Viscerální bolest. Lejčko Jan, Machart S KARIM, Centrum léčby bolesti, FN Plzeň

Viscerální bolest Lejčko Jan, Machart S KARIM, Centrum léčby bolesti, FN Plzeň

Viscerální bolest (VB)  Akutní x chronická  Nenádorová x nádorová  Role vegetativního nervového systému – integrita vnitřního

prostředí  Signalizuje závažná onemocnění

Patofyziologie VB  Viscerální receptory jsou polymodální  Nízkoprahové  Vysokoprahové  „Spící“ - aktivují se při inflamaci

 Aferentace  Primární neuron – projekce do zadních rohů míšních (sympatikus),

mozkového kmene a sakrální michy (parasympatikus)  Spinální ganglion  Nodózní ganglia

 Zadní provazce (pro VB nejdůležitější) – nucleus gracilis a cuneatus; dráha

spinoretikulární, spino-parabrachio-amygdalární  Talamus, prefrontální kůra, cingulum, insula  Neuromediátory -

glutamát, aspartát, CGRP, substance P, neurokininy, GABA, opioidní receptory, α2, bradykinin, CCK, NMDA a AMPA recdptory….

Klinika VB  Charakteristika - difůzní, tupá, nepřesně lokalizovatelná, vysoká

intenzita, vegetativní symptomatika  Patřičný podnět – distenze, zánět, spazmus, ischemie  Přenesená bolest – konvergence aferentace z kůže a útrob do identického míšního segmentu  Viscerální hyperalgezie - amplifikační mechanizmy

Možnosti léčby chronické VB  Léčba základního onemocnění

 Farmakoterapie  Nefarmakologické postupy  Intervenční léčba bolesti

Možnosti intervenční léčby chronické VB Role anesteziologa-algeziologa

 Svodné techniky – jednorázové, kontinuální  Centrální  Epidurální  Spinální – intratékální analgezie – port, pumpa  Periferní – blokády plexů, nervových kmenů (interkostální, paravertebrální…)

 Blokády autonomního systému  Diagnosticko-prognostické  Neurolytické (alkohol, fenol, glycerol)

 Radiofrekvenční postupy  Neurochirugické postupy  Chordotomie  Mediolongitudinální myelotomie  Hhypofyzektomie

 Paliativní onkologické a chirugické postupy

Indikace intervenčních metod  Selhání neivazivních postupů

 Ovlivnitelnost algického syndromu regionální technikou z

hlediska topografie  Navigační techniky (C rameno, CT, USG)  Zajištěná následné péče  Spolupráce pacienta

Topografie VB  Hrudní bolest  Abdominální bolest  Pánevní a perineální bolest  Bolesti zad

 Fenomén přenesené bolesti

Hrudní VB – struktury generující bolest  Viscerální  Srdce, perikard, velké cévy  Pleura  Jícen  Horní GIT  Somatické  Svaly, skelet, periost  Přenesená bolest  C pateř  Th pateř

Hrudní bolestivé syndromy  Kardiogenní bolest  Nekardiogenní bolest  Gastro-ezofageální reflux  Muskuloskeletánní bolest  Radikulární bolest  Bolest po kardiochirurgické operaci  Psychogenní bolesti

Perikardiální a aortální bolest mívají akutní charakter

Refrakterní AP  Anginozní bolesti přes vyčerpání léčebného arzenálu  Multidisciplinární tým

 Vyloučení mimokardiálních příčin – anemie, hypertenze,

kostochondritis, refluxní choroba  Optimalizace farmakoterapie  Vyhodnocení stupně distresu, informace pro pacienta

Terapie refrakterní AP  Farmakoterapie bolesti – testování opioid-senzitivity  TENs – pravidelná a on-demand aplikace; cave pacemaker  Blokáda C a Th sympatiku – ggl. stelatum l.sin; Th 2, 3 sympatikus -

radiofrekvenční termoléze  Hrudní epidurální analgezie  Neuromodulační metody

 Míšní stimulace (SCS) – účinnost vysoká, málo NÚ,70-85% pacientů uvádí

signifikantní redukci bolesti (40-50%); antiischemický efekt; aplikace 3 x až 4 x denně.  Indikace – anginozní bolest farmakologicky neovlivnitelná, NYHA III-IV, klidová bolest,

vyčerpání možností revaskularizace, vyloučení stenozy pateřního kanálu (MR), pozit. EKG a zátěžový test  Elektroda se zavádí do úrovně přechodu C/Th – oblast anginozní bolesti je pokryta paresteziemi  ↓ medikace, ↑ funkční kapacity, ↑kvality života  SCS nezamaskuje vznik nového IM  Intratékální analgezie – aplikace morfinu – ILDS

Abdominální bolest  Nádorová  Bolesti horního břicha – pankreas, žaludek, játra, žlučník, transversum  Bolesti dolního břicha – pánevní tumory – rektosigma, děloha a adnexa,

prostata, pooperační bolesti (amputace rekta …)

 Nenádorová       

Chronická pankreatitis Pooperační srůsty IBS Prostatodynie Intersticiální cystitis Perineální bolesti Orchialgie

Nn. splanchnici, pl. coeliacus  Nádory horního břicha – pankreas, žaludek, žlučník, játra,

transversum, ledvina  Neurolýza - alkohol 75%  Radiofrekvenční termoléze nn. splanchnici

 Chronická pakreatitis  Prognostická blokáda - bupivacain + kortikoid  Neurolýza chemická

 Radiofrekvenční termoléze nn. splanchnici

Dorsal access

RFA nn. splanchnici majores

Bederní sympatikus, pl. hypogastricus superior  Orchialgie  Pánevní bolest

G. impar  Perineální bolest

 Rektalgie - tenesmy  Fantomová bolest po amputaci rekta  Pruritus vulvae

S3 blok  Pánevní viscerální bolest  Uretrální bolest  orchialgie

S3 blok – tunel vision

S3 blok – AP projekce

S3 blok - bočná

LaminektomieTh10,11 longitudinální myelotomie

A: schéma anterolaterální chordotomie – hypestezie kontralaterálně

B: schéma longitudinální myelotomie - hypestézie bilaterálně

Perop. fota

Perop. fota

Děkuji za pozornost!