KONCEPTUALIZACE U CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI ZAD KAZUISTIKA

Pùvodní práce / kazuistiky

KONCEPTUALIZACE U CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI ZAD – KAZUISTIKA CONCEPTUALIZATION IN CHRONIC NONMALIGNANT BACK PAIN – CASE STUDY JAROSLAVA RAUDENSKÁ UK, 2. LF a FN Motol, Oddìlení klinické psychologie, Praha SOUHRN Kognitivní terapie se v léèbì bolesti zamìøuje na realistické a zdravé pøesvìdèení, postoje a chování a jejich význam pøi snižování psychického a fyzického utrpení zpùsobeného chronickou bolestí. Dovednost kognitivního psychoterapeuta konceptualizovat individuální pøípad je dùležitá k tomu, aby byl terapeut pacientùm s chronickou bolestí schopen psychoterapeuticky pomoci. Je to integrovaný pohled kognitivní terapie na problémy pacienta v jeho osobním pøíbìhu a kulturním kontextu. Jedná se o celkový terapeutùv pohled na to, jak pacient prezentuje problém s bolestí, jak se problémy vyvíjely a jak jsou udržovány. Terapeut pøedevším identifikuje klíèové automatické myšlenky, pøechodná a jádrová pøesvìdèení pacienta související se souèasnými problémy. Zároveò terapeut zjišśuje významné kulturní, sociální a další vlivy z prostøedí, které mohou ovlivòovat vývoj a udržování pacientových problémù: jsou posuzovány jako souèást konceptualizace, tedy celkového pochopení problémù pacienta spojených s bolestí. Pokud èlovìk prožívá bolest, bude na to vždy nìjak emocionálnì reagovat a nìco si o tom myslet. Napøíklad, paní A., pacientka s chronickou bolestí bederní páteøe se sklonila k zemi, aby si zvedla noviny. Cítila intenzivní, bodavé pocity v dolní èásti zad. Cítila se špatnì a pomyslela si: „Proè se mi toto dìje? Nemùžu ani zvednout noviny bez toho, aby mì to bolelo. S tím se nikdy nevyrovnám.“ Souèasnì vnímala beznadìj a pomyslela si: „Nikdy už nebudu moci žít normálnì“. Emoce, které cítila, byla frustrace. Její myšlenky byly negativní. Podobnì myšlenky a emoce, které jsou aktivovány v mozku, modulují bolestivý signál. Jinými slovy: myšlenky pacientù, vzpomínky a emoce ovlivòují zkušenost s bolestí a její intenzitu fyziologicky v centrální a periferní nervové soustavì. V kazuistice paní A. popisujeme její souèasné problémy (tj. aktuální fungování pacientky, souvislosti chronické bolesti), dále vývojový profil (anamnézu, vztahy, významné události a traumata) a v neposlední øadì kognitivní profil (aktuální problémy – identifikace situací; typické automatické myšlenky, bolest, náladu a chování v tìchto situacích; pøechodná a jádrová pøesvìdèení). Integrace a konceptualizace kognitivních a vývojových profilù se u paní A. zamìøuje na formulaci sebepojetí a pojetí ostatních lidí, vztah mezi životními událostmi a kognitivní vulnerabilitou, na kompenzaèní a zvládací strategie a vývoj a udržování souèasného problému. V kazuistice popisujeme pouze první èást kognitivní konceptualizace, zvanou diagnosticko-klinické formulace. Kazuistiku uzavíráme implikacemi pro terapii. Je popsána jednak vhodnost pacientky pro kognitivní intervence, její osobnost, její motivace k psychoterapii, cíle psychoterapeutky a oèekávané problémy a modifikace kognitivní terapie. Klíèová slova: kognitivní terapie, konceptulizace pøípadu, konceptualizaèní schémata, chronická nenádorová bolest zad

SUMMARY Cognitive therapy addresses these aspects of pain management: the importance of realistic, healthy beliefs, attitudes and behaviors in reducing the emotional and physical suffering associated with chronic pain. Skill of cognitive psychotherapist to do case conceptualization is an important in order to assist their chronic pain patients. It is an integrated picture of the patient´s presenting problem given his/her historical and cultural context from a cognitive therapy orientation. It is the therapist´s view of the larger picture of the patient´s presenting problem with pain and how the problems developed and are maintained. In particular the therapist identifies the patient´s key automatic thoughts, intermediate and core beliefs related to the presenting problems. Significant environmental, cultural and social forces that may influence the development or maintainance of the patient´s problems are also identified by the therapist as part of the conceptualization of pain problems. When a person experiences with pain sensation will have some emotional response to it and will experience thoughts following the pain. For example the patient, lady A., with chronic pain in her low back bent down to pick up the newspaper on the ground. She experienced and intense stabbing sensation in her low back. She felt very frustrated and thought: „Why is this happening to me? I cannot even pick up a newspaper without experiencing pain. I should not have to deal with this.“ At the same time she also felt hopeless and thought: „I will never be able to live a normal life again.“ The emotion she experienced was frustration. Her cognition was negative in nature. Similarly thoughts and emotions that are activated in the brain may modulate the pain signal. In other words patients´ thoughts, memories and emotions can influence the experience of pain physiologically in the central and peripheral nervous system. In case-study of lady A. we are describing her presenting problems (i.e. current functioning, chronic pain condition), next developmental profile (history, relationships, significant events and traumas) and last but not least cognitive profile (typical problems at present - identify situations; typical automatic thoughts, experience of pain, mood and behaviors in those situations; intermediate and core beliefs). Integration and conceptualization of cognitive and developmental profiles focuses in case of lady A. on formulation of self-concept nad concept of others, interaction of life events and cognitive vulnerability, compensatory and coping strategies and development and maintenance of current problem. We describe in case-study only first part of conceptualization, so-called diagnostic-clinical formulation. We are bringing to the end the case study with implication for therapy. Suitability for cognitive interventions, personality, patient´s motivation for therapy, therapist´s goals, predicted difficulties and modifications of cognitive therapy are discussed. Key words: cognitive therapy, case conceptualization, conceptualization diagrams, chronic nonmalignant back pain

40

BOLEST  ROÈNÍK 16  2013  ÈÍSLO 1

Pøedstavy, myšlenky a postoje Pøi adaptaci na chronickou bolest jsou velmi dùležité pøedstavy, myšlenky a postoje pacienta. Realistické myšlenky a postoje, pøimìøená nadìje i pøesvìdèení o zvládnutí urèité aktivity a víra ve vlastní schopnost vyrovnat se s bolestí jsou významné faktory ovlivòující psychickou adaptaci na emoèní a funkèní zmìny, intenzitu bolesti a výsledky léèby (Stroud et al., 2000; Waldrop et al., 2001). Negativní a nerealistické myšlenky a pøedstavy pøispívají k fyzickému a emocionálnímu utrpení a sebedestruktivnímu chování. Podstatou kognitivního modelu chronické bolesti je negativní a nerealistické vnímání potíží spojených s bolestí. Pokud jedinec myslí negativnì,

ZMÌNA situace



kognitivní procesy

 

 Obrázek 1: Pøedpoklady kognitivní teorie


dùsledek: emoce, chování pøi bolesti

je s vìtší pravdìpodobností v emocionální nouzi, která mùže mít za následek svalové napìtí a vyšší intenzitu bolesti. Když jedinec myslí negativnì, je také více pravdìpodobné, že se chová apaticky, je neèinný, polehává a je sociálnì izolovaný. Katastrofické, nerealistické, nezdravé èi negativní myšlenky o bolesti souvisí s bolestí, psychickým vyèerpáním a zjevnou tìlesnou slabostí a pasivitou (Severeijns et al., 2001). Kognitivní terapie se proto v léèbì chronické bolesti zamìøuje na realistické a zdravé pøesvìdèení, postoje a chování. Je to psychoterapie, která uèí pacienta dovednosti kognitivního zvládání (napøíklad techniky odvracení pozornosti od bolesti, sebeinstruktáž, imaginaci), kognitivní restrukturalizaci (identifikaci, hodnocení a modifikaci negativních, nerealistických myšlenek, pøedstav a pøesvìdèení), øešení problémù a relaxaci. Pacient se nauèí vnímat bolest jako dynamickou a subjektivní zkušenost, která zahrnuje nejen somatický vjem bolesti, ale také myšlenkové pochody, emoèní reakce a chování ovlivnìné prostøedím (míra sociální opory a kulturní a spoleèenské postoje týkající se bolesti). Myšlenky, emoce, chování a somatické složky bolesti jsou navzájem propojeny. Negativní, nerealistické myšlenky, pøedstavy a pøesvìdèení mohou mít podle kognitivního modelu chronické bolesti závažné negativní dopady na prožitek bolesti, náladu (beznadìj, deprese, úzkost a vztek), chování (pasivita, polehávání, izolace a poruchy spánku) a další somatické potíže. Proto je prvotním cílem terapie zmìna negativní a nerealistické kognice pacienta (tj. myšlenek, pøedstav a pøesvìdèení) o bolesti, jejích dùsledcích a dalších pøíèinách stresu. Terapeut také pomáhá pacientovi identifikovat chování, které zhoršuje intenzitu bolesti a stres, a uèí jej metody zvládání chování pøi bolesti. Kognitivní terapie se zamìøuje na pacientovy emoèní a somatické prožitky související s bolestí. Zmìny a výkyvy v intenzitì chronické bolesti a emoèní zmìny slouží jako vodítka k prozkoumávání myšlenek a pøedstav, které jsou spojeny s emoèní nepohodou a bolestivými vjemy. Typy myšlenek a myšlenkových schémat Pacienti se uèí nacházet automatické myšlenky v pøípadì, když mají bolesti nebo když cítí zmìnu intenzity bolesti èi nálady. Automatické myšlenky jsou myšlenky, které procházejí myslí na vìdomé i nevìdomé úrovni. Jsou to vìtšinou okamžité závìry, které èlovìka napadnou v urèité situaci. Vyskytují se ve formì prùbìžného komentáøe nebo obecné pøedstavy o bolesti a vlastním životì. Automatické myšlení mùže být pozitivní, neutrální, nebo negativní povahy. Pøíklady pozitivního myšlení u pacienta s chronickou bolestí jsou: „Mohu se sám pøes bolest pøenést, nìjak to zvládnu“ a „Vím, že ta bolest nebude trvat vìènì“. Pøíklady neutrálních myšlenek jsou: „Budu èekat a uvidím, co se s bolestí stane“, „Hm, zase mì to bolí“ a „Co s tím mohu dìlat?“. Pøíklady negativních myšlenek jsou: „Ta bolest se nedá snést“, „Nemohu s bolestí dìlat vùbec nic“ a „Jsem odsouzen k utrpení“. Automatické negativní myšlenky jsou dysfunkèní, tj. maladaptivní. Nemusí být negativní v pravém slova smyslu, ale jsou negativní tím, že vyvolávají maladaptivní chování a nepøimìøené emoèní reakce. Cílem kognitivní terapie je pomoci posoudit reálnost, pøesnost a prospìšnost myšlenek. Pøesvìdèení zahrnují pravidla, postoje a pøedpoklady (Beck, 1995). Lidé si utváøejí pravidla pro sebe i ostatní. Vyvíjejí se tak, jak se jedinec snaží najít význam vlastního bytí, 41


Úvod Užití psychologických pøístupù v léèbì bolesti má krátkou historii. V 60. letech 20. století byl behaviorismus jako dominující smìr psychologického výzkumu pøekonán a opuštìn a v psychologii nastala kognitivní revoluce. Zaèaly se intenzivnì zkoumat procesy vnímání a zpracovávání informací v mozku, tj. kognitivní procesy. Vrátková teorie bolesti (Melzack a Wall, 1965) poukázala, že chod zpráv o bolestivé události mùže být modulován somatickými i nespecifickými modulaèními mechanizmy (napøíklad osobnostní charakteristiky, nálada, sociální vlivy, uèení atd.). Intenzita bolesti a její nepøíjemnost nejsou ovlivnìny jen objemem a množstvím bolestivých stimulù, ale i kognitivními procesy (kognitivnì-hodnotící dimenze) (Melzack a Casey, 1968; Knotek, 2010). Zkoumání kognitivních procesù na konci 60. let 20. století také významnì posunulo terapii bolesti: bolest mùže být léèena nejen pøerušením senzorické informace, napøíklad anestetickou blokádou, chirurgicky, použitím moderní periferní nervové stimulace (Kozák et al., 2011), ale také ovlivnìním afektivnì-motivaèních a kognitivních faktorù. V USA se proto v 70. letech 20. století zaèala rozvíjet kognitivní terapie. Za tvùrce kognitivní terapie jsou považováni A. Ellis (racionálnì emoèní terapie) a A. T. Beck (1995) (kognitivní terapie deprese). Poèátkem 80. let 20. století rozpracoval D. C. Turk kognitivnì-behaviorální (KB) model chronické bolesti vycházející z operantního pøístupu Fordyce (1976) a v léèbì bolesti se uplatòuje kognitivnì-behaviorální terapie. V 90. letech 20. století se na základì práce Turka a Salkovského zaèíná do terapie chronické bolesti zaèleòovat stále více kognitivní terapie. Kognitivní terapie je jedním z proudù souèasné kognitivnì-behaviorální terapie, která využívá i klasických behaviorálních metod ke zkoumání a pøehodnocení kognitivních faktorù (Javùrková, 2003). Základní pøedpoklady kognitivní terapie jsou následující: kognitivní procesy ovlivòují emoce a zjevné chování, kognitivní procesy lze sledovat a mìnit a žádoucí zmìny emocí a chování lze dosáhnout zmìnou kognitivních procesù (obr. 1).


význam bolesti, svìta i budoucnosti. Pravidla mohou obsahovat tvrzení jako „Já bych s touto bolestí nemohl dál žít“, „Ta bolest by nemìla tak dlouho trvat“, „Na moji bolest by se mìl najít nìjaký lék, co mi pomùže“. Postoje jsou typické hodnotové soudy životních událostí. Pøíkladem postoje je napøíklad „Bolest je hrozná“, „Je strašné, že lékaøi nedokážou najít lék na bolest“ a „Je hrozné, že nemohu dìlat vìci tak, jak jsem byl døíve zvyklý“. Pacienti s negativními postoji jsou více náchylní k emocionální nepohodì a zvýšenému oèekávání intenzity bolesti. Pøedpoklady jsou závìry, které umožní chápat pøíèinu, tj. když se stane toto…, potom následuje toto…. Pøíklady mohou zahrnovat následující myšlenky: „Pokud budu i s bolestí tvrdì a dobøe pracovat, budu za to odmìnìn“ a „Když pùjdu k lékaøi a budu dodržovat jeho rady, bolesti se zbavím“. Jádrová pøesvìdèení pøedstavují nejhlubší úroveò myšlení. Jsou to ta nejzákladnìjší pøesvìdèení o bolesti, o sobì samém, o životì a vlastní budoucnosti. Jsou èasto komplexní, rigidní a zevšeobecnìná. Pacienti se jich drží navzdory dùkazùm, které jim dokazují opak a užívají je také v rùzných kontextech. Vìtšina pacientù si tyto myšlenky vùbec neuvìdomuje a odhalí je až v psychoterapii. Kognitivní schéma je pomìrnì stabilní zpùsob myšlení, které hodnotí události. Schémata pøedstavují souhrn základních, nevyøèených i nevìdomých pøedpokladù o sobì, svìtì a oèekáváních. Podle oblastí prožívání se schémata dìlí na týkající se moci, pøijetí a výkonu (Praško et al., 2007). Schémata poskytují rámec pro pochopení bolesti, kdo jsem já, jaký je svìt (napø. jaký mají lidé vztah k ostatním, jak získat práci, jak najít partnera atd.) a co pøinese budoucnost (napø. oèekávání bolesti, nemoci, zdraví, štìstí, prosperity, úspìchu, bezpeèí a komfortu). Pokud jedinec trpí velkou intenzitou chronické bolesti, nemá diagnózu, léky na jeho bolesti nefungují, operace bolest neodstranila atd., tak i pøesto, že se bude sám snažit žít šśastný život, mùže se u nìho zaèít vyvíjet schéma nespravedlnosti nebo schéma špatnì provádìné zdravotní péèe. V rámci tohoto schématu by mohlo být jádrové pøesvìdèení napøíklad „Moje bolest je trest za mé høíchy“ (negativní jádrové pøesvìdèení o bolesti), „Cítím se jako použité zboží ze sekáèe“ (negativní jádrové pøesvìdèení o sobì), „Lidé se o mì a ani o to, jak mì to bolí, nezajímají“ (negativní jádrové pøesvìdèení o svìtì), a „Nemohu vìøit lékaøùm, sestrám ani rodinì a pøátelùm, že by se o mì v budoucnu postarali“ (negativní jádrové pøesvìdèení o budoucnosti). Kognitivní schémata jsou dùležitá pøi zasazování pacientovy zkušenosti do celkového pohledu na bolest. V konkrétní situaci pøedstavují názornou prezentaci vztahu mezi automatickými myšlenkami, pøesvìdèeními, emocemi, chováním a somatickými aspekty bolesti. Vážou se k pøechodným i jádrovým pøesvìdèením pacienta. Indikace ke kognitivní terapii Kognitivní terapeut pacientùm s chronickou bolestí poskytuje podpùrné a strukturované prostøedí, v nìmž dostávají prostor hovoøit o své zkušenosti s bolestí a jejím negativním dopadu na kvalitu života. Terapie je smìøována k nalezení všech emoèních, kognitivních, behaviorálních, somatických a dalších problémù (napø. rodinných, spoleèenských, kulturních a sociálních), jež mohou prožitek bolesti ovlivòovat. Cíle terapie se v závislosti na prezentovaných problémech individuálnì u každého pacienta liší. Hlavním 42

cílem terapie je nauèit pacienty lépe se vyrovnat s bolestí, náladou a zlepšit fungování v sociálních rolích (manžel, prodavaè, otec, dìdeèek, spoluhráè ve fotbale, soused). Pro mnoho pacientù je pozitivní, pokud mohou mluvit o svých obavách a problémech s psychoterapeutem, který dovede vyjádøit podporu a zároveò je aktivní a orientovaný na øešení problémù. Psychoterapie je tak dùležitou souèástí biopsychosociálnì orientovaného modelu celostní léèby chronické bolesti (Raudenská a Javùrková, 2010; Raudenská a Javùrková, 2011). V léèbì chronické bolesti je indikací ke kognitivní terapii pro pacienta subjektivnì nezvladatelná bolest; dále pokud bolest významnì negativnì ovlivòuje emoce, nebo naopak emoèní nepohoda zhoršuje intenzitu bolesti; èi má pacient významné psychosociální problémy (problematické vztahy; somatická omezení nedovolují samostatnì vykonávat bìžné úkony a aktivity; ztratil zamìstnání, má finanèní èi právní obtíže). Kognitivní terapie mùže být provádìna skupinovì, nebo individuálnì (Spence, 1998). Není vhodná u pacientù s tìžkými kognitivními deficity, u nedostateènì motivovaných nebo u pacientù v dobì zahájení terapie psychotických. Konceptualizace individuálního pøípadu Konceptualizace individuálního pøípadu je integrovaný pohled na problémy pacienta v jeho osobním pøíbìhu a sociálnì-kulturním kontextu. Terapeut s pacientem se zamìøují na identifikaci automatických myšlenek, pøechodných pøesvìdèení a myšlenek i jádrových pøesvìdèení a schémat souvisejících s bolestí. Konceptualizace pøípadu zaèíná vstupním rozhovorem a pokraèuje bìhem probíhající psychoterapie i v kontrolách k udržení ziskù (Morrison, 1996). Konceptualizace individuálního pøípadu se zamìøuje na informace, které popíšeme dále. Jsou to demografická data, jako je pohlaví, vìk, rasová a etnická pøíslušnost, sexuální orientace, úroveò vzdìlání a pracovní status. Velmi významné je i doporuèení pro psychoterapii, zda pacient souhlasí nebo ne, jak je èi není motivován. Dále se konceptualizace zamìøuje na pacientovy souèasné potíže související s bolestí, jejich vývoj a prùbìh a pacientem užívané zvládací strategie pøi øešení problémù s bolestí (efektivní, ale i neefektivní). Souèástí konceptualizace jsou automatické myšlenky a pøesvìdèení související s bolestí a korespondující emoce, chování a bolest. Dùležitá je i pacientova diagnóza podle MKN 10 (1992). Konceptualizace pøípadu obsahuje dále rodinnou anamnézu, která shrnuje informace o nukleární i širší rodinì, tj. základní údaje o rodièích nebo zákonných zástupcích, sourozencích, partnerovi, poøadí narození dìtí, role v rodinì atd. Sociální anamnéza se zamìøuje na informace o pacientových vztazích s pøedchozími partnery a souèasným partnerem, s pøáteli a na kvalitu tìchto vztahù, poèet sòatkù, rozvodù a vztahy k autoritám. Nedílnou souèástí historie pøípadu je vzdìlání a pracovní anamnéza. Mìla by se zamìøit na informace o fyzické aktivitì pøi vykonávání povolání, pobírání sociálních dávek a právní spory z pracovních èi sociálních dùvodù. Zdravotní anamnéza jedince obsahuje v minulosti prodìlané úrazy, operace èi závažná onemocnìní, souèasný zdravotní stav, pøíèinu chronické bolesti, efekt i vedlejší úèinky užívaných lékù, a to volnì prodejných i lékaøem pøedepsaných. Podobnì by mìla být popsána i zdravotní rodinná anamnéza.



43


Psychiatrická a psychologická anaAutomatické myšlenky zkušenost s bolestí nálada chování mnéza se zajímá o pøedcházejí1. „Nechci, aby mì lidé litovali.“ tupá bolest v zádech smutek izolace cí i souèasnì probíhající psycho2. „Nestíhám zase dokonèit projekt.“ bolest úzkost pracuje do terapii, psychiatrické hospitalinoci zace pro emoèní poruchy nebo 3. „Nikdy to nebude lepší, tupá bolest v zádech deprese izolace, pláè zneužívání návykových látek. Pobolest je hrozná, kud pacient nebyl doposud psynikdy neskonèí!“ choterapeuticky léèen, je vhodné 4. „Budu mít zase bolesti.“ pulzující bolest strach více pracuje zjistit jeho názor na psychotera5. „Stejnì to zkazím.“ bolest zad úzkost leží pii v léèbì bolesti, dále pacientùv Obrázek 2: Kognitivní profil: popis automatické myšlenky, bolesti, nálady a chování cíl a plán psychoterapie. Dùležité jsou informace o významných životních událostech a traumatech a jak se s nimi pacient vy- rodinì nejstarší ze ètyø dìtí. Vlastní rodièe, oba velmi úspìšní rovnával, jaké užil zvládacích strategie a jaká byla jejich efek- inženýøi, mìli na A. velké nároky, vždy jí øíkali, že musí být tivita (Winterowd et al., 2003). úspìšná a „nìco“ v životì dokázat. Že mùže být úplnì vším, jen když bude tvrdì pracovat, døít a snažit se. Sama chodiKazuistika paní A. la do celotýdenních jeslí i školky, rodièe vidìla jen o víkenKazuistika paní A. shrnuje klinický pøípad kognitivní te- du, v tu dobu si ale oba chtìli hlavnì odpoèinout. Pamaturapie a konceptualizace problémù. Neumožòuje pøímou iden- je si, že si hrála dlouhé hodiny sama, zatímco rodièe spali. tifikaci pacientky. Pozdìji to byla ona, kdo mìl za povinnost peèovat o všechny Souèasné problémy. Nejdøíve jsme se zamìøili na souèasné mladší sourozence: vyzvedávala je ze školy, èasto je všechny problémy a aktuální fungování pacientky. Paní A. byla 43letá jako dítì hlídala i v noci, pokud rodièe nebyli doma, pøitom vdaná, vìøící žena, matka tøí dìtí, pracovala jako designer- se uèila a chodila do kroužkù. S autoritami (rodièe, uèitelé, ka. Trápily ji chronické bolesti v bedrech, deprese, sociální nadøízení) vždy vycházela dobøe, popisovala se jako submiizolace, obtížnì dokonèovala pracovní úkoly. Paní A. byl asi sivní, ale cítila se pøíliš zodpovìdná za kvalitu vztahù s jipøed rokem diagnostikován výhøez ploténky, pøed pùl rokem nými lidmi. Pokud nìco nevyšlo, mìla tendenci obviòovat byla indikována operace. Dále si kvùli bolestem stìžovala na jen sama sebe. Cítila, že se v poslední dobì uzavírá sama ztrátu zájmu o bìžné denní aktivity. Proto jsme se zamìøili do sebe, straní se pøátel a ani nechodí do kostela. Paní A. si na souvislosti chronické bolesti a popis pøedchozích bolestivých rozhodnì nepøála, aby její pøátelé a spolupracovníci vìdìli stavù a léèby. Paní A. mìla bolesti v bedrech a v dolních kon- o její bolesti a trápení. Dále jsme zmapovali její významné èetinách. Bolest popisovala jako chronickou, ale ne stálé in- události a traumata. Paní A. subjektivnì popisovala souèastenzity, nejvìtší bolesti mìla pøi sezení. Bolest trvala i nìko- nou chronickou bolest jako nejvýznamnìjší životní trauma. lik hodin dennì. Na numerické škále od 0 do 10 (0 = žádná Na pøímou otázku rozhodnì negovala v minulosti i souèasbolest, 10 nejhorší bolest, jakou si dokážu pøedstavit) hod- nosti jakékoliv emoèní, fyzické nebo sexuální zneužívání. notila prùmìrné bolesti na 6, ale intenzita se pohybovala od V kognitivním profilu jsme se zamìøili na identifikaci si3 do 10. Bolest popisovala jako pulzující, znecitlivující, dráž- tuací, automatické myšlenky, bolest, náladu a chování v tìchdivou a tupou. Operace zad pøed pùl rokem nebyla úspìšná: to situacích a pøechodná a jádrová pøesvìdèení. Aktuální pronezmírnila ani neodstranila bolesti, což paní A. od operace blémy paní A. shrnula následovnì: 1. Nechci vidìt pøátele, ani rozhodnì oèekává. jít do kostela. 2. Mám významné potíže dokonèit kvùli bolesVývojový profil. Nejprve jsme zmapovali rodinnou, sociál- ti pracovní projekty. 3. Stále pøemýšlím o bolesti. Typické auní, pracovní, zdravotní a psychiatrickou anamnézu. Paní A. se tomatické myšlenky byly následující: Nechci, aby mì lidé litonarodila a vyrùstala ve velkém mìstì jako nejstarší dcera ze vali. Nestíhám zase dokonèit projekt. Nikdy to nebude lepší, ètyø dìtí, všichni mladší sourozenci byli bratøi. Vystudovala bolest je hrozná, nikdy neskonèí! Budu mít zase bolesti. Stejumìleckou fakultu se specializací na vnitøní bytový design. nì to zkazím. Popis bolesti, nálady a chování v tìchto situPøes 18 let pracovala pro soukromou firmu. Nyní mìla oba- acích ukazuje obr. 2. Pøechodná pøesvìdèení jsme s paní Anvy, zda bude kvùli bolestem v bedrech vùbec schopna ve své nou rozdìlili na pravidla, postoje a pøedpoklady, dále jsme práci pokraèovat. Pøed 12 lety, tedy ve svých 29 letech, se vda- se vìnovali jádrovým pøesvìdèením. Pravidla, pøedstavující la. S manželem, spolužákem z fakulty, mají tøi dcery ve vìku tvrzení o tom, jak by se mìla nebo musí spoléhat na sebe èi 10, 7 a 2 roky. S tøetím dítìtem již nepoèítala, chtìla se vì- jiné, byla následující: nemìla bych o své bolesti øíkat ostatnovat už jen práci. Pøesto je ráda, že tøetí dítì má. Po celou ním lidem. Nemìla bych odpoèívat nebo zvolnit tempo. Mudobu, kdy má dìti, pracuje doma na PC, hlavnì dopoledne sím to vydržet. Mìla bych být zodpovìdná. Život by mìl být a potom v noci, když dìti spí. Mìla a má paní na hlídání, ji- spravedlivý. Operace by mi mìla pomoci. Nemìla bych mít nak by nemohla pracovat vùbec. Paní A. byla døíve spoleèen- ty bolesti. Postoje charakterizující zneklidòující popis událossky dost aktivní. V minulém roce se ale její bolesti zaèaly vý- tí oznaèila jako tyto: To by bylo hrozné, kdyby mì lidé litoznamnì zhoršovat a subjektivnì cítí, že zejména po operaci vali. Bylo by strašné, kdybych zklamala šéfa. Moje bolest je se zaèala více uzavírat sama do sebe. Nemá žádné jiné zdra- opravdu hrozná a nesnesitelná. To bude strašné, pokud nevotní problémy. Nikdy nechodila na psychoterapii ani nebyla zvládnu všechny své povinnosti. Pøedpoklady obsahovaly nápro emoèní problémy hospitalizována. Dále jsme se zamìøili sledující pozitivní i negativní podmínky: Když nikomu neøekna zmapování vztahù. Paní A. popisovala vztah s manželem nu, že mám bolesti, tak si mì lidé budou jako doposud vážit i s dìtmi jako zdravý a kvalitní. Sama byla ve své nukleární a mít rádi. Když se lidé dozvìdí, že trpím bolestmi, budou mì


litovat, podceòovat, ztratí o mì zájem. Zamìstnání si udržím, pokud budu v práci hodnì pracovat a nezvolním. Když budu výkonná tak jako nyní, bude bolest pozdìji mnohem horší. Když v práci trochu zpomalím, mùžu o ni pøijít. Pokud bolest nedokážu nìjak zmírnit èi odstranit, jsem odsouzená žít dost mizerný život. Pokud se bolesti zbavím natrvalo, budu se cítit šśastnì. Jádrová pøesvìdèení typická pro paní A. byla následující: Selhávám, jsem smolaøka, neúspìšný looser. Nedokážu být v práci tak efektivní a výkonná jako pøedtím, než jsem mìla bolesti. Jsem ovládána bolestí. Jsem v pasti. Lidé mì zavrhnou a opustí. Nedokážu se ovládat. Nic nezvládám. V integraci kognitivních a vývojových profilù jsme formulovali sebepojetí a pojetí ostatních lidí, vztah mezi životními událostmi a kognitivní vulnerabilitou, kompenzaèními a zvládacími strategiemi, vývojem a udržováním souèasného problému. Formulovali jsme sebepojetí a pojetí ostatních lidí: pøedtím, než paní A. lékaøi diagnostikovali výhøez ploténky, mìla vždy celkovì pozitivní pohled na sebe i ostatní. Od doby, co ji trápí chronické bolesti, èasto pøemýšlí negativnì nejen o sobì (napøíklad, že je odmítána, zanedbávána, cítí se jako myš v pasti a jako lapená moucha v síti a zcela ovládána bolestí), ale i o ostatních (lidé mì odmítnou, vyhodí mì z práce, pokud ji nebudu dobøe zvládat). Vztah mezi životními událostmi a kognitivní vulnerabilitou byl následující: pokud se v minulosti paní A. hodnì snažila, mìlo to ve vìtšinì pøípadù pozitivní výsledky a dosáhla svého cíle. V minulosti se nemusela s neúspìchem vyrovnávat. To zaèalo až v dobì, kdy zaèínala být k sobì velmi kritická a vyústilo to v depresi. Její rodièe ji vždy vedli k tomu, aby byla ta nejlepší, aby vìci dìlala tak, jak to nejlépe dokáže, aby vždy byla první. Paní A. si to vyložila tak, že nemùže druhé nikdy zklamat. Zaèala mít problémy s dodržením termínù v práci. Pokud mìla „moc práce“, odkládala schùzky s pøáteli, zùstávala ve své pracovnì pozdì do noci, nìkdy až do rána. Èasto vùbec nespala, druhý den byla o to unavenìjší a více ji záda bolela. Paní A. používala následující kompenzaèní a zvládací strategie: kladla na sebe vždy vysoké cíle, tvrdì døela ve škole i na fakultì, hodnì pracovala ve studiu a hodnì od sebe oèekávala. V podstatì se ale vždy cítila trochu jiná než ostatní, „nikdy nikam nezapadla“, vždy byla tak trochu stranou. Hlavnì nechtìla o bolestech s nìkým mluvit, ani s manželem, s pøáteli, vùbec ne se spolupracovníky. Vývoj a udržování souèasného problému byl následující: paní A. nemìla pozitivní sociální zpìtnou vazbu, protože se sama rùzných spoleèenských událostí stranila, napøíklad posezení s pøáteli nebo nedìlního chození do kostela. Uzavírala se do sebe, o problémech s bolestí se nechtìla svìøit rodinì, pøátelùm ani spolupracovníkùm. Od té doby, co se snažila bolesti skrývat, se cítila sama a jako myš v pasti. Nevìdìla jak z toho ven. V implikaci pro terapii jsme shrnuli vhodnost pro kognitivní terapii, osobnost, motivaci pacientky, cíle terapeutky a oèekávané problémy v terapii. Paní A. byla vhodná pro kognitivní terapii zejména proto, že po edukaci dobøe pochopila kognitivní model bolesti. Byla motivována ke kognitivní terapii. Výhodou byla také dobrá dostupnost a plasticita jejích automatických negativních myšlenek. Byla støednì pøipravená, protože její cíle nebyly na poèátku zcela realistické. Osobnost paní A., zejména ve smyslu závislost versus nezávislost, zdùrazòovala její samostatnost, na což byla pyšná. Snaha „mám vše ve svých rukou“ a „vše si sama zaøídím“ 44

a „nemusím nikoho obtìžovat“ jí ale zpùsobovala vyšší nepohodu a stres. Chronické bolesti ovlivnily významnì její práci. Potøeba paní A. vypadat samostatnì jí bránila pøijmout od ostatních i sebemenší pomoc. Chtìla mít hlavnì kvalitní vztahy a sociální oporu. Mìla strach, že pokud se lidé v jejím okolí dozvìdí o jejích bolestech a depresivní náladì, bude vyøazena z kolektivu, v rodinì bude chápána jako neschopná matka, neúspìšná designerka, hrozná sousedka atd. Paní A. byla k psychoterapii motivována. Mìla následující oèekávání: být bez bolesti a vyøešit potíže související s bolestí tak rychle, jak to jen pùjde. Pùvodnì si stanovila následující cíle: nauèit se dovednosti k zvládání bolesti, zvládat depresi, zvládat pracovní stres a odpovìdnost za plnìní pracovních úkolù. Cíle terapeutky byly následující: nauèit paní A. k zvládání bolesti relaxaèní techniky, jako je napøíklad hluboká dechová relaxace, Schulzùv autogenní trénink, Jacobsonova progresivní relaxace a øízená imaginace. Dále nauèit identifikovat, hodnotit a modifikovat myšlenky a pøesvìdèení týkající se bolesti. Prospìšné se jevilo i nauèit paní A. lépe se vyrovnat s bolestí a depresí pomocí plánování a stupòování aktivit a kognitivní restrukturalizace a rozvrhnout si efektivnìji pracovní aktivity. S tím souviselo zjistit, do jaké míry konkrétní èinnosti pracovní i v domácnosti ovlivòují její bolesti zad. Vhodné by bylo i hledat rozumnou dohodu se zamìstnavatelem o upravení pracovní náplnì. Prospìšné by bylo nauèit paní A. takové asertivní a komunikaèní dovednosti, aby se nebála „ztratit tváø“, pokud se druhým lidem svìøí, jaké má problémy s bolestí a náladou. Výhodné se ukazovalo i nauèit paní A. klást si jen realistické cíle v osobním i pracovním životì, na rozdíl od jejích souèasných pøíliš ambiciózních, které Významné informace z anamnézy: Paní A. vychovávali rodièe, kteøí ji vedli v duchu hesla „Mùžeš být vším, èím chceš, ale musíš na tom opravdu hodnì sama zapracovat“. Je nejstarší ze ètyø sourozencù. Od dìtství na ni byly kladeny nepøimìøené nároky. Sama se vnímala v období dìtství jako velmi úspìšná, vše zvládala. Pokud náhodou v dìtství nevyhrála napøíklad v literární soutìži poøádané na škole první, ale druhé místo, nebo skonèila jako tøetí v okresní olympiádì z kreslení, nebo dostala jinou známku než jednièku, považovala to za „selhání“. Pracuje jako designerka na plný úvazek i pøesto, že má 3 dìti, poslední dcera se narodila neplánovanì pøed 2 lety. Stará se také o velký dùm a zahradu. Jádrová pøesvìdèení: Selhávám, jsem smolaøka, neúspìšný looser. Bolest mì zcela ovládá. Jsem v pasti (jako moucha v pavouèí síti, jako myš lapená v pasti na kousek sýra…). Lidé mì zavrhnou a opustí. Nejsem hodná toho, aby mì mìl vùbec nìkdo rád. Nedokážu se sama dost dobøe ovládat. Pøechodná pøesvìdèení. Pozitivní: Ponechám-li si trable s bolestí a náladou pro sebe, lidé o mì budou mít poøád docela vysoké mínìní. Budu-li zvládat práci a termíny projektù, nemohu o ni pøijít. Negativní: Pokud se lidé (rodina, pøátelé, spolupracovníci…) dozví o mých bolestech, budou mì litovat. Pokud nebudu zvládat svou práci, mohu o ni pøijít. Pravidla: Nesmím se s ostatními lidmi o bolesti bavit. Musím být odpovìdná za sebe, ale i za ostatní, a proto musím tvrdì pracovat. Bolest mi nesmí zkazit život. Postoje: Bylo by strašné, pokud by mì lidé litovali. Pokud nebudu schopná tvrdì pracovat, dodržet termíny a být v tomto smyslu zodpovìdná, bude to hrozné. Moje bolest je nesnesitelná, zcela mì ovládá a dìsí mì to, co zažívám. Kompenzaèní strategie: Sociální stažení. Snaha dosahovat vysoké a nároèné cíle. O bolesti ani náladì s ostatními lidmi nemluví. Oèekává od sebe hodnì. Tvrdì pracuje, „døe“.

Obrázek 3: Hlavní body konceptualizace paní A.


Závìr Pacienti s chronickou bolestí jsou na psychoterapii odesíláni kvùli potížím se zvládáním bolesti a problémy psychosociální povahy. Kognitivní terapie je u mnoha pacientù s chronickou bolestí vysoce efektivní. Jako jeden z proudù souèasné kognitivnì-behaviorální terapie využívá i klasických behaviorálních metod ke zkoumání a pøehodnocení kognitivních faktorù. Zamìøuje se na redukci intenzity bolesti, zvýšení fungování a zlepšení spolupráce s doporuèeným léèebným režimem. Souèástí kognitivní terapie v léèbì bolesti je konceptualizace individuálního pøípadu. Pøedstavuje integrovaný pohled kognitivní terapie na problémy pacienta v jeho osobním pøíbìhu a kulturním kontextu. Terapeut s pacientem se v léèbì chronické bolesti zamìøují na identifikaci automatických myšlenek, pøechodných pøesvìdèení a myšlenek i jádrových pøesvìdèení a schémat souvisejících s bolestí. To znamená, že se nezamìøují pouze na urèité vìdomé myšlenky, které pacienta napadají pøi zhoršení bolesti nebo stresu. Základy automatické myšlenky tkví v pøechodném a jádrovém pøesvìdèení, které jsou povahou podvìdomé nebo nevìdomé. Pomocí psychoterapie mohou být jádrová pøesvìdèení nalezena a prozkoumávána. Dovednosti, kterými se pacienti uèí vyrovnávat s negativními automatickými myšlenkami, slouží jako stavební kameny pro zvládání hlubší úrovnì kognice. Kognitivní terapie tak pacientùm s chronickou bolestí poskytuje hodnocení, co pro nì znamená mít chronickou bolest, jaký mají pohled na svìt, ostatní a budoucnost, jak zvládat bolest, emoèní a sociální potíže a jak získat více efektivní podpory od nukleární rodiny, pøátel, ale také od algeziologa, algeziologického týmu a dalších zdravotnických pracovníkù. Podpoøeno projektem koncepèního rozvoje výzkumné organizace MZ FN Motol 00064203. Literatura

3. Javùrková A. Úzkostné poruchy u epilepsie a kognitivnì behaviorální terapie. Èeskoslovenská psychologie 2003; 47: 5: 460-469. 4. Knotek P. Psychologické procesy pøi chronické bolesti, jejich struktura a dynamika. Èeskoslovenská psychologie 2010; 54: 6: 546-563. 5. Kozák J, Vrba I, Steindler J. Použití periferní nervové stimulace u pøípadu neztišitelné neuropatické bolesti, kazuistika. Bolest 2011; 14: 2: 82-88. 6. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: 699: 971-979. 7. Melzack R, Casey KL. Sensory, motivational and central control determinants of chronic pain: A new conceptual model. In: Kenshalo DR, ed. The Skin Senses. Springfield Illinois: Thomas, 1968: 430-440. 8. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN. 10. Revize). Praha: Psychiatrické Centrum 1992. 9. Morrison J. The first interview. New York: Guilford Press 1996. 10. Praško J, Možný P, Šlepecký M. Kognitivnì behaviorální terapie psychických poruch. Praha/Kromìøíž: Triton 2007. 11. Raudenská J, Javùrková A. Multidisciplinární léèba chronické nenádorové bolesti. Bolest 2010; 13: 3: 80-86. 12. Raudenská J, Javùrková A. Lékaøská psychologie. Praha: Grada 2011. 13. Severeijns R, Vlaeyen J, van den Hout M, Weber W. Pain catastrophizing predicts pain intenzity, disability and psychosocial mistress independent of the level of physical impairment. Clinical Journal of Pain 2001; 17: 165-172. 14. Spence S. Cognitive-behavior therapy in the management of upper extremity cumulative trauma disorder. Journal of Occupational Rehabilitation, 1998,: 8: 27-45. 15. Stroud M, Thorn B, Jensen M, Boothby J. The relation between pain beliefs, negative thoughts anbd psychosocial functioning in chronic pain patiens. Pain 2000; 84: 347-352. 16. Waldrop D, Lightsey O, Ethington C, Woemmel C, Coke A. Self-efficacy, optimism, health competence and recovery form orthopedic surgery. Journal of Counseling Psychology 2001; 48: 2: 233-238. 17. Winterowd C, Beck AT, Gruener D. Cognitive Therapy with Chronic Pain Patients. New York: Springer Publishing Co 2003.

PhDr. Jaroslava Raudenská, Ph.D. Oddìlení klinické psychologie FN v Motole a 2. LF UK V Úvalu 84 150 06 Praha 5 E-mail: [email protected]

1. Beck J. Cognitive Therapy: Basic and Beyond. New York: Guilford Press 1995. 2. Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis: Mosby 1976.


Do redakce pøišlo: 26. 10. 2012 K publikaci pøijato: 21. 1. 2013

45


se s bolestí nedají zvládnout. Problémy v kognitivní terapii oèekávané terapeutkou byly následující: protože paní A. mìla pøíliš vysoko nastavenou laśku na úspìch, mohlo se stát, že by byla z prùbìhu terapie nebo z terapeutky zklamaná více než ostatní pacienti. Proto se psychoterapie zpoèátku bude zamìøovat na zvládání bolestí a stupòování a rozvržení aktivit, aby paní A. zažila alespoò mírný pocit úlevy od bolestí. Poté budou s psychoterapeutkou pracovat na myšlenkách spojených s bolestmi a depresí. Obr. 3. shrnuje hlavní body kognitivního konceptualizaèního schématu paní A.

KONCEPTUALIZACE U CHRONICKÉ NENÁDOROVÉ BOLESTI ZAD KAZUISTIKA

Recommend Documents