tento náhled je ovšem chybný. Informovaný souhlas znamená, ţe pacient ví, jaký zákrok ho čeká, jaká má rizika a přistupuje k podpisu s vědomím, ţe léčebný či diagnostický postup je proveden proto, aby sníţil jeho utrpení nebo prodlouţil a zkvalitnil jeho ţivot. Lékař i pacient mají právo odmítnout léčbu. Lékař odmítá léčit pacienta, pokud by tato léčba byla bezúčelná a škodlivá. Pacient má právo vyslovit nesouhlas a odmítnout kdykoli léčbu. Tento nesouhlas je pak vyjádřen podpisem negativního reversu, kde jsou lékařem zapsána moţná rizika, která vyplývají z odmítnutí. U pacientů, kteří trpí bolestí nelze očekávat vstřícný přístup. S těmito pacienty bývá obtíţnější komunikace a proto je třeba aktivně empatického přístupu. Nelze předpokládat, ţe se bolestivý pacient chová podle všech zvyklostí, které vyţaduje zdravotnické zařízení. Lidský přístup, fyzický kontakt a trpělivost však nezvyklé chování nemocných zmírňují. Základem je získání důvěry pacienta. Oznamujeme pacientovi při léčebných i diagnostických postupech, ţe proţije bolest. Je nutné, aby věděl jak moc, jak dlouho a kde bude mít bolest. Pacient, který ví o bolesti, ji lépe kontroluje a lépe se mu s ní pracuje. Nutné je ujištění, ţe pokud bude jeho bolest silná, přistoupíme k další protibolestivé intervenci.

10

Bolest patří k nejhorším proţitkům člověk a mnoho pacientů tvrdí, ţe se nebojí smrti, ale bolesti, která můţu smrt provázet. Pacient má právo, aby byla jeho bolest včas a kvalitně léčena. Zdůrazňování nutnosti léčby bolesti je stále velmi aktuální a existuje mnoho důkazů, studií, se kterých vyplývá, ţe v naší zemi, není bolest adekvátně léčena. Léčba bolesti je nejen lidským, ale i politickým a ekonomickým problémem a v budoucnu bude nutno řešit problém adekvátní léčby a ekonomické situace. Česká republika má jako jedna z mála vyspělých zemí hrazeno zdravotnictví z veřejných zdrojů, které uţ téměř ve všech zemích nestačí. Spravedlnost v dělení této nákladné péče je úkolem managementu zdravotnických zařízení a politiků.8

1.4 Komunikace sestry s pacientem s bolestí Sestry se při výkonu své práce běţně setkávají s pacienty trpícími bolestí. Bolest není ovlivněna pouze tělesnou patologií, ale také psychickým stavem, kulturními a sociálními faktory, očekáváním, náladou a pocitem kontroly. Kaţdý pacient má také jiný práh bolesti a někteří jedinci mohou mít tento práh dramaticky odlišný. Liší se také tolerance bolesti a způsob vyjadřování bolesti. Léčba bolesti, psychologický a etický přístup k pacientům s bolestí je povinností kaţdé sestry. Koncepce ošetřovatelství a Etický kodex ICN hovoří o povinnosti sester zbavovat nemocného utrpení. V Evropě proběhla studie na 13 tisících respondentech a ukázala, ţe střední aţ těţkou bolestí trpí 18 % dotazovaných. Sestry identifikovaly problémy svých profesí a dospěly k závěru, ţe mají nedostatečné povědomí o závaţnosti bolestí, jimiţ pacienti trpí. Za problematické povaţují pouhé akceptování analgetického reţimu bez hledání alternativ. Sestry, které neplní své povinnosti a nezaznamenávají bolest pacientů, neposkytují dostatečné informace ostatním členům týmu. Léčba bolesti je také komplikována pokud se vyskytují problémy s komunikací mezi sestrami, lékaři a pacienty. Při řešení bolesti je také nedostatečně dbáno na intimitu a soukromí.9

8 9

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 35,36 Srov. PTÁČEK, R., BARTŮNĚK, P., Etika a komunikace v medicíně, s. 242, 243

11

1.5 Terminologie bolesti „Alodynie – bolest vyvolaná podnětem, který bolest normálně nevyvolává. Analgezie – nepřítomnost bolesti při stimulaci, která normálně bolest vyvolává. Anesthesia dolorosa – bolest v oblasti nebo zóně, která je jinak necitlivá. Centrální bolest – bolest vyvolaná nebo způsobená primární lézí nebo dysfunkcí centrálního nervového systému. Dysestezie – nepříjemný abnormální vjem, buď spontánní nebo uměle vyvolaný. Na rozdíl od parestezie je dystezie vţdy nepříjemná. Někdy můţe být spojena s hyperalgézií nebo alodynií. Hyperalgezie – zvýšená odpověď na podnět, který bolest normálně nevyvolává. Hyperestezie – zvýšená citlivost na stimulaci, obvykle taktilní. Pokud se jedná o alodynii nebo hyperalgezii, měly by se pouţívat tyto termíny. Hyperpatie – zvýšený senzitivní práh pro dotykové, bolestivé či tepelné stimuly, ale pokud je práh překročen, podnět je vnímán velmi bolestivě a nepříjemně. Vzniká nadměrná bolestivá reakce na bolestivé či mírně bolestivé podněty. Současně můţe být přítomna i alodynie, hyperestezie, hyperalgezie nebo dysestezie. Hypestezie – sníţená citlivost na stimulaci, obvykle taktilní. Hypoalgezie – sníţená odpověď na podnět, který bolest normálně vyvolává. Kauzalgie – syndrom trvalé pálivé bolesti, alodynie a hyperpatie po traumatickém poškození nervu, často kombinované s vazomotorickou a sudomotorickou dysfunkcí a pozdějšími trofickými změnami,. Neuralgie – bolest v distribuční zóně nervu nebo nervů. Neuropatická bolest – bolest vznikající nebo způsobená primárním poškozením nebo dysfunkcí nervového systému. Neuropatie – porucha funkce nebo patologická změna nervu. Je-li postiţen jeden nerv, označuje se jako mononeuropatie, difuzní a oboustranné postiţení se označuje jako polyneuropatie. Parestezie – abnormální vjem, buď spontánní nebo vyvolaný. Na rozdíl od dysestezie jsou parestezie nebolestivé, obvykle jsou popisované jako brnění, mrtvění, pálení, nebo píchání.“10 10

ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 14,15.

12

1.6

Dělení bolesti

Bolest se rozlišuje podle etiologie, patofyziologie a délky trvání.

1.6.1

Etiologie bolesti

Nádorová bolest Komplexní problém, který je výsledkem vlastní nemoci nebo je způsoben léčbou. 7090 % pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním pociťuje bolest. Nádorová bolest je velmi dobře ovlivnitelná perorálními analgetiky a přesto tato bolest nebývá velmi často pod kontrolou. Bolest je výsledkem tlaku nádoru na orgány, kosti, nervy a cévy. Dalším důvodem bolesti při onkologickém onemocnění je bolest svalů a kloubů způsobené omezením kaţdodenních aktivit. Také terapeutické a diagnostické metody, které se pouţívají u onkologicky nemocných mohou být zdrojem bolesti, např.: -

chemoterapie, radioterapie a léky, které sniţují neţádoucí účinky na krevní obraz způsobují periferní neuropatie, abdominální bolest, bolest svalů, kostí a kloubů,

-

biopsie,

-

chirurgická intervence,

-

odběry krve,

-

punkce.11

Nenádorová bolest Nenádorová bolest je způsobena poruchou, úrazem a také je důsledkem nezdravého ţivotního stylu. Nelze jednoznačně říci, ţe bolest provází stárnutí a výskyt bolesti stoupá s věkem seniorů. Nejčastější příčinou bolesti ve vyšším věku je postiţení zad a kloubů při osteoartróze, osteoporóza, neuropatie, polymyalgie a nemoc koronárních cév.12

11 12

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 23., 24. Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 78

13

1.6.2

Patofyziologie bolesti

Nociceptivní bolest - začíná na receptorech bolesti, kterým se říká nociceptory a přesněji nocisenzory. Je vyvolána termickým, mechanickým nebo chemickým dráţděním. Nociceptivní bolest se dělí na somatickou a viscerální.13 Somatická bolest - povrchní somatická bolest vzniká dráţděním koţních receptorů. Projevuje se jako ostrá, dobře lokalizovatelná bolest. Hluboká somatická bolest vzniká ve svalech, kloubech a periostu. Projevuje se jako tupá a špatně lokalizovatelná bolest. Viscerální (útrobní) bolest - vzniká při postiţení orgánů tělních dutin. Projevuje se tlakovou, tupou, kolikovitou bolestí a je velmi špatně lokalizovatelná. Velmi často ji provází vegetativní příznaky jako je zvracení, nauzea, hypertenze, tachykardie. Můţe být přenesena do vzdálených míst. Těmto místům se říká Headovy zóny. Headova zóna je místo na lidském těle, které je vzdáleno od místa vzniku bolesti, ale je zásobeno ze stejné míšní části jako postiţený orgán. K vyvolání bolest je třeba patřičný podnět. Mezi hlavní podněty, které působí viscerální bolest patří roztaţení dutých orgánů, ischémie tkáně, zánět, nataţení a svalový spazmus.14

Obr. č. 1 - Headovy zóny15

13

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 78 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 267 15 http://kohout-maser.webnode.cz/clanky-ii/haedovy-zony/ 14

14

Neuropatická bolest - způsobená primárním poškozením nebo dysfunkcí periferního nebo centrálního nervového systému. Etiopatogeneze neuropatické bolesti je multifaktoriální a kromě mechanických faktorů se na ní uplatňují i faktory zánětlivé, imunitní, infekční, toxické a vaskulární.16 Neuropatická bolest se dělí na periferní a centrální podle lokalizace nervové léze. Rozlišují se dva základní typy neuropatické bolesti: -

bolest vyvolaná stimulací

-

spontánní bolest

Mezi spontánní projevy bolesti patří parestezie, dysestezie, trvalá pálivá bolest a paroxysmální lancinující bolest.17

Psychogenní bolest - typ chronické bolesti, kde převaţuje či dominuje psychická komponenta. Například u depresivních poruch a neuróz je bolest somatickou projekcí primárních psychických potíţí. Nejčastějšími psychiatrickými poruchami, které mohou zhoršit či doprovázet bolest jsou: -

somatoformní porucha, hypochondrie a simulace

-

předstíraná porucha

-

disociační a psychotická porucha

-

poruchy osobnosti18

Dysautonomní bolest - zásadní podíl na intenzitě a chronifikaci příznaků má autonomní vegetativní systém. Má významný podíl na udrţování patologického stavu organismu a bolesti samotné.19

Smíšená bolest - Na tomto typu bolesti se podílí více předchozích typů bolesti. Velmi často jde o kombinaci nociceptivní a neuropatické bolesti. U velkého počtu pacientů je prokazatelná psychogenní sloţka bolesti.20

16

Srov. NEMČÍKOVÁ, L., Neuropatická bolest – nové trendy ve farmakoterapii, s. 46 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 227 18 http://www.lecba-bolesti.cz/chronicke-stavy?confirm_rules=1#C 19 Tamtéţ 20 Tamtéţ 17

15

1.6.3 Bolest z hlediska délky trvání Akutní bolest -

nepříjemný senzorický, emoční a mentální proţitek, spojený

s doprovodnými vegetativními a psychickými reakcemi a změnami chování.21 Patofyziologická odpověď na poškození tkání a stres se projevuje plicní, kardiovaskulární, gastrointestinální i urinální dysfunkcí, postiţením svalového metabolizmu a funkce. Změny jsou přítomny i v systému neuroendokrinním, metabolickém a imunitním.22 Pro akutní bolest je charakteristické: -

trvá několik hodin, dnů, zřídka déle neţ 1 měsíc

-

přinutí pacienta vyhledat lékaře, protoţe intenzivně signalizuje poškození tkáně úrazem či chorobou

-

lze ji dobře lokalizovat

-

organismus reaguje na akutní bolest fyziologickými změnami, které mají obraz stresu (potivost, mydriáza, tachykardie, hypertenze, hyperglykémie)

-

reaguje dobře na všechny typy analgetik

-

kauzálním postupem a analgetickou terapií ji lze velmi dobře odstranit

-

pacienty je lépe přijímána

-

potlačování signálů akutní bolesti vede ke chronifikaci bolesti23

Chronická bolest -

definována jako bolest trvající nejméně 3-6 měsíců. Bolest

přetrvává i při nepřítomnosti tkáňového poškození. Chronická bolest vede k obrovskému fyzickému utrpení a váţně narušuje kvalitu ţivota jedince. Provází ji deprese, úzkost, omezení pracovní schopnosti a opakované ţádosti pacienty o diagnostické a terapeutické výkony. Nemá pozitivní výstraţnou funkci.24

21

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 202 Tamtéţ 23 Tamtéţ 24 Srov. ALLAN, L., ZENZ, M. Chronická bolest, s.14 22

16

Pro chronickou bolest je charakteristické: -

sníţená kvalita ţivota

-

sociální izolace

-

nespavost

-

nechutenství

-

deprese a beznaděj

-

problémy v partnerském ţivotě

-

intolerance a nepřijetí bolesti

-

chronická bolest je závislá na psychice pacienta25

Průlomová bolest -

přechodné zvýšení bolesti na střední aţ silnou intenzitu u

pacientů s jinak zvládnutou bolestí. Tato bolest se objeví i přes dobře vedenou analgetickou terapii. Nejčastěji je způsobená fyzioterapií, převazem nebo jiným zásahem do organismu pacienta. Tato bolest se řeší tzv. záchrannou dávkou analgetik.26

1.6.4 Faktory ovlivňující vnímání bolesti Fyzicko-biologické faktory – bolest je nezávislá entita a není součástí somatosenzorického systému, i kdyţ má mnoho společných drah a míst. Vytváří vlastní nococepční systém, který se nazývá nocicepce. Nociceptory jsou receptory bolesti, které jsou uloţeny na periferii i ve vyšších etáţích nervového systému.27 Psychologicko-duchovní faktory – v této rovině je podstatné, jaký význam pacient své bolesti přikládá. To závisí na mnoha okolnostech, od charakteru bolesti a porozumění významu aţ po osobnostní vlastnosti. Bolest se vţdy týká konkrétního pacienta, jeho bolest můţe mít mnoho vrstev a podob. Stejná bolest můţe mít pro jiného jedince zcela odlišný význam. Mezi psychicko-duchovní faktory, které ovlivňují vnímání bolesti, patří tyto osobnostní vlastnosti: 25 26 27

Srov. ALLAN, L., ZENZ, M. Chronická bolest, s.20 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 154 Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s.127

17

introverze – extroverte, emocionální labilita – stabilita, afiliace – hostilita, odolnost proti zátěţi – malá odolnost proti zátěţi.28 Sociálně-kulturní faktory a faktory životního prostředí – v mnoha kulturách zaloţených na ţidovské a křesťanské etice můţe být bolest povaţována za trest, odplatu za hříchy. V některých kulturách si lidé sami navozují bolest a vyjadřují tak smutek a zármutek, u jiných národů je bolest součástí rituálů a ceremonií, protoţe bolest zvyšuje sílu a vytrvalost. Práh bolesti zvyšují i dobré mezilidské vztahy a příjemné sociální prostředí.29

1.7 Stáří 1.7.1 Definice stáří Stáří je označení pozdních fází ontogeneze. Jde o projev a důsledek involučních změn funkčních i morfologických. Tyto změny probíhají druhově specifickou rychlostí s výraznou interindividuální variabilitou, coţ vede k typickému obrazu, který se označuje jako stařecký genotyp. Ten je modifikován vlivy prostředí, zdravotním stavem,

ţivotním

stylem,

psychickými

a

sociálně

ekonomickými

vlivy,

sebehodnocením a přijetím určité role. Vzhledem k mnohočetnosti a individualitě příčin a projevů stárnutí rozlišujeme stáří kalendářní, sociální a biologické.30 „Stárnutí (involuce) je univerzální proces postihující ţivou hmotu. Probíhá kontinuálně od početí, ale za jeho skutečný projev je povaţován teprve pokles funkcí, který nastává po dosaţení sexuální dospělosti.“31

28 29

Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s.130

Tamtéţ, s. 131 Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., Geriatrie a gerontologie, s. 47 31 KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., Geriatrie a gerontologie, s. 67 30

18

Kalendářní stáří Věková hranice se stále posouvá, protoţe se prodluţuje doba doţití a zdravotní a funkční stav nově stárnoucích generací.32 65-74 let: mladí senioři (problematika volného času, penzionování, aktivit a seberealizace 75-84 let: staří senioři (problematika adaptace, specifického stonání, tolerance zátěţe, osamělosti 85 a více let: velmi staří senioři (problematika soběstačnosti a zabezpečení)

Sociální stáří Postihuje proměnu sociálních rolí a potřeb, ekonomického zajištění a ţivotního stylu. Tento pojem upozorňuje na zájmy a rizika seniorů, např. maladaptace na penzionování, ztráta ţivotního programu a společenské prestiţe, osamělost, pokles ţivotní úrovně, hrozba ztráty soběstačnosti, věkovou segregaci a diskriminaci. Jako počátek sociálního stáří je povaţován vznik nároku na starobní důchod. Sociální stáří se rozděluje na první, druhý, třetí a čtvrtý věk.33 První věk (období dětství a mládí, učení, profesní příprava a získávání zkušeností) Druhý věk (produktivita, období dospělosti) Třetí věk (postproduktivita, stáří) Čtvrtý věk (období závislosti)

32 33

KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., Geriatrie a gerontologie, s. 67 Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., Geriatrie a gerontologie, s. 47

19

Pojem postproduktivní či závislý můţe evokovat stařeckou neuţitečnost. Zejména pojem čtvrtý věk je nebezpečný implikováním představy, ţe ztráta soběstačnosti a biologický marasmus jsou nutné důsledky dlouhého ţivota. To odporuje konceptu úspěšného stárnutí, zdravého stáří. Pasivní důchodcovství se do budoucna jeví jako sociální patologie, projev neúspěšného stárnutí, maladaptace na stáří nebo projev závaţného zdravotního stavu.34 Biologické stáří Označení pro míru involučních změn daného jedince. Pracoviště, které se biologickým věkem zabývají, obvykle hodnotí funkční stav, výkonnost, kondici i patologii. Pozorováním těchto veličin, porovnáním věku, váhy a podobně konstatují akceleraci stárnutí.35

1.7.2 Biologické změny ve stáří Biologické změny postihují tělesné tkáně a orgány, avšak neprobíhají u kaţdého jedince stejně. Jsou podmíněny genetickými dispozicemi a ţivotním stylem. Jednotlivé systémy v těle zaznamenávají zpomalení, oslabení dřívějších funkcí a pokles adaptačních mechanizmů. V. Pacovský rozlišuje tři typy funkčních změn: úbytek funkcí na úrovni molekulární, tkáňové, orgánové a systémové, vyčerpání buněčných rezerv, které se projevují při reakci na zátěţovou situaci, zpomalení většiny funkcí.36 Pohybový systém Sniţuje se výška těla, meziobratlové ploténky se oplošťují a vysychají, ubývá kostní hmoty. Dochází k sníţení pruţnosti vaziva a tuhnutí chrupavek. Ubývá svalová hmota a sniţuje se svalová síla. Zpomaluje se rychlost nervových vzruchů a to způsobuje zhoršení řízení svalové práce. Činnost hladkých svalů, které jsou převáţně součástí vnitřních orgánů, plní svou funkci aţ do vysokého věku. V cévách dochází k ukládání

34

Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., Geriatrie a gerontologie, s.47, 48 Tamtéţ, s. 48 36 Srov. KLEVETOVÁ, D., DLABALOVÁ, I., Motivační prvky při práci se seniory, s. 19 35

20

tukových látek a vápníku, coţ způsobuje zuţování a následnou ischemii příslušné části těla. Nejvíce jsou postiţeny věnčité tepny dolních končetiny a mozkové tepny.37 Kardiopulmonální systém Menší pohyby hrudního koše způsobují sníţení příjmu kyslíku z prostředí. Klesá vitální kapacita plic a vzhledem ke sníţenému mnoţství kolagenu se sniţuje elasticita tkání. To má za následek zvětšení alveolárních prostorů, vzniká tzv. stařecký emfyzém plic. Sníţená elasticita cév způsobuje pruţníkovou hypertenzi, která je charakteristická vyšším systolickým tlakem. Levá srdeční komora má menší výkonnost, srdce špatně zvládá nápor, coţ se neprojevuje na zvýšené tepové frekvenci, ale na plicní dušnosti.38 Trávící systém Sniţuje se mnoţství trávících šťáv, potrava se pomaleji rozkládá a vstřebává. Játra a slinivka břišní jsou méně výkonné. Sníţená svalová síla zapříčiňuje pokles tlustého střeva, coţ se projevuje chronickou zácpou. Chybění chrupu působí problémy nejen v příjmu potravy, ale i při řeči.39 Vylučovací a pohlavní systém Pruţnost a kapacita močového měchýře klesá, sniţuje se pruţnost uretry a svěračů kolem ní. Zvyšuje se postmikční reziduum. Inkontinence, která nepatří pouze ke stáří postihuje 15-30 % osob starších 60 let. Klesá očišťovací a koncentrační schopnost ledvin. Pohlavní činnost je sníţena, u muţů se dostavují poruchy potence a u ţen mizí menstruace a sniţuje se libido.40 Kožní systém Kůţe ztrácí pruţnost a ztenčuje se, koţní turgor je sníţený. Tvoří se vrásky, vlasy šedivějí a řídnou. Objevuje se zvýšená pigmentace, koţní barvivo se ukládá do určitých okrsků kůţe a způsobuje hnědnutí. Zpomaleny jsou i regenerační schopnosti kůţe.41

37

Srov. KLEVETOVÁ, D., DLABALOVÁ, I., Motivační prvky při práci se seniory, s. 19 Tamtéţ, s. 20 39 Tamtéţ, s. 21 40 Tamtéţ 41 Srov. KLEVETOVÁ, D., DLABALOVÁ, I., Motivační prvky při práci se seniory, s. 21 38

21

Nervový systém V neuronech dochází k biochemickým změnám, která mají vliv na rychlost vedení vzruchů, počet neuronů se také nerovnoměrně sniţuje. na obalech neuronů vznikají senilní plaky, které mohou způsobit demenci. Změny hlubokého čití se projevují poruchami chůze a rovnováhy. Zpomalují se regulační mechanizmy a tím se sniţuje odolnost k zátěţi a neschopnost adaptace na nové ţivotní podmínky. Dostavují se poruchy spánku a především se mění délka a kvalita spánku.42 Endokrinní systém Stárnutí endokrinního systému se projevuje sníţením vazby hormonu na specifický receptor na povrchu buňky. Dochází ke sníţení bazálního metabolizmu a sníţení pohlavních hormonů. Nejvíce se stárnutí endokrinního systému projevuje na funkci štítné ţlázy a k významným změnám dochází i ve vnitřně-sekretorické činnosti pankreatu.43 Krvetvorný systém Během stárnutí ubývá kostní dřeň a v ní bohatost buněk. Sniţuje se erytropoeza a aktivita leukocytů a fagocytózy. Vlivem sníţené resorpce kyseliny listové, vitaminu B12 a ţeleza v ţaludku dochází k anemii.44 Smyslové orgány ve stáří Kvalita ţivota při poruše smyslů je závislá na adaptabilitě jedince, přijetí této poruchy a době jejího trvání.45 Smysly přenáší signál z vnějšího světa a mají důleţitou roli v komunikaci a orientaci. Porucha smyslů můţe vést k nesoběstačnosti, úzkosti, depresi, strachu a sociální izolaci.46

42

Srov. KLEVETOVÁ, D., DLABALOVÁ, I., Motivační prvky při práci se seniory, s. 22 Srov. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J., Geriatrie pro praktického lékaře, s. 171 44 Tamtéţ, s. 181 45 Srov. VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G., Komunikace pro zdravotní sestry, s. 123 46 Srov. LINHARTOVÁ, V., Praktická komunikace v medicíně, s. 18 43

22

1.7.3 Psychické změny ve stáří Fyziologické stárnutí je normální součástí ţivota člověka. Charakterizuje ho postupný úbytek fyzických, ale i psychických sil. Stárnutí podléhá i lidské vědomí, které je výrazně individuální. Někteří lidé ztratí mentální svěţest před příchodem stáří, jiní si mentální svěţest udrţí do vysokého věku. V průběhu stárnutí pozorujeme psychické změny, které povaţujeme za normální. Pokud míra těchto změn překročí přirozenou hranici, je povaţována za patologii. Charakteristické projevy změn ve psychických změn ve stáří: - pokles vitality a energie, - zpomalení psychomotorického tempa, - zhoršení senzorické a funkční koordinace, - poruchy paměti, - emoční labilita, - uzavřenost, - odklon od materiálních hodnot a přiblíţení k hodnotám duchovním, - pokles psychické adaptability, - nedůvěřivost.47

1.7.4 Sociální změny ve stáří Pro ţivot seniorů má mimořádný význam vztah ke společnosti a rodině. Nitro starého člověka je velmi zranitelné a často trpí pocity nadbytečnosti, viny a nejistoty. Psychosociální stárnutí ovlivňuje schopnost seniora adaptovat se na změny, které stárnutí přináší. Prvním adaptačním problémem bývá odchod do starobního důchodu. Jedinci s poruchou adaptace jsou ohroţeni sociální izolací, depresí a pocity méněcennosti. S tím úzce souvisí ekonomické zabezpečení, které mnohdy přináší nemalé starosti. Ekonomické potíţe mnohdy končí změnou bydliště, coţ je spojené s velkým stresem a obavou z budoucnosti. Nejvýraznější změnou v ţivotě starého člověka je ztráta ţivotního partnera. Ve vyšším věku bývá mezi manţeli velmi silné pouto a odchod jednoho z nich znamená pocity opuštěnosti a velkého smutku. 47

Srov. POLEDNÍKOVÁ, L. a kol., Geriatrické a gerontologické ošetrovateľstvo, s. 11

23

Adaptace na tuto situaci je velmi individuální, někteří senioři najdou nový smysl ţivota ve své rodině, jiní ztrátu milované osoby nepřekonají. Kaţdý stárnoucí a starý člověk je členem společnosti, společnost by měla přijímat starobu jako přirozenou realitu a neoddělitelnou součást.48

1.7.5 Farmakologie ve stáří Farmakokinetické změny se týkají absorpce, distribuce, biotransformace a eliminace. Farmakodynamické změny se týkají změněné citlivosti cílových tkání na léčivo. Sniţuje se počet aktivních receptorů, coţ způsobuje, ţe se podstatně liší kvalita i kvantita účinku léčiv. Nelze také vyloučit průchod léčiva přes hematoencefalickou bariéru.49 Absorpce léčiv ve stáří V případě perorálního podání léčiva je jeho absorpce gastrointestinálním traktem závislá na řadě přímých i nepřímých faktorů, např. motilita a sekrece trávící trubice, intenzita digesce, krevní zásobení v mezenteriální oblasti, velikost a funkční integrita gastrointestinální bariéry, kvalita a kvantita intestinálních enterocytů. V souhrnu lze označit absorpci perorálních farmak během stárnutí jako sníţenou. Při parenterálním podání léčiva lze u starších jedinců očekávat nástup účinku opoţděný, vzhledem ke krevní perfuzi v dané oblasti.50 Distribuce léčiv ve stáří Hydrofilní farmaka – vzhledem k sníţení celkové vody dochází k zvýšení plasmatické koncentrace Lipofilní farmaka – vzhledem k zvýšení celkového tělesného tuku dochází ke kumulaci v tukové tkáni. Vyskytuje se toxixita a prodluţuje se nástup a účinek Sníţená hladina albuminu způsobuje zvýšenou volnou frakci léků s vazbou na albumin51

48

Srov. POLEDNÍKOVÁ, L. a kol., Geriatrické a gerontologické ošetrovateľstvo, s. 12 Srov. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J., Geriatrie pro praktického lékaře, s. 34 50 Srov. KALVACH, Z., ZADÁK, Z., JIRÁK, R., Geriatrie a gerontologie, s. 366, 367 49 51

Srov. TOPINKOVÁ, E., Geriatrie pro praxi, s. 13.

24

Biotransformace léčiv ve stáří Hlavním místem metabolismu léků jsou játra. Ta se ve stáří poněkud zmenšují, ale jejich funkce se v podstatě nemění. Niţší průtok krve játry a sníţení aktivity enzymů můţe vést k pomalejšímu odbourávání některých léků.52 Eliminace léčiv ve stáří S věkem se výrazně mění funkce a morfologie ledvin, čímţ je výrazně ovlivněna eliminace léků. Podle sníţené renální clearence je třeba upravit dávkování léků, které mohou nemocného poškodit toxickými účinky.53

Tab. č. 1 Faktory ovlivňující farmakokinetiku ve stáří

Vlivy fyziologického stárnutí Absorpce vzestup pH v ţaludku pokles absorpční plochy sníţené prokrvení splanchnické oblasti sníţená motilita GIT Distribuce sníţený srdeční výdej pokles celkové tělesné vody sníţení beztukové tkáně zvýšení celkového tělesného tuku hypalbuminemie Biotransformace zmenšení jaterní tkáně sníţení prokrvení jater

54

Patologické stavy achlorhydrie průjem resekce ţaludku malabsorbční syndromy pankreatitida městnavá srdeční slabost dehydratace otoky a ascites jaterní insuficience malnutrice renální insuficience maligní nádory městnavá srdeční slabost horečka jaterní insuficience malnutrice tyreopatie virové infekce

Eliminace sníţené prokrvení ledvin sníţená glomerulární filtrace sníţená tabulární sekrece

hypovolemie renální insuficience

52

Srov. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J., Geriatrie pro praktického lékaře, s. 34 Tamtéţ 54 TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J., Geriatrie pro praktického lékaře, s. 35 53

25

Nežádoucí účinky léčiv u seniorů U pacientů nad 60 roků je riziko vzniku neţádoucích účinků 10-25 %, coţ znamená 23 násobek v porovnání s mladými jedinci. Frekvence a intenzita neţádoucího účinku se zvyšuje s počtem léků a dávkou. U pacientů, kteří uţívají více neţ 6 léků je pravděpodobnost výskytu neţádoucích účinku 14x vyšší.55 Vzhledem k polymorbiditě můţe dojít k neţádoucímu účinku proto, ţe lék nasazený k léčbě jedné nemoci vede ke zhoršení té druhé. Většina literárních pramenů uvádí, ţe na neţádoucích účincích léků se nejvíce podílí tyto skupiny léků: analgetika, kardiotonika, diuretika, perorální antidibetika, antikoagulancia, kortikoidy. O moţných neţádoucích účincích je třeba informovat seniora, rodinu i pečující osoby. Neţádoucím účinkům, které souvisí se špatným uţíváním je nutno předcházet dodrţováním těchto zásad: dejte seniorům písemný návod k uţívání léků a seznamte s ním i rodinu, zvolte lékovou formu, která odpovídá schopnostem seniora, pravidelně zkoušejte, zda rozumí způsobu aplikace léčiv, kontrolujte léky seniora, pokud je to moţné pouţijte nefarmakologické postupy.56

55 56

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 311 Srov. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J., Geriatrie pro praktického lékaře, s. 33,37

26

1.8 Bolest ve stáří 1.8.1 Epidemiologie bolesti ve stáří Staří lidé představují nejrychleji rostoucí skupinu obyvatel. S prodluţováním lidského ţivota nastávají problémy s deteriorací fyziologických funkcí, které mění odpověď na léčbu a sniţují kvalitu ţivota. Bolest je povaţována za přirozený důsledek stárnutí, se kterým je také spojena polymorbidita. 25 – 50 % pacientů v domácí péči a aţ 45 – 80 % v pečovatelských zařízeních udává silnou, velmi silnou aţ nesnesitelnou bolest. Pouze 40 – 50 % těchto pacientů uţívá analgetika a 25 % pacientů neuţívá ţádnou analgetickou léčbu. Na druhé straně stoupá spotřeba analgetik, které jsou volně prodejné. Největší skupinou jsou nesteroidní antirevmatika.57 Polymorbidita Jedním z nejvýznamnějších faktorů, které negativně ovlivňují léčbu bolesti je přítomnost více chronických chorob. Nejčastěji se jedná o nemoci kardiovaskulárního systému, hypertenzi, diabetes mellistus, chronickou obstrukční plicní nemoc a osteoporózu. Polymorbidita urychluje fyziologické projevy stárnutí, podílí se na sniţování fyzické aktivity, imobilitě, závislosti na druhých a sociální izolaci. S polymorbiditou úzce souvisí polypragmazie a společně limitují výběr účinných terapeutických postupů a zvyšují riziko vzniku závaţných neţádoucích účinků.58 Deprese Bolest je často spojena s depresí a velmi často se navzájem potencují. Přibliţně 50 % pacientů s chronickou bolestí má závaţné projevy deprese. Mírná bolest je chápána jako součást stáří a je dobře tolerována. Silná bolest je ukazatelem závaţného onemocnění, případně jeho progrese. Při dlouhodobém neléčení bolesti mohou selhat slabé kontrolní mechanizmy a zhoršit projevy deprese. Ta významně ovlivňuje vnímání bolesti a exacerbuje skutečnou fyzickou bolest, čímţ zvyšuje negativní

57 58

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 301 Tamtéţ, s. 302

27

dopady bolesti na kvalitu ţivota. U seniorů můţe mít bolest atypický průběh a je třeba provést podrobné vyšetření se zaměřením na bolest a depresi.59

Demence Demence je charakterizována poruchou paměti a přítomností alespoň jedné z dalších kognitivních poruch – afázie, apraxie, agnózie, atd. Světová zdravotnická organizace definovala demenci jako syndrom způsobený chorobným procesem mozku, obyčejně s chronickým či progredujícím průběhem, při kterém je poškozeno více kortikálních funkcí paměti. Demence postihuje kognitivní, behaviorální a emoční projevy bolesti, coţ se u postiţených pacientů projevuje sníţeným výskytem i intenzitou bolesti. I přes zvýšený výskyt bolestivých diagnóz uvádí pacienti s demencí niţší výskyt i intenzitu bolesti, a to v přímé závislosti na stupni demence. V běţné klinické praxi se uţívají screeningové metody, např. MMSE – Mini Mental Status Examination

1.8.2 Vyšetření seniora s bolestí Správně provedené vyšetření je základem pro volbu vhodného terapeutického postupu. Základem je anamnéza, která mnohdy sama odhalí příčinu bolesti. Poskytuje důleţité informace o bolesti – lokalizaci, typu a faktorech, které ji ovlivňují. Komunikace s pacientem seniorem je zhoršená v důsledku poruch sluchu, zraku a řeči. Poruchy kognitivních funkcí, demence, deprese, mění vnímání i postoj pacienta k bolesti. Kognitivní postiţení je také největší překáţkou při získávání informací o bolesti, symptomatologii a kvalitě ţivota.60 Anamnéza bolesti – vyšetření začíná rozhovorem, který můţe trvat při akutní bolesti vteřiny, např. u seniora s traumatem. U chronické bolesti je nutno objasnit myšlenky, pocity, postoje, chování a reakce na bolest. Důleţitá je informace, jakým způsobem ovlivňuje bolest mentální stav, vztahy a fyzický výkon. K odhalení příčiny bolesti

59 60

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 302 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 307

28

přispěje i zjištění všech dalších onemocnění. Předchozí zkušenosti s bolestí mohou odhalit strach z budoucí bolesti. U charakteru bolesti zjišťujeme: nástup a trvání, lokalizaci, intenzitu, kvalitu, zmírňující faktory, zhoršující faktory.61

Farmakologická anamnéza – vzhledem k rizikům polypragmazie a neţádoucím účinkům farmak je nutná podrobná farmakologická anamnéza. U seniorů jsou nezbytné tyto informace: kompletní seznam léků, včetně volně zakoupených, doba, dávka a způsob podání, neţádoucí účinky, které se jiţ u seniora vyskytly, lékové alergie, účinky léků, které jiţ uţíval, lékové formy, které nejlépe vyhovují.62 Sociální anamnéza – vnímání bolesti můţe být ovlivněno mnoha sociálními faktory: co si senior myslí sám o sobě, jaké má postavení ve společnosti, jaké má vztahy s okolím, kvalita spánku, kulturní a náboţenské názory.63

61 62 63

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 56,57 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 57

Tamtéţ, s. 59

29

Fyzikální vyšetření – zahájí se pozorování pacienta,lze vysledovat široké spektrum chování a příznaků vyjadřujících bolest, utrpení a nepohodu. Zjevné příznaky, které mohou znamenat bolest: slovní hlášení bolesti, vokalizace, např. vzdychání, naříkání, změněná motorická aktivita (časté změny polohy, vynucená poloha, pomalé pohyby a rigidita, bolestivý výraz ve tváři, funkční omezení, schopnost sebeobsluhy, tolerance ke cvičení, senzorické poruchy, změny fyziologických funkcí.64

Při fyzikálním vyšetření je vhodné pouţít specializované hodnotící nástroje: Škála funkční nezávislosti (FIMS – Functional Independente Measurement Scale), hodnotí aktivity kaţdodenního ţivota, Test instrumentální činností (IADL – Instrumental Activity Daily Living), hodnotí soběstačnost a sebeobsluhu, Test základních všedních činností podle Barthelové (ADL – Activity Daily Living), hodnotí schopnost základních

činností, např. schopnost jíst, pít,

chodit, provést hygienu.65

Psychologické vyšetření – sledujeme kognitivní schopnosti, přítomnost deprese. Při tomto vyšetření je vhodné pouţít specializované hodnotící nástroje: Škála deprese pro geriatrické pacienty (GDSC – Geriatric Depression Screening Scale), Krátká škála mentálního stavu (MMSE - Mini Mental Status Examination), Test kreslení hodin (Clock Test).66

64

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 57 Tamtéţ, s. 281 66 Tamtéţ, s. 61 65

30

1.8.3 Hodnocení bolesti u seniorů 67

Tab. č. 2 Odlišnosti v akutní a chronické bolesti Typ bolesti Tělesné důkazy Akutní zrychlená respirace zrychlený puls zvýšený krevní tlak rozšířené zornice pocení

Chronická

normální respirace normální pulz normální velikost zornic zoufalství sociální izolace

Behaviorální důkazy neklid odvádění pozornosti trápení obavy

snížená nebo žádná tělesná aktivita beznaděj deprese

Nástroje na hodnocení bolesti – kvantifikují intenzitu bolesti, jeden z nejvíce subjektivních aspektů bolesti. Základním předpokladem pro úspěšné měření je výběr vhodné škály, který zohlední zrak, sluch i kognitivní funkce seniorů. Vizuální analogová škála (VAS) - horizontální čára měřící 10 cm, se slovními popisky na koncích „ţádná bolest“ a „nejhorší moţná bolest“. Tuto škálu lze pouţít i vertikálně. Nemocný pohyblivým jezdcem určí intenzitu své bolesti.68

Obr. č. 2 VAS horizontální 69

Obr. č. 3 VAS vertikální70

67

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 42 Tamtéţ, s. 45 69 http://www.zdn.cz/clanek/sestra/hodnoceni-bolesti-u-senioru-453242 70 Tamtéţ 68

31

Číselná hodnotící škála (NRS) – číselná nebo numerická škála se pouţívá pro měření bolesti nejčastěji. Pacient je vyzván, aby zhodnotil svoji bolest na číselné stupnici, nejčastěji 0 – 10, kdy 0 znamená ţádnou bolest a 10 nejhorší bolest jakou si pacient dovede představit. Pouţití číselné škály je velmi rychlé, ale vyţaduje správnou edukaci, protoţe čísla mohou být pro pacienty velmi abstraktní.71

Obr.č. 4 Číselná hodnotící škála72 Obličejové škály – u pacientů s poruchou kognitivních funkcí je vhodné pouţít modifikovanou obličejovou (mimickou) škálu bolesti, která byla původně navrţena na hodnocení bolesti u dětí.

Obr.č. 5 Obličejová škála73

71

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 45 http://www.algmed.sk/intenzita.php 73 http://www.zdn.cz/clanek/sestra/hodnoceni-bolesti-u-senioru-453242 72

32

Celkové nástroje na hodnocení bolesti Hodnotí bolest ve více dimenzích a tím poskytují více informací. Jsou časově náročné, ale s výhodou je lze pouţít u pacientů s komplikovanou chronickou bolestí.74 Průvodce k hodnocení bolesti (Pain assessment guide) – časově náročný dotazník, který zahrnuje anamnézu nemoci, farmakologickou anamnézu, místo a čas projevů bolesti, intenzitu a charakter bolesti. Dále hodnotí náladu, spánek, koncentraci, vztahy, práci a kaţdodenní aktivity pacienta. Krátký inventář bolesti (Brief Pain Inventory) – hodnotí pacientovu bolest během poslední 24 hodin. Hodnotí nejhorší, nejniţší a průměrnou bolest za 24 hodin. Dále hodnotí účinky farmakologických i nefarmakologických postupů za 24 hodin, celkovou aktivitu, náladu, vztahy, pracovní aktivitu, spánek a radost ze ţivota. McGillský dotazník bolesti (McGill pain questionaire) – hodnotí velké mnoţství dimenzí neuropatické bolesti, např. pálení, píchání či vystřelující bolest. Nabízí slovní popis k měření afektivní, senzorické a hodnotící oblasti bolesti. Tento dotazník má krátkou a dlouhou verzi. Krátká verze má 15 popisujících slov a

dlouhá 75

popisujících slov. Bolest pacienta nekvantifikuje a není vhodný pro časové hodnocení.75 Minnesotský vícefázový osobnostní inventář (MMPI) – pouţívá se u pacientů s chronickou bolestí a obsahuje 566 otázek typu pravdivá – nepravdivá, které zhodnotí osobnostní charakteristiku pacientů. Hlavní význam má v předpovídání reakcí na bolestivé intervence.76 Hodnocení bolesti nám pomáhá udrţovat s pacientem kontakt, který je důleţitý zejména pro: -

hodnocení efektu léčby,

-

monitorování neţádoucích účinků,

-

sledování vzniku nových bolestí,

74

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 46 Tamtéţ, s. 52 76 Tamtéţ 75

33

-

sledování psychosociálních problémů77

1.9 Léčba bolesti ve stáří Základem pro vypracování terapeutických postupů je stanovení diagnózy bolesti: typ bolesti intenzita bolesti příčina bolesti symptomy provázející bolest Ve vztahu k farmakoterapii rozhoduje o vhodném výběru: dávka frekvence podání vzájemná kombinace aplikační formy Primární léčba bolesti by měla být zaměřena na základní onemocnění a přidruţené symptomy (zánět, edém), které se mohou ve značné míře spolupodílet na vzniku a prohlubování bolesti.78 1.9.1 Farmakologická léčba bolesti Při výběru vhodného analgetika je velkým problémem polymorbidita a polypragmazie. Polypragmazie bývá výsledkem špatné spolupráce lékaře s pacientem nebo častého střídání odborníků, kteří nejsou informováni o jinde předepsaných lécích. Výsledkem jsou neţádoucí účinky, které končí aţ orgánovým selháním. Proto je základem léčby u seniorů multidisciplinární přístup, který vytvoří vhodný analgetický program. Ten je přizpůsoben potřebám seniorů.79

77

Srov.VORLÍČEK, J., ADAM, Z., a kol., Paliativní medicína, s. 54 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 307 79 Tamtéţ 78

34

Pravidla farmakologické léčby podávání analgetik v pevných časových intervalech. Vycházíme ze známé doby účinku příslušného analgetika. Jsou-li dávky analgetika podávány aţ v době, kdy bolest opět nastupuje, je tlumení bolesti problematičtější a vede k postupnému zvyšování dávek a tím i vedlejších účinků, podávání analgetik podle třístupňového analgetického ţebříčku, který vypracovala Světová zdravotnická organizace: I. stupeň: neopioidní analgetikum ± pomocný lék; pokud bolest trvá nebo sílí, aplikujeme II. stupeň: slabý opioid ± neopioidní analgetikum ± pomocný lék; pokud bolest trvá nebo sílí, aplikujeme III. stupeň: silný opioid ± neopioidní analgetikum ± pomocný lék Dříve neţ přejdeme na další stupeň, mělo by dávkování a frekvence podávání analgetik dosáhnout nejvyšší moţné míry, dávkování analgetik by mělo být stanoveno podle individuálních reakcí nemocného. Doporučené dávky mají mít pouze informativní charakter, přednost dáváme perorálnímu podání. Pro pacienta v domácím ošetřování je tato forma nejméně náročná. Velmi pohodlná a nenáročná je transdermální aplikace opioidů. Podkoţní, intravenózní a rektální podání analgetik volíme jen v nezbytně nutných případech, začátek léčby nízkými dávkami, 20 – 50 % běţné terapeutické dávky, cílem léčby nemusí být úplná bezbolestnost, ale je nutné dosáhnout subjektivně dobře snesitelné úrovně bolesti. Bolesti jsou úspěšně kontrolovány tehdy, kdyţ nemocný uvádí sníţení bolesti o 90 %, je nutné sestavit časový plán s uţíváním léků a tento plán musí obsahovat i informace o důvodu jejich nasazení, způsobu aplikace,

35

vedení podrobné dokumentace, nepodávat nesmyslené kombinace, zejména se jedná o podávání analgetik ze stejné skupiny opioidů, sledování pacienta, kdy kontrolujeme účinnost léčby a výskyt neţádoucích účinků. Podle potřeby se terapie mění. V prvních dnech po nasazení analgetik je nutné denní sledování, po nastavení optimálního dávkování mohou být kontroly méně časté, léčba bolesti nesmí odvrátit pozornost od léčby primárního onemocnění, intenzivně je třeba věnovat pozornost léčbě nespavosti, která nemocného fyzicky i psychicky vyčerpává.80 Většina postupů a doporučení pro léčbu bolesti vychází z rozdělení intenzity do tří stupňů: mírná – nejhorší bolest je udávána v rozmezí 1-4 na numerické škále 0-10, k zmírnění postačují neopioidní analgetiky, bolest neovlivňuje funkce pacienta, středně silná – nejhorší bolest je udávána v rozmezí 5-6 na číselné škále 0-10, pacient aktivně vyhledává pomoc od bolesti a vzhledem k tomu, jak tato bolest ovlivňuje funkce nemocného je třeba léčbu zahájit týţ den a pravidelně kontrolovat účinky léčby, sníţit či zvýšit dávkování analgetik, silná – nejhorší bolest je udávána v rozmezí 7-10 na numerické škále 0-10, hrozí váţné poškození zdraví, tato bolest silně ovlivňuje nemocné ve všech oblastech. Při této intenzitě bolesti jsou indikovány silné opioidy.81

80 81

Srov.VORLÍČEK, J., ADAM, Z., a kol., Paliativní medicína, s. 38 Srov. VORLÍČEK, J., aj., Klinická onkologie pro sestry, s. 135.

36

Třístupňový medikamentózní žebříček I. stupeň: neopioidní analgetiky, antipyretika – kyselina acetylsalicylová, paracetamol, metamizol, diklofenak, indometacin, ibuprofen II. stupeň: slabé opioidy – dihydrokodein, kodein, tramadol III. stupeň: silné opioidy – morfin, piritramid, buprenorfin, fentanyl, sufentanil, diamorfin82 Pomocná analgetika Preparáty, které mají určitý analgetický efekt, jsou označovány jako adjuvancia či koanalgetika. Patří mezi ně řada látek, jejíchţ primární indikace není analgetická, ale za specifických podmínek účinkují protibolestivě. Tyto látky se pouţívají k tlumení mnoha bolestivých syndromů nádorového i nenádorového původu. antidepresiva – indikací je deprese, strach, psychosyndrom podmíněný bolestí, nespavost, neuropatické bolesti trvalého charakteru, odvykací symptomy. Analgetický účinek se dostavuje do 4 aţ 7 dnů a antidepresivní účinek nejdříve 2 týdny od počátku léčby. antiarytmika – podávají se v případě neuropatických bolestí. U kardiaků je nutno nasazení antiarytmik pečlivě zváţit. antiepileptika – indikují se u záchvatovitých neuropatických bolestí s vyzařujícím a elektrizujícím charakterem. topická léčba – u neuropatických bolestí při postiţení periferních nervů se uplatňuje aplikace místních anestetik. neuroleptika – působí antiemeticky, antipsychoticky, sedativně a anxiolyticky. Mohou mírně potencovat účinek opioidů a zvyšovat práh bolesti. benzodiazepiny – aplikují se při strachu, nespavosti, pohotovosti ke křečím a při nadměrném svalovém napětí. Během léčby je nutné sledovat úroveň somnolence a výskyt kognitivních poruch. spasmolyticka – podávají se při kolikovitých bolestech trávícího ústrojí, ţlučových a močových cest. 82

Srov.VORLÍČEK, J., ADAM, Z., a kol., Paliativní medicína, s. 39,40

37

kortikosteroidy – tlumí bolest při kompresi nebo infiltraci nervů, u kostních metastáz, sniţují edém při postiţení mozku, sniţují obstrukci dýchacích cest, potlačují pocení, zvyšují chuť k jídlu, omezují nauzeu, atd. Pokud se účinek nedostaví do dvou týdnů, je indikováno vysazení. regulátory metabolismu kalcia – účinek se uplatňuje u reflexní sympatikové dystrofie a fantomových bolestech. Při kostních nádorech a metastázách se aktivují osteoklasty. antagonisté N-methyl-D-aspartátových receptorů – antitusika kodeinového typu, které vyuţívají i anesteziologové. pohlaví hormony – zmírňují bolest u hormonálně závislých nádorů. laxativa – pomáhají zvládat obstipaci u nemocných léčených opioidy. antiemetika

–

tlumí

nauzeu

a

zvracení,

která

vzniká

v souvislosti

s aktinoterapií, chemoterapií, ileózním stavem, zvýšeným nitrolebním tlakem, atd. antagonisté H2 receptorů – pouţívají se k profylaxi a léčbě ţaludečních a dvanácterníkových vředů. antacida - pouţívají se k profylaxi a léčbě ţaludečních a dvanácterníkových vředů.83

1.9.2 Nefarmakologická léčba bolesti Bolest lze velmi dobře ovlivnit mnoha nefarmakologickými postupy, které se stávají velmi oblíbené jak u zdravotníků, tak u pacientů. Příčinnou oblíbenosti těchto metod je obava z nadměrného uţívání analgetik a pocit sebekontroly nad svou bolestí. Zvláště u seniorů, ohroţených polypragmazií jsou nefarmakologické postupy velmi vhodné a je na zdravotnickém personálu, zda nabídne tuto formu mírnění bolesti a vytrvá v hledání vhodného nefarmakologického postupu. Minimum těchto metod vyţaduje lékařský předpis, ale velmi vhodné je, aby je prováděl vyškolený pracovník. Kromě tlumení bolesti odstraňují stres, zlepšují náladu a podporují spánek.84

83 84

Srov.VORLÍČEK, J., ADAM, Z., a kol., Paliativní medicína, s. 44-49 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 97

38

Základní skupiny nefarmakologických postupů: fyzikální terapie doplňkové a alternativní terapie kognitivní a behaviorální terapie Fyzikální terapie – tyto metody vyuţívají fyzikální vlivy a rehabilitační postupy. Jsou levné a jednoduché. Cílem terapie je podpora zdraví, prevence tělesného postiţení a rehabilitace pacientů, postiţených nemocí, bolestí či poraněním. Do fyzikálních terapií zahrnujeme: hydroterapii, terapii chladem, terapii teplem, terapii vibracemi, transkutánní elektrickou stimulaci nervů, cvičení, imobilizaci.85 Doplňkové a alternativní terapie – výrazně rozšiřují moţnosti léčby pacientů, trpících bolestí. Tyto metody jsou hojně vyhledávány nejen k léčbě bolesti, ale i jiných onemocnění. Mnoho pacientů se v dnešní době snaţí řešit své problémy alternativním způsobem. Tyto terapie jsou postaveny na holistickém přístupu, řeší celého člověka, nikoli jednotlivé příznaky. Alternativní terapie se pouţívá místo konvenčních a tradičních terapií, doplňková terapie se pouţívá jako doplněk konvenčních postupů. Do alternativních a doplňkových terapií zahrnujeme: aromaterapii, muzikoterapii, terapii dotykem, jógu, masáţe, chiropraktickou léčbu, akupunkturu.86

85 86

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 97 Tamtéţ, s. 116

39

Kognitivní a behaviorální přístupy – Kognitivní přístup k léčbě bolesti se zaměřuje k ovlivnění pacientovy interpretace záţitku bolesti. Behaviorální přístup pomáhá pacientovi změnit reakce na bolest. Do těchto přístupů zahrnujeme: meditaci, biofeedback, hypnózu.87

1.10 Mýty o bolesti u seniorů Tolerance bolesti závisí na mnoha okolnostech a okamţitá tolerance bolesti se významně mění. U lidí fyzicky či psychicky vyčerpaných bývá obvykle menší, bolest je horší v noci neţ ve dne. V toleranci bolesti existuje také věkový rozdíl. Nejhůře vnímají bolest děti a s přibývajícím věkem stoupá tolerance bolesti. Klinické zkušenosti ukazují, ţe senioři mají méně bolestivou formu některých chorob. to ovšem neznamená, ţe lze bolest u seniorů bagatelizovat. Stíţnost na bolest můţe v tomto případě znamenat větší poškození neţ u mladších jedinců.88 Abychom byli schopni zvládnout léčbu bolesti u seniorů je nutné rozumět jedinečným fyziologickým, sociálním a psychologickým potřebám. Správná léčba bolesti můţe bt nastavena pouze tehdy, jestliţe se zbavíme předsudků o bolesti seniorů a překonáme vytvořené bariéry.89 Mýtus: Bolest je normální součástí procesu stárnutí. Pravda: Senioři mají větší riziko vzniku bolesti spojené s úrazem a polymorbiditou, ale v ţádném případě není nevyhnutelnou součástí stárnutí. Mýtus: Cílem léčby bolesti je pouţívat co nejmenší mnoţství analgetik. Pravda: Cílem léčby bolesti je komfort pro pacienta a co nejmenší mnoţství neţádoucích účinků. 87 88 89

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 132

Srov. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J., Geriatrie pro praktického lékaře, s. 97 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 276

40

Mýtus: Kdyţ senior nevypadá, ţe by měl bolesti, tak je nemá. Pravda: Bolest je subjektivní a naší povinností je věřit tvrzení o bolesti, kdykoli je vyřčeno. U pacientů s chronickou bolestí neočekávejme změny fyziologických funkcí, bolestivé výrazy v obličeji a podobně. Mýtus: Jestliţe někdo spí, nemůţe mít silné bolesti. Pravda: Pacient můţe usnout i při silné bolesti. Mýtus: Kdo má bolest nemá dobrou náladu. Pravda: Dobrá nálada je dobrý způsob k odvedení pozornosti od bolesti.90

90

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 40,276, 278

41

2. Empirická část Empirickou část jsem zaměřila na způsoby monitorování bolesti, pouţívání nefarmakologických postupů a názory na podávání opiátů u seniorů. Výzkum jsem prováděla na šesti vybraných klinikách ve Fakultní nemocnici Brno. Výsledky výzkumu budou předány vedení nemocnice a přispějí ke zlepšení péče o pacienty, seniory, kteří trpí bolestí

2.1. Cíle a hypotézy výzkumu Z výzkumů, které se věnují bolesti u seniorů vyplývá, ţe bolest je nedostatečně zjišťována i léčena. Hlavním problémem je neznalost moţností farmakologické i nefarmakologické léčby a postoj zdravotníků k hodnocení bolesti u seniorů. 2.1.1 Cíle výzkumu 1. Zjistit, jakým způsobem je u seniorů monitorována bolest. 2. Zjistit, zda sestry pouţívají nefarmakologické postupy v léčbě bolesti. 3. Zjistit, zda délka praxe sester a oborové zaměření má vliv na pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů. 4. Zjistit, jaký názor mají sestry na podávání analgetik a opiátů u seniorů.

2.1.2 Hypotézy výzkumu Hypotéza č. 1 H10 : Předpokládám, ţe způsob monitorování bolesti, nebude záviset na oborovém zaměření sester. H1A : Předpokládám, ţe způsob monitorování bolesti, bude záviset na oborovém zaměření sester.

42

Hypotéza č. 2 H20: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, nebude záviset na oborovém zaměření sester. H2A: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, bude záviset na oborovém zaměření sester. Hypotéza č. 3 H30: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, nebude záviset na délce praxe sester. H3A: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, bude záviset na délce praxe sester. Hypotéza č. 4 H40: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, nebude závislý na délce praxe. H4A: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, nebude závislý na délce praxe. Hypotéza č. 5 H50: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, nebude závislý na oborovém zaměření. H5A: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, bude závislý na oborovém zaměření.

43

2.2

Organizace výzkumu

Pro kvantitativní výzkum jsem zvolila soubor všeobecných sester, které pracují u lůţka na vybraných klinikách Fakultní nemocnice Brno. Zvolila jsem si šest klinických pracovišť, kde bylo v roce 2011 hospitalizováno více neţ 30 % seniorů z celkového počtu hospitalizací (tabulka č. 3). Informace o počtu hospitalizovaných seniorů jsem získala ve spolupráci s Ing. Josefem Pospíšilem z Oddělení zdravotních pojišťoven FN Brno. Výzkum probíhal se souhlasem náměstkyně pro nelékařské zdravotnické pracovníky paní Mgr. Erny Mičudové, která šetření povolila v rozmezí ledna 2012 aţ března 2012. Dotazníky jsem distribuovala na pracoviště a vrchní sestry zajistily návrat vyplněných dotazníků. Tab. 3 Přehled počtu hospitalizací ve FN Brno za rok 2011

Klinika 1400_KNPT

Věková sk. Počet hospitalizací Délka hosp. 60975 7 915 60+ 1 642 17 098 1400 Celkem 2 617 25 013 1500_KIGOPL 60261 2 106 60+ 1 669 19 063 1500 Celkem 1 930 21 169 1600_NK 601 351 7 459 60+ 1 420 12 336 1600 Celkem 2 771 19 795 2000_CHK 601 678 11 702 60+ 1 757 15 582 2000 Celkem 3 435 27 284 2400_UK 601 145 7 666 60+ 1 671 12 000 2400 Celkem 2 816 19 666 8300_KUCH 602 379 15 411 60+ 993 8 506 8300 Celkem 3 372 23 917 Celkový součet 16 941 136 844

Zkratky v tabulce č. 3 KNPT – Klinika nemocí plicních a TBC, KIGOPL – Klinika interní,

geriatrie

a

praktického

lékařství,

NK

–

Neurologická

klinika,

CHK – Chirurgická klinika, UK – Urologická klinika, KUCH – Klinika úrazové chirurgie

44

2.3

Metodika výzkumu

2.3.1

Dotazník

K získání informací jsem pouţila metodu dotazníku (příloha č. 1), který obsahoval 16 otázek a byl vytvořen na základě zvolených hypotéz a cílů. Obsahoval otázky k zjištění identifikačních údajů respondentů a otázky, které se vztahovaly k jednotlivým hypotézám a cílům: H10 : Předpokládám, ţe způsob monitorování bolesti, nebude záviset na oborovém zaměření sester – otázky č. 1, 3, 4, 5, 6.

H20: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, nebude záviset na oborovém zaměření sester – otázky č. 1,10,11,16

H30: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, nebude záviset na délce praxe sester – otázky č. 2,10,11,16.

H40: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, nebude závislý na délce praxe – otázka č. 2, 13, 14, 15.

H50: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, nebude závislý na oborovém zaměření- otázka č. 2, 13, 14, 15.

Soubor 162 respondentů tvořily všeobecné sestry, kteří pracují u lůţka. Klinická pracoviště byla vybrána po provedení šetření počtu hospitalizací seniorů za rok 2011.

45

2.3.2 Statistické zpracování dat Zpracování dat a provedení analytických operací, které umoţňují testování jednotlivých hypotéz bylo provedeno v programu IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Statistic) 20.0., dále bylo pouţito programu Microsoft Office (Excel verze 2003). Celkem bylo testováno 5 hypotéz, u kterých byla hladina významnosti (α) upravena pomocí Bonferroniho korekce z původní hodnoty α = 0,05 na α = 0,025. Nulovou hypotézu lze zamítnout pokud je α ≤ 0,025. Pro testování hypotéz byl zvolen konkrétní test podle vlastností závislých a nezávislých proměnných. Bylo pouţito Mann Whitney U testu, Spearmanův koeficient pořadové korelace a Multinominální logistické regrese. Důvody pro výběr testů jsou uvedeny u hypotéz. Nezávislé proměnné: Délka praxe Oborové zaměření Závislé proměnné: Způsob monitorování bolesti (3 otázky, ve kterých bylo moţné získat max. 5 bodů) Nefarmakologické postupy (počet pouţívaných postupů) Názor na podávání opiátů: Kategorie 1: Ano – „Ano, jsou plně indikovány“ Kategorie 2: Ano s dohledem – „Ano, pod zvýšeným dohledem“ Kategorie 3: Spíše ne – „Spíše ne, nejsou bezpečné“ Kategorie 4: Ne – „ne, jsou pro seniory nebezpečné“

Při testování hypotéz bylo postupováno následovně: -

byl stanoven problém,

-

byla stanovena nulová a alternativní hypotéza,

-

byl vybrán vhodný statistický test,

46

-

byla stanovena hladina statistické významnosti (α), α = 0,05 a α = 0.025,

-

bylo provedeno měření vybraného vzorku,

-

byla proveden výpočet testové statistiky,

-

z vypočítané statistiky se stanovila pravděpodobnost získaní pozorovaných dat za předpokladu, ţe nulová hypotéza platí,

-

byl stanoven závěr o zamítnutí či nemoţnosti zamítnutí nulové hypotézy a proběhla interpretace výsledků.91

91

Srov. BUDÍKOVÁ, M., KRÁLOVÁ, M., MAROŠ, B., Průvodce základními statistickými metodami, s.134

47

2.4 Interpretace výsledků Celkem jsem distribuovala 180 dotazníků a 164 dotazníků

bylo vráceno zpět. 2

dotazníky jsem vyřadila z důvodu neúplného vyplnění. Data byla zpracována ze 162 dotazníků. Chirurgické obory i interní obory byly zastoupeny stejným počtem respondentů, tzn. 81. Otázka č. 1: V jakém pracujete oboru? Tab. č. 4 Oborové zaměření respondentů

Absolutní četnost (N) 81 81 162

Chirurgický obor Interní obor Celkem

20%

17,90% 16,05%

16,05%

16,05%

Relativní četnost (%) 50 50 100

17,28%

16,67%

15%

10%

5%

0%

KNPT

NK

KIGOPL Chirurgický obor

KUCH

CHK

UK

Interní obor

Graf č. 1 Oborové zaměření respondentů

Počet respondentů z chirurgických a interních oborů byl stejný, absolutní a relativní zastoupení je uvedeno v tabulce č. 4. Graficky je znázorněn relativní zastoupení jednotlivých klinik, kde se dotazníkového šetření zúčastnilo 29 sester Kliniky nemocí plicních a TBC, 26 sester Neurologické kliniky, 26 sester Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství, 26 sester Kliniky úrazové chirurgie, 28 sester Chirurgické kliniky, 27 sester Urologické kliniky. Soubor

48

těchto respondentů jsem sloučila do dvou skupin a to skupiny chirurgických a interních oborů. Otázka č. 2:Délka praxe? Tab.č. 5 Délka praxe respondentů

Chirurgický obor (N) (%) 40 49,38 27 33,33 7 8,64 7 8,64 81 100

0 – 5 let 6 – 15 let 16 – 29 let 30 a více let Celkem

60%

Interní obor (N) (%) 45 55,56 25 30,86 9 11,11 2 2,47 81 100

Celkem (N) 85 52 16 9 162

(%) 52,47 32,10 9,88 5,56 100

55,56% 49,38%

50% 33,33% 30,86%

40% 30% 20%

8,64% 11,11%

2,47%

10% 0%

8,64%

0 – 5 let

6 – 15 let

16 – 29 let

Chirurgický obor

30 a více let

Interní obor

Graf č. 2 Délka praxe respondentů

Délka praxe respondentů je rozdělena do 4 věkových kategorií. Absolutní a relativní počet je znázorněn v tabulce č. 5. Nejpočetnější zastoupení měla v interních i chirurgických oborech první skupina, která zahrnuje respondenty s délkou praxe 0 – 5 roků. V ostatních kategoriích se délka praxe výrazně nelišila, coţ je znázorněno v grafu č. 2.

49

Otázka č. 3: Máte k dispozici na Vaše oddělení standardní ošetřovatelský postup péče o pacienta s bolestí? Tab.č. 6 Standardní ošetřovatelský postup

Chirurgický obor (N) (%) 81 100 0 0 0 0 81 100

Ano Ne Nevím Celkem

Interní obor (N) (%) 76 93,83 0 0 5 6,17 81 100

Celkem (N) 157 0 5 162

0%

6,17%

(%) 96,91 0 3,09 100

100% 93,83% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

0%

10% 0%

Ano

Ne Chirurgický obor

0%

Nevím Interní obor

Graf č. 3 Standardní ošetřovatelský postup

Otázka č. 3 zjišťovala, kolik respondentů má k dispozici Standardní ošetřovatelský postup péče o pacienta s bolestí (dále jen SOP). Z chirurgických oborů má k dispozici SOP 100 % respondentů

a z interních oborů 93,83 % respondentů. Absolutní a

relativní počty jsou znázorněny v tabulce č. 6 a obrázku č. 3.

50

Otázka č. 4: Monitorujete u seniorů bolest? Tab. č. 7 Monitorace bolesti

Ano, vždy Ano, pokud si stěžují Ano, pokud je monitorace bolesti v ordinaci lékaře Ne Celkem

100%

Chirurgický obor (N) (%) 80 98,77 1 1,23 0 0

Interní obor (N) (%) 19 23,46 38 46,91 22 27,16

Celkem (N) 99 39 22

(%) 61,11 24,07 13,58

0 81

2 81

2 162

1,23 100

0 100

2,47 100

98,77%

90% 80% 70% 60%

46,91%

50% 40%

27,16%

23,46%

30% 20%

1,23%

10%

0%

0% 2,47%

0% Ano, vždy

Ano, pokud si stěžují

Chirurgický obor

Ano, pokud je monitorace bolesti v ordinaci lékaře

Ne

Interní obor

Graf č. 4 Monitorace bolesti

Otázka č. 4 zjišťovala, kolik respondentů monitoruje bolest. 98,77 % respondentů z chirurgických oborů odpovědělo na tuto otázku ano, vţdy. 1,23 % respondentů monitoruje bolest aţ po stíţnosti pacienta. V interních oborech odpovědělo 23,46 % respondentů, ţe bolest monitorují vţdy a 46,91 % interních respondentů odpovědělo, ţe bolest monitorují, kdyţ si pacienti na bolest stěţují. 27,16 % interních respondentů 51

uvedlo, ţe bolest monitorují, pokud je v ordinaci lékaře a 2,47 % nemonitorují bolest vůbec.

Otázka č. 5: Jak často monitorujete bolest? Tab. č 8 Četnost monitorace bolesti

1x denně Pouze po aplikaci analgetik Vícekrát denně Jinak Celkem

Chirurgický obor (N) (%) 0 0 9 11,11

Interní obor (N) (%) 14 17,28 40 49,38

Celkem (N) (%) 14 8,64 49 30,25

72 0 81

27 0 81

99 0 162

88,89 0 100

33,33 0 100

61,11 0 100

88,89%

90% 80% 70% 49,38%

60% 50%

33,33%

40% 30%

17,28%

20% 10% 0%

11,11% 0% 0%

0% 1x denně

Pouze po aplikaci analgetik Chirurgický obor

Vícekrát denně

Jinak

Interní obor

Graf č. 5 Četnost monitorace bolesti

Otázka č. 5 zjišťovala, kolikrát denně sestry monitorují bolest. V chirurgických oborech monitoruje bolest vícekrát denně 88,89 % respondentů a po aplikaci analgetik 11,11 % respondentů. V interních oborech odpovědělo 49,38 % respondentů, ţe bolest

52

monitoruje pouze po aplikaci analgetik. Vícekrát denně monitoruje 33,33 % respondentů a 17,28 % respondentů monitoruje bolest 1x denně.

Otázka č. 6: Jakou škálu pro hodnocení bolesti používáte? /můžete označit více odpovědí/ Tab. č. 9 Škála hodnocení bolesti

Numerickou 0 - 10 Numerickou 0 - 5 Vizuální analogovou škálu Obličejová škála Jiné Celkem

100%

Chirurgický obor (N) (%) 80 94,12 1 1,18 0 0

Interní obor (N) (%) 57 70,37 12 14,81 5 6,17

Celkem (N) 137 13 5

(%) 82,53 7,83 3,01

4 0 85

7 0 81

11 0 166

6,63 0 100

4,71 0 100

8,64 0 100

94,12%

90% 80%

70,37%

70% 60% 50% 40% 30% 14,81%

20%

1,18%

10%

8,64% 0%

6,17%

4,71%

0% 0%

0% Numerickou 0 - 10

Numerickou 0-5

Vizuální analogovou škálu

Chirurgický obor

Graf č. 6 Škála hodnocení bolesti

53

Obličejová škála

Interní obor

Jiné

Otázka č. 6 zjišťovala, jakou škálu hodnocení bolesti respondenti pouţívají. V chirurgických oborech pouţívá 94,12 % numerickou škálu bolesti 0-10, 4,71 % obličejovou škálu a 1,18 % numerickou 0-5. V interních oborech pouţívá numerickou škálu bolesti 0-10 70,37 % respondentů, 14,81 % numerickou škálu bolesti 0-5, vizuální analogovou škálu 6,17 % a obličejovou škálu 8,64 %.

Otázka č. 7: Pokládáte monitoraci bolesti za důležitou?

Tab. č. 10 Důležitost monitorace bolesti

Ano, je velmi důležitá Spíše ano Spíše ne Ne, není důležitá Celkem

80%

Chirurgický obor (N) (%) 61 75,31 16 19,75 4 4,94 0 0 81 100

Interní obor (N) (%) 26 32,10 31 38,27 15 18,52 9 11,11 81 100

Celkem (N) 87 47 19 9 162

75,31%

70% 60% 38,27%

50% 40%

32,10% 19,75%

30%

18,52% 11,11%

20% 4,94%

10% 0%

Ano, je velmi důležitá

Spíše ano

Spíše ne

Chirurgický obor

Graf č. 7 Důležitost monitorace bolesti

54

Interní obor

0% Ne, není důležitá

(%) 53,70 29,01 11,73 5,56 100

Otázka č. 7 zjišťovala názor sester na důleţitost monitorace bolesti. V chirurgických oborech povaţuje monitoraci za velmi důleţitou 75,31 % respondentů, spíše ano dopovědělo 19,75 % a spíše ne 4,94 % respondentů. V interních oborech povaţuje monitoraci za spíše důleţitou největší mnoţství respondentů, tj. 38,27 %. Za velmi důleţitou 32,10 % , spíše nedůleţitou 18,52 % a nedůleţitou 11,11 % respondentů.

Otázka č. 8: Kdo informuje seniory o způsobu monitorování bolesti, významu používaných škál? Tab. č. 11 Kdo informuje o monitoraci bolesti

Chirurgický obor (N) (%) 80 98,77 0 0 1 1,23 81 100

Sestra Lékař Neinformujeme Celkem

100%

Interní obor (N) (%) 76 93,83 4 4,94 1 1,23 81 100

Celkem (N) 156 4 2 162

(%) 96,30 2,47 1,23 100

98,77% 93,83%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

0%

4,94%

10% 0%

Sestra

Lékař Chirurgický obor

1,23% 1,23%

Neinformujeme Interní obor

Graf č. 8 Kdo informuje o monitoraci bolesti

Otázka č. 8 zjišťovala, kdo ze zdravotnického personálu informuje seniory o moţnostech a způsobech monitorace bolesti. V chirurgických oborech odpovědělo

55

98,77 %, ţe seniory informuje sestra a 1,23 % respondentů odpovědělo, ţe seniory neinformují. V interních oborech odpovědělo 93,83 % respondentů, ţe seniory informuje sestra, 4,94 % respondentů uvedlo, ţe informace podává lékař a 1,23 % respondentů odpovědělo, ţe seniory o moţnostech a způsobech monitorace bolesti neinformují.

Otázka č. 9: Myslíte si, že jsou senioři schopni adekvátně vyjádřit intenzitu své bolesti?

Tab. č. 12 Schopnost seniorů vyjádřit intenzitu bolesti

Chirurgický obor (N) (%) 2 2,47 64 79,01 12 14,81 3 3,70 81 100

Ano Většinou ano Většinou ne Ne Celkem

Interní obor (N) (%) 8 9,88 38 46,91 26 32,10 9 11,11 81 100

Celkem (N) 10 102 38 12 162

79,01%

80% 70% 60%

46,91%

50%

32,10%

40% 30%

10% 0%

14,81%

9,88%

20%

3,70%

2,47% Ano

11,11%

Většinou ano

Většinou ne

Chirurgický obor

Graf č. 9 Schopnost seniorů vyjádřit intenzitu bolesti

56

Interní obor

Ne

(%) 6,17 62,96 23,46 7,41 100

Otázka č. 9 zjišťovala názor sester na to, zda jsou senioři schopni vyjádřit adekvátně intenzitu bolesti. V chirurgických oborech odpovědělo 79,01 % respondentů, ţe senioři jsou většinou adekvátního vyjádření schopni. 2,47 % respondentů odpovědělo, ţe ano, jsou schopni. 14,81 % si myslí, ţe senioři nejsou většinou schopni adekvátního vyjádření a 3,70 % si myslí, ţe adekvátního vyjádření nejsou schopni vůbec. V interních oborech odpovědělo 46,91 %, ţe senioři jsou většinou schopni adekvátního vyjádření bolesti a 9,88 % vyjádří adekvátně bolest vţdy. 32,10 % si myslí, ţe většinou schopni nejsou a 11,11 % si myslí, ţe adekvátního vyjádření bolesti nejsou schopni vůbec.

Otázka č. 10: Jakým způsobem zmírňujete u seniorů bolest? /můžete označit více odpovědí/ Tab. č. 13 Způsob mírnění bolesti

Farmakologicky, dle ordinace lékaře Nefarmakologicky

Chirurgický obor (N) (%) 81 100

Interní obor (N) (%) 80 98,77

Celkem (N) (%) 161 99,38

64

62

126

77,78

Celkem (N) 89 118 20 2 100 6 3 32 25 14 0 409

(%) 21,77 28,85 4,89 0,49 24,45 1,47 0,73 7,82 6,11 3,42 0 100

79,01

76,54

Tab. č. 14 Nefarmakologické mírnění bolesti

Teplo Chlad Relaxace Aromaterapie Úlevová poloha Muzikoterapie Biofeedback Masáže Terapie dotykem Reflexní terapie Jiné Celkem

Chirurgický obor (N) (%) 39 15,18 65 25,29 16 6,23 0 0 64 24,90 5 1,95 3 1,17 28 10,89 23 8,95 14 5,45 0 0 257 100

Interní obor (N) (%) 50 32,89 53 34,87 4 2,63 2 1,32 36 23,68 1 0,66 0 0 4 2,63 2 1,32 0 0 0 0 152 100

Otázka č. 10 zjišťovala pouţívání farmakologických a nefarmakologických postupů při mírnění bolesti. Farmakologické mírnění bolesti je běţnou součástí péče o seniory.

57

Z nefarmakologických postupů v chirurgických oborech pouţívají sestry nejvíce chlad 25,29 %, úlevovou polohu 24,90 % a teplo 15,18 %. 10,89 % respondentů pouţívá masáţe, terapii dotykem 8,95 %, relaxaci 6,23 % a reflexní terapii 5,45 %. Velmi málo je pouţívaná muzikoterapie 1,95 % a biofeedback 1,17 %. Aromaterapie není v chirurgických oborech pouţívána vůbec. V interních oborech je nejvíce pouţívané teplo 32,89 %, chlad 34,87 % a úlevová poloha 23,68 %. Velmi málo je pouţívána relaxace 2,63 %, masáţe 2,63 %, terapie dotykem 1,32 %, aromaterapie 1,32 %.

32,89%

40%

35%

24,90% 23,68%

25,29%

30%

34,87%

Biofeedback a reflexní terapie není vyuţívána vůbec.

Chirurgický obor

Graf č. 10 Nefarmakologické mírnění bolesti

58

Interní obor

0% 0% Jiné

Reflexní terapie

0%

5,45%

8,95% 1,32%

2,63%

1,17% 0%; Biofeedback

1,95% 0,66% Muzikoterapie

Aromaterapie

Relaxace

Chlad

Teplo

0%

Úlevová poloha

5%

0% 1,32%

2,63%

6,23%

10%

Terapie dotykem

10,89%

15%

Masáže

20%

15,18%

25%

Otázka č. 11: Jaký je Váš názor na nefarmakologické mírnění bolesti? / např. aromaterapie, muzikoterapie, relaxace, změna polohy, atd./ Tab. č. 15 Názor na nefarmakologické mírnění bolesti

Jsou účinné a používám je Jsou účinné, ale nemám dostatek času Jsou účinné, ale nemám k této práci dostatečné znalosti Tyto postupy nejsou účinné bez podání analgetik Tyto postupy nejsou účinné Jiný názor…… Celkem

45%

Chirurgický obor (N) (%) 35 43,21

Interní obor (N) (%) 4 4,94

Celkem (N) (%) 39 24,07

9

11,11

21

25,93

30

18,52

34

41,98

36

44,44

70

43,21

0

0

8

9,88

8

4,94

3

3,70

12

14,81

15

9,26

0 81

0 100

0 81

0 100

0 162

0 100

44,44% 41,98%

43,21%

40% 35% 30%

25,93%

25% 20% 15% 10%

14,81% 11,11%

9,88%

4,94%

5%

0%

3,70%

0% 0%

0% Jsou Jsou Jsou Tyto Tyto účinné a účinné, ale účinné, ale postupy postupy používám nemám nemám nejsou nejsou je dostatek k této práci účinné bez účinné času dostatečné podání znalosti analgetik

Chirurgický obor

Interní obor

Graf č. 11 Názor na nefarmakologické mírnění bolesti

59

Jiný názor…

Otázka č. 11 zjišťovala, jaký názor mají sestry na pouţívání nefarmakologických postupů. V chirurgických oborech povaţuje 43,21 % respondentů nefarmakologické postupy za účinné a pouţívají je, 25,93 % povaţuje nefarmakologické postupy za účinné, ale nemají k jejich pouţívání dostatek času, 41,98 % povaţuje postupy za účinné, ale nemají k práci dostatečné znalosti, 3,70 % povaţuje postupy za neúčinné. V interních oborech povaţuje nefarmakologické postupy za účinné a pouţívají je pouze 4,94 % respondentů, 25,93 % povaţuje postupy za účinné, ale nemají k práci dostatek času, 44,44 % povaţuje postupy za účinné, ale nemají k práci dostatečné znalosti. 9,88 % respondentů si myslí, ţe nefarmakologické postupy nejsou účinné bez podání analgetik a 14,81 % povaţuje postupy za neúčinné.

60

Otázka č.12: Myslíte si, že léčba bolesti u seniorů na Vašem oddělení je dostatečná?

Tab. č. 16 Názor na dostatečnost léčby

Chirurgický obor (N) (%) 41 50,62 32 39,51 7 8,64 1 1,23 81 100

Ano Spíše ano Spíše ne Ne Celkem

60%

Interní obor (N) (%) 15 18,52 31 38,27 24 29,63 11 13,58 81 100

Celkem (N) 56 63 31 12 162

(%) 34,57 38,89 19,13 7,41 100

50,62%

50%

39,51% 38,27%

40%

29,63%

30% 18,52%

20%

13,58% 8,64%

10%

1,23%

0% Ano

Spíše ano

Spíše ne

Chirurgický obor

Ne

Interní obor

Graf č. 12 Názor na dostatečnost léčby

Otázka č. 12 zjišťovala, zda sestry povaţují léčbu bolesti u seniorů za dostatečnou. V chirurgických oborech se 50,62 % respondentů domnívá, ţe léčba bolesti u seniorů je dostatečná. Za spíše dostatečnou povaţuje léčbu bolesti 39,51 % respondentů a za spíše nedostatečnou 8,64 % respondentů. 1,23 % povaţuje léčbu bolesti za nedostatečnou. V interních oborech povaţuje léčbu bolesti za dostatečnou 18,52 % respondentů a za spíše dostatečnou 38,27 % respondentů. 29,63 % povaţuje léčbu bolesti u seniorů za spíše nedostatečnou a 13,58 % za nedostatečnou.

61

Otázka č. 13: Jaký je Váš názor na podávání silných analgetik/opiátů seniorům?

Tab. č. 17 Názor na podávání opiátů seniorům

Ano, jsou plně indikovány Ano, pod zvýšeným dohledem Spíše ne, nejsou bezpečné Ne, jsou pro seniory nebezpečné Celkem

Chirurgický obor (N) (%) 6 7,41

Interní obor (N) (%) 15 18,52

Celkem (N) (%) 21 12,96

47

58,02

40

49,38

87

53,70

24

29,63

18

22,22

42

25,93

4

4,94

8

9,88

12

7,41

81

100

81

100

162

100

58,02%

60%

49,38%

50% 40%

29,63% 30%

22,22% 18,52%

20%

9,88% 10%

7,41%

4,94%

0% Ano, jsou plně indikovány

Ano, pod zvýšeným dohledem

Spíše ne, nejsou bezpečné

Chirurgický obor

Ne, jsou pro seniory nebezpečné

Interní obor

Graf č. 13 Názor na podávání opiátů seniorům

Otázka č. 13 zjišťovala, jaký názor mají sestry na podávání opiátů seniorům. V chirurgických oborech odpovědělo 7,41 % respondentů, ţe opiáty jsou plně indikovány a 58,02 % respondentů, ţe jsou indikovány pod zvýšeným dohledem. 29,63 % si myslí, ţe opiát jsou pro seniory spíše nebezpečné a 4,94% povaţuje opiáty

62

za nebezpečné. V interních oborech odpovědělo 18,52 % respondentů, ţe opiáty jsou plně indikovány a 49,38 % respondentů, ţe jsou indikovány pod zvýšeným dohledem. 22,22 % si myslí, ţe opiát jsou pro seniory spíše nebezpečné a 9,88 % povaţuje opiáty za nebezpečné.

Otázka č. 14: Jaký je podle Vašeho názoru nejlepší způsob podávání analgetik?

Tab. č. 18 Názor na způsob podávání analgetik

Časovaná ordinace Ordinace s možností aplikovat analgetika dle potřeby Časovaná ordinace + analgetika k mírnění průlomové bolesti Jiný způsob Celkem

Chirurgický obor (N) (%) 6 7,41 23 28,40

Interní obor (N) (%) 16 19,75 55 67,90

Celkem (N) (%) 22 13,58 78 48,15

52

64,20

10

12,35

62

38,27

0 81

0 100

0 81

0 100

0 162

0 100

67,90%

70%

64,20%

60% 50% 40% 30%

28,40% 19,75%

20% 10%

12,35% 7,41% 0% 0%

0% Časovaná ordinace

Ordinace Časovaná Jiný způsob s možností ordinace + aplikovat analgetika analgetika dle k mírnění potřeby průlomové bolesti Chirurgický obor

Graf č. 14 Názor na způsob podávání analgetik

63

Interní obor

Otázka č. 14 zjišťovala, jaký způsob podávání analgetik je podle sester nejlepší. V chirurgických oborech povaţuje za nejlepší způsob časovanou ordinaci + analgetika k mírnění průlomové bolesti 64,20 % respondentů, 28,40 % povaţuje za nejlepší způsob podání ordinaci s moţností aplikovat analgetika dle potřeby a pro 7,41 % respondentů je nejlepším způsobem časovaná ordinace. V interních oborech povaţuje 67,90 % respondentů za nejlepší způsob ordinaci s moţností aplikovat analgetika dle potřeby, 19,75 % respondentů povaţuje za nejlepší způsob časovanou ordinaci a pro 12,35 % je nejlepším způsobem časovaná ordinace + analgetika k mírnění průlomové bolesti. Otázka č. 15: Myslíte si, že máte dostatečné znalosti v problematice mírnění bolesti analgetiky/opiáty? Tab. č. 19 Míra znalosti v oblasti mírnění bolesti analgetiky

Chirurgický obor (N) (%) 25 30,86 46 56,79 9 11,11 1 1,23 81 100

Ano Spíše ano Spíše ne Ne Celkem

Celkem (N) 52 82 23 5 162

56,79%

60%

44,44%

50% 40%

Interní obor (N) (%) 27 33,33 36 44,44 14 17,28 4 4,94 81 100

30,86% 33,33%

30% 17,28%

20%

11,11% 4,94% 1,23%

10% 0%

Ano

Spíše ano

Spíše ne

Chirurgický obor

Interní obor

Graf č. 15 Míra znalosti v oblasti mírnění bolesti analgetiky

64

Ne

(%) 32,10 50,62 14,19 3,09 100

Otázka č. 15 zjišťovala, jaké znalosti mají sestry v podávání analgetik a opiátů. V chirurgických oborech odpovědělo 30,86 % sester, ţe mají dobré znalosti k pouţívání analgetik a opiátů, 56,79 % si myslí, ţe mají spíše dobré znalosti. 11,11 % své znalosti povaţuje za spíše špatné a 1,23 % za špatné. V interních oborech povaţuje své znalosti za velmi dobré 33,33 % respondentů a 44,44 % povaţuje své vědomosti za spíše dobré. 17,28 % respondentů své znalosti hodnotí jako spíše špatné a 4,94 % respondentů za špatné.

Otázka

č.

16:

Myslíte

si,

že

máte

dostatečné

znalosti

k používání

nefarmakologických postupů v mírnění bolesti? Tab. č. 20 Míra znalostí nefarmakologických postupů

Chirurgický obor (N) (%) 18 22,22 21 25,93 29 35,80 13 16,05 81 100

Ano Spíše ano Spíše ne Ne Celkem

Interní obor (N) (%) 6 7,41 23 28,40 47 58,02 5 6,17 81 100

Celkem (N) 24 44 76 18 162

58,02%

60% 50%

35,80%

40% 30%

25,93% 28,40% 22,22% 16,05%

20% 7,41%

10% 0%

Ano

6,17%

Spíše ano

Spíše ne

Chirurgický obor

Graf č. 16 Míra znalostí nefarmakologických postupů

65

Interní obor

Ne

(%) 14,82 27,16 46,91 11,11 100

Otázka

č.

16

zjišťovala,

jak

hodnotí

sestry

své

znalosti

k pouţívání

nefarmakologických postupů. V chirurgických oborech odpovědělo 22,22 % respondentů, ţe mají dobré znalosti k pouţívání nefarmakologických postupů, 25,93 % respondentů si myslí, ţe mají spíše dobré znalosti. 35,80 % respondentů své znalosti povaţuje za spíše špatné a 16,05 % respondentů za špatné. V interních oborech povaţuje své znalosti za velmi dobré 7,41 % respondentů a 28,40 % respondentů povaţuje své znalosti za spíše dobré. 58,02 % respondentů své znalosti hodnotí jako spíše špatné a 6,17 % respondentů za špatné.

66

2.5 Testování hypotéz Testování hypotézy č. 1 H10: Předpokládám, ţe způsob monitorování bolesti, nebude záviset na oborovém zaměření sester. H1A: Předpokládám, ţe způsob monitorování bolesti, bude záviset na oborovém zaměření sester. K testování hypotézy č. 1 bylo pouţito Mann Whitney U testu. Sledována byla 1 závislá a 1 nezávislá proměnná. U nezávislé proměnné byly sledovány 2 kategorie. Tento neparametrický test je zaloţen na sčítání pořadí a byl zvolen po pouţití Kolmogorov-Smirnov testu normality, který byl signifikantní pro obě skupiny sester: D(81) = 0,245, p < 0,001; D(81) = 0,475, p < 0,001. Rozptyly obou skupin sester se lišily, Levenův test F(1; 160) = 12,114, p = 0,001. Mann Whitney U test ukázal signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami sester (m = 2,963, s = 0,872, respektive m = 4,765, s = 0,455): U = 298,5, p < 0,001, r = 0,823. Tab.č 21 Průměry a směrodatné odchylky proměnných monitorování bolesti dle oborového zaměření sester Oborové Oborové Mann-Whitney U test zaměření 1 zaměření 2 n m s n m s U Z p r 81 2,963 0,872 81 4,765 0,455 298,5 -10,476 0,000 0,823 Monitorování bolesti p < 0,05

Průměr poloţky monitorování bolesti respondentů, kteří pracují v interních oborech je (m) = 2,963 při směrodatné odchylce (s) = 0,872. Průměr monitorování bolesti respondentů z chirurgických oborů je (m) = 4,765 při směrodatné odchylce (s) = 0,455. p = 0,000 Závěr: Pro přijetí H10 bylo nutné dosáhnout minimální hladiny významnosti p ≤ 0,05. Této hladiny nebylo dosaženo a proto zamítám hypotézu H10 a přijímám hypotézu H1A. Proto lze říci, že existuje statisticky významná souvislost mezi způsobem monitorování bolesti a oborovým zaměřením sester.

67

Testování hypotézy č. 2 H20: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, nebude záviset na oborovém zaměření sester. H2A: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, bude záviset na oborovém zaměření sester. K testování hypotézy č. 2 bylo pouţito Mann Whitney U testu. Sledována byla 1 závislá a 1 nezávislá proměnná. U nezávislé proměnné byly sledovány 2 kategorie. Tento neparametrický test je zaloţen na sčítání pořadí a byl zvolen po pouţití Kolmogorov-Smirnov testu normality, který byl signifikantní pro obě skupiny sester: D(81) = 0,204, p < 0,001; D(81) = 0,143, p < 0,001. Rozptyly obou skupin sester se lišily, Levenův test F(1; 160) = 37,516, p < 0,001. Mann Whitney U test ukázal signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami sester (m = 1,877, s = 1,326, respektive m = 3,049, s = 2,459): U = 2448, p = 0,006, r = 0,223. Protoţe na stejných datech byly testovány 2 hypotézy (H20

a

H30), hladina

spolehlivosti byla upravena pomocí Bonferroniho korekce na ɑ = 0,025

Tab.č 22 Průměry a směrodatné odchylky proměnných nefarmakologické postupy dle oborového zaměření sester Oborové Oborové Mann-Whitney U test zaměření 1 zaměření 2 n m s n m s U Z p r Nefarmakologické postupy

81

1,877

1,326

81

3,049

2,459

2448

-2,840

0,006

0,223

p < 0,025

Průměr poloţky nefarmakologické postupy u respondentů, kteří pracují v interních oborech je (m) = 1,877 při směrodatné odchylce (s) = 1,326. Průměr poloţky nefarmakologické postupy u respondentů z chirurgických oborů je (m) = 3,049 při směrodatné odchylce (s) = 2,459. p = 0,006

68

Závěr: Pro přijetí H20 bylo nutné dosáhnout minimální hladiny významnosti p ≤ 0,0025. Této hladiny nebylo dosaženo a proto zamítám hypotézu H20 a přijímám hypotézu H2A. Proto lze říci, že existuje statisticky významná souvislost mezi používáním nefarmakologických postupů a oborovým zaměřením sester.

Testování hypotézy č. 3 H30: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, nebude záviset na délce praxe sester. H3A: Předpokládám, ţe pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti u seniorů, bude záviset na délce praxe sester.

Kolmogorov-Smirnov test normality byl signifikantní pro délku praxe, D(162) = 0,203, p < 0,001, i pro pouţívání nefarmakologických postupů, D(210) = 0,222, p < 0,001. Pro zjištění závislosti byl proto pouţit Spearmanův koeficient pořadové korelace, který ovšem nebyl signifikantní, protoţe hodnota korelačního koeficientu byla rs = 0,139. Hodnota korelačního koeficientu neukázala závislost mezi délkou praxe a pouţíváním nefarmakologických postupů. Protoţe na stejných datech byly testovány 2 hypotézy (H20

a

H30), hladina spolehlivosti byla upravena pomocí

Bonferroniho korekce na ɑ = 0,025

Tab. č. 23 Průměry a směrodatné odchylky proměnných délka praxe a nefarmakologické postupy, korelace Spearmanův koeficient pořadové korelace n m s rs p Délka praxe

162

8,284

8,366

Nefarmakologické postupy

162

2,463

2,056

0,139

0,078

Závěr: Pro přijetí H30 bylo nutné dosáhnout minimální hladiny významnosti p ≤ 0,0025. Této hladiny bylo dosaženo a proto přijímám hypotézu H30 a zamítám hypotézu H3A. Proto lze říci, že neexistuje statisticky významná souvislost mezi používáním nefarmakologických postupů a délkou praxe sester.

69

Testování hypotézy č. 4 a 5 H40: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, nebude závislý na délce praxe. H4A: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, nebude závislý na délce praxe. H50: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, nebude závislý na oborovém zaměření. H5A: Předpokládám, ţe názor sester na podávání opiátů seniorům, bude závislý na oborovém zaměření.

Multinominální logistická regrese byla vybrána k analýze vícerozměrných vztahů a ukázala, s pomocí eliminace proměnných metodou backward elimination, ţe na názor sester na podávání opiátů má signifikantní vliv pouze proměnná oborové zaměření. Proměnná délka praxe dosáhla hodnoty p= 0,547 (viz. tabulka č. 28). Do modelu tedy byl zařazen pouze jediný prediktor, oborové zaměření: χ2(3) = 11,231, p = 0,011. Test poměru věrohodnosti celkového zhodnocení modelu se ukázal signifikantní, χ2(3) = 11,231, p = 0,011, Nagelkerke R2 = 0,075, McFadden R2 = 0,030. Významné byly předpovědi o zařazení do první kategorie („Ano“) a třetí kategorie („Spíše ne“); referenční byla čtvrtá kategorie („Ne“). Odhady parametrů pro nezávislou proměnnou oborové zaměření jsou následující: β = 2,526, Wald χ2(1) = 7,655, p = 0,006, exp(β) = 12,500 (první kategorie proti čtvrté) a β = 1,897, Wald χ2(1) = 5,162, p = 0,023, exp(β) = 6,667 (třetí kategorie proti čtvrté).

70

Tab. č. 24 Četnosti kategorií proměnné názor na podávání opiátů Názor na podávání opiátů n Ano 21 Ano s dohledem 87 Spíše ne 42 Ne 12

Tab. č. 25 Zhodnocení modelu Kritéria zhodnocení modelu AIC BIC −2LL Pouze intercept 212,083 221,346 206,083 Finalní model 206,853 225,378 194,853 *p < 0,05

% 12,96 53,70 25,93 7,41

Testy poměru věrohodnosti χ2 df p 11,231

3,000

0,011*

Tab. č. 26 Test dobré shody Pearsonova rezidua Prostá rezidua

χ2

df

p

113,233 117,960

132,000 132,000

0,880 0,804

Tab. č. 27 Testy poměru věrohodnosti AIC

Kritéria zhodnocení modelu BIC

redukovaného modelu

redukovaného modelu

redukovaného modelu

−2LL

Pouze intercept

206,853

225,378

194,853a

0,000

Oborové zaměření p < 0,05

212,083

221,346

206,083

11,231

Proměnná

Testy poměru věrohodnosti χ2 df p 0,00 0 3,00 0

0,011

Tab.č. 28 Shrnutí kroků vytváření modelu (metoda backward elimination) Krok Proměnn Kritéria zhodnocení modelu Test výběru proměnné é AIC BIC -2LL χ2 df p (Všechny) Přidání proměnné 210,727 238,516 192,727 Odstranění Délka 206,853 225,378 194,853 2,125 3 0,547 proměnné praxe

71

Tabulka č. 29 Odhady parametrů

Úroveň β proměnné Anob Intercept -0,511 Oborové 2,526 zaměření Ano s dohledemb Intercept 1,548 Oborové 1,448 zaměření Spíše neb Intercept 0,588 Oborové 1,897 zaměření adf = 1 bReferenční kategorie: Ne *p < 0,05

SE β

Wald χ2a

p

Exp(β)

0,516 0,913

0,979 7,655

0,323 0,006*

12,500

2,089

74,808

0,348 0,804

19,748 3,245

0,000 0,072

4,255

0,880

20,570

0,394 0,835

2,221 5,162

0,136 0,023*

6,667

1,298

34,250

Tabulka č. 30 Klasifikační tabulka Pozorovaná kategorie Ano Ano Ano s dohledem Spíše ne Ne Celkem %

95% interval spolehlivosti pro Exp(β) Spodní Horní mez mez

0 0 0 0 0,00 %

Předpovězená kategorie Ano Spíše ne s dohledem 21 0 87 0 42 0 12 0 100,00 % 0,00 %

Ne

% správně

0 0 0 0 0,00 %

0,00 % 100,00 % 0,00 % 0,00 % 53,70 %

Závěr: Pro přijetí H40 bylo nutné dosáhnout minimální hladiny významnosti p ≤ 0,05. Bylo Této hladiny bylo dosaženo a proto přijímám hypotézu H40 a zamítám hypotézu H4A. Proto lze říci, že názor sester na podávání opiátů není závislý na délce praxe. Pro přijetí H50 bylo nutné dosáhnout minimální hladiny významnosti p ≤ 0,05. Této hladiny nebylo dosaženo a proto zamítám hypotézu H50 a přijímám hypotézu H5A.

72

DISKUSE V diplomové práci jsem se zabývala monitorováním a léčbou bolesti u seniorů. V literatuře se uvádí, ţe bolest u seniorů není adekvátně hodnocena a léčena. Důvodem můţe být obava z analgetické léčby, obava ze senzorických a kognitivních poruch a nebo obava ze ztráty kontroly a nezávislosti. Senioři mají také obavy, ţe pokud jsou analgetika ordinována brzy, nebudou účinkovat při velmi silné bolesti. Rozdílné je také hodnocení bolesti u seniorů. Senioři trpí většinou polymorbiditou, coţ z hodnocení a léčby bolesti dělá velmi komplexní proces. Z toho důvodu je nutný odlišný přístup hodnocení i léčby bolesti. Prvním cílem mé diplomové práce bylo zjistit, jakým způsobem je u seniorů monitorována bolest. Ve FN Brno je monitorace bolesti ošetřena Standardním ošetřovatelským postupem péče o pacienta s bolestí (SOP), který má podle výsledků šetření k dispozici 100 % respondentů z chirurgických oborů a 93,83 % respondentů z oborů interních. Výsledek se výrazně liší ve srovnání s šetřením V. Pokojové, která ve své práci uvádí, ţe SOP na pracovišti mělo k dispozici pouze 43 % respondentů.92 Tento postup určuje hodnotící škálu k monitoraci bolesti a respondenti odpověděli správně, pokud uvedli, ţe pouţívají numerickou škálu 0-10, vizuální analogovou škálu a obličejovou škálu. 1,18 % respondentů z chirurgických oborů a 14,82 % respondentů z interních oborů uvedlo, ţe pouţívají numerickou škálu 0-5, která by podle SOP pouţívána být neměla. SOP ve FN Brno se soustředí zejména na intenzitu bolesti, protoţe při monitoraci jsou pouţívány především nástroje na měření intenzity bolesti, které jsou v diagnostice a monitorování bolesti u seniorů nedostatečné. Duraňová ve své diplomové práci uvádí, ţe 50 % respondentů pouţívá metody, které zjišťují intenzitu bolesti a multidimenzionální metody např. McGillův dotazník bolesti pouţívá 21,74 % respondentů. Duraňová označila komplexní hodnocení a objektivizaci bolesti za nedostatečné.93 Nabízí se zde otázka, zda v Standardním ošetřovatelském postupu péče o pacienta s bolestí, který určuje, jakým způsobem mají sestry hodnotit a monitorovat bolest, nechybí moţnost pouţít multidimenzionální metody hodnocení

92 93

Srov.POKOJOVÁ, V., Bakalářská práce, Připravenost sester pro hodnocení bolesti, s. 58 Srov. DURAŇOVÁ, K., Diplomová práce, Specifika hodnocení bolesti u seniorů, s. 108

73

bolesti, které by bylo přínosem zvláště u seniorů, u kterých je hodnocení bolesti specifické. Další otázka zjišťovala, co je indikací k hodnocení bolesti. 98,76 % respondentů z chirurgických oborů uvedlo, ţe hodnotí bolest vţdy, tedy u kaţdého seniora. U interních oborů odpovědělo 46,91 % respondentů, bolest monitoruji, pokud si na ni pacient stěţuje. Duraňová ve svém šetření uvádí, ţe verbalizace bolesti byla indikací k zahájení monitorace bolesti u 81,78 % respondentů.94 Za správný povaţuji postup aktivního vyhledávání moţné bolesti u seniorů, kterým mohou obavy, strach, kognitivní poruchy či neznalost moţností léčby bolesti, bránit ve vyjádření míry vlastní bolesti. Rozdílný výsledek mezi chirurgickými a interními obory si vysvětluji tím, ţe v chirurgických oborech je bolest očekávanou součástí invazivních výkonů, kdeţto na pracovištích s interním zaměřením nemusí bolest doprovázet diagnózy a terapeutické postupy, které se u seniorů pouţívají. Z tohoto výsledku také vyplývá rozdíl mezi četností měření na chirurgických a interních pracovištích. 88,89 % respondentů z chirurgických oborů monitoruje bolest vícekrát denně, kdeţto v interních oborech odpovědělo 49,38 % respondentů, ţe bolest monitorují pouze po aplikaci analgetik, coţ se shoduje s tím, ţe interní obory monitorují bolest aţ po stíţnosti pacienta. Fendrychová ve své práci uvádí, ţe 64,86 % respondentů domova pro seniory označilo hodnocení bolesti jako nepravidelné.95 V teoretické části jsem se věnovala projevům bolesti ze kterých vyplývá, ţe není moţné hodnotit míru bolesti pouze podle verbálního sdělení nebo výrazu obličeje. Zjišťování bolesti má být vzhledem moţným kognitivním či jiným komunikačním bariérám u seniorů, zjišťováno aktivně dotazem, pozorováním a pomocí dostupných hodnotících technik. Poslední otázka k monitoraci bolesti zjišťovala názor sester na důleţitost monitorace. V chirurgických oborech povaţuje monitoraci bolesti za velmi důleţitou 75,31 % a za spíše důleţitou 19,75 %, coţ je podle mého názoru velmi dobrý výsledek. V interních oborech povaţuje monitorování bolesti za velmi důleţité 32,10 % respondentů a za spíše důleţitou 38,27 %. Ostatní respondenti interních oborů povaţují monitorování bolesti za spíše nedůleţité a nedůleţité. Velký mezioborový rozdíl je také v názoru sester, zda jsou senioři schopni adekvátně vyjádřit bolest. V chirurgických oborech si 79,01 % respondentů myslí, ţe senioři jsou většinou schopni svoji bolest adekvátně 94

Srov. DURAŇOVÁ, K., Diplomová práce, Specifika hodnocení bolesti u seniorů, s. 108 Srov. FENDRYCHOVÁ, M., Diplomová práce, Ošetřovatelské klasifikační systémy NANDA – International, NIC, NOC a jejich vyuţití při hodnocení bolesti sestrou v domově pro seniory Nopova 95

74

vyjádřit, v interních oborech si toto myslí 46,91 % respondentů. V interních oborech byly také častější názory, ţe senioři většinou nejsou schopni adekvátně vyjádřit bolest nebo ji nejsou schopni vyjádřit vůbec. Z toho vyplývá, ţe pokud mají sestry z interních oborů názor, ţe senioři nejsou schopni adekvátního vyjádření míry své bolesti a nepovaţují monitoraci bolesti za důleţitou. Cílem bylo zjistit, jakým způsobem je u seniorů monitorována bolest. Po provedení šetření jsem přijala alternativní hypotézu, která říká, ţe způsob monitorování bolesti závisí na oborovém zaměření sester. Druhým cílem bylo zjistit, zda sestry pouţívají nefarmakologické postupy v léčbě seniorů. Nefarmakologické mírnění bolesti je pouţíváno lidstvem od jeho počátku a při pouţití správné metody je velmi účinné. Farmakologické moţnosti jsou velmi pohodlné a účinné a ostatní metody odsunuli do pozadí právě pro jejich rychlost účinku a pohodlnost. V dnešní době se nefarmakologické postupy stávají velmi populární a mnoho pacientů začíná preferovat, ţe svoje obtíţe dokáţí zvládat sami, bez pomoci farmak. Podle mého šetření pouţívá nejvíce respondentů fyzikální terapie. V chirurgických oborech je nejvíce vyuţívána terapie chladem 25,29 % a s niţšími čísly následuje teplo a úlevová poloha. V interních oborech je také nejvíce pouţívaná terapie chladem 34,86 % a následuje ji terapie teplem 32,88 %. Úlevová poloha je vyuţívána stejně v interních jako v chirurgických oborech. Fendrychová dospěla při výzkumu k velmi podobným výsledkům, fyzikální postupy v mírnění bolesti pouţívá 21,83 % respondentů a svoji šetření srovnává s Majkovičovou, kde pouţívání fyzikálních metod v mírnění bolesti uvedlo 41,8 % respondentů.96 Alternativní a doplňkové nefarmakologické postupy léčby bolesti jsou v chirurgických a interních postupech vyuţívány velmi málo a to i přesto, ţe je prokázáno, ţe dokáţí zmírnit některé typy bolesti, které nereagují na tradiční techniky medicíny. Obzvláště cenné mohou být pak u stavů, kdy přesná příčina bolesti není jasná, např. chronická bolest bederní páteře.97 Přijetí alternativních nefarmakologických postupů v léčbě bolesti vyţaduje holistický přístup k pacientům a více času, který jim věnujeme. Do svého dotazníku jsem z mnoha alternativních a doplňkových postupů zvolila 96

Srov. FENDRYCHOVÁ, M., Diplomová práce, Ošetřovatelské klasifikační systémy NANDA – International, NIC, NOC a jejich vyuţití při hodnocení bolesti sestrou v domově pro seniory Nopova 97

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ, Vše o léčbě bolesti – příručka pro zdravotní sestry, s. 117

75

aromaterapii,

muzikoterapii,

masáţe,

reflexní

terapii

a

terapii

dotykem.

V chirurgických oborech jsou nejméně vyuţívány časově nenáročné postupy. Muzikoterapii vyuţívá 1,94 % respondentů a aromaterapii 0 % respondentů. Časově náročné metody, které vyţadují školeného pracovníka jsou vyuţívány více. Masáţe vyuţívá 10,89 % respondentů, terapii dotykem 8,95 % a reflexní terapii 5,45 % respondentů. V interních oborech jsou alternativní a doplňkové terapie vyuţívány méně. Časově nenáročnou aromaterapii vyuţívá 1,35 % respondentů a muzikoterapii 0,65 % respondentů. Masáţe vyuţívá 2,62 % respondentů a terapii dotykem 1,35 %. Reflexní terapie není v interních oborech vyuţívána vůbec. Také Fendrychová uvádí, ţe pouţívání alternativních postupů v léčbě bolesti uvádí 2,11 % respondentů, coţ povaţuje za velmi nízký počet. Opět srovnává s Majkovičovou, která uvádí, ţe alternativní postupy v léčbě bolesti pouţívá 30,6 % respondentů. Ve své práci Majkovičová neuvádí, jaké postupy byly pouţity.98 Kognitivní a behaviorální přístupy mírnění bolesti pomáhají pacientům vytvářet jiný přístup k vlastní bolesti a měnit reakce na bolest. Fačevicová, která se ve své diplomové práci věnovala subjektivnímu zvládání bolestivých stavů uvádí, ţe neexistuje jedna strategie, která je účinná na všechny druhy bolesti u všech lidí, ale je nutná individuální kombinace všech dostupných metod. Ve své práci uvádá, ţe 9 z 10 pacientů, trpících bolestí, uvádí, ţe bolest lze odstranit pomocí práce s psychickými mechanismy. Nejčastěji uvádí relaxaci, práci s dechem a odvádění pozornosti.99 V dotazníku jsem zjišťovala pouţívání biofeedbacku a relaxace. Nácvik relaxace mohou sestry provádět jiţ před bolestivým zásahem nebo je moţné edukovat pacienty v průběhu choroby. Základem je pozorný dech a koncentrace člověka, která se zaměří na obraz, zvuk či vlastní dech. Biofeedback je

metoda, kterou provádí školený

pracovník, který vyuţívá elektronických přístrojů. V běţné praxi slouţí k této práci tonometr, pulzní oxymetr a podobně. Snímají tlak, pulz a dýchání a pacienti se učí měnit fyziologické funkce pomocí vlastní vůle. Stejně jsou potom schopni sníţit intenzitu bolesti. Dobře edukovaný pacient zvládá uvolnění a změny funkcí bez přístrojové techniky. V chirurgických oborech vyuţívá biofeedback 1,17 % respondentů a relaxaci 6,22 % respondentů. V interních oborech vyuţívá relaxaci 2,62 % respondentů a biofeedback není vyuţíván vůbec. Fendrychová dospěla k výsledku, 98

Srov. FENDRYCHOVÁ, M., Diplomová práce, Ošetřovatelské klasifikační systémy NANDA – International, NIC, NOC a jejich vyuţití při hodnocení bolesti sestrou v domově pro seniory Nopova 99 Srov. FAČEVICOVÁ, M., Diplomová práce, Hra s bolestí – subjektivní zvládání bolestivých stavů

76

ţe kognitivně behaviorální postupy v mírnění bolesti vyuţívá 15,49 % respondentů domaova pro seniory.100 Další otázka, která se týkala nefarmakologických postupů, zjišťovala názor sester na nefarmakologické tlumení bolesti. V chirurgických oborech si 43,21 % respondentů myslí, ţe tyto postupy jsou účinné a pouţívají je. V interních oborech má stejný názor pouze 4,94 % respondentů. Vysoký počet respondentů z chirurgických a interních oborů (41,98 % a 44,44 %) povaţuje nefarmakologické postupy za účinné, ale uvádí, ţe na jejich provádění nemají dostatek času. Nedostatek času můţe být způsobem nedostatečným počtem sanitářů a ošetřovatelek, jejichţ práci odvádí všeobecné sestry. Není moţné vyloučit ani špatnou organizaci práce na jednotlivých pracovištích. Na chirurgických i interních pracovištích respondenti vyjádřili názor, ţe nefarmakologické postupy nejsou účinné, coţ podle mého názoru souvisí s neznalostí a nepouţíváním nefarmakologických postupů. V chirurgických oborech označilo své vědomosti o nefarmakologických postupech 35,50 % respondentů za spíše špatné a 16,05 % za špatné. V interních oborech má spíše špatné vědomosti 58,02 % a špatné 6,17 % respondentů. Druhým cílem bylo zjistit, zda sestry pouţívají nefarmakologické postupy v léčbě bolesti. Po provedení šetření jsem přijala alternativní hypotézu, která říká, ţe pouţívání nefarmakologických postupů je závislé na oborovém zaměření sester. Třetím cílem bylo zjistit, zda délka praxe a oborové zaměření má vliv na pouţívání nefarmakologických postupů. Vliv délky praxe na pouţívání nefarmakologických postupů se nepotvrdil. Oborové zaměření bylo naopak signifikantní a byl prokázán rozdíl mezi chirurgickými a interními obory. Rozdíl v péči o pacienty vidím v diagnózách se kterými jsou pacienti hospitalizováni a délce hospitalizace, které je na chirurgických pracovištích podstatně kratší. Chirurgická pracoviště přijímají pacienty s bolestí a nebo bolest provází invazivní výkony, které jsou běţnou intervencí k odstranění základního onemocnění. Čtvrtým cílem bylo zjistit, jaký názor mají sestry na podávání opiátů seniorům. V chirurgických oborech povaţuje podávání opiátů seniorů za spíše nebezpečné 29,63 % respondentů a za nebezpečné 4,94 % respondentů. V interních oborech

100

Srov. FENDRYCHOVÁ, M., Diplomová práce, Ošetřovatelské klasifikační systémy NANDA – International, NIC, NOC a jejich vyuţití při hodnocení bolesti sestrou v domově pro seniory Nopova

77

povaţuje opiáty za spíše nebezpečné 22,22 % respondentů a za nebezpečné 9,88 % respondentů. O opiátech existuje mezi laickou a odbornou veřejností velké mnoţství mýtů. V současné době jsou ovšem opiáty povaţovány za základ léčby bolesti nejen nádorového onemocnění seniorů. Léčba opiáty u seniorů musí zohledňovat jejich metabolické a farmakokinetické změny, zvýšenou citlivost na analgetický efekt a moţné neţádoucí účinky. Nízká úvodní dávka opiátů a pozvolné zvyšování k dosaţení analgetického účinku sniţuje riziko předávkování a výskytu neţádoucích účinků. Velmi důleţitý je i způsob dávkování analgetik, opiátů. V chirurgických i interních oborech byl preferován způsob aplikace dle potřeby nemocného. Podle literatury je podání podle potřeby nemocného chybné. Novým trendem je chronofarmakologický přístup, který vychází se známé doby účinku analgetik. Analgetika by měla být podána tak, aby další dávka byla podána dříve, neţ odezní jeho účinek.101 Podávání analgetik dle potřeby způsobuje nutnost postupného navyšování léku a nezaručuje dostatečný účinek. Důleţité je také podání analgetik na průlomovou bolest. Léky na průlomovou bolest mohou být jakákoli analgetika z třístupňového ţebříčku analgetik. Poslední otázka zjišťovala, zda si sestry myslí, ţe mají dostatečné znalosti v podávání analgetik seniorům.V chirurgických oborech odpovědělo 30,87 % respondentů, ţe mají dobré znalosti a 56,79 % spíše dobré znalosti v podávání analgetik a opiátů. V interních oborech odpovědělo 33,33 % respondentů, ţe mají dobré znalosti a 44,44 % mají spíše dobré znalosti v podávání analgetik a opiátů. S názorem sester na dobré znalosti v podávání opiátů a analgetik seniorů se neztotoţňuji a výsledky tohoto šetření budou jedním z nápravných opatření k zlepšení léčby bolesti ve Fakultní nemocnici Brno. Čtvrtým cílem bylo zjistit, jaký názor mají sestry na podávání opiátů seniorům. Po provedení šetření jsem přijala nulovou hypotézu, která říká, ţe názor sester na podávání opiátů není závislý na délce jejich praxe. Dále byla přijata alternativní hypotéza, která říká, ţe názor sester na podávání opiátů je závislý na oborovém zaměření sester.

101

Srov.VORLÍČEK, J., ADAM, Z., a kol., Paliativní medicína, s. 37

78

NÁPRAVNÁ OPATŘENÍ Z šetření, které jsem provedla vyplývá, ţe existuje souvislost mezi monitorováním bolesti a oborovým zaměřením sester. Dále jsem zjistila, ţe sestry nemají dostatečné znalosti o pouţívání nefarmakologických v léčbě bolesti. V této hypotéze byl také prokázán rozdíl mezi chirurgickými a interními obory. Názor sester na podávání opiátů není podle mého názoru správný. U lékařů stále převládají obavy z podávání opiátů a silných analgetik. Podávání analgetik a opiátů sestry neovlivní a jejich názor vyplývá z obav lékařů. Vrchním sestrám jednotlivých klik bych navrhla tato nápravná opatření: -

audit dodrţování Standardního ošetřovatelského postupu péče o pacienta s bolestí, zejména pouţívání hodnotících škál.

-

aktivní přístup sester v hodnocení a léčbě bolesti u seniorů, zvláště v interních oborech, kde sestry monitorují bolest aţ po stíţnosti pacienta.

-

pravidelná účast sester na seminářích, kde jsou uváděny odlišnosti v hodnocení a léčbě bolesti u seniorů.

-

poskytnutí podmínek pro pouţívání nefarmakologických postupů v léčbě bolesti, které mohou být velkým přínosem v mírnění bolesti, např. nákup vhodných odpařovacích aromatizérů, moţnost poslechu relaxační hudby, dostatek pomůcek k aplikaci chladu a tepla.

-

motivace sester k pouţívání nefarmakologických postupů.

-

účast na kurzech, které se věnují alternativním metodám léčby bolesti.

-

zajištění edukace seniorů o moţnostech nefarmakologických postupů v léčbě bolesti

-

semináře na téma farmakoterapie u seniorů, které pomohou sestrám odstranit obavu z podávání silných analgetik a opiátů u seniorů.

Managementu FF Brno bych navrhla tato nápravná opatření: -

podpora pouţívání nefarmakologických postupů ve FN Brno, které jsou v SOP péče o pacienta s bolestí zmíněny, ale sestry k jejich provádění nemají dostatečné znalosti.

-

implementace multidimenzionálních metod do SOP péče o pacienta s bolestí

79

-

provádění pravidelných neohlášených auditů hodnocení léčby bolesti u seniorů, nejlépe metodou „stopař“, kdy pověřená osoba navštíví seniora u lůţka a provede kontrolu v dokumentaci monitorování bolesti.

80

ZÁVĚR Diplomová práce se věnovala problematice léčby bolesti u seniorů ve FN Brno. Práce zjišťovala jakým způsobem sestry ve FN Brno monitorují bolest, jaký názor mají na pouţívání nefarmakologických postupů a v jaké míře je pouţívají. Dále zjišťovala názor sester na podávání opiátů seniorům a názor na míru vzdělání v této problematice. Teoretickou část jsem věnovala historii bolesti, komunikaci s bolestivým pacientem, zvláštnostem bolesti ve stáří, hodnocení bolesti a vyšetření seniorů. V empirické části jsem se věnovala výzkumu v oblasti monitorování bolesti, nefarmakologického tlumení bolesti a pouţívání opiátů u seniorů. Prvním cílem bylo zjistit, jakým způsobem sestry monitorují bolest u seniorů. Většina sester postupuje podle Standardního ošetřovatelského postupu péče o pacienta s bolestí. Pouţívají vizuální numerickou škálu bolesti 0-10, vizuální analogovou škálu bolesti a obličejovou škálu bolesti. V četnosti měření existuje mezioborový rozdíl. Chirurgické obory měří bolest u kaţdého pacienta a měření provádí několikrát denně. v interních oborech se většinou měření provádí aţ po stíţnosti seniora na bolest a hodnota bolesti je zaznamenávána po aplikaci analgetik. Druhým cílem bylo zjistit, zda sestry pouţívají nefarmakologické postupy v léčbě bolesti. Šetření ukázalo, ţe nefarmakologické postupy nejsou dostatečně vyuţívány v chirurgických i interních oborech. Třetím cílem bylo zjistit, zda délka praxe a oborové zaměření má vliv na pouţívání nefarmakologických postupů. Vliv délky praxe na pouţívání nefarmakologických postupů se nepotvrdila. Oborové zaměření bylo signifikantní. V chirurgických oborech jsou více vyuţívány fyzikální a alternativní metody nefarmakologického tlumení bolesti. Sestry vyjádřily názor, ţe nemají k pouţívání nefarmakologických postupů dostatek znalostí a času. Část sester povaţuje nefarmakologické postupy za neúčinné. Čtvrtým cílem bylo zjistit názor sester na podávání analgetik a opiátů seniorům. Velký počet sester z chirurgických i interních oborů povaţuje opiáty a analgetika podávaná

81

seniorům za nebezpečné. Část sester preferuje nesprávný způsob podání analgetik, podání podle potřeby pacienta. Většina sester si myslí, ţe má dobré znalosti v podávání analgetik a opiátů. Výsledky mého výzkumu nelze zobecňovat vzhledem k tomu, ţe šetření bylo provedeno u sester v jednom zdravotnickém zařízení.

82

ANOTACE Příjmení a jméno autora:

Grossová Klementová Renáta

Instituce:

Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Léčba bolesti u seniorů ve FN Brno

Vedoucí práce:

Doc. PhDr. Miroslava Kyasová, PhD.

Počet stran:

101

Počet příloh:

2

Rok obhajoby:

2012

Klíčová slova:

bolest opioidy farmakologická léčba nefarmakologická léčba monitorace

Diplomová práce zjišťuje znalosti všeobecných sester a zdravotnických asistentů v monitorování bolesti, pouţívání nefarmakologických postupů k léčbě bolesti a názor na podávání opiátů seniorům. V první části práce se věnuji teorii bolesti, etice a komunikaci při léčbě bolesti a zvláštnostem při hodnocení a léčbě bolesti u seniorů.Ve druhé části práce kvantitativnímu šetření monitorování bolesti, pouţívání farmakologických a nefarmakologických postupů při léčbě bolesti a názoru sester na podávání opiátů seniorům, přičemţ zkoumaný vzorek sester byl rozdělen do dvou kategorií, chirurgické a interní obory. Výsledky diplomové práce budou pouţity ke zlepšení managementu bolesti ve FN Brno.

83

ABSTRACT Name and Surname:

Renata Grossová Klementová

Institution:

Masaryk University Faculty of Medicine Department of Nursing

Title:

Treatment of pain in the elderly at Brno University Hospital

Leader:

Assoc. Prof. PhDr. Miroslav Kyasová, PhD.

Number of pages:

101

Number of attachments:

2

Year of the oral defence:

2012

Keywords:

pain, opioids, pharmacological treatment, nonpharmacological treatment, quantitative assessment of pain

This thesis assesses the awareness of nurses and medical assistants of pain monitoring, use of non-pharmacological methods of pain treatment, and pain treatment with opioids in the elderly. The first part is devoted to the theory of pain, the ethics and communication strategies in the treatment of pain, and the peculiar characteristics of assessing and treating pain in the elderly. The second part deals with the methods for the quantitative assessment of pain, the use non-pharmacological and pharmacological methods of pain treatment, and the nurses’ views on administering opioids in the elderly. The survey group of nurses was divided into two categories – internal medicine and surgical. The results of the thesis will be used to improve pain management at Brno University Hospital.

84

LITERATURA A PRAMENY 1. BUDÍKOVÁ, Marie, KRÁLOVÁ, Maria, MAROŠ, Bohumil., Průvodce základními statistickými

metodami.1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010.

272s. ISBN 978-80-247-3243-5. 2. DURAŇOVÁ, Katarína, Specifika hodnocení bolesti u seniorů. Diplomová práce, Brno: LF MU, 2012. 3. FAČEVICOVÁ, Marta, , Hra s bolestí – subjektivní zvládání bolestivých stavů. Diplomová práce, Brno: PF MU, 2011. 4. FENDRYCHOVÁ, Marta, Ošetřovatelské klasifikační systémy NANDA – International, NIC, NOC a jejich vyuţití při hodnocení bolesti sestrou v Domově pro seniory Nopova. Diplomová práce, Brno: LF MU, 2011. 5. JANÁČKOVÁ, Laura, WEISS, Petr. Komunikace ve zdravotnické péči. 1. vyd. Praha: Portál, 2008. 136 s. ISBN 978-80-7367-477-9 6. KALVACH, Zdeněk, ZADÁK, Zdeněk, JIRÁK, Roman, ZAVÁZALOVÁ, Helena, SUCHARDA, Petr, a kol. Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 864 s. ISBN 80-247-0548-6. 7. KLEVETOVÁ, Dana, DLABALOVÁ, Irena, Motivační prvky při práci se seniory. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 80-247-2169-4. 8. KOLEKTIV AUTORŮ. Vše o léčbě bolesti – příručka pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4. 9. PLACHETA, Zdeněk, aj. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2005. ISBN 80-210-2431-3. 10. POKOJOVÁ, Veronika, Připravenost sester pro hodnocení bolesti. Bakalářská práce, Brno: LF MU, 2006. 11. POLEDNÍKOVÁ, Ľubica, a kol. Geriatrické a gerontologické ošetrovateľstvo. 1. vyd. Martin, SR: Osveta, 2006. ISBN 80-8063-208-1. 12. PTÁČEK, Radek, BARTŮNĚK, Petr, a kol. Etika a komunikace v medicíně. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 528 s. ISBN 978-80-247-3976-2. 13. ROKYTA, Richard, KRŠIAK, Miloslav, KOZÁK, Jiří. Bolest. 1. vyd. Praha: Tigris, 2006. 684 s. ISBN 80-235 00000-0-0. 14. SOFAER, Beatrice. Bolest - příručka pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1997. 104 s. ISBN 80-7169-309-X.

85

15. TOPINKOVÁ, Eva, NEUWIRTH, Jiří. Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada publishing, 1995. 283 s. ISBN 80-7169-099-6. 16. TRACHTOVÁ, Eva, aj. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 1.vyd. Brno: IDV PZ, 1999. 186 s. ISBN 80-7013-285-X. 17. VORLÍČEK, Jiří, ADAM, Zdeněk, a kol. Paliativní medicína. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 480 s. ISBN 80-7169-437-1 18. VORLÍČEK, Jiří, ABRAHÁMOVÁ, Jitka, VORLÍČKOVÁ, Hilda. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 328 s. ISBN 80247-1716-6. 19. WEBER, Pavel, a kol. Minimum z klinické gerontologie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. 151 s. ISBN 80-7013314-7.

World Wibe Web: http://www.algmed.sk/intenzita.php http://www.zdn.cz/clanek/sestra/hodnoceni-bolesti-u-senioru-453242 http://kohout-maser.webnode.cz/clanky-ii/haedovy-zony/

86

SEZNAM ZKRATEK AIC

Akaikeho informační kritérium

BIC

Bayesiánské informační kritérium

β

odhadnutý koeficient regrese

df

stupeň volnosti

Expβ

poměr šance

FN Brno

Fakultní nemocníce Brno

H0

nulová hypotéza

HA

alternativní hypotéza

CHK

Chirurgická klinika

IASP

Mezinárodní asociace pro studium léčby bolesti

IBM SPSS Statistic

(IBM Predictive Analysis Software verze 20)

KIGOPL

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství

KNPT

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy

KÚCH

Klinika úrazové chirurgie

LL

log-likelihood (logaritmus maximální věrohodnosti)

m

průměr

MMPI

Minnesotský vícefázový osobnostní inventář

n

počet respondentů

NK

Neurologická klinika

NRS

Numerická škála bolesti

p

pravděpodobnost

Pseudo R²

statistika hodnotící prediktivní sílu modelu

r

velikost účinku

rs

hodnota korelace

s

směrodatná odchylka

SEβ

standardní chyba β

SOP

standardní ošetřovatelský postup

SPSS

Statistical Package for the Social Sciences Statistic

Srov.

srovnání

UK

Urologická klinika

VAS

Vizuální analogová škála bolesti

87

VIF

faktor inflace rozptylu

Waldχ²

Waldova statistika

WHO

World Health Organisation = Světová zdravotnická organizace

χ²

chí-kvadrát

∑

kovariační matice

88

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek č. 1 - Headovy zóny Obrázek č. 2 - VAS horizontální Obrázek č. 3 - VAS vertikální Obrázek č. 4 - Číselná hodnotící škála Obrázek č. 5 - Obličejová škála

89

SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 - Faktory ovlivňující farmakokinetiku ve stáří Tabulka č. 2 - Odlišnosti v akutní a chronické bolesti Tabulka č. 3 - Přehled počtu hospitalizací ve FN Brno za rok 2011 Tabulka č. 4 - Oborové zaměření respondentů Tabulka č. 5 - Délka praxe respondentů Tabulka č. 6 - Standardní ošetřovatelský postup Tabulka č. 7 - Monitorace bolesti Tabulka č. 8 - Četnost monitorace bolesti Tabulka č. 9 - Škála hodnocení bolesti Tabulka č. 10 - Důleţitost monitorace bolesti Tabulka č. 11 - Kdo informuje o monitoraci bolesti Tabulka č. 12 - Schopnost seniorů vyjádřit intenzitu bolesti Tabulka č. 13 - Způsob mírnění bolesti Tabulka č. 14 - Nefarmakologické mírněni bolesti Tabulka č. 15 - Názor na nefarmakologické mírnění bolesti Tabulka č. 16 - Názor na dostatečnost léčby Tabulka č. 17 - Názor na podávání opiátů seniorům Tabulka č. 18 - Názor na způsob podávání analgetik Tabulka č. 19 - Míra znalosti v oblasti mírnění bolesti analgetiky Tabulka č. 20 - Míra znalosti nefarmakologických postupů Tabulka č. 21 - Průměry a směrodatné odchylky proměnných monitorování bolesti dle oborového zaměření sester Tabulka č. 22 - Průměry a směrodatné odchylky proměnných nefarmakologické postupy dle oborového zaměření sester Tabulka č. 23 - Průměrné a směrodatné odchylky proměnných délka praxe a nefarmakologické postupy, korelace Tabulka č. 24 - Četnosti kategorií proměnné názor na podávání opiátů Tabulka č. 25 - Zhodnocení modelu Tabulka č. 26 - Test dobré shody Tabulka č. 27 - Testy poměru věrohodnosti Tabulka č. 28 - Shrnutí kroků vytváření modelu (metoda backward elimination)

90

Tabulka č. 29 - Odhady parametrů Tabulka č. 30 - Klasifikační tabulka

91

SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 - Oborové zaměření respondentů Graf č. 2 - Délka praxe respondentů Graf č. 3 - Standardní ošetřovatelský postup Graf č. 4 - Monitorace bolesti Graf č. 5 - Četnost monitorace bolesti Graf č. 6 - Škála hodnocení bolesti Graf č. 7 - Důleţitost monitorace bolesti Graf č. 8 - Kdo informuje o monitoraci bolesti Graf č. 9 - Schopnost seniorů vyjádřit intenzitu bolesti Graf č. 10 - Nefarmakologické mírněni bolesti Graf č. 11 - Názor na nefarmakologické mírnění bolesti Graf č. 12 - Názor na dostatečnost léčby Graf č. 13 - Názor na podávání opiátů seniorům Graf č. 14 - Názor na způsob podávání analgetik Graf č. 15 - Míra znalosti v oblasti mírnění bolesti analgetiky Graf č. 16 - Míra znalosti nefarmakologických postupů

92

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 - Dotazník Příloha č. 2 - Standardní ošetřovatelský postup péče o pacienta s bolestí

93

Příloha č. 1

Dotazník Váţená kolegyně, kolego, jmenuji se Renáta Grossová Klementová a jsem studentkou navazujícího magisterského studia Ošetřovatelská péče v gerontologii na LF MU. Prosím Vás o vyplnění anonymního dotazníku, který je podkladem pro mojí diplomovou práci. Cílem mé práce je zmapovat léčbu bolesti u seniorů ve FN Brno. Tento dotazník je určen pro všeobecné zdravotní sestry. Po vyplnění zanechte prosím dotazník u vrchní sestry Vašeho pracoviště. Za Váš čas děkuji. 1. V jakém pracujete oboru ………………………………………………………. 2. Délka praxe v letech..………………………………………………………….. 3. Máte k dispozici na Vašem oddělení standardní ošetřovatelský postup péče o pacienta s bolestí?  ano  ne  nevím 4. Monitorujete u seniorů bolest?  ano, vţdy  ano, pokud si na bolest stěţují  ano, pokud je monitorace bolesti v ordinaci lékaře  ne 5. Jak často monitorujete bolest?  1x denně  pouze po aplikaci analgetik  vícekrát denně /prosím vypište/………………………………………………  jinak /prosím uveďte/ 6. Jakou škálu pro hodnocení bolesti pouţíváte? /můţete označit více odpovědí/  numerickou 0-10  numerickou 1-5  vizuální analogová škála /úsečka bolesti/  obličejová škála  jiné…………………………………………………….

94

7. Pokládáte monitoraci bolesti za důleţitou?  ano, je velmi důleţitá  spíše ano  spíše ne  ne, není důleţitá 8. Kdo informuje seniory o způsobu monitorování bolesti, významu pouţívaných škál?  sestra  lékař  neinformujeme 9. Myslíte si, ţe jsou senioři schopni adekvátně vyjádřit intenzitu své bolesti?  ano  většinou ano  většinou ne  ne 10. Jakým způsobem zmírňujete u seniorů bolest? /můţete označit více odpovědí/  farmakologicky, dle ordinace lékaře  nefarmakologicky /označte prosím, jaké postupy pouţíváte           

teplo □ ano □ ne chlad □ ano □ ne relaxace □ ano □ ne aromaterapie □ ano □ ne úlevová poloha □ ano □ ne muzikoterapie □ ano □ ne biofeedback □ ano □ ne masáţe □ ano □ ne terapie dotykem □ ano □ ne reflexní terapie □ ano □ ne jiné…………………………………………………………………….

11. Jaký je Váš názor na nefarmakologické mírnění bolesti? / např. aromaterapie, muzikoterapie, relaxace, změna polohy, atd./  jsou účinné a pouţívám je  jsou účinné, ale nemám dostatek času  jsou účinné, ale nemám k této práci dostatečné znalosti  tyto postupy nejsou účinné bez podání analgetik  tyto postupy nejsou účinné  jiný názor…………………………………………………………….. 12. Myslíte si, ţe léčba bolesti u seniorů na Vašem oddělení je dostatečná?  ano  spíše ano  spíše ne  ne

95

13. Jaký je Váš názor na podávání silných analgetik/opiátů seniorům?  ano, jsou plně indikovány  ano, pod zvýšeným dohledem  spíše ne, nejsou bezpečné  ne, jsou pro seniory nebezpečné 14. Jaký je podle Vašeho názoru nejlepší způsob podávání analgetik?  časovaná ordinace  ordinace s moţností aplikovat analgetika dle potřeby  časovaná ordinace + analgetika k mírnění průlomové bolesti / bolest způsobená manipulací, převazem, rehabilitací,…./  jiný způsob……………………………………………….. 15. Myslíte si, ţe máte dostatečné znalosti v problematice mírnění bolesti analgetiky/opiáty?  ano  spíše ano  spíše ne  ne 16. Myslíte si, ţe máte dostatečné podmínky k pouţívání nefarmakologických postupů v mírnění bolesti?  ano  spíše ano  spíše ne  ne Děkuji za spolupráci Renáta Grossová Klementová

96

Příloha č. 2

STANDARDNÍ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP R/D/00999/15/011

PÉČE O PACIENTA S BOLESTÍ Vydání:2

Revize: 0

Název útvaru a číslo NS, kde byl SOP vypracován: komise pro kvalitu ošetřovatelské péče Připomínkové řízení do: 16.12.2011 Průběh schvalování standardního postupu ošetřovatelské péče Zpracoval: komise pro kvalitu ošetřovatelské péče

Datum: 10.11.2011

Ověřil: komise pro kvalitu ošetřovatelské péče Jitka Valná Schválil: Mgr.Erna Mičudová

Datum: 24.1.2012 Datum: 25.1.2012

Kontaktní osoba: Valná Jitka – PMDV, ORL,Bc. Šífová Jana – PDM Nabývá účinnosti dne : 1.2.2012 Drţitel dokumentu: (číslo úseku/ číslem pořadového čísla paré přiděleného správcem dokumentace)

DEFINICE Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek, spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Bolest je vždy subjektivní. Akutní bolest – vzniká při poškození tělesné tkáně úrazem, nemocí nebo operačním zákrokem. Má náhlý začátek. Je obvykle krátkodobá, vyšší intenzity a má obranný charakter. Je doprovázena tachykardií, hypertenzí, pocením, úzkostí a zvýšenou podrážděností. Chronická bolest – trvá 3-6 měsíců i déle. Dělí se na maligní ( onkologická onemocnění) benigní ( bolesti hlavy, zad) a psychogenní ( bolestivé chování).

CÍL stanovit odpovědnost nelékařských zdravotnických pracovníků sjednotit ošetřovatelský postup

97

prevence - eliminovat pooperační bolesti, perioperační stres, chronicitu bolesti, minimalizace negativní paměťové stopy zlepšení kvality života pacienta

K VÝKONU JE OPRÁVNĚN NLZP / dle stanovené náplně činností jednotlivým kategoriím zaměstnanců dle platné legislativy

POMŮCKY zdravotnická dokumentace (sesterská dokumentace, dekurz, tiskopisy Záznam hodnocení bolesti ) pomůcky k ošetřovatelským výkonům (aplikace léčivých přípravku, přikládání obkladů, k polohování ….) pomůcky napomáhající objektivnímu sledování a hodnocení bolesti – škály, dotazníky.  VAS - vizuální analogová škála. Pacient sám určí intenzitu své bolesti na úsečce od 0 - 10 nebo mezi obrázky obličejů (děti, pacienti s mentálním poškozením..) od 0 – 10 , s výjimkou novorozenců nebo pacientů, kteří tohoto hodnocení vzhledem ke svému zdravotními stavu nejsou schopni.  VAS je vyznačena na tzv. „pravítcích bolesti“ která jsou kombinací VAS,NRS a smajlíků.  Protokol „Záznam hodnocení bolesti“ obsahuje „pravítka bolesti“ v tištěné podobě.  Protokol „Záznam hodnocení bolesti z neverbálních projevů“ – obsahuje hodnocení mimiky, lokalizace bolesti, paralingvistická akustická sdělení, hodnocení pohybů končetin a těla.

OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP 1. Seznámíme se s pacientem,s jeho základním onemocněním a způsobem léčby. 2. Edukujeme pacienta se způsobem hodnocení bolesti. Edukace je základem spolupráce a musíme ji přizpůsobit zdravotnímu stavu pacienta a jeho mentální a rozlišovací schopnosti. U dětí edukujeme také doprovod či zákonné zástupce. 3. Seznámíme se s anamnézou bolesti: - doba a trvání bolesti; - lokalizace bolesti a její šíření; - intenzita bolesti a její změny v určitém časovém období – škály bolesti - charakter bolesti ( tupá, ostrá, řezavá, vystřelující, bodavá, svíravá, kolikovitá, tlaková, pálivá, tepavá…); - události doprovázející její vznik ( poloha, námaha,..); - faktory ovlivňující bolest ( osobnostní rysy, věk, pohlaví, předchozí zkušenost s bolestí, okolní prostředí, …); - vliv bolesti na ostatní kvality života ( spánek, pohybová aktivita…). 4. Dodržujeme zásady hodnocení bolesti: - nevnášíme do hodnocení bolesti svoje vlastní zkušenosti; - nejspolehlivější způsob hodnocení je pacientovo vlastní udávání přítomnosti a intenzity bolesti;

98

-

pokud pacient není schopen hodnotit verbálně svoji bolest a vyjadřuje se pouze nonverbálně ( bolestivá grimasa, pláč, naříkání, úlevová poloha, ..) sledujeme a hodnotíme tyto projevy; - někdy lze hodnotit bolest pouze na základě změny na vegetativní úrovni tachykardie, tachypnoe, zblednutí, zvracení, mydriáza, zpocení…) - hodnocení bolesti provádíme minimálně 1x denně. V případě akutní bolesti a zahájení její léčby potom 4 x denně. V noci, pokud pacient spí ho nebudíme a povedeme pouze záznam. Interval hodnocení je závislý na intenzitě udávané bolesti. Realizace hodnocení bolesti dle druhu medicínského útvaru : Intenzivní péče  pacient je kontaktní – využíváme VAS  pacient je nekontaktní – všímáme si nonverbálních projevů. Hodnocení reakce na bolest je součástí posuzování stavu vědomí / hloubky analgosedace. Standardní oddělení + dětská oddělení  hodnocení provádíme dle mentální úrovně a fyzického stavu pacienta příslušnou VAS  u dětí je nenahraditelná pozorná péče zkušeného ošetřovatelského personálu a spolupráce s doprovodem Porodní péče  porodní bolest je jedinou bolestivou reakcí člověka, která nevzniká z důvodů nemoci. Jedná se o účelnou reakci, která připravuje těhotnou ženu na očekávaný porod. Prožitky porodních bolestí jsou velmi individuální. Závisí na fyzické dispozici a psychické pohodě rodící ženy, význam mají sociální a kulturní vlivy. Porodní bolest je řešena dle aktuální situace a ordinace lékaře. 5. Při ošetřovatelských výkonech postupovat tak, aby nebyly zdrojem dalších bolestí ( šetrné odstraňování náplasti, převazy, polohování…). 6. Aplikujeme léčivé přípravky dle ordinace lékaře. Při aplikaci dodržujeme příslušné SOP – skupina 06 7. Využíváme podpůrné techniky léčby bolesti:  úlevová poloha;  úprava prostředí ( klid, ztlumení světel, rádia, TV);  přikládání obkladů;  odpoutání pozornosti;  poskytuje pacientovi odpovídající informace za účelem odstranění strachu z bolesti;  v případě potřeby využijeme pomoci psychologa  a další techniky dle požadavků a možností pacienta

Provedení záznamu do dokumentace v případě stanovení ošetřovatelské diagnózy „Bolest“ je nutné provést záznam v dokumentaci pacienta, a to minimálně při předávání pacienta následující směně. Záznamy provádíme :  na útvarech intenzivní péče zpravidla přímo v denním dekurzu;  na standardních odděleních v sesterské dokumentaci, v dekurzu. Můžeme využít formu razítka v dekurzu ( obsahuje pouze hodinu a číslo

99

VAŠ), ale podrobné informace o bolesti musíme zaznamenat do hodnocení pacienta za příslušnou směnu;  při zavedení protokolu „Záznam hodnocení bolesti“,jsou veškeré informace o bolesti pacienta k dispozici v tomto protokolu minimálně za každou směnu nebo v intervalech prováděného hodnocení.;  doporučujeme provést záznam hodnocení bolesti nejdéle do 60 minut po lékové či nelékové intervenci ( první ordinace léčivého přípravku a nebo po změně ordinace ). Hodnotíme analgetický efekt a provedeme záznam do dokumentace.  Upozornění : Délka intervalu pro hodnocení je závislá na lékové formě např. u náplasťových forem je doba účinného nástupu 17-24 hodin.

KOMPLIKACE – hodnocení bolesti a nedostatečné kontroly nad bolestí nespolupracující pacient pří hodnocení bolesti nedostatečná pooperační analgezie a její následky:  zvýšená morbidita a mortalita;  nežádoucí účinky na systém oběhový, dýchací,trávicí,imunitní;  zvýšené riziko vzniku deprese, poruch spánku;  zvýšené riziko vzniku chronické pooperační bolesti;  zhoršená kvalita života.

ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ  doporučujeme individualizaci pravítek dle typu pracoviště (JIP) a hygienicko epidemiologických požadavků (bariérová péče);  pokud se dohodneme s pacientem na hodnotící škále bolesti, je nutné ji používat po celou dobu trvání bolesti;  u nespolupracujících pacientů, komplikacích při analgetické léčbě, dlouhodobě bolestivých stavů při standardně nastavené analgetické terapii má NLZP možnost kontaktovat NLZP OLB ( kl. 2797 ). NLZP z OLB provede vyhodnocení bolesti u pacienta, spolupracuje s ošetřujícím personálem. Kontaktuje lékaře OLB, který po zaslání konziliárního požadavku provede vyšetření a navrhne terapii bolestivých stavů;  intervence je z pohledu OLB nutná při VAS 4 a více, kdy bolest neklesá a nereaguje během 24 hodin na obvyklou léčbu u chronické bolesti  OLB by mělo být voláno v případě, že úprava medikace při VAS 4 u klidové bolesti a VAS 6 u pohybové (sed, chůze, zakašlání) nepřinese požadovaný efekt;  tiskopisy pro hodnocení bolesti jsou uvedeny v databázi „ Formuláře“;  k záznamů lze využít jednotné razítko do dekurzu vedle záznamů lékaře za předpokladu provedení podrobného hodnocení do sesterské dokumentace. .

100

PŘÍLOHY Odpověď organismu na bolest Sympatikoadrenální odpověď charakteristická pro akutní bolest: tachykardie, zvýšený systolický tlak, tachypnoe, pocení, zvýšené svalové napětí, bledost, mydriáza, zrychlená a hlasitá řeč, nepřiměřená čilost. Parasympatická odpověď charakteristická pro chronickou bolest: bradykardie, snížený systolický tlak, nauzea, zvracení, suchá a teplá kůže, synkopa až kolaps, pomalá řeč, uzavřenost. Změny v chování: imobilita, unavenost, neklid, svíjení se, nepřirozená poloha, sténání, pláč. Afektivní odpověď: strach, úzkost, deprese, zlost, beznaděj, bezmocnost, pocit potrestání, únava, vyčerpání. Možnosti farmakologické léčby bolesti Postupuje se podle třístupňového žebříčku WHO 1.stupeň analgetika neopiátová: antipyretika (např. Paralen), nesteroidní antirevmatika (např. Ibuprofen), analgetika – spasmolytika (např. Algifen) + event. adjuvantní lék = koanalgetika: psychofarmaka – používají se k navození spánku, příjemné nálady, zklidnění, zesílení a prodloužení účinku analgetik (neuroleptika, antiepileptika, tricyklická antidepresiva, hypnotika, sedativa, anxiolitika, kortikoidy), + event. pomocný lék: antiemetika, projímadla atd. 2. stupeň slabé opioidy: kodein, dihydrocodein (např. DHC, Kodein), tramadol (např. Tramal) + event. analgetika neopiátová + event. adjuvantní terapie 3. stupeň silné opioidy = analgetika anodyna: morfin (např. MST continuc, Vendal), oxycodon (OxyContin), fentanyl, ostatní injekční opiáty (např. Dolsin, Dipidolor) + event. analgetika neopiátová + ebeny. adjuvantní lék U silné bolesti nasazujeme přímo 3. stupeň – opioidy.

101