Triáž nemocných a algoritmus akutní péče ve FN Brno S. Peška Neurologická á klinika LF MU a FN Brno Celoústavní seminář FN Brno, 29.11.2010
Hlavní zásady a cíle
CMP je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí řij tí do d specializovaného i li éh ZZ. ZZ koncept časné reperfuze - platinových 90 minut, zlaté 3 hodiny snížení mortality zlepšení l š í kvality k lit života ži t po CMP racionální využívání finanční zdrojů
Síť iktových lůžek
K 1.7. 2010 ustanovena třístupňová síť lůžek cerebrovaskulární péče (Věstník MZČR č 2/2010) č.2/2010) 10 KCC Brno 23 IC Břeclav, Vyškov zařízení ostatní cerebrovaskulární péče p Od 1.1. 2011 by měla ZZS rutinně používat triáž nemocných s akutní CMP
Triáž
Směřování ěř á í pacientů ů do nemocničních č í zařízení ří í k poskytnutí definitivní péče
Definice Identifikace p pacientů s akutní CMP všech typů yp na místě vzniku onemocnění a dle příznaků a délkyy jjejich j trvání směřování do p příslušných ý ZZ – KCC, IC nebo jiného ZZ.
Triáž
Identifikace Triáž pozitivního pacienta (klinický stav, časové hledisko, komorbidity) Směrování ě á í Triáž áž pozitivního í pacienta z místa vzniku akutní CMP mezi pracovišti typu KCC, IC a jiného ZZ
Identifikace Triáž pozitivního p pacienta
Náhlý vznik alespoň 1 hlavního nebo minimálně 2 vedlejších klinických příznaků během posledních 24 hodin včetně č t ě již odeznělých d ělý h příznaků ří ků (TIA) – klinické a časové hledisko
Klinické příznaky hlavní
FAST test náhle vzniklá mono, mono hemiparéza centrální léze n.VII. porucha řeči (afázie)
Klinické příznaky vedlejší
náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí porucha čití na polovině těla setřelá řeč (dysartrie) výpadek poloviny zorného pole ztráta zraku na jjednom oku dvojité vidění atypická bolest hlavy ztuhlost šíje závratě s nauzeou či zvracením
Směřování Triáž pozitivního p pacienta Příznaky přetrvávají i v době příjezdu ZZS: do 8 hodin: tel. kontakt nejbližšího KCC, pokud nelze, potom nejbližší IC 8 – 24 hodin: IC nebo KCC příznaky SAK: nejbližší KCC Příznaky ří k v době d bě příjezdu ří d ZZS S odezněly d ěl (TIA): ( ) do 24 hodin: nejbližší IC nebo KCC
Kritéria pro primární směřování do KCC, časové okno 8 hod. Indikace k prim. směřování ěř á í do KCC
1. KI systémové trombolýzy 2. susp. disekce tepny 3. susp. SAK
K prim. směřování do KCC nemusí být indikován
pacient indikovaný k systémové trombolýze trombolýze, pokud je časově možný dřívější j do IC dojezd
Iktová karta
přesná doba začátku příznaků telefonické kontakty (rodina (rodina, svědci) klinickýý obraz (GCS, ( , FAST,, NIHSS)) další závažná onemocnění t lá medikace, trvalá dik dávkování dá k á í
Vyplývající yp ý j skutečnosti p pro praxi
Dispečer ZZS může na základě tel. informací identifikovat f Triáž áž pozitivitu a rozhodnout o včasném nasazení vrtulníku ZZS. Lékař/paramedik ZZS identifikuje na základě Triáž pozitivity závažnost stavu (optimálně pomocí NIHSS). Triáž pozitivní pacient je obecně indikován k prim. směřování do KCC nebo IC, ale jen pokud je centrum informováno ze strany ZZS.
Vyplývající yp ý j skutečnosti p pro praxi
Nezbytná komunikace ZZS - dispečink – ZZ Kontaktní telefonní číslo v KCC, IC CMP do 8 hodin: prim. kontakt KCC, rozhodnutí o směřování pacienta CMP 8 - 24 hodin, hodin TIA: IC Povinnost přijetí do KCC, IC při potvrzení dg. ACMP TIA (event. ACMP, (event zajistit překlad do jiného ZZ)
Evidence Triáž pozitivity, p y, negativity
V dokumentaci ZZS, KC i IC na celorepublikové úrovni, data ad ÚZIS: Ú počet triáž pozitivních přijatých pacientů triáž pozitivních nepřijatých pacientů triáž negativních pacientů
Závěry
Triáž pozitivní pacient musí být transportován s dostatečnou prioritou. prioritou Triáž lze doporučit k využití v praxi ZZS na celorepublikové úrovni. Podmínky k plynulé návaznosti přednemocniční a nemocniční multioborové péče éč jsou systémově é ě vytvářeny ář v KCC a IC. Za směřování pacienta odpovídá lékař ZZS, který se rozhoduje na základě mezinemocniční triáže a konzultace příslušného KCC nebo IC.
Triáž a p péče o pacienta p v IC a KCC
Cíl triáže pacienta v IC:
1. 2. 3 3. 4.
indikace indikace indikace i dik indikace
p j na iktovou JIP přijetí léčby systémovou trombolýzou další d lší péče éč překladu p p pacienta do KCC
Indikace p přijetí j pacienta p na IJ v IC, KCC
Pacient s akutní CMP je indikován k přijetí p j na IJ (neurologickou, ( g , NCH,, event. mezioborovou JIP) s monitorací vitálních funkcí a EKG. Délka hospitalizace na JIP závisí na klin. stavu nejméně prvních 24 hodin od stavu, vzniku příznaků.
Indikace systémové y trombolýzy v IC nebo KCC
Pacient s akutní ischemickou CMP do 4 5 hodiny při splnění všech vstupních 4,5 a vylučujících kritérií dle platných recentních í doporučení č í a publikovaných ý j údajů.
Indikace p péče v IC nebo KCC a následná péče
Pacient s přetrvávajícím hybným deficitem je indikován k časné RHB léčbě – překlad na lůžkové RHBO, LDN, spádové neurolog. odd. apod. Pacient s malým/žádným deficitem - ad domácí péče, ambul. RHB, logopedická, psychologická péče. péče Po stabilizaci stavu, bez indikace intenzivní léčby - ad standardní odd., odd event. event jiné ZZ. ZZ Tato ZZ jsou povinna pacienty z KCC, IC plynule přebírat.
Indikace překladu z IC do KCC
Prokázaný uzávěr velké mozkové tepny do 8 hodin KI systémové trombolýzy, hodin, trombolýzy NIHSS minim. 4. Přetrvávající uzávěr (UZ (UZ, AG) velké mozkové tepny nejpozději v 60. minutě podávání IVT, NIHSS minim. minim 4, 4 pokles NIHSS o méně než 40%. Maligní infarkt ACM ACM, věk < 60 let let, NIHSS>15 NIHSS>15, CT: infarkt ≥ 50% ACM nebo >145 cm3 na DWI, do 45 hodin od vzniku příznaků
Indikace překladu z IC do KCC
Prokázané SAK (CT, likvor) ICH indikovaná k NCH intervenci Trombóza mozkových ý splavů p indikovaná k neurointervenční terapii Disekce karotické, karotické vertebrální tepny indikovaná k neurointervenční terapii
Algoritmus g akutní péče p ve FN Brno
„waiting for patient“ systém známka priority optimalizace ti li diagnostiky di tik správný individuální výběr terapeutické intervence týmová spolupráce evidence based medicine
Komplexní cerebrovaskulární centrum
Multidisciplinární tým: neurolog * spec.zdrav.sestry neurochirurg neurochirurg* neuroradiolog * angiochirurg i hi * anesteziolog* internista /kardiolog *
* dostupnost 24 hodin
rehabilitační tým logoped psycholog h l sociální pracovníci
KCC Diagnostický komplement:
CT MR AG ((DSA,, MRAG,, CTAG)) USG (duplexní, TCD, monitoring) EKG EEG EKG, EEG, EP Echokardiografie g (TTE, ( , TEE)) Biochemická a hematologická laboratoř
OUP Triáž nemocných v terapeutickém okně
převzetí pacienta klin. zhodnocení, NIHSS, komorbidity 5 - 15 minut labor. screening, ekg, monitorace vit. funkcí volba diagnostických metod vyhodnocení zobrazovacích vyšetření < 30 minut rozhodnutí o typu terapeutické intervence drip and ship
Detailed Center Reports p Time logistics/Time g / delay
Time delay (minutes) Onset to treating hospital/door time
Door to imaging study time
Door to treatment/needle time
Onset to treatment/needle time
Center
Median
Median
Median
Median
Country
All centres
80
66
69
15
20
24
60
70
66
160
150
145
CT – < 15 min
Hemorrhag ic
Beyond a Mismatch Concept
DWI Abnormality: Bioenergetic Compromise = Core Perfusion Abnormality: Haemodynamic Compromise
↔
Diffusion/Perfusion Mismatch = Penumbra
Benign Oligemia Perfusion f Abnormality Diffusion Abnormality Core
↔
Penumbra
Kidwell et al. Stroke 2003; 34 (11): 2729–2735. Fiehler et al. Cerebrovasc Dis 2002; 14 (3–4): 187–196.
Line differentiating penumbra from oligemia
Line differentiating core from penumbra
Benign Oligemia Penumbra Core
Better Patient Selection by Dynamic MRI? Case 1
Schellinger PD, Fiebach JB. In Fiebach JB, Schellinger PD 2003; 12: 75–81. Jansen et al. Lancet 1999; 353 (9169): 2036–2037.
Better Patient Selection by Dynamic MRI? Case 2
Schellinger PD, Fiebach JB. In Fiebach JB, Schellinger PD 2003; 12: 75–81. Jansen et al. Lancet 1999; 353 (9169): 2036–2037.
Specifická neodkladná terapie
systémová trombolýza < 4,5 hod. i.a. trombolýza ý < 6 hod. kombinovaná i.v. + i.a. trombolýza trombolýza + mechanická trombektomie direktní mechanická trombektomie < 8 hod. hod karotická EA PTA, PTAS sonotrombolýza sonotripse sonotrombolýza, direktní intrakraniální angioplastika, stent zahájení háj í sekundární k dá í prevence ASA 160 - 325 mg / den, ASA + dipyridamol, clopidogrel 75 mg, antikoagulační terapie
Algoritmus rekanalizační terapie
CT, CTAG, perfuze
Ischemie < 4,5h
KI intervence
Není KI trombolýzy ý y
Systémová trombolýza Není efekt do 1/2 h.
MT
KI trombolýzy
IAT
Direktní MT
MT
IAT
Ischemie > 4,5h
Direktní MT < 8h.
IA trombolýza <6h.
TIA
Urgentní stav vyžadující rychlou diagnostiku a časnou terapeutickou intervenci Riziko recidivyy Iktu p po TIA a MS je j 8% / 1.týden ý 10%/ 48 hod., 20% / 3 měsíce Míra rizika – dle klinického skóre (lépe než MR / DWI)
ABCD
Age > 60 let BP > 140/90 Clinical features: paréza končetin f fatická ká porucha h Duration: 10 minut až 1 hodina > 1 hodina h di D2 DM
1 bod 1 2 1
riziko iktu během 7 dnů: 6 = 24 – 31% 5 = 12% 4 = 1 – 9% ≤3=0
1 2 1
Rothwell PM et al.; Lancet 2005 Jul 2;366(9479):29-36.
TIA
Diagnosticko-terapeutický algoritmus UZ
Labor.screening
EKG
UZ _
UZ +
CT (MR)
EA
CT, CTAG (MR, MRAG)
PTAS
+cílená terapie
- dovyš. etiologie
Neodkladné intervence u TIA Chirurgická - akutní karotická EA: symptomatická stenóza > 70%, příp. > 50%+ ulcerace, vlající trombus Endovaskulární - akutní PTAS: symptomatická restenóza karotidy po EA > 70% chirurgicky nedostupná stenóza poradiační stenóza při komorbiditách se zvýšeným operačním rizikem disekce
www.cmp.cz www eso-stroke org www.eso-stroke.org www.strokeupdate.org
Děkuji za pozornost
