CHRONICKÉ BOLESTI BØICHA U DÌTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH

Pøehledné èlánky a kazuistiky

CHRONICKÉ BOLESTI BØICHA U DÌTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH CHRONIC ABDOMINAL PAIN IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCE VLADIMÍR VOLF Univerzita Karlova, 3. lékaøská fakulta a FN Královské Vinohrady, Klinika dìtí a dorostu, Praha

SOUHRN Chronické bolesti bøicha u dìtí patøí k jednomu z nejèastìjších symptomù, pro které jsou tito pacienti vyšetøováni v dìtských gastroenterologických ambulancích. Z patofyziologického hlediska dìlíme bolesti bøicha u dìtí na viscerální a parietální. Viscerální bolest je charakterizována jako tupá, neurèitá, kolikovitá mìnící se bolest. Vìtšinou se šíøí ze støední èáry, škodlivé podnìty vyvolávající bolest mohou však pùsobit u nitrobøišních orgánù bezbolestnì. Významným podnìtem pro vyvolání viscerální bolesti jsou geometrické síly (natažení, rozpínání), které zvyšují napìtí stìny trávicí trubice nebo pouzdra orgánù. Parietální bolest vzniká dráždìním parietálního peritonea, je dobøe lokalizována, ostrá, bodavá a její intenzita narùstá. Pøíèina tìchto obtíží je velmi rùznorodá a má svá specifika patøící k jednotlivým vìkovým obdobím. Je nutno si uvìdomit, že bolest bøicha u dìtí patrnì netvoøí relativnì samostatný, klinicky dobøe oddìlitelný jev, který by se dal snadno definovat a zmìøit. Je složitì propojena s nepøíjemnými zážitky, úzkostí a strachem dítìte. Èím je dìtský organizmus mladší, tím obtížnìji u nìj mùžeme identifikovat bolest jako svébytnou kategorii, tím je nesnadnìjší ji oddìlit od negativních emocí, od prožívání stresu. Obecnì pøijímaná definice bolesti u dìtí zdùrazòuje nepøíjemnost bolesti, poškození jedince, vázanost bolesti na zkušenosti, percepèní aspekty bolesti, modulování a prožívání bolesti jedincem a možnost subjektivní výpovìdi jedince o bolesti, kterou právì prožívá. K nejèastìjším pøíèinám chronických bolestí bøicha patøí u dìtí a dospívajících idiopatické støevní zánìty tenkého nebo tlustého støeva a malabsorpèní syndromy zahrnující stavy, pøi nichž vznikají poruchy trávení a vstøebávání základních živin a objevují se chorobné stavy z nedostatku tìchto látek. V rámci diferenciální diagnostiky chronických bolestí bøicha nelze opomenout rùzné formy potravinových alergií, intolerancí rùzných složek potravy, bolestí bøicha jako pøíznaku gastroesofageálního reflexu, helikobakterové infekce, poruchy motility støev (obstipace) a psychogenních bolestí bøicha, které jsou velmi èasté pøedevším u dospívajících jedincù. Souèasnì mohou být chronické bolesti bøicha u dìtí zpùsobeny relativnì vzácnými, nìkdy i znaènì kuriozními pøíèinami, o kterých se rovnìž autor v èlánku zmiòuje formou krátkého kazuistického sdìlení. Klíèová slova: chronické bolesti bøicha, dìti, dospívající, diagnostika, terapie

SUMMARY Chronic abdominal pain belongs among the most frequent symptoms encountered in paediatric gastrointestinal ambulatory practise. The aetiology of the pain is not only heterogenous but also age dependent. The most frequent cause of chronic abdominal pain in children and juveniles are idiopathic bowel inflammations and malabsorption syndromes, including disorders of digestion and absorption of basic nutrients and consequent diseases due to their deficiencies. Food allergies and intolerance also need to be considered in chronic abdominal pain. Moreover, chronic abdominal pain in children may be caused by a relatively rare, sometimes even bizarre cause, as illustrated by a case report presented by the author. The evaluation and treatment of pain are often neglected aspects of paediatric and adolescent medicine. The experience of pain associated with injury, disease or repeated invasive diagnostic and treatment procedures can threaten the physical, emotional and psychological adjustment during an already vulnerable period. Untreated or undertreated pain may have not only a significant emotional impact but also may result in poor medical outcome and maladaptive behaviour. Pain may be viewed as a complex interaction of biological, situational and affective factors. The adequate evaluation and management of pain in childhood require an understanding of how these variables interact for individual children. Additionally, age, context and cultural factors mediate the relationship between the sensory and emotional aspects of the pain experience and the children’s outward expression of pain. Key words: chronic abdominal pain, children, adolescent, diagnosis, treatment

Úvod S bolestmi u dìtí a dospívajících se každý z nás setkává bìhem života nejednou. Pøíèiny jsou v naprosté vìtšinì pøípadù banální a èasto odeznívají i bez léèby a nutnosti podrobného vyšetøování. Bolest bøicha je však velmi nespecifický pøíznak, který mùže být vyvolán mnoha onemocnìními. Nìkterá z nich mohou být závažná a vyžadují neodkladnou a dùslednou léèbu. Proto je nutné takové bolesti vìnovat pozornost a vždy ji dùkladnì diferenciálnì diagnosticky vyšetøit. Je dùležité si uvìdomit, a v dìtském vìku zvlášś, že nìkteré z pøíèin bolestí bøicha nemusí být lokalizovány pøímo v dutinì bøišní. Typic-

160

kým pøíkladem je angina, která je bolestmi bøicha a pocitem na zvracení velmi èasto doprovázena. Míra bolesti bøicha u dìtí rovnìž nemusí pøímo odpovídat závažnosti nemoci, která ji zpùsobuje. Silné bolesti bøicha mohou být zpùsobeny obyèejnou plynatostí nebo snadno léèitelnou virovou infekcí, zatímco i jen mírné a nenápadné (vìtšinou však vytrvalé) bolesti bøicha mohou signalizovat poèátek zánìtu v dutinì bøišní nebo dokonce nádorových onemocnìní. Je tedy na lékaøi, aby pacienta podrobnì vyšetøil a na základì zjištìných údajù zhodnotil jeho stav. Je nutno dodat, že nìkteré diagnózy spojené s bolestmi bøicha patøí v medicínì

BOLEST 3/2008

Nespecifické støevní zánìty Jednou z nejèastìjších pøíèin chronických bolestí bøicha u dìtí a pøedevším u dospívajících jsou nespecifické støevní zánìty (NSZ). Crohnova nemoc (CN) je granulomatózní, transmurální zánìtlivé onemocnìní postihující jakoukoli èást gastrointestinálního traktu, a to segmentárnì nebo plurisegmentárnì. Jedná se o chorobu neznámé etiologie a zatím nedostateènì prozkoumané patogeneze. Choroba vìtšinou probíhá chronicky s obdobími zhoršení (relapsù) a zklidnìní (remisí) a velmi obtížnì se léèí (Satsangi et al., 2003). Incidence v Èeské republice je 3–4 na 100 000 obyvatel, prevalence dosahuje 18–22 na 100 000 obyvatel.

BOLEST 3/2008

Ulcerózní kolitida (UC), rovnìž oznaèována jako idiopatická proktokolitida, je zánìtlivé onemocnìní sliznice tlustého støeva postihující vždy rektum a šíøící se kontinuálnì na rùznì rozsáhlou èást tlustého støeva. Rovnìž se jedná o chorobu neznámé etiologie a podobného klinického prùbìhu jako Crohnova nemoc (Boutnik et al., 1999; Galperin a Gerswin, 2001; Kiernan a Cales, 1999). Zajímavostí je, že v prùbìhu posledních let se zmìnily klinické projevy obou nemocí. Zatímco poèátkem minulého století pøedstavovala ulcerózní kolitida smrtelné onemocnìní, je její mortalita v souèasné dobì minimální. Podobnì se zmìnil i prùbìh Crohnovy nemoci. Mnohem èastìjší než v minulých letech jsou formy postihující tlusté støevo, formy s projevy mimostøevními nebo fistulující formy se závažnými následky v perianální oblasti. Naštìstí s tìmito tìžkými formami chronických zánìtlivých onemocnìní støevních (NSZ) se u dìtí setkáváme velmi vzácnì. Naopak v dìtském vìku èastìji pøevažují extraintestinální symptomy (zpomalení rùstu, artritidy, kožní projevy). Udává se, že 25–30 % všech pøípadù chronických zánìtlivých onemocnìní støevních je diagnostikováno pøed dosažením 20 let života (Murphy, 2003). U dìtských pacientù se velmi èasto jedná o agresivní typ choroby. Více než 80 % pacientù mladších 14 let má støední až tìžkou formu onemocnìní bìhem prvního roku od stanovení diagnózy. Progrese onemocnìní vyvolává tvorbu abscesù, fistulí a striktur, jejichž léèba èasto vyžaduje hospitalizaci a chirurgický zákrok (Peppercorn, 2003; Sartor, 2000). Diagnostika Diagnostika idiopatických støevních zánìtlivých onemocnìní je u dìtí a dospívajících èasto velmi problematická vzhledem k necharakteristickým klinickým projevùm. Samozøejmostí diagnostického postupu je endoskopické a histologické vyšetøení postiženého úseku støeva. Pokud jde o zobrazení tenkého støeva, je nutno provést enteroklýzu. V posledních letech se stále více využívá radionuklidových metod, které, i když jsou podle portských kritérií uvádìny v diagnostice NSZ pouze jako metody pomocné, jsou stále více u dìtí indikovány (De Dombai et al., 2003; Escher et al., 2004). Význam tìchto zobrazovacích metod je dokumentován formou kazuistiky pacienta s chronickými bolestmi bøicha. Terapie Základní terapie u dospìlých i dìtí je založena na protizánìtlivém a imunosupresivním efektu glukokortikoidù (Feagan et al., 2000). Použití tìchto látek ale pøedstavuje u dìtských a dospívajících pacientù zvýšení rizika toxicity, zastavení nebo výrazné zpomalení rùstu a negativní ovlivnìní celkového vzhledu (cushingoidní facies). V poslední dobì se zaèaly intenzivnìji používat imunomodulátory, které se vzhledem k nežádoucím úèinkùm steroidù zaèínají aplikovat již v èasnìjších fázích terapie, a to pøedevším u dìtí. Velkou nadìji pro pacienty s NSZ pøedstavují imunosupresivnì pùsobící léèiva ze skupiny antimetabolitù purinových bází: azathioprin (Imuran) a 6 – merkaptopurin (Puri – Nethol) (Ghosh et al., 2001; Hampe et al., 2001). Ze støeva se však vstøebává pouze 15–50 % tìchto látek (Stange et al.,1995; Vasilauskas et al., 2001). Nìkteøí pacienti zùstávají i pøes používání imunomodulátorù dependentní na kortikoidech a ne vždy je odpovìï organizmu na podávání imunomodu161


k velmi obtížným. Pro lékaøe je tedy velmi dùležitá dobrá spolupráce s pacientem, což je u dìtí zvlášś významné. Z patofyziologického hlediska dìlíme bolesti bøicha u dìtí na viscerální a parietální. Viscerální bolest je charakterizována jako tupá, neurèitá, kolikovitá, mìnící se bolest. Vìtšinou se zaèíná šíøit ze støední èáry, což je dáno vývojem inervace nitrobøišních orgánù, ve kterých jsou receptory senzorických nervù. Škodlivé podnìty vyvolávající bolest mohou však pùsobit u nitrobøišních orgánù bezbolestnì. Napøíklad vìtšina tìchto orgánù je necitlivá na tlak, popálení, bodnutí nebo øíznutí. Podobnì nevzniká bolestivá reakce pøi podání kyseliny nebo alkalického roztoku na normální sliznici trávicího ústrojí. Citlivost viscerálních receptorù je ovlivnìna jejich stavem. Tlak nebo pùsobení chemických látek na normální sliznici žaludku jsou obvykle nebolestivé pøi postižení sliznice žaludku zánìtem ale stejné podnìty vyvolávají bolest. Významným podnìtem pro vyvolání viscerální bolesti jsou geometrické síly (natažení, rozpínání), které zvyšují napìtí stìny trávicí trubice nebo pouzdra orgánù (Vyhnánek, 2006). Parietální neboli somatická bolest vzniká dráždìním parietálního peritonea. Je dobøe lokalizována, na rozdíl od viscerální bolesti vzniká jako reakce na akutní zmìny pH nebo teploty pøi bakteriálním nebo chemickém zánìtu. Somatická bolest je vìtšinou vnímána jako ostrá, bodavá a její intenzita narùstá. Je nutno si uvìdomit, že bolest bøicha u dìtí patrnì netvoøí relativnì samostatný, klinicky dobøe oddìlitelný jev, který by se dal snadno definovat a dobøe zmìøit. Je složitì propojena s nepøíjemnými zážitky, úzkostí a strachem dítìte. Èím je dìtský organizmus mladší, tím obtížnìji u nìj mùžeme identifikovat bolest jako svébytnou kategorii, tím je nesnadnìjší ji oddìlit od negativních emocí, od prožívaného stresu. Obecnì pøijímaná definice bolesti u dìtí zdùrazòuje nepøíjemnost bolesti, poškození jedince, vázanost bolesti na zkušenost, percepèní aspekty bolesti, modulování a prožívání bolesti daným jedincem a možnost subjektivní výpovìdi jedince o bolesti, kterou právì prožívá. Na základì tìchto poznatkù se práce zamìøuje na velmi obtížnou diferenciální diagnostiku vybraných chronických bolestí bøicha u dìtí a dospívajících, a to z pohledu dìtského gastroenterologa. Samozøejmì, že v tomto èlánku nelze obsáhnout celou oblast hlavních pøíèin bolestí bøicha u dìtí, ale pøi diferenciální diagnostice chronických bolestí bøicha je nutno uvažovat i o gastroesofageálním reflexu, helikobakterové infekci, obstipaci, Meckelovì divertiklu, urogenitálních chorobách a pøedevším o psychogenních bolestech bøicha (Plánka et al., 2006).


látorù zcela adekvátní. Pøíèin je mnoho a vlastní rezistence na terapii je spíše výjimeèná. Nejèastìjší pøíèinou selhání terapie je poddávkování léku z obavy pøed vedlejšími úèinky a jeho špatná indikace. Nežádoucí úèinky terapie purinovými antimetabolity jsou dvojího typu. První jsou projevy alergické reakce (pankreatitida, horeèka, rush), druhé jsou zpùsobeny idiosynkratickou reakcí (útlum krvetvorby). Ukonèení této terapie je spojeno s vysokým rizikem relapsu idiopatického støevního zánìtu. Zavedení cyklosporinu do terapie NSZ je bezpochyby nejvìtším pøínosem v léèbì této choroby za posledních 15 let. Jednou z nových látek, která by mohla pøispìt k úèinné terapii NSZ pøi minimálních vedlejších úèincích, je infliximab, chimerická monoklonální protilátka proti tumor nekrotizujícímu faktoru – (TNFα), která obsahuje ze 75 % lidskou a z 25 % myší bílkovinu (Paul et al., 2003). Mechanizmus úèinku spoèívá v neutralizaci solubilních a membránových receptorù TNF – a s následnou destrukcí lymfocytù, které produkují tento cytokin. Vazba molekuly na membránový receptor neaktivizuje komplement a neznièí buòky. Infliximab moduluje bunìènou imunitní odpovìï. Experimentální výsledky nasvìdèují tomu, že TNF alfa je nezbytný pro vymizení intracelulárních infekcí (Halttunen a Maki, 1999; Rutgeerts et al., 2001). Malabsorpèní syndrom Malabsorpèní syndrom zahrnuje všechny stavy, pøi nichž vznikají poruchy trávení a vstøebávání základních živin a vznikají chorobné stavy z nedostatku tìchto látek. Potíže jsou navíc modifikovány poruchami motility (zvýšená omezuje kontakt tráveniny se sliznicí, snížená umožòuje osídlení støeva abnormálními bakteriemi) a sekrece (ztráty bílkovin, vody, minerálù) tenkého støeva (Schuppan, 2000). Dùležitými pøíznaky jsou zapáchající stolice, chronický prùjem, neprospívání, úbytek tìlesné hmotnosti a zpomalený rùst. K podezøení na závažnou malnutrici nás mùže upozornit i výskyt edému, rachitidy, nepøimìøené krvácení, úbytek svalové hmoty nebo vzedmuté bøíško. Porucha funkce gastrointestinálního traktu je samozøejmì jednou z možných pøíèin neprospívání, nicménì pøi vyšetøování dítìte by se mìl lékaø nejdøíve zamìøit na vylouèení nedostateèného pøíjmu potravy nebo abnormální energetické spotøeby. Peèlivé odebírání anamnézy, detailní rozbor jídelníèku dítìte, prozkoumání životního prostøedí a návykù rodiny a kompletní fyzikální vyšetøení nám vìtšinou pomùže v rozlišení nejèastìjších pøíèin neprospívání. Velmi èasto pøevládá mylná pøedstava o tom, že dìti s malabsorpcí mají chronický prùjem. Naopak velmi èasto tyto dìti mají pouze pøíležitostnì øídkou stolici nebo vùbec prùjem nemají. Dìti, které mají vodnaté stolice, nemusejí mít jasnou gastrointestinální poruchu. Mnoho tìchto jinak zdravých dìtí pije nadmìrné množství sladkých nápojù – „batolecí prùjem“. V rámci diferenciální diagnostiky mùžeme odhalit dietní chyby nebo klinické nálezy, jako je napøíklad struma, hypertenze, rozvíjející se anemie, malý vzrùst nebo obèasný prùjem u pacientù s Crohnovou chorobou. Obecnì lze konstatovat, že funkce gastrointestinálního traktu závisí na jeho správném vývoji. U zralého novorozence je již relativnì dostateèná. Novorozenci a mladší kojenci mají sníženou schopnost trávit tuky vlivem pozdìjšího dozrávání pankreatických a hepato162

biliárních funkcí. Dùsledkem je viditelná pøítomnost tukù ve stolici zdravých kojencù. Poruchy peristaltiky jsou èasté u dìtí pøedèasnì narozených. S podobnými odchylkami se u dìtí mùžeme setkávat relativnì èasto, a proto je velmi dùležité umìt vèas klinický stav správnì zhodnotit a rozhodnout o adekvátních vyšetøovacích metodách vedoucích k objasnìní pøíèin malabsorpèního syndromu (Ševèík et al., 2000). V dìtském vìku, ale i u dospìlých pacientù, patøí k nejèastìjším pøíèinám malabsorpèního syndromu celiakie. Celiakie – glutenová enteropatie Epidemiologie Celiakie (CS) je onemocnìním hlavnì bílé populace a populace, která pùvodnì z Evropy emigrovala (Severní Amerika, Austrálie). Její incidence a prevalence je mnohem vyšší, než se do nedávné doby pøedpokládalo. Incidence v Evropì je 1:1000–1500, pøi sérologickém screeningu stoupá na 1:200–250 (Irsko 1:150). Velmi raritní je výskyt u afro-karibské populace. U dìvèat se objevuje èastìji než u chlapcù, v pomìru 2:1. Klinický obraz Pøíznaky nemoci jsou velmi pestré, závislé na rozsahu a stupni morfologického støevního postižení. Celiakie v dìtském vìku bývá diagnostikována obvykle až v prvním nebo druhém roce života (prodloužená doba kojení). Asi tøetina dospìlých jedincù s celiakií mìla gastrointestinální obtíže již v dìtství. V dospìlosti se celiakie nejèastìji manifestuje mezi 30. a 40. rokem. V souèasné dobì však velká skupina pacientù uniká diagnostice pro necharakteristické pøíznaky (únavnost, ekzémy, bolesti kloubù) (celiakální ledovec). Již Fergusonová upozornila, že nediagnostikováno zùstává až 80 % pacientù (Gordon et al., 2001). Aktivní forma Klasická CS (plnì rozvinutá) se vyskytuje u 30–40 % nemocných. Typické symptomy jsou zapáchající prùjmovité stolice (se steatoreou a s nestrávenými zbytky potravy), celková slabost, neprospívání, malý vzrùst, prominující bøicho, otoky pøi hypoproteinemii. Mezi extraintestinální pøíznaky patøí anemie pøi deficitu hematopoetických faktorù (železo, foláty, pyridoxin, vitamin B12). Mohou se manifestovat významné krvácivé projevy v dùsledku snížení hladiny vitaminu K dependentních koagulaèních faktorù. U tìžkých forem CS mohou být psychické poruchy (deprese) a neurologické poruchy (tetanie, svalová slabost). Metabolická osteopatie se manifestuje v dùsledku komplexní poruchy absorpce vápníku, vitaminu D a aminokyselin. Neaktivní (nediagnostikované) formy Nìmá CS (silentní) – histologie z enterobiopsie je pro celiakii charakteristická, serologické markery jsou pozitivní, klinicky je však asymptomatická. Latentní CS – histologický obraz sliznice tenkého støeva je normální, serologické markery celiakie jsou však pozitivní. Pacienti jsou rovnìž asymptomatiètí. Diagnóza bývá stanovena vìtšinou až když se objeví komplikace nemoci. Potencionální CS – pacienti, kteøí nemìli nikdy pozitivní biopsii, ale vykazují histologicky pozitivní nìkteré imunologic-

BOLEST 3/2008


ké abnormity onemocnìní (zvýšený poèet intraepiteliálních lymfocytù). Pacienti nejsou symptomatiètí. Èastá je genetická predispozice, speciálnì HLA-DQ2. Dermatitis herpetiformis Duhring Èastá forma projevu CS, a to pøedevším v období dospívání. Kožní nález je typický – svìdivé papulovezikulární eflorescence herpetiformního vzhledu, predilekènì nad extenzory konèetin, na trupu, hyždích a ve kštici. Kožní zmìny ustupují velmi dobøe po bezlepkové dietì. Vìtšina pacientù nemá jiné klinické obtíže. Tyto pacienty je nutno podrobnì pouèit o povaze nemoci a významu trvalého dodržování dietních opatøeních. Asociované nemoci Asociace s jinými autoimunními chorobami souvisí s genetickou predispozicí celiakie (Hoffenberg et al., 1997; Hyams a Hyman, 1998). CS èastìji asociuje s chorobami, u nichž se pøedpokládá dysregulace imunitního systému. U 6–8 % pacientù s DM 1. typu jsou pøi screeningovém vyšetøení pozitivní anti -tTG. CS je nutno potvrdit enterobiopsií. U celiakù se souèasnì pozoruje zvýšená incidence autoimunní tyreoditidy, revmatoidní artritidy, Sjögrenova syndromu, autoimunní hepatitidy a IgA nefritidy. Diagnostika Diagnostika CS je provedena na základì zhodnocení souborù údajù – klinických pøíznakù, pozitivity sérologických markerù celiakie (AGA, tTG, EMA), enterobiopsie a zøetelné klinické i serologické odpovìdi na bezlepkovou dietu. Tato kritéria byla vypracována Evropskou spoleèností pro dìtskou gastroenterologii a výživu (ESPGHAN). Serologické markery celiakie IgA endomysiální protilátky (IgA EMA) – endomysium je pojivový tkáòový protein hladkého svalu – jsou senzitivní v 85–98 % a vysoce specifické v 97–100 %. IgA protilátky proti tkáòové transglutamináze (IgA tTG) – jsou vysoce senzitivní v 90–98% i specifické v 95–97 %. IgA antigliadinové protilátky (IgA AGA) – senzitivita se pohybuje kolem 73–89 % a specifita kolem 72–89 %. IgG antigliadinové protilátky (IgG AGA) – senzitivita 75–85 %, specifita 75–90 %.

Obr. 1: Crosbyho enterobioptická kapsle.

BOLEST 3/2008

Obr. 2: Skiaskopický snímek Crosbyho kapsle v lumen tenkého støeva.

Význam sérologických testù – pozitivní IgA EMA a IgA tTG je pro diagnózu celiakie vysoce specifické a senzitivní, naopak samostatná IgA AGA má nízkou výpovìdní hodnotu. Enterobiopsie Prùkaz celiakie se provádí enterobiopsií. Stupeò postižení tenkého støeva u neléèených osob urèuje závažnost onemocnìní. Maximum zmìn bývá v proximální èásti tenkého støeva, vzácnì mohou být abnormity v žaludku nebo v rektu. U dìtí, které mají nezralý sliznièní imunitní systém, mùže pouhý infekèní prùjem navodit zmìny støevní sliznice, které se histopatologicky jen obtížnì odlišují od celiakie. Enterobiopsie – odebírá se enterobioptický vzorek z první klièky jejuna Crosbyho kapslí (obr. 1, 2). Mikroskopicky lze u celiakie zjistit subtotální až totální atrofii a tvarové zmìny klkù. Støevní sliznice je vyhlazená, krypty jsou hyperplastické a hluboké, èasto dosahují až k povrchu. Je patrný edém a lymfoplazmocytární zánìtlivá infiltrace epitelu a submukózy (odpovídající zvýšené produkci imunogloubulinù) (obr. 3). Histochemicky se prokáže redukce enzymatického vybavení enterocytù (disacharidáz). Výše popsanou histologickou klasifikaci sliznièních lézí u celiakie vypracoval Marsh v roce 1995 (Marsh a Crove, 1995).

Obr. 3: Histologický obraz rozvinuté celiakie.

163


Terapie Základním léèebným opatøením je celoživotní bezlepková dieta. Významná je skuteènost, že potravinové kodexy jednotlivých zemí pøipouštìjí rùzné množství zbytkového glutenu v potravinách. Èasto docházelo k tomu, že až dvì tøetiny pacientù na této dietì mìly stále klinické projevy onemocnìní. V souèasnosti prosazuje National Food Authority pro oznaèení bezlepková potravina potravinu s nulovým obsahem glutenu. V praxi bývá velkým problémem dodržování bezlepkové diety u lehkých a asymptomatických forem onemocnìní a hlavnì u dìtských pacientù. Pøísná a trvalá bezlepková dieta je dùležitým opatøením pøed vznikem závažných komplikací, zejména malignit. Potraviny obsahující pšenici, žito, jeèmen a oves musí být vylouèeny ze stravy. Bezpeèné jsou sójové boby, rýže, kukuøice, brambory a speciální bezlepková mouka. Na zaèátku terapie je nutné omezit i mléèné výrobky. Souèasnì totiž bývá pøítomen i deficit laktázy. Je-li klinická odezva na dietu dobrá, je možné mléèné výrobky, pokud jsou dobøe tolerovány, do jídelníèku znovu zaøadit. Rychlost odpovìdi na bezlepkovou dietu je variabilní. Asi 70 % pacientù pozoruje výrazné klinické zlepšení již po dvou týdnech diety. Zmìny sliznice proximální èásti tenkého støeva se upravují rychleji, distální úseky reagují pomaleji. I když se po dietì stabilizuje klinický stav, je nutné pøi pravidelných kontrolách monitorovat vývoj nutrièních parametrù. Péèe o pacienty s CS je dlouhodobá. Jedinì tímto zpùsobem lze pøedejít komplikacím a život ohrožujícím pøidruženým onemocnìním. Deficit disacharidáz Disacharidázy jsou støevní enzymy, které jsou tvoøeny v kartáèovém lemu sliznice tenkého støeva. Disacharidy ze stravy jsou za normálních okolností hydrolyzovány a absorbovány v proximální èásti tenkého støeva. Jestliže je však porušena jejich resorpce, stagnují v lumen støeva, zvyšují osmotickou zátìž a stimulují støevní peristaltiku. Souèasnì mohou nepøíznivì ovlivòovat složení bakteriální støevní flóry. Nejèastìjší jsou deficit laktázy a isomaltázy. V klinickém obraze intolerance laktózy dominují pøedevším gastrointestinální pøíznaky, a to flatulence, abdominální distenze, bolesti bøicha a prùjmy. Klasické jsou øídké, vodnaté, kysele páchnoucí, napìnìné stolice, které mohou obsahovat patologickou pøímìs (krev). Charakter klinických pøíznakù úzce souvisí s množstvím požitých disacharidù ve stravì, evakuaèní schopností žaludku, metabolickou aktivitou støevní flóry a absorpèní kapacitou tlustého støeva. Pøi hodnocení projevù je dùležité si uvìdomit vìk pacienta. U novorozencù a kojencù je motilita tenkého i tlustého støeva za normálních okolností rychlejší než v ostatních vìkových skupinách. Prùjmy jsou u nich mnohem èastìjší a závažnìjší. Vzhledem k variabilitì pøíznakù, která odpovídá variabilitì snížené aktivity laktázy (úplná alaktázie je vzácná), mùže být u mnoha dìtí tento stav i nerozpoznán. Jindy mùže být chybnì interpretován, pøedevším u kojencù, jako alergie na bílkovinu kravského mléka. Kazuistika Kazustika pacienta s chronickými bolestmi bøicha upozoròuje i na velmi bizarní pøíèinu, na kterou by se i u dìtí 164

v rámci diferenciální diagnostiky bolestí bøicha nemìlo zapomínat. Pacient, nyní jedenáctiletý, v pøedškolním období prodìlal opakované respiraèní infekty, jinak do souèasné doby vážnìji nestonal. Není sledován v žádné odborné poradnì ani nemá žádnou dlouhodobou medikaci. Na klinice dìtí a dorostu byl poprvé vyšetøen v èervenci roku 2004 pro asi ètyøi týdny trvající intermitentní bolesti bøicha tupého charakteru, které byly lokalizované spíše do oblasti epigastria a periumbilikální krajiny. Bolesti bøicha byly bez závislosti na stravì, fyzické zátìži nebo školní docházce. Nebyly provázeny zvracením ani prùjmovitými stolicemi, pouze pacient udával sníženou chuś k jídlu. V laboratorním vyšetøení jsme zjistili opakovanì zvýšenou hodnotu sedimentace erytrocytù, která se pohybovala v rozmezí 50–70/hodinu. Ostatní zánìtlivé parametry byly v normì vèetnì hodnot trombocytù a plazmatického železa. Rovnìž normální výsledky vykazovala také opakovanì provádìná vyšetøení biochemická, serologická, mikrobiologická i vyšetøení stolice na okultní krvácení. Ultrazvukovým vyšetøením orgánù dutiny bøišní vèetnì zhodnocení stìny støevní nebyly zjištìny žádné pato-

Obr. 4: Scintigrafie pomocí 99mTc–autologních znaèených leukocytù (Leukoscint) s vyznaèeným patologickým nálezem v sakrální oblasti.

Obr. 5: Tøífázová scintigrafie skeletu pomocí 99m Tc fosfonátového komplexu s vyznaèením abnormního nálezu.

BOLEST 3/2008


Obr. 9: Extrahované cizí tìleso.

Obr. 6: Rentgenový snímek levé tibie s patologickým nálezem v místì šipky.

Obr. 7: Rentgenový snímek levé tibie – normální nález za 4 týdny.

Obr. 8: Nukleární magnetická rezonance levé tibie – šipkou oznaèený patologický nález.

BOLEST 3/2008

logické nálezy. Vzhledem k udávaným subjektivním obtížím a opakovanì zjištìné zvýšené hodnotì sedimentace erytrocytù jsme provedli vyšetøení pomocí 99m Tc znaèených autologních leukocytù (Leukoscint) (obr. 4). Zde byla patrná zvýšená akumulace lipofilního komplexu v sakrální oblasti, ale nebylo možno pøesnì urèit, zda má toto ložisko souvislost se stìnou støevní. Proto byla doplnìna komputerová tomografie malé pánve, kde však žádný patologický proces nebyl prokázán. V rámci diferenciální diagnostiky bylo vysloveno podezøení na možnost zánìtlivého nebo nádorového ložiska v kostní tkáni v sakrální oblasti. Z tohoto dùvodu byla provedena tøífázová scintigrafie skeletu pomocí 99m Tc fosfonátového komplexu, kde byl velmi pøekvapivý nález zvýšené tkáòové perfuze i kostního metabolizmu stacionárnì v proximální èásti levé tibie (obr. 5). I když pacient neudával v této lokalizaci žádné obtíže a objektivní nález zde byl rovnìž zcela fyziologický, byl proveden nativní snímek. Zde bylo popsáno v úrovni proximální epifýzy levé tibie patrné zesílení kortikalis s pøíèným prùbìhem dorzálnì s nevýraznì navalitou konturou, bez periostózy (obr. 6). Bylo doplnìno zobrazení nukleární magnetickou rezonancí s použitím nativních obrazù v rovinì sagitální a axiální. Ve vzdálenosti 5 cm od epifyzární spáry byla patrná pøíèná linie nízkého signálu (obr. 7). Tento stav byl hodnocen jako zcela náhodný, vedlejší nález. Jednalo se velmi pravdìpodobnì o únavovou zlomeninu. Tuto hypotézu potvrdil další klinický prùbìh. Po mìsíci snížené zátìže levé dolní konèetiny prakticky nastala úplná regrese rentgenového nálezu (obr. 8). Vzhledem k stále pøetrvávajícím steskùm pacienta na bolesti bøicha, které se postupnì zaèaly více lokalizovat do oblasti levého podbøišku, bylo indikováno endoskopické vyšetøení tlustého støeva. A to i pøesto, že veškerá dosud provedená vyšetøení (kromì zvýšené hodnoty sedimentace erytrocytù) nevedla k podezøení na chronické zánìtlivé onemocnìní støevní. O to více pøekvapující byl nález na kolonoskopii. Bylo vyjádøeno podezøení na pøítomnost cizího tìlesa ve vzdálenosti 15–20 cm od análního otvoru, které bylo vzpøíèené v lumen støeva, zabodnuté na obou stranách do sliznice. Z této oblasti byly odebrány bioptické vzorky, které mikroskopicky sestávaly z nespecifické granulaèní tkánì, místy intenzivnì zánìtlivì infiltrované. V okrajích granulaèní tkánì byly ložiskovì zastiženy drobnìjší úseky ménì diferencovaného kubického až cylindrického epitelu odpovídající reparativním zmìnám. Jelikož se toto cizí tìleso nepodaøilo endoskopicky odstranit, byla neprodlenì 165


indikována chirurgická intervence. Byla provedena støední dolní laparotomie se sigmoideotomií v místì peroperaènì hmatného cizího tìlesa a jeho extrakce s následnou suturou stìny støevní. Výkon probìhl bez komplikací. Rozuzlením tohoto komplikovaného prùbìhu vyšetøování jedenáctiletého pacienta s chronickými bolestmi bøicha bylo cizí tìleso v tlustém støevì. Jednalo se o døevo (špejle) 8 cm dlouhé s ostrými hroty po obou stranách (obr. 9) (Shaffer a de Lange 2004;Webb, 1995). Závìr Chronické bolesti bøicha jsou velmi závažným problémem jak u dìtí, tak i u dospívajících pacientù. V uvedeném èlánku byly popsány pouze nejèastìjší pøíèiny, s kterými se v uvedené vìkové kategorii setkáváme, a to hlavnì v souvislosti s jejich diagnostikou a terapií. Další pøíèiny jsou v textu zmínìny, ale jejich popis není jeho souèástí. Na závažnost a diagnostickou pestrost tìchto obtíží ukazuje i uvedená kazuistika, kde je sice popsána kuriózní pøíèina chronických bolestí bøicha, ale jasnì ukazuje na velmi široké spektrum pøíèin v rámci diferenciální diagnostiky chronických bolestí bøicha u dìtí a dospívajících.

Literatura: 1. Boutnik Y, Alain S, Attar A, Kilby A. Bacterial populations contaming the upper gut in patients with small intestinal bacterial overgrowth syndrome. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1327-332. 2. De Dombai FT, Buton I, Goligher JC. Recurrence of Crohn´s disease after primary excisional surgery. Gut 2003; 12: 519-27. 3. Escher JC, Amil DJ, Bochanek K, Ferguson A, Carr KE. Medical position paper. IBD working group of ESPGHAN – Inflammatory bowel disease in children and adolescents: Recommendations for diagnosis. The Porto criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 231-42. 4. Feagan BG , Sandborn WJ, Baker J, Evans CM. A randomized, double-blind, placebo controlled, multicenter trial of the engineered human antibody to TNF for steroid sparing and maintenance of remission in patients with steroid-dependent Crohn´s disease. Gastroenterology 2000; 118: A 655. 5. Galperin C, Gerswin E. Immunopathogenesis of gastroeintestinal and hepatobiliary diseases. JAMA 2001; 278: 1946. 6. Ghosh S, Goldin E, Malchow H, Wilson JAP, Burkhardt RT. A randomized, double-blind, placebo-controlled, panEuropean study of a recombinant humanised antibody to alpha 4 integrin (Antegren) in moderate to severely active Crohn´s disease. Gastroenterology 2001; 121( Suppl): A 127 – A 128. 7. Gordon FH, Lai CW, Hamilton MI, Issacs D, Wright VM. A randomized placebo-controlled trial of a humanized monoclonal antibody to alpha 4 integrin in active Crohn´s disease. Gastroenterology 2001; 121:268-74. 8. Halttunen T, Maki M. Serum IgA from patients with celiac disease inhibits human T84 intestinal crypt epithelial cell diferenciacion. Gastroenterology 1999; 116: 566-70. 9. Hampe J, Cuthbert A, Croucher PJ, Skinner JM, Whitehead R. Association between insertion mutation in NOD2 gene and Crohn´disease in German and British population. Lancet 2001; 357:1925-928. 10. Hoffenberg EJ, Rothenberg SS, Bensard D. Outcome after exploratory laparoscopy for unexplained abdominal pain in childhood. Arch Pediatr Adolesc Med1997; 151: 991-93.

166

11. Hyams JS, Hyman PE. Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial model of medical practise. J Pediatr 1998; 133: 473. 12. Kiernan GJ, Cales RH. Emergency medicine clinics of North America. W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1999: 328. 13. Marsh MN, Crove PT. Morphology of the mucosal intestina lesion in gluten sensitivity. Baillieres Clin Gastroenterol 1995; 9: 273-281. 14. Murphy MS. Management of recurrent abdominal pain. Arch Dis Child 2003; 69: 409- 512. 15. Paul RI, Christofel KK, Binns HJ, Philips AD. Foreign body ingestions in children: Risk of complication varies with site of initial health care contact. Pediatric Practice Research Group. Pediatrics 2003; 91: 121-36. 16. Peppercorn MA. Ulcerative colitis and proctitis. Comtemporrary Diagnosis and Management. USA, Pensylvania, Newton, 2003: 86-96. 17. Plánka L, Tùma J, Rak V. Výsledky elektivní laparoskopické ependektomie u nejasných bolestí bøicha v pravém podbøišku. Rozhl. Chir. 2006; 85: 7: 343-346. 18. Rutgeerts P, Colombel J, Schreiber S, Black DB. Treatment of Crohn´s disease: response to Remicade (infliximab) in the ACCENT I trial through week 54. Am J Gastroenterol 2001; 96 (Suppl): S 303. 19. Sartor RB. Cytokines in intestina inflammation: Pathophysiological and clinical considerations. Gastroenterology 2000; 106: 533. 20. Satsangi J, Morecroft J, Shah NB, Nimro E. Genetics of inflammatory bowel disease: scientific and clinical implications. In: Clinical Gastroenterology 2003;1:3-18. 21. Shaffer HA, de Lange EE. Gastrointestinal foreign bodies and strictures: Radiologic interventions. Curr Probl Diagn Radiol 2004; 23: 205-23. 22. Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology 2000; 119: 234-39. 23. Stange EF, Modigliani R, Pena AS, Puri P lake BD, Bizon HH. European trial of cyclosporine in chronic active Crohn´s disease: a 12-month study. The European Studu Group. Gastroenterology 1995; 109:774-82. 24. Ševèík P, Èerný V, Vítovec J. Intenzivní medicína, Galén 2000; 10: 156-201. 25. Vasilauskas EA, Kam LY, Abreu-Martin MT, Morson BC. An open-label pilot study of low-dose thalidomide in chronically active, steroid-dependent Crohn´s disease. Gastroenterology 2001; 117:1278-287. 26.Vyhnánek F. Bolesti dutiny bøišní. In: Rokyta R a kol. Bolest. Praha, Tigis, 2006: 414-423. 27. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: Update. Gastrointestinal Endosc 1995; 41: 39-47.

MUDr. Vladimír Volf, PhD. Klinika dìtí a dorostu FN Královské Vinohrady Šrobárova 50 100 89 Praha 10 E-mail: [email protected]

Do redakce došlo: 22. 4. 2008 K publikaci pøijato: 15. 8. 2008

BOLEST 3/2008

CHRONICKÉ BOLESTI BØICHA U DÌTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH

Recommend Documents