Klostridiová infekce – update 2015 MUDr. Jan Stašek KARIM FN Brno
Definice • Akutní průjmové onemocnění vyvolané G+ sporulujícími bakteriemi Clostridium difficile • Průjem = stolice stupně 5-7 Bristolské škály v množství alespoň 3/24 hodin Debast SB, et al. European society of clinical microbiology and infectious diseases: Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect ( 2014 ), 20 (Suppl. 2):1 - 26
• Clostridium difficile Infection (CDI) = Clostridium difficile Associated Diarrhea (CDAD) • Pseudomembranózní kolitis - diagnostikována při endoskopii čo perioperačně, pablány nemusejí být plně vyjádřeny
Toxigenní Clostridium difficile
Epidemiologie CDI
Leffler DA, Lamont JT : Clostridium difficile Infection. NEJM (2015) 372,16:1539 - 1548
Rizikové faktory CDI
Leffler DA, Lamont JT : Clostridium difficile Infection. NEJM (2015) 372,16:1539 - 1548
Ribotyp BI/NAP1/027 • • • •
Vysoká resistence k fluorochinolonům Efektivní sporulace Významná produkce toxinů Mortalita 3x vyšší než u jiných kmenů
O´ConnorJ R, Johnson S, Gerding DN. Clostridium difficile infection caused by the epidemic BI/NAP1/027 strain. Gastroenterology (2009) 126:1913 - 1924
Ribotyp 176 • Výskyt v ČR • “027 like” • Velmi podobné molekulárně - genetické a biologické vlastnosti jako BI/NAP1/027
Beneš J, Husa O, Nyč V, Polívková S. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile. ČLS JEP, 2014
Zahraniční guidelines
Guidelines v ČR Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvolané Clostridium difficile garantuje Společnost infekčního lékařství ČLS JEP Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP Společnost pro lékařskou mikrobiologii ČLS JEP Autoři: Prof. MUDr. Jiří Beneš, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Klinika infekčních nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha
Prof. MUDr. Petr Husa, CSc.
Klinika infekčních chorob, LF MU a FN BrnoBohunice
MUDr. Otakar Nyč, Ph.D. Ústav lékařské mikrobiologie, 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Sylvia Polívková, Ph.D.
Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Klinika infekčních nemocí, Nemocnice Na Bulovce, PrahaDatum vydání: červen 2014
Diagnostika
• Screening - specifický antigen, exoenzym glutamát-dehydrogenáza (GDH) • Průjem + GDH negativní = alternativní diagnóza • Průjem + GDH pozitivní, toxin pozitivní = CDI • Průjem + GDH pozitivní, toxin negativní - vyšetření PCR k průkazu genu pro tvorbu TcdB
Stratifikace CDI
Surawicz CM, BrandtLJ, Binion DG et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterology ( 2013 ), 108:478 - 498
Debast SB, et al. European society of clinical microbiology and infectious diseases: Update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect ( 2014 ), 20 (Suppl. 2):1 - 26
Terapie mírné formy
Surawicz CM, McFarland LV, Greenberg RN et al. Th e search for a better treatment for recurrent Clostridium diffi cile disease: the use of high dose vancomycin combined with Saccharomyces boulardii. Clin Infect Dis ( 2000 ), 31:1012 – 1017
• Metronidazol 500 mg 3x denně per os • Vankomycin 125 mg 4x denně per os v případě neúspěchu terapie po 5-7 dnech terapie metronidazolem Musher DM, Aslam S, Logan N et al. Relatively poor outcome after treatment of Clostridium difficile colitis with metronidazole. Clin Infect Dis ( 2005 ), 40:1586 - 1590
Terapie (středně) těžké formy • Sérový albumin pod 30 g/l • Leukocytóza nad 15 000/mm3 • Bolestivost břicha
Surawicz CM, McFarland LV, Greenberg RN et al. Th e search for a better treatment for recurrent Clostridium diffi cile disease: the use of high dose vancomycin combined with Saccharomyces boulardii. Clin Infect Dis ( 2000 ), 31:1012 – 1017
• Vankomycin perorálně či enterálně 125 mg 4x denně
Terapie komplikované formy
• Vankomycin 500 mg enterálně 4x denně • Zároveň metronidazol 500 mg i.v. 3x denně • V případě ileu či megakolon přidat vankomycin 500 mg / 100 - 500 ml 0,9% NaCl ve formě klysmatu 4x denně Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterology ( 2013 ), 108:478 - 498
Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ et al. European society of clinical microbiology and infectious diseases: Update of the tratment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect ( 2014 ), 20 (Suppl. 2):1 - 26
Chirurgické řešení komplikované CDI
• Alternativa – ileostomie s laváží kolon a následnou aplikací vankomycinu 500 mg v nálevu antegrádně á 6 hodin + metronidazol 3x 500 mg i.v. http://cliniclatrials.gov/show/NCT01441271
Rekurence • Opětovné příznaky během 8 týdnů od začátku předchozí epizody • Riziko recidivy po úspěšné léčbě 1. epizody je 10 - 20%, po 1. recidivě však stoupá na 40 - 65% McFarland LV , Elmer GW , Surawicz CM . Breaking the cycle: treatment strategies for 163 cases of recurrent Clostridium diffi cile disease. Am J Gastroenterol (2002), 97:1769 – 1775
• 1. rekurence – léčba stejným antibiotikem jako 1. epizoda • 2. rekurence – prodloužené a pulzní podání vankomycinu nebo fidaxomicin 200 mg 2x denně po dobu 10 dnů
Leffler DA, Lamont JT : Clostridium difficile Infection. NEJM (2015) 372,16:1539 - 1548
• 3. a další rekurence – fidaxomicin, vankomycin + fekální mikrobiální transplantace
Fidaxomicin
Ale… • • • •
Rekurence sledována pouze po dobu 4 týdnů Zlepšený outcome nebyl pozorován u infekce kmenem BI/NAP1/027 Identifikována rezistence k fidaxomicinu Naproti tomu rezistence k vankomycinu a metronidazolu zatím nebyla detekována ! • Chybí data u pacientů s těžkou a komplikovanou CDI • Cena fidaxomicinu - 42 000 Kč za jedno balení (10-denní kúra)
Ostatní antibiotika v léčbě CDI • Rifaximin • Bacitracin • Nitazoxanid
• Teikoplanin • Ramoplanin • Kyselina fusidová
16
Probiotika • Účinnost prokázána pro Saccharomyces boulardii u podskupiny pacientů léčených vysokými dávkami vankomycinu (2 g/den) Surawicz CM, McFarland LV, Greenberg RN et al. Th e search for a better treatment for recurrent Clostridium diffi cile disease: the use of high dose vancomycin combined with Saccharomyces boulardii. Clin Infect Dis ( 2000 ), 31:1012 – 1017
• Nedostatek důkazů k použití probiotik při léčbě CDI Pillai A, Nelson RL. Probiotics for treatment of Clostridium diffi cile -associated colitis in adults. Cochrane Database Syst Rev ( 2008 ),1:CD004611
• Rizika probiotické léčby - fungémie S. boulardii, invazivní laktobacilové infekce
Fekální mikrobiální transplantace • Poprvé provedena v roce 1958 • Nejdůležitější součásti - kmeny Bacteroidetes a Firmicutes
Imunizace • IVIG, pasivní imunizace antiTcdB a antiTcdA, aktivní imunizace toxoidy TcdA a TcdB
• T.č. probíhající 2 RCT fáze III testující prevenci CDI pomocí aktivní imunizace (NCT01887912 a NCT02117570)
Kdy neléčit “pozitivní stolici” • Asymptomatické nosičství : přítomno u 5 - 15 % zdravé populace a 57% dlouhodobě hospitalizovaných pacientů ! • Pacienti po přeléčení akutní infekce, tzn. po vymizení průjmů (snížení frekvence a úprava konzistence stolic, zlepšení celkových příznaků) zůstávají často pozitivní (PCR i toxiny) • Opakované testování pacientů s CDI na přítomnost bakterií či toxinu není indikováno ! Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterology ( 2013 ), 108:478 - 498
Preventivní opatření • Spory Clostridium difficile jsou ve zdravotnických zařízeních takřka všudypřítomné Otter JA, Yezli S, French GL. The role played by comtaminated surfaces in the transmission of nosocomial pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol ( 2011 ), 32: 687 - 699
• Kontaminace je podstatně větší u pacientů s CDI • Kůže pacientů i 2 týdny po přeléčení CDI bývá kontaminovaná
Bobulsky GS, Al-Nassis WN, Riggs MM et al. Clostridium difficile skin contamination in patients with C. difficile-associated disease. Clin Infect Dis ( 2008 ), 46: 447 - 450
Izolace • Pacienty umístit nejlépe v samostatném pokoji • Spory lze odstranit mýdlem a vodou, ne alkoholovou dezinfekcí • Jednorázové pomůcky - rukavice a plášť
• Opatření by měla alespoň 48 hodin od vymizení průjmů - lépe po celou dobu hospitalizace na daném oddělení Vonberg RP , Kuijper EJ , Wilcox MH et al. Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect ( 2008 ), 14:2 – 20
22
Závěr • Základními prostředky pro boj s CDI zůstávají preventivní opatření • Diagnostika spočívá v kombinaci klinických příznaků + průkazu TcdA + TcdB, event. PCR • Specifická terapie CDI se i nadále opírá hlavně o metronidazol a vankomycin
• U recidivující infekce vankomycin v prodlouženém režimu • Nadějné postupy – fekální mikrobiální transplantace, imunizace
23
DĚKUJI ZA POZORNOST !
