Neobvyklá příčina bolesti třísla MUDr. Mirka Vacková
K hospitalizaci přichází... Chlapec 10 let Bolest P třísla, vnitřní, zadní strany stehna Bez jiných klinických příznaků
Anamnesa: Úraz neguje (pouze více běhal). subklinická hypothyreosa – Euthyrox Hospitalizace: 2x laryngitis acuta contusio abdominis před 1.5 měs. Jinak bez pozoruhodností.
Jak se k nám dostal? Ambulantní vyšetření před přijetím: 1) Chirurgické 2) Ortopedické 3) Opět chirurgické
Chirurgické vyšetření: (den začátku obtíží) SONO P stehna Dg.: bolesti P třísla Dop.: šetření končetiny, analgetika, ortopedické vyšetření při přetrvávání obtíží
Ortopedické vyšetření: RTG pánve, kyčlí, P femur, lumb. páteř SONO: prox. femur bpn. P kyčel bez výpotku Dg.: nejasná Dop.: chir. vyš., příjem na DO, neurol. vyš., odběry
Chirurgické vyšetření: břicho, p.r. bpn. plnější pohmat P stehna Dif.dg.: bolesti nejasné etiologie incip. zánětlivé onem. drobná ruptura svalu stehna Dop.: stejné, chir. k. d.p.
Status praesens: TT: 36,6 °C Chůze alterovaná Omezená hybnost v koleni a kyčli Klouby bez zarudnutí i otoku
Laboratorní výsledky: KO: 16.6 leuko, 82 % segm.
Moč:
JT: celkový bilirubin 49,4
Ketony ++
urea, kree, gly, CK v normě CRP 169,5 FW 16/47
Bílkovina + Urobilinogen ++ Ery: 5 Leu: 15
1. den hospitalizace: Neurologické vyšetření: Nález bez svalového oslabení, bez deficitu čití Dop.: pátrání po inf. fokusu dle Vás, naše kontrola d.p.
1. den hospitalizace: Vývoj klinického stavu: TT 38,4 °C, zimnice + bolesti břicha, palp. spíše v P podžebří bolest třísla a stehna trvá
1. den hospitalizace: Další vyšetření: SONO břicha – mírná mesent. lymfadenopatie v P hypog. chirurgická kontrola – bez indikace k revizi popis RTG pánve od rentgenologa
Vpravo na laterální kontuře sedací kosti zcela diskrétní nález nehomogenní struktury subkortikálně ve smyslu naznačeného projasnění v šíři 1-2 mm. Obraz není nijak typický, může jít o pouhou sumaci měkkých tkání.
JIP: Bolesti trvají, febrilie až 40,1 °C Kanyla i.v. + hemokultura Infuse + antipyretika
2. den Ranní vizita: bolesti třísla a PDK stejné lokalizace bolesti břicha v obou podžebřích pohyby v P kyčli omezené stále febrilie
2. den KO: 9,4 leuko CRP 179, PCT 0,78 INR, APTT, D-dimery v normě LD, myoglobin v normě
2. den Vyšetření dětským ortopedem: palp. bolestivost v třísle a na hrbolu sedací kosti SONO kyčlí + SONO okolí hrbolu sed. kosti bpn. Duplexní SONO bpn. Z: atypické bolesti kolem P kyčle – etiol. nejasná Dop.: kontrolní RTG kyčlí s odstupem týdne (atyp. struktura sedací kosti) ideálně MRI, ev. scintigrafie
2. den Telefonát prim. MKB: Hemokultura: G + koky, zítra definit. výsledek Prostaphlin 500 mg i.v. á 6 h
2. den večer Nově 1x záchvat kašle, bolest na hrudi Dýchání bez dušnosti, bez tachypnoe, čisté AS pravidelná, 2 ozvy, jemný syst. šelest v mesokardiu slyšitelný vleže
3. den 2x febrilní špička, bolesti trvají Bez kašle a bolesti na hrudi Hemokultura: Staphylococcus aureus KO: 5,6 leuko, CRP 157 Kardiologické vyšetření další den RTG S+P neg.
3. den CT břicha a pánve, P stehna s kontrastem: Lehká hepatomegalie Mesenteriální lymfadenopatie
3. den Neurologické vyšetření: Z: atypické bolesti v oblasti P třísla Dop.: kontrola za 2 dny scintigrafie skeletu
4. den Bolesti trvají, úlevová poloha končetiny Stále febrilní špičky CRP 153,7, PCT 0,44 MR pánve
Popis MR: STIR zvýšený signál výpotku kolem tuber ischiadicum vpravo a zevně při dolním raménku stydké kosti. Prosáknutí prox. úponů m. obt. int. + ext. Nehomogenně zvýšený STIR signál dřeně ve skeletu tuber ischiadicum + dolního raménka stydké kosti + periostální reakce.
Závěr MR: Pyomyositida ve fázi difusní flegmony m. obturatorius int. et ext. V této fázi nelze odlišit edém kostní dřeně od incip. osteomyelitidy výše popsaného skeletu.
4. den ATB: (konzultace ATB středisko) Zvýšena dávka Prostaphlinu na 1g á 6h Při přetrvávání TT vhodné přidat Dalacin Analgetika: Přidán Tramal (Ibuprofen, Paracetamol, Novalgin)
4. den Kardiologické vyšetření: Normální anatomie a fce srdce, kontrola za 6-8 t.
5. den KO bpn., CRP 163,6 IgG, IgM bpn., IgA 0,7 (norma nad 1,08) Serologie Yersinie, Widall neg. RF, ANA, ENA, ANCA, ASCA, anti ds DNA IF - vše neg. Večer poslední febrilní špička
Další dny 7. den: zlepšení bolestí, chůze na WC, vysazena kont. analgezie 9. den: CRP 39,4 11. den: CRP 15,9, FW 47/86 RTG pánve
Středa (11. den)
12. den Tel. konzultace FN Brno, ortopedická klinika: (včetně odeslání MRI, RTG) Nelze spolehlivě posoudit, zda se jedná o osteomyelitidu, nález na svalech je jednoznačný. ATB i.v. 14-16 dnů, poté 2-3 týdny p.o.
Další dny 13. den: přeložen na stand. odd. 16. den: ATB p.o. - Dalacin 300mg á 8h Propuštěn Doma klidový režim, chůze o FH
Dispenzarizace v ORT amb. 2. týden po propuštění: nesportovat, FH ex. CRP 6. týden po propuštění: kontrolní MRI - pacient je zcela bez obtíží
Popis MRI T.č. nutno hodnotit jako osteomyelitidu sedací kosti vpravo v aktivní fázi. Kompletní regerese pyomyositidy.
RTG 3 měsíce po propuštění: změny v sedací kosti vpravo 4,5 měsíce po propuštění: v.s. konsolidace kosti bez progrese
Konzultace Brno Hodnoceno jako stav po osteomyelitidě. Původně popisovaná pyomyositida byla spíše jen reakcí. Dop.: sledovat klin., lab., RTG do 3 měsíců Při nadále pokračujícím dobrém stavu konservativní postup.
Děkuji za pozornost
Pyomyozitida nebo osteomyelitida?
