HODNOCENÍ BOLESTI U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

HODNOCENÍ BOLESTI U ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ

JITKA MAREČKOVÁ

Bakalářská práce

Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2009

PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Andrey Pokorné Ph.D. a všechny pouţité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury.

V Brně 1. 6. 2009

................................. podpis

PODĚKOVÁNÍ

Děkuji především PhDr. Andree Pokorné Ph.D. za odborné vedení a cenné rady při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji všem respondentům z Fakultní nemocnice Brno Bohunice Interní hematoonkologické kliniky a Masarykova onkologického ústavu Klinice komplexní onkologické péče za jejich pomoc při realizaci průzkumného šetření. Děkuji i mé rodině za psychickou podporu.

OBSAH

ÚVOD ............................................................................................................................. 6 1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU ......................................................................... 8 1.1 Definice bolesti ..................................................................................................... 9 1.2 Fyziologicko – biologické faktory bolesti .......................................................... 10 1.3 Patogeneze nádorových bolestí ........................................................................... 11 1.4 Dělení nádorové bolesti ...................................................................................... 12 1.4.1 Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění ............................. 12 1.5 Typy bolesti ........................................................................................................ 13 1.6 Diagnostika bolesti ............................................................................................. 15 1.7 Hodnocení bolesti ............................................................................................... 17 1.7.1 Vnímání bolesti ............................................................................................ 19 1.7.2 Charakteristika bolesti ................................................................................. 20 1.7.3 Lokalizace bolesti ........................................................................................ 20 1.7.4 Intenzita bolesti ............................................................................................ 20 1.7.5 Hodnocení behaviorálních projevů bolesti .................................................. 21 1.7.6 Psychosociální a duchovní hodnocení bolesti ............................................. 21 1.7.7 Model léčby bolesti ...................................................................................... 22 1.7.8 Zásady jednání lékaře a sestry s nemocným, kterého něco bolí .................. 23 1.8 Terapie nádorové bolesti ..................................................................................... 25 1.8.1 Obecné zásady léčby chronické bolesti ....................................................... 26 1.8.2 Základní principy léčby nádorové bolesti podle WHO ............................... 27 1.8.3 Druhy farmakoterapie k léčbě bolesti .......................................................... 28 1.8.4 Praktické postupy při léčbě bolesti opioidy ................................................. 33 1.8.5 Terapie průlomové bolesti ........................................................................... 35 1.9 Úloha sestry při léčbě a hodnocení chronické bolesti......................................... 36 1.9.1 Hodnocení intenzity bolesti sestrou ............................................................. 37

4

2 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY ................................................................................... 43 2.1 Metodika šetření ................................................................................................. 44 2.2 Charakteristika a kritéria výzkumné populace.................................................... 44 2.3 Realizace šetření ................................................................................................. 45 3 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA ................................................. 46 DISKUSE...................................................................................................................... 77 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ....................................................................................... 83 ZÁVĚR ......................................................................................................................... 85 ANOTACE ................................................................................................................... 88 ANNOTATION ............................................................................................................ 89 SEZNAM LITERATURY ............................................................................................ 90 SEZNAM ZKRATEK .................................................................................................. 92 SEZNAM TABULEK .................................................................................................. 94 SEZNAM PŘÍLOH....................................................................................................... 96

5

ÚVOD Poslední roky přinesly značný pokrok v technikách zmírňování bolesti. Mnoho bylo řečeno, mnoho článků a knih vydáno. Lidé však bolestmi trpí i nadále. I kdyţ se vyzkouší všemoţné techniky, pacienti se často vracejí na pracoviště pro léčbu bolesti a uvádějí, ţe bolesti nadále přetrvávají. Přes všechno, co moudří lidé vyslovili na konferencích a uveřejnili v renomovaných časopisech, lidé stále ještě trpí bolestmi. Je poněkud těţko pochopitelné, ţe tolik vědců, terapeutů, lékařů a dalších odborníků, kteří uznávají, ţe bolest a její vyjádření jsou subjektivní jevy, občas zapomínají, ţe kaţdý jedinec zakoušející bolesti má zcela jedinečnou mnoţinu ţivotních zkušeností, které jdou ruku v ruce s jeho bolestmi. Je třeba tyto minulé i současné negativní příhody a zkušenosti s negativním dopadem probádat, pokud a kdykoli to je moţné, v kontextu bolestí spolu s terapeutickými zásady léčby. Bolest nelze oddělit od jiných ţivotních příhod. Konec akutních bolestí bývá předvídatelný, ovšem jejich interpretace a význam pro pacienta musí zapadat do jeho rámce, nikoliv našeho. Člověk trpící chronickými bolestmi je posuzuje v kontextu vlastních ţivotních událostí; minulých, současných a snad i budoucích; člověk na konci ţivota, trpící bolestmi většinou touţí nejen po zmírnění bolestí, ale i po duševním klidu. Většina všeobecných sester si tato fakta intuitivně uvědomuje a jsou ve vhodném postavení pro zhodnocení a poskytnutí pomoci lidem trpícím bolestmi. V ošetřovatelské profesi potřebujeme sebedůvěru a schopnosti realizovat pomoc pacientům, dostatečné znalosti o širokém spektru existujících technik a terapií a schopnost komunikovat s kolegy – lékaři pro dobro pacientů. O problematiku hodnocení bolesti jsem se začala zajímat během své profesionální praxe na interním hematoonkologickém pracovišti. Při práci jsem si uvědomila, jak je nutné porozumět pacientům trpícím bolestí a zajistit jim co největší komfort v hodnocení a léčbě bolestí.1 Od roku 2001 byl na našem pracovišti zaveden záznam hodnocení bolesti, z toho důvodu, ţe se zde často setkáváme s pacienty trpícími bolestí. Od počátku zavedení záznamu hodnocení bolesti jsou sestry konfrontovány s problémy spojenými s postupy zhodnocení a záznamu bolesti. Je důleţité pochopit pacienta v zátěţových situacích a při tom správně zhodnotit bolest. 1

Srov. SOFAER, B., Bolest – Příručka pro sestry, s. 91.

6

Proto jsem se rozhodla provést průzkum a srovnání zkušeností dvou onkologických pracovišť, zda se nynější záznam hodnocení bolesti osvědčil v praxi a připravenosti sester v průběhu pregraduální profesní přípravy. V kaţdé situaci není lehké zhodnotit bolest. Myslím si, ţe na naší klinice (Interní hematoonkologické klinice ve FN Brno Bohunice) je záznam sledování bolesti povaţován za důvěryhodný zdroj informací pro ošetřovatelský personál. Vypracování záznamu hodnocení bolesti u našich pacientů přispívá ke zkvalitnění léčby bolesti a je důleţité se tímto problémem nadále zabývat. Na pracovišti pouţíváme vizuální analogovou a numerickou škálu hodnocení bolesti. Dále jsme tuto škálu rozdělili na týdenní a hodinové záznamy hodnocení. U nemocných se ztíţenou komunikací pouţíváme neverbální škálu. Ve své bakalářské práci se v teoretické části zabývám přehledem základních informací o bolesti. Dále uvádím přehled metod pro hodnocení bolesti a popisuji významnou roli sestry v praxi v managementu bolesti. Empirická část hodnotí znalosti a zkušenosti sester na dvou onkologických pracovištích v problematice hodnocení bolesti u nemocných s

onkologickým

onemocněním. Cíle práce jsou v obecné rovině formulovány tak, aby umoţnily zjištění poţadavků na připravenost sester k hodnocení bolesti při nástupu na onkologické pracoviště. Zaměřuji se také na další vzdělávání sester v této problematice.

7

1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU

Bolest se stala předmětem intenzivní pozornosti kliniků i vědců teprve v druhé polovině minulého století. Rokyta uvádí, ţe etické i odborné motivy tohoto zájmu vyjádřil nejlépe zakladatel moderní léčby bolesti John J. Bonica (1917 – 1994): ,,Je zarmucující skutečností, ţe v našem století fantastického vědeckého a technického pokroku nadále trpí miliony lidí tvrdošíjnou bolestí, která způsobuje těţké poruchy tělesné, duševní i sociální.“ Jeho slova jsou platná dodnes, protoţe na rozdíl od mnoha závaţných otázek, na které moderní medicína nalezla odpověď, problém bolesti nadále trvá.2 Bolest je jedním z nejčastějších a nejobávanějších klinických symptomů nádorového onemocnění. Podle statistik Světové zdravotnické organizace v době stanovení diagnózy trpí bolestí 30 % pacientů, v pokročilých stadiích nemoci udává bolest 80 – 90 % nemocných. Incidence a intenzita bolesti závisí na typu nádoru. Nejvíce bývají s bolestí spojeny nádory v kostech, slinivce břišní, ţaludku a jícnu. Podstatně méně se bolest vyskytuje např. u pacientů s leukémií a lymfomy. Nedostatečně léčená bolest vede k nespavosti, únavě, depresi a pocitu vyčerpání. Pacient s bolestí obvykle málo jí a pije. To přispívá k zhoršení jeho nutričního stavu, imunity a celkové funkční zdatnosti. Neléčená bolest tak sniţuje pacientovu motivaci k léčbě, zhoršuje jeho spolupráci, a tím i výsledky protinádorové léčby. Současná medicína umí zmírnit bolest na snesitelnou míru u všech onkologických nemocných. U většiny můţe být přitom úlevy od bolesti dosaţeno neinvazivním podáváním analgetik a navíc bez výraznějšího ovlivnění psychického stavu, tj. bez celkového útlumu a zmatenosti.3

2

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 22.

3

Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 130.

8

1.1 Definice bolesti V této kapitole bude definována bolest z různých pohledů a odborných zdrojů, čímţ je umoţněno pochopit mutlidimenzionalitu fenoménu bolesti. Dále tedy uvádím nejznámější definice bolesti dle různých autorů, tak jak je prezentuje Trachtová.4

,,Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, nebo je popisována výrazy takového poškození ... Bolest je vţdy subjektivní ...“ (Světová zdravotnická organizace) ,,Bolest je signálem skutečného a potencionálního poškození tkáně.“ (Merskey, 1967) ,,Bolest je nepříjemný pocit, vzbuzený zevním násilím nebo poruchou anatomicko – fyziologické struktury tkání a ústrojí. Její intenzitu a charakter určuje ráz podnětu, nervové zásobení příslušné oblasti, stav CNS a vrozená v tu chvíli vytvořená humorální ,,nálada“ postiţeného. (Arnold Jirásek, český chirurg) Bolest je ryze subjektivní záţitek a existuje vţdy, kdykoli nemocný říká, ţe bolest má. Bolest je komplexním záţitkem a současně i komplexní informací pro rozhodování lékaře a sestry.5

4 5

Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 125. Srov. Tamtéţ, s. 125.

9

1.2 Fyziologicko – biologické faktory bolesti

Bolest je nezávislá entita a není součástí somatosenzorického systému, i kdyţ s ním má mnoho společných drah a míst. Vytváří samostatný nocicepční systém, který se nazývá nocicepce, periferní receptory pro nocicepci jsou nociceptory. Výzkumy z poslední doby ukázaly, ţe bolest je skutečně nezávislá na ostatních senzorických systémech.

Nociceptory

(nocisenzory)

jsou receptory bolesti, a

jsou

jimi

pravděpodobně pouze volná nervová zakončení. Tyto nociceptory jsou uloţeny jednak na periferii (kůţe, svaly, klouby), jejich distribuce je různá, nejsou rovnoměrně rozloţeny. Jednak se nociceptory vyskytují i ve vyšších etáţích centrálního nervového systému, zejména v oblasti míchy, mozkového kmene, thalamu a mozkové kůry.6 Nociceptorům se také říká receptory vysokoprahové. U nemocných lidí je bolest způsobena podněty mnohem slabší intenzity, neţ jaké je třeba pro aktivizaci nociceptorů zdravého jedince. Jsou popisovány tři typy nocicepčních vláken vedoucích z kůţe. a) Unimodální

mechanické

nociceptory

aktivizují

myelizovaná

vlákna

o rychlosti vedení 5 – 50m/s. b) Multimodální nociceptory mají příslušná vlákna,která odpovídají stejně dobře jak na mechanické, tak na termické nocicepční podněty. Rychlost je 4 – 10 m/s. Tyto oblasti jsou nejúčinněji aktivovány popálením. c) Polymodální nociceptory jejich vlákno můţe být aktivováno různými nocicepčními podněty jako například (dále jen např.) popálením, ale i injekcí hypertonických roztoků atd. Společnou vlastností všech nociceptorů je frekvence výboje, která se zvyšuje, jestliţe se podněty opakují.7 Noncicepce má čtyři fáze. První fází je transdukce, která mění informaci na elektrickou aktivitu nervového systému. Druhou fází je transmise při které dochází k předávání elektrických impulzů do CNS. Třetí fází je percepce bolesti. Je dynamická a proměnlivá v závislosti na stupni vývoje člověka, jeho prostředí, 6 7

Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 127 – 128. Srov. ALBE – FESSARD, D., Bolest – mechanismy a základy léčení, s. 38 – 39.

10

nemoci nebo poranění. Čtvrtá fáze nocicepce je modulace, znamená vnitřní a vnější způsoby sníţení či zvýšení bolesti.8

1.3 Patogeneze nádorových bolestí Z patogenetického hlediska můţe být bolest u onkologických nemocných nejméně trojího druhu – somatická, viscerální nebo neurogenní. Somatická bolest vzniká dráţděním nebo senzibilizací specifických receptorů (nociceptorů, mechanických receptorů) v kůţi nebo podkoţních tkáních, fasciích, periostu u kostních metastáz. Receptory mohou být dráţděny mechanicky, nebo chemicky (uvolněním bradykininu, prostaglandinu, histaminu a jiných mediátorů). Somatickou bolest můţe nemocný zpravidla přesně lokalizovat, je schopen ukázat prstem na bolestivé místo. Bolesti mohou být zpočátku vyvolány různými podněty (např. pohybem), později mají trvalý charakter. Viscerální bolest vzniká dráţděním specifických receptorů při růstu nádoru v nitrohrudních nebo nitrobřišních orgánech, při jejich kompresi nebo při distenzi jejich pouzdra. Tato bolest bývá často provázena nevolností nebo různými jinými vegetativními příznaky. Nemocný ji není schopen lokalizovat. Často je přítomna projekce bolesti do povrchových oblastí těla na kůţi (tzv. Headovy zóny). Neurogenní (deaferentační) bolest vzniká při poškození periferního nebo centrálního nervstva nádorem. Jako příklad lze uvést infiltraci plexus brachialis bronchogenním karcinomem (tzv. Pancoastův nádor). Zmíněné patogenetické mechanismy se mohou u téhoţ nemocného vzájemně kombinovat, navíc mohou přistoupit ještě další mechanismy. Rostoucí nádor můţe např. způsobit okluzi cévy s následnou ischemickou bolestí.9

8 9

Srov. KOLEKTIV AUTORŮ., Vše o léčbě bolesti – příručka pro sestry, s. 12 – 19. Srov. KLENER, P., VORLÍČEK, J., et al., Podpůrná léčba v onkologii, s. 87 – 88.

11

1.4 Dělení nádorové bolesti Termín nádorová bolest je souhrnným označením pro celou řadu bolestivých stavů (syndromů), kterými mohou onkologičtí pacienti trpět. Tyto stavy se mohou lišit svým

vztahem

k nádorovému

onemocnění

a

vyvolávajícím

patogenetickým

mechanismům. Pacienti mohou trpět několika bolesti současně. Kaţdý z nich můţe vyţadovat poněkud odlišný léčebný postup.10

1.4.1 Dělení bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění Odborné zdroje uvádí, ţe přibliţně 70 % bolestivých stavů u onkologických pacientů je vyvoláno přímo nádorem, 20 % protinádorovou léčbou a 10 % představují bolesti bez přímé souvislosti s nádorem a jeho léčbou.11 Ve vztahu k nádorovému onemocnění lze bolest klasifikovat na tyto skupiny: - bolest vyvolaná nádorem; - bolest vyvolaná diagnostikou a protinádorovou léčbou; - bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním; - bolest spojená s pokročilým onemocněním;12 Nejintenzivnější bolesti jsou spojeny s nádory v kostech, slinivce břišní, ţaludku a jícnu. Bolesti se objevují při prorůstání nádoru do měkkých tkání a při mozkových metastázách s nitrolební hypertenzí. Do skupiny bolestí vyvolaných diagnostikou řadíme např. bolesti při punkci, trepanobiopsii a v pooperačních stavech. Podle povahy výkonu je třeba zajistit vhodnou anestézii během výkonu. Další příčinou vyvolávající bolest u onkologicky nemocných je protinádorová léčba. V souvislosti s chemoterapií vznikají bolestivé neuropatie po chemoterapii (např. cis – platina, vincristin, taxol). Velmi časté jsou chronické bolesti po onkologických operacích (např. postmastektomický syndrom). 10

Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 130. 11 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 382. 12 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 40.

12

Akutní bolestivé stavy se objevují i po radioterapii s odstupem měsíců a let (např. poradiační mukositida, enteritida, dermatitida, neuropatie).13 Bolesti bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním souvisejí nejčastěji s

postherpetickou

neuralgií,

migrénou

nebo

muskuloskeletální

bolestí

při

degenerativních změnách kloubů a páteře. U onkologických pacientů se často objevují bolesti spojené pokročilým onemocněním. Při imobilitě vzniká tzv. difúzní nebo lokalizovaná muskuloskeletální bolest. Dochází velmi často ke svalovým kontrakturám. Musíme myslet i na bolest u dekubitů a chronických ran. Někdy se můţe objevit kandidóza, která způsobuje bolesti sliznic.14

1.5 Typy bolesti Z hlediska projevů a dalších charakteristik rozlišujeme bolest na akutní, chronickou, nádorovou a průlomovou. Akutní bolest Vzniká na základě poškození tkáně úrazem nebo chorobou. Trvá několik dnů nebo týdnů. Je symptomem, který intenzivně informuje organismus o tkáňovém poškození. Lokalizace akutní bolesti je obvykle dobře určitelná. Postiţený organismus na akutní bolest reaguje fyziologickými změnami, které jsou v podstatě totoţné s obrazem změn při zátěţi – stresu. Při vyšší intenzitě představuje akutní bolest velkou psychickou zátěţ. Kauzální léčba zaměřená k úpravě poškozené tkáně spojená s účinnou symptomatickou analgetickou terapií vede zpravidla k odstranění akutní bolesti. Chronická bolest U chronické

bolesti obvykle nelze prokázat jednoduchý kauzální vztah mezi

poškozením tkáně a proţitkem pacienta. Trvá déle, neţ je pro daný typ postiţení tkáně či orgánu běţné, zpravidla přesahuje její trvání dobu tří (šesti) měsíců. Přetrvává někdy 13 14

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 40. Srov. Tamtéţ, s. 40.

13

i poté, co normální proces léčby a úzdravy odezněl. Často je chronická bolest neúměrně veliká oproti původnímu vyvolávajícímu podnětu.15 Ve vývoji chronické bolesti hraje podstatnou roli řada psychologických a sociálních faktorů. Chronická bolest obvykle nemá funkci varovného signálu (není symptomem), ale představuje určitý syndrom nebo nabývá sama o sobě charakter nemoci. Mírnění chronické bolesti je tedy vlastním cílem léčby.16 Nádorová bolest Bolest u pacientů s nádorovým onemocněním označovaná někdy jako ,,nádorová“ představuje ve skutečnosti velmi heterogenní skupinu bolestivých stavů, které se

navzájem liší

svými

základními

charakteristikami z hlediska

klinického

a patofyziologického. Spíše neţ o nádorové bolesti mluvíme o bolestivých syndromech. Onkologický pacient můţe současně trpět více bolestivými syndromy, z nichţ kaţdý můţe vyţadovat odlišný léčebný postup.17 Nádorovou bolest lze charakterizovat jako akutní bolest (je vyvolána tkáňovým poškozením), která však trvá v čase (nejednou řadu měsíců a let) a můţe způsobit změny v nervovém systému typické pro bolest chronickou. Epizodická (průlomová) bolest Intenzita nádorové bolesti během dne často výrazně kolísá. Epizody vzplanutí bolesti, které se objevují u pacienta s jinak dostatečně mírněnou bolestí.18 Jedná se o občasné exacerbace bolestí, které se mohou superponovat na stabilní bolest, a to i u nemocných dlouhodobě léčených opioidy. Bolesti bývají provokovány určitými aktivitami – pohybem, polykáním, kašlem atd. Epizodickou (průlomovou) bolest můţeme dále dělit na: a) bolest na konci dávkového intervalu, která se objevuje v posledních hodinách před podáním další dávky zavedeného analgetika. Ve skutečnosti je však třeba tuto 15

Srov. ŠEVČÍK, P., a kolektiv autorů., Bolest a možnosti její kontroly, s. 17 – 18. Srov. Tamtéţ, s. 18. 17 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 363. 18 Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 41 – 42. 16

14

bolest povaţovat za projev neadekvátního dávkování (nedostatečná dávka, příliš dlouhý dávkový interval).19 b) incidentální bolest označuje bolest vyvolanou určitým konkrétním faktorem (např. pohyb, kašel, zvýšení nitrolebního tlaku při defekaci). Nejčastěji tento typ bolesti nacházíme u pacientů s kostními metastázami. c) průlomová bolest v uţším slova smyslu označuje epizody bolesti, u kterých nelze identifikovat vyvolávající příčinu. Její výskyt tedy nelze předpovědět.20 Pokud bolest trvá méně neţ dva měsíce, je většinou nemocným snášena s nadějí, ţe skončí a vše bude zase v pořádku. V dalším období mezi třetím a šestým měsícem projevují pacienti jiţ méně tolerance, jejich zaujetí bolestí je větší (v běţných situací se to pozná tak, ţe je stále obtíţnější odklonit hovor na jiné téma) a více vystupuje navenek strach. Trvá-li bolest déle neţ půl roku, je zákonitě doprovázena výraznou depresivní a nebo úzkostnou symptomatologií, která zase negativně ovlivňuje její proţívání. Pokud bolest trvá roky, je směs deprese a trvalého zaujetí bolestí vedoucím příznakem.21

1.6 Diagnostika bolesti Kontakt zdravotnického pracovníka s pacienty trpícími bolestmi zejména vysoké intenzity nebo dlouhotrvajícími, vyţaduje specifický přístup. Jeho odlišnost a náročnost spočívá nejen ve vysoké profesionalitě v oblasti bolesti z hlediska odborného, ale také v optimálním přístupu z hlediska psychologického a etického.22 Setkáváme se i s doprovodnými psychickými příznaky jako jsou obavy a strach, které se zvýrazňují i se samotným faktem pouhého pobytu v nemocnici.23 Stav těchto nemocných bývá často alterován algickým syndromem, proto jiţ při odebírání anamnézy je velmi ţádoucí působit uklidňujícím dojmem, zbavit je strachu nejen z bolesti, ale i z diagnostických a léčebných úkonů, a projevit přitom 19

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 42. Srov. Tamtéţ, s. 42. 21 Srov. HONZÁK, R., Bolest z psychosomatického pohledu, s. 19. 22 Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 172. 23 Srov. VODVÁŘKA, P., Podpůrná léčba v onkologii, s. 137. 20

15

dostatečnou empatii. Pacient by měl cítit dostatečný zájem ze strany vyšetřujícího zdravotníka o jeho problémy a snahu pomoci mu v jejich odstraňování.24 Primárním cílem procesu diagnostiky bolesti má být získání co nejvyššího počtu informací, které se týkají algického stavu, tak abychom na jejich základě byli schopni posoudit, o jaký typ bolesti se jedná, jakou má intenzitu a jak samotná bolest ovlivňuje aktuální stav dané osoby, včetně emočního ladění. Přitom je potřebné, zejména u nemocných s chronickými bolestmi, získat přehled i o faktorech, které se na algickém syndromu podílejí a které jej ovlivňují.25 Pacienta se ptáme na přesný popis bolesti a co bolest zhoršuje a zlepšuje v dané situaci. Zjišťujeme lokalizaci bolesti, její charakter, šíření, změny bolesti v čase a intenzitu bolesti. Důleţitou informací je zavedená analgetická terapie. Velkým přínosem v anamnéze bolesti jsou pro nás zavedené deníky bolesti, které si pacient vede sám. Pacienti při vedení deníku zpravidla dobře spolupracují. Do deníku si nemocný zaznamenává i případné omezení pohyblivosti a aktivity podmíněné bolestí a trvání nerušeného spánku.26 Popsaný způsob vyšetření vyţaduje dostatek zkušeností, aby anamnestické údaje poskytly potřebný základ informací. Proto je vhodné pouţívat na počátku vyšetřování základní schémata pouţívaná na pracovišti, která poskytují hlavní charakteristiky bolesti, nejlépe ve formě řízeného rozhovoru, kdy je následně vhodné doplnit cíleně zvolenými dotazníky nebo zavedenými metodami hodnocení bolesti, které napomáhají rozšíření potřebných údajů a přispívají k systematickému sběru informací. Cílené dotazy na charakteristiky bolesti -

ptáme se pacienta na lokalizaci bolesti ,,Kde to bolí?“;

-

pacient definuje charakter bolesti,,Jaká je to bolest?“ např. ostrá, tupá, bodavá;

-

nemocný určuje ,,K čemu se dá bolest přirovnat?“;

-

zjišťujeme časový interval bolesti ,,Odkdy to bolí?“;

-

jak často to bolí a jak dlouho bolesti trvají, nebo jsou bolesti souvislé (nepřerušované)?;

-

pacient charakterizuje ,,Jak jsou bolesti silné?“;

24

Srov. VODVÁŘKA, P., Podpůrná léčba v onkologii, s. 137. Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 172. 26 Srov. KLENER, P., VORLÍČEK, J., et al., Podpůrná léčba v onkologii, s. 89. 25

16

-

ptáme se pacienta ,,Zda ví , co bolest vyvolává?;

-

pacient popisuje ,,Po čem se bolesti zesilují (zhoršují)?“;27

-

ve kterou denní dobu (nebo kdy v týdnu nebo v roce) jsou bolesti nejsilnější a mění se v průběhu dne?;

-

zjišťujeme opatření ,,Po čem se bolesti zmírňují?“;

-

co jste dosud uţíval/a na bolesti a s jakým efektem? (Které léky bolest tlumily)?;

-

zajímají nás i ,,Na jaká další onemocnění se pacient léčí?;

-

jaké jsou další léky, vedle analgetik, které uţíváte?;

-

velmi důleţitou informací je pro nás zda se nemocný probouzí bolestí a jaký má spánek ,,Probouzíte se pro bolest? Jak spíte?“28 Objasnění příčiny bolesti (tedy zjištění, ,,co pacienta vlastně bolí“)

je základním předpokladem úspěšné léčby. V kontextu onkologie je především třeba u kaţdého bolestivého stavu zhodnotit jeho vztah k nádorovému onemocnění. Z hlediska léčby je významné zhodnotit pravděpodobný mechanismus bolesti. Jedná se zejména o hodnocení příčin a vyvolávajících činitelů. Zhodnocení moţnosti pomoci a podpory sester popisuji v kapitole úloha sestry. Správné zhodnocení nádorové bolesti předpokládá podrobnou anamnézu, klinické vyšetření a v případě potřeby laboratorní, elektrofyziologická a zobrazovací vyšetření. Výše popsané zhodnocení (,,diagnózu“ bolestivého stavu) je třeba provést na začátku léčby a poté při kaţdé změně lokalizace, intenzity nebo charakteru bolesti. Zhodnocení provádí lékař. V kaţdodenní léčebné péči, při rozhodování o dávce analgetik se řídíme především intenzitou bolesti.29 Detailní postupy frekvence a způsobů hodnocení bolesti spolu s výběrem vhodných hodnotících postupů uvádím v následující kapitole.

1.7 Hodnocení bolesti Beatrice Sofaer definuje hodnocení bolesti slovy Mc Cafferyho takto: “Pokud dokáţeme přesně ohodnotit pacientovy bolesti, můţeme je účinněji léčit.“30 27

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 172. Srov. Tamtéţ, s. 172 – 173. 29 Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 131 – 132. 30 Srov. SOFAER, B. Bolest – Příručka pro sestry, s. 55. 28

17

Bolest je subjektivní příznak, který zatěţuje celý organismus. Na silnou bolest reaguje nemocný jako na kaţdou jinou zátěţ; zvyšuje se činnost některých ţláz s vnitřní sekrecí, mění se činnost vegetativní nervové soustavy, dochází ke změnám vnitřního prostředí. Současně bolest velmi ovlivňuje lidskou psychiku a člověka vyčerpává tělesně a duševně.Vyčerpání zase zpětně zvyšuje citlivost na bolest.31 Sestra pečující o pacienty, kteří trpí bolestmi, ať jiţ jde o akutní, chronické či terminální bolesti, musí mít neustále na paměti, ţe bolest je to, co pacient říká a existuje, kdyţ to pacient tvrdí. Postoj soudce, nevěřícnost a neposkytnutí úlevy nepomáhají, kdyţ to “bolí“.32 S bolestí se sestra setkává při ošetřování nemocných velmi často. Je častým příznakem mnoha onemocnění. Avšak také řada léčebných a ošetřovatelských zákroků vyvolává větší či menší bolest. Nemocný ji proţívá jako velmi negativní, nepříjemný pocit, který zvyšuje jeho strádání. Být bez bolesti je jedna z důleţitých lidských potřeb. Odstraňování nebo alespoň zmírňování bolesti tvoří základní součást ošetřovatelského procesu.33 Proces hodnocení bolesti vyţaduje aktivní úsilí sestry a začíná pochopením, ţe bolest je subjektivní zkušenost. Aby sestra mohla poskytnout pacientovi úlevu, musí umět rozpoznat náznaky bolesti a posoudit míru utrpení. To není snadný úkol, dokonce i velmi zkušené sestry někdy podcení závaţnost pacientových bolestí. Vzhledem k individuální povaze bolesti a rozdílům v jejím vyjadřování musí sestry převzít jistotu odpovědnosti při stanovení, kdy má pacient bolesti. Tabulky pro hodnocení bolesti a následná analgetická léčba jsou jednou z moţností jak překonat bolesti u pacienta.34 Hlavní výhodou písemného záznamu hodnocení bolesti je lepší moţnost efektivně ovlivnit bolest; takový písemný záznam totiţ usnadňuje komunikaci mezi pacienty, ošetřujícím personálem a lékaři. Bolesti hodnotíme s pacientem, nikoliv na pacientovi. To je nesmírně důleţité, protoţe základem léčby musí být pacientovo posouzení bolesti. Sestra by neměla toto 31

Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 7. Srov. SOFAER, B. Bolest – Příručka pro sestry, s. 27. 33 Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 7. 34 Srov. SOFAER, B. Bolest – Příručka pro sestry, s. 55 – 60. 32

18

hodnocení ovlivňovat vlastní zkušeností s bolestmi nebo pozorováním z jiných situací.35

1.7.1 Vnímání bolesti Ke správnému procesu hodnocení bolesti je potřeba porozumět nejen vzniku a podmíněnosti bolesti, ale také jejího vnímání. Bolest je pociťována a proţívána velmi individuálně. Kaţdý člověk je na bolest jinak citlivý. Citlivost k vnímání bolesti ovlivňují tyto faktory: a) vrozený typ nervové soustavy; b) předchozí zkušenosti člověka, způsob jeho výchovy; c) momentální psychický stav; d) pohlaví a věk pacienta; e) příslušnost k určité etnické skupině; f) nedostatek spánku, nepohodlí, sklíčená nálada, neosobní jednání zdravotnického personálu rovněţ zhoršují vnímání bolesti; g) zejména u dětí se přidruţuje ztráta pocitu jistoty při odloučení od matky, obavy z neznámého prostředí, nedostatek zkušeností; h) velký vliv na vnímání bolesti má také denní doba. Během dne, zejména dopoledne, je bolest pro nemocného snesitelnější, protoţe dopoledne se děje mnoho věcí, které odvádějí pozornost nemocného od koncentrace na obtěţující bolest. V odpoledních a zejména nočních hodinách je nemocný k bolesti mnohem vnímavější. Jednak se cítí unaven, jednak ubývá podnětů, které ho během dopoledne rozptylovaly.36

Protoţe je bolest proţívána a pociťována velmi individuálně, byly vyvinuty některé metody, napomáhající subjektivní pocit bolesti nemocného vyjádřit kvantitativně. 35 36

Srov. SOFAER, B. Bolest – Příručka pro sestry, s. 60 – 61. Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 8.

19

Pro hodnocení potřeby nemocného být bez bolesti v první fázi ošetřovatelského procesu i pro hodnocení účinku analgetických opatření je hodnocení bolesti velmi potřebné. Hodnotí se zpravidla individuální vnímání bolesti, její charakter a intenzita.

1.7.2 Charakteristika bolesti Bolest lze charakterizovat velmi různě a z různých hledisek, např. podle orgánu, z něhoţ vychází: bolest srdeční, kloubní, zubů, hlavy, břicha, bolest ranná nebo podle subjektivních pocitů nemocného: bolest ostrá, tupá, štípavá, bodavá, palčivá, svědivá atd. Pro bolest je charakteristický také její nástup a průběh v časovém období. Někdy se bolest objevuje velmi náhle a její intenzita se dále nemění. Jindy začíná bolest pozvolna, ale stále narůstá. V některých případech cítí nemocný sice slabou, ale trvalou tupou bolest v určité oblasti a nedovede určit, kdy začala. V průběhu trvání bolesti se můţe její charakteristika i intenzita měnit.37

1.7.3 Lokalizace bolesti Přesně lokalizovat lze bolest povrchní, lokalizace v hlubších tkáních je obtíţnější. Snadněji lze lokalizovat akutní bolest neţ bolest chronickou. Přesně lokalizovaná je bolest somatická. Útrobní (vegetativní) bolest nelze přesně lokalizovat, projikuje do jiné části téhoţ inervačního segmentu. K přesné lokalizaci bolesti slouţí jednak otázky typu: ,,Kde to bolí?“.38 1.7.4 Intenzita bolesti Bolest můţe být různě silná. Čím je silnější, tím více nemocného objektivně a subjektivně zatěţuje. Slabá bolest je pro nemocného celkem snesitelná, i kdyţ je nepříjemným průvodním příznakem onemocnění. Celkový vliv na organismus zpravidla nemá. 37 38

Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 9. Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 132.

20

Střední bolest jiţ nemocný snáší hůře, zejména trvá – li dlouho. Zde se velmi uplatňuje individuální citlivost kaţdého jedince. Objevují se jiţ první známky celkové odezvy organismu, např. se zrychluje dýchání, puls atd. Silnou bolest proţívá nemocný jako krajní nepříjemnost, která je doprovázena vegetativním syndromem: tep a dech jsou zrychleny, zvýšil se krevní tlak, nemocný se potí, hledá úlevovou polohu, někdy pláče. Zrychluje se střevní peristaltika, někdy dokonce není člověk schopen udrţet moč a stolici. Při nesnesitelné bolesti můţe nemocný vlivem obrovského pocitu bolesti dokonce ztratit kontrolu nad chováním. Hlasitě křičí, naříká bez ohledu na situaci, ve které se nachází. Můţe se vyvinout obraz šoku. Nesnesitelná bolest vede někdy ke zkratkovitému jednání, například k pokusu o sebevraţdu.39

1.7.5 Hodnocení behaviorálních projevů bolesti Kromě fyziologických projevů by měly sestry zhodnotit i chování pacienta, které s bolestí souvisí. Projevy mohou být velmi specifické – např. kulhání nebo znehybnění bolavé končetiny. Obecněji se však zaměříme na to, jak bolest ovlivňuje běţné aktivity a sociální ţivot pacienta. Hodnocení chování pacienta poskytne informace o tom, jak je pacient schopen zajistit si základní potřeby, a můţe vést ke změně léčebného plánu. Úprava doby podání léku a poučení pacienta o tom, jak předejít epizodní bolesti, mu můţe pomoci zajistit optimální pohodlí a soběstačnost.40

1.7.6 Psychosociální a duchovní hodnocení bolesti Také psychosociální a duchovní dimenze bolesti hrají na konci ţivota důleţitou roli. Psychosociální hodnocení zahrnuje vliv bolesti na náladu, spánek, zvládání obtíţných situací, cíle pacienta i jeho finance.

39 40

Srov. STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6, s. 9 – 10. Srov. Ó CONNOR,M – ARANDA, S. Paliativní péče, s. 93.

21

Při duchovním hodnocení se zaměříme rovněţ na to, jak bolest ovlivňuje nahlíţení pacienta na smysl vlastního bytí.41

1.7.7 Model léčby bolesti Následující kapitolu zařazuji z důvodu potřeby srovnání moţnosti vyuţití doporučených postupů léčby bolesti dle WHO v návaznosti na hodnocení bolesti pomocí VAS. Světová zdravotnická organizace vypracovala v roce 1990 systém, který má pomoci sestrám a dalším zdravotnickým pracovníkům při léčbě nádorové bolesti. Tyto principy se mohou pouţít i při jiném typu bolesti na konci ţivota. Doporučení WHO k léčbě bolesti jsou tato: - ,,podle ţebříčku“ - ,,podle hodin“ - ,,perorálně“ Termín ,,podle žebříčku“ se vztahuje k ,,analgetickému ţebříčku“ WHO, který řadí léčbu bolesti do postupných kroků. Jestliţe pacient popisuje bolest jako mírnou (stupeň ,,1 – 4“), podle 10 stupňové VAS, obvykle lékem první volby je neopiodní analgetikum (= první stupeň). Jestliţe se bolest zhoršuje, přetrvává nebo se zvyšuje i přes úpravu dávky (stupeň ,,5 – 6“), měl by se podat slabší opioid (= druhý stupeň). Jestliţe bolest i nadále přetrvává nebo se zhoršuje (stupeň ,,5 – 10“), je nutné podat silný opioid (= třetí stupeň). Na kaţdém stupni je moţné podat téţ adjuvantní analgetika a neopiodní léky. ,,Podle hodin“ znamená pravidelně podávání analgetik, na rozdíl od metody ,,podle potřeby“. Podávání léků v pravidelných časových intervalech udrţují stálou terapeutickou hladinu léku v krvi a předchází ,,peak-and-trough“ efektu, kdy se bolest projevuje ve vlnách – od plné úlevy po bolestivé špičky. Při průlomové bolesti je nutné podat dávku navíc. 41

Srov. Ó CONNOR,M – ARANDA, S. Paliativní péče, s. 93.

22

,,Perorálně“ znamená, ţe se vţdy snaţíme podle moţnosti podat léky ústy. Mohou se pouţít i jiné cesty podání, např. rektální nebo transdermální.42

1.7.8 Zásady jednání lékaře a sestry s nemocným, kterého něco bolí Zde stručně uvádím soubor základních doporučení pro péči o nemocného s bolestí v obecném kontextu a v tabulce 1 na následující straně prezentuji obsah vstupního hodnocení nemocného s bolestí. - Zdravotnický personál (dále jen ZP)nemůţe chodit kolem pacienta nevšímavě. - ZP nesmí být hluší k pacientovým projevům bolesti. - Sestra s lékařem sledují neverbální projevy pacienta. - ZP nikdy nepospíchá, kdyţ pacient sděluje, ţe jej něco bolí. - ZP nesmí nikdy bagatelizovat slovní stíţnosti pacienta. - Sestra neříká nikdy pacientovi „To Vás nemůţe bolet“nebo ,,To nic není“, kdyţ pacient udává bolesti. - Zdravotnický personál se nedopouští „labelingu – tzn. nikdy neoznačuje pacienta slovy „simulant, hysterka, hypochondr.“ - Lékař informuje pacienta před kaţdým bolestivým zákrokem, ţe to asi bude bolet. - Sestra dovolí pacientovi při bolestivém zákroku, aby naznačil lékaři zvednutím ruky, ţe ho to bolí. - Zdravotnický personál nabízí v jednání s pacientem důvěru a důvěryhodnost. - Sestra zaujímá vţdy a všude empatický vztah k pacientovi. - Sestra je v úzkém kontaktu s pacientem, aby pacient věděl, ţe pomoc je nablízku. - Sestra akceptuje pacienta;- posiluje vlastní aktivitu a iniciativu pacienta v boji s bolestí.43

42 43

Srov. Ó CONNOR,M – ARANDA, S. Paliativní péče, s. 93 – 94. Srov. TRACHTOVÁ, E., aj., Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu, s. 140.

23

Tabulka 1: Počáteční - vstupní zhodnocení bolesti a očekávaný výsledek44 Přístup sestry

Výsledek

Vysvětlit nemocnému, proč je dobré, aby byl

Získat souhlas nemocného s vedením záznamu a

veden písemný záznam o jeho bolesti

získat si ho pro spolupráci

Pokud

Udrţet spolupráci nemocného při vedení záznamu

je

toho

nemocný

schopen,

povzbuzovat ho, aby si záznam o bolesti vyplňoval sám Pokud

sestra

vyplňuje

záznam

sama,

Sníţení rizika chybného závěru

seznamuje s jeho obsahem nemocného Zjišťování

okolností,

které

nemocnému

zhoršují nebo zmírňují bolesti, zda je bolest

Stanovení léčebného plánu bolesti v závislosti na vyvolávajících okolnostech

horší v noci, v klidu nebo při pohybu

44

Srov. ŠEVČÍK, P., a kolektiv autorů., Bolest a možnosti její kontroly, s. 69.

24

1.8 Terapie nádorové bolesti Onkologická bolest vyţaduje zvláštní pozornost jak z hlediska přístupu k nemocnému, tak i z pohledu na terapii. Je imperativní v tom, ţe léčba bolesti u onkologického pacienta by měla být maximálně analgeticky účinná a rozhodování o účinném analgetiku jednoznačné. Léčbu bolesti individuálně přizpůsobujeme kaţdému nemocnému. Je nutné vţdy zvaţovat rizika i vedlejší účinky analgetické léčby.45 Při léčbě nádorové bolesti kombinujeme modality protinádorové (,,kauzální“) léčby s postupy analgetické farmakoterapie, anestézie, neurochirurgie, rehabilitace a psychologie (,,symptomatická léčba“). Moţnosti protinádorové léčby v ovlivnění bolesti velmi závisí na typu nádoru, na stupni jeho pokročilosti a na celkovém stavu pacienta. Obecně lze konstatovat, ţe s progredujícím onkologickým onemocněním, s jeho metastatickou generalizací klesají moţnosti chirurgické léčby a chemoterapie. Analgetickou radioterapií lze aplikovat i nemocným ve velmi pokročilých stádiích. Léčba bolesti musí být vedena snahou o zlepšení kvality pacientova ţivota. Koncept kvality ţivota je vţdy individuální a je bezpochyby širší neţ koncept ,,dobře mírněné bolesti“, resp. ,,bezbolestnosti“. Úplné a trvalé bezbolestnosti obvykle nejsme schopni dosáhnout. U na prosté většiny nemocných však jsme schopni bolest zmírnit na úroveň, která je dobře snesitelná, která neruší spánek a výrazně neinterferuje s denními aktivitami. Pokud má léčba bolesti příznivě ovlivňovat kvalitu ţivota, je třeba, aby lékař věděl, jaké jsou u daného pacienta determinanty kvality ţivota. Předpokladem takto pojaté léčby bolesti je dobrá komunikace a vztah důvěry lékaře a nemocného a efektivní spolupráce primárního lékaře s ostatními specialisty (např. algeziology, neurochirurgy, RHB, psychology).46 Strategie léčby bolesti Léčebná strategie spočívá v prvé fázi na léčbě směřující k okamţitému sníţení bolesti a ve fázi druhé v kontinuální kontrole bolesti po zbytek pacientova ţivota.47 45

Srov. WILHELM, Z., a kolektiv., Výživa v onkologii, s. 145 – 146. Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 383. 47 Srov. BAUER, J., Nádorová bolest a její farmakoterapie, s. 24. 46

25

Analgetická léčba sleduje několik hierarchicky řazených cílů: Prvním cílem je upravit spánek, který je silnou bolestí opakovaně nebo trvale narušován. To sniţuje pacientův práh vnímání bolesti. Situace vede rychle k pocitu trvalé únavy, pacient ztrácí chuť k ţivotu. Následujícím cílem je zbavit pacienta bolesti v období, kdy odpočívá v křesle nebo na lůţku. Nejzazším cílem je zbavit pacienta bolesti vstoje, při pohybu a práci. Jestliţe první dva cíle jsou relativně snadno dosaţitelné, uskutečnění posledního cíle je náročné a vyţaduje odpovědný přístup s postupným vyuţitím jak farmakologické léčby bolesti, tak rehabilitace a psychoterapie.48

1.8.1 Obecné zásady léčby chronické bolesti Léčba bolesti je součástí komplexní onkologické léčby. Modality, kterých při léčbě bolesti vyuţíváme, lze rozdělit na kauzální a symptomatické. Na rozhranní kauzální a symptomatické léčby stojí léčba paliativní.49 Protinádorová (kauzální) terapie Kauzální léčba nádorové bolesti spočívá ve vyuţití postupů protinádorové léčby. Jejich obecným principem je zmenšení nebo odstranění nádoru (chirurgický zákrok, chemoterapie, hormonální léčba, radioterapie) nebo sníţení jeho biologické aktivity (paliativní radioterapie, biologická léčba). Z hlediska vlivu na bolest mají v klinické praxi největší význam metody chirurgické, např. přímé operační odstranění nádoru nebo stabilizace páteře a dlouhých kostí při patologických frakturách a radioterapie, např. zevní ozáření bolestivých kostních metastáz nebo aplikace radionuklidů při mnohočetné kostní diseminaci. Symptomatická terapie bolesti Symptomatické postupy ovlivňují vznik, vedení a další zpracování (vnímání) bolestivé stimulace na různých úrovních periferního a centrálního nervového systému.

48 49

Srov. BAUER, J., Nádorová bolest a její farmakoterapie, s. 24. Srov. WILHELM, Z., a kolektiv., Výživa v onkologii, s. 146.

26

Farmakoterapie – základní pilíř léčby nádorové bolesti Existuje řada doporučení a návodů, jak farmakologicky léčit nádorovou bolest. Za jiţ klasické je povaţováno doporučení Světové zdravotnické organizace, jehoţ schematickým vyjádřením je ,,analgetický ţebříček WHO.“ Ţebříček představuje schematický návod k volbě analgetika a adjuvantního léku (koanalgetika) v závislosti na intenzitě a charakteru bolesti. Analgetický

žebříček

WHO

(podle

farmakoterapie nádorové bolesti 2004)

Metodických

pokynů

pro

léčbu

50

I.

stupeň – mírná bolest – neopiodní analgetikum

II.

stupeň – středně silná bolest – slabé opioidy + neopioidní analgetikum

III.

stupeň – silná bolest – silné opioidy + /- neopioidní analgetikum +/- koanalgetika

1.8.2 Základní principy léčby nádorové bolesti podle WHO -

Výchozím vodítkem pro volbu analgetika je intenzita bolesti, kterou pacient určuje verbálním nebo neverbálním sdělením.

-

Podle charakteru bolesti (např. neuropatická, viscerální) jsou indikována koanalgetika. Koanalgetika lze kombinovat s analgetiky na všech stupních ţebříčku.

-

U trvalé onkologické bolesti je třeba analgetika podávat v pravidelných intervalech (podle hodin) a nikoliv pouze ,,podle potřeby.“ Dávkový interval by měl být takový, aby se udrţela vyrovnaná plazmatická koncentrace léku a další dávka byla podána před znovu objevením se bolesti.

-

Velikost dávky analgetika je individuální. Dávku zvyšujeme vţdy postupně (titrujeme) aţ dosáhneme dobré úlevy od bolesti při ještě snesitelných neţádoucích účincích.

-

Analgetika je vhodné podávat co nejméně invazivním způsobem, který ještě poskytuje efektivní úlevu od bolesti. Uţíváme přednostně perorální formy s prodlouţeným uvolňováním nebo formy transdermální.

50

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 46 -47.

27

-

Součástí onkologické léčby je pravidelné hodnocení analgetické účinnosti, neţádoucích účinků a celkového vlivu léčby na kvalitu ţivota pacienta.

-

Nedílnou součástí komplexního léčebného plánu je profylaxe a léčba neţádoucích účinků analgetik.

-

Součástí léčby nádorové bolesti je hodnocení psychosociálních souvislostí vnímání, proţívání a exprese bolesti a jejich kvalifikované ovlivňování (psychoterapie, sociální poradenství atd.).

-

V případě nedostatečné úlevy od bolesti při pouţití systémového podávání analgetik je třeba zvaţovat invazivní analgetické postupy (regionální anestézie a neurochirurgické metody). Analgetický ţebříček WHO tak představuje obecné doporučení, jaké lékové

skupiny a jaké kombinace je vhodné pouţívat v léčbě nádorové bolesti v závislosti na její intenzitě. Otevřená však nadále zůstává otázka, jak tato obecná doporučení vyuţít při volbě analgetické léčby u konkrétného pacienta. Bylo provedeno poměrně málo kvalitních klinických studií, na základě kterých bychom mohli formulovat jednoznačná doporučení. Volba neopioidního analgetika i druhu slabého či silného opioidu tak zůstává do značné míry na osobní preferenci ošetřujícího lékaře. Významným faktorem při výběru je kromě analgetické účinnosti také profil neţádoucích účinků u konkrétního pacienta a nákladnost léčby. Sestra na základě ordinace lékaře podává analgetika a pečlivě sleduje jejich účinek. Poučí pacienta o neţádoucích účincích. Při nedostatečné kompenzaci a ovlivnění bolesti, ihned tuto informaci hlásí lékaři. Veškeré informace zaznamenává do sesterské dokumentace pacienta.51

1.8.3 Druhy farmakoterapie k léčbě bolesti Neopiodní analgetika V léčbě bolesti se vyuţívá paracetamol, metamizol, nesteroidní antiflogistika (NSA) a tzv. kobixy. Mají některé společné vlastnosti:

51

-

jsou indikována především v léčbě nocicepční somatické a viscerální bolesti;

-

mohou být podávána v monoterapii nebo v kombinaci s opioidy;

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 47 – 48.

28

-

mají definovanou maximální denní dávku. Podávání dávek vyšších obvykle nevede k posílení analgetického účinku, avšak narůstá riziko závaţných neţádoucích účinků.52

Přehled nejčastěji uţívaných neopiodních analgetik uvádí (tab. 2).

Tabulka 2: Přehled nejčastěji užívaných neopiodních analgetik (podle Metodických pokynů pro léčbu farmakologie nádorové bolesti, 2004)53

Látka

Aplikace

Nástup

Obvyklá

Denní

účinku

dávka (mg)

dávka (mg)

Poznámka

ANALGETIKA - ANTIPYRETIKA Paracetamol

p.o., p.r.

30 min

4x500 - 1000

4x1000

Metamizol

p.o., i.v.

30 min

4x500

6x1000

Není vhodný k dlouhodobé léčbě, je kontraindikace u pacientů s leukopenií

Látka

Aplikace

Nástup

Obvyklá

Denní

účinku

dávka (mg)

dávka (mg)

Poznámka

COX – 2 neselektivní NSA Ibuprofen

p.o.

15 20 min

4x400

4x600

Diclofenac

p.o., p.r.,

30 min

3x50

3x50

Nástup

Obvyklá

Denní

účinku

dávka (mg)

dávka (mg)

60 min

2x100

2x100

i.m., i.v.,

Látka

Aplikace

Poznámka

COX – preferenční NSA Nimesulid

p.o.

Lépe snášen neţ nesteroidní antirevmatika

Poznámka: V tabulce jsou uvedena pouze vybraná neopiodní analgetika.

52 53

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s 48 – 49. Srov. Tamtéţ, s. 49.

29

Opiodní analgetika (opioidy) a) Slabé opiody Mezi slabé opioidy bývá obvykle zařazován codein, dihydrocodein, tramadol; -

společným znakem slabých opioidů je přítomnost klinicky významného stropového efektu. Od určité dávky dochází při jejím dalším zvyšování pouze k velmi malému nárůstu analgetického účinku. Některé účinky např. zácpa, sedace a útlum dechového centra však mohou být dalším zvyšováním dávky dále zesíleny;

-

výhodné je uţití v kombinaci s neopioidními analgetiky (např. tramadol + paracetamol, tramadol + ibuprofen);

-

kombinovat slabé opioidy (např. dihydrocodein + tramadol) je nevhodné;

-

kombinovat slabé a silné opioidy v pravidelné dlouhodobé medikaci je nevhodné.54

Přehled slabých opioidů dostupných v naší republice uvádí (tab. 3).

Tabulka 3: Přehled slabých opioidů dostupných v ČR (podle Metodických pokynů pro léčbu farmakoterapie nádorové bolesti, 2004)55

Látka

Aplikace

Nástup účinku

Obvyklá dávka

Denní dávka

(mg)

(mg)

Codein

p.o.

30 – 60 min

4x30

4x60

Dihydrocodein

p.o.

120 – 180min

2x60

2 – 3x120

Tramadol

p.o., p.r., i.v.,

20 – 30 min

4x50

2x200

i.m., s.c.

54 55

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 52. Srov. Tamtéţ, s. 53.

30

b) Silné opioidy Většinou se jedná o agonisty opioidních receptorů (µ, к, δ), buprenorphin je navíc antagonista к - receptorů; -

jsou lékovou skupinou volby v léčbě silné onkologické bolesti. Jsou indikovány také u silné akutní bolesti a u některých typů chronické neonkologické bolesti;

-

algetický účinek opioidů závisí na dávce;

-

dávky se srovnatelným analgetickým účinkem (tzv. ekvianalgetické dávky) mají také srovnatelné neţádoucí účinky;

-

účinnost a profil neţádoucích účinků závisí u konkrétního pacienta na řadě faktorů (věk, pohlaví, ostatní léky, renální funkce, funkční stav GIT atd.);

-

u silných opioidů formálně neexistuje maximální denní dávka (stropová dávka). U konkrétního pacienta jsme však při zvyšování dávky fakticky omezeni neţádoucími účinky (nevolnost, sedace, zmatenost atd.), které další navýšení dávky limitují;

-

u většiny onkologických pacientů dosáhneme dobrého zmírnění bolesti dávkami silných opioidů, které odpovídají denní dávce menší neţ 200 mg morfinu s.c., tj. 500 mg p.o. Někteří pacienti výjimečně potřebují i dávky větší (aţ několik gramů morfinu denně). Zde se obvykle vedle vlastní nocicepce na klinickém

obrazu

hyperalgézie.

podílejí

fenomény

tolerance

a

opioidy

navozené

56

Přehled silných opioidů dostupných v naší republice uvádí (tab. 4) na str. 32.

56

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 53.

31

Tabulka 4: Přehled silných opioidů dostupných v ČR (volně podle Metodických pokynů pro léčbu farmakoterapie nádorové bolesti, 2004)57 Látka Morfin s rychlým uvolňováním

Aplikace

Nástup účinku

Trvání účinku

Počáteční dávka

Max. denní dávka

Poznámka

p.o, p.r.

20-30 min

4 - 6 hod

10mg po 4 hod

není stanovena

ekvianalgetické

s.c, i.v.

dávky: p.o.:p.r= 1:1 p.o.:s.c.= 2-3:1 p.o: i.v= 3:1

Morfin s řízeným uvolňováním Fentanyl (inj.)

p.o, p.r.

3 -5 hod

12hod

30mg po 12hod

není stanovena

i.v., s.c.

5-10 min

20 -60 min

20µg/hod

není stanovena

s.c/i.v. Oxycodon s řízeným uvolňováním

kontinuální s.c. infuze

p.o., p.r.

1 -3 hod

8 -12 hod

10mg po 12j

není stanovena

Buprenorphin s rychlým uvolňováním

sublingv.

0,5 -1 hod

8 hod

0,2 mg po 8 hod

0,4 mg po 8 h

není dostupný

Buprenorphin

emp.

10 -12 hod

72 -84 hod

35 µg/hod

140µg/h

lze i dávky

TDS

zvýšit

Hydromorphon s řízeným uvolňováním

p.o.

3- 5 hod

12h, 24 hod

4mg po 12 hod

není stanoveno

Pitritramid

i.v., s.c.

15 -30 min

6 -8 hod

15mg s.c./i.v.

není stanoveno

Sufentanil (inj.)

i.v./s.c

3-5 min

15 -30 min

2µg/h s.c./i.v.

není stanoveno

kont. s.c. infuze

Alfentanil

i.v./s.c.

3 - 5 min

15 - 30 min

50µg/h s.c./i.v.

není stanoveno

kont. s.c. infuze

i.m.

c) Adjuvantní analgetika (koanalgetika) Primární indikací léků této heterogenní skupiny jsou stavy jiné neţ bolest. Přesto mohou mít také významný analgetický efekt. Označení ,,adjuvantní“ analgetika je svým způsobem zavádějící, neboť v léčbě některých bolestivých stavů (např. neuropatická bolest) jsou tyto léky uţívány jako léky první volby a často v monoterapii.58 V léčbě onkologické bolesti je uţíváme součastně s analgetiky, a to v léčbě takových bolestivých stavů, které se samotnými analgetiky nedaří uspokojivě zvládnout. Přehled koanalgetik uţívaných v léčbě onkologické bolesti uvádí (tab. 5) na str. 33.

57 58

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, 57. Srov. Tamtéţ. s. 65

32

Tabulka 5: Přehled adjuvantních analgetik59 Víceúčelové koanalgetika pro různé bolestivé stavy Prednisolon (Prednison)

Kortikoidy

Dexamethazon (Fortecortin) Koanalgetika k léčbě neuropatické bolesti amitriptylin (Amitriptylin)

Antidepresíva

dosulepin (Prothiaden) carbamazepin )Biston)

Antikonvulziva

gabapentin (Neurontin) Antiarytmika a lokální

mexiletin (Katen)

anestika

trimecain i.v. (Mesocain)

Koanalgetika k léčbě bolesti kostních metastáz Kortikoidy

viz. výše

Kalcitonin

Miacalcic

Bisfosfonáty

clodronát (Bonefos) zoledronát (Zometa)

Koanalgetika k léčbě muskuloskeletální bolesti Myorelaxancia

tolperison (Mydocalm)

Baclofen

Baclofen

Benzodiazepiny

diazepam (Diazepam)

Koanalgetika k léčbě bolesti z maligní střevní obstrukce dexamethason (Dexona)

Kortikoidy Ostatní koanalgetika

methylphenidát (Ritalin)

Psychostmulancia

Poznámka: V tabulce jsou uvedena pouze vybraná koanalgetika.

1.8.4 Praktické postupy při léčbě bolesti opioidy Bolest je pacientův proţitek. Zasahuje výrazně do všech ostatních oblastí ţivota (tělesná pohoda, emoce, ţivotní plány atd.). Chceme – li tento proţitek modifikovat, musíme si být těchto širších souvislostí vědomi a pracovat s nimi. -

Pacientovi (a jeho blízkým) bychom měli přiměřeně vysvětlit, jaká je příčina jeho bolesti;

-

spolu s pacientem bychom měli realisticky pojmenovat cíle léčby. Cílem obvykle není úplná bezbolestnost, ale zmírnění bolesti na dobře snesitelnou míru;

59

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, 66 - 67.

33

-

pacienta i jeho rodinu je třeba předem informovat o moţných neţádoucích účincích a způsobu jejich léčby. Připravený pacient obvykle neţádoucí účinky snáší lépe;

-

spolu s pacientem je třeba stále hledat křehkou rovnováhu mezi dobrou úlevou od bolesti a ještě snesitelnou mírou neţádoucích účinků (pacienti se velmi liší např. v tom, jaký stupeň celkové utlumenosti je pro ně ještě přijatelný).

Pro určení správného typu opioidu a jeho dávky jsou rozhodující intenzita bolesti, celkový stav nemocného a dále to, zda nemocný jiţ opioidy uţíval.60 Sestry jsou zodpovědné za to, ţe budou velmi pečlivě bolest hodnotit a zajistí dostatečnou úlevu od bolesti. Pravidelně a často se ptají na bolest. Jsou kompetentní k podání opioidů dle ordinace lékaře. Léky podávají včas, podle logického sledu a v koordinaci s dalšími léčebnými prostředky.Velmi vhodnou metodou je podání analgetik dle potřeby pacienta, kdy je dané v teplotní kartě časové rozmezí podání analgetika. Sestry sledují analgetický účinek a pacient zhodnotí intenzitu bolesti. Všechny informace o bolesti se zaznamenávají do záznamu hodnocení bolesti.61 Opioidy mají široké spektrum neţádoucích účinků, které je nutno sledovat. Z těch nejčastějších jsou to: -

GIT obtíţe – především nauzea, vomitus, obstipace,zvýšený tlak v biliárním systému;

-

koţní – alergická reakce , pruritus;

-

renální – při ledvinné nedostatečnosti aţ příznaky otravy, retence moči;

-

kardiorespirační – hypotenze, dechová deprese zvláště při počátečních dávkách, vyvolání astmatického záchvatu;

-

CNS – sedativní, dysforický nebo častěji euforizující účinek.62

60

Srov. SLÁMA, O., KABELKA, L., VORLÍČEK, J., et al., Paliativní medicína pro praxi, s. 58. Srov. Ó CONNOR,M – ARANDA, S. Paliativní péče, s. 99. 62 Srov. KOZÁK, J., Chronická bolest a její léčba, s. 16. 61

34

1.8.5 Terapie průlomové bolesti Intenzita nádorové bolesti obvykle během dne výrazně kolísá. V závislosti na některých pohybech, činnostech či jiných faktorech často vzniká vzplanutí silné bolesti u pacienta, u něhoţ je jinak bolest zavedenou medikací dostatečně mírněna. Tato vzplanutí bolesti bývají označována jako epizodická, incidentální nebo průlomová bolest. Epizody bolesti mohou trvat několik vteřin aţ několik desítek minut a mohou mít charakter nociceptivní i neuropatické bolesti. Kolísavou intenzitu bolesti je třeba podrobně analyzovat a zařadit do jedné z následujících skupin. - bolest na konci dávkového intervalu; - průlomová bolest vyvolaná známým faktorem (pohybem, převazem); - průlomová bolest bez zřetelné vyvolávající příčiny. Pokud se bolest vyskytuje pravidelně několik posledních hodin před uţitím další dávky analgetika, znamená to, ţe jednotlivá dávka analgetika je příliš nízká, popř. dávkový interval je příliš dlouhý. V této situaci je obvykle indikováno zvýšení jednotlivé dávky (u opioidů s řízeným uvolňováním) nebo zkrácením dávkového intervalu (u neopioidních analgetik). Pokud u nemocného vzplanou bolesti pravidelně při některých pohybech nebo činnostech (např. kašel, zapojení břišního lisu při defekaci, polykání, popř. převazu chronické rány), je třeba v některých případech pacienta před danou epizodou bolesti preventivně připravit ,,premedikovat“ (u opioidů se doporučuje jednorázová dávka jako 10 – 20 % celkové denní dávky, u neopioidních analgetik cca 30 % celkové denní dávky). Současně je třeba komplexně řešit tyto vyvolávající příčiny (např. antitusika při kašli, laxativa při zácpě, bederní pás nebo korzet při bolestech kostních metastáz při pohybu). U kaţdého pacienta s epizodickými bolestmi je třeba nalézt účinnou léčbu. Neexistuje univerzální vhodný lék a léková forma. Cílem je rychlý nástup účinku a krátké trvání účinku. Volíme parenterální popř. rychle působící perorální lékové formy. Při velmi krátkých epizodách velmi silných bolestí bývá problém nalézt vhodnou záchranou medikaci a jsme nuceni zvyšovat bazální dávku. Opioidy a neopioidní analgetika s řízeným uvolňováním nejsou k léčbě průlomových bolestí vhodná 63 63

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 389 – 390.

35

Časté podávání záchranných dávek krátkodobě působících opioidů i zvyšování dávky opioidů s řízeným uvolňováním můţe často zvýrazňovat neţádoucí účinky (sedace, zmatenost).64 Úloha sestry v péči o nemocné s bolestí je nezastupitelná. Musí být stále připravena na moţnost výskytu průlomových bolestí. Z časového hlediska je nutné podat analgetika s rychlým účinkem. Sestra vývoj bolesti s nemocným dokumentuje a vyhledává také vhodné nefarmakologické terapeutické moţnosti pro léčbu bolesti. Pacient musí být informovaný o moţných neţádoucích účincích spolu s rodinou. Sestra se snaţí s nemocným a rodinou vyhledávat moţnosti, jak zmírnit bolest. Nabízí vhodnou psychoterapii a fyzioterapii na zmírnění bolesti. O potřebě komplexního přístupu hodnocení bolesti sestrou a její úloze v managementu bolesti pojednává následující kapitola.

1.9 Úloha sestry při léčbě a hodnocení chronické bolesti Při zjišťování a léčbě bolesti má sestra nezastupitelnou úlohu. Musí rozlišit akutní bolesti, jako jsou například některé bolesti hlavy, bolesti zubů nebo bolesti při zranění a po operaci, od bolesti chronické. První a mimořádně důleţitý krok v léčbě bolesti je tedy její přesné zhodnocení. Posoudit objektivně bolest je velmi obtíţné. Čím je sestra vzdělanější a zkušenější, tím lépe dokáţe, její kvalitu i kvantitu zhodnotit. Porozumění bolesti v celé její mnohostrannosti je klíčem ke správné léčbě a ke správnému přístupu k nemocnému. Samozřejmě, kaţdý nemocný je individualita a má vlastní reakce na bolest. Jestliţe sestra nemocného dobře zná, je pro ni snadnější zvolit nejvhodnější postup v ošetřovatelské péči k odstranění bolesti. Dále je nutné, aby sestra znala anamnézu a diagnózu nemocného a navrţený způsob léčby. Sleduje nemocného, jeho reakci na bolest, odpověď na léčbu a jeho aktivitu v průběhu dne. Všechny informace pouţije v plánu ošetřovatelské péče k odstranění nebo zmírnění bolesti a ovšem bude informovat lékaře. 64

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 390.

36

Individuální přístup k nemocnému, který trpí bolestí, začíná jiţ od přijetí. Sestra se nemocnému představí, přivítá ho. Je to psychologicky velmi důleţité, protoţe nemocný musí získat pocit, ţe on a jeho bolesti jsou v popředí zájmu.65 Sestra představí nemocného jeho spolupacientům na pokoji a zajistí mu pohodlnou polohu, ať uţ v křesle nebo na lůţku. Poloha nemocného je velmi důleţitá pro odstranění bolesti. Sestra shromaţďuje informace po celou dobu kontaktu s nemocným. Nestačí jen dávat otázky, ale především je nutné nemocného co nejpozorněji vyslechnout. Na nemocného nesmíme spěchat a musíme mu dopřát dostatek času, aby mohl vyjádřit své obtíţe. Správná léčba bolesti předpokládá dobrou komunikaci mezi personálem a nemocným. Informace o druhu, místě a intenzitě bolesti zaznamenává sestra, případně nemocný, do zvláštní karty. Tyto informace jsou mimořádně uţitečné a důleţité při stanovení ošetřovatelské péče a léčbě bolesti. Bolest nelze objektivně měřit a záleţí značně na zkušenostech a znalostech sestry, aby obtíţe pacienta dokázala posoudit. Terapii bolesti řídí lékař. Sestra však musí znát účinky jednotlivých léků, způsoby aplikace a pravděpodobnou délku jejich působení. Velmi důleţitá je znalost neţádoucích účinků léků. Účinná léčba bolesti je moţná jen při úzké spolupráci nemocného s týmem lékařů a sester.66

1.9.1 Hodnocení intenzity bolesti sestrou Intenzita bolesti je hlavním faktorem, který rozhoduje o celkovém vlivu bolesti na pacienta. Současně intenzita bolesti určuje, s jakou naléhavostí je třeba zahájit diagnostiku a léčbu. Silnou bolest je třeba povaţovat za neodkladný klinický stav, který vyţaduje okamţité řešení. Všechna významná mezinárodní doporučení pro léčbu nádorové bolesti (např. Světová zdravotnická organizace, Americká společnost pro léčbu bolesti, Evropská asociace paliativní péče) povaţují intenzitu bolesti za nejvýznamnější parametr při rozhodování o léčebném postupu. Z toho vyplývá zásadní význam správného zhodnocení intenzity bolesti. Bolest – klasicky definovaná jako komplexní vjem a zkušenost – je svou povahou subjektivní. ,,Zlatým standardem“ 65 66

Srov. ŠEVČÍK, P., a kolektiv autorů., Bolest a možnosti její kontroly, s. 67 – 68. Srov. Tamtéţ. 68 - 69.

37

při hodnocení intenzity bolesti musí být pacientův údaj. Zachytit a standardně kvantifikovat pacientem udávanou intenzitu bolesti (,,jak to moc bolí“) představuje z mnoha důvodů poměrně sloţitý metodologický problém. Některé studie a především kaţdodenní klinická praxe ukazují, ţe pacienti někdy velmi obtíţně rozlišují ,,intenzitu bolesti“ a ,,stres způsobený bolestí“. Hodnocení intenzity bolesti bývá také obtíţné tam, kde je verbální komunikace s nemocným ztíţená nebo nemoţná (např. malé děti, pacienti s dementním syndromem, pacienti s delirantním syndromem atd.). V těchto situacích je velmi důleţité doplnit celkové hodnocení bolesti o pečlivé pozorování projevů bolestivého chování. Existuje několik metod měření intenzity bolesti. Dostupné nástroje lze rozdělit do dvou skupin: - jednoduché (unidimenzionální); - vícerozměrné (multidimenzionální); Přes nesporný přínos těchto nástrojů zatím stále neexistuje jednotná standardizovaná metodologie hodnocení nádorové bolesti, která by zohlednila všechny relevantní klinické aspekty. Jednoduché (unidimenzionální) škály - nástroje k hodnocení bolesti a) verbální škála bolesti, b) vizuální analogová škála bolesti, c) numerická škála bolesti. ad a) Při pouţití verbální škály hodnotí pacient intenzitu své bolesti pomocí nabídnutých kategorií (např. ţádná – mírná – středně silná – silná – nesnesitelná). Tato metoda předpokládá, ţe pacient bude jednotlivým kategoriím rozumět a ţe je bude uţívat ve stejném významu jako zdravotník.67 Hodnocení podle verbální škály 0 – ţádná bolest 1 – mírná 2 – střední 3 – silná 4 – velmi silná 5 – nesnesitelná bolest 67

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 374.

38

ad b) Při uţívání vizuální analogové škály pacient vyznačí intenzitu své bolesti na úsečce znázorňující intenzity bolesti od ,,ţádné bolesti“ aţ po ,,nejhorší bolest“ jakou si umí představit“. Kdy ,,žádnou bolest“ značí číslo 0 a ,,nejhorší bolest“ značí číslo 10. Je zde potřeba, aby pacient svůj bolestivý proţitek vyjádřil svým pocitem, jak to cítí. V klinické praxi je třeba opakovaně prověřovat, zda pacient metodu chápe a správně pouţívá.68

Obrázek 1:Vizuální analogová škála69

ad c) Pouţívání numerické škály umoţní nemocnému přiřadit intenzitě své bolesti číslo (obvykle v rozmezí 0 – 10, popř. 0 – 100). Větší číslo znamená větší bolest. Pacienti obvykle rozumí numerické škále lépe neţ škále verbální a analogové. Byl prokázán vysoký stupeň vzájemné korelace výsledků hodnocení pomocí všech výše uvedených metod. Nejvyšší je vzájemná korelace výsledků numerické a analogové škály. Výhodou numerické škály je moţnost slovního zjištění i u nemocných, kteří mají pro celkovou zesláblost potíţe s psaním či manipulací s analogovými měřítky. Intenzita bolesti často během dne i v delším časovém období v závislosti na mnoha faktorech významně kolísá. Závaţnou otázkou při měření intenzity bolesti je určení, který údaj chceme zjistit. Podle toho musíme formulovat otázku pro pacienta

68 69

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 374. Vizuální analogová škála.[online] Dostupné z: http://zdravi.dama.cz/clanek.php?d=8498. .[citováno 2009-06-05]

39

(např. jak intenzivní je aktuální bolest, nejhorší bolest za posledních 24 hod., nejmenší bolest za posledních 24 hod., průměrná bolest za posledních 24 hod. atd.)70 Retrospektivní hodnocení intenzity bolesti můţe být významně ovlivněno: zapomnětlivost

starších

pacientů

znemoţňuje

spolehlivé

zhodnocení

bolesti

v minulosti, zkušenost silné bolesti – byť krátkodobé – můţe velmi negativně ovlivnit souhrnné hodnocení bolesti v celém sledovaném období atd. Proto je někdy výhodné, aby si pacienti intenzitu bolesti pravidelně zaznamenali v průběhu dne (,,deníky bolesti“). Pro lékaře jsou tato data zdrojem velmi důleţitých informací o časovém průběhu bolesti a efektu dosavadní léčby. U hospitalizovaaných onkologických pacientů by mělo být hodnocení intenzity bolesti jedním z rutinně sledovaných parametrů (,,bolest jako pátý vitální parametr“). Vícerozměrné (multidimenzionální) nástroje měření bolesti, dotazníky bolesti a) Brief Pain Inventory (BPI) b) McGillův dotazník bolesti Dotazníkové hodnocení bolesti se snaţí překonat výše popsaná omezení jednoduchých měřících škál. Obvykle vyuţívají principu numerické, nebo verbální škály k zhodnocení různých charakteristik bolesti, účinku zavedené léčby a vlivu bolesti na denní aktivity a na pacientovy emoce. V hodnocení nádorové bolesti se ve světě nejčastěji vyuţívá dotazník Brief Pain Inventory – BPI. Dotazník byl vytvořen v angličtině a doposud byl validován ve více neţ 10 jazycích. Validace české verze BPI v současné době probíhá. K hodnocení chronické nenádorové bolesti je ve světě poměrně často vyuţíván McGillův dotazník bolesti (McGill Pain Questionnaire – MGPQ – Melzack, 1987). Dotazník byl validován také pro onkologickou bolest. V klinické onkologické praxi se však příliš neuţívá. Plnou verzi uvádím v příloze 3.71 Dotazníky byly zpočátku určeny k výzkumným účelům. Je na zváţení, zda jsou vhodné pro pouţití do klinické praxe. Získávání informací rozsáhlejším dotazníkem můţe být pro pacienta zdlouhavé a zatěţující.

70 71

Srov. ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J., Bolest, s. 374. Srov. Tamtéţ. 374 – 375.

40

Diagnostika bolesti z nonverbálních projevů pacienta Pokud pacienta trápí bolest, můţe ji popsat slovy. Záţitek bolesti však můţe být sdělen i jinak. Můţeme jej odečítat z pacientova chování – např. z toho, ţe se pohybuje jinak, neţli je v dané situaci běţné, ţe se něčemu vyhýbá a nedělá to. Tuto metodu pouţíváme u pacientů, kteří nedokáţou, nebo nemůţou určit bolest verbálně. Mimoslovní deskriptory bolesti: -

Paralingvistické projevy bolesti – vzdechy, sykání, pláč, naříkání;

-

Mimické projevy – pitvoření obličeje, grimasy atd.;

-

Běţná hodnotící škála se sestává z šesti různých obličejů, začínající s obličejem se spokojeným a usměvavým výrazem, aţ po smutný a plačtivý výraz.

-

Pohyby končetin – ustrnutí, ucuknutí, tření příslušné oblasti rukou;

-

Posturologické – ustrnutí v určité poloze, střeh a obrana před zdrojem ohroţení;

-

Aktivita autonomního nervového systému – vrhnutí, zarudnutí kůţe v obličeji;

Pacient těmito mimoslovními projevy reaguje na bolest rychleji neţli slovy. Přitom se ukazuje, ţe zdravotníci – a nejen oni – věří těmto nonverbálním projevům bolesti více neţli slovům pacienta.72 Plnou verzi uvádím v příloze 5. Význam sesterského sledování a hodnocení bolesti pro lékaře a sestru Sledování a hodnocení bolesti, které provádí sestra, poskytuje lékařům významné informace o tom, zda léčba, kterou ordinují, pacientovi skutečně pomáhá. Ze záznamu v dokumentaci pacienta získají přehled o intenzitě bolesti v závislosti na čase, podaných lécích, podpůrných prostředcích atd. Sestry jsou zodpovědné za to, ţe budou velmi pečlivě bolest hodnotit.73 Sestra při příjmu pacienta získává anamnestické údaje o bolesti. Zaměřuje se na lokalizaci bolesti, kvalitu, trvání, šíření bolesti a na vyvolávající faktory. Důleţitou informací pro sestru je intenzita bolesti, kterou zjišťuje pomocí hodnotící škály, nejčastěji verbální. Dále si zapisuje dosavadní analgetickou léčbu. Veškeré informace zavede do sesterské dokumentace a určí vhodnou hodnotící metodu pro pacienta. Stanoví s pacientem ošetřovatelské intervence a doporučí mu vhodná opatření na 72 73

Srov. KŘIVOHLAVÝ, J., Bolest její diagnostika a psychoterapie, s. 26. Srov. VORLÍČEK, J., ABRAHÁMOVÁ, J., VORLÍČKOVÁ, H., Klinická onkologie pro sestry, s. 150.

41

zmírnění bolesti. Pravidelně hodnotí účinek analgetické léčby a sleduje vedlejší účinky analgetik. Poučí pacienta, aby vţdy informoval sestru, kdyţ ho bude bolest trápit.

42

2 CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Cílem mé bakalářské práce je srovnat názory a znalosti sester pracujících na onkologických odděleních v problematice hodnocení bolesti u nemocných s onkologickým onemocněním. Cíl 1: Zjistit názory na profesní připravenost sester pro management bolesti na onkologickém oddělení. Hypotéza 1: více neţ 50 % sester bude subjektivně hodnotit své znalosti a dovednosti v péči o nemocné s bolestí jako dostatečné. Cíl 2: Zjistit jaké nejčastější způsoby hodnocení bolesti využívají sestry v praxi na sledovaných pracovištích. Hypotéza 2: více neţ 75 % sester bude udávat, ţe vyuţívají verbální škály hodnocení bolesti. Cíl 3: Zjistit, zda respondenti pravidelně absolvují vzdělávací aktivity v oblasti hodnocení onkologické bolesti a mají zájem o ně v rámci celoživotního vzdělávání. Hypotéza 3: více neţ 50 % sester bude uvádět, ţe se pravidelně minimálně jednou za rok vzdělávají v oblasti managementu bolesti. Hypotéza 4: více neţ 50 % sester bude uvádět, jako hlavní zdroj informací z oblasti managementu bolesti odbornou literaturu a časopisy. Cíl 4: Vytvořit metodický pokyn péče o nemocného s bolestí na onkologickém oddělení.

43

2.1 Metodika šetření Pro zjištění potřebných dat k mé bakalářské práci jsem pouţila metodu dotazníkového šetření. (viz Příloha 9 - 10). Dotazník je v podstatě standardizovaným souborem otázek, jeţ jsou předem připraveny na určitém formuláři. Jde o relativně nejrozšířenější a nejpopulárnější techniku sociologického výzkumu. Pro techniku dotazníku je příznačná: -

nepřítomnost výzkumníka při vyplňování dotazníku;

-

přiměřená znalost šetřeného prostředí a nezbytnost předvýzkumu;

Respondenti v něm odpovídají na předem připravené otázky. K výhodám této dotazníkové metody patří zejména rychlé a ekonomické shromaţďování dat. Druhy otázek: -

uzavřené;

-

otevřené (volné);

-

polouzavřené;

-

filtrační;

-

projekční;

-

kontrolní.

V dotazníku jsem vyuţila otázky otevřené, uzavřené, polouzavřené a filtrační. Dotazník je zcela anonymní a obsahuje 24 poloţek. První část mého dotazníku, 1. – 5. poloţka, slouţí k získání osobních informací o respondentovi. Druhá část byla zaměřena na názor respondentů na hodnocení bolesti u onkologických nemocných. Třetí část dotazníku byla soustředěna na moţnosti připomínek a námětů k tématu. Poslední část byla pouze pro respondenty z IHOK s tématem zhodnotit pouţívané záznamy hodnocení bolesti.

2.2 Charakteristika a kritéria výzkumné populace Dotazník byl distribuován na onkologických pracovištích na Interní hematoonkologické klinice (dále jen IHOK) Fakultní nemocnice Brno a na Klinice komplexní onkologické péče (dále jen KKOP) Masarykova onkologického ústavu. Výzkumnou populací byly všeobecné sestry pracující na zmiňovaných klinikách. Dotazníky byly distribuovány na základě kladného vyřízení ţádostí o distribuci dotazníků u náměstkyň pro ošetřovatelskou péči.

44

Pro výběr respondentů byla stanovena tyto kritéria: - výkon profesní činnosti na onkologickém pracovišti; - délka praxe nebyla omezena; - nebyla omezena výše dosaţeného vzdělání.

2.3 Realizace šetření Při pilotním šetření na onkologických pracovištích jsem zjistila nedostatky ve znalostech a zkušenostech sester při hodnocení bolesti v praxi. Proto jsem se rozhodla tímto problémem dále zabývat. Šetření probíhalo v období pěti měsíců (září aţ prosinec 2008). Dotazníky byly distribuovány na Interní hematoonkologické klinice (IHOK) Fakultní nemocnice Brno Bohunice a na Klinice komplexní onkologické péče (KKOP) Masarykova onkologického ústavu. Na IHOK byla distribuce zajištěna osobně (pracuji na lůţkovém oddělení v pozici staniční sestry) a na KKOP pomocí kontaktních osob.

45

3 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA V následující části uvádím analýzu jednotlivých poloţek dotazníků. Celkem bylo distribuováno 160 dotazníků, z toho 80 ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice na Interní hematonkologické klinice a 80 v Masarykově onkologickém ústavu Ţlutý kopec na Klinice komplexní onkologické péče. Celková návratnost dotazníků byla 93 %, z toho 61 % z IHOK a 32 % z KKOP. Výsledky průzkumu jsem zaznamenala do tabulek četnosti a graficky znázornila a doplnila komentářem. V tabulkách a grafech jsou odpovědi uváděny v absolutních hodnotách (AČ – absolutní četnost - n) a v relativních hodnotách (RČrelativní četnost v %).

46

Analýza položky č. 1 Kolik je Vám let? Tabulka 6: Věk respondentů

IHOK Věk

KKOP

Celkem

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

méně neţ 20 let

0

0,00

0

0,00

0

0,00

21 - 29

44

72,13

18

56,25

62

66,67

30 - 39

16

26,23

8

25,00

24

25,81

40 a více

1

1,64

6

18,75

7

7,53

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100

RČ (%)

AČ

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

72,13 56,25

26,23 25 18,75 0

0

méně než 20 let

1,64

21 - 29

30 - 39

IHOK

40 a více

KKOP

Obrázek 2:Věk respondentů

Z tabulky 6 a obrázku 2 vyplývá, ţe ve sledované skupině respondentů se do věkové skupiny méně než 20 let nezařadil ţádný z respondentů. Největší zastoupení má věková skupina od 21 – 29 let na IHOK 72,13 % (n = 44) respondentů a na KKOP 56,25 % (n = 18). K věku 30 – 39 let se z IHOK zařadilo 26,23 % (n = 16) respondentů a z KKOP 25,00 % (n = 8). Do poslední skupiny zahrnující osoby ve věku 40 a více let se započítalo z IHOK pouze 1,64 % (n = 1) respondentů a z KKOP 18,75 % (n = 6).Rozdíl ve věkovém rozloţení respondentů je minimální pouze na KKOP pracuje větší počet sester věku 40 a více let.

47

Analýza položky č. 2 Na jakém pracovišti pracujete? Tabulka 7: Typ pracoviště – ošetřovací jednotky

Typ

IHOK

pracoviště

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

39

63,93

23

71,88

62

66,67

JIP

21

34,43

6

18,75

27

20,43

ARO

0

0,00

0

0,00

0

0,00

jiné

1

1,64

3

9,38

4

4,30

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

Standardní oddělení

RČ (%)

KKOP

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

63,93 71,88

34,43 18,75 9,38 0

Standardní oddělení

JIP

0

ARO

IHOK

1,64

jiné

KKOP

Obrázek 3: Typ pracoviště – ošetřovací jednotky

Zde jsem chtěla zjistit zastoupení respondentů dle typu oddělení na kterém pracují. Jak uvádí tab. 7 a obr. 3 z IHOK pracuje na standardním oddělení 63,93 % (n = 39) a z KKOP 71,88 % (n = 23) respondentů. Na jednotce intenzivní péče (dále jen JIP) pracuje z IHOK 34,43 % (n = 21) a z KKOP 18,75 % (n = 6) respondentů. Na anesteziologickém oddělení (dále jen ARO) nepracuje nikdo z respondentů. Na otázku výběr jiného typu oddělení z IHOK odpověděl pouze 1 respondent a z KKOP 3 respondenti. Z IHOK jeden respondent pracuje na separačním středisku a z KKOP tři respondenti uvedli tato pracoviště onkologická klinika, KKOP a interna. Největší počet respondentů 66,67 % (n=62) pracuje na standardním oddělení.

48

Analýza položky č. 3 Jaká je vaše celková odborná délka praxe na onkologii?

Tabulka 8: Délka praxe

Délka praxe

IHOK

KKOP

Celkem

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

0 – 3 měsíce

6

9,84

5

15,63

11

11,83

od 4 měs. do 1 roku

7

11,48

6

18,75

13

13,98

od 1 roku do 5 let

33

54,10

12

37,50

45

48,39

od 5 do 10 let

8

13,11

2

6,25

10

10,75

10 let a více

7

11,48

7

21,88

14

15,05

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

RČ (%)

AČ

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

54,1 37,5 15,63 9,84

18,75 11,48

21,88

13,11 6,25

0 - 3 měsíce od 4 měsíců do 1 roku

od 1 roku do 5 let

IHOK

od 5 let do 10 let

11,48

od 10 let a více

KKOP

Obrázek 4: Délka praxe

Při hodnocení délky praxe respondenti byli poučeni, ţe jde vţdy o ukončený rok praxe. Respondenti uváděli délku praxe v měsících a následně bylo provedeno škálování délky praxe viz tab. 8.

49

Z tabulky 8 a obr. 4 je zřejmé,ţe do délky praxe 0 – 3 měsíce se zařadilo z IHOK 9,84 % (n = 6) a z KKOP 15,63 % (n=5) respondentů. Od 4 měsíců – do 1 roku pracuje na IHOK 11,48 % (n = 7) a na KKOP 18,75 % (n = 6) respondentů. V délce od 1 roku do 5 let bylo 54,10 % (n = 33) z IHOK a z KKOP 37,50 % (n = 12) respondentů. Od 5 let do 10 let se započítalo z IHOK 13,11 % (n = 8) a z KKOP 6,25 % (n = 2) respondentů. V délce 10 let a více je z IHOK 11,48 % (n = 7) a z KKOP je 21,88 % (n = 7) respondentů. Z celkového počtu uvedlo nejvíce respondentů délku praxe od 1 roku do 5 let 48,39 % (n = 45).

50

Analýza položky č. 4 Jaké je vaše nejvyšší dosažené vzdělání?

Tabulka 9: Vzdělání respondentů

Vzdělání

IHOK

KKOP

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

SZŠ

26

42,62

15

46,88

41

44,09

SZŠ + PSS

7

11,48

8

25,00

15

16,13

SZŠ + VZŠ

15

24,59

7

21,88

22

23,66

jiná SŠ + VZŠ

3

4,92

2

6,25

5

5,38

VŠ I. stupně – Bc.

9

14,75

0

0,00

9

9,68

VŠ II. stupně – Mgr.

1

1,64

0

0,00

1

1,08

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

60

RČ (%)

50 40

46,88 42,62

30

25

20

24,59

21,88 14,75

11,48

10

4,92

6,25 0

0 SZŠ

SZŠ+PSS SZŠ+VZŠ

IHOK

jiná SŠ+VZŠ

VŠ I. stupně Bc.

1,64 0

VŠ II. stupně Mgr.

KKOP

Obrázek 5: Vzdělání respondentů

Tabulka 9 a obr. 5 zahrnuje respondenty dle jejich nejvyššího dosaţeného vzdělání. Středoškolské vzdělání (dále jen SZŠ) má z IHOK 42,62 % (n = 26) a z KKOP 46,88 % (n = 15) respondentů. SZŠ + pomaturitní specializační studium (dále jen PSS) vystudovalo z IHOK 11,48 % (n = 7) a z KKOP 25,00 % (n = 8) respondentů. Jinou střední školu (dále jen SŠ) a vyšší odbornou školu (dále jen VZŠ) má z IHOK 4,92 % (n = 3) a z KKOP 6,25 % (n = 2) respondentů.

51

Vysokoškolské studium bakalářský obor (dále jen Bc.) uvedlo z IHOK 14,75 % (n = 9) respondentů

a z KKOP nestudoval nikdo. Vysokoškolské studium

magisterský obor vystudoval pouze 1 respondent z IHOK 1,64 % (n = 1) a z KKOP nikdo. Z celkového počtu respondentů je ve vzdělání respondentů zastoupeno středoškolské vzdělání 44,09 % (n = 41).

52

Analýza položky č. 5 Jaká je vaše pracovní pozice?

Tabulka 10: Pracovní pozice

Pracovní pozice

IHOK

KKOP

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

vrchní/staniční sestra

4

6,56

3

9,38

7

7,53

všeobecná sestra u lůţka

56

91,80

29

90,63

85

91,40

jiné pracovní zařazení

1

1,64

0

0,00

1

1,08

Celkem

61

100,00

32

100

93

100,00

120 100

91,8

90,63

RČ (%)

80 60 40 20

6,56

9,38

1,64

0 vrchní/staniční sestra

všeobecná sestra u lůžka IHOK

0

jiné pracovní zařazení

KKOP

Obrázek 6:Pracovní pozice

Tabulka 10 a obr. 6 uvádí zařazení respondentů do pracovních pozic. Do pracovní pozice vrchní/staniční sestra se zařadilo z IHOK 6,56 % (n = 4) a z KKOP 9,38 % (n = 3) respondentů. Nejvíce je zastoupena pracovní pozice všeobecná sestra u lůžka z IHOK 91,80 % (n = 56) a z KKOP 90,63 % (n = 29) respondentů. Do pracovní pozice jiné pracovní zařazení se z IHOK zařadil 1 respondent ze separačního střediska 1,64 % (n = 1) a z KKOP nikdo z respondentů.

53

Analýza položky č. 6 Je podle vašeho názoru důležité sledovat hodnocení bolesti u onkologických pacientů? Tabulka 11: Názor sester na význam hodnocení bolesti

Význam

IHOK

KKOP

Celkem

sledování

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

hodnocení

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

59

96,72

32

100,00

91

97,85

spíše ano

2

3,28

0

0,00

2

2,15

spíše ne

0

0,00

0

0,00

0

0

ne

0

0,00

0

0,00

0

0

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

120

RČ (%)

100

96,72 100

80 60 40 20

3,28

0 ano

0

spíše ano IHOK

0

0

spíše ne

0

0

ne

KKOP

Obrázek 7: Názor sester na význam hodnocení bolesti

Cílem této poloţky bylo zjistit od respondentů, zda je důleţité sledovat hodnocení bolesti u onkologických pacientů. Tabulka 11 a obr. 7 uvádí, ţe z IHOK uvedlo ano s vedením hodnocení 96,72 % (n = 59) a z KKOP 100 % (n = 32) respondentů. Z IHOK respondenti i uvedli odpověď spíše ano 3,28 % (n = 2). Spíše ne a ne neuvedl nikdo z respondentů. Z celkového počtu respondentů souhlasilo s vedením hodnocení 97,85 % (n = 91).

54

Analýza položky č. 7 Jaké nejčastěji používáte hodnotící metody?

Tabulka 12: Metody hodnocení bolesti

Metody hodnocení

IHOK

KKOP

AČ [n

RČ [%]

AČ [n]

RČ [%]

verbální škála

60

98,36

29

90,63

neverbální škála

47

77,05

13

40,63

vizuální škála

12

19,67

10

31,25

dotazník

3

4,92

2

6,25

jiné

1

1,64

0

0,00

Celkem odpovědí

123

100,00

54

100

120

RČ (%)

100

98,36

90,63 77,05

80 60

40,63

40

19,67

20

31,25 4,92 6,25

0 verbální škála

neverbální škála

vizuální škála IHOK

dotazník

1,64 0

jiné

KKOP

Obrázek 8: Metody hodnocení bolesti

Tabulka 12 a obr. 8 uvádí nejčastější pouţívané metody hodnocení bolesti. Dotazovaní měli moţnost zvolit více odpovědí a proto je absolutní četnost vyšší neţ počet respondentů, protoţe se jedná o celkový počet odpovědí. Nejčastější pouţívanou metodou hodnocení bolesti z IHOK uvedlo 98,36 % (n = 60) a z KKOP 90,63 % (n = 29) verbální škálu. Neverbální škálu pouţívají z IHOK 77,05 % (n = 47) a z KKOP 40,63 % (n=13). Vizuální škála je vyuţívána 19,67 % (n = 12) na IHOK a 31,25 % (n = 10) na KKOP.

55

Nejméně je pouţíván dotazník 4,92 % (n = 3) na IHOK a na KKOP 6,25 % (n = 2). Jiné metody hodnocení pouţívá 1,64 % (n = 1) respondentů z IHOK a z KKOP nikdo z respondentů.

56

Analýza položky č. 8 Seznamujete pacienta s obsahem záznamu hodnocení bolesti?

Tabulka 13: Seznámení pacienta s obsahem záznamu hodnocení

IHOK Odpověď

KKOP

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

30

49,18

27

84,38

57

61,29

spíše ano

18

29,51

3

9,38

21

22,58

ne

13

21,31

2

6,25

15

16,13

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100

100

84,38

90 80 RČ (%)

70 60 50

49,18

40

29,51

30

21,31

20

9,38

10

6,25

0 ano

spíše ano IHOK

ne

KKOP

Obrázek 9: Seznámení pacienta s obsahem záznamu hodnocení

Z IHOK 49,18 % (n = 30) respondentů seznamuje pacienta s obsahem záznamu hodnocení bolesti a z KKOP seznamuje 84,38 % (n = 27), jak uvádí tab.13 a obr.9. Odpověď spíše ano uvedlo z IHOK 29,51 % (n = 18) respondentů a z KKOP 9,38 % (n = 3). Pacienta neseznamuje s obsahem záznamu z IHOK 21,31 % (n = 13) respondentů a z KKOP 6,25 % (n = 2). Celkově většina respondentů seznamuje pacienta s obsahem záznamu hodnocení 61,29 % (n = 57).

57

Analýza položky č. 9 Máte problémy při vysvětlování hodnocení bolesti pacientovi? Tabulka 14: Vysvětlení hodnocení bolesti pacientovi

Vysvětlení

IHOK

hodnocení bolesti

KKOP

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

1

1,64

0

0,00

1

1,08

spíše ano

4

6,56

1

3,13

5

5,38

ne

56

91,80

31

96,88

87

93,55

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

120 91,8

RČ (%)

100

96,88

80 60 40 20 0

1,64

ano

0

6,56

3,13

spíše ano IHOK

ne

KKOP

Obrázek 10: Vysvětlení hodnocení bolesti pacientovi

Tabulka 14 a obr. 10 definuje, ţe z IHOK 91,80 % (n = 56) respondentů nemá problémy při vysvětlování hodnocení bolesti pacientovi a z KKOP je respondentů 96,88 % (n = 31) bez problémů s vysvětlením hodnocení. Spíše ano uvedlo z IHOK 6,56 % (n = 4) a KKOP 3,13 % (n = 1). Problémy má pouze respondent z IHOK 1,64 % (n = 1) a z KKOP nikdo. Z celkového počtu respondentů nemá problém při vysvětlování hodnocení bolesti 93,55 % (n = 87).

58

Analýza položky č. 10 Odmítl Váš pacient hodnocení bolesti? Tabulka 15: Odmítnutí hodnocení bolesti pacientem

Odmítnutí

IHOK

RČ (%)

hodnocení bolesti

KKOP

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

5

8,20

0

0,00

5

5,38

spíše ano

0

0,00

0

0,00

0

0

spíše ne

27

44,26

5

15,63

32

34,41

ne

29

47,54

27

84,38

56

60,22

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

100 80

84,38

60 20 0

47,54

44,26

40 8,2

15,63 0

ano

0

0

spíše ano IHOK

spíše ne

ne

KKOP

Obrázek 11: Odmítnutí hodnocení bolesti pacientem

Z tabulky 15 a obr. 11 vyplývá, ţe respondentům z IHOK pacienti neodmítají hodnocení bolesti v 47,54 % (n = 29) a z KKOP v 84,38 % (n = 27). Spíše ne odpovídá 44,26 % (n = 27) z IHOK a z KKOP 15,63 % (n = 5) respondentů Spíše ano neuvádějí ţádní respondenti. Odpověď ano uvedlo 8,20 % (n = 5) respondentů z IHOK a z KKOP 0,00 % (n = 0). Z celkového počtu respondent v šetření uvedlo 60,22 % (n = 56) sester, ţe pacienti neodmítají hodnocení bolesti.

59

Analýza položky č. 11 Myslíte si, že by si pacient měl záznam hodnocení bolesti vést sám? Tabulka 16: Vedení záznamu hodnocení bolesti pacientem

Vedení záznamu

IHOK

KKOP

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

pacientem

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

25

40,98

8

25,00

33

35,48

ne

36

59,02

24

75,00

60

64,52

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100

RČ (%)

hodnocení bolesti

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

75 59,02 40,98 25

ano

ne IHOK

KKOP

Obrázek 12: Vedení záznamu hodnocení bolesti pacientem

Otázkou jsem zjišťovala zda by měl pacient záznam hodnocení vést sám. Z tabulky 16 a obr.12 vyplývá, ţe z IHOK se vyjádřilo pro ano 40,98 % (n = 25) a z KKOP 25 % (n = 8) respondentů. Na odpověď ne odpovědělo z IHOK 59,02 % (n = 36) a z KKOP 75,00 % (n = 24) respondentů. Z celkové počtů odpovědí vyplývá, ţe větší počet 64,52 % (n = 60) respondentů nesouhlasí, aby pacient vedl sám záznam hodnocení bolesti.

60

Analýza položky č. 12 Měl/a jste, při nástupu do zaměstnání, pocit dostatečných dovedností a znalostí o hodnocení bolesti? Tabulka 17: Názor sester na dovednosti a znalosti při nástupu do zaměstnání

Dovednosti

IHOK

KKOP

Celkem

a

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

znalosti

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

2

3,28

4

15,50

6

6,45

spíše ano

34

55,74

17

53,13

51

54,84

spíše ne

14

22,95

9

28,13

23

24,73

ne

11

18,03

2

6,25

13

13,98

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

70

55,74

60

53,13

RČ (%)

50 40 28,13

30

22,95

20 10

15,5

18,03 6,25

3,28

0 ano

spíše ano IHOK

spíše ne

ne

KKOP

Obrázek 13: Názor sester na dovednosti a znalosti při nástupu do zaměstnání

Poloţka měla zjistit, kdo z respondentů při nástupu do zaměstnání měl/a pocit dostatečných dovedností a znalostí o hodnocení bolesti. Z tabulky 17 a obr. 13 vyplývá, ţe z IHOK spíše ano mělo 55,74 % (n = 34) a z KKOP 53,13 % (n = 17) při nástupu dostatečné znalosti a dovednosti. Ano odpovědělo 3,28 % (n = 2) z IHOK a z KKOP 15,50 % (n = 4). Spíše ne odpovědělo z IHOK 22,95 % (n = 14) a z KKOP 28,13 % (n = 9) respondentů. Odpověď ne uvedlo z IHOK 18,03 % (n = 11) a z KKOP 6,25 % (n = 2) respondentů. Z celkového počtu respondentů vyplývá, ţe respondenti mají při nástupu do zaměstnání dostatečné znalosti a dovednosti 54,84 % (n = 51).

61

Analýza položky č. 13 Myslíte, že máte dostatečné kompetence v léčbě bolesti? Tabulka 18: Názor na rozsah kompetencí sester

názor na

IHOK

KKOP

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

sester

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

8

13,11

12

37,50

20

21,51

spíše ano

25

40,98

12

37,50

37

39,78

spíše ne

16

26,23

5

15,63

21

22,58

ne

12

19,67

3

9,38

15

16,13

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

RČ (%)

kompetence

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

37,5

40,98 37,5

26,23 19,67 15,63

13,11

9,38

ano

spíše ano IHOK

spíše ne

ne

KKOP

Obrázek 14: Názor na rozsah kompetencí sester

Dostatečné kompetence v léčbě bolesti jak vyplývá z tab. 18 a obr.14 udává z IHOK 13,11 % (n = 8) a z KKOP 37,50 % (n = 12) respondentů. Spíše ano uvádí 40,98 % (n = 25) a z KKOP je to 37,50 % (n = 12) respondentů. Odpověď spíše ne uvedlo 26,23 % (n = 16) z IHOK a 15,63 % (n = 5) respondentů. Nedostatečné kompetence uvádí z IHOK 19,67 % (n = 12) a z KKOP 9,38 % (n = 3) respondentů. Z celkového počtu odpovědí vyplývá, ţe respondenti mají dostatečné kompetence v léčbě bolesti 21,51 % (n = 20), spíše ano 39,78 % (n = 37). Spíše ne odpovědělo 22,58 % (n = 21) a ne 16,13 % (n = 15) respondentů.

62

Analýza položky č. 14 Máte dostatek časového prostoru na vedení hodnocení bolesti? Tabulka 19: Názor na časový prostor

Časový prostor

IHOK

KKOP

Celkem

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

12

19,67

18

56,25

30

32,26

spíše ano

35

57,38

14

43,75

49

52,69

ne

14

22,95

0

0,00

14

15,05

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

RČ (%)

AČ

70 60 50 40 30 20 10 0

56,25

57,38 43,75 22,95

19,67 0

ano

spíše ano IHOK

ne

KKOP

Obrázek 15: Názor na časový prostor

Otázkou jsem chtěla zjistit, zda respondenti mají dostatek časového prostoru na vedení hodnocení bolesti. Z tabulky 19 a obr. 15 vyplývá , ţe ano odpovědělo z IHOK 19,67 % (n = 12) a z KKOP 56,25 % (n = 18) respondentů. Spíše ano odpovědělo z IHOK 57,38 % (n = 35) a z KKOP 43,75 % (n = 14). Ne uváděli pouze respondenti z IHOK 22,95 % (n = 14). Z tabulky vyplývá, ţe respondenti pociťují dostatek časového prostoru na vedení hodnocení bolesti 52,69 % (n = 49).

63

Analýza položky č. 15 Jaké ošetřovatelské intervence používáte ve sledování bolesti u pacientů? Tabulka 20: Nejčastější ošetřovatelské intervence

Ošetřovatelské

IHOK

KKOP

intervence

AČ [n]

RČ [%]

AČ [n]

RČ [%]

analgetika d.o.

60

20,07

32

21,62

analgetika d.p.

35

11,71

29

19,59

anamnéza bolesti

49

16,39

25

16,89

vedení dokumentace

50

16,72

28

18,92

hodnotící metoda

38

12,71

7

4,73

edukační program

23

7,69

21

14,19

zábaly, masáţe

18

6,02

1

0,68

rehabilitace

26

8,70

5

3,38

Celkem odpovědí

299

100,00

148

100,00

30 25

20,07

19,59

16,89 16,39

RČ (%)

20

21,62 18,92 16,72 14,19

15

12,71

11,71

10

8,7

7,69

6,02

4,73

5

3,38

0,68

0 a

b

c

d

IHOK

Obrázek 16:Nejčastější ošetřovatelské intervence Legenda:a) aplikace analgetik dle ordinace lékaře b) aplikace analgetik dle potřeby c) odebrání anamnézy bolesti d) vedení dokumentace e) výběr hodnotící metody f) edukační program g) aplikace zábalů, masáţí h) rehabilitace

64

e

KKOP

f

g

h

Vzhledem k moţnosti více odpovědí je procentuální hodnocení provedeno s ohledem na celkový počet odpovědí. Z tabulky 20 a obr. 16 vyplývá, ţe nejvíce pouţívaná ošetřovatelská (dále jen oše.) intervence na IHOK jsou analgetika dle ordinace lékaře (dále jen d.o.) 20,07 % (n = 60), dále uvádím oše. intervence dle vyuţití respondentů v praxi: vedení dokumentace 16,72 % (n = 50), anamnéza bolesti 16,39 % (n = 49), hodnotící metoda 12,71 % (n = 38), analgetika dle potřeby (dále jen d.p.) 11,71 % (n = 35), rehabilitace 8,70 % (n = 26), edukační program 7,69 % (n = 23), zábaly, masáže 6,02 % (n = 18). Respondenti pracující na KKOP nejvíce vyuţívají oše. intervenci analgetika d.o. 21,62 % (n = 32) jako druhá nejpouţívanější je analgetika d.p. 19,59 % (n = 29), vedení dokumentace 18,92 % (n = 28), anamnéza bolesti 16,89 % (n = 25), edukační program

14,19 % (n = 21), hodnotící metoda 4,73 % (n = 7),

rehabilitace zábaly 3,38 % (n = 5), masáže 0,68 % (n = 1).

65

Analýza položky č. 16 Provádíte kontrolu účinku analgetické léčby zhodnocením bolesti?

Tabulka 21: Kontrola účinku analgetické léčby

Kontrola účinku

IHOK

KKOP

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

44

72,13

32

100,00

76

81,72

spíše ano

14

22,95

0

0,00

14

15,05

spíše ne

1

1,64

0

0,00

1

1,08

ne

2

3,28

0

0,00

2

2,15

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

120

100

RČ (%)

100 80

72,13

60 40

22,95

20

0

0 ano

spíše ano IHOK

1,64

0

spíše ne

3,28

0

ne

KKOP

Obrázek 17:Kontrola účinku analgetické terapie

Z tabulky 21 a obr. 17 vyplývá, ţe 72,13 % (n = 44) respondentů z IHOK a 100,00 % (n = 32) z KKOP ano kontroluje účinek analgetické terapie. Spíše ano provádí kontrolu 22,95 % (n = 14) respondentů z IHOK. Na otázku spíše ne odpovědělo 1,64 % (n = 1) a na ne 3,28 % (n = 2) respondentů z IHOK. Účinek analgetické terapie kontroluje 81,72 % (n = 76) sester.

66

Analýza položky č. 17 Je dobrá spolupráce sestry s lékařem při hodnocení a léčbě bolesti? Tabulka 22: Názor na úroveň spolupráce sestry s lékařem

Spolupráce

IHOK

KKOP

Celkem

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

12

19,67

18

56,25

30

32,26

spíše ano

42

68,85

14

43,75

56

60,22

spíše ne

7

11,48

0

0,00

7

7,53

ne

0

0,00

0

0,00

0

0

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

RČ (%)

AČ

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

68,85 56,25 43,75

19,67 11,48 0

ano

spíše ano IHOK

spíše ne

0

0

ne

KKOP

Obrázek 18: Názor na úroveň spolupráce sestry s lékařem

Poloţka měla zjistit jaká je spolupráce sestry s lékařem při hodnocení a léčbě bolesti. Tabulka 22 a obr. 18 uvádí, ţe dobrá spolupráce je u 19,67 % (n = 12) respondentů z IHOK a 56,25 % (n = 18) z KKOP. Spíše ano odpovědělo 68,85 % (n = 42) respondentů z IHOK a z KKOP uvádí 43,75 % (n = 14). Na otázku spíše ne 11,48 % (n = 7) odpověděli pouze respondenti z IHOK. Ne neuvedl nikdo

67

z respondentů. Z celkového počtů odpovědí respondentů vyplynulo, ţe z 60,22 % (n = 56) je spolupráce spíše dobrá.

68

Analýza položky č. 18 Absolvoval/a jste kurz, seminář na téma hodnocení onkologické bolesti?

Tabulka 23: Zájem o absolvování kurzů a seminářů

Kurzy

IHOK

a semináře

KKOP

Celkem

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

ano

23

37,70

14

43,75

37

39,78

ne

35

57,38

17

53,13

52

55,91

nevím

3

4,92

1

3,13

4

4,30

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

RČ (%)

AČ

70 60 50 40 30 20 10 0

57,38 53,13 43,75 37,7

4,92

ano

ne IHOK

3,13

nevím KKOP

Obrázek 19: Zájem o absolvování kurzů a seminářů

Poloţka měla zjistit, zda sestry absolvovali kurz nebo seminář na toto téma. Z tabulky 23 a obr. 19 vyplývá, ţe z IHOK 37,70 % (n = 23) respondentů a z KKOP 43,75 % (n = 14) absolvovalo kurz nebo seminář na téma hodnocení onkologické bolesti. Na otázku neabsolvovalo odpovědělo z IHOK 57,38 % (n = 35) a z KKOP 53,13 % (n = 17). Nevím odpověděli z IHOK 4,92 % (n = 3) a z KKOP 3,13 % (n = 1). Z celkového počtu respondentů v šetření vyplynulo, ţe 39,78 % (n=37) respondentů absolvovalo kurz nebo seminář a 55,91 % (n=52) neabsolvovalo ţádný kurz.

69

Analýza položky č. 19 Kolik vzdělávacích akcí (seminářů, přednášek) na toto téma jste absolvoval/a za poslední rok? Tabulka 24: Počet vzdělávacích akcí za poslední rok

Počet

IHOK

KKOP

Celkem

AČ

RČ

AČ

RČ

AČ

RČ

akcí

[n]

[%]

[n]

[%]

[n]

[%]

0

39

63,93

16

50,00

55

59,14

1

14

22,95

10

31,25

24

25,81

2

7

11,48

4

12,50

11

11,83

3 a více

1

1,64

2

6,25

3

3,23

Celkem

61

100,00

32

100,00

93

100,00

RČ (%)

vzdělávacích

80 70 60 50 40 30 20 10 0

63,93 50 31,25 22,95 11,48 12,5

6,25 1,64

0

1

2 IHOK

3 a více

KKOP

Obrázek 20: Počet vzdělávacích akcí za poslední rok

Zde jsem chtěla zjistit kolik vzdělávacích akcí na téma hodnocení bolesti respondenti absolvovali za poslední rok. Tabulka 24 a obr. 20 ukazuje, ţe z IHOK 63,93 % (n = 39) respondentů a z KKOP 50,00 % (n = 16) neabsolvovali ţádnou vzdělávací akci. Jeden seminář nebo přednášku absolvovali z IHOK 22,95 % (n = 14) a z KKOP 31,25 % (n = 10). Dvě vzdělávací akce měli z IHOK 11,48 % (n = 7) respondentů a z KKOP 12,50 % (n = 4). Tři a více aktivit uvádí z IHOK 1,64 % (n = 1) respondentů a z KKOP 6,25 % (n = 2) respondentů. Z celku tedy vyplývá, ţe 59,14 % (n = 55) respondentů neabsolvovalo ţádný kurz.

70

Analýza položky č. 20 Jaké zdroje a vzdělávací aktivity využíváte v oblasti hodnocení onkologické bolesti? Tabulka 25: Typ preferované vzdělávací aktivity

IHOK

Vzdělávací

KKOP

AČ

RČ

AČ

RČ

[n]

[%]

[n]

[%]

semináře

34

21,25

18

23,38

kurzy

21

13,13

5

6,49

literatura

37

23,13

18

23,38

odborné časopisy

39

24,38

17

22,08

internet

25

15,63

17

22,08

jiné

4

2,50

2

2,60

Celkem odpovědí

160

100,00

77

100,00

aktivity

40 35 RČ (%)

30 25 20

23,13 23,38 24,38

23,38 21,25

22,08 22,08 15,63

13,13

15 10

6,49

5

2,6

2,5

0 a

b

c

d

IHOK Obrázek 21:Typ preferované vzdělávací aktivity Legenda a)

semináře

b) kurzy c)

literatura

d) odborné časopisy e)

internet

f)

jiné

71

KKOP

e

f

V této poloţce měli respondenti opět moţnost volit více odpovědí, proto je celkový počet odpovědí vyšší, neţ počet respondentů. Tabulka 25 a obr. 21 definuje, ţe z IHOK respondenti nejvíce vyuţívají vzdělávacích zdrojů z odborných časopisů 24,38 % (n = 39), dále uvádím vzdělávací zdroje dle vyuţití respondentů v praxi: literatura 23,13 % (n = 37), semináře 21,25 % (n = 34), kurzy 15,63 % (n = 25), internet 13,13 % (n = 21) a jiné vzdělávací zdroje 2,50 % (n = 4). Z KKOP respondenti uvedli na prvním místě semináře a literaturu 23,38 % (n = 18), dále odborné časopisy a internet 22,08 % (n = 17), kurzy 6,49 % (n = 5) a jiné zdroje 2,60 % (n = 2). Shrnutím celkového výsledku bylo zjištěno, ţe nejvíce ze vzdělávacích zdrojů jsou vyuţívány odborné časopisy a literatura.

72

Analýza položky č. 21 Co byste změnila/a v přístupu k hodnocení a léčby bolesti na vašem pracovišti?

Tabulka 26: Změna v přístupu hodnocení bolesti

pracoviště IHOK

KKOP

odpověděli

39

11

neodpověděli

22

21

celkem

61

32

Respondenti z KKOP se shodli na stejné problémové oblasti v hodnocení bolesti na jejich pracovišti. Uvádí, ţe by vyuţili více spolupráce s ambulancí bolestí. Vyjádřili potřebu, aby lékaři více spolupracovali s lékaři z ambulance bolesti. Bylo by pro ně také vhodnější, pokud by měli k dispozici lépe specifikované popisy k různým stupňům bolesti. U respondentů z IHOK bylo uvedeno mnoho co by změnili v přístupu k hodnocení bolesti na pracovišti. Proto jsem vybrala pouze ty komentáře, které se objevily nejčastěji. - 17 sester se zmínila o nedostatečné spolupráci a komunikaci s lékaři. - Za vhodné by sestry povaţovaly některé změny v záznamu bolesti uţívaném na jejich pracovišti. - Sestry mají pocit nedostatečného počtu seminářů a dalšího vzdělávání v této problematice. - Za vhodné by povaţovaly častější předepisování analgetik dle potřeby do teplotní karty. - Dále by chtěly zlepšit komunikaci s pacientem a uvádějí potřebu většího časového prostoru na vedení záznamu hodnocení bolesti. - Vyhovovalo by jim více, aby si pacient vedl záznamy hodnocení bolesti sám, pokud je schopen.

73

Analýza položky č. 22 Zde je prostor pro vyjádření vašich námětů a připomínek k tématu:

Tabulka 27: Volná odpověď

pracoviště IHOK

KKOP

odpověděli

13

2

neodpověděli

48

30

celkem

61

32

V poslední poloţce měli respondenti moţnost se volně vyjářit k tématu hodnocení bolesti u onkologických nemocných. Tuto moţnost vyuţilo pouze 13 respondentů z IHOK a 2 sestry z KKOP (viz tab. 27). Z IHOK jsem vybrala některé zajímavé náměty a připomínky k tématu: - nedostatečná spolupráce a návaznost na ambulanci bolesti; - nové sestry v adaptačním procesu pociťují nedostatek vzdělávacích aktivit na toto téma; - respondenti uvádí nedostatek časového prostoru na přesné hodnocení bolesti - sestry uvádí důleţitost zavedeného záznamu hodnocení bolesti; - více zájmu o toto téma; - změna záznamu neverbální škály; - zlepšit spolupráci s lékaři a zapojení lékařů do hodnocení bolesti; Z KKOP odpověděli na otázku pouze 2 respondenti. - první respondent uvedl, ţe téma hodnocení bolesti je velmi potřebné a důleţité; - druhý respondent uvedl, ţe by bylo zajímavé se zabývat simulovanou bolestivostí;

74

Analýza položky č. 23 Dvě poslední otázky č. 23 a č. 24 byly poloţeny pro respondenty pouze z IHOK. Je pro vás záznam hodnocení důvěryhodným zdrojem informací? Tabulka 28: Záznamy hodnocení bolesti – důvěryhodný zdroj

Odpověď

AČ

RČ

[n]

[%]

ano

14

22,95

spíše ano

34

55,74

spíše ne

9

14,75

ne

4

6,56

Celkem

61

100,00

100

RČ (%)

80

55,74

60 40

22,95

14,75

20

6,56

0 ano

spíše ano

spíše ne

ne

IHOK

Obrázek 22: Záznamy hodnocení bolesti – důvěryhodný zdroj

Zde jsem chtěla zjistit zda pouţívané záznamy hodnocení bolesti na IHOK jsou důvěryhodným zdrojem informací pro sestry. Z tabulky 28 a obr. 22 vyplývá, ţe záznam za důvěryhodný zdroj povaţuje 23 % (n = 14) respondentů, odpověď spíše ano zvolilo 55,74 % (n=34), spíše ne 14,75 % (n = 9) a ne 6,56 % (n=4) respondentů.

75

Analýza položky č. 24 Myslíte si, že se zavedením záznamů hodnocení bolesti došlo ke zkvalitnění léčby bolesti? Tabulka 29: Záznamy hodnocení bolesti – zkvalitnění péče

Odpověď

AČ [n]

RČ [%]

ano

25

40,98

spíše ano

32

52,46

ne

4

6,56

Celkem

61

100,00

120

RČ (%)

100 80 60 40

52,46 40,98

20

6,56

0 ano

spíše ano

ne

IHOK Obrázek 23: Záznamy hodnocení bolesti - zkvalitnění péče

Poloţka měla zjistit zda, podle názorů sester, došlo se zavedením záznamů hodnocení bolesti na IHOK ke zkvalitnění léčby bolesti. Tabulka 29 a obr. 23 ukazuje, ţe 40,98 % (n = 25) sester uvedlo odpověď ano. Moţnost spíše ano uvedlo 52,46 % (n = 32) a ne uvedlo 6,56 % (n = 4) respondentů.

76

DISKUSE V následující kapitole jsem se zaměřila na porovnání zjištěných dat v prováděném šetření tj. názorů a znalostí všeobecných sester, v problematice hodnocení bolesti u nemocných s onkologickým onemocnění, na dvou onkologických pracovištích. Do průzkumného šetření jsem zařadila všechny všeobecné sestry, které se setkávají

s touto

problematikou

na

sledovaných

pracovištích

(Interní

hematoonkologické klinice FN Brno Bohunice a Kliniky komplexní onkologické péče z Masarykova onkologického ústavu v Brně. Výsledky vlastního průzkumného šetření jsem srovnávala s bakalářskou prací, kterou vypracovala studentka (Masarykovy univerzity, Lékařské fakulty), z Katedry ošetřovatelství Bc. Radka Kubicová (2009)74. Cíle její práce částečně korespondovaly s cíly a hypotézami, které jsem si zvolila ve svém šetření V následující diskusi se budu zabývat nejvýznamnějšími údaji získanými výzkumném šetření a vztahujícími se k cílům a hypotézám této práce spolu s poznatky z citované práce Radky Kubicové. Ze zpracovaných výsledků demografické charakteristiky respondentů vyplývá, ţe na sledovaných onkologických pracovištích pracuje nejvíce všeobecných sester ve věkové kategorii 19 – 29 let a do kategorie méně neţ 20 let se nezařadil nikdo z respondentů. Většina všeobecných sester pracovala na standardním oddělení 66,67 % (n = 62). Na druhém místě udávali pracoviště jednotky intenzivní péče 20,43 % (n = 27). Z celkového počtu respondentů (n = 93) uvedlo nejvíce tj. 48,39 % (n = 45) délku praxe od 1 do 5 let. Ostatní zařazení délky praxe byly vyrovnané. Všeobecné sestry zařazené do šetření měly nejčastěji středoškolské odborné vzdělání 44,09 % (n = 41) a druhým nejčastějším vzděláním byla vyšší odborná škola 23,66 % (n = 22) . Na otázku jaká je vaše pracovní pozice odpovědělo nejvíce respondentů všeobecná sestra u lůžka 91,40 % (n = 85). Zajímal mně názor sester, zda – li je důleţité hodnocení bolesti u onkologických nemocných. Velice mne potěšilo, ţe 97,85 % (n = 91) z celkového počtu sester odpovědělo ano. 74

KUBICOVÁ, R., Management bolesti z pohledu sestry, s. 114 – 116.

77

Nejčastěji uváděnou hodnotící metodou je verbální škála 95,70 % (n = 89), druhou nejpouţívanější je neverbální škála 64,52 % (n = 60) a třetí vizuální škála 23,66 % (n = 22). Výsledky šetření jsou z celkového počtů odpovědí respondentů. Má zjištění korespondují se zjištěními Radky Kubicové, která uvádí, ţe respondenti zvolili nejčastější pouţívanou škálu verbální. Na otázku, zda respondenti seznamují pacienta s obsahem hodnocení bolesti odpovědělo ano 61,29 % (n = 57) z celkového počtu sester. Je zaráţející, ţe 21,31 % (n = 13) sester z IHOK neseznamuje pacienta s obsahem hodnocení bolesti a z KKOP tak nečiní 6,25 % (n = 2). Při odpovědi ne měly sestry specifikovat důvod své odpovědi. Odpověděly, ţe nevidí důvod proč by měly pacienty seznamovat s obsahem záznamu hodnocení bolesti. Dále jsem chtěla zjistit, zda mají sestry problémy či potíţe při vysvětlování hodnocení bolesti pacientovi. Z celkového počtu sester odpovědělo ne 93,55 % (n = 87). Spíše ano uvedlo 5,38 % (n = 5) sester a jako důvod problémů uvedly, ţe pacient nechápe hodnocení bolesti a nebo nespolupracuje. K otázce zda pacient odmítl hodnocení bolesti se vyjádřilo 60,22 % (n = 56) sester, ţe ne a 34,41 % (n = 32) zvolilo odpověď spíše ne. U odpovědi ano uváděly sestry jako důvod odmítnutí,ţe nespolupracoval a nebo, ţe důvodem byl komplikovaný zdravotní stav či nesnesitelné bolesti pacienta. Pacient má samozřejmě právo odmítnout hodnocení bolesti sestrou, a ta by se měla následně pokusit zhodnotit bolest pomocí jiných postupů (neverbální škálou, hodnocením vitálních funkcí apod.). Na otázku, jestli by si měl pacient záznam hodnocení vést sám zvolilo odpověď ne 64,52 % (n = 60) sester z celkového počtu respondentů. Z IHOK souhlasilo s vedením záznamu pacientem 59,02 % (n = 36) a z KKOP 75,00 % (n = 24) sester. Tuto skutečnost povaţuji za pozitivní. Sama jsem přesvědčena, ţe je-li toho pacient schopen a je-li dostatečně edukován, mohl by si záznam hodnocení bolesti provádět sám a sestra by byla „mediátorem“ mezi nemocným a lékařem za účelem zajištění úlevy od bolesti. Můj názor koresponduje také s Beatrice Sofaer, která ve své knize Bolest – příručka pro zdravotní sestry píše, ţe pacient by si měl záznam hodnocení bolesti vést sám.75 Pro zajímavost cituji některé názory sester z IHOK k této otázce, které uváděly jako podmínky pro moţnost vyuţití selfmanagementu hodnocení bolesti nemocným: 75

SOFAER, B., Bolest – příručka pro zdravotní sestry, s. 61.

78

- pacient musí být orientovaný a spolupracovat; - zapojení pacienta do léčebného procesu; - dobrá zpětná vazba; - pacient nejlíp ví jaké má bolesti; - přesnější hodnocení; - u hodinového záznamu; Sestry z KKOP doplnily tato volná vyjádření jako argumenty pro zavedení hodnocení záznamu bolesti nemocným: - přesnější nástup bolestí; - pacient musí být orientovaný; - aby si pacient sám vedl záznam hodnocení spíše doma. Dále jsem se zaměřila na zjištění, zda při nástupu do zaměstnání pociťovaly sestry dostatek dovedností a znalostí o hodnocení bolesti. Z celkového počtu sester odpovědělo spíše ano 54,84 % (n = 51).Moţnost spíše ne uvedlo 22,95 % (n = 14) sester z IHOK a z KKOP bylo 28,13 % (n = 9) sester. Sestry měly specifikovat v jaké oblasti měly největší problém. Opět si dovoluji citovat nejzajímavější odpovědi sester z IHOK s názory ve které oblasti měly nejvíce potíţí: - podávání informací pacientovi o hodnocení bolesti; - neznaly metody hodnocení bolesti; - neměly dostatečné informace ze školy; - nedostatky v rozpoznání bolesti. Sestry z KKOP uváděly nejčastěji tyto potíţe: - nedostatečná připravenost ze školy; - neznalost metod hodnocení bolesti. Z vlastní zkušenosti mohu říci, ţe pregraduální profesní příprava a informace získané v jejím průběhu, nejsou dostatečné. Osobně jsem byla konfrontována s pacienty s bolestí a ne vţdy jsem měla pocit dostatečných znalostí a dovedností, jak nemocnému pomoci. Na otázku jestli mají sestry dostatečnou kompetenci v léčbě bolesti odpovědělo 39,78 % (n = 37) z celkového počtu sester spíše ano. Odpověď spíše ne zvolilo z IHOK 26,23 % (n = 16) sester a z KKOP 15,63 % (n = 5) sester. Dovoluji si opět citovat některé názory sester. Vyjádření sester z IHOK, které povaţovaly své kompetence v oblasti léčby bolesti za spíše nedostatečné:

79

- bez ordinace lékaře nemůţu podat ţádný lék; - plním pouze ordinace lékaře; - nedostatečná kvalifikace sester; - nedostatečné znalosti o analgetické léčbě; - nemohu reagovat ihned; - kompetence v léčbě bolesti má pouze lékař; - pouze hodnotím bolest a lékař ordinuje analgetikum; Podobné reakce uváděly sestry z KKOP, které nejčastěji uvedly názor, ţe analgetika ordinuje pouze lékař. Myslím si, ţe dotazované sestry zcela nepochopily můj záměr v této poloţce, a proto uváděly, ţe analgetizaci preskribuje lékař. Léčba a management bolesti nespočívá pouze v předepsání a podání analgetika, ale sestra můţe poskytnout nemocnému mnohem více i bez vlastní farmakoterapie. Můj názor je, ţe sestry nevyuţívají všechny moţnosti, které mají v rámci svých kompetencí při sledování a ovlivňování bolesti u nemocných. Zda mají sestry dostatek časového prostoru na hodnocení bolesti jsem se snaţila zjistit dále. Z celkového počtu sester odpovědělo spíše ano 52,69 % (n = 49). Z IHOK uvádí 22,95 % (n = 14) sester ne a z KKOP odpověď ne nezvolil nikdo. Tento výsledek je velmi zajímavý. Obě sledovaná pracoviště mají podobnou skladbu nemocných a tudíţ i výskyt pacientů s bolestí je přibliţně stejný. Přesto sestry z IHOK uvedly, ţe jsou v časové tísni na rozdíl od sester z KKOP. Samozřejmě, ţe to můţe být způsobeno harmonogramem práce a náplní práce, ale také individuálním přístupem k významu hodnocení bolesti a poţadavkům na celkovou časovou dotaci na péči. Jistým ovlivňujícím parametrem můţe být také skutečnost, ţe IHOK je spádovým interním zařízením a tudíţ se skladba nemocných v určitém časovém období můţe lišit s ohledem na aktuálně akutně přijaté nemocné v rámci spádové oblasti. Při hodnocení nejuţívanějších ošetřovatelských intervencí bylo zjištěno, ţe nejčastější pouţívanou intervencí je podání analgetika dle ordinace lékaře. Z IHOK takto odpovědělo 20,07 % (n = 60) sester a z KKOP 21,62 % (n = 32). Nejméně jsou vyuţívány zábaly a masáţe. Myslím si, ţe sestry by měli více vyuţívat z ošetřovatelských intervencí edukaci pacienta, vedení dokumentace a zcela nezbytnou je důkladný sběr anamnestických údajů od pacienta. Toto zjištění ale jednoznačně

80

koresponduje s nedostatečným vyuţívání kompetencí sester v rámci fyzikální nefarmakologické terapie. Odpověď na otázku, zda sestry provádí kontrolu účinku analgetické léčby hodnocením bolesti uvedlo z celkového počtu sester 81,72 % (n = 76) ano. Je zajímavé, ţe 3,28 % (n = 2) sester z IHOK uvedlo, ţe kontrolu neprovádí. Potěšující zprávou jsou odpovědi z KKOP, kde 100 % respondentů vedlo, ţe kontroluje účinek analgetické léčby hodnocením bolesti. Zde je jisté, ţe na IHOK existují rezervy, které je potřeba analyzovat a řešit. Úroveň spolupráce sestry s lékařem při hodnocení bolesti byla předmětem další otázky v dotazníku. Z celkového počtu sester odpovědělo spíše ano, tzn. ţe si myslí, ţe spolupráce je spíše dobrá 60,22 % (n = 56). Bohuţel 11,48 % (n = 7) sester z IHOK uvedlo i odpověď spíše ne.Hlavní důvody nespolupráce sestry spatřují v tom, ţe se lékař nezajímá o metody hodnocení bolesti, nezjišťuje účinek analgetické léčby a nečte sesterskou dokumentaci. Z KKOP sestry tuto odpověď spíše ne neuvedly. Je tedy zřejmé, ţe sestry z KKOP hodnotí spolupráci s lékaři lépe na rozdíl od sester z IHOK. V dotazníku jsem se také zaměřila na zjištění údajů o absolvování kurzu nebo semináře na téma hodnocení onkologické bolesti. Z celkového počtu respondentů zařazených v šetření vyplynulo, ţe 39,78 % (n = 37) sester absolvovalo kurz nebo seminář na toto téma. Zaráţející je zjištění, ţe více neţ polovina sester, na obou pracovištích, neabsolvovala kurz ani seminář (z IHOK 57,38 % (n = 35) a z KKOP 53,13 % (n = 17) ). Myslím si, ţe právě toto téma je důleţité pro sestry pracující na onkologickém pracovišti . V souvislosti s předchozí otázkou jsem zjišťovala kolik vzdělávacích akcí na téma hodnocení bolesti absolvovaly sestry za poslední rok. Ţádný kurz neabsolvovalo z IHOK 63,93 % (n = 39) sester a z KKOP 50,00 % (n = 16). Jeden kurz za rok absolvovalo z IHOK 22,95 % (n = 14) sester a z KKOP 31,25 % (n = 10) sester. Je nezbytné, aby tato skutečnost byla dále analyzována a management sledovaných pracovišť, aby na ni reflektoval. Také jsem chtěla zjistit jaké zdroje vzdělávacích aktivit a informací sestry vyuţívají v oblasti hodnocení onkologické bolesti. Shrnutím celkového výsledku odpovědí bylo zjištěno, ţe sestry nejvíce vyuţívají odborné časopisy 60,22 % (n = 56), literaturu 59,14 % (n = 55) a elektronické zdroje 45,16 % (n = 42). To je jistě

81

potěšitelné zjištění, ale vţdy je nutno myslet zejména u elektronických zdrojů na kritické zhodnocení validity informací. Poloţky č. 21 a č. 22 byly určeny pro vyjádření respondentů, co by změnili na svém pracovišti v přístupu hodnocení a léčby bolesti a pro náměty a připomínky k tématu. Odpovědi jsou uvedeny podrobně v analýze poloţky č. 21 str. 73 a analýza poloţky č. 22 str. 74. Poslední dvě otázky dotazníku byly adresovány pouze pro sestry z IHOK. První otázkou jsem chtěla zjistit, zda pouţívaný záznam hodnocení bolesti na IHOK je pro sestry důvěryhodným zdrojem informací. Za důvěryhodný zdroj povaţuje záznam hodnocení bolesti 22,95 % (n = 14) sester, spíše ano odpovědělo 55,74 % (n =34) sester a 14,75 % (n = 9) sester spíše ne. Odpověď ne vybralo 6,56 % (n = 4). Myslím si, ţe šetření dopadlo pozitivně a ţe většina sester přijímá záznam hodnocení bolesti jako vhodnou pomůcku. Druhá otázka měla zjistit, zda se zavedením záznamů hodnocení bolesti došlo, podle názorů sester, ke zkvalitnění léčby bolesti. Zavedení záznamu hodnocení bolesti jako prostředku ke zkvalitnění léčby bolesti uvedlo 40,98 % (n = 25) sester, odpověď spíše ano zvolilo 52,46 % (n = 32) a ne uvedlo 6,56 % (n = 4)sester. Shrnutí srovnání výsledků mého šetření s výsledky Radky Kubicové. Z citované práce Radky Kubicové jsem zjistila tyto informace. Autorka uvádí, ţe více neţ 50 % sester mělo přehled o základních informací o bolesti. Z mého průzkumu jsem sice tyto pozitivní výsledky nezískala, ale spíše jsem volila pro sestry otázky, které byly specifikovány k onkologické bolesti. Kubicová volila základní otázky o bolesti. Ve výběru hodnotících škál bolesti se výsledek shoduje s výsledkem mým. Nejčastější pouţívanou hodnotící metodou je verbální škála. Další problematika byla, zda mají sestry dostačující informace o bolesti získané v průběhu profesní přípravy. Za očekávaný výsledek bylo dáno, ţe více neţ 50 % sester bude uvádět dostačující informace. Cíl nebyl splněn a shoduje se s cílem mým, ţe sestry se musí nadále v průběhu své praxe vzdělávat v problematice léčby a hodnocení bolesti. Z výsledku teda vyplývá, ţe nadále se musíme věnovat problematice hodnocení bolesti u onkologických nemocných z pohledu sestry.

82

DOPORUČENÍ PRO PRAXI V této kapitole bych se chtěla vyjádřit k výsledkům výzkumného šetření a zamyslet se, jaká opatření by mohla vést ke zlepšení hodnocení bolesti u onkologických nemocných. Z průzkumu vyplývá, ţe nedostatky v této problematice Reálně existují. Na prvním místě musím zmínit vzdělávání sester v této problematice. Je zaráţející, ţe více neţ polovina oslovených všeobecných sester pracující na onkologickém pracovišti neabsolvovala ţádný kurz na téma hodnocení onkologické bolesti během své praxe. Za poslední rok neabsolvovalo ţádný kurz více neţ 50 % sester. Při zjišťování jaké vzdělávací zdroje sestry vyuţívají, se semináře a kurzy umístily na druhém místě. Praktické řešení a doporučení: -

pravidelné semináře nebo kurzy pro sestry na toto téma v rámci kliniky i mimo ni (interval minimálně jednou ročně);

-

pro nové sestry absolvování vzdělávací aktivity během adaptačního procesu na onkologickém pracovišti. Při hodnocení dosaţeného vzdělání sester jsem zjistila nízký počet sester

16,13 % (n = 15) se specializačním pomaturitním studiem v onkologii. Myslím, ţe, ţe péče o onkologicky nemocné je natolik specifická, ţe by bylo vhodné specializační studium absolvovat. Praktické řešení a doporučení: -

po 2 letech zapracování na onkologickém oddělní absolvovat specializační studium. Při zjišťování názorů a znalostí na hodnocení bolesti jsem zjistila tyto

nedostatky: -

více neţ polovina sester si myslí, ţe pacient by si neměl vést hodnocení bolesti sám;

-

sestry uvedly při nástupu do zaměstnání mají nedostatek informací o hodnocení bolesti;

-

některé sestry neseznamují pacienta se záznamem hodnocení bolesti; 83

Praktické řešení a doporučení: -

jak jsem se uţ zmínila sestry se musí na téma hodnocení bolesti neustále vzdělávat. Kontinuální vzdělávání je dáno u regulované profese všeobecné sestry legislativou a věřím, ţe postupem času sestry budou volit častěji vzdělávací aktivity s tématikou zaměřenou k jejich hlavní pracovní činnosti a omezí se tzv. „honba“ za kredity bez ohledu na odbornou úroveň vzdělávacích aktivit;

-

v souvislosti s tímto bych ráda zmínila nezastupitelnou úlohu středního managementu onkologických oddělení, kdy je třeba provádět systematickou a kontinuální kontrolu úrovně hodnocení bolesti u nemocných (pomocí zpětného auditu dokumentace i přímým pozorováním v klinické praxi).

84

ZÁVĚR Bakalářská práce měla zjistit a srovnat názory a znalosti sester pracujících na onkologickém oddělení v

problematice hodnocení bolesti u nemocných

s onkologickým onemocněním. V teoretické části byly rozpracovány základní informace o bolesti. Velkou část práce jsem věnovala hodnocení bolesti a metodám měření intenzity bolesti. V empirické části byla provedena analýza výsledků průzkumného šetření. Do průzkumného šetření bylo zařazeno 93 respondentů ze dvou onkologických pracovišť ve městě Brně (Interní hematoonkologické kliniky FN Brno Bohunice a Kliniky komplexní onkologické péče v Masarykově ústavu v Brně).. Ve své bakalářské práci jsem si stanovila celkem čtyři cíle. V prvním jsem zjišťovala názory na profesní připravenost sester pro management bolesti na onkologickém oddělení. Mým druhým cílem bylo zjistit jaké nejčastější způsoby hodnocení bolesti vyuţívají sestry v praxi. Třetím cílem bylo zaměření na pravidelnost absolvování vzdělávací aktivit v oblasti hodnocení onkologické bolesti a zájem o ně v rámci celoţivotního vzdělávání. Posledním čtvrtým cílem bylo vytvořit metodický pokyn péče o nemocného s bolestí na onkologickém oddělení. Ověření pracovních hypotéz Cíl 1: Zjistit názory na profesní připravenost sester pro management bolesti na onkologickém oddělení. Hypotéza 1: více neţ 50 % sester bude subjektivně hodnotit své znalosti a dovednosti v péči o nemocné s bolestí jako dostatečné Z výsledků vyplývá, ţe při nástupu do zaměstnání měl/a pocit dostatečných dovedností a znalostí o hodnocení bolesti a zvolili odpověď ano 54,84 % (n = 51) respondentů. Odpověď spíše ne uvedlo pouze 24,73 % (n = 23) a ne 13,98 % (n = 13) respondentů. Hypotéza byla potvrzena

85

Cíl 2: Zjistit jaké nejčastější způsoby hodnocení bolesti využívají sestry v praxi. Hypotéza 2: více neţ 75 % sester bude udávat, ţe vyuţívají verbální škály hodnocení bolesti Respondenti uvedli jako nejčastější pouţívanou metodu hodnocení bolesti verbální škálu. Z IHOK 98,36 (n = 60) respondentů a z KKOP 90,63 % (n = 29). Z celkového počtu odpovědí vyplývá, ţe 95,70 % (n = 89) sester vyuţívá verbální škálu hodnocení. Hypotéza byla potvrzena Cíl 3: Zjistit, zda respondenti pravidelně absolvují vzdělávací aktivity v oblasti hodnocení onkologické bolesti a mají zájem o ně v rámci celoživotního vzdělávání. Hypotéza 3: více neţ 50 % sester bude uvádět, ţe se pravidelně minimálně jednou za rok vzdělávají v této oblasti Z celkového počtů šetření vyplynulo, ţe 39,78 % (n = 37) respondentů absolvovalo kurz nebo seminář a 55,91 % (n = 52) neabsolvovalo ţádný kurz. Z IHOK absolvovalo kurz nebo seminář 37,70 % (n = 23) sester a z KKOP 43,75 %. Z IHOK neabsolvovalo kurz nebo seminář 57,38 % (n = 35) sester a z KKOP 53,13 % (n = 17). Za poslední rok minimálně jednou absolvovalo vzdělání v této problematice pouze 25,81 % (n = 24 respondentů) z celkového počtu. Ze šetření tedy vyplývá, ţe 59,14 % (n = 55) z celkového počtu respondentů neabsolvovalo ţádný kurz. Z IHOK neabsolvovalo kurz nebo seminář 63,93 % (n =39) sester a z KKOP 50,00 % (n = 16) sester. Hypotéza nebyla potvrzena

86

Hypotéza 4: více neţ 50 % sester bude uvádět, jako hlavní zdroj informací z oblasti managementu bolesti odbornou literaturu a časopisy. Z šetření vyplývá, ţe sestry z IHOK nejvíce jako hlavní zdroj informací z oblasti managementu bolesti vyuţívají odborné časopisy 24,38 % (n = 39) a z KKOP literaturu 23,38 % (n = 18). Shrnutím celkového výsledku bylo zjištěno, ţe jako nejčastější zdroje informací jsou vyuţívány odborné časopisy 60,22 % (n = 56) a literatura 59,14 % (n = 55). Respondenti uváděli jako zdroj také internet 45,16 % (n = 42). Hypotéza nebyla potvrzena Cíl 4: Vytvořit metodický pokyn péče o nemocného s bolestí na onkologickém oddělení Na základě zpracování bakalářské práce a získaných znalostí o daném tématu jsem vytvořila metodický pokyn ošetřovatelské péče o nemocného s bolestí na onkologickém oddělení (viz Příloha 8).

87

ANOTACE Příjmení a jméno autora:

Marečková Jitka

Instituce:

Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství

Název práce:

Hodnocení bolesti u onkologických pacientů

Vedoucí práce:

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Počet stran:

96

Počet příloh:

10

Rok obhajoby:

2009

Klíčová slova:

bolest, hodnocení, onkologický pacient

Cílem bakalářské práce je srovnat názory a znalosti sester pracujících na onkologickém oddělení v problematice hodnocení bolesti u nemocných s onkologickým

onemocněním.

Účinné

zhodnocení

bolesti

je

nezbytným

předpokladem pro zvládnutí bolesti a je základní součástí ošetřovatelské péče. Rozpoznání příčiny bolesti i subjektivního charakteru jejího proţívání je významným krokem v chápání lidí trpících bolestí a hledání cest jak jim pomoci. Sestra musí nemocnému bolest věřit, i kdyţ k ní nejsou objektivní klinické důvody a je zavedena analgetická terapie.

88

ANNOTATION

Surname and first name:

Jitka Marečková

Institution:

Masaryk University, Faculty of Medicine, Department of Nursing

Title of the work:

Pain evaluation in oncological patients

Supervisor of the work:

PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Number of pages:

96

Number of enclosures:

10

Year of defense:

2009

Key words:

pain, evaluation, incological patient

Summary: The bachelor thesis give the overview on the possibilities of the evaluation of pain and the assesment of pain by oncological patients. Theoretical part of the thesis is focused on the complementary information concerning pain management. There are evaluated attitudes, knowledge, and general understanding of nurses from oncological departments towards the management of pain and the assesment of pain in the empirical part of the thesis.

89

SEZNAM LITERATURY ALBE-FESSARD, Denise, Bolest - mechanismy a základ léčení. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 1998. 224 s. ISBN 80-7169-588-2. BAUER, Jan, Nádorová bolest a její farmakoterapie. 1. vyd. Praha: Galén, 1994. 64 s. ISBN 80-85824-09-4. HONZÁK, Radkin, Bolest z psychosomatického pohledu. Praha: Maxdorf, 1993. 44 s. ISBN 80-85800-11-X. IVANOVÁ, Kateřina, JUŘÍČKOVÁ, Lubica, Písemná práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 99 s. ISBN 987-80-244-1832-2. KLENER, Pavel, VORLÍČEK, Jiří, et al. Podpůrná léčba v onkologii. 1. vyd. Praha: Galén, 1998. 231 s. ISBN 80-902501-2-2. KOLEKTIV AUTORŮ., Vše o léčbě bolesti-příručka pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4. KŘIVOHLAVÝ, Jan, Bolest její diagnostika a psychoterapie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1992. 68 s. ISBN 80-7013-130-6. KUBICOVÁ, Radka, Management bolesti z pohledu sestry. bakalářská práce, Brno: Masarykova univerzita Lékařská fakulta, 2009. 138 s. O´ CONNOR, Margaret, ARANDA, Sanchia, Paliativní péče, 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 324 s. ISBN 80-2471295-4. ROKYTA, Richard, KRŠIAK, Miroslav, a KOZÁK, Jiří, Bolest: monografie algeziologie. 1.vyd. Praha: Tigis, 2006. 684 s. ISBN 80-903750-0-6.

90

SLÁMA, Ondřej, KABELKA, Ladislav, VORLÍČEK, Jiří, Paliativní medicína pro praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 362 s. ISBN 978-80-7262-505-5. SOFAER, Beatrice, Bolest-příručka pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, spol. s.r.o., 1997. 104 s. ISBN 80-7169-309-X. STAŇKOVÁ, Marta, České ošetřovatelství 6. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 55 s. ISBN 80-7013-323-6. ŠEVČÍK, Pavel, aj. Bolest a možnosti její kontroly. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. 236 s. ISBN 80-7013-171-3. TRACHTOVÁ, Eva, aj. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 2. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 186 s. ISBN 80-7013324-8. VODVÁŘKA, Pavel, Podpůrná léčba v onkologii 2003. Praha: Galen, 2004. 224 s. ISBN 80-7262-264-1. VORLÍČEK, Jiří, ABRAHAMOVÁ, Jitka, VORLÍČKOVÁ, Hilda, Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6. WILHELM, Zdeněk, aj. Výživa v onkologii. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 260 s. ISBN 80-7013410-0. Elektronické zdroje Hodnocení neverbální škály. [online] Dostupné z: http://en.wikipedia.org/wiki/Pain_scale [citováno 2009-06-05] Vizuální analogová škála.[online] Dostupné z: http://zdraví.dama.cz/clanek.php?d=8498. [citováno 2009-06-05]

91

SEZNAM ZKRATEK AČ

absolutní četnost

aj.

a jiné

ARO

anesteziologicko-resuscitační oddělení

atd.

a tak dále

Bc.

Bakalářské

BPI

Brief Pain Inventory

CNS

centrální nervová soustava

emp.

emplastrum – náplast

FN

Fakultní nemocnice

GIT

gastrointestinální trakt

hod.

hodina

IHOK

Interní hematoonkologická klinika

i.m.

intramuskulární

ISBN

International Standard Book Numbering

i.v.

intravenózní

JIP

jednotka intenzivní péče

KKOP

Komplexní komplexní onkologické péče

MGPQ

McGill Pain Questionnaire

mg.

miligram

Mgr.

Magisterské

MOU

Masarykův onkologický ústav

µg

mikrogram

min.

minuta

n

absolutní četnost

např.

například

obr.

obrázek

oše.

ošetřovatelská

p.o.

per os

p.r.

per rektum

%

relativní četnost

příl.

příloha

92

PSS

Pomaturitní specializační studium

RČ

relativní četnost

RHB

rehabilitace

s.

strana

s.c.

subkutánní

srov.

srovnání

str.

strana

sublingv.

podjazykový

SZŠ

Střední zdravotnická škola

tab.

tabulka

tzv.

tak zvané

VAS

vizuální analogová škála

VŠ

vysoká škola

vyd.

vydání

VZŠ

Vyšší zdravotnická škola

WHO

Světová zdravotnická organizace

ZP

zdravotnický personál

93

SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Počáteční - vstupní zhodnocení bolesti a očekávaný výsledek .................. 24 Tabulka 2: Přehled nejčastěji uţívaných neopiodních analgetik (podle Metodických pokynů pro léčbu farmakologie nádorové bolesti, 2004) ............................................. 29 Tabulka 3: Přehled slabých opioidů dostupných v ČR (podle Metodických pokynů pro léčbu farmakoterapie nádorové bolesti, 2004) .............................................................. 30 Tabulka 4: Přehled silných opioidů dostupných v ČR (volně podle Metodických pokynů pro léčbu farmakoterapie nádorové bolesti, 2004) .......................................... 32 Tabulka 5: Přehled adjuvantních analgetik ................................................................... 33 Tabulka 6: Věk respondentů ......................................................................................... 47 Tabulka 7: Typ pracoviště – ošetřovací jednotky ......................................................... 48 Tabulka 8: Délka praxe ................................................................................................. 49 Tabulka 9: Vzdělání respondentů ................................................................................. 51 Tabulka 10: Pracovní pozice......................................................................................... 53 Tabulka 11: Názor sester na význam hodnocení bolesti............................................... 54 Tabulka 12: Metody hodnocení bolesti ........................................................................ 55 Tabulka 13: Seznámení pacienta s obsahem záznamu hodnocení ................................ 57 Tabulka 14: Vysvětlení hodnocení bolesti pacientovi .................................................. 58 Tabulka 15: Odmítnutí hodnocení bolesti pacientem ................................................... 59 Tabulka 16: Vedení záznamu hodnocení bolesti pacientem ......................................... 60 Tabulka 17: Názor sester na dovednosti a znalosti při nástupu do zaměstnání ............ 61 Tabulka 18: Názor na rozsah kompetencí sester .......................................................... 62 Tabulka 19: Názor na časový prostor ........................................................................... 63 Tabulka 20: Nejčastější ošetřovatelské intervence ....................................................... 64 Tabulka 21: Kontrola účinku analgetické léčby ........................................................... 66 Tabulka 22: Názor na úroveň spolupráce sestry s lékařem .......................................... 67 Tabulka 23: Zájem o absolvování kurzů a seminářů .................................................... 69 Tabulka 24: Počet vzdělávacích akcí za poslední rok .................................................. 70 Tabulka 25: Typ preferované vzdělávací aktivity ........................................................ 71 Tabulka 26: Změna v přístupu hodnocení bolesti ......................................................... 73 Tabulka 27: Volná odpověď ......................................................................................... 74 Tabulka 28: Záznamy hodnocení bolesti – důvěryhodný zdroj .................................... 75 Tabulka 29: Záznamy hodnocení bolesti – zkvalitnění péče ........................................ 76

94

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1:Vizuální analogová škála ............................................................................ 39 Obrázek 2:Věk respondentů.......................................................................................... 47 Obrázek 3: Typ pracoviště – ošetřovací jednotky ........................................................ 48 Obrázek 4: Délka praxe ................................................................................................ 49 Obrázek 5: Vzdělání respondentů ................................................................................. 51 Obrázek 6:Pracovní pozice ........................................................................................... 53 Obrázek 7: Názor sester na význam hodnocení bolesti ................................................ 54 Obrázek 8: Metody hodnocení bolesti .......................................................................... 55 Obrázek 9: Seznámení pacienta s obsahem záznamu hodnocení ................................. 57 Obrázek 10: Vysvětlení hodnocení bolesti pacientovi ................................................. 58 Obrázek 11: Odmítnutí hodnocení bolesti pacientem................................................... 59 Obrázek 12: Vedení záznamu hodnocení bolesti pacientem ........................................ 60 Obrázek 13: Názor sester na dovednosti a znalosti při nástupu do zaměstnání ........... 61 Obrázek 14: Názor na rozsah kompetencí sester .......................................................... 62 Obrázek 15: Názor na časový prostor ........................................................................... 63 Obrázek 16:Nejčastější ošetřovatelské intervence ........................................................ 64 Obrázek 17:Kontrola účinku analgetické terapie.......................................................... 66 Obrázek 18: Názor na úroveň spolupráce sestry s lékařem .......................................... 67 Obrázek 19: Zájem o absolvování kurzů a seminářů .................................................... 69 Obrázek 20: Počet vzdělávacích akcí za poslední rok .................................................. 70 Obrázek 21:Typ preferované vzdělávací aktivity ......................................................... 71 Obrázek 22: Záznamy hodnocení bolesti – důvěryhodný zdroj ................................... 75 Obrázek 23: Záznamy hodnocení bolesti - zkvalitnění péče ........................................ 76

95

SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1 – Numerická škála Příloha 2 – Vizuální analogová škála Příloha 3 – McGillův dotazník Příloha 4 – Hodnocení neverbální škály Příloha 5 – Záznam hodnocení bolesti Interní hematoonkologické kliniky Příloha 6 – Záznam hodnocení bolesti Interní hematoonkologické kliniky Příloha 7 – Záznam hodnocení bolesti Interní hematoonkologické kliniky Příloha 8 – Metodický pokyn péče o nemocného s bolestí na onkologickém oddělení Příloha 9 – Dotazník pro Interní hematoonkologickou kliniku Příloha 10 – Dotazník pro Kliniku komplexní onkologické péče

96

Příloha 1 – Numerická škála76

76

Foto z archivu autorky

Příloha 2 – Vizuální analogová škála77

77

Foto z archivu autorky

Příloha 3 – McGillův dotazník78

78

McGRATH, P. et al., Pain measurement in Children. In: Pain Clinical Updates. Vol. III, Issue 2, 1995

Příloha 4 – Hodnocení neverbální škály79

Faces scale from Kuttner and LePage (1989)

79

Dostupné z: http://en.wikipedia.org/wiki/Pain_scale [citováno 2009-06-05]

Příloha 5 – Záznam hodnocení bolesti na IHOK FN Brno Bohunice80

80

Materiály pouţity s laskavým svolením vedení kliniky

Příloha 6 – Záznam hodnocení bolesti na IHOK FN Brno Bohunice 81

81

Materiály pouţity s laskavým svolením vedení kliniky

Příloha 7 – Záznam hodnocení bolesti na IHOK FN Brno Bohunice 82

82

Materiály pouţity s laskavým svolením vedení kliniky

Příloha 8 – Metodický pokyn péče o nemocného s bolestí na onkologickém oddělení Definice Bolest je nepříjemný smyslový a emoční

záţitek, spojený se skutečným nebo

potencionálním poškozením tkáně nebo popisovaný v pojmech takového poškození. Bolest je vţdy subjektivní. Cíle léčby onkologické bolesti Při léčbě onkologické bolesti postupně klademe následující cíle: 1. Zajištění bezbolestného spánku. 2. Úleva od bolesti v klidu. 3. Úleva od bolesti při pohybu. Úleva od bolesti obvykle neznamená úplnou bezbolestnost, ale zmírnění bolesti na únosnou tj. snesitelnou míru. Cílem je, aby bolest pacienta výrazně neomezovala v jeho aktivitách a aby významně negativně neovlivňovala jeho proţívání. Předpoklady úspěšné léčby onkologické bolesti: -

systematické zhodnocení bolesti;

-

zasazení léčby bolesti do komplexního plánu onkologické léčby (protinádorová léčba, psychosociální podpora);

-

vyuţití farmakologických a nefarmakologických postupů v léčbě bolesti;

-

pravidelné sledování analgetického účinku;

-

včasné odeslání nemocného na specializované pracoviště léčby bolesti;

Hodnocení bolesti Má-li být léčba bolesti spolehlivá, je nutné provést podrobnou charakteristiku a zhodnocení bolestivého stavu: -

doba trvání bolesti;

-

událost, která doprovází její vznik;

-

lokalizace a její šíření;

-

charakter bolesti;

-

faktory ovlivňující bolest;

-

intenzita bolesti a její změny v určitém časovém rozmezí;

-

vliv bolesti na denní aktivity a náladu.

Metody měření intenzity bolesti: d) verbální škála bolesti e) vizuální analogová škála bolesti f) numerická škála bolesti Pravidelné hodnocení intenzity a charakteru bolesti je jedním z předpokladů úspěšné léčby. Povinnosti pro sestru: -

seznámit se a ovládat hodnotící metody a škály bolesti;

-

dodrţovat základní zásady hodnocení bolesti;

-

po dohodě s nemocným vybrat vhodnou hodnotící škálu bolesti a pouţívat ji po celou dobu hospitalizace;

-

vysvětlit nemocnému proč je důleţité objektivně hodnotit bolest a vést písemný záznam;

-

zavést edukační záznam;

-

schopný pacient by si měl záznam hodnocení vést sám

-

základem léčby musí být pacientovo posouzení bolesti;

-

provádět záznamy do ošetřovatelské dokumentace;

-

udrţovat a podporovat spolupráci s pacientem;

-

bolest hodnotit s pacientem nikoli na pacientovi;

-

zajistit pacientovi vhodnou antalgickou polohu, jak to jeho zdravotní stav dovolí;

-

nevnášet do hodnocení bolesti vlastní osobní zkušenosti;

-

znát anamnézu, diagnózu a účinky podávaných léků;

-

znát způsoby aplikace a účinky podávaných léků;

-

provádět kontrolu účinku analgetické léčby zhodnocením bolesti;

-

vyuţívat veškerých způsobů léčby bolesti (psycholog, alternativní způsoby léčby – nefarmakologické způsoby ovlivnění bolesti).

Sestra musí věřit a prověřovat bolest pacienta, sledovat ji, i kdyţ k ní nejsou objektivní klinické důvody – sestra musí být OBHÁJKYNÍ /ADVOKÁTKOU/ pacienta před lékařem. Sestra pomáhá: - pacientovi být asertivní; - pacientovi pochopit, ţe v moderní době není nutné neustále trpět bolestí, či ji zakoušet; - pomáhá mu najít správné a pochopitelné informace o léčbě bolesti; - pomáhá rodině pacienta pochopit, čím pacient prochází – výuka rodiny; (poskytuje rodině potřebné informace, předává poznatky atd.) - pomáhá najít další cesty v následné péči o pacienta po propuštění z nemocnice – např. zjistí adresu na nejbliţší ambulance pro léčbu bolesti, popřípadě po domluvě s pacientem a jeho ošetřujícím lékařem zařídí schůzku na této ambulanci.

Příloha 9 – Dotazník pro IHOK

Váţené kolegyně, váţení kolegové jmenuji se Jitka Marečková a v současné době jsem studentkou III. ročníku individuálního studia oboru Ošetřovatelství – Všeobecná sestra na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Téma mé bakalářské práce je ,,Hodnocení bolesti u onkologických pacientů“ a vyuţití při ošetřování hematoonkologických pacientů. Domnívám se, ţe jde o téma velice důleţité a zajímavé, a proto jsem se rozhodla zjistit jak je to s vyuţitím hodnocení bolesti na pracovišti IHOK ve FN Brno, kde nyní pracuji. Cíle této práce jsou zaměřeny na zjištění znalostí a dovedností sester v oblasti managementu bolesti. Dovoluji si Vás touto cestou poţádat o vyplnění anonymního dotazníku. Předem Vám děkuji za poctivé a svědomité vyplnění dotazníku. Dotazník slouţí pouze k výzkumným účelům v mé bakalářské práci. Pokyny pro vyplnění dotazníku Při vyplňování dotazníku, prosím zakrouţkujte vţdy jednu odpověď. V případě moţnosti více odpovědí bude upozornění v zadání. V případě jakýchkoliv [email protected]

dotazů

se

na

mne

můţete

obracet

na

email

Děkuji za spolupráci Jitka Marečková

1) Kolik je Vám let? a. méně neţ 20 let b. 21-29 c. 30-39 d. 40 a více 2) Pracujete na (označte více odpovědí) a. standardní oddělení b. JIP c. ARO d. jiné(uveďte)................ 3) Jaká je vaše celková odborná délka praxe na onkologii? (uveďte počet let)……….. 4) Jaké je vaše nejvyšší dosaţené vzdělání? a. SZŠ b. SZŠ + PSS c. SZŠ + VZŠ d. jiná SŠ + VZŠ e. VŠ I. stupně – Bc. f. VŠ II. stupně – Mgr. 5) Jaká je vaše pracovní pozice? a. vrchní sestra/staniční setra b. všeobecná sestra u lůţka c. jiné pracovní zařazení (uveďte)……….. 6) Je podle vašeho názoru důleţité sledovat hodnocení bolesti u onkologických pacientů? a. ano b. spíše ano c. spíše ne d. ne 7) Jaké nejčastěji pouţíváte hodnotící metody? (označte více odpovědí) a. verbální analogová škála – vyjadřování pocitu bolesti na stupnici (např. numerická) b. neverbální škála – paralingvistické akustické sdělení, hodnocení mimiky c. vizuální škála – umístění intenzity bolesti na úsečce d. dotazník – hodnocení intenzity a charakteru bolesti (McGillův dotazník) e. jiné......................................................................................................................... ............ 8) Seznamujete pacienta s obsahem záznamu hodnocení bolesti? a. ano b. spíše ano c. ne

Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 8 NE, specifikujte ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................ 9) Máte problémy při vysvětlování hodnocení bolesti pacientovi? a. ano b. spíše ano c. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 9 ANO nebo SPÍŠE ANO, specifikujte ………………………………………………………………………………………… ………...………………………………………………………………………………… ………………... 10) Odmítl Váš pacient hodnocení bolesti? a. ano b. spíše ano c. spíše ne d. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 10 ANO nebo SPÍŠE ANO, specifikujte ………………………………………………………………………………………… ………....……………………………………………………………………………… ………………….. 11) Myslíte si, ţe by si pacient měl záznam hodnocení bolesti vést sám? a. ano b. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 11 ANO, specifikujte …………………………………………………………………………………………... ………...………………………………………………………………………………… ………………................................................................................................................... 12) Měl/a jste, při nástupu do zaměstnání, pocit dostatečných dovedností a znalostí o hodnocení bolesti? a. ano b. spíše ano c. spíše ne d. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č.12 SPÍŠE NE nebo NE, specifikujte v jaké oblasti jste cítil/a nedostatky …………………………………………………………………………………………... ………..…………………………………………………………………………………. ………………...................................................................................................................

13) Myslíte, ţe máte dostatečné kompetence v léčbě bolesti? a. ano b. spíše ano c. spíše ne d. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 13 SPÍŠE NE nebo NE, specifikujte ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................ 14) Máte dostatek časového prostoru na vedení hodnocení bolesti? a. ano b. spíše ano c. ne 15) Jaké ošetřovatelské intervence pouţíváte ve sledování bolesti u pacientů? (můţete označit více odpovědí) a. aplikace analgetik dle ordinace lékaře b. analgetika dle potřeby uvedené v teplotní kartě c. odebrání anamnézy bolesti d. vedení dokumentace e. výběr hodnotící metody f. edukační program g. aplikace zábalů, masáţí h. rehabilitace 16) Provádíte kontrolu účinku analgetické léčby zhodnocením bolesti? a. ano b. spíše ano c. spíše ne d. ne 17) Je dobrá spolupráce sestry s lékařem při hodnocení a léčbě bolesti? a. ano b. spíše ano c. spíše ne d. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 17 SPÍŠE NE nebo NE, specifikujte ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

18) Absolvoval/a jste kurz, seminář na téma hodnocení onkologické bolesti? a. ano b. ne c. nevím 19) Kolik vzdělávacích akcí (seminářů, přednášek) na toto téma jste absolvoval/a za poslední rok? uveďte přibliţný počet ............. 20)Jaké zdroje vzdělávací aktivity vyuţíváte v oblasti hodnocení onkologické bolesti? (označte více odpovědí) a. semináře b. kurzy c. literatura d. odborné časopisy e. internet f. jiné................................................. 21) Co byste změnil/a v přístupu k hodnocení a léčby bolesti na vašem pracovišti? …………………………………………………………………………………………... .........………............................................……………………………………………….. ………………………...………………………………………………………………… ………………………………..……………………………………………………….... 22) Zde je prostor pro vyjádření vašich námětů a připomínek tématu: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Tyto otázky jsou pouze pro IHOK. 23) Je pro vás záznam hodnocení důvěryhodným zdrojem informací? a. ano b. spíše ano c. spíše ne d. ne 24) Myslíte si, ţe se zavedením záznamů hodnocení bolesti došlo ke zkvalitnění léčby bolesti? a. ano b. spíše ano

Příloha 10 – Dotazník pro KKOP Váţené kolegyně, váţení kolegové jmenuji se Jitka Marečková a jsem studentkou III. ročníku bakalářského studijního oboru Ošetřovatelství - Všeobecná sestra na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Své studium chci ukončit bakalářskou prací na téma ,,Hodnocení bolesti u onkologických pacientů“. Cíle této práce jsou zaměřeny na zjištění znalostí a dovedností sester v oblasti managementu bolesti. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění anonymního dotazníku. Za spolupráci Vám velice děkuji. Pokyny pro vyplnění dotazníku Při vyplňování dotazníku, prosím zakrouţkujte vţdy jednu odpověď. V případě moţnosti více odpovědí bude upozornění v zadání. Předem děkuji za jeho vyplnění. Jitka Marečková 1) Kolik je Vám let? e. méně neţ 20 let f. 21-29 g. 30-39 h. 40 a více 2) Pracujete na (označte více odpovědí) e. standardní oddělení f. JIP g. ARO h. jiné(uveďte)................ 3) Jaká je vaše celková odborná délka praxe na onkologii? (uveďte počet let)……….. 4) Jaké je vaše nejvyšší dosaţené vzdělání? g. SZŠ h. SZŠ + PSS i. SZŠ + VZŠ j. jiná SŠ + VZŠ k. VŠ I. stupně – Bc. l. VŠ II. stupně – Mgr. 5) Jaká je vaše pracovní pozice? d. vrchní sestra/staniční setra e. všeobecná sestra u lůţka f. jiné pracovní zařazení (uveďte)………..

6) Je podle vašeho názoru důleţité sledovat hodnocení bolesti u onkologických pacientů? e. ano f. spíše ano g. spíše ne h. ne 7) Jaké nejčastěji pouţíváte hodnotící metody? (označte více odpovědí) f. verbální analogová škála – vyjadřování pocitu bolesti na stupnici (např. numerická) g. neverbální škála – paralingvistické akustické sdělení, hodnocení mimiky h. vizuální škála – umístění intenzity bolesti na úsečce i. dotazník – hodnocení intenzity a charakteru bolesti (McGillův dotazník) j. jiné.............................................................................. 8) Seznamujete pacienta s obsahem záznamu hodnocení bolesti? d. ano e. spíše ano f. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 8 NE, specifikujte ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................ 9) Máte problémy při vysvětlování hodnocení bolesti pacientovi? d. ano e. spíše ano f. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 9 ANO nebo SPÍŠE ANO, specifikujte …………………………………………………………………………………………... ………...………………………………………………………………………………… ………………................................................................................................................... 10) Odmítl Váš pacient hodnocení bolesti? e. ano f. spíše ano g. spíše ne h. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 10 ANO nebo SPÍŠE ANO, specifikujte ………………………………………………………………………………………… ………....……………………………………………………………………………… ………………….. 11) Myslíte si, ţe by si pacient měl záznam hodnocení bolesti vést sám? c. ano d. ne

Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 11 ANO, specifikujte …………………………………………………………………………………………... ………...………………………………………………………………………………… ……………….................................................................................................................. 12) Měl/a jste, při nástupu do zaměstnání, pocit dostatečných dovedností a znalostí o hodnocení bolesti? e. ano f. spíše ano g. spíše ne h. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č.12 NE nebo SPÍŠE NE, specifikujte v jaké oblasti jste cítil/a nedostatky …………………………………………………………………………………………... ………..…………………………………………………………………………………. .……………….................................................................................................................. . 13) Myslíte, ţe máte dostatečné kompetence v léčbě bolesti? e. ano f. spíše ano g. spíše ne h. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 13 SPÍŠE NE nebo NE, specifikujte ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... 14) Máte dostatek časového prostoru na vedení hodnocení bolesti? d. ano e. spíše ano f. ne 15) Jaké ošetřovatelské intervence pouţíváte ve sledování bolesti u pacientů? (můţete označit více odpovědí) i. aplikace analgetik dle ordinace lékaře j. analgetika dle potřeby uvedené v teplotní kartě k. odebrání anamnézy bolesti l. vedení dokumentace m. výběr hodnotící metody n. edukační program o. aplikace zábalů, masáţí p. rehabilitace

16) Provádíte kontrolu účinku analgetické léčby zhodnocením bolesti? e. ano f. spíše ano g. spíše ne h. ne 17) Je dobrá spolupráce sestry s lékařem při hodnocení a léčbě bolesti? e. ano f. spíše ano g. spíše ne h. ne Pokud jste odpověděl/a na otázku č. 17 SPÍŠE NE nebo NE, specifikujte ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 18) Absolvoval/a jste kurz, seminář na téma hodnocení onkologické bolesti? d. ano e. ne f. nevím 19) Kolik vzdělávacích akcí (seminářů, přednášek) na toto téma jste absolvoval/a za poslední rok? uveďte přibliţný počet ............. 20)Jaké zdroje vzdělávací aktivity vyuţíváte v oblasti hodnocení onkologické bolesti? (označte více odpovědí) g. semináře h. kurzy i. literatura j. odborné časopisy k. internet l. jiné......................................................................................................................... ............ 21) Co byste změnil/a v přístupu k hodnocení a léčby bolesti na vašem pracovišti? ………………………………………………………………………………………… ………............................................…………………………………………………… …………………...……………………………………………………………………… …………………………..……………………………………………………………… …………………………………... 22) Zde je prostor pro vyjádření vašich námětů a připomínek tématu: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

Tyto otázky jsou pouze pro IHOK. 23) Je pro vás záznam hodnocení důvěryhodným zdrojem informací? e. ano f. spíše ano g. spíše ne h. ne 24) Myslíte si, ţe se zavedením záznamů hodnocení bolesti došlo ke zkvalitnění léčby bolesti? c. ano d. spíše ano e. ne