Bolesti zad - civilizační choroba? Co nepřehlédnout u pacienta s bolestmi zad?

Bolesti zad - civilizační choroba? Co nepřehlédnout u pacienta s bolestmi zad? Martin Bojar Neurologická klinika 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, FN Motol

Vertebropatiemediciboj201415

1

Multifaktoriální etiologie . Dieta,režim, socio ekonom. status, životní styl, dědičnost důležité faktory i v etiopatogenezi bolestí zad…


2

Bolesti zad – jako civilizační choroba? Proč nás, proč „je“ bolí záda…

• Etiologie. Dysfunkce neuro - myo – tendo skeletálního aparátu. Strukturál. a degenerat. změny mtsa : spondylosa, spondylartrosa, osteochondrosa, „výhřez disku“, záněty revmat, pararevmat. on. • Heredita. Rizik. faktory. Viscerovertebrál. sy. • Incidence a prevalence – vysoké, rostou. • Incidence VAS 150/10000. Prevalence – variabil., kumulativ.,multifaktoriál. faktory. Medicinský, psycho-sociální, ekonomický problém. Vertebropatiemediciboj201415

3

Bolesti zad – jako civilizační choroba? Proč nás, proč „je“ bolí záda… • Diagnostika - „banální“ a triviální onemocnění? Náročná dg. - funkční, myoskeletální vyš. i strukturálně zaměřené zobrazovací metody a elektrofyziol. (EMG,SSEP) CAVE – sekundarita. Neo, úrazy, osteoporosa. CAVE – přeceňování strukturál. zobraz. metod (CT,MRI) vs. Myoskelet./funkční + psychosomat. vyš. • Léčba – symptomatická vs. kauzální. Konzervativní (farmakoth, reflexní, fysioth) vs.operační. Kontraindikace ope - psychosociální. CAVE - FBS sy. Vertebropatiemediciboj201415

4

Bolesti zad – jako civilizační choroba? Proč nás, proč „je“ bolí záda…

• Strukturálně orientované obory - NCH, SCH vs.funkčně orientovaná manuál. medicína vs. psychosomatický, nefarmakologický přístup. . • Prognóza -různá, řada faktorů. CAVE - pozdní operace. Psychosociál. determinanty - FBS sy- „ invalid. důchod“. 750 000 ID– význam chorob opěr. a pohyb. systému. Balneo a rhb. programy. • Prevence - komplexní -možná, leč obtížná. Obezita, kouření, pohyb. i pitný režim, životní styl, mikrotraumata, cvičení, VČ aktivity. • Vertebropatiemediciboj201415

5

Definice bolesti. Role bolesti. VIP a VDP. Komunikace a empatie. 





Subjektivní, komplexní smyslový vjem spojený se skutečným nebo jen hrozícím/anticipovaným poškozením tkáně. Mezi smyslovými vjemy bolest provázena silnou emotivní složkou vnímanou zpravidla jako nepříjemný pocit. Vegetativní doprovod, anxieta -často. Vrátková teorie - modulace. Role - ochranný, varovný. Většinou. Udržení integrity organismu ? Fantom., neuralg.bolest. Vertebropatiemediciboj201415

6

Jací jsou pacienti s chorobami NS a myoskeletálního systému? 

    

Nároční - komunikačně, ošetřovatelsky… Četní - trvale jich přibývá… Chroničtí, chronicko-progredientní Multi-orgánoví, - oboroví pacienti. Obtížně léčitelní, často „nevyléčitelní“. Často jsou / jdou na „nervy“ – sobě, rodině i ošetřujícímu personálu. Vertebropatiemediciboj201415

7

Úvod do myoskeletál. medicíny. Pacient a příbuzní - lékař. Asymetrie – komunikační, proměna?

• Lékař musí být odpovědný i za to, co mu nemocný zamlčí. Hippokrates Co nová media ? Medicína, Facebook,Ytb Vertebropatiemediciboj201415

8

Bolesti „zad“ – jsou od „plotének“ – neplatí!!! • Fční VAS - dysfunkce myofasciotendoartrox • Bx radikulopatické – komprese kořenů, ncv svazku, diskogenní a spondylog., stenoa p.k.. CAVE - Neo, trauma, osteoporosa, zánět. • Bx poúrazové, přetížení opěr.sy. Whip-lash inj. • Bx vertebroviscerální a visceroverteb. • Bx zánětlivého a pozánětlivého původu • Bx „psychosomatické“, psychogenní


9

Stárnoucí populace - evropský problém •



Polypatie, polymorbidita, algické a depresiv. sy, incontinentia A.M.U. MIC. Insomnia. Nykturia. • V r. 2025 přes 30 % populace v ČR starší 65 l. Fyziologické stárnutí -„normál. potíže, horší QoL.  Nefyziologicky probíhající sénium!!!  Prodlužování věku je často provázeno  Polypatií, polymorbiditou, polypragmazií a farmakofilií – CAVE neočekávané lékové interkace a VÚ. Vertebropatiemediciboj201415

10

Incidence & prevalence vertebr. algického sy (VAS), LI sy

• Diagnost. úskalí, databáze nepřesná. Péče a léčba - kdo má pečovat a léčit? • Herniace LS disku -150-200 /100 000/rok • Alg.vertebrál. LS sy – 1500 / 100 000/rok, Pouze 10% pac. vyhledá neurol. (USA). V ČR mnohonásobně více. Vertebropatiemediciboj201415

11

Koho vyhledají pacienti ( bez doporučení PL??) s dorsalgiemi? • VAS sy - M 54.9 • CK, CB, cefalea, M50.1 • Th,LI sy - M 51.1

• Stále častěji bez neurol., ort., rtg vyš. k masérovi, fyzioterapeutovi, léčiteli, akupunkturistovi.

Čas jsou peníze... Vertebropatiemediciboj201415

12

Kdo má pečovat o pac. s dorsalgiemi VAS, myofasciál. sy, LI sy? • PL, neurolog, revmatolog, ortoped, rehabilitační lx, fysioterapeut, psychiatr. •

Symptomat. a kauzál. léčba vertebropatií. • Myoskeletální medicína versus • Psychosomatická medicína vs.

• Civilizační choroba, multifaktoriál. etiol. Fikce -režim a cvičení vše spraví (??). Bez medikace… Vertebropatiemediciboj201415

13

Diagnostika vertebropatií – jak postupovat? Anamnéza- K-J-I-P?

1. Fční vertebrál. sy – lumbago, myofasciál.sy, CK sy ? Přítomny irit. / zánik. sy? 2. Fční vert.sy + neurol. sy – ? Korelují neurostatus + vert.nález? 3. Nepodcenit rtg + cílené rtg vyš. 4. CT cílit dle klin. nálezu a rtg. Přínos MRI • CAVE CT na „1 etáž“.... Vertebropatiemediciboj201415

14

Co může pro stanovení dg. udělat PL? Zásadní význam orientač. neurol. + zkrácené vertebro/myoskeletální vyš.

• Pomocná vyš.: * rtg páteře, kyč. kl., P+S • CT - část PL provádí • Lab. vyš.-zánětl., sérol. testy, PSA • Další indikují specialisté - význam MRI * EMG, evok. potenciály – svaly a nervy končetin, zádové, pánev. dna • CT - cílit dle klin. nálezu Vertebropatiemediciboj201415

15

Distribuce VAS bez / s radikulární symptomatikou • C páteř 30 % • Th páteř 10 % • LS páteř, pánev 60 % Polytopní VAS - C/Th přechod – ústřel, torticollis, Th/L přechod+SIS – lumbago, houser Lokalizovaný VAS – 1 či více segmentů. SIS - pelvialgie, blokáda žeber, sternokostál.sy


16

Trvání VAS 

Akutní VAS- do 1 měsíce



Subakutní- 1-3 měsíce



Chronický - nad 3 měsíce


17

RTW - therapie, prevence Return-to-work interventions for low back pain: a descriptive review of contents and concepts of working mechanisms. Staal JB, et al.

Sports Med. 2002;32(4):251-67.

• Bolesti bederní páteře (LBP)- velký zdravot. a sociál. problém spojený s poruchou výkonnosti, pracovní neschopností a vysokými náklady. • Závažné důsledky LBP vyžadují efektivní léčebné zákroky v zdravotní péči o zaměstnance zaměřené na • prevenci chronických potíží a neschopnosti podporující návrat do zaměstnání.

• postupy podporující návrat do práce (RTW)

získávají stále větší popularitu… Vertebropatiemediciboj201415

18

Návrat do práce,nebo Návrat do života a do práce? • Motivace pac. klesá s délkou PN a výší nemocenské. • Čím později operace při jasném nálezu, tím častěji ID. • Čím spornější indikace ope – hraniční nález – a čím větší pracovně-sociální problémy před ope, • tím větší riziko „failed back surgery syndrome“ a ID. • Znalost rodinné a sociál. anamnézy - podceňována. • ID místo dávek v nezaměstnanosti, místo předčasného odchodu do starobního důchodu…


19

Berlis A. Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr Pharm. 2007 Jan;30(1):17-24. Neurozentrum, Universitatsklinik Freiburg,

• Přibližně 65 - 80% populace onemocní bolestmi zad během života • U cca 15% pac. potíže delší než 14 dnů. • Bolesti zad dovolují „úniky“ a různé „triky“. • Socio-psycho-ekonomické faktory podmiňující inaptibilitu a ID. Vertebropatiemediciboj201415

20

Průzkum zdraví/nemocní 2003. Zcela zdrávo 30% m a 18% ž. 60% m, 70% ž -mírné bolesti. VAS. Klouby, cefalea. 5/10% kruté bx


21

Jaká pomocná vyšetření jsou přínosná u „banálních“ VAS? Spolupráce PL s neurologem, ortopedem, revmatologem, psychiatrem…

Pomocná, komplement. vyš.: * lab.vyš.včet.moku - Lb, HSV,sérol.vyš.-df.dg. * nativ. rtg –pát, pánev vč.k.k.,P+S * CT, MRI, MRA, ojediněle PMG – mok * scintigrafie * densitometrie * EF - EMG, evok. potenciály, Ekg, * Sonografie - DK, břicha a pánve. CAVE aneurysma svalový test 


*

22

Co mohou neurologové nabídnout? • Diagnostiku, symptomat. i • Komplexní přístup• • • •

myoskeletál.i psychosomat. kauzální léčbu při akutních, medicína, kombinace chronických potížích. funkčně a strukturálně Analgetika, NSA, kortikoidy zaměřených dg. a léčebných Myorelaxancia. Na noc metod. Opioidy ??? VÚ. Krátkodobě • Pokus o kauzální ovlivnění Fysiotherapie , reflexní posturál. a fční poruchy a procedury. racionální prevenci.


23

Léčebné možnosti u VAS,kompresivních kořenových sy, komprese míšní, NPN

• Volba podle závažnosti klin. obrazu a trvání. • Konzervat. postup -analget.-myorelaxač. th., kortikoidy i.v., lokál..Reflexní- antalgická th. Fyzio-, balneo-terapie. • Psychoterapie, behaviorál. th., úprava zátěží a režimu.

• Operace–při neúspěchu konzerv. mx - poruše sfinkterů, kompresi míchy, při obrně, progred. atrofii, kruté bolesti, těžké poruše postury. Vertebropatiemediciboj201415

24

Léčebný postup u VAS, u kompres. kořen. sy, komprese míšní, u VAS jako NPN. Antalgická poloha – CAVE zátěž, provokační poloha + pohyb. Klidový režim - jen krátkodobě. Přiměřený pohyb. režim, medikace - do bolesti, tlumitanalgetika +, myorelaxancia ne, pouze noc. Pohyb napomáhá deblokaci spontánní, mírní spasmy, prevence komplikací.  Mírné cvičení - do bolesti. Fysioterapie, manuál. th. - prospívá, je kauzální. V akut. stádiu problematická. Uvolnit blok, spasmy, postura dekomprese kořene. CAVE - velké výhřezy!








25

25

Jak tlumit bolest u VAS a radikulárního sy 



 

I. Neopiodní analgetika - ASA, paracetamol, aminophenazon, propyphenazon, metamizol, NSA –aceklofenac, diclofenac, ibuprofen, indometacin, coxiby ? p.o. – tbl., kpk, supp., inji.v.! Pracujte s placebem. CAVE nocebo !!! Akutní VAS - H směs + guaiaphenesin, BZD, myorelaxancia. Radikul. Komprese – steroidy. Lze podat další léky i.v. či im.- CAVE - riziko lokál.VÚ. Kombinace s BZD, myorelaxancii, derivancii, reflex. th. Vertebropatiemediciboj201415

26

Statistika - gastropatie po NSA • 46-50 % osob užívajících NSA trpí dyspepsií. CAVE SSRI

• 13 os. z 1000 pac. s RA léč. NSA - závažné GIT komplikace /1 rok.

• 7 z 1000 pac. s OA - závažné GIT komplikace /1 rok. Hepatopatie, nefropatie.

• Mortalita nemocných s RA hospitalizovaných pro krvácení do horní části GIT je 5-10%. ARAMIS J. Rheumatology 1999, 26, S:18-24 Vertebropatiemediciboj201415

27

Možná prevence NÚ na GIT při léčbě NSA • NSA s dobrým poměrem účinnost / bezpečnost • COX 2 preferenční či selektivní NSA - určitá omezení (KV riziko, hepatotoxicita,…) • Jiné aplikač. fmy NSA (supp, ung, enterosolv. tbl.) • Blokátory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol) • Antacida ??

28

Jak na bolest u VAS či radikulárního sy, kdy „léčba sec. I“ nestačí?  II opiodní analgetika – codein, dihydrocodein,

ethylmorphin, tramadol, tilidin, pentazocin p.o., supp., inj.  III



– myorelaxancia (při klidu a na noc)—baclofen,

guaiaphenesin, mephenoxal, tetrazepam, tizanidin, tolperison. IV – neuromodulancia (gabapentin, pregabalin), AD (TAD,SSRI), BZD

 Vertebropatiemediciboj201415

29

Martell BA et al. Systematic review: Opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med. 2007 16;146(2): 11627. Yale University School of Medicine, SA.

Opioidy jsou běžně předepisovány pro chronické bolesti zad. • Účinné pro krátkodobou úlevu od bolestí. • Dlouhodobá účinnost > =16 týd. nejasná.  Poruchy podmíněné užíváním navýkových látek - běžné u pac. léčených opioidy pro bolesti zad.  Poruchy chování podmíněné opiody postihují až 25% pacientů. •


30

Myorelaxancia – pro a proti. • Při spasmech, jež spojeny s posturál. poruchou, kompresí nervově-cévních struktur, bolestí. • Nepodávat místo analgetik. Myorelax.efekt dominuje. Nepodcenit sedaci (baclofen, mephenoxalon). Causa tetrazepam. • Nepodávat během dne, není-li nezbytný/možný klidový režim. • Podávat večer a na noc. Krátkodobě… Vertebropatiemediciboj201415

31

Berlis A. Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr Pharm. 2007 Jan;30(1):17-24. Neurozentrum, Universitatsklinik Freiburg, 

Approximately 65 to 80% of the population will be afflicted with low-back pain during their life and about 14% indicate discomfort which continues longer than 14 days.



Different percutaneous treatment modalities as a minimal invasive method have been established as a complement to the conservative therapy as well as a means for differential diagnosis of indistinct pain syndromes.





Invazivní metoda je účinná pouze u řádně vybraných pacientů. Mezioborová spolupráce Vertebropatiemediciboj201415

32

32

Berlis A. Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr Pharm. 2007 Jan;30(1):17-24. Neurozentrum, Universitatsklinik Freiburg, 

This ensures, at the same time, the evaluation of the therapy success and the decision on the subsequent therapy. In the present review I provide a comprehensive review of the indications for treatment, different treatment strategies.

Kombinace bolesti a deprese je častá. Účinné metody musí být indikovány individuálně –facetální a SIS obstřiky,  blokády sympatiku,  vertebroplastika, kyphoplastik,  perkutánní intervence do ploténky. 




33

33

Invazivní metody • Kaudální

blokáda. Obstřik SIS

• Neurolýza, radikulolýza

• Elektrostimulace, neuroblace

•Radiologické metody •Blokáda facetových kloubů •Blokáda míšních kořenů (PRT) •Infiltrace nucleus pulposus Vertebropatiemediciboj201415

34

Operační indikace VAS, kompresivních radik. sy, komprese míšní, NPN Operace – NCH, SCH –  urgentně indikována při  poruše sfinkterů,  kompresi míchy s postižením míš. Fcí.  s odstupem indikována při  při obrně a atrofii (nejpozději do 6 týd.),  silné, neovlivnitelné bolesti, těžké, bolestivé poruše postury a dynamiky. CAVE – Failed back surgery syndrome! Psychosociální kontraindikace operace. 




35

Komplexní diagnostický a léčebný přístup u myofasciálních a spondylogenních onemocnění • Komplexní přístup dg. a th. - myoskeletální i psychosomatická medicína. Operační obory. • Kombinace funkčně a strukturálně zaměřených dg. a léčebných metod. Miniinvaze radiologické a operace NCH a SCH. • Fysioterapie - kauzální ovlivnění posturál. a fční poruchy a racionální prevencie. Pooperační péče – fysioterapie, rehabilitace, reedukace … Vertebropatiemediciboj201415

36

Bolesti zad - civilizační choroba? Co nepřehlédnout u pacienta s bolestmi zad?

Recommend Documents