Masarykova Univerzita Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky
VYUŽITÍ KONCEPTU OROFACIÁLNÍ REGULAČNÍ TERAPIE U DOSPĚLÝCH OSOB S DMO
DIPLOMOVÁ PRÁCE
Brno 2009
AUTOR PRÁCE: Bc. PETRA SVOBODOVÁ VEDOUCÍ PRÁCE: doc. PaedDr. JIŘINA KLENKOVÁ, Ph.D.
Prohlašuji, ţe jsem svou diplomovou práci zpracovala samostatně a pouţila jsem prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uloţena na Masarykově univerzitě a zpřístupněna ke studijním účelům.
…………………………………….. Petra Svobodová
2
Děkuji vedoucí diplomové práce doc. PaedDr. Jiřině Klenkové, Ph.D. za cenné rady, trpělivost a pomoc při zpracování diplomové práce. Poděkování patří také všem spolupracovníkům, kteří mi ochotně věnovali svůj čas.
3
OBSAH Úvod…………………………………………………………………………….…………….5 1 Problematika dětské mozkové obrny………………………….…………………….6 1.1 Terminologické vymezení a etiologie DMO………………………..…………..6 1.2 Klasifikace forem DMO…………………………………………………..………..7 1.3 Symptomatologie DMO…………………………………………………..………..8 1.4 Komplexní rehabilitační péče…………………………………….……….……10 2 Komunikační schopnosti osob s dětskou mozkovou obrnou……..………….13 2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO…………………………………………….…………...13 2.2 Symptomatické poruchy řeči u dětí s DMO…………………….…………..14 2.3 Dysartrie…………………………………………………………….……………...15 2.4 Logopedická intervence u osob s DMO……………………..…………….....17 3 Orofaciální regulační terapie………………………………………….………….…23 3.1 Vymezení pojmu……………………………………………………….……….…23 3.2 Obtíţe v orofaciální oblasti u osob s DMO………………….………..……..24 3.3 Základy orofaciální regulační terapie………………….……………………..26 4 Vyuţití orofaciální regulační terapie u osob s DMO v dospělosti….………..29 4.1 Cíle a metodologie výzkumu……………………………………….…………..29 4.2 Místo šetření………………………………………………………….……………29 4.3 Charakteristika výzkumného vzorku………………………….……………..31 4.4 Vlastní šetření……………………………………………………….…………….32 4.5 Závěry šetření a návrhy pro praxi………………………………...…….…….57
Závěr……………………………………………………………………….……………….60 Shrnutí Summary Seznam pouţité literatury Seznam příloh
4
ÚVOD Péče a terapie u lidí s DMO se neustále vyvíjí a obohacuje. Metoda orofaciální terapie mě zaujala, protoţe terapie v oblasti obličeje a úst zlepšuje kvalitu řeči u dětí a dospělých s lehčími či těţšími formami DMO. Dále je to zlepšování orofaciálních funkcí u lidí s velmi těţkými formami postiţení, a tedy pozitivní vliv na senzomotoriku úst a obličeje při nápravě poruch sání, ţvýkání, polykání, případně artikulace. Měla jsem moţnost poznat a seznámit se se základy této metody díky práci speciální pedagoţky v denním dětstkém stacionáři a posléze přímou účastí na kurzu Logopedická intervence u klientů s více vadami s vyuţitím konceptu orofaciální regulační terapie. Domnívám se, ţe tato účinná metoda by měla být nedílnou součástí komplexní rehabilitace kaţdého jedince s DMO, neboť pozitivně přispívá ke zlepšování nejen přijímání potravy a mimiky, ale také ke zlepšování dýchání, fonace a artikulace. Hlavním cílem mé diplomové práce je analyzovat moţnosti pouţití metodiky Orofaciální regulační terapie (ORT) při intervenci u dospělých osob s DMO. Hlavním cílem výzkumného šetření je rozpracovat moţnosti rozvoje motoriky a řeči u osob s DMO s vyuţitím ORT a analyzovat aplikaci této metody v jednotlivých případových studiích u vybraných jedinců s DMO. Pro svůj výzkum jsem si vybrala zařízení s celoroční péčí, které se formou výchovy a péče stará o své klienty. Ti ţijí v jednotlivých domácnostech a o chod domácnosti se dělí všichni její členové. Míra činností však závisí na stupni postiţení jednotlivých klientů. Výzkumný vzorek tvoří 4 dospělí klienti s DMO. Zvolila jsem si metodu individuálního případu, která je vyuţita při rozpracování vybraného počtu případových studií jedinců s DMO v dospělosti. Technikami tohoto kvalitativního výzkumu je řízený rozhovor s pracovníky konkrétního zařízení, analýza dokumentů vybraných jedinců a pozorování, při kterém jsem zjišťovala jednotlivé změny u vybraných jedinců s DMO během terapie. Při aplikaci zvoleného konceptu jsem vyuţila pomoc pracovnic zařízení s aplikací této metody. V závěru celé práce zhodnotím určené cíle a výsledky výzkumu.
5
1
PROBLEMATIKA DĚTSKÉ MOZKOVÉ OBRNY
1.1 Terminologické vymezení a etiologie DMO Dětská mozková obrna se obvykle definuje jako neprogresivní neurologický syndrom vyvolaný lézí nezralého mozku (Kraus, 2005). Lesný (1992) charakterizuje DMO jako raně vzniklé poškození mozku v období buď před porodem, během porodu nebo brzy po něm, které se projevuje převáţně v poruchách hybnosti. Jedná se o postiţení mozku v době, kdy vyvíjející se mozková tkáň není ještě zralá. Poškození mozkové tkáně se v tomto období projevuje typickými poruchami vývoje hybnosti, řeči i intelektu (Kábele, 1988). Autor uvádí, ţe název „dětská mozková obrna“ u nás zavedl zakladatel české dětské neurologie Lesný v roce 1959. DMO patří mezi nejčetnější neurovývojová onemocnění, kdy se jedná o neprogresivní onemocnění vyvíjejícího se mozku, ale ve svých projevech ne neměnným. Toto onemocnění postihuje řadu oblastí jako jsou kognitivní schopnosti, hybnosti, zrak, sluch, způsob chování, příjem potravy a vyvolává záchvatová onemocnění. Můţe se projevit jen v jedné nebo více oblastech. Nejvýraznější změny jsou na muskulo-skeletálním systému, kdy spasticita omezuje
normální
hybnost
a
nedovoluje
spontánně
sval
protahovat.
Výsledkem je vynucené drţení, porucha růstu svalu a vznik kontraktur, deformit kloubů a kostí (Kraus, 2005). Autor uvádí, ţe výskyt DMO se pohybuje mezi 1,5 - 3 na 1000 ţivě narozených dětí, kdy za poslední dvě desetiletí výskyt onemocnění vzrostl. Příčinou je zvláště záchrana dětí narozených předčasně a s extrémně nízkou porodní hmotností. Nicméně údaje z poslední doby ukazují, ţe se výskyt DMO u těchto dětí nyní sniţuje. Vítková (2006) uvádí, ţe za tělesné postiţení se povaţují přetrvávající nebo trvalé nápadnosti v pohybových schopnostech se stálým nebo značným vlivem na
kognitivní,
emocionální
a
sociální
výkony.
Příčinou
je
poškození
podpůrného nebo pohybového aparátu nebo jiné organické poškození.
Etiologie DMO Etiologie DMO se zpravidla rozděluje na příčiny prenatální, petinatální a postnatální. K prenatálním příčinám řadí Kraus (2005) nízkou
porodní
hmotnost dítěte, mnohočetná těhotenství, hypertenzi v těhotenství, tyreopatie (onemocnění štítné ţlázy) a její léčba během těhotenství, krvácení v graviditě,
6
neurologická
onemocnění
matky,
infekce
(toxoplazmóza,
rubeola,
HIV,
bakteriální infekce), nutriční deficit, toxiny (alkohol, drogy), nedostatečná výţiva (hypotrofie) placenty. Jako nejčastější perinatální příčinu uvádí autor předčasný porod. Mezi postnatální příčiny řadí mimo jiné nedonošenost novorozenců, porodní asfyxii (nedostatek kyslíku), hyperbiliruminemii, infekci CNS (meningitida, encefalitida), neonatální cévní mozkové příhody, ranné infekce, krvácení do mozku, poranění mozku či deficit hormonů štítné ţlázy u nezralých novorozenců.
1.2 Klasifikace forem DMO Podle typu postiţení hybnosti se rozlišují různé formy DMO. Základní klasifikací je rozdělení na formu spastickou a nespastickou. U forem spastických je typické zvýšené napětí svalů. Míra postiţení je rozdělena na mírnou, střední a těţkou. Kraus (2005) ke spastickým formám řadí formu hemiparetickou. Jedná se o jednostrannou parézu, kdy je opoţděn růst postiţené poloviny těla, zpravidla s převáţným postiţením končetiny horní, která bývá ohnuta v lokti (flexní drţení ruky). Mezi formy bilaterální řadí autor formu diparetickou, triparetickou a kvadruparetickou. U formy diparetické se jedná o parézu dvou párových končetin, zpravidla dolních, kdy charakteristická je mírná flexe v kyčlích a kolenou, vnitřní rotace femurů a stoj na špičkách. Jedná se o nejčstější formu DMO. Nejtěţší formou DMO
je
forma
kvadruparetická,
kterou
charakterizuje
oboustranná
spasticita, paréza všech čtyř končetin, převáţně horních. Méně častý je výskyt většího postiţení končetin dolních či stejné postiţení všech čtyř končetin. Triparetická forma se dřívě řadila k formě kvadruparetické (Kábele, 1988). Jedná se o méně častou formu, kdy jde o postiţení tří končetin. Mezi
další
formy
řadí
Kraus
(2005)
formu
dyskinetickou
(extrapyramidovou nebo atetózní). Ta se nejčastěji vyvíjí z hypotonického syndromu, později se připojují nepotlačitelné mimovolní pohyby končetin. Nedostatečná kontrola tonu svalstva brání rozvoji stoje a chůze. Tato forma tvoří kolem 10% případů DMO. Formu hypotonickou charakterizuje svalová hypotonie, tedy sníţené svalové napětí. Od 3. roku věku a později se zpravidla rozvíjí spasticita, dyskineze (porucha pohybové schopnosti) nebo ataxie (porucha koordinace pohybů).
7
Dále autor uvádí smíšenou formu DMO, např. výskyt atotózy (pomalých kroutivých pohybů končetin a trupu) u hemiparetické formy, dyskineze u diparetické formy, kdy se mohou kombinovat různé příznaky se všemi formami DMO. Kraus (2005) do klasifikace forem zahrnuje dále formu cerebelární (mozečkovou), kterou nejnovější klasifikace jiţ neuvádějí. Tato forma DMO se vyznačuje sníţením svalového napětí, poruchami koordinace a psychomotorickou retardací. V průběhu kojeneckého věku dochází k rozvoji obrazu definitivní formy DMO. U některých forem mohou být typické klinické projevy patrné aţ během druhého roku věku, ojediněle i později (Kraus, 2005).
1.3 Symptomatologie DMO Lechta (2002) řadí osoby s DMO k nejnápadnější skupině mezi ostatními jedinci s postiţením a to z důvodů zjevných tělesných odchylek, nápadných poruch motoriky a v neposlední řadě také výrazných poruch komunikace. Mezi nejnápadnější symptomy, významné v oboru logopedie, zahrnuje Lechta (2002) mimo jiné poruchy motoriky, které se projevují u spastických i nespastických forem DMO. Kraus (2005) uvádí, ţe během vývoje v průběhu kojeneckého
věku
přetrvávají
novorozenecké
reflexy,
neonatální
nebo
abnormální postury, opoţděné vzpřimování, objevují se patologické odpovědi v polohových testech a různá tíţe psychomotorické retardace. Podle Lechty (2002) je při řeči nápadná nejen porucha hrubé motoriky, ale také porucha motoriky jemné, zvláště pak motorika mluvidel. Mezi další symptomy autor řadí mentální retardaci, která můţe ještě více zhoršit nepříznivou prognózu osob s DMO. Kombinace mentálního postiţení s DMO je ve speciální pedagogice jedno z nejtěţších postiţení vůbec. Dále jsou to poruchy chování, resp. emoční změny, které mohou být podmíněné dlouhodobou nemocí, špatnou schopností sociální adaptace, frustrací, přehnanou výchovou aj.Také odmítavý postoj rodičů můţe mít negativní vliv na dítě, dochází pak k apatii, nezájmu o komunikaci i navazování sociálních vztahů. Dále jsou to poruchy zraku a sluchu. Poruchy zraku jsou u osob s DMO velmi časté (aţ 50 %). Nejčastější poruchou zraku je strabismus. Poruchy sluchu jsou u osob s DMO méně časté (okolo 25 %) neţ u poruch zraku. Kábele (1988) i Sovák (1981) se shodují v konstatování, ţe u osob s DMO můţe dojít při zvýšeném svalovém napětí ke sníţení schopnosti vnímat sluchové podněty. Dále patří k nejnápadnějším symptomům i epilepsie a časté epileptické záchvaty, které
8
se mohou negativně projevit jak v obsahové, tak ve formální stránce řeči. Nejčastěji se epilepsie projevuje u forem kvadruparetických a hypotonických. Autor uvádí také poruchy pocitové/hmatové diskriminace, kdy DMO současně narušuje správné zásobování tkáně nervovými vlákny (inervace) a tím je následně ovlivněna nejen logopedická terapie. Nejvýznamnějším symptomem pro obor logopedie jsou poruchy řeči, které se u osob s DMO vyskytují ve většině případů a to v souvislosti s poruchami hybnosti (Kábele, 1988). Řeč je postiţena po stránce artikulace, síly, rytmu, melodie, plynulosti a srozumitelnosti. Projevy DMO na řeči z logopedického pohledu podle Lechty (2002):
poruchy → zvuku řeči poruchy → motoriky mentální → retardace poruchy → chování poruchy → tělesného vývoje DMO→ → NKS poruchy → zraku poruchy → sluchu poruchy → pocitové diskriminace → epilepsie
narušené → dýchání korová → dysartrie
narušená → fonace
pyramidová → dysartrie
narušení → plynulosti řeči poruchy → artikulace
extra→ pyramidová dysartrie → mozečková → dysartrie
narušený → vývoj řeči narušená → prozódie narušená → obsahová str. řeči další poruchy → řeči
9
bulbární → dysartrie smíšená/ → kombinovaná dysartrie
1.4
Komplexní rehabilitační péče Rehabilitace (lat. habilis = schopný, re = znovuopakování) je
procesem znovuuschopňování při nerozvinutí, ztrátě nebo poškození určitých schopností člověka (Jesenský, 1995). Význam rehabilitace je podle autora nesporný. Rehabilitace je současně nejvýznamnějším prostředkem integrace. Jejím smyslem a cílem je pokud moţno co nejúplnější začlenění lidí s postiţením do aktivního ţivota mající očekávanou kvalitu. Je však vyţadována aktivní účast postiţeného jedince v tomto procesu. Léčba osob postiţených DMO je velmi sloţitý proces, který má mnoho sloţek. Jde o dlouhodobou léčbu, která většinou netrvá jen dny, týdny ani měsíce. Dá se říci, ţe dítě s DMO by se mělo léčit stále, aţ do dospělosti a svým způsobem vlastně celý ţivot. Kaţdé, i malé zlepšení je vykoupeno zpravidla velkou námahou a trpělivostí rehabilitačního pracovníka nebo rodičů dítěte (Stehlík,1977). Vítková (2006) uvádí, ţe v moderním pojetí se rehabilitace chápe jako ucelená, komprehensivní, kdy se jedná o plynulé, koordinované úsilí, o optimální začlenění zdravotně postiţených občanů do ţivota. Ucelená rehabilitace vyuţívá různé terapeutické přístupy, které Müller (2005) obecně vymezuje jako takové způsoby odborného a cíleného jednání člověka s člověkem, jeţ směřují od odstranění či zmírnění neţádoucích potíţí, nebo odstranění jejich příčin, k jisté prospěšné změně. Termín terapie má řecko-latinský původ a znamená léčení, ošetřování, ale také starání se, pomáhání či cvičení. Hlavními sloţkami komprehensivní rehabilitace podle Jesenského (1995) jsou léčebná rehabilitace, která vychází z léčení a usiluje hlavně o odstraňování defektů organismu a poruch jeho funkcí, pracovní rehabilitace usiluje o rozvoj specifických vědomostí, schopností, dovedností, a návyků potřebných ve zvolené profesi, sociální rehabilitace usiluje o rozvoj schopností jedince s postiţením, o prevenci či odstranění defektivity v rozvoji osobnosti a o prevenci vzniku či odstranění handicapů v jeho společenském a kulturním
rozvoji
a
pedagogická
rehabilitace
je
záměrné
působení
pedagogicko psychologickými prostředky ve smyslu reedukace, tedy úsilí o obnovení normálního stavu prostřednictvím speciálních metod, prostředků a postupů v rámci speciální pedagogiky. Jesenský (1995) dále dělí rehabilitaci na krátkodobou (přechodnou), coţ je následná péče většinou bezprostředně navazující na léčení, která vede
10
k upevnění úplného obnovení zdraví a normální kvality ţivota, a na rehabilitaci dlouhodobou (permanentní), která se týká osob s dlouhodobým nebo trvalým zdravotním poškozením těţších stupňů a zpravidla je spojen s trvalým narušením kvality ţivota. Rehabilitační péče o osoby s DMO musí být od samého začátku kolektivní a musí mít týmový charakter. Na této péči se musí podílet speciální pedagog, zdravotní pracovník, psycholog, sociální a další pracovníci. Na jejich odborné připravenosti a spolupráci závisí osud jedinců s DMO a jejich společenské postavení (Kábele, 1988).
Léčebná rehabilitace Významnou sloţkou komprehensivní rehabilitace je rehabilitace léčebná, která je zaměřena jednak na odstranění postiţení a funkčních poruch a dále na eliminaci následků zdravotního postiţení včetně jeho sociální dimenze (Jankovský, 2001). Mezi léčebné metody aplikované zvláště u dětí s DMO řadí Jankovský (2001) fyzikální terapii, tedy různé druhy masáţí, elektroléčba, termoterapie, vodoléčba, magnetoterapie, léčba světlem, léčebnou tělesnou výchovu kam patří zvláště tělesná cvičení, kdy se vyuţívá dvou přístupů – léčebných gymnastických prvků a reflexní motoriky (např. Vojtova metoda reflexní lokomoce či metodika manţelů Bobathových), ergoterapii, coţ je léčba prací, smysluplnou činností a hrou pomocí vyuţití různých pomůcek, animoterapii (hipoterapii,
canisterapii),
v hipoterapii
kůň,
muzikoterapii,
kde
se
v canisterapii
vyuţívá pes,
k léčebným
specifické
účelům
terapie
zvíře
-
(arteterapii,
psychoterapii), kdy arteterapie je léčba pomocí výtvarných a
uměleckých prostředků, muzikoterapie vyuţívá k léčbě hudbu a psychoterapie je léčba vyuţívající psychologické prostředky, a také farmakoterapii, která je u osob s DMO léčbou doplňkovou či symptomatickou. Jesenský (1995) uvádí rozdělení léčebné rehabilitace podle J. Pfeiffera a J. Votavy (1983) na vertikální, která vede k obnovení původního stavu organismu a horizontální, která je dlouhodobá a řeší problematiku poškození majících závaţný a chronický charakter.
Pedagogická rehabilitace Podle Jankovského (2001) je nutné chápat ucelenou rehabilitaci také právě jako pedagogický jev ačkoliv se pedagogická rehabilitace prolíná s rehabilitací léčebnou,
sociální
i
pracovní.
Záměrným
působením
pedagogicko
psychologických prostředků usilujeme o obnovení normálního vývoje a stavu
11
osobnosti. Jedná se tedy o rehabilitaci osobnosti vyuţívající metody, prostředky a postupy speciální výchovy a vzdělávání. Uvedená oblast je doménou speciální pedagogiky, která se podle druhu postiţení dělí na jednotlivé „pedie“ – jsou to somatopedie (při tělesném postiţení), psychopedie (při mentálním postiţení), etopedie (při poruše chování), oftalmopedie (při zrakovém postiţení), surdopedie (při sluchovém postiţení) a logopedie (při narušené komunikační schopnosti). Právě u osob s DMO je logopedická péče významnou a důleţitou součástí ucelené rehabilitace. Stojí na pomezí mezi zdravotní a výchovně vzdělávací oblastí. Kábele (1988) uvádí, ţe speciálně pedagogické výchovné působení není moţné bez současné léčebné péče. Je nezbytné, aby tato výchova a rozvíjení pohybových dovedností a řeči probíhala jiţ od nejútlejšího věku společně s léčebnou péčí, neboť se jedná o proces dlouhodobý a často přesahuje aţ do dospělosti. Hlavním úkolem pedagogické rehabilitace je podle Jesenského (1995) optimální rozvoj osobnosti zdravotně postiţeného jedince a jeho sociální, pracovní a kulturní integrace.
DMO řadíme mezi nečetnější neurovývojová onemocnění, které má pre-, periči postnatální etiologii a projevuje se převážně v poruchách hybnosti. Kromě poruchy motoriky řadíme k symptomům DMO mentální retardaci, epilepsii, smyslová postižení či poruchy řeči. Základním dělením rozlišujeme spastické a nespastické formy DMO. V rámci komplexní rehabilitační péče se při terapii DMO nejvíce využívá rehabilitace léčebná a pedagogická.
12
2
KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI OSOB S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU
2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO Vývoj řeči u dětí s DMO ovlivňují vnitřní i vnější faktory. Mezi vnitřní řadíme vrozené předpoklady, dobře vyvinutý a funkční sluch a zrak, vyvinuté řečově-motorické zóny v mozku, obratné artikulační orgány, celkový fyzický a duševní vývoj, zvláště vývoj intelektu. Mezi vnější činitele náleţí prostředí a výchova, dostatečné mnoţství a přiměřenost řečových podnětů a také správný řečový vzor (Klenková, 2000). Vliv DMO na vývoj řeči postiţeného dítěte je obrovský. Odchylky ve vývoji řeči se evidují jiţ v samotných začátcích neverbálního/preverbálního období. Jiţ v kojeneckém věku mají tyto děti těţkosti s dýcháním a sáním, pláč je slabý, zřídka kdy dítě brouká, chybí hra s končetinami, mluvidly, také pudové ţvatlání (Lechta, 2002). Autor vymezuje znaky orálního vývoje dětí s DMO, kam řadí zaostávání orálních reflexů, hypo- nebo hypersenzibilita v ústní oblasti, neschopnost realizovat rytmické, sací a polykací pohyby při pití, těžké narušení polykacích pohybů, kdy se potrava dostává do hltanu bez „zásahu“ svalstva úst, narušená koordinace čelisti, rtů a jazyka při žvýkání a polykání, nápadná tvorba hlasu např. při křičení, pláči, smíchu – abnormálně vysoký a ostrý hlas nebo jen fňukání bez patřičné síly. Dále
Lechta
(2002)
uvádí
zvláštnosti
vývoje
řeči
u
dětí
s DMO
v jednotlivých jazykových rovinách. Rozvoj lexikálně-sémantické roviny je omezen sníţenými moţnostmi aktivního získávání poznatků o prostředí vzhledem k omezené motorice dítěte. Negativně také působí narušená formální stránka řeči, která brání rozvoji obsahové stránky řeči, např. při pokládání otázek překáţejí dítěti jeho těţko srozumitelné řečové projevy. V těţších případech DMO vzniká verbalizmus, kdy je u dětí sníţena tvorba a chápání pojmů z důvodu nepřiměřeného zapojení smyslů. Děti mají také omezenou aktivní i pasivní slovní zásobu. Rovina morfologicko-syntaktická je nejvíce narušena
v případě,
ţe
je
k DMO
přidruţena
mentální
retardace.
U
spastických forem zůstává řeč dlouho na úrovni jednoslovných vět. Autor dále uvádí termín Lesného „vývojová větní dysfázie“, kdy není narušeno tvoření slov, ale chybná je tvorba vět, syntax. Nejtypičtější projevy ve vývoji řeči u DMO probíhají ve foneticko-fonologické rovině. Artikulace je motorický akt a proto se narušení motoriky zákonitě projevuje ve vývoji výslovnosti. Dítěti
13
s DMO nedovoluje spasticita či dyskinetické pohyby správně vytvářet jednotlivé hlásky. I přesto kdyţ se dítě naučí jednotlivé hlásky a slabiky vyslovovat, většinou není schopno spojovat je do plynulých vět a často také dochází k poruše automatizace řeči. V důsledku narušené hybnosti není dítě s DMO schopno reagovat na okolní zvuky, např. otočením hlavy, a proto nesprávně tvoří asociace mezi zvuky a jejich zdroji. Tento jev se projevuje v oblasti fonematického vnímání a diferenciace. Vývoj řeči u dětí s DMO bývá ve většině případů omezený, v lepším případě opoţděný. Obecně tyto děti začínají mluvit později. Celkový pojmotvorný proces bývá u dětí s DMO chudší vzhledem k omezenému pohybu, omeznému senzomotorickému učení a dalším smyslovým postiţením. Narušený vývoj řeči se projevuje celkově menší slovní zásobou a sníţenou kvalitou vyjadřování. Nenarušena zpravidla bývá schopnost porozumění. Obecně lze shrnout, ţe vývoj řeči u dětí s DMO bývá váţně narušen a má nepříznivé důsledky na celý psychický vývoj dítěte (Šáchová, 2005).
2.2 Symptomatické poruchy řeči u dětí s DMO Vývoj řeči dítěte můţe být narušen, ale často bývá kombinací s dalším postiţením, např. závaţným smyslovým postiţením, epilepsií či mentální retardací. Stav mohou komplikovat i další logopedické diagnózy, např. vývojová dysfázie, balbuties či rhinolalie (Šáchová, 2005). Jednou z logopedických kategorií podle symptomatického hlediska dělení představují
symptomatické
poruchy
řeči.
Lechta
(2002)
uvádí,
ţe
symptomatické poruchy řeči představují narušení komunikační schopnosti provázející jiné, dominantní postiţení, nemoc nebo poruchu. Mezi nejčastější symptomatické poruchy řeči autor řadí hlavně narušenou komunikační schopnost u osob s DMO, s mentální retardací, se sluchových či zrakovým postiţením. Lechta (2002) uvádí etiologii poruch řeči u DMO. Existují tři moţnosti vzniku narušené komunikační schopnosti u osob s DMO. V prvním případě můţe primární příčina (např. nitroděloţní poškození) způsobit dominantní postiţení (DMO s jeho nejtypičtější symptomatickou poruchou řeči, dysartrií). V druhém případě můţe primární příčina (např. poškození během porodu) způsobit dominantní postiţení (DMO) a současně i paralerní postiţení (např. poruchu sluchu), přičemţ se obě postiţení projeví více či méně i na komunikaci. A v posledním třetím případě existují dvě nebo více primárních
14
příčin, např. DMO (dominantní postiţení) má svou příčinu a současně např. negativní vliv prostředí (paralerní postiţení) má také svoji příčinu. Výsledkem obou postiţení je narušená komunikační schopnost jako symptomatická porucha řeči. Pohybové a kumunikační obtíţe osob s DMO jsou těţké a obtíţně odstranitelné. Tím, ţe je při DMO postiţeno i svalstvo řečových orgánů, jsou postiţeny i jednotlivé sloţky mluvního projevu – respirace, fonace, atrikulace, plynulost a koordinace mluvného projevu (Kábele, 1988). Lechta (2002) uvádí, ţe nejčastějším narušením komunikační schopnosti při DMO je dysartrie (viz níţe). U osob s DMO se můţe také nejrůznějším způsobem projevovat dysprozódie, tedy narušení modulačních faktorů řeči, které ještě více zdůrazňuje nesrozumitelnou řeč u osob s DMO. K dalším charakteristickým projevům patří dysfonie, ta se vyskytuje při všech těţších stupních u všech forem DMO. Poruchy dýchání nejsou tolik nápadné jako dysartrie či poruchy motoriky, ale jsou s nimi v úzké souvislosti. Mezi další narušené komunikační schopnosti řadí Lechta (2002) otevřenou huhňavost způsobenou velofaryngeální insuficiencí. Dále autor uvádí koktavost, kdy je však těţké odlišit spasmy způsobené DMO od spasmů typických pro koktavost. Mezi další projevy patří narušené konverbální chování, např. dyskynézy, sníţená mimika u spastiků. Dále jsou to poruchy řeči způsobené přidruţenými orgánovými odchylkami řečového efektoru kam patří anomálie skusu, poruchy řeči způsobené rozštěpy či přirostlou jazykovou uzdičkou. Klenková (2006) mezi poruchy řeči při DMO dále řadí omezený či opožděný vývoj řeči, mutismus a poruchy polykání (dysfagii) způsobené nesprávným ústním závěrem, špatným postavením těla či chybnou polohou jazyka. Šáchová (2005) uvádí také výskyt verbalismů, kdy děti pojem či výraz běţně uvádějí, neznají však jeho význam.
2.3 Dysartrie Nejtypyčtější narušenou komunikační schopností u osob s DMO je dysartrie. Dysartrie patří mezi nejkomplikovanější a nejobtíţněji korigovatelné narušení komunikační schopnosti. Jde o narušenou inervaci mluvidel v důsledku orgánového postiţení CNS (Lechta, 2002). Kraus (2005) i Neubauer (2007) uvádějí, ţe dysartrie je porucha motorické realizace řeči různého rozsahu,
15
která vzniká na základě organického postiţení CNS. Při dysartrii jsou postiţeny v různé míře a rozsahu základní modality motorické realizace řeči – respirace, fonace, rezonance a artikulace. Dysartrie můţe být spojena také s dysfagií – poruchou polykání (Neubauer, 2007). Příčiny vzniku dysartrie dělíme na prenatální, perinatální a postnatální. Mezi prenatální příčiny řadí Cséfalvay (2003) vrozené defekty motorických struktur CNS, Rh-inkompatibilitu, nedonošenost, infekční onemocnění matky během gravidity. Perinatální příčinou můţe být těţký porod, kdy mohou být krvácením postiţeny motorické oblasti, dále asfyxie během porodu. Mezi postnatální příčiny řadí autor zánět mozkových blan, zánět mozku nebo intoxikaci organismu. V pozdějším věku mohou být příčinami dysartrie zánětová onemocnění mozku, cévní onemocnění mozku, traumata hlavy, nádory a další neurologická onemocnění postihující CNS. Cséfalvay (2003) uvádí klasifikaci dysartrie na kortikální (korovou) dysartrii,
dysartrii
pyramidovou,
bulbární,
dysartrii
mozečkovou
dysartrii
extrapyramidovou,
(cerelelární)
a
dysartrii
dysartrii smíšenou
(kombinovanou). Dysartrie kortikální vzniká poškozením motorických korových oblastí mozku. Artikulace je nejasná, řeč má spastický charakter, narušené jsou prozodické faktory, hlas je tvořen namáhavě. U pyramidové dysartrie dochází k porušení pyramidové dráhy od buněk v mozkové kůře k jádrům mozkových nervů v bulbu. Jedná se o spastickou obrnu svalstva mluvidel. Řeč je tvořena křečovitě a tvrdě se zvýšenou nosovostí. Vyskytují se poruchy činnosti rtů i jazyka, narušená je i funkce dýchání či velofaryngeálního uzávěru. Extrapyramidová dysartrie vzniká jako následek vlivu poruch podkorových ganglií na motorické dráhy a především na svalový tonus dýchacího, hlasového a řečového systému. Dělíme ji na formu hypertonickou a hypotonickou. Při hypertonické formě se vyskytují poruchy respirace, časté vdechy i během řeči. Síla hlasu je změněná. Patologická inervace měkkého patra způsobuje otevřenou huhňavost. Artikulace je zpomalená, nezřetelná. Změněná je i prozódie řeči. U hypotonické formy je narušeno dýchání při mluvení, při artikulaci jsou některé hlásky silně vyráţeny. Mění se tempo, dynamika a melodie řeči, ale i poloha hlasu. Cerebelární (mozečková) dysartrie vzniká při poškození mozečku a jeho drah (mozeček koordinuje pohyby svalů artikulačních orgánů a hrtanu). Hlas je tvořen namáhavě. Můţe se objevit otevřená huhňavost. Řeč je skandovaná a doprovázana hezitacemi (váháním). Často je změněna dynamika, tempo a rytmus řeči. Bulbární dysartrii způsobuje poškození motorických jader prodlouţené míchy a jejích drah inervujících výkonný systém řeči. Jde o poruchy typu slabé (periferní) obrny,
16
částečné nebo úplné, jednostranné nebo oboustranné. Sníţené svalové napětí má za následek narušenou artikulaci, řeč je těţko srozumitelná. Hlas je ve většině případů dysfonický, popř. můţe dojít k afonii. Objevuje se také otevřená huhňavost. Jsou porušeny i archaické funkce (polykání, ţvýkání). Se smíšenou dysartrií se v logopedické praxi setkáváme často. Zmíněné typy dysartrií se objevují v různých kombinacích. Záleţí vţdy na tom, jaký motorický systém je narušen. Diagnóza dysartrie se stanoví na základě komplexního vyšetření, týmové spolupráce řady odborníků – neurologů, logopedů, foniatrů, oftalmologů, aj. (Cséfalvay, 2003). Autor uvádí popis komplexního vyšetření, které se zvláště zaměřuje na hodnocení motorické funkce artikulačních orgánů, výslovnosti jednotlivých hlásek, respirace, rezonance, fonace a prozodických faktorů řeči. Pro logopeda je velmi důleţité také vyšetření psychologem a neméně důleţitá je následná spolupráce s rehabilitačním lékařem a fyzioterapeuty (Kraus, 2005). V rámci diferenciální diagnostiky odlišuje Klenková (2006) dysartrii od vývojové dysfázie, která vzniká na základě poruchy centrálního zpracování řečového signálu narozdíl od dysartrie, kde je postiţena motorická realizace řeči, dyslalie, kdy je narušena jen artikulace a ne respirace, fonace či rezonance, afázie, kde jsou narušeny centrální procesy řeči, gnozie, grafie, lexie, tedy fatické funkce, které u dysartrie nestrádají.
2.4 Logopedická intervence u osob s DMO Předmětem logopedie je široká oblast narušené komunikační schopnosti člověka,
její
průběh,
výskyt,
následky,
diagnostikování,
odstraňování,
určování prognózy. Cílem logopedické intervence je odstranit, překonat nebo alespoň
v maximální
moţné
míře
zredukovat
narušenou
komunikační
schopnost, předcházet poruchám komunikační schopnosti a rozvinout komunikační schopnost. Dosaţení cíle logopedické intervence je realizováné na třech úrovních: logopedická diagnostika, terapie a prevence (Lechta, 2003)
Logopedická diagnostika Logoped by měl mít před započetím vlastního vyšetření k dispozici výsledky neurologického a psychologického vyšetření. Komplexní logopedické vyšetření dítěte s vývojovou dysartrií se zaměřuje na celkový dojem z dítěte (úroveň
17
hrubé, jemné motoriky, schopnost koncentrace, spolupráce, adaptace, motivace, vztahy v rodině), přidruţené postiţení, příjem potravy (typ potravy, pomůcky uţívané ke krmení, poloha při krmení, schopnost polykání), orofaciální vyšetření (motoriky mluvidel a obličejového svalstva, senzitivity, tonu svalstva), ovládání slinotoku, vyšetření respirace, fonace, rezonance, modulace
řeči
a
artikulace,
vyšetření
rozumění
řeči
a
fonematické
diferenciace, vyšetření obsahové stránky řeči (způsob komunikace, slovní zásoba,
gramatika),
úroveň
čtení,
grafomotoriky,
zpěvu
a
recitace
a
v neposlední řadě rozhovor s rodiči o komunikaci dítěte (Šáchová, 2005).
Moţnosti pro rozvoj motoriky a řeči Rozvoj motoriky je mimořádně důleţitý nejen pro řeč, ale také pro rozvoj poznávacích činností a sociálního chování. Pokud budeme proces mluvení chápat jako mechanický akt, zjistíme, ţe jde především o velmi precizně koordinovaný proces jemné motoriky řečového aparátu. Vzájemná spojitost motoriky a řeči je tedy očividná. Tato vazba je tak velká, ţe u dětí s narušeným vývojem motoriky pozorujeme zpravidla opoţděný vývoj řeči a u dětí s narušenou komunikační schopností zase často zjišťujeme sníţenou úroveň motorických dovedností (Lechta, 2002). Vítková (2006) uvádí, ţe poruchy řeči mají úzkou souvislost s dětskou mozkovou obrnou. Ta má negativní vliv na osvojení si řeči u dětí a tím i vliv na jejich narušenou komunikační schopnost. Podpora rozvoje komunikace u dětí s narušením
motoriky
spočívá
jednak
ve
fyzioterapii
obecně,
dále
v logopedické terapii, případně ve vyuţití alternativních komunikačních nebo technických komunikačních prostředků. Kábele (1988) rozpracoval metodiku pro rozvoj hybnosti a řeči u dětí s DMO a shrnul ji do šesti zásad. Zásada vývojovosti poţaduje, aby rozvoj pohybových i mluvních dovedností probíhal vţdy v posloupnosti přirozeného ontogenetického vývoje. Zásada reflexnosti poţaduje provádění všech cvičení s dítětem v reflexně inhibiční poloze, v níţ se sníţí spasticita a mimovolní pohyby. Tato zásada vyuţívá utlumení přetrvávajících reflexů k zabránění vytvoření zvýšeného tonu končetin, dýchacího svalstva i fonačního ústrojí. Pomocí zásady rytmizace lze dosáhnout nejen psychickéh uvolnění, zmírnění spasticity, potlačení mimovolních pohybu, ale také zlepšení plynulosti a koordinace pohybu a řeči, neboť rytmizaci povaţujeme za jeden z relaxačních prostředků. Zásada komplexnosti znamená spojení rehabilitace léčebné, výchovně-vzdělávací, pracovní a sociální. Dále tato zásada znamená současné
18
poskytování
mluvních
i
pohybových
podnětů
zrakových,
sluchových,
kinestetických a motorických. Cílem v reedukačním procesu je podle této zásady
dosaţení
komplexního
koordinovaného
projevu
mluvního
i
pohybového. Podle zásady kolektivnosti je nejúčinnější provádět reedukaci řeči a hybnosti ve skupince dvou aţ čtyř dětí, kdy má dítě vhodné prostředí pro svůj mluvní projev a komunikaci s ostatními vrstevníky. Zásada přiměřenosti a individuálního přístupu navazuje na předchozí zásady a úzce s nimi souvisí. Je třeba respektovat moţnosti kaţdého dítěte a přizpůsobit všechny činnosti stupni postiţení dítěte.
Terapeutické metody Při realizaci logopedické péče u osob s dysartrií je nutno propojit logopedické působení s působením fyzioterapeutickým. Moţnost koordinace obou typů terapie, vzájemná snaha o podporu výsledků terapie je vţdy nadějnou moţností rozvoje efektivity péče (Neubauer, 2007). Neubauer (2000) k všeobecným prostředkům a metodám logopedické terapie mimo jiné řadí ovlivnění mluvy přiměřeným tělesným tonusem a uţitím metod navozující svalovou relaxaci v oblasti mluvidel, dále respirační, fonační, artikulační a rezonanční cvičení, která umoţňují odstranění či zmírnění souhybů těla a mluvidel se snahou o navození koordinace dýchání a tvorby hlasu, zlepšení funkce patrohltanového uzávěru a obnovování hybnosti mluvidel. V neposlední řadě jsou to rytmizační a intonační postupy, které mají široké kompenzačně-motivační uţití při obnovování srozumitelnosti projevu a pomáhají ustanovit tempo řeči přiměřené daným motorickým a koordinačním moţnostem dysartické osoby. U těţkých poruch komunikace s okolím lze vyuţít neverbální komunikaci a komunikační pomůcky v rámci alternativní a augmentativní komunikace, které jsou volené podle úrovně motorických a kognitivních schopností dysartrika. Moţnosti terapeutických přístupů jsou rozsáhlé a je potřeba provádět racionální výběr těch nejoptimálnějších postupů. Výběr technik a metod musí vycházet z tělesných a psychických postřeb kaţdého jedince. V rámci moţností by měly být tato techniky příjemné a účinné (Opatřilová, 2005). Neubauer (2007) mezi nejvíce pouţívané fyzioterapeutické metodiky rozvoje hybnosti a rozvoje motoriky orofaciální oblasti řadí metodiku Bobathových, metodiku reflexní lokomoce podl Václava Vojty, Kabatovu metodiku. Mezi metodiky se zaměřením na orofaciální oblast řadí autor orofaciální regulační terapii, maofunkční terapii, ústní terapii pro zlepšení příjmu potravy a polykání
19
(v rámci Bobath konceptu). Metodika Bobathových vyuţívá reflexně-inhibiční polohy, které slouţí k utlumení neţádoucích vývojově niţších tonických reflexů a umoţňují usnadnění ţádoucích pohybových vzorců podle vývojové řady hybnosti. Při fyzioterapeutické činnosti je nutno upřenostnit určité důleţité polohy, postoje a pohyby. Pro logopedickou terapii je to zvláště kontrola hlavy, uchopování a reakce vzájemně ovlivňující polohu částí těla. Z vyuţití reflexně-inhibičních poloh vychází také Kábele pro jeho metodiku pro rozvoj hybnosti a řeči. Metoda Crickmayové, která také vychází z principů pohybové terapie manţelů Bobathových, zahrnuje i prvky cvičení proti odporu a cílené desenzibilace řečového aparátu. Další terapeutickou metodou je Vojtova metodika reflexní lokomoce uţívaná pro rozvoj stimulace hybnosti formou individuální fyzioterapie. Postupy pro oblast orofaciální soustavy jsou v rámci této metodiky jako součást procesu odezvy na stimulaci při rozvoji celkové tělesné hybnosti dítěte. V orofaciální oblasti vyvolává reflexní lokomoce (aktivační komplex pro zapojování fyziologických pohybových komplexů do obrazu hybnosti) výraznou odezvu jelikoţ v rámci reflexního otáčení a plazení jsou aktivovány pohyby jazyka, dýchání se prohlubuje a nabývá na intenzitě, dochází k pravidelnému opakovanému polykání slin a následně k rytmickým pohybům jazyka k patru a zpět. Aktivace orofaciální oblasti bývá nejvíce vyjádřena v 1.fázi reflexního otáčení při stimulaci hlavní spoušťové zóny v hrudní oblasti a současné stimulaci podčelistní zóny a motorických bodů na obličeji. Kabatova metodika vyuţívá především tzv. pohybových diagonál, z nichţ se skládá otáčení a plazení. Po nich následuje vzpřimování a další prvky s vyuţitím odporu proti ţádanému pohybu. Prvek cvičení proti odporu je často vyuţívaným postupem i v rámci ostatních rehabilitačních metodik. Orofaciální regulační terapie podle Castillo-Moralese je přímo specializovanou reflexní metodikou pro orofaciální oblast, která se zaměřuje na činnost obličejových svalů, polykání a řečový projev. Vyuţívá tah, tlak, vibraci a dráţdění tzv. motorických bodů v oblasti obličeje, které působí na aktivaci příslušných svalů, s nimiţ se dále pracuje formou aktivních cvičení. Metodika myofunkční terapie podle A. Kittel je zaměřena na svalovou a funkční nerovnováhu v orofaciální oblasti. Je zacílena především
na
jemnou
diferenciaci
drobnějších
odchylek
v koordinaci
svalových skupin mluvidel a také uţití koordinačních pomůcek. Myofunkční terapie pracuje jiţ přímo s řečově motorickými prvky dosahováním správného dýchacího vzoru, zvýšením síly retního uzávěru a vybavováním správné motoriky jazyka při artikulaci i v klidové poloze. Mezi efektivní techniky ústní terapie patří cílená desenzibilace pro tlumení souhybů těla a mluvidel,
20
masáţe mluvidel, vybavování pohybů mluvidel s uţitím pasivních pohybů s dopomocí, cvičení na zvládání slinotoku či příjem jídla a tekutin ve vhodné poloze. Mezi další terapeutické metody řadí Bytešníková (2007) terapii Petöho, která se odvozuje z logopedie. Provádí se jednotlivě nebo ve skupině při výkonu kaţdodenních činností se slovním a rytmickým doprovodem s vyuţitím pomůcek. Není vyuţitelná u kaţdého, neboť se vyţaduje, aby osoba pracovala svou vůlí s pouze slovním vedením. Další metodou je synergetická reflexní terapie, coţ je kombinace reflexně-terapeutických manuálních technik zaloţená na principu spolupůsobení (synergie) na všechny tělní systémy
pomocí
současného
nasazení
specifické
kombinace
různých
reflexních metod spojených s korekcí patologického drţení těla. Zahrnuje myofasciální
techniky
(přímé
ovlivnění
nerovových
zakončení
impulzy
v určitých bodech na těle a nepřímé ovlivnění vnitřních orgánů), měkké techniky, akupresuru (popř. akupunkturu), masáţ reflexních zón na hlavě, dlaních a chodidlech, mobilizaci a manipulaci, korekci patologického drţení trupu, hlavy a končetin. Její přínos spočívá ve zmírňování, odstraňování a předcházení negativních důsledků neurologických poruch na pohybovém aparátu (www.isrt.cz). Problematikou péče a terapie dysartrických pacientů se dále zabývá metodika rahabilitace orofaciální oblasti podle Debry C. Gangale. Tato metodika je souhrnem terapeutických postupů pro zlepšení drţení těla a svalového tonusu čímţ lze zlepšit artikulaci, polykání i celkovou mluvní produkci. Vyuţívá s dýchacích cvičení, protahování, stimulační terapie smyslů, masáţí, akupresury, hlasových cvičení, cvičení krku, ramen a orofaciální oblasti (tváří, čelistí, rtů, jazyka, nosu, uší, čela, očí) a cvičení na ovládání salivace (Gangale, 2004).
Alternativní a augmentativní metody komunikace Jedná se o náhradní a rozšiřující metody komunikace usnadňující osobám s těţkým
tělesným,
mentálním
či
kombinovaným
postiţením
efektivně
komunikovat se svým okolím. Augmentativní komunikace zahrnuje systémy, které zvyšují komunikační schopnosti tam, kde jedinec uţ určité mluvní dovednosti ovládá (např. při nesrozumitelné či omezené řeči). Alternativní zahrnuje systémy, které se uţívají jako náhrada mluvené řeči. Dělí se na dynamické (gesta, znaky, prstová abeceda, znaková řeč neslyšících, komunikační systém Makaton) a statické ( písmo, symboly, piktogramy, skutečné či zmenšené předměty, komunikační systém Bliss). Mezi výhody AAK řadíme sniţující se tendenci
21
k pasivitě, pomoc v rozvoji jazykových dovedností, moţnost samostatného rozhodování a aktivní účast na komunikaci s okolím. Nevýhodou bohuţel je fakt, ţe systémy AAK jsou společensky méně vyuţitelné neţ mluvená řeč, vzbuzují pozornost okolí a uţivatel je od společnosti izolovaný, neboť ta tyto systémy neovládá (Šáchová, 2005).
Vzdělávání osob s DMO Vzdělávání ţáků s těţkým zdravotním postiţením je umoţněno na základě Vyhlášky 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, ţáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, ţáků a studentů mimořádně nadaných. Opatřilová (2005) uvádí, ţe za ţáky s těţkým zdravotním postiţením se pro účely této vyhlášky povaţují ţáci s těţkým zrakovým postiţením, těţkým sluchovým
postiţením,
těţkou
poruchou
dorozumívacích
schopností,
hluchoslepí, se souběţným postiţením více vadami, s autismem, s těţkým tělesným nebo těţkým či hlubokým mentálním postiţením.
Vývoj řeči dítěte s DMO je téměř vždy narušen, od mírnějších odchylek k těžkému narušení komunikační schopnosti ve všech jazykových rovinách. Nejčastějším narušením komunikační schopnosti při DMO je dysartrie narušení motorické realizace řeči vzniklé na základě organického postižení CNS. Při léčbě
dysartrie
je nutná týmová spolupráce, zvláště pak propojit
logopedickou terapii s fyzioterapeutickým působením. Při těžší diagnóze lze využít také systémů AAK. Vzdělávání těžce pohybově postižených osob či osob s kombinovaným postižením je umožněno na základě Vyhlášky 73/2005 Sb.
22
3 OROFACIÁLNÍ REGULAČNÍ TERAPIE 3.1 Vymezení pojmu Orofaciální regulační terapie se začala rozvíjet na počátku 70. let minulého století v Centro Modelo de Reeducación v Cordobě, Argentině. Zakladatelem a tvůrcem této metody je doktor Rodolfo Castillo Morales. Morales vycházel z neurofyziologie a současně také z poznání a studií ze ţivota prehistorických a současných indiánů. U tamnějších obyvatel je nejdůleţitější symbióza mezi matkou-dítětem-prostředím. Dítě se povaţuje za součást matky aţ do období senzomotorické nezávislosti (Matějíčková, 2005). Metoda byla původně určená dětěm s Downovým syndromem, později ji Morales aplikoval i u dětí s dětskou mozkovou obrnou, stavech po úrazech lebky a mozku, encefalitidě, komatózních a postkomatózních stavech,u hypotonie, různých neurologických onemocnění či rozštěpu patra. Mezi funkční poruchy, u kterých lze tuto terapii aplikovat řadí Morales poruchy při jídle a pití (ţvýkání a polykání), zvýšené slinění, poruchy řeči, předsunutí jazyka či funkčně podmíněné anomálie chrupu a čelistí (Matějíčková, 2008). Morales (2006) definuje orofaciální komplex jako orgánový systém, který je tvořen spojením různých anatomicko-fyziologických prvků. Slouţí k tomu, aby se rozvíjely funkce jako je přijímání potravy, mimika, dýchání, fonace. Při pouţití orofaciální regulační terapie je nutné vidět souvislosti mezi polohou těla, vývojem hrubé a jemné motoriky (Smisitelová, 2007). Morales (2006) zdůrazňuje, ţe pro aplikaci terapie je právě drţení těla důleţitým předpokladem pro to, abychom nezesilovali jiţ existující patologie vyplývající ze základní diagnózy. Například pro děti s dětskou mozkovou obrnou je zvlášť důleţité mít k dispozici rehabilitační koncepty, které zohledňují celkové drţení a pohyb a které tím vůbec umoţní tuto terapii, jejímţ cílem je stimulace fyziologických pohybových vzorců a oblasti obličeje. Autor uvádí vliv patogenních faktorů na orofaciální funkce, kdy například hypotonní krční svalstvo a poruchy zraku způsobují drţení hlavy v záklonu a to má za následek vysunutí dolní čelisti dopředu. Dále uvolněný vazivový aparát čelistního kloubu, který způsobuje hypotonii bradového a spánkového svalu či zvětšená mandle, která zúţuje horní cesty dýchací a nutí dítě dýchat ústy, mají za následek pokles dolní čelisti. Důsledkem předsunutí či poklesu dolní čelisti je pak atypický akt polykání a následná porucha řeči.
23
Morales (2006) klade důraz na důleţitost týmové spolupráce nejrůznějších odborníků (lékařů, terapeutů, pedagogů, psychologů a v neposlední řadě ortodontů). Terapeut by neměl znát jen rehabilitacční metody jako takové, ale také mechanismy, kterými jsou pohyby spouštěny přes určité pákové systémy. Musí znát skupiny svalů nejen z orofaciální oblasti, jejich funkce a inervace, aby lépe porozuměl stanovení diagnózy a následné orofaciální terapii. V rámci komplexní diagnostiky upozorňuje Matějíčková (2008) na nutnost terapeutových znalostí patologie orofaciálního komplexu a následných vlivů na tělo pacienta, aby dokázal rozpoznat hlavní problémy ve vztahu k orofaciálnímu
komplexu,
aby
vycházel
z věku
a
dosaţeného
senzomotorického vývoje pacienta, aby zváţil moţnosti a kombinování jednotlivých
technik
a
aby
vytvářel
a
pouţíval
společnou
rozšířenou
dokumentaci. V rámci logopedické intervence uvádí Matějíčková (2008) hlavní problémy, se kterými se terapeut můţe při své práci setkat. Jedná se o problematické navození interakce u jedinců v pásmu těţké a hluboké mentální retardace, zvláště pak navození polohy klienta, očního kontaktu či zrakové a sluchové percepce. Mezi další problémy řadí autorka rozvoj sekundární patologie a její důsledky, apraxii mluvidel, vztah mezi relinací šíje a postavením čelistí a artikulačních orgánů, problematické je navození minimální akce artikulačních orgánů, chybí dýchání nosem či synergie (nádech-polknutí-výdech), pacient můţe mít suché sliznice, zvýšený slinotok, poruchu čití, zvýšený kousací reflex, můţe cítit zvýšenou bolest při otevření úst či mít poruchu příjmu potravy.
3.2 Obtíže v orofaciální oblasti u osob s DMO Morales (2006) upozorňuje na to, ţe primární patologie (DMO) vede k sekundární patologii, která můţe mít přímý nebo nepřímý vliv na vývoj sání, polykání, ţvýkání, dýchání a fonaci. Rozděluje mozkové obrny na cerebrální parézy s převáţně pyramidovou lézí, s převáţně extrapyramidovou lézí a s převáţně centrální lézí.
Symptomatologie U cerebrální parézy s převážně pyramidovou lézí se vyskytuje střední aţ těţká spasticita (diparetická, hemiparetická, tetraparetická, kvadruparetická
24
forma), často v kombinaci s atetózou. Je narušena koordinace s poškozením neurofyziologického
regulačního
mechanismu
drţení
těla
a
pohybu
orofaciálního komplexu. Na základě nedokonalého vývoje základních procesů získávání poznatků můţe dojít k retardaci ve vývoji řeči, tedy k velkým problémům v realizaci komunikačních schopností v důsledku poškození motorické, případně intelektuální oblasti. V orofaciálních funkcích se porucha motoriky projevuje těţkostmi při sání, polykání, ţvýkání. Kousací reflex je často zvýšený, coţ vede k patologické okluzi (nesprávnému postavení zubů), jeţ ztěţuje přijímání potravy. Často je moţné pozorovat různé formy atypického polykání. Nejčastější je polykání se vtaţením dolního tru, předsunutím jazyka dopředu a následným přisátím jazyka. V důsledku hypotonie rtů a tváří je sníţený intraorální tlak, vyskytuje se dýchání ústy a poruchy okluze. Horní ret je krátký a s nedostatečnou kontrakcí, při krmení je pak důsledkem ztráta potravy ústními koutky. Jazyk je ve většině případů při vysouvání zašpičatělý. Ve stavu klidu je jazyk hypertonní, při aktivitě se tonus dále zvyšuje. Boční pohyby jazyka jsou většinou nemoţné, coţ komplikuje mechanismus ţvýkání. Při pokusu o pohyb jazykem vznikají mnohdy nepřijatelné svalové aktivity. Horní řezáky směřují dopředu v důsledku chybějící
kontrakce
horního
rtu
a
dolní
řezáky
dozadu
v důsledku
hyperaktivity m. mentalis (svalu bradového) a dolního rtu. Vyskytuje se také nedostatečný patrohltanový uzávěr. Tvrdé patro je často gotické. Salivace je zvýšená, sliny vytékají ústními koutky z různých příčin (např. mírné uvolnění spodní čelisti v důsledku nedostatečné kontrakce zvedačů dolní čelisti, dyssynergie tvářového mechanismu, změny intraorálního tlaku či působení léků na sníţení svalového tonu). Dýchání je narušeno, častý výskyt pouze ústního dýchání. Řeč je dysartrická. U cerebrální parézy s převážně extrapyramidovou lézí dělí autor svalový tonus na atotózu se spasticitou, atetózu s tonickými spazmy, choreoatetózu a čistou atetózu vyskytující se ve formě tetraparetické či hemiparetické. Nevědomé pohyby (dyskineze) mají vliv na vzpřímené drţení těla a rovnováhu. Čím více se dítě pokouší silou vůle o určitou aktivitu, tím více zesilují patologické vzory na těle a orofaciálním komplexu. Svalové skupiny, které se účastní v první a druhé fázi polykání, jsou nesynchronní. V těţkcýh případech se objevují silné spazmy, které se projevují na zvedačích dolní čelisti a rychle uzavřou ústa. Dyssynergie tvářového mechanismu brání normálnímu růběhu při sání, polykání a ţvýkání. Jazyk je široký, silný, převaţují mimovolní pohyby s typicky červovitými pohyby. V případě, ţe převládá spasticita, jsou
25
oba rty hypotonní. Dále se vyskytují časté anomálie v postavení a růstu zubů na základě dyssynergie mezi svalstvem jazyka a tvářovým mechanismem. Skus bývá zkříţený. Tvrdé patro je široké a poměrně vysoké. Dýchání je výlučně ústy. Z důvodu nepřítomného koordinovaného spontánního polykání je zvýšený slinotok. Vyskytuje se dysartrie, řeč je pomalá, s přehnanou mimikou, často vyráţená. Svalový tonus u cerebrálních paréz s převážně centrální lézí je výrazně sníţený, vyskytuje se silná hypotonie. Problémem je nedostatek koordinace při rychlých změnách pozice. Kvůli kompenzaci se hlava posouvá dopředu a vysouvá mandibulu. Ta se také posouvá na stranu v důsledku hypotonie zvedačů dolní čelisti a vlivem gravitace. Problémy se sáním, ţvýkáním a polykáním nejsou v prvních dvou letech výrazné. Negativní změny nastávájí aţ v průběhu
dalšího
vývoje.
Rty
jsou
hypotonní,
tvářový
mechanismus
dysfunkční. Jazyk hypotonní a široký, v klidové poloze má interdentální postavení s malým předsunutím dopředu. Salivace je zvýšená. Řeč je dysartrická, monotónní a pomalá. Vyskytuje se výrazná retardace v řečovém projevu.
3.3 Základy orofaciální regulační terapie Cílem terapie orofaciálního komplexu je snaha navodit normální nebo co moţná nejnormálnější pohybové vzorce. Morales (2006) vychází ze tří základních elementů, tj. stavba a mechanismus čelistního kloubu (je důleţité znát anatomii, biomechaniku, neurofyziologii a receptory čelistního kloubu), kontrola polohy hlavy a čelistního kloubu (jak jiţ bylo výše zmíněno, pro vznik funkčních pohybových vzorců v obličejové oblasti je předpokladem správné drţení těla, které je umoţněno správným drţením hlavy a mandibuly, proto je cílem navodit aktivní vzpřímení trupu a hlavy) a manuální techniky pouţívané v terapii (jedná se především o dotyk prováděný špičkami prstů nebo celou dlaní ruky, silný nebolestivý tlak v určitém směru zaměřený na stimulační oblast, pevné a pomalé hlazení, jemný a pomalý tah jednoho nebo více svalů a vibrace, coţ je přerušovaný tlak, který má větší význam při přípravě stimulace nebo facilitace a následně při stabilitaci jednotlivých cvičení). Dotyky můţeme provádět špičkami prstů či plochou dlaně. Výsledkem je spojení v CNS v kompletní taktilní vjem, který zpracovává informace z koţních mechanoreceptorů (Merlelovy disky, Meissnerova tělíska, Ruffiniho tělíska, Vater-Paciniho tělíska), z termoreceptorů (receptory chladové a tepelné),
26
z proprioreceptorů (Ruffiniformní, Paciniformní tělíska) a receptorů kloubních pouzder a vazů. Vyuţíváním technik dotyku v různých kombinacích během terapie aktivujeme vnímání, coţ vyvolává muskulární nebo vegetativní reakci (Matějíčková, 2008).
Přípravná opatření Morales (2006) upozorňuje na nutnost důkladné přípravy a na potřebu věnovat velkou pozornost přípravným cvičením a zvláště správnému drţení těla. Příprava orofaciálního komplexu by měla být zaměřena na oblast svalovou,
artikulační
a
senzoperceptální.
Důraz
kladen
na
podporu
senzomotorické činnosti, zlepšení komunikace a vizuálního vnímání. Zvláště vizuální vnímání má v orofaciální regulační terapii klíčový význam jak pro vývoj dýchání, pohybu, řeči, tak i polykání. Autor uvádí, ţe aţ 40% průběhu polykání má souvislost s vizuálními informacemi. Pokaţdé musíme začít s vyvoláním jiţ existujících kompenzací a regulací tonu. Je důleţité, aby terapeut objevil hlavní problém dítěte a stanovil pro něj malý léčebný program, na který ihned naváţe příprava. Morales (2006) nazývá přípravu
různých
svalových
skupin,
především
mimického
svalstva,
modelováním. Modelováním, tedy pouţitím manuálních technik (dotyk, tlak, tah, vibrace, lechtání) můţe terapeut facilitovat různé svalové synergie a mechanismy. Při péči o děti s DMO je podle autora nutné dbát zvýšené opatrnosti, kdy příprava musí být důsledná a patologický vzorec drţení těla se musí potlačit na celém těle. Při příliš rychlé práci nebo při vynaloţení větší síly jsou vyvolány neţádoucí reakce a ztrácí se předtím získaný funkční tonus. Začínáme hlubokou mobilizací kůţe na hlavě konečky prstů. Vykonáváme krouţivé
pohyby
a
pomalé
napínání
dolů
přes
čelní
sval
(m.
occipitalofrontalis). Toto svalstvo je v mnoha případech tuhé a se zvýšeným tonem. Následně mobilizujeme spánkový sval (m. temporalis) a velký ţvýkací sval (m. masseter), které zvedají dolní čelist. Dále kruhový svěrač oční (m. orbicularis oculi), který zavírá víčko a také zvedač horního rtu (m. levator labii superioris) a m. levator labii superioris alaeque naší, který aktivuje horní ret a rozšiřuje křídla nosu. Specifická příprava je nutná u kruhového svěrače ústního (m. orbicularis oris), který je postiţený téměř u všech orofaciálních patologií. Přípravu rtů ukončujeme především tlakem a vibrací na oba rty. Příprava musí být velmi pečlivá, neboť natahování horního rtu směrem dolů můţe vyvolat nečekanou reakci. Mobilizace tváří probíhá od lící symetricky a asymetricky tlakem, tahem a vibrací dlaní směrem k bradě. Při mobilizaci dna
27
úst pracujeme se stálou nebo přerušovanou vibrací a lechtáním. Je nutné zajistit správné uzavření rtů. Po modelování následuje globální vibrace, která se šíří po celé tváři a má vliv na regulaci svalového tonu. Terapie sama se zaměřuje na normální senzomotorický vývoj dítěte. Je kladen důraz na prostorovou orientaci. Výsledkem je, ţe děti jsou více ve střehu a motivované k dalším pohybům a cvičení. Lépe komunikují se svým okolím, mají zvýšenou snahu experimentovat a rozvíjí své sociální dovednosti (Enders, 2008). Autorka uvádí pozitivní vliv konceptu zvláště v rozšíření neverbálních a verbálních moţností komunikace, v rozvoji smyslového vnímání, zlepšení aktivního vzpřímení a pohybu, v aktivaci a regulaci smyslových funkcí (sání, polykání, slinění, ţvýkání, mimiky, artikulace), v podpoře vlastní iniciativy (při jídle, pití, komunikaci, pohybu), navození rodičovských kompetencí a v zamezení vzniku sekundárních patologií. (www.castillomoralesvereinigung.de) Matějíčková (2008) uvádí pozitivní vliv terapie také právě na artikulaci, neboť dochází k úpravě anatomických poměrů v dutině ústní. Po uplatnění konceptu orofaciální regulační terapie je vytvořen mimořádně příznivý terén pro navazující logopedickou intervenci, která zpětně fixuje výsledky terapie a zesiluje její efekt.
Orofaciální
regulační
terapie vznikla v sedmdesátých letech
a jejím
zakladatelem je Rodolfo Castillo Morales. Metoda byla původně určená dětem s Downovým syndromem, postupně ji Morales aplikoval i na děti s DMO, děti hypotonické a mentálně postižené. Vychází ze snahy navodit co možná nejnormálnější pohybové vzorce a tím potlačit patologické orofaciální funkce. Důležitá je znalost nejen orofaciálních mechanismů, s kterými terapeut při léčbě pracuje. Ke zlepšení funkcí příjmu potravy, mimiky, dýchání, fonace či artikulace se využívá dotyk, tlak, tah, hlazení, lechtání a vibrace.
28
4
VYUŽITÍ OROFACIÁLNÍ REGULAČNÍ TERAPIE U OSOB S DMO V DOSPĚLOSTI
4.1 Cíl výzkumného projektu a metodologie Hlavním cílem výzkumu mého projektu je aplikace metody orofaciální regulační terapie u osob s dětskou mozkovou obrnou a zjištění účinnosti této rozpracované metody v
jednotlivých případových studiích u vybraných
jedinců. Dílčími cíly mého výzkumu je: -
zjistit postupy logopedické intervence u vybraných klientů a zhodnotut vliv této intervence na rozvoj těţce postiţeného jedince
-
ukázat stav dosaţeného vývoje primárních funkcí a komunikačních schopností u vybraných osob z případových studií
-
navrhnout další
moţnosti
ovlivňování
vývoje
primárních
funkcí,
motoriky mluvidel a řeči u těchto osob Projekt má charakteristiku kvalitativního výzkumu. Technikami tohoto kvalitativního výzkumu je analýza odborné literatury, dokumentů a materiálů, analýza zdravotní a jiné dokumentace vybraných klientů, řízený rozhovor se zaměstnanci zařízení, samostatná práce s klienty, pozorování a následná analýza výsledků.
4.2 Místo šetření Pro svůj výzkum jsem si vybrala zařízení s celoroční péčí. Dříve se jednalo o Ústav sociální péče, nynější název je Integrované centrum pro osoby se zdravotním postiţením. Pod toto zařízení spadá 21 budov a bytů, ve kterých bydlí celkem 108 klientů. Poskytované sociální sluţby jsou určeny dětem a dospělým se všemi stupni mentálního postiţení, osobám se zdravotním postiţením, tělesným, kombinovaným postiţením a osobám s chronickým duševním onemocněním. Podle zákona č. 108/2006 Sb. jsou sluţby zařízení rozděleny na odlehčovací (respitní) sluţby, které slouţí rodičům či jiným organizacím pečujícím o osoby s postiţením. Dále na domov pro osoby se zdravotním postiţením, kdy zařízení poskytuje celoroční ubytování, stravování a léčebný rehabilitační program. V rámci sluţby sociálně terapeutických dílen jsou u těţce zdravotně postiţených osob rozvíjeny jednodušší pracovní
29
činnosti v rámci pracovní rehabilitace. Cílem snah zařízení je vytvořit z jednotlivých domácností samostatně hospodařící
ekonomické
jednotky.
Klientům
je
zajišťováno
ubytování
v prostředí, které se více podobá ţivotnímu prostředí běţné společnosti a ve kterém jsou lepší podmínky pro poskytování sociálních sluţeb podle individuálních potřeb a přání klienta. Zdravotnická péče je zajišťována péčí praktického lékaře, zubního lékaře a ostatních
odborníků
v okolí.
Léčebná
rehabilitace
v rámci
komplexní
rehabilitační péče je prováděna fyzioterapeuty a asistenty, kteří mají k dispozici nově zrekonstruované oddělení s masáţními lůţky, balóny a jinými pomůckami. V budově zařízení se nachází také nový bazén slouţící pro vodoléčbu či relaxaci klientů. Pracovní rehabilitace probíhá v jiţ zmíněných chráněných dílnách a také na kozí farmě v blízké vesnici. Tyto činnosti provozují nestátní organizace občanských sdruţení a vzájemná spolupráce je smluvně ošetřena. Chráněné dílny byly otevřeny v roce 2000 a navštěvují je jednotlivci se zdravotním postiţením či skupiny dětí a dospělých ze škol či sociálních zařízení. Občanské sdruţení, které zřídilo kozí farmu taktéţ provozuje
agenturu
podporovaného
zaměstnávání
pro
osoby
s těţkým
zdravotním postiţením. Jednotlivé domácnosti či klienti samostatně podnikají různé výlety po okolí, jezdí na koncerty a jiné kulturní programy, společenské a sportovní akce, ale také navštěvují své přátele a známé. V rámci vzdělávání navštěvují klienti Základní školu praktickou a Základní školu
speciální.
Vzdělávání
probíhá
kombinací
metod
klasické
školy
s alternativními metodami a s individuálním přístupem. O jednotlivých alternativních a augmentativních systémech komunikace jsou informováni i zaměstnanci integrovaného centra, aby komunikace jednotlivých klientů probíhala nejen v rámci školy, ale samozřejmě i v domácnosti. Oblast výchovy a rozvoje osobnosti je zajišťována a poskytována členy týmu domácnosti. Zaměřují se v ní na vytváření a posilování adaptačních schopností v oblastech komunikace, sebeobsluhy, péče o domácnost, sociální oblast, pouţívání obecních zdrojů,
sebeusměrňování, zdraví, bezpečnost,
pouţitelnost vědomostí, volný čas a práce. Výchovný přístup respektuje jedinečnost kaţdé osobnosti. U klientů s těţkými kombinovanými vadami aplikují zaměstanci metodu Bazální stimulace, různé techniky polohování a cvičení pro rozvoj motoriky. Do loňského roku probíhala v zařízení také muzikoterapie, která by měla opět na podzim tohoto roku začít s návratem
30
terapeutky z mateřské dovolené. Zodpovědnost a pravomoce jsou systematicky převáděny na klienty a ti se nevyhnutelně podílí na vytváření individuálního plánu rozvoje osobnosti, který by měl vyústit ve smlouvu mezi klientem a zařízením o poskytovaných sluţbách, o výběru a míře účasti zaměstnanců zařízení a jiných subjektů na aktivním ţivotě klienta. Cílem tohoto smluvního vztahu je, ţe by měl postupně vést ke sniţování mnoţství sociálních sluţeb poskytovaných klientovi na nezbytné minimum a tímto způsobem by mělo dojít k přirozené integraci do ţivota společnosti.
4.3 Charakteristika výzkumného vzorku Výzkumný vzorek tvoří čtyři dospělí klienti s DMO. Zvolila jsem si metodu individuálního případu, kterou vyuţiji při rozpracování vybraného počtu případových studií jedinců s DMO v dospělosti. Jedná se o dva muţe a dvě ţeny: 1. Muţ, 28 let. Dg: DMO - kvadruparetická forma, epilepsie, těţká mentální retardace, psychomotorická retardace, strabismus 2. Ţena, 32 let. Dg: DMO - kvadruparetická forma, sekundární epilepsie, hluboká mentální retardace, těţká psychomotorická retardace 3. Muţ, 33 let. Dg: DMO – kvadruparetická forma, sekundární epilepsie, středně
těţká
mentální
retardace,
psychomotorická
retardace,
balbuties, porucha zraku (krátkozrakost) 4. Ţena, 33 let. Dg: DMO – kvadruparetická forma, sekundární epilepsie, středně těţká aţ těţká mentální retardace, psychomotorická retardace, vývojová dysartrie aţ anartrie Své výzkumné šetření jsem prováděla od listopadu 2008 do května 2009 na oddělení (v domáctnosti) Integrovaného centra s celoroční péčí (dříve Ústav sociální péče), kde bydlí klienti s kombinovanými, často těţkými vadami. O domáctnost se dělí sedm klientů, šest z nich je odkázáno na invalidní vozík pro těţké motorické postiţení. Všichni mají sníţenou inteligenci a pásmo mentální retardace se pohybuje od středně těţké po hlubokou mentální retardaci. U pěti klientů je diagnostikováno další přidruţené postiţení jako jsou poruchy zraku či epilepsie. Pouze jeden klient je schopen dobře komunikovat i přes neplynulosti v řeči a mluvit ve větných celcích. Dva klienti dokáţí vyslovit některá jednoduchá slova, v prvním případě se jedná spíše o
31
echolálii, v druhém případě je u klientky ale malá slovní zásoba a motorika úst je narušena natolik, ţe to k plynulé verbální komunikaci většinou nestačí. Ostatní klienti vydávají více či méně modulované zvuky a výkřiky. Někteří imobilní klienti potřebují plnou asistenci při hygieně i stravování. Většina klientů je krmena, část z nich tuţší tekutou stravou. Téměř všichni mají větší či menší obtíţe s příjmem potravy, ţvýkáním, polykáním či s nadměrným sliněním, coţ souvisí se špatnou funkcí orofaciální motoriky a celkové motoriky
z důvodu
DMO.
O
výběru
čtyř
klientů
jsem
se
poradila
s pracovnicemi zařízení a s fyzioterapeuty, kteří klienty v této domáctnosti znají nejlépe. Vybraly jsme klienty s různými problémy v orofaciální oblasti, zvláště
pak
narušení
primárních
funkcí,
ale
také
hypersenzitivita,
hyposenzitivita, poruchy svalového tonu a motoriky mluvidel, zvýšená salivace, silný skus čelisti, nedostatečný retný uzávěr, problémy s příjmem potravy aj., kterým by metoda orofaciální regulační terapie mohla přinést rozvoj a zlepšení právě v této oblasti. Pro klienty z mého výzkumu jsem nebyla cizí osobou, neboť jsem v zařízení několik let pracovala jako výchovný pracovník a díky tomu mě klienti i více důvěřovali právě při práci s nimi, tedy při přípravných orofaciálních cvičení a cvičení metodou orofaciální regulační terapie Castillo-Morales, kterou jsem u vybraných klientů aplikovala. Výzkum jsem realizovala na základě metodiky Orofaciální regulační terapie Rodolfa Castillo Moralese. Veškeré poznatky a postupy jsem si ale uváděla do souvislostí či porovnávala ještě v dalších pramenech a materiálech týkající se problematiky v orofaciální oblasti (např. materiály z kurzů o orofaciální stimulaci či technikách pro zlepšení tonu v oblasti obličeje, kapitoly Terapie dysartrie z knihy Terapie narušené komunikační schopnosti (Neubauer in Lechta, 2005), Myofunkční terapie (Kittel, 1999) či Rehabilitace orofaciální oblasti (Gangale, 2004), ale také prvky z metody Bazální stimulace (Vítková, 2001).
4. 4 Vlastní šetření Při práci s klienty jsme vţdy začínali pozdravem, oslovením klienta jménem a domluveným dotykem, aby klient poznal co bude následovat.
32
Přípravná cvičení Přípravná cvičení probíhala vleţe, kdy jsem seděla za klientovou hlavou v tureckém sedě a on/ona leţeli na zádech, po určitém uvolnění spasmů jsem prováděla masáţ ramen a postraního šikmého svalu na krku a to tlakem s krouţivými pohyby a stlačováním svalu mezi prsty a modelování v oblasti obličeje (analyzovala jsem v kapitole 3.3 Základy orofaciální regulační terapie). Mezi přípravná cvičení jsem zahrnula také techniky stimulace po drahách obličeje za vyuţití tuţky nebo štětce v poloze vleţe (příloha č. 1). Je důleţité, aby při stimulaci byl vyuţíván jen minimální tlak a mezi jednotlivými tahy byl čas na procítění a působení smyslů.
Základní cvičení Poté následovalo základní cvičení a to protaţení stran krku tím, ţe jsem měla obě ruce zespoda na zátylku a otáčela jsem klientovou hlavou pomalu doleva a pak doprava s přestávkami a dále s jednou rukou na zátylku a druhou na bradě klienta jsem jeho hlavu několikrát zaklonila a předklonila. Při předklonu jsem hlavu částečně naklonila na stranu, aby došlo k lepšímu protaţení šíje (příloha č. 2). K dalšímu základnímu cvičení bylo potřeba, aby klient stále leţel na zádech a měl ruce mírně rozpaţené a poloţené na podloţce. Já seděla za ním a měla stehna poloţená přes klientovo ramena i ruce, aby byly fixovány. Prsty jsem měla poloţené ze strany tváře na dolní čelisti, hlavu klienta mírně otočenou a působila jsem tlakem a vibrací prsty ve směru otočení hlavy a zároveň přitisknutím ramen klienta svými stehny více na podloţku (příloha č. 3). Bylo důleţité nechávat klientovi čas během cvičení, zvláště na důkladné procítění a následné polknutí, které však ne vţdy přišlo po kaţdém pohybu, ale spíše v průhěhu nebo aţ po celém odcvičeném celku daného cviku.
Stimulace motorických bodů obličeje Poté jsme přešli ke stimulaci motorických bodů obličeje (příloha č. 4). Motorické body jsem stimulovala bříšky ukazováků symetricky na obou stranách obličeje 3-5x a to vibrací, tahem a tlakem. Těchto bodů Morales (2006) uvádí sedm: -
horní bod nosu (popř. celý očnicový oblouk), kdy stimulace ovlivňuje svaly v horní části obličeje
-
dolní bod nosu (bod horního rtu), který ovlivňuje hybnost horního rtu
33
-
bod na nosním křídle, jehoţ stimulace ovlivňuje hybnost lícních svalů a horního rtu
-
bod na víčku (vnější koutek oka), pro ovlivnění hybnosti okohybných svalů a víček
-
bod na rtech (vedle ústních kouktů) při jehoţ stimulaci ovlivňujeme hybnost obou rtů
-
bod na bradě (výběţek ve středu brady), jehoţ stimulací ovlivňujeme hybnost svalů brady a ústních koutků
-
bod na ústním dnu (ve střední části ústního dna), kterým ovlivňujeme hybnost jazyka, proces polykání, ale také prohloubení dýchání a sníţení tonusu
Cvičení zaměřená přímo na určitou část či funkci v orofaciální oblasti Mezi další cvičení, která jsme různě u vybraných klientů kombinovali, patří uţ přímo určená cvičení zaměřená přímo na určitou část či funkci v orofaciální oblasti. Ty jsme jiţ prováděli v sedě. Klient seděl na vozíku či ţidli s vypodloţenými spodními zády, aby byl sed fixován mírně vzad, a aby nebyla hlava překloněná a celkové drţení těla bylo správné. Popřípadě jsem u menších a lehčích klientů vyuţila pozice, kdy klient sedí bokem ke mně a opírá se zády o mé stehno. V této pozici je cvičení nejefektivnější, neboť vše má úzkou souvislost a tím, ţe trup a ramena jsou stabilizována a ve správném postavení, tím se stabilizuje čelist a hlava, jazyk se dostane do správné polohy. Mezi tato cvičení patří: -
cvičení pro aktivaci horního rtu, kdy jsem seděla naproti klientovi, jednou rukou přidrţovala hlavu v týlní oblasti a na druhé ruce jsem roztáhla palec a ukazovák do písmene „V“, přiloţila vně podél dolní čelisti a tlakem a vibrací směrem dozadu jsem působila na měkké části pod spodním rtem. Jazyk se touto stimulací dostane do kontaktu s patrem a dolní čelist se zdvihne (příloha č. 5)
-
vibrace tváří - tento cvik se provádí dvěma způsoby. V prvním případě je postavení rukou jako u předešlého cvičení na aktivaci horního rtu, jen je palec a ukazovák poloţen výš, tedy ne na čelisti, ale na tvářích. Prsteník je přiloţen pod bradou na ústním dně a kontroluje uzavření úst. Vyuţíváme minimální tlak a vibraci směrem dolu a dopředu, kdy rty musejí zůstat v kontaktu. V druhém případě jsem poloţila obě ruce na tváře klienta. Nejdříve jsem působila vibrací směrem dolu a dopředu
34
(3-5x) a poté nahoru a dozadu (3-5x), (příloha č. 6) -
stimulace a vibraci rtů - sedíme ke klientovi bokem, jednu ruku na týlu a druhou na rtech klienta (jeho rty jsou umístěny mezi náš ukazovák a prostředník a zbylými prsty přidrţujeme bradu). Rukou umístěnou přes rty klienta jsem působila tlakem a vibrací směrem nahoru a dozadu (5x s krátkými přestávkami). Toto cvičení je zaměřené na upevňování retního závěru (příloha č. 7)
-
masáž dásní probíhá v poloze v sedě, kdy jsem drţela hlavu klienta mírně nakloněnou dopředu, aby byla ústa pootevřená a měla jsem tak lepší přístup do úst. Bříško ukazováku jsem přiloţila na dáseň a prováděla krouţivé pohyby od středu dozadu do úst (3x na kaţdou stranu, nahoře i dole). Poté i vevnitř úst, pokud klient dovolil.
-
cvičení na podporu hybnosti jazyka jsem prováděla také v poloze v sedě, v mírném předklonu klienta. Poslední článek ukazováku jsem vloţila dovnitř úst za zuby na ústní dno a palec vně, také na ústní dno, a popotáhla jsem nejdříve čelist mírně vpřed. Poté jsem se snaţila ukazovákem zvedat hrot jazyka. Dále jsem ukazovák poloţila na hřbet jazyka a působila tlakem a vibrací na jazyk směrem k ústnímu dnu a dopředu. Pak jsem ukazovákem přejíţděla lehkým tlakem po stranách jazyka (zepředu dozadu a zpět). Zkoušeli jsme také posilovat jazyk, kdy jsem špachtličkou tlačila proti síle jazyka vpředu a po stranách.
Kontrola čelistního úhlu a retného závěru Vţdy bylo důleţité po kaţdém vykonaném cviku kontrolovat čelistní úhel a retný závěr a tím podporovat polknutí. Můţeme vyuţít jednoduchých cviků. Buď lehce přidrţíme palcem (pod spodním rtem), ukazovákem (na tváři) a zbylými prsty (pod bradou) čelist bez nevhodného tlaku (příloha č. 8), nebo jemně uchopíme dvěma prsty střed rtů do špetky a následně polechtáme ústní dno, popřípadě ukazovákem zatlačíme silnějším tlakem dovnitř na bod v rýze mezi nosem a horním rtem, kdy tento tlak vyvolá protitlak, spodní čelist se zdvihne, jazyk se stáhne zpět a ústa se zavřou.
V následujícím textu jsou rozpracovány kazuistiky čtyř klientů, kteří tvořily výzkumný vzorek mé práce.
35
KAZUISTIKA č. 1
Muţ, 28 let Diagnóza: DMO – kvadruparetická forma epilepsie psychomotorická retardace těţká mentální retardace Rodinná anamnéza: Matka se narodila v roce 1960. Vystudovala střední hotelovou školu a v současné době pracuje v cestovní kanceláři. Je rozvedená, její zdravotní stav je dobrý. Otec se narodil roku 1959, má střední odborné vzdělání a pracuje jako skladník. Je podruhé ţenatý a jeho zdravotní stav je dobrý. Muţ má jednu sestru narozenou v roce 1988. Její zdravotní stav je dobrý. Otec ţije s novou rodinou a o muţe nemá zájem, nikdy ho v zařízení nenavštívil. Matka za ním jezdí jednou či dvakrát do roka. Rodiče muţe nejsou v současné době v kontaktu. Osobní anamnéza: Matčina druhá gravidita, první porod. Spontánní porod ve 30. týdnu způsobený odtokem plodové vody, průběh byl normální. Nízká porodní hmotnost dítěte -
1100g/39cm. Po narození byl chlapec umístěn na šest
týdnů do inkubátoru. V pěti letech mu byla diagnostikována epilepsie. Psychomotorický vývoj Jiţ od prvních měsíců se chlapec nevyvíjel jako zdravé dítě. Byl opoţděn ve vzpřimování, nedrţel hlavičku, neotáčel se. Po dalších měsících bylo evidentní opoţdění ve vývoji. Ani po roce se chlapec nedokázal posadit, nelezl a ani neprojevoval snahu ke stoji. Byl velmi spavý a netečný. V této době mu byla diagnostikováno pohybové postiţení na základě dětské mozkové obrny perinatální etiologie a psychomotorická retardace.
36
Hrubá motorika Sedět začal chlapec ve třech letech, neleze, nechodí, v poloze na bříše je schopen zvedat hlavu. Z lehu na zádech se nedokáţe otočit. Hybnost je silně omezena všemi směry. Hlavou dokáţe otáčet na strany a hlavně dozadu, kdy při zaklonění hlavy otevírá ústa dokořán. Horní končetiny při úleku vystřelí nahoru. Pokud je někdo v této chvíli v jeho blízkosti, nechtěně ho uhodí a sám pak reaguje bojácně a přivírá oči. Je těţce porušena koordinace pohybů. Je plně imobilní a pouţívá invalidní vozík. Jemná motorika Ruce drţí stále v pěst. Jen s pomocí druhé osoby je schopen dlaňového úchopu předmětu a reflexně jej udrţí. Sám se ale k ţádnému předmětu rukou nepřiblíţí. Nelze určit lateralitu. Sebeobsluha Muţ je inkontinentní, nočník nepouţívá. Nemá vytvořeny hygienické návyky. K oblékání, udrţení čistoty, koupání, stolování a ostatním činnostem potřebuje plnou asistenci pracovníků zařízení. Při oblékání nespolupracuje. Motorika mluvidel, primární funkce řečových orgánů a vývoj řeči Motorika mluvidel je narušená. Dýchání je ústy, povrchní, mělké a časté. Hlas je vyráţen zvláště při nelibých pocitech a bolesti. Spokojenost a dobrou náladu projevuje hlasitým smíchem a částečně modulovanými zvuky. Pokud je uvolněný, ústa drţí přivřená, ale bez pevného retního uzávěru, který nedostatečně kontroluje. Při jakýchkoli podnětech chlapec otevírá ústa do velkého čelistního úhlu. Při předklonu hlavy mu z úst vytékají sliny, které není schopen na pokyn regulovat. Je krmen hustčí tekutou stravou. Polykání je nedokonalé. Při polykání má obtíţe, není schopen pevného retného závěru, nedokáţe jazyk udrţet v ústní dutině a rytmicky jen při krmení vystrkuje ven z úst. Tímto způsobem ale také vytlačuje část stravy z úst ven. Je schopný jazyk zpevnit a rty kolem něj semknout pokud mu jídlo nechutná a nechce ho přijmout. Vývoj řeči je na preverbální úrovni, kdy kromě ţvatlání a neartikulovaných zvuků, není schopen mluvního vyjadřování.
Psychický vývoj a rozumové předpoklady Chlapec jiţ od narození jen minimálně komunikoval, nereagoval na příkazy, ikdyţ některým jednodušším pokynům rozuměl. Od počátku trpí
37
těţkým postiţení intelektu. Pozná známou osobu. Dokáţe určitou dobu pozorovat nabízený přemět, ale většinou bez většího zájmu k úchopu či manipulaci. Otáčí hlavu za zvuky. Na hlasité zvuky reaguje úzkostně a úlekově. Charakteristika osobnosti a sociální kontakt Do ÚSP byl jako chlapec přijat v 7 letech, kdy se rodiče rozvedli a matka nezvládala péči o obě děti. Muţ je nyní sice velmi přizpůsobivý a nenáročný, ale s adaptací v zařízení měl výrazné problémy, kdy velmi často plakal a naříkal. Nyní má téměř neustále dobrou náladu, celý den se usmívá a směje se nahlas. Jen velmi zřídka mívá špatnou náladu, většinou kdyţ ho něco bolí či není spokojen s jídlem. Je ale také velmi lekavý, kaţdá menší rána či neopatrné zacházení od ostatních klientů jej vyleká. Muţ sociální kontakt spontánně nenavazuje a pouze pasivně sleduje okolí. Známou a oblíbenou osobu však pozná a reaguje smíchem. Výchova a vzdělávání Muţ
byl
nejdříve,
na
základě
psychologického
vyšetření,
zproštěn
povinnosti vzdělávat se. První snahy o vzdělávání přišly od výchovné pracovnice, která se na částečný úvazek věnovala vzdělávání klientů v zařízení, neboť v dostupném okolí neexistovala ţádná škola, která by mohla klienty z tohoto zařízení přijmout. Od roku 1996 sice začala soukromá pomocná škola v regionu fungovat, ale měla omezenou kapacitu a muţ nebyl do ţádné třídy zařazen. Od této doby ho pravidelně navštěvoval speciální pedagog na pár hodin týdně. Bohuţel stále kvůli omezené kapacitě školy a jeho těţkému zdravotnímu postiţení bylo rozhodnuto, ţe muţ školní docházku v místní škole nenastoupí. Byl pro něj speciálním pedagogem a pracovníky zařízení vypracován individuální plán pro práci s klientem v zařízení, který je přizpůsoben jeho potřebám a moţnostem. Je zaměřen především na relaxační a uvolňující činnosti, polohování, rozvoj hrubé a jemné motoriky (zlepšení koordinace pohybů horních a dolních končetin) jak činnostmi na oddělení tak při fyzioterapii a rehabilitaci v zařízení. Dále je program zaměřen na rozvoj poznávání, smyslového vnímání, zvláště formou bazální stimulace a rozvíjení komunikačních kompetencí s vyuţitím systémů alternativní a augmentativní komunikace. Je zde zahrnuta i přímá péče včetně hygieny a stravovacích návyků.
38
Komunikace Je ztíţena těţkým kombinovaným postiţením. Vyuţívá se prvků z různých metod
alternativní
a
augmentativní
komunikace,
ale
kvůli
těţké
psychomotorické retardaci je pro muţe jen velmi těţké svou vůlí ukázat na předmět
nebo
se
ho
dotknout,
neboť
pohyby
paţí
jsou
téměř
nekontrolovatelné a ruce drţí skoro stále v pěst. Ale pokud se mu pohyb podaří a je pochválen, má z toho neskrývanou radost. Muţ je schopný částečného verbálního a sociálního porozumění, rozumí některým pokynům i jednodušším
vztahovým
pojmům.
Komunikace
probíhá
většinou
prostřednictvím dvou předmětů či barevných obrázků většího formátu, na které chlapec zaměří svůj pohled a mírně se pousměje, neboť není dobře schopen vůlí ovlivnit pohyb ruky a na obrázek ukázat. Jeho zájem ale trvá většinou jen krátkou dobu. Aktivní komunikací je v muţově případě spíše komunikace neverbální, která se uplatňuje mimikou, náznaky jednodušších gest a modulovanými libými či nelibými zvuky, popřípadě křikem. Rehabilitace Jak jiţ bylo zmíněno, zvláště důleţitá jsou pravidelná fyzioterapeutická cvičení z důvodů vysoké spasticity a nekoordinované motoriky, dále dechová cvičení a bazální stimulace. Bazální stimulace má mimo jiné pozitivní vliv na emocionální stránku a napomáhá při zlepšení pocitu z neschopnosti kvalitně komunikovat se svým okolím a vyjadřovat tak své potřeby, ale také například při neklidu a rychlým reflexním pohybům při úleku. Toto nepříjemně zvyšuje svalový tonus, který se snaţí fyzioterapeuti a pracovníci zařízení neustále sniţovat, svaly uvolňovat a dopřát tak muţi větší pohyblivost ovlivněnou jeho vůlí. Nejen z důvodu uvolňení spasmů, ale také k protaţení a celkovému zlepšení
pohybové
soustavy
v důsledku
DMO,
se
muţ
účastní
fyzioterapeutické vodoléčby pravidelně dvakrát za týden. V současné době muţ navštěvuje terapeutické dílny zřízené ve spodním patře zařízení, kam dochází kaţdé dopoledne. Náplní práce jsou tu různé výtvarné, pracovní a řemeslné činnosti. Muţova jemná motorika je velmi omezena na neobratný úchop dlaní a jeho hrubší uvolnění. Moţná proto muţ nemá k těmto činnostem aţ tak kladný vztah. Nicméně vţdy kdyţ se do výroby jakéhokoli výrobku zapojí, např. z plastelíny, papíru či měkkých materiálů, má poté evidetní radost z vlastního výrobku. V zařízení se také do loňského roku účastnil také muzikoterapie. Muzikoterapie byla jeho velmi oblíbenou činností, vţdy se dokázal dokonale uvolnit při relaxační hudbě a naopak vykazoval aktivitu při rychlejší hudbě podněcující tvorbu hlasu a pohyb.
39
Snaţil se broukat a pohybovat hlavou a končetinami v rytmu hudby. Tato terapie byla pro muţe velmi efektivní a účinná z hlediska komplexní rehabilitace, po fyzické i psychické stránce. Bude v ní dále pokračovat příští rok, kdy se pracovnice zařízení, která se muzikoterapii věnuje, vrátí z mateřské dovolené. Logopedická intervence U muţe se klade důraz na rozvoj motoriky jako celku, zvláště rozvoj hrubé motoriky a koordinace pohybů formou protahovacích a rehabilitačních cvičení. Zaměření pouze na orofaciální oblast se však při jeho postiţení nepovaţovalo za prioritní. Proto u něj nikdy neproběhlo odborné vyšetření od klinického nebo školního logopeda. Některé prvky pro rozvoj této oblasti byly zahrnuty
v individuálním
plánu
v rámci
dechových
cvičení
a
rozvoje
komunikačních schopností. Ale také v rámci rehabilitačních cvičení se fyzioterapeuti snaţí zahrnovat po ukončení cvičení stimulaci obličejových svalů a funkcí. Orofaciální regulační terapie Metodu orofaciální regulační terapie Castillo-Morales jsem začala u muţe aplikovat v listopadu 2008. Pro stimulaci touto metodou jsem ve dnech své nepřítomnosti
měla
náhradu
v jedné
rehabilitační
a
jedné
výchovné
pracovnici, které jsem s touto metodou seznámila. Výběr právě tohoto klienta pro stimulaci metodou orofaciální regulační terapie
byl
odůvodněn
jeho
těţkým
postiţením
motoriky
mluvidel
a
obličejových svalů a postiţením primárních funkcí, tedy sání, polykání a ţvýkání. Dalšími důvody bylo špatné postavení těla, mělké dýchání ústy, přecitlivělost v ústní dutině, zvýšené napětí svalstva obličeje, špatná funkce jazyka a neschopnost vytváření ústního závěru, coţ v muţově případě způsobuje špatnou funkci polykání, kdy potrava nemůţe být dopravena do zadní části dutiny ústní a vytéká ven. Nedostatečný ústní závěr, částečně vyčnívající jazyk z úst a neschopnost muţe udrţet hlavu ve správné pozici mají také za následek zvýšený slinotok a vytékání slin ven z úst, coţ není schopen vůlí ovlivnit. Ze začátku stimulace byl muţ úzkostný a bojácný. Při kaţdém novém dotyku následoval malý úlek. Při stimulaci v oblasti obličeje přivíral oči a otevíral ústa do velkého čelistního úhlu. Postupně tento strach opadl a proto se domnívám, ţe muţ po několika týdnech rozpoznal při pozdravu a znamení (oslovení jménem a přiloţení dlaně na chlapcovu tvář) co bude následovat.
40
Bohuţel byl během zimy často nastydlý a proto jsme ze zdravotních důvodů terapii mnohokrát vynechali. Pokud byl muţ zdravý, aplikovali jsme jak přípravná, tak základní cvičení (veškerá cvičení a stimulace jsou popsány v kapitole 4.3 tohoto textu). Následovala stimulace motorických bodů obličeje pro ovlivnění citlivosti v oblasti obličeje a zlepšení svalového tonu, a stimulace jednotlivých bodů pro navození dýchání nosem. Poté jsme prováděli cvičení pro aktivaci horního rtu, vibraci tváří a vibraci rtů a nakonec cvičení na podporu hybnosti jazyka a sníţení citlivosti v dutině ústní. Stimulaci v ústní dutině muţ dlouhou dobu odmítal z důvodů zmíněné přecitlivělosti. Postupně pak na tuto stimulaci přistoupil, ale byly patrné nelibé projevy. Pravidelně během cvičení či během dne bylo nutné kontrolovat čelistní úhel a retný uzávěr a podporovat polknutí jednoduchými cviky popsanými výše. V rámci orofaciální regulační terapie jsme se také zaměřili na techniku krmení a zapojení všech smyslů při této činnosti. Nejdříve jsme muţe posadili na vozíček s mírným záklonem, abychom ovlivnili polohu jazyka a ten zůstal v ústní dutině. Následovalo zaťukání kovovou lţičkou o misku abychom aktivovali sluch, poté dotyk lţící ruky chlapce pro aktivizaci hmatu, dále zvednutí lţíce do výše očí pro aktivizaci zraku a dotyk lţíce se stravou rtů pro aktivizaci chuťi. Pokud strava z úst vytékala, přitlačili jsme lţičku na jazyk a pak opatrně vyndali z úst. Je důleţité, aby nebyl klient v průběhu krmení otírán lţící. Současný stav Klientův stav zpočátku terapie stagnoval. Nebyl vidět ţádný viditelný rozdíl ve zlepšení primárních funkcí či ovlivnění tonu v oblasti obličeje. Také během zimy nebyla patrná ţádná větší změna k lepšímu. Teprve po 4-5 měsících jsme zaregistrovali určité pozitivní signály. Částečně se podařilo navodit dýchání nosem, kdy některé nádechy jsou nyní prudčí a hluboké. Také se zlepšila mimika v obličejové oblasti, ikdyţ hybnost mluvních orgánů je stále silně narušena a také stále přetrvává zvýšená senzitivita. Zatím se nepodařilo zafixovat správnou polohu těla, hlavy a čelisti. U muţe se také nedosáhlo ani zmírnění velkého čelistního úhlu a ani zpevnění retného závěru. S tím je spojená zatím stále nedokonalá funkce polykání a nadále zvýšená salivace. Muţ je dále krmen hustčí tekutou stravou, kdy k odebrání jídla ze lţíce stále nepouţívá rty a při nedokonalém polykání vytéká část potravy ven z úst.
41
Prognóza Muţův stav se podle odborníků bude zlepšovat pouze za předpokladu, ţe budou
zachována
současná
terapeutická
cvičení,
která
mohou
vést
k mírnému či výraznějšímu rozvoji v jednotlivých oblastech a samozřejmě také vyuţívání dalších nových terapeutických metod. Při efektivním pokračování v orofaciální reagulační terapii, v ostatních terapeutických metodách a ve vyuţívání kompenzačních pomůcek lze jistě očekávat další zlepšování funkcí v orofaciální oblasti a tímto způsobem také zkvalitňování úrovně ţivota klienta.
KAZUISTIKA č. 2
Ţena, 32 let Diagnóza: DMO – kvadruparetická forma sekundární epilepsie těţká psychomotorická retardace hluboká mentální retardace Rodinná anamnéza: Matka se narodila v roce 1957. Má základní vzdělání a v současné době pracuje jako zahradnice. Je vdaná a její zdravotní stav je dobrý. Sestra matky trpí mentální retardací lehkého stupně. Otec se narodil roku 1955. Vystudoval střední odbornou školu a nyní pracuje jako vedoucí výrobního oddělení. Je ţenatý a jeho zdravotní stav je dobrý. Ţena má jednu sestru narozenou v roce 1984. Její zdravotní stav je dobrý. Starší sestra zemřela ve čtyřech měsících z důvodu nádoru na mozku. Otec a matka ţijí dohromady. Neţ byla dívka umístěna do ústavní péče, v rodině se z důvodu jejího postiţení vyskytovaly problémy. Zvláště otec tento fakt těţce snášel. Ţenu poté navštívil jen několikrát. Matka s druhou dcerou však dívku navštěvují pravidelně. Osobní anamnéza: Matčino druhé těhotenství, druhý porod. Průběh bez komplikací. Porod ve
42
32. týdnu, spontánní, hlavičkou. Porodní hmotnost 1950g/46cm. Dívka byla umístěna na tři týdny do inkubátoru. Ve 14. týdnu dítě prodělalo křečové záchvaty se ztrátou vědomí. Ve čtyřech letech byla diagnostikována epilepsie. Psychomotorický vývoj Od počátku vývoje psychomotorická retardace a později rozvoj do kvadruspasticity.
Diagnostikována
dětská
mozková
obrna
s perinatální
etiologií. Svalstvo bylo zpočátku hypotrofické. Měla strnulejší drţení končetin a chudé pohyby. Motorická retardace na úrovni I. vývojového trimenonu, intelekt v pásmu hluboké mentální retardace. Hrubá motorika Ţena je velmi silně omezena ve spontánním pohybu. Sedí, otáčí hlavou, spontánně se dovede pohnout směrem dopředu. Z lehu na břiše se dokáţe sama přetočit na bok a záda, pokud ji začne být tato poloha nepříjemná. Ţmoulavé pohyby horních končetin. Kontraktury v loketních kloubech, horní končetiny nelze snadno extendovat. Reflexní úchopy. Spastické drţení dolních končetin. Reflexy dolních končetin jsou hůře výbavné, ale s rozšířenou reflexní zónou. Deformace chodidel, levé vytočeno hodně doprava. Ţena je plně imobilní a pouţívá invalidní vozík. Jemná motorika Ruce drţí stále u sebe a ţmoulá je. Je schopna vloţený předmět na chvíli udrţet, poté pouští. Sama reflexně sáhne pouze po předmětu zájmu, zvláště jídle. Sebeobsluha Ţena není schopna sebeobsluţných činností a k těmto činnostem potřebuje plnou asistenci. Je inkontinentní a potřebu nenaznačuje. Má problémové vyprazdňování. Motorika mluvidel, primární funkce řečových orgánů a vývoj řeči Dýchání je sklípkové, kdy se ţena nadechne, pak chvíli nedýchá a po dlouhé pauze vyfukuje (nepravidelné forsírované vydechování). Tvrdým hlasovým začátkem a křikem vyjadřuje nelibost, vztek či bolest. Prudké výdechy doprovázejí neartikulované zvuky. Často se hlasitě směje. Zvýšený svalový tonus má za následek silný kousací reflex, klientka často skřípe zuby.
43
Je krmena. Ţvýká tuhou stravu, ale polykání není dokonalé. Zvláště při pití vytéká samovolně část nápoje z úst ven z důvodu nedokonalého retného závěru a narušené oromotoriky. Je krmena lţící a díky velmi vyvinutému kousacímu reflexu často zkousne i lţíci. Neschopnost pevného retného závěru a udrţení hlavy ve správné poloze způsobuje hypersalivaci, sliny není ţena schopna na pokyn regulovat. Jazyk leţí středem. Neudrţí jej v dutině ústní, je v pravidelných intervalech (většinou při výdechu) vystrkován, plazen, z úst ven směrem nahoru. Mimika je symetrická, ale narušena, výraz obličeje je strnulý. Nemluví. Vývoj řeči je na preverbální úrovni, neţvatlá, je tichá. Psychický vývoj a rozumové předpoklady Nerozumí pokynům, nereaguje na příkazy. Reaguje většinou na barvu hlasu a známý obličej, nejčastěji úsměvem či delším pohledem. Nabízené předměty však pozoruje bez většího zájmu. Pouze na některé potraviny či hračky zkouší reflexně dosáhnout. Otáčí hlavu za hlasitějšími zvuky. Charakteristika osobnosti a sociální kontakt Do ústavní péče byla dívka přijata v 9 letech, kdy se narodila její sestra a matka nezvládala péči o obě dívky a situace v rodině nebyla ideální. Dívka měla ze začátku silné úlekové a úzkostné reakce. V noci často přerušovaný spánek. Časem si ale v zařízení zvykla a přizpůsobila se i častému střídání personálu, které na ní negativně působilo. V současné době má problémy s nadýmáním a proto často pláče a křičí, kdyţ má bolesti. Jinak je klidná, má ráda více lidí pohromadě a je velmi spokojená při procházkách v okolí. Ţena spíše pasivně sleduje okolí. Navazuje oční kontakt, většinou krátkodobý. Poznává známé osoby. Často opětuje úsměv. Výchova a vzdělávání Klientka byla v roce 1985 zproštěna povinnosti vzdělávat se. Stejně jako u muţe z předcházející kazuistiky ji pouze na pár hodin týdně navštěvoval speciální pedagog, kterým byl pro ţenu vypracován individuální plán. Ten je přizpůsoben jejím potřebám moţnostem. Na realizaci se zvláště podílí přímí pracovníci zařízení integrovaného centra, rehabilitační pracovníci a pracovníci terapeutických dílen. Individuální plán má několik oblastí a je zaměřen především na uvolňující činnosti, na správné polohování, rozvoj hrubé a jemné motoriky, rozvoj poznávání a v neposlední řadě rozvoj smyslového vnímání. Ten je realizován v rámci bazální stimulace. Dále se pracovníci zaměřují i na rozvoj sebeobsluhy.
44
Komunikace Jelikoţ má ţena těţké kombinované postiţení, nepodařilo se zatím přijít na efektivní způsob komunikace. Zatím nelze s jistotou vyuţít ani prvky alternativní či augmentativní komunikace. Vyuţívají se jednotlivé předměty a zjišťuje se zájem a reakce na tyto podněty. Vše je ztíţeno velmi krátkodobou pozorností a nízkými rozumovými schopnostmi. Ke komunikaci proto nejvíce přispívá komunikace neverbální, kdy klientka své libé či nelibé pocity dokáţe zprostředkovat náznaky jednodušších gest, hlasovým projevem, či mimikou. Rehabilitace Z důvodů
těţkého
pohybového
postiţení
je
zapotřebí
soustavná
a
pravidelná rehabilitace, zvláště důleţitá jsou fyzioterapetická cvičení. Dvakrát týdně se ţena účastní fyzioterapeutické vodoléčby. Pro rozvoj smyslového vnímání pracovníci zařízení vyuţívají bazální stimulaci, která jí umoţňuje cítit hranice svého těla a okolní svět, ale také cítit přítomnost jiného člověka. Rozvíjení podnětů v rámci bazální stimulace je zaměřeno především na oblast somatických podnětů (poznávání a vyuţívání povrchu těla jako orgán vnímání, lokalizování podnětů na vlastním těle), vibračních podnětů (učit se cítit vibraci), vestibulárních podnětů (nepociťovat
tělo jenom jako podloţku,
orientace v prostoru), orálních podnětů (aktivace úst, čichové a chuťové podněty), akustických podnětů (naučit se, ţe zvuk lze vyrobit, ţe zvuk mohu produkovat sám) a taktilně – haptických podnětů (vytváření moţnosti něco drţet, věci uchopit a pustit, poznat povrch předmětů). Dále se u klientky vyuţívá různých dechových a hlasových cvičení a stimulace k spontánním zvukovým projevům. Ţena v současné době navštěvuje pravidelně chráněné terapeutické dílny, kde se klienti věnují různým výtvarným, pracovním a řemeslným činnostem. Bohuţel se kvůli svému postiţení nemůţe věnovat tolika činnostem jako ostatní klienti, ale tyto dílny jsou pro ni také moţností setkávání s ostatními klienty z různých domácností, kteří do zařízení dojíţdějí a tedy moţnost socializace mezi vrstevníky. V zařízení loni probíhala také muzikoterapie. Ţena však o hudbu nejevila ţádný zájem. I přesto muzikoterapii pravidelně navštěvovala, ale bez větších výsledků. Logopedická intervence U ţeny nikdy neproběhlo odborné logopedické vyšetření. Dechová cvičení, rehabilitační cvičení, prvky orofaciální stimulace (nastudované z různých zdrojů jako např. kurzy míčkování, polohování, bazální stimulace či různých
45
knih a metodických příruček) a rozvoj komunikačních schopností se uskutečňují v rámci komplexní rehabilitace. V oblasti motoriky se speciální pedagog a pracovníci zařízení zaměřují spíše na rozvoj pohybových schopností jako celku a méně jiţ přímo na oromotoriku a zlepšování funkcí v oblasti obličeje. Orofaciální regulační terapie Tuto metodu jsem začala u klientky aplikovat v prosinci 2008. Narušení orofaciálních funkcí, zvýšený svalový tonus v oblasti obličeje a špatná poloha hlavy a čelisti bylo důvodem výběru této dívky pro aplikaci orofaciální regulační terapie. Dále se u ţeny vyskytuje nesprávná poloha a orientace jazyka v ústech, netypické dýchání se zadrţováním dechu, nízký rozsah mimiky obličeje, nedostatečný retný závěr a převládající kousací reflex, coţ by mohlo být pouţitím této terapie zmírněno či odstraněno. Nedostatečný retný závěr, plazení jazyk ven z úst a špatné drţení hlavy mají za následek hypersalivaci, kterou ţena kontroluje pouze ve výjimečných případech. Na začátku působení touto metodou klientka nejevila větší zájem. Neprojevovala ani přijemné, ale ani nepřijemné pocity. Ke konci stimulace ale jiţ často zintenzivněla své dýchání, coţ znamelo, ţe jsme terapii přerušili a vrátili se k ní zpět aţ po nějaké chvíli. Vţdy jsme začínali přípravným cvičením a stimulací drah obličeje. Následovalo základní protahovací cvičení. Většinou po krátké pauze jsme přešli ke stimulaci motorických bodů obličeje. Poté jsme prováděli cvičení pro aktivaci horního rtu, vibarci tváří a vibraci rtů. Cvičení na podporu hybnosti jazyka a masáţ dásní bylo téměř nemoţné aplikovat pro velmi vyvinutý kousací reflex. Bylo důleţité kontrolovat během cvičení, ale také během dne retný závěr a polohu jazyka v dutině ústní. Při příjmu potravy jsme se zaměřili na techniku krmení se zapojením co nejvíce smyslů, tedy sluchu (zaťukání lţící o misku), hmatu (dotyk lţící ruky), zraku (zvednutí lţíce do výše očí) a chuťi (dotyk lţíce rtů a vpušťení malého mnoţství tekutiny do úst). Současný stav Během terapie nebyl znát viditelný pokrok v rozvoji orofaciálních funkcí. Zatím se také nepodařilo zafixovat správnou polohu těla, hlavy a čelisti. Jazyk stále není ve správné poloze a pokračuje jeho vyplazování. Dýchání je přerušované, přetrvává zadrţování dechu, výdech je stále tlačený. Nepodařilo se ani zmírnit kousací reflex, který negativně působí na rozvoj primárních funkcí a zlepšování ţvýkání a polykání. Dále také zůstává nedostatečný retný
46
závěr a následný zvýšený slinotok. Mimika je méně strnulá a výraznější, ale stále převaţuje zvýšené napětí svalstva obličeje. Prognóza Pokroky při aplikaci této terapie nejsou po pár měsících zatím znatelné. Domnívám se však, ţe dlouhodobé působení metodou orofaciální regulační terapie a dalšími metodami stimulace orofaciální oblasti mohou mít za několik měsíců pozitivní výsledky. Je zřejmé, ţe takto těţké postiţení hybnosti potřebuje dlouhodobou, pravidelnou a trpělivou práci. Zlepšování primárních funkcí a motoriky mluvidel je moţné pouze za těchto podmínek. Záleţí však i na moţnostech a schopnostech klientky a odbornosti personálu, do jaké míry je její další rozvoj moţný.
KAZUISTIKA č. 3 Muţ, 33 let Diagnóza: DMO – kvadruparetická forma sekundární epilepsie středně těţká mentální retardace psychomotorická retardace balbuties, OVŘ porucha zraku (krátkozrakost) Rodinná anamnéza: Matka se narodila v roce 1951. Má vysokoškolské vzdělání a soukromě podniká v oblasti umění a kultury. Je svobodná a její zdravotní stav je dobrý. Otec se narodil v roce 1948. Má vysokoškolské vzdělání a je hudebníkem. Je ţenatý a jeho zdravotní stav je dobrý. Muţ nemá ţádné vlastní sourozence. Matka s otcem ţijí od narození chlapce odděleně. Matka je samoţivitelka. Muţe si bere na dva měsíce v létě a měsíc v zimě k sobě domů. Otec má svou novou rodinu a o dítě od narození nejeví zájem a nikdy ho v zařízení nenavštívil.
47
Osobní anamnéza: Matčina první gravidita. Porod ve 40. týdnu, spontánní, hlavičkou. Porodní hmotnost 1790g/45 cm. Infarkty placenty, perinatální krvácení do mozku, hypotrofie během porodu. Nekříšen. Chlapec byl umístěn do inkubátoru na dva měsíce. Psychomotorický vývoj Od počátku psychomotorická retardace. Chlapec byl od 9. měsíce rehabilitován, nejdříve z důvodu hypotonického syndromu, který se pak vyvinul na kvadruparetickou formu dětské mozkové obrny. Převracet na břicho se začal aţ kolem 1. roku, sedět sám začal aţ po 2. roce. Kolem 3. roku začal chodit s oporou, sám nezačal chodit nikdy. Rozvoj řeči začal kolem 4. roku, špatná srozumitelnost, kolem 10. roku diagnostikována koktavost. V roce 1994 mu bylo vyoperováno slepé střevo. V roce 1986 při epileptickém záchvatu upadl a způsobil si úraz nosu a vybočení nosní přepáţky. V roce 2002 hospitalizován kvůli obstřikům spastických svalů na dolních končetinách Botoxem. V roce 2003 prodělal korekční operaci 2. a 3. prstu dolní končetiny z důvodů deformity těchto prstů a následným otokům a zánětům kůţe na prstech. Také často trpí záněty močových cest a psoriasou. Epilepsie byla diagnostikována v osmi letech, je dvojího typu. V prvním případě nastává u muţe porucha vědomí a pokles hlavy, v druhém případě je porucha vědomí spojena s tonicko-klonickými křečemi a někdy i pádem (grand mal) a tyto záchvaty mají frekvenci 1x aţ několikrát denně. Hrubá motorika Hybnost je omezena všemi směry. Kyfotické drţení páteře a vpadlý hrudník. Na dolních končetinách je znatelná výrazná spasticita s flekčními kontrakturami v oblasti kolen a kyčlí, která brání nataţení dolních končetin. Značná spasticita na horních končetinách, nicméně obě pouţívá při obsluze vozíku, na kterém se pohybuje sám s omezením. Stoj je obtíţný, s dopomocí, v semiflexi (např. u stolu). Je schopen se sám pohybovat po zemi, kdy klečí a dokáţe se přitahovat horními končetinami a skrčené dolní končetiny táhne za sebou. Chůzi s oporou, kdy jej drţíme pod paţemi a vyzdvihneme ho, má moc rád a je na sebe pyšný, ţe to dokáţe. Jemná motorika Jemná motorika také zaostává, prsty jsou neobratné, ale muţ je schopen udrţet kterýkoli předmět. Je levák a tato paţe také dominuje. Levou rukou se
48
dokáţe sám najíst, napít z hrnečku, pomoci při oblékání, čistění zubů, otevírání dveří, kreslí aj. Úchop je pinzetový (palcem a ukazováčkem). Sebeobsluha Klient udrţuje čistotu přes den, naznačuje potřebu a je vysazován na nočník. V noci se vyuţívají pleny. Má vytvořeny hygienické návyky, s malou asistencí si sám čistí zuby, myje ruce. Plnou asistenci potřebuje při koupání. Stolování zvládá sám s pomalejším tempem. Při oblékání pomáhá, svléknout se dokáţe sám. Motorika mluvidel, primární funkce řečových orgánů a vývoj řeči Narušeno je dýchání, které je povrchní, chybí hluboké břišní dýchání, výdechový proud je slabý. Hlas je přerušovaný, tichý, kolísavá výška a síla hlasu, smích naopak hlasitý. Má potíţe se sladěním dýchání a fonace. Hybnost mluvidel není však dostačující, pohyby jsou často nepřesné. Mimika je celkem rozvinuta a pokud má muţ z něčeho velkou radost různě pohybuje ústy a očima. Retný závěr většinou tvoří. Ţvýkání je narušeno, kdy přetrvává předozadní pohyb jazyka a pokud se jídlo dostane na boční stranu v ústech, tak tam zůstává. Neschopnost muţe udrţet hlavu ve správné pozici způsobuje vytékání slin z úst, hypersalivaci. Na pokyn je schopen polknout, ale sám si zvýšený slinotok neuvědomuje z důvodu sníţené citlivosti v orofaciální oblasti. Jazyk drţí v ústní dutině, ten je však slabý a málo pohyblivý. Je náchylný k zakuckání neboť nemá vyvolatelný dávivý reflex. Komunikuje verbálně, receptivní řeč je rozvinutá, rozumí všem pokynům. I přesto, ţe expresivní řeč je obtíţná, chudá, pomalá, dysartrická a muţ silně zadrhává, je schopen verbálně vyjádřit své potřeby a pocity. Při mluvení se zvyšuje spasticita. Psychický vývoj a rozumové předpoklady Od počátku je patrné opoţdění intelektu. Rozumí však většině pokynů, otázek a sám také jednodušší otázky klade. Má přiměřenou schopnost koncentrace pozornosti, je snaţivý, veselý, srdečný. Má rád poslech rádia a kazet, proto je pro něj většina méně oblíbených činností zvládnuta jen kvůli vidině poslechu hudby. Hudba je pro něj kaţdodenní motivací. Pozná některé barvy, zvířata, předměty, čísla či písmena. Má problémy s orientací v čase. Orientace v prostoru bez větších potíţí. Početní řada ani představa mnoţství se nevytvořila. Zná své jméno a jména rodičů, ale ne věk.
49
Charakteristika osobnosti a sociální kontakt Chlapec vyrůstal s matkou doma. Od 7-9 let navštevoval speciální stacionář. Do ústavní péče byl zařazen v devíti letech. Jelikoţ má velmi mírumilovnou a veselou povahu, s adaptací v zařízení neměl větší problémy. Pouze po kaţdém návratu z pobytu od matky je pár dní smutný. Jelikoţ má ale velmi rád hudbu, její poslech je pro něj nejlepší lék. Při oslovování pracovnic zařízení a verbálním projevu pouţívá pouze pozitivní a hezká slova, nerad se zlobí. Sociální kontakt navazuje. Pozná známou osobu a má upřímnou radost, ţe ji vidí, zvláště matku a dědu. Pokud poslouchá rádio, nemá výraznější zájem o jiné činnosti, ale vţdy se nechá přemluvit. Nemá rád procházky po okolí, ale na výlet se vţdy těší, zvláště na koncerty a hudební festivaly. Výchova a vzdělávání Klient byl v roce 1985 zproštěn povinné školní docházky. Od roku 1998 byl ţákem nově otevřené pomocné školy ve vedlejším městě. Po tři roky zde navštěvoval přípravný stupeň pomocné školy. Pak přešel do niţšího stupně pomocné školy a kvůli dosaţené věkové hranici poté ukončil školní docházku. Ve škole pracoval podle individuálního vzdělávacího plánu zaměřeného jak na rozvoj hrubé a jemné motoriky, na rozvoj sebeobsluhy, smyslového vnímání, sociálního učení, na rozvoj komunikace, tak později i na základy čtení, psaní a počítání, u kterého ale nedosáhl ani základní úrovně. Je schopen některá písmena a čísla rozpoznat, ale psaní nebylo rozvinuto ani přesto, ţe grafomotorika je celkem rozvinuta. Komunikace Ke komunikaci vyuţívá verbálního projevu, jednodušších vět a souvětí. Ví co chce sdělit, ale pro klonickou formu koktavosti je pro něj náročné celou větu dokončit. Rozvoj komunikace je zaměřen na rozšíření pasivní i aktivní slovní zásoby a sníţení spasticity při mluvení. Muţ i přes nedokonalosti v řeči komunikuje rád a často, má pozitivní přístup k mluvení a pouţívá většinou jen slušná a pěkná slova. Rehabilitace Ke
sníţení
fyzioterapeutické
celkové a
spasticity
rehabilitační
vyuţívají techniky.
pracovníci Je
to
zařízení
mimo
jiné
různé pasivní
protahování, aktivní cvičení, cvičení na míči, vodoléčba. Dále některé prvky orofaciální stimulace. S klientem se provádějí různá rytmická cvičení, která
50
výborně podporují hospodárnost s dechem, koordinaci dýchání a fonaci při mluvení. Nejvíce efektivní se stala muzikoterapie, které se muţ loni pravidelně účastnil. Při relaxační hudbě se dokázal dokonale uvolnit a při rychlejším tempu a hlasitější muzice se projevovaly velmi libé aţ euforické pocity. Pro jeho velký zájem o hudbu s muţem také pravidelně hraje a zpívá pracovnice zařízení, která ovládá hru na klavír a flétnu. Sám dokáţe na klavír zahrát několik jednoduchých písniček a zná spoustu textů písní, jak lidových, tak dětských. Při zpěvu se úplně vytrácí jeho problémy v řeči a to pozitivně ovlivňuje rozvoj verbálního projevu bez koktavosti, která narušuje plynulost řeči. Nyní také klient navštěvuje pravidelně 3x týdně terapeutické dílny, které podporují jemnou motoriku a oblast socializace a 1x týdně internetovou kavárnu, kde se téţ setkává s vrstevníky a učí se práci na počítači. Logopedická intervence Chlapec trpěl jiţ od mala opoţděným vývojem řeči a klonickou formou balbuties s dysartrickými prvky. Klinického logopeda nenavštěvoval, pouze jednou z důvodu vyšetření a diagnostiky. Logopedické intervenci se jinak věnoval speciální pedagog v pomocné škole. Ta byla zaměřená na celkový rozvoj komunikace, nácvik správného dýchání a koordinaci dýchání s fonací. Fonační cvičení jsou zaměřená na volnější nasazení hlasu, kontrole výšky, síly a tempa hlasu, ale také prodlouţení fonační doby. Důleţité je také vyuţívání hudebních nástrojů a zpěvu, které ho nejen více baví, ale také je velmi efektivní. Dále se v rámci logopedické intervence klade důraz na rozvoj aktivní i pasivní slovní zásoby. Je nutné stále intenzivně procvičovat motoriku mluvidel, ať pasivně (orofaciální regulační terapie, jiné techniky orofaciální stimulace) či aktivně (různá přípravná cvičení, dechová, artikulační, fonační). Orofaciální regulační terapie Metodu orofaciální regulační terapie jsem u klienta začala aplikovat na podzim 2008. Primárním důvodem výběru tohoto muţe byly problémy s dechem a fonací. Dalšími důvody bylo narušení motoriky mluvidel, nedokonalé ţvýkání, oslabený a málo pohyblivý jazyk, ale také hypersalivace z důvodu špatné polohy hlavy a čelisti. Muţ ze začátku velmi dobře spolupracoval a jevil o cvičení zájem, postupem času ho stimulace ale příliš nezajímala a raději by se věnoval příjemnějším činnostem, ale i přesto spolupracoval. Metodu jsme aplikovali
51
vţdy, kdyţ se vrátil z rehabilitačního cvičení nebo z vodoléčby, kdy byl nejvíce uvolněný. Začínali jsme přípravným cvičením
a stimulací drah obličeje.
Následovalo základní cvičení a poté stimulace motorických bodů obličeje. Dále také stimulace jednotlivých bodů v oblasti dutin pro zlepšení dýchání. Nakonec jsme prováděli cvičení na podporu hybnosti jazyka, zvýšení citlivosti v dutině ústní a masáţ dásní a patra. Současný stav Výraznější zlepšení zatím nejsou úplně patrná. Problémy s dýcháním a koordinací s fonací jsou částečně cvičením ovlivněna. Dechový objem se zvětšil a kolísání hlasu není jiţ tak výrazné, v této oblasti však nenastala ţádná větší pozitivní změna a na jeden nádech celou větu nevysloví. Mírně se ale zlepšila motorika a koordinace činnosti svalstva mluvidel a dosáhlo se také zmírnění hyposenzitivity v orofaciální oblasti. Muţ kontroluje retný závěr a je rozvinuta mimika. Není však navozena správná poloha hlavy a čelisti a tak přetrvává hypersalivace. Jazyk je stále málo pohyblivý. Prognóza Pro muţe samotného je mluvení velmi namahavé, zvyšuje jeho spasticitu a mimovolní pohyby. Špatná srozumitelnost a neporozumění okolí můţe být pro chlapce frustrující. I přesto je rehabilitační péče pro klienta nesmírně důleţitá. Logopedická terapie s vyuţitím dechových, fonačních a artikulačních cvičení, orofaciální regulační terapie a dalších orofaciálních stimulací můţe být moţností, jak efektivně rozvíjet komunikační schopnosti a zlepšovat kvalitu jeho ţivota.
KAZUISTIKA č. 4 Ţena, 33 let Diagnóza: DMO – kvadruparetická forma sekundární epilepsie středně těţká aţ těţká mentální retardace psychomotorická retardace těţká dysartrie/anartrie
52
Rodinná anamnéza: Matka se narodila roku 1952. Má základní vzdělání a pracuje jako prodavačka oděvů. Je vdaná a její zdravotní stav je dobrý. Otec se narodil v roce 1950. Má základní vzdělání a soukromě podniká jako taxikář. Je ţenatý a jeho zdravotní stav je dobrý. Ţena má staršího bratra narozeného v roce 1972. Je ţenatý a jeho zdravotní stav je dobrý. Matka a otec ţijí spolu. Oba rodiče a rodina bratra klientku pravidelně navštěvují. Osobní anamnéza: Matčino 3. těhotenství (1x spontánní potrat). Matka měla ve 4. měsíci těhotenství úraz elektrickým proudem. Porod ve 32. týdnu (4 dny po odtoku plodové vody). Kříšena. Porodní hmotnost 1580g/43 cm. Dívka byla na dva měsíce umístěna do inkubátoru. Psychomotorický vývoj Psychomotorický vývoj byl od počátku opoţděn, pokračoval jen velmi pomalu. Dívka začala sedět aţ po 3. roce ţivota. Chodit nezačala nikdy. Sedí a je mobilní pouze pomocí invalidního vozíku. Intelekt je v pásmu středně těţké aţ těţké metnální retardace. Vývoj řeči je opoţděn, kdy rozsah slovní zásoby je omezen jen na několik pár slov. Od pěti let je u ţeny diagnostikována epilepsie, která je nyní plně kompenzována léky a po dobu 8 let je bez záchvatů. Zvýšený svalový tonus a její statická poloha na vozíku vedly v minulosti ke zkracování kolenních a loketních šlach, coţ pro klientku znamenalo trvalou bolest. Proto prodělala v roce 2003 operaci flexorů levého kolena a kyčelního kloubu. Pro neschopnost pohybu se zhoršilo i její drţení těla a došlo ke kyfoskolioze. Hrubá motorika Ţena nestojí, nechodí. Z lehu se sama do polosedu nezvedne. Nedokáţe se přetočit na bok. Trpí silnou spasticitou, má flekční drţení dolních a horních končetin. Levá ruka je nejvíce pohyblivá a s ní se dokáţe např. pohybovat na krátké vzdálenosti na vozíku, najíst se či odstrojit. Jemná motorika Prsty pravé ruky má flektované, prsty levé ruky naopak volně drţené. Levou rukou je schopna provádět i jemnější činnosti jako hrát stolní hry,
53
realizovat motorická cvičení na podporu jemné motoriky, česání, malování aj. Sebeobsluha Ţena naznačuje potřebuje, přes den je vysazována na nočník, v noci je plenována. S oblékáním potřebuje pomoci ,ale svléknout se dokáţe sama. Levou rukou se dokáţe najíst, většinou lţící. Pije brčkem z hrnečku. Plnou asistenci potřebuje při koupání. Motorika mluvidel, primární funkce řečových orgánů a vývoj řeči Dýchá ústy, povrchně. Při zvýšeném úsílí, např. při snaze o pohyb či při slovním vyjadřování, zrychleně dýchá a plazí jazyk ven z úst směrem dolů. Nedostatečně kontroluje ústní závěr. Z tohoto důvodu a také z důvodu špatného celkového postavení těla a tudíţ i hlavy a čelistí, dochází k hypersalivaci. Tu dokáţe kontrolovat aţ na pokyn. Motorika mluvidel je opoţděná a je velmi narušená také koordinace pohybů. Hlas je mírně nazálně zabarven a kolísá. Smích je naopak velmi hlasitý. Primární funkce jsou narušeny. Rozmělňování potravy neprobíhá ţvýkáním, ale stlačováním potravy jazykem o patro a následným polknutím. Nedokáţe si ukousnout z celku, potrava musí být nakrájená. Pokud se snaţí o ukousnutí, slinami nejdříve potravu změkčí a teprve poté oddělí. Po 2. roce začala ţvatlat, po 4. roce první slabiky a jednoslabičná slova, celkem asi 10 slov, jinak neartikulované zvuky. Psychický vývoj a rozumové předpoklady I přes narušení intelektu ţena dobře rozumí a adekvátně reaguje na všechny instrukce. Má smysl pro humor a ráda v tomto duchu komunikuje. Je velmi snaţivá, ale nevydrţí se příliš dlouho soustředit na jednu činnost či věc. Má dobrou orientaci v prostoru, ale orientace v čase chybí. Početní řada ani představa mnoţství nebyla řádně vytvořena. Rozlišuje některé barvy, na dotaz barvu ukáţe, ale nepojmenuje ji sama. Rozlišuje stejné x odlišné obrázky, zvířata či přeměty. Charakteristika osobnosti a sociální kontakt Dívka byla umístěna do ÚSP v 7 letech. Vyrůstání v ÚSP, sporadické návštěvy rodiny, časté obměny personálu a dětí vedly k nedostatečnému sociálnímu a emočnímu vývoji. Ţena je velmi citlivá, někdy aţ úzkostná. Necítí se dobře mezi cizími lidmi, naopak projevuje velkou radost, pokud vidí známou osobu. Většinou je klidná, ale mívá časté výkyvy nálad. Je občas ţárlivá a trucovitá, protoţe má ráda pozornost ke své osobě. Na druhou stranu
54
má velmi ráda legraci a smích. Výchova a vzdělávání Na základě psychologického vyšetření byla nejprve zproštěna povinnosti vzdělávat se. Od roku 1998 se stala ţákyní pomocné školy zřízené ve vedlejším městě. Zde nejdříve navštěvovala přípravný stupeň pomocné školy. Po jeho absolvování však nebyla, vzhledem k závaţnosti svého zdravotního postiţení, schopna úspěšně zvládat 1. ročník niţšího stupně pomocné školy, a proto byla přeřazena do rehabilitační třídy. Školní docházku ukončila z důvodu dosaţené věkové hranice pro povinné vzdělávání. S klientkou se ve škole pracovalo podle individuálního vzdělávacího plánu, který byl zaměřen zvláště na rozvoj hrubé a jemné motoriky pomocí tělesné, pohybové, hudební, pracovní, výtvarné výchovy. Dále na rozvoj sebeobsluhy a rozvoj smyslů. A také na rozvoj komunikačních kompetencí, sníţení spasticity při mluvení, rozvoj aktivní i pasivní slovní zásoby, ale zvláště na vyuţívání systémů AAK. Komunikace Ţena komunikuje ráda, rozumí téměř všem pojmům. Preferuje uzavřené otázky, na které můţe odpovídat pouze ano či ne. Často vyuţívá také neverbální komunikaci. Dalším účinným způsobem je vyuţívání systémů alternativní a augmentativní komunikace. Pro klientku byly vytvořeny různé komunikátory s hlasovým výstupem, které po zmáčknutí určitého tlačítka mluveným hlase vysloví poţadavek (hlad, ţízeň, únava, radost, zálidby, aj.). V rámci AAK dívka také pracuje s různými barevnými obrázky či piktogramy. Rehabilitace Ke
zmírnění
spasticity
vyuţívají
rehabilitační
pracovníci
a
ostatní
pracovníci zařízení různá rehabiltační cvičení, pasivní protahování končetin a svalstva, stimulační terapie, prvky orofaciální stimulace či vodoléčbu. Ţena má velice ráda různé relaxační techniky jako např. aromalázeň, masáţe či relaxační hudbu. Ty sice nevedou k velkým tělesným změnám, ale mají především psychický význam a dokáţí navodit pocit klidu a pohody a tím umoţňují rozvoj dalších oblastí. 3-4x týdně klientka navštěvuje terapeutické dílny, kde má příleţitost rozvíjet své motorické schopnosti, smyslové vnímání a sociální oblast. 1x týdně také navštěvuje internetovou kavárnu, kde má moţnost setkat se s vrstevníky a učí se práci na počítači.
55
Logopedická intervence Od
počátku
trpí
opoţděným
vývojem
řeči.
Z důvodů
těţkého
kombinovaného postiţení se řeč nevyvíjí správně ani po stránce obsahové ani formální. Před několika lety byla klientce ve speciálně pedagogickém centru diagnostikována vývojová dysartrie aţ anartrie. Logopedické intervenci se věnoval speciální pedagog v pomocné škole. Řečová výchova byla zaměřena na rozvoj komunikačních kompetencí, rozvoj porozumění řeči, rozšiřování slovní zásoby, rozvoj exprese, obratnosti mluvidel, zlepšení dýchání a fonace, ale také rozvoj neverbální komunikace. Nejdůleţitější však zůstává rozvoj komunikace pomocí AAK a snaha o vyuţití dalších způsobů k rozvoji těţce postiţené řeči. Orofaciální regulační terapie Metodu ORT jsem začala u ţeny aplikovat v prosinci 2008. Nejzávaţnějším narušením primárních funkcí je ţvýkání. Mezi další problematické oblasti patří nedokonalý retný závěr, hypersalivace, mělké dýchání, narušená fonace a artikulace, a téměř anartrická řeč. Ze začátku terapie se klientka nesoustředila, neustále se pousmívala a čekala legraci. Někdy se naopak chovala odmítavě. Postupně si na terapii zvykla a dobře spolupracovala. Terapii jsme prováděli při relaxační hudbě, kterou má velmi ráda. Začínali jsme přípravným cvičením a stimulací drah obličeje s pomocí štětce. Následovalo základní cvičení a poté pauza. Vrátili jsme se ke cvičení pomocí stimulace motorických bodů obličeje. Nakonec jsme prováděli cvičení pro aktivaci horního rtu, vibraci tváří a rtů, cvičení na podporu hybnosti jazyka a masáţ dásní. Současný stav U klientky se mírně zlepšilo dýchání, prodlouţila se doba fonace. Mimika je výraznější. Výslovnost je stále těţce dysartrická. Pevný retný uzávěr se nepodařilo zatím navodit. Ţena zvládá lépe slinotok, ale stále k hypersalivaci nevědomky dochází. Přetrvává neobratrnost mluvidel. U ţvýkání se nepodařilo většího rozvoje. Také stále potravu rozmělňuje jazykem o patro, zuby a ţvýkací svalastvo vyuţívá minimálně. Prognóza Je důleţité pokračovat v rozvíjení všech oblastí, hrubé a jemné motoriky či řeči
ve
všech
jejích
jazykových
rovinách
dostupnými
terapeutickými
metodami, kam by měla ORT patřit. Jelikoţ je ale u klientky silně narušena
56
motorika mluvidel, dýchání, fonace, artikulace, rezonance a prozodie řeči, nepřepokládá se, ţe řeč dosáhne v budoucnu normy a pravděpodobně zůstane špatně srozumitelná. Proto je nutné se při rozvoji aktivní komunikace zaměřit na vyuţívání prvků AAK, které budou napomáhat ke kvalitnější socializaci dívky. Správná poloha hlavy a čelistí je zákadem pro zlepšení nejen retního uzávěru, ale také právě pro usnadnění dýchání, fonace i artikulace.
4. 5 Závěry šetření a návrhy pro praxi Hlavním cílem mého výzkumu byla aplikace a zjištění účinnosti metody orofaciální regulační terapie u osob s dětskou mozkovou obrnou. Dále ukázat stav dosaţeného vývoje primárních funkcí a komunikačních schopností u vybraných osob, zjistit postupy logopedické intervence u těchto osob a zhodnotit vliv této intervence na rozvoj těţce postiţeného jedince, a popřípadě navrhnout další moţnosti ovlivňování vývoje v orofaciální oblasti. Do výzkumného souboru byly zařazany čtyři dospělé osoby s dětskou mozkovou obrnou kombinovanou s mentální retardací, epilepsií, smyslovými vadami či narušenou komunikační schopností. U těchto osob jsem sledovala zvláště úroveň primárních funkcí a související problémy spojené s příjmem potravy, dýcháním, fonací či komunikací před a po ukončení působení metodou orofaciální regulační terapie. Pozorování jsem doplnila řízeným rozhovorem s pracovníky zařízení, kteří se účastní péče a výchovy o tyto osoby, a analýzou dostupné lékařské, psychologické a speciálně pedagogické dokumentace. Po několikaměsíční aplikaci orofaciální regulační terapie jsem u vybraných klientů zaznamenala menší či výraznější rozvoj v oblastech, na které jsem se v rámci svého výzkumu zaměřila. Ze zjištěných údajů, zahrnujících oblast motoriky a psychiky, rozvoj komunikace, či účinnost komplexní rehabilitace, logopedické
intervence
a
zvláště
pak
orofaciální
regulační
terapie
u
jednotlivých osob s DMO, vyplývají tyto závěry: U muţe z 1. případové studie a ţeny z 2. přípradové studie nedošlo k většímu zlepšení úrovně primárních funkcí či ovlivnění tonu v oblasti obličeje. U muţe se však částečně podařilo navodit dýchání nosem a zlepšila se mimika, ikdyţ hybnost mluvních orgánů je stále silně narušena. U obou přetrvává nedokonalá funkce polykání a hypersalivace z důvodů nesprávné polohy hlavy a čelisti, a nedokonalého retního závěru. Dosaţený vývoj řeči u
57
muţe i ţeny se nacházi na preverbální úrovni, u chlapce ve stadiu pudového ţvatlání. U ţeny stále převládá přerušované dýchání a zadrţování dechu. Nepodařilo se ani zmírnit kousací reflex. Mimika je však méně strnulá a výraznější i přesto, ţe stále převaţuje zvýšené napětí. Pro zlepšování funkcí v orofaciální oblasti v obou případech je důleţité trpělivě a dlouhodobě pokračovat
nejen
v orofaciální
regulační
terapii,
ale
také
v ostatních
terapeutických činnostech. U muţe ze 3. případové studie je moţno i přes narušené primární funkce řečových orgánů sledovat mírný pokrok v rozvoji koordinace činnosti svalstva mluvidel. Zvětšil se dechový objem, zmírnila se hyposenzitivita v orofaciální oblasti, chlapec také kontroluje retný závěr. Přetrvává však nedokonalé ţvýkání a sníţení hybnosti jazyka. Verbálně muţ komunikuje v kratších větách, neboť má malou slovní zásobu, je u něj dále patrný opoţděný či omezený vývoj řeči, narušené dýchání a fonace a také klonická forma balbuties. Je nutné nadále vyuţívat dechová, fonační, artikulační cvičení, orofaciální regulační terapii a další orofaciální stimulace pro rozvoj primárních funkcí mluvních orgánů a komunikačních schopností. U ţeny ze 4. případové studie se zatím rozvoj primárních funkcí viditelně neprojevil. Přetrvává neobratnost mluvidel a nedokonalé ţvýkání. Není navozen pevný retný závěr ani správná poloha hlavy a čelistí a proto dochází k hypersalivaci. Mírně zlepšeno je dýchání a prodlouţila se i doba fonace, také mimika je výraznější. Vývoj řeči je na verbální úrovni ve stádiu jednoslovných vět, kdy ţena účelně pouţívá několik slov s nepřesnou a těţkopádnou artikulací. Terapie musí být nadále zaměřena na rozvoj respirace, fonace, artikulace, rezonance a prozodie řeči a je nutné doplňovat ji o další metody související s orofaciální oblastí. Těţké postiţení motoriky způsobené dětskou mozkovou obrnou výrazně omezuje hybnost mluvních orgánů a tím dochází k poruchám primárních funkcí těchto mluvních orgánů. Z uvedeného šetření vyplývá, ţe u všech sledovaných osob s DMO jsou tyto primární funkce řečových orgánů (ţvýkání, polykání), dýchání či salivace více či méně narušeny. Míra narušení závisí na stupni a formě postiţení. Komplexní rehabilitační péče v integračním zařízení je nejvíce zaměřena na rehabilitaci léčebnou. Speciálně pedagogické péči se odborníci věnovali v pomocné škole, kterou jiţ nikdo z vybraných osob nenavštěvuje. I přesto se pracovníci zařízení této péči částečně věnují v rámci výchovné péče. Je nutné dále propojovat léčebnou rehabilitační péči právě s péčí logopedickou a věnovat se nejen rozvoji hrubé a jemné motoriky, ale také oblasti motoriky
58
mluvidel, ovlivňování orofaciálních funkcí při příjmu potravy a rozvoji komunikačních kompetencí. U všech vybraných osob s DMO se v rámci terapeutického působení zlepšilo dýchání, také mimika se stala výraznější. U nikoho však zatím po takto krátké době nedošlo k výraznějšímu rozvoji primárních funkcí, zvláště polykání a ţvýkání. V jednom případě se docílilo upevnění retného závěru a lepší koordinace svalstva mluvidel a zmírnění hypersalivace, v dalším případě prodlouţení fonace. Závěrem lze říci, ţe metoda orofaciální regulační terapie jiţ po relativně krátké době prokázala, ţe můţe být jednou z mnoha účinných terapií, které vedou ke zlepšování funkcí v orofaciální oblasti a tím i zlepšování kvality ţivota osob s těţkým postiţením motoriky. Účinnost této metody
závisí ale
také na týmové spolupráci všech zůčastněných odborníků a pracovníků.
Na základě zjištěných údajů navrhuji pro speciálně pedagogickou praxi: -
zaměřit se v rámci komplexní rehabilitační péče výrazněji na péči logopedickou a vyuţít nejen metodu orofaciální regulační terapie, ale také dalších účinných metod pro rozvoj primárních funkcí
-
zajistit pro osoby s DMO pravidelné návštěvy logopedické poradny či odborníka, který by do zařízení docházel
-
zajistit další vzdělávání a rozšiřování odbornosti pracovníků zařízení v rámci kurzů, seminářů, přednášek, návštěv jiných zařízení či rozšiřujícího studia
59
ZÁVĚR Dětská mozková obrna a související postiţení hybnosti je závaţné postiţení, které se promítá do celého ţivota takto postiţeného člověka. Problematika dětské mozkové obrny, její etiologie, klasifikace
jednotlivých
forem, symptomatologie a komplexní rehabilitační péče jsou zpracovány v první kapitole teoretické části této diplomové práce. Komunikační
schopnosti
takto
postiţených
osob
jsou
téměř
vţdy
narušené. Je důleţité podněcovat vývoj jedince v této oblasti, aby nedocházelo k sekundárním negativním důsledkům. Terapeutické přístupy a vlastní narušení komunikační schopnosti u osob s DMO jsou rozpracovány ve druhé kapitole. Ve třetí kapitole jsem zpracovala metodu orofaciální regulační terapie Castillo-Moralese, která je svou podstatou zaměřena na rozvoj primárních funkcí mluvních orgánů u osob s postiţením. Tuto metodu jsem pro výzkumnou část mé diplomové práce aplikovala u čtyř osob s dětskou mozkovou obrnou v zařízení s celoroční péčí. Těţké motorické postiţení má za následek nedostatečný vývoj primárních funkcí a narušený rozvoj řečových schopností. Při rozvoji těchto oblastí je nutné brát v úvahu specifika jejich vývoje, pochopit veškerá omezení dané typem, formou a stupněm postiţení a respektovat specifické zásady a metody práce s těmito jedinci. Moţnosti terapie jsou rozsáhlé a je třeba provádět odborný výběr optimálních postupů odpovídajících fyzickým a metnálním moţnostem jedince. Logopedická intervence v tomto případě nesmí probíhat izolovaně, ale s podporou všech oblastí vývoje osoby. Cílem výzkumné části diplomové práce byla aplikace a zjištění účinnosti metody orofaciální regulační terapie u osob s dětskou mozkovou obrnou, analýza stavu dosaţeného vývoje primárních funkcí a komunikačních schopností u vybraných osob, zjištění postupů logopedické intervence u těchto osob a zhodnocení vlivu této intervence na rozvoj těţce postiţeného jedince.
Výzkumné
šetření
prokázalo,
ţe
osoby
s těţkým
pohybovým
postiţením mají narušeny primární funkce mluvních orgánů, coţ se více či méně
projevuje
dýcháním,
obtíţemi
špatnou
spojenými
koordinací
s příjmem
svalů
mluvních
potravy, orgánů,
nedokonalým senzitivitou,
nedostatečným retným závěrem či hypersalivací. Rozvoj těchto funkcí lze terapeuticky ovlivňovat. Výsledkem mého šetření je skutečnost, ţe orofaciální regulační terapii můţeme povaţovat za efektivní metodu při rozvoji těchto funkcí.
Výsledky
aplikace
této
metody
60
nebyly
tolik
patrné
z důvodů
krátkodobého působení a zvláště těţkých kombinací více postiţení. Je však více neţ pravděpodobné, ţe při dlouhodobém a vytrvalém působení touto metodou budou výsledky dříve či později viditelné. Proto povaţuji orofaciální regulační terapii za jednu z
účinných terapií, které se při práci s těţce
postiţenými lidmi mohou uţívat, abychom zlepšili kvalitu jejich ţivota. Z výzkumného šetření dále vyplynulo, ţe v rámci komplexní rehabilitační péče se logopedické intervenci věnují pracovníci zařízení jen minimálně. Domnívám se, ţe problematice poruch primárních funkcí mluvních orgánů u těţce postiţených dětí není stále věnována dostatečná pozornost. Je třeba si uvědomit, ţe přijímání potravy neslouţí pouze k zabezpečení ţivota, ale je také základním pilířem, který umoţňuje rozvoj motorických funkcí mluvidel a na kterém je budována mluvená řeč. Schopnost těţce postiţených osob verbálně komunikovat je podmíněna právě závaţností poruchy primárních funkcí mluvních orgánů. Závěrem lze říci, ţe stanovený cíl diplomové práce byl splněn, výsledky výzkumného šetření však nelze vzhledem k malému počtu výzkumného vzorku zcela zobecnit, pouze naznačují tendence daných předpokladů.
61
SHRNUTÍ Pohybové postiţení tvoří v současnosti jednu z nejpočetnějších skupin mezi všemi postiţeními. Diplomová práce je zaměřená na vyuţití konceptu orofaciální regulační terapie u dospělých osob s dětskou mozkovou obrnou. V teoretické části jsou zpracovány tématické okruhy týkající se dětské mozkové obrny, její etiologie, klasifikace, symptomatologie a komplexní rehabilitační péče o tyto jedince. Dále jsou zde charakterizovány komunikační schopnosti těchto osob a moţnosti logopedické intervence, zahrnující také systémy alternativní a augmentativní komunikace. Poslední kapitola je věnována konceptu orofaciální regulační terapie podle Castillo-Moralese. Výzkumná část vychází z poznatků teoretické části. Metoda orofaciální regulační terapie byla aplikována u osob s těţkým pohybovým postiţením a byl zjišťován přínos této metody v oblasti primárních funkcí mluvních orgánů u vybraných osob.
62
SUMMARY Physical handicap is presently one of the most numerous groups among all handicaps. The graduation dissertation deals with the method of orofacial regulation therapy used for adults with cerebral palsy. In the theoretical part are analysed the matters of cerebral palsy, its´ etiology, classification, symptomatology and complex rehabilitation for people with cerebral palsy. There are also described the communication capabilities and possibilities of speech therapy intervention for those people, including alternative and augmentative communication systems. Last chapter is about the method of orofacial regulation therapy by Castillo-Morales. The practical part gathers from the theoretical part. The method od orofacial regulation therapy
was applicated and used for adults with deep
movement and physical handicap. The efficiency of this method was finding out for those people and their primary functions of speech organs.
63
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY: CSÉFALVAY, Z.: Diagnostika dysartrie. In: LECHTA, V. a kol.: Diagnostika narušené komunikační schopnosti. Praha, Portál 2003, s. 237-250. ISBN: 80-7178-801-5. ENDERS, A.: The Castillo-Morales Concept. [cit. 2008-11-21]. Dostupné na: http://www.castillomoralesvereinigung.de GANGALE, D. C.: Rehabilitace orofaciální oblasti. Brno, Grada 2004. ISBN: 80-247-0534-6. JANKOVSKÝ, J.: Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením. Praha, TRITON 2001. ISBN: 80-7254-192-7. JESENSKÝ, J.: Uvedení do rehabilitace zdravotně postižených. Praha, UK – vydavatelství Karolinum 1995. ISBN:80-7066-941-1. KÁBELE, F.: Rozvíjení hybnosti a řeči dětí s dětskou mozkovou obrnou. Praha, SPN 1988. ISBN: broţ. KITTEL, A.: Myofunkční terapie. Praha, Grada 1999. ISBN: 80-7169-619-6. KLENKOVÁ, J.: Logopedie. Praha, Grada 2006. ISBN: 80-247-1110-9. KLENKOVÁ, J.: Možnosti stimulace preverbálních a verbálních schopností vývojově postižených dětí. Brno, Paido 2000. ISBN: 80-85931-91-5. BYTEŠNÍKOVÁ, I.: Rehabilitační a fyzioterapeutické metody a koncepty využívané u klientů s narušenou komunikační schopností v rámci týmové spolupráce. In: KLENKOVÁ, J. a kol.: Terapie v logopedii. Brno, PdF MU 2007. ISBN: 978-80-210-4463-0. KRAUS, J. a kol.: Dětská mozková obrna. Praha, Grada 2005. ISBN: 80-247-1018-8.
64
LECHTA, V.: Symptomatické poruchy řeči u dětí. Praha, Portál 2002. ISBN: 80-7178-572-5. LESNÝ, I.: Neurologie hybnosti člověka a jejího vývoje. In: Speciální Pedagogika, 1992/93, roč. 3, č. 4, s. 25-36. MATĚJÍČKOVÁ, E.: Kurz Logopedická intervence u klientů s více vadami s využitím konceptu orofaciální regulační terapie. Praha: 15.-16.10. 2008. (nepublikováno) MATĚJÍČKOVÁ, E.: Podpora zrakového vnímání u dětí s Downovým syndromem. In: Děti a my. Roč. 2005, č. 1, s. 34-35. MORALES, R. C.: Orofaciální regulační terapie. Praha, Portál 2006. ISBN: 807367-105-0. NEUBAUER, K.: Narušení článkování řeči. In: ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol.: Klinická logopedie. Praha, Portál 2007, s. 307-359. ISBN: 978-807367-340-6. NEUBAUER, K.: Péče o osoby se vzniklou poruchou řeči – dysartrií. Praha, PdF UK 2000. NEUBAUER, K.: Terapie dysartrie. In: LECHTA, V. a kol.: Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha, Portál 2007, s. 283-333. ISBN: 807178-961-5. OPATŘILOVÁ, D.: Metody práce u jedinců s těžkým postižením a více vadami. Brno, MU 2005. ISBN: 80-210-3819-5. SMISITELOVÁ, J.: Orofaciální regulační terapie. In: KLENKOVÁ, J. a kol.: Terapie v logopedii. Brno, PdF MU 2007. ISBN: 978-80-210-4463-0. STEHLÍK, A.: Dítě s mozkovou obrnou v rodině. Praha, Avicenum 1977. SOVÁK, M.: Logopedie. Praha, SPN 1981.
65
ŠÁCHOVÁ, I..: Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO a logopedická péče. In: KRAUS, J. a kol.: Dětská mozková obrna.
Praha,
Grada 2005. ISBN: 80-247-1018-8. VODIČKOVÁ, R.: Informace o synergetické reflexní terapii. [cit.2008-12-18]. Dostupné na: http://www.isrt.cz VÍTKOVÁ, M.: Podpora vzdělávání dětí a žáků s těžkým zdravotním postižením II. Metoda bazální stimulace. Praha, IPPP ČR 2001. VÍTKOVÁ, M.:Somatopedické aspekty. Brno, Paido 2006. ISBN: 80-7315-134-0
66
SEZNAM PŘÍLOH: Příloha č. 1: Stimulace orofaciálních drah Příloha č. 2: Základní cvičení a) Příloha č. 3: Základní cvičení b) Příloha č. 4: Stimulace motorických bodů obličeje Příloha č. 5: Cvičení na aktivaci horního rtu Příloha č. 6: Vibrace tváří Příloha č. 7: Stimulace a vibrace horního rtu Příloha č. 8: Kontrola čelistního úhlu a retného závěru
Příloha č. 1: Stimulace orofaciálních drah
67
č. 1 – od středu brady po levé i pravé straně obličeje směrem nahoru č. 2 – od koutku úst po levé i pravé straně obličeje směrem nahoru č. 3 – od nosního chřípí po levé i pravé straně obličeje směrem nahoru č. 4 – od špičky nosu přes čelo nahoru č. 5 a 6 – nad obočím na levé i pravé straně obličeje směrem do středu čela č. 7 – tah kolem úst dokola č. 8 a 9 – nad horním rtem od levého i pravého ústního koutku ke středu rtů
Příloha č. 2: Základní cvičení a)
68
Příloha č. 3: Základní cvičení b)
69
Příloha č. 4: Stimulace motorických bodů obličeje
7 motorických bodů obličeje: - horní bod nosu - dolní bod nosu - bod na nosním křídle - bod na víčku - bod na rtech - bod na bradě - bod na ústním dnu
70
Příloha č. 5: Cvičení pro aktivaci horního rtu
Příloha č. 6: Vibrace tváří
71
Příloha č. 7: Stimulace a vibrace rtů
Příloha č. 8: Kontrola čelistního úhlu a retného závěru
72
ANOTACE SVOBODOVÁ, PETRA: Vyuţití konceptu orofaciální regulační terapie u dospělých osob s DMO, diplomová práce, Brno, MU, 2009, počet stran 61 Diplomová práce pojednává o vyuţití konceptu orofaciální regulační terapie Castillo-Morales u osob s těţkým pohybovým postiţením na základě dětské mozkové obrny a
o moţnostech dalšího rozvoje v oblasti oromotoriky a
komunikace u těchto osob. Klíčová slova: dětská mozková obrna, kombinované postiţení, komplexní rehabilitační péče, koncept orofaciální regulační terapie, primární funkce, rozvoj oforaciální oblasti, komunikační kompetence
ANNOTATION SVOBODOVÁ, PETRA: Using the method of orofacial regulation therapy for adults with cerebral palsy, The dissertation, Brno, MU, 2009, 61 pages The dessertation deals with using the method of orofacial regulation therapy by Castillo-Morales for adults with deep physical handicap caused by cerebral palsy. It also deals with the possibilities for another development in orofacial part and its movements and also improvement of communication. Key words: cerebral palsy, multiple handicap, complex rehabilitation, method
of
orofacial
regulation
therapy,
development, communication capabilities
73
primary
functions,
orofacial
